DOLOR

BASES NEUROLOGICAS DEL DOLOR

Somitas (mesodermo) constituidos:
-Dermatoma Dermis
-Miotoma Msculo
-Esclerotoma Huesos y Articulaciones
Visceras en su formacin alejan la inervacin de los lugares que provienen
Dolor somtico
-Superficial Piel + TCSC
-Profundo Huesos + Articulaciones + Msculos
TRANSMISION DE IMPULSOS DOLOROSOS
1. PERIFERICO
Fibras A-gamma
Fibras C
NOCICEPTORES
-Mielinizado
-Amielinizado
-Cutneos;
Musculares
-Vel:
15-20
m/s
-Vel: 1-2 m/s
articulares;
Viscerales
-Conduce
dolor
inicial
-Dolor
sordo
-Tienen alto umbral
de estimulacin
intenso
-Nociceptores
Fibras nerviosas
-Responsable
de
rpta
huda
(A-gamma; C)
-NT responsables: Sustancia P; Serotonina; Histamina; Bradicinina; Prostaglandina
SENSIBILIZACIN
INFLAMACION: Mastocito Histamina Liberacin de Sustancia P (estimula
liberacin de histamina y Vasodilatacin); Histamina; PG; Bradicinina Liberacin de
Sustancia P y Vasodilatacin
PRIMERA NEURONA DE LA VIA DEL DOLOR
-NT responsables: Sustancia P; L-Glutamin; GABA; VIP; CCK-8; Somatostatina
VIA SOMATICA (neuronas seudomonopolares) fibras A delta mielnica
-Ganglios anexos a las races posteriores medulares
-Ganglio de Gasser (V)
VIA VISCERAL TORACICA Y ABDOMINAL (multidendriticos) fibras C amielnica
-Va simptica (cadena laterovertebrales)
VIA VISCERAL VEJIGA RECTO fibras C
-Va parasimptica
2. MEDULAR
SEGUNDA NEURONA
VIA SOMATICA
-Ingresa por las races posteriores
VIA VISCERAL
-Ingresan por donde salen las eferencias autonmicas simpticas
AMBAS:
-Hacen sinapsis en la lminas de Rexed (asta posterior) ascienden por el
tracto de Lissauer (NT que participan: Sustancia P; Glutamato; Pptido
relacionado con el gen de la calcitonina; Galanina; Somatostatina; Factor de
crecimiento neural
-Finalmente llegan al tlamo
VA NEOESPINOTALMICA

-80% cruza la comisura gris anterior ascienden por los cordones

anterolaterales NVPL; Complejo nuclear posterior; Ncleo intralaminares
(talamo)
-Percepcin finamente discriminativa del dolor y temperatura
-NVPL Asociado al dolor agudo
-Ncleos intralaminares Recibe estmulos nociceptivos; tctiles; visuales;
auditivos Asociado al dolor crnico
VA PALEOESPINOTALAMICA
-Conectada en el ascenso: Formacin reticulada pontobulbar (cerebelo); Ncleo
coeruleus; Ncleos del rafe medio; Formacin reticulada mesenceflica;
Sustancia gris periacueductal; Hipotlamo; Sistema lmbico
-Reflejos vinculados con el dolor (cerebelo); componente afectivo (sistema
lmbico); influencias entre el dolor y estados de sueo-vigilia; activacin de
mecanismos descendentes reguladores del dolor
REGULACION DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA SENSACION DOLOROSA
UMBRAL PERCEPTIVO PARA LOS ESTIMULOS DOLOROSOS:
-Para dolores somticos es semejante para toda la especie humana
-Sensacin
RESPUESTA EMOTIVA AL DOLOR
-Vara segn: edad; sexo; nivel de instruccin; atencin; ambiente
-Participan funciones cerebrales percepcin
MECANISMO A NIVEL MEDULAR
Noxa Daa nervios N y duracin de aferencias modificaciones ncleos
del asta post
Principales NT: Sustancia P y Glutamato
-Sustancia P: Acta sobre receptor NKI bloqueo disminuye la hiperalgesia
-Glutamato (principal responsable del desarrollo y mantenimiento de la
hiperalgesia) Se une a receptores NMDA abren canales de Ca++ Activa
proteincinasa C y NO sintetasa
Sntesis de ON Activa guanilciclasa NO + Glutamato actan a nivel
presinptico sobre autorreceptores Liberacin de glutamato y sustancia P
-Receptor NMDA Papen en: Plasticidad sinptica; Adiccin; Aprendizaje; Memoria
del dolor
MECANISMOS SUPRAMEDULARES DE CONTROL DEL DOLOR
SISTEMA DESCENDENTE INHIBIDOR DEL DOLOR
-Puede ser activado por estrs agudo; enfermedad que provoca dolor;
comportamiento cognitivo; dolor espontneo
-reas que producen analgesia (8): Corteza Somatosensitiva; Sustancia gris
periventricular; Tlamo; Hipotlamo; Sustancia gris ventrolateral periacueductal;
Locus coeruleus protuberancial; Ncleo ventromedial del bulbo
-Sustancia gris periacueducta tambin desencadena rptas autonmicas y de
conducta pelea/escape
-reas se encuentran conectadas en serie; Tienen concentracin de opioides
endgenos y de sus receptores
-NT responsables: Adrenalina + Serotonina
SISTEMA DESCENDENTE FACILITADOR
-Ncleo ventromedial del bulbo con intensidades menores facilita transmicin
nociceptiva
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DEL DOLOR

Dolor
Fibras
Caractersticas
Lmites
Mecanismos
generadores

Somtico
Mielnicas A (alfa y gamma)
Agudo Punzante
Comienzo y Finalizacin rpido
Precisos, Localizados
Traumatismos (Mecanoreceptores)
Temperaturas extremas
(Termoreceptores)
Inflamacin (R
silenciosos/Quimioreceptor)
Nociceptores polimodales

Visceral
Amielnicas C
Urente, Vago, Tardo
Imprecisos, Mal
localizados
Referidos a la lnea media
Distensin
Isquemia
Inflamacin

DOLOR SOMTICO
Nociceptores polimodales tienen propiedades neuroefectoras:
-Activados por: Salida K+; activacin de fosfolipasas (Bradicinina + PG + LT)
Actan a nivel central y localmente Liberacin de mediadores (sustancia P)
Amplifican la seal (Percepcin dolorosa) Vasodilatacin Permeabilidad +
Edema Quimiotaxis de leucocitos, plaquetas, mastocitos RLO + Serotonina +
Histamina Inflamacin
DOLOR VISCERAL
-El dolor despierta cuando resultan alcanzadas las cpsulas/serosas inervadas
por terminales de dolor (excepcin mesenterio; trgono vesical)
-Distencin (se agrava con las ondas de contraccin propias del rgano)
clico
-Isquemia Puede extenderse al msculo estriado (claudicacin intermitente);
Intestino (angina intestinal)
DOLOR NEUROPATICO
MECANISMO DEL DOLOR:
Sensibilizacin perifrica

Sensibilizacin central
Prdida de controles inhibitorios
Reorganizacin central de fibras

-Umbral doloroso
-Activacin de nociceptores silentes
-Generacin de cargas ectpicas
-Neuroplasticidad neuronal
-Muerte de interneuronas dorsales
-Fibras A-beta (tacto) transmiten sensaciones
dolorosas

-Cambios en la transmisin normal de impulsos dolorosos

-Se debe a la lesin de vas nerviosas (puede haber la coexistencia de dolor con
dficit de sensibilidad para otros)
-Sntomas: Dolor punzante; Paroxstico; Como descarga elctrica; Urente;
Permanente/Intermitente; Evolucin suele ser crnica; Repercusin psicolgica;
Acompaado de sensaciones anmalas:
1) Alodinia: estmulo que en condicin normal no duele ahora duele
2) Hiperalgesia: umbral perceptivo; Sensacin de dolor
3) Hiperpata: umbral de dolor pero una vez alcanzado dolor de max intensidad
-Lesin nerviosa puede ser evidente/inaparente
-Lesin de las vas puede ser central (ej: talmico)
-Carece de sentido de alarma/proteccin; No requiere participacin de un estmulo
externo para originar la seal de dolor; No responde a AINEs; No siempre respeta la

distribucin anatmica conocida de un nervio

-En su gnesis y mantenimiento participa el sistema simptico
-Puede conducir a trastornos trficos en la estructura y funcin de piel, anexos,
microcirculacin, huesos, articulaciones y msculos distrofia simptica reflejo
(enfermedad de Sudeck cortocircuito causa excesiva actividad del SNS que
afecta flujo sanguneo y glndulas sudorparas)
-Prevalencia del dolor neuroptico: Diabetes; HIV; Quimioterapia; Sd tnel carpal;
Infarto; Ciruga; Radiculopata
-Principales sntomas conmorbidos: Dif para dormir > Falta de energa >
Somnolencia
DOLOR PSICOGENICO
-No tiene una causa clara demostrable/Carecen de lesin estructural evidente
-Relacionado con perturbaciones mentales: Neurosis; Hipocondra; Trastornos
somatoformes (psicosomtico)
-Triada: Dolor; Trastorno de sueo; Ansiedad y Depresin

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

ALICIA
Antigedad:
Agudo:
-Duracin corta (minutos-semanas)
-Autonmico: Sudoracin; Intranquilidad; Taquicardia; Vasoconstriccin;
Hipertensin; Midriasis
Dolores paroxsticos/recidivantes:
-EJ: Migraa
Crnico
-Hasta meses
-No tiene causas evidentes inmediatas que lo expliquen
-No hay fenmeno autonmico; Si puede haber psquicas
Velocidad de instacin:
-I. Sbita Sugiere mecanismo vasculares (Trombosis; Embolia); Rotura de
vsceras (embarazo ectpico; Perforacin de vscera hueca)
-I. Gradual Inflamaciones; Lesiones degenerativas; Tumores
Localizacin
Irradiacin
Dolor referido
-Dolor proyectado: Originado en estructuras profundas pero interpretado en
superficiales
-Dolor irradiado: Dermatomas vecinos

Carcter
Opresivo/Constricti
vo
Clicos
Punzante
Quemante/Urente
Gravativo
Sordo
Transfixiante
Pulstil
Exquisito
Desgarrante
Fulgurante
Taladrante

Como si alguien comprimiera

Angina de pecho

Retortijn
Pualada
Arde
Sensacin de pesadez

Visceras huecas
Pleuritis
H. Zoster
Hepatomegalia
(hepatitis)
Cncer

Escasa intensidad pero molesto y

prolongado
Si atravesara de lado a lado
Latido
Instantneo y agudo
Sensacin que algo se rompe
Electricidad

Pancreatitis aguda
Absceso, Fornculo
Neuralgia del trigmino
Aneurisma disecante
Polineuritis
Odontalgia

Intensidad
Escala nominal: Leve; Moderado; Intenso; Severo
Escala visual anloga
til que el paciente compare la intensidad y el carcter del dolor que padece con
otros dolores sufridos anteriormente (muela; parto)
Forma indirecta de medir: ? Sueo nocturno; Apetito; Actividades
Agravantes
Dolor precordial que aparece con esfuerzo fsico y calma con nitratos sublingual
angina
Dolor tipo punzada que aumenta con inspiracin, asociado a disnea
Neumona
Dolor tipo lumbar tipo hincada que calma en reposo Lumbalgia mecnica
Evaluar signos y sntomas
-Fiebre + Disnea + Asociado a dolor torcico Neumona
-Fiebre + Diarrea + Asociado a dolor abdominal Gastroenteritis

FARMACOS
-AINEs + SALICILATOS Liberacin de PG y Bradicinina que activan receptores
nociceptivos
-Endorfinas; Encefalinas; Opioides Bloquean receptores de Sustancia P y Glutamato
(MEDULA)
-Antidepresivos tricclicos Corteza
ESCALA ANALGESICA (OMS)
1. AINEs con/sin adyuvantes
2. Opioides dbiles + AINEs con/sin adyuvantes
3. Opioide potente + AINEs con/sin adyuvantes
4. Terapia invasiva