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LA OPININ DE
MARIA ANTNIA RAMON BELMONTE
Fisioterapeuta. Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
Profesora asociada. Universidad Internacional de Catalunya. Barcelona.

Cmo recomendar actividad fsica en la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica?
Introduccin
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) presentan niveles de actividad
fsica (AF) significativamente inferiores a los de personas sanas de caractersticas similares o pacientes
con otras enfermedades crnicas. Esta reduccin de
AF en la EPOC es apreciable en estadios precoces
de la enfermedad y se acenta tras los ingresos hospitalarios por exacerbacin de la enfermedad1.
La importancia de abordar la inactividad en la
EPOC viene explicada en parte por las consecuencias de esta en trminos de morbilidad y mortalidad. Existen evidencias recientes que indican que la
inactividad predispone a un aumento en la incidencia de obesidad, diabetes, osteoporosis y enfermedad cardiovascular en la EPOC2. Adems, los pacientes con EPOC con bajos niveles de AF presentan
un mayor riesgo de mortalidad que los pacientes
ms activos3. En este sentido, el grupo alemn de
Waschki et al. demostraron que la AF tiene el mayor
valor predictivo de mortalidad en pacientes con
EPOC, por encima de variables como la limitacin
del flujo areo, el ndice de masa corporal o la pro-

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pia capacidad de ejercicio4. Por lo tanto, es importante poner en marcha estrategias para incrementar
la AF de estos pacientes tanto en situacin estable
como tras los ingresos hospitalarios, dado que estos
episodios tienen un impacto negativo en la capacidad de ejercicio y AF de estos pacientes1,5.

Estrategias para incrementar

la actividad fsica en la EPOC
En el pasado han sido varias las estrategias que se
han ensayado con el objetivo de incrementar la AF
de los pacientes con EPOC.

Efecto de la terapia broncodilatadora,

el uso de oxigenoterapia al esfuerzo
y la rehabilitacin respiratoria sobre
la actividad fsica
Aunque existe una fuerte evidencia de que la terapia broncodilatadora, el uso de oxigenoterapia al
esfuerzo y la rehabilitacin respiratoria disminuyen la sensacin de disnea y aumentan la capaci-

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dad de ejercicio en pacientes con EPOC, encontramos controversias en la literatura especializada

sobre su efecto en la mejora de la AF:
Tres ensayos clnicos multicntricos, aleatorizados con grupo control, han analizado el efecto
de la terapia broncodilatadora sobre los niveles de
AF en la EPOC6-8. En uno de ellos se hallaron
resultados positivos8, mientras que en los dos restantes no6,7.
En pacientes con EPOC que presentan desaturacin al esfuerzo, se podra esperar que la oxigenoterapia incrementara la frecuencia y duracin de las actividades cotidianas. Sin embargo,
los dos ensayos clnicos que han analizado esta
hiptesis no han evidenciado diferencias entre
los niveles de AF de los pacientes que iniciaban
oxigenoterapia y los pacientes con dispositivo
placebo9,10.
En la ltima dcada se han publicado una docena de estudios en los que se evaluaba el efecto
de la rehabilitacin respiratoria sobre los niveles de AF de pacientes con EPOC; en cinco de
ellos se observaron resultados positivos, mientras que en los siete restantes los resultados fueron negativos11.
La inconsistencia en los resultados de estas intervenciones puede explicarse por el hecho de que una
buena tolerancia al esfuerzo y la reduccin de sntomas permite realizar una mayor AF, pero no obliga a ello. Existe un complejo conjunto de factores
que determinan la AF que realizan los pacientes con
EPOC, incluyendo caractersticas personales, las
creencias en salud, estado de nimo, factores culturales y sociales1. Por lo tanto, la AF tiene un fuerte componente conductual que debera abordarse.

Efecto de programas de promocin

de la actividad fsica
Un mtodo ms directo de aumentar la AF de los
pacientes con EPOC es mediante intervenciones

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que promuevan un estilo de vida activo. El objetivo de estas intervenciones es establecer nuevas rutinas en las que la AF se incorpore en la vida diaria
de estos pacientes. Disponemos de varios estudios
que han demostrado mejoras en la AF de pacientes
con EPOC mediante programas de promocin de
la AF cuando se combinan factores educacionales,
consejo estructurado y establecimiento de metas
individuales, con herramientas motivacionales, como
circuitos urbanos12 o podmetros13, que incentiven a estos sujetos a caminar; especialmente cuando la intervencin va acompaada de un objetivo
o meta diaria (como caminar 10 000 pasos/da, incrementar 1000 pasos/da cada semana, etc.).

Aspectos que deben tenerse

en cuenta a la hora de recomendar
actividad fsica en la EPOC
Hasta la fecha no existen recomendaciones especficas sobre la AF que deberan realizar los pacientes
con EPOC. Sin embargo, se acepta que estos pacientes deberan llevar a cabo: a) 30 minutos de AF
moderada-intensa, como caminar a paso ligero, cinco veces a la semana o b) 20 minutos de AF vigorosa al menos tres veces por semana o c) una combinacin de las anteriores que sea equivalente,
pudindose llevar a cabo en perodos de 10 minutos en lugar de hacerse de forma continua1.
A la hora de realizar estas recomendaciones, hay
cinco aspectos que deberamos tener en cuenta y
que se recogen en la figura 114:
1. Evaluar la AF que realiza el paciente. Antes de
iniciar cualquier tipo de intervencin es necesario conocer la AF que realiza el paciente, as como
su estado funcional. Aunque la medicin objetiva a travs de acelermetros o podmetros nos
ofrece datos fiables sobre el nivel de AF, su uso
es inviable en la prctica clnica habitual. Por el
contrario, podemos valernos de cuestionarios de
AF breves validados en pacientes con EPOC1.

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EVALUAR
Nivel de
actividad fsica
Estado funcional
Creencias,
motivacin,
autoeficacia

INFORMAR

PRESCRIBIR

Riesgos de la
inactividad
Beneficios
potenciales de
incrementar la
actividad fsica

Objetivos
realistas e
individuales
Plan de accin
progresivo que
incluya tipo de
actividad,
frecuencia,
intensidad

ASESORAR

SUPERVISAR

Identificar
barreras que
dificulten la
puesta en
marcha del plan
y buscar
posibles
soluciones

Acompaar al
paciente
durante el
seguimiento
(visitas
programadas,
llamadas
telefnicas, etc.)

Figura 1. Aspectos que deben considerarse a la hora de recomendar actividad fsica en la EPOC.

Adems, cada vez existe ms evidencia de que el

tiempo de caminata al da declarado por el paciente es un marcador fiable de gravedad y de pronstico, y puede ayudarnos a este efecto15.
2. Informar de los beneficios de la AF. Aspectos
psicolgicos como la motivacin del paciente hacia
la prctica de ejercicio se han asociado con la AF
que llevan a cabo los pacientes con EPOC.
Proporcionar informacin sobre los riesgos y consecuencias de la inactividad y los beneficios asociados a la prctica de AF puede incrementar la
motivacin hacia una vida ms activa. Esto es
de especial trascendencia si los mensajes se personalizan14 (p. ej., En las ltimas pruebas su capacidad de ejercicio ha empeorado y usted menciona un incremento de ahogo al realizar sus
actividades cotidianas. Aumentar su AF es una
de las mejores formas para hacer frente a estos
aspectos de su enfermedad).
3. Formulacin de objetivos y prescripcin de un
plan de AF individualizado. Una vez desarrollados los pasos anteriores se negociar con el paciente un objetivo o meta que suponga un cambio
en su AF y se definir un plan de accin para
alcanzar dicho objetivo. Es necesario que el paciente participe de forma activa en el proceso. Las
intervenciones que fomentan que el paciente inter-

16

venga en el desarrollo de objetivos y en la elaboracin del plan de accin personalizado son ms

efectivas14,16.
Es aconsejable entregar por escrito el tipo de ejercicio ms recomendable para el paciente en concreto (basndose en preferencias, posibilidades,
etc. del propio paciente). Se debera indicar, adems, la frecuencia, duracin e intensidad de la AF
que debe realizar. Se explicar al paciente la necesidad de incrementar de forma progresiva la
cantidad e intensidad de la AF, hasta alcanzar el
objetivo ltimo. La automonitorizacin del paciente mediante un diario en el que pueda dejar constancia de sus avances, o el uso de podmetros,
puede ayudar a incrementar la adherencia16,17.
4. Identificacin de barreras que limitan la prctica de AF. Los pacientes con EPOC mencionan
frecuentemente la existencia de barreras para realizar ejercicio. Estas barreras pueden ser internas
o externas: las barreras internas incluyen aspectos tales como la percepcin de malestar a la hora
de realizar algn tipo de AF, dolor muscular o
articular, disnea, presencia de tos, etc.; las barreras externas comprenden aquellos aspectos del
entorno del paciente que dificultan la prctica
de AF, como no disponer de lugares cerca del
domicilio del paciente donde realizar ejercicio18.
Los profesionales sanitarios deberan identificar

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aquellas barreras que pueden dificultar la realizacin de AF de sus pacientes e intentar desarrollar estrategias para minimizar el efecto de estas
barreras14 (p. ej., si la sensacin de disnea es vista como una barrera para realizar AF, este hecho
puede minimizarse explicando los motivos por
los que la disnea aparece ante determinadas actividades, aconsejar el uso de inhaladores antes de
realizar AF, incorporar pausas y reducir la intensidad de la AF, etc.).
5. Supervisin y seguimiento. Es imprescindible
que haya seguimiento y supervisin de los avances que el paciente va desarrollando, los problemas o dificultades que se puede encontrar, etc.
Las intervenciones puntuales no tienen efecto a
largo plazo y los esfuerzos invertidos pierden,
por lo tanto, el sentido14.

Conclusiones
La inactividad en la EPOC se asocia a resultados
pobres en salud, por lo que es necesario instaurar
estrategias que incrementen los niveles de AF de
estos pacientes. El efecto de la terapia inhalada,
la oxigenoterapia y la rehabilitacin respiratoria
sobre la AF es controvertido. Sin embargo, intervenciones que promocionan un estilo de vida activo han demostrado incrementar la AF de pacientes con EPOC. La combinacin de estrategias
podra confluir en una mejora de los resultados
en el futuro19.

Bibliografa
1. Watz H, Pitta F, Rochester CL, Garcia-Aymerich J,
ZuWallack R, Troosters T, et al. An official European
Respiratory Society statement on physical activity in
COPD. Eur Respir J. 2014;44(6):1521-37.
2. Van Remoortel H, Hornikx M, Langer D, Burtin C,
Everaerts S, Verhamme P, et al. Risk factors and comorbidities in the preclinical stages of chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2014;
189(1):30-8.

PubEPOC. 2015;9:14-18

3. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Ant

JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary
disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;
61(9):772-8.
4. Waschki B, Kirsten A, Holz O, Mller K-C, Meyer T,
Watz H, et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a
prospective cohort study. Chest. 201;140(2):331-42.
5. Ramon MA, Gimeno-Santos E, Ferrer J, Balcells E,
Rodrguez E, de Batlle J, et al. Hospital admissions and
exercise capacity decline in patients with COPD. Eur
Respir J. 2014;43(4):1018-27.
6. ODonnell DE, Casaburi R, Vincken W, Puente-Maestu L, Swales J, Lawrence D, et al. Effect of indacaterol
on exercise endurance and lung hyperinflation in
COPD. Respir Med. 2011;105(7):1030-6.
7. Troosters T, Sciurba FC, Decramer M, Siafakas NM,
Klioze SS, Sutradhar SC, et al. Tiotropium in patients
with moderate COPD naive to maintenance therapy: a
randomised placebo-controlled trial. NPJ Prim care
Respir Med. 2014;24:14003.
8. Watz H, Krippner F, Kirsten A, Magnussen H, Vogelmeier C. Indacaterol improves lung hyperinflation and
physical activity in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2014;14:
158.
9. Sandland CJ, Morgan MDL, Singh SJ. Patterns of domestic activity and ambulatory oxygen usage in COPD.
Chest. 2008;134(4):753-60.
10. Casaburi R, Porszasz J, Hecht A, Tiep B, Albert RK,
Anthonisen NR, et al. Influence of lightweight ambulatory oxygen on oxygen use and activity patterns of
COPD patients receiving long-term oxygen therapy.
COPD. 2012;9(1):3-11.
11. Troosters T, Gosselink R, Janssens W, Decramer M.
Exercise training and pulmonary rehabilitation: new
insights and remaining challenges. Eur Respir Rev.
2010;19(115):24-9.
12. Pleguezuelos E, Prez ME, Guirao L, Samitier B, Ortega P, Vila X, et al. Improving physical activity in
patients with COPD with urban walking circuits.
Respir Med. 2013;107(12):1948-56.
13. De Blok BMJ, de Greef MHG, ten Hacken NHT,
Sprenger SR, Postema K, Wempe JB. The effects of a
lifestyle physical activity counseling program with feedback of a pedometer during pulmonary rehabilitation
in patients with COPD: a pilot study. Patient Educ
Couns. 2006;61(1):48-55.

17

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PUBEPOC - CMO RECOMENDAR ACTIVIDAD FSICA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

14. Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA. Physical activity promotion through primary care. JAMA.
2003;289(22):2913-6.

AL, Lin N, Lewis R, et al. Using Pedometers to Increase

Physical Activity A Systematic Review. JAMA. 2007;
298(19):2296-304.

15. Miravitlles M, Cantoni J, Naberan K. Factors associated

with a low level of physical activity in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Lung. 2014;
192(2):259-65.

18. Soicher JE, Mayo NE, Gauvin L, Hanley J, Bernard S,

Maltais F, et al. Trajectories of endurance activity following pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur
Respir J. 2012;39(2):272-8.

16. Ferrier S, Blanchard CM, Vallis M, Giacomantonio N.

Behavioural interventions to increase the physical activity of cardiac patients: a review. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil. 2011;18(1):15-32.

19. Pleguezuelos E, Ramon MA, Moreno E, Miravitlles M.

Caminar al menos 30 minutos al da cinco das por
semana. Por qu y cmo prescribir ejercicio fsico en la
EPOC? Med Clin (Barc) 2014; Nov 24. pii: S00257753(14)00633-2.

17. Bravata DM, Smith-spangler C, Sundaram V, Gienger

18

PubEPOC. 2015;9:14-18