Avaliao do sopro cardaco na infncia

Texto adaptado de Maria Elisabeth B.A. Kobinger

Avaliao clnica
Diante da deteco de sopro cardaco durante consulta de rotina e no paciente
assintomtico, tem-se a possibilidade da existncia de uma cardiopatia ainda no
diagnostica- da, de sopro inocente ou que outra doena esteja causando a alterao
da ausculta, de forma transitria ou no. Portanto, a avaliao geral da criana to
importante quanto a especfica do sistema cardiovascular.
Alterao no padro de crescimento e/ou desenvolvi- mento, embora inespecfica,
sugere uma doena grave, cardaca e/ou em outros sistemas, e no sopro inocente.
O comprometimento ponderal pode ocorrer nas disfunes ventriculares com baixo
dbito e nos grandes shunts esquerda-direita com hipertenso pulmonar, estes
tambm associados a quadros de pneumonia de repetio e/ou crises recorrentes
ou persistentes de sibilncia pulmonar. J o acometimento pondoestatural e do
desenvolvimento podem ocorrer nas cardiopatias cianognicas com hipofluxo
pulmonar, que levam hipoxemia grave e/ou ao tromboembolismo. O aspecto geral
da criana pode indicar uma sndrome gentica ou doena hereditria, assim como
revelar um estado de desconforto que orientaria para um encaminhamento de
urgncia. Alguns antecedentes mrbidos so importantes, como vmitos e
regurgitaes freqentes (sugerindo malformaes vasculares compressivas), artrite
e/ou artralgia (sugerindo cardiopatias adquiridas, como febre reumtica, miocardites
infecciosas); pneumonias de repetio e/ou quadros de sibilncia perenes ou graves
(sugerindo cardiopatias com hiperfluxo pulmonar tipo CIA ou CIV) e, principalmente,
a anemia, que pode causar alteraes transitrias da ausculta cardaca (estado
hipercintico), evoluir com acometimento do sistema cardiovascular (anemia
falciforme), agravar os quadros de insuficincia cardaca e dificultar a avaliao da
cianose nos indivduos normais e naqueles com cardiopatias cianognicas.
Caracterizao dos sopros cardacos inocentes
Os sopros inocentes, que ocorrem em um sistema car- diovascular normal, tm
caractersticas em comum, a saber so mais facilmente audveis nos estados
circulatrios hipercinticos; so sistlicos ou contnuos; nunca ocorrem isoladamente
na distole; tm curta durao e baixa intensidade (1+/4+); no se associam a
frmito ou a rudos acessrios (estalidos, cliques); localizam-se em uma rea
pequena e bem definida; no se associam a alteraes de bulhas; ocorrem na
ausncia de histria prvia de sopro, ou de evidncias compatveis com doena
cardaca adquirida e associam-se com radiografia de trax e eletrocardiograma
normais, embora possam ocorrer alteraes no ecocardiograma, como o achado de
falso tendo no ventrculo esquerdo.
Os sopros inocentes mais freqentes na criana so sopro vibratrio de Still, de
ejeo pulmonar, de ramos pulmonares, supraclavicular e zumbido venoso. A origem
dos sopros inocentes ainda controversa. Na maioria das vezes, atribui-se sua
origem em fluxos turbulentos, origina- dos em reas de estreitamento na sada dos
ventrculos esquerdo (sopro de Still) ou direito (sopro de ejeo pulmonar), ou em
reas de ramificaes de artrias (sopro supraclavicular), e, no caso do zumbido
venoso, turbulncia originada no retorno venoso na confluncia das veias
inominada, jugular interna e subclvia direita. Estes fluxos turbulentos
provavelmente so mais audveis na criana porque as vias de sada so
proporcionalmente mais estreitadas, e as estruturas cardacas ficam mais prximas
da parede torcica, que mais delgada em comparao ao adulto2,6,11,28. O sopro

de Still tem sido associado presena de falsos tendes ventriculares, porm, como
a prevalncia deste achado elevada em adultos (15%-20%), torna-se difcil
justificar o desaparecimento deste sopro, comum na infncia, durante a vida adulta
.
O sopro de Still o mais freqente, detectado em 75% a 85% dos escolares, e
raramente est presente em crianas menores ou adolescentes. melhor detectado
na borda esternal esquerda mdia ou entre a borda esternal baixa e o apndice
xifide, na posio supina; ocorre no comeo da sstole com caractersticas
vibratrias, baixa intensidade e nunca rude ou muito barulhento. Pode desaparecer
com a presso do aparelho sobre o trax, e a intensidade diminui com a posio
ereta. O diagnstico diferencial com CIV de pequeno dimetro, miocardiopatia
hipertrfica e estenose subartica discreta, cujos sopros no apresentam
caractersticas musicais, so de maior intensidade, no se alteram com a mudana
de posio e podem estar associados a frmito (Tabela 3).O sopro de ejeo
pulmonar encontrado em crianas, adolescentes e adultos jovens, sendo mais
freqente entre os 8 e os 14 anos de idade; melhor audvel na borda esternal
esquerda alta, protossistlico, ejetivo, de baixa intensidade e no vibratrio como o
de Still. melhor auscultado na posio supina e exacerbado na presena de pectus
excavatum, trax plano ou cifoescoliose. Tem como diagnstico diferencial CIA (que
geralmente tem um desdobramento fixo da segunda bulha) e estenose pulmonar
valvar.
O sopro de ramos pulmonares ocorre com freqncia em recm-nascidos,
principalmente nos prematuros e naqueles com baixo peso ao nascer; origina-se de
uma hipoplasia relativa dos ramos pulmonares direito e esquerdo e sua persistncia
aps os 6 meses de idade sugere uma estenose de ramos pulmonares patolgica.
melhor auscultado na borda esternal esquerda alta, sendo ejetivo, sistlico, de baixa
intensidade e irradiando-se para os lados direito e esquerdo do trax, axilas e dorso.
Esse o sopro cardaco inocente de maior dificuldade para a avaliao peditrica,
pois ocorre em uma faixa etria na qual elevada a incidncia das cardiopatias;
portanto, um diagnstico a ser dado pelo cardiologista.
O sopro carotdeo ou sistlico supraclavicular pode ser audvel em crianas
normais de qualquer idade, sendo melhor auscultado acima das clavculas, na fossa
supraclavicular e/ou unilateralmente no pescoo, sobre as artrias cartidas. Tem
timbre baixo, incio abrupto, na metade ou dois teros da sstole e diminui a
intensidade ou desaparece com a hiperextenso dos ombros. No diagnstico
diferencial, esto a estenose artica, a valva artica bicspide e a estenose
pulmonar, sendo que, nestas patologias, os sopros so de maior intensidade nos
focos de base com irradiao para o pescoo.
O zumbido venoso o nico sopro inocente contnuo; ocorre nas crianas entre trs
e seis anos de idade e audvel na parte anterior baixa do pescoo, regio
supraclavicular, podendo-se estender para a rea infraclavicular da parede torcica
anterior, bilateralmente. Pode ser alterado ou desaparecer quando o paciente vira a
cabea para o lado oposto ao do sopro, ou ento quando se faz presso digital
sobre a veia jugular. Seu diagnstico diferencial com fstulas arteriovenosas
cervicais e persistncia do canal arterial (PCA), sendo que nesta patologia o sopro
tem os componentes sistlico e diastlico bem audveis, e o som mais intenso na
regio infraclavicular esquerda, ou na borda esternal esquerda alta e associado
palpao de pulsos perifricos amplos.
Caractersticas dos sopros patolgicos
Os sopros patolgicos tm tambm caractersticas comuns que sugerem a
existncia de doena no sistema

cardiovascular: ocorrncia isolada na distole ou sopro contnuo; maior intensidade

(2+/4+ ou mais) ou timbre rude; irradiao bem ntida e fixa para outras reas;
associao com sons cardacos anormais (hiperfonese de bulhas, cliques e
estalidos) e/ou com frmitos; associao com sintomatologia sugestiva de
cardiopatia, principalmente cianose e alteraes de ritmo e alterao na palpao
dos pulsos; exames laboratoriais alterados, como presena de alteraes no
tamanho e/ou na silhueta cardaca, ou anormalidades vasculares pulmonares na
radiografia de trax e alteraes no eletrocardiograma e/ou no ecocardiograma.
Na identificao dos sopros patolgicos, so de grande importncia o tempo de
ocorrncia dos sopros em relao ao ritmo cardaco, a transmisso dos sopros, os
desdobra- mentos anormais da segunda bulha e a deteco de sons e rudos
acessrios e frmitos.
Os sopros sistmicos de regurgitao, ou holossistlico, nunca so sopros
inocentes e associam-se CIV ou estenoses mitral ou tricspide. Os de ejeo
podem ser inocentes, como o sopro de Still, mas aqueles com caractersticas de
crescendo-decrescendo podem estar associados s estenoses ou deformidades de
valvas semilunares (artica e pulmonar). Os sopros diastlicos so sempre
patolgicos e decorrem das insuficincias artica ou pulmonar e das estenose e
alteraes de fluxo atravs das valvas mitral e tricspide, assim como os sopros
contnuos, que se associam PCA, coarctao da aorta, estenose de artria
pulmonar, exceto no zumbido venoso. A transmisso do sopro tambm um dado
indicativo de cardiopatia; assim, por exemplo, um sopro sistlico de ejeo, nos
focos da base, que se transmite bem para pescoo, sugere sopro artico; por outro
lado, aquele que se transmite bem para a regio dorsal sugere sopro pulmonar.
Em relao aos desdobramentos da segunda bulha (S2), temos que S2 amplamente
desdobrada, nica ou com desdobramentos paradoxais sempre considerada
anormal, demonstrando alteraes que prolongam o tempo de ejeo de ventrculo
direito, ou encurtamento da ejeo do ventrculo esquerdo, ou distrbios de
conduo eltrica do corao. S2 hipofontica sugere ausncia dos componentes
artico e pulmonar e, portanto, estenose destas valvas. S2 com desdobramento fixo,
no varivel com a respirao, sugere CIA, e quando no h desdobramentos
audveis em rea tricspide, sugere m posio dos grandes vasos da base.
Componente artico da S2 hiperfontico sugere hipertenso arterial sistmica ou
dilatao da raiz da aorta. O componente pulmonar hiperfontico sugere hipertenso
pulmonar, e o hipofontico sugere estenose pulmonar, Tetralogia de Fallot ou
estenose tricspide.