Instructivo de Llenado

Formato de Solicitud para Trmite de Siniestro

Seguro de Fraude

Importante: Con la finalidad de darle respuesta en el menor tiempo posible, le sugerimos leer cuidadosamente este
instructivo de llenado del Formato de Solicitud para Trmite de Siniestro de su Seguro de Fraude.
El presente formato deber llenarse y firmarse por el Asegurado afectado proporcionando la siguiente Informacin de forma
legible. Nota.- Los datos marcados con Asterisco * son obligatorios.

I. DATOS E INFORMACION DEL ASEGURADO

Nombre del Asegurado: Indicar el nombre completo del Asegurado (Nombre, Apellido Paterno y Apellido Materno)
Domicilio Actual: Indicar Domicilio completo que incluya calle y Numero, Ciudad, Colonia, Delegacin, Localidad o
Municipio y Cdigo Postal.

Datos de Contacto
Nmero Telefnico: Es indispensable contar con el Nmero Telefnico de Domicilio y Celular del Asegurado, incluyendo
clave lada.

Correo Electrnico: Es Indispensable contar de forma clara con la direccin de correo electrnico del Asegurado y/o
correo opcional de contacto, toda vez que por esta va indicaremos el estatus que guarda su solicitud, adicional a cualquier
requerimiento de documentacin.

RFC: Registro Federal de Contribuyentes del Asegurado.

II. AVISO DE SINIESTRO

Nmero(s) de Pliza(s) Santander: Indicar el Numero de pliza que aparece en la parte superior derecha de la
caratula de la Pliza (0-00-000000). Que en caso de contar con ms de una pliza indicar sus correspondientes nmeros.

Beneficios: Marcar con X en el recuadro correspondiente si cuenta con alguno de los Beneficios (Membresa Premier,
Circulo Preferente)

Es Usted Cliente de: Marcar con X en el recuadro correspondiente en caso de pertenecer a cualquiera de estos
segmentos (Banca Privada, Select, Cuenta Pyme).

Numero de Reporte (FOLIO DE SERVICE CENTER DE SEGUROS): Indicar el nmero de Folio de Seguros
proporcionado por el Centro de Atencin Telefnica al momento de Notificar el Evento (Ejemplo: I14-000000 ejercicio 2014,
I15-000000 ejercicio 2015, etc.,).

III. DETALLES DEL EVENTO

Describir de forma clara y detallada los hechos relativos al Evento Reclamado.

IV. INFORMACION RELATIVA A COBERTURAS RECLAMADAS

Fecha de Evento: Indicar fecha en que ocurre el evento (Obligatorio).
Hora Aproximada: Indicar Hora aproximada en que ocurre el evento (Obligatorio).
Folio Service Center (ACLARACIONES): Indicar Folio de Service Center proporcionado al momento de realizar
alguna aclaracin directa a Banco Santander, relacionado a las coberturas de Cheques, Fraude a Tarjeta, Transferencias
por Internet y Clonacin.

Utiliz el Servicio de Asistencia: Indicar la fecha y nmero de reporte que le fue proporcionado al momento de solicitar
los servicios de Asistencia.

V. FORMALIZAR MI RECLAMACION POR LAS SIGUIENTES COBERTURAS DE SEGURO

Marcar con X, la(s) Cobertura(s) que correspondan al Evento antes Descrito.
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Formato de Solicitud para Trmite de Siniestro
Seguro de Fraude

Robo de Efectivo dispuesto En Cajero Automtico y/o Ventanilla. Indicar la Fecha y Hora de Disposicin de
Efectivo, as como, el Importe de la Disposicin y el Importe que le fue sustrado (Robado).

Robo de Bolso o Cartera y Contenidos de Uso Personal: Indicar el Valor Comercial y la Marca del Bolso y/o
Cartera, as como los contenidos de Uso Personal que portaba dentro del Bolso, en caso de Cartera no aplica esta
Cobertura. En caso de no contar con el Valor Comercial exacto indicar un valor aproximado.

Compra Protegida: Indicar Fecha, los Instrumentos Utilizados (Tarjeta de Dbito o Crdito), as como el monto de la(s)
Compra(s).

Fraude por Robo o Extravo de Tarjetas de Dbito o Crdito: Indicar Fecha y Hora en que solicit el Bloqueo a la
Institucin Financiera, detallar Todas las Operaciones No Reconocidas, incluyendo Fecha, Importe y Nmero de Tarjeta o
Cuenta. En caso de tener ms de tres cargos no reconocidos en el reverso de la hoja indicar a partir del 4 cargo en
adelante.

Fraude por Robo o Extravo de Cheques Santander: Indicar Fecha y Hora en que Notifico el Robo o Extravi de los
Cheques a Banco Santander, detallar el Importe y Numero de Cheque.

Uso Fraudulento de llamadas de Celular (Solo Plan Tarifario): Indicar Fecha en que notifico el Robo del Telfono
Celular, Nombre de la compaa Telefnica, as como Importe de Llamadas Fraudulentas. Para esta Cobertura deber
anexar copia del Estado de cuenta donde se reflejen dichos importes.

Transferencias por Internet: Indicar Fecha en que realiz la Transferencia, el medio por el cual Identifico el Movimiento,
as como el Importe de la(s) Transferencia(s).

Fraude a Tarjeta (Clonacin, Alteracin, Etc.): Anotar la Fecha en que detecto los Cargos No Reconocidos e indicar
si la Tarjeta se encuentra en su poder, de igual forma deber proporcionar el detalle de las Operaciones no reconocidas
(Fecha, Importe, Nmero de Cuenta o Tarjeta Afectada). En caso de tener ms de tres cargos no reconocidos en el reverso
de la hoja indicar a partir del 4 cargo en adelante.

VI. INFORMACION RELATIVA AL EVENTO

Report el Robo o Fraude a la Autoridad: Marcar con X segn corresponda.
De ser afirmativo proporcionar el Nmero de Averiguacin que le fue asignado, en caso contrario, indicar el motivo por el
cual no realiz la denuncia.

VII. ANTECEDENTES
Ha reclamado Siniestros anteriores con Banco Santander: Marcar con X segn sea el caso.
Nombre del ASEGURADO: Anotar el Nombre Completo y Apellidos del Asegurado
Firma del ASEGURADO: La Firma autgrafa debe corresponder con su Identificacin Oficial Vigente.

VIII. CONSENTIMIENTO
En la seccin de Consentimiento, se indica la autorizacin que otorga como Asegurado a la Compaa Zurich Santander
Seguros Mxico S.A, para el uso adecuado de sus datos en la atencin de su reclamacin, as tambin, en caso de ser
necesario se compromete con la Compaa a efecto de apoyarla en la recuperacin de la cantidad equivalente al dao que
sufri y que le fue Indemnizado. Por ltimo es importante que firme este formato en los espacios sealados para este fin.
Para cualquier duda, aclaracin o comentario ponemos a su disposicin nuestro Centro de Atencin Telefnica,
51-69-43-00 de la zona metropolitana del D.F., o 01-800-50-10000 del interior de la Repblica, as como la direccin
de correo electrnico atencionsiniestros@santander.com.mx
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