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EDITORIAL

Podemos definir el control en la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica?
JUAN JOS SOLER-CATALUA 1 Y LOURDES SNCHEZ SNCHEZ 2
1 Servicio de Neumologa. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia).
2 Centro de Salud de Llria (Valencia).

Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son enfermedades que comparten muchos
nexos de unin y por ello no es de extraar que con frecuencia se transfieran conocimientos, conceptos e
incluso alternativas teraputicas de una enfermedad a otra y viceversa. En el asma, el trmino control se
utiliza desde hace aos y se define por la ausencia de limitacin en las actividades, ausencia de sntomas
nocturnos, sntomas diurnos mnimos o ausentes, mnima o ninguna necesidad de tratamiento de rescate,
ausencia de exacerbaciones y funcin pulmonar normal1. Este concepto ha permitido establecer un horizonte teraputico factible y deseable, nos ha ayudado a estandarizar mejor el tratamiento y ajustar las pautas farmacolgicas de forma dinmica, con escalonamientos crecientes o decrecientes.
En el caso de la EPOC, un concepto similar de control de la enfermedad sera muy difcil de establecer.
Sin embargo, con frecuencia se puede alcanzar una situacin clnica favorable acorde con la gravedad
basal de la enfermedad, y adems mantenerla de forma estable a lo largo del tiempo, por lo que tambin
sera posible aplicar un concepto de control en la EPOC, algo diferente al del asma. De acuerdo con este
planteamiento, recientemente se ha definido el control clnico en la EPOC como el mantenimiento a lo
largo del tiempo de una situacin de bajo impacto clnico adecuada a la gravedad de la propia enfermedad2,3. Segn esta definicin, un paciente con EPOC tendr un buen control clnico si se cumplen los
dos criterios siguientes:
1. Bajo impacto clnico, acorde a la gravedad de la enfermedad. Es decir, una situacin clnica donde la
repercusin que tiene la enfermedad sobre el paciente sea favorable u ptima, de acuerdo con el nivel
de gravedad basal de la enfermedad. El impacto clnico es una valoracin transversal y hace referencia a
cmo se encuentra hoy el paciente. Depende de cmo percibe este la enfermedad y cmo modifica
sus actividades de la vida diaria. La gravedad pronstica evala el riesgo futuro de muerte y de otras
complicaciones, y en cierta medida puede condicionar el impacto clnico de la enfermedad, por lo que
parece conveniente ajustar este ltimo en funcin del riesgo pronstico de la enfermedad. Sin embargo, gravedad e impacto clnico son dos conceptos distintos cuya relacin no es lineal. Las escalas de disnea, de actividad fsica o los cuestionarios de calidad de vida son algunas herramientas de utilidad para

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Tabla 1. Criterios necesarios para establecer el impacto clnico

Nivel de gravedad: leve-moderado

(BODEx 4 puntos)

Nivel de gravedad: grave-muy grave

(BODEx > 5 puntos)

Bajo impacto
clnico

Alto impacto
clnico

Bajo impacto
clnico

Alto impacto
clnico

0-1

0-2

<2 veces al da

2 veces al da

1. Valoracin clnica:
Disnea (mMRC)
Medicacin de rescate
Actividad fsica diaria*
Color del esputo

3 veces en la ltima >3 veces en la ltima

semana
semana
60 min

<60 min

30 min

<30 min

Ausente o blanco

Oscuro

Ausente o blanco

Oscuro

2. Cuestionarios de control clnico:

Cuestionario CAT

10

>10

20

>20

Cuestionario CCQ

>1

>2

*Tiempo caminado al da: incluye el tiempo total que el paciente camina, tanto dentro de casa como fuera de ella.
CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; mMRC: Modified Medical Research Council Dyspnea Scale.

evaluar el impacto clnico. La tabla 1 recoge una propuesta para definir el bajo impacto clnico en la
EPOC, acorde con la gravedad basal de la enfermedad.
2. Estabilidad clnica, entendida esta como la ausencia de empeoramiento clnico significativo durante
un perodo de observacin determinado. De forma arbitraria, y guardando similitud con el asma, se
han establecido 3 meses como el perodo de observacin mnimo3. La ausencia de exacerbaciones
durante este lapso de tiempo, la ausencia de cambios significativos en cuestionarios de calidad de vida e
incluso la mejora clnica subjetiva entre visitas mdicas pueden considerarse criterios de estabilidad.
Los pacientes que cumplan estos dos criterios (bajo impacto y estabilidad clnica) podrn ser clasificados como controlados, y se debe reservar el trmino no controlado para el resto de casos (tabla 2). IdealTabla 2. Criterios necesarios para establecer el grado de control clnico

Control clnico

Ausencia de control

Bajo

Alto

CAT

<2

CCQ

<0,4

0,4

Exacerbaciones en los ltimos 3 meses

No

Similar o mejor

Peor

Situacin clnica actual:

Impacto clnico (ajustado segn gravedad)
Cambios clnicos (en los ltimos 3 meses):

Cambios clnicos subjetivos (segn el paciente)

CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire.

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mente, el grado de control clnico debera: a) relacionarse con la actividad biolgica subyacente de la
enfermedad (los pacientes controlados deberan tener menor actividad biolgica); b) asociarse con diversos desenlaces clnicamente relevantes (a mayor control mejores desenlaces), y c) ser modificado por el
tratamiento, de tal suerte que el objetivo teraputico fuese buscar el control clnico, para cada nivel de
gravedad basal. La propuesta debe ser validada. No obstante, pensamos que esta nueva aproximacin puede servir para tomar decisiones teraputicas (aumentar o disminuir el tratamiento), de tal forma que la
clasificacin fenotpica y de gravedad propuesta por la gua espaola de la EPOC4 nos servir para clasificar al paciente y orientar el tratamiento en la visita inicial y en intervalos prolongados de tiempo, por
ejemplo cada 2 o 3 aos. Mientras tanto, en cada visita o acto mdico se debera modular el tratamiento
segn el grado de control clnico, un concepto que pensamos es ms dinmico y ms sensible a los cambios clnicos que experimenta el paciente en espacios cortos de tiempo.

Bibliografa
1. GINA report. Global strategy for asthma management and prevention. 2012. Disponible en: http://www.ginasthma.org/
2. Soler-Catalua JJ, Alczar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept con control in COPD: a new proposal for optimising therapy. Eur Respir J. 2014;44:1072-5.
3. Soler-Catalua JJ, Alczar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept of control of COPD in clinical practice. Inter J
COPD 2014;9:1397-405.
4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48
(Supl 1):2-58.

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