Hipertenso

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

V Diretrizes Brasileiras
de Hipertenso Arterial

Epidemiologia da Hipertenso

Hipertenso - 2006

Prevalncia de HA

Mortalidade no Brasil 1980/2003

Porcentagem de declnio ajustada por idade
AVC

Estudos populacionais - PA 140/90mmHg

DAC

250
200

200

150

150

100

100

50

50

0
1980

1985

1991

1997

2003

0
1980

44

44
33

1985

1991

1997

2003

22

26

32

36

33

Araraquara S.Paulo Piracicaba P.Alegre Cotia Catanduva Cavenge RGSul

2004
1990
1990
1991
1994
1997
2001
2003

Hospitalizaes por DCV

2000 - 2004

Fatores de Risco
Idade
A PA aumenta linearmente com a idade;

2.000.000
1.800.000
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0

O risco relativo de desenvolver DAC associado ao

aumento da PA no diminui com o avano da idade, e
o risco absoluto aumenta marcadamente.

Gnero e Etnia
A prevalncia global em homens e mulheres no
sugere que o gnero seja um FR para hipertenso;
IC

AVC

DAC

HA

Outras

mais prevalente em mulheres afrodescententes.

Fatores de Risco

Fatores de Risco
Fatores

socioeconmicos

Nvel socioeconmico mais baixo est associado a

uma maior prevalncia de HA e de FR para elevao
da PA. Hbitos dietticos (sal e lcool), maior IMC,
menor acesso sade e nvel educacional so
possveis

f
fatores
associados.
d

Sal
O excesso contribui para a ocorrncia de HA;
A relao entre aumento da PA e avano da idade
maior em populaes com maior ingesto de sal.

Obesidade

O excesso de massa corporal fator predisponente

para a HA, podendo ser responsvel por 20 a 30%
dos casos de HA;
A perda de peso acarreta reduo da PA.

lcool

O consumo elevado aumenta a PA;

O consumo de bebida alcolica fora de refeies
aumenta o risco de HA, independente da quantidade
ingerida.

Conhecimento, Controle e Tratamento

Fatores de Risco
Sedentarismo

O sedentarismo aumenta a incidncia de HA.

Sedentrios possuem um risco aproximado 30%
maior de desenvolver hipertenso do que os ativos.

Indivduos adultos
50,8% sabiam ser hipertensos;
40,5% estavam em tratamento;

Outros fatores

10,4% tinham PA controlada;

A presena de FR ocorre mais comumente de

forma combinada: predisposio gentica e fatores
ambientais podem contribuir para agregao de FR
em famlias com estilo de vida pouco saudvel. A
obesidade aumenta a prevalncia da associao de
mltiplos FR.

Idade avanada, obesidade e baixo nvel

educacional mostraram-se associados a menores
taxas de controle.

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Preparo do Paciente para a Medida da PA

1. Explicar o procedimento ao paciente;
2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo;
3. Evitar bexiga cheia;
4. No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes;
5. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no
fumar 30 minutos antes;
6 Manter
6.
M t
pernas descruzadas,
d
d
ps
apoiados
i d
no cho,
h
dorso recostado na cadeira e relaxado;
7. Remover roupas do brao onde ser colocado o
manguito;
8. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto
mdio do esterno, ou 4 espao intercostal), apoiado, com
a palma da mo voltada para cima e o cotovelo
ligeiramente fletido;
9. Solicitar para que no fale durante a medida.

Diagnstico e Classificao

1
Procedimento de Medida da PA

Procedimento de Medida da PA

1. Medir a circunferncia do brao do paciente;

2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao;
3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa
cubital, cerca de 2 a 3 cm;
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito
sobre a artria braquial;
5 Estimar
5.
E ti
o nvel
l da
d PAS (palpar
( l
o pulso
l
radial
di l e inflar
i fl o
manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente
e aguardar 1 minuto antes da medida);
6. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a
campnula do estetoscpio sem compresso excessiva;
7. Inflar rapidamente at ultrapassar em 20 a 30 mm Hg o
nvel estimado da presso sistlica;
8. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4
mm Hg/s);

9. Determinar a PS na ausculta do primeiro som (fase I de

Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas
regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de
deflao;
10. Determinar a PD no desaparecimento do som (fase V
de Korotkoff);
11 Auscultar cerca de 20 a 30 mm Hg abaixo do ltimo
11.
som, para confirmar seu desaparecimento, e depois
proceder deflao rpida e completa;
12. Se os batimentos persistirem at o nvel zero,
determinar a PS no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero.
13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas;
14. Informar os valores de PA obtidos ao paciente;
15. Anotar os valores e o membro.

Dimenses da Bolsa de Borracha para

Diferentes Circunferncias de Brao em
crianas e adultos
Denominao Circunferncia Largura da Comprimento
do manguito do brao (cm) bolsa (cm) da bolsa (cm)
Recm-nascido

10

Criana

11-15

12

Infantil

16-22

18

Adulto pequeno 20-26

Adulto
27-34

10

17

12

23

Adulto grande

16

32

35-45

Medida Residencial da Presso Arterial

II Diretriz Brasileira de MRPA
A MRPA o registro da PA por mtodo indireto, com
3 medidas pela manh e 3 noite, por 5 dias,
realizadas pelo paciente ou por pessoa treinada.
A MRPA permite a obteno de grande nmero de
medidas
did
d PA de
de
d modo
d simples,
i
l
eficaz
fi
e pouco
dispendioso.
No deve ser confundida com auto-medida da PA,
que o registro no-sistematizado de acordo com a
orientao do mdico.
So consideradas anormais as mdias de PA acima de
135/85 mm Hg.
Hipertenso - 2006

Indicaes de MRPA

Monitorizao Ambulatorial da Presso

Arterial

II Diretriz Brasileira de MRPA

IV Diretriz Brasileira de MAPA

Identificao e seguimento do hipertenso do avental

branco.

A MAPA o registro por mtodo indireto e

intermitente durante 24h, enquanto o paciente
realiza sua atividades habituais.

Identificao do efeito do avental branco.

Identificao de hipertenso mascarada.
Avaliao da teraputica anti-hipertensiva.

Estudos
E
t d
i di
indicam
que este
t
mtodo
t d
superior
i

medida casual da PA em predizer eventos CV fatais,

como infarto do miocrdio e AVC.
So consideradas anormais as mdias de PA acima de
130/80 mm Hg nas 24h, 135/85 mm Hg na viglia e
120/70 mm Hg no sono.
Hipertenso - 2006

Indicaes de MAPA

Diagnsticos pela PAC, MAPA e MRPA

IV Diretriz Brasileira de MAPA

Consultrio
(PAC)

MAPA

MRPA

Normotenso

<140/90

130/80 mdia 24h

135/85

Hipertenso

140/90

>130/80 mdia 24h

>135/85

Hipertenso do
avental branco

140/90

135/85 mdia
viglia

135/85

Hipertenso
mascarada

<140/90

>135/85 mdia
viglia

>135/85

Suspeita de hipertenso do avental branco.

Avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva:
a) Quando a PA casual permanecer elevada, apesar da
otimizao do tratamento anti
anti-hipertensivo
hipertensivo para
diagnstico de HA resistente ou efeito do avental
branco;
b) Quando a PA casual estiver controlada e houver
indcios da persistncia ou da progresso de leso de
rgos-alvo.

Efeito do
avental branco

Avaliao de normotensos com leso de rgos-alvo.

Diferena entre a medida da PA no consultrio e

a da MAPA na viglia ou MRPA, sem haver
mudana no diagnstico de normotenso ou
hipertenso

Avaliao de sintomas, principalmente a hipotenso.

Classificao da PA (>18 anos)

Recomendaes para Seguimento

PA inicial (mmHg)
sistlica
<130

<85

130 139

85 89

140 159
160 179
180

diastlica

90 99

Classificao
Seguimento
Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanas no estilo de
vida
Reavaliar em 6 meses. Insistir em
mudanas no estilo de vida
Confirmar em 2 meses.
Considerar MAPA/MRPA
Confirmar em 1 ms.

100 109 Considerar MAPA/MRPA

110

Interveno medicamentosa
imediata ou reavaliar em 1
semana

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

tima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

130-139

85-89

Limtrofe
p
Estgio
g I
Hipertenso

140-159

90-99

Hipertenso Estgio II

160-179

100-109

Hipertenso Estgio III

180

110

Hipertenso Sistlica isolada 140

< 90

O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do

quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situamse em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificao do estgio.

Classificao da PA (VII Joint)

Classificao

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

< 120

< 80

120-139

80-89

Estgio I

140-159

90-99

Estgio II

160

100

tima
Pr-Hipertenso
Hipertenso

Objetivos da Investigao
Clnico-laboratorial

Confirmar a elevao da PA e firmar o diagnstico de

hipertenso arterial;
Identificar fatores de risco para DCV;
Avaliar leses de rgos-alvo e presena de DCV;
Di
Diagnosticar
ti
d
doenas
associadas
i d
HA;
HA
Estratificar o risco cardiovascular do paciente;
Diagnosticar a hipertenso arterial secundria.

Dados Relevantes da Histria Clnica

Dirigida ao Paciente Hipertenso
Consumo pregresso ou atual: medicamentos ou drogas
que podem elevar a PA ou interferir em seu tratamento;
grau de atividade fsica.
Histria atual ou pregressa: gota, DAC, IC, pr-eclmpsia/
eclmpsia, doena renal, DPOC, asma, disfuno sexual e
p
do sono.
apnia
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais,
sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao
familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade.
Histria familiar: DM, dislipidemias, doena renal, AVC,
DAC prematura ou morte prematura e sbita de familiares
prximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos).

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Investigao Clnico-laboratorial e Deciso
Teraputica

2
Dados Relevantes da Histria Clnica
Dirigida ao Paciente Hipertenso
Identificao: sexo, idade, cor da pele, profisso e
condio socioeconmica.
Histria atual: durao conhecida de HA e nveis de
presso de consultrio e domiciliar, adeso e reaes
adversas aos tratamentos prvios, sintomas de DAC, sinais
e sintomas sugestivos de IC, doena vascular enceflica,
insuficincia vascular de extremidades; doena renal, DM,
indcios de hipertenso secundria.
FR modificveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e
obesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentares
no saudveis.
Avaliao diettica: incluindo consumo de sal, bebidas
alcolicas, gordura saturada, cafena e ingesto de fibras,
frutas e vegetais.

Dados Relevantes do Exame Fsico

Dirigido ao Paciente Hipertenso
Sinais vitais: medida da PA e freqncia
cardaca.
Obteno das medidas antropomtricas:
a) circunferncias da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima
costela e a crista ilaca lateral) e do quadril (Q = ao nvel do
trocanter maior) e clculo da relao cintura/quadril (C/Q).
(C/Q)
Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85
homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95
b) obteno de peso e altura e clculo do ndice de massa
corporal [IMC = peso (kg)/altura2 (m)]. Sobrepeso 25 IMC <
30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2

Dados Relevantes do Exame Fsico

Dirigido ao Paciente Hipertenso
Se houver forte suspeita de doena arterial obstrutiva
perifrica, determinar o ndice Tornozelo-Braquial
(ITB)*. Avaliao de eventual edema;
Exame neurolgico sumrio;
Exame de fundo do olho: identificar estreitamento
arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos,
hemorragias, exsudatos e papiledema.
* ITB direito ou esquerdo = PA tornozelo D ou E/PA brao
D ou E. Normal = acima de 0.9; obstruo leve = 0,70,9; obstruo moderada = 0,4-0,7; obstruo grave =
0,0-0,4

Frmula de Cockroft-Gault
Taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE)
(ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina
plasmtica (mg/dl) x 72 para homens; para
mulheres, multiplicar o resultado por 0,85
Interpretao:
-

funo renal normal > 90 ml/min

disfuno renal leve = 60-90 ml/min
disfuno renal moderada = 30-60 ml/min
disfuno renal grave < 30 ml/min

Identificao de Fatores de Risco CV

Avaliao Inicial de Rotina para o

Paciente Hipertenso
Anlise de urina;
Potssio plasmtico;
Creatinina plasmtica*;
Glicemia de jejum;
Colesterol total**, triglicrides plasmticos;
cido rico plasmtico;
Eletrocardiograma convencional.
* Calcular a taxa de filtrao glomerular estimada pela frmula de Cockroft-Gault.
** O LDL-c calculado pela frmula LDL-c = colesterol total HDL-c
triglicrides/5 (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl)

Avaliao Complementar para Pacientes

Hipertensos
Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com Sndrome
Metablica e hipertensos com trs ou mais fatores de risco:
recomenda-se pesquisa de microalbuminria ndice albumina /
creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de
creatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina).
Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol;
Microalbuminria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25
mg/mmol).
/
l)
Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl:
recomenda-se determinar a glicemia 2h aps sobrecarga oral de
glicose (75 g).
Em hipertensos estgios 1 e 2 sem HVE ao ECG, mas com trs
ou mais fatores de risco, considerar ecocardiograma para
deteco de HVE.
Para hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca,
considerar a utilizao do ecocardiograma para avaliao da
funo sistlica e diastlica.

Identificao de Fatores de Risco CV

Fatores de risco maiores

Outros fatores

Tabagismo;

Relao cintura/quadril aumentada;

Dislipidemias;

Circunferncia da cintura aumentada;

Diabete melito;

Microalbuminria;

Nefropatia;
Idade acima de 60 anos;

Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum

alterada;

Histria familiar de DCV em:

Hiperuricemia;
PCR ultra-sensvel aumentada.

Identificao de leses em rgos-alvo e

DCV

Identificao de leses em rgos-alvo e

DCV

Hipertrofia do ventrculo esquerdo;

Para pacientes com trs ou mais fatores de RCV,

considerar marcadores mais precoces da leso de
rgos-alvo, como:

Angina do peito, ou infarto agudo do miocrdio

prvio;
Revascularizao miocrdica prvia;
Insuficincia cardaca;;
Acidente vascular cerebral;
Isquemia cerebral transitria;
Alteraes cognitivas ou demncia vascular;
Nefropatia;
Doena vascular arterial de extremidades;

- Microalbuminria (ndice albumina/creatinina em

amostra isolada de urina);
- Parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular,
ventricular
funo sistlica e diastlica;
- Espessura do complexo ntima-mdia da cartida (ultrasom vascular);
- Rigidez arterial;
- Funo endotelial.

Retinopatia hipertensiva.

Estratificao do Risco Individual

do Paciente Hipertenso

Categorias

PA

Fator de risco

Normal Limtrofe Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3

Sem FR

Sem risco
adicional

1 a 2 FR

Risco
baixo

3+ FR ou leso de Risco
rgo-alvo ou DM mdio

DCV

Risco
alto

Risco
mdio

Risco
baixo

Metas de Valores da PA a serem Obtidas

com o Tratamento

Risco
mdio
Risco
alto

Risco
alto
Risco
muito
alto
Risco
muito
alto

Risco muito alto

Meta (mnimo)

Hipertensos estgios I e II
com RCV baixo e mdio

<140/90 mm Hg

Hipertensos e limtrofes
com RCV alto

<130/85 mm Hg

Hipertensos e limtrofes
com RCV muito alto

<130/80 mm Hg

Hipertensos nefropatas
com proteinria >1,0g/l

<125/75 mm Hg

Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores

de presso arterial menores que os indicados como metas mnimas,
alcanando, se possvel, os nveis de presso considerada tima (
120/80 mm Hg).

Deciso Teraputica da HA Segundo o

RCV
Categorias
Estratgia
Sem risco adicional

Tratamento no
medicamentoso isolado

Risco adicional baixo

Tratamento no medicamentoso
isolado por at 6 meses. Se no
atingir a meta, associar
tratamento medicamentoso

Risco adicional mdio

Tratamento no medicamentoso
+ medicamentoso

Risco adicional alto

Tratamento no medicamentoso
+ medicamentoso

Tratamento no medicamentoso
Risco adicional muito alto
+ medicamentoso

Estratificao do Risco Individual do

Paciente Hipertenso
PA

Fator de risco

Normal Limtrofe Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3

Sem FR

Sem risco
adicional

1 a 2 FR

Risco
baixo

3+ FR ou leso de Risco
rgo-alvo ou DM mdio

DCV

Risco
alto

Risco
mdio

Risco
baixo

Risco
mdio
Risco
alto

Risco
alto
Risco
muito alto
Risco
muito alto

Risco muito alto

Tratamento No-medicamentoso

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Controle de peso;

Tratamento No-medicamentoso

Padro alimentar;
Reduo do consumo de sal;
Moderao no consumo de bebidas alcolicas;
Exerccio fsico;
Abandono do tabagismo;

Controle do estresse psicoemocional.

Tratamento No-Medicamentoso
Modificaes do estilo de vida no controle da PA
Modificaes
Controle do
peso
Padro
alimentar

Reduo do
consumo de sal

Recomendao
Manter o peso corporal na
faixa normal (IMC entre
18,5 e 24,9 kg/m2)

Reduo aprox. na PAS

5 a 20 mm Hg para cada
10kg de peso reduzido

Consumir dieta rica em frutas

e vegetais e alimentos com
baixa densidade calrica e
baixo teor de gorduras
saturadas. Adotar dieta DASH
Reduzir a ingesto de sdio
para no mais de 6g sal/dia*

Moderao no
Reduzir consumo a 30g/dia
consumo de lcool (homens), 15g/dia (mulheres)
Exerccio fsico

Habituar-se prtica regular de

atividade fsica aerbica:
caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem

Tratamento No-Medicamentoso
Caractersticas das bebidas alcolicas mais
comuns
Bebida

% de etanol oGL Etanol (g) Volume para Consumo mximo

tolerado
(Gay Lussac) em 100 ml 30g de etanol

Cerveja

8 a 14 mm Hg
Vinho

2 a 8 mm Hg
2 a 4 mm Hg

~6%
(3-8)

6g/100 ml x
0,8* = 4,8 g

625 ml

~2 latas = 700 ml ou
1 garrafa= 650 ml

~12%
(5-13)

12g/100 ml x
0,8* = 9,6 g

312,5 ml

~2
2 taas de 150 ml
ou 1 taa de 300 ml

40g/100 ml x
0,8* = 32 g

93,7 ml

~2 doses de 50 ml
ou 3 doses de 30 ml

Usque, vodca, ~40%

aguardente
(30-50)
* Densidade do etanol

4 a 9 mm Hg

* 6g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4g + 2g de sal prprio dos alimentos

Tratamento No-Medicamentoso
Recomendaes de atividades fsicas

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Hipertenso Secundria

Recomendao populacional
- Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min. de atividades
fsicas moderadas de forma contnua ou acumulada em pelo
menos 5 dias da semana.

Recomendao individual
- Fazer exerccios aerbicos: caminhada, corrida, ciclismo,
dana, natao;
- Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana;
- Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer,
fazer 60 minutos).

Hipertenso Secundria
-

Hipertenso Renovascular;
Feocromocitoma;
Hiperaldosteronismo;
Coarctao de Aorta;
renal Parenquimatosa;
q
;
Doena
Sndrome de Cushing;
Apnia Obstrutiva do Sono;
Hipertireoidismo;
Hiperparatireoidismo;
Acromegalia.

Indcios de Hipertenso Secundria

- HA antes dos 30 ou aps os 50 anos;
- HA grave (estgio 3) e/ou resistente terapia;
- Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em
crises;
- Uso de frmacos e drogas que possam elevar a PA;
- Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso:
Doena renal,
Cushing

hipertireoidismo,

acromegalia,

sndrome

de

- Presena de massas ou sopros abdominais;

- Assimetria de pulsos femorais;
- Aumento de creatinina srica;
- Hipopotassemia espontnea (< 3,0 mEq/l);
- Exame de urina anormal (proteinria ou hematria).

Hiperaldosteronismo

Hiperaldosteronismo Primrio
- Aumento de aldosterona (Ex: Hiperplasia de supra
renal, adenoma Sd Conn, carcinoma);
- Prevalncia de 3-22%
- Mais comum em HAS estgio 2 ou 3;

- Prevalncia de hipopotassemia no
hi
hiperaldosteronismo
ld t
i
d
de 9
9-37%
37% dos
d casos.

Rastreamento:
- Pacientes hipertensos com hipocalemia;
- Hipertensos resistentes;
- Paciente hipertenso com Tumor Adrenal.

Abordagem:
- Rastreamento;
- Confirmao;
- Diagnstico diferencial (Hiperplasia x Adenoma);
- Tratamento.

Hiperaldosteronismo

Hiperaldosteronismo Primrio
Tratamento

HAS e hipocalemia, HAS estgio 3 ou resistente, HAS com Tu Adrenal

Dosar Aldosterona Srica (A) e Atividade Renina plasmtica (R)

Adenoma Adrenal = Adrenalectomia

A/R < 30

A/R > 30 e A > 15 ng/dl

Provvel Hiperaldosteronismo

Descartado
Hiperaldosteronismo
Hipe
aldoste onismo

Hiperplasia Adrenal Bilateral = Aldactone

Teste sobrecarga salina SF 2l em 4h

A > 5ng/dl. Hiperaldosteronismo Primrio
A < 5 ng/dl
(Aldosterona
Suprimida).
Hipertenso Primria

TC ou Ressonncia de
Adrenais (Adenoma X
Hiperplasia)

Feocromocitoma
- Tumores Neuroendcrinos da medula adrenal ou de
paragnglios que secretam catecolaminas
- Prevalncia de 0,1 0,6%
- Espordico ou se associado a Sd genticas
- NEM tipo 2A e 2B;
- Doena de von Hippel- Lindau).

- Pode ser
- unilateral/bilateral;
- benigno/maligno;
- HAS paroxstica ( 30%) ou sustentada ( 50%).

- O Paroxismo geralmente
cefalia, sudorese e palpitaes

acompanhado

de:

Testes Bioqumicos no Diagnstico de

Feocromocitoma
Teste bioqumico

Sensibilidade (%) Especificidade (%)

Metanefrina plasmtica*

99

89

Catecolamina plasmtica

85

80

Catecolamina urinria

83

88

Metanefrina urinria

76

94

cido vanilmandlico (urina)

63

94

*No disponvel em nosso meio

Quadro Clnico

Feocromocitoma

Regra dos 10%

10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%

no cursam com HAS;

so extra adrenais;
localizam-se fora da cavidade abdominal;
ocorrem em crianas;
so familiares;;
so bilaterais;
so metastticos.

Exames Complementares
Tomografia computadorizada (S= 90%);
Ressonncia Magntica (S=90%);
Cintilografia Meta-iodo-benzilguanidina (S=85%,
E=99%).

Feocromocitoma

HAS Renovascular

Tratamento

Tratamento Clnico

Promover alfa bloqueio (Ex: Fenoxibenzamina);

bloqueadores de canal de Ca;
Usar beta bloqueador aps alfa bloqueio.

Tratamento Cirrgico
Tratamento Quimioterpico

10

Prevalncia: 4%
Causas
Aterosclerose (90%);
Fibrodisplasia
(
(Principal
p causa em
jovens).

O tratamento visa
cura/melhora da HAS e
preservao da funo
renal

O tratamento pode ser

Cirrgico;
revascularizao
percutnea (Stent).

So indicaes de correo
da estenose renal:
HAS resistente;
perda progressiva de
funo renal;
ICC;
edema agudo de
pulmo de repetio.

HAS Renovascular - Aterosclerose

HAS Renovascular

Etiologia

Mild
atherosclerosis

A
Normal
cortex

Left
Kidney

Right
Kidney
Right
renal
artery

50 ml/min

Aorta

50 ml/min

Progressive aortic
Cortical thinning
atherosclerosis and severa and loss of renal
unilateral renal-artery
mass
stenosis

Left
renal
artery

65 ml/min

35 ml/min
Aorta
Total g
glomerular filtration rate
100 ml/mint

Total glomerular filtration rate

100 ml/min

C Atherosclerotic plaque
Cortical thinning
in perirenal aorta and severe and loss of renal
bilateral renal-artery stenosis
mass

Fibrodisplasia

Aterosclerose
15ml/min
15ml/min
Aorta
Total glomerular filtration rate
30 ml/min

Indicadores Clnicos de Probabilidade de

Hipertenso Renovascular
Indicadores

HAS Renovascular

Tratamento Intervencionista

Recomendaes

Alta (25%)

Hipertenso acelerada/maligna, Angioressonncia ou Arteriografia

hipertenso grave ou refratria com ou sem interveno
com insuficincia renal
progressiva, elevao de
creatinina com inibidor da ECA,
assimetria renal, assimetria de
tamanho ou funo renal

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Tratamento Medicamentoso

PS - ATC

Tratamento Medicamentoso
Princpios gerais
O medicamento anti-hipertensivo deve:
- Ser eficaz por via oral;
- Ser bem tolerado;

- Permitir a administrao em menor nmero possvel de

tomadas dirias, com preferncia para dose nica diria;
- Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para
cada
situao
clnica,
podendo
ser
aumentadas
gradativamente. Deve-se levar em conta que, quanto
maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos
adversos.

11

Tratamento Medicamentoso

Tratamento Medicamentoso
Princpios gerais

Princpios gerais

O medicamento anti-hipertensivo:

O medicamento anti-hipertensivo deve:

No recomendvel o uso quando obtidos atravs

de manipulao, pela inexistncia de informaes
adequadas
d
d
d
de
controle
t l
d
de
qualidade,
lid d
biodisponibilidade e/ou de interao qumica dos
compostos.
Pode-se
considerar
o
uso
combinado
de
medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com
hipertenso em estgios II e III que, na maioria das
vezes, no respondem monoterapia.

Ser utilizado por um perodo mnimo de 4 semanas,

salvo em situaes especiais, para aumento de dose,
substituio da monoterapia ou mudana da
associao de frmacos.

Classes de Anti-Hipertensivos
Diurticos
Inibidores adrenrgicos:

Medicamentos
Diurticos

Ao central agonistas alfa 2 centrais;

Alfabloqueadores bloqueadores alfa 1 adrenrgicos;
Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos;
Alfabloqueadores e betabloqueadores.
betabloqueadores

Bloqueadores dos canais de clcio

Inibidores da ECA
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Vasodilatadores diretos

Agentes Anti-Hipertensivos Disponveis

no Brasil
Medicamentos
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
Reserpina
Alfabloqueadores
Doxazosina
Prazosina
Prazosina XL
Terazosina

12

Agentes Anti-Hipertensivos Disponveis

no Brasil

Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
500
0,2
4
0,2
,
1
0,1

1.500
0,6
12
0,6
2
0,25

2-3
2-3
2-3
1
1
1-2

1
1
4
1

16
20
8
20

1
2-3
1
1-2

Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia

Tiazdicos
Clortalidona
12,5
Hidroclorotiazida
12,5
Indapamida
2,5
I d
Indapamida
id SR
15
1,5
Ala
Bumetamida
0,5
Furosemida
20
Piretanida
6
Poupadores de potssio
Amilorida (em associao)
2,5
Espironolactona
50
Triantereno (em associao) 50

25
25
5
5

1
1
1
1

**
**
12

1-2
1-2
1

5
200
100

1
1-2
1

Agentes Anti-Hipertensivos Disponveis

no Brasil
Medicamentos
Inibidores adrenrgicos
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol/Metoprolol (ZOK)
Nadolol
Propranolol
Pindolol
Alfa e Betabloqueadores
Carvedilol

Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
25
2,5
50
40
40/80
10

100
10
200
120
240/160
40

1-2
1-2
1-2
1
2-3/1-2
2

12,5

50

1-2

Agentes Anti-Hipertensivos Disponveis no

Brasil

Medicamentos

Vasodilatadores diretos
Hidralazina
Minoxidil

Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
50
2,5

200
80

2-3
2-3

Bloqueadores dos canais de clcio

Fenilalquilaminas
Verapamil Retard*
Benzotiazepinas
Diltiazem SR* ou CD*
Diidropiridinas
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Nifedipina Oros*
Nifedipina Retard*
Nisoldipina
Nitrendipina
Lercanidipina
Manidipina

120

480

1-2

180

480

1 2
1-2

2,5
5
2,5
2
20
20
5
10
10
10

10
20
20
8
60
40
40
40
30
20

1
1-2
2
1
1
2
1-2
2-3
1
1

Agentes Anti-Hipertensivos Disponveis

no Brasil
Medicamentos
Inibidores da enzima
conversora da angiotensina
(ECA)
Benazepril
Captopril
Captop
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril

Posologia

Antagonistas do receptor AT1

da angiotensina II
Candersartana
Irbesartana
Losartana
Olmesartana
Telmisartana
Valsartana

Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
8
150
25
20
40
80

16
300
100
40
80
160

1
1
1
1
1
1

Anti-Hipertensivos: Interaes
Medicamentosas
Anti-Hipertensivo

Frmacos

Efeitos

Bloqueadores dos
canais de clcio

Digoxina

Verapamil e diltiazem aumentam

os nveis de digoxina
Aumentam os nveis dos
antagonistas dos canais de clcio
A
Aumento
t do
d nvel
ld
de ciclosporina,
i l
i

exceo de amlodipina e
felodipina
Nveis aumentados com verapamil
Hipotenso

Bloqueadores de H2
Ciclosporina

Teofilina, prazosina
Moxonidina
Antagonistas do receptor Moxonidina
AT1 da angiotensina II

5
25
2,5
15
5
10
5
10
4
2,5
2

20
150
5
30
40
20
20
20
8
10
4

1
2-3
1
1-2
1-2
1
1
1
1
1
1

Anti-Hipertensivos: Interaes
Medicamentosas

Agentes Anti-Hipertensivos Disponveis

no Brasil
Medicamentos

Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia

Anti-Hipertensivo

Frmacos

Efeitos

Inibidores da eca

Suplementos e diurticos
poupadores de potssio
Ciclosporina

Hiperpotassemia
Aumento dos nveis de
ciclosporina
Antagonizam o efeito hipotensor

Anti-inflamatrios
esterides e no-esterides
Ltio
Diminuio de depurao do ltio
Anticidos
Reduzem a biodisponibilidade do
captopril

Causas de Hipertenso Refratria

Medio inadequada da presso;
Ingesto excessiva de sdio;
Terapia diurtica inadequada;
Doses inadequadas;

de drogas
g
Interao
por exemplo, AINH, drogas ilcitas,
simpatomimticos;

Excesso de lcool;
Hipertenso Secundria.

Hipotenso com losartana

13

Principais Determinantes da No-adeso

ao Tratamento Anti-Hipertensivo
Falta de conhecimento do paciente sobre a doena ou de
motivao para tratar uma doena assintomtica e
crnica;
Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas
erradas adquiridas em experincias com a doena no
contexto familiar e baixa auto-estima;
R l i
Relacionamento
t inadequado
i d
d com a equipe
i
d sade;
de
d
Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na
marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e
com aqueles que deixam o servio;
Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos
indesejveis;
Interferncia na qualidade de vida aps o incio do
tratamento.

Frmacos e Drogas que Podem Induzir

Hipertenso
Classe

Efeito

pressor/freqncia
Hormnios
Eritropoietina humana Varivel e freqente
Anticoncepcionais orais Varivel, prevalncia
de HA at 5%
Terapia de reposio
Varivel
estrognica
Hormnio de
Varivel, uso cosmtico
crescimento (adultos)
Antidepressivos
Inibidores da
monoaminoxidase
Tricclicos
Drogas ilcitas e
lcool
Anfetaminas,
cocana e
derivados do
lcool

Ao sugerida
Avaliar hematcrito e dose semanal
Avaliar a substituio do mtodo
com especialista
Avaliar riscos e custo/benefcio
Suspenso

Intenso, infreqente

Abordar como crise adrenrgica

Varivel e freqente

Abordar como crise adrenrgica.;

vigiar interaes medicamentosas

Frmacos e Drogas que Podem Induzir

Hipertenso
Classe

Efeito pressor/freqncia

Imunossupressores
Ciclosporina, Tacrolimus
Glicocorticide

Antiinflamatrios
no-esterides
Inibidores da
COX-1 e COX2

Intenso e freqente

Eventual, muito
relevante com uso
contnuo

Anorexgenos/sacietgenos
Anfepramona e outros
Intenso e freqente
Sibutramina
Moderado, mas pouco
relevante
Varivel, mas transitrio
Vasoconstritores,
incluindo derivados do ergot

Ao sugerida

Inibidor da ECA e antagonista de

canal de clcio (nifedipina/
amlodipina). Ajustar nvel srico
Reavaliar opes

Observar funo renal e

informar efeitos adversos

Suspenso ou reduo de dose

Avaliar a reduo da presso
arterial obtida com a reduo
de peso
Usar por tempo determinado

Anti-Hipertensivos Especficos para Cada

Condio Clnica
- ICC Beta-block, IECA, IAT1, antagonistas da
aldosterona e tazdicos
- Ps IAM Beta-Block, IECA, Antag. Adosterona
- Alto risco Cardiovascular Beta-block, IECA, Bock
de Clcio e Tiazdicos
- Diabetes IECA, IAT1, Tiazdicos, Block Clcio

Abordar como crise adrenrgica

Efeito agudo, intenso;
dose-dependente
Varivel e dose-dependente; Vide tratamento no-farmacolgico
muito prevalente

Anti-Hipertensivos Especficos para Cada

Condio Clnica
- Doena Renal Crnica IECA, IAT1
- Preveno de AVCI recorrente IECA, Tiazdicos

Causas de Hipertenso Refratria

Diferenciao entre emergncias e urgncias
Hipertensivas:
- Emergncia Exige reduo imediata da PA,
com drogas EV
- Urgncias Hipertensivas Permitem a reduo
da PA ambulatorialmente, com medicao VO

14

Emergncias Hipertensivas

Emergncias Hipertensivas

Acidente Vascular Cerebral

Preveno Primria e Secundria

Controle da hipertenso com diferentes frmacos tem grande

impacto na preveno primria e secundria do AVC

Fase Aguda do AVC isqumico

Elevao da PA frequente e transitria

Evitar reduo intensa da PA (>25% da PAD)
Melhores nveis da PAS situam-se entre 150 180 mmHg
Anti-hipertensivos somente em condies especiais:

Isquemia miocrdica, insuficincia renal ou cardaca,

disseco artica, PAS >220/120 mmHg (medidas
repetidas)

Nvel da PA*

PAS > 185 mm Hg

ou
PAD > 110

Hematoma Cerebral

PAS 160mmHg relacionada expanso do hematoma

PAM deve ser mantida entre 90 e 130 mmHg

Nvel da PA*

Tratamento Prolongado

A ocorrncia de presses arteriais altas durante ou aps a infuso de 60 minutos de

t-PA considerada de alto risco. Isto exige tratamento urgente e agressivo, da
seguinte maneira:
Aparecem PA altas:
PAS entre 180 e 230 mm
Hg
ou
PAD entre 105 e 120 mm
Hg

- Labetalol: infuso IV de 10 mg durante 1 a 2 minutos

- possvel repetir ou dobrar a infuso IV de labetalol
durante 1 ou 2 minutos; dar a cada 10 a 20 minutos (no
mximo 150 mg)
ou
- Labetalol: infuso IV de 10 mg seguido de infuso de
labetalol de 2 a 8 mg/min
ou
- Enalapril: infuso de IV de 0
0, 625 a 1,25
1 25 mg

Aparecem PA muito altas:

PAS > 230 mm Hg
ou
PAD entre 121 e 140 mm
Hg

- Labetalol: infuso IV de 10 mg durante 1 a 2 minutos

- possvel repetir ou dobrar a infuso IV de labetalol
durante 1 ou 2 minutos; aplicar a cada 10 minutos (no
mximo 150 mg)
ou
- Labetalol: infuso IV de 10 mg, seguida de infuso de
labetalol de 2 a 8 mg/min
ou
- Enalapril: infuso IV de 0,625 a 1,25 mg

Aparecem PA extremamente
altas: PAD > 140 mm Hg

- Nitroprussiato de sdio: infuso IV na taxa de 0,5g/kg

por minuto
- Procurar chegar a uma reduo de 10% a 20% na PAD

Tratamento Prolongado

O paciente com AVC candidato a ser tratado com t-PA, mas tem
hipertenso:
Em geral, uma PA to alta uma contra-indicao para
a terapia fibrinoltica. No entanto, se um dos esquemas
abaixo conseguir diminuir e manter a PA 185/110 mm
Hg, esta contra-indicao retirada:
- Pasta de nitroglicerina: 2,5 a 5 cm
ou
- Labetalol: infuso IV de 10 a 20 mg; pode ser
repetido 1 (uma) vez em 10 minutos (faixa: 10 a 40
mg)
ou
- Enalapril: infuso IV de 0,625 a 1,25mg

Nvel da PA*

Tratamento Prolongado

O paciente com AVC NO candidato a receber t-PA, mas tem presso

arterial alta. Sem receber t-PA, esta situao apresenta menos riscos,
mas ainda h necessidade de um tratamento oportuno:
Aparecem PA altas:
PAS entre 180 e 220 mm
Hg
ou
PAD entre 105 e 120 mm
Hg

- A terapia anti-hipertensiva de emergncia para

estas PAs adiada em ausncia de disseco
artica, infarto agudo do miocrdio, insuficincia
cardaca congestiva grave ou encefalopatia
hipertensiva

Aparecem PA muito altas:

PAS > 220 mm Hg
ou
PAD entre 121 e 140 mm
Hg
ou
PAM > 130 mm Hg

- Labetalol: infuso IV de 10 a 20 mg, durante 1 a

2 minutos
- possvel repetir ou dobrar a infuso IV de
labetalol durante 1 a 2 minutos, a cada 20 minutos
(no mximo 150 mg)
ou
- Labetalol: infuso IV de 10mg, seguida de
infuso de labetalol na taxa de 2 a 8 mg/min
ou
- Enalapril: infuso IV de 0,625 a 1,25 mg

Aparecem PA
extremamente altas: PAD
> 140 mm Hg

- Nitroprussiato de sdio: infuso IV na taxa de

0,5g/kg por minuto
- Procurar atingir uma reduo de 10% a 20% na
PAD

15

Emergncias Hipertensivas

Emergncias Hipertensivas

Emergncias Hipertensivas

Conduta na Disseco Aguda de Aorta

Oxignio, acesso venoso, monitor + ECG;
Analgesia (Morfina);

de Ps Carga
g (Nitroprussiato);
(
p
);
Reduo
Reduo de Presso de Pulso (-bloqueador).

Emergncias Hipertensivas

16

Emergncias Hipertensivas

Conduta no Edema Agudo de Pulmo

Emergncias Hipertensivas

MOV + ECG;

Drogas EV

Decbito Elevado;

- Droga de escolha em geral Nitroprussiato de

Sdio;

Oxignio ( Mascara/ CPAP);

Reduo de Pr-Carga
Pr Carga (Diurtico
(Diurtico, Morfina,
Morfina
Nitroglicerina, Nitroprussiato);

- Rpida ao e meia-vida Potente, seguro e

titulvel
titulvel.

Reduo de Ps-Carga (Nitroglicerina,

Nitroprussiato).

Emergncias Hipertensivas
Drogas EV especficas para cada situao

Emergncias Hipertensivas
Dica

- Disseco de Ao Beta-bloqueadores, diminuem

dP/dT;
- AVC Beta-bloqueadores, por no diminuirem
muito a PA;

Papiledema = Nitro

- Isquemia Nitratos e Beta-bloqueadores,

diminuem consumo miocrdico de O2;
- Edema Agudo de Pulmo Interessante associao
de diurticos de ala.

Urgncias Hipertensivas
Medicao sintomtica to eficaz quanto
anti-hipertensiva
- Evitar o tratamento cosmtico da PA;
- Tratamento sintomtico to eficaz quanto.

Exame Nacional de Concursos MEC 2001

Um homem de 45 anos tem, por diversas vezes, apresentado
presso arterial de 156x96mmHg em avaliaes de rotina.
etilista social, tabagista, sedentrio, tem 170 cm de altura e 85
kg de peso e fundo de olho normal. Apresenta glicemia de jejum
de 95mg/dl, creatinina de 1,2mg/dl, sedimento urinrio,
eletrocardiograma, perfil lpidico e radiografia de trax normais.
O mdico
di
que o atendeu
t d
prescreveu dieta
di t
hi
hipocalrica,
l i
hipossdica e rica em clcio e potssio, exerccio fsico,
absteno de fumo, reduo do consumo de lcool e retorno
para reavaliao em 3 meses. A conduta deste mdico est
correta?

17

Como vc trata cada um dos pacientes abaixo?

a) senhora de 65 anos, obesa, hipertensa e diabtica h 20
anos, vai visitar a me na UTI e fica emocionada, apresenta
tontura e levada ao PS, onde se constata PA=210x120 mmHg;
o restante do exame fsico, com exceo da obesidade,
normal;
b) jovem de 12 anos refere que h 15 dias teve impetigo;
ontem acordou com as plpebras edemaciadas e hoje no
conseguiu praticar educao fsica por dispnia. Ao exame fsico,
observaram-se PA = 160x100 mmHg, pulmes livres, fundo de
olho normal;
c) senhor de 72 anos, revascularizado do miocrdio h dois
anos, refere dor retroesternal h trs horas. Seu exame fsico
revela PA = 210x130 mmHg e os pulsos diminudos em
membros superiores e no palpveis em membros inferiores;
d) moa lpica de 22 anos h uma semana fez todos os exames
para avaliao de atividade da doena, que foram normais; hoje
refere cefalia e PA=180x100mmHg;
e) senhora de 48 anos, portadora de estenose artica devido a
cardite reumtica, refere tontura rotatria e vmitos desde hoje
cedo, PA=180x105 mmHg.

USP-RP 2010
Mulher, 62 anos de idade, tabagista h 20 anos, apresentou
presso arterial de 162 x 90 mmHg em duas consultas seguidas.
Exames laboratoriais mostraram colesterol total = 210 mg/dL,
LDL = 162 mg/dL, HDL = 32mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL,
Urina rotina sem alteraes, eletrocardiograma com sinais de
hipertrofia de ventrculo esquerdo. A alternativa correta :
b) provvel que a paciente tenha hipertenso do avental branco. Devese solicitar monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) e
iniciar somente medidas no medicamentosas
b) o tratamento medicamentoso com monoterapia est indicado e uma
opo seria o uso de atenolol 25mg/dia
c) o perfil da paciente mais adequado ao uso de associao de
medicamentos hipotensores. A associao de hidroclorotiazida com
inibidor da enzima conversora seria uma boa opo
d) deve-se preferir o uso de inibidores de enzima conversora associado
ao antagonista de receptor AT1 como forma mais eficaz de regredir a
hipertrofia de ventrculo esquerdo

IAMSPE 2000
Um paciente atendido no servio de ortopedia devido a uma
entorse no tornozelo. O mdico constatou a PA=160x110
mmHg. Todo o resto do exame fsico era normal. A melhor
conduta neste paciente :
a) nifedipina sublingual;
b) furosemida e benzodiazepnicos endovenosos;
c)) nitroprussiato
it
i t d
de sdio
di iintravenoso
t
(IV)
(IV);
d) captopril sublingual;
e) tratamento escalonado da hipertenso arterial em
ambulatrio.

18

UNICAMP 2005
Homem, 58 anos, retorna UBS para avaliao dos resultados
de exames de rotina. H um ano, glicemia de jejum= 180
mg/dl. Exame fsico: IMC= 34 kg/m2, PA= 135 x 85 mmHg,
FC= 90 bpm, fgado palpvel a 2 cm da RCD, borda fina,
consistncia normal. Exames laboratoriais: glicemia de jejum=
160 mg/dl (VR, 70-110 mg/dl), colesterol total= 277 mg/dl (VR
< 200 mg/dl), colesterol HDL= 47 mg/dl (VR > 40 mg/dl),
triglicrides=

200 mg/dl (VR < 200 mg/dl), uria=

22 mg/dl (VR
< 49 mg/dl), creatinina= 1,2 mg/dl (VR < 1,3 mg/dl). Qual a
conduta?

FMJ 2010
Homem, 60 anos, diabete melito tipo 2, hipertenso de longa durao,
fumante com baixa adeso ao tratamento anti-hipertensivo. atendido na
emergncia com PA = 250 x 150 mmHg, cefaleia intensa, viso borrada,
vmitos e crise convulsiva. Fundo de olho evidencia edema de papila. Em
relao ao diagnstico e conduta, correto afirmar que se trata de:
a) crise hipertensiva, devendo o paciente ser tratado com metoprolol,
hidralazina e diurtico, trazendo os nveis de tenso arterial para a faixa de
normalidade.
b) emergncia hipertensiva; imediatamente usar hidralazina endovenosa,
objetivando trazer os nveis de tenso arterial para baixo de 120 x 80
mmHg.
c) crise hipertensiva; de imediato usar metoprolol endovenoso e manter
tenso arterial em nveis abaixo de 130 x 80 mmHg.
d) emergncia hipertensiva; de imediato usar nitropussiato de sdio,
iniciando simultaneamente esquema anti-hipertensivo via oral para
desmame precoce do nitroprussiato, evitar hipotenso, mantendo nveis de
tenso arterial em torno de 140 x 90 mmHg.
e) emergncia hipertensiva; de imediato usar nitropussiato de sdio e, se
possvel, mant-lo por vrios dias, s iniciando esquema anti-hipertensivo
oral, tardiamente, aps normalizao da tenso arterial com o nitroprussiato
de sdio.