Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Mdico Cirujano

PRACTICA CLINICA IV
HISTORIA CLINICA GASTROINTESTINAL.
Sndrome de Intestino Irritable mixto.

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: R.M.J.M
Sexo: Femenino
Edad: 45 aos
Fecha de nacimiento: 23/Feb./1969
Lugar de nacimiento: Distrito Federal
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Casada
Religin: Catlica
Lugar de Residencia: Estado de Mxico
Domicilio actual: Tultitlan. Estado de Mxico.
Telfono: 58843527
Ocupacin: Capturista en INEGI.
Escolaridad: Preparatoria
Persona responsable: M.R.V
Direccin y telfono de la persona responsable: La misma del paciente.
Mdico responsable:
No. Expediente: 54
Fecha y hora de elaboracin. 26/Sep./14 5:00 pm
Firma de quien elabor la Historia Clnica:
___________________________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelo Paterno: Finado. Desconoce la razn.
Abuela Paterna: Finada. Accidente automovilstico.
Abuelo Materno: Finado. Desconoce razn.
Abuela Materna: finada por cncer de mama. Desconoce edad de fallecimiento.
Padre: Finado por cardiopata no especificada.
Madre: Viva. Hipertensin arterial, diabetes mellitus.
Hermanos: (3) con diabetes mellitus e hipertensin arterial.
Enfermedades Hereditarias: Hipertensin arterial.
Enfermedades congnitas: Ninguna.
Enfermedades de predisposicin familiar: Hipertensin Arterial. Diabetes mellitus.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Hbitos alimenticios
Cuadro de Alimentos por semana:

Tipo
Alimento

de No. Por Semana

Leche

2x7

Huevo

1x7

Carne

5x7

Pollo

1x7

Pescado

1x7

Verduras

3x7

Frutas

2x7

Granos

3x7

Pan

1x7

Vivienda

Casa propia, piso de azulejo, colado y servicios de drenaje y electricidad pblicos.

Hbitos higinicos.
Dice baarse diario le toma de 15 a 20 min. Cambio de ropa interior diario.
Cepillado dental: Se lava los dientes 2 veces al da, utilizando dentfrico, e hilo
dental. Dice no utilizar enjuague bucal.
Lavado de manos: Se lava las manos antes de manipular los alimentos, despus
de ir al bao y antes de comer. Acostumbra usar jabn neutro y abundante agua.
Cambio de ropa de cama. Cada 3 das.
Higiene de la vivienda:
Barre y trapea diario, aspira sillones y almohadones cada semana.

Hbitos recreativos. No hace ejercicio. Sale al parque cada 15 das con sus
2 nietos.
Hbitos de sueo. Duerme aproximadamente 7 horas al da.
Inmunizaciones. Ttanos y difteria con refuerzo. Influencia estacional.
Sarampin y rubeola.

Datos corroborados al examinar la cartilla de vacunacin.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Toxicolgicos.
Alcoholismo: relata tomar solo en reuniones familiares de 3 a 4 copas.

Tabaquismo: Dejo el cigarro hasta 4 aos.

Drogadiccin: No consume.
Quirrgicos. Sin antecedentes.
Alrgicos: no

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Inicio de la pubertad. 14 aos.
Aparicin de caracteres sexuales secundarios. 14 aos
Conducta sexual. Mongama.
Vida sexual: Activa. 18 aos. 2 parejas.
Caractersticas de la menstruacin: 28x5
Uso de anticonceptivos: Condn
Fecha de ltima menstruacin: hace 1 semana.
Partos: 3
Gestas: 3
Abortos: 0
Cesreas: 0
PADECIMIENTO ACTUAL.
La paciente refiere haber comenzado el padecimiento hace 3 aos con pequeos
dolores en epigastrio que han aumentado de intensidad con el tiempo y han
comenzado a irradiarse a hipocondrio izquierdo. Nauseas por las maanas. Dolor
al momento de comer, que disminuye al momento de defecar. Presenta gases y
pirosis. Distencin abdominal que le impide ponerse ropa ajustada. Tenesmo.
Presenta diarrea que se intercala con constipacin.
INTERROGATORIO POR SISTEMAS.
Sistema Nervioso.
A la exploracin fsica
Investigar:
Relata utilizar lente pero solo se pone en su horario laboral, diagnosticada vista
cansada
Presenta nauseas matutinas que se atenan al ingerir alimentos.
Sistema Respiratorio.
Irritacin en orofaringe desde hace 1 semana. Dolor predominante por las
maanas que se acompaan de tos.
Sistema Cardiovascular.
No relata ningn signo y/o sntoma.

Sistema Digestivo.

Presenta nauseas matutinas que se atenan al ingerir alimentos. Dolor abdominal

que se concentra en epigastrio que irradia hacia hipocondrio izquierdo, dolor tipo
clico que ha comenzado a intensificarse. Se atena al momento de defecar, se
exacerba al momento de ingerir alimentos. Presenta distencin abdominal.
Flatulencias que atenan la distencin abdominal. Tenesmo.
Sistema Urinario
No relata ningn signo y/o sntoma.
Sistema Genital.
Prurito vaginal durante la menstruacin. Flujo vaginal con caractersticas
normales.
Sistema Locomotor.
Dolor en articulaciones que se exacerba con el frio o al mantener una posicin por
mucho tiempo.
Sistema Endocrino.
No relata ningn signo y/o sntoma.
Sistema Tegumentario.
Machas en piel debido a la exposicin al sol.

Sntomas Generales

Ataque al estado general. Hace una semana presento febrcula. Tenesmo, pirosis
y nauseas.
EXPLORACIN FSICA (Por regiones en orden cefalocaudal)
Antropometra.
Peso: 63 kg.
Talla: 1.62 m
Permetro ceflico: 56cm
Braza: 154 cm
Permetro torcico: 85cm
Permetro abdominal: 75cm
Signos Vitales.
Frecuencia cardiaca: 70/min.
Tensin Arterial: 100/60 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 /min.
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Temperatura: 37C
EXPLORACIN POR REGIONES.

INSPECCION GENERAL

Paciente femenino edad aparente de 48 aos con facies dolorosa, actitud forzada,
marcha anormal de constitucin ectomorfica.

Cabeza: Normocfalia. Fondo de ojo sin alteracin. Conductos auditivos

permeables. Membrana timpnica sin alteracin. Mucosa nasal y oral bien
hidratada, la faringe irritada y mucosa rojiza. Hay adecuada implantacin de
cabello. No se palpan ganglios.

Ojos.: Apertura y movimientos palpebrales normales. Esclera blanca, Iris caf,

Pupilas isocriocas, normorreactivas

Odos. Implantacin normal, sin presencia de ndulos o descamacin, tmpano

de coloracin normal amarillento. En el conducto auditivo se presenta cerumen,
se observa membrana timpnica integra.

Nariz. Forma normal y tamao normal, sin aleteo nasal, sin desviacin del
tabique. Mucosas nasales secas, fosas nasales permeables.

Boca y faringe. Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es

adecuado. Amgdalas y faringe con enrojecimiento e inflamacin. Encas
ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus. Lengua hmeda de
coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal.
Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos
ortodoncistas.

Cuello. Cilndrico, simtrico, sin lesiones en piel. Traquea central y mvil. No se

palpan adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. Pulsos carotdeos
presentes, simtricos, no se auscultan soplos. No hay ingurgitacin yugular.
Tiroides de tamao y textura normal.

Trax. Sin lesiones en piel. Hay adecuados movimientos respiratorios,

simtricos corroborados por las maniobras de amplexin y amplexacin. Los
campos pulmonares se auscultan claros, sin sibilancias ni estertores, no se
integra algn sndrome pleuropulmonar. Los ruidos cardiacos rtmicos,

adecuada intensidad y frecuencia sin ruidos o soplos agregados. No se palpan

ganglios. No se palpan masas en mamas ni adenopatas axilares.

Abdomen. Globoso. La piel con estras. La perstasis se encuentra presente,

adecuada en intensidad y frecuencia. Con timpanismo abdominal y matidez en
regin heptica. Dolor a la palpacin media ni profunda. No se palpan
visceromegalias. Murphy, McBurney, obturador, psoas, rebote y pulgar
negativas.

Genitourinario: Tacto vaginal con tero en anteroversoflexin de 12cms

aproximadamente, genitales externos sin alteraciones. No se palpan los
anexos.

Dorso y columna vertebral. Movilidad adecuada sin anomalas.

Sistema Nervioso. No se hallaron alteraciones a la exploracin.

Exploracin anorrectal. No se realiz.

Sistema Tegumentario. No se reportan datos de importancia.

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Qumica sangunea

PIRMIDE DIAGNOSTICA.
Sindromtico: Sx. Febril
Sinolgico: Distencin abdominal. Flatulencias. Diarrea
Sintomtico: Dolor en epigastrio con irradiacin a hipocondrio izquierdo; al
momento de comer. Nauseas matutinas. Pirosis. Tenesmo. Constipacin.
Anatmico: Abdomen
Fisiopatolgico: Trastorno funcional digestivo, anomalas de la funcin digestiva,
motilidad y de la sensibilidad.
Nosolgico: Fenmenos microinflamatorios en colon.
Etiolgico: Estilo de vida inadecuado.
Diferencial: Sndrome de intestino irritable (Constipacin.)

Integral: Paciente femenino que presenta sndrome febril, hace 3 aos comienza
con distencin abdominal que se atena con flatulencias, dolor en epigastrio con
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irradiacin a hipocondrio izquierdo. Nauseas matutinas. Dolor al comer. Presenta

pirosis y tenesmo.
Definitivo:
(SII M) Sndrome de Intestino Irritable mixto
PRONSTICO
Bueno con las recomendaciones mdicas y tratamiento.
MEDIDAS TERAPUTICA
Cambio en el estilo de vida
Disminucin del estrs, una dieta balanceada baja en grasa y azcar. Evitar
alimentos con irritantes.
Ejercicio mnimo 30 min. Diarios.

TRATAMIENTO

Bromuro de butilescopolamina (Buscapina) 10 mg/8 h

Dieta rica en fibra y lactobacilos.