Enfermedad inflamatoria intestinal y tuberculosis

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
CAPTULO 17
Enfermedad inflamatoria intestinal y

tuberculosis intestinal
Dr. Jorge Ferrandiz Quiroz
Dra. Vernica Paz S.
Dra. Cecilia Cabrera C.
Dr. Renato Garrido A.

Dra. Ana Mestanza R. P.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DEFINICIN
y de acuerdo al patrn de presentacin en:

inflamatoria, fistulizante, o estenosante.
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

comprende dos entidades clnico-patolgicas
bien establecidas: Colitis Ulcerativa y
Enfermedad de Crohn; ambas de etiologa an
no definida, con patrones clnicos que
muestran fases de actividad inflamatoria
alternadas con perodos de remisin, pudiendo
observarse compromiso multisistmico con
cierta frecuencia.
Alrededor de un 5% de pacientes con EII

presentan compromiso del colon y no pueden
ser clasificados segn sus aspectos clnicos,
radiolgicos, endoscpicos y anatomopatolgicos en ninguna de las dos entidades mencionadas, porque tienen caractersticas de ambos
procesos; denominndose como colitis indeterminada (CI).
La colitis ulcerativa (CU) se define como una

inflamacin limitada a la mucosa colnica, de
extensin variable, con compromiso rectal en
casi todos los casos y afectando rara vez el
leon distal.
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a su extensin recibe la denominacin de: distal cuando el compromiso

inflamatorio se limita al recto (proctitis) o al
recto-sigmoides (procto-sigmoiditis); colitis
izquierda cuando la alteracin mucosa llega
hasta el ngulo esplnico y pancolitis
cuando la afeccin compromete al colon en
toda su extensin.
La enfermedad de Crohn (EC), ocasiona un
compromiso inflamatorio transmural y
discontnuo, observndose reas de la pared
del tubo digestivo alteradas, desde la boca
hasta el ano, principalmente del intestino
delgado; alternando con reas de caractersticas normales, dando un aspecto en parches.
La EC puede clasificarse por su localizacin
en: EC leo-terminal, EC colnica, EC leocolnica o EC del tracto gastrointestinal alto
La incidencia anual a nivel mundial de la CU es

de 3 9 casos por 100 000 habitantes y de la
EC de 2 4 casos por 100 000. La prevalencia
de CU es de 40 por 100 000 y de EC de 20
40 por 100 000 habitantes. La CU se presenta
ms frecuentemente entre los 10 y 50 aos,
mientras que la EC se presenta entre los 20 y
30 aos. La EII tiene un leve predominio del
sexo femenino, siendo ms frecuente en la raza
blanca, poblacin urbana y en los pases
desarrollados. Existen ciertas etnias ms
susceptibles de desarrollar la enfermedad como
los judos Azkenatzi. En las ltimas dos dcadas,
la incidencia de EII aument en los pases
asiticos en casi diez veces.
La CU en Estados Unidos de Norteamrica
muestra una incidencia de 3 15 casos por
100 000 al ao y una prevalencia de 50 a 80
por 100,000; mientras que en el Reino Unido
la incidencia es ms alta, de 10 a 20 por
100,000 al ao y la prevalencia de 100 a 200
por 100 000. En Amrica Latina no se cuenta
252
Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza.
con informacin epidemiolgica precisa,

existiendo datos referenciales en poblaciones
pequeas. Un estudio realizado en Brasil entre
los aos 1990 y 1999 report 257 casos
nuevos de EII, de los cuales un 51%
correspondi a CU.
En el Per los estudios publicados son escasos
y muestran cifras bastante menores que las
reportadas mundialmente, Illescas y col. en
1999 refieren una incidencia de 1,42 casos
por ao y Vera y col en el 2004 2,1 casos por
ao, ambos reportes de hospitales de Lima.
La incidencia de EC en Norteamrica y Europa
es de aproximadamente 5 a 10 casos por 100
000 al ao, con una prevalencia entre 50 a
100 por 100 000. En Latinoamrica un estudio
brasilero report 146 casos nuevos de EII entre
1990 y el 2002, de los cuales slo el 11,7%
correspondieron a EC. Otro estudio realizado
en Puerto Rico en 1996, en pacientes peditricos, report una prevalencia de 41,4 casos
por 100 000.
Los estudios de EC en la literatura mdica
nacional son muy escasos, debido a que esta
patologa es infrecuente en nuestro pas,
conocindose solamente reportes de casos
aislados.
focitos y macrfagos. Los detalles de est

teora se estn investigan-do en 4 aspectos
bsicos:
Epidemiolgicos: en relacin a dieta, drogas, historia de vacunas, variaciones estacionales y suministro de agua.
Interfase intestino-medio ambiente: especialmente relacionadas con las anormalidades

en el proceso de presentacin de antgenos
bacterianos al epitelio intestinal y una respuesta exagerada a los mismos.
Proceso inflamatorio: anormalidades en la

comunicacin intercelular, con una cascada
inflamatoria amplificada y no regulada. El
factor de necrosis tumoral (FNT) y las
molculas de adhesin leucocitaria, como las
ICAM-1, tendran un papel preponderante
en este proceso.
Gentica asociada a EII: esta asociacin es

ms fuerte en la EC, siendo el gen NOD2
del cromosoma 16 el ms estudiado.
CLNICA Y PATRN DE ENFERMEDAD
a. Sntomas y signos ms frecuentes
En la poblacin peditrica la edad pico de

presentacin de EII es entre los 10 y 17 aos
con un leve predominio del sexo femenino,
habindose evidenciado en las dos ltimas
dcadas un aumento en la incidencia de EC,
mientras que las cifras de CU permanecen
estables, tal como sucede en los adultos.
ETIOPATOGENIA
Aunque su fisiopatologa an no se conoce
con certeza, actualmente se considera que la
EII es el resultado de una respuesta inmunolgica no regulada, intensa y prolongada frente
a un estmulo externo, en pacientes predispuestos genticamente: En el lumen intestinal
existen mltiples antgenos frente a los cuales
las clulas epiteliales desarrollan normalmente
cierta tolerancia. En la EII sto no sucede,
desarrollndose una respuesta inmune permanente, predominantemente a travs de lin253
En la CU el sntoma ms importante es la
diarrea con sangre y moco, presente en
cerca del 90% de los pacientes. Concomitantemente a menudo se reportan
urgencia, tenesmo y/o pujo (16%) as como
tambin dolor abdominal (81%), el cual
generalmente es de tipo clico, de intensidad leve y que empeora despus de las
comidas o la defecacin. Los sntomas
generales estn presentes en menor frecuencia e intensidad que en la EC, y pueden ser
malestar general (40%), baja de peso
(38%), fiebre (28%), anorexia (15%),
nuseas (6%) y vmitos (5%). En el 9% de
pacientes, se presenta constipacin en vez
de diarrea, generalmente cuando la
enfermedad se limita al recto y usualmente
se acompaa de rectorragia. Al examen
fsico se encuentra dolor, usualmente a nivel
de sigmoides, raramente con masa
palpable. No son frecuentes las fstulas,
fisuras y abscesos perianales.
En un trabajo realizado en el Hospital

Nacional Guillermo Almenara (HNGAI), en
74 pacientes se encontr una distribucin
de sntomas similar a la que reporta la
literatura: diarrea en el 96%, sangre y moco
con la deposicin en 88%, tenesmo en
50%, dolor abdominal en 80%, baja de
peso en 40%, fiebre en 19% y estreimiento en 3%.
El cuadro clnico de la EC es heterogneo
y los sntomas varan segn: localizacin y
extensin de la enfermedad, intensidad de
la inflamacin de la mucosa y presencia
de complicaciones y/o manifestaciones
extraintestinales. En general los sntomas
ms comunes son diarrea, dolor abdominal
-de mayor intensidad y frecuencia que en
la CU- y baja de peso. Son pocos los
trabajos epidemiolgicos sobre EC realizados en Latinoamrica, pero la distribucin
de sntomas que presentan es similar a la
de la literatura anglosajona; as en un
estudio realizado en Brasil, de 100 pacientes entre 10 y 69 aos, los sntomas ms
frecuentes fueron: dolor abdominal (98%),
diarrea (83%), baja de peso (82%),
anorexia (73%) y astenia (69%).
Si la enfermedad compromete la regin
ileocecal (40% de casos, localizacin ms
frecuente) el dolor ser en el cuadrante
inferior derecho, muchas veces acompaado de fiebre y masa palpable, pudiendo
confundirse con un cuadro apendicitis
aguda u obstruccin intestinal. Si el compromiso es de colon (25% de casos), la
diarrea puede ser sanguinolenta e incluso
purulenta. Si la afectacin es perianal (1015%) es frecuente observar sntomas en
relacin a abscesos, fisuras, fstulas, hemorroides trombosadas y otros signos inflamatorios a ese nivel. Los sntomas sistmicos
como malestar general, irritabilidad,
anorexia, fiebre, baja de peso y desnutricin
suelen ser mucho ms frecuentes y
caractersticos de este tipo de EII. En los
nios y adolescentes puede encontrarse
retardo del crecimiento.
Al examen fsico se reporta dolor abdominal,
a menudo con masa palpable y/o signos de
254
irritacin peritoneal en relacin a la ocurrencia de complicaciones como obstruccin

intestinal, abscesos y/o perforaciones. En los
pacientes con afectacin perianal pueden
hallarse fisuras y/o fstulas en el 28%,
abscesos en 23% y una combinacin de las
anteriores en 20%. As al examen rectal es
posible observar colgajos edematosos,
fisuras excntricas, rigidez y estrechez del
canal anal entre otros signos.
b. Curso Clnico
La CU puede presentar tres formas de
evolucin: crnica intermitente, crnica
continua y fulminante. La forma crnica
intermitente es la ms comn, con 80% de
los casos, y se caracteriza por perodos de
reagudizacin alternados con perodos de
remisin ms o menos largos. Es la ms
benigna porque presenta menos complicaciones y responde mejor a la terapia. La
forma crnica continua ocurre entre el 10
al 15% de casos existiendo actividad
inflamatoria persistente por ms de 6 meses.
Es difcil lograr una remisin total con la
terapia, por lo que las complicaciones
locales pueden llegar al 25%. El curso
fulminante representa el 5% del total y suele
debutar con complicaciones severas como
hematoquezia masiva, megacolon txico o
perforacin colnica, requiriendo frecuentemente una intervencin quirrgica. Estos
pacientes en su mayora presentan una
pancolitis y su evolucin a largo plazo es
trpida. La evolucin de la enfermedad
tambin es afectada por los esquemas
farmacolgicos utilizados y su adhesin a
los mismos.
As, en nuestro pas, en dos series publicadas en aos diferentes, se observa una
diferencia significativa en el porcentaje de
pacientes con curso crnico continuo,
encontrndose un 15% en el estudio del
Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen entre 1944 y 1955 frente a 2%
en un estudio del Hospital Rebagliati entre
el 2000 y 2001, con la diferencia que en el
primer estudio se dio tratamiento slo con
corticoides tpicos y sistmicos, y en el
segundo ya se contaba con frmacos
inmunosupresores. En ambos trabajos los

autores hacen referencia al abandono de
tratamiento como factor predisponente en
la persistencia de actividad de la enfermedad.
La evolucin de la EC se ha clasificado en:
fistulizante - perforante (37%), estenosante
(20%) e inflamatoria (43%), con una
distribucin similar en diferentes series
mundiales, incluyendo la de pases latinoamericanos. La forma fistulizante es la ms
agresiva y susceptible de complicaciones
(fstulas, abscesos y perforaciones), necesitando frecuentemente ciruga en los primeros 5 aos de enfermedad y una segunda intervencin en los 4 aos siguientes.
La forma estenosante es menos severa y se
caracteriza por presentar estenosis progresivas, mayormente a nivel ileal, asintomticas en su fase inicial pero de necesidad
quirrgica a los 8 a 10 aos de realizado el
diagnstico, con un 40% que requerirn
una segunda ciruga en los siguientes 10
aos. La forma inflamatoria se caracteriza
por tener perodos de actividad sin desarrollar fstulas ni estenosis y por responder
satisfactoriamente a la terapia inmunosupresora. Pese a lo sealado esta clasificacin no es precisa, pues un mismo paciente puede tener fstulas y estenosis, o
una forma de inicio de enfermedad con
fstulas y luego hacer las dems complicaciones, por lo que slo debe tomarse en
cuenta como orientacin para el manejo y
seguimiento de los pacientes.
c. Manifestaciones extraintestinales
trastorno reumatolgico ms frecuente,

observndose en la CU hasta en un 25%.de
casos y en la EC entre 16 y 25% si la
enfermedad compromete el colon y hasta
en un 14% si el intestino grueso no est
afectado. Ambas entidades son seronegativas, se asocian frecuentemente a eritema
nodoso y uvetis, raramente son deformantes, y suelen responder al tratamiento
ya sea mdico o quirrgico, con la diferencia
que la severidad del compromiso
pauciarticular se correlaciona estrechamente
con la actividad de la EII mientras que la
poliarticular no. La artropata axial es menos
frecuente (3-5% de pacientes), son
independientes del curso de la EII y de su
tratamiento. Incluye la sacroiletis y la
espondilitis anquilosante (EA).
Otras alteraciones reumatolgicas son:
acropaquia como signo al examen clnico,
necrosis asptica de cabeza femoral en
relacin al uso prolongado de esteroides,
alteraciones del metabolismo seo, ya sea
osteoporosis u osteopenia. Ms raramente
se describen vasculitis granulomatosa y
periostitis.
Manifestaciones muco-cutneas: las

ms frecuentes son el eritema nodoso
y el pioderma gangrenoso: el primero
ms frecuente en EC (10-15%) que se
correlaciona muy bien con la evolucin
de la enfermedad; mientras que el
segundo est ms asociado a la CU (512%) y es independiente de su curso
clnico. Otras manifestaciones frecuentes son las aftas orales, queilitis angular
y lengua roja, relacionadas a deficiencias vitamnicas asociadas.
Se reportan entre el 21 al 36% de pacientes

con EII, y se pueden esquematizar como
sigue:
Oculares: las ms frecuentes son
Trastornos reumatolgicos: son las manifestaciones extraintestinales ms frecuentes,

presentndose en el 20% de pacientes.
Pueden ser de tipo axial o perifrico. La
artropata perifrica se clasifica a su vez en
un compromiso de tipo pauciarticular
(menos de 5 articulaciones, generalmente
grandes) y poliarticular (ms de 5 articulaciones, usualmente pequeas) y es el
uvetis, episcleritis y escleritis, seguidas

de conjuntivitis, queratitis, edema
macular entre otras. Se observan ms
en CU, siendo generalmente leves a
excepcin de la uvetis habitualmente
de la cmara anterior e independiente
del curso de la EII - que de no ser tratada
oportunamente puede llevar a la
ceguera.
255
extraintestinales alcanza el 50% de

todos los afectados con EII, sobretodo
en las series que incluyen nios y
adolescentes, y en todos los casos el
compromiso articular fue el ms frecuente (20-22%), seguido del
hepatobiliar, referido sobretodo a litiasis
(15%), mucocutneo (8%) y renal
(1%). Factores nutricionales y socioeconmicos concomitantes podran
influir en las diferencias porcentuales
encontradas con respecto a la literatura
anglosajona.
Hepatobiliares: destaca la colangitis

esclerosante primaria, con ANCAp
positivo en el 70% de casos, cuya presentacin es independiente de la severidad
de la EII. Tpicamente se asocia a CU, con
una prevalencia del 7,5%, es rara en EC
y puede degenerar en colangiocarcinoma. En este rubro tambin se observa
esteatosis heptica y litiasis biliar,
relacionadas a malnutricin severa como
consecuencia de una EII complicada,
sobretodo sndrome de mal absorcin e
intestino corto asociados a EC. Se pueden
presentar cuadros de pancreatitis aguda,
secundarios a frmacos como la
azatioprina.
Gnito-urinarias: secundarias a las

enfermedad complicada, especialmente
a EC observndose perforaciones,
fstulas y estrechamientos concomitantes al compromiso de asas intestinales.
Es clsica la descripcin de la obstruccin
del urter derecho en EC de compromiso ileal distal. Tambin se describe
nefrolitiasis (7-10% de pacientes), ya sea
por cido rico u oxalato clcico.
COMPLICACIONES
Adems del riesgo incrementado de cncer
colorrectal, que se tratar ms adelante, en la
EII se pueden observar las siguientes
complicaciones:
Asociadas a CU
Estenosis: la complicacin ms frecuente,

presentndose entre el 7- 11%, especialmente en recto y sigmoides. Habitualmente
son reversibles con tratamiento mdico
teniendo mejor pronstico las que aparecen
en los primeros aos de enfermedad.
Manifestaciones hematolgicas: la
ms frecuente es la anemia ya sea
ferropnica o mixta. Se reconoce tambin los trastornos de hipercoagulabilidad, en el 1% de pacientes con CU
o EC, que motivan episodios de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
Megacolon txico: Su frecuencia vara entre

1,5 y 13% y se caracteriza por fiebre,
taquicardia y signos de irritacin peritoneal
similar al de un abdomen agudo. En la
radiografa de abdomen simple se observa
una gran dilatacin del colon transverso
(>6cm de dimetro). Generalmente estos
pacientes sufren de pancolitis y aunque el
tratamiento inicial es mdico la mayora
requiere ciruga en las primeras 48 horas. La
mortalidad es mayor en varones, mayores
de 40 aos, especialmente si se asocia
perforacin. En el estudio del Hospital
Almenara de Lima se report en 3% de casos.
Otras manifestaciones: se ha descrito

pericarditis con CU, pero es infrecuente.
La amiloidosis sistmica es otra
complicacin rara pero grave de la EII,
de compromiso renal en su mayora,
que ocasiona sndrome nefrtico y
potencialmente insuficiencia renal.
Asimismo en la EC se ha reportado,
aunque de modo inusual, compromiso
de pulmn, corazn y sistema nervioso,
generalmente en pacientes muy
comprometidos.
Perforacin de colon: ms frecuente en

sigmoides, colon descendente y ciego con
60%, 20% y 10% respectivamente.
Hemorragia masiva, aunque menos comn
En estudios en Cuba, Argentina y Brasil

la prevalencia de manifestaciones
256
(de 0 a 4,5%) puede ser indicacin de

colecto-ma de urgencia. En el Hospital
Almenara se report en el 4% de casos,

todos ellos quirrgicos.
Reservoritis (Pouchitis): esta es una

entidad descrita ms recientemente y consiste
en la inflamacin persistente del neorecto
formado por intestino delgado cuando este
segmento ha tenido que ser resecado,
expresada por constante eliminacin de moco
con gran prdida de agua y electrolitos y
diarrea crnica, con sobreinfecciones bacterianas. Esta complicacin aparece hasta en 45%
de los pacientes con CU en quienes se realiza
esta reconstruccin y se hace crnica en 5%
de los casos siendo de difcil manejo. El
tratamiento antibitico con metronidazol o
ciprofloxacina y el uso salicilatos tpicos son
los nicos tratamientos que han mostrado
cierta eficacia.
Asociadas a EC:
Perforacin libre a la cavidad peritoneal

Fstulas, que ocurren entre el 20 y 40%, y
pueden ser externas, cuando se comunican
con la piel (enterocutneas y anorrectales),
e internas ya sea enterovaginales, enterovesicales o enteroentricas, stas ltimas las
ms frecuentes y benignas, son habitualmente no quirrgicas.
Abscesos, ocurren en el 20% de los casos y

se localizan en relacin al trayecto de las
fstulas, dentro y fuera de la cavidad peritoneal.
Sndrome de intestino corto, desnutricin

severa, sndrome de fracaso del desarrollo
en nios, todos generalmente secuelas
quirrgicas de las anteriores descritas.
y sntomas sugestivos de EII. Los primeros

exmenes a solicitar deben ser: hemograma
completo, pruebas hepticas, protena C
reactiva, velocidad de sedimentacin globular,
examen de heces con coprocultivo y una
radiografa simple de abdomen.
El hemograma puede ser normal o mostrar
anemia, ferropnica o mixta (dficit de
vitamina B12 y cido flico). Si el paciente se
encuentra en una etapa de actividad se puede
encontrar una marcada leucocitosis y valores
elevados de los reactantes de fase aguda, los
que tienden a mantenerse incrementados en
todas las fases de la enfermedad. Puede existir
hipoalbuminemia, sobre todo en los pacientes
con EC de larga data y complicada. El examen
directo de heces generalmente no presenta
leucocitos en la EC, mientras que en la CU
existe gran contenido de pus y sangre, por lo
que se debe enviar muestras a cultivo para el
descarte de una disentera infecciosa
(salmonella, campylobacter, clostridium,
yersinia y tambin amebiasis). En la EC se
investigar especialmente la presencia de
parasitosis, clostridium difficile y Entamoeba
hystoltica.
En el cuadro agudo de CU o EC, la radiografa
simple de abdomen en decbito dorsal y
bipedestacin permitir detectar complicaciones como dilatacin de asas gruesas o
delgadas, imgenes compatibles con
megacolon txico y/o perforacin intestinal
con presencia de aire libre en cavidad. En la
CU se puede observar adems edema
importante de mucosa, expresado por
irregularidad del contorno de las asas, a
modo de impresiones digitales.
DIAGNSTICO
Criterios radiolgicos
No existe ningn signo patognomnico de

la EII, el diagnstico se realiza en base a la
acumulacin de evidencia obtenida siguiendo
un plan de trabajo ordenado:
En la CU, fuera de la radiografa simple de

abdomen, la utilidad de otros estudios
radiolgicos es limitada. En la EC, sin
embargo, la radiografa de intestino delgado
sigue siendo muy til para determinar la
localizacin y extensin de la enfermedad.
Actualmente la ecografa, tomografa y
resonancia magntica se vienen usando cada
vez con mayor frecuencia en la EII, para el
Investigacin inicial
Se inicia con una historia clnica detallada en la
que se obtienen datos epidemiolgicos y signos
257
patolgicas con las que ocasionan los

catrticos. Se debe tomar biopsias de recto en
todos los casos, an cuando su aspecto sea
normal. En casos de actividad severa con
sospecha de perforacin o megacolon txico,
el examen endoscpico est contraindicado,
a menos que se limite exclusivamente al recto,
con miras a comprobar la sospecha diagnstica
e iniciar tratamiento.
La caracterstica constante de la CU es que la
alteracin de la mucosa es continua, las dems
alteraciones dependen de la actividad y del
tiempo de enfermedad. El primer signo que
se observa, es la difuminacin o prdida del
patrn vascular, con hiperemia y edema de
mucosa. A mayor actividad aparece
granularidad, eritema difuso, friabilidad con
exudado mucoso, sangrado espontneo y
lceras confluentes en los casos ms severos.
En pacientes de larga evolucin se pueden
observar los caractersticos pseudoplipos. Si
el examen se realiza en perodos de remisin,
la mucosa puede ser normal o mostrarse
delgada, plida y atrfica.
diagnstico (evaluacin del grosor y

compromiso de asas intestinales, presencia de
absceso, fstulas y/o masas), como para el
seguimiento (gammagrafa con leucocitos
marcados para detectar reas de actividad
inflamatoria).
Criterios endoscpicos:
En CU: el primer examen a realizar en todo
paciente con diarrea y sospecha de CU debe
ser una proctoscopia rgida, a menos que haya
la posibilidad de realizar una sigmoidoscopa
flexible con igual prontitud. Ambas pruebas
nos pueden llevar rpidamente a un
diagnstico, aunque para determinar la
extensin de la enfermedad ser indispensable
realizar una colonoscopa que de ser posible
incluya ileoscopa. El examen inicial debe ser
sin preparacin para no confundir alteraciones
En EC: el estudio endoscpico es indispensable para el diagnstico de EC. El momento

y abordaje del mismo va a depender del
cuadro clnico y de la informacin radiolgica
que se tenga. Por otro lado, a lo largo de la
evolucin de la enfermedad, no ser necesario
repetir estos exmenes (a menos que se trate
de despistaje de cncer), pues en la EC no
existe correlacin entre la actividad y el
aspecto de la mucosa comprometida. La
colonoscopa con ileoscopa es el examen de
eleccin pues permite explorar la zona ms
frecuentemente comprometida en esta
enfermedad (regin ileocecal), sin embargo
segn la sospecha clnica tambin se puede
recurrir a endoscopa alta, enteroscopa y
cpsula endoscpica.
Lo tpico es el compromiso por segmentos y
discontinuo (en parches) que usualmente
respeta al recto. Las lesiones van desde eritema
y edema discreto de la mucosa hasta zonas
estenosadas por fibrosis avanzada, pasando
por lceras de diferente aspecto y tamao:
aftosas, en sacabocado y serpiginosas o en
rastrillo, rodeadas de mucosa sana dando un
aspecto de empedrado.
258
Criterios histolgicos
En CU: durante los brotes agudos de actividad, se observa un importante infiltrado
inflamatorio limitado a la mucosa, compuesto
por linfocitos, clulas plasmticas y neutrfilos,
formando los abscesos crpticos, muy caractersticos, pero no patognomnicos. Las criptas
lucen adems distorsionadas, con disminucin
de sus ramificaciones y de clulas caliciformes.
Durante la remisin, el infiltrado inflamatorio
y los abscesos crpticos estn ausentes o muy
escasos, se restablece el nmero de clulas
caliciformes; pero las criptas persisten distorsionadas, acortadas y con una menor ramificacin.
En EC: histolgicamente se objetiva un
infiltrado inflamatorio, en todas las capas del
intestino (transmural) - cuya intensidad no
necesariamente correlaciona con los perodos
de actividad- lo que da un aspecto gomoso
y engrosado a la pared intestinal; la serosa es
granular y la grasa mesentrica tiende a cubrir
el exterior del intestino (grasa reptante).
Segmentos afectados alternan con reas
macroscpicamente normales. El granuloma
no caseificante es el hallazgo caracterstico,
aunque inespecfico de la enfermedad,
pudiendo encontrarse en cualquier lugar del
tubo digestivo y tambin en ganglios linfticos
regionales, mesenterio, hgado y peritoneo.
La inflamacin transmural puede progresar en
el tiempo dando lugar a fibrosis y estenosis.
Evaluacin de actividad de enfermedad
Tanto la CU como la EC pasan por perodos
de actividad y remisin, lo cual es
indispensable determinar por sus implicancias
en el tratamiento y pronstico de la
enfermedad. Los brotes de actividad se
clasifican en leves, moderados y severos. Se
considera remisin a la desaparicin de
sntomas y recidiva a la reaparicin de stos
luego de un perodo de inactividad.
Criterios de actividad en la CU: se usa el
Tabla 1. ndice de actividad de Truelove-Witts

para la colitis ulcerativa
Criterios de actividad en la EC: en la EC
ndice de Truelove- Witts:
no existe una exacta correlacin entre la

259
actividad y los hallazgos objetivos por

imgenes o analtica srica, por lo que su
clasificacin se hace en base a los sntomas
presentes. As, se recomienda el ndice de
actividad de la EC (CDAI por sus siglas en
ingls), que considera siete signos clnicos
y slo uno analtico, con la desventaja que
su realizacin necesita de siete das de
recoleccin de datos. Otros ndices de
actividad utilizados son el de HarveyBradshaw y el de Van Hees, con similares
desventajas. Una clasificacin rpida y
sencilla de evaluar la actividad de la
enfermedad es la siguiente:
- Leve cuando el paciente tolera la alimentacin oral y no presenta signos de:
deshidratacin, fiebre, masa dolorosa
abdominal o signos de irritacin peritoneal.
- Moderado cuando existe dolor a la
palpacin, febrcula, anemia, prdida
discreta de peso o manifestaciones extraintestinales.
- Grave si el paciente precisa hospitalizacin
por fiebre, vmitos, posible obstruccin
intestinal, peritonismo o masa abdominal
dolorosa.
TRATAMIENTO MDICO
Manejo nutricional
En los pacientes con EC el soporte nutricional
es tan importante como la terapia farmacolgica, a diferencia de CU, donde no se ha
demostrado que vare el pronstico de la
enfermedad. Las recomendaciones actuales
para los pacientes con EC son: dieta balanceada, controles biomtricos frecuentes,
especialmente en nios y adolescentes, y
mediciones anuales de vitamina B12. La dieta
elemental enteral ha demostrado tener
efectividad comparable a la de los corticoides
durante los perodos de actividad, y debe
preferirse a la parenteral. La inclusin de aceite
de pescado, cidos grasos de cadena corta
(butiratos), factores de crecimiento y probiticos, tendran un efecto inmunomodulador benfico en estos pacientes.
Drogas usadas en el tratamiento de EII

Drogas antinflamatorias
- Aminosalicilatos: incluye a la sulafasalazina
y a la mesalazina o mezalamina o cido 5aminosaliclico (5-ASA), ambas administradas
slo por va oral a dosis de 2 y 3-4g/da
respectivamente Actan estabilizando las
clulas epiteliales intestinales, inhibiendo la
liberacin de citoquinas inflamatorias, y son
de eleccin para el mantenimiento de la CU.
Tambin se usan a dosis altas (>4g/d) para
los episodios activos de CU o de mantenimiento postcolectoma y tambin, aunque
con menor efectividad en EC. Su adherencia
se ve influenciada por su tolerabilidad: ambas
drogas pueden causar cefalea, nuseas, dolor
epigstrico y diarrea; en 10-45% con
sulafasalazina y en 15% con mesalazina.
Raramente pueden verse reacciones
idiosincrticas como sndrome de Steven
Johnson, pancreatitis, agranulocitosis y
alveolitis.
- Corticoides: potentes antinflamatorios
reservados para la enfermedad activa, ya sea
moderada o severa, ms no para el mantenimiento. Se usan por va oral (prednisona,
budesonida), parenteral (hidrocortisona,
metilprednisolona) y a nivel local en forma
de supositorios o enemas de retencin
(hidrocortisona, metilprednosolona, budesonida, betametasona). En general se usa
prednisona a dosis de 1mg por Kg de peso,
hasta la dosis mxima de 60mg diarios. Su
principal inconveniente son los efectos
colaterales de la administracin sistmica,
presentes hasta en 50% de pacientes y que
pueden dividirse en tres grandes grupos:
efectos precoces relacionados a niveles
elevados de esteroides (acn, hirsutismo,
cara de luna llena, edemas, trastornos del
humor, dispepsia, intolerancia a la glucosa);
efectos tardos, a ms de 12 semanas de
tratamiento (catarata subcapsular, osteoporosis, osteonecrosis de cabeza femoral,
miopata e infecciones); y efectos relacionados al retiro de la droga (insuficiencia
adrenal aguda, hipertensin endocraneana
y sndrome de mialgia, artralgia y malestar
general.
260
Drogas Inmunomoduladoras
- Tiopurinas: comprende a la azatioprina (AZT)
a dosis de 2-2,5mg/Kg/d y mercaptopurina
(MP) a dosis de 1-1,5mg/kg/d, metabolitos
de purinas que inducen la apoptosis de las
clulas T modulando as la inmunidad celular.
Se usan como drogas de ataque y mantenimiento, pero su rol principal es durante el
retiro gradual de corticoides, pasando a ser
un eficaz esquema de mantenimiento
especialmente para la EC, hasta un mximo
de 4 aos. Los efectos colaterales ms vistos
son los pseudogripales, que duran las
primeras 2 3 semanas, siendo de mayor
importancia la leucopenia, que puede ser
brusca y severa (3%), hepatitis y pancreatitis
(<5%) y el aparente riesgo de desarrollar
linfoma, esto ltimo no demostrado an
fehacientemente.
- Metrotexate (MTX): citotxico inhibidor de
la dehidrofolato reductasa, se postula que
inhibe la cascada inflamatoria intestinal por
medios no conocidos. Se usa especialmente
en la EC, para la enfermedad activa severa o
pacientes dependientes de corticoides, con
mltiples recadas y que sean refractarios o
intolerantes a las tiopurinas. Es eficaz a dosis
elevadas (25mg/semana), ya sea por va oral,
subcutnea o endovenosa. Sus principales
efectos secundarios son nuseas, vmitos,
diarrea o estomatitis (20%); mientras que los
ms severos son hepatotoxicidad y neumonitis, pero de presentacin menos
frecuente.
- Ciclosporina (CsA): inhibe la calcineurina y
por ende la expansin clonal de las clulas T.
Est reservado como ltima medida antes de
la colectoma en CU activa severa y
refractaria, a dosis inicial de 2mg/Kg/d EV.
Luego de controlar el brote agudo de puede
pasar a VO, mantenindolo 3-6 meses
mientras se le reemplaza por tiopurinas como
terapia de mantenimiento. El 51% de
pacientes tratados presentan reacciones leves
como tremor, parestesias, mialgias, fiebre,
malestar general, hiperplasia gingival e
hirsutismo. Entre el 0-17% presentarn
complicaciones mayores como disfuncin
renal, infecciones y neurotoxicidad (convul-
siones). Por ello se deben realizar controles

de calcio, magnesio, presin arterial,
funcin renal, hemograma y concentraciones plasmticas del frmaco.
- Infliximab (IFX): anticuerpo monoclonal
(inhibidor) del factor de necrosis tumoral. Se
reserva exclusivamente para casos de EC
fistulizante o EC activa severa refractaria
(CDAI>300), con buenos resultados a dosis
de 5mg/Kg cada 8 semanas. Se debe usar
como coadyuvante de un frmaco inmunomodulador, en pacientes libres de infecciones
(abscesos) y previo descarte de tuberculosis
pulmonar. Su principal efecto adverso es la
reactivacin de una tuberculosis. Otros
efectos adversos en discusin son el desarrollo de lupus eritematoso sistmico y de enfermedades linfoproliferativas, ste ltimo con
varios estudios que no muestran asociacin.
Otros frmacos utilizados
- Antibiticos: utilizados en EC, pero de uso
limitado en CU. El metronidazol es el ms
estudiado y eficaz a dosis de 10 20mg
por kg. de peso por da especialmente en la
afeccin perianal e ileoclica y en el manejo
post quirrgico. La ciprofloxacina a 1g por
da, tambin ha demostrado efectividad.
- Terapia biolgica: basada en la
fisiopatologa de la EII, las investigaciones se
dirigen especficamente a la inhibicin del
FNT, con frmacos como Infliximab,
CDP571, etanercept, onercept, talidomida,
de los cuales slo el primero ha sido aprobado para su uso en EII por la Administracin
de Drogas y Alimentos de USA; y a la inhibicin de molculas de adhesin intercelular
como el natalizumab y oliconuclesidos
antisentido (alicaforsen o ISIS 2302), an en
fase experimental. Otras terapias para los
perodos de actividad son los parches de
nicotina y la administracin de heparina
fraccionada, de efectividad no concluyente.
Existen estudios iniciales con factor estimulante de colonias: granulocito y granulocitomacrfago (G-CSF Y GM-CSF), hormona de
crecimiento, inhibidores de la fosfodiesterasa
(PDE4), tacrolimmus y receptor peroxisomal
proliferativo activado (PPAR).
261
Tabla 2. Opciones del tratamiento farmacolgico de la enfermedad inflamatoria intestinal
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aproximadamente el 20%6 de pacientes con
CU sern sometidos a alguna ciruga en el
transcurso de su vida, con baja tasa de reoperaciones y buen pronstico post-quirrgico.
Se puede realizar colectoma parcial o total
con o sin preservacin del recto, de acuerdo
al cuadro clnico.
En general, la CU se opera en los siguientes
casos:
- Ataque fulminante con hemorragia masiva,
megacolon txico o perforacin intestinal.
- Enfermedad activa o con curso crnico
continuo con detrimento de calidad de vida,
refractarios a tratamiento mdico.
- Displasia severa o carcinoma de colon.
En la EC entre el 25 45% de los pacientes,
sern operados en los tres primeros aos despus de realizado el diagnstico, observndose una alta tasa de recurrencia operatoria y
secuelas post-quirrgicas (sndrome de intestino corto, estenosis, colostoma permanente).
Por ello, la ciruga slo debe indicarse en los
pacientes sintomticos independientemente
del compromiso radiolgico u endoscpico, y

en cualquier caso debe limitarse a las reas
comprometidas macroscpicamente. Las indicaciones ms frecuentes de ciruga en la EC son:
- Cuadro agudo con megacolon txico, hemorragia masiva o perforacin intestinal.
- Absceso intrabdominal
- Fstulas refractarias a terapia mdica
- Estenosis fibrticas con sntomas obstructivos.
En ambas enfermedades el manejo periquirrgico debe ser multidisciplinario, con especial
nfasis en el aspecto nutricional, evitando las
anastomosis de un solo tiempo y con terapia
farmacolgica coadyuvante durante un promedio de 18 meses despus de la ciruga (AZT,
mesalazina, metronidazol).
PRONSTICO Y SEGUIMIENTO
Vigilancia del cncer de colon:
El riesgo de cncer de colon est aumentado
en ambas EII; en la CU el riesgo es de 10 25
veces mayor que el de la poblacin general y
en la EC es 2 3 veces mayor. En la CU se ha
262
podido determinar que este riesgo se potencia

cuando la enfermedad es extensa (pancolitis),
de duracin prolongada (ms de 10 aos) y
con un diagnstico a edad temprana. La edad
promedio de aparicin del carcinoma de colon
es entre los 40 54 aos. El esquema de
vigilancia de cncer de colon en la EII debe
ser discutido con el propio paciente, teniendo
en cuenta el pronstico de la enfermedad de
fondo y los riesgos y beneficios de los
exmenes a realizar. Actualmente se hacen las
siguientes recomendaciones:
Para la CU extensa, en quienes se decida

realizar despistaje, la colonoscopa debe
practicarse cada 3 aos en la segunda
dcada de enfermedad, cada 2 en la tercera
y anualmente en la cuarta dcada.
Para descartar displasia, durante la colonoscopa se tomarn biopsias aleatorias, en

cuatro cuadrantes, cada 10cm de mucosa
examinada.
El hallazgo de displasia leve debe corroborarse 3 6 meses despus, mientras que la displasia severa debe confirmarse inmediatamente mediante la revisin de un segundo
patlogo. En ambas circunstancias de
repetirse el diagnstico inicial se recomienda
la colectoma.
El hallazgo de displasia severa y masa

abdominal son indicaciones de colectoma
total.
Si existe CEP concomitante, la colonoscopa

debe ser anual por el mayor riesgo de cncer
de colon.
En los pacientes con EC, si sta es extensa y

compromete el colon, el esquema de
vigilancia ser similar al de la CU.
Pronstico
La morbimortalidad de la CU y EC han
mejorado notablemente con la introduccin
de los corticoides sistmicos e inmunomoduladores. La expectativa de vida de un paciente
con CU con una enfermedad controlada es
similar a la de la poblacin general, y est
discretamente disminuida en la EC. El

porcentaje de pacientes limitados por la
enfermedad es mayor en la EC, pudiendo
llegar al 10%.
TUBERCULOSIS INTESTINAL
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es un problema de salud
pblica a nivel mundial, siendo una
enfermedad comn en los pases en vas de
desarrollo y habindose notado su resurgimiento en pases desarrollados, debido a su
asociacin con la pandemia del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es la
segunda causa de muerte por enfermedades
infecto contagiosas, despus del virus del
inmunodeficiencia humana (VIH).
De acuerdo con los resultados de la encuesta
realizada en 1990 por la Unin Internacional
contra la Tuberculosis y Enfermedades
Pulmonares, 1,7 billones de personas presentaron infeccin latente por el Mycobacterium
tuberculosis, y en 1994, se reportaron 1,9
billones. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estim que un milln 750 mil personas
en todo el mundo fallecieron de tuberculosis
en el ao 2003.
La infeccin tuberculosa latente progresa a
una enfermedad activa en aproximadamente
5 a 10% de las personas infectadas. La
manifestacin clnica ms comn de la
enfermedad es el compromiso pulmonar,
presentndose en aproximadamente 80 a
85% de los casos infectados, entre las
personas VIH negativas. Cualquier rgano de
la economa humana puede ser afectado. En
el tracto gastrointestinal, el compromiso
puede presentarse desde la boca hasta el ano,
el peritoneo y el sistema pancreatobiliar.
El primer reporte de TB abdominal de la
literatura describe una necropsia realizada a
Luis XIII en 1643 que mostr la presencia de
tuberculosis pulmonar y abdominal. En 1715,
Brnner tambin describi un caso de
tuberculosis intestinal (TBI) donde encontr
60 lceras, la mayora en el rea de las placas
de Peyer.
263
Histricamente, conocida como la gran

simuladora la TBI puede presentarse
semejando una enfermedad neoplsica,
infecciosa o inflamatoria intestinal. Por lo cual,
sino se sospecha, el diagnstico puede pasarse
por alto o diferirse indefinidamente,
repercutiendo en forma significativa en las
tasas de morbilidad y mortalidad por dicha
afeccin.
En el presente captulo se revisarn las
caractersticas epidemiolgicas, clnicas, de
diagnstico y tratamiento, dando nfasis a los
estudios nacionales reportados hasta la
actualidad.
DEFINICIN
La tuberculosis intestinal es una enfermedad
crnica, ocasionada por el Mycobacterium
tuberculosis, que compromete intestino
delgado, afectando principalmente el tejido
linfoide ileal.
EPIDEMIOLOGA
En la era previa a la aparicin del VIH, en
estudios realizados en adultos inmunocompetentes se observ que la tuberculosis
extrapulmonar constitua cerca del 15 al 20%
de todos los casos de TB. En pacientes VIH
positivos, esta cifra aumenta a un 50 a 70%.
La tuberculosis abdominal representa el 11%
de todas las formas extrapulmonares y el 0,5
% de todos los casos nuevos de tuberculosis.
Su frecuencia ha aumentado con la aparicin
del VIH, la resistencia a los frmacos
antituberculosos y con los movimientos
migratorios. En un estudio realizado, durante
un periodo de 3 aos, entre 1981 y 1984, se
encontraron 27 casos de tuberculosis
abdominal en seis hospitales de Nueva York.
En 1990, en un periodo de 18 meses, se
reportaron 21 casos de TBI slo en un hospital
de Nueva York, lo que revela un incremento
significativo de la enfermedad en pases
desarrollados.
En el Per, se ha reportado que las formas
extrapulmonares constituyen del 8 al 12% de
todos los casos de TB y el compromiso del
aparato digestivo puede variar entre 0,4 a 5%.

En un estudio retrospectivo comprendido
entre los aos 1964 y 1987 en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia de Lima, se
report TB digestiva en el 4,5% de todas las
formas de presentacin de la tuberculosis y
en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati,
en 1997, se report un 4,2%.
La TBI es predominantemente una
enfermedad de adultos jvenes. Dos tercios
de los pacientes tienen entre 21 y 40 aos de
edad. En un estudio realizado en China, el
promedio de edad fue de 46,8 aos,
notndose que el 74,5% se encontraba en el
rango de 25 a 64 aos. Los estudios
nacionales, reportan la mayor incidencia de
casos entre los 14 y 24 aos con un 38,5%
del total, seguido por el grupo de 25 a 34
aos en un 24%, llegando a sumar entre
ambos 63% del total de los pacientes.
En la mayora de estudios, se ha observado
un ligero predominio del sexo femenino.
La tuberculosis intestinal puede presentarse
asociada con enfermedad pulmonar activa,
siendo ms frecuente en grupos de bajo nivel
socioeconmico. Su coexistencia vara, de
acuerdo a las diferentes series, entre 10 y 68,5%.
En los pacientes con cirrosis heptica, el
diagnstico de TBC digestiva puede estar
enmascarado, por las caractersticas clnicas
de la hepatopata. Otro grupo especial, est
conformado por los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que toman
frmacos inmunosupresores y corticoesteroides. Se han descrito casos de TBC pulmonar
y extrapulmonar tras la administracin de
frmacos antifactor de necrosis tumoral, como
el Infliximab, por lo que, antes de administrar
estos frmacos se debe descartar una infeccin
tuberculosa latente.
PATOGENIA
Los mecanismos postulados por el cual el
bacilo tuberculoso crece en el tracto
gastrointestinal son:
Diseminacin hematgena desde un foco
264
pulmonar en la infancia, con reactivacin

posterior.
Ingestin del bacilo presente en el esputo

desde un foco pulmonar activo.
Expansin directa desde rganos adyacentes.

A travs de los canales linfticos desde ndulos infectados.
La ingesta de leche infectada con el M. bovis

no sometida a pasteurizacin, puede ser
potencialmente una va de transmisin,
aunque esto es poco probable.
M. tuberculosis puede infectar cualquier regin
del tracto digestivo, aunque su localizacin ms
habitual es la regin ileocecal. El por qu se
localiza principalmente en esta regin se debera
a la riqueza de tejido linfoide y a la posibilidad
de contacto ms prolongado de la bacteria con
la mucosa intestinal, debido en parte a una
estasis fisiolgica del contenido intestinal y a la
escasa actividad digestiva de la zona.
tubrculos miliares, que son lesiones finas de

color blanco amarillento. El peritoneo est
engrosado e hipermico con una prdida de
su lustre brilloso. El omento tambin est
engrosado.
Las caractersticas morfolgicas provocadas
por el bacilo tuberculoso en el intestino se
pueden agrupar de la siguiente manera:
1. Lesiones ulcerosas, que se observan en un
60% de los pacientes. Son lesiones superficiales mltiples limitadas en gran parte al
epitelio, puede estar asociado con un curso
trpido de la enfermedad.
PATOLOGA
Macroscpicamente, la pared del intestino
aparece engrosada y con una masa
inflamatoria que rodea la regin ileocecal, se
pueden observar estrecheces e incluso
formacin de fstulas. La superficie de la serosa
se cubre con mltiples ndulos blancoamarillentos. Con frecuencia hay un aumento
de los ganglios linfticos mesentricos; observndose en los cortes histolgicos necrosis
caseosa. Tpicamente, la mucosa est hipermica, empedrada, y en algunos casos ulcerada. Las lceras son circunferenciales, en contraste, con la enfermedad de Crohn, donde
stas son longitudinales o serpentigi-nosas.
Cuando las lceras cicatrizan, la fibrosis causa
estenosis y estrecheces de la luz. Cambios
arteriales oclusivos pueden producir isquemia
y contribuir al desarrollo de estenosis.
Microscpicamente, la lesin distintiva es el
granuloma. No siempre se observa caseificacin, sobre todo en la mucosa, aunque con
frecuencia se pueden ver granulomas caseosos
en los ganglios linfticos regionales. Por lo
comn, la muscular est respetada.
La lesin patognomnica de la tuberculosis
peritoneal es la siembra de la serosa con
265
Figura 9. Ulceracin circunferencial

caracterstico de la TBI. Tomado de:
www.yamagiku.co.jp/ pathology.
Figura 10. El ndulo, granuloma, est

compuesto por tejido necrtico caseoso en el
centro, infiltrado por clulas epitelioides y
alrededor por linfocitos en su periferia. Tomado
de: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th
ed. pag.349-352.
2. Lesiones hipertrficas, que se producen en

aproximadamente un 10% de los pacientes, como consecuencia de cicatrizacin,
fibrosis y lesiones de masa ocupante,
pudiendo simular un proceso neoplsico.
3. Lesiones lcero-hipertrficas, vistas en
alrededor de 30% de los pacientes. En
stas, se observan ulceraciones alternadas
con reas cicatrizales.
CUADRO CLNICO
La presentacin clnica de la TBI puede ser
aguda, crnica o crnica reagudizada. Los
pacientes pueden tener sintomatologa diversa y simular otras enfermedades, por lo tanto
si esta no se sospecha clnicamente, el diagnstico puede demorar y esto resultar en un
aumento importante de la morbilidad y la
mortalidad.
Antes de acudir a la primera consulta mdica,
el paciente ya presenta sntomas en un periodo de 1 a 6 meses en la mayora de las series,
tanto extranjeras como nacionales.
La TBI afecta la regin ileocecal en ms del
90% de los casos. En raras ocasiones, el apndice est afectado de forma primaria y aislada,
presentndose como un cuadro de apendicitis
aguda perforada.
El cuadro clnico de la TBI suele ser insidioso,
aunque se estima que un 20 a 36% se
presentar de forma aguda, principalmente
debido a la presencia de una complicacin.
El sntoma ms frecuente es el dolor
abdominal (80 a 90%) que suele ser de tipo
clico o hincada, de presentacin difusa o con
tendencia a localizarse en el mesogastrio o
cuadrante inferior derecho. Otros sntomas
importantes son: baja ponderal en el 66% de
los pacientes, fiebre asociada a diaforesis
nocturna en el 30 %, cambios en el hbito
evacuatorio en el 20%, predominando la
diarrea. En el Hospital Almenara, un estudio
de TBI report diarrea en el 83% de los
pacientes, con un promedio de 4 a 6 cmaras
diarias, sin moco y sin sangre, en la mayora
se observ que al inicio de la enfermedad las
diarreas fueron intermitentes, pero a medida
que progresaba la enfermedad, stas se

hicieron continuas.
La anorexia en los pacientes con TBI puede
estar presente en un 65 a 100% de los casos.
Con menor frecuencia, se observan nuseas,
vmitos, y melena. El mecanismo patognico
de la diarrea, habitualmente acuosa, es
desconocido aunque se postula que es debido
a una respuesta inflamatoria generalizada del
intestino delgado. En el examen fsico, la
sensibilidad abdominal aumentada est
presente en la mayora de los pacientes,
adicionalmente puede palparse una masa
abdominal en un 25 a 50%, localizada
principalmente en la fosa iliaca derecha. El
12,5 a 15% de los pacientes cursan con
hepatomegalia o esplenomegalia.
La presentacin circunscrita al colon se presenta en 9% de los casos. El compromiso colnico
puede manifestarse en forma de cuadros
obstructivos parciales, secundarios a estenosis
inflamatoria o como episodios de hemorragia
digestiva baja. Es muy rara la afeccin difusa
de todo el colon en forma de colitis
tuberculosa extensa, similar a la enfermedad
de Crohn. En la TBI tambin puede presentarse perforacin y peritonitis secundaria.
La linfadenitis tuberculosa, una afeccin de
los ganglios linfticos por M. tuberculosis, es
uno de los hallazgos ms frecuentes de la
tuberculosis abdominal y comprende entre el
25 y 93% de los casos publicados. Los ms
afectados son los ganglios mesentricos, los
de la regin ileocecal y ploro- duodenal.
A diferencia de la TBI, la TB peritoneal tiene
manifestaciones ms sistmicas, como fiebre,
hiporexia y malestar general. El dolor
abdominal es de moderada intensidad con
marcada postracin y ascitis, sta ultima
presente en el 75% de los casos.
En estudios realizados en Per, se encontraron
como sntomas ms frecuentes de TBI: disminucin ponderal (80%), diarrea (73,5%) y
dolor abdominal (68,5%).
En la tabla 3, se muestran las manifestaciones
clnicas ms frecuentes de TBI en diferentes
estudios.
266
Tabla 3. Frecuencia de sntomas y signos en la tuberculosis intestinal en diversos estudios

nacionales y extranjeros.
DIAGNSTICO
El diagnstico de TBI est basado en hallazgos
clnicos, de laboratorio, radiolgicos y endoscpicos; siendo la comprobacin microbiolgica e histolgica a veces difcil de conseguir.
EXMENES DE LABORATORIO
Exmenes Hematolgicos. En el hemograma, el recuento leucocitario es variable,
pudiendo ser normal o estar aumentado en ms
del 50% de los casos, observndose linfocitosis
absoluta en el 17%. Las cifras de hemoglobina
y hematocrito muestran anemia de diversos
grados, siendo en su mayora ferropnica. La
velocidad de sedimentacin globular est
acelerada en un 50% a 80% de los pacientes.
Asimismo, se observa trombocitosis relativa con
valores mayores a 400 000 plaquetas/mL en
52% de los pacientes. Puede apreciarse
hipoalbuminemia en el 70% de casos.
En los reportes nacionales, el 76% tuvo
hemoglobina menor a 12 gr %, y slo 39%
tuvieron leucocitosis mayor a 9 000 con
desviacin izquierda; en 86% (63%-98%) la
velocidad de sedimentacin estuvo acelerada.
Prueba de la tuberculina. La prueba de
tuberculina (Mantoux-PPD) es positiva en la
mayora de pacientes con tuberculosis
intestinal, pero es de valor limitado ya que no
diferencia entre enfermedad activa y previa
sensibilizacin por contacto o vacuna.
Asimismo la prueba de PPD puede ser negativa
en pacientes ancianos o inmunocomprometidos.
Exmenes Bacteriolgicos. En la TBI

secundaria a un foco pulmonar puede encontrarse baciloscopia positiva en el esputo entre
el 22 y el 37% y en el contenido gstrico entre
el 34 y el 73%. El hallazgo de bacilos cido
alcohol resistentes (BAAR) en heces de stos
pacientes no es vlido para el diagnstico.
Cuando la baciloscopa en esputo y en el
contenido gstrico es negativa en forma seriada
el hallazgo de BAAR en heces es un hallazgo
importante para el diagnstico.
En el Per, en un reporte de 235 pacientes en
los que se hizo la prueba de tuberculina, sta
result negativa en 51%, positiva en 45% y
dudosa en 4%. La investigacin de BAAR en
secreciones, fue positiva en 37,3% en esputo,
39,33% en contenido gstrico y 26,3% en
lquido asctico. An cuando en un buen
porcentaje de casos la investigacin de BAAR
resulta negativa, sta se debe realizar siempre
cuando exista la sospecha clnica de TBI.
Estudio del lquido asctico (LA). En
pacientes con TB enteroperitoneal, el LA suele
ser de un color amarillo citrino y turbio. La
celularidad se encuentra aumentada a
predominio linfomononuclear, presentando
un alto contenido de protenas hasta en un
73% de casos. La adenosin-deaminasa (ADA),
enzima que cataliza el paso de adenosina a
inosina y relacionada con la actividad de los
linfocitos T, en el LA tiene una sensibilidad y
especificidad de hasta 96%. Los niveles de
ADA estn incrementados en la TB
enteroperitoneal debido a estimulacin de los
linfocitos T por antgenos del Mycobacterium.
267
En nuestro medio, su valor es considerado

anormal cuando sobrepasa 40 U/l. En la
coinfeccin con VIH los valores de ADA
pueden ser normales o bajos. Valores altos
pueden observarse ocasionalmente en ascitis
maligna. El cociente entre la deshidrogenasa
lctica (DHL) del suero y la del LA es
usualmente menor a 1.
Es importante considerar que en los casos de
TB genital femenina los valores del marcador
tumoral CA 125 pueden encontrarse muy
elevados simulando cifras propias de una
neoplasia ovrica. Valores elevados de CA 125
hace sospechar fuertemente el diagnstico de
neoplasia maligna de ovario; sin embargo es
conveniente la bsqueda de mycobacterium
y tomar biopsias para descartar la presencia
de granulomas.
trnsito intestinal con fragmentacin y

floculacin del contraste. (2) el signo de
Stierling: caracterizado por la falta de
retencin de bario en un segmento inflamado
de leon, ciego o colon ascendente siendo
ms frecuente en el rea ileocecal- con una
configuracin normal de la columna de bario
en ambos extremos de la lesin. (3) el signo
de la cuerda: que consiste en la aparicin de
una columna delgada de la sustancia de
contraste, relativamente larga en el leon
terminal y que permanece constante como
consecuencia de una hipertonicidad sostenida
y estenosis intestinal.
Pruebas serolgicas. Los mtodos serolgicos representan un avance significativo para

el diagnstico de TBI. La Prueba de la reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) ha
demostrado no slo ser de valor en el
diagnstico de TBI sino tambin para poder
diferenciarla de la EC. La PCR realizada en las
muestras de biopsias puede facilitar el
diagnstico, por su ms alta sensibilidad y
especificidad comparada con el cultivo de
rutina y dado que los resultados pueden
obtenerse en 48 hrs. Se ha propuesto que la
prueba de ELISA para la deteccin de
anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso
debe ser usada para el diagnstico de TBI y
en la diferenciacin de otras enfermedades
abdominales no tuberculosas. Estas pruebas
muestran 80-84% de sensibilidad y 88-95%
de especificidad.
Estudios de imgenes. Los hallazgos radiolgicos de la TBI no son especficos, pudiendo
corresponder a enfermedad de Crohn, Linfoma o Carcinoma cecal.
Radiografa de intestino delgado y colon
El estudio radiolgico de colon con enema
baritado y el de intestino delgado pueden
revelar ulceraciones de la mucosa y zonas de
estenosis, deformacin en el ciego y una
vlvula ileocecal abierta e incompetente.
Los siguientes signos pueden ser encontrados:
(1) el signo de la nevada: acentuacin del
Figura 11. Estudio contrastado de bario, en un

paciente con estenosis de la regin ileocecal que
se extiende hasta el colon ascendente.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA La

tomografa es de ayuda para detectar ganglios
anormales o patologa peritoneal, pero los
hallazgos son inespecficos.
La tomografa es til para valorar patologa
intraluminal y extraluminal as como
extensin de la enfermedad.
El hallazgo tomogrfico ms comn es el
engrosamiento mural concntrico de la regin
268
ileocecal, con o sin dilatacin intestinal

proximal. Ocasionalmente se puede ver un
engrosamiento asimtrico de la pared cecal
media. La imagen tpica de linfadenopata con
un centro hipodenso, que representa
licuefaccin caseosa, puede estar presente en
el mesenterio adyacente.
empedrado favorece el diagnstico de EC

dado que estas lesiones son raramente vistas
en pacientes con TBI. En contraste a la EC, las
lceras tuberculosas tienden a ser
circunferenciales y estn usualmente rodeadas
por mucosa inflamada. Una vlvula ileocecal
Figura 12. TAC abdominal: a) imgenes

lobuladas, con reas hipodensas con
calcificacin y focos de necrosis en su interior,
compatibles con adenopatas; b) engrosamiento
de la pared del ciego, que persiste en fase tarda,
con buen relleno de contraste en su interior.
Figura 13. Imagen colonoscpica de ciego
deformada en boca de pez es ms caracterstica de TBI que de EC.
ESTUDIOS ENDOSCPICOS
COLONOSCOPA. Permite la observacin y
la toma de biopsias para el estudio anatomopatolgico o la bsqueda de BAAR que
permitan un diagnstico de certeza. Los
hallazgos colonoscpicos de la tuberculosis
ileocecal pueden ser mltiples y variados, se
han descrito: lceras, estenosis, ndulos,
pseudoplipos, bandas fibrosas, fstulas y
vlvula ileocecal deformada. El principal
diagnstico diferencial es la enfermedad de
Crohn (EC). Esta distincin es importante
dado que el uso de esteroides por un
diagnstico errneo de EC puede tener
consecuencias fatales en pacientes con
tuberculosis (Ej. causar tuberculosis miliar). El
hallazgo endoscpico de lceras aftosas con
mucosa adyacente normal o la presencia de
LAPAROSCOPIA La laparoscopa diagnstica

es realizada en algunos centros para
determinar compromiso peritoneal. Los
hallazgos incluyen: adherencias y presencia
de mltiples y pequeos ndulos (menores
de 5 mm), difusamente dispersos en el
peritoneo parietal y visceral, pudiendo
tambin observarse en bazo o hgado.
Un diagnstico presuntivo de TBI puede ser
hecho en presencia de tuberculosis pulmonar
activa conocida y/o radiografa de trax
sugerente, con hallazgos clnico/radiolgicos
en el intestino sugestivos de TB intestinal. Sin
embargo la radiografa de trax puede ser
normal en ms del 50% de los casos.
Un diagnstico definitivo est basado
principalmente en la histologa, tincin de
269
Ziehl- Neelsen para BAAR y cultivo, aunque la

sensibilidad reportada de cada test es variable.
La colonoscopa con biopsia es la prueba
diagnstica no quirrgica ms til en TBI
ileocecal. Una combinacin de histologa y
cultivo de material de biopsia puede establecer
el diagnstico en hasta el 80% de pacientes.
La citologa obtenida por aspiracin endoscpica con aguja puede ser positiva an cuando
la biopsia haya sido negativa.
Las biopsias endoscpicas profundas deberan
ser tomadas de los mrgenes de la lcera y
del lecho, dado que los granulomas TB son a
menudo submucosos en comparacin a la
localizacin mucosa de los granulomas de la
EC. Algunos parmetros histolgicos pueden
ayudar a diferenciar TB de EC: Los granulomas
asociados a TB tienden a ser grandes y confluentes a menudo con necrosis caseosa. Las
lceras estn rodeadas por agregados de
histiocitos epiteloides y una gran inflamacin
submucosa. En contraste los granulomas
asociados con la EC son infrecuentes, pequeos, no confluentes y no caseificantes.
Estrategia a seguir cuando el diagnstico

es dudoso
El diagnstico de TBI puede ser difcil de
establecer an cuando se realicen toda la
metodologa diagnstica descrita anteriormente. Muchos autores recomiendan iniciar
terapia si hay un alto ndice de sospecha de
TBI, de acuerdo a los hallazgos clnicos, radiolgicos y colonoscpicos, an cuando los
estudios histolgicos y bacteriolgicos sean
negativos. Otros sugieren realizar una laparotoma exploratoria en ausencia de un diagnstico definitivo. En pacientes con lesiones
ileocecales radiolgicas y/o colonoscpicas
compatibles con TBI, una historia de exposicin a TB, una prueba de PPD fuertemente
positiva, sospecha de TB en la radiografa de
trax y el provenir de una zona endmica
como la nuestra, pueden ser suficientes para
iniciar tratamiento. La gran mayora de estos
pacientes suelen tener una rpida respuesta
al tratamiento. Por lo tanto si la mejora no es
vista dentro de un periodo de dos semanas
puede reconsiderarse la laparotoma.
TRATAMIENTO
Diagnstico diferencial
El diagnstico de TBC digestiva secundaria a
TBC pulmonar es ms sencillo que cuando no
existen antecedentes o lesiones especficas
pulmonares activas. En stos casos se deben
considerar como diagnsticos diferenciales
otros trastornos inflamatorios crnicos o
neoplasias del tubo digestivo que presentan
sintomatologa similar.
El diagnstico diferencial de la TBI incluye:
actinomicosis, amebiasis, colitis por Yersinia
enterocoltica, EC, linfoma y adenocarcinoma.
La biopsia es til para identificar clulas
linfomatosas o carcinomatosas. La amebiasis
es usualmente una enfermedad aguda,
aunque en una minora de casos, se puede
presentar colitis crnica. Las biopsias obtenidas de estas lceras, las cuales suelen estar
rodeadas de mucosa normal muestran
trofozoitos de E. histolytica. Los pacientes
tpicamente tienen este organismo en sus
heces y una serologa positiva para ameba.
El tratamiento estndar con drogas antituberculosas es altamente efectivo, siendo el esquema teraputico similar al de la TB pulmonar.
En el Per el tratamiento que recomienda el
Programa de Control de Tuberculosis del
Ministerio de Salud (MINSA) considera cuatro
drogas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida
y etambutol, las que son administradas por
seis meses (Tabla 4 ); el mismo que es gratuito.
La dosis debe administrarse por kilo de peso
corporal, de esta manera se disminuir la
ocurrencia de reacciones adversas.
Antes de iniciar la terapia con tuberculostticos,
debe solicitarse exmenes tales como
Hemograma, transaminasas y creatinina srica.
En un estudio nacional en un hospital de Lima,
sobre 53 pacientes tratados, se encontr que
hubo una respuesta al tratamiento de 86,1%,
con una tasa de resistencia de 13,9% (6
casos), de los cuales cinco eran pacientes que
presentaban SIDA y uno cirrosis heptica.
270
Tabla 4. Esquema de tratamiento para TBI
Tabla 4a. Esquema de tratamiento para TBI
Se debe realizar la menor reseccin quirrgica

posible. La ciruga de bypass para lesiones
obstructivas debera ser evitada debido a
complicaciones de sndrome de asa ciega.
Cuando se detectan estenosis de ileon distal
por colonoscopa se puede plantear dilatacin
transendoscpica con baln. An cuando la
experiencia es muy limitada, esta tcnica
parece segura y puede obviar la necesidad de
ciruga.
Tabla 4b. Esquema de tratamiento para TBI

(Excepto domingos y feriados).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga est reservada para pacientes que
han desarrollado complicaciones, tales como,
perforacin libre, perforacin cerrada con
abcesos o fstula, hemorragia masiva y
obstruccin intestinal que no responde al
manejo mdico. La obstruccin es la
complicacin ms frecuente, presentndose
generalmente durante la terapia debido a un
proceso de cicatrizacin. Los pacientes con
estenosis extensas o mltiples tienen menos
probabilidad de responder a la terapia mdica.
PRONSTICO
An existe un elevado riesgo de muerte por
esta enfermedad en los pases en vas de
desarrollo. Sin embargo, la mayora de los
pacientes se cura con el tratamiento
convencional falleciendo aquellos que
abandonan el tratamiento, los que son
multidrogorresistentes o los que cursan con
complicaciones severas.
271

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