USO MESA DE PARTES

FORMULARIO
Atencin al
Ciudadano
001- P

SOLICITUD DE ACCESO A LA
INFORMACIN PBLICA

FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN

JEFE DE LA OFICINA DE ATENCIN AL CIUDADANO Y GESTIN DOCUMENTARIA

RGANO Y/O UNIDAD ORGNICA QUE POSEE LA INFORMACIN:

PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRN / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. )

PROVINCIA

D.N.I.

C.E.

DEPARTAMENTO

N de RUC

C.I.

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL)

CELULAR

TELFONO / FAX

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

D.N.I.

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB )

C.E.

C.I.

II. INFORMACIN SOLICITADA (Expresin concreta y precisa del pedido de informacin)

DESCRIPCION

...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
.
III. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (Marcar con un aspa (X) - VER TARIFAS POR REPRODUCCIN AL REVERSO

Copia Certificada
Copia Simple

Correo Electrnico
Otros : ..

Escaneo

TAMAO DE PAPEL

Formato A0
Formato A1
Formato A2

Formato A3
Formato A4

SI
AUTORIZO LA REPRODUCCIN DE LA INFORMACIN SI ESTA RESULTA SER MAYOR A 10 FOLIOS:

NO

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEALADOS EXPRESAN

LA VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el
correo electrnico (E-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N 27444, numeral 20.4 del artculo 20)

SI

NO

Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32)

En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin,
informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la
fecha de pago; y adems, si la conducta se adeca a los supuestos previstos en el Ttulo XIX Delitos Contra la F Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para
que interponga la accin penal correspondiente.

EL MINISTERIO DE CULTURA EMITIR UN PRONUNCIAMIENTO SOBRE LA VIABILIDAD DE LA SOLICITUD EN UN PLAZO MXIMO DE SIETE (07) DAS HBILES,SALVO SE SOLICITE
UNA PRRROGA DE PLAZO, EN CUYO CASO, EL MISMO SE EXTENDER HASTA POR CINCO (05) DIAS ADICIONALES
Para recoger la informacin el titular, si es persona natural, deber identificarse con su documento de identidad o, si es persona jurdica, con el documento de identidad del
representante legal.
Al efectuarse la solicitud de informacin, esta no implica la obligacin de la Administracin Pblica de crear o producir informacin con la que no cuente o no tenga obligacin de
contar en dicho momento.

SRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

Oficina de Atencin al Ciudadano y Gestin Documentaria

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

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