Professional Documents
Culture Documents
Fi de observaie
clinic
CHIINU 2014
Fi de observaie
clinic
Curator:
Guu
Romina-Bianca,
grupa 1501
CHIINU 2014
I.DATE GENERALE:
Nume,prenume:Munteanu Ion
Sex :masculin
Vrsta :58 ani
Starea civil: cstorit
Domiciliat : r. Telenesti, s. Banesti
Locul de munc: sofer
Data internarii: 16 decembrie 2014
II.ANAMNEZA:
Acuzele bolnavului
Dureri lombare bilaterale de intesitate moderat, de caracter
colicativ, cu o durat de mai mult de o or, care cedau la
analgetice, dar pentru puin timp
Dureri i parestezii ale membrelor inferioare
Dureri moderate n hipocondrul stng, disconfort abdominal
Dureri n articulaiile cotului, ale minelor i genunchilor cu
acutizare la efort fizic
Disurie, polachiurie
Polidipsie
Istoricul bolii actuale
Pacientul se consider bolnav din anul 2010 (5 ani) cnd a nceput
s acuze slbiciune general, vertij, grea, necesitatea de a
consuma multe lichide (polidipsie). n urma unui control medical,
pacientului i-a fost depistat un nivel crescut al glicemiei(22 mmol/l).
Consultnd endocrinologul, pacientului i-a fost pus diagnosticul de
diabet zaharat
tip II. I-a fost indicat dieta cu excluderea
produselor dunatoare i tratamentul cu insulina (insulina
prolongat administrat n 2 doze dimineaa-18 UI i seara 14 UI).
Peste un an (2011), pacientul a suferit o infecie a tractului urinar i
care fiind netratat a cauzat ulterior pielonefrita. Pacientul nu a
urmat nici un tratament fapt ce a cauzat cronicizarea procesului,
pielonefrita devenind o boala cronic. Pe fonul pielonefritei cronice,
la pacinent au aprut salturi ale tensiunii arteriale pna la valori de
170/100 mmHg urmnd tratamente de combatere a hipertensiunii
arteriale. Starea pacientului s-a agravat cu o lun nainte de
internare, cnd a inceput sa acuze dureri lombare bilaterale de
intensitate moderate nsoite cu disurie i polachiurie.
Sistemul hepatobiliar
Acuze din partea acestui sistem nu prezint.
La inspecie proeminene sau pulsaii n hipocondrul drept nu s-au
determinat.
La percuia conform metodei lui Kurlov am obinut urmtoarele
date: dimensiunea pe linia medioclavicular dreapt ntre punctul 1
i 2 este de 10 cm; dimensiunea pe linia median anterioar ntre
punctele 3 i 4 este de 9 cm i dimensiunea dintre punctele 3 i 5
este 8 cm.
La palparea ficatului am determinat consistena moale, elastic,
suprafa neted, sensibilitate la palpare nu s-a atestat.
La palparea vezicii biliare puncte dureroase i zone de hiperestezie
nu s-au depistat.
Sistemul urogenital
Acuzele din partea acestui sistem sunt dureri lombare bilaterale, cu
caracter surd, nsoite de disconfort n regiunea lombar. Tulburrile
micionale sunt reprezentate de miciuni frecvente n cantiti
reduse, involuntare, indolore.
La inspecia regiunii lombare contractur muscular, cicatrici sau
tumefacii nu s-au determinat.
La palparea bimanual a pacientului se atest sensibilitatea
ambelor loje renale, n poziia orizontal i vertical se determin
ambii rinichi, vdit mrii n dimensiuni i sensibili la palpare. La
percuie s-a determinat semnul Giordani pozitiv.
Sistemul hematopoietic
La inspecie mucoasele i tegumentele sunt de culoare roz-pal,
uscate, elasticitatea sczut, papilele linguale nemodificate,
amigdalele i faringele tumefiere i roea nu prezint.
Bacterii - ++
nu mai mult de
50000 n 1 ml
Concluzie: leucociturie,bacteriurie(se recomand urocultura)
3. Analiza biochimic a sngelui(03.04.14)
Rezultat
Norma
Ureea 8,0 mmol/l
2,8-7,3mmol/l
Creatinina 127mmol/l
80-115mmol/l
Colesterol 5,4 mmol/l
0-5,2mmol/l
Trigliceride 1,4mmol/l
0-1,7mmol/l
Glucoza 8,7mmol/l
3,3-5,5mmol/l
Bilirubina tot 18mmol/l
1,7-21mmol/l
Bilirubina dir 2,8mmol/l
0-3,4mmol/l
Bilirubina ind 15,2mmol/l
1,7-17,6mmol/l
Concluzie: Valorile ureei, creatininei sunt majorate, astfel
suspectam o afeciune glomerular sau tubulo-interstiial. Iar
valorile glucozei i colesterolului crescute, sunt cauzate de
prezena diabetului la pacient.
4. Examenul ultrasonografic
Rinichii: dreptul 17.9 x 8.8cm stngul 16.5 x 8.2cm, calculi
abseni, grosimea parenchimului renal pe dreapta 27mm,
stnga 28mm
Ficatul: lob drept 13.9cm stng 11.8cm, contur regulat, v.
Portae 11mm, vezica biliar structura cu ecogenitate crescut,
pereii 4mm, calculi abseni, coledocul 4mm.
Pancreasul: cap 21mm, corp 12mm, coada 20mm
Splina: 10.9 x 3.4 cm
Concluzie: Hiperecogenitate hepatic. Rinichii mrii n
dimensiuni, parenchimul renal ngroat.
5. Electrocardiograma
Ritm sinusal, FCC 82 bt/min, axa electric a cordului
orizontal, schimbri difuze n miocard.
6. Scintigrafia hepatic
Concluzie: Schimbri difuze moderate n parenchimul ficatului
caracteristice pentru hepatita cronic.
VII.DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n Hipertensiunea arterial:
Criterii
HTA
HTA renovascular
HTA hemodinamic
renal
Organul
afectat
renal
Persoane
afectate
tinere
Tipul HTA
Preponderent
diastolic
Raspuns la
tratament
controlabil
Stenoza a. renale
Afectare
Persoane
Modificri
funcionale i
organice ale inimii i
vaselor
Persoane n vrst
Ru
medicamentos
Particulariti
diagnostice
Prezena
modificrilor
sedimentului
urinar
Boli asociate Boli renale
familiale
Rspuns
nesatisfctor la
tratament
Pielonefrit
cronic
Infeciile urinare
repetate
Asimetric
Iniial scad funciile
tubulare (secreie, reabsorbie,
concentraie)
Se asociaz peste mai
muli ani de
infecii urinare repetate
( 5-10 ani)
Glomerulonefrit
cronic
Debutul dup o
infecie extrarenal,
n maladiile de sistem
Simetric
Iniial scade funcia
glomerular
(filtraie glomerular)
n majoritatea
cazurilor debuteaz
odat cu
glomerulonefrita sau
Minimal ( 1 g/l),
crete concomitent cu agravarea BCR
sau cu leucociturie masiv
Hematuria
Leucocituria
Frecvent, masiv, de
obicei, izolat,
coreleaz cu semnele
SIRS
Predomin neutrofile
Leucoformula
urinei
Lipiduria
Absent
Poate fi pronunat
pn la dezvoltarea sindromului
nefrotic, nu coreleaz cu agravarea
BCR sau cu
leucociturie
Frecvent este
prezent
Mai rar,
nepronunat, nu
coreleaz cu semnele SIRS
Predomin limfocite
Prezent n sindrom
nefrotic
Abseni
Cilindrii
leucocitari
Cilindrii
eritrocitari
Cilindrii
lipidici
Bacteriuria
Prezeni
Urocultura
Hemoleucogr
ama
Negativ
Poate fi
trombocitopenie,
anemie hemolitic
Creterea preponderent Creterea
a i a
preponderent
a
-globulinelor
-globulinelor i a 2globulinelor, n
special, n sindromul
nefrotic
Rar sunt schimbate
Frecvent modificate
Proteinogram
a
Probele
imunologice
USG renal
Abse
ni
Abse
ni
Frecvent, este
susinut,
anamnestic repetat
Pozitiv
Leucocitoz neutrofilic
pronunat
Pot fi prezeni
Nefroscleroza coreleaz
cu deficitul
FG, parenchimul
Nefroscleroza se
dezvolt trziu,
modificrile sunt
Prezeni n sindromul
nefrotic
Rar, este tranzitorie
Urografia i.v.
RIR i
scintigrafia
renal
dinamic
Tratament
simetrice
Deformarea, dilatarea
SCB, prezena anomaliilor sistemului
uropoietic, nefroscleroz,
funcia diminuat
Diminuarea funciei,
dilatarea SCB,
prezena refluxului
vezicoureteral,
prepondenrent
asimetric
Este eficient tratamentul
antibacterian
Modicrile patologice
practic lipsesc
Diminuarea global
simetric
a funciei renale,
pasajul urinar nu-i
dereglat
Este eficient
tratamentul
imunosupresor
Predomin
glomeruloscleroza,
infiltraia
tubulointerstiial
apare mai redus, n
comparaie cu cea
glomerular
VIII.DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul clinic l stabilim n baza: acuzelor (dureri lombare
bilaterale de intesitate moderat, de caracter colicativ, cu o durat
de mai mult de o or, care cedau la analgetice, dar pentru puin
timp, dureri i parestezii ale membrelor inferioare, dureri moderate
n hipocondrul stng, disconfort abdominal, dureri n articulaiile
cotului, ale minelor i genunchilor cu acutizare la efort fizic,
disurie, polachiurie, polidipsie), anamnesticului (pacientul se
consider bolnav din anul 2010 cnd a nceput s acuze slbiciune
general, vertij, grea, necesitatea de a consuma multe lichide
(polidipsie) i n urma unui control medical, pacientului i-a fost
depistat un nivel crescut al glicemiei(22 mmol/l), iar endocrinologul
i-a fost pus diagnosticul de diabet zaharat tip II. Peste un an
(2011), pacientul a suferit o infecie a tractului urinar i care fiind
netratat a cauzat instalarea pielonefritei), examenului obiectiv
al pacientului (sensibilitatea ambelor loje renale, n poziia
XI.PROGNOSTICUL
Pronosticul pentru boal este rezervat avnd n considerare
evoluia cronic a patologiilor i prezenei factorilor de risc
nemodificabili.
Prognosticul pentru via este favorabil, ns necesit controlul
factorilor de risc modificabili, respectarea strict a regimului,dietei
i tratamentului de ctre pacient, monitorizarea tensiunii arteriale
la domiciliu.
XII. EPICRIZA
Pacientul Munteanu Ion Nume, 58 ani, internat la data de 16
decembrie 2014 cu acuzele: dureri lombare bilaterale de intesitate
moderat, de caracter colicativ, cu o durat de mai mult de o or,
care cedau la analgetice, dar pentru puin timp, dureri i parestezii
ale membrelor inferioare, dureri moderate n hipocondrul stng,
disconfort abdominal, dureri n articulaiile cotului, ale minelor i
genunchilor cu acutizare la efort fizic, disurie, polachiurie,
polidipsie; avnd urmtorul anamnestic:
se consider bolnav din anul 2010, cnd n urma unui control
medical, pacientului i-a fost depistat un nivel crescut al glicemiei(22
mmol/l) i endocrinologul i-a fost pus diagnosticul de diabet zaharat
tip II. I-a fost indicat dieta cu excluderea produselor dunatoare i
tratamentul cu insulina (insulina prolongat administrat n 2 doze
dimineaa-18 UI i seara 14 UI). Peste un an (2011), pacientul a
suferit o infecie a tractului urinar i care fiind netratat a cauzat
ulterior pielonefrita. Pacientul nu a urmat nici un tratament fapt ce
a cauzat cronicizarea procesului, pielonefrita devenind o boala
cronic. Pe fonul pielonefritei cronice, la pacinent au aprut salturi