Sala: 70

Jose Teddy Saravia

Cama: B

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
FILIACION:
Nombre
: Vicente Aguilar Cordova
Edad
: 78 aos
Sexo
: Masculino
Estado Civil
: Casado
Ocupacin
: Auditor - Jubilado
Procedencia
: La Paz
Residencia
: La Paz
Servicio
: Nefrologa
Piso
:7
Cama
: 25
Fecha de internacin
: 16 Abril 2013
Fecha de Historia Clnica : 30 Mayo 2013
Fuente de informacin
: Paciente confiable
MOTIVO DE INTERNACION:

Orina de olor ftido, con espuma y de color obscuro.

Prdida de consciencia
Nauseas
Alzas trmicas

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere cuadro clnico de 7 das de evolucin que se caracterza por
presentar orina de olor fetido, con espuma y de color caf, al cuadro clinico
se agrega la perdida de consciencia durante la noche cuando se recost en
su cama con presencia de alzas trmicas y nauseas, motivos por los cuales
sus familiares lo llevan al servicio de emergencias del Hospital Obrero, donde
es valorado y deciden su internacin.
Actualmente el paciente se encuentra en su 14vo da de internacin, donde
ayer ingreso a dilisis, con gran disminucin orinas fetidas, con espuma y
coluricas, encontrndose el paciente en buen estado general.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Dieta variada: carbohidratos, protenas y lpidos.
Consumio tabaco y alcohol ocasionalmente hasta sus 15 aos.
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Ocupacin Actual
Catarsis
Diuresis

Cama: B

: Jubilado
: 1 veces al da.
: 6 veces al da.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Antecedentes Traumticos: No Refiere.
Refiere haber sido diagnosticado de Diabetes hace 13 aos.
Tambien refiere haber tenido una ciruga de prstata hace 15 aos
aproximadamente. Y de tuberculosis pulmonar a sus 15 aos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Refiere que padre y madre fallecieron no refiere la causa.
2 hermanas y 4 hermanos, todos aparentemente sanos.
Su primera esposa falleci no refiere la causa, y su esposa actual
aparentemente sana. 2 hijos y 3 hijas aparentemente sanos.
EXAMEN FSICO
APARIENCIA GENERAL
Paciente, decbito dorsal activo, en buen estado general, consciente,
orientado en las tres esferas tiempo espacio y persona, con piel y mucosas
deshidratadas.
SIGNOS VITALES
Presin arterial
: 120/75mmHg.
Pulso
: 64 lpm
Frecuencia Cardiaca
: 85 lpm
Frecuencia Respiratoria : 22 rpm
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA
BOVEDA CRANEANA: A la inspeccin y palpacin sin eminencias, ni
depresiones. Tamao eucfalo. Movimientos de rotacin y lateralizacin
conservados.
CABELLOS: Presenta cabellos de color caf obscuro, de aspecto y
consistencia leicotricos. Tipo de implantacin: pilosa ginecoide

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CARA.simtrica, presenta frente amplia, piel y mucosas levemente

deshidratadas, ictericas. Cejas pobladas, de implantacin normal. Ojos con
presencia de conjuntivas nulnar y tarsal hiperemicas, con pupilas isocoricas
fotoreactivas con movimientos conservados.
Boca: Labios y mucosa oral con leve icterica, con mucosa oral
ligeramente deshidratada.
Dientes: En buen estado de conservacin, con piezas dentarias
incompletas.
Nariz: A la inspeccin no se evidencia alteraciones en de fosas
nasales.
CUELLO: Simtrico a la inspeccin, de forma cilndrica, no se aprecian
ganglios, movilidad conservada. No se percibe ingurgitacin yugular. A la
palpacin no se palpan adenomegalias, ni se evidencia aumento de
volumen.
TRAX:
o Inspeccin esttica. Torax de aspecto simtrico, piel de color
clara, no presenta elevaciones ni depresiones.
o
Inspeccin dinmica. Presenta respiracin abdominal, de ritmo
regular, con FR de 20 rpm con amplexin, amplexacin conservados
o A la auscultacin, murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares
CORAZON: A la palpacin choque de punta, ausente. A la auscultacin:
ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos en los focos artico y tricuspideo
e hiperfneticos y rtmicos en focos pulmonar y mitral.
ABDOMEN: A la inspeccin se evidencia piel ictrica, no doloroso a la
palpacin superficial y profunda. A la auscultacin se escuchan ruidos
hidroareos normoactivos.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Sndrome Ictrico Obstructivo
DIAGNOSTICO CLINICO
Hepatitis viral
FUNDAMENTACIN
Coloracin amarrillenta de escleras, piel y mucosas, resulta de la
acumulacin de bilirrubina en los tejidos, causada por el pigmento de la
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bilirrubina,puede detectarse clinicamente cuando la concentracin serica de

Billirrubina total es mayor a 2mg/dL
1. Sntomas. Ictericia en escleras, piel y mucosas
Coluria
2. Evolucin.El cuadro clnico tiene 9 das de evolucin.
3. Epidemiologa.Paciente realizo un viaje a Santa Cruz.
4. Examen fsico. Ictericia en escleras, piel y mucosas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Colangiocarcinoma: El sntoma mas frecuente es dolor en hipocondrio
derecho, el cual el paciente no presenta, pero si presenta la ictericia.
Pero en ocasiones tambin puede presentarse de forma asintomtica y
solo presentar ictericia.
Colelitiasis: Presenta fundamentalmente cuadros dolorosos, localizado
en epigastrio o hipocondrio derecho, puede acompaarse de nauseas y
vmitos, los cuales el paciente no presenta. Y solo presenta la ictericia
y coluria, que indica colestasis
PLAN DE DIAGNOSTICO
Hemograma
EGO
Perfil heptico (TGP, TGO, Fosfatasa Alcalina, BT, BD y BI)
Actividad de protrombina
Albumina
Serologa para Hepatitis B y C
Ecografia hepato bilio pancretica
ERCP
PLAN DE TRATAMIENTO
Duracin del tratamiento: Empricamente se recomienda el tratamiento
antibitico durante 10-14 das.
1. Dieta blanda, baja en grasas + liquidos a tolerancia
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2. Control de signos vitales cada 8 hrs

3. Reposo relativo

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