CASOS CLNICOS

Paciente con infeccin por el VIH

y alteracin de la marcha
D. Gutirrez Saborido, M.J. Soto Crdenas, L. Vela Manzano y E. Luna Chaves Rodrguez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Caso clnico
aciente varn de 41 aos que acude al Servicio de Urgencias por presentar de
forma paulatina movimientos involuntarios en la mano y la pierna derecha de
6 meses de evolucin que se haban agravado en las ltimas semanas. Refera
prdida de fuerza en hemicuerpo derecho de instauracin progresiva, llegando a
dificultar la marcha. Junto a este cuadro, haba notado prdida de peso de unos 6
kg desde el inicio del proceso, astenia y anorexia. No presentaba cefalea ni fiebre
asociadas.
Los antecedentes eran: fumador de 10 cigarrillos al da con un ndice de consumo
acumulado de tabaco (ICAT) de 10 paquetes/ao, y bebedor con un consumo
medio de 67 g de etanol diarios. Haba sido usuario de drogas por va parenteral,
aunque abandon el consumo unos aos antes. Estaba diagnosticado de infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de 20 aos de evolucin, estadio A2 segn criterios de CDC, sin haber presentado infecciones oportunistas
hasta la fecha. Abandon el tratamiento antirretrovrico (TAR) hace 4 aos y no
realizaba profilaxis primaria contra Pneumocystis jiroveci. Tena infeccin crnica
por el virus de la hepatitis C (VHC) genotipo 1b con hepatopata crnica asociada, para la que no haba recibido tratamiento; no haba presentado datos de descompensacin de la misma.
A su llegada, el paciente estaba afebril y las constantes vitales eran normales. El
nivel de conciencia estaba preservado y mantena una adecuada orientacin temporoespacial. En la exploracin neurolgica destacaba la presencia de una parlisis facial supranuclear izquierda, junto a una prdida de fuerza en hemicuerpo
derecho con coreoatetosis asociada, lo que ocasionaba una alteracin evidente en
la marcha que era inestable, con cada lateral y hacia atrs. Los reflejos osteotendinosos del miembro inferior derecho estaban exaltados respecto a los contralaterales; no se evidenciaban signos menngeos. La auscultacin cardiopulmonar no
present hallazgos de inters, as como el resto de la exploracin fsica.
En las pruebas de laboratorio realizadas presentaba unas cifras de leucocitos de
3900 clulas/l con 1000 linfocitos/l y una elevacin de transaminasas (GPT 79
U/l, GOT 43 U/l). El resto de los parmetros analticos, incluido el estudio de
coagulacin, no presentaban alteraciones.

2938e1

Medicine. 2014;11(49):2938e1-e4

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH Y ALTERACIN DE LA MARCHA

Qu diagnstico clnico le sugiere

el cuadro?
La aparicin de sintomatologa neurolgica de forma progresiva y curso subagudo y la ausencia de signos menngeos,
unido a la asimetra que presenta en la exploracin fsica el
paciente, orientara a una lesin focal a nivel del sistema
nervioso central (SNC) como origen ms probable del cuadro clnico. El antecedente de infeccin por el VIH de larga
evolucin y sin tratamiento desde hace 4 aos aumenta la
posibilidad de infeccin por grmenes oportunistas asociados a la inmunodepresin, sin poder descartar grmenes
pigenos habituales, patologa tumoral primaria de SNC, as
como metstasis a distancia de un tumor primario en otro
territorio.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Dado que se trata de un paciente con infeccin por el VIH
sin tratamiento, uno de los factores principales para realizar
un diagnstico diferencial sera el grado de inmunosupresin1. En pacientes con recuentos de CD4 mayores de 500/
l, los tumores benignos y malignos del sistema nervioso
central, as como las metstasis a dicho nivel son las causas
ms frecuentes de lesin ocupante de espacio. En pacientes
con inmunodepresin grave con recuentos de CD4 menores
de 200/l son ms frecuentes los tumores asociados a sida,
como el linfoma cerebral primario y las infecciones oportunistas1. El recuento de CD4 del paciente fue de 18 clulas/

Fig. 1. Resonancia nuclear magntica del enfermo en discusin. Se aprecia una

extensa lesin hiperintensa en secuencia flair que afecta a la sustancia blanca
crtico-subcortical y sustancia blanca profunda de la regin frontoparietal del
hemisferio cerebral derecho, llegando a atravesar la lnea media a travs
del cuerpo calloso hacia la sustancia blanca del lbulo frontal izquierdo.

l.
Se realiz un estudio radiolgico craneal mediante resonancia magntica (RM) ante los datos de focalidad neurolgica que mostraba el paciente. En dicho estudio, en la regin
supratentorial, se observa una extensa lesin de hiperintensidad en secuencia Flair que comprometa a la sustancia blanca
crtico-subcortical y sustancia blanca profunda de la regin
frontoparietal del hemisferio cerebral derecho, llegando a
atravesar la lnea media a travs del cuerpo calloso hacia la
sustancia blanca del lbulo frontal izquierdo (fig. 1). Dicha
lesin no mostraba realce tras la administracin de gadolinio.
La RM es ms sensible que la tomografa computadorizada
(TC) para determinar si una lesin es realmente nica o no,
caracterizndose por una mayor sensibilidad en aquellas enfermedades que afectan la sustancia blanca, as como para la
deteccin de lesiones en fosa posterior2. Basados en las imgenes de RM y la ausencia de efecto masa de la lesin, se
realiz una puncin lumbar, obteniendo un lquido cefalorraqudeo (LCR) con presin de salida del mismo no elevada.
El resultado citobioqumico mostr una escasa celularidad (2
clulas/l) y una concentracin de protenas y glucosa en
LCR dentro de la normalidad.

Cul sera el diagnstico

diferencial en funcin de las
pruebas realizadas?
El diagnstico diferencial de una lesin en el SNC en un
paciente con infeccin por VIH se sustentara fundamentalmente en la clnica del paciente, el nivel de inmunodepresin
asociada y las caractersticas radiolgicas de la lesin (fig. 2).
La encefalitis por Toxoplasma gondii sera una de las causas
ms importantes a valorar debido al grado de inmunodepresin del paciente. Suele representar la reactivacin de la enfermedad tras una primoinfeccin, por lo que los test serolgicos suelen mostrar positividad para IgG1. Sin embargo, la
negatividad de la serologa de Toxoplasma hace muy poco
probable que se trate de una toxoplasmosis cerebral. Las caractersticas radiolgicas de la lesin del paciente (lesin nica sin efecto masa ni captacin de gadolinio) son diferentes a
la afectacin por Toxoplasma gondii, cuyas lesiones suelen ser
mtiples, con efecto masa y captacin de contraste1.
El linfoma cerebral primario es uno de los tumores ms
frecuentes en pacientes con sida. Suelen ser lesiones nicas,
aunque en ocasiones son mltiples, por lo que puede ser dificultosa la diferenciacin con la afectacin por Toxoplasma. Sin
embargo, al igual que ocurre con los abscesos por grmenes
pigenos, suelen ser lesiones que se realzan tras la administracin de contraste y presentan cierto efecto masa3, patrn radiolgico que no corresponda a la lesin de nuestro paciente.
Dentro de las entidades clnicas asociadas a las lesiones
del SNC sin efecto masa y sin realce tras la inyeccin de
material de contraste que afectan a este grupo de pacientes
inmunodeprimidos se encuentran la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), la encefalopata por el VIH y, de
forma menos frecuente, la encefalitis por citomegalovirus4.
La LMP es una enfermedad producida por virus JC, perMedicine. 2014;11(49):2938e1-e4

e2

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

Paciente con infeccin por VIH y sntomas de afectacin focal del SNC

CD4/carga vrica

TAC/RMN

Lesin(es) sin efecto masa

Lesin(es) con efecto masa

Serologa TXP1

Riesgo de herniacin?
S

No

Corticoides
Biopsia abierta
Descompresin

Puncin
lumbar
segura?
S

Puncin lumbar segura?

No

No
Estudio en LCR

Tratamiento dirigido

Tratamiento
anti-TXP
No

Biopsia

No

Estudio en LCR
S

Ha mejorado tanto clnica

como radiolgicamente a
las 2 semanas?
S

Seguir
tratamiento
anti-TXP

Tratamiento
dirigido

Fig. 2. Diagnstico diferencial de lesiones ocupantes de espacio intracraneales en enfermos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. LCR: lquido
cefalorraqudeo; RMN: resonancia magntica nuclear; SNC: sistema nervioso central; TAC: tomografa axial computadorizada; Txp: Toxoplasma gondii; VIH: virus de
la inmunodeficiencia humana;

teneciente a la familia de papovavirus. Produce, en pacientes

inmunodeprimidos, una enfermedad desmielinizante progresiva que asocia dficit neurolgico focal en forma de hemiparesia, dficits visuales, ataxia y deterioro cognitivo. Suelen ser lesiones asimtricas que afectan, de forma
predominante, la sustancia blanca subcortical. No suelen
mostrar realce tras la administracin de contraste intravenoso, salvo en algunos casos en el contexto de un sndrome de
reconstitucin inmune, durante el cual pueden mostrar cierto realce2. El anlisis por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR del virus JC muestra una especificidad
muy elevada para el diagnstico (cercana al 100 %) en pacientes sin tratamiento antirretroviral4. En pacientes en los
e3

Medicine. 2014;11(49):2938e1-e4

que resulta negativa, es necesario recurrir a la biopsia cerebral por estereotaxia. En nuestro paciente se realiz PCR de
virus JC en LCR, cuyo resultado fue positivo.
El diagnstico final fue de leucoencefalopata multifocal
progresiva.

Qu tratamiento aplicaramos?
El tratamiento recomendado sera el inicio de TAR adaptado
al perfil de resistencias adquirido a los diferentes antirretrovirales4. Es frecuente que muchos de los dficits neurolgicos persistan a pesar del tratamiento, y slo una minora ex-

PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH Y ALTERACIN DE LA MARCHA

perimenta una mejora funcional. El paciente, a pesar del

inicio del TAR, desarroll una disfagia progresiva que precis la realizacin de una gastrostoma endoscpica percutnea
(PEG) para alimentacin, con posterior estabilizacin del
resto de las alteraciones neurolgicas.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

1. rr Skiest DJ. Focal neurological disease in patients with acquired

immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis. 2002;34:103-15.

2. r Sahraian MA, Radue EW, Eshagi A, Besliu S, Minagar A. Progres
sive multifocal leukoencephalopathy: a review of neuroimaging features and differential diagnosis. Eur J Neur. 2012;19:1060-9.

3. rr Panel on Opportunistic Infections in HIV-infected adults and

adolescents. Guideline for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and prevention,
the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious DiseaseSocietyofAmerica. [Consultado13 de
agosto de 2013]. Disponible en: aidsinfo.nih.gov/contentfiles/
lvguidelines/adult_oi.pdf.
Cinque P, Koralnik IJ, Gerevini S, Miro JM, Price RW. Progres4.
sive multifocal leukoencephalopathy complicating HIV-1 infection.
Lancet Infect Dis. 2009;9:625-36.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

Medicine. 2014;11(49):2938e1-e4

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