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Tomo 4
Editores
Manuel Ramiro H
Alberto Lifshitz G
Jos Halabe Cherem
Alberto C Frati Munari
Coeditores
Mara Guadalupe Castro Martnez
Ricardo Jurez Ocaa
Alberto F. Rubio Guerra
Olga Lidia Vera Lastra
Asisclo de Jess Villagmez Ortz
NOTA
Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirn cambios
teraputicos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosificacin medicamentosa
sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboracin de este libro garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Por lo tanto, convendra recurrir a otras fuentes de informacin, sobre todo, deber consultarse la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a frmacos nuevos
o de prescripcin no frecuente.
EL INTERNISTA
MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS
Tomo 4
Contenido
Seccin VIII .........................................................................................
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Seccin VIII
Hematuria
< 651
96. Hematuria
DEFINICIN
La hematuria es la presencia de ms de tres eritrocitos, por campo de alto poder, en el sedimento urinario en dos de tres muestras de orina debidamente colectadas; puede ser una
manifestacin de enfermedad del aparato genitourinario o un signo de enfermedad sistmica.
La hematuria se clasifica en macroscpica, cuando la orina adquiere un color rojizo u oscuro, o microscpica si slo se observa mediante microscopio de luz. De acuerdo con el patrn
de presentacin, puede ser persistente o intermitente.
Diagnstico
La prueba de escrutinio inicial usada con ms frecuencia es la tira reactiva que cambia de
color como resultado de la oxidacin de ortotoluidina inducida por el perxido. Esta prueba
no es especfica para la deteccin de hematuria ya que puede ser positiva si la orina contiene
hemoglobina o mioglobina, por lo que toda prueba positiva se debe confirmar mediante el
anlisis microscpico del sedimento urinario.
Es importante mencionar que algunos alimentos, medicamentos y otras sustancias endgenas pueden modificar el color de la orina, pero en dichos casos tanto la prueba de la tira
como el examen microscpico son negativos (cuadro96.1).
Etiologa
Una vez establecido el diagnstico de hematuria es necesario determinar el sitio y la causa del
sangrado. La mayora de los enfermos con hematuria presentan sntomas, alteraciones en el
anlisis general de orina o en otras pruebas de laboratorio que revelan el motivo del sangrado.
Las causas de hematuria pueden clasificarse en renales y extrarrenales; las primeras a su vez
pueden dividirse en glomerulares y no glomerulares (cuadros96.2, 96.3 y 96.4).
Las causas de hematuria de origen extrarrenal representan 60% de los casos. En varones
mayores de 55 aos el cncer de prstata es el tumor maligno de las vas urinarias ms comn,
seguido del tumor de vejiga, menos frecuente en varones jvenes.
La hematuria es originada por infecciones de las vas urinarias (como cistitis, uretritis y
prostatitis) en 5 a 25% de los casos y se estima que en 20% de los pacientes se debe a litiasis;
sta ltima contiene calcio en 90% de los casos, por lo que puede identificarse mediante placa
simple de abdomen. La hipercalciuria y la hiperuricosuria se han relacionado con hematuria,
aun sin litiasis urinaria demostrable, quiz por la accin de la cristaluria y las microlitiasis.
Cuadro96.1. Causas de pigmenturia
Causas endgenas
Bilirrubina
Melanina
Porfirina
Causas exgenas
Azatioprina
Deferoxamina
Doxorrubicina
Laxantes
Fenazopiridina
Fenotiacina
Fenitona
Riboflavina
Rifampicina
Warfarina
La hematuria es la presencia
de ms de tres eritrocitos, por
campo de alto poder, en el
sedimento urinario en dos de
tres muestras de orina debidamente colectadas; puede ser una
manifestacin de enfermedad
del aparato genitourinario o un
signo de enfermedad sistmica.
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Familiares
Enfermedad poliqustica renal
Enfermedad qustica medular
Nefronoptisis familiar juvenil
Rin con mdula en esponja
Necrosis papilar
Abuso de analgsicos
Enfermedad de clulas falciformes
Tuberculosis renal
Diabetes mellitus
Uropata obstructiva
Hidronefrosis
De cualquier origen
Medicamentos
Nefritis inducida por medicamentos
Traumatismo
Contusin o laceracin renal
Hematuria inducida por ejercicio
El ejercicio puede dar lugar a hematuria microscpica. Uno de los mecanismos es el traumatismo directo con un objeto. Los corredores de larga distancia pueden desarrollar hematuria
por traumatismo continuo debido al movimiento ascendente y descendente de la vejiga. En
30% de estos sujetos aparecen eritrocitos malformados y cilindros eritrocitarios que sugieren
Hematuria
< 653
La hematuria al inicio de la
miccin sugiere enfermedad
uretral y, al final de la miccin,
enfermedad vesical; la hematuria
total suele indicar enfermedad
renal, ureteral o sangrado difuso.
La hematuria microscpica
acompaada de proteinuria,
eritrocituria, cilindros eritrocitarios,
eritrocitos malformados en el
sedimento urinario o la elevacin de la creatinina en suero
sugieren enfermedad renal.
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Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
28-70
48-100
57-83
62-72
80-97
62-80
52-81
91
77
73-96
61-99
33-95
73-98
73-86
80-99
75-91
85
100
33-80
29-65
20-56
62
72-81
84
79
95
100
52-94
60-100
70-95
73
83-98
89
78
76
76
Hematuria
Figura 96.1. Esquema de manejo del paciente con hematuria y bajo riesgo de enfermedad urinaria
Estudio de imagen
(va urinaria alta)
Cistoscopia
Citologa
Positiva, atpica o
sospechosa
Negativa
Positiva
Tratamiento
Cistoscopia
Considerar
Positiva
Tratamiento
Negativo durante
tres aos
No requiere mayor
seguimiento
Hematuria glomerular
y proteinuria
Biopsia renal
Hematuria aislada
< 655
656
Figura 96.2. Mtodo de estudio para los pacientes con hematuria y alto riesgo de enfermedad renal
Estudio completo
(estudio de imagen de las vas
urinarias alta y baja,
citologa, cistoscopia)
Positivo
Negativo
Tratamiento
No requiere otro
seguimiento
Descartar enfermedad
renal primaria
Repetir estudio
Hematuria glomerular
y proteinuria
Hematuria aislada
Biopsia renal
La biopsia renal es controvertida
Los estudios de imagen se utilizan para detectar carcinoma de clulas renales, carcinoma
de clulas transicionales en clices, pelvis renal o urter, litiasis urinaria e infecciones urinarias, por lo que estn indicados en el estudio inicial de pacientes con hematuria microscpica
asintomtica.
El ultrasonido es excelente para detectar y caracterizar quistes renales; sin embargo, no es
til en el diagnstico de tumores slidos de menos de 3 cm.
La pielografa endovenosa tiene sensibilidad limitada en la deteccin de tumores renales
de tamao pequeo, no ayuda a distinguir tumores slidos de masas qusticas pero es mejor
que el ultrasonido en la deteccin de carcinoma de clulas transicionales de rin o urter.
Proteinuria
La tomografa computada es el mtodo de eleccin para el diagnstico de tumores renales; es el mejor mtodo en el estudio de litiasis urinaria, infecciones renales y perirrenales,
as como sus complicaciones. Tiene una sensibilidad de 94 a 98% en el diagnstico de litiasis
urinaria comparada con el 52 a 59% de la pielografa endovenosa y 19% del ultrasonido.
Se recomienda cistoscopia flexible o rgida en el estudio de los pacientes con hematuria
microscpica, en mayores de 40 aos y en todos los pacientes con factores de riesgo para cncer de vejiga. Es de poca utilidad en personas menores de 40 aos sin factores de riesgo para
cncer vesical, puede diferirse en este grupo de pacientes y utilizar la citologa urinaria como
estudio primario. Sin embargo, la cistoscopia debe realizarse si aparecen hematuria macroscpica o sntomas urinarios irritativos en ausencia de infeccin urinaria (figuras96.1 y 96.2).
LECTURAS RECOMENDADAS
American Academy of Family Physicians. Information from your family doctor. Microscopic hematuria: what
you should know. Am Fam Physician 2006;73 (10):1759-70.
Grossfeld GD. Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults: Summary of the AUA Best Practice Policy
Recommendations. Am Fam Physician 2001;63:1145-54.
Grossfeld GD. Evaluation Of Asymptomatic Microscopic Hematuria In Adults: The American Urological Association Best Practice PolicyPart II Patient Evaluation, Cytology, Voided Markers, Imaging, Cystoscopy,
Nephrology Evaluation, And Follow-Up. Urology 2001;57:604-610.
McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician.
2006;73(10):1748-54.
OConnor OJ, McSweeney SE, Maher MM. Imaging of Hematuria. Radiol Clin North Am 2008;46:113-132.
Pan CG. Evaluation of gross hematuria. Pediatr Clin North Am 2006;53(3):401-12.
Yun EJ, Meng MV, Carroll PR. Evaluation of the patient with hematuria. Med Clin North Am 2004;88:329343.
< 657
La tomografa computada es
el mtodo de eleccin para el
diagnstico de tumores renales;
es el mejor mtodo en el estudio
de litiasis urinaria, infecciones renales y perirrenales, as
como sus complicaciones.
Se recomienda cistoscopia flexible
o rgida en el estudio de los pacientes con hematuria microscpica, en mayores de 40 aos y en
todos los pacientes con factores
de riesgo para cncer de vejiga.
97. Proteinuria
DEFINICIN
La proteinuria consiste en la excrecin urinaria de protenas en una cantidad mayor de 150mg
al da (cuadro97.1).
FISIOPATOLOGA
La proteinuria se identific desde Hipcrates, quien la describi como las burbujas en la superficie de la orina asociadas con enfermedad renal. A principios de 1800 ya se consideraba
a la proteinuria como signo de enfermedad renal.
Cuadro 97.1. Definiciones de albuminuria y proteinuria
Proteinuria fisiolgica
Albuminuria
Proteinuria
<20 mg/da
<150mg/da
Microalbuminuria
30-300mg/da
Macroalbuminuria
>300mg/da
>3.5g/da
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En condiciones normales 60% de las protenas urinarias proceden de las protenas plasmticas y 40% de las secreciones renales y urogenitales. En sujetos sanos se filtran protenas sricas de bajo peso molecular (<60000kDa) como cadenas ligeras de inmunoglobulinas, lisozimas, microglobulinab2 y pequeas cantidades de albmina con peso molecular
>60000kDa. Estas protenas penetran en el tbulo proximal, donde son reabsorbidas casi
por completo y luego catabolizadas por las clulas tubulares proximales. El resultado es una
excrecin diaria de 30 a 150mg/da de protenas, de las cuales alrededor de 30mg son de albmina. La mucoprotena de Tamm-Horsfall (la protena urinaria ms abundante) se produce
en las clulas de la rama ascendente del asa de Henle y se excreta a razn de 50 a 75mg/da.
La cantidad de protenas excretadas en la orina depende de la filtracin glomerular y de
la reabsorcin de protenas en los tbulos proximales. Las propiedades de las protenas plasmticas como peso molecular, forma y carga elctrica, integridad de la pared capilar glomerular, carga electrosttica de la pared capilar y factores hemodinmicos determinan la filtracin
glomerular.
En diversos procesos renales patolgicos se puede observar proteinuria glomerular, sobre
todo glomerulonefritis y sndrome nefrtico, cuya caracterstica ms frecuente es la presencia
de albmina, aunque tambin aumenta la excrecin de globulinas.
Cuando se altera la reabsorcin en el tbulo proximal se observa proteinuria tubular, como
en el sndrome de Fanconi, en procesos tubulointersticiales (como la pielonefritis crnica) o
cuando la produccin y la posterior filtracin de protenas de bajo peso molecular aumenta
hasta cifras que superan la capacidad de reabsorcin tubular. Esto ltimo ocurre en la leucemia
mielomonoctica aguda con lisozimuria o en el mieloma mltiple, ya que en la orina se excretan numerosas cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
Los trastornos mencionados causan insuficiencia renal por diversos mecanismos como
obstruccin tubular (nefropata por cilindros) y depsito de cadenas ligeras.
En la orina se pierden otras protenas por alteraciones glomerulares y tubulares, lo que
origina diversos trastornos metablicos. Entre estas protenas se encuentran globulina transportadora de T4, protena transportadora de colecalciferol, transferrina y protenas transportadoras de metales. En casos de sndrome nefrtico grave hay prdidas urinarias de antitrombina
III y protenas S y C; algunos pacientes experimentan dficit intenso de IgG, con los defectos
inmunitarios consecuentes.
La proteinuria ortosttica es de origen glomerular y ocurre cuando el paciente asume
la postura erecta; es causa frecuente de proteinuria en nios mayores de seis aos de edad y
desaparece en el segundo decenio de la vida. Sin embargo, puede ser un componente de enfermedad renal o presentarse en etapas tempranas de enfermedad renal grave; por ello no debe
considerarse benigna sino despus de algunos aos de vigilancia.
Las alteraciones que afectan al glomrulo y que ocasionan proteinuria persistente incluyen hipertensin arterial, sndrome nefrtico idioptico, nefropata diabtica, insuficiencia
cardaca congestiva, ejercicio excesivo, glomerulonefritis membranosa, amiloidosis y otras
ms. La incidencia de proteinuria asintomtica en pacientes con hipertensin arterial esencial
es de 3 a 18%, y la excrecin urinaria de albmina ha servido como indicador importante de
nefropata diabtica.
Los trastornos tubulares que producen proteinuria persistente incluyen anormalidades
congnitas, pielonefritis crnica, nefritis intersticial, sndrome de Fanconi y otros ms (cuadro97.2).
CLASIFICACIN
Glomerular
Su origen es una alteracin en la barrera de filtracin glomerular que permite la filtracin de
macromolculas, principalmente albmina; la importancia de sta en particular es que de no
identificarse puede progresar a falla renal. Es posible detectarla en sus inicios con mtodos
diagnsticos accesibles. Los rangos de proteinuria pueden ser tan elevados para considerarse
en rangos nefrticos (>3.5g por da): las causas son enfermedades propias del rin y enfermedades sistmicas.
Proteinuria
Cuadro97.2. Causas de proteinuria
Glomerular
Enfermedad renal
Enfermedad de cambios mnimos
Nefropata membranosa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata por IgA
Enfermedad sistmica
Enfermedad del tejido conectivo (lupus eritematoso sistmico, vasculitis, crioglobulinemia)
Malignidad (tumores slidos, linfomas, mieloma mltiple)
Medicamentos (antiinflamatorios no esteroides, penicilamina, metales pesados, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina)
Infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C, sfilis, endocarditis bacteriana, malaria, glomerulonefritis posestreptoccica)
Diabetes mellitus
Sarcoidosis
Amiloidosis
Uso de herona
Tubular
Hereditaria: enfermedad renal poliqustica, galactosemia, enfermedad de Wilson,
cistinosis, intolerancia a la fructosa
Nefropata hipercalcmica
Nefropata hipocalcmica
Nefropata por reflujo, uropata obstructiva
Sndrome de Fanconi
Pielonefritis crnica
Intoxicacin por metales pesados (plomo, arsnico, mercurio, cadmio), nefritis por radiacin
Nefritis intersticial alrgica
Necrosis tubular aguda
Lupus eritematoso sistmico
Tubular
Todas las enfermedades que afectan al tbulo proximal limitan su capacidad de reabsorcin,
que es su principal funcin, de tal manera que dicha alteracin se manifiesta por la presencia
de proteinuria que raramente excede los 1.5g de protena por da. De las enfermedades conocidas existen tanto hereditarias como adquiridas.
Exceso de produccin
Las protenas de bajo peso molecular son filtradas en el glomrulo y reabsorbidas en el tbulo
proximal. Cuando aumenta la produccin de estas molculas tambin lo hace su filtracin;
esto excede la capacidad de reabsorcin a nivel tubular y origina proteinuria. Es el caso, principalmente, de las discrasias de clulas plasmticas y los linfomas. En el caso del mieloma
mltiple el exceso de inmunoglobulinas de cadena ligera permite observarlas en la orina (por
la limitacin en la capacidad de reabsorcin).
Es importante no ignorar la proteinuria, puede ser un hallazgo benigno pero se debe descartar enfermedad renal subyacente o enfermedad sistmica importante. Una vez que se identifica la proteinuria mediante una tira reactiva es muy importante que pueda determinarse si
se trata de proteinuria aislada (es decir, con un sedimento urinario normal y sin evidencia de
enfermedad sistmica) o renal, por antecedentes, examen fsico y pruebas de laboratorio. En
algunos casos podr tratarse de proteinuria transitoria (cuadro97.3) que es una condicin
benigna que no requiere de ms evaluacin, generalmente remite a los siete das.
DIAGNSTICO
En muchos casos no existen signos de proteinuria. En algunos otros, particularmente cuando
la proteinuria es elevada, se puede observar la orina espumosa. Puede haber edema pero es
un hallazgo poco frecuente hasta que la proteinuria es severa como en el caso del sndrome
< 659
660
La recoleccin de orina de 24
horas es la prueba ms precisa
para cuantificar la proteinuria
e incluso se puede realizar
un anlisis cualitativo.
nefrtico. Por lo tanto, generalmente la proteinuria es tomada en cuenta por el clnico cuando
aparece en una prueba de laboratorio.
Por su disponibilidad la tira reactiva es generalmente la primera prueba de deteccin
de proteinuria. Los pacientes que al repetir la prueba de la tira reactiva urinaria permanecen
positivos tienen la denominada proteinuria persistente; en dichos casos es posible que exista
enfermedad renal o sistmica subyacente y ameritan estudios complementarios.
Tira reactiva
Es una prueba accesible y econmica que proporciona otros datos, adems de la proteinuria:
sangre, glucosa o cetonas en orina, pH, densidad urinaria y nitritos.
La medicin de la concentracin de albmina se realiza mediante una reaccin colorimtrica entre la albumina y el azul de tetrabermofenol: los cambios de color dependen de
la concentracin de albmina en la muestra. Los diferentes grados de verde cuantifican la
proteinuria en indicios (alrededor de 15mg/dL); 1+ (alrededor de 30mg/dL); 2+ (alrededor
de 100mg/dL); 3+ (alrededor de 300mg/dL) y 4+ (2000mg/dL). Esta prueba tiene desventajas ya que se puede sobrestimar la proteinuria si la orina est concentrada o proporcionar un
resultado negativo si la proteinuria es leve o a expensas de protenas de bajo peso molecular.
Recoleccin de orina de 24 horas
La recoleccin de orina de 24 horas es la prueba ms precisa para cuantificar la proteinuria
e incluso se puede realizar un anlisis cualitativo. Sin embargo, puede ser muy imprecisa si
existen dificultades para su realizacin, especialmente en la recoleccin de la orina. Para ello
el paciente debe recibir las instrucciones con detalle y una vez recolectada la muestra el clnico
deber confirmar su adecuada recoleccin de acuerdo con la creatinina urinaria. Se calcula la
relacin de la depuracin de creatinina medida y la estimada. Una relacin de 0.9-1.1 sugiere
una recoleccin de orina de 24 horas completa.
Excrecin normal de creatinina
Hombre: 20-25 mg/kg
Mujer: 15-20 mg/kg
Anlisis de orina
El clculo de la relacin protenacreatinina se realiza en una muestra de orina (idealmente
la primera del da). Se divide la protena medida (mg/dL) entre la creatinina medida (mg/dL)
y el resultado de este clculo corresponde a la cantidad de protena excretada en un perodo
de 24 horas.
Proteinuria
< 661
Cuando la proteinuria es
>3g/24 horas es difcil distinguir
si es de origen glomerular, tubular
o rebosamiento. En estos casos
la electroforesis de protenas
urinarias es til ya que determina
la cantidad de albumina presente.
Sndrome nefrtico
Hay numerosas alteraciones que causan proteinuria en lmite nefrtico (mayor de 3.5g/da).
Los pacientes muestran edema, hipoalbuminemia, proteinuria e hiperlipidemia. Debe realizarse diagnstico diferencial con nefropata diabtica, lupus eritematoso generalizado, mieloma
mltiple, neoplasias, txicos y otros trastornos.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Se solicitarn exmenes de laboratorio de acuerdo con los datos aportados por la historia clnica y las caractersticas de la proteinuria (persistente, ortosttica o transitoria). Se sugiere el
siguiente orden:
Examen general de orina; con el paciente en posicin de pie y en decbito
Urocultivo
Cuantificacin de protenas en orina de 24 horas
Biometra hemtica completa, electrlitos sricos, urea y creatinina sricas
Albmina srica, protenas totales, colesterol
Patrn inmunitario: complemento srico (C3 y C4), anticuerpos antinucleares, antiADN
Serologa para determinar virus de hepatitis, sfilis, VIH
Inmunoelectroforesis de protenas sricas y urinarias
Derivados de protenas purificados, cultivo de bacilos acidorresistentes al alcohol
Ultrasonido renal, urografa excretora, cistouretrografa
Biopsia renal
La proteinuria, adems de ser un marcador temprano de dao renal es un factor de riesgo
para enfermedades cardiovascular y vascular cerebral. Su identificacin temprana y las medidas para su correccin son muy importantes para reducir riesgos de falla renal y cardiovascular.
LECTURAS RECOMENDADAS
Amir Said Alizadeb Naderi , Robert F. Reilly. Primary care. Approach to proteinuria. JABFM 2008;21:6:569-574.
Fauvel JP, Laville M. Proteinuria. Nephrol Ther 2006;2(1):32-40.
Hogg RJ. Adolescents with proteinuria and/or the nephrotic syndrome. Adolesc Med Clin 2005;16(1):163-72.
James R. Madison, Christian Spies, Irwin J Schatz, Kamal Masaki, Randi Chen, Katsushiko Yano. Proteinuria and
Risk for Stroke and Coronary Heart Disease During 27 years of Follow up. The Honolulu heart program. Arch
Intern Med 2006;166.
Jayne Haynes, Richard Haynes. Proteinuria BMJ 2008;332.
Ledger S. Laboratory assessment of kidney function. CANNT J 2006;16(2):34-7.
Pierre Ronco. Proteinuria: is it all in the foot? The Journal of Clinical Investigation. JCI 2007:117.
Strigel J, Michael AF, Chavers BM. Asymptomatic proteinuria: benign disorder or harbinger of disease? Postgrad
Med 1988;83:287.
Viado Perkovic, Chritine Verdon, Toshiharu Nimoyima, et al. The Realtionship betwen Proteinuria and Coronary
Risk: A Systematic Review and Meta Analysis. PLOS Medicine 2008;10(5).
662
INTRODUCCIN
De entre los sndromes glomerulares el nefrtico es el de mayor frecuencia, no slo en el
grupo de las glomerulopatas primarias sino, tambin, de manera secundaria en un nmero
indefinido de patologas sistmicas; esto ltimo principalmente debido a la pandemia de diabetes mellitus y la nefropata diabtica en etapa avanzada; sta ltima es la causa principal de
sndrome nefrtico.
El sndrome nefrtico se caracteriza por el incremento en la permeabilidad glomerular,
una entidad clnica definida por cinco caractersticas:
1. Proteinuria 3.5g/24 horas
2. Hipoalbuminemia <3.5g/dL
3. Edema
4. Hipercolesterolemia
5. Lipiduria
La proteinuria mayor a 3.5g/24h es el principal componente de este sndrome; sin embargo, el concepto proteinuria nefrtica no es sinnimo de sndrome nefrtico ya que, dependiendo de factores diversos como el tiempo de evolucin, estado nutricional, funcin heptica,
etc., la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes; asimismo, no necesariamente tiene
que existir proteinuria mayor a 3.5g/dL en 24 horas para determinar la proteinuria nefrtica,
en la actualidad una proteinuria capaz de ocasionar hipoalbuminemia y alteraciones metablicas asociadas debe considerarse rango nefrtico.
ETIOLOGA
El sndrome nefrtico se calcula en una proporcin de 2/100000 habitantes. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes adultos tiene una enfermedad sistmica como origen de la
glomerulopata; las ms frecuentes son la diabetes mellitus, amiloidosis y lupus eritematoso
sistmico. El resto de los pacientes tienen una afeccin glomerular primaria (cuadro98.1). Los
hallazgos histopatolgicos han permitido clasificarlas y actualmente es posible determinar una
terapia especfica y esperar un determinado pronstico segn estos hallazgos.
Glomerulopatas secundarias
Frmacos
Enfermedades autoinmunitarias
Enfermedad obsttrica
Infecciones
Sndromes hereditarios
Otras afecciones
Sndrome nefrtico
< 663
FISIOPATOLOGA
Hipoalbuminemia
Existe un incremento en la permeabilidad glomerular que provoca la filtracin no selectiva de
protenas, esto ocasiona disminucin en la cantidad de protenas sricas, sobre todo de albmina. La hipoalbuminemia es esencial para la aparicin del resto de las alteraciones metablicas
que definen a este sndrome.
En la actualidad se considera a la barrera de filtracin glomerular como la membrana
biolgica ms compleja, con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems protenas
de alto peso molecular (>40kDa). Dicha impermeabilidad selectiva en funcin del tamao,
carga y configuracin molecular es el resultado de dos factores: a) la disposicin de las fibras
de colgeno tipo IV que limita la filtracin protenica en relacin con el tamao y evita el
paso de protenas de ms de 4nm y b) la capa de proteoaminoglucanos (que tiene carga negativa) presente en la membrana basal glomerular y que constituye otro de los mecanismos
encargados de evitar la proteinuria no selectiva; la mayor parte de las protenas tienen carga
negativa (especialmente la albmina), lo cual provoca que sean repelidas. As pues, el dao
o disfuncin de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, an cuando el
resto de la barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica por qu diferentes mecanismos de lesin glomerular (en afecciones muy distintas) se manifiestan como proteinuria: la
microangiopata diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatas que daan
especficamente a las clulas epiteliales viscerales, los defectos genticos del diafragma en la
hendidura de los podocitos como en el sndrome nefrtico congnito de la variedad finlandesa
o las enfermedades del colgeno que afectan la membrana basal glomerular (enfermedad de
Alport).
La hipoalbuminemia nefrtica depende de la combinacin de varios factores: por un lado
la excrecin renal aumentada y, por el otro, la incapacidad heptica para compensar dichas
prdidas, as como del incremento en el catabolismo de la albmina y la alteracin en la distribucin de la misma. El grado de proteinuria se correlaciona con la severidad de la hipoalbuminemia (figura98.1).
Figura 98.1. Sntesis heptica
Sntesis
heptica
Normal
Filtracin
glomerular
Catabolismo
tubular
Excrecin
urinaria
1-2 g
1-2 g
20 g
5g
5g
12 g
10-12 g
75 g/2 g/dL
Sndrome
excesion
14 g
4g
10 g regresan al
contenido intravascular
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. En: Brenner BM (editor). Brenner and Rectors the kidney. Octava edicin.
664
La fisiopatologa de la formacin
del edema an es motivo de
controversia; existen dos teoras
al respecto: a) la del bajo flujo y
retencin secundaria de lquidos y b) la que condiciona una
retencin renal primaria de sodio.
La hiperlipidemia es una de
las caractersticas centinela del
sndrome nefrtico, que aparece
de forma muy frecuente y se
correlaciona de manera inversa
con el grado de hipoalbuminemia.
Existe otro tipo de alteracin protenica como la disminucin de las gammaglobulinas, con
aumento de las alfa2-globulinas y de las betaglobulinas. Existe disminucin marcada de la IgG
pero el resto de las inmunoglobulinas muestra menos afeccin ya que tienen un peso molecular
mayor, lo anterior explica en parte la susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones.
Edema
La fisiopatologa de la formacin del edema an es motivo de controversia; existen dos teoras al respecto: a) la del bajo flujo y retencin secundaria de lquidos y b) la que condiciona
una retencin renal primaria de sodio. En el primer caso la hipoalbuminemia condiciona un
descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de lquido al intersticio,
as como disminucin del volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la retencin de sodio y agua mediados por la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) y de la hormona antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante
de disminucin del volumen y cerrando as el crculo vicioso. En el segundo mecanismo (de
sobrellenado) la proteinuria induce inflamacin tubulointersticial desencadenando un estado
de resistencia tubular al efecto de los pptidos natriurticos, as como una estimulacin de mediadores vasoconstrictores (angiotensinaII) y una inhibicin de mediadores vasodilatadores
(xido ntrico). Tambin en el glomrulo, la proteinuria causa una reduccin del coeficiente
de ultrafiltracin capilar glomerular (Kf) y de la tasa de filtracin glomerular por nefrona
(RFGNS); consecuentemente, hay un incremento neto en la reabsorcin tubular de Na desencadenando la retencin primaria de Na y el incremento de la presin hidrosttica capilar (PC).
La disminucin de la presin onctica en el plasma (PCOP) favorece la fuga capilar de lquido,
lo cual evidentemente desencadena la formacin del edema y los cambios del volumen plasmtico inducido por la retencin de Na (figura98.2).
Dislipidemia
La hiperlipidemia es una de las caractersticas centinela del sndrome nefrtico, que aparece
de forma muy frecuente y se correlaciona de manera inversa con el grado de hipoalbuminemia. Los pacientes desarrollan numerosas alteraciones en el perfil de lpidos incluyendo
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, sta ltima aparece slo con cifras de albmina
muy bajas, del orden de 1-2g/dL, con elevacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL),
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) y
lipoprotena a (LP[a]). Las concentraciones reducidas de lipoprotenas de alta densidad (HDL)
resultan en un incremento adverso en el riesgo cardiovascular y en la relacin del colesterol
LDL/HDL.
En el sndrome nefrtico existe una depuracin excesiva de diferentes protenas plasmticas como son las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y la lecitin-colesterol-aciltranferasa
(LCAT), sta ltima involucrada en la sntesis de las primeras. Adems, debido al efecto de la
baja presin onctica del plasma la sntesis heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL)
se encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3-hidroxi,3-metilglutaril-CoAreductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la sntesis de colesterol. Contrariamente, la actividad de la lipoprotena-lipasa (LPL) endotelial disminuye, por lo que la tasa de degradacin
de VLDL y de los quilomicrones es mucho menor, favorecindose la acumulacin de triglicridos. En la actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia resultante,
no slo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino tambin en la progresin de la
enfermedad renal crnica. As pues, hay evidencia que relaciona de manera independiente los
niveles sricos de colesterol y triglicridos con el desarrollo y progresin de la enfermedad
renal crnica.
OTRAS ALTERACIONES AGREGADAS
Trombosis
Las trombosis son ms frecuentes en pacientes con sndrome nefrtico que en la poblacin
general. stas llegan a manifestarse hasta en 44% de los adultos con sndrome nefrtico, sobre
Sndrome nefrtico
< 665
Incremento de la permeabilidad
glomerular a la albmina
Albuminuria
Hipoalbuminemia
Hipovolemia
Liberacin de alcohol
deshidrogenasa
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Edema
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. En: Brenner BM (editor). Brenner and Rectors the kidney. Octava edicin.
todo en los primeros meses de evolucin, pudiendo ser tanto arteriales como venosas; se presentan con mayor frecuencia en la glomerulopata membranosa (hasta en 30% de los casos,
figura98.3).
Al igual que el resto de las protenas plasmticas filtradas y eliminadas por va renal,
aqullas involucradas en la cascada de la coagulacin se ven tambin afectadas. Conforme
evoluciona el sndrome nefrtico se establece el desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes debido a la filtracin de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros), as como niveles elevados de fibringeno (ya que ste, debido a su peso molecular,
no se filtra libremente). Adems, existe una mayor tendencia a la agregacin plaquetaria que
puede verse agravada por la hemoconcentracin secundaria a la disminucin de volumen. La
afeccin arterial es mucho ms frecuente en los nios, a diferencia de los adultos en quienes
los problemas en el territorio venoso dominan el cuadro. La hipoalbuminemia importante
(<2g/dL), la proteinuria masiva (>10g en orina de 24 h), valores disminuidos de antitrombina III (<75%), junto con la hipovolemia, constituyen los factores de riesgo ms importantes
de complicaciones trombticas. No obstante, actualmente el nico marcador que habla de
un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombtico que justifique anticoagulacin
profilctica es la albmina srica menor a 2g/dL.
666
Proteinuria
Tubulointersticio
Glomrulo
Infiltracin de
clulas T y
macrfagos
SRAA
ON
RFGNS
Kf
Reabsorcin de Na
Filtrado de Na
Retencin primaria de Na
PC
Hipoalbuminemia
Na V
Volumen
intravascular
Retencin
secundaria
de Na
PCOP
Edema
Kf: coeficiente de ultrafiltracin capilar glomerular; PC: presin hidrosttica capilar; PCOP:
presin onctica en el plasma; RFGNS: filtracin glomerular por nefrona; SRAA:
sistema renina-angiotensina-aldosterona;
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. En: Brenner BM (editor). Brenner and Rectors the kidney. Octava edicin.
Sndrome nefrtico
Hipovolemia
La hipovolemia es causa de deterioro agregado de la funcin renal si no se corrige de forma
rpida; la hipovolemia ocurre principalmente en situaciones de hipoalbuminemia grave o durante el manejo con diurticos de forma intensa. El volumen intravascular efectivo se reduce
y, por tanto, la perfusin renal tambin disminuye. En estas condiciones la administracin de
expansores plasmticos est bien justificada, especialmente con albmina humana. La posibilidad de insuficiencia renal aguda tambin depende del uso de antiinflamatorios no esteroides,
de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de la existencia de sepsis.
Desnutricin
Entre las complicaciones crnicas figura el desarrollo de un balance nitrogenado negativo
debido a la proteinuria y al catabolismo protenico en los riones, lo que lleva al enfermo a un
estado de desnutricin importante.
Algunos pacientes sufren alteraciones en el funcionamiento tubular proximal y tienen
glucosurias, hiperfosfaturia y sndrome de Fanconi, entre otros.
Finalmente, al incrementarse la fraccin libre de algunos frmacos puede verse alterada
su accin, por lo que es necesaria una vigilancia mucho ms estrecha.
CUADRO CLNICO
La manifestacin principal es el edema. Inicialmente se presenta slo en zonas de declive
como en las extremidades inferiores y se extiende de manera ascendente hasta el rea genital,
la pared abdominal e incluso llega a ser periorbitario. En casos de edema significativo se pueden observar vesculas y ampollas por acumulacin de lquido intradrmico. De igual forma,
el desarrollo de ascitis produce sensacin de distensin abdominal y saciedad temprana; en
situaciones extremas disnea. Tambin puede haber derrame pleural y, en casos graves, edema
de pulmn. Con hipoalbuminemia profunda hay compromiso del crecimiento de las uas, lo
cual se manifiesta como discretas bandas horizontales de color blanco que van de un extremo
a otro de la ua (signo de Muehrcke). La dislipidemia grave del sndrome nefrtico favorece
el depsito de lpidos en el rea periorbitaria, lo que se denomina xantelasma.
DIAGNSTICO
La evaluacin inicial del paciente con sndrome nefrtico incluye diferentes estudios de laboratorio cuya finalidad es establecer una causa primaria o secundaria. Como se ha mencionado
ya la proteinuria es la manifestacin cardinal del sndrome nefrtico y, por tanto, el primer
dato a investigar ante la sospecha diagnstica. La recoleccin de orina de 24 horas es el mtodo de eleccin para la evaluacin cuantitativa de la proteinuria; desafortunadamente, con
frecuencia la recoleccin de orina representa una molestia para el paciente o su cuidador y,
al no ser raro encontrar especmenes mal recolectados, el mdico tratante debe determinar si
la muestra es adecuada o no mediante su contenido de creatinina. Es por esto que la determinacin de proteinuria y creatinuria en una muestra aislada, o el ndice proteinuria/creatinuria,
constituye un marcador til (pero no sustituto) para cuantificar la proteinuria con una confiabilidad cercana a la recoleccin de 24 horas. El anlisis microscpico del sedimento urinario
de un paciente con sndrome nefrtico puro se caracteriza por cuerpos ovales o gotas de grasa
propios de la lipiduria. La intensidad de la hipoalbuminemia vara en funcin de la capacidad
sinttica del hgado y su estado nutricio, de tal forma que no es raro encontrar pacientes con
albmina srica normal o ligeramente baja en etapas tempranas. A medida que la magnitud de
la proteinuria se incrementa, la dislipidemia tiende a empeorar. El perfil lipdico resultante se
caracteriza por un incremento de colesterol total, principalmente a expensas de LDL, hipertrigliceridemia con aumento de IDL y VLDL, y niveles reducidos de HDL.
Dependiendo de la presentacin clnica y de los antecedentes mdicos, debern ser solicitados otros estudios complementarios como la determinacin de anticuerpos antinucleares,
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), medicin de niveles de complemento, serologa para hepatitis viral y VIH, electroforesis de protenas, etctera.
< 667
La manifestacin principal es el
edema. Inicialmente se presenta
slo en zonas de declive como
en las extremidades inferiores y
se extiende de manera ascendente hasta el rea genital,
la pared abdominal e incluso
llega a ser periorbitario.
668
La biopsia renal se reserva para pacientes con sndrome nefrtico de causa no precisada y
de inicio reciente. En la gran mayora de los casos esto es suficiente para distinguir entre una
glomerulopata primaria o secundaria y para definir el tratamiento adecuado. Igualmente, de
acuerdo con los hallazgos histopatolgicos, es posible establecer el pronstico de la funcin
renal. Los especmenes obtenidos son procesados para su anlisis por microscopia de luz e
inmunofluorescencia y, dependiendo de la sospecha diagnstica, microscopia electrnica. La
realizacin de biopsia no es til en los casos de sndrome nefrtico secundario a procesos
sistmicos. La mayora de estos casos tienen dao irreversible.
TRATAMIENTO
El manejo del sndrome nefrtico se enfoca en tratar de disminuir la morbilidad y la mortalidad.
Tratamiento general
Las medidas generales consisten en recomendar reposo en decbito supino con el fin de lograr
una mejor redistribucin del edema, sobre todo en pacientes con anasarca; la colocacin de
vendas elsticas puede ser de utilidad, adems de que tiene una funcin profilctica antitrombtica.
En la patogenia del edema no slo hay hipoalbuminemia sino tambin retencin de
sodio y agua; por lo tanto, la restriccin diettica de sal es un punto fundamental (menos de
3g de NaCl en 24 h). El manejo del edema no es prioritario pero cuando se requiere, para el
edema de grado leve, el empleo de diurticos leves como las tiacidas es ms que suficiente;
en casos de edema de moderado o grave (ascitis, anasarca) los diurticos del asa (furoseFigura 98.4. Alteraciones en el sndrome nefrtico
Permeabilidad glomerular incrementada
Prdidas urinarias
de protenas, incluye
hormonas, metales
y vitaminas
Alteracin de
los factores
de coagulacin
Incremento de la filtracin
de protenas plasmticas
Intercambio alterado
de inmunoglobulinas
Inmunidad celular
reducida
Incremento de
infecciones
Tromboembolia
Lipiduria
Albuminuria
Incremento de la
reabsorcin tubular
de protenas
Dao tubular
Malnutricin
Hiperlipoproteinemia
Catabolismo
tubular de
albmina
Hipoalbuminemia
Incremento heptico
de la sntesis
de lipoprotenas
Disfuncin tubular
Edema
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. En: Brenner BM (editor).
Brenner and Rectors the kidney. Octava edicin.
Sndrome nefrtico
mida o bumetanida), cada 812 horas, son considerados como de primera eleccin. Para
casos refractarios se puede lograr una inhibicin completa de la reabsorcin tubular distal
de sodio mediante la combinacin de tiacidas y diurticos del asa, tambin en estos casos
de resistencia o con hipoalbuminemia severa puede ser eficaz la albmina en infusin junto
con una dosis de 40 a 80mg de furosemida con el fin de redistribuir el volumen y disminuir
el edema. Una vez iniciado el tratamiento es importante evaluar las concentraciones de
electrlitos sricos y evitar la disminucin abrupta de volumen que condicione dao renal
agudo, en cuyo caso la suspensin del diurtico y la reposicin del volumen generalmente
es suficiente. A pesar de la hipoalbuminemia y la evidencia de desnutricin protenica no
se recomienda la administracin exgena de albmina, salvo en las indicaciones precisas
ya comentadas; incluso la dieta no debe ser hiperprotenica, est demostrado que la carga
exgena de protenas (en infusin o por dieta) incrementa la lesin glomerular e induce
hiperfiltracin glomerular.
Debido al incremento en el riesgo cardiovascular la dislipidemia siempre deber ser tratada de acuerdo con los lineamientos ya conocidos, incluyendo modificacin de la dieta y
tratamiento farmacolgico con estatinas, fibratos o resinas (colestiramina o colestipol).
Actualmente no se recomienda la anticoagulacin profilctica de rutina en el sndrome
nefrtico; en su lugar se deber realizar una evaluacin individualizada, principalmente en
casos de hipoalbuminemia grave (<2.0-2.5g/dL) en pacientes que presentan diagnstico de
glomerulopata membranosa o cuentan con factores de riesgo (inmovilidad) para la anticoagulacin, siempre y cuando no exista contraindicacin para la administracin de anticoagulantes
orales o heparinas.
El grado de proteinuria correlaciona de manera directa con el ritmo de progresin del dao
renal, es por ello que una de las principales metas del tratamiento es la reduccin sintomtica
de aquella, lo que comienza con la restriccin diettica de protenas, a razn de 1-0.6g/kg/
da, dependiendo de la funcin renal. En la actualidad existen diferentes ensayos clnicos que
respaldan el tratamiento farmacolgico con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). Esto ha dado
origen al concepto de bloqueo dual del SRAA pues la combinacin de ambos grupos de frmacos produce mejores resultados que la monoterapia. Sin embargo, se recomienda su empleo
con precaucin e incluso su suspensin en caso de que la concentracin srica de potasio sea
mayor de 5.3-5.5mEq/L, principalmente por el riesgo de desarrollar o agravar la hiperpotasemia. Igualmente, se recomienda su suspensin en caso de que se presente una elevacin de
la creatinina srica mayor a 30% ya que ambos grupos de frmacos disminuyen la resistencia
de la arteriola eferente, la presin hidrosttica y la tasa de filtracin glomerular. En todo caso,
estas alteraciones tienden a ser transitorias y desaparecen una vez suspendido el frmaco en
cuestin. La respuesta teraputica (reduccin de la proteinuria) se observa en promedio a los 2
meses de iniciado el tratamiento, aunque puede retrasarse hasta 6 u 8 meses.
Los procesos infecciosos deben manejarse de forma agresiva; en nios se recomienda
la administracin profilctica de penicilina, sobre todo cuando existe edema evidente; otras
medidas utilizadas en los extremos de la vida son la vacunacin contra el neumococo y la administracin de gammaglobulina hiperinmune. El tratamiento deber continuarse hasta lograr
la remisin del sndrome nefrtico.
Tratamiento especfico
Como ha quedado en claro existen diversas causas de sndrome nefrtico que requieren tratamientos diferentes. En el caso de las glomerulopatas primarias, por ejemplo, se requiere del
empleo de una combinacin de esteroides (prednisona o metilprednisolona) e inmunodepresores
(azatioprina, micofenolato de mofetilo, inhibidores de calcineurina, etc.) por perodos largos.
Cuando la causa es la exposicin a frmacos (sales de oro, probenecid, pamidronato, etc.)
parte del tratamiento consiste en su retiro. En todo caso, el abordaje del sndrome nefrtico de
reciente inicio requiere de la intervencin pronta de un equipo mdico especializado (medicina interna, nefrologa, nutricin) para un diagnstico temprano y tratamiento oportuno que
evite el desarrollo de complicaciones crnicas y de enfermedad renal crnica.
< 669
670
Appel G. Secondary glomerular disease In: Brenner BM, editor. Brenner and Rectors the kidney. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2007:1381-910.
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Hernndez OSO. Sndrome nefrtico. El Residente 2008;3(3):90-96.
99. Hidronefrosis
La hidronefrosis es la dilatacin
del rin causada por la presin
de retorno de la orina sobre el
rin cuando se obstruye su flujo.
INTRODUCCIN
La hidronefrosis es la dilatacin del rin causada por la presin de retorno de la orina sobre
el rin cuando se obstruye su flujo. La orina sale a una presin extremadamente baja. Si se
obstruye el flujo sta refluye a los pequeos tubos del rin y a la zona central de recoleccin
(pelvis renal) dilatando el rin y ejerciendo presin sobre sus delicados tejidos. La presin
causada por una hidronefrosis prolongada y grave lesiona finalmente los riones de forma que
se pierde gradualmente su funcionamiento. Puede ser uni o bilateral, su incidencia mundial
vara entre 3 y 4% aunque en centros peditricos y ginecoobsttricos puede ser mayor.
CAUSAS
La hidronefrosis puede ser el resultado de un bloqueo mecnico intrnseco o extrnseco, as
como de defectos funcionales no asociados con una oclusin fija del sistema de drenaje de la
orina. El bloqueo mecnico se puede producir a cualquier nivel de la va urinaria, desde los
clices renales hasta el meato uretral externo. Los puntos normales de estrechamiento, como
las uniones ureteroplvica y ureterovesical, el cuello de la vejiga y el meato uretral son localizaciones frecuentes de la obstruccin. Cuando el bloqueo est por encima del nivel de la
vejiga se produce una dilatacin unilateral del urter (hidrourter) y del sistema pielocalicial
renal (hidronefrosis); cuando la lesin se localiza en la vejiga o por debajo de sta la afeccin
bilateral es la regla. Entre las causas observadas durante la infancia estn malformaciones
congnitas como estrechamiento de la unin uteroplvica y localizacin anmala (retrocava)
del urter. Las vlvulas uretrales posteriores son las causas ms frecuentes de hidronefrosis
bilateral en varones. La disfuncin vesical puede ser secundaria a estrechez uretral congnita,
estenosis del meato uretral u obstruccin del cuello vesical. En adultos la obstruccin de las
vas urinarias se debe principalmente a defectos adquiridos. Predominan tumores plvicos,
clculos y estrecheces uretrales. La ligadura del urter durante las cirugas de la regin plvica
o el colon puede causar hidronefrosis que, si es unilateral, a menudo persiste relativamente
silenciosa y sin identificar. La esquistosomiasis y la tuberculosis genitourinaria son causas
infecciosas de obstruccin ureteral y consecuentemente de hidronefrosis. La uropata obstructiva por trastornos neoplsicos (carcinoma de cuello uterino o de colon) o inflamatorios
extrnsecos son tambin causas de hidronefrosis (cuadro99.1).
El trastorno funcional del flujo de orina suele ser resultado de afecciones que abarcan tanto al urter como a la vejiga. Entre las causas estn la vejiga neurgena, a menudo con urter
adinmico y reflujo vesicoureteral. El reflujo de orina desde la vejiga hacia uno o ambos urteres es ms frecuente en nios y puede provocar hidrourter e hidronefrosis uni o bilaterales. La
Hidronefrosis
< 671
Salida de la vejiga
Uretra
Constriccin
Tumor
Clculos
Traumatismos
Fimosis
causa ms comn es la insercin anormal del urter en la vejiga. Est indicada la reinsercin
del urter en la vejiga si el reflujo es grave y tiene pocas probabilidades de mejorar de manera
espontnea, si se deteriora la funcin renal o si recurren las infecciones de las vas urinarias a
pesar del tratamiento antimicrobiano crnico.
Es frecuente la hidronefrosis durante el embarazo, tanto a causa de compresin ureteral
por el tero aumentado de tamao como por los efectos funcionales de la progesterona; estas
alteraciones hormonales durante el embarazo pueden agravar el problema por la reduccin de
las contracciones de los urteres que normalmente hacen pasar la orina a la vejiga. Este tipo
de hidronefrosis generalmente termina al finalizar el embarazo, aunque la pelvis renal y los
urteres pueden quedar, posteriormente, algo dilatados.
La distensin de la pelvis renal durante largo tiempo puede inhibir las contracciones musculares rtmicas que normalmente hacen pasar la orina desde los urteres hacia la vejiga. El
tejido fibroso no funcional puede reemplazar al tejido muscular normal de las paredes del
urter provocando una lesin permanente.
FISIOPATOLOGA
La obstruccin de la unin pieloureteral, ya sea de causa intrnseca (la de mayor frecuencia),
extrnseca o funcional ocasiona un aumento de presin a nivel pilico que se transmite de
forma retrgrada dando origen al reflujo pielotubular, causa final de las alteraciones anatmicas e histolgicas subsiguientes, fundamentalmente a expensas del desarrollo de fibrosis
intersticial. Esta fibrosis dar origen a cicatrices y atrofia de las papilas y de la mdula renal
originando nefritis intersticial. La persistencia de la obstruccin y la evolucin de estos cambios desembocar en la destruccin de la corteza renal hasta llegar a la atrofia hidronefrtica,
caracterizada por aumento del tamao del rin con grandes cavidades pielocaliciales y prdida del parnquima renal. En cuanto a la funcin renal, el aumento sostenido de presin origina
la disminucin del filtrado glomerular y los cambios intersticiales implican una afectacin
tbulointersticial que ocasiona alteraciones en la capacidad de concentracin urinaria y del
mecanismo de transporte tubular. Esto se manifiesta clnicamente en forma de acidosis tubular
distal y prdida renal de sal. Todas estas alteraciones histolgicas y funcionales se encuentran
en la gnesis de la formacin de clculos, del desarrollo de hipertensin y de mayor susceptibilidad a infecciones locales (cuadro99.2).
SNTOMAS
Los sntomas dependen de la causa de la obstruccin, de su ubicacin y duracin. El dolor,
sntoma que lleva con ms frecuencia al paciente a buscar asistencia mdica, se debe a dis-
La obstruccin de la unin
pieloureteral, ya sea de causa
intrnseca (la de mayor frecuencia), extrnseca o funcional
ocasiona un aumento de presin
a nivel pilico que se transmite de forma retrgrada dando
origen al reflujo pielotubular.
672
Efectos tubulares
Caractersticas clnicas
Osmolaridad medular
Capacidad de concentracin
Dao estructural; atrofia parenquimatosa
Funcin de transporte de Na, K y H
Hiperazoemia
Hipertensin
Poliuria insensible a hormona antidiurtica
Natriuresis
Acidosis hiperpotasmica e hiperclormica
Presin tubular
Carga de solutos por nefrona
(urea, NaCl)
Diuresis posobstructiva
Riesgo de disminucin de volumen
y desequilibrio electroltico por prdida de Na, K, PO4, Mg y agua
Factores natriurticos
La hiperazoemia aparece en la
hidronefrosis cuando se altera
la funcin excretora general.
tensin del sistema colector o de la cpsula renal. La importancia del dolor depende ms de la
velocidad con que aparece la distensin que del grado de sta, cuando la obstruccin comienza rpidamente (hidronefrosis aguda), produce por lo general un clico renal (dolor agudo
intermitente y muy fuerte en el flanco, sobre el lado afectado); cuando progresa lentamente
(hidronefrosis crnica) puede no producir sntomas, o bien ataques de dolor sordo en el flanco
del lado afectado. La obstruccin supravesical aguda, como la producida por un clculo alojado en un urter, se asocia con dolor atroz al que se suele llamar clico nefrtico. Este dolor es
relativamente firme y continuo, con escasa fluctuacin de su intensidad y, a menudo, irradia a
hipogastrio, testculos o labios vulvares. Por el contrario, otras causas ms insidiosas de obstruccin, como el estrechamiento crnico de la unin ureteroplvica, pueden producir escaso
o ningn dolor y a pesar de ello motivar la destruccin completa del rin afectado. Un dolor
en la fosa renal que slo ocurre al orinar es patognomnico de reflujo vesicoureteral.
Al tacto se puede notar una protuberancia en el flanco, especialmente cuando el rin
est muy agrandado. La hidronefrosis puede ser un proceso que cursa con un dolor terrible de
forma intermitente, resultado de un excesivo tiempo de acumulacin de la orina en la pelvis
renal o de la obstruccin transitoria del urter causada por un rin que se ha desplazado hacia
abajo.
Alrededor de 10% de las personas con hidronefrosis tiene sangre en la orina. Las infecciones de las vas urinarias, con pus en la orina (identificado generalmente en un anlisis
complementario), fiebre y molestias en la zona de la vejiga o el rin son bastante frecuentes.
Cuando se obstruye el flujo de la orina se pueden formar clculos. Tambin puede haber sntomas intestinales leves como nuseas, vmitos y dolores abdominales.
La hiperazoemia aparece en la hidronefrosis cuando se altera la funcin excretora general.
Esto puede ocurrir en circunstancias como la obstruccin de la salida de la vejiga, la obstruccin bilateral de la pelvis renal o del urter o en la enfermedad unilateral en un paciente con
un solo rin funcional. Hay que sospechar obstruccin bilateral completa cuando la insuficiencia renal aguda se acompaa de anuria.
DIAGNSTICO
Para diagnosticar la hidronefrosis se utilizan varios procedimientos. En la radiografa simple
de abdomen es posible identificar nefrocalcinosis o clculo radiopaco, as como apreciar el
contorno y tamao de la silueta renal. Tambin se puede realizar una urografa excretora, sobre
todo si se sospecha obstruccin de las vas urinarias, en cuyo caso hay que colocar una sonda
Hidronefrosis
vesical, si no se produce diuresis se debe realizar una ecografa abdominal para evaluar los
tamaos renal y vesical, as como el contorno pielocalicial. En la deteccin de hidronefrosis la
ecografa tiene especificidad y sensibilidad de 90%. La hidronefrosis no se detecta en la ecografa si la obstruccin se acompaa de contraccin de volumen, clculos en asta de venado,
fibrosis retroperitoneal o enfermedad renal infiltrativa.
En ocasiones, la pielografa intravenosa indica el lugar de una obstruccin. Si sta existe,
el tiempo de aparicin de la renografa suele prolongarse. Finalmente, la imagen renal se torna
ms densa de lo normal, debido al flujo lento del lquido tubular que aumenta la reabsorcin
de sodio en las nefronas y ocasiona una mayor concentracin del medio de contraste en los
tbulos. El rin afectado por un proceso obstructivo agudo suele estar ligeramente aumentado de tamao y hay dilatacin de los clices, de la pelvis renal y del urter por encima de
la obstruccin. Sin embargo, el urter no es tortuoso, como ocurre cuando la obstruccin es
crnica. Se debe continuar el estudio radiogrfico hasta que se determine el sitio de la obstruccin o hasta que se elimine el medio de contraste. Las gammagrafas definen menos detalles
anatmicos que la pielografa intravenosa y, como la urografa, son de escaso valor cuando
la funcin renal es deficiente. Tienen utilidad en los pacientes que estn en riesgo grave de
experimentar reaccin al material de contraste intravenoso. Para facilitar la visualizacin de
una posible lesin en el urter o en la pelvis renal se puede efectuar una pielografa retrgrada
o antergrada. Estos estudios diagnsticos son preferibles a la pielografa intravenosa en el
enfermo con hiperazoemia, en el cual la disfuncin excretoria impide la visualizacin adecuada del sistema colector. Adems, en los enfermos con proteinuria, insuficiencia renal, diabetes
mellitus o mieloma mltiple, sobre todo si se encuentran deshidratados, la pielografa intravenosa conlleva un riesgo de insuficiencia renal aguda inducida por el medio de contraste. La
va retrgrada consiste en cateterizar el urter afectado bajo control cistoscpico, y la va antergrada exige la colocacin de un catter en la pelvis renal a travs de una aguja introducida
por va percutnea bajo control ecogrfico o radioscpico.
Mientras que la va antergrada tiene la ventaja aadida de que permite descomprimir de
inmediato la lesin obstructiva unilateral, muchos urlogos intentan la pielografa retrgrada
al principio y recurren a la antergrada slo cuando las tentativas de sondaje retrgrado no
dan resultado o cuando estn contraindicadas la cistoscopia o la anestesia general. La cistouretrografa miccional es til para diagnosticar el reflujo vesicoureteral y las obstrucciones en
el cuello vesical y uretral. Los enfermos con obstruccin en la vejiga o por debajo de sta presentan trabculas y divertculos en la pared vesical. Las imgenes posmiccionales muestran
la orina residual. Si el estudio radiolgico no aporta informacin adecuada para establecer el
diagnstico a menudo la visualizacin endoscpica revela claramente las lesiones que afectan
uretra, prstata, vejiga y orificios ureterales.
La tomografa computada es til para establecer el diagnstico de causas especficas intraabdominales y retroperitoneales de obstruccin, pero resulta menos prctica como prueba
inicial para establecer la presencia de obstruccin. La resonancia magntica tambin puede ser
til para identificar causas obstructivas especficas.
TRATAMIENTO
Las infecciones de las vas urinarias y la insuficiencia renal deben ser rpidamente tratadas
para prevenir el desarrollo de sepsis generalizada y lesin renal progresiva. Las infecciones
crnicas o recurrentes en un rin obstruido con funcionamiento intrnseco deficiente pueden
obligar a realizar nefrectoma.
En la hidronefrosis aguda la orina que se ha acumulado en el rin, por encima de la obstruccin, debe drenarse lo ms pronto posible cuando la funcin renal ha disminuido, cuando la
infeccin persiste o el dolor es fuerte. Cuando la obstruccin es completa, la infeccin grave o
hay clculos, desde un punto de vista temporal suele lograrse un drenaje satisfactorio mediante
nefrostoma, ureterostoma o sondaje ureteral, uretral o suprapbico. La hidronefrosis crnica se
corrige mediante el tratamiento de la causa y la eliminacin de la obstruccin urinaria.
Si existe una porcin estrecha o anormal de un urter, sta se puede extirpar quirrgicamente y luego unir los extremos cortados. A veces es necesaria la ciruga para liberar los ur-
< 673
La hidronefrosis no se detecta
en la ecografa si la obstruccin
se acompaa de contraccin de
volumen, clculos en asta de
venado, fibrosis retroperitoneal
o enfermedad renal infiltrativa.
La tomografa computada es
til para establecer el diagnstico de causas especficas
intraabdominales y retroperitoneales de obstruccin.
674
Liberada la obstruccin, el
pronstico del funcionamiento
renal depende fundamentalmente de si se ha producido
una lesin renal irreversible.
teres del tejido fibroso. Cuando la unin de los urteres con la vejiga est obstruida se pueden
desprender quirrgicamente los urteres y luego adherirlos a otra zona de la vejiga.
Cuando se obstruye la uretra, el tratamiento puede incluir frmacos (como una terapia
hormonal contra el cncer de prstata), la ciruga o la dilatacin de la uretra mediante dilatadores. Se pueden necesitar otros tratamientos para los clculos que obstruyen el paso de la orina.
La ciruga para corregir la hidronefrosis aguda en uno o en ambos riones, generalmente
es efectiva siempre y cuando la infeccin pueda ser controlada y los riones funcionen adecuadamente. El pronstico es menos optimista para la hidronefrosis crnica.
PRONSTICO
Liberada la obstruccin, el pronstico del funcionamiento renal depende fundamentalmente
de si se ha producido una lesin renal irreversible. Cuando no se alivia la obstruccin, la evolucin depender fundamentalmente de si aqulla es completa o incompleta, bilateral o unilateral, y de si hay tambin infeccin de la va urinaria. La obstruccin completa acompaada
de un proceso infeccioso puede provocar la destruccin total del rin en das. Es posible el
retorno parcial de la filtracin glomerular despus del alivio de la obstruccin completa de una
a dos semanas de duracin, pero cuando han transcurrido ocho semanas con este problema
es poco probable la recuperacin. En ausencia de pruebas definitivas de irreversibilidad es
preciso esforzarse al mximo para lograr la descompresin con la esperanza de restablecer
el funcionamiento renal al menos parcialmente. La gammagrafa renal practicada despus de
un largo perodo de descompresin ayuda a predecir la reversibilidad de la disfuncin renal.
LECTURAS RECOMENDADAS
Gulmi FA, et al. Pathophysiology of urinary tract obstruction. En: PC Walsh, et al (eds): Campbells Urology,
8th ed. Philadelphia: Saunders, 2002, pp.411463.
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de la Complutense 2007;9:305-311.
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hidronefrosis. Clnicas Urolgicas de la Complutense 2004;(9):69-82.
Weikert Steffen; Christoph Frank, Muller Markus, et al. Acucise endopyelotomy: A technique with limited efficacy for primary ureteropelvic junction obstruction in adults. International Journal of Urology 12(10):864-868.
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INTRODUCCIN
La insuficiencia renal crnica se define como dao renal o filtrado glomerular menor a 60mL/min
por un perodo de tres meses o ms. El dao renal se define por anormalidades estructurales
o funcionales del rin, con o sin disminucin del filtrado glomerular, que se manifiesta con
afecciones patolgicas o mediante marcadores de dao renal, esto incluye alteraciones en las
pruebas sanguneas, urinarias y de imagen. Es un sndrome con etiologa variada que incluye
tanto padecimientos primarios renales como padecimientos sistmicos; el primer grupo incluye las glomerulopatas y nefropatas tubulointersticiales mientras que el segundo comprende
a la diabetes mellitus, la hipertensin arterial, las infecciones, las alteraciones inmunolgicas
y las vasculares, entre otras; cualquiera de dichas entidades clnicas o su combinacin pueden
causar dao glomerular progresivo hasta disminuir la funcin renal prcticamente a cero. Generalmente la insuficiencia renal crnica cursa asintomtica en sus etapas iniciales, hasta que
el filtrado glomerular desciende por debajo de los 15mL/min.
En una encuesta nacional realizada en 1992 por el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) se detect una prevalencia de 200 pacientes, tratados con dilisis peritoneal, por milln de habitantes. En cambio, otra encuesta realizada en la misma institucin sobre la poblacin abierta arroj una prevalencia mayor a 1000 casos por milln de habitantes. Se estima
que existen, aproximadamente, 102000 pacientes con insuficiencia renal crnica en nuestro
pas, de los cuales slo 40% tiene oportunidad de ser atendido en una institucin del sistema
de salud. La mortalidad es extremadamente alta, incluso comparada con las neoplasias ms
agresivas como el cncer pulmonar.
Las principales causas de insuficiencia renal en el adulto en Mxico son: diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, nefropata gotosa, enfermedad renal poliqustica, nefropata secundaria a enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico), glomerulopatas e
infeccin crnica de las vas urinarias.
MECANISMOS DE PROGRESIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL
La historia natural de la insuficiencia renal crnica se caracteriza por el deterioro progresivo e
irreversible de la funcin renal, con una lesin inicial que conduce hasta la prdida total (o casi
total) del ndice de filtrado glomerular. Una vez que el dao se ha establecido en deterioro es
inexorable, aun si se corrige la causa primaria. La progresin de la insuficiencia renal crnica
a dao parenquimatoso y enfermedad renal en estadio terminal es la va comn final de las
nefropatas crnicas, independientemente de la causa primaria.
Se afirma que este deterioro es debido a diversos factores que actan inicialmente como
mecanismos adaptativos que pretenden mantener la funcin renal en un nivel basal, pero que
en cierto punto del proceso se vuelven nocivos y producen una lesin distinta a la inicial. Son
considerados como mediadores de dao porque perpetan la disfuncin renal despus de la lesin inicial. Entre ellos destacan: factores hemodinmicos, hipoxia, proteinuria y la activacin
de sustancias vasoactivas y factores de crecimiento.
Cuando la masa de nefronas disminuye por cualquier causa las nefronas restantes sufren una
hipertrofia repentina, con disminucin concomitante de la resistencia arteriolar e incremento del
flujo plasmtico glomerular. El tono de la arteria aferente disminuye ms que el tono de la arteriola eferente, por lo tanto, la presin hidrosttica en los capilares glomerulares se incrementa
y tambin la cantidad de filtrado en cada nefrona. Estos cambios incrementan la capacidad de
filtracin de las nefronas restantes minimizando las consecuencias funcionales de la prdida de
nefronas; estos mecanismos son, en ltima instancia, dainos, como se mencion previamente.
Se propone que una presin capilar glomerular alta incrementa el radio de los poros en la membrana basal glomerular por mecanismos que son mediados, en parte, por la angiotensina II.
Las alteraciones en la permeabilidad de la membrana basal glomerular favorecen la filtracin de protenas. En respuesta a este incremento en la carga de protenas en el filtrado
glomerular las clulas del tbulo contorneado proximal captan, mediante endocitosis, a las
protenas filtradas y pueden cambiar su fenotipo induciendo la produccin de endotelina 1,
factor quimiotctico de monocitos, enzima convertidora de angiotensina intrarrenal, factor
transformante de crecimiento y otros mediadores. Tambin se ha demostrado que la acumulacin de protenas en el citoplasma de las clulas del tbulo contorneado proximal ocasiona
ruptura de la membrana basal y extravasacin de su contenido al intersticio favoreciendo la
produccin de citocinas inflamatorias y lesin tbulointersticial y glomerular.
Se ha destacado el papel de la hipoxia crnica que favorece la liberacin de citocinas
proinflamatorias y profibrticas e incrementa la expresin de endotelina 1, de colgeno alfa
1 (I) y la disminucin en la transcripcin de colagenasas. La hipoxia en la nefrona tambin
favorece la apoptosis por estimulacin del ligando Fas.
Muchas de estas caractersticas son comunes de la insuficiencia renal en varias etiologas,
y la apariencia histolgica final es una prdida de clulas renales nativas principalmente por
apoptosis, infiltracin por monocitos, macrfagos y fibrosis.
< 675
676
Con base en el papel de las protenas dentro de los mecanismos involucrados en la progresin de la insuficiencia renal crnica, la proteinuria es un factor de prediccin fuerte de
la progresin de la enfermedad renal. El rpido deterioro del ndice de filtrado glomerular es
proporcional a la severidad de la proteinuria.
En los pacientes que tienen proteinuria dentro de rangos nefrticos, la reduccin del filtrado glomerular es de aproximadamente 10mL/min/1.73m2 de superficie corporal por ao.
El ndice de proteinuria/creatinina urinaria en una muestra de orina matutina mayor de 1.0
tambin predice de manera confiable la progresin a enfermedad renal terminal y la necesidad
de tratamiento dialtico de reemplazo.
Adems de los mecanismos mencionados hay factores inherentes al husped que se han
asociado con incremento en la progresin de la insuficiencia renal, los ms importantes son:
predisposicin gentica, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, sexo
masculino, hiperlipidemia y uso de drogas.
FISIOPATOLOGA DE LA insuficiencia RENAL
A medida que la tasa de filtrado glomerular declina, las alteraciones en el manejo de los
solutos por parte del rin se ajustan, generalmente, a uno de tres patrones. As, tenemos
sustancias que dependen casi exclusivamente del filtrado glomerular para poder ser excretadas y no estn influidas prcticamente por la secrecin tubular, tal es el caso de la urea y de
la creatinina, de manera que a medida que disminuye el filtrado glomerular la concentracin
plasmtica de stas aumenta de forma progresiva, habitualmente se observa con una prdida
de 50% de la funcin renal; otro grupo de solutos como fosfato, urato, potasio e hidrgeno no
suelen aumentar de manera significativa hasta que el filtrado glomerular desciende a niveles
de 25%, esto refleja la participacin de los mecanismos de transporte tubular que permiten la
secrecin de estas sustancias, es decir a medida que el filtrado glomerular disminuye la excrecin de mayores cantidades de estos solutos se logra mediante aumento en la secrecin tubular o disminucin en su absorcin. Por ltimo, para solutos como el cloruro de sodio (NaCl)
las concentraciones plasmticas se mantienen prcticamente normales hasta estadios finales
de la insuficiencia renal como consecuencia de mecanismos de adaptacin que permiten la
excrecin de fracciones cada vez mayores de la carga filtrada en el glomrulo, a pesar de una
ingesta normal, una situacin similar ocurre con el manejo tubular del agua, esto permite que
la concentracin de sodio y el volumen extracelular se mantengan constantes.
Es sorprendente que se pueda perder hasta 90% de la filtracin glomerular sin que exista una amenaza vital. En la insuficiencia renal crnica de ese grado el enfermo es capaz de
mantener el balance de agua y solutos a condicin de que la dieta permanezca sin grandes
oscilaciones. Por consiguiente, no es raro encontrar pacientes con enfermedad renal avanzada
prcticamente asintomticos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El curso de la enfermedad renal crnica progresiva se caracteriza por el desarrollo de una
constelacin de alteraciones clnicas y bioqumicas. Sus manifestaciones son mltiples, secundarias a disminucin de la filtracin glomerular, acumulacin de productos txicos, as como
al deterioro o prdida de otras funciones renales (metablicas y hormonales) que repercuten
prcticamente en todo el organismo.
Sndrome urmico
El trmino uremia es usado para describir las manifestaciones clnicas que acompaan a la
insuficiencia renal y que se relacionan con la acumulacin de productos txicos de desecho
an no bien identificados.
El sndrome urmico constituye una asociacin de alteraciones bioqumicas y fisiolgicas
que, en conjunto con la progresin de la enfermedad renal, resultan en una sintomatologa
compleja y variable en la que estn involucrados varios compuestos conocidos como productos de retencin urmica y toxinas urmicas. Algunos compuestos son pequeos y solubles
< 677
en agua: urea, guanidinas, fosfatos, oxalatos; algunos lipoflicos como p-cresol, cidos grasos
urofurnicos, otros unidos a protenas como la homocistena e indoles, muchos de ellos relacionados con el metabolismo de la arginina.
Las guanidinas son un grupo de metabolitos estructurales de la arginina, entre las ms
conocidas estn la creatinina y la metilguanidina. Aun cuando sus niveles son elevados en
insuficiencia renal crnica no guardan relacin semejante con las manifestaciones clnicas; se
ha observado que pueden estar involucradas en la gnesis de crisis convulsivas y disfuncin
plaquetaria.
As pues, el sndrome urmico es el resultado de la acumulacin de varias sustancias y
no de una en particular, de manera que la urea y la creatinina que a menudo son consideradas
como marcadores de dao renal no son las ms representativas.
Los efectos txicos de la uremia se manifiestan como anorexia, nuseas, vmito, prurito,
alteraciones de las funciones cognitivas, fatiga, somnolencia, neuropata sensitiva y motora,
asterixis, pericarditis, alteraciones de la contractilidad miocrdica y crisis convulsivas.
Hiperpotasemia
A diferencia de lo que sucede en la insuficiencia renal aguda, en la que la hiperpotasemia
representa una urgencia mdica, en la insuficiencia renal crnica los mecanismos que regulan
la eliminacin de potasio son muy eficaces. Salvo que exista diabetes mellitus o hipoaldosteronismo hiporreninmico, la concentracin de potasio puede ser normal hasta la fase de
insuficiencia renal crnica terminal (filtrado glomerular inferior a 15mL/1.73m2 de superficie
corporal); se tolera con mayor facilidad por su establecimiento gradual (incluso en cifras mayores de 6.5mEq/L) y se controla mediante restriccin cuidadosa de potasio en la dieta (2g/
da) as como de los frmacos que afectan su hemostasia (por ejemplo, penicilina potsica
oral, espironolactona o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).
En pacientes con insuficiencia renal crnica puede ocurrir hiperpotasemia aguda derivada
de factores como transgresin diettica, acidosis, infecciones, hiperglucemia, hemotransfusiones, hemlisis, intervenciones quirrgicas, traumatismos, etctera, la cual, por su gravedad,
puede amenazar la vida del paciente. El diagnstico se realiza mediante determinacin srica
de las concentraciones del ion o, de manera indirecta, por cambios electrocardiogrficos como
ondas T acuminadas, prolongacin del complejo QRS o intervalo P-R con onda T negativa,
principalmente en derivaciones precordiales.
Acidosis
Habitualmente los riones eliminan de 50 a 100mEq/da de cidos orgnicos producidos por
el metabolismo de las protenas de la dieta. Esta excrecin se mantiene hasta que el filtrado
glomerular se reduce a menos de 30mL/min; despus de este punto hay retencin de amonio
y fosfatos, adems de acumulacin de cidos orgnicos que provocan acidosis metablica. El
factor que contribuye a la aparicin de acidosis es la alteracin en la gnesis de amonio por
parte del rin.
Por otro lado, la retencin de iones de hidrgeno se acompaa de bicarbunaturia secundaria a la expansin de volumen caracterstica del estado urmico, al aumento de la hormona
paratiroidea (que reduce la reabsorcin de bicarbonato) y a la diuresis osmtica (que tambin
arrastra al bicarbonato). Como mecanismo compensador los amortiguadores seos (carbonato) se movilizan hacia la circulacin e impiden que el bicarbonato disminuya a cifras menores
de 15mEq/L.
Las consecuencias clnicas de la acidosis metablica son nusea, vmito, anorexia, fatiga,
alteraciones del estado mental, intolerancia a la glucosa porque favorece la resistencia a la
insulina, prdida mineral sea acelerada, balance nitrogenado negativo por incremento en el
catabolismo de las protenas musculares.
Sodio
La concentracin plasmtica de sodio se mantiene constante durante prcticamente todo el
curso de la insuficiencia renal crnica. A medida que disminuye la filtracin glomerular au-
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menta, en proporcin directa, la excrecin fraccional de sodio. As, con una dieta de 120mmol
de NaCl la excrecin fraccional de sodio en un individuo normal es de 0.5% y en un enfermo
con reduccin extrema del filtrado glomerular es de aproximadamente 17% cuando el aporte
es invariable. Esto se logra mediante natriuria favorecida por los pptidos natriurticos; sin
embargo, en fases avanzadas de la enfermedad o en situaciones de descompensacin de la insuficiencia renal, estos mecanismos claudican y entonces se observa hiperaldosteronismo que
favorece la retencin de sodio que desde el punto de vista clnico se manifiesta como edema,
hipertensin, insuficiencia cardaca y congestin vascular pulmonar.
Hay casos de insuficiencia renal crnica relacionada con nefropata por prdida de sodio
que puede generar hipotensin importante; para evitar sta ltima es necesario agregar suplementos de sal a la dieta. Los trastornos vinculados con la prdida de sal son: pielonefritis, enfermedad medular qustica, hidronefrosis, nefritis intersticial y sndrome de leche y alcalinos.
Enfermedad sea y trastornos del metabolismo de calcio y fsforo
Los principales trastornos de la enfermedad sea, tambin llamada osteodistrofia renal, pueden clasificarse en relacionados con recambio seo elevado y concentraciones excesivas de
hormona paratiroidea (entre ellos ostetis qustica, que se encuentra de manera frecuente en
los pacientes previo al inicio de dilisis) y los asociados con recambio seo de poca intensidad
con concentraciones bajas o normales de hormona paratiroidea (osteomalacia y enfermedad
sea adinmica) en los pacientes que ya reciben terapia sustitutiva con dilisis.
En la enfermedad sea con recambio elevado la disminucin de la filtracin glomerular
incrementa las concentraciones sricas de fosfato, que se acompaa de menor concentracin
de calcio; esto activa la secrecin de hormona paratiroidea y produce liberacin de calcio
debida a reabsorcin sea. Por otro lado, la disminucin de la masa renal y la hiperfosfatemia
impiden la hidroxilacin de 1,25- dihidroxivitamina D a su forma activa. Esto provoca hipocalcemia por reduccin de la absorcin intestinal de calcio; la mineralizacin sea disminuye
y aumenta el estmulo de liberacin de la hormona paratiroidea.
El incremento de las concentraciones de fsforo se observa casi universalmente en pacientes
con insuficiencia renal en estadio 3; sin embargo, el hiperparatiroidismo secundario inicia antes
de que las concentraciones sricas de fsforo se incrementen, indicando que la terapia con quelantes de fosfatos debe ser iniciada cuando el filtrado glomerular alcanza los 50mL/min.
En los estudios radiolgicos se observa desmineralizacin acentuada, con reabsorcin en
clavcula, lesiones en sal y pimienta en el crneo y reabsorcin subperistica, sobre todo en
las falanges de los dedos ndice y medio.
La enfermedad de recambio seo bajo se relaciona con la disminucin en las concentraciones de vitamina D, acidosis metablica y depsito de aluminio. En sta ocurre depsito de
matriz sea no mineralizada.
El metabolismo anormal del producto de calcio y fosfato puede dar por resultado calcifilaxia, es decir, calcificacin extrasea o metastsica de tejidos blandos y vasos sanguneos.
Hiperfosfatemia, hipercalcemia y la elevacin de la hormona paratiroidea se consideran factores que contribuyen a este proceso.
Las consecuencias clnicas de la enfermedad sea renal suelen consistir en dolor, aumento
en la incidencia de fracturas e incapacidad grave. Adems se ha identificado a la hiperfosfatemia, al hiperparatiroidismo y a la calcificacin de los vasos como factores de riesgo no
tradicionales para mortalidad cardiovascular.
Alteraciones hematolgicas
Anemia
Fatiga, debilidad y escasa tolerancia al ejercicio son los sntomas que acompaan al sndrome
urmico, por lo general secundarios a la anemia caracterstica del paciente con insuficiencia
renal crnica. La anemia suele ser normoctica normocrmica, secundaria a la disminucin
en la produccin de eritropoyetina por fibrosis tubulointersticial; se inicia en la etapa tres de
la insuficiencia renal crnica, cuando la filtracin glomerular desciende a 30 o 35 mL/min
y prcticamente la tienen todos los pacientes cuando se encuentran en la etapa cuatro. Los
valores de hierro, transferrina y ferritina son normales, excepto en casos de sangrado de tubo
digestivo. Por otra parte, disminuye la vida media de los eritrocitos, quiz por la accin de las
toxinas presentes en la uremia. Adems, la ostetis fibrosa, secundaria a exceso de hormona
paratiroidea, disminuye la masa de la mdula sea, lo que tambin contribuye a la gnesis de
la anemia.
Se ha demostrado que la anemia es un factor independiente para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, en particular hipertrofia ventricular izquierda, adems acelera la
progresin de la insuficiencia renal al favorecer hipoxia tisular.
Disfuncin leucocitaria y plaquetaria
La frmula blanca por lo general es normal, pero hay pacientes con tendencia a la granulocitopenia y linfopenia. Adems, la respuesta quimiotctica de los granulocitos es anormal, lo cual
produce reaccin inflamatoria aguda y reaccin de hipersensibilidad tarda, alteraciones que
predisponen al paciente urmico a infecciones. Se han mencionado trastornos semejantes para
las plaquetas en cuanto a nmero y funcin.
Los pacientes urmicos tienen ms tendencia a las hemorragias que la poblacin normal
debido a prolongacin en el tiempo de sangrado; esto se atribuye a diversos factores relacionados con la gravedad de la uremia como produccin deficiente de factor III plaquetario, defectos de la agregacin plaquetaria por inhibicin de la unin de fibringeno a la glucoprotena
IIb-IIIa, de la adhesin plaquetaria por anormalidades del complejo del factor VIII y el factor
de von Willebrand, mayor produccin de prostaciclinas.
Las hemorragias pueden ser nasales, pericrdicas o subdurales pero las ms frecuentes
son las gastrointestinales.
Alteraciones neurolgicas
Estas manifestaciones pueden ser mltiples y presentarse en forma temprana en la evolucin de
la insuficiencia renal. Gran parte de los sntomas neurolgicos son reversibles mediante tratamiento sustitutivo renal, por lo que su aparicin es indicativa de que la dilisis debe iniciarse.
La encefalopata urmica es una afeccin al sistema nervioso central de origen metablico muy comn en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Puede presentarse de manera
aguda o subaguda cuando la filtracin glomerular cae por debajo de los 10mL/min. Sus manifestaciones son mltiples pero las ms frecuentes son anorexia, insomnio, irritabilidad, disminucin de las capacidades cognitivas, desorientacin, confusin, asterixis, crisis convulsivas,
estupor y coma. No se conoce con exactitud la fisiopatologa de la encefalopata urmica, sin
embargo, a la anemia que tienen estos pacientes se le ha involucrado con la hipoxia secundaria, as como con las toxinas urmicas y en algunos estudios con las altas concentraciones de
hormona paratiroidea.
La segunda complicacin ms frecuente es la neuropata perifrica; es probable que se
presente hasta en 65% de los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal. Puede presentarse como polineuropata distal, simtrica y mixta, o como mononeuropata y mononeuropata mltiple. Tambin presenta datos de neuropata autonmica.
Alteraciones cardiovasculares
La prevalencia, incidencia y pronstico de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con
insuficiencia renal crnica no se conoce con precisin. Tanto los factores de riesgo tradicionales como los factores de riesgo asociados con la uremia (anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, activacin de citocinas proinflamatorias y estrs oxidativo) contribuyen a incrementar la prevalencia de la enfermedad cardiovascular. El incremento en el riesgo de enfermedad
cardiovascular vara desde 10 hasta 200 veces, dependiendo de la etapa de la enfermedad y de
otros factores de riesgo asociados.
La insuficiencia renal crnica representa, en todas sus etapas, un factor mayor de riesgo
para enfermedad cardiovascular isqumica (sndromes coronarios, enfermedad vascular cerebral, enfermedad vascular perifrica) y se relaciona con procesos de ateroesclerosis acelerada
e inflamacin crnica.
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680
La funcin cardaca anormal secundaria a cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin diastlica y sistlica, en conjunto con la retencin de sodio y agua en caso
de uremia, suele culminar en insuficiencia cardaca congestiva con edema pulmonar o sin ste.
La activacin de sistemas neurohumorales, en particular el sistema renina-angiotensinaaldosterona, y la hiperactividad del sistema nervioso simptico pueden verse involucrados en
la gnesis de arritmias.
En la uremia pueden ocurrir complicaciones pericrdicas como pericarditis urmica, que
se manifiesta por dolor torcico retroesternal, frote y arritmia con elevacin del segmento S-T
en el electrocardiograma (onda en bandera). En casos graves, derrames mayores de 500mL,
puede disminuir la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo y en casos extremos llegarse
a taponamiento cardaco.
La hipertensin arterial sistmica es una situacin frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Las alteraciones en el metabolismo del sodio, el exceso de volumen, la
activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la activacin del sistema nervioso
simptico, son todos factores involucrados en la elevacin de la presin arterial y contribuyen
a la progresin de la insuficiencia renal.
Alteraciones metablicas
Carbohidratos
El metabolismo de los carbohidratos se altera durante la enfermedad renal crnica y algunos
pacientes desarrollan intolerancia a los carbohidratos por resistencia a la insulina; se ha sugerido que la uremia altera las vas de segundos mensajeros una vez que la insulina se ha unido
a su receptor; tambin se ha observado incremento en los niveles de glucagn. Esta alteracin
contribuye a acelerar la enfermedad vascular, que es la principal causa de muerte en estos
pacientes, y ocurre cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50mL/min.
Por otra parte, la filtracin y el metabolismo de la insulina, que por lo comn se efectan
por va renal, disminuyen en pacientes urmicos, lo cual aumenta los niveles circulantes de
insulina. Esto explica la disminucin de requerimientos de insulina en pacientes diabticos,
que incluso puede llegar al llamado autocontrol (estado de normoglucemia sin aplicacin
de insulina).
En los pacientes diabticos con insuficiencia renal los hipoglucemiantes orales estn contraindicados y las dosis de insulina deben ser ajustadas ya que pueden sufrir episodios graves
de hipoglucemia.
Lpidos
Las anormalidades en los lpidos pueden ser evidentes incluso con dao renal leve, contribuyen a la progresin de la enfermedad renal crnica e incrementan la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares. Se manifiestan, habitualmente, en forma de elevacin en la concentracin
de lipoprotenas de muy baja densidad, lipoprotenas de baja densidad y disminucin en la
concentracin de lipoprotenas de alta densidad. Se ha observado que la insuficiencia renal
promueve la hiperlipidemia al inducir regulacin a la baja en la expresin de la enzima lecitina-colesterol aciltransferasa y disminucin de su actividad en hgado y plasma.
Experimentalmente, la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia pueden producir proteinuria y dao tubulointersticial. El mecanismo por el cual se puede afectar la funcin renal
an no es claro; sin embargo, se propone que induce proliferacin de las clulas mesangiales,
expresin de citocinas inflamatorias y factores de crecimiento, formacin de especies reactivas de oxgeno e inhibicin en la sntesis de xido ntrico.
Protenas
La mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica padecen hipoproteinemia, sobre
todo a expensas de la albmina; los valores de transferrina y globulinas por lo general son normales. La combinacin de desnutricin por nuseas, vmitos e hiporexia, sumada a la restriccin estricta de protenas a la que se someten estos pacientes puede originar hipoalbuminemia,
a la que tambin contribuye la proteinuria, aunque en menor proporcin.
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Hipotermia
Los pacientes con insuficiencia renal crnica a menudo padecen hipotermia (35.5oC) secundaria a reduccin del metabolismo basal relacionada con alteracin en el metabolismo de las
hormonas tiroideas. Este dato tiene relevancia clnica en el paciente urmico infectado ya
que una temperatura de 37.5oC puede indicar un proceso infeccioso grave que suele requerir
tratamiento antimicrobiano.
Trastornos endocrinos
La uremia se acompaa de varios desrdenes endocrinos. Las concentraciones de T4 total,
T3 y T3 libre estn disminuidas, mientras que las concentraciones de TSH y T4L son normales. Las concentraciones de prolactina y de la hormona del crecimiento estn elevadas. Hay
resistencia a la insulina y su depuracin por el rin disminuida. Ocurre disfuncin gonadal
en hombres y mujeres, que se manifiesta por atrofia testicular, amenorrea, disfuncin sexual
e infertilidad.
Alteraciones respiratorias
Las principales alteraciones pulmonares de la insuficiencia renal crnica son: edema pulmonar, derrame pleural y calcificaciones pulmonares. El edema es causado por insuficiencia cardaca y sobrecarga de agua y sodio. La intensidad de las manifestaciones clnicas a menudo
no correlaciona con las imgenes radiolgicas (neumonitis urmica). En caso de uremia los
capilares pulmonares son ms permeables al agua y al sodio, lo que se acenta en presencia de
hipoalbuminemia. Adems, la acidosis metablica produce hiperventilacin, dilata los alvolos y tiende a acumular lquidos en zonas parahiliares.
Alteraciones gastrointestinales
En la uremia todos los segmentos del tracto gastrointestinal estn comprometidos. A nivel
oral se puede presentar estomatitis y parotiditis; el hedor urmico es un hallazgo caracterstico que el paciente refiere como sensacin de orina en la boca, se produce por conversin
de la urea en amonaco en la saliva y se acompaa con frecuencia de un sabor metlico
desagradable.
Se produce gastritis, enfermedad pptica y ulceraciones de las mucosas en cualquier nivel del tubo digestivo que pueden producir dolor abdominal, nusea, vmitos y hemorragias
digestivas. Hasta 65% de las gastroduodenitis erosivas se han relacionado con aumento en los
niveles de gastrina por su lenta degradacin renal, quiz como un efecto ms del hiperparatiroidismo. Las lesiones varan desde edema hasta zonas de necrosis. Otras complicaciones son
el incremento en la incidencia de enfermedad diverticular, en particular en los pacientes con
enfermedad renal poliqustica y mayor incidencia de pancreatitis.
Alteraciones cutneas
Algunos estudios demuestran que prcticamente todos los pacientes con insuficiencia renal padecen, por lo menos, un desorden dermatolgico. El prurito es el sntoma cutneo ms comn
en la uremia; se presenta en entre 50 y 90% de los pacientes en algn momento de su enfermedad. Cuando es intenso puede ocasionar trastornos del sueo y excoriaciones importantes en
la piel. Aunque sus causas no se conocen se han implicado a la xerosis, al hiperparatiroidismo
secundario, a la atrofia de las glndulas sebceas, a alteraciones de los iones divalentes (producto calcio-fsforo) y al depsito de toxinas urmicas en la piel. Se ha postulado tambin
como una alteracin del sistema inmunolgico provocada por un estado proinflamatorio; en
concordancia con esta teora se ha logrado mejora de este sntoma con la administracin de
algunos inmunomoduladores.
Durante la uremia estn aumentados los urocromos y la urea, as como los valores de
las hormonas melanotropina y melanina; estos trastornos, adems de la anemia de estos
pacientes, dan a la piel una coloracin amarilla terrosa con algunas reas hiperpigmentadas.
Adems, puede haber lesiones equimticas y petequiales secundarias a las alteraciones en
la coagulacin.
682
Puede ocurrir necrosis cutnea como parte del sndrome de calcifilaxia que incluye calcificaciones subcutneas, vasculares articulares y viscerales en pacientes que experimentan
control deficiente del producto calcio fsforo.
DIAGNSTICO
En el estudio del paciente con insuficiencia renal es necesario considerar varios factores:
Determinar la causa de la insuficiencia renal (glomerulonefritis, nefropata diabtica,
hipertensin arterial sistmica, lupus eritematoso sistmico, enfermedad poliqustica,
etctera).
Establecer el grado de dao renal y su agudizacin o cronicidad.
Determinar si el sujeto tiene alguna complicacin que requiera tratamiento urgente,
como acidosis metablica, hiperpotasemia severa, edema pulmonar, etctera.
Riesgo para enfermedad cardiovascular (factores de riesgo relacionados con alteraciones hemodinmicas y metablicas de la enfermedad renal crnica).
Considerar edad, sexo, raza e historia familiar ya que estos datos pueden modificar la
evolucin de la insuficiencia renal de ciertas causas.
Este anlisis permite determinar si se requiere tratamiento urgente, as como establecer un
pronstico inicial, un plan de cuidados a corto y largo plazos, y medidas preventivas contra
la progresin de la nefropata, contra el sndrome urmico y sus complicaciones.
Para determinar la causa de la insuficiencia renal crnica revisten especial importancia los
antecedentes de hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, enfermedades infecciosas,
inflamatorias, exposicin a drogas, toxinas, antecedentes familiares de enfermedad urolgica,
autoinmunitaria, etctera.
Los anlisis de laboratorio se concentrarn en la bsqueda de enfermedad subyacente y en
identificar la etapa, la cronicidad y las complicaciones del sndrome urmico. La estimacin
del filtrado glomerular es til a fin de dirigir las estrategias de tratamiento a limitar la progresin de la enfermedad.
Desde el punto de vista clnico, la funcin renal se puede evaluar mediante cuantificacin de urea y creatinina sricas, proteinuria de 24 horas y filtracin glomerular, ya sea con
medicina nuclear (gammagrafa renal) o anlisis de orina y sangre (depuracin de creatinina).
La estadificacin de la funcin renal es de particular importancia pues con base en sta se rigen las directrices del tratamiento recomendadas por la NKF-K/DOQI (The Nacional Kidney
Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) (cuadro100.1).
No se recomienda la utilizacin de la creatinina srica como nico parmetro para determinar la tasa de filtrado glomerular. Los estudios han demostrado que se deben tomar en cuenta otros factores que afectan la concentracin de creatinina tales como edad, sexo, raza y peso
corporal. Existen dos ecuaciones para estimar la funcin renal, la de Cockcroft-Gault y la del
estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). La principal limitacin de estas estimaciones es que son menos confiables en pacientes que no tienen enfermedad renal crnica.
Los estudios de gabinete, como la radiografa de trax, la ecocardiografa y el electrocardiograma son tiles para valorar la funcin cardaca y la repercusin de la uremia sobre el
corazn, e incluso para determinar la necesidad de tratamiento urgente como la correccin de
hiperpotasemia o de derrame pericrdico. El ultrasonido renal puede ayudar de manera indirecta a descubrir las causas de la nefropata (hidronefrosis, uropata obstructiva, enfermedad
poliqustica, etc.) o su cronicidad (disminucin de tamao y ecogenicidad de los riones); adems, es de gran utilidad para guiar la biopsia renal percutnea, necesaria para el diagnstico
Alteraciones oculares
La retina es un rgano blanco de padecimientos como la hipertensin arterial y la diabetes
mellitus que, en casos de retinopata avanzada, pueden causar ceguera. Adems, la uremia se
puede vincular con desprendimiento de retina por edema; tambin puede ocasionar amaurosis
urmica y neuropata urmica que afecta nervios craneales y se manifiestan como nistagmo,
miosis y otros trastornos. El hiperparatiroidismo puede provocar depsitos de calcio en la
crnea, con queratopata en banda y conjuntivitis (sndrome de ojo rojo).
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Filtrado
glomerular
(mL/min/1.73 m2)
Plan teraputico
> 90
IRC incipiente
60 a 89
IRC moderada
30 a 59
IRC grave
15 a 29
IRC terminal
Fase
15
histolgico de la nefropata, procedimiento que por lo general se limita a las fases tempranas
de la enfermedad, segn el tamao de los riones.
La serie esofagogastroduodenal o los estudios endoscpicos del tubo digestivo son excelentes recursos para diagnosticar complicaciones a este nivel en pacientes urmicos. La serie
sea metablica es til para evaluar la osteodistrofia renal.
Los exmenes sistemticos de laboratorio del paciente con nefropata deben incluir
biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin, glucemia, perfil de lpidos, electrlitos
sricos, calcio y fsforo. Estos anlisis permitirn evaluar la gravedad de trastornos como
anemia, coagulopata, hiperpotasemia e hiperparatiroidismo, entre otras complicaciones.
TRATAMIENTO
El grupo de trabajo sobre la enfermedad renal crnica de la National Kidney Foundation
(NKF) y de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) de Estados Unidos estableci cinco fases evolutivas de la insuficiencia renal crnica con planes de actuacin especficos para cada una de ellas (cuadro100.1). El tratamiento conservador de la insuficiencia renal
crnica se puede resumir en cuatro objetivos:
Disminuir el ritmo de progresin de la nefropata.
Tratar las complicaciones propias de la insuficiencia renal crnica como hipertensin
arterial, anemia, alteraciones del metabolismo de calcio y fsforo, hiperpotasemia y
acidosis metablica.
Prevenir las complicaciones cardiovasculares.
Evitar los efectos secundarios de los frmacos mediante normas de farmacoterapia.
A este respecto cabe mencionar que los factores ms importantes que permiten predecir el
avance de la insuficiencia renal son un pobre control de la hipertensin arterial y de los niveles
de excrecin urinaria de protenas.
Disminucin del ritmo de progresin de la insuficiencia renal
En la actualidad se recomienda iniciar el tratamiento en las fases tempranas de la insuficiencia
renal; es decir, cuando el filtrado glomerular es todava normal. Las intervenciones que disminuyen la progresin de la insuficiencia renal deben ser consideradas en todos los pacientes
independientemente de la causa de la afeccin; algunas, como el estricto control de la presin
arterial, disminucin de la proteinuria y un adecuado control de la glucosa, han mostrado su
efectividad en la mayora de los estudios realizados. Otras, como la restriccin de protenas
en la dieta, la administracin de agentes hipolipemiantes y la correccin de la anemia han sido
estudiadas pero su efectividad an no se precisa.
684
Hipertensin arterial
Durante los pasados treinta aos una gran variedad de estudios han confirmado la importancia de la hipertensin en la progresin de la insuficiencia renal. Hoy en da se acepta que
la hipertensin arterial es uno de los factores ms importantes asociados con la progresin
de la insuficiencia renal crnica y que la disminucin de la presin puede hacer ms lenta o
incluso prevenir la progresin de la insuficiencia renal tanto en la nefropata diabtica como
en la no diabtica. El objetivo del tratamiento es conseguir una presin arterial inferior a
130/85mmHg en todos los pacientes con nefropata o incluso menor de 125/75mmHg para
pacientes que tienen ms de un gramo de protenas en orina de 24 horas.
Se ha demostrado que la hipertensin arterial sistmica se traduce en hipertensin capilar
glomerular pero estudios experimentales han demostrado que la reduccin de la primera no
necesariamente disminuye la segunda.
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de bloqueadores del
receptor de angiotensina II debe ser parte del rgimen teraputico, pues confiere beneficios
tanto en el control de la presin arterial sistmica como en la disminucin de la presin capilar
glomerular al reducir la resistencia en la arteriola eferente.
Estudios con otros frmacos que incluyen bloqueadores de los canales de calcio (diltiazem
y verapamilo), vasodilatadores, betabloqueadores y diurticos tuvieron resultados variables e
inconsistentes en cuanto a este efecto protector, tanto hemodinmica como estructuralmente,
a nivel glomerular. Sin embargo, pueden ser usados solos o en combinacin para alcanzar los
objetivos en las cifras de presin arterial. Por el contrario, los bloqueadores de los canales de
calcio del tipo dihidropiridinas (nifedipino) se han asociado con incremento en la progresin
de la insuficiencia renal por lo que deben ser evitados.
Aun cuando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores
del receptor de angiotensina II son considerados de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin arterial asociada con insuficiencia renal crnica, deben tenerse en cuenta sus efectos
secundarios y sus contraindicaciones. La estenosis de la arteria renal bilateral, la hiperpotasemia y la enfermedad renal avanzada obligan a un manejo cuidadoso de estos medicamentos.
Se recomienda cuantificar los valores sricos de creatinina y potasio antes de iniciar la terapia
y varios das despus de su instauracin. Si aumentan las cifras de creatinina puede requerirse
la suspensin del tratamiento. El incremento de las cifras de potasio indica la necesidad de
establecer terapia conjunta con diurticos del asa; si el aumento es importante tambin existe
la necesidad de suspender el tratamiento en forma definitiva o transitoria.
Proteinuria
La asociacin entre proteinuria y dao renal irreversible se conoce desde hace mucho tiempo,
pero slo en las ltimas dos dcadas se le ha dado importancia como factor de prediccin de la
insuficiencia renal. La hipertensin glomerular y el dao a la barrera glomerular causa proteinuria no selectiva; este exceso de protenas en el filtrado glomerular es tomado por las clulas
del tbulo contorneado proximal va endocitosis que, despus, activa una serie de respuestas
inflamatorias y la produccin de citocinas que en ltima instancia provocan fibrosis renal y
progresin a insuficiencia.
En estudios de nefropata diabtica y no diabtica se ha demostrado que la reduccin en la
intensidad de la proteinuria se asocia con disminucin en la progresin de la insuficiencia renal crnica. El objetivo a seguir en el control de la proteinuria se ha establecido en <0.5g/da.
Finalmente, la evidencia de la proteinuria como factor de riesgo cardiovascular ha aumentado.
Aunque la proteinuria disminuye con la dieta y con la reduccin de la presin arterial, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina II son los agentes antiproteinricos por excelencia. Su uso est indicado en nefropatas que cursan con proteinuria igual o superior a 1g/da. Algunos estudios han demostrado
que la asociacin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con bloqueadores
del receptor de angiotensina II, o de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
con un diurtico o un calcioantagonista del tipo verapamilo o diltiazem, tienen un efecto sinrgico sobre la reduccin de la proteinuria.
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En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, sin embargo, esta evolucin no ha sido bien
establecida. Una alta proporcin de estos pacientes ya son portadores de microalbuminuria y nefropata al momento del diagnstico, porque las alteraciones metablicas estn presentes muchos
aos antes de que se determine que el individuo padece diabetes mellitus 2. Sin intervenciones
especficas 20% de los pacientes con microalbuminuria progresarn a nefropata, y despus de
20 aos del inicio de la nefropata slo 20% no desarrollarn enfermedad renal en etapa terminal.
Estrategias para prevenir la aparicin de nefropata diabtica
Cribado para albuminuria
Debe realizarse al momento del diagnstico de diabetes mellitus 2 y a los 5 aos de evolucin
de la diabetes mellitus 1. Puede ser realizado por varios mtodos, los ms utilizados son: 1)
medicin del ndice albmina/creatinina urinaria en una muestra de orina tomada al azar; 2)
determinacin de creatinina y protenas en orina de 24 horas.
Existe microalbuminuria si se determina una excrecin urinaria mayor o igual de 30mg/
da de albmina o 30mg de albmina/g de creatinina en una muestra al azar. La hiperglucemia, el ejercicio, infecciones de las vas urinarias, la insuficiencia cardaca y las enfermedades
febriles pueden causar elevaciones transitorias de la excrecin urinaria de albmina.
Puesto que la excrecin urinaria de albmina vara da a da, se deben realizar al menos
dos o tres determinaciones en un perodo de tres a seis meses antes de determinar que el individuo tiene microalbuminuria. Despus del cribado inicial (y en ausencia de microalbuminuria)
las pruebas deben repetirse anualmente.
Control de la glucosa
Se recomienda mantener la glucosa lo ms cercana al valor normal (90-130mg/dL) y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7%; la reduccin de este parmetro de laboratorio se ha
asociado con disminucin en la incidencia de complicaciones microvasculares. En algunos
pacientes se recomiendan incluso cifras menores a 6.5%; sin embargo, esto incrementa la
frecuencia de cuadros de hipoglucemia.
Control de la presin arterial
Se recomienda iniciar tratamiento para mantener una presin arterial menor a 130/80mmHg.
La terapia debe iniciarse con frmacos que han demostrado disminucin de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes mellitus (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina II, betabloqueadores, calcioantagonistas
no dihidropiridnicos). En pacientes diabticos tipo 1, con hipertensin arterial sistmica y
cualquier grado de albuminuria, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
han demostrado retrasar la progresin de la nefropata; por otro lado, en diabticos tipo 2, los
antagonistas del receptor de angiotensina son los que han mostrado mayores beneficios en
retrasar la progresin del dao renal.
Restriccin de protenas
Desde hace un siglo se considera a la restriccin de protenas en la dieta como adyuvante en
el tratamiento de la uremia. Existen muchos estudios que abordan esta cuestin, sin embargo,
los resultados son controvertidos y algunas preguntas no han sido aclaradas por completo: la
restriccin de protenas en la dieta evita la progresin de dao renal? qu grado de restriccin
protenica protege a los riones sin ocasionar desnutricin o abandono del tratamiento? cul
es el momento ideal para iniciar la dieta baja en protenas?
Hoy se acepta que una dieta baja en protenas retrasa la progresin del dao renal pero no
existe evidencia de que la evite; por otra parte, en el sndrome urmico la dieta hipoprotenica
disminuye la concentracin srica de urea, adems de inhibir sntomas como nusea, vmito
y debilidad.
Se recomienda iniciar la restriccin de protenas cuando la filtracin glomerular sea
<60mL/min/1.73m2 a razn de 0.6g/kg/da para todas las nefropatas, con ajuste segn la
gravedad de la proteinuria. Varios estudios pequeos, en pacientes con nefropata diabtica,
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cionales estn hechos de materiales a base de celulosa que inducen reacciones adversas en
el organismo; por ejemplo, inducen la activacin del complemento por liberacin de C3a
y C5a, produccin de IL-1, factor de necrosis tumoral alfa (FNT) e IL-6. La liberacin
de estos mediadores inflamatorios induce consecuencias adversas como vasodilatacin, hipotensin, fiebre y activacin de plaquetas y leucocitos polimorfonucleares (sndrome del
primer uso).
Las membranas de poliacrilonitrilo y polimetilmetacrilato tienen ms capacidad para
aclarar molculas mayores y lmites ms altos de ultrafiltracin, inducen menor reaccin inmunitaria y trombgena. Estas membranas reducen el tiempo de dilisis y aumentan su eficacia, pero su costo es mucho mayor y requieren control ms estricto. Aproximadamente 80% de
las membranas de dilisis son reutilizadas. Los agentes ms empleados en el reprocesamiento
son formaldehdo, cido peractico-perxido de hidrgeno y glutaraldehdo, de los cuales el
ms utilizado es el segundo.
Heparinizacin
Las membranas de dilisis peritoneal pueden inducir la formacin de trombos y para evitar
esta complicacin se requiere de heparinizacin durante la hemodilisis. Por lo general se
aplica heparina por la lnea arterial, en tanto que para disminuir el riesgo de hemorragia se usa
protamina por va venosa; la vida media ms corta de la protamina favorece el llamado rebote
heparnico, que se manifiesta por efecto de la heparina horas despus de la hemodilisis. Las
complicaciones de sangrado en sujetos de alto riesgo son de hasta 19%. Por ello se han intentado procedimientos de hemodilisis sin heparinizacin en estos pacientes, 8% de los cuales
han presentado complicaciones de trombos en la membrana de dilisis; no obstante, se prefiere
este riesgo a la posibilidad de hemorragia.
Solucin de dilisis
La concentracin de sodio en el lquido de dilisis es de aproximadamente 140mmol/L y se
utiliza para minimizar hipotensin, calambres, fatiga, nuseas, vmito y mareos asociados con
las soluciones de dilisis con baja concentracin de sodio. En algunas ocasiones, para evitar
los cambios bruscos de volumen entre el espacio intra y extracelular, que se asocia con edema
celular y disminucin de volumen intravascular, se utilizan soluciones con concentraciones
mayores de sodio (148-160mmol/L); sin embargo, esta tcnica se ha asociado con incremento
de la sed y ganancia de peso entre las sesiones de hemodilisis.
La concentracin de glucosa de 200mg/dL previene la reduccin de las concentraciones
sricas de este carbohidrato, que ocurren cuando se utilizan soluciones sin glucosa.
La concentracin de potasio es de 2mmol/L; la remocin del potasio del espacio extracelular ocurre rpidamente y su salida desde el espacio intracelular ocurre de manera lenta. Su
extraccin rpida puede favorecer arritmias por lo que, en pacientes de alto riesgo (digitalizados), es necesaria la vigilancia electrocardiogrfica.
La concentracin de calcio es de 1.25mmol/L (2.5mEq/L) y se recomienda para evitar la
hipercalcemia asociada con la administracin de sales de calcio y anlogos de la vitamina D.
Para corregir la acidosis metablica en la uremia se aade acetato o bicarbonato a la solucin de dilisis. El acetato se metaboliza a bicarbonato a travs del ciclo de Krebs y se le
ha asociado con complicaciones en pacientes graves (sepsis, diabetes, insuficiencia heptica)
como el empeoramiento de la acidosis por alteraciones en el metabolismo del acetato. En
pacientes con cardiopata isqumica o neumopata se asocia con hipoxemia y agravamiento
de estas afecciones. Por estos inconvenientes, las soluciones con bicarbonato son ahora las
ms recomendadas para la correccin de la acidosis metablica, adems de que disminuyen la
incidencia de alteraciones hemodinmicas.
El agua utilizada en el proceso de dilisis debe recibir un tratamiento especial para evitar
complicaciones relacionadas con contaminantes ambientales; es sometida a filtracin, descalcificacin, desionizacin y smosis inversa que elimina ms de 90% de los iones sueltos y
contaminantes microbianos.
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La hipotensin es la complicacin
ms frecuente de la hemodilisis y
las causas son diversas: filtracin
excesiva con llenado vascular
compensatorio insuficiente,
neuropata autonmica, cambios
osmolares, enfermedad cardaca,
solucin con acetato, remocin
de mediadores vasoactivos
como epinefrina y norepinefrina,
reacciones de biocompatibilidad, uso de antihipertensivos y
temperatura de la solucin.
Complicaciones de la hemodilisis
Hipotensin
La hipotensin es la complicacin ms frecuente de la hemodilisis y las causas son diversas:
filtracin excesiva con llenado vascular compensatorio insuficiente, neuropata autonmica,
cambios osmolares, enfermedad cardaca, solucin con acetato, remocin de mediadores vasoactivos como epinefrina y norepinefrina, reacciones de biocompatibilidad, uso de antihipertensivos y temperatura de la solucin.
El tratamiento consiste en ajustar del ndice de ultrafiltracin, administracin de 100 a
250mL de solucin salina a 0.9% o 10mL de solucin salina hipertnica a 23%, disminuir
la temperatura del lquido dializante, valorar la ingesta de antihipertensivos antes de la hemodilisis.
Si la hipotensin arterial no responde a estas maniobras ser necesario descartar otras
causas como hemorragia, isquemia miocrdica aguda, arritmias, sepsis, derrame pericrdico
o taponamiento cardaco.
Desequilibrio por dilisis
Los pacientes con uremia grave que inician tratamiento con dilisis tienen riesgo de desequilibrio que se manifiesta con nusea, vmito, cefalea, letargo, mioclona, confusin y en
ocasiones crisis convulsivas. La causa es el edema cerebral favorecido cuando la osmolaridad srica baja de manera brusca a consecuencia de la dilisis; esto produce un gradiente
con el tejido cerebral que ocasiona mayor paso de agua hacia las clulas y, por ltimo,
edema cerebral.
Para evitar esta complicacin se han utilizado varias estrategias como: inicio gradual del
programa de dilisis con sesiones breves, no intensivas y continuas hasta llegar a eventos de
dilisis de intensidad y duracin adecuados para cada caso. El uso de soluciones con alta concentracin de sodio y la administracin de manitol (1mg/kg) tambin han demostrado utilidad
en la prevencin del edema cerebral.
Embolia gaseosa
La embolia gaseosa es una de las complicaciones ms graves de la hemodilisis; ocurre a pesar
de los adelantos en los equipos de dilisis; sobre todo cuando se utilizan catteres percutneos
para hemodilisis y se aprovechan para la administracin de medicamentos. El cuadro clnico
depende de la posicin del paciente y de la localizacin del mbolo. Si el individuo se encuentra sentado el mbolo viajar por la vena yugular hasta el cerebro y originar manifestaciones
neurolgicas que pueden llegar hasta la prdida del estado de alerta; si est acostado, el mbolo se localizar en el ventrculo derecho y provocar arritmias y disfuncin miocrdica; sus
manifestaciones clnicas sern agitacin, disnea grave, tos y dolor torcico.
El tratamiento debe ser inmediato y consiste en colocar al paciente sobre su costado izquierdo, con la cabeza y el trax por debajo del nivel del abdomen para mantener el mbolo
en el ventrculo derecho, alejado de la vlvula pulmonar y administrar oxgeno a 100% con
mascarilla o tubo endotraqueal.
Hemlisis aguda
Esta complicacin grave es consecuencia de una solucin dializante hipotnica. Se manifiesta
por hemlisis, intoxicacin aguda por agua, edema cerebral e hiperpotasemia transitoria grave
que puede ocasionar paro cardaco. Sus manifestaciones clnicas son dolor quemante en el
sitio del retorno venoso, cefalea, disnea, dolor torcico, dolor lumbar agudo, confusin, convulsiones, coma y arritmias cardacas.
El tratamiento debe ser inmediato y consiste en suspender la sesin de hemodilisis, administrar oxgeno, mantener vigilancia electrocardiogrfica, realizar pruebas cruzadas de sangre
y, de ser necesario, llevar a cabo una transfusin. El uso de soluciones dializantes calentadas
a temperaturas mayores de 51C puede ocasionar episodios semejantes de hemlisis, hiperpotasemia e hipertermia. Cuando la temperatura de la solucin est entre 47 y 51C se pueden
presentar complicaciones hasta 48 horas despus de la hemodilisis.
Anemia
La anemia es una de las complicaciones frecuentes en pacientes urmicos y la hemodilisis
puede acentuarla por diversos mecanismos como eliminacin de folatos, contaminacin de
solucin dializante con cobre, aluminio, cloramina o formaldehdo, que producen hemlisis y
ms anemia. Estos factores provocan mayores requerimientos de transfusin en pacientes bajo
hemodilisis, lo que incrementa el riesgo de hemosiderosis con afeccin heptica, cutnea y
miocrdica. Adems, los depsitos de hierro pueden aumentar el riesgo de infecciones por diferentes agentes, como Candida, Pseudomonas y Listeria. En la actualidad, el tratamiento con
eritropoyetina ha disminuido los riesgos, aunque sus efectos secundarios como hipertensin
arterial incrementan los requerimientos de frmacos antihipertensivos.
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Otras complicaciones
Los pacientes que reciben tratamiento de dilisis durante perodos largos (ms de siete aos)
presentan sndromes musculoesquelticos especficos, como el sndrome del tnel del carpo,
artropata y fracturas patolgicas, que al parecer no tienen relacin con las alteraciones de la
osteodistrofia renal. Tambin se ha observado amiloidosis relacionada con la hemodilisis,
que se distingue de la amiloidosis primaria y secundaria por las caractersticas especficas
del amiloide depositado. Estudios preliminares sugieren que el uso de membranas sintticas
durante la hemodilisis (poliacrilonitrilo y polimetilmetacrilato) puede prevenir el desarrollo
de estas complicaciones.
Mortalidad en los pacientes con dilisis
En promedio, la mortalidad anual entre los pacientes tratados con dilisis es de 25%; de estas
muertes 50% son atribuidas a enfermedades cardiovasculares y 15% a infecciones. La hipertensin contina siendo el principal factor de riesgo cardiovascular.
Se estima que 50% de los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal estn desnutridos y esto se asocia con incrementos en los ndices de morbilidad y de mortalidad.
Dilisis peritoneal
La otra variante del tratamiento con dilisis es la que se realiza por va peritoneal en cualquiera de sus modalidades. Desde el decenio de 1970 se ha utilizado como tratamiento agudo y,
con el advenimiento de los catteres blandos de larga vida y programas de dilisis peritoneal
continua ambulatoria, ha demostrado ser una buena opcin teraputica de largo plazo para la
uremia.
En Mxico 91% de los pacientes con enfermedad renal que requieren de terapia con dilisis estn incluidos en algn programa de dilisis peritoneal.
Un catter de plstico es introducido a la cavidad peritoneal y fijado en el tejido celular
subcutneo. A travs de ste se infunde una solucin de dilisis en la cavidad peritoneal; la solucin contiene cantidades fisiolgicas de sodio, calcio, magnesio y usualmente lactato como
amortiguador; la concentracin de glucosa en el lquido de dilisis, 1.5 a 4.25%, provee un
gradiente osmolar que permite la ultrafiltracin de lquidos. El lquido permanece en la cavidad peritoneal por varias horas; durante este tiempo la difusin de solutos se realiza a travs de
la membrana peritoneal. Este efecto es transitorio y con el tiempo se equilibra la concentracin
de glucosa en la circulacin y la solucin. Aproximadamente 1mL de lquido peritoneal se
absorbe por los linfticos del diafragma por minuto, lo que limita la ultrafiltracin.
Por sus caractersticas, la dilisis peritoneal tiene ventajas sobre la hemodilisis, pero
tambin tiene algunas limitaciones:
Permite el paso de molculas mayores de 1 300 daltons (que es el lmite mximo en
la hemodilisis) por lo que puede eliminar mayor nmero de sustancias txicas, pero
se corre el riesgo de perder cantidades importantes de protena.
Evita desventajas y posibles complicaciones de los accesos vasculares.
No requiere anticoagulacin.
El proceso de dilisis es gradual, lo que evita cambios bioqumicos bruscos y desequilibrios, aunque esta caracterstica es limitante en episodios graves que requieren
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La concentracin de hemoglobina
ideal en los pacientes con insuficiencia renal crnica sigue siendo
un tema controvertido; sin embargo, la NKF-K/DOQI recomienda
mantener la concentracin de
hemoglobina entre 11 y 12g/dL.
Los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base son otra causa frecuente de
complicaciones en el paciente con insuficiencia renal crnica que ser sometido a ciruga; por
lo tanto, es importante definir si se debe o no realizar tratamiento con dilisis previo al acto
quirrgico en el paciente con uremia; las indicaciones para realizar dilisis preoperatoria son:
acidosis metablica con pH menor de 7.2, hiperpotasemia mayor a 6.5mEq/L, hipervolemia
(anasarca, insuficiencia cardaca o hipertensin arterial severa), sndrome urmico y creatinina
mayor a 10mg/dL.
La concentracin de hemoglobina ideal en los pacientes con insuficiencia renal crnica
sigue siendo un tema controvertido; sin embargo, la NKF-K/DOQI recomienda mantener la
concentracin de hemoglobina entre 11 y 12g/dL. Por consenso, se considera que la transfusin es apropiada en personas con concentraciones de hemoglobina entre 8 y 10g/dL cuando
est previsto realizar una intervencin extensa o existe la posibilidad de que se produzca una
prdida de sangre excesiva. Los antecedentes de hemorragia urmica deben recibir tratamiento previo a la ciruga; la administracin de desmopresina y crioprecipitados suele corregir
estas anormalidades.
Conservar la funcin renal residual y evitar agudizacin de la insuficiencia renal crnica deben ser las prioridades en los cuidados perioperatorios de estos pacientes, dada la alta
mortalidad asociada con la insuficiencia renal aguda tras la ciruga (14% aproximadamente).
Antes de las intervenciones quirrgicas, sobre todo aquellas que pueden inducir isquemia
renal, se deben identificar posibles factores de riesgo como hipovolemia, hipotensin, sepsis,
exposicin a nefrotoxinas, ictericia obstructiva, entre otros, y tratar de corregirlos.
Trasplante renal
En los ltimos tres a cuatro decenios el trasplante renal se ha transformado de tratamiento
experimental en una alternativa bien establecida para los pacientes con insuficiencia renal
terminal. El trasplante renal exitoso ofrece al paciente las mejores posibilidades de rehabilitacin y de reasumir una vida normal pues restituye por completo las funciones del rin y
desaparecen la uremia y casi todas sus complicaciones.
Los ndices de supervivencia de los injertos de donador cadavrico son alrededor de 88%
y 60% al ao y a los 10 aos despus del trasplante, respectivamente; para los injertos de
donadores vivos los ndices son de 95 y 70%, respectivamente. La vida media del injerto de
donadores vivos se ha incrementado de 13 a 21 aos y la de donadores cadavricos de 8 a 14
aos. La supervivencia de los pacientes sometidos a trasplante renal es de 95% al ao y de
87% a los cinco aos. Los ndices de rechazo del injerto han disminuido en los ltimos aos y
el rechazo agudo es ahora una causa infrecuente de prdida temprana del injerto.
El receptor potencial de trasplante renal debe reunir ciertos requisitos: tener enfermedad
renal en estadio terminal, sin enfermedades infecciosas o malignas activas que puedan ser
exacerbadas con la inmunodepresin. Adems de una historia clnica cuidadosa y un examen
fsico exhaustivo la evaluacin debe dirigirse a detectar situaciones que incidan de manera
negativa en el cumplimiento del tratamiento, como psicosis, adiccin a sustancias de abuso
y alcohol. La edad del receptor puede ser una condicionante relativa para incluirlo o no en el
protocolo de trasplante. Los lmites en este sentido varan de acuerdo a los distintos protocolos
en cada hospital, pero el lmite en promedio es de 50 a 60 aos.
Es importante conocer la causa de la insuficiencia renal pues ayuda a guiar el momento
idneo para realizar el trasplante e informar al paciente del riesgo de recurrencia de la enfermedad en el nuevo rin. Se recomienda que los pacientes con sndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sistmico y vasculitis con anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos
sean trasplantados una vez que se encuentren clnica y serolgicamente sin datos de actividad
de la enfermedad. Ciertas enfermedades glomerulares primarias como la glomerulonefritis
membranoproliferativa, la nefropata por IgA y otras secundarias como la nefropata diabtica
tienen altos ndices de recurrencia posterior al trasplante. En trminos generales se sugiere
una espera de seis a doce meses con tratamiento de dilisis antes de realizar el trasplante si se
sospecha que el origen de la nefropata es autoinmunitario.
< 697
Como parte de la evaluacin de receptor se deben descartar ciertas enfermedades infecciosas, entre ellas: infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, virus de las hepatitis B y C, tuberculosis, citomegalovirus. Ya que estas infecciones pueden complicar o
contraindicar el procedimiento. Tambin se deben determinar serolgicamente en los posibles
donadores por el riesgo de transmisin de la enfermedad.
Un elemento clave en la evaluacin del trasplante renal es la tipificacin tisular. El receptor debe recibir un trasplante de un donador con grupo sanguneo compatible. Antes del trasplante debe establecerse la histocompatibilidad del antgeno de leucocitos humanos (HLA),
la prueba cruzada compatible entre el donador y el receptor mejora el pronstico pes se ha
relacionado con menor incidencia de rechazo hiperagudo del injerto.
Complicaciones
Las principales complicaciones del trasplante renal son el rechazo del injerto y las infecciones;
sin embargo, desde el advenimiento de la terapia inmunodepresora han disminuido. Por el
contrario, el incremento en los ndices de supervivencia, los factores de riesgo cardiovascular
previos al trasplante (diabetes mellitus, hipertensin arterial), junto con las complicaciones
postrasplante (alteraciones metablicas de los agentes inmunodepresores) han elevado las tasas de morbilidad y de mortalidad por causa cardiovascular en estos pacientes.
Rechazo del injerto
El rechazo del injerto se inicia con el reconocimiento de los antgenos del complejo mayor
de histocompatibilidad del donador, conduciendo a activacin de las inmunidades humoral y
celular. Los anticuerpos dirigidos contra antgenos de grupo sanguneo ABO y los antgenos
HLAI y II pueden producir rechazo del injerto en minutos u horas.
Los mecanismos implicados son los siguientes: presentacin del antgeno a las clulas
CD4 que promueven activacin de seales de transduccin de la va calcio-calcioneurina,
factor nuclear , que a su vez activan seales de transcripcin para la sntesis de varias molculas, entre ellas interleucina-2 (IL-2) que, unida a su receptor en la clula T, activa el blanco
de rapamicina que promueve la proliferacin celular. La proliferacin linfocitaria requiere
sntesis de novo de purinas y pirimidinas, la proliferacin y la diferenciacin darn lugar a un
gran nmero de clulas T efectoras. Por su parte, las clulas B, activadas por la unin del antgeno con el receptor celular especfico, promueven la produccin de aloanticuerpos en contra
de los antgenos HLA del donante.
Con base en estos mecanismos patognicos, el tratamiento inmunodepresor (cuadro 100.2), encaminado a evitar el rechazo del injerto, puede clasificarse en los siguientes
cinco grupos de frmacos:
Inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolims)
Inhibidores del blanco de rapamicina en mamferos (sirolims, everolims)
Agentes antiproliferativos (azatioprina, micofenolato de mofetilo)
Anticuerpos monoclonales/policlonales (globulinas antitimoctica y anticlinfoctica,
basiliximab, daclizumab)
Corticoesteroides
El rechazo agudo es el factor de prediccin ms importante de rechazo crnico y de prdida del injerto. Las manifestaciones clnicas de rechazo pueden ser fiebre, dolor del injerto,
disminucin de volumen urinario, edema, hipertensin y aumento de la creatinina; pero en
ocasiones son mnimas y es necesario descartar otras causas de insuficiencia renal como nefrotoxicidad por medicamentos (ciclosporina); se puede requerir de biopsia del injerto para
apoyar el diagnstico de rechazo.
Algunos autores recomiendan el siguiente procedimiento cuando se detecta disfuncin
del injerto renal:
Si hay datos clnicos francos de rechazo, concentraciones sricas bajas de ciclosporina, o ambos, se debe iniciar tratamiento antirrechazo; si no hay reaccin adecuada se
realizar biopsia del injerto.
698
Mecanismo de accin
Efectos secundarios
Mielotoxicidad, hepatotoxicidad
Diarrea, anemia, leucopenia
Ciclosporina
Tacrolims
Sirolims
Azatioprina
Micofenolato
de mofetilo
Daclizumab
Basiliximab
Corticoesteroides
Si el paciente no presenta datos clnicos de rechazo y las concentraciones sricas de ciclosporina son altas se recomienda disminuir la dosis; si no hay respuesta ser necesario realizar biopsia renal y valorar tratamiento antirrechazo.
Por ltimo, la principal causa de prdida del injerto renal es el rechazo crnico, fenmeno
an no bien comprendido que en la actualidad carece de tratamiento especfico. La recidiva
de la enfermedad original y con menor frecuencia las glomerulopatas de novo dan lugar a
prdida del injerto.
Infecciones
En los inicios de la era de los trasplantes el tratamiento inmunodepresor era limitado a unos
cuantos frmacos (esteroides, azatioprina e inhibidores de la calcineurina); por lo tanto, los
patrones en la presentacin de las infecciones eran predecibles. En la actualidad, con el advenimiento de nuevos esquemas de inmunodepresin se han observado variantes en la presentacin de los procesos infecciosos. El origen de las infecciones en los pacientes sometidos
a trasplante provienen bsicamente de cuatro fuentes: derivadas del donador, nosocomiales,
adquiridas en la comunidad y derivadas del receptor. La incidencia de algunas infecciones ha
disminuido gracias a la prevencin por medio de vacunacin y tratamiento profilctico.
Primer perodo
Abarca el primer mes posterior al trasplante. Las infecciones pueden ser bsicamente de dos
tipos: relacionadas con la intervencin quirrgica (infecciones de la herida, urinarias, neumonas, etc.) e infecciones secundarias a transfusiones previas a la ciruga (hepatitis B y C). En
este perodo est indicada la prevencin de infecciones de las vas urinarias; en los pases endmicos para tuberculosis tambin se puede iniciar el tratamiento antituberculoso. Las infecciones oportunistas generalmente estn ausentes, dado que el efecto de los inmunodepresores
no es mximo.
Segundo perodo
Abarca del primer a los seis meses del posoperatorio. Es el perodo con mayor riesgo de infeccin oportunista ya que el paciente se encuentra en el nivel mximo de inmunodepresin (este
estado de inmunodepresin intensa se repite despus de los episodios de rechazo agudo que se
tratan con dosis altas de esteroides, anticuerpos monoclonales, o ambos). Pueden ocurrir infecciones por citomegalovirus, virus del Epstein-Barr, que agravan el estado de inmunodepre-
< 699
sin. Tambin son tpicas la infecciones por Pneumocystis jirovecii, Listeria monocytogenes,
Cryptococcus, Nocardia, Toxoplasma y otros microorganismos. Tambin pueden desarrollarse infecciones urinarias.
Las medidas preventivas incluyen profilaxis antiviral (por tres a seis meses despus del
trasplante) y profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (por seis a doce meses despus del
trasplante).
Tercer perodo
Abarca de los seis meses despus del trasplante en adelante. La reduccin gradual de la inmunodepresin se acompaa, por lo general, de disminucin en la incidencia de infecciones. Los
pacientes pueden ser divididos en dos grupos durante este perodo: uno, aquellos con buena
funcin del injerto que no requieren altas dosis de inmunodepresores y que tienen menos incidencia de infecciones oportunistas aunque su riesgo contine siendo mayor al de la poblacin
general. Y dos: pacientes con funcin del injerto comprometida; permanecen con alto riesgo
de infeccin probablemente asociado tanto con la insuficiencia renal como con que muchos
de estos pacientes deben continuar con altas dosis de agentes inmunodepresores. Este ltimo
grupo debe mantenerse con profilaxis antimicrobiana, con trimetoprima y antimicticos.
NEOPLASIAS
La incidencia de enfermedades malignas en pacientes sometidos a tratamiento inmunodepresor es 100 veces mayor que la observada en la poblacin general. Las ms frecuentes incluyen
cncer de piel, labios y linfomas.
La reduccin gradual de la
inmunodepresin se acompaa,
por lo general, de disminucin
en la incidencia de infecciones.
La incidencia de enfermedades
malignas en pacientes sometidos
a tratamiento inmunodepresor es
100 veces mayor que la observada en la poblacin general. Las
ms frecuentes incluyen cncer
de piel, labios y linfomas.
LECTURAS RECOMENDADAS
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DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda es la entidad clnica caracterizada por disminucin sbita del
filtrado glomerular acompaada de retencin de los productos de degradacin del nitrgeno e
insuficiencia para mantener la homeostasis de lquidos y electrlitos.
700
El grupo Acute Dialysis Quality Initiative propuso el sistema RIFLE para clasificar la insuficiencia renal aguda dentro de tres categoras de severidad (riesgo, dao e insuficiencia renal)
y dos categoras clnicas (prdida e insuficiencia renal en estadio terminal) (cuadro101.1).
EPIDEMIOLOGA
La insuficiencia renal aguda se presenta en 5% de los pacientes hospitalizados y en entre 20
y 50% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Su prevalencia es muy alta en
pacientes con sepsis: 19% en sepsis moderada, 23% en sepsis severa y 51% en pacientes con
choque sptico. nicamente 10% de los pacientes con un episodio de insuficiencia renal aguda padecern dao renal terminal.
Cuadro 101.1. Clasificacin de RIFLE. Propuesta para clasificar la insuficiencia renal aguda
Criterios
Gasto urinario
Riesgo
Dao
Insuficiencia
Enfermedad renal
en estadio terminal
La insuficiencia renal aguda se divide en: prerrenal (55% de los casos); intrarrenal o parenquimatosa (40% de los casos) y posrenal u obstructiva (5% de los casos). En la figura101.1
se enumeran las causas ms frecuentes de insuficiencia renal aguda.
FISIOPATOLOGA
Para una mejor compresin de los mecanismos que ocasionan insuficiencia renal, as como las
estrategias diagnsticas y las complicaciones asociadas, se ha dividido a la insuficiencia renal
aguda en tres categoras: 1) prerrenal, 2) intrarrenal y 3) posrenal.
La azoemia prerrenal es secundaria a la disminucin de la perfusin renal; la intrarrenal
puede deberse a afeccin de maculatura renal, glomrulos, tbulos o intersticio; finalmente,
la azoemia posrenal se producir por una lesin estructural o funcional del flujo urinario (figura101.1).
A continuacin se mencionan aspectos fisiopatolgicos clave en funcin de su participacin en la afeccin renal.
Azoemia prerrenal
El rin recibe 25% del gasto cardaco. La mayor parte de este flujo sanguneo irriga la corteza
renal, que es donde se encuentran los glomrulos y tbulos contorneados que realizan las funciones de filtracin y reabsorcin. En la zona externa de la mdula renal el flujo sanguneo va
disminuyendo al avanzar por los capilares glomerulares, perdindose an ms oxgeno posteriormente por el intercambio a contracorriente con el sistema venoso (vasos rectos). Estas caractersticas son esenciales para mantener los gradientes osmticos en la mdula renal y tener
la capacidad de concentracin urinaria. La zona externa de la mdula contiene un segmento
del tbulo contorneado proximal (S3) y la porcin gruesa del asa ascendente, ambas estructuras demandan un gran aporte de oxgeno. Es fcil, entonces, entender por qu las estructuras
menormente irrigadas son las primeras en sufrir.
< 701
Prerrenal
Posrenal
Renal intrnseca
Vascular
- Vasculitis
- Hipertensin
maligna
Glomerular
- Posinfecciosa
- Glomerulonefritis
causada por
anticuerpos
antimembrana
basal glomerular
Intersticial
- Asociada
con drogas
o frmacos
Isqumico
- Necrosis
tubular aguda
Nefrotxico
Exgeno
- Antibiticos
- Medios de
contraste
- Cisplatino
Tubular
Obstruccin de los
sistemas colectores o
del drenaje extrarrenal
- Obstruccin del flujo
de salida de la vejiga
- Obstruccin ureteral
bilateral
Endgeno
- Pigmentos intratubulares
(hemoglobinuria, mioglobinuria)
- Protenas intratubulares (mieloma)
- Cristales intratubulares (cido
rico, oxalato)
702
El concepto de insuficiencia
intrarrenal se usa para definir al
sndrome en el que el dao renal
es parenquimatoso y puede darse
a nivel vascular, glomerular, tubular o intersticial. Una de las causas
ms comunes es la nefropata inducida por el medio de contraste,
aunque mltiples agentes antibacterianos, antifngicos, antivirales y
antineoplsicos son nefrotxicos.
dao avanzado las clulas tubulares epiteliales se separan de la membrana basal y contribuyen
a la agregacin intraluminal de clulas y protenas, lo que resulta en obstruccin tubular.
Las clulas daadas mueren por necrosis y apoptosis. Los cambios tpicos de la apoptosis
incluyen condensacin de las clulas y de su ncleo, fragmentacin del ADN en unidades nucleosomales, condensacin de la cromatina, generacin de vacuolas envueltas de membrana
(zeiosis), formacin de cuerpos apoptticos, disminucin celular y disgregacin mitocondrial.
Las clulas corticales tubulares muestran reparacin celular; una vez que retorna el suministro sanguneo casi hasta su nivel normal los tbulos proximales pueden repararse, regenerarse y proliferar despus del dao. Los riones son particularmente sensibles a la agresin de
txicos dado su alto flujo sanguneo y su gran capacidad de concentrar toxinas en la mdula y
en las clulas epiteliales tubulares.
La insuficiencia renal aguda por nefrotxicos habitualmente es reversible y no es oligrica, aun cuando las concentraciones sricas de creatinina se mantienen elevadas por meses.
La extensin del dao renal se relaciona con la concentracin srica y con la dosis acumulada
del frmaco, aunque tambin depende de otros factores como la disminucin de volumen,
nefropata previa, hipopotasemia, uso concomitante de otros nefrotxicos, edad avanzada y
enfermedad heptica, entre otros. Los frmacos nefrotxicos ms comunes son aciclovir, aminoglucsidos, anfotericina B, IECA, antineoplsicos (cisplatino, ifosfamida), ciclosporina,
foscarnet, AINE, cido oxlico, pentamidina, medios de contraste y otros factores tales como
altas concentraciones sricas de cido rico y pigmentos (mioglobina).
La nefritis intersticial aguda es una alteracin resultado de una reaccin alrgica a los
frmacos. Es producida con mayor frecuencia por alopurinol, cefalosporinas, quinolonas, diurticos del asa, tiacdicos, AINE, penicilinas, fenitona, rifampicina, sulfonamidas. Clnicamente se manifiesta con fiebre y exantema. En los estudios de laboratorio se puede encontrar
eosinofilia y eosinofiluria.
La hemlisis y la rabdomilisis pueden causar insuficiencia renal aguda en los casos de lesiones traumticas por aplastamiento, isquemia tisular, convulsiones, ejercicio excesivo, golpe
de calor, sepsis, reacciones transfusionales, etctera.
Azoemia posrenal
Se caracteriza por la obstruccin urinaria (anatmica o funcional) que provoca anuria, oliguria
o poliuria. Las causas de anuria pueden ser obstruccin ureteral bilateral completa, necrosis
cortical bilateral y oclusin bilateral de arterias renales; otras causas de obstruccin no anrica
son obstruccin del cuello de la vejiga, obstruccin ureteral por tumores plvicos o fibrosis
retroperitoneal, necrosis papilar o clculos renales gigantes.
La obstruccin ureteral bilateral parcial (o unilateral en alotrasplante renal) genera afeccin sobre todo del epitelio tubular distal y del sistema colector. Clnicamente se manifiesta
por azoemia y poliuria u oliguria/poliuria. Las manifestaciones clnicas al resolver la obstruccin sern diuresis posobstructiva y acidosis tubular renal hiperpotasmica o tipo IV.
La poliuria (3L/da) puede ocurrir despus de que se libera la obstruccin. El desarrollo
de acidosis tubular hiperpotasmica e hiperclormica es asintomtica en la mayora de los
casos y tiende a persistir despus de la correccin de la obstruccin. En los pacientes en los
que la hiperpotasemia no se corrija despus de resolver la obstruccin debern ser estudiados
para descartar acidosis tubular renal.
Los antecedentes de poliuria, hematuria, clico renal o disminucin en la fuerza del calibre de la miccin pueden ser indicativos de azoemia posrenal. Es posible que la correccin
temprana de la obstruccin evite el dao renal, pero si se retrasa, el dao es variable e incluye
dao tubular o hidronefrosis con dao irreversible.
MEDICIN Y MONITORIZACIN DE LA FUNCIN RENAL
Tradicionalmente se utilizan el nitrgeno ureico sanguneo (BUN) y la creatinina srica como
marcadores de funcin renal; sin embargo, no son lo suficientemente sensibles para detectar
tempranamente a pacientes que comienzan con afeccin de la funcin renal. Son ms sensibles el gasto urinario (kg/hora o diario) as como la cistatina.
< 703
704
La creatinina es ms especfica para evaluar la funcin renal que el BUN, pero corresponde slo aproximadamente al ndice de filtracin glomerular. El cambio en la creatinina es
clnica y fisiolgicamente til para determinar insuficiencia renal aguda. Los niveles estimados de ndice de filtracin glomerular no reflejan la tasa de filtracin glomerular en pacientes
inestables que se encuentran con insuficiencia renal aguda; de hecho, la creatinina srica subestimar el grado de disfuncin renal.
La creatinina srica se forma de la deshidratacin no enzimtica de la creatina en el hgado; 98% de la reserva de creatina se encuentra en el msculo. La creatinina es secretada por
las clulas tubulares, por lo que algunos medicamentos pueden inhibir la secrecin tubular y
elevar falsamente las concentraciones sricas de creatinina.
El ndice de filtracin glomerular en pacientes estables se puede cuantificar con la depuracin de creatinina de 24 horas. El gasto urinario es un parmetro de funcin renal utilizado
en las unidades de cuidados intensivos; es ms sensible para valorar cambios en la hemodinmica renal que los marcadores bioqumicos o la depuracin de solutos; sin embargo, es
menos especfica, excepto cuando el gasto urinario se reduce severamente o est ausente. La
insuficiencia renal aguda severa puede existir a pesar de un gasto urinario normal, pero los
cambios en el gasto urinario frecuentemente ocurren antes que los cambios bioqumicos sean
aparentes. La oliguria se define como un gasto urinario menor de 5mL/kg/da o 0.5mL/kg/h
o <400mL/da.
Otro marcador de funcin renal potencialmente importante es la cistatina C, un inhibidor
de bajo peso molecular de la proteinasa de cistena producido constantemente por las clulas
nucleadas y excretado por el glomrulo.
Los criterios para diagnosticar insuficiencia renal aguda sobrepuesta a enfermedad renal
crnica previa son: incremento de tres veces el valor de la creatinina srica con respecto a la
basal y un valor de corte absoluto en 4mg/dL cuando la creatinina srica basal es normal.
La insuficiencia renal aguda persistente es definida como la necesidad de terapia de reemplazo renal por ms de cuatro semanas, mientras que la enfermedad renal crnica en estadio
terminal es definida como la necesidad de dilisis por ms de tres meses.
Se han propuesto algunos biomarcadores para el diagnstico temprano de la insuficiencia
renal aguda pero an se encuentran en investigacin. Incluyen interleucina 18 urinaria, enzimas tubulares, fosfatasa alcalina (intestinal), N-acetil--glucosaminidasa, alanino aminopeptidasa, molcula de dao renal tipo 1, protena transmembrana tipo 1.
MANIFESTACIONES CLNICAS
No existen caractersticas patognomnicas de insuficiencia renal aguda. Las manifestaciones
clnicas dependen en gran medida de la rapidez y severidad con que se desarrolle. Por ejemplo,
los pacientes con uremia pueden presentar malestar general, debilidad, nusea, vmito, prurito, encefalopata e incluso convulsiones. Tambin con frecuencia se encuentran alteraciones
hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.
El interrogatorio y la exploracin fsica tienen un papel fundamental para el estudio de
la insuficiencia renal. Se debe interrogar sobre el uso de frmacos o drogas, enfermedades
preexistentes, realizacin de estudios radiolgicos contrastados, etc. Los signos vitales nos
pueden orientar con respecto a la causa. Por ejemplo, la elevacin de la temperatura nos
puede alertar sobre una infeccin, la hipertensin sobre sndrome nefrtico, nefrtico o hipertensin maligna; la hipotensin sobre disminucin de volumen o estado de choque. Los
volmenes urinarios nos pueden proporcionar informacin, por ejemplo la anuria nos puede
orientar hacia uropata obstructiva y necrosis tubular aguda; la prdida o ganancia de peso
puede relacionarse con deshidratacin y retencin de lquidos, respectivamente. Otros hallazgos son sequedad de mucosas, pltora yugular, soplos cardacos, galope y frote pericrdico;
en el abdomen hay que buscar distensin vesical, tumores plvicos y es necesario realizar un
tacto rectal. Tambin en la piel se pueden encontrar algunas alteraciones como el exantema
por nefritis intersticial aguda, prpura en enfermedades vasculares, la livedo reticular sugiere
enfermedades ateroemblicas o vasculitis, hemorragias en astilla o ndulos de Osler en endocarditis, entre otras.
Es tarea del clnico obtener la mejor y mayor cantidad de informacin del paciente para
que pueda ser analizada posteriormente y determinar la o las causas que contribuyen al desarrollo de la insuficiencia renal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VS. CRNICA
Antes de iniciar la bsqueda de las causas de una insuficiencia renal es importante determinar
si se trata de una insuficiencia aguda o crnica. En el cuadro101.2 se mencionan algunos datos
de utilidad para establecer esta diferencia, sin embargo hay que tener en cuenta que estos datos
son solamente orientadores y distan mucho de ser una regla.
La importancia de esta divisin con base cronolgica (en aguda y crnica) radica en que
esto permitir un tratamiento mdico adecuado y oportuno, pues si bien la mayora de los pacientes requieren de tratamiento general de sostn habr algunos casos donde la intervencin
mdica cambie radicalmente el grado de afeccin y por ende el pronstico.
Cuadro 101.2. Criterios de diferenciacin entre insuficiencia renal aguda y crnica
Historia
Tamao renal por ultrasonografa
< 705
Hemoglobina
Rayos X
Aguda
Normal
Normal
Normal
Crnica
Disminuida
Osteodistrofia
PROTOCOLO DIAGNSTICO
Para evitar errores en el diagnstico es importante llevar a cabo una estrategia sistematizada
de abordaje. Primero se recomienda la colocacin de una sonda urinaria. Un flujo urinario
mayor de 100mL sugerir una causa posrenal y, si es menor de 100mL, se deber practicar
un ultrasonido renal para descartar una obstruccin ms alta u otra enfermedad. Cuando la
insuficiencia renal es posrenal se observar en el ultrasonido dilatacin de las vas urinarias;
este estudio tiene una sensibilidad de 80 a 90% y puede dar un resultado falso negativo en los
pacientes con fibrosis retroperitoneal o con obstruccin reciente (<24 horas) que no an no
genera dilatacin.
Generalmente en las causas prerrenales la funcin tubular est preservada por lo que la
capacidad de concentracin de sodio y orina se conservan. Se mencionan algunos ndices urinarios para facilitar esta distincin (cuadro101.3). Si bien estos ndices son de gran utilidad
habr que tener en cuenta que ninguno es suficientemente sensible y especfico para establecer
la diferencia entre las insuficiencias renales aguda prerrenal e intrarrenal. Una herramienta
diagnstica de gran utilidad es el anlisis urinario. En las causas prerrenales y posrenales ser
prcticamente normal excepto por posibles cilindros hialinos en la prerrenal y hematuria en la
posrenal (cuadro101.4).
Prerrenal
>20
>1020
>500mosm/L
<20mEq/L
<1
>40
7
Habitualmente normal
Intrarrenal
10-15
<1010
<350mosm/L
>40mEq/L
>2
<20
15
Anormal
706
Significado
Normal
Cilindro eritrocitario
Eritrocitos malformados
Proteinuria
- Solucin salina 0.9%: 1mL/kg/h dos a doce horas antes del procedimiento y durante 24 horas
- Bicarbonato de sodio: solucin 154mmol de bicarbonato a 3mL/kg/h antes de la administracin del medio de contraste y
1mL/kg/h durante las 6 horas siguientes al procedimiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe enfocarse primeramente en las condiciones clnicas que ponen en peligro
la vida de manera inmediata (hiperpotasemia, acidosis, edema agudo pulmonar). Posteriormente procurar medidas que detengan o reviertan la insuficiencia renal y, finalmente, en caso
de ser necesario, terapia sustitutiva de la funcin renal.
Medidas generales
Los objetivos iniciales son corregir la disminucin de volumen o la uropata obstructiva; una
vez hecho esto el tratamiento se debe dirigir a restaurar la perfusin renal, el flujo urinario
< 707
El requerimiento calrico en
la insuficiencia renal aguda es
alto, especialmente en pacientes
con estados hipercatablicos.
La ingesta calrica deber ser
principalmente de carbohidratos
dando ms de 100g/da para
evitar el metabolismo de protenas
endgenas para la formacin de
glucosa. Es importante tambin
mantener un control estricto de
las concentraciones de glucosa.
708
Es importante restringir el
potasio en la dieta y de las
infusiones intravenosas, tambin
hay que evitar los frmacos
que aumentan las concentraciones sricas de potasio.
Alteraciones hidroelectrolticas
Potasio. Es importante restringir el potasio en la dieta y de las infusiones intravenosas, tambin hay que evitar los frmacos que aumentan las concentraciones sricas de potasio. La
concentracin de potasio srico puede incrementarse rpidamente en pacientes con oliguria,
anuria, hipercatabolismo o rabdomilisis. La hiperpotasemia se considera severa cuando es
>6.5mEq/L debido a que hay un incremento en la incidencia de arritmias fatales. Los cambios
electrocardiogrficos varan de acuerdo con la severidad de la hiperpotasemia y se resumen
en cuadro101.6.
Cuadro 101.6. Hallazgos electrocardiogrficos en pacientes con insuficiencia renal aguda de acuerdo
con el grado de hiperpotasemia
Potasio srico (mEq/L)
Hallazgo electrocardiogrfico
>6.5
Ondas T acuminadas
7-8
8-9
Bloqueo auriculoventricular
>9
El tratamiento de la hiperpotasemia se divide en medidas de estabilizacin cardaca, medidas de redistribucin y medidas de eliminacin.
Medidas de estabilizacin cardaca:
a) Gluconato de calcio 10%: esta medida logra estabilizar la membrana de las clulas
cardacas revirtiendo las arritmias asociadas con la hiperpotasemia; sin embargo, no
disminuye el potasio srico. Se recomienda el uso de bolos de 10 a 20mL de gluconato
de calcio 10% intravenoso cada 2 o 5 minutos hasta revertir la arritmia. La hipercalcemia secundaria a su administracin potencia los efectos txicos de la digoxina por lo
que para estos pacientes se recomienda infusin de 10mL de gluconato de calcio 10%
en 100mL de glucosa 5% en infusin para 30 minutos.
Medidas de redistribucin de potasio:
a) Insulina + glucosa: favorece la disminucin del potasio srico mediante la introduccin del potasio extracelular al espacio intracelular. Se recomienda utilizar 50mL de
dextrosa 50% agregndose 10 unidades de insulina rpida al frasco de esta solucin.
La reduccin se observa en 2030 minutos. En caso de pacientes con hiperglicemia
(>250mg/dL) se puede utilizar insulina rpida sin necesidad de la carga con dextrosa
50%. Deber vigilarse la glucosa capilar durante al menos seis horas a partir del inicio
de esta infusin.
b) Agonistas adrenrgicos: el salbutamol activa la bomba Na/K ATPasa y permite la
entrada de potasio a la clula. Se utilizan dosis de 10 a 20mg mediante nebulizador
< 709
710
RECUPERACIN
La recuperacin se inicia con la capacidad de concentrar la orina y con el incremento en la
fraccin de reabsorcin de sodio. Cuando el filtrado glomerular se incrementa a 7mL/min la
concentracin srica de creatinina se estabiliza, mientras que los niveles de urea srica seguirn incrementndose hasta que el filtrado glomerular llegue de 10 a 12 mL/min, debido a que
la depuracin de urea es de 40 a 60% con respecto a la de la creatinina.
En ocasiones, la recuperacin del filtrado glomerular evoluciona ms lentamente de lo
previsto; esto puede deberse a la disminucin del volumen intravascular por una reposicin
inadecuada durante la fase polirica. Por esto es conveniente calcular la fraccin excretada de
sodio para reponer adecuadamente las prdidas diarias de ste.
Cuando la insuficiencia renal
aguda necesita terapia sustitutiva de la funcin renal la
mortalidad hospitalaria es alta
(mayor de 50%); ms an en
pacientes crticamente enfermos
con insuficiencia multiorgnica.
PRONSTICO
Cuando la insuficiencia renal aguda necesita terapia sustitutiva de la funcin renal la mortalidad hospitalaria es alta (mayor de 50%); ms an en pacientes crticamente enfermos con
insuficiencia multiorgnica. Hasta 17% de los pacientes no recuperan la funcin renal y requieren terapia renal sustitutiva crnica. Es fundamental que el mdico prevenga, reconozca
y trate oportunamente la insuficiencia renal aguda. La piedra angular del tratamiento sigue
siendo la evaluacin continua del estado clnico y bioqumico del paciente para reconocer
tempranamente la necesidad de intervenciones adicionales entre las que se cuenta la terapia
sustitutiva de la funcin renal.
Glomerulopatas primarias
< 711
LECTURAS RECOMENDADAS
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introduccin
Las enfermedades glomerulares son de las principales afecciones en nefrologa pues tienen el
potencial de causar alta morbilidad. Los datos del United States Renal Data System (USRDS)
indican que las glomerulopatas contribuyen con 10% a las enfermedades renales terminales.
El glomrulo puede daarse por una gran cantidad de factores en el curso de enfermedades
sistmicas, inmunolgicas, metablicas o hereditarias constituyendo enfermedad glomerular
secundaria, a diferencia de las glomerulopatas primarias en las cuales el rin es el nico
rgano afectado. Se prefiere el trmino glomerulopata (a glomerulonefritis) debido que no
todas estas afecciones cursan con componente celular inflamatorio. Cabe sealar que las manifestaciones clnicas y los cambios histolgicos en ambas formas de glomerulopata pueden
ser similares.
definicin
Las glomerulopatas primarias son aquellas alteraciones que afectan al glomrulo en su estructura, funcin, o en ambas cosas, en ausencia de enfermedad sistmica.
Clasificacin
Diversas escuelas nefrolgicas han pretendido, durante mucho tiempo, realizar una clasificacin que permitiera diferenciar a las glomerulopatas en grupos homogneos. Clnicamente
estas enfermedades se dividen en primarias, secundarias, agudas, rpidamente progresivas y
crnicas (cuadro102.1). El advenimiento y estandarizacin de la biopsia renal percutnea ha
permitido establecer diversos tipos morfolgicos para estas enfermedades. La clasificacin
histolgica es la ms utilizada hoy en da.
712
ETIOLOGA
En la gran mayora de las glomerulopatas primarias no se identifica la causa. Han sido implicados agentes infecciosos, autoinmunidad, frmacos, enfermedades hereditarias y factores
ambientales. La glomerulonefritis aguda posinfecciosa aparece dos a tres semanas despus
de la infeccin farngea, o de cuatro a seis semanas despus de una infeccin cutnea por estreptococo hemoltico beta del grupo A. Los sndromes nefrticos agudos por infeccin activa
(bacterias, virus o parsitos) son de gran importancia. Algunos casos de nefropata membranosa se atribuyen a frmacos, como es el caso de las sales de oro, la penicilamina, el captopril
y los antiinflamatorios no esteroides (cuadro102.2). Por el momento, y mientras las causas
exactas y la patognesis de las enfermedades glomerulares permanezca poco clara, se sugiere
continuar estudiando la relacin entre los signos clnicos, patolgicos y de laboratorio, con los
sntomas de la enfermedad (mtodo de Richard Bright).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se pueden determinar cinco sndromes relacionados con la afeccin glomerular:
Sndrome nefrtico que se manifiesta con hematuria, cilindros eritrocitarios, proteinuria, disminucin de la funcin renal y, en algunos casos, con hipertensin y edema.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva caracterizada por deterioro de la funcin
renal de forma rpida, proteinuria, insuficiencia renal aguda, o ambas.
Glomerulonefritis crnica manifestada por proteinuria en rangos no nefrticos, alteraciones del sedimento urinario, hipertensin arterial sistmica e insuficiencia renal
con evolucin crnica.
Sndrome nefrtico definido como proteinuria de 3.5g/da/1.73m2 de superficie corporal, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria.
Hematuria asintomtica con o sin proteinuria; tal es el caso de la nefropata por IgA
que se presenta de forma sbita con hematuria, en algunas ocasiones acompaada con
Cuadro 102.2. Frmacos y procesos infecciosos asociados con glomerulopatas
Enfermedades infecciosas
Frmacos
Sales de oro
Endocarditis infecciosa
D penicilamina
Estafilococcemia
Captopril
Hepatitis B y C
Rifampicina
Glomerulopatas primarias
< 713
El depsito glomerular de
inmunoglobulinas, frecuentemente acompaado de varios
componentes del complemento,
se encuentra en la mayora de los
pacientes con glomerulonefritis.
714
La glomerulonefritis rpidamente
progresiva se caracteriza por
prdida rpida y progresiva de
la funcin renal, se acompaa
de oliguria y no se le conoce una
causa especfica. Histolgicamente
se caracteriza por semilunas en
ms de 50% de los glomrulos.
Patognesis
Microscopia de luz
Inmunofluorescencia
Microscopia
electrnica
Glomerulonefritis
posestreeptoccica
Nefritis aguda
IgG granular y C3
en MBG y mesangio
Gibas subepiteliales
Sndrome de
Goodpasture
Proliferacin de
semilunas
Glomerulonefritis
rpidamente progresiva idioptica
Glomerulopata
membranosa
Anticuerpos AntiMBG
Proliferacin; necrosis
focal; semilunas
Lineal IgG y C3
No hay depsitos.
Rotura de MBG
Sndrome nefrtico
Engrosamiento difuso
de la pared capilar
IgG granular
y C3 difuso
Depsitos
subepiteliales
Nefropata de
cambios mnimos
Sndrome nefrtico
Desconocido; prdida
de polianiones glomerulares; lesiones
en podocitos
Normal; lpidos
en tbulos
Negativo
Prdida de los
pedicelos de las
clulas epiteliales;
no hay depsitos
Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria
Factor plasmtico;
lesin de podocitos
Focal: IgM y C3
Prdida de los
pedicelos; denudacin epitelial
Glomerulonefritis
membranoproliferativa (GNMP) tipo I
Enfermedad por
depsitos densos
(GNMP tipo II)
Sndrome nefrtico
Complejos inmunitarios
Depsitos
subendoteliales
Autoanticuerpos.
Complemento
va alternativa
Desconocido
Depsitos densos:
mesangial y
paramesangial
Glomerulonefritis crnica
Insuficiencia
renal crnica
Variable
Glomrulos hialinizados
Granular o negativa
Depsitos densos
Glomerulopatas primarias
< 715
Sndrome
nefrtico
Sndrome
nefrtico
Hematuria
recidivante
Insuficiencia renal
Hipertensin
arterial
Complemento
++++
---
--
Rara
rara
No o >
+++
---
--
Comn
Comn
No o >
Membranosa
Focal y segmentaria
++
---
--
Comn
Comn
No
Mesangiocapilar
++
++
Comn
Comn
<
Depsito IgA
---
++
+++
Comn
Comn
No
Rpidamente progresiva
++
+++
--
Siempre
Comn
No
Proliferativa endocapilar
++++
--
Muy frecuente
Comn
< o No
Marcadores sricos
Glomerulonefritis posinfecciosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Complemento bajo
Tipo I
Tipo II
Sndrome de Goodpasture
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Anticuerpos hepatitis C
renal crnica; tipo II (complejos inmunitarios) y tipo III (pauciinmune). De las glomerulonefritis rpidamente progresivas 50% son idiopticas. El tratamiento es con esteroides en pulsos
seguidos de dosis de mantenimiento oral. Inmunodepresores como la ciclofosfamida o la azatioprina. Algunos recomiendan el uso de micofenolato de mofetilo, plasmafresis o dilisis.
Glomerulonefritis membranosa
La glomerulonefritis membranosa es la causa ms comn de sndrome nefrtico en adultos.
En 15% de los casos se manifiesta por proteinuria en rangos no nefrticos. Son en su mayora idiopticas (85%) y usualmente responden poco al tratamiento con esteroides. De forma
inicial, aquellos pacientes con funcin renal normal pueden ser tratados con IECA o ARA,
diurticos, estatinas y restriccin de sal. El 20-40% alcanzan remisin espontnea. Menos de
20% evolucionan a insuficiencia renal terminal. En los pacientes con proteinuria en rangos nefrticos despus de seis meses o elevacin en las concentraciones de creatinina debe iniciarse
terapia mediante inmunodepresores aunque los resultados son controvertidos.
Enfermedad de cambios mnimos
Es responsable de entre 15 y 20% de los sndromes nefrticos idiopticos en el adulto y se
puede observar incluso en poblacin geritrica. La biopsia es normal por microscopia de luz e
inmunofluorescencia, el nico hallazgo por microscopia electrnica es la prdida de los pedicelos de las clulas endoteliales. Alcanza remisin completa en pocos meses 90% pero ms de
la mitad tendr una recada. Su tratamiento es con esteroides y slo los pacientes con recadas
frecuentes o dependencia se tratan con inmunodepresores.
La glomerulonefritis membranosa
es la causa ms comn de sndrome nefrtico en adultos. En 15%
de los casos se manifiesta por
proteinuria en rangos no nefrticos. Son en su mayora idiopticas
(85%) y usualmente responden
poco al tratamiento con esteroides.
716
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Se caracteriza principalmente por alteraciones en la membrana basal, proliferacin de clulas
glomerulares e infiltracin por leucocitos. Como la proliferacin es principalmente a nivel del
mesangio se le conoce tambin como glomerulonefritis mesangiocapilar. Es responsable de
entre 10 y 20% de los sndromes nefrticos del adulto. Se divide en dos variantes: tipos I y II
(enfermedad de depsitos densos).
Nefropata por IgA
La nefropata por IgA fue descrita por Berger y Hinglais en 1968 y es la causa ms comn de
glomerulonefritis en el mundo; se manifiesta como hematuria micro o macroscpica. Durante
mucho tiempo se le consider una patologa benigna pero actualmente se sabe que es la primera causa de insuficiencia renal terminal dentro del grupo de pacientes con glomerulopatas primarias (15-40% a 20 aos). Son muy caractersticos los depsitos de IgA polimrica en el mesangio y esto es atribuido a una O-glucosilacin aberrante de IgA1. La relacin hombre:mujer
vara de 2:1 a 6:1 veces por lo que es ms frecuente entre los hombres. El tratamiento es con
IECA, cidos grasos omega 3 y esteroides, aunque en los distintos estudios los resultados son
variables.
Glomerulopata colagenofibrtica
Es una enfermedad muy rara (con unos 40 casos publicados) descrita en 1979 por Arakawa.
Es idioptica, se caracteriza por una acumulacin masiva de fibras de colgeno tipo III atpico
en la matriz mesangial y en el espacio subendotelial. Se acompaa de incremento en las concentraciones sricas de pptidos de procolgeno tipo III.
Glomerulopata lipoprotenica
Es una rara enfermedad hereditaria en la que se observan trombos de lipoprotenas en los capilares glomerulares. Fue descrita por Saito et al. en 1989. Estos pacientes tienen una mutacin
en el gen de la lipoprotena ApoE.
Glomerulopata inmunotactoide
Descrita en 1980 por Schwartz, se caracteriza por depsitos glomerulares que parecen microtbulos paralelos en la microscopia electrnica, adems de IgG y complemento C3 por
inmunofluorescencia.
PRONSTICO
La evolucin natural de las glomerulopatas primarias es diversa. Ms de 95% de los pacientes
evoluciona haca una resolucin completa en un perodo de tres a cuatro semanas sin condicionar secuelas. En la nefropata por IgA el pronstico es variable; en algunos pacientes se
presenta como nico cuadro y en otros existen exacerbaciones; 50% desarrolla insuficiencia
renal. Existen factores predisponentes de la progresin de la enfermedad como son las concentraciones sricas de creatinina al momento del diagnstico, proteinuria mayor de 2g/da, sexo
masculino, hipertensin y esclerosis glomerular o enfermedad tbulointersticial difusa determinadas por biopsia renal. Otras glomerulopatas evolucionan de una forma ms insidiosa, en
especial las que se manifiestan como sndrome nefrtico o hematuria. La glomerulonefritis de
cambios mnimos casi nunca evoluciona a insuficiencia renal. En la glomerulonefritis mem-
Glomerulopatas secundarias
< 717
branosa existe prdida gradual de la funcin renal y 30% de los pacientes llega a presentar
enfermedad renal terminal en un lapso de 10 aos. En el caso de deterioro rpido y progresivo
de la funcin renal (GNRP) el tratamiento constituye una emergencia mdica, un gran nmero
de casos evoluciona a insuficiencia renal terminal.
LECTURAS RECOMENDADAS
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DEFINICIN
Se denominan glomerulopatas secundarias aquellas enfermedades glomerulares que son parte
de enfermedades multisistmicas o consecuencia de un acontecimiento identificable (infecciones, frmacos, neoplasias). Aunque los trminos glomerulonefritis y glomerulopata generalmente se utilizan como sinnimos, el primero se refiere a la lesin glomerular con evidencia
de inflamacin.
GENERALIDADES
Debe sospecharse una afeccin glomerular ante los hallazgos de hematuria (particularmente
si hay eritrocitos malformados), cilindros eritrocitarios o granulosos, lipiduria y proteinuria.
En el cuadro103.1 se muestran las principales glomerulopatas asociadas con enfermedades
sistmicas.
MECANISMO DE DAO GLOMERULAR
Existe evidencia de que todas las formas de glomerulonefritis humanas son mediadas por mecanismos inmunolgicos, siendo ste es el principal mecanismo identificado de lesin.
Se denominan glomerulopatas
secundarias a aquellas enfermedades glomerulares que son parte
de enfermedades multisistmicas
o consecuencia de un acontecimiento identificable (infecciones, frmacos, neoplasias).
718
La prevalencia de enfermedad
renal evidente en pacientes con
lupus es de entre 40 y 75%.
Glomerulopatas secundarias
< 719
720
La amiloidosis representa un
grupo de enfermedades causadas
por el desdoblamiento anormal
de diferentes protenas con el
subsecuente depsito de fibrillas.
Glomerulopatas secundarias
Amiloidosis secundaria. Tambin conocida como reactiva o AA, ocurre en pacientes con
enfermedades inflamatorias crnicas. La artritis reumatoide es responsable de cerca de 40%
de los casos. Se ha utilizado colchicina en algunos tipos de amiloidosis secundaria bajo la premisa de que este frmaco tiene la habilidad de disminuir la formacin de amiloide en estudios
experimentales.
Mieloma mltiple
La enfermedad renal es un problema comn en el mieloma mltiple, presentndose como
nefropata por cilindros de mieloma (o rin de mieloma), amiloidosis primaria y enfermedad
por depsito de cadenas ligeras. De estos, la nefropata por cilindros de mieloma es el diagnstico ms comn (40 a 60% de los casos).
Frecuentemente, la enfermedad renal es la primera manifestacin en el mieloma mltiple
con deteccin de cadenas ligeras monoclonales en orina que llevan a la deteccin de la discrasia de clulas plasmticas. Se manifiesta por insuficiencia renal aguda o crnica que resulta de
la filtracin de cadenas ligeras txicas (protenas de Bence Jones) conduciendo tanto a dao
tubular como a la formacin de cilindros intratubulares y obstruccin subsecuente.
Crioglobulinemia
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan en el fro y que se disuelven al
recalentarse. Existen tres diferentes tipos de crioglobulinemia: tipo I, en el que existe una
inmunoglobulina monoclonal originada por un mieloma mltiple o macroglobulinema de
Waldenstrom. tipo II o crioglobulinemia mixta esencial, en la que la crioglobulina contiene
tanto IgG policlonal como factor reumatoide monoclonal, y tipo III, en la que tambin existen
crioglobulinas mixtas, pero donde tanto la IgG como el factor reumatoide IgM son policlonales. Esta condicin se observa frecuentemente en trastornos autoinmunitarios o inflamatorios
crnicos, neoplasias linfoproliferativas y en infeccin por hepatitis C.
Las manifestaciones clnicas incluyen prpura, artralgias, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, neuropata perifrica e hipocomplementemia.
La enfermedad renal en la crioglobulinemia mixta se presenta en aproximadamente 20%
de los pacientes al momento del diagnstico y ocurre, eventualmente, en entre 35 y 60% de
los pacientes con la enfermedad tipo II. El examen histolgico del rin revela tanto engrosamiento de la membrana basal glomerular como proliferacin celular. La biopsia renal se
reserva para los pacientes con enfermedad progresiva o para aqullos en los que el diagnstico
est en duda.
GLOMERULOPATAS RELACIONADAS CON NEOPLASIAS
Entre las neoplasias asociadas con glomerulopatas estn los carcinomas de pulmn, estmago, mama, colon, ovario, prstata, linfoma de Hodgkin y mesotelioma. El hallazgo en la
biopsia renal es la glomerulonefritis membranosa con depsitos granulares de IgG.
GLOMERULOPATAS RELACIONADAS CON INFECCIONES
Glomerulonefritis posestreptoccica
Es una enfermedad tpicamente aguda y con recuperacin espontnea en la mayora de los
pacientes. La insuficiencia renal irreversible ocurre en menos de 1% de los nios. El cuadro
clnico inicial corresponde a sndrome nefrtico. La resolucin de las manifestaciones clnicas
es rpida: la diuresis se restablece en una semana y la concentracin de creatinina plasmtica
regresa a valores normales para la tercera o cuarta semanas. Paralelamente con el curso clnico, los cambios histolgicos son favorables, disminuyendo notablemente el nmero de clulas
inflamatorias en el glomrulo y el nmero de depsitos inmunitarios. La hematuria se resuelve
en entre tres y seis meses y la proteinuria va disminuyendo tambin de forma paulatina.
Glomerulopata por virus de inmunodeficiencia humana
La enfermedad renal es una complicacin relativamente comn en pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se ha considerado una forma colap-
< 721
La enfermedad renal es un
problema comn en el mieloma
mltiple, presentndose como
nefropata por cilindros de
mieloma (o rin de mieloma),
amiloidosis primaria y enfermedad
por depsito de cadenas ligeras.
722
La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) puede estar directamente asociada con una variedad
de enfermedades renales incluyendo poliarteritis nudosa, glomerulonefritis membranosa y glomerulonefritis membranoproliferativa.
< 723
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DEFINICIN
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es la ms seria de todas las glomerulopatas. Clnicamente se caracteriza por la prdida rpida y progresiva de la funcin renal
(semanas o meses) en la mayora de pacientes que no reciben tratamiento. Morfolgicamente
es tpica la formacin extensa de semilunas en 50% o ms de los glomrulos.
FISIOPATOLOGA
Las semilunas son dos o ms capas de clulas en el espacio de Bowman y representan una
respuesta no especfica a lesiones severas.
El evento inicial es la formacin de orificios en la pared capilar del glomrulo, lo que
provoca el ingreso hacia el espacio de Bowman de gran cantidad de clulas inflamatorias. El
desarrollo posterior de las semilunas es resultado de la participacin de factores de coagulacin (particularmente fibrina), factor tisular, interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa y
diferentes tipos celulares incluyendo macrfagos, clulas epiteliales parietales glomerulares,
fibroblastos y linfocitos T. Muy recientemente, los podocitos se han involucrado en la patognesis de la lesin descrita.
La etapa de inflamacin activa es generalmente seguida de una fase de desarrollo fibrocelular con proliferacin de fibroblastos que depositan colgeno. La fase de semilunas fibrosas
representa una etapa de la enfermedad que no responde a terapia inmunodepresora. Por lo
La glomerulonefritis rpidamente
progresiva (GNRP) es la ms seria
de todas las glomerulopatas.
Clnicamente se caracteriza por la
prdida rpida y progresiva de la
funcin renal (semanas o meses).
724
Adultos
Adultos mayores
Mujeres
Hombres
Infeccin previa
Instrumentacin urolgica o ciruga
Cateterizacin uretral
Obstruccin urinaria (clculos)
Vejiga neurgena
Trasplante renal
Relaciones sexuales
No orinar despus del sexo
Uso de espermicidas
Uso de diafragma
Embarazo
Diabetes
Infeccin por VIH
Alteraciones mentales
Deficiencia de estrgenos
Prolapso vesical
Falta de circuncisin
Instrumentacin urolgica
Cateterizacin uretral
Obstruccin urinaria (clculos)
Vejiga neurgena
Trasplante renal
Relaciones sexuales anales
Alteraciones mentales
Hipertrofia prosttica
Adaptado de: Mandell GL, Bennet JE. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 ed. Elsevier. 2005, p.883.
La enfermedad antimembrana
basal glomerular representa entre
10 y 20% de los casos de GNRP.
El diagnstico se basa en la
demostracin de anticuerpos
antimembrana basal glomerular en suero o rin. La
biopsia renal es til para el
diagnstico y el pronstico.
y serolgicos harn pensar en una enfermedad sistmica, como nefropata por IgA, glomerulonefritis posestreptoccica o nefritis lpica. El pronstico depende de la causa finalmente
determinada.
Tipo 3. Glomerulonefritis pauciinmune
Aproximadamente 50% de las GNRP corresponde a este tipo de patologa. La incidencia
anual es de 2 casos por cada 100000 habitantes. Se presenta comnmente en la sexta dcada
de la vida con igual distribucin entre ambos gneros.
La enfermedad puede estar limitada al rin o asociarse con inflamacin sistmica como
parte de una vasculitis de vasos pequeos (granulomatosis de Wegener, poliangitis microscpica y sndrome de Churg Strauss). Las caractersticas clnicas corresponden a la presentacin
de cada enfermedad, por ejemplo prpura palpable, mononeuritis mltiple o afeccin pulmonar en el caso de la granulomatosis de Wegener.
El diagnstico se basa en el anlisis de tejido afectado (biopsia renal, biopsia cutnea
o de nervio). Un auxiliar importante es la determinacin de anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos (ANCA). El trmino pauciinmune se refiere a que existe una glomerulonefritis necrosante pero sin evidencia de depsitos inmunitarios por inmunofluorescencia o microscopia
electrnica; sin embargo, algunos pacientes tienen depsitos inmunitarios en el mesangio y
en la pared capilar glomerular. En el escenario clnico apropiado con ANCA positivos estos
hallazgos no excluyen el diagnstico de GNRP tipo 3.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica
Este trmino se aplica en dos instancias, enfermedad de complejos inmunitarios (tipo2) que
no puede agruparse en ninguna categora identificable y glomerulonefritis pauciinmune con
determinacin negativa de ANCA.
Manifestaciones clnicas
Este tipo de glomerulonefritis es como un sndrome nefrtico con hematuria macroscpica,
disminucin del volumen urinario y edema. En la mayora de los casos la concentracin de
creatinina srica excede los 3mg/dL. El examen general de orina evidencia cilindros eritrocitarios, eritrocitos malformados y proteinuria de grado variable. El resto del cuadro clnico
vara segn la causa especfica que da origen a este sndrome.
Datos de mal pronstico son: edad mayor de 60 aos, oliguria (<400mL/24h), mediaslunas en 70% o ms de los glomrulos y creatinina srica mayor de 6mg/100 mililitros al
momento del diagnstico; riones disminuidos de tamao en el ultrasonido as como grado de
afeccin tubular e intersticial.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Un diagnstico rpido es esencial. Los pacientes deben someterse a evaluacin serolgica
apropiada que incluye anticuerpos contra membrana basal glomerular, anticitoplasma de neutrfilos y antinucleares, anticuerpos antiADN, crioglobulinas y concentraciones de complemento dependiendo de la sospecha diagnstica. La biopsia renal es til para evidenciar la
existencia de mediaslunas, el tipo de depsitos inmunitarios y el grado y la extensin del dao
glomerular (figura104.1).
TRATAMIENTO
Sin tratamiento este tipo de afecciones comnmente progresa a insuficiencia renal crnica en
pocas semanas o meses.
El tratamiento emprico debe incluir dosis de metilprednisolona de 500 a 1000mg/da
(tres dosis) seguida de prednisona va oral, ciclofosfamida oral o intravenosa y, en algunos
casos, plasmafresis (especialmente ante la presencia de hemoptisis). Cabe sealar que este
rgimen no altera las anormalidades histolgicas observadas en la biopsia renal que se realiza
poco despus de iniciado el tratamiento.
< 725
El trmino pauciinmune se
refiere a que existe una glomerulonefritis necrosante pero sin
evidencia de depsitos inmunitarios por inmunofluorescencia
o microscopia electrnica.
726
Hemorragia
alveolar
Sndrome de
Goodpasture
IgA
Nefropata
por IgA
Sin hemorragia
alveolar
Sin vasculitis
sistmica
Vasculitis sin
granulomas
o asma
GN por
ANCA
Poliangitis
microscpica
GN
antiGBM
Granulomas
sin asma
Enfermedad
de Wegener
Eosinoflia
y asma
Sndrome
Churg-Strauss
LES
Infeccin
aguda
Strep/Staf
Cambios
mesangiocapilares
Fibrillas
20 nm
Depsitos
subepiteliales
Nefritis
lpica
GN posinfecciosa
MPGN
tipo I
GN
fibrilar
GN
membranosa
IgA con
vasculitis
Prpura
HS
Anticuerpos anticitoplasma
de neutrfilos
Complejos inmunitarios
Otras
caractersticas
Otros
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos; GN: glomerulonefritis; HS: HenochSchnlein; MPGN: glomerulonefritis
mesangioproliferativa
Una vez que se ha establecido el diagnstico definitivo se puede emplear una terapia ms
dirigida (cuadro104.2).
Cuadro104.2. Tratamiento
Glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal
glomerular
Glomerulonefritis pauciinmune
LECTURAS RECOMENDADAS
Couser, WG. Rapidly progressive glomerulonephritis: Classification, pathogenetic mechanisms, and therapy.
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< 727
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Jorge Rubio Gutirrez,
Leonila Y. Fernndez Policarpio
NEFRITIS INTERSTICIAL
Fue descrita por primera vez en 1898 por Councilman. La nefritis intersticial es la inflamacin, difusa, generalizada y bilateral del tejido intersticial renal. Es con frecuencia inducida
por frmacos y se le asocia con enfermedades como la sarcoidosis o infecciones por Legionella, Leptospira, estreptococos e infecciones virales (cuadro105.1).
En la nefritis intersticial aguda causada por drogas se describen dos formas: la de tipo
alrgico, con manifestaciones clnicas de hipersensibilidad: (fiebre, artralgias, eritema cutneo, angetis, eosinofilia) con aparicin rpida del cuadro renal despus de la administracin
del frmaco. Esta forma de nefritis frecuentemente la causan la penicilina y los diurticos, se
presenta como una insuficiencia renal aguda o como un sndrome nefrtico y el dao no se
relaciona con la dosis. La otra forma se debe generalmente a antiinflamatorios no esteroides
(AINE) y se presenta meses despus de la ingesta con: proteinuria, hematuria o sndrome
nefrtico. El comienzo es insidioso y, por lo general, no tiene manifestaciones de hipersensibilidad.
Nefritis intersticial crnica
La nefritis intersticial aguda evoluciona a crnica en 20% de los casos o bien puede ser descubierta como una forma crnica sin causa aparente. Son ms frecuentes las formas secundarias,
como la debida a sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso generalizado, rechazo
crnico a trasplante renal y uso prolongado de frmacos.
CUADRO CLNICO
Para el diagnstico se requiere de un alto ndice de sospecha. En la forma crnica la mayora
de los pacientes no refiere o niega el uso crnico de analgsicos. Se presenta fiebre asociada
con exantema cutneo, dolor en flancos, edema, artralgias y oliguria en 30% de los pacientes;
en el examen de orina se presenta eosinofiluria (presencia de eosinfilos en orina mayor a 1%
de los leucocitos totales), piuria asptica, proteinuria no nefrtica, hematuria. Excrecin fraccionada de sodio (FENa) >1% y elevacin de azoados. La triada clsica de: fiebre, exantema
y eosinofilia se presenta slo en 40% de los pacientes y ocurre ms frecuentemente con el uso
de antibiticos (figura105.1).
La ecografa renal muestra riones de tamao normal o discretamente aumentados de
volumen. El procedimiento estndar para efectuar el diagnstico es la biopsia renal.
Inmunolgicas
Infecciones
Betalactmicos: penicilinas
Cefalosporinas
Quinolonas: ciprofloxacina
Otros antibiticos: rifampicina
Sulfonamidas
Antiinflamatorios no esteroides
Diurticos: tiacidas, furosemida
Anticonvulsivantes
Metales pesados
Sarcoidosis
Lupus, sndrome de Sjgren
Vasculitis
Linfoma
Otras: sndrome de uvetis nefritis,
enfermedad antimembrana basal
Protozoo: toxoplasmosis
Bacterias: difteria, Brucella, leptospira, Legionella,
Mycoplasma
Otras: estreptococo, rickettsia, campilobacteria
Virus: de Epstein-Barr, citomegalovirus,
VIH, hantavirus; ECHO, Coxsackie, adenovirus,
influenza
728
Los cambios histolgicos ms relevantes son edema e infiltrado intersticial por linfocitos y monocitos;
se observan eosinfilos, clulas plasmticas, neutrfilos y granulomas caractersticos de la sarcoidosis.
TRATAMIENTO
En la nefritis intersticial causada por frmacos deber suspenderse la administracin del medicamento. Los corticosteroides pueden tener un papel en la recuperacin de la funcin renal.
Se ha sugerido usar prednisona a una dosis de 1 mg/kg/da por dos a cuatro semanas; sin
embargo, su uso es controvertido.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
El dao a los riones ocasionado por frmacos es una situacin que ha venido ocurriendo
con mayor frecuencia en los centros hospitalarios; existe un gran nmero de frmacos que
por diversos mecanismos condiciona lesin renal. Incluso, varios de estos frmacos no tienen
uno sino varios mecanismos para producir daos a los riones. Hace 30 a 40 aos la principal
causan eran los metales pesados y solventes orgnicos, a ltimas fechas los principales agentes
son los antibiticos, los medios de contraste y la quimioterapia. El estudio de Hou reporto que
de los casos con nefrosis tubular aguda 12% se deban a medios de contraste y 7% a aminoglucsidos; en el estudio de Corwin 19% fue por frmacos y 15% por medios de contraste.
La nefrotoxicidad tambin se observa frecuentemente en las unidades de cuidados intensivos debido al empleo de mltiples frmacos que son potencialmente nefrotxicos; esto,
aunado a las comorbilidades de cada paciente. En el estudio de Taher se reportan cifras de
14%; en cuidados intensivos se reportan 22% en pacientes adultos y 25.2% en los nios; sin
embargo, diversas series han reportado que los nios presentan menor riesgo de sufrir dao
renal con base en la llamada reserva renal que tienen estos pacientes, tambin debido a las
pocas comorbilidades en ese rango etario.
El cuadro105.2 muestra los diversos tipos de dao que pueden ocasionar las diferentes
clases de frmacos y en el cuadro105.3 los medicamentos que pueden ocasionar insuficiencia
renal aguda.
La insuficiencia renal inducida por frmacos puede ser de tipo prerrenal, condicionada
bsicamente por ciclosporina, antiinflamtorios no esteroides (AINE), inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y por alfa adrenrgicos. Estos ltimos producen vasoconstriccin de las arteriolas renales con disminucin del flujo sanguneo. La ciclosporina
condiciona vasoconstriccin de la arteriola aferente con disminucin del flujo glomerular; el
dao es dependiente de la dosis y es reversible en cuanto se disminuye la dosis. Los IECA
provocan dao renal porque la angiotensina II produce vasoconstriccin de las arterias aferente y eferente, pero debido a que la arteriola eferente tiene menor dimetro que la aferente
el efecto de la angiotensina II en la primera es mucho mayor; esto condiciona aumento de la
presin hidrosttica intraglomerular e incrementa la filtracin glomerular; as, los IECA producen disminucin de la presin hidrosttica del glomrulo. Treinta por ciento de incremento
de la creatinina es aceptable cuando se inicia el tratamiento con IECA; si las concentraciones
< 729
M2
X
X
X
X
X
X
X
M3
M4
M5
M6
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Frmacos o drogas
Ciclosporina, tacrolimus
Amfotericina B, medios de contraste
AINE
IECA, interleucina 2
Metotrexato
Aminoglucsido, pentamidina, cisplatino, foscarnet, metales pesados,
inmunoglobulinas, solventes orgnicos
Cocana
Lovastatina, etanol
Sulfonamidas
Aciclovir, indinavir, agentes quimioteraputicos, etilenglicol
Alopurinol, cefalosporina, cimetidina, ciprofloxacina, furosemida, penicilina,
fenitona, rifampicina, diurticos tiacdicos
Estrgenos conjugados, mitomicina, quinina
de creatinina continan aumentando se debe descontinuar la administracin del IECA. La insuficiencia renal inicia entre los 3 y 5 das a partir del inicio del tratamiento para establecerse a
los 7 das; se observa un incremento de 30% en las concentraciones de creatinina y de urea. Se
ha sugerido que estos frmacos son nefroprotectores debido a la disminucin de la proteinuria, sobre todo en pacientes con diabetes, sin embargo, en condiciones de hipovolemia y mala
perfusin este grupo de frmacos es deletreo para la funcin renal.
En pacientes geritricos se recomienda la suspensin, en el preoperatorio, de los IECA
y de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) debido a que aumentan el
riesgo de disfuncin renal por prdida de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona para ajustarse a la disminucin de flujo durante la ciruga. Los nuevos inhibidores de
renina an estn en estudio.
La angiotensina II es un potente estmulo para la produccin renal de prostaglandina E2,
que a su vez aumenta la perfusin renal por su efecto vasodilatador de la arteriola eferente;
si bien en condiciones normales el efecto no es tan significativo, en estados de hipoperfusin
tiene una relevancia importante; adems de su efecto vasodilatador colabora en situaciones de
estrs contrarrestando la accin de las catecolaminas sobre el rin. Los AINE bloquean la
sntesis de prostaglandinas y, por lo tanto, el efecto de las prostaglandinas E2.
Algunos medicamentos como sulfamidas, aciclovir e indinavir, pueden cristalizarse en el
tbulo y condicionar insuficiencia renal aguda oligrica. El aciclovir es insoluble en la orina
y se puede precipitar, particularmente en el tbulos distales; dosis altas condicionan cristales
intratubulares en entre 12 y 48% de los casos, generalmente cursan asintomticos y la disfuncin se inicia a las 24 a 48 horas. Algunos pacientes pueden manifestar nusea, vmito o
dolor abdominal; presentan tambin cristaluria, hematuria y piuria. La adecuada hidratacin
del paciente puede prevenir el dao, sobre todo en los casos con dao renal crnico; se recomienda ajustar la dosis de las sulfamidas en pacientes con insuficiencia renal; sin embargo,
esto no disminuye el riesgo. En el cuadro105.3 se muestran los frmacos que condicionan
insuficiencia renal aguda.
En pacientes geritricos se
recomienda la suspensin, en el
preoperatorio, de los IECA y de
los antagonistas de los receptores
de angiotensina II (ARA II) debido
a que aumentan el riesgo de
disfuncin renal por prdida de
la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona.
730
Antibiticos
Aminoglucsidos
Cefalosporinas
Sulfamidas
Tetraciclinas
Amfotericina B
Polimixina
Bacitracina
Pentamidina
Vancomicina
Aciclovir
Foscarnet sdico
Inhibidores de proteasa
Indinavir
Ritonavir
Agentes anestsicos
Metoxifluorano
Enflurane
Medios de contraste
Diatrizoato
Iotalamato
Bunamiodil
cido iopanoico
Regmenes antiulcerosos
Cimetidina
Exceso de leches alcalinizadas
Diurtico
Mercuriales
Ticrinafn
Otros
Qumicos
Anilinas
Hexoles
Cresoles
Cloratos
Bromato potsico
Drogas de recreacin
Herona
Anfetaminas
Miscelneos
Dextranos
cido etilendiaminotetractico
cido epsilonaminocaproico
IECA
Al litio se le ha relacionado con una gran variedad de anormalidades renales, entre otras:
diabetes mellitus nefrognica, nefritis intersticial crnica y glomerulopata por cambios mnimos. No se tiene bien precisado el mecanismo de dao renal. Este frmaco, utilizado en el
tratamiento de los trastornos bipolares, debe administrarse bajo supervisin de un experto para
evitar complicaciones y para realizar los ajustes pertinentes tras su suspensin.
La anestesia con agentes voltiles produce vasodilatacin perifrica y depresin miocrdica; disminuye la presin de perfusin condicionando isquemia y disfuncin renal.
NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR FRMACOS
Aminoglucsidos
Entre los factores de riesgo de insuficiencia renal por aminoglucsidos algunos autores han
identificado los siguientes: enfermedad heptica preexistente (albumina <3g/dL, bilirrubinas
totales >2.5mg, AST >38UI, ALT >34UI, antecedentes de ascitis o insuficiencia heptica
aguda) que se relaciona con concentraciones elevadas de aminoglucsidos tras la administracin de la primera dosis (7.20.4g/mL frente a 5.30.1g/mL), estado de choque (tensin
arterial sistlica <80mmHg, uresis <500mL/24h, cada de la TAS de 50mmHg de la
previa), edad, antecedentes de insuficiencia renal, tratamiento actual o previo con otros aminoglucsidos o algunos otros agentes nefrotxicos. Un estudio mostr nefrotoxicidad de 5 vs.
24% de la monodosis contra las dosis dividas; pero el mismo estudio no mostr diferencias
para la ototoxicidad.
< 731
El dao aparece entre 5 y 7 das despus por efecto acumulativo; la incidencia vara de 8 a
26%; el estado catinico de los aminoglucsidos facilita su entrada celular, los aminoglucsidos
se filtran en el glomrulo para despus ser reabsorbidos por lo tbulos proximales; estos se unen
a los fosforecidos del ribete en cepillo en la cara luminal por pinocitosis, se introducen al interior
de las clulas y se unen a los lisosomas de la pared tubular condicionando su efecto txico sobre
los tbulos. Se afecta la reabsorcin de protenas, la sntesis protenica, la funcin mitocondrial,
as como la funcin de la bomba sodio-potasio-ATPasa. La captacin de aminoglucsidos en el
rin es saturable en cantidades pequeas si se administran en monodosis o en dosis divididas.
Por lo general, no hay oliguria en estos pacientes, salvo en los casos en que existan factores de
riesgo agregados. El principal indicador temprano del dao por aminoglucsidos es la enzimuria
(enzimas de los bordes en cepillo), as como otras enzimas intracelulares.
Despus de suspender los aminoglucsidos la afectacin puede permanecer durante cinco
a siete das ms, esto por la acumulacin de los aminoglucsidos, sobre todo de la gentamicina, en la corteza renal.
Anfotericina B
Se dice que 80% de los pacientes que utilizan anfotericina B presenta algn tipo de disfuncin
renal. Ocasiona disfuncin en el tbulo distal; puede ocasionar diabetes inspida nefrognica
as como acidosis tubular tipo 4; dosis mayores a 2 a 3g diarios se consideran nefrotxicos;
con dosis de 56g al da 88% de los pacientes desarrolla nefrosis tubular aguda. Hay aumento
de la permeabilidad celular al sodio y potasio condicionando dao a las clulas epiteliales
tubulares; aumentan los requerimientos de oxgeno con la necrosis subsecuente. Hay hiponatremia, hipopotasemia e hipomagnesemia; as como oliguria e incremento de la urea y de la
creatinina. Estudios controlados y con asignacin aleatoria muestran evidencia limitada de la
nefroproteccin de las frmulas de base lipdica contra las estndar, adems de que no se ha
mostrado evidencia de seguridad a largo plazo por parte de dichas frmulas con base lipdica.
Por otro lado, la buena hidratacin y la correccin del sodio han mostrado cierto efecto nefroprotector. El dao renal permanente por anfotericina es raro.
Cisplatino
Con su uso 25% de los casos muestra dao renal leve a moderado, el cual es reversible, sobre todo
despus de la primera dosis; en dosis subsecuentes el riesgo de dao renal permanente aumenta de
manera progresiva. El dao es dependiente de la dosis, sobre todo a dosis mayores de 50mg/m2.
Puede haber hipomagnesemia en casi 50% de los pacientes por aumento de las prdidas a nivel
urinario. Para prevenir el dao renal se sugiere la hidratacin adecuada del paciente utilizando de
200 a 500mL/h; forzar la miccin no ha mostrado disminucin de la nefrotoxicidad.
Antiinflamatorios no esteroides
Los AINE se cuentan entre los frmacos ms prescritos; la prevalencia de dao e insuficiencia
renal aguda inducida por estos an se desconoce: un estudio de Prez Gutthann mostr, en
un grupo de 228392 pacientes, una incidencia de 2 por cada 100 mil pacientes; la razn de
momios (OR) fue de 4.1 (IC95%: 1.5 a 10.8).
El dao renal intersticial y la insuficiencia renal aguda condicionada por analgsicos estn influidos por factores sociales, culturales y personales, as como por el tipo y la dosis del
agente y el tiempo de administracin. La incidencia vara entre pases pero tambin entre las
regiones de un solo pas.
Los AINE bloquean la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras y condicionan
isquemia; adems, pueden producir nefritis tubulointersticial. Los pacientes susceptibles de
dao renal son aquellos con insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, choque sptico, edad avanzada o que reciben
diurticos. Estos pacientes pueden sufrir acidosis metablica hiperclormica asociada con hiperpotasemia, particularmente quienes tienen enfermedad renal intersticial crnica. Algunos
pacientes pueden padecer hiperaldosteronismo hiporreninmico durante las fases de inhibicin de prostaglandinas en el rin.
Los AINE se cuentan entre los frmacos ms prescritos; la prevalencia de dao e insuficiencia renal
aguda inducida por estos an se
desconoce: un estudio de Prez
Gutthann mostr, en un grupo de
228392 pacientes, una incidencia
de 2 por cada 100 mil pacientes;
la razn de momios (OR) fue
de 4.1 (IC95%: 1.5 a 10.8).
732
Medios de contraste
La incidencia de afectacin renal debida a medios de contraste en Estados Unidos es menor
de 1% para pacientes sin factores de riesgo; la incidencia de nefropata inducida por medios
de contraste en Estado Unidos es de 150 mil casos al ao. La nefropata inducida por medios
de contraste se define como la insuficiencia renal aguda que ocurre rpidamente despus de
la aplicacin de medios de contraste cuando no existe otra causa de la insuficiencia renal;
tpicamente se manifiesta en un trmino de 48 horas, sobre todo en los pacientes con factores
de riesgo. Los frmacos que condicionan vasoconstriccin renal, as como obstruccin a nivel
tubular, tienen efecto txico directo sobre los tbulos.
Entre los principales factores de riesgo de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste se encuentran: depuracin de creatinina por debajo de 47mL/min (OR1.20, IC95%: 1.12
a 1.30), diabetes mellitus (OR5.5, IC95%: 1.4 a 21.03), administracin de dosis mayores a
100cm3 de medio de contraste (OR1.101, IC95%: 1.00 a 1.01).
Forzar la miccin con hidratacin adecuada previa, as como emplear medios de contraste
no ionizados y de baja osmolaridad, disminuye el riesgo de nefrotoxicidad.
La administracin de furosemida y manitol no ha mostrado proteccin comparada con la
hidratacin sola; incluso algunos autores han mostrado que los diurticos empeoran los resultados clnicos en la necrosis tubular aguda provocada por los medios de contraste.
Los pacientes con diabetes mellitus o con creatinina previa mayor de 1.5mg tienen mayor
riesgo de afectacin renal. Algunos autores recomienda tratamiento previo con acetilcistena
en dosis de 600mg dos veces al da como medida de nefroproteccin; sobre todo en pacientes con alto riesgo. En varios estudios controlados con distribucin aleatoria la evidencia de
nefroproteccin es limitada para disminucin del riesgo de nefrotoxicidad con un NNT de 6
(IC95%: 3 a 21). Se ha estudiado a la teofilina como medida de proteccin aunque algunos
estudios controlados aleatorizados entre la teofilina y placebo no han comprobado una modificacin del riesgo al utilizar medios de contraste.
La administracin de fenoldopam, un agonista de la dopamina D1 que condiciona vasodilatacin sistmica en la arteriola renal, en estudios aleatorizados metacntricos, no ha
demostrado cambios en la prevencin de la nefrotoxicidad.
La hidratacin adecuada del paciente s ha mostrado disminucin de la nefrotoxicidad. Se
recomienda la administracin de 1mL/kg/h 12 horas antes y despus de la intervencin. La
administracin con bicarbonato de sodio antes de la administracin de medios de contraste parece ser ms efectiva que la hidratacin con cloruro de sodio. En un estudio aleatorio la nefrotoxicidad afecto a 13.6% de los pacientes con hidratacin con cloruro de sodio y slo a 1.7%
de los pacientes tratados con bicarbonato de sodio; ste se administro en dosis de 154mEq de
bicarbonato de sodio en dextrosa 5% a razn de 3mL/kg/h antes del estudio y, posteriormente,
1mL/kg/h durante 6 horas despus del procedimiento.
LECTURAS RECOMENDADAS
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DEFINICIN
La poliquistosis renal comprende un amplio espectro de condiciones hereditarias y adquiridas
que causan morbilidad y mortalidad significativas. Cuando se asocia con manifestaciones extrarrenales generalmente forma parte de un sndrome bien definido.
Se dice, de una forma un tanto cuanto arbitraria, que un rin poliqustico es aquel con
3 o ms quistes. Un quiste renal es un saco dilatado anormal lleno de lquido, delineado con
epitelio, que se forma en el parnquima renal de un tbulo.
Las poliquistosis renales se clasifican, de acuerdo con su patrn de herencia, en autosmicas dominantes y autosmicas recesivas. En este captulo haremos un breve comentario sobre
la poliquistosis renal autosmica recesiva aunque sta se presenta principalmente en nios y,
en algunos casos, en adolescentes; por lo que nos enfocaremos en la poliquistosis renal autosmica dominante, que se presenta predominante en adultos.
POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSMICA RECESIVA
La enfermedad poliqustica neonatal ms comn es la autosmica recesiva y se la considera
como la forma infantil de la poliquistosis renal. Esta enfermedad pertenece a un grupo de
sndromes congnitos hepatorrenales fibroqusticos caracterizados por alteraciones ductales
renales y hepticas con varios grados de severidad. La poliquistosis renal autosmica recesiva
(PRAR) es una alteracin causada por mutacin del gen PKHD1 (gen de enfermedad poliqustica renal y heptica 1) localizado en el cromosoma 6p21.1-12. Tiene una incidencia de
1/20000 nacidos vivos y una mortalidad neonatal de 25 a 35%.
Aproximadamente 50% de los pacientes que sobreviven al perodo neonatal progresan
a insuficiencia renal terminal en la primera dcada de la vida y pueden desarrollar varias
morbilidades asociadas como hipertensin arterial sistmica, hipertensin portal y fibrosis
heptica y renal. Las manifestaciones hepticas pueden ser las principales complicaciones de
la enfermedad en pacientes mayores bajo tratamiento con dilisis o trasplante renal y estas
son: hipertensin portal con vrices gastroesofgicas, hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo
y ataques recurrentes de colangitis bacteriana ascendente. Otras complicaciones son diabetes
inspida nefrgena, falla para mejorar e hiponatremia. La enfermedad se puede detectar hasta
en 85% de los pacientes con ultrasonido prenatal cuando hay oligohidramnios y riones grandes, homogneos e hiperecognicos; este diagnstico se puede confirmar mediante tomografa
axial computada. Se han utilizado exitosamente para detectar las mutaciones la cromatografa
de lquido desnaturalizante de alto rendimiento y la reaccin en cadena de la polimerasa. En
general el anlisis secuencial combinado con anlisis de haplotipos en familias afectadas ha
demostrado los resultados ms confiables.
No existe tratamiento para esta enfermedad y debido a la morbilidad y a la mortalidad
tan significativas de esta variante muchos padres buscan diagnstico prenatal para guiar la
planeacin familiar futura.
POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSMICA DOMINANTE
La poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD), antes conocida como enfermedad poliqustica renal del adulto, es una de las alteraciones genticas ms comunes en humanos y
una causa mayor de insuficiencia renal terminal en adultos. Se presenta en 1 de 400 a 1000
individuos y actualmente se calcula que existen aproximadamente 12.5 millones de casos en
el mundo. Comnmente estos pacientes tienen historia familiar de PRAD, excepto de 5 a 10%
que se presentan con mutaciones de novo. Casi 40% de los pacientes se diagnostican a los 45
aos de edad y representan 3% de los casos de insuficiencia renal terminal. Debido al carcter
La enfermedad poliqustica
neonatal ms comn es la
autosmica recesiva y se la
considera como la forma infantil
de la poliquistosis renal.
734
autosmico dominante de herencia esta enfermedad se presenta en 50% de los hermanos del
paciente.
Existen dos formas genticas principales de PRAD, dependiendo si hay mutacin del gen
PKD1 o PKD2. Hasta la actualidad se han encontrado al menos 270 mutaciones diferentes en
el gen PKD1 y 70 en el PKD2. Aproximadamente la mitad de los casos de esta enfermedad
alcanzan la insuficiencia renal terminal en la cuarta o quinta dcadas de la vida en la tipo 1
o una dcada despus en los casos tipo 2. Esta enfermedad es bilateral en 95% de los casos.
El gen PKD1 se encuentra en el cromosoma 16p12.11-16 y su producto es la policistina1. La policistina1 es una glucoprotena transmembrana muy larga (4300 aminocidos)
expresada ampliamente en las clulas epiteliales, en las uniones estrechas, uniones adherentes,
desmosomas, uniones apicales y cilios primarios. Se cree que la policistina1 es un receptor
de membrana con un dominio extracelular grande que media la unin clula-clula y clulamatriz extracelular y que tiene una regin multifuncional carboxiterminal capaz de unirse e
interactuar con muchas protenas produciendo respuestas intracelulares. Las mutaciones del
gen PKD1 corresponden a 85% de los casos de poliquistosis renal.
El gen PKD2 se localiza en el brazo largo del cromosoma 4 y su producto es la policistina2. La policistina 2 es una protena de 968 aminocidos presente en la membrana del retculo endoplsmico y en la membrana plasmtica de las clulas. Se cree que acta como un canal
de calcio y juega un papel integral en la localizacin y funcin de la policistina1. Las mutaciones de PKD2 corresponden a 15% de los casos de PRAD y la enfermedad tiene un curso
ms lento desarrollando insuficiencia renal terminal aproximadamente a los 70 aos de edad.
Los quistes generalmente se desarrollan en los tbulos colectores, aumentan de tamao y
nmero a travs de la vida causando infiltracin de macrfagos, neovascularizacin y fibrosis
progresiva con deterioro lento de la funcin renal. Originalmente los tbulos estn conectados
al tbulo madre, pero eventualmente la conexin se cierra y el quiste crece por aumento de la
proliferacin de las clulas epiteliales y secrecin tubular. En esta enfermedad las clulas tienen un cambio fenotpico muy importante que va de clulas no proliferativas y reabsorbentes a
un fenotipo segregante y proliferativo. Las clulas involucradas son las clulas principales de
los tbulos colectores corticales. En la membrana basolateral se localizan la ATPasa de Na+-K+
y el cotransportador de Na+-2Cl-K+ (NKCC2). El NKCC2 es el transportador luminal de Na+,
K+ y Cl del asa ascendente gruesa de Henle y no es constitutivamente activa en las clulas del
tbulo colector. Los iones de cloro entran a las clulas epiteliales por va del NKCC2 en la
membrana basolateral y son despus transportados de la membrana luminal al quiste por medio de canales de cloro. Esta secrecin de cloro crea un potencial negativo en la luz del quiste
permitiendo un flujo pasivo de sodio. La secrecin de cloruro de sodio causa un flujo de agua
producido osmticamente. La vasopresina y el AMP cclico aumentan el tamao de los quistes
y estimulan la secrecin de lquido transepitelial.
Las policistinas 1 y 2 se unen en la porcin carboxilo de la policistina1 y parecen actuar de
forma conjunta; cuando funcionan adecuadamente inhiben la proliferacin celular por varios
mecanismos. Aunque la funcin exacta de estas protenas no se ha dilucidado completamente
parecen tener al menos 4 efectos principales. Primero, la activacin de la policistina1 causa la
activacin de la policistina2 que libera Ca2+ del retculo endoplsmico al citoplasma. Segundo, la policistina1 tambin causa la entrada de Ca2+ extracelular a travs de la policisitina2
localizada en la membrana. Tercero, la policistina1 activa protenas G heterotrimricas, que
afectan la actividad de la adenilatociclasa, cinasa MAP y otros efectores que puede afectar la
secrecin de liquido, proliferacin y diferenciacin. Por ltimo, la policistina1 puede inducir
el ciclo celular por activacin de la va de sealizacin JAK-STAT. Recientemente se ha encontrado que la policisitina1 reacciona con la tuberina. La tuberina inactiva la cinasa Ser/Thr
mTOR (blanco mamfero de la rapamicina) cuya actividad se ha relacionado con aumento en
el crecimiento celular, apoptosis y alteraciones en la diferenciacin. En condiciones normales
la policisitina1 suprime la actividad de mTOR por va de la tuberina, por lo que mutaciones
en esta puede producir activacin anormal de mTOR dando como resultado crecimiento anormal, proliferacin y desdiferenciacin de las clulas epiteliales tubulares formando quistes.
Las clulas de los quistes en la PRAD tienen una gran actividad de mTOR. Otra conexin
entre las policistinas1 y 2 son los cilios primarios. Todas las clulas epiteliales renales, con
excepcin de las clulas intercaladas del tbulo colector, poseen un cilio nico primario. Los
cilios primarios contienen protenas crticas para el funcionamiento normal de estos organelos,
incluyendo las protenas polaris, cinesina, dineina, cistina y policistinas1 y 2. La alteracin de
estas protenas produce anomalas en la estructura o funcin de los cilios y varias formas de
enfermedades qusticas. Parece que los cilios primarios actan como mecanosensores ya que
su inclinacin inducida por el flujo urinario conlleva a un aumento en las concentraciones de
calcio intracelular.
El otro proceso vital en la expansin de los quistes es la proliferacin celular aumentada.
El adenosina 3,5-monofosfato cclico (AMPc) es antimittico en los riones normales pero
estimula la proliferacin de clulas epiteliales de la pared de los quistes en la PRAD. El factor
de crecimiento epidrmico mitgeno activa esta va por medio del receptor de tirosina-cinasa,
RAF-1, la cinasa activada mitgena (MEK-1) y la protena cinasa con regulacin extracelular
(ERK). El AMPc activa a B-Raf, una cinasa normalmente quiescente en el epitelio tubular, y
esto aumenta la activacin de ERK provocando aumento en la divisin celular. Aparentemente, el efecto mitgeno del AMPc en PRAD est mediado por el calcio2+ intracelular. Por lo tanto el AMPc causa crecimiento de los quistes por dos mecanismos: estimulacin de la secrecin
de lquido dentro de la luz del quiste y estimulando el crecimiento de las clulas epiteliales en
el quiste. Uno de los principales promotores de proliferacin celular, a travs de la adenilato
ciclasa y el AMPc es la vasopresina. En animales con mltiples quistes renales inducidos
genticamente dos antagonistas de los receptores V2 de vasopresina (CPV2R), OPC31260 y
OPC 41061 (tolvaptan) disminuyen AMPc, ERK y previenen o reducen los quistes renales
mientras se preserva la funcin renal.
Los cambios renales estructurales juegan un papel primordial en la patognesis de hipertensin en pacientes con PRAD. Se ha encontrado hiperplasia de las clulas secretoras de
renina en el aparato yuxtaglomerular que sugiere estimulacin crnica del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de hipertensin
son hiperactividad simptica, concentraciones elevadas de vasopresina plasmtica y de endotelina1 y disminucin de la actividad de la sintasa de xido ntrico endotelial. Tambin se ha
encontrado sntesis ectpica de renina en el epitelio de los tbulos dilatados y de los quistes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD) se presenta tardamente, por lo general.
Muchos de los pacientes son completamente asintomticos y se les diagnostica por el antecedente familiar positivo o por desarrollar hipertensin. Los quistes renales van aumentando
con el tiempo en nmero y en tamao hasta que destruyen el tejido renal normal. Sin embargo, la funcin renal permanece estable por muchos aos hasta que el volumen renal alcanza
aproximadamente 1500cm3 (lo normal son 250 a 400cm3) y el paciente requiere, finalmente,
de dilisis o trasplante renal. Habitualmente se detectan, antes de los 30 aos de edad, slo
algunos quistes en la mayora de las personas afectadas. Sin embargo, para la quinta dcada de
la vida se encontrarn cientos a miles. La edad de presentacin promedio para los que tienen
mutacin en el gen PKD1 es de 57 aos y 69 para los que la tienen en el PKD2.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad se pueden clasificar en manifestaciones
renales, del sistema urinario y extrarrenales. En los riones los quistes producen malestar y
dolor localizado en la pared abdominal, flancos o dorso; se produce por desplazamiento de
rganos vecinos, sangrado dentro de los quistes, por litos renales o quistes infectados. El dolor
puede ser tan severo que requiera tratamiento.
Las infecciones de las vas urinarias se presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes con PRAD (durante toda su vida) y son mas comunes en mujeres. La instrumentacin
de las vas urinarias es un factor de riesgo por lo que se recomiendan antibiticos profilcticos.
Las infecciones renales se pueden clasificar como pionefrosis (infeccin del sistema colector
superior), infeccin intersticial bacteriana aguda (infeccin del parnquima renal) o pioquiste
(infeccin de un quiste). Los pioquistes son las infecciones ms graves y generalmente se
diagnostican por la falla de curacin despus de un curso corto de antibiticos. Los organis-
El adenosina 3,5-monofosfato
cclico (AMPc) es antimittico
en los riones normales pero
estimula la proliferacin de
clulas epiteliales de la pared
de los quistes en la PRAD.
Las infecciones de las vas urinarias se presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes
con PRAD (durante toda su vida)
y son mas comunes en mujeres.
736
La manifestacin extrarrenal
ms frecuente es la poliquistosis
heptica; su prevalencia es de
20% en la tercera dcada de la
vida y 75% despus de la sexta.
Con la disponibilidad de
tratamiento de remplazo renal
para pacientes con enfermedad
renal terminal las complicaciones
cardiovasculares se han convertido
en una de las causas principales
de muerte en estos pacientes.
Si el tamao de los riones es muy grande puede comprimir la vena ilaca y la vena
cava inferior con formacin de trombos y embolia pulmonar.
Otras manifestaciones extrarrenales son hernias de la pared abdominal y hernia hiatal. La
enfermedad diverticular de colon se ha reportado hasta en 80% de los pacientes y sus complicaciones se presentan con frecuencia. Las pacientes embarazadas con PRAD tienen ms
frecuentemente hipertensin, edema y preeclampsia.
DIAGNSTICO
El diagnstico de poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD) generalmente se establece por antecedentes familiares, evaluacin clnica y estudios de imagen renal. Las pruebas
moleculares generalmente se usan cuando se requiere el diagnstico presintomtico.
El ultrasonido renal es el mtodo diagnstico ms importante. Es muy sensible y especifico en pacientes mayores de 30 aos de edad. No hay un lmite de edad inferior para realizar
un ultrasonido; sin embargo, se sabe que en los primeros aos de vida es de poca utilidad. El
primer ultrasonido realizado debe tenerse como una medida estndar para la evolucin de la
enfermedad. Los criterios de Ravine (cuadro106.1), con una sensibilidad de 100%, son tiles
para personas con PRAD tipo 1, pero para la tipo 2 es de slo 67% (cuadro106.2).
<30 aos
30-60 aos
>60 aos
5 quistes bilaterales
5 quistes bilaterales
8 quistes bilaterales
Nmero de quistes
15-19
20-29
30-59
>60
En los individuos en riesgo, con entre 15 y 29 aos de edad, la presencia de al menos dos
quistes renales (unilateral o bilateral) es suficiente para establecer el diagnstico dado que los
quistes en este grupo de edad son raros (cuadro106.3).
Tambin se pueden realizar tomografa computada y resonancia magntica; sin embargo,
dada la alta sensibilidad del ultrasonido para el diagnstico estos estudios no se recomiendan
de forma rutinaria.
Los hijos de padres con PRAD tienen 50% de riesgo de tener la enfermedad por lo que
se sugiere consulta gentica. La historia familiar sirve para determinar la existencia o no de
riesgo aunque en raras ocasiones puede ocurrir una mutacin de novo. En la prctica clnica
el anlisis gentico no es un procedimiento estndar. Se puede utilizar para el diagnstico
presintomtico cuando los estudios de imagen no son concluyentes o cuando se requiera un
diagnstico definitivo en una persona menor como un donador vivo relacionado. Las tcnicas
de deteccin directa de la mutacin tienen una sensibilidad mayor de 60%. Se puede realizar
el anlisis de acoplamiento de ADN y bsqueda de mutacin basada en genes (figura106.1).
De acuerdo con datos recientes la prueba ms objetiva para evaluar y vigilar la progresin de la enfermedad es la estimacin del volumen renal total por resonancia magntica. Se
738
Prevalencia
1:10000
1:50000
Herencia autosmica dominante. Hemangioblastomas en sistema nervioso central y en retina, quistes pancreticos, feocromocitoma, carcinoma de clulas
renales en 25 a 45% de los pacientes, cistoadenoma papilar del epiddimo
1:5000
Sndrome orofaciodigital
Muy raro
Agrupacin familiar poco comn. Nefrocalcinosis medular, apariencia a pinceladas de las papilas renales en pielografa intravenosa
Herencia dominante ligada a X, mortal en hombres; anomalas bucales (frenillo
hiperplsico, fisura labial o palatina, mala posicin de los dientes); anomalas
faciales (nariz ancha por hipoplasia de alas nasales y huesos malares)
y anomalas digitales
Comn
Comn
Quistes renales
No
Cumple criterios
ultrasonogrficos
S
Diagnstico de PRAD
No
Considerar otras
enfermedades
qusticas renales
Riones pequeos?
No
No
Considerar pruebas
genticas
Enfermedad qustica
renal adquirida
ha demostrado que un volumen renal mayor de 1500mL est asociado con disminucin en
la filtracin glomerular y progresin rpida de la enfermedad. Se sabe que el volumen renal
aumenta aproximadamente 50 a 70mL por ao. Los estudios de flujo renal, los parmetros
de flujo renal, los ndices de resistencia y de pulsacin obtenidos por ultrasonido Doppler
correlacionan con insuficiencia renal, el riesgo de desarrollo de hipertensin y su magnitud
pero son de poca utilidad en la prctica clnica. Los marcadores sricos de dao renal son poco
significativos para evaluar la progresin de la enfermedad renal en PRAD. La estimacin del
volumen renal no requiere de la administracin de medio de contraste.
TRATAMIENTO
El tratamiento es conservador. Se debe tener un control cuidadoso de la presin arterial y de
otros factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad y control
agresivo de la diabetes. Y cuando ya existe la insuficiencia renal terminal se deber dar tratamiento sustitutivo de la funcin renal o realizar trasplante renal.
No existe un rango de presin arterial ptimo pero se recomienda tener cifras menores
de 120/80mmHg y se recomienda iniciar tratamiento con algn inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sobre todo si hay microalbuminuria o hipertrofia del ventrculo
izquierdo. En los pacientes con tratamiento antihipertensivo con diurticos se ha observado
una mayor prdida de la funcin renal por lo que se recomienda evitarlos. La dislipidemia es
comn en enfermedad renal crnica y es un factor de riesgo para progresin de la enfermedad
y complicaciones cardiovasculares. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa parecen ser
protectores.
Se recomienda indicar al paciente ingesta de aproximadamente 3L de agua al da para
suprimir la secrecin de vasopresina y la estimulacin de AMPc. Seguir una dieta hiposdica
con menos de 2300mg de sodio al da. Evitar la cafena y los productos de las metilxantinas
como la teofilina ya que estos interfieren con la actividad de las fosfodiesterasas, aumentan el
AMPc en clulas epiteliales cultivadas de pacientes con PRAD y aumentan la formacin de
quistes. Por sus efectos renales se recomienda evitar el uso de AINE.
Otros tratamientos en experimentacin son: tratamiento con oligonucletidos C-myc antisentido que se pueden utilizar para inhibir la sobreexpresin de ARNm. Los inhibidores de
la tirosina-cinasa EGFR se encuentran actualmente en estudio. El sistema mTOR se puede
bloquear con la rapamicina (sirolims). Este frmaco es un potente inmunodepresor y antiproliferativo. La inhibicin de mTOR con rapamicina en ratas enlentece la progresin de
la poliquistosis renal. En un estudio prospectivo con rapamicina en humanos se redujo el
volumen de los quistes hepticos en pacientes con trasplante renal por PRAD. Sin embargo,
la rapamicina puede tener efectos adversos importantes que incluyen hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, trombocitopenia, anemia, leucopenia, lceras orales, alteraciones en la
cicatrizacin de heridas, proteinuria, prpura trombocitopnica trombtica, neumona intersticial, infeccin y trombosis venosa. La mayora de estos estn relacionados con la dosis y son
reversibles al suspender el frmaco. Este frmaco no est aprobado para su uso en PRAD por
la Food and Drug Administration de Estados Unidos. En un estudio se encontr que la somatostatina disminuy significativamente el volumen renal; sin embargo, faltan estudios a largo
plazo. Ya que la vasopresina es el estimulador principal de la adenilato ciclasa y, por lo tanto,
de la produccin de AMPc es razonable bloquear la vasopresina usando el antagonista del
receptor V2 de vasopresina. Actualmente se encuentra en estudio en humanos el OPC-41061.
Para las infecciones renales es necesario administrar frmacos que penetren al interior de
los quistes. Se puede dar tratamiento con fluoroquinolonas, trimetoprima/sulfametoxasol o cloranfenicol por un perodo de 4 a 8 semanas. Los pioquistes que no respondan a antibiticos se
pueden drenar de forma percutnea y, como ltimo recurso, se puede realizar una nefrectoma.
PRONSTICO
Los factores que ms contribuyen al pronstico son: pacientes con ADPKD tipo1 con mutaciones en la regin 5del PKD1; diagnstico de hipertensin antes de los 35 aos de edad, an-
El tratamiento es conservador. Se
debe tener un control cuidadoso
de la presin arterial y de otros
factores de riesgo cardiovascular
como tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad y control agresivo de la diabetes. Y cuando
ya existe la insuficiencia renal
terminal se deber dar tratamiento sustitutivo de la funcin
renal o realizar trasplante renal.
740
Las infecciones de las vas urinarias son las infecciones bacterianas ms comunes. Son causa
de ms de 8 millones de visitas al mdico y de ms de 100 mil admisiones hospitalarias al ao
en servicios de urgencias en Estados Unidos.
La infeccin se puede generar en cualquier sitio del sistema urinario: uretra, vejiga, urteres y riones.
DEFINICIONES
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
Bacteriuria significativa: cuando el nmero de bacterias en la orina excede al nmero que se esperara por contaminacin de la uretra anterior (105 bacterias/mL).
Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa en un paciente sin sntomas.
Cistitis: sndrome que incluye los sntomas de disuria, urgencia urinaria y dolor suprapbico.
Pielonefritis aguda: sndrome caracterizado por dolor en flancos y fiebre, asociado
con disuria y urgencia urinaria acompaadas de bacteriuria significativa.
Pielonefritis crnica: cambios patolgicos en el rin por un proceso infeccioso.
Cambios que tambin pueden deberse a otras causas.
Absceso perirrenal: ocurre cuando un microorganismo, desde el parnquima renal o
la sangre, se deposita en los tejidos blandos que rodean al rin.
Urosepsis: sndrome de sepsis debido a una infeccin de las vas urinarias. Incluye evidencia clnica de infeccin urinaria y dos o ms de los siguientes requisitos:
1) temperatura >38C o <36C; 2) frecuencia cardaca >90 latidos/minuto; 3) frecuencia respiratoria >20 por minuto; o paco2 <32mmHg; 4) leucocitos >12000/
mm3 o <4000/mm3 o ms de 10% de bandas.
Infeccin urinaria no complicada: infeccin que se presenta en vas urinarias estructuralmente normales.
Infeccin urinaria complicada: infeccin en las vas urinarias con alteraciones estructurales o funcionales (incluyendo uso de sondas y clculos). En general, las infecciones en hombres, embarazadas, nios y pacientes hospitalizados se consideran
complicadas.
Recada: recurrencia de la bacteriuria con idntico microorganismo despus de terapia con antibitico.
Reinfeccin: recurrencia de la bacteriuria con un microorganismo diferente al de una
infeccin anterior.
PATOGNESIS
En el vas urinarias existen mecanismos antibacterianos de defensa como la osmolaridad,
ph y cidos orgnicos en la orina, el flujo urinario, la mucosa de las vas urinarias (que tiene
citocinas con actividad bactericida), inhibidores de la adherencia bacteriana como la protena
de Tamm-Horsfall, mucopolisacridos vesicales, oligosacridos de bajo peso molecular, iga
y lactoferrina; neutrfilos polimorfonucleares, inmunidades humoral y celular.
Las infecciones de vas urinarias ocurren como resultado de la interaccin entre la patogenicidad bacteriana y los factores biolgicos del husped. Existen tres posibles rutas en que las
bacterias pueden invadir y diseminarse en el vas urinarias: la va ascendente, la hematgena
y la linftica (cuadro107.1).
Hombres
Todas las
edades
Infeccin previa
Instrumentacin urolgica o ciruga
Cateterizacin uretral
Obstruccin urinaria (clculos)
Vejiga neurognica
Trasplante renal
Falta de circuncisin
Instrumentacin urolgica
Cateterizacin uretral
Obstruccin urinaria (clculos)
Vejiga neurognica
Trasplante renal
Adultos
Relaciones sexuales
No orinar despus del acto sexual
Uso de espermicidas
Uso de diafragma
Embarazo
Diabetes
Infeccin por VIH
Adultos
mayores
Alteraciones mentales
Deficiencia de estrgenos
Prolapso vesical
Alteraciones mentales
Hipertrofia prosttica
Adaptado de: Mandell GL, Bennet JE. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 ed.
Elsevier. 2005. p.883.
Va ascendente
La uretra usualmente est colonizada por bacterias. Algunos estudios usando puncin suprapbica han revelado microorganismos en la orina de personas no infectadas. En las mujeres,
el masaje de la uretra, la actividad sexual y el uso de condn pueden hacer que las bacterias
entren en la vejiga. Adems, la cateterizacin de la vejiga causa infeccin en 1% de los pacientes ambulatorios y en los pacientes con catteres con sistema de drenaje abierto se produce
infeccin a los 3-4 das de la colocacin.
El hecho de que las infecciones de las vas urinarias sean ms comunes en mujeres que en
hombres aumenta la importancia de la va ascendente. La uretra femenina es ms corta y est
cerca del rea vulvar y de la regin perineal haciendo ms fcil la contaminacin. Una vez
que las bacterias llegan a la vejiga, se multiplican y pueden ascender a urteres, pelvis renal
y parnquima.
Va hematgena
El rin es un sitio frecuente de abscesos en pacientes con bacteriemia por S. Aureus o endocarditis. Se puede producir una pielonefritis experimental por la inyeccin intravenosa de
742
CUADRO CLNICO
Sntomas
Uretritis y cistitis
Las manifestaciones son fciles de reconocer. Los sntomas de las vas urinarias bajas resultan
de la irritacin producida por las bacterias en las mucosas uretral y vesical, causando miccin
dolorosa, frecuente y dolor suprapbico. La orina puede ser turbia o hemtica. La fiebre est
ausente si slo es infeccin baja. En caso de antecedente de relaciones sexuales en la mujer se
debe descartar vaginitis o cervicitis, sobre todo si hay descarga vaginal.
Pielonefritis aguda
Las manifestaciones clnicas de la infeccin del tracto superior son fiebre, escalofros y dolor
en flancos acompaado de sntomas bajos (disuria, urgencia). Los sntomas bajos aparecen
1 o 2 das antes de la fiebre. Tambin puede haber ataque al estado general, nusea, vmito y
cefalea.
La mayora de los adultos mayores con infeccin urinaria son asintomticos o tienen
manifestaciones atpicas. Los sntomas, cuando existen, generalmente no son diagnsticos.
DIAGNSTICO
El primer paso para detectar una infeccin de las vas urinarias es el anlisis microscpico de la
orina. La mayora de los pacientes, con sntomas o no, presentan piuria (>10 leucocitos/mm3
en orina de chorro medio) por lo que no se debe considerar infeccin slo por su presencia.
La prueba de tira de esterasa leucocitaria es una prueba rpida de cribado para detectar piuria
con sensibilidad de 75 a 96% y especificidad de 94 a 98%. A pesar de su alta sensibilidad y
especificidad para detectar >10 leucocitos en orina, a los pacientes con esta prueba negativa
pero sntomas de infeccin se les debe realizar un urocultivo.
El examen microscpico para detectar bacterias es de gran utilidad. La habilidad para
detectar bacterias en la orina depende de si la muestra ha sido centrifugada o no. La presencia
de por lo menos una bacteria por campo de inmersin en aceite en orina de chorro medio, no
centrifugada, correlaciona con 105 o ms bacterias por mililitro de orina.
La orina dentro de la vejiga es estril pero se puede contaminar al salir por la uretra. Para
diferenciar entre contaminacin e infeccin se toman como referencia 105 bacterias/ml para
infeccin en una muestra de orina de chorro medio. Los mtodos para recoleccin de orina
744
Casos especiales
Infecciones fngicas
La mayora de las infecciones de las vas urinarias son por especies de Candida y ocurren en
pacientes con catteres vesicales. De todas las candidurias entre 30 y 40% se curan con el retiro del catter. El tratamiento con anfotericina B en irrigacin vesical continua o con fluconazol
200mg va oral por 7 das asociado con el retiro del catter urinario elimina la candiduria en
la mayora de los pacientes. No se ha demostrado ningn beneficio en el tratamiento de las infecciones asintomticas, por lo que el tratamiento no se recomienda, excepto en los pacientes
con insuficiencia renal candidatos a trasplante renal, diabetes mellitus u obstruccin urinaria.
Embarazo
La prevalencia de la bacteriuria asintomtica en el embarazo es de 4 a 7%. De 20 a 40% de
las pacientes con bacteriuria no tratada desarrollan pielonefritis, por lo que se deben solicitar cultivos de orina a todas las mujeres embarazadas en las visitas iniciales y deben recibir
tratamiento todas aquellas con bacteriuria asintomtica. El tratamiento consiste de frmacos
relativamente seguros (ampicilina, amoxicilina, cefalexina, sulfonamidas y nitrofurantona)
durante 3 das.
Infecciones recurrentes
Los pacientes con reinfeccin se pueden dividir en dos grupos: 1) los que tienen de 2-3 episodios al ao y 2) los que tienen infecciones frecuentes. En algunas mujeres las reinfecciones
se relacionan con la actividad sexual. Se aconseja vaciar la vejiga inmediatamente despus del
coito y administrar tratamiento profilctico con nitrofurantona, trimetoprima-sulfametoxazol
o ciprofloxacina en dosis nica.
COMPLICACIONES
Absceso perirrenal
El absceso perirrenal es una complicacin poco comn de las infecciones de las vas urinarias. Los factores predisponentes incluyen diabetes mellitus y clculos urinarios. Generalmente ocurre por obstruccin de un rin infectado o secundario a bacteriemia. Las bacterias
implicadas son bacilos gramnegativos y, si es por va hematgena, cocos grampositivos. El
absceso generalmente est confinado al espacio perinfrico por la fascia de Gerota pero se
puede extender hacia el retroperitoneo afectando otras estructuras. El diagnstico se realiza
con ultrasonografa, tomografa computada, resonancia magntica o gammagrafa con galio
67. El tratamiento es drenaje percutneo o abierto.
Absceso intrarrenal
El absceso intrarrenal generalmente ocurre como consecuencia de bacteriemia (ocasionalmente por S. aureus). Las lesiones hematgenas se localizan en la corteza, son nicas y unilaterales. La tomografa con contraste detecta intensa inflamacin parenquimatosa y necrosis en un
lbulo del rin (nefrona lobar o nefritis focal aguda bacteriana).
La pielonefritis enfisematosa es
una forma severa necrosante de
una nefritis bacteriana aguda
multifocal en la que el gas
extraluminal retroperitoneal se
observa en el parnquima renal
y en el espacio perirrenal en
una radiografa de abdomen.
Pielonefritis enfisematosa
La pielonefritis enfisematosa es una forma severa necrosante de una nefritis bacteriana aguda
multifocal en la que el gas extraluminal retroperitoneal se observa en el parnquima renal y
en el espacio perirrenal en una radiografa de abdomen. Los microorganismos encontrados
son E. Coli, Klebsiella spp., P. mirabilis y Citrobacter spp. La tasa de mortalidad es de 70% y
siempre el tratamiento incluye la nefrectoma.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una infeccin crnica severa focal o difusa del parnquima renal. El tejido destruido es
sustituido por tejido granulomatoso que contiene macrfagos con inclusiones lipdicas (clulas espumosas). Los factores predisponentes incluyen clculos renales, obstruccin urinaria,
obstruccin linftica, isquemia renal y diabetes mellitus.
LECTURAS RECOMENDADAS
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INTRODUCCIN
El concepto pielonefritis crnica es difcil de precisar ya que se ha utilizado como sinnimo
de una gran variedad de lesiones renales crnicas como la nefritis intersticial, la nefropata por
reflujo, la pielonefritis crnica atrfica, la cicatrizacin renal focal gruesa, la pielonefritis crnica infecciosa y otras; la caracterstica fundamental de todas estas afecciones es que afectan
ms al intersticio y a los tbulos que a los vasos y a los glomrulos.
En contraste con lo que sucede en pacientes con pielonefritis aguda, en la que el diagnstico se sustenta en datos clnicos y en algunas ocasiones en auxiliares paraclnicos, el
fundamento del diagnstico de la pielonefritis crnica se establece con base en los hallazgos
morfolgicos, mediante estudios de imagen y en ocasiones datos anatomopatolgicos de cicatrizacin asimtrica cortical difusa, dao tubulointersticial, deformidad del cliz subyacente y
grados diversos de atrofia renal provocados ms frecuentemente por infecciones bacterianas
crnicas.
Para poder implicar con bases suficientes a la infeccin bacteriana como causa de la pielonefritis crnica se necesita documentar una infeccin pasada o actual, lo cual con frecuencia es
muy difcil de realizar; se deben descartar de manera razonable algunas enfermedades como la
nefropata por analgsicos, el dao renal por cido rico, la hipopotasemia, adems de algunas
enfermedades vasculares renales, ya que los cambios morfolgicos encontrados son similares
a los de la pielonefritis crnica infecciosa e incluso las descripciones anatomopatolgicas
obtenidas por biopsia en ocasiones no se pueden diferenciar.
746
Aunque los datos no son concluyentes, se ha propuesto una teora de autoinmunidad subyacente en la perpetuacin del dao crnico, en respuesta a antgenos bacterianos no viables y
por la deteccin en biopsia renal de anticuerpos contra ciertas fracciones de antgenos bacterianos por inmunofluorescencia en un tejido renal antignicamente alterado.
Las infecciones recurrentes de las vas urinarias pueden dividirse en recadas y en reinfecciones. La recada se refiere a la recurrencia de la bacteriuria por el mismo microorganismo
presente antes del tratamiento; la reinfeccin es la recurrencia de la bacteriuria por un microorganismo diferente (es una nueva infeccin); de manera ocasional puede haber reinfeccin con
el mismo microorganismo que pudo haber persistido en heces o en vagina y se confunde con
una recada. El trmino infeccin crnica de las vas urinarias implica la persistencia de meses
o aos con recadas luego de tratamientos ptimos; las reinfecciones no significan cronicidad.
Desde el punto de vista epidemiolgico la pielonefritis crnica es la causa de entre 5 y
15% de la enfermedad renal terminal en adultos menores de 40 aos de edad, y es la razn del
15% de las consultas de adultos en clnicas de nefrologa.
La conceptualizacin de esta enfermedad como un sndrome, es decir, un conjunto de
signos y de sntomas que son comunes a diversos tipos de agresin renal (diferentes causas), y
de que el rin tiene un patrn de respuesta similar ante dichas agresiones, mejora la comprensin del abordaje diagnstico, tratamiento y pronstico diferentes de cada una de las causas
de la pielonefritis crnica.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
El origen infeccioso explica la mayor parte de casos de pielonefritis crnica; el clnico est
obligado a descartar las enfermedades no infecciosas ya mencionadas que pueden producir
dao intersticial, porque a pesar de que los pacientes tengan datos radiolgicos y clnicos de
pielonefritis crnica e incluso el antecedente de infecciones, en muchos pacientes no ser posible el aislamiento de una bacteria causal.
Las enterobacterias son la causa ms frecuente de pielonefritis crnica; en este grupo, el
agente aislado en la mayor parte de los casos es Escherichia coli, despus, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, estafilococo y, de los hongos, los del gnero Candida. Se
sabe que slo algunos serogrupos de Escherichia coli (O, K y H) tienen capacidad de infectar a
la va urinaria, esto se debe a que tienen una serie de factores de virulencia que incrementan su
capacidad para invadir y colonizar, con mayor posibilidad de producir enfermedad. Estos factores son genes de virulencia, la mayor adherencia al urotelio por medio de la interaccin entre
las adhesinas y sus correspondientes receptores en el urotelio, la produccin de hemolisina, la
resistencia a la actividad bactericida, la mayor cantidad de antgeno K y la aerobactina. De los
anteriores, las adhesinas parecen tener un papel fundamental en el desarrollo de infeccin. E.
coli puede expresar varios tipos de adhesinas que reconocen distintos receptores y estructuras.
E. coli y Proteus disponen de fimbrias, que son apndices en forma de pelo y facilitan su unin
a receptores especficos en clulas del urotelio. En un modelo experimental de pielonefritis
crnica recientemente propuesto, la fimbria Dr, mediante su unin a los receptores del factor
que acelera descomposicin (FAD) al colgeno tipo IV, explica el tropismo hacia las membranas basales, evita que la bacteria sea eliminada del rin y resulta en inflamacin intersticial y
finalmente en nefritis intersticial.
En la pielonefritis se ha demostrado una respuesta humoral alterada que se distingue por
anticuerpos de tipo IgG, IgM e IgA contra enterobacterias; sin embargo, ello no ha permitido
estratificar a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad renal terminal. No obstante, los
modelos animales s han demostrado una importante respuesta celular, que en sus primeras
fases cursa con un infiltrado de polimorfonucleares que posteriormente son reemplazados por
clulas mononucleares; a medida que el proceso inflamatorio progresa condicionan, finalmente, la destruccin del parnquima renal y la fibrosis. Al regular la intensidad de esta respuesta
inflamatoria se ha logrado interferir con el proceso cicatricial, lo que apoya, por ende, el papel
de estas clulas en el desarrollo de fibrosis y la destruccin tisular caracterstica de la pielonefritis crnica. Se ha propuesto una teora de autoinmunidad subyacente en la perpetuacin del
dao crnico, debido a que a pesar del antecedente de infeccin, con frecuencia no es posible
el aislamiento de bacterias en estudios microbiolgicos, pero s de anticuerpos en respuesta
a antgenos bacterianos no viables y a la deteccin en biopsias renales de anticuerpos contra
ciertas fracciones de antgenos bacterianos por inmunofluorescencia en un tejido renal antignicamente alterado. Por ltimo, otros estudios tambin demostraron que la actividad bactericida de los polimorfonucleares a travs de sustancias, como el in superxido, causaba dao a
las clulas tubulares, y que al regular la actividad de estas sustancias se reduca la intensidad
del proceso inflamatorio.
En el abordaje de un paciente con infecciones de repeticin de las vas urinarias se deben
descartar alteraciones estructurales como causa de las mismas; de stas las ms importantes
son: el reflujo vesicouretral y la obstruccin urinaria secundaria a clculos, prostatitis crnica,
riones atrficos, fstula vesicoentrica o vesicovaginal, duplicacin ureteral, urteres ectpicos, estenosis, tumores, cuerpos extraos en las vas urinarias, divertculo uretral, absceso
renal y necrosis papilar.
FISIOPATOLOGA
La pielonefritis crnica se manifiesta como un proceso inflamatorio crnico tubulointersticial que condiciona cicatrizacin renal dejando, como consecuencia, alteraciones patolgicas
de clices y pelvis renal y, al final, grados diversos de disfuncin renal. Existen dos formas
principales: la ocasionada por una obstruccin crnica y la relacionada con el reflujo crnico.
Cuando existe una obstruccin al flujo urinario se produce aumento retrgrado en las presiones en el sistema colector, dicho evento ocasiona estasis urinaria, adems de permitir la colonizacin bacteriana; esto conlleva al desarrollo del proceso inflamatorio antes mencionado y as se
desencadena el crculo vicioso de cicatrizacin con la invariable distorsin de las caractersticas
anatmicas normales, de esta manera se llega al adelgazamiento final del parnquima renal.
Como ejemplo de esto podemos mencionar a los clculos renales que pueden ocasionar afeccin
unilateral y a las valvas uretrales posteriores que daan de manera bilateral.
La nefropata por reflujo es la forma ms comn de dao cicatricial crnico, implica el
regreso de la orina desde la vejiga hasta los urteres y en ocasiones hasta la pelvis renal; esto
se produce durante la miccin o cuando se eleva la presin de la vejiga urinaria. Comparte el
mecanismo fisiopatolgico antes mencionado, desde el punto de vista del aumento de la presin de forma retrgrada en el sistema de conduccin. El reflujo puede ser unilateral o bilateral
y puede condicionar dao sin que exista infeccin, pero slo cuando la afeccin es severa.
El dato morfolgico caracterstico de la pielonefritis crnica que se detecta en el examen
microscpico es la cicatrizacin corticomedular notable, sobrepuesta a un cliz dilatado, romo
o deforme. Se ha propuesto que, en efecto, existe un tipo de cliz que por sus caractersticas
morfolgicas predispone al dao por reflujo. En el microscopio se observan atrofia focal de
los tbulos en ciertas reas, e hipertrofia con dilatacin en otras. Los tbulos dilatados pueden
sufrir alteracin tiroidea, lo que se denomina tiroidizacin debido a que los tbulos se encuentran dilatados y llenos de cilindros coloidales. Puede existir inflamacin intersticial crnica
con fibrosis de corteza y mdula, y en el caso de infeccin activa, neutrfilos en el intersticio
y pus en los tbulos. Finalmente puede haber datos de endarteritis obliterante con fibrosis
periglomerular y cambios glomerulares, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La pielonefritis crnica no tiene sntomas urolgicos en la mayora de los pacientes, y la enfermedad se descubre de forma incidental por piuria o bacteriuria en el examen sistemtico.
En otros casos, el diagnstico se establece al estudiar a los individuos con manifestaciones relacionadas con azoemia e hipertensin. La pielonefritis crnica relacionada con la obstruccin
de las vas urinarias puede iniciarse de manera insidiosa o con sntomas de pielonefritis aguda
recurrente que se manifiesta con dolor dorsolumbar, fiebre, piuria o bacteriuria. La prdida
de la funcin tubular, en especial de la capacidad de concentracin, puede causar poliuria y
nicturia.
748
La urografa excretora es el
estudio radiogrfico de mayor
utilidad para el diagnstico de
esta enfermedad; puede mostrar
riones pequeos y atrficos;
es caracterstico el dao focal
grueso y la amputacin del cliz.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
En el examen general de orina el sedimento urinario suele mostrar leucocitos, proteinuria,
cilindros leucocitarios o los tres. La capacidad de concentracin urinaria puede estar alterada;
la tasa de filtracin glomerular puede estar disminuida con aumento de las concentraciones
de azoados. Los urocultivos suelen identificar microorganismos slo en casos de agudizacin.
La pielonefritis crnica provoca cambios radiolgicos debido a la cicatrizacin focal
gruesa y extensa sobre un cliz, y de manera invariable se relaciona con distorsin del mismo.
Las reas intermedias de tejido renal normal pueden sufrir hipertrofia presentando aspecto de
masa o seudotumor.
La urografa excretora es el estudio radiogrfico de mayor utilidad para el diagnstico de
esta enfermedad; puede mostrar riones pequeos y atrficos; es caracterstico el dao focal
grueso y la amputacin del cliz. Debido a que el dao cicatricial y la atrofia suelen afectar los
polos renales, el parnquima se adelgaza, sobre todo en esas zonas. El rin sano a menudo se
hipertrofia cuando existe enfermedad unilateral. Se debe tener cuidado con el uso de medios
de contraste potencialmente nefrotxicos en pacientes con diversos grados de insuficiencia
renal.
A pesar de ser menos sensible que la urografa, en los casos de enfermedad no avanzada,
la ultrasonografa debe ser el estudio inicial a elegir por ser un mtodo no invasior, de fcil accesibilidad, de bajo costo, sin riesgo y alto rendimiento en manos expertas. La nefrotomografa tiene indicacin en los casos de pequeas lesiones cicatriciales y fundamentalmente bajo
la sospecha de lesiones tumorales. La resonancia magntica nuclear contrastada con gadolinio
ha demostrado utilidad en poder diferenciar entre un proceso agudo y uno crnico, por lo que
se ha propuesto como una herramienta til en el diagnstico de las recurrencias del proceso
inflamatorio. La cistouretrografa miccional ayuda a identificar el reflujo vesicoureteral. La
cistoscopia puede mostrar datos de cistitis en caso de infeccin activa, as como de reflujo
vesicoureteral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se deben descartar de manera razonable algunas enfermedades como la nefropata por analgsicos, el dao renal por cido rico, la hipopotasemia, la tuberculosis renal, adems de algunas
enfermedades vasculares renales, ya que los cambios morfolgicos encontrados son similares
a los de la pielonefritis crnica infecciosa.
SECUELAS
La historia natural de esta enfermedad es parcialmente comprendida; se sabe que slo un
grupo pequeo de pacientes con pielonefritis crnica llegar a la insuficiencia renal terminal.
En el adulto es poco probable que ocurra insuficiencia renal crnica despus de una pielonefritis aguda; durante la infancia, quiz por mayor sensibilidad de los riones en crecimiento
a la cicatrizacin, puede ocurrir con mayor frecuencia.
Cuando el dao es muy importante, el otro rin es capaz de mantener la funcin renal por
aos, excepto que el dao persista o se asocie con otros factores de deterioro de la funcin renal; entonces ocurre hiperfiltracin glomerular, hipertensin de las nefronas remanentes y destruccin de stas; con glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad tubulointersticial
posterior. Un estudio prospectivo efectuado en el Reino Unido, con 15 aos de seguimiento a
pacientes con pielonefritis crnica, determin que los factores que predicen quin terminar
con enfermedad renal terminal son: dao bilateral, hipertensin, proteinuria persistente y elevacin de creatinina. Otros estudios postulan como factores adversos: el embarazo, factores
genticos, factores de virulencia de las bacterias y vejiga neurgena.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Es importante el tratamiento oportuno de las alteraciones estructurales, as como de las infecciones urinarias en la niez para evitar el dao renal. En el paciente con pielonefritis crnica
tambin debe identificarse la infeccin activa y tratar las recurrencias con terapia guiada por
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750
109. Prostatitis
Suria E. Loza Jalil
INTRODUCCIN
La prostatitis es una infeccin o inflamacin de la glndula prosttica. Alrededor de 30 a 50%
de los individuos en edad adulta tienen sntomas de inflamacin prosttica en algn momento
de su vida. La prostatitis bacteriana se puede manifestar como aguda o crnica. La manera
exacta de cmo las bacterias llegan al tejido prosttico no se conoce bien, pero las posibilidades incluyen la va hematgena, linftica a travs del recto y ascendente a travs de la uretra.
La instrumentacin uretral y la ciruga prosttica son causas de prostatitis.
Los sndromes de prostatitis aguda y crnica son diferentes. Una prostatitis crnica no
siempre es precedida por una aguda. Una prostatitis aguda causa dolor local, inflamacin y fiebre y una crnica bacteriana produce pocos o ningn sntoma y se considera una infeccin de
bajo grado. Despus de una prostatitis aguda bacteriana se genera una respuesta inmunolgica
y se producen inmunoglobulinas IgA e IgG especficas.
Los Institutos Nacionales de Salud (NIH por sus siglas en ingls) propusieron una nueva
clasificacin para los sndromes de prostatitis (cuadro109.1) que enfatiza la importancia del
dolor (prostatodinia) en los pacientes con prostatitis crnica bacteriana.
Cuadro 109.1. Clasificacin de las prostatitis de los Institutos Nacionales de Salud (Estados Unidos)
Categora
I
II
III
IIIA
IIIB
IV
Tipo de inflamacin
Prostatitis aguda bacteriana
Prostatitis crnica bacteriana
Sndrome de dolor plvico crnico (prostatitis crnica no bacteriana)
Inflamatoria
No inflamatoria
Prostatitis inflamatoria asintomtica
752
La hipercalciuria idioptica es
el trastorno metablico ms
comn entre los pacientes con
nefrolitiasis de calcio, afecta
a 40% de los pacientes.
INTRODUCCIN
La evaluacin clnica y de laboratorio de los pacientes con litiasis renal debe proporcionar la
informacin necesaria tanto para el tratamiento del clico agudo o la sepsis como para prevenir la formacin ulterior de clculos.
La hipercalciuria idioptica es el trastorno metablico ms comn entre los pacientes con
nefrolitiasis de calcio, afecta a 40% de los pacientes. Se ha documentado que despus del primer evento de litiasis renal, la recurrencia de litiasis vara de 30 a 40% en 5 aos. Entre 40 y
70% de los pacientes con litiasis e hipercalciuria idioptica tiene un familiar con nefrolitiasis.
La litiasis renal ocurre en una sola ocasin en 15% de los pacientes de raza blanca, tiene
una incidencia de 12% en hombres y de 6% en mujeres; el cuadro se repite slo en la mitad de
los casos. En la raza negra esta enfermedad se ha informado en menos de 1% de la poblacin.
Sin embargo, aparentemente se ha incrementado la prevalencia en el ltimo cuarto de siglo
quiz debido al aumento real en el nmero de enfermos o a una mayor deteccin en pacientes
asintomticos por el uso ampliado de estudios de imagen con mayor sensibilidad.
La incidencia de la litiasis renal vara de acuerdo con edad, sexo y raza. Las tasas de incidencia ms altas se dan entre hombres de raza blanca entre los 20 y 40 aos, con otro pico
de incidencia alrededor de los 60 aos. En las mujeres la tasa de incidencia es ms alta en la
segunda dcada de la vida.
Actualmente se han documentado factores no dietticos de riesgo para la formacin de
litos: historia familiar, antecedente de enfermedades sistmicas, hiperparatiroidismo primario,
acidosis tubular renal, enfermedad de Crohn, gota y obesidad con ndice de masa corporal
(IMC) mayor de 30; recientemente se ha documentado que la diabetes mellitus tipo 2 incrementa el riesgo de litiasis en 30% y tambin estn asociados factores ambientales. Entre los
factores dietticos se ha documentado que la ingesta incrementada de calcio, protenas de
origen animal, oxalato, sodio, sacarosa, magnesio, potasio y vitamina C aumenta el riesgo de
litiasis; tambin est implicada la ingesta de lquidos.
En 75% de los casos los litos son de oxalato de calcio, de estruvita (fosfato amnico
magnsico) 10-20% y de cido rico 5%. Slo 5% contiene ms de 50% de brushia (fosfato
monohidrogeno de calcio) o hidroxiapatita. Menos de 1% est compuesto de cistina.
PATOGENIA
Los mecanismos de cristalizacin deben ser entendidos para perfilar la formacin de los litos.
El estado de saturacin de los iones en una solucin depende de sus concentraciones. Por
ejemplo, cuando las concentraciones de calcio y de oxalato alcanzan la saturacin, la formacin del lito inicia con la asociacin de cantidades pequeas de cristales para formar sus
ncleos (nucleacin). Estos ncleos normalmente crecen y paulatinamente se agregan en las
superficies de los conductos colectores y a las papilas renales. Las clulas epiteliales renales
tienen un papel importante en la unin e internalizacin de los cristales de oxalato de calcio
monohidratado. La cristalizacin en la orina humana slo empezar en una solucin que se
encuentra sobresaturada de calcio y de oxalato.
Las estimaciones de la saturacin de orina con sales para formar litos como calcio, fosfato,
urato y oxalato, son importantes para calcular la probabilidad de la formacin de clculos. La
saturacin urinaria con el oxalato de calcio es comn en la poblacin general; siendo as, el
papel de otras sustancias en la formacin de los clculos debe ser crucial. El pH urinario tiene
un papel esencial en muchas otras reacciones inhibidoras o promotoras de litiasis. Dentro de
los promotores de litiasis se encuentran: calcio, sodio, oxalato, urato, cistina, pH urinario bajo,
protenas de Tamm-Horsfall, flujo urinario bajo y productos bacterianos. Entre los inhibidores se
cuentan: los inorgnicos (magnesio, pirofosfato y citrato) y los orgnicos (nefrocalcina, protena
de Tamm-Horsfall, fragmento urinario de protrombina 1 inhibidor de proteasa, glicosaminoglicanos y el flujo urinario bajo). La mayora de los inhibidores son aniones y parecen ejercer sus
efectos ligando el oxalato de calcio; sin embargo, estos mecanismos son an desconocidos. Las
mltiples protenas encontradas en los clculos podran ser causa, resultado, o no tener ningn
papel en la formacin de los mismos. La nefrocalcina es una protena cida de origen tubular
renal y en algunas personas formadoras de clculos renales falta un aminocido en esta protena
(el cido gamma carboxiglutmico) que reduce la habilidad para inhibir la nucleacin. Adicionalmente, la nefrocalcina inhibe la agregacin del oxalato de calcio, lo cual es un paso crucial
en la formacin de los clculos. La nefrocalcina tiene tambin un efecto sobre la cristalizacin
del fosfato de calcio. La protena de Tamm-Horsfall es la protena ms abundante en la orina
urinaria y es sintetizada y secretada por las clulas epiteliales del asa ascendente de Henle y en
los tbulos contorneados dstales. La protena de Tamm Horsfall permanece en la superficie de
los cristales y as afecta la agregacin de los cristales preformados. Existe controversia sobre si
esta protena es un promotor o inhibidor de la cristalizacin. De considerable inters es la importancia de protenas que se incorporan en los litos renales. La protena de la matriz del cristal o
fragmento de protrombina 1 es un pptido generado por la hendidura secuencial de la trombina
y de la protrombina por el factor Xa. Este pptido se encuentra presente en las clulas epiteliales
de la porcin ascendente del asa de Henle y en el tbulo contorneado distal en las personas formadoras de litos, a diferencia de las personas sanas. Por ltimo, los glicosaminoglicanos, y los
polianiones urinarios son inhibidores potentes del crecimiento del oxalato de calcio en la orina y
bloquean la adherencia de cristales de cido rico.
Un estudio realizado en Mxico, en 317 pacientes con nefrolitiasis, revel que 30.8% no
tenia anormalidades en el metabolismo del calcio, 57% presentaba hipercalciuria idioptica y
11.7% hiperparatiroidismo.
TIPOS DE CLCULO
Clculos de calcio
Los clculos de calcio son el tipo ms comn de litiasis ya que entre 75 y 85% estn formados
por oxalato y fosfato de calcio. Son ms frecuentes en varones, la edad promedio de inicio es
a los 30 aos; la litiasis clcica a menudo es familiar. Este tipo de clculo puede originarse
por hipercalciuria idioptica, hiperuricosuria, hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular
distal, hiperoxaluria, litiasis clcica idioptica, malignidades, enfermedades granulomatosas,
sarcoidosis, tirotoxicosis e inmovilizacin.
Las comidas ricas en oxalato como el t, nueces, frijoles, espinacas, caf y chocolates pueden aumentar la concentraciones urinarias a 670mmol/da (el valor normal es de 440mmol/
da). Se piensa que las alteraciones de las enzimas citoslicas provocan hiperoxaluria moderada y recurrencia de los clculos de calcio, pero los mecanismos exactos an no estn esclarecidos. Finalmente, la hipocitraturia se encuentra tambin asociada a la litognesis renal. El
citrato forma un complejo muy soluble con el calcio y as acta como un inhibidor inorgnico
en la formacin del clculo. La hipocitraturia puede ser el resultado de las mismas causas de
la acidosis intracelular como el fracaso renal, el dficit de potasio, acidosis tubular renal y
diarrea crnica.
754
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los clculos renales pueden ser asintomticos o identificarse durante estudios radiogrficos
indicados por otras causas. La nefrolitiasis es uno de los motivos frecuentes de hematuria
aislada; cuando los clculos se fragmentan y entran al urter o se localizan en la unin pielocaliceal pueden causar obstruccin y dolor acompaados de nusea y vmito. Un clculo puede
pasar a travs del urter sin producir sntomas pero, de ordinario, ocasiona dolor y hemorragia.
Aunque la infeccin de vas urinarias no es consecuencia de la litiasis renal puede ocurrir despus de una exploracin instrumental o de una intervencin quirrgica.
DIAGNSTICO
El diagnstico de los clculos renales debe realizarse mediante estudios de laboratorio y de gabinete. Son tiles la radiografa simple de abdomen, la urografa excretora y el ultrasonido. La
urografa excretora ha sido establecida como el mtodo diagnstico de eleccin; sin embargo,
en aos recientes la tomografa helicoidal simple ha sido introducida como un mtodo rpido
sin el concurso de medios de contraste. Tiene, adems, sensibilidad y especificidad iguales o
superiores a la urografa excretora.
Entre los estudios de laboratorio debern incluirse: biometra hemtica completa, urea,
creatinina y electrlitos, calcio, fsforo, bicarbonato de sodio, cido rico, hormona paratiroidea, fosfatasa alcalina y determinacin de colesterol; medicin del pH urinario, densidad especifica, cultivos, recoleccin de orina de 24 horas (volumen, calcio, sodio, urato, creatinina,
fosfato, citrato y oxalato), calcio urinario y espectrofotometra (cuadro110.1).
>2/2.5 L
>5.5 y <7.0
<0.1mol/k o <7.5mol en hombres, <6.3mol en mujeres
180-350mol
1.5-4.4mg/L
2.4-5.1mg/L
<200mol
<35.2mol
TRATAMIENTO
Medidas generales
El tratamiento de la nefrolitiasis implica un enfoque mdico y uno quirrgico. Los procedimientos quirrgicos se enfocan al clculo existente mientras que los procedimientos mdicos
son primordialmente profilcticos.
En general, las indicaciones para la remocin de un clculo consisten en obstruccin grave, infeccin, dolor intratable y hematuria intensa. En la actualidad existen tres alternativas
de tratamiento quirrgico para la remocin de clculos renales: a) litotricia extracorprea por
onda de choque; b) litotricia percutnea guiada por ultrasonido y c) litotricia endoscpica
transuretral.
El tratamiento mdico conservador incluye, en el cuadro agudo, hidratacin y control del
dolor, aumento de la ingestin de lquidos para mantener un gasto urinario mayor de 2 litros al
da. Los clculos pequeos, de menos de 5mm, se eliminan de manera espontanea en 90% de
los casos. Estudios recientes han sugerido que el uso de bloqueadores alfa-1 como la tamsulosina puede incrementar la eliminacin espontnea del lito. Adems, se debe aconsejar a todos
los pacientes que eviten la ingestin excesiva de sodio y oxalato. De acuerdo con las caractersticas del trastorno tambin debe limitarse el consumo de productos lcteos y de protenas
animales. En la medida de lo posible, hay que prescindir de frmacos que suelen promover la
formacin de clculos renales como las vitaminas A, C y D, la acetazolamida, el cloruro de
amonio y los suplementos protenicos y de calcio, lcalis y anticidos.
Tratamiento especifico
Las medidas teraputicas especficas proporcionan un control casi total sobre la formacin
de clculos en pacientes con enfermedad leve o moderada (95% de los casos). En la hipercalciuria absortiva se emplean tiacidas, fosfato de celulosa sdico y ortofosfato; las tiacidas
se usan tambin en la hipercalciuria renal. En todas las formas de hipercalciuria idioptica se
recomienda tratamiento con citrato de potasio; asimismo, este frmaco es una alternativa al
alopurinol en pacientes con hiperuricosuria de leve a moderada, sobre todo si coexisten con
hipocitraturia; adems se emplea en la acidosis tubular renal distal. El tratamiento de la hiperoxaluria entrica incluye colestiramina, correccin de la malabsorcin de grasa y dieta baja
en grasas; en forma alterna se usan citrato de calcio, suplementos orales de magnesio o citrato
de potasio.
En la litiasis clcica hiperuricosrica y en la litiasis por acido rico se aconseja dieta baja
en purinas, administracin de alopurinol y citrato de potasio. En la cistinuria se administra citrato de potasio; otras opciones son D-penicilamina o alfa-mercaptopropionilglicina. Estudios
recientes indican que el captopril puede ser til en la cistinuria. En el tratamiento de clculos
de estruvita la terapia antimicrobiana se reserva para la infeccin aguda y para mantener la
orina estril despus de la intervencin quirrgica. Recientemente se demostr que el acido
acetohidroxmico (un inhibidor de la ureasa) disminuye el crecimiento de los clculos y previene los clculos recurrentes.
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DEFINICIN
La nefropata obstructiva consiste en cambios funcionales y patolgicos del rin por obstruccin del flujo de orina; es la responsable de la insuficiencia renal crnica en aproximadamente
4% de los casos. Esta obstruccin puede causar alteracin temporal o permanente de la funcin renal y es causa comn de insuficiencias renales aguda y crnica.
La obstruccin del flujo urinario es causa importante de hidronefrosis pero no deben ser
consideradas como sinnimos ya que las dilataciones de la pelvis renal y de los clices pueden
ocurrir an sin obstruccin y viceversa.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La incidencia vara de acuerdo con la poblacin, las condiciones mdicas coexistentes, el
sexo y la edad. En un estudio de 59064 necropsias de neonatos hasta personas de 80 aos
se document hidronefrosis en 3.1%, de los sujetos menores de 10 aos de edad y las causas
principales fueron estenosis ureteral y uretral o anormalidades neurolgicas. En el rango de 10
a 20 aos no se documentaron alteraciones significativas pero entre los 20 y 60 aos de edad
la obstruccin fue ms comn en las mujeres y eso se asoci con cncer cervicouterino y con
los efectos del embarazo. Despus de los 60 aos fue ms comn entre los hombres y se asoci
con afecciones prostticas. Debido a que un alto porcentaje de las causas de obstruccin no
son documentadas durante la vida la prevalencia vara entre los diferentes estudios.
ETIOLOGA
La obstruccin del flujo urinario puede resultar del bloqueo mecnico intrnseco o extrnseco, as como de defectos funcionales. Puede ocurrir en cualquier punto de las vas urinarias
desde los clices renales hasta el meato uretral externo. En el adulto la obstruccin de las vas
urinarias se atribuye sobre todo a defectos adquiridos; predominan los tumores plvicos, los
clculos y la estenosis uretral. Quiz la causa ms comn de obstruccin parcial o completa
sea la alteracin del tamao prosttico. Las lesiones funcionales comunes incluyen vejiga
neurgena y reflujo vesicoureteral. En el cuadro111.1 se mencionan las causas principales de
la nefropata obstructiva.
Intrnsecas
Congnitas
Obstruccin
Calicial
Infundibular
Unin ureteroplvica
Vlvulas ureterales
Anteriores
Posteriores
Estenosis del meato
Sndrome de Plune-Belly
Neoplsicas
Carcinoma de pelvis renal
Carcinoma de urter
Plipos
Extrnsecas
Congnitas
Vasos aberrantes
Hidrocalicosis congnita
Obstruccin de la unin ureteroplvica
Urter retrocaval
Neoplasias
Tumores benignos
Hipertrofia prosttica benigna
Lipomatosis plvica
Quistes
Tumores retroperitoneales
Origen mesodrmico (sarcomas)
Origen neurognico (neurofibroma)
Remanentes embriognicos (teratoma)
Extensin retroperitoneal de tumores
plvicos o abdominales:
tero
Cuello uterino
Prstata
Recto sigmoide
Inflamatorias
Enfermedad inflamatoria intestinal
Fibrosis retroperitoneal
Diverticulitis
Abscesos
Medicamentos
Anticolinrgicos
Calcioantagonistas
Antidepresivos
FISIOPATOLOGA
La obstruccin bilateral produce aumento agudo transitorio del flujo sanguneo renal y despus aparece vasoconstriccin renal. Los mecanismos celulares y moleculares son responsables de la progresin de la atrofia y de la fibrosis intersticial. Estas alteraciones pueden resultar
de la liberacin intrarrenal de sustancias vasoactivas (sistema renina-angiotensina, histamina,
tromboxano A2), apoptosis tubular e infiltracin de macrfagos en el intersticio. En fases ms
avanzadas se produce infiltrado de clulas inflamatorias en el que interviene leucotrienos B4
y bradicinina. Bajo la influencia de citocinas, quimiocinas y otras molculas de sealizacin
producidas por clulas tubulares e intersticiales los fibroblastos se transforman en miofibrobastos que inducen expansin de la matriz extracelular. Tambin hay reduccin de la filtracin
glomerular, que ocurre cuando la presin intratubular alcanza la presin de filtracin glomerular neta. Los cambios fisiopatolgicos son similares tanto en la obstruccin bilateral como en
la unilateral.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas de la nefropata obstructiva pueden variar desde el dolor intenso en la obstruccin aguda de vas urinarias hasta ausencia total de sntomas en la insuficiencia renal por
obstruccin crnica. La intensidad del dolor por obstruccin urinaria tiene mayor correlacin
con la velocidad que con el grado de distensin de las vas urinarias. Son comunes los antecedentes de dificultad para la miccin, la infeccin o los cambios en el volumen urinario.
La poliuria y la nicturia, que resultan de la capacidad disminuida de concentracin renal, acompaan comnmente a la obstruccin parcial de las vas urinarias. Las fluctuaciones
amplias del gasto urinario en pacientes con azoemia deben alertar siempre sobre la posibilidad de obstruccin intermitente o parcial de estas vas. La azoemia se desarrolla cuando hay
Los sntomas de la nefropata obstructiva pueden variar desde el dolor intenso en la obstruccin aguda de vas urinarias hasta ausencia
total de sntomas en la insuficiencia renal por obstruccin crnica.
758
obstruccin y la funcin excretora total est alterada; esto puede ocurrir en la obstruccin del
cuello de la vejiga, la obstruccin bilateral de los urteres o clices renales, o la enfermedad
unilateral en pacientes con rin funcional nico. Debe sospecharse de obstruccin completa
cuando la insuficiencia renal aguda se acompaa de anuria.
Es frecuente la hipertensin en todas las formas de nefropata obstructiva, y es consecuencia de la liberacin aumentada de renina y de la expansin del volumen extracelular.
Con frecuencia se pueden obtener datos de distensin del rin o la vejiga urinaria mediante
palpacin y percusin del abdomen. El examen rectal, el vaginal o del pene pueden revelar las
causas de nefropata obstructiva.
AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO
El examen de orina puede revelar hematuria, piuria y bacteriuria. Sin embargo, con frecuencia
el sedimento urinario es normal. La osmolaridad urinaria elevada (>750mOsm/kg), el flujo
urinario bajo, creatinina srica alta y relacin alta de nitrgeno de la urea sangunea/creatinina
(>15) sugieren obstruccin aguda. La fraccin excretada de sodio suele ser baja.
La obstruccin de las vas urinarias por nefrocalcinosis o clculos es la forma ms comn
de insuficiencia renal. Para determinar esta causa de forma inicial se deben realizar estudios
no invasivos como la radiografa simple de abdomen, por medio de la cual se pueden evaluar
las sombras renales, as como posibles clculos ureterales. El ultrasonido permite evaluar los
tamaos de los riones y de la vejiga, el contorno pielocaliceal y tumor plvico obstructivo.
En la obstruccin renal crnica el ultrasonido tiene sensibilidad de 98%; sin embargo, el nmero de falsos positivos generados en algunas series es tan alto como 26%. En la nefropata
obstructiva aguda, sobre todo en la secundaria a clculos, el ultrasonido puede ser negativo
hasta en 50% de los pacientes; la sensibilidad mejora a alrededor de 80% cuando se combina
con una placa simple de abdomen.
La urografa excretora est indicada cuando el ultrasonido revela anormalidad obstructiva, o bien cuando hay sospecha de obstruccin aguda, incluso sin alteraciones evidentes en el
ultrasonido. Uno de los principales inconvenientes de esta tcnica es que no pude realizarse en
pacientes alrgicos a los medios de contraste; asimismo, no deber usarse en pacientes embarazadas. Deber tenerse mucha precaucin en los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus.
Sin embargo, aunque las pruebas mencionadas son tiles en el diagnstico de la obstruccin ninguna de ellas es sensible ni especfica. Recientemente se ha introducido la tomografa
computada no contrastada que ofrece un diagnstico ms exacto en las causas de uropata
obstructiva por litiasis renal; sin embargo, no es ideal en el diagnstico de las causas de uropata obstructiva no litisica. Detectndose, solamente por esta tcnica, 42% de las causas de
obstruccin urinaria de causas no litisicas. La obstruccin urinaria no litisica puede ser de
causa extramural (linfoceles o por fibrosis retroperitoneal), puede tener causas murales (estenosis) o bien causas intramurales (tumores).
La resonancia magntica y la tomografa no contrastada son tcnicas para realizar el diagnstico exacto de las causas de una obstruccin extramural. Adems, la resonancia proporciona una buena visualizacin de la uretra y, por consiguiente, es ms exacta en la diferenciacin
entre las causas murales y extramurales. Esta tcnica es muy til en el diagnstico del sitio y
de la magnitud de las estenosis del urter sin necesidad de ureterografa retrograda o antergrada. Ms an, si la obstruccin del urter es causada por una neoplasia, no slo la identifica
sino que tambin proporciona informacin sobre su estadio. Adems, la tcnica puede utilizarse en pacientes alrgicos a los medios de contraste y en pacientes diabticos con filtracin
renal deteriorada, misma que podra agudizarse con el uso de medios de contraste.
TRATAMIENTO
Los pacientes con nefropata obstructiva complicada con infeccin requieren el alivio de la
obstruccin tan pronto como sea posible. De acuerdo con el sitio de la obstruccin se puede
establecer el drenaje temporal satisfactorio por nefrostoma, por urostoma, o bien mediante
cateterizacin ureteral o suprapbica. La nefrostoma percutnea es un mtodo efectivo y seguro para realizar derivacin temporal o prolongada.
El paciente con infeccin aguda de las vas urinarias y obstruccin debe recibir antibiticos adecuados. Cuando hay infecciones crnicas o recurrentes de un rin obstruido y con
funcin intrnseca deficiente puede requerirse nefrectoma. En ausencia de infeccin no suele
requerirse intervencin quirrgica inmediata; sin embargo, es importante determinar el sitio
de obstruccin lo ms pronto posible. La liberacin electiva de la obstruccin suele recomendarse en pacientes con retencin urinaria, infecciones recurrentes en las vas urinarias, dolor
persistente o prdida progresiva de la funcin renal.
El alivio de la obstruccin completa bilateral de las vas urinarias con frecuencia conduce
a diuresis posobstructiva, que se caracteriza por poliuria, en ocasiones masiva. En la mayora
de estos pacientes la diuresis es fisiolgica y se abate de manera espontnea en dos o tres das.
Otros sujetos pueden tener disfuncin tubular, con la consiguiente excrecin de cantidades
muy grandes de sodio y agua; se recomienda no remplazar ms de dos tercios del volumen de
prdidas urinarias por da, o no exceder los 50mL/h del remplazo de lquidos.
PRONSTICO
Una vez eliminada la obstruccin el pronstico sobre el entorno de la funcin renal depende,
en gran medida, de la presencia o ausencia de dao renal irreversible. Los factores relacionados con el deterioro renal permanente incluyen: larga duracin de los sntomas (ms de un
ao), infeccin de las vas urinarias, volmenes urinarios residuales bajos y ecogenicidad en
el ultrasonido renal.
LECTURAS RECOMENDADAS
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EPIDEMIOLOGA
El carcinoma de prstata es el cncer urogenital ms frecuente y el quinto por incidencia en
varones en todo el mundo. Entre los adultos mayores que consultan por disuria entre 5 y 15%
es portador de cncer prosttico. Representa en muchos pases la segunda localizacin ms
frecuente de las enfermedades neoplsicas despus del cncer del pulmn. Mundialmente se
acepta que esta afeccin ha evidenciado un incremento en los ltimos diez aos.
El carcinoma de prstata es el
cncer urogenital ms frecuente
y el quinto por incidencia en
varones en todo el mundo.
760
FACTORES DE RIESGO
Mltiples estudios epidemiolgicos han demostrado la importancia de los factores ambientales, el estilo de vida, el tabaquismo, entre otros, en relacin con el cncer de prstata. Uno
de los ms importantes es la dieta. El alto consumo de grasa de origen animal y de carne
roja se asocia con incremento del riesgo. An no se han identificado los componentes en las
carnes rojas que predisponen a su desarrollo, pero la carne que se cocina a altas temperaturas
o es cocinada en parrilla y carbn produce aminas aromticas heterocclicas e hidrocarbonos
aromticos heterocclicos carcinognicos. Se ha demostrado que la administracin de 2-amino-1-metil-6-fenilimidazol (4, 5-b) piridina, un hidrocarbono aromtico heterocclico, causa
cncer de prstata en ratas.
La obesidad es otro factor de riesgo de cncer de prstata de alto grado de diferenciacin y responsable de una mayor probabilidad de recada bioqumica despus de tratamiento definitivo debido al incremento de factor de crecimiento semejante a la insulina1 y compuestos estrognicos, as como a la disminucin de globulina transportadora de
hormonas sexuales, adems de que es posible que el tejido adiposo sea fuente de factores
angiognicos y reservorio de esteroides de donde se derivan metabolitos andrognicos.
Estudios ambientales y ocupacionales sugieren una potencial participacin del cadmio en el origen del cncer de prstata.
Se ha observado que los vegetales pueden proteger contra el cncer de prstata. Concentraciones plasmticas altas del antioxidante carotenoide licopeno, que se obtienen con
la alta ingestin de jitomates, se han vinculado con disminucin del riesgo de cncer de
prstata. Su ingestin reduce los niveles de dao oxidativo genmico en leucocitos y clulas prostticas, as como las concentraciones del antgeno prosttico especfico (APE).
Otros antioxidantes, como la vitamina E, selenio y vegetales crucferos (brcoli, calabazas, col, col de Bruselas, coliflor, etc.) que contienen isotiocianatos sulforafanos, que inducen
expresin de enzimas anticarcinognicas, tambin previenen esta neoplasia. Se ha sugerido
que cuando el cinc est elevado en la glndula prosttica, inhibe el crecimiento celular del
cncer de prstata.
Existen algunas diferencias raciales; se ha demostrado mayor incidencia y mortalidad
entre la poblacin negra, mientras que en la poblacin de origen asitico es menor; sin embargo, cuando emigran a Norteamrica su riesgo se incrementa, lo que implica, adems, la
participacin de los estilos de vida y ambientales en el desarrollo de esta neoplasia.
Se ha analizado una gran variedad de genes en bsqueda de una relacin hereditaria
del cncer de prstata. Se ha observado que en sujetos con cncer de prstata de inicio
temprano (definido como aparicin antes de los 55 aos de edad), se asocia con un patrn
hereditario autosmico dominante. Mientras que en sujetos con datos clnicos en edades
avanzadas, se ha sugerido un patrn hereditario ligado a X.
De los genes implicados en la predisposicin y gnesis del cncer de prstata est el gen
del cncer de prstata hereditario (HPC1) que se codifica en el gen 1q24-25, el cual se ha
encontrado como factor de prediccin de riesgo de cncer de prstata en algunas familias con
alta frecuencia de esta enfermedad; el gen RNASEL se ha asociado con su mutacin al gen
HPC1 y con incremento del riesgo de cncer de prstata. A los genes BRCA1 y el BRCA2, en
los hombres con mutaciones germinales del BRCA1, se les ha asignado un riesgo incrementado de 3 a 33% de producir esta neoplasia. El gen MRS1 (gen limpiador del receptor de macrfagos 1), localizado en el gen 8p22, ha surgido como candidato de gen con susceptibilidad
para cncer de prstata.
Al momento del diagnstico, las clulas cancergenas muestran una gran variedad de
mutaciones somticas, eliminaciones genticas, amplificacin de genes, rearreglos cromosomales y cambios en la metilacin del ADN. Entre las anormalidades cromosomales ms
reportadas se encuentra la ganancia en el cromosoma 7p, 7q, 8, y Xq, y prdidas en el 8p,
10q, 13q, y 16q. La identificacin de alteraciones moleculares clave en las clulas del cncer
de prstata, como la mutacin de los genes GSTP1, alteracin en factores de crecimiento de
algunas vas de sealizacin como los genes NKX3.1, PTEN y el receptor de andrgenos
AR, es determinante crtica del fenotipo de las clulas cancerosas y define los objetivos
especficos para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer de prstata.
La prostatitis crnica ocurre en 9% de los pacientes entre 40 y 79 aos de edad principalmente con las infecciones de transmisin sexual que favorecen la carcinognesis cuando no se
recibe un tratamiento adecuado.
HISTORIA NATURAL
Desde la introduccin de la prueba del antgeno prosttico especfico (APE) durante la dcada
de 1980, la incidencia del cncer de prstata y la mortalidad han disminuido significativamente.
Varias investigaciones se han realizado para entender la evolucin natural del cncer de
prstata. Barnes, en 1969, realiz una revisin de casos (86) de 1930 a 1958, donde los pacientes recibieron tratamiento conservador, y entre quienes crean tener enfermedad clnicamente
localizada, slo 50% sobrevivi a los 10 aos, y slo 30% a los 15 aos. Adems se observ
que por lo menos dos terceras partes de los pacientes moran de otras causas y no por el cncer
de prstata.
La historia natural del adenocarcinoma de prstata es impredecible, aunque no hay estudios formales que comparen el valor pronstico de sus ndices clnicos o morfolgicos con el
de los otros cnceres.
La progresin depende de la inestabilidad gentica inherente de las clulas malignas que
acumulan de manera espontnea y al azar fenmenos de mutacin directamente proporcionales a la cantidad de divisiones celulares del tumor. Por lo anterior, los tumores ms pequeos
(quiz menores de 50%), salvo raras excepciones, requieren tiempo muy prolongado para
adquirir un comportamiento agresivo. La consideracin de que slo los cnceres ms grandes
(mayores de 0.3 cm) tienen probabilidades de progresar hacia la fase clnica metastsica aumenta la discrepancia entre cnceres clnicos e histolgicos.
PATOGENIA
La regulacin endocrina de la funcin prosttica tiene como base los andrgenos, que proceden de dos fuentes principales: los testculos y la corteza suprarrenal.
La fuente ms importante son los testculos, que aportan a la produccin de andrgenos 5
a 10 mg diarios de testosterona; sta es liberada en las clulas de Leydig tras recibir estimulacin de la hormona luteinizante (LH), la cual, a su vez, es regulada por la liberacin en forma
de pulsos de la hormona liberadora de la LH en el hipotlamo. La testosterona se convierte
en dihidrotestosterona en tejidos perifricos; sin embargo, en la prstata se realiza a travs
de la 5b-reductasa. La dihidrotestosterona, un andrgeno ms activo, se une a los receptores
nucleares especficos. La corteza suprarrenal aporta 0.4 mg de andrgenos mediante la estimulacin de la hormona adrenocorticotrpica, principalmente a partir de dihidroepiandrosterona
y androstenodiona, que se convierten en testosterona y dihidrotestosterona.
762
MANIFESTACIONES CLNICAS
Actualmente, la mayora de los pacientes son diagnosticados cuando an estn asintomticos.
Los sntomas ms frecuentes de este trastorno resultan del crecimiento de la glndula prosttica que provoca la obstruccin de las vas urinarias (urgencia, nicturia, polaquiuria) o, por
el contrario, incontinencia urinaria, disuria, hematuria, frecuencia, disminucin de la fuerza
del chorro de la orina; sin embargo, puede manifestarse como impotencia o disminucin de
la firmeza erctil del pene, hematospermia o eyaculacin dolorosa. Las lesiones metastsicas
pueden manifestarse como dolor seo, plvico o lumbar por lesin vertebral. En un pequeo
porcentaje de casos puede haber, al inicio, retencin aguda de orina, hidronefrosis bilateral secundaria a crecimiento de ganglios periarticos o compresin de la mdula espinal por
extensin epidural. Rara vez se aprecia adenomegalia supraclavicular, anormalidades de la
funcin heptica, mieloptisis o trombosis venosa profunda. As mismo puede haber prdida
de peso y linfadenopata.
El cncer de prstata se asocia, en ocasiones, con incremento en la incidencia de coagulacin intravascular diseminada, la cual puede resultar en aumento del riesgo de equimosis y
sangrado. Por otra parte, se incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda, la cual puede
resultar en aumento de la sensibilidad y edema de las extremidades inferiores.
La enfermedad epidural puede manifestarse con dficit neurolgico, incluyendo hiperreflexia, hiporreflexia, debilidad de las extremidades inferiores (ms comn) y superiores,
retencin urinaria, estreimiento urinario o fecal, incontinencia y parestesias (particularmente
en el perin y en las extremidades inferiores).
DIAGNSTICO
En las etapas tempranas la mayora de los hombres no muestra sntomas que puedan atribuirse
a la enfermedad y que orienten al diagnstico. Generalmente la sospecha de cncer de prstata
se produce al identificar una elevacin del antgeno prosttico especfico (APE), anormalidad
en el tacto rectal o ambas.
Actualmente, la Asociacin Americana de Urologa y la Sociedad Americana de Cncer
recomiendan el escrutinio anual a todos los hombres de 50 aos o mayores con determinacin
de APE y tacto rectal. Aquellos de origen afroamericano, con familiares con antecedentes de
cncer de prstata o ambos deben iniciar su evaluacin anual a partir de los 40 aos de edad.
En hombres mayores de 70 aos de edad la determinacin del antgeno prosttico especfico es poco til y se debe evitar, principalmente en los sujetos en quienes la esperanza de
vida es menor a 10 aos.
764
766
Cuadro 112.1. Clasificacin tumor, node, metastasis (TNM) del cncer de prstata
T1
T1a
Cncer descubierto incidentalmente en menos de 5% del tejido resecado durante una reseccin transureteral prosttica
T1b
Cncer descubierto en ms de 5% del tejido resecado durante una reseccin transureteral prosttica P
T1c
Cncer detectado en una biopsia transrectal prosttica realizada por una elevacin del APE
T2
T2a
T2b
Cncer palpable en un lado de la glndula pero que involucra ms de la mitad de este lado
T2c
T3
T3a
Extensin extracapsular
T3b
T4
N0
N1
M0
Sin metstasis
M1
Tradicionalmente se ha utilizado
el tacto rectal, la ultrasonografa
transrectal, la escala de biopsia
de Gleason y las concentraciones
sricas del antgeno prosttico
especfico para la estadificacin del cncer de prstata. El
desarrollo de nuevos marcadores
ha permitido una mejor estadificacin del paciente e, incluso,
un diagnstico ms temprano.
La escala de Gleason, creada en 1974, es de gran utilidad como factor de prediccin del
estadio y del cncer de prstata. Se fundamenta en los cambios de la arquitectura glandular,
ignorando las caractersticas histolgicas de las clulas; comprende cinco patrones, el 1 y el 2
indican adenocarcinoma de prstata bien diferenciado; el 3, cncer con diferenciacin moderada; el 4 y el 5 se refieren a cncer con escasa diferenciacin o anaplsico. As, un Gleason
10 ser en trminos simples el ms grave de todos.
Tradicionalmente se ha utilizado el tacto rectal, la ultrasonografa transrectal, la escala
de biopsia de Gleason y las concentraciones sricas del antgeno prosttico especfico para la
estadificacin del cncer de prstata. El desarrollo de nuevos marcadores ha permitido una
mejor estadificacin del paciente e, incluso, un diagnstico ms temprano.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existe una gran variedad de enfermedades que se deben considerar en la evaluacin de un
paciente con un probable cncer prosttico, tales como procesos inflamatorios, infecciosos,
locales, sistmicos, degenerativos, neoplsicos, entre otros, como parte del diagnstico diferencial.
En la hiperplasia prosttica
benigna, en la que el crecimiento
de la prstata es comn en el
hombre de edad, se caracteriza
por sntomas obstructivos urinarios
y elevaciones del antgeno
prosttico especfico. En ocasiones, esta afeccin puede coexistir
con el cncer de prstata.
Actualmente la prostatectoma
radical se considera la mejor opcin en los pacientes jvenes con
estadios iniciales de la enfermedad y con una buena esperanza
de vida, es decir, aquellos en
estadios T1 y T2, menores de 70
aos de edad y con esperanza
de vida mayor a 10 aos.
768
Finalmente, las recomendaciones preventivas que hasta el momento han demostrado utilidad clnica son la ingesta de jitomates y sus productos derivados, selenio, 200g al da y
-tocoferol 50mg diarios; el tratamiento de infecciones prostticas con antibioticoterapia y
antiinflamatorios no esteroides ha demostrado una disminucin de la carcinognesis.
LECTURAS RECOMENDADAS
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DEFINICIN
El carcinoma de clulas renales es un tumor raro que representa 3% de todas las neoplasias
malignas del adulto y de 85 a 95% de todas las neoplasias renales. Predomina en hombres
sobre mujeres con una relacin de 2:1; se presenta principalmente entre los quinto y sptimo
decenios de la vida. Se asocia con sndromes hereditarios. Tiene una gran variedad de presentaciones clnicas, por lo que se le denomina tumor del internista.
EPIDEMIOLOGA
En Estados Unidos es la sexta causa de muerte por cncer, la sptima en hombres y la doceava
en mujeres. En 2005 se diagnosticaron 36160 casos nuevos y ms de 126600 de los individuos afectados murieron.
En Mxico, de acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas, el cncer renal ocupa el decimoquinto lugar; es decir, 1.6% de todas las neoplasias malignas. En el
momento del diagnstico de 25 a 33% de los pacientes presentan metstasis en ms de 95% de
770
La realizacin de pruebas de
escrutinio no est justificada en la
poblacin general, nicamente en
grupos muy especficos considerados como poblaciones de riesgo.
los casos mltiples. En Mxico se diagnosticaron 1577 casos en el 2001, con una incidencia
de 1.6/100000 habitantes, lo que represent 1.5% de todas las neoplasias de ese ao. Se asocia
con elevada mortalidad (11000 muertes al ao en Estados Unidos y 1289 casos en Mxico).
Se ha observado un incremento en su incidencia desde 1975, quizs porque la tomografa
computada ha permitido identificar, en forma incidental, tumores pequeos.
La realizacin de pruebas de escrutinio no est justificada en la poblacin general, nicamente en grupos muy especficos considerados como poblaciones de riesgo, por ejemplo
pacientes con enfermedad de von-Hippel-Lindau, con manejo dialtico por largo tiempo (especialmente aquellos con poliquistosis renal adquirida) o receptores de trasplante; se efecta
mediante estudios de imagen como el ultrasonido o la tomografa axial computada.
ETIOLOGA
La causa todava se desconoce pero se origina en las clulas del epitelio renal y en las tubulares proximales, que tambin producen adenomas renales. Se han identificado factores de
riesgo como tabaquismo, ndice de masa corporal elevado, sexo masculino, uso de betabloqueadores, antecedente familiar, poliquistosis renal adquirida asociada con enfermedad renal
terminal, abuso de analgsicos, exposicin al cadmio, dixido de torio coloidal (medio de
contraste radiogrfico), hormonas, mujeres multparas, consumo bajo de frutas y vegetales y
otros factores laborales,
Los cambios cromosmicos ms comunes en el carcinoma de clulas claras renales son
las deleciones y las translocaciones en el brazo corto del cromosoma 3 (3p) y el largo de los
cromosomas 6 y 8. Se ha planteado que la prdida de un gen supresor tumoral, el gen VHL,
inicia el desarrollo de la neoplasia. Se sabe que estos tumores se asocian con la produccin
de factores involucrados en la angiognesis como el factor de crecimiento endotelial vascular
(FCEV), el factor de crecimiento transformante alfa (FCT-a) y pptidos como las protenas
transportadoras de glucosa (GLUT-1) y la anhidrasa carbnica IX (CA9), las cuales, al perderse la expresin del gen VHL se sobreexpresan creando un microambiente favorable para
la proliferacin de las clulas epiteliales. Se ha observado que las clulas deficientes del gen
VHL padecen hipoxia aun con concentraciones normales de oxgeno. Se ha postulado que la
protena VHL es la encargada de inhibir la expresin de los factores de induccin de hipoxia
1 y 2 (HIF1a y HIF2a).
CLASIFICACIN
De acuerdo con la clasificacin de Heidelberg, descrita en 1997, los tumores renales se pueden
clasificar en carcinomas renales espordicos, en los que se incluye al carcinoma de clulas
claras que se asocia con alteraciones del gen VHL en 60% de los casos; el papilar asociado
con alteraciones en el gen MET en 13% de los casos y el TFE3 en menos de 1%, el cromfobo y el carcinoma de los tbulos colectores menores, y carcinomas asociados con sndromes
hereditarios.
Varios sndromes hereditarios estn asociados con el carcinoma renal: el sndrome de
von Hippel-Lindau (hasta en 40% de los casos y el carcinoma renal que es la principal causa
de muerte de este grupo de pacientes), carcinoma papilar renal hereditario, oncocitoma renal
familiar (asociado con el sndrome de Birt-Hogg-Dub) y el carcinoma renal hereditario.
ANATOMA PATOLGICA
El carcinoma renal tpico es redondo y su tamao puede variar desde milmetros hasta casi
toda la cavidad abdominal. Por lo general muestra una seudocpsula fibrosa, es de color amarillento y alterna zonas esclerticas pardas con reas de necrosis y hemorragia. La fascia o
aponeurosis de Gerota, que puede estar comprimida o invadida, acta como barrera natural
contra la diseminacin local. Por lo regular es unilateral (slo en 2% de los casos es bilateral),
tiene la misma frecuencia en ambos riones y se distribuye de forma aleatoria en los polos superior e inferior; son muy vascularizados. Se puede extender a la vena renal en forma de trombo y propagarse hasta el interior de la vena cava, con extensin a los msculos circundantes y
rganos vecinos. Alrededor de 30% deriva de las clulas del tbulo recto contorneado proximal, 18% del tbulo recto proximal y 50% de las clulas progenitoras tubulares proximales.
Se han descrito diferentes tipos morfolgicos: el de clulas claras (el ms comn) con
origen en el epitelio tubular renal y frecuencia de 70%; el papilar renal con una frecuencia
de 10-15%, tambin llamado cromfilo o tubulopapilar; el carcinoma renal cromfobo con
una frecuencia de 5%, el carcinoma de los tbulos colectores menores (1%) y, finalmente, el
carcinoma de clulas inclasificables, con una frecuencia de 4-5% en donde se incluyen los
sarcomatoides sin elementos epiteliales, productores de mucina, mezcla de clulas epiteliales
y estromales (cuadro113.1).
Cuadro 113.1. Carcinoma renal, clasificacin histolgica y frecuencia
Variedad de tumor renal
Frecuencia
Clulas claras
70-75%
Papilar renal
10-15%
5%
1-2%
Carcinoma de clulas inclasificables (sarcomatoides sin elementos epiteliales, productores de mucina, mezcla de clulas epiteliales y estromales)
4-5%
MANIFESTACIONES CLNICAS
El carcinoma renal es un reto diagnstico. Generalmente permanece oculto durante su curso
clnico. La trada clsica de hematuria (40-60%), dolor lumbar (40%) y masa palpable, nicamente se encuentra entre 10 y 15% de los casos; en la mayora es indicativa de estadios avanzados. De 25 a 39% de los casos son asintomticos al momento del diagnstico, el cual se hace
de forma incidental mediante estudios radiolgicos. Frecuentemente los primeros sntomas se
asocian con metstasis o con sndromes paraneoplsicos como anemia (36.3%), prdida de
peso (34.5%), fiebre (20-30%), hipertensin (25%), sndrome paraneoplsico de disfuncin
heptica no metastsica o sndrome de Stauffer (10 a 20% de los casos), hipercalcemia (10%),
poliglobulia (3.5%), polineuropatas (3.2%), amiloidosis (2%), prdida de peso, dermatomiositis o diaforesis nocturna. Los sntomas se relacionan con la produccin de prostaglandinas,
1,25 dihidroxicolecalciferol, renina y eritropoyetina, hormona paratiroidea, glucagn, gonadotropina corinica humana e insulina.
Una pista diagnstica importante es la hematuria micro o macroscpica, principalmente
en individuos mayores de 40 aos en quienes se deben realizar pruebas de escrutinio como la
tomografa axial computada del tracto genitourinario o cistoscopia una vez descartadas otras
causas de hematuria.
Los sitios ms comunes de metstasis son el hueso y el pulmn, los ganglios linfticos y el
hgado, aunque se ha documentado casi en cualquier rgano o sitio del organismo. El carcinoma renal es la tercera neoplasia infraclavicular ms comn con metstasis en cabeza y cuello,
slo despus del pulmn y la mama.
Ante la sospecha de cncer renal debe realizarse un acucioso escrutinio que debe incluir
una adecuada historia clnica, con evaluacin de los antecedentes oncolgicos, principalmente
en los pacientes menores de 50 aos, una adecuada exploracin fsica y, siempre, evaluaciones
oftalmolgica, neurolgica y dermatolgica.
AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO
El examen general de orina (sensibilidad de 35%) puede informar de hematuria macro o microscpica y la biometra hemtica, anemia, generalmente normocrmica normoctica, similar
a la de las enfermedades crnicas. sta se asocia con una mielosupresin por citocinas inflamatorias. Poliglobulia asociada con la produccin de eritropoyetina. La alteracin en las con-
772
Estadio III
Tumor en las venas mayores o glndula adrenal, involucra la fascia de Gerota o a un ganglio regional
Supervivencia a cinco aos 59%
Estadio II
Tumor > 7 cm en su dimensin mayor y limitado al rin
Supervivencia a cinco aos 88%
Estadio IV
Tumor ms all de la fascia de Gerota o ms
de un ganglio regional involucrado
Supervivencia a cinco aos 20%
favorable) y la expresin de p53 (que se asocia con enfermedad metastsica y tiene peor
pronstico).
Entre los factores de mal pronstico estn: tamao tumoral mayor a 7 centmetros, grado
nuclear, tipo histolgico, afectacin de la vena renal, extensin a ganglios linfticos, rganos
vecinos y metstasis a distancia.
El sndrome de Stauffer tiene valor pronstico ya que 88% de los pacientes que lo presentan tienen una supervivencia de un ao como mximo.
Veinte a treinta por ciento de los pacientes con enfermedad clnicamente localizada desarrollan enfermedad metastsica despus de realizarse la nefrectoma.
Durante los ltimos 10 aos muchas variables han sido probadas en un intento de identificar aquellas con mayor correlacin pronstica para carcinoma renal. Los factores pronstico
importantes incluyen signos y sntomas especficos relacionados con el tumor y con exmenes
de laboratorio. Los factores relacionados con el tumor como: estadio, tamao, grado nuclear y
subtipo histolgico han demostrado ser los ms tiles.
El estadio tumoral, que refleja la diseminacin anatmica y el desarrollo de la enfermedad, es reconocido como el factor pronstico ms importante para determinar la conducta
clnica y el resultado del carcinoma renal.
Se han demostrado tasas de supervivencia a 5 aos de 70 a 90% para tumores confinados
en un rgano y reduccin de 15 a 20% cuando existe invasin a la grasa perinefrtica. La tasa
de sobrevida a 5 aos en pacientes con trombo en vena vara de 45 a 60% siempre y cuando el
tumor se encuentre confinado al rin.
En relacin con el tamao del tumor se ha observado una importante disminucin en la
supervivencia de los pacientes con tumores grandes; los pacientes con tumores menores de
7cm tienen supervivencia a 5 aos de 84%; los que tienen tumores de entre 7 y 10cm tienen
supervivencia de 50% y los pacientes con tumores de ms de 10cm no sobreviven 5 aos.
La importancia del grado nuclear como factor pronstico se observa en el trabajo original
de Fuhrman que report tasas de supervivencia a 5 aos de 64% para grado 1, 34% para grado
2, 31% para grado 3 y 10% para grado 4.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la ciruga radical pues se considera potencialmente curativa. Para
prevenir el sangrado durante la nefrectoma radical se recomienda embolizacin selectiva de
la arteria renal. La nefrectoma laparoscpica es una buena alternativa para la reseccin renal
con tumoraciones de tamao pequeo.
Hasta en 7% de los casos se ha observado remisin espontnea de la metstasis del cncer renal despus de una nefrectoma; esto sugiere respuesta inmunolgica antitumoral y ha
alentado la realizacin de nefrectomas en pacientes con metstasis nicas, cerebrales o pulmonares, en un intento de mejorar la respuesta con las terapias inmunolgicas con interfern
e interleucinas.
Despus de la nefrectoma radical el ndice de supervivencia a cinco aos para el estadio I
es de 60 a 82%, estadio II de 47 a 80% y estadio III de 35 a 51%. A dos aos la supervivencia
con metstasis a distancia es casi nula. Se ha recomendado la metastasectoma pulmonar para
mejorar las respuestas a la inmunoterapia.
El carcinoma renal generalmente es resistente a la mayora de los agentes quimioteraputicos, debido a la presencia de una glicoprotena de transmembrana de 170kD codificada
por el gen MDR-1, la cual expulsa los frmacos dependientes de energa en la clula tumoral.
Dentro de los agentes con mejor actividad se encuentran la vinblastina y la fluoropirimidina.
El promedio de respuesta con slo la quimioterapia es de 4 a 6%. Otros agentes quimioteraputicos se encuentran a prueba como el carboplatino y el paclitaxel.
En cuanto a las terapias biolgicas, se ha observado buena respuesta con el interfern alfa,
con remisin completa o parcial en aproximadamente 15% (0-29%) de los pacientes tratados.
Se ha probado el tratamiento con IL-2 con respuesta completa en 2.7 a 5% y parcial en 14%.
Cuando se combina IL-2 con interfern alfa se obtiene una respuesta completa en entre 3.5 y 5%
y parcial en 16.6%. La dosis de IL-2 con mejores resultados vara de 600000 a 720000UI/kg
El tratamiento de eleccin es la
ciruga radical pues se considera potencialmente curativa.
Para prevenir el sangrado
durante la nefrectoma radical
se recomienda embolizacin
selectiva de la arteria renal.
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cada ocho horas por cinco das. Se ha observado una remisin completa hasta 15 aos despus
de su empleo, aunque la media de duracin de una respuesta parcial es de 2 a 20 meses.
La radioterapia no ha demostrado beneficio en aplicaciones (en el lecho renal) pre ni posoperatoria. Adems, presenta alta tasa de complicaciones y su empleo ha sido cuestionado.
Su principal indicacin es en estadios avanzados, para tratamiento de metstasis y con fines
paliativos como control del dolor o del sangrado.
Entre las nuevas estrategias teraputicas est el empleo de la vacunacin para estimular la
respuesta inmunitaria. Se ha empleado una gran variedad de agentes autgenos como la IL-2 o
el factor estimulante de los granulocitos como terapias complementarias; vacunas con clulas
dendrticas o la protena 96 de choque de calor. Se ha observado buena respuesta y tolerancia
con estas terapias inmunolgicas que pueden inducir respuestas antitumorales.
El trasplante algeno no mieloablativo de clulas madre puede inducir una regresin sostenida del carcinoma renal metastsico en pacientes que no han tenido una adecuada respuesta
a la inmunoterapia convencional. Se requieren an ms estudios para establecer los potenciales de este tipo de terapia.
El conocimiento del gen VHL y de su influencia en las vas de angiognesis ha permitido el desarrollo del bevacizumab, anticuerpo monoclonal empleado en el carcinoma renal
metastsico. El bevacizumab es un anticuerpo humano dirigido contra el FCEV (factor de
crecimiento endotelial) sobreexpresado de forma convencional en el carcinoma renal. Se ha
observado un aumento en la supervivencia libre de enfermedad de hasta 4.8 meses en aquellos
pacientes en quienes ha fallado el tratamiento con IL-2. Otro agente de este tipo de anticuerpos
monoclonales es el panitumumab que se encuentra en evaluacin.
Uno de los primeros frmacos antiangigenos fue la talidomida, cuyos efectos teratognicos son consecuencia de su mecanismo de accin inhibidor de la angiognesis. En estudios
no comparativos la talidomida ha producido respuestas en hasta 17% de los pacientes. Sin
embargo, en estudios aleatorizados la talidomida no ha demostrado aumentar el tiempo de
progresin en comparacin con la medroxiprogesterona (un tratamiento hormonal, probablemente inactivo en esta enfermedad) o lo ha hecho de forma muy escasa en comparacin con el
interfern. La lenalidomida, un derivado de la talidomida que parece tener menos toxicidad,
tampoco ha presentado una tasa de respuestas interesante en pacientes con cncer renal.
El empleo del tosilato de sorafenib y del malato de sunitinib, agentes citostticos, se ha
asociado con una baja respuesta clnica, pero tambin con un alto ndice de estabilizacin de
la enfermedad (70%). El derivado quinazolnico gefitinib y el erlotinib actualmente se encuentran tambin en fase experimental en ensayos clnicos.
La ablacin por calor de radiofrecuencia o la crioablacin, en tumores de tamao pequeo
(menores de 3cm) se han empleado recientemente, aunque se requieren ms estudios para establecer su utilidad e indicaciones precisas. Otra terapia mnimamente invasiva que se estudia
actualmente es el ultrasonido de alta frecuencia.
Entre las medidas preventivas se sugiere identificar los factores de riesgo asociados con el
carcinoma renal e implementar estrategias preventivas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Amato RJ. Renal cell carcinoma: review of novel single-agent therapeutics and combination regimens. Ann
Oncol 2005;16:7-15.
Cho D, Jae H, Keun D, et al. Cyclooxygenase-2 and p53 expression as prognostic indicators in conventional
renal cell carcinoma. Yosei Med J 2005;46:133-40.
Cohen H, McGovern F. Renal-cell carcinoma N Engl J Med 2005;353:2477-90.
Curti BD. Renal cell carcinoma. JAMA 2004;292:97-100.
Jimnez-Rios y SolaresSnchez. Angiognesis en cancer renal. Cancerologa 1 2006:113-121.
Kim H, Seligson D, Lui X, et al. Using protein expressions to predict survival in clear cell renal carcinoma. Clin
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Ortega Meza B, De Obaldia Castillo G, Maya Ochoa J. Experiencia en el tratamiento y seguimiento de 118
pacientes con diagnstico de adenocarcinoma de clulas claras de rin. Med Int Mex 2002;18:214-9.
Pompeo A, Kanashiro H, Silva M. Renal cell carcinoma presenting as a cervical mass. Int J Braz Soc Urol
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Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas, Mxico 2001, CD (c)2004. www.dgepi.salud.gob.mx
Rodrguez Jasso VH et al. Actas Urol Esp 2008;32(3):320-324.
DEFINICIN
El cncer de vejiga es una neoplasia heterognea que se presenta como enfermedad superficial (80%) o como enfermedad muscular invasora (20%). La mayora de los pacientes son
atendidos en etapas iniciales pero en un porcentaje elevado las lesiones superficiales tienden a
progresar a enfermedad invasora y llegan a causar la muerte del paciente.
EPIDEMIOLOGA
El cncer de vejiga es la primera causa de cncer del sistema urinario. En Estados Unidos la
incidencia en 2008 se estim en 68810 casos nuevos; 51230 fueron hombres y 17580 mujeres. La mortalidad estimada fue de 14100 muertes: 9950 fueron hombres y 4150 mujeres; fue
la octava causa de muerte por cncer en hombres (3%) y la doceava en mujeres (1.5%). Tiene
predileccin por el sexo masculino con una relacin hombre:mujer de 3:1.
En Mxico, de acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM)
03, el cncer de vejiga ocupa el primer lugar entre los cnceres urinarios con una incidencia
de 2272 casos que representan 2.06%; es la onceava causa de cncer en general. Hubo 1630
casos en hombres (4.27%) y 642 casos en mujeres (0.89%). La mortalidad fue de 441 hombres
(1.50%) con una tasa de 0.9 y 227 mujeres (0.74%), con una relacin hombre:mujer de 2.5:1.
En mayores de 80 aos fue la cuarta causa de muerte. En mayores de 70 aos la probabilidad
de desarrollar cncer invasor es de 3.50 (1/29) en hombres y de 0.99 (1/101) en mujeres.
Existen factores de riesgo bien conocidos: tabaquismo y exposicin laboral. El tabaquismo aumenta el riesgo de cncer vesical de dos a cuatro veces; entre 30 y 40% de los cnceres
vesicales son causados por el tabaco. El perodo de latencia es de 20 a 30 aos. A mayor intensidad o duracin aumenta el riesgo. Existe mayor riesgo con cigarrillo sin filtro y con inhalaciones profundas. En la orina de estos enfermos hay hasta 50% de metabolitos de triptfano.
Al suspender el hbito del tabaquismo las cifras se normalizan; el riesgo regresa a valores
basales despus de entre 20 y 30 aos.
La exposicin laboral puede ser la responsable de 20% de los cnceres vesicales. La alta
incidencia de carcinoma de clulas de transicin despus de la exposicin a aminas aromticas, sobre todo a la 2-naftilamina en los trabajadores de las fbricas de colorantes y caucho,
ha quedado demostrada. Las aminas aromticas se combinan en el hgado con sulfatos o cido
glucurnico y se excretan por los riones; la -glucuronidasa hidroliza estos compuestos que
liberan ortofenoles, algunos de los cuales han resultado cancergenos en animales de experimentacin. En los pintores la enfermedad se ha relacionado con constituyentes de las pinturas
(bencidina, formaldehdo, asbestos y solventes como el benceno cloruro de metileno). Se ha
encontrado mayor riesgo en los trabajadores de la piel (curtiduras) y en las industrias del aluminio, hierro y acero (exposicin a aminas aromticas, hidrocarburos aromticos). La funcin
de estos cancergenos en el hombre no est clara, ya que el perodo de latencia entre exposicin y desarrollo del tumor es ms o menos de 40 aos y se desconoce la cantidad necesaria
para producir neoplasias.
Otros factores de riesgo asociados con el cncer de vejiga son las infecciones crnicas
de las vas urinarias (carcinoma invasor de clulas escamosas), ciclofosfamida (lesiones infiltrantes al msculo con perodo de latencia de 6-13 aos), esquistosomiasis e historia familiar
(aumenta dos veces el riesgo, de 2.1 a 3.8%).
El carcinoma ms frecuente es el de clulas de transicin (90-95%) seguido del escamoso
o epidermoide (5-10%) y por el adenocarcinoma que abarca entre 2 y 3% de los casos.
El cncer de vejiga es la
primera causa de cncer
del sistema urinario.
El carcinoma ms frecuente
es el de clulas de transicin
(90-95%) seguido del escamoso
o epidermoide (5-10%) y por
el adenocarcinoma que abarca
entre 2 y 3% de los casos.
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El sntoma ms frecuente, en
ocasiones el nico, es la hematuria macroscpica presente en
entre 70 y 85% de los pacientes.
CLASIFICACIN
En las ltimas dcadas se han utilizado diversas clasificaciones, entre ellas destaca la clasificacin de Jewett y Strong, modificada por Marshall en 1952, que an es vlida en algunas
instituciones. A partir de 1978 la Unin Internacional contra el Cncer propuso la clasificacin
TNM (tumor, [lymph] node, metastasis) cuya ltima revisin fue publicada por el American
Joint Committee on Cancer en 2002 y define: TX: tumor no valorable; T0: sin evidencia
de tumor primario; Ta: carcinoma papilar no invasor; Tis: carcinoma in situ; T1: tumor que
invade al tejido conectivo subepitelial; T2a: tumor que invade la capa muscular superficial;
T2b: tumor que invade la capa muscular profunda; T3a: tumor que invade tejido perivesical
microscpico; T3b: tumor que invade tejido perivesical macroscpico; T4a: tumor que invade
prstata, tero o vagina; T4b: tumor que invade las paredes plvica y abdominal; NX: ganglios
no valorables; N0: sin metstasis ganglionares; N1: metstasis a un ganglio menor de 2cm;
N2: metstasis a uno o ms ganglios regionales mayores de 2cm pero menores de 5cm; N3:
metstasis a ganglios de ms de 5cm; MX: metstasis no valorables; M0: sin metstasis; M1:
metstasis a distancia.
El grado histolgico se define como: GX: no valorable; G1: bien diferenciado; G2: moderadamente diferenciado; G3-4: pobremente diferenciado o indiferenciado. Cerca de 70% de
los pacientes diagnosticados con cncer de vejiga se encuentran en etapas tempranas que no
invaden la lmina propia o la capa muscular; el 30% restante tienen enfermedad localmente
avanzada o metastsica.
Las guas europeas dividen las etapas tempranas o superficiales en 3 categoras:
Riesgo bajo: Ta, G1, lesiones <3cm de dimetro
Riesgo intermedio: Ta, T1, G1-G2, multifocales, recurrentes, >3cm
Riesgo alto: T1G3 o Tis
Las etapas localmente avanzadas tienen factores quirrgicos que influyen en el resultado
del cncer de vejiga como son: mayores de 65 aos de edad, estadio patolgico, estado ganglionar, estado de los mrgenes, ganglios resecados <10 y con recurrencia local.
CUADRO CLNICO
El sntoma ms frecuente, en ocasiones el nico, es la hematuria macroscpica presente en
entre 70 y 85% de los pacientes. En dichos pacientes con hematuria entre 13 y 28% tienen
cncer de vejiga. La microhematuria se presenta en 13%. Entre los pacientes con microhematuria se han reportado de 0.4 a 10% de neoplasias. Hematuria y microhematuria son variables
e intermitentes; por lo tanto, un anlisis negativo no excluye la enfermedad.
Puede aparecer sndrome de irritabilidad vesical: disuria, polaquiuria, urgencia o tenesmo
vesical (se asocia con carcinoma in situ o cncer invasor). Si el tumor afecta el cuello vesical
puede haber retencin aguda de orina o alteraciones en la fuerza y calibre del chorro urinario.
Cuando la neoplasia se extiende de manera perivesical puede ocurrir dolor agudo y constante
durante la miccin. Hidronefrosis con dolor en el flanco si uno o ambos orificios ureterales
quedan obstruidos.
En la mayor parte de los casos la exploracin fsica es negativa y rara vez puede palparse
tumor suprapbico o retencin hdrica. Puede existir edema de extremidades inferiores. Muy
raramente se presentan los sntomas de la enfermedad avanzada (prdida de peso y dolor abdominal u seo por metstasis distantes).
AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO
En el anlisis de laboratorio puede detectarse anemia secundaria a hematuria o uremia. Las
cifras de urea y creatinina reflejan la funcin renal. El examen general de orina puede mostrar
hematuria microscpica.
La citologa urinaria es de gran utilidad para el diagnstico y seguimiento del carcinoma
vesical. A pesar de sus limitaciones, es el mtodo ms eficaz para vigilar a los pacientes con
enfermedad clnica importante y para detectar recurrencias y lesiones que no se identifican
por cistoscopia, como el carcinoma in situ. El lavado vesical proporciona un mejor porcentaje
de diagnsticos que una citologa de muestra urinaria. Cuando se realiza cistoscopia debe
realizarse tambin citologa de la orina residual. El ndice de deteccin corresponde al grado
de descamacin del tumor: cuando ms indiferenciado sea ste mayor cantidad de clulas
tumorales podrn encontrarse en la orina. As, para el carcinoma in situ y para tumores grado
III la citologa ser positiva en 95% de los pacientes; en lesiones grado II y I ser positiva en
50 y 10% de los casos, respectivamente.
La cistoscopia se considera actualmente el procedimiento de eleccin para la vigilancia
y deteccin del cncer de vejiga. Es importante para no slo para el diagnstico sino tambin
para el tratamiento. Proporciona informacin sobre el nmero, tamao, forma y localizacin
del tumor, amn de informacin pronstica importante. Son tumores solitarios entre 60 y
70% y tumores mltiples (mayor capacidad de recurrir e infiltrar) entre 30 y 40%. Aproximadamente 70% son tumores papilares, 10% nodulares y 20% mixtos. Los tumores de base
amplia son ms probablemente grado III y de poca diferenciacin. El carcinoma in situ puede
presentarse en forma de parches eritematosos. Por lo anterior, cuando se realiza la cistoscopia
no se debe de sobredistender la vejiga y se deber llenar de un 50 a 70% para no enmascarar
lesiones eritematosas del Tis que palidecen al distender completamente. Debe realizarse biopsia en todas las lesiones sospechosas.
La endoscopia de luz se limita a la deteccin del cncer de vejiga; sin embargo, para detectar displasia o carcinoma in situ puede ser til la endoscopia fluorescente con cido 5-aminolevulnico (hasta 50%) que tie fuertemente las lesiones neoplsicas y puede ser observada
por medio de un filtro en el endoscopio. Tiene alta sensibilidad (87-96%) para detectar cncer
en etapas tempranas. La especificidad es menor debido a lesiones inflamatorias. Se recomienda este estudio para la evaluacin del uroepitelio no tratado o posterior a la curacin, ya que
disminuye. Se requieren mayores estudios antes de que pueda aceptarse dentro de la prctica
clnica de rutina.
Existen varios marcadores tumorales detectados en la orina (antgeno del tumor vesical
[BTA stat, trak], telomerasa, protena nuclear-22 y otros) con alta sensibilidad y menor costo.
La sensibilidad de estos no es lo suficientemente alta para reemplazar a la cistoscopia. Los
tumores de estadio bajo pueden ser candidatos ideales para cistoscopias con mayores intervalos y los marcadores tumorales pueden utilizarse en los perodos intermedios para detectar
tempranamente recurrencias.
La urografa excretora es esencial para el estudio del paciente con sospecha de carcinoma
vesical; los hallazgos pueden ser tumor que ocupa espacio en la vejiga, distorsin de la pared
vesical e hidronefrosis. El ultrasonido vesical por va transuretral es til para detectar anormalidades de la mucosa. La tomografa axial computada muestra correlacin mayor de 80%
entre datos radiolgicos y patolgicos. La tomografa computada y la resonancia magntica
son auxiliares para delimitar el tejido perivesical y se usan para determinar la presencia de metstasis; sin embargo, la exactitud para estadificarlo es variable (40 a 98%), siendo levemente
mejor la resonancia. En 70 a 99% se detecta afectacin a ganglios linfticos con un rango de
falsos negativos de 20 a 40%.
Para el diagnstico definitivo es necesaria la evaluacin histopatolgica. A los pacientes
con citologa urinaria positiva y vejiga normal se les debe realizar biopsia vesical al azar. Se
recomienda reseccin transuretral prosttica en los casos de carcinoma multicntrico, carcinoma in situ y anormalidades visibles del epitelio prosttico. Las biopsias prostticas transuretrales se deben realizar usando reseccin con asa de electrocauterio.
Actualmente no hay evidencia disponible para mostrar que el escrutinio es til en mejorar
la supervivencia; son necesarios ms estudios. Sin embargo, en los pacientes con alto riesgo
de cncer (fumadores intensos, trabajadores de industrias de alto riesgo) se deben realizar los
estudios de escrutinio (citologa urinaria y deteccin seriada de hematuria con tira reactiva)
probablemente de forma anual.
Ante la sospecha diagnstica de cncer de vejiga la National Comprehensive Cancer
Network del 2009 sugiere la realizacin de una adecuada historia clnica y exploraciones
fsica, citologa y cistoscopia, con lo cual se determinara la posibilidad de tener enfermedad
no invasiva o invasiva a msculo y se someter a estudios de extensin como urografa ex-
La cistoscopia se considera
actualmente el procedimiento
de eleccin para la vigilancia y
deteccin del cncer de vejiga.
La tomografa computada y
la resonancia magntica son
auxiliares para delimitar el tejido
perivesical y se usan para determinar la presencia de metstasis; sin embargo, la exactitud
para estatificarlo es variable.
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cretora, tomografa axial computada plvica en enfermedad no invasiva y biometra hemtica, qumica con fosfatasa alcalina, telerradiografa de trax, tomografa abdominoplvica o
resonancia magntica y rastreo seo si hay aumento de la fosfatasa alcalina. La gammagrafa sea es til cuando las concentraciones de fosfatasa alcalina se encuentran elevadas o
existe dolor seo.
TRATAMIENTO
El mayor porcentaje de casos es diagnosticado en etapas tempranas y su manejo se indica
de acuerdo con el estado de riesgo vigente; en pacientes con una etapa temprana con bajo
riesgo es suficiente la reseccin del tumor vesical transuretral (TURBT por sus siglas en
ingles). Es posible utilizar una dosis de quimioterapia intravesical llevando un seguimiento mediante control cistoscpico cada 3 meses. Los pacientes con riesgo intermedio
pueden continuar en observacin despus de la TURBT o recibir quimioterapia BCG
(bacilo de Calmette y Gurin) complementaria o mitomicina C; seguimiento mediante
cistoscopia y citologas urinarias. En los pacientes con cT1 de bajo grado posterior a reseccin se indica BCG o cistectoma, y aquellos con cT1 de alto grado, TURBT y BCG
ms seguimiento con cistoscopia, citologa urinaria, urografa y marcadores del urotelio
tumoral. En pacientes con Tis el procedimiento es con TURBT, BCG y el mismo seguimiento anterior; en caso de ser resistente a BCG a ms de dos ciclos o con recada se
someter a cistectoma.
En tumores invasores del msculo el procedimiento de eleccin es la cistectoma radical, pero con la necesidad de realizar un manejo ms conservador; debido a las respuestas
que presenta el tumor a tratamientos con quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) la indicacin del tratamiento se da dependiendo de sus factores de riesgo quirrgico, pudiendo
iniciar con QT (MVAC: metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino o gemcitabina con cisplatino con respuesta clnica similar pero con menos toxicidad) complementaria
o RT (40-50Gy) y seguimiento con cistoscopia, citologa y tomografa abdominoplvica.
Si no hay persistencia tumoral se debe continuar con observacin o quimioterapia. Si hay
persistencia tumoral y tumor resecable se lleva a cistectoma. Si el tumor no es resecable o
el paciente no es candidato a ciruga se llevar a TURBT paliativa. Si se indic el manejo
quirrgico inicialmente, ya sea mediante cistectoma segmentaria o cistectoma radical, y
el reporte de patologa indica pT3-4 se debe considerar el uso de terapia complementaria
(QT o RT). En los ltimos aos, en un pequeo porcentaje de pacientes con enfermedad
invasora del msculo, se ha decidido tratamiento conservador de todas las lesiones de
la vejiga mediante TURBT y posteriormente QT intravesical con resultados adecuados.
Cuando existe enfermedad metastsica diseminada desde un inicio se indica manejo con
QT sola o con RT.
LECTURAS RECOMENDADAS
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