NOVEDAD CIENTIFICA

ESMALTE
Avances en la terapia regenerativa periodontal.

El mayor avance que ha tenido la periodoncia en los ltimos 20 aos, lo ha

constituido el conocimiento del proceso de prdida tisular y la bsqueda de
tcnicas y materiales que promuevan la recuperacin del tejido con base de su
comportamiento fisiolgico y an embrionario. Se muestra una revisin de la
literatura

sobre

los

avances

en

la terapia

regenerativa

periodontal,

destacndose los avances en la generacin de nuevos procedimientos y

tecnologas orientadas a mejorar los procesos de reaccin de la respuesta
tisular, lo que ha introducido nuevos conceptos como la ingeniera de tejidos
biomimticos o equivalen testitulares, como un avance ms de estos procesos
de orientacin del crecimiento tisular selectivo, en la actualidad se desarrollan
interesantes procedimientos de tipo experimental conducentes a la obtencin
de tejidos de similar complejidad fisiolgica y que pueden ser reimplantados y
mejorados a travs del uso de la terapia gnica.

Palabras clave: Tratamiento periodontal, avances, factores de crecimiento,

protena morfogentica, plasmarico en protena, protena derivada del esmalte.

Introduccin
La prdida de tejido seo constituye la secuela mas frecuente asociada a los
problemas periodontales de tipo destructivo crnico o agudo en pacientes de
cualquier edad. Situaciones como sta han permitido y promovido que se

reconozca a la en fermedad periodontal como una patologa de tipo de

generativo progresivo y se asocie como caracterstica propia de la vejez, el
descenso en la altura del hueso o la enca. El mayor avance que ha tenido la
periodoncia en los ltimos veinte aos lo ha constituido el conocimiento ntimo
del proceso de prdida tisular y la bsqueda de tcnicas y materiales que
promuevan la recuperacin del tejido con base en su comportamiento
fisiolgico y an embrionario (Jurado, 2004).
La terapia periodontal busca la restitucin de la salud de los tejidos, mediante
la reparacin o la regeneracin del aparato de insercin perdido (Pousa,
Rodrguez y colaboradores, 2005).
La regeneracin del tejido periodontal es un proceso complejo que requiere una
respuesta coordinada que involucre la formacin del hueso, nuevo cemento y la
formacin e insercin de fibras del ligamento periodontal funcionalmente
orientadas. El proceso es predecible si el punto a regenerar est aislado de la
cavidad oral, pero se vuelve ms problemtica cuando la raz ha sido expuesta
a la inflamacin crnica.

Terapia Regenerativa
Por terapia regenerativa se entienden todos los procedimientos usa dos en el
tratamiento de la enfermedad periodontal, para lograr la reubicacin o la
reposicin de los tejidos periodontales perdidos. La regeneracin periodontal se
define como la reparacin completa funcional, esttica y biolgica de los tejidos
de soporte perdidos e incluye nuevo hueso alveolar, nuevo cemento y nuevo
ligamento periodontal. Se ha incluido el trmino nueva insercin de tejido
conectivo como el desarrollo de un nuevo tejido sobre una superficie radicular
que ha sido privada de su ligamento periodontal, lo cual ocurre por formacin
de nuevo cemento con insercin de fibras colgenas y relleno seo como la
cicatrizacin clnica del tejido seo en un defecto periodontal tratado
previamente. La regeneracin tisular guiada describe un procedimiento
diseado para modular las clulas que pueblan la zona afectada y asegurar

que tales clulas conducen a la regeneracin (American Academy of

Periodontology, 1993).
Para Pousa, Rodrguez y colaboradores (2005), hay reparacin cuando se
elimina la enfermedad para conseguir un tejido curado o cicatrizado, aunque
las lesiones tratadas no hayan retornado a su estado original.

Protenas derivadas de la matriz del esmalte

Des de hace ya casi tres dcadas la periodoncia pueden ser tanto quirrgicos
como no quirrgicos y ambos dan lugar a la reparacin del periodonto mediante
la formacin de un epitelio largo de unin y una pequea unin conectiva.
Estudios clnicos en humanos comprueban que esposible rellenar defectos de
furcas y los estudios histolgicos demuestran formacin de una nueva insercin
conectiva, aunque la formacin de hueso no sea totalmente predecible (Jurado,
2004- Anderegg, Martin y col. 1991). La colocacin coronal del colgajo
puede ser til para el tratamiento de lesiones de furcas, si es adecuadamente
manejado (Jurado, 2004- Anderegg, Martin y col. 1991).
Con los materiales aloplsticos, inertes y biocompatibles, se logra un cierre
predecible de la unin dentoepitelial a expensas de aumentar el volumen seo
de la zona y de la formacin de un epitelio largo de la unin. Esto no puede
considerarse

regeneracin

pero

s cierre

del

defecto

(Jurado,

2004-

Anderegg, Matin y col. 1991).

Con el uso de las membranas no reabsorbibles, a principios de los 80, (Nyman,
Gottlow y colaboradores, 1982), se obtuvieron resultados satisfactorios, pero
suponan una mayor morbilidad para el pacien te debido a la necesidad de ser
eliminadas en una segunda intervencin.
En la dcada de los noventa, se disearon las membranas reabsorbibles, lo
que signific un avance en el tratamiento de la enfermedad al disminuir el

trauma de una segunda intervencin (Pousa, Rodrguez y colaboradores,

2005).
No obstante, los resultados obtenidos con las membranas no reabsorbibles y
reabsorbibles; investigadores como Nyman, Gottlow y colaboradores (1982) y
Caffesse (1990), concluyen que el tejido duro neoformado sobre la superficie
radicular es celular y su unincon la dentina es frgil.
Uno de estos nuevos materiales, introducido aproximadamente hace casi una
dcada, es un derivado de protenas del esmalte obtenido de dientes porcinos
en formacin, que imita la actividad de las clulas epiteliales de la
vaina radicular de Herztwig, secretando protenas de la matriz del esmalte y
generando la formacinde cemento acelular. Los depsitos de cemento son un
prerrequisito para la formacin del ligamento periodontal y de hueso alveolar,
para el desarrollo del aparato de insercin periodontal. Esta es la base que
favorece la regeneracin periodontal. La matriz del producto esta formada por
protenas del esmalte: amelogenina(90%), enamelinas, ameloblastina y por
enzimas como la MMP-20 y la EMSP1 y se ha incorporado un vehculo para
favorecer la precipitacin de la amelogenina hidrofbica, este vehculo es el
PGA: Propilene Glicol Alginato (Vives, Calvo y colaboradores, 2005).
Las protenas, tienen la capacidad potencial de alterar los tejidos del
hospedero, estimulando o regulando el proceso de cicatrizacin de las heridas.
Estos elementos naturales que favorecen la regeneracin se les denomina
modificadores biolgicos. Los ejemplos clsicos de modificado res biolgicos
son los factores de crecimiento, sustancias que pueden actuar a travs de una
va sistmica (por ejemplo las hormonas) o localmente a travs de las citocinas
polipeptdicas (McCauley, Somer man, 1998).
Las protenas de la matriz del esmalte secretadas por la vaina epitelial radicular
de Hertwig, poseen las siguientes propiedades:
1. Favorece la migracin, insercin, proliferacin y sntesis del ligamento
periodontal.

2. Ayuda en el crecimiento, diferenciacin y proliferacin de cementoblastos y

osteoblastos.
3. Estimula los factores de crecimiento.
4. Inhibe la accin de ciertas metaloproteinas asbacterianas.
5. Durante las fases iniciales de cicatrizacin acta de manera selectiva en el
crecimiento y colonizacin de estirpes celulares sobre las superficies
radiculares expuestas, reduciendo la colonizacin de fibroblastos gingivales.
6. Influye cualitativa y cuantitativamente en la flora bacteriana, de manera
inmediata tras la aplicacin por el efecto local de la disminucin del pH, y una
vez precipitado sobre la superficie radicular por su carcter hidrofbico.
7. Posee un potencial inmunognico sumamente bajo, y ha quedado
demostrado que las reacciones alrgicas, abscesos o inflamacin tras su
aplicacin son similares a otras tcnicas convencionales.

El tratamiento est indicado en:

1. Los defectos in fraseos, en los que se logra una reduccin media de la
profundidad de sondaaje de 42 mm, y una ganancia de insercin clnica
media de 34 mm. Son resultados iguales a los obtenidos con tcnicas de
regeneracin tisular guiada, pero con menos morbilidad y menor rriesgo de
complicaciones.(Cortellini, Carnevale y colaboradores, 1998 Tonetti, Cortellini
y colabora dores, 1998).
2. En cuanto las recesiones gingivales, Ricci, Alexander y colaboradores,
(1996), concluyen que se pueden obtener resultados al menos tan predecibles
como los obtenidos con tcnicas convencionales.
3. Los resultados clnicos en el tratamiento de furcaciones son similares a los
obtenidos con tcnicas de RTG convencionales con membranas reabsorvibles,

siendo la diferencia entre uno y otro la calidad histolgica y la menor morbilidad

que las tcnicas de regeneracin con membrana.
4. En el tratamiento de autotransplantes estudios histolgicos han demostrado
la eficacia de estas protenas en la prevencin y tratamiento de los fenmenos
de anquilosis y reabsorcin radicular en regeneracin completa y funcional de
la insercin periodontal.
5. En dehiscencias alrededor de implantes la combinacin de las protenas con
tcnicas de de regeneracin tisular guiadas puede influir positivamente en la
formacin de un mayor porcentaje de hueso (Casati, Sallum y colaboradores,
2002).

Tcnica para la Aplicacin

1. Anestesiar la zona a tratar para realizar una incisin intrasulcular con
elevacin de colgajo mucoperistico.
2. Eliminacin del tejido de granulacin y ejecucin de alisado y pulido
radicular.
3. Acondiciona da la zona se procede a la aplicacin del producto evitando la
contaminacin por saliva o sangre. La con servacin de los tejidos interdentales
y la adaptacin ptima del tejido blando por cierre primario esesencial para
obtener buenos resultados.
4. Se sutura y mantiene un postoperatorio controlado con prescripcin de
clorhexidina.

Ventajas y Limitaciones
El empleo de estas protenas, muestra una serie de ventajas con respecto a las
tcnicas convencionales de regeneracin como son:

1. Mayor simplicidad tcnica.

2. Menor morbilidad, ya que reduce las probabilidades de empeorar la situacin
inicial por exposicin de la membrana, no requiere segundas cirugas.
3. Su predictibilidad histolgica.
4. Defectos extensos y profundos de una o dos paredes, pueden limitar el uso
exclusivo de este material por colapso del colgajo mucoperistico (Sculean,
Donos y colaboradores, 1999 Sculean Chiantella y colaboradores, 2000).
Para estos casos la combinacin de la protena con otros materiales que eviten
el colapso del colgajo como hueso liofilizado, membranas pueden ayudar a
resolver el problema (Sculean, Donos y col. 2001) .
En cuanto a los factores del paciente que limitan los resultados, se tiene:
1. Inadecuado control de la placa bacteriana en el pre y postoperatorio, la
presencia de placa limita la ganancia de hueso y mayores niveles de insercin.
En pacientes fumadores o con sangrado despus del sondaje se han obtenido
peores resultados (Heden, 2000).
Con la finalidad de lograr la regeneracin completa y mejorar las tradiciona les
tcnicas de regeneracin con membranas, se ha investigado, el uso de esta
protena, obtenindose resultados prometedores. Heijl (1997), citado por
Hammasrstrom (1997), investig una regeneracin verdadera caracterizada por
la formacin de cemento acelular de fibras extrnsecas firmemente unidas a la
dentina

que

se

prolonga

con

elligamento

periodontal

el

hueso

regenerado. Como resultado de esos trabajos nace una nueva alternativa

teraputica, el uso de las protenas de la matriz del esmalte secretadas por
la vaina epitelial radicular de Hertwig durante eldesarrollo radicular; factor muy
significativo en el inicio de la formacin del cemento radicular acelular y en la
estimulacin

del

desarrollo

alveolar (Hammarstrom 1997).

del ligamento

periodontal

del

hueso