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Examen Fsico General

8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver
ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es
eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se
produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente
tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:

pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde anterior
del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho
sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.

pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del
msculo pectoral mayor.

pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce
tambin como pulso humeral.

pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.

pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en
decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.

pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor. Una
palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el
pulso

pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las caractersticas del
pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se recurre a buscar el latido en
otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se


puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre
tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud,
y tardus, por su ascenso lento).

la frecuencia de los latidos. Puede ser:


- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular,


constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga
la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la
respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero


normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un
extrasstole).

pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principalmente


en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para
reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn,
palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace
an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan).

pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en
cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar.

pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con
hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la


amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.

arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la


inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno
normal. Arritmia Completa

pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin
junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial
mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms
dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una disminucin de la

presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se
encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis
constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un enfisema
importante o embolas pulmonares masivas.

pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que
el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin
bastante difcil de captar)

pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud


normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en
insuficiencias cardacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos:


Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere
a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. La escala
usada es la siguiente:
No se palpan

(-)

Se palpan disminuidos

(+)

Se palpan normales

(++)

Se palpan aumentados

(+++)

Se palpan muy aumentados

(++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna


izquierda:

Mediante un esquema:
Pulso
carotdeo

Pulso
Braquial

Pulso
Radial

Pulso
Femoral

Pulso
Poplteo

Pulso
Tibial
Posterior

Pulso Pedio

Derecha

++

++

++

++

++

++

++

Izquierda

++

++

++

++

(-)

(-)

Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos:


Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que
se generan en relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de
soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la vlvula artica del
corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y
externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a
veces esta distincin no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de
la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazn. -por
estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones
inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?

Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Pulso Bigeminado

11. PRESIN ARTERIAL

Arritmia Respiratoria

La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared


de las arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que
es controlada por el sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la
presin mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente
del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes
arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la sangre contra las
arterias y ocurre durante el distole. Depende fundamentalmente de la
resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los
factores que influyen son las emociones, la actividad fsica, la presencia de
dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un
esfigmomanmetro. Los ms usados con los de mercurio y los de tipo
aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin alrededor del brazo y una
escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin.
Los aneroides, que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y
fciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o
acostado, cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no
haber consumido caf o haber fumado en los 30 minutos anteriores.
Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento en
que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir
una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la
medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes
arterias). Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la presin baja al
ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente
acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos,
es til medir la presin tanto en las extremidades superiores como en las
inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor que en los

brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy


avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la
mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue
cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo
favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin
ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est
apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa
de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre
la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn.
Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos
errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que
comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura
del corazn durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito
mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms
y luego de desinfla el manguito lentamente. La presin en que nuevamente se
vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por mtodo
palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin
tener que inflar el manguito ms de los necesario.
Registro de la Presin Arterial:
Colacin del manguito

Esquema: Manometro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente


el manguito, pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el

pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla
el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica obtenida por el
mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se
comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn
corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio
deben ser parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor
ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se
sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este
momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones, primero los
ruidos se atenan y luego desaparecen. En general se considera como la
presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los
ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito
desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se
atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se
atenan los ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por
ejemplo, una presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120
mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe
especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu
posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que
a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de
escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que
despus de haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se
presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente
disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de
silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de
este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin
sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el
mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se
puede tomar como la presin sistlica el momento que viene a continuacin
del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin
sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar
primero el procedimiento palpatorio, podra ocurrir:

que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente


molestia para el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera
inflado suficientemente el
manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar
de las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy
posiblemente tienen la presin arterial normal, puede bastar efectuar
solamente el mtodo auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificacin de
los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una
adecuada relacin entre el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de
la extremidad en dnde se est efectuando el registro). Por lo tanto, en las
personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de no ser as, se
van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en nios se
debe disponer de manguitos ms pequeos.
Valores normales de la presin arterial:
Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin
sistlica que no superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg).
Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin
diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su
registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas,
especialmente mujeres jvenes, tienen presiones que normalmente son bajas
(100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es una
manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se
presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia,
extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la
determinacin de la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos,
conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la
medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una
fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar
valores errados.
Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica
auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff.

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