Diabetes Gestacional

Standards of Medical Care in Diabetes 2013

Williams OBSTETRICS 24 Ed
American Diabetes Association ADA
Nature Reviews | Endocrinology volume 8 | november 2012 | 639
Current Management of Gestational Diabetes Mellitus
Guido Menato et all.- Expert Rev of Obstet Gynecol. 2008;3(1):73-91

Uptodate 2015

UPC 23/02/2015 Marco Antonio Martina Chvez

1

Diabetes Mellitus

(siglo I gr correr a travs Areteo de

Capadocia y en 1675 Thomas Wllis: miel orina)

Es
una
enfermedad
metablica
endocrinolgica
crnica
caracterizada por el dficit relativo o absoluto de insulina
(Alteraciones en la secrecin, o accin de la insulina) resultando
en hiperglicemia perdida de la homeostasis de la glucosa
Causas: (Multifactorial, gentica, inmunolgica, adquirida)
Deficiencia de insulina
Resistencia a la insulina
Impacto de la Hiperglicemia:
Riesgos para la madre y su feto
Disfuncin multi orgnica
Mortalidad elevada
Manifestaciones:
Intolerancia a la glucosa
Cetoacidosis
Complicaciones crnicas
2

Diabetes en la Gestacin
Epidemiologia
4 - 6% de los embarazos en USA se complican con DM,
representan 50 - 150,000 / ao. 30 35% recurrencia
88% GDM, el 8% DM tipo II, el 4% DM tipo 1
Epidemia actual: Obesidad y diabetes: ms casos de diabetes tipo
2 en las MEF y ms casos de mujeres embarazadas con diabetes
tipo 2 no diagnosticada
Complicacin mdica ms comn de la gestacin
DM Gestacional
DM Preexistente

90%
10%

El
estudio
epidemiolgico
multinacional
HAPO
(Hyperglucemia and Pregnancy Outcome Adverse, 25.000
mujeres embarazadas), demostr que el riesgo de los
resultados maternos, fetales y neonatales adversos aument
continuamente en funcin de la glucemia materna desde las
24 - 28 semanas
Este nuevo enfoque aument la prevalencia de DMG ya que
basta un solo valor anormal para hacer su diagnstico (de 4
al 6%)
GDM es ms comn entre las personas de ascendencia
asitica o etnia hispana y menos comn en personas de
ascendencia europea; e incidencia intermedia en las
mujeres afroamericanas

HAPO

A > hiperglicemia, sea en ayunas, a 1

2 hrs > LGA

Diabetes Gestacional: Definicin

Cualquier grado de Intolerancia a la glucosa que se inicia o
diagnostica por primera vez durante el embarazo, ya sea que la
hiperglicemia persista o no despus de l.
No es endocrinolgica. Es contrainsulnica o de resistencia a
la insulina (Insulinasa placentaria, > cortisol)
Incluye embarazadas con DM 1 2 no Dx previamente
El 90 % de embarazadas diabticas constituyen ARO:
macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas
neonatales (HAPO)

Por lo tanto, GDM slo representa los niveles elevados de

glucosa en un momento determinado: embarazo
Se trata de un pncreas insuficiente.
compensa con insulina (si pncreas N)

Embarazo

normal:

Metabolismo de los Carbohidratos

Efectos del embarazo normal:
En el 1er trimestre hay un en la sensibilidad insulnica.
Compensa con > secrecin de insulina si el pncreas est
normal (30%)
Hay un del volumen plasmtico en la gestacin temprana y
un de la utilizacin de glucosa fetal a medida que avanza el
embarazo
progresivo de la resistencia tisular a la insulina
Supresin de la respuesta del glucagn
de Prolactina, cortisol
HPL tiene efectos semejantes a la Hormona del Crecimiento
(comparten 87% de sus amino cidos)
10

Hipoglucemia en
ayunas leve
Hiperglucemia
postprandial
Hiperinsulinemia

Debido a la resistencia
perifrica a la insulina
lo que asegura un
suministro adecuado de
glucosa para el beb

11

Metabolismo de la glucosa en el embarazo

Precozmente en el Embarazo : Estrgenos y Progesterona
inducen hiperplasia de clulas Beta del Pncreas con
aumento de Insulina, disminucin perifrica de glucosa y
disminucin de los niveles de glicemia en ayunas en un 10 a
20 %
En el 2 y 3er. Trimestre la demanda de nutrientes fetal y
moviliza depsitos de glucosa materna, glucogenolisis
heptica y hay resistencia Insulnica mediada por
Lactgeno Placentario (correlacionado con la masa
placentaria), Prolactina, Cortisol
Estado anablico
de las reservas de grasa materna

de la concentracin de FFA

de las necesidades de insulina

12

Efectos Diabetgenos del Embarazo

Resistencia a la Insulina (perifrica y > en los msculos):
Debido a las hormonas placentarias HCG, HLP (Producida por el
sincitiotrofoblasto de la placenta, promueve la liplisis
cidos grasos libres y
la absorcin de glucosa materna y la
gluconeognesis: es "Anti-insulina), Cortisol, Estrgenos,
Progesterona (que interfieren con la relacin entre insulina y
glucosa), Destruccin de la Insulina por el Rin y la Placenta
(3 veces > que en no gestantes). La respuesta normal es el de
Insulina basal y la post prandial 1.5 a 2.5 veces, si ello no
ocurre son intolerantes a la Glucosa

Aumento de Lipolisis: Madre usa grasas para caloras y guarda

Glucosa para el feto. : Ac. Grasos libres, Oxidacin glucosa,
Glicolisis en msculo

Cambios en la Glucognesis: Feto usa ms Alanina y otros

aminocidos, privando a la madre de sustrato para
Gluconeognesis
13

Fisiopatologa
La DMG es causada por una reduccin (en la primera fase) en
la funcin de las clulas del pancreas que lleva a una
disfuncin de ellas
Las alteraciones en la sensibilidad a la insulina llevan a
alteraciones del metabolismo de las grasas, carbohidratos,
aminocidos etc.
Ms evidente entre las 26 y 30 semanas
Insulinasa: Producto placentario que puede jugar un rol <
Potencia Diabetgena y mxima secrecin: (1: dbil, 5: fuerte)
Estradiol
1
26 semanas
Prolactina
2
10 semanas
hPL
3
26 semanas
Cortisol
5
26 semanas
Progesterona
4
32 semanas
14

Crculo Vicioso?

15

Factores de Bajo Riesgo de DG

Edad de 25 aos
No hispanos, afro, nativo americano
IMC < 25 (peso normal antes del embarazo)

No intolerancia a la glucosa previa

No resultados adversos obsttricos anteriores
No tener historia de diabetes familiar de primer grado

16

Factores de Alto Riesgo de DG

Historia familiar de Diabetes Mellitus
Edad > 30 aos
Obesidad marcada IMC > 30
Diabetes Gestacional previa
Antecedentes:
Obito de causa inexplicable
Malformaciones Fetales
Macrosoma previa
Dao Fetal previo no explicado

Feto actual crece sobre el percentil 90

Polihidramnios previo o actual
Glucosuria primera orina matinal
Parto prematuro
ITU recidivante
HTA
Moniliasis
Negros, Hispanos

17

Screening para Alto Riesgo

Tan pronto como sea posible. Repita en 24 a 28 semanas si
los valores son negativos o antes si aparecen sntomas de
glucosuria desarrollar
75 g de glucosa
15% de los pacientes positivos
Valor > 10.3: diagnstico de DMG (no necesita TTG)
24 - 28 semanas de rutina
No se necesita que sea en ayunas
Testear en la 1ra CPN si hay historia de DMG previa
Testear a las 12 - 24 semanas si hay factores de riesgo

18

19

20

21

Cambios Patolgicos en la DG

Deficiencia de
Insulina

Resistencia a la
Insulina

22

DG: Riesgos Fetales

Hiperglicemia
materna

Hiperglicemia
fetal

Hiperinsulinemia fetal (promueve el almacenamiento de exceso

de nutrientes Crecimiento fetal anormal: Macrosoma (> 4000
o P90). Deterioro del Bienestar Fetal. el catabolismo del
exceso de nutrientes e el uso de la energa
Anomalas congnitas (3v >, 50% mueren). 4 a 8 v > riesgo en
DM Pre existente. 600 v en Sndrome de Regresin Caudal.
Defectos ms comunes: SNC, CV, Renal, GI

Trauma
del
nacimiento:
complicaciones relacionadas

distocia

de

hombro

las

RCIU: Hipoxia crnica (Madres DM Tipo I). Por afeccin vascular

materna, hiperG materna hiperglicemia fetal del lactato y
pO2 sangre fetal. Tambin: glicosilacin Hb Hb A1c
liberacin O2 placenta
Abortos (3 v >, relacionados con control de la glicemia) HbA1c >
12. Hasta 40%
23

24

DG: Riesgos Neonatales

Policitemia e Hiperviscocidad (HiperG > eritropoyetina fetal que
puede llevar a la isquemia tisular e infarto)
Hipoglicemia
Neonatal:
Debida
a
hiperG
materna

hiperinsulinemia. Nace: ya no hay hiperG materna y sigue alta la

hiperinsulinemia fetal Hipoglicemia fetal: convulsiones, coma,
dao cerebral
Hipocalcemia Neonatal
Hiperbilirrubinemia: 25%. Es por la policitemia
Cardiomiomatia Hipertrfica y Congestiva
Sindrome de Distres Respiratorio: 5 6 v > frec. Pulmn inmaduro
Tolerancia alterada a la glucosa en la infancia
Aumento de la acidosis
Hipomagnemesia
Alteraciones del desarrllo cognitivo
Natimuertos: sin Tto, > 36 semanas
25

 de almacenamiento de
oxgeno fetal e hipoxia fetal
episdica

Hipoxia fetal episdica

conduce a de catecolaminas
que provocan:

Hipertensin fetal

Remodelacin cardaca y la
hipertrofia
El de la eritropoyetina,
glbulos rojos, hematocrito
La mala circulacin fetal e
hiperbilirrubinemia
26

DG: Riesgos Maternos

Mortalidad materna 0.5 % es 5 a 10 veces mayor
Traumas o injurias del parto

Parto quirrgico: Cesrea

50% de riesgo de desarrollar de DM Tipo II
Riesgo de recurrencia de la DMG: 30 - 50%

Polihidramnios: 10%. > 2000 cc. > riesgo DPP, parto

prematuro
Neuropata, Retinopata Diabtica
Preeclampsia: 2 veces >. 40% HTS Crnica
ITU (orina rica en glucosa y estasis urinaria)
Cetoacidosis
27

28

29

30

31

32

33

Clasificacin
1.

Diabetes Tipo I (Destruccin clulas B, velocidad de

destruccin variable). AC. Destruyen 80 90%. Insulina
insuficiente para la regulacin de la glucosa. Umbral renal 180
mg/dl. Aumento del Catabolismo (protelisis). Formacin de
cuerpos cetnicos y > glucosa.
Acidosis (disminucin de
niveles de HCO3 renal). Cetoacidosis (descompensacin en
DB). Hiperglicemia, Deshidratacin. Desequilibrio electroltico.
Acidosis Metablica
Mediada inmunolgicamente
Ideoptica: cetosis, asociacin Familiar

2.

Diabetes Tipo II: Factor de Resistencia a Insulina. Etiologa no

bien definida. No factores inmunolgicos. Asociacin familiar.
Niveles de insulina normales o elevados

3.

Diabetes Gestacional: Se inicia durante

Asintomtica. Predispone a DBM tipo 2

la

gestacin.

34

35

Clase

Inicio

A1

Gestacional

A2

Gestacional

Clase

Glucosa
Plasmtica
en ayunas

Glucosa 2 hr Post
Prandial

Terapia

< 105 mg/dl

> 105 mg/dl

< 120 mg/dl

Edad de
inicio

Duracin

Enfermedad Vascular

Terapia

> 20

< 10

No

insulina

10 a 19

10 a 19

No

insulina

< 10

> 20

Retinopata Benigna

insulina

Cualquiera

Cualquiera

Nefropata

insulina

Cualquiera

Cualquiera

Retinopata Proliferativa

insulina

Cualquiera

Cualquiera

Corazn

insulina

<120 mg/dl

Dieta y
Insulina

36

Recomendaciones
Hacer screening en la primera visita prenatal en pacientes con factores
de riesgo usando los criterios de Dx estndar para D/C DM Tipo 2 (B)
En las mujeres embarazadas que no saben que tienen diabetes, hacer
screening a las 24 - 28 semanas, con 75 g de glucosa TTOG 2 h y hacer el
diagnstico de acuerdo a los puntos de corte (B)
Screening a mujeres con GDM con diabetes persistente en 6 - 12 semanas
post parto, utilizando el TTOG y el Dx de acuerdo criterios de Dx de las
embarazadas (E)
Mujeres con antecedentes de DMG deben hacerse una revisin a lo largo
de toda su vida para Dx diabetes o prediabetes al menos c/3 aos (B)

Las mujeres con antecedentes de DMG que se les encuentra prediabetes

deben recibir Metformina ms intervenciones de cambio de estilo de vida
para prevenir la diabetes (A)

37

Puntos Clave
La DMG esta asociada con un modesto incremento en los resultados
adversos perinatales, un incremento de riesgo de obesidad en sus hijos y
un alto riesgo de desarrollar subsecuentemente Diabetes Mellitus en la
madre
La DMG es tratada con dieta, es decir nutricionalmente, insulina or
antidiabticos orales pueden ser agregados si los niveles de glucosa
maternos y/o parmetros de crecimiento fetal indican un suficiente alto
riesgo de complicaciones perinatales
Manejo a largo plazo de las madres incluye la evaluacin del nivel y tipo de
diabetes y de evaluacin de nuesvos estilos de vida y agentes
farmacolgicos para mujeres con tipo II de diabetes
Manejo a largo plazo de sus hijos debera enfocar la deteccin y mitigacin
del desarrollo de la obesidad y de sus complicaciones

38

39

Al menos hay tres causas subyacentes distintas de disfuncin de las clulas

En primer lugar, algunas mujeres tienen marcadores circulantes inmunolgicos
(anticuerpos anti - clulas de los islotes anticuerpos a la glutamato
descarboxilasa) que son diagnosticados en la evolucin de diabetes mellitus tipo
1. La frecuencia de estos auto - anticuerpos es generalmente < 10% de todas las
mujeres con GDM y tiende a ser paralela a la prevalencia en DMT1
En segundo lugar, algunas mujeres tienen variantes genticas que son diagnstico
de las formas monognicas de diabetes. Estas mujeres pueden tener subtipos de
diabetes de comienzo en la madurez de los jvenes y de acuerdo a su carga
gentica materna de DM. Datos sistemticos sobre la frecuencia de estas formas
monognicas de diabetes en GDM son limitados, pero parecen ser raros,
representando el 1-5% de los casos
En tercer lugar, la presencia de los defectos de clulas que subyacen en la GDM
propios de la obesidad y la resistencia crnica a la insulina. Este grupo representa
la mayora de los casos de diabetes gestacional, por lo que muchos clnicos ven a
la GDM como una forma de evolucin de la diabetes mellitus tipo 2
>ria de las mujeres que hacen DMG tienen una disfuncin crnica y no parecera
adquirido en el embarazo. La obesidad y la gestacin favoreceran su aparicin.

40

41

Se estima que aproximadamente 10%

de
las
mujeres
con
diabetes
gestacional tienen diabetes mellitus
poco despus del parto
El resto desarrolla diabetes mellitus a
tasas de 20 - 60% dentro de 5 a 10
aos

42

Primera visita perinatal o en hospitalizacin

Revise las pruebas de laboratorio de rutina prenatal
Exmenes de orina para proteinuria y depuracin de creatinina
en 24 horas
Examen basal de retina: Para diabticos tipo 1
EKG: Para diabticos tipo 1

Pruebas de funcin tiroidea: Para diabticos tipo 1

Hemoglobina A1C
Ecocardiograma fetal para diabticos pregestacional

43

Monitoreo de la Glucosa en la casa

En ayuno y 2 horas post-prandial
Valores antes de las comidas slo si se usa escala mvil de
insulina de accin corta
Valores tempranos en la maana si se sospecha hipoglucemia
Asegrese de que el medidor de glucosa este calibrado

Indicaciones para la Hospitalizacin

Nauseas y vomitos persistentes

Infeccin materna
Cetoacidosis diabtica
Mal control o no cumplimiento
Labor pretermino

45

Diagnstico
Dos glicemias ayuno > 105 mg/dl
TTGO 75gr > 140 mg/dl a las 2 horas
Cualquier glicemia mayor a 200 mg/dl
Triaje: Primer control Embarazo de glicemia en ayuno
TTGO 75 gr entre 24 - 28 semanas y repetir
entre 32 - 34 semanas

46

Diabetes Gestational
Manejo:
Objetivo: optimizar los niveles de glucosa sangunea
para minimizar los resultados adversos neonatales
Dieta: tiene lugar

Autocontrol Domiciliario
Ejercicios
Antidiabticos orales
Terapia Insulnica
47

Diabetes Gestational
Manejo: Dieta

30 - 35 Kcal. mnimo 1800 Kcal

IMC > 27: 25 kcal / kg / ideal de peso corporal / d

IMC 20 26: 30 kcal / kg / ideal de peso corporal / d
IMC < 20: 38 kcal / kg / ideal de peso corporal / d

55% Carbohidratos (180 200 g), 25% de Protenas (1.3

1.5 g /kg), 20 - 30% de grasas
Ganancia normal de peso 10 - 12 kg (igual que Normal)

Evitar la cetosis
Programa de ejercicio liberal para optimizar el control
de la glucosa sangunea
48

Diabetes Gestational
Si la hiperglicemia persiste despus de 1 semana de control
diettico: proceder a usar Insulina

06
14
26
36

- 14 semanas
- 26 semanas
- 36 semanas
40 semanas

0.5
0.7
0.9
1

u
u
u
u

/
/
/
/

kg
kg
kg
kg

/
/
/
/

day
day
day
day

49

Control Glicemia
Glicemia de ayunas: Menor de 105
Glicemia Post prandial: Menor de 120
Insulina: 0.3 - 0.5 u / kg
Insulina repartir 2/3 diurnos y 1/3 nocturnos
Insulina NPH: 0.1 - 0.3 u / kg
Insulina Cristalina 2 a 4 U. Pre almuerzo y comida
Lo ms frecuente: mezcla de NPH y Cristalina dos dosis diarias
90 % se controlan con Dieta

Restriccin calrica 33% en obesas

50

Dieta de la ADA

Asociacin Americana de Diabetes

Evitar las comidas abundantes con alto porcentaje de hidratos de

carbono simples. No sacarosa. Consumir fibra 20 35 gr/d

Tres comidas pequeas con tres bocadillos son los preferidos

Los alimentos con bajo ndice glucmico liberan caloras en el
intestino lentamente y mejorar el control metablico
El contenido calrico:
35 caloras / kg de peso corporal ideal ( 15 calorias / IBW libra)
No menos de 1800 caloras y no ms de 2800
Paciente Pequeo
Paciente Mediano
Paciente Grande

1800 caloras
2200 caloras
2400 caloras

51

Contenido de almidn en los alimentos e Indice Glicmico

Bajo

Cebada

33

Legumbres / Frejoles

30

Panes multigranos

40

Copos de avena

50

Intermedio Bebidas sin alcohol

60

Leche descremada

34

Yogurt
Alto

30 - 40

Helado (bajas grasas)

50

Papas

85

Copos de maz

77

Arroz inflado

85

Pan Integral

70

Galletas

81

Arroz

83
52

Foster-Powell K, Holt SHA, and Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load
values:2002. Am J Clin Nutr. 2002; 76 (1): 5-56.

Control Obsttrico
Normal hasta las 28 semanas, luego cada 15 das hasta las
34 semanas y semanal hasta el parto
Altura uterina, EPF, Volumen LA, Control PA
Cetonuria (cetosis de ayuno)
Urocultivo primer trimestre y 28 semanas
Condicin Fetal desde 34 semanas

Insulinodependiente: Patologa mdica u obsttrica control

diario
Ecografa: medir Circunferencia abdominal > p95

53

Evaluacin del Bienestar Fetal en DG

Preconcepcion

Control Glicmico Materno

8 - 10 semanas

Medicin Ecogrfica de LCR

16 semanas

AFP Materna serica

20 - 22
semanas

ECO de alta resolucin: ecocardiografa fetal en

mujeres con control subptimo de su diabetes en el
1er CPN

24 semanas

Medidas del crecimiento fetal por ECO

28 semanas

Autocontrol materno diario de los movimientos

fetales

32 semanas

Medidas del crecimiento fetal por ECO

34 semanas

Test Biofsicos: NST 2 v/semana o CST semanal o

PBF semanal

36 semanas

Estimacion del peso fetal por ECO

37 - 38.5
semanas

Amniocentesis & Parto para pacientes con pobre

control

38.5 - 40
semanas

Parto c/s amniocentesis para pacientes con buen

control

NST, CST, Perfil BF Fetal, ECO seriada, Doppler, Crecimiento Fetal, 54

Movimientos Fetales

Antidiabticos orales en la DG
Contraindicados
Sulfonilureas de Primera Generacin: atraviesan la placenta

Estimulan el crecimiento fetal del pncreas

Hiperinsulinemia fetal y teratogenicidad

55

Metformina
Disminuye
infantil

incidencia

ictericia neonatal y de la morbilidad

Incidencia de GEG fue de 15% en el grupo de metformina, 27%

entre los usuarios glibenclamida, 33% para la terapia
combinada, y 41% de insulina
Tratamiento de primera lnea para las mujeres con SOP (PCOS)
No teratognico
Reduce el riesgo de aborto en el primer trimestre

Uso preoeconcepcional reduce la incidencia de Diabetes

Gestacional de 31 % a 3 %
No hay resultados adversos del embarazo con el uso de
metformina
56

Cuidados Anteparto de la DG
Asesoramiento diettico
Monitorizacin de la glucosa (5 veces por da)
Terapia de insulina si es necesario (Agentes Hipoglucemiantes
orales)
Frecuente control de la glucosa

Monitoreo Ecogrfico del crecimiento fetal

Modo de Parto: Basado en los problemas obsttricos
Momento de la entrega: Basada en el control de la glucosa

57

Manejo Intraparto
Requisitos absolutos:
Dextrosa contenida en lquidos por va intravenosa
Insulina
Control de la glucosa por hora
Monitoreo Continuo de la frecuencia cardaca fetal
Tocodinanometra continua
Manejo de la labor en forma normal. Va ms disponible

58

Indicaciones para el parto en gestantes

diabticas
Tipo

Fetal

Indicacin
NST no reactivo + CST Reactivo
Madurez fetal ms evidencia sonogrfica de
arresto en el crecimiento fetal
Disminucin del crecimiento fetal, disminucin
del lquido amnitico y 40 - 41 semanas

Materna

Preeclampsia Severa
Preeclampsia leve , feto maduro
Falla renal marcada

Obsttrica

Labor Pretermino con toclisis fallada, feto

maduro, cervix inducible

59

Interrupcin del Embarazo

Control metablico adecuado: 40 - 41 sem
Tratamiento Insulina: Hospitalizar 38 semanas
Macrosoma, alteracin
(madurez fetal)

metablica

37

38

semanas

Va de Parto: Cesrea si peso mayor de 4.5 kg

Puerperio normal sin restriccin de Carbohidratos

TTGO: Entre 6a y 7a. Semana Post parto

60

Diabetes Gestacional c / insulina

(induccin)
Suspender Insulina matinal
Glicemia basal y c/2hrs. (70 - 120 mg/dl)
Dextrosa 5% a 125 cc/hr
Insulina 5U/500 cc en Suero fisiolgico a 0.25 U/hr
Suspender Insulina Post parto

Post parto inmediato: Dextrosa 5% 125 a 200 cc/hr.

Post parto: Rgimen blando 50 - 60 gr. de carbohidratos
cada 6 horas. Insulina Post parto si glicemia es mayor a 180
mg/dl.
61

Cesrea electiva
A primera hora y suspender Insulina matinal
Dextrosa 5% a 125 cc / hr

Infusin continua de Insulina 0.5 - 1 U / hr

Mantener glicemia 70 a 120 mg / dl
Post parto sin Insulina, slo Dextrosa 5% 125 cc / hr por 24 horas
Rgimen comn lquido a las 12 horas post parto
Glicemia capilar (hipoglicemia post parto)
La noche antes de la ciruga: Tomar la dosis completa de NPH o
gliburida. No aplicarse la dosis matinal de insulina o gliburida

62

Manejo en el Post - Parto

Dosis usual de insulina es 30 50% menor
Solo usar Monitoreos de glicemia para pacientes con DG

Objetivo en posparto inmediato: tener glicemia digital < 200

Para DG: repetir TTG 75 g a las 6 semanas despus del parto
Para DG: Riesgo a largo plazo de la DM

Anticoncepcin
Acido Flico: 0.4 mg. ARO: 4 mg/d )disminuir riesgo de Defectos
del Tubo Neural)
Aumento del riesgo de la obesidad y de tolerancia anormal a la
glucosa
17 - 63 % de riesgo de hacer diabetes no gestacional dentro de 5
a 16 aos despus de la DG, segn los factores de riesgo
63

64

Revisin de los medicamentos para la

Diabetes despus del parto
Ajustar la insulina en pacientes con diabetes tipo 1 pre
gestacional despus del parto de acuerdo con las mltiples
pruebas diarias de glucosa en sangre para mantener la
hemoglobina A1c a < 7%
Detener la insulina en mujeres con DG despus del parto y
monitorear los niveles de glucosa
Considerar la reinstauracin de la medicacin oral para la
diabetes en las mujeres con diabetes tipo 2 despus del parto
a menos que el paciente est amamantando

65

Consejera a todas las MEF Obesas sobre la

necesidad de Planificacin Familiar
Asegurar el control de natalidad efectivo en todo momento, a
menos que el paciente est tratando de concebir y se encuentra
en un buen control diabtico
Aconsejar a las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 de los
riesgos de malformacin fetal en los embarazos no planificados
y con mal control metablico
Lograr el ayuno niveles de glucosa de 70 a 100 mg / dl y los
niveles postprandiales (2 horas) de < 140 mg / dl en las mujeres
diabticas que planeen quedar embarazadas

66

Consejera a todas las mujeres obesas en edad

frtil sobre la necesidad de la dieta y el ejercicio
para disminuir el riesgo de DG

Proporcionar asesoramiento nutricional para las MEF obesas,

en consonancia con la Asociacin Americana de Diabetes
Recomendar a las mujeres obesas que estn planeando
quedarse embarazadas o ya esten embarazadas:
Restriccin 30% - 33% de caloras si su IMC > 30
Limitar consumo de grasas a < 30% de las caloras

Incrementar su actividad fsica, tal como se recomienda fuera

embarazo, o un programa de ejercicio moderado si la mujer ya
est embarazada

67

Plan para las gestaciones futuras

Recomendar un mtodo anticonceptivo inmediatamente
despus del parto
Haga hincapi en la importancia del asesoramiento
previo a la concepcin

68

Despus del parto, clasificar a los pacientes

que se encontraron diabticos durante el
embarazo y hacer planes de seguimiento a
largo plazo
Continuar en casa el monitoreo de la glucosa en las mujeres
que resultaron con DG por lo menos 6 semanas despus del
parto para determinar si tienen una diabetes tipo 1 o 2, o si su
hiperglucemia se resolvi

Asesorar a los pacientes con DG en la necesidad a largo

plazo para descartar diabetes
Recomendar nutricin y ejercicios consistentes con la
Asociacin Americana de Diabetes para los pacientes con
hiperglucemia transitoria del embarazo y despus del parto

69

70

Diabet
Med.
2011
Aug;28(8):900-5.
doi:
10.1111/j.14645491.2011.03291.x. A meta - analysis of the association between preeclampsia and childhood-onset Type 1 diabetes mellitus. Henry
EB, Patterson CC, Cardwell CR.
Data were available from 16 studies including 8315 children with Type
1 diabetes

was little evidence of an increase in

the risk of Type 1 diabetes in children born to
mothers
who
had
pre-eclampsia
during pregnancy (OR = 1.10, 95% CI 0.96-1.27; P = 0.17)
Overall, there

This association did not vary much between studies (I(2) = 28%, P for
heterogeneity =0.14). The association was similar in three cohort
studies (OR = 1.05, 95% CI 0.77-1.44; P = 0.75) and in seven studies with
a low risk of bias (OR = 1.13, 95% CI 0.91-1.40; P = 0.27), but was more
marked in 13 studies which ascertained pre-eclampsia from obstetrical
records or birth registry data (OR = 1.18, 95% CI 1.03-1.36; P = 0.02)

71

Conclusions
This analysis demonstrates little evidence of any substantial
increase in childhood Type 1 diabetes risk after pregnancy
complicated by pre - eclampsia

72

Diabetologia. 2008 May;51(5):726-35. doi: 10.1007/s00125-008-0941-z.

Epub 2008 Feb 22. Caesarean section is associated with an increased
risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of
observational studies. Cardwell CR, Stene LC,
Twenty studies were identified. Overall, there was a significant
increase in the risk of type 1 diabetes in children born by Caesarean
section (OR 1.23, 95% CI 1.15-1.32, p < 0.001)
There was little evidence of heterogeneity between studies (p = 0.54).
Seventeen authors provided raw data or adjusted estimates to facilitate
adjustments for potential confounders
In these studies, there was evidence of an increase in diabetes risk
with greater birth weight, shorter gestation and greater maternal age
The increased risk of type 1 diabetes after Caesarean section was little
altered after adjustment for gestational age, birth weight, maternal age,
birth order, breast-feeding and maternal diabetes (adjusted OR 1.19,
95% CI 1.04-1.36, p = 0.01)

73

Conclusions
This analysis demonstrates a 20% increase in the risk of childhoodonset type 1 diabetes after Caesarean section delivery that cannot
be explained by known confounders

74

NICE clinical guidelines Issued: March 2008 (last modified: July 2008) CG63
Diabetes in pregnancy: Management of diabetes and its complications from
pre - conception to the postnatal period
Diabetes is a disorder of carbohydrate metabolism that requires immediate
changes in lifestyle

In its chronic forms, diabetes is associated with long-term vascular

complications, including retinopathy, nephropathy, neuropathy and vascular
disease
650,000 women give birth in England and Wales each year, and 2 5% of
pregnancies involve women with diabetes
Approximately 87.5% of pregnancies complicated by diabetes are
estimated to be due to gestational diabetes (which may or may not resolve
after pregnancy), with 7.5% being due to type 1 diabetes and the remaining
5% being due to type 2 diabetes

75

The prevalence of type 1 and type 2 diabetes is increasing.

In particular, type 2 diabetes is increasing in certain minority
ethnic groups (including people of African, black Caribbean, South
Asian, Middle Eastern and Chinese family origin)
Diabetes in pregnancy is associated with risks to the woman and
to the developing fetus
Miscarriage, pre - eclampsia and preterm labour are more common
in women with pre-existing diabetes
In addition,
pregnancy

diabetic

retinopathy

can

worsen

rapidly

during

Stillbirth, congenital malformations, macrosomia, birth injury,

perinatal mortality and postnatal adaptation problems (such as
hypoglycaemia) are more common in babies born to women with
pre-existing diabetes

76

Cochrane
Database
Syst
Rev.
2008
Apr
16;(2):CD006674.
doi:
10.1002/14651858.CD006674.pub2.. Dietary advice in pregnancy for preventing
gestational diabetes mellitus. Tieu J, Crowther CA, Middleton P.
Gestational diabetes mellitus (GDM) is a form of diabetes that occurs
during pregnancy which can result in significant adverse outcomes for mother
and child both in the short and long term. The potential for adverse outcomes, in
addition to the increasing prevalence of gestational diabetes worldwide,
demonstrates the need to assess strategies, such as dietary advice, that might
prevent gestational diabetes.
Three trials (107 women) were included in the review. One trial (25 pregnant
women) analysed high - fibre diets with no included outcomes showing
statistically significant differences. Two trials (82 pregnant women) assessed low
glycaemic index (LGI) versus high glycaemic index diets for pregnant women.
Women on the LGI diet had fewer large for gestational age infants (one trial;
relative risk (RR) 0.09, 95% confidence interval (CI) 0.01 to 0.69), infants with
lower ponderal indexes (two trials; weighted mean difference (WMD) -0.18, 95%
CI -0.32 to -0.04, random-effects analysis) and lower maternal fasting glucose
levels (two trials; WMD -0.28 mmol/L 95% CI -0.54 to -0.02, random-effects model).
Results for women on the LGI diet on neonatal birth weight were not conclusive
under a random-effects model (two trials; WMD -527.64 g, 95% CI -1119.20 to
63.92); however, on a fixed-effect model, women on the LGI diet gave birth to
lighter babies (two trials; WMD -445.55 g, 95% CI -634.16 to -256.95). High
heterogeneity was observed between the trials in most results and both were
relatively small trials. One of these trials also included a standard exercise
regimen for all participants.
77

Conclusions

While a low glycaemic index diet was seen to be beneficial for

some outcomes for both mother and child, results from the
review were inconclusive
Further trials with large sample sizes and longer follow up are
required to make more definitive conclusions
No conclusions could be drawn from the high - fibre versus
control - diet comparison since the trial involved did not report
on many of the outcomes we prespecified

78

BMC Public Health. 2011 Apr 13;11 Suppl 3:S2. doi: 10.1186/1471-2458-11S3-S2. Effect of screening and management of diabetes during pregnancy on
stillbirths. Syed M, Javed H, Yakoob MY, Bhutta ZA.
A total of 70 studies were selected for data extraction including fourteen intervention
studies and fifty six observational studies. No randomized controlled trials were
identified evaluating early detection of diabetes mellitus in pregnancy versus standard
screening (glucose challenge test between 24th to 28th week of gestation)
in pregnancy.
Intensive management of gestational diabetes (including specialized dietary advice,
increased monitoring and tailored dietary therapy) during pregnancy (3 studies: 3791
participants) versus conventional management (dietary advice and insulin as required)
was associated with a non-significant reduction in the risk of stillbirths (RR 0.20; 95%
CI: 0.03-1.10) ('moderate' quality evidence)
Optimal control of serum blood glucose versus sub-optimal control was associated
with a significant reduction in the risk of perinatal mortality (2 studies, 5286
participants: RR = 0.40, 95% CI 0.25- 0.63), but not stillbirths (3 studies, 2469
participants: RR = 0.51, 95% CI 0.14-1.88). Preconception care of diabetes (information
about need for optimization of glycemic control before pregnancy, assessment
of diabetes complications, review of dietary habits, intensification of capillary blood
glucose self-monitoring and optimization of insulin therapy) versus none (3 studies: 910
participants) was associated with a reduction in perinatal mortality (RR = 0.29, 95% CI
0.14
-0.60).
Using
the
Delphi
process
for
estimating
effect
size
of
optimal diabetes recognition and management yielded a median effect size of 10%
reduction in stillbirths
79

Conclusions
Diabetes, especially pre-gestational diabetes with its attendant
vascular complications, is a significant risk factor for stillbirth and
perinatal death
Our review highlights the fact that very few studies of adequate
quality are available that can provide estimates of the effect of
screening for aid management of diabetes in pregnancy on stillbirth
risk
Using the Delphi process we recommend a conservative 10%
reduction in the risk of stillbirths, as a point estimate for inclusion
in the LiST.

80

BMJ. 2010 Apr 1;340:c1395. doi: 10.1136/bmj.c1395. Effects of treatment in

women with gestational diabetes mellitus: systematic review and metaanalysis. Horvath K, Koch K, Jeitler K, Matyas E, Bender R, Bastian H, Lange
S, Siebenhofer A.
Five randomised controlled trials matched the inclusion criteria for specific
versus usual treatment. All studies used a two step approach with a 50 g
glucose challenge test or screening for risk factors, or both, and a
subsequent 75 g or 100 g oral glucose tolerance test
Meta-analyses did not show significant differences for most single end
points judged to be of direct clinical importance
In women specifically treated for gestational diabetes, shoulder dystocia
was significantly less common (odds ratio 0.40, 95% confidence interval 0.21
to 0.75), and one randomised controlled trial reported a significant reduction
of pre-eclampsia (2.5 v 5.5%, P=0.02)
For the surrogate end point of large for gestational age infants, the odds
ratio was 0.48 (0.38 to 0.62). In the 13 randomised controlled trials of
different intensities of specific treatments, meta-analysis showed a
significant reduction of shoulder dystocia in women with more intensive
treatment (0.31, 0.14 to 0.70).
81

Conclusions
Treatment for gestational diabetes, consisting of treatment to
lower blood glucose concentration alone or with special
obstetric care, seems to lower the risk for some perinatal
complications
Decisions regarding treatment should take into account that the
evidence of benefit is derived from trials for which women were
selected with a two step strategy (glucose challenge
test/screening for risk factors and oral glucose tolerance test)

82

Cochrane
Database
Syst
Rev.
2012
Jul
10.1002/14651858.CD009021.pub2.
Exercise
for
pregnant
gestational diabetes mellitus. Han S, Middleton P, Crowther CA.

11;7:CD009021.
doi:
women
for
preventing

We included five trials with a total of 1115 women and their babies (922 women and their
babies contributed outcome data). Four of the five included trials had small sample sizes
with one large trial that recruited 855 women and babies. All five included trials had a
moderate risk of bias. When comparing women receiving additional exercise interventions
with those having routine antenatal care, there was no significant difference in GDM
incidence (three trials, 826 women, risk ratio (RR) 1.10, 95% confidence interval (CI) 0.66 to
1.84), caesarean section (two trials, 934 women, RR 1.33, 95% CI 0.97 to 1.84) or operative
vaginal birth (two trials, 934 women, RR 0.83, 95% CI 0.58 to 1.17)
No trial reported the infant primary outcomes prespecified in the review. None of the five
included trials found significant differences in insulin sensitivity. Evidence from one single
large
trial
suggested
no
significant
difference
in
the
incidence
of
developing pregnancy hyperglycaemia not meeting GDM diagnostic criteria, pre-eclampsia or
admission to neonatal ward between the two study groups

Babies born to women receiving exercise interventions had a non-significant trend to a lower
ponderal index (mean difference (MD) -0.08 gram x 100 m(3), 95% CI -0.18 to 0.02, one trial,
84 infants)
No significant differences were seen between the two study groups for the outcomes of birth
weight (two trials, 167 infants, MD -102.87 grams, 95% CI -235.34 to 29.60), macrosomia (two
trials, 934 infants, RR 0.91, 95% CI 0.68 to 1.22), or small-for-gestational age (one trial, 84
infants, RR 1.05, 95% CI 0.25 to 4.40) or gestational age at birth (two trials, 167 infants, MD 0.04 weeks, 95% CI -0.37 to 0.29) or Apgar score less than seven at five minutes (two trials,
919 infants, RR 1.00, 95% CI 0.27 to 3.65).
None of the trials reported long-term outcomes for women and their babies
No information was available on health services costs.

83

Conclusions
There is limited randomised controlled trial evidence available on the
effect of exercise during pregnancy for preventing pregnancy glucose
intolerance or GDM
Results from three randomised trials with moderate risk of bias
suggested no significant difference in GDM incidence between women
receiving an additional exercise intervention and routine care

Based on the limited data currently available, conclusive evidence is not

available to guide practice

84

J
Womens
Health
(Larchmt).
2011
Oct;20(10):1551-63.
doi:
10.1089/jwh.2010.2703. Epub 2011 Aug 12. Interventions for preventing
gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta - analysis.
Oostdam N, van Poppel MN, Wouters MG, van Mechelen W.
Nineteen studies evaluating six types of interventions were included.
Dietary counseling significantly reduced GDM incidence compared to
standard care

None of the interventions was effective in lowering maternal fasting blood

glucose
Low glycemic index (LGI) diet advice and an exercise program significantly
reduced the risk of macrosomia

The quality of evidence for these outcomes was low

85

Conclusions
The results indicate that there may be some benefits of dietary
counseling, an LGI diet advice, or an exercise program
However, better-designed studies are required to generate higher
quality evidence
At the moment, no strong conclusions can be drawn with regard to
the best intervention for prevention of GDM

86

Am J Kidney Dis. 2010 Jun;55(6):1026-39. doi: 10.1053/j.ajkd.2009.12.036.

Epub 2010 Mar 25. Kidney disease after preeclampsia: a systematic review
and meta-analysis. McDonald SD, Han Z, Walsh MW, Gerstein
HC, Devereaux PJ.
7 cohort studies were included, involving 273 patients with preeclampsia
and 333 patients with uncomplicated pregnancies
At a weighted mean of 7.1 years postpartum, 31% of women with a history
of preeclampsia had microalbuminuria compared with 7% of women with
uncomplicated pregnancies, a 4 - fold increased risk, whereas women with
severe preeclampsia had an 8 - fold increase
Serum creatinine level and estimated glomerular filtration rate were not
significantly different at follow-up in women with and without
preeclampsia, making it unlikely that they would have been different at
baseline

87

Conclusion
Women with a history of preeclampsia have an increased risk of
microalbuminuria with a prevalence similar to the published
prevalence in patients with type 1 diabetes mellitus
Further research is needed to determine whether the increased risk
of microalbuminuria persists after adjustment for a thorough set of
confounding factors in larger populations and the mechanisms
underlying this association

88

Diabetes Metab Res Rev. 2012 Mar;28(3):252-7. doi: 10.1002/dmrr.1304.

Major
congenital
malformations
in
women
with
gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis.
Balsells M, Garca-Patterson A, Gich I, Corcoy R.
Two case control and 15 cohort studies were selected out of 3488
retrieved abstracts
A higher risk of major congenital malformations was observed in
offspring of women with gestational diabetes with the following relative
risk (RR)/odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI): RR 1.16
(1.07-1.25) in cohort studies and OR 1.4 (1.22-1.62) in case control
studies
Risk of major congenital malformations was much higher in offspring of
women with PGDM than in those of the reference group: RR 2.66 (2.043.47) in cohort studies and OR 4.7 (3.01-6.95) in the single case control
study providing information.

89

Conclusion
There is a slightly higher risk of major congenital malformations
in women with gestational diabetes than in the reference group
The contribution of women with overt hyperglycemia and other
factors could not be ascertained
This risk, however, is
pregestational diabetes

much

lower

than

in

women

with

90

Lancet. 2011 Apr 16;377(9774):1331-40. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62233-7.

Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review
and meta-analysis. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Fren JF, Smith
GC, Gibbons K, Coory M, Gordon A, Ellwood D, McIntyre HD, Fretts R, Ezzati M.
Of 6963 studies initially identified, 96 population-based studies were included.
Maternal overweight and obesity (body-mass index >25 kg/m(2)) was the highest
ranking modifiable risk factor, with PARs of 8-18% across the five countries and
contributing to around 8000 stillbirths (22 weeks' gestation) annually across all
high-income countries
Advanced maternal age (>35 years) and maternal smoking yielded PARs of 7-11%
and 4-7%, respectively, and each year contribute to more than 4200 and 2800
stillbirths, respectively, across all high-income countries
In disadvantaged populations maternal smoking could contribute to 20% of
stillbirths
Primiparity contributes to around 15% of stillbirths
Of the pregnancy disorders, small size for gestational age and abruption are the
highest PARs (23% and 15%, respectively), which highlights the notable role of
placental pathology in stillbirth
Pre-existing diabetes and hypertension remain important contributors to stillbirth
in such countries
91

J Clin Endocrinol Metab. 2009 Nov;94(11):4284-91. doi: 10.1210/jc.20091231. Epub 2009 Oct 6. Maternal and fetal outcome in women with type
2 versus type 1 diabetes mellitus: a systematic review and
metaanalysis. Balsells M, Garca-Patterson A, Gich I, Corcoy R.
Thirty-three studies qualified for inclusion of 3743 citations retrieved
Women with type 2 DM had lower glycated hemoglobin (HbA1c) at
booking and throughout pregnancy but a higher risk of perinatal
mortality [odds ratio (OR) 1.50, 95% confidence interval (CI) 1.15-1.96]
without significant differences in the rates of major congenital
malformations, stillbirth, and neonatal mortality
As to secondary outcomes, women with type 2 DM had less diabetic
ketoacidosis (OR 0.09, 95% CI 0.02-0.34) and cesarean section (OR
0.80, 95% CI 0.59-0.94) without differences in other outcomes

92

Conclusions
Despite a milder glycemic disturbance, women with type 2 DM had
no better perinatal outcomes than those with type 1, indicating that
type 2 DM in pregnancy is a serious condition

93

Am
J
Obstet
Gynecol.
2010
Nov;203(5):457.e1-9.
doi:
10.1016/j.ajog.2010.06.044. Epub 2010 Aug 24. Oral hypoglycemic
agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic
review and metaanalysis. Dhulkotia JS, Ola B, Fraser R, Farrell T.
Six studies comprising 1388 subjects were analyzed
No significant differences were found in maternal fasting (weighted
mean difference [WMD], 1.31; 95% confidence interval [CI], 0.81-3.43) or
postprandial (WMD, 0.80; 95% CI, -3.26 to 4.87) glycemic control
Use of oral hypoglycemic agents (OHAs) was not associated with risk of
neonatal hypoglycemia (odds ratio [OR], 1.59; 95% CI, 0.70-3.62),
increased birthweight (WMD, 56.11; 95% CI, -42.62 to 154.84), incidence
of caesarean section (OR, 0.91; 95% CI, -0.68 to 1.22), or incidence of
large-for-gestational-age babies (OR, 1.01; 95% CI, 0.61-1.68).

94

Conclusion

Our study demonstrates that there are no differences in glycemic

control or pregnancy outcomes when OHAs were compared with
insulin

95

Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):223-9. doi: 10.2337/dc10-1368. Epub 2010

Sep 27. Physical activity before and during pregnancy and risk of
gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Tobias DK, Zhang C, van
Dam RM, Bowers K, Hu FB.
Our
search
identified
seven
pre
pregnancy
and
five
early pregnancy studies, including five prospective cohorts, two
retrospective case-control studies, and two cross-sectional study
designs
Pre - pregnancy physical activity was assessed in 34,929 total
participants, which included 2,813 cases of GDM, giving a pooled odds
ratio (OR) of 0.45 (95% CI 0.28-0.75) when the highest versus lowest
categories were compared
Exercise in early pregnancy was assessed in 4,401 total participants,
which included 361 cases of GDM, and was also significantly protective
(0.76 [95% CI 0.70-0.83]).

96

Conclusions
Higher levels of physical activity before pregnancy or in
early pregnancy are associated with a significantly lower risk of
developing GDM

97

BMC Pregnancy Childbirth. 2010 Oct 14;10:63. doi: 10.1186/1471-239310-63. Preconception care for diabetic women for improving maternal
and fetal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Wahabi
HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA, Alansari LA, Esmaeil SA.
Meta - analysis suggested that preconception care is effective in
reducing congenital malformation, RR 0.25 (95% CI 0.15-0.42), NNT17
(95% CI 14-24), preterm delivery, RR 0.70 (95% CI 0.55-0.90), NNT = 8
(95% CI 5-23) and perinatal mortality RR 0.35 (95% CI 0.15-0.82), NNT =
32 (95% CI 19-109)
Preconception care lowers HbA1c in the first trimester of pregnancy by
an average of 2.43% (95% CI 2.27-2.58)

Women who received preconception care booked earlier for antenatal

care by an average of 1.32 weeks (95% CI 1.23-1.40).

98

Conclusion
Preconception care is effective in reducing diabetes related
congenital
malformations,
preterm
delivery
and
maternal
hyperglycemia in the first trimester of pregnancy

99

Obes Rev. 2009 Mar;10(2):194-203. doi: 10.1111/j.1467-789X.2008.00541.x.

Epub 2008 Nov 24. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a
systematic review of the literature with meta-analysis. Torloni MR, Betrn
AP, Horta BL, Nakamura MU, Atallah AN, Moron AF, Valente O.
The objective of this study is to assess and quantify the risk for
gestational diabetes mellitus (GDM) according to prepregnancy maternal body mass
index (BMI)
The design is a systematic review of observational studies published in the last 30
years. Four electronic databases were searched for publications (1977-2007)
BMI was elected as the only measure of obesity, and all diagnostic criteria for GDM
were accepted. Studies with selective screening for GDM were excluded. There were
no language restrictions. The methodological quality of primary studies was assessed.
Some 1745 citations were screened, and 70 studies (two unpublished) involving 671
945 women were included (59 cohorts and 11 case-controls). Most studies were of
high or medium quality. Compared with women with a normal BMI, the unadjusted
pooled odds ratio (OR) of an underweight woman developing GDM was 0.75 (95%
confidence interval [CI] 0.69 to 0.82). The OR for overweight, moderately obese and
morbidly obese women were 1.97 (95% CI 1.77 to 2.19), 3.01 (95% CI 2.34 to 3.87) and
5.55 (95% CI 4.27 to 7.21) respectively
For every 1 kg m(-2) increase in BMI, the prevalence of GDM increased by 0.92% (95%
CI 0.73 to 1.10). The risk of GDM is positively associated with prepregnancy BMI. This
information is important when counselling women planning a pregnancy.
100

BMC Pregnancy Childbirth. 2009 May 7;9 Suppl 1:S5. doi: 10.1186/1471-23939-S1-S5.
Reducing
stillbirths:
screening
and
monitoring
during pregnancy and labour. Haws RA, Yakoob MY, Soomro T, Menezes
EV, Darmstadt GL, Bhutta ZA.
We found a dearth of rigorous evidence of direct impact of any of these
screening procedures and interventions on stillbirth incidence
Observational studies testing some interventions, including fetal movement
monitoring and Doppler monitoring, showed some evidence of impact on
stillbirths in selected high-risk populations, but require larger rigourous
trials to confirm impact
Other interventions, such as amniotic fluid assessment for oligohydramnios,
appear predictive of stillbirth risk, but studies are lacking which assess the
impact on perinatal mortality of subsequent intervention based on test
findings

Few rigorous studies of cardiotocography have reported stillbirth outcomes,

but steep declines in stillbirth rates have been observed in high-income
settings such as the U.S., where cardiotocography is used in conjunction
with Caesarean section for fetal distress
101

Conclusion
There are numerous research gaps and large, adequately controlled
trials are still needed for most of the interventions we considered
The impact of monitoring interventions on stillbirth relies on use of
effective and timely intervention should problems be detected.
Numerous studies indicated that positive tests were associated with
increased perinatal mortality, but while some tests had good sensitivity
in detecting distress, false-positive rates were high for most tests, and
questions remain about optimal timing, frequency, and implications of
testing

Few studies included assessments of impact of subsequent intervention

needed before recommending particular monitoring strategies as a
means to decrease stillbirth incidence
In high-income countries such as the US, observational evidence
suggests that widespread use of cardiotocography with Caesarean
section for fetal distress has led to significant declines in stillbirth
rates
Efforts to increase availability of Caesarean section in low-/middleincome countries should be coupled with intrapartum monitoring
technologies where resources and provider skills permit
102

Cochrane
Database
Syst
Rev.
2009
Jul
8;(3):CD003395.
doi:
10.1002/14651858.CD003395.pub2. Treatments for gestational diabetes. Alwan
N, Tuffnell DJ, West J.
Eight randomised controlled trials (1418 women) were included.
Caesarean section rate was not significantly different when comparing any
specific treatment with routine antenatal care (ANC) including data from five
trials with 1255 participants (risk ratio (RR) 0.94, 95% confidence interval (CI)
0.80 to 1.12).
However, when comparing oral hypoglycaemics with insulin as treatment for
GDM, there was a significant reduction (RR 0.46, 95% CI 0.27 to 0.77, two trials,
90 participants).

There was a reduction in the risk of pre-eclampsia with intensive treatment

(including dietary advice and insulin) compared to routine ANC (RR 0.65, 95% CI
0.48 to 0.88, one trial, 1000 participants).
More women had their labours induced when given specific treatment compared
to routine ANC (RR 1.33, 95% CI 1.13 to 1.57, two trials, 1068 participants).

103

The composite outcome of perinatal morbidity (death, shoulder

dystocia, bone fracture and nerve palsy) was significantly reduced for
those receiving intensive treatment for mild GDM compared to routine
ANC (RR 0.32, 95% CI 0.14 to 0.73, one trial, 1030 infants)
There was a reduction in the proportion of infants weighing more than
4000 grams (RR 0.46, 95% CI 0.34 to 0.63, one trial, 1030 infants) and
the proportion of infants weighing greater than the 90th birth centile
(RR 0.55, 95% CI 0.30 to 0.99, three trials, 223 infants) of mothers
receiving specific treatment for GDM compared to routine ANC
However, there was no statistically significant difference in this
proportion between infants of mothers receiving oral drugs compared to
insulin as treatment for GDM

104

Conclusions
Specific treatment including dietary advice and insulin for mild GDM
reduces the risk of maternal and perinatal morbidity
However, it is associated with higher risk of labour induction
More research is needed to assess the impact of different types of
intensive treatment, including oral drugs and insulin, on individual
short - and long-term infant outcomes.

105

Lancet.
2009
May
23;373(9677):1773-9.
doi:
10.1016/S01406736(09)60731-5. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a
systematic review and meta-analysis. Bellamy L, Casas JP, Hingorani
AD, Williams D.
Women with gestational diabetes had an increased risk of developing
type 2 diabetes compared with those who had a normo glycaemic
pregnancy (RR 7.43, 95% CI 4.79-11.51)

Although the largest study (659 164 women; 9502 cases of type
2 diabetes) had the largest RR (12.6, 95% CI 12.15-13.19), RRs were
generally consistent among the subgroups assessed.
Increased awareness of the magnitude and timing of the risk of type
2 diabetes after gestational diabetes among patients and clinicians
could provide an opportunity to test and use dietary, lifestyle, and
pharmacological interventions that might prevent or delay the onset of
type 2 diabetes in affected women

106

Eur J Intern Med. 2012 Jul;23(5):465-9. doi: 10.1016/j.ejim.2012.01.007.

Epub 2012 Feb 21. Vitamin D and gestational diabetes: a systematic
review and meta-analysis. Poel YH, Hummel P, Lips P, Stam F, van der
Ploeg T, Simsek S.
Seven observational studies were eligible for the meta-analysis, including
2146 participants of whom 433 were diagnosed with GDM
Four studies reported a high incidence of vitamin D deficiency in pregnant
women (>50%)
Overall vitamin D deficiency (serum 25-hydroxyvitamin D (25OHD) < 50
nmol/l) in pregnancy was significantly related to the incidence of GDM
with an odds ratio of 1.61 (95% CI 1.19-2.17; p=0.002)
Serum 25OHD was significant lower in participants with GDM than in
those with NGT (-5.33 nmol/l (95% CI -9.73 to -0.93; p=0.018)

107

Conclusions
This meta - analysis indicates a significant inverse relation of
serum 25O HD and the incidence of GDM
However, it remains unclear whether this association is causal
due to the observational study design of the studies
Clinical trials are needed to examine whether vitamin D
supplementation will improve glycemic control in women with
GDM

108

109

Diabetes mellitus in pregnancy: Screening and diagnosis

Authors Donald R Coustan, MD Lois Jovanovic, MD
Section Editors David M Nathan, MD Michael F Greene, MD
Deputy Editor Vanessa A Barss, MD, FACOG

Disclosures: Donald R Coustan, MD Nothing to disclose. Lois Jovanovic,

MD Nothing to disclose. David M Nathan, MD Nothing to

disclose. Michael F Greene, MD Nothing to disclose. Vanessa A Barss,
MD, FACOG Employee of UpToDate, Inc.
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110

La terminologa para describir la diabetes diagnosticada por primera vez

durante el embarazo vara entre las organizaciones nacionales.
Histricamente, el trmino "diabetes gestacional" ha sido definido como la
aparicin o el primer reconocimiento de la tolerancia anormal a la glucosa
durante el embarazo. El ACOG contina utilizando esta terminologa
En los ltimos aos, la Asociacin Internacional de Diabetes y Embarazo
(IADPSG), la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), y otros han tratado de distinguir a las mujeres
con probable diabetes preexistente que se reconoci por primera vez
durante el embarazo de aquellos cuya enfermedad es una manifestacin
transitoria de resistencia a la insulina relacionada con el embarazo

Este cambio reconoce la creciente prevalencia del tipo 2 diabetes no

diagnosticada en mujeres no embarazadas en edad frtil.
Estas organizaciones suelen utilizar el trmino "diabetes gestacional" para
describir la diabetes diagnosticada durante la segunda mitad del embarazo,
y trminos como "diabetes manifiesta" o "diabetes mellitus en el embarazo"
para describir la diabetes diagnosticada por criterios de no embarazadas
normales al principio del embarazo, cuando el efecto de la resistencia a la
insulina son menos prominentes.
El trmino "diabetes gestacional" tambin se ha utilizado para describir los
niveles de glucosa en el embarazo temprano que no cumplen con los
criterios estandar de no embarazadas para la diabetes manifiesta, pero que
son de diagnstico de la diabetes gestacional.

111

La terminologa de diabetes diagnosticada en el embarazo est en

revisin. Los trminos Diabetes Manifiesta" y Diabetes Gestacional" se
basan principalmente en la edad gestacional al momento del
diagnstico.
El diagnstico de la diabetes a las 24 a 28 semanas de gestacin es
consistente con la diabetes gestacional, mientras que el diagnstico en
la primera visita prenatal es ms coherente con la diabetes manifiesta.
Diabetes Manifiesta: Nivel de A1C en la visita prenatal inicial para
identificar a las mujeres con diabetes manifiesta; un valor
(< 48 mmol / mol) es de diagnstico.

6.5 %

ayunas 126 mg

Un nivel de glucosa en
/ dl (7,0 mmol / L),
si est disponible, es tambin un diagnstico de diabetes.
Si el nivel de A1C es 5.7 a 6.4 % (39 a 46 mmol / mol), los autores
realizan un TTG con una carga de 75 gramos de Glucosa a las 2 Horas.

112

La diabetes gestacional: Su identificacin seguida de tratamiento

apropiado reduce la morbilidad materna y fetal, particularmente
macrosoma, distocia de hombros, y la preeclampsia.
En USA, el screening universal parece ser el enfoque ms prctico
porque el 90 % de las mujeres embarazadas tienen al menos un factor
de riesgo para el deterioro de la glucosa durante el embarazo.
En las mujeres que no han sido previamente diagnosticadas de
diabetes, pruebas para la diabetes gestacional se realizan a las 24 a 28
semanas de gestacin con un enfoque de 1 o 2 pasos.
Se recomienda TTG 75 gramos
El ACOG recomienda el enfoque de 2 pasos (reto de 50 gramos, seguido
de un GTT 100 gramos luego de tres horas por va oral) en pacientes
positivos
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) apoya el uso de cualquiera
de uno o dos pasos.

113

Gestational
diabetes
management

mellitus:

Obstetrical

issues

and

Author Aaron B Caughey, MD, PhD

Section Editor Michael F Greene, MD
Deputy Editor Vanessa A Barss, MD, FACOG

Disclosures: Aaron B Caughey, MD, PhD Equity Ownership/Stock

Options: Ariosa [prenatal diagnosis]; Cellscape [prenatal diagnosis];
Mindchild [fetal monitoring]. Michael F Greene, MD Nothing to
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114

Para las mujeres con diabetes mellitus gestacional A2 (DMG) que

requieran tratamiento farmacolgico, sugerimos una forma estndar de
prueba fetal prenatal (Grado 2C).
El rgimen de pruebas ptimo no se ha establecido a partir de estudios
rigurosos. (Dos NST semanal, con un ndice de lquido amnitico, a
partir de las 32 semanas de gestacin).

Se sugiere la induccin del trabajo de parto a las 39 semanas de

gestacin (Grado 2C).
Los beneficios potenciales incluyen << tasas de macrosoma y RN GEG,
<< tasas de distocia de hombros, y << tasas de parto por cesrea

Para las mujeres con DMG A1 bien controladas con la terapia mdica
nutricional sola, se siguiere no hacer prueba fetal prenatal (Grado 2C).
Ofrecemos la induccin paciente en 40 0 / 7ths semanas de gestacin.
(Grado 1C).
ECO en tercer trimestre para detectar macrosoma.
115

Cesrea programada para evitar el trauma del nacimiento se suele

ofrecer a mujeres con DMG y estimacin del peso fetal 4500 gramos.
Estas mujeres deben ser asesoradas acerca de la escasa capacidad
predictiva de las estimaciones de ultrasonido de peso fetal y los riesgos
y beneficios del parto por cesrea en los embarazos actuales y futuros.

Todas las mujeres con DMG deben tener una prueba de Tolerancia a la
Glucosa (de 2 horas) con 75 gramos entre 6 y 12 semanas despus del
parto.
Todas las mujeres deben ser alentadas a amamantar. Un posible
beneficio de la lactancia para algunas mujeres es que mejora el
metabolismo de la glucosa en el corto plazo.
Si bien cualquier tipo de anticoncepcin es aceptable, siempre y
cuando las contraindicaciones mdicas habituales para utilizar estn
ausentes, se sugiere una ATC de accin prolongada para minimizar el
riesgo de embarazo no planificado

116

Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal

prognosis
Authors Donald R Coustan, MD Lois Jovanovic, MD
Section Editors David M Nathan, MD Michael F Greene, MD
Deputy Editor Vanessa A Barss, MD, FACOG

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117Jan
05, 2015.

Mujeres con diabetes mellitus gestacional deben recibir tratamiento (1A

Grado). Un programa de terapia mdica nutricional, autocontrol de los
niveles de glucosa en la sangre, y la terapia de insulina, mejoran el
resultado perinatal (reduccin en la preeclampsia, macrosoma, distocia de
hombros).
Terapia nutricional mdica es el planteamiento inicial.
Las caloras se dividen generalmente en tres comidas y 2 a 4 aperitivos,
composicin: 40 % de carbohidratos, protena de 20 %, y 40 %.
El auto - monitoreo de glucosa en sangre: evala la efectividad de la
terapia mdica nutricional.
Programa de ejercicio moderado, como parte del plan de tratamiento para
las mujeres con contraindicaciones mdicas u obsttricas (Grado 1B).
Iniciar el tratamiento con insulina en mujeres que no logran un control
glucmico adecuado con terapia nutricional y ejercicio (1A Grado).
Administracin de insulina en ayunas si la concentracin de glucosa en la sangre es
95 mg / dl (5,3 mmol / L) o la concentracin de glucosa en sangre postprandial de una
hora es 130 a 140 mg / dL (7.2 a 7.8 mmol / L), o de dos glucosa hora es> 120 mg / dl
(6,7 mmol / L) en dos o ms ocasiones dentro de un intervalo de una semana a118
pesar
del tratamiento diettico (Grado 2C).

En las mujeres que requieren terapia con insulina, sugerimos el

monitoreo de glucosa al despertar y una o dos horas despus de cada
comida para guiar el tratamiento mdico (Grado 2B). Nuestro objetivo
para el ayuno, concentracin de glucosa en sangre es < 95 mg / dl (5.3
mmol / L) y para la glucosa postprandial sea de <130 a 140 mg / dl (7.2 a
7.8 mmol / L) y durante dos horas postprandial < 120 mg / dl (6.7 mmol /
L).
Se sugiere usar insulina mas que agentes antihiperglucmicos orales
durante el embarazo (Grado 2B). Sin embargo, gliburida es una
alternativa razonable para las mujeres que no responden al tratamiento
dieta y se niegan a tomar, o no puedan cumplir con, la terapia con
insulina.
Las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de
desarrollar diabetes despus del embarazo. Le sugerimos que se hagan
una prueba postparto y que hagan el screening al menos cada tres aos
(Grado 2C).
Intervenciones de estilo de vida (prdida de peso, ejercicio) son
claramente beneficioso para reducir la incidencia de la diabetes
119

Pregestational and gestational diabetes: Intrapartum and

postpartum glycemic control
Author Siri L Kjos, MD
Section Editors Michael F Greene, MD David M Nathan, MD
Deputy Editor Vanessa A Barss, MD, FACOG

Disclosures: Siri L Kjos, MD Nothing to disclose. Michael F Greene,

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120

Para las mujeres con diabetes, el objetivo teraputico clave durante el parto es evitar
la hiperglucemia materna, que puede aumentar el riesgo de acidemia fetal y la
hipoglucemia neonatal.
Mujeres con diabetes tipo 2 y Diabetes Gestacional generalmente producen
suficiente insulina endgena y pueden mantener la normoglucemia durante la fase
latente sin insulina exgena suplementaria. Las mujeres con diabetes tipo 1 no
tienen ninguna produccin endgena de insulina y requieren insulina basal exgeno
para mantener la euglucemia y prevenir la cetoacidosis diabtica. Durante la fase
activa, no puede ser necesaria la insulina exgena al aumento del gasto energtico
reduce las necesidades de insulina a casi cero.
Para las mujeres con diabetes tratadas con frmacos anti-hiperglucmicos antes del
parto: Monitorizacin de la glucosa durante el parto cada 2 a 4 horas durante la fase
latente, 1 a 2 horas durante la fase activa, y cada hora cuando se est infundiendo
insulina.
Las mujeres con diabetes gestacional que han mantenido euglucemia prenatal en la
dieta, estilo de vida y / o la terapia mdica rara vez desarrollan hiperglucemia durante
el parto; los niveles de glucosa en la sangre pueden ser medidos en la admisin y
luego con ms frecuencia de cada cuatro a seis horas.
Cuando los niveles de glucosa son consistentemente por debajo de los intervalos
objetivo, se necesita tratamiento mdico y un seguimiento ms frecuente, y si los
valores de glucosa son consistentemente dentro del alcance, frecuencia de
monitoreo se pueden disminuir.
121

Un rango razonable para los niveles de glucosa durante el parto es > 70

y < 126 mg / dl (> 3,9 y <7 mmol / L), un rango similar no se ha asociado
con la hipoglucemia neonatal clnicamente importante en mujeres que
requieren insulina

ACOG y AAE: niveles de glucosa durante el parto por encima de 140 a

180 mg / dl (7,8 a 10 mmol / L) se han asociado consistentemente con
hipoglucemia neonatal y un mayor riesgo de cetoacidosis materna.
Para las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 en rgimen de mltiples
inyecciones de insulina al da, le sugerimos que utilice la insulina por
va intravenosa en lugar de insulina subcutnea para intraparto control
glucmico (Grado 2C). Esta estrategia parece ser eficaz y tiene bajas
tasas de complicaciones.
Para las mujeres con diabetes gestacional o 2 con produccin
suficiente insulina tipo, le sugerimos que utilice fluidos en rotacin para
el control de la glucemia para reducir al mnimo la necesidad de que la
administracin de insulina (Grado 2C).

122

Antes de la induccin programada matinal o de la cesrea, el paciente debe mantener

su dosis nocturna habitual de insulina de accin intermedia, la insulina de corta o de
accin rpida, la medicacin antidiabtica oral, o infusin continua de insulina. En la
maana del parto por cesrea, se mantiene la dosis matinal de insulina o agente
antidiabtico oral y el paciente se le da nada por la boca. En la maana de la
induccin, la mujer se come un desayuno ligero y reduce su dosis de insulina (NPH y la
insulina de corta o de accin rpida), por lo general en un 50 %. Bombas de infusin
continua de insulina se fijan en aproximadamente el 50 %de la tasa basal, con insulina
bolo basado en intercambios de hidratos de carbono.

Despus del alumbramiento, el estado de resistencia a la insulina que caracteriza el

embarazo desaparece rpidamente. Las mujeres con diabetes tipo 1 necesitan un
estricto control glucmico para evitar la hipoglucemia, ya que las necesidades de
insulina caen precipitadamente. Las mujeres con diabetes tipo 2 pueden tener normal
a los niveles de glucosa elevados durante las primeras 24 a 48 horas despus del parto
y pueden no necesitar ningn tratamiento anti-hiperglucmico. Las mujeres con
diabetes gestacional deben tener los niveles de glucosa en ayunas monitoreados
durante 24 a 72 horas despus del parto para detectar diabetes (en ayunas> 126 mg /
dl [7,0 mmol / L]). A menos que se diagnostica diabetes despus del parto, todas las
mujeres con diabetes gestacional anteriores deben someterse a dos horas, 75 g
prueba de tolerancia oral a la glucosa 6 a 12 semanas despus del parto para
establecer el estado de la glucosa.
En el posparto, los objetivos de glucosa se puede relajar. Para la mayora de los
pacientes, los objetivos glucmicos razonables durante la hospitalizacin posparto son
concentraciones preprandiales glucosa < 140 mg / dl (7,8 mmol / L) y las
concentraciones de glucosa al azar < 180 mg / dl (10 mmol / L). Sugerimos tratar la
hiperglucemia con insulina prescrita utilizando escalas mviles (tabla 3) (Grado 2C).
123

Pregestational
management

diabetes

mellitus:

Obstetrical

issues

and

Author Jeffrey L Ecker, MD

Section Editor Michael F Greene, MD
Deputy Editor Vanessa A Barss, MD, FACOG

Disclosures: Jeffrey L Ecker, MD Nothing to disclose. Michael F Greene,

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124

Diabetes Pregestacional: ideal: Asesoramiento preconcepcional para evaluar su

estado mdico de referencia y educarlos acerca de las complicaciones de gestin y
potenciales de la diabetes en el embarazo.
Adems de las pruebas prenatales de rutina, la evaluacin de la embarazada
diabtica debe incluir: la concentracin de hemoglobina glucosilada, la funcin renal
basal, tirotropina y tiroxina libre, electrocardiograma, fondo de ojo y ECO del primer
trimestre si la fecha del embarazo es incierto .
La atencin de las mujeres con diabetes durante el embarazo generalmente requiere
un enfoque de equipo para proporcionar la experiencia necesaria. La informacin
sobre la dieta, la terapia con insulina, el ejercicio y la monitorizacin de la glucosa
debe ser proporcionada por mdicos con experiencia en el manejo de la diabetes
durante el embarazo.
Un valor de hemoglobina glicosilada marcadamente elevado en el primer trimestre se
asocia con un > riesgo de aborto involuntario dos primeros trimestre y
malformaciones congnitas. Aconsejamos pacientes de estos riesgos y evaluar el
desarrollo del feto a travs de ECO del 2do trimestre y de deteccin de marcadores
mltiples suero materno.
Hacer deteccin de sndrome de Down y defectos del tubo neural (DTN). Diabetes no
aumenta el riesgo de aneuploida fetal. El riesgo de defectos del tubo neural se
incrementa para los fetos de gravidas diabticas.
Ecografa y ecocardiografa fetal en aproximadamente 18 semanas de gestacin para
evaluar las anomalas congnitas, particularmente la enfermedad cardaca
congnita.
Comenzamos vigilancia antes del parto con pruebas sin estrs semanales en 32
semanas de gestacin, el aumento de la frecuencia de las pruebas a dos veces por
semana desde la semana 36 hasta el parto.
125

ECO obsttrica a las 38 semanas de gestacin para estimar el peso fetal

Nifedipino o indometacina para toclisis de trabajo de parto prematuro en
lugar de un agonista del receptor beta-adrenrgico (Grado 2C).
Si se administra betametasona prenatal para acelerar la maduracin
pulmonar fetal, monitoreamos las concentraciones de glucosa en sangre
capilar por hora comenzando 12 horas despus de la dosis inicial y
continua durante al menos 24 horas despus de la segunda dosis, y luego
varias veces por da a partir de entonces. Administramos la insulina por va
intravenosa, segn sea necesario para mantener la normoglucemia.
Si el peso fetal esperada es de ms de 4500 gramos, sugerimos parto por
cesrea para evitar un posible trauma de la distocia de hombros (Grado
2B).

126

Se sugiere la induccin del parto a los 39 a 40 semanas de gestacin en

mujeres con cuello uterino favorables y los fetos de menos de 4.500 g
(Grado 2B). La presencia de factores de alto riesgo, tales como el mal
control de la glucosa, la nefropata empeoramiento o la retinopata, la
preeclampsia, o RCIU: apurar el parto
Esperar el inicio espontneo del trabajo de parto es razonable si hay un
buen control de la glucemia y hay embarazo sin complicaciones maternas
adicionales.
Sin embargo, extender el embarazo ms all de las 40 semanas de gestacin
generalmente no se recomienda a menos que el paciente con diabetes
gestacional este con un excelente control de la glucosa controlada solo con
dieta. Si se planea la induccin de un cuello uterino desfavorable, el uso de
agentes de maduracin cervical es seguro y eficaz.
Se aconseja evitar la induccin si hay sospecha de macrosoma fetal (Grado
2C).

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