10/2/2015

Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig)

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Infeccionesdelespaciosubmandibular(anginadeLudwig)
Autor
AnthonyWChow,MD,FRCPC,
FACP

EditordelaSeccin
BStephenCalderwood,MD

AdjuntoEditor
AnnaRThorner,MD

Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinse
hacompletado.
Actualrevisindelaliteraturaatravsde:.012015|Enestetemaseactualizporltimavez:18de
septiembre2013.
INTRODUCCINanginadeLudwigesunainfeccinbilateraldelespaciosubmandibularqueconstadedos
compartimentosenelpisodelaboca,elespaciosublingualylasubmylohyoid(tambinconocidocomo
submaxilar)espacio(figura1).Fuedescritaporprimeravezporelmdicoalemn,WilhelmFrederickvon
Ludwigen1836.Estainfeccinsepresentaconmayorfrecuenciaapartirdeunsegundootercermolar
mandibularinfectado.Esuna,celulitisrpidapropagacinagresivasinadenopatasconpotencialde
obstruccindelavaareayrequiereunavigilanciacuidadosayrpidaintervencinparalaprevencindela
asfixiayneumonaporaspiracin.
Laanatoma,microbiologa,manifestacionesclnicas,tratamientodeimgenes,yeltratamientodeinfecciones
delespaciosubmandibular(anginadeLudwig)sernrevisadosaqu.Otrasinfeccionesdelespacioprofundo
escoteseanalizanporseparado.(Ver"infeccionesdelespacioprofundoescote".)
DEFINICINAunqueeltrminoanginadeLudwigsehaaplicadosinapretaraunconjuntoheterogneode
infeccionesqueafectanalosespaciossublingualesysubmylohyoid(submaxilar),estediagnsticodebe
limitarsealasiguientedescripcinclsica:
Lainfeccincomienzaenelpisodelaboca.Escaractersticounagresivo,derpidapropagacin"woody"
ocelulitismusculosoqueimplicaelespaciosubmandibular.
Lainfeccinesunacelulitisrpidapropagacinsinafectacinlinfticay,engeneralsinlaformacinde
abscesos.
Tantoelsubmylohyoidyespaciossublingualesestninvolucrados.
Lainfeccinesbilateral.
ConsideracionesanatmicasLasmentirasdelespaciosubmandibulardentrodelostringulos
submentonianosysubmandibularesentrelamucosadelpisodelabocaylacapasuperficialdelafascia
cervicalprofunda.Sesubdivideporelmsculomilohioideoenelespaciosublingual(quecontienelaglndula
sublingual,nerviohipogloso,partedelaglndulasubmandibular,yeltejidoconectivolaxo)yelespacio
submylohyoid(quecontienelaglndulasubmandibularsalivalylosganglioslinfticos)(figura1).Lasdos
divisionescomunicanposteriormentealrededordelmsculomilohioideo.Estoexplicaelcompromisobilateral
pordiseminacincontiguadelainfeccinenelespaciosubmandibularenlaanginadeLudwig.
Unavisingeneraldelaanatomadelosespaciosprofundosdelcuelloyconsideracionesanatmicaspara
otrasinfeccionesdelespacioprofundoescotesetratanporseparado.(Ver"infeccionesdelespacioprofundo
escote",seccinen"consideracionesanatmicas'.)
MECANISMOSDEPROPAGACINAunqueelespaciosubmandibularsedivideentreelmsculo
milohioideoenelespaciosublingualarribayelespaciosubmylohyoidacontinuacin,sepuedeconsiderar
comounasolaunidaddebidoaunacomunicacindirectaalrededordelacaraposteriordelmsculo
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milohioideo(figura1).MsdedosterciosdelospacientesconanginadeLudwigtienenunafuentede
infeccindentalquegeneralmenteafectanalossegundosotercerosmolaresmandibulares[1].Elespacio
submylohyoidseinvolucrinicialmente,yaquelasracesdeestosdientesseencuentranpordebajodelos
adjuntosdelmsculomilohioideoalamandbula(ver"Epidemiologa,patogeniaymanifestacionesclnicasde
lasinfeccionesodontognicas").Otrasfuentesdeinfeccinincluyencontiguapropagacindeabsceso
periamigdalinooparotiditissupurativa[1].
Medialpropagacindelainfeccinsefacilitaporquelosaspectoslingualesdehuesoperiodontalalrededorde
estosdientessondelgadas.Lainfeccinseextiendedeformacontiguaparainvolucraralasublingualyporlo
tantotodoelespaciosubmandibulardeunamanerasimtrica.Silainfeccinsepropagaenlugarporva
linftica,laparticipacinseraunilateralenvezdebilateralcomoseobserva.Unprocesoidntico,queimplica
inicialmenteelespaciosublingual,puedesurgirconmenosfrecuenciadelainfeccindelospremolaresylos
otrosdientesodeuntraumatismoenelsuelodelaboca.
Unavezestablecida,lainfeccinevolucionarpidamente.Lalenguapuedeagrandaradosotresvecessu
tamaonormalydistenderposteriormenteenlahipofaringe,superiormentecontraelpaladar,yanteriormente
quesobresaledelaboca.Extensinposteriorinmediatadelprocesoimplicardirectamentelaepiglotis.Existe
unapeligrosaconexinpococonocidoentrelosespaciossubmandibularyparafarngeasconocidoscomola
brechabucofarngea.Estosecreaporelmsculoestiloglosocuandosaledelalenguaypasaentrelos
msculosconstrictoresmedioysuperiorparaadjuntarenelprocesoestiloides.Porlotanto,celulitisdelespacio
submandibularpuedeextendersedirectamentealolargodelmsculoestiloglosoenelespacioparafarngeoy
desdeallalespacioretrofarngeoyelmediastinosuperior[2].(Ver"infeccionesdelespacioprofundoescote"
.)
MICROBIOLOGALaanginadeLudwigestpicamenteunainfeccinpolimicrobianaqueinvolucralaflorade
lacavidadoral(tabla1)[3].(Ver"Epidemiologa,patogeniaymanifestacionesclnicasdelasinfecciones
odontognicas".)
ElmicroorganismomsfrecuenteaisladodeinfeccionesdelespacioprofundasdelcuelloesStreptococcus
viridans.Lamayoradelosabscesosprocedentesdelosdientestambinalbergananaerobiosorales,
incluyendoespeciesdePeptostreptococcus,Fusobacteriumnucleatum,Bacteroidespigmentados(porejemplo,
[antesBacteroidesmelaninogenicus]yPorphyromonassppPrevotellamelaninogenica),ylaespecie
Actinomyces.
Enpacientesinmunocomprometidos,aerobiosgramnegativastambinpuedenestarpresentes.Adems,
Staphylococcusaureus,incluyendoresistentealameticilinaS.aureus,puedecontribuirainfeccionesdel
espaciohastaelcuelloenpacientesinmunocomprometidosyotrosconfactoresderiesgoespecficos[1,4].
Estosediscuteendetalleporseparado.(Ver"Lasinfeccionesprofundasdelcuellodeespacio",seccinen
'Microbiologa'.)
CLNICALospacientessuelenpresentarfiebre,escalofrosymalestargeneral,ascomodolorenlaboca,
cuellorgido,babeo,ydisfagia,ypuedeinclinarsehaciaadelanteparamaximizareldimetrodelavaarea[5
].Ellospuedentenerunavozapagadaoserincapazdehablarenabsoluto.Eltrismosueleestarausentea
menosqueseesparceenelespacioparafarngeo.Amedidaquelaenfermedadprogresa,larespiracinpuede
llegaraserdifcilestridorycianosisseconsideransignosominosos.(Veala"gestindelavaarea'a
continuacin.)
Enelexamenfsico,lospacientestienentierna,simtrica,einduracin"leosa",avecesconcrepitacin
palpable,enlazonasubmandibular[5].Labocasemantieneabiertaporlahinchaznlingual.Normalmenteno
hayadenopatas.Elsuelodelaorofaringeesgeneralmenteelevadayeritematosa,yessensiblealapalpacin.
Enocasiones,lainflamacinseextiendealaepiglotis.
IMAGENLatomografacomputarizada(TC)eslatcnicadeeleccinparaeldiagnsticodeanginade
Ludwigyotrasinfeccionesdelespacioprofundoescoteen[6].Estosediscuteendetalleporseparado.(Ver
"infeccionesprofundasdelcuellodelespacio",seccinen'Imaging'.)
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"infeccionesprofundasdelcuellodelespacio",seccinen'Imaging'.)

DIAGNSTICOEldiagnsticodelaanginadeLudwigseestableceenbasealapresenciadehallazgos
clnicossugestivos,porlogeneralconelapoyodelosestudiosdeimagen.Cuandoestindicadoporaspiracin
conagujaounaincisinydrenaje,debenobtenersemuestrasparatincinycultivo[Gram7].(Ver'Ciruga'a
continuacin.)
DesdeanginadeLudwiggeneralmentenoimplicalaformacindeabscesos,undiagnsticomicrobiolgico
desdeelsitiodeinfeccinamenudonoesposible.Laaspiracinconagujadelespaciosubmandibularse
puedeintentaryespecmenesdebensertransportadosporlaculturadeambosorganismosfacultativosy
anaerbicos.LoshemocultivosdebenserobtenidosdepacientesconanginadeLudwig.(Ver"Loscultivosde
sangreparaladeteccindebacteriemia".)
TRATAMIENTOEltratamientodelaanginadeLudwigimplicalaevaluacinoportunayelmanejodelava
area,yempricosantibiticosdeamplioespectro[5,8].Laciruganoesgeneralmentenecesarioyaquees
rarotenerunacoleccindrenableenlasprimerasetapasdelainfeccin.Eldrenajequirrgicoesimportante
unavezquelosabscesosseidentificanporTCoRM.
LagestindelasvasrespiratoriasMientraselmantenimientodeunavaareaadecuadaeslaprincipal
preocupacinyhacernecesariostraqueotomaurgente[9,10],lamayoradeloscasospuedesergestionado
inicialmenteporunaestrechaobservacinyantibiticosintravenosos.Silacelulitisylahinchazncontinan
avanzandoosiseproducedisnea,elcontroldelavaareaartificialdebeaumentardeinmediato,antesdela
aparicindeestridor,cianosisyasfixia.Traqueotomaencondicionesdeemergenciapuedesernecesariaen
casosmsseveros.
Sisesospechadecompromisodelavaarea,unmtodorecomendadoesrealizarlaintubacinconfibra
pticaatravsdelavanasal.Laringoscopiafibroscpicasellevaacaboparaevaluarlavaareaypara
ayudarenlaintubacinnasaldeuntuboendotraquealbajoobservacindirecta[11].Intubacinoralo
nasotraquealciegaestantotraumticoypeligrosoenlaanginadeLudwigavanzadadebidoalpotencialpara
inducirlaringoespasmograve.
Sinoesposiblelaintubacin,traqueotomaeselmediomsampliamenterecomendadadecontroldelava
areaquirrgica,aunquecricotiroidotomaesdefendidaporalgunosexpertos,debidoaunamenortasade
complicaciones.(Ver"cricotirotomaquirrgicaEmergente(cricotiroidotoma)".)
AntibiticosEltratamientodelaanginadeLudwignohasidoevaluadaenensayosclnicos.Regmenes
antimicrobianosempricossebasanenlamicrobiologaesperado,ydebenadaptarsesisedisponededatos
microbiolgicos.(Ver'Microbiologa'arriba.)
Lasdosisdeantibiticosrecomendadosacontinuacinestndestinadosapacientesconfuncinrenalnormal
dosificacindealgunosdeestosagentesdebereducirseenpacientescondisfuncinrenal.
Inmunocompetentestratamientoantibiticoempricodelospacientesinmunocompetentesrequiere
antibiticosdeamplioespectroconactividadcontraaerobiosbetalactamasasyanaerobios,yStaphylococcus
aureus,incluyendoenalgunoscasos,resistentealameticilinaS.aureus(MRSA)(tabla2).
Parainmunocompetentes,lesugerimosunodelossiguientesregmenes:
Laampicilinasulbactam(3gIVcadaseishoras)o
LapenicilinaG(2a4MUIVcadacuatroaseishoras),msmetronidazol(500mgIVcadaseisaocho
horas)o
Laclindamicina(600mgIVcadaseisaochohoras)
Laclindamicinaeselfrmacodeeleccinenpacientesalrgicosalapenicilina(tabla2).
Adems,lospacientesqueestnenmayorriesgodeMRSAtransporteoinfeccin,quesonspticaoenriesgo
deunrpidodeterioro,debensertratadosempricamenteparaMRSA[5].ParalacoberturadeMRSA,
ademsdeunodelosregmenesanteriores,sugerimosvancomicina(15a20mg/kgIVcada8a12horas,sin 3/11
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ademsdeunodelosregmenesanteriores,sugerimosvancomicina(15a20mg/kgIVcada8a12horas,sin
excederde2gpordosis)olinezolid(600mgporvaoraloIVcada12horas).Losfactoresderiesgopara
MRSAincluyenunhistorialdeusodedrogasintravenosas,enfermedadescomrbidas(porejemplo,diabetes
mellitus),oqueresidenenunacomunidadoenunhospital,dondehayunaincidenciasustancialdeMRSA.
SiMRSAnoestpresenteenlasculturasprofundas,lacoberturadeesteorganismopuedeserdescontinuado.
Ladosificacinyelseguimientodelavancomicinasediscuteendetalleporseparado.(Ver"dosificaciny
sueromonitoreovancomicinaconcentracinenlosadultos",seccin"Laadministracinrutinaria".)
Huspedesinmunocomprometidostratamientoantibiticoempricodepacientesinmunocomprometidos
requiereantibiticosdeamplioespectroconactividadcontrabacilosgramnegativosfacultativos,ybeta
lactamasaqueproducenlosaerobiosyanaerobios.UnacefalosporinaconactividadfrenteaPseudomonas
aeruginosa,encombinacinconunagenteconactividadcontraanaerobiosorales,sedaconfrecuencia.
Alternativamente,uncarbapenem(porejemplo,imipenemomeropenem)ounadeespectroextendido
combinacinbetalactamasainhibidor(porejemplo,piperacilinatazobactam)sepuedenutilizar,enparticular
enelhuspedinmunocomprometidoconinfeccingrave(tabla2).
Eltratamientoparapacientesinmunocomprometidospuedeincluirunodelossiguientesregmenes:

Lacefepima(2gIVcada12horas)msmetronidazol(500mgIVcadaseisaochohoras)o
Elimipenem(500mgIVcadaseishoras)o
Elmeropenem(1gIVcadaochohoras)o
Lapiperacilinatazobactam(4,5gIVcadaseishoras)

Adems,lospacientesconfactoresderiesgoparalainfeccinporSARMdebensertratadosempricamente
convancomicina(15a20mg/kgIVcada8a12horas,sinexcederde2gpordosis)olinezolid(600mgpor
vaoraloIVcada12horas).LosfactoresderiesgoparaMRSAincluyenunhistorialdeusodedrogas
intravenosas,enfermedadescomrbidas(porejemplo,diabetesmellitus),oqueresidenenunacomunidadoen
unhospital,dondehayunaincidenciasustancialdeMRSA.
DuracinEnlaterapiaengeneral,alosantimicrobianossedebecontinuarpordosotressemanashasta
quelaevidenciaclarademejoraclnicaestpresente,ylafiebreyleucocitosishandisminuido.Serequieren
cursosmslargoscuandolascomplicacionesestnpresentes.Estamosafavordelosantibiticosintravenosos
paratodaladuracindeltratamiento.
Cirugadescompresinquirrgicatempranaespocoprobableparalocalizarpusy,enelmejor,slopuede
mejorarmoderadamentelavaarea.Losabscesosdesarrollanrelativamentetarde(nogeneralmenteenlas
primeras24a36horas)ysonavecesdifcilesdedetectarclnicamente.
Sielpacientenorespondeadecuadamentealosantibiticossolosdespusdeesteperodoinicial,osi
fluctuacinesdetectableounacoleccinseobservaenlasimgenes,laaspiracinconagujaounaincisin
formalydrenajeprocedimientomsbajoanestesiageneralsedeberealizar.Estosedebehacerconuna
traqueotomaconmanguitoensulugar.Adems,cuandoundienteestimplicadacomolafuentedeinfeccin,
debeserextrado.(Ver"Lascomplicaciones,diagnsticoytratamientodelasinfeccionesodontognicas".)
Cuandoestindicadoporaspiracinconagujaounaincisinydrenaje,debenobtenersemuestrasparala
tincindeGramysecultivarondurantedosmicroorganismosaerobiosyanaerobios.(Ver'Diagnstico'arriba.)
COMPLICACIONESComosesealanteriormente,elcompromisodelavaareaesunacomplicacin
potencialdelaanginadeLudwig,yrequiereunavigilanciacuidadosayrpidaintervencinparalaprevencin
delaasfixiaoneumonaporaspiracin.(Veala"gestindelasvasrespiratorias"arriba.)
Lamediastinitisesunacomplicacinraraqueresultadepropagacinenelespacioparafarngeoydeallal
espacioretrofarngeoyelmediastinosuperior[2].(Ver"Losmecanismosdepropagacin'arriba.)
PRONSTICOConelusocombinadodeantibiticossistmicosylaintervencinquirrgicaagresivaen
pacientesseleccionados,latasademortalidadparalaanginadeLudwighadisminuidodrsticamentedems
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pacientesseleccionados,latasademortalidadparalaanginadeLudwighadisminuidodrsticamentedems
del50porcientoenlaerapreantibiticaa0a4porciento[2].
RESUMENYRECOMENDACIONES
anginadeLudwigesunainfeccinbilateraldelespaciosubmandibularquecomienzaenelpisodela
boca,mscomnmenterelacionadaconlossegundosotercerosmolaresmandibulares.Esunagresivo,
derpidapropagacin"woody"ocelulitismusculososinadenopatas.Comprometerlavaareaesuna
complicacinpotencial,yrequiereuncontrolcuidadosoyunarpidaintervencinparalaprevencinde
asfixiayneumonaporaspiracin.(Ver"Definicin"arribay"Mecanismosdepropagacin'anterioresy
"complicaciones"dearriba.)
Elespaciosubmandibularseencuentradentrodelostringulossubmentonianosysubmandibularesentre
lamucosadelpisodelabocaylacapasuperficialdelafasciacervicalprofunda.Aunqueelespacio
submandibularsedivideademsporelmsculomilohioideoenelespaciosublingualarribayelespacio
submylohyoidacontinuacin,sepuedeconsiderarcomounasolaunidaddebidoaunacomunicacin
directaalrededordelacaraposteriordelmsculomilohioideo(figura1).(Ver"consideraciones
anatmicas'anterioresy'Mecanismosdepropagacin'arriba.)
LaanginadeLudwigestpicamenteunainfeccinpolimicrobiana.Losorganismosmscomunes
implicadoseninfeccionesprofundasdecuellodelespaciodeorigenodontognicosonStreptococcus
viridansyanaerobiosorales.AerobiosGramnegativastambinpuedendesempearunpapelen
pacientesinmunocomprometidos.Staphylococcusaureus,incluyendoresistentealameticilinaS.aureus,
tambinpuedenestarinvolucradosenlospacientesinmunodeprimidosyotrosconfactoresderiesgo
especficos.(Ver'Microbiologa'arriba.)
Generalmente,lospacientessepresentanconfiebre,escalofrosymalestargeneral,ascomodolorenla
boca,cuellorgido,babeo,ydisfagia,ypuedeinclinarsehaciaadelanteparamaximizareldimetrodelas
vasrespiratorias.Ellospuedentenerunavozapagadaoserincapazdehablarenabsoluto.Amedidaque
laenfermedadprogresa,larespiracinpuedellegaraserdifcilestridorycianosisseconsideransignos
ominosos.(Ver"Caractersticasclnicas'arriba.)
Enelexamenfsico,lospacientestienentierna,simtrica,einduracin"leosa",avecesconcrepitacin
palpable,enlazonasubmandibular.Labocasemantieneabiertaporlahinchaznlingual.Elsuelodela
orofaringeesgeneralmenteelevadayeritematosa,yessensiblealapalpacin.(Ver"Caractersticas
clnicas'arriba.)
Latomografacomputarizada(TC)eslatcnicadeeleccinparaeldiagnsticodeanginadeLudwig(ver
'Imaging'arriba).Laresonanciamagntica(RM)estilparadelinearlaparticipacindeltejidoblando
sobretodosisesospechatromboflebitisyugularsptico.
EldiagnsticodelaanginadeLudwigseestableceenbasealapresenciadehallazgosclnicos
sugestivos,porlogeneralconelapoyodelosestudiosdeimagen.Cuandoaspiracinconagujaouna
incisinydrenajeseindican,debenobtenersemuestrasparatincindeGramytantoaerbicocomo
anaerbicocultura.LoshemocultivosdebenserobtenidosenpacientesconanginadeLudwig.(Ver
'Diagnstico'arriba.)
Mientrasqueelmantenimientodeunavaareaadecuadaeslaprincipalpreocupacinyhacer
necesariostraqueotomadeurgencia,lamayoradeloscasospuedensermanejadosinicialmenteporuna
estrechaobservacinyantibiticosintravenosos.(Veala"gestindelasvasrespiratorias"arriba.)
LospacientesconanginadeLudwigdebensertratadosempricamenteconcoberturaaerbicay
anaerbicadeamplioespectro,incluyendoenalgunoscasos,lacoberturapararesistentealameticilinaS.
aureus(MRSA).Elrgimenapropiadodependedelestadoinmunolgicodelosfactoresdelpacienteyde
riesgoparaMRSA.LosfactoresderiesgoparaMRSAincluyenunhistorialdeusodedrogasintravenosas,
enfermedadescomrbidas(porejemplo,diabetesmellitus),oqueresidenenunacomunidadoenun
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Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig)

hospital,dondehayunaincidenciasustancialdeMRSA.
inmunocompetenteshostspuedenrecibirunodelossiguientesregmenes:
Laampicilinasulbactam(3gIVcadaseishoras)o
LapenicilinaG(2a4MUIVcadacuatroaseishoras),msmetronidazol(500mgIVcadaseisa
ochohoras)o
Laclindamicina(600mgIVcadaseisaochohoras)ademsdeunodelosregmenesanteriores,
quesugierenquelospacientesinmunocompetentesqueestnenmayorriesgodeinfeccinpor
MRSAsertratadosempricamenteconvancomicina(15a20mg/kgIVcada8a12horas,sin
excederde2gpordosis)olinezolid(600mgporvaoraloIVcada12horas).(Ver'anfitriones
inmunocompetentes'arriba.)

huspedesinmunocomprometidospuedenrecibirunodelossiguientesregmenes:
Lacefepima(2gIVcada12horas)msmetronidazol(500mgIVcadaseisaochohoras)o
Elimipenem(500mgIVcadaseishoras)o
meropenem(1gIVcadaochohoras)o
Lapiperacilinatazobactam(4,5gIVcadaseishoras)Ademsdeunodelosregmenesanteriores,
quesugierenquelospacientesinmunodeprimidosqueestnenmayorriesgodeinfeccinporMRSA
sertratadosempricamenteconvancomicina(15a20mg/kgIVcada8a12horas,sinexcederde2
gpordosis)olinezolid(600mgporvaoraloIVcada12horas).(Ver'inmunodeprimidos'arriba.)
Enlaterapiaengeneral,alosantimicrobianossedebecontinuarpordosotressemanashastaquela
evidenciaclarademejoraclnicaestpresente,ylafiebreyleucocitosishandisminuido.Serequieren
cursosmslargoscuandolascomplicacionesestnpresentes.(Ver'Duracin'arriba.)
Sielpacientenorespondeadecuadamentealosantibiticossolodespusdeesteperodoinicial,osi
fluctuacinesdetectableounacoleccinseobservaenlasimgenes,laaspiracinconagujaouna
incisinydrenajeprocedimientomsformalbajoanestesiageneralarealizar.(Ver'Ciruga'arriba.)
ElusodeDiaestsujetoalaContratodeSuscripcinylicencia.
Tema13964Versin8.0

GRFICOS
Espaciosubmandibular

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Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig)

Grfico81946Versin3.0

Floracultivablespredominantesdevariossitiosdelacavidadoral

Grupo

Gneropredominanteo
familiar

Recuentototalviable
(porcentajemedio)
Lengua

Saliva

Surco
gingival

La
placa
dental

Anaerobios(1011CFU/g)*
Gram+cocos

Peptostreptococcus

4.2

13.0

7.4

13.0

Gramcocos,

Veillonella

16.0

15.9

10.7

6.0

Actinomyces,Eubacterium,
Lactobacillus,Leptotrichia

7.4

4.8

20.2

18.0

Fusobacterium,Bacteroides,

8.2

4.8

16.1

10.0

bacilosGram+

Gramvarillas

Prevotella,Porphyromonas
Aerobios(1010CFU/g)*
Gram+cocos

Estreptococo

44.8

46.2

28.8

28.0

Gramcocos

Moraxella

3.4

1.2

0.4

0.4

Gram+varillas

Lactobacillus,Corynebacterium

13.0

11.8

15.3

24.0

Gramvarillas

Enterobacteriaceae

3.2

2.3

1.2

No
realizado

*Totaldeunidadesformadorasdecoloniasviablesporgdepesoneto.
ModificadodeChow,AW,Roser,SM,Brady,FA,AnnInternMed197888:392.
Grfico81076Versin1.0

Organismoscausanteshabitualesyregmenesantimicrobianos
empricosinicialesparainfeccionesperifarngeossupurativasen
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empricosinicialesparainfeccionesperifarngeossupurativasen
adultos*

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Infeccin

Organismos
causantes
habituales

Regmenesantimicrobianos
Husped
Huspednormal

inmunocomprometido

NOTA:LacoberturadeStaphylococcusaureusresistentealameticilina(SARM)sedebeincluir
paralaspersonasconfactoresderiesgo
Absceso

Estreptococodel

periamigdalino
(Amigdalitis)

grupoA(S.
pyogenes),
Fusobacteriumspp,
Peptostreptococcus
sppyotros

anaerobiosorales

Laampicilina

Lacefepima2gQIV12

sulbactam3giv
cada6h

hMSmetronidazol
500mgIVQ06.08h

Oregn

Omonoterapiacon:

LapenicilinaG24
MUIVQ06.04h
ms
Metronidazol500mg
IVQ68h
Oregn

Imipenem500mgIV
Q6ho
Meropenem1gIVQ
8ho
Piperacilina
tazobactam4,5giv
cada6h

Clindamicina600mg
IVQ68h
Parotiditissupurada

Staphylococcus
aureus,yotros
estreptococos
viridans,Bacteroides
spp,
Peptostreptococcus
sppyotros

anaerobiosorales

Nafcilina1,5gIVQ4
h

Lavancomicina1520
mg/kgIVQ8.12h o

linezolid600mgporva
oraloIVQ12hPLUS
unodelossiguientes

Lavancomicina15
20mg/kgIVQ8.12
h
o
Linezolid600mgpor
vaoraloIVQ12h
MS
Decualquier
metronidazol500mg
IVQ68h
o
Clindamicina600mg
IVQ68h

regmenes:
Lacefepima2gQIV
12hMS
metronidazol500mg
IVQ06.08ho
Imipenem500mgIV
Q6ho
Meropenem1gIVQ
8ho
Piperacilina
tazobactam4,5giv
cada6h

Infeccionesdel

Viridansyotros

Laampicilina

espacio
submandibular

estreptococos,
estafilococos,

sulbactam3giv
cada6h

hMSmetronidazol
500mgIVQ06.08h

(anginadeLudwig)

Peptostreptococcus
spp,Bacteroidesspp
yotrosanaerobios

Oregn

Omonoterapiacon:

orales

LapenicilinaG24
MUIVQ06.04h
ms

Lacefepima2gQIV12

Imipenem500mgIV
Q6ho
Meropenem1gIVQ

http://www.uptodate.com.wdg.biblio.udg.mx:2048/contents/submandibular-space-infections-ludwigs-angina?topicKey=ID%2F13964&elapsedTimeMs=0&source=s

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Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig)

ms

Metronidazol500mg
IVQ68h
Oregn

8ho
Piperacilina
tazobactam4,5giv
cada6h

Clindamicina600mg
IVQ68h
Infeccionesdelespacioparafarngeooretrofarngeos
Odontognico

Viridansyotros
estreptococos,
estafilococos,
Peptostreptococcus
spp,Bacteroidesspp
yotrosanaerobios
orales

Laampicilina

Lacefepima2gQIV12

sulbactam3giv
cada6h

hMSmetronidazol
500mgIVQ06.08h

Oregn

Omonoterapiacon:

LapenicilinaG24
MUIVQ06.04h
ms
Metronidazol500mg
IVQ68h
Oregn

Imipenem500mgIV
Q6ho
Meropenem1gIVQ
8ho
Piperacilina
tazobactam4,5giv
cada6h

Clindamicina600mg
IVQ68h
Rhinogenic

Streptococcus

Laampicilina

pneumoniae,
Haemophilus

sulbactam3giv
cada6h

influenzae,viridansy
otrosestreptococos,
Bacteroidesspp,
Peptostreptococcus
sppyotros

anaerobiosorales

Igualqueparalas
infecciones
odontognicasespacio

Oregn
Ceftriaxona1giv
cada24h
ms
Metronidazol500mg
IVQ68h
Oregn
Ciprofloxacina400
mgQ12h
ms
Clindamicina600mg
IVQ68h

Otogenic

Igualquepara

Igualquepara

Igualqueparalas

infeccionesdel
espaciorhinogenic

infeccionesdel
espaciorhinogenic

infecciones
odontognicasespacio

Tromboflebitis
yugularsptico
(sndromede

Fusobacterium
necrophorummismo
queparaabsceso

Lemierre)

periamigdalinoo
infeccionesdel
espacio
odontognicos

Laampicilina
sulbactam3giv
cada6h

Igualqueparalas
infecciones
odontognicasespacio

Oregn
LapenicilinaG24
MUIVQ06.04h

ms
http://www.uptodate.com.wdg.biblio.udg.mx:2048/contents/submandibular-space-infections-ludwigs-angina?topicKey=ID%2F13964&elapsedTimeMs=0&source=s

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Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig)

ms
Metronidazol500mg
IVQ68h
Oregn
Clindamicina600mg
IVQ68h
Infeccindelespacio
prevertebral

Staphylococcus
aureus ,facultativa

Nafcilina1,5gIVQ4
h

Lavancomicina1520
mg/kgIVQ8.12h o

bacilosgramnegativos

linezolid600mgporva
oraloIVQ12hPLUS

Lavancomicina15
20mg/kgIVQ8.12
h
o
Linezolid600mgpor
vaoraloIVQ12h
MS
Cualquierade
gentamicinao
tobramicina1,7mg/
kgIVQ8ho5mg/
kgIVQ24h
o
Ciprofloxacina400
mgivcada12h
o

unodelossiguientes
regmenes:
Laterapiade
combinacincon:
Lacefepima2gQIV
12hMS
metronidazol500mg
IVQ06.08h
Omonoterapiacon:
Imipenem500mgIV
Q6ho
Meropenem1gIVQ
8ho
Piperacilina
tazobactam4,5giv
cada6h

Ticarcilinacido
clavulnico3,1gIV
Q4h
*Lasdosisrecomendadasenestatablaestndestinadosparalospacientesconfuncinrenaly
hepticanormal.
huspedesinmunocomprometidosestnenmayorriesgodefacultativosbacilosgramnegativos,
incluyendoespectroextendidolactamasas(BLEE)produccindeenterobacteriasyPseudomonas
aeruginosa.EnlospacientesconfactoresderiesgoparalainfeccinporMRSA,vancomicina1520
mg/kgIVQ12.08holinezolid600mgporvaoraloIVQ12hsedebenaadirosustituiranafcilina.
LosfactoresderiesgoparalainfeccinporMRSAincluyenunhistorialdeusodedrogasintravenosas,
patologadebase(porejemplo,diabetesmellitus),oqueresidenenunacomunidadoenunhospital,
dondehayunagranincidenciadeSARM.Nodebeexcederde2gpordosis.

Grfico77338Versin13.0

Revelaciones
Revelaciones:AnthonyWChow,MD,FRCPC,FACPnadaquerevelar.StephenBCalderwood,MDConsultor/ConsejosAsesores:
Pulmatrix[productosantimicrobianosinhalados(nopublicadoactualmente)].TitulardelaPatente:VacunaTecnologas[(vacunasClera
Clera)].PropiedadEquity/OpcionesdeAcciones:PharmAthene[Biodefense(ntrax)].AnnaRThorner,MDEmpleadodelDia,Inc.
Revelacionescontribuyenteserevisanparaconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandoseencuentran,estosson
abordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormediodelosrequisitosparalasreferenciasquese
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Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig)

abordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormediodelosrequisitosparalasreferenciasquese
debenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamenteserequierecontenidoreferenciadodetodoslosautoresydebeajustarse
alasnormasDiadeevidencia.
Polticadeconflictodeinters

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