TESIS PARA OBTAR EL GRADO DE

DOCTOR EN LA UNIVERSILAD LA RIOJA

DE ESPAA
Aplicacin de la metodologa de
Direccin de Proyectos para la
implantacin de Lean
en el sector sanitario

Introduccin
Las actuales presiones por reducir el imparable aumento del gasto en sanidad,
as
como por mejorar la seguridad del paciente, en especial los eventos adversos
(comnmente denominados errores mdicos), ha propiciado la bsqueda de
nuevas herramientas de gestin en Sanidad. La utilizacin de Best
Manufacturing Practices y en concreto de la filosofa Lean puede dotar a las
organizaciones sanitarias de estrategias de gestin de probado xito en el
sector industrial

1.1 Estructura del documento

Los captulos que se desarrollan a lo largo de este trabajo son:
1.- Sanidad. Descripcin del entorno. A lo largo de este captulo se enmarcan
las
razones que propician la permanente crisis en sanidad. Estos problemas
pueden
resumirse como:
a) continuo aumento de la demanda originado por nuevas
patologas, enfermedades crnicas y los avances tecnolgicos;
b) envejecimiento de la poblacin;

c) escasez de recursos;
d) ineficiencias del mercado y
e) rigidez del sector pblico.
El buen gobierno de los sistemas sanitarios pasa, inevitablemente, por la
utilizacin de nuevas estrategias de gestin que contribuyan a la mejora de la
eficiencia y a la optimizacin en el uso de los recursos de estas organizaciones.

Lean Management
2.- Antecedentes y definicin
El trmino Lean Manufacturing o lean production fue usado por primera vez
por
Womack et al. (1990) en su libro La mquina que cambi el mundo. No
obstante, sus principios fueron desarrollados por Taiichi Ohno en Toyota Motor
Company en los aos cincuenta. Lean Manufacturing recoge la profunda
revolucin que fue iniciada por el Sistema de Produccin de Toyota (Ohno,
1988) que, en la dcada de los ochenta, haba saltado las fronteras de Japn
para instalarse en los Estados Unidos, donde Toyota empez a producir de
acuerdo con su sistema, como alternativa al tradicional sistema de produccin
en serie.
Ohno caracteriz los objetivos clave del Sistema de Produccin de Toyota
(Lean) a travs de dos principios clave: mejora continua (eficiencia en la
produccin a travs de la eliminacin del desperdicio o muda) y respeto para
los trabajadores (Emiliani,2006).
Womack y Jones (2003) identifican, en su libro Lean Thinking, los cinco
principios para la gestin Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y Perfeccin
En 1998, el Manufacturing Extensin Partnership (MEP), uno de los programas
del
National Institute of Science and Technology (NIST), defini lean como una
sistemtica para identificar y eliminar desperdicio (actividades sin valor
aadido) a
travs de la mejora continua, suministrando el producto a peticin del cliente
con el objetivo de la perfeccin (Buzby et al. 2002).
El trmino Lean Manufacturing fue popularizado por el International Motor
Vehicle Programme (IMVP), formado por investigadores del Instituto de
Tecnologa de Massachussets (MIT). Esta organizacin define lean como una
filosofa que, implementada, reduce el tiempo desde que el cliente realizada el
pedido hasta que se le suministra, eliminando las fuentes de desperdicio en el
flujo de produccin (Bhasin y Peter 2006).
Ohno define 7 tipos de desperdicios o muda (Womack, 2005) a eliminar:
_ Defectos (en los productos).
_ Sobreproduccin de bienes no necesarios.
_ Existencias de productos esperando procesamiento.
_ Procesamiento innecesario.
_ Movimientos (de personal) no necesario.

_ Transporte (de productos) innecesario.

_ Espera (de los empleados debidas a que el equipo de procesamiento ha de
terminar su tarea o a que se debe finalizar una actividad precedente
LEAN o esbelto (magro sin grasa)
QUE ES LA MANUFACTURA ESBELTA?
Son varias herramientas para poder eliminar operaciones q no le dan valor al
producto (o desperdicios)
Nacio con el sistema de produccin Toyota TPS
Sugiriendo se identifiquen cuales son los problemas para desarrollar medidas
sustentables para resolverlos
Concuyendo de que cada problema no puede solucionarse mediante una
solucin estandarizada sino la idea es conocer al detalle cada problema y partir
de all en buscar la solucin
Los 5 Principios del Pensamiento Esbelto
1.
Define el Valor desde el punto de vista del cliente:
2.

3.

La mayora de los clientes quieren comprar una solucin, no un producto o servicio.

Eliminar desperdicios encontrando pasos que no agregan valor, algunos son inevitables y
otros son eliminados inmediatamente.
Identifica tu corriente de Valor:

4.

Haz que todo el proceso fluya suave y directamente de un paso que agregue valor a otro, desde la materia prima
hasta el consumidor
Crea Flujo:

5.

Una vez hecho el flujo, sern capaces de producir por ordenes de los clientes en vez de producir basado
en pronsticos de ventas a largo plazo
Sistema de "Jale" : y Persiga la perfeccin (sist.de produccin donde cada operacin estira el material q
necesita de la op. Anterior, (producir solo lo necesario tomando el material de la op, anterior)

6.

Una vez que una empresa consigue los primeros cuatro pasos, se vuelve claro para aquellos que estn involucrados,
que aadir eficiencia siempre es posible.
Las Herramientas de Manufactura Esbelta
5'S
Este concepto se refiere a la creacin y mantenimiento de reas de trabajo ms limpias, ms organizadas y ms
seguras, es decir, se trata de imprimirle mayor "calidad de vida" al trabajo. Las 5'S provienen de trminos japoneses que
diariamente ponemos en prctica en nuestra vida cotidiana y no son parte exclusiva de una "cultura japonesa" ajena a
nosotros, es ms, todos los seres humanos, o casi todos, tenemos tendencia a practicar o hemos practicado las 5'S,
aunque no nos demos cuenta. Las 5'S son:
Clasificar, organizar o arreglar apropiadamente: Seiri

Ordenar: Seiton

Limpieza: Seiso

Estandarizar: Seiketsu

Disciplina: Shitsuke
Cuando nuestro entorno de trabajo est desorganizado y sin limpieza perderemos la eficiencia y la moral en el
trabajo se reduceObjetivos de las 5'S

Lean en Sanidad

3.Las aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad pueden considerarse

escasas y muy recientes Puesto que Lean Manufacturing se origin a partir de
empresas de naturaleza industrial, podra argumentarse que en el sector
servicios y en especial en el sector sanitario esta filosofa no encaja.
Precisamente, los padres del pensamiento Lean, Womack y Jones (2003),
defienden la aplicacin de Lean en el sector sanitario. Ellos argumentan que el
primer paso para su implantacin es poner al paciente en primer plano e incluir
tiempo y confort como indicadores claves del sistema. Estos autores analizan
en su estudio cmo los 5 principios Lean de Womack y Jones (Valor, Flujo de
valor, Flujo, Pull y Perfeccin) son transformados en factores clave de xito e
indicadores de rendimiento en los servicios sanitarios suecos.
aplicaciones de Lean en hospitales (verTabla 4.1) que ilustran como puede
reducirse este desperdicio o muda.
El objetivo del presente captulo es mostrar la revisin de la literatura en
relacin con las prcticas referentes a Lean Manufacturing y Lean Seis Sigma
en el entorno sanitario. La necesidad de optimizar los recursos destinados a
sanidad est ampliamente documentada (Maman 2004; Cervera 1999;
European Union 2006;
McKee 2002) y es una permanente obsesin para la mayora de los pases. De
hecho, uno de los objetivos estratgicos a medio plazo explicitados por la OMS
en su informe anual del 2007 (WHO 2007) pretende mejorar los servicios de
salud a travs de mejores polticas, financiacin, estrategias de personal y de
gestin, basadas en datos y evidencias cientficas.
En las tablas 3.1 y 3.2 se recogen, a modo de resumen, las aplicaciones Lean y
Lean Sigma en hospitales y organizaciones sanitarias detectadas en la revisin
de la literatura, as como los beneficios obtenidos

4.- Modelo propuesto de Lean en Sanidad.

El modelo propuesto identifica adems un sexto principio Lean: las personas.

4.1 Lean en la Sanidad de Estados Unidos

EEUU ha sido el primer pas en aplicar Lean en el mbito sanitario. A finales de
1992, Baxter Healthcare Corporation, en sus plantas de Texas y Mexico, en las
que fabricaba cobertura quirrgica, comenz a buscar formas de reducir sus
altos niveles de inventario final e intermedios a travs del kanban o pull
system y de una orientacin hacia la fabricacin celular (Davis 1995). Con una
inversin de 1,5 millones de dlares se han obtenido ahorros anuales de 2,5
millones de dlares en mano de obra directa y de 1 milln en mano de obra
indirecta.
Uno de los hospitales pioneros en la implantacin de Lean fue el ampliamente
publicitado Virginia Mason Medical Center en Seattle (Scotchmer 2006. Durante
los ltimos aos, Virginia Mason ha estado trabajando para eliminar el
desperdicio en todas sus formas. Algunos ejemplos se muestran a
continuacin. El inventario del rea de cuidados respiratorios se ha reducido en
un 45%, as como el espacio destinado a estos materiales. El personal de
radiologa oncolgica redujo el tiempo que el paciente tardaba en abandonar el
departamento de 42 minutos a 15. La distancia que los especialistas andaban
durante su jornada de trabajo fue reducida en milla y media, proporcionndoles
ms tiempo para dedicar a sus pacientes. Aplicar los principios Lean

Manufacturing en sanidad ha mejorado enormemente los resultados financieros

del Virginia Mason reportando unos beneficios de 22.8 millones de dlares en el
2001 y 22.9 en el 2002 (Neurath 2003).
Otro ejemplo puede ser encontrado en los laboratorios DSI en Florida (Sunyog
2004).
Despus de estudiar el mapa del proceso, se detect que los tcnicos estaban
suministrando las muestras en grandes lotes, lo cual creaba un cuello de
botella a
primera hora de la maana. Un cambio a un flujo unitario y una distribucin de
la
carga de trabajo a lo largo del da, permiti a DSI cubrir el mismo nmero de
pacientes con 2 3 tcnicos en lugar de 12. Estableciendo una distribucin de
planta ms eficiente dentro del laboratorio, un nico tcnico poda moverse
rpidamente entre las estaciones de trabajo y llevar a cabo el 80% de las
pruebas. Nuevas tcnicas de inventario redujeron el exceso de inventario y el
riesgo de roturas de stock. Estas mejoras dieron como resultado ahorros de
ms de 400,000 dlares el primer ao Los principios Lean representan una
serie de acciones a emprender en cualquier organizacin sanitaria que aspire a
conseguir los resultados obtenidos por otras organizaciones que lo han hecho
con xito; no obstante, es lgico preguntarse en qu orden se deben aplicar y
si se han de aplicar secuencialmente o en paralelo. Las conclusiones del
exhaustivo trabajo de Espejo y Moyano (2007) sealan que existe bastante
consenso en que la implantacin de este modelo debe realizarse de forma
secuencial.

5.- Validacin del modelo.

A lo largo de este captulo se explica cmo se ha realizadola validacin del
modelo mediante su aplicacin en la Fundacin Hospital Calahorra.
En primer lugar se exponen las peculiaridades de esta organizacin respecto a
otras de su entorno sanitario, as como su evolucin en temas de calidad. A
continuacin se identifican las causas que desencadenaron la implantacin del
pensamiento Lean en la organizacin y cmo se ha llevado a cabo segn los
cinco principios definidos por Womack y Jones (2003).
Aunque la columna vertebral del pensamiento Lean en el caso presentado es el
proyecto Kanban, el xito del mismo se apoya en otras tcnicas Lean: 5S,
Jidoka, JIT, Shojinka, Seis Sigma, cuya aplicacin prctica en la Fundacin
Hospital Calahorra es analizada en la parte final de este captulo.

5.2 Enfoques a tener en cuenta

Adems de estos puntos, es necesario considerar otros aspectos. Uno de ellos
es que el pensamiento Lean debe integrarse en el conjunto de la estrategia de
la

organizacin, como se reconoce en el Victoria Mason Medical Center. Esta

conexin se ilustra habitualmente a travs de las 4 perspectivas del
BalancedScorecard (BSC)
definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes, Procesos
internos
y Formacin & Crecimiento
El quinto principio Lean hace referencia a que no hay lmite en el proceso de
reduccin de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos mientras que, a la vez, se
ofrece un producto/servicio ms cerca de lo que el
consumidor/usuario/paciente
verdaderamente desea. Aunque Womack y Jones bautizaron este quinto
principio
como perfeccin, la idea que subyace es la de la mejora continua o ciclo de
mejora PDCA (planificar, hacer, verificar, actuar). Esta tcnica fue desarrollada
por Shewart y Deming como opcin para abordar los proyectos de mejora
sobre los procesos propios, externos o internos

5.3 Modelo propuesto

La propuesta de modelo Lean de aplicacin en Sanidad, considerando todos los
aspectos desarrollados en este captulo podra tener la siguiente forma:

Lean debe servir para desplegar el Plan Estratgico o Balanced ScoreCard

(BSC) de la organizacin. De ah que el modelo est visualmente descrito
considerando las 4 perspectivas definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004):
Financiera, Clientes, Procesos internos y Formacin y Crecimiento.
Los principios Valor y Pull de Womack y Jones encajan perfectamente en la
dimensinde clientes, ya que el punto de partida bsico para el pensamiento
Lean es el valor yste slo puede definirlo el consumidor final. Adems,
solamente es significativocuando se expresa en trminos de un producto
especfico (un bien o servicio, y amenudo, ambos a la vez) que satisface las
necesidades del consumidor a un precio concreto, en un momento determinado
(Womack y Jones 2003).
Para estos autores, Pull significa que nadie aguas arriba debera producir un
bien o servicio hasta que el consumidor, aguas abajo, lo solicite. Sin embargo,
seguir de verdad esta regla en la prctica es un poco ms complicado. Los
sistemas kanban, enlos que la demanda interna se regula mediante tarjetas,
pueden ayudarnos a equilibrarestos movimientos. Los sistemas sanitarios
parecen, a priori, el ejemploparadigmtico de produccin pull. Las
intervenciones quirrgicas o las consultas, porejemplo, se programan a partir
de la demanda de los pacientes. Sin embargo, en otrotipo de actividades
sanitarias donde se gestionan productos existe la tendencia arealizar una
gestin push como una forma de gestin conservadora para garantizar entodo
momento el suministro de material. En las prximas pginas se presenta
unejemplo prctico de cmo estas reas tambin son susceptibles de una
gestin pullEn la perspectiva de procesos internos del BSC se encuentran los
principios de Flujo deValor y Flujo. El anlisis del Flujo de Valor de los procesos
internos mostrar laexistencia de tres tipos de acciones a lo largo del mismo:
(1) se descubrirn muchospasos cuya creacin de valor es inequvoca, (2)
pasos que no crean valor alguno, peroque son inevitables de acuerdo con los
recursos actuales. Estos pasos sondenominados muda tipo uno y (3) pasos
adicionales que no crean valor alguno y quepueden evitarse de modo
inmediato. Son los denominados muda tipo 2. Con elconcepto de Flujo se
pretende que fluyan las etapas creadoras de valor que quedan enlos procesos
internos.
El quinto principio de Womack y Jones, denominado Perfeccin, sugiere que los
cuatro pasos anteriores se repiten continuamente, como si se tratara de un
ciclo
PDCA. Cuanto ms muda de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos se
detecten yeliminen, otros nuevos surgirn, por lo que es necesario gestionarlos
de la forma
adecuada. Para ello, Womack y Jones proponen gestionarlo por medio del
desplieguede la poltica adecuada (Policy Deployment, a menudo
denominado Hoshin Kanri enLa dimensin humana de Lean va mucho ms all
del mero compromiso del personal.
Da prioridad a las personas, al humanware; cree que el esfuerzo principal de
mejoradebe venir de una nueva mentalidad y estilo de trabajo de las personas
(orientacinpersonal para la calidad, trabajo en equipo, cultivo de la sabidura,

elevacin de lomoral, auto-disciplina, crculos de calidad y prctica de

sugerencias individuales o degrupo). Este precepto de nfasis en la dimensin
humana aplicado en sanidadadquiere una mayor importancia dada la
complejidad de los procesos y el alto gradode especializacin de los
profesionales sanitarios. Aunque sin un fuerte liderazgo porparte de la
Direccin de la organizacin, Lean no podra implantarse, es indudable quesin
la implicacin de los trabajadores el sistema no podra mantenerse a lo largo
deltiempo. El modelo propuesto, por tanto, identifica un sexto principio, las
personas,que ser validado en el siguiente captulo.
La visin del modelo parece indicar que EFQM y PGC pretenden
indicar en qu hay que incidir y Lean pretende responder a la respuesta de
cmo hayque hacerlo. Qu hay que hacer los clientes? Aadirles valor y
suministrarles el bien oservicio cuando lo demanden (pull). Qu hay que hacer
con procesos?. Eliminar lasetapas del proceso que no aportan valor (flujo de
valor) y que estas fluyanadecuadamente (flujo).
Si antes se identificaban las normas ISO, o similares, como sistemas de
estandarizacin de los procesos, podra decirse que las cinco eses (5S)
constituiran unsistema de estandarizacin a nivel micro para crear un entorno
de trabajo adecuadopara el control visual y la gestin Lean. Las cinco fases
reproducen cinco palabras queempiezan por la letra s en japons. Seiri
significa separar las herramientas, piezas einstrucciones necesarias de las que
no lo son y eliminar estas ltimas. Seiton significaidentificar y organizar
esmeradamente las herramientas y las piezas para facilitar suuso. Seiso
significa llevar a cabo una campaa de limpieza. Seiketsu significa realizarlas
tres tareas anteriores a diario. Shitsuke significa tener el hbito o costumbre
deaplicar siempre las cuatro primeras eses. Bajo este micro ciclo PDCA se
esconde laoportunidad de identificar el flujo de valor del puesto de trabajo y
comenzar a eliminarmudas.

6.- Resultados y discusin. La aplicacin prctica del modelo da lugar a una

serie deresultados que son mostrados en tres grupos de indicadores, alineados
con las
dimensiones del Balanced ScoreCard: impacto econmico en la organizacin,
mejora en la gestin del proceso y satisfaccin del cliente externo e interno. La
discusin del trabajo se centra en nueve puntos que abordan tanto el anlisis
del estado del arte como los hallazgos encontrados a raz del caso estudiado. El
primero de estos nueve puntos cuestiona si la puerta de entrada en la

organizacin debe ser desde los procesos logsticos. El segundo punto

reflexiona sobre si Kanban es la tcnica sobre la 12 Introduccin
que debe pivotar el resto, es decir, si constituye la columna vertebral del
pensamientoLean. A continuacin se cuestiona si la implantacin Lean debe ser
de arriba a abajo o de abajo a arriba. En otras palabras, desde el Balanced
ScoreCard o desde el Gemba (lugar donde ocurre la accin). Un concepto
inadecuado del valor puede poner en riesgo toda la implantacin Lean. Sobre
esto se reflexiona en el cuarto hallazgo. El concepto de flujo o flujo logstico y
sus implicaciones en las estructuras organizativas de las organizaciones
sanitarias centra el siguiente punto. Una interesante reflexin sobre la
Direccin de Proyectos y Lean permitir aproximar puntos de unin entre
ambos sistemas. El sptimo punto habla de Lean y la gestin de los riesgos, en
especial de la seguridad del paciente y la gestin de los riesgos sanitarios. El
octavo aspecto a estudiar vincula Seis Sigma como metodologa
complementaria a Lean.
Para finalizar se cuestiona si Lean y la utilizacin de sistemas, tecnologas o
aplicaciones informticas, es decir, recursos que implican inversiones
econmicas,
debe relacionarse inequvocamente. La discusin de estos nueve aspectos dar
pie a las conclusiones, limitaciones y lneas de trabajo para futuros estudios del
siguiente captulo.

Validacin del modelo

En este captulo se describe la validacin prctica del modelo propuesto en la
presente tesis (ver Figura 5.9) llevada a cabo en un hospital comarcal de La
Rioja.

6.1 Fundacin Hospital Calahorra

Fundacin Hospital Calahorra (FHC) es una institucin pblica, enmarcada en la
red sanitaria pblica de la Comunidad Autnoma de la Rioja en Espaa. FHC
atiende las necesidades de asistencia sanitaria especializada de una poblacin
de referencia cercana a las 75.000 personas distribuidas entre las 4 cabeceras
de comarca de La
Rioja Baja (Calahorra, Arnedo, Alfaro y Cervera del Ro Alhama), con unos
recursos
econmicos cercanos a los 35 millones de euros anuales y ms de 500
profesionales.
La Direccin de la Fundacin Hospital Calahorra opt desde sus inicios en el
ao 2000,

por un sistema de gestin basado en EFQM. En la actualidad, la DireccinGerencia de

la FHC cuenta con su propio Plan Estratgico para el periodo 2008-2010,
consecuencia
a su vez del Plan Estratgico de la Consejera de Salud de La Rioja y est en
fase de
despliegue del mismo segn establece la metodologa BSC.
La orientacin estratgica ha venido determinada por el reto que supone la
puesta en
marcha de un nuevo modelo de organizacin orientado a la gestin clnica
basada en
procesos, que ha exigido la normalizacin/certificacin tanto de sus procesos
asistenciales (quirrgico, mdico, urgencias) como de sus procesos de
estructura y
soporte (finanzas, recursos humanos, logstica, etc.), con la finalidad de
orientar la
organizacin hacia un mayor grado de eficiencia (rentabilidad). En este
momento el
Hospital presenta una estructura funcional de Hospital de nivel I (hospital
pequeo)
con una complejidad y un funcionamiento de nivel II (hospital mediano), tal y
como lo
demuestran los estudios de benchmarking a los que se somete anualmente
Desde el comienzo de la actividad de Fundacin Hospital Calahorra, la Unidad
de
Logstica (responsable de las compras, contratacin y aprovisionamientos del
hospital) se ha implicado de forma activa en la ejecucin de la Visin del
hospital,
enunciada en diciembre del 2000:
Alcanzar la consideracin de empresa excelente por sus usuarios (pacientes,
familias y comunidad) en la prestacin de unos servicios sanitarios efectivos y
que satisfacen sus necesidades y expectativas de cuidados, comodidad,
seguridad y dignidad.
Alcanzar la consideracin de empresa excelente por su personal en la
gestin
de las personas, en base a sus elevados niveles de satisfaccin e integracin
con el proyecto de empresa.
Ser referencia en el sector sanitario espaol por el desarrollo de una gestin
clnica: descentralizada y autnoma de sus unidades, que permite prestar unos
servicios normalizados en mejora continua, basada en datos y evidencias
cientficas.
Ser lder en el sector sanitario espaol en la utilizacin de tecnologas de la
informacin y en el desarrollo de sistemas de control de gestin innovadores,
completos y de alto valor aadido para la organizacin.

Ser referencia entre las empresas de servicios de la Comunidad de La Rioja

por
el desarrollo de un modelo de gestin que le permite compatibilizar una
excelente calidad de sus servicios con un ptimo aprovechamiento de sus
recursos.
Posiblemente, en aquellos momentos en los que se redact la Visin del
hospital, la
definicin no fuese intencionadamente orientada hacia Lean Management, pero
sin
nombrarla expresamente, se recogen parte de los fundamentos de dicha
filosofa de
gestin.

6.3 Cmo surge la necesidad de abordar el proyecto Lean

Cmo se acaba de mostrar la Figura 6.4, en el ao 2004 el hospital certifica sus
procesos no asistenciales conforme a la norma ISO 9001 y es a partir de ese
momento,
cuando los procesos estn definidos y estandarizados, cuando se inicia la
implantacin
de la filosofa Lean en la Unidad de Logstica, buscando la mejora continua del
rendimiento de sus procesos a travs de la eliminacin de todo aquello que no
aporta
valor aadido (tambin denominado desperdicio o muda): defectos,
sobreproduccin,
existencias innecesarias, movimientos de personal no necesarios, transporte
de
productos innecesarios y esperas de los trabajadores.
El desencadenante que propicia la orientacin Lean es la necesidad de mejorar
el
rendimiento de los procesos logsticos y sus indicadores de gestin que, hasta
el
momento, y a pesar de los esfuerzos realizados, parecan tener un amplio
margen de
mejora:
El stock de reposicin estaba definido por el cliente interno,
independientemente del nmero de unidades contenidas en el embalaje del
producto. Esta circunstancia originaba una sistemtica de conteos manuales
que, dado el alto nmero de preparaciones de material ms de 27.000 en el
2004, originaba importantes desajustes de inventarios: un 12.49% de
productos descuadrados respecto al ERP (Enterprise Resource Planning) en el
inventario del Almacn General en 2004
Al ser el cliente interno el que genera aleatoriamente la demanda (push) y
no
sus consumos reales, se producen puntas de aprovisionamiento que no pueden

justificarse con la actividad asistencial. La estimacin de los stocks necesarios

en Almacn General para afrontar la demanda interna se desvirtan y se
sobredimensionan considerando los escenarios ms desfavorables (las
mayores demandas que han hecho de material aunque ste permanezca
sobreestocado en los almacenes de las unidades y no responda a un consumo
real del mismo). El importe del almacn general en el 2004 ascenda a
431.000. Al mismo tiempo exista un desconocimiento absoluto del stock
(qu, cunto y dnde) almacenado en las unidades del hospital.
Falta de control sobre las caducidades, mermas y obsolescencias de material
originadas en los almacenes de las unidades, por lo que se asume
incorrectamente que la demanda es igual al consumo.
La consecuencia directa del punto anterior es que al no haber datos sobre
los
consumos reales, la planificacin de los stocks aparece sobredimensionada
frente a las necesidades reales al establecerse como principal mxima la
disponibilidad de material para abastecer la actividad asistencial
Paradjicamente, al mismo tiempo el nmero de roturas de stock durante
este
perodo se dispar significativamente, 47 en enero de 2004, al ser esta
planificacin de stocks basada en un simple sobredimensionamiento de los
stocks, sin estar basado en evidencias ni clculos sistemticos.
El anlisis exhaustivo de estas roturas de stock determin que en la mayora
de
los casos se trataba de roturas de stock ficticias, en el sentido de que podan
ser cubiertas con stock de otras unidades, hecho que en la prctica resultaba
prcticamente imposible al no disponer de un mecanismo que facilitase
informacin sobre qu material estaba disponible en cada almacn y en qu
ubicacin concreta.
La demanda del cliente interno responda a un pedido que se introduca en el
ERP basndose en una plantilla informtica predeterminada (cdigo producto,
descripcin y cantidad), la cual deba ser cumplimentada para la Unidad de
Logstica antes de un hora y da previamente pactado. Esta falta de control de
la totalidad del proceso y la rigidez del mismo originaban tiempos muertos
esperando que llegara el pedido y saturacin de trabajo ocasionado por los
retrasos y/o errores en el envo de los datos. El tiempo medio de reposicin
difcilmente poda rebajarse de las 24 horas desde que se reciba el pedido a
travs del ERP.
Adems de las circunstancias anteriores, otras propias de la Unidad de
Logstica contribuan a agravar la situacin como un lay-out inadecuado
(almacn general instalado sobre lo que inicialmente se proyect como una
lavandera), sistema informtico demasiado bsico para una gestin logstica
avanzada, alta especializacin de los puestos de almacn y elevada rotacin de
personal 25 sustituciones en 2004. El porcentaje de errores en albaranes en

esta poca ascenda al 3% y parte de los desajustes de inventario explicados

en
el primer punto pueden achacarse, parcialmente, a estas circunstancias.
La insatisfaccin de las partes interesadas era manifiesta: la Direccin tena
la
percepcin de que los procesos logsticos eran ineficientes desde el punto de
vista econmico. El personal asistencial, al producirse roturas de stock,
desconfiaba de los procesos de reposicin por lo que cada vez peda ms para
estocar ms, por lo que provocaba ms caducidades, mermas y
obsolescencias, y ms roturas de stock al almacn general que generaban de
nuevo un aumento de la desconfianza y un incremento de la cantidad a
suministrar, etc. En definitiva, exista un crculo cerrado que pareca no tener
fin. Desde el punto de vista del personal de Logstica la insatisfaccin era
manifiesta debido a la tensin con el personal sanitario, continuos pedidos
urgentes que en realidad no lo eran, dificultades para solucionar roturas de
stock con material de otras unidades, tiempos muertos esperando que llegase
el pedido y paralelamente una acumulacin de pedidos imposibles de servir.
En la Tabla 6.1 se resumen los principales problemas desencadenantes del
cambio al
pensamiento Lean, as como la percepcin que las partes interesadas tenan en
ese
momento de dichos problemas. Esta reflexin ya comienza a dar pistas sobre lo
que
realmente aporta (o no) valor al cliente y pone en evidencia algunos mudas del
proceso.

En los siguientes apartados se explica cmo se ha implantado el pensamiento

Lean
siguiendo los cinco principios definidos por Womack y Jones:
el valor (insistiendo en que debe responder al punto de vista del consumidor
para identificar las actividades que no aportan valor a un proceso, es decir, los
despilfarros o muda en japons),
el flujo del valor (es decir, las actividades de un proceso y cmo van
comunicando valor al producto a media que ste avanza),
el flujo (de actividades con las que se implantar fsicamente el flujo de
valor),
el pull o arrastre (que desencadena el proceso, justamente cuando el
cliente
situado aguas abajo en el flujo lo requiere y slo en la cantidad requerida),
y perseguir la perfeccin o mejora continua de cada uno de los pasos
Anteriores
Uno de los primeros pasos que tuvo que ser llevado, y que sirvi de base para
el resto
de tcnicas Lean, fue la mejora del lay-out de los procesos logsticos. El espacio
fsico
destinado al almacn general del hospital no haba sido concebido como tal,
sino
como una lavandera, por lo que haba importantes carencias (multitud de
pequeos

habitculos, ordenadores y fax alejados de los puntos de uso, puestos de

trabajo poco
ergonmicos) que hacan que los procesos de recepcin, almacenaje y
expedicin de
mercancas se eternizasen. Un nuevo lay-out, en cuyo diseo participaron
todos los
miembros de la unidad, permiti disponer de un espacio difano para el
almacenamiento del material.
Esta nueva distribucin permiti diferenciar claramente los circuitos de entrada
y
salida de material, as como delimitar reas de recepcin, expedicin y
tratamiento de
producto no conforme. La organizacin aleatoria del material (identificado
como
muda tipo I) fue corregida al establecerse una nueva configuracin en la que
los
productos se distribuan por familias dejando el material con mayor rotacin
ms
cerca de la salida y el de menor rotacin en la parte ms alejada. Se habilit
tambin
una zona de palets con fcil acceso y se utiliz el habitculo ms pequeo para
almacenar pequeo producto de gran valor econmico susceptible de mayores
descuadres de inventario por prdida desconocida.
La nueva distribucin en planta contempl tambin la colocacin del material
con
mayor rotacin cerca de la salida y en alturas ergonmicas de tal forma que se
optimizase al mximo el tiempo destinado al picking. Los puestos de trabajo se
disearon con criterios ergonmicos de tal forma que se eliminaran traslados
innecesarios a impresoras, faxes, telfonos, utillajes, etc.
Las figuras 5.8 y 5.9 muestran el diseo del Almacn General antes y despus
de la
revisin del lay-out.

Abordar los mudas tipo I presentaba serios problemas al chocar frontalmente

con la
organizacin del trabajo de reas tradicionalmente enfrentadas y con diferente
dependencia jerrquica. La pista sobre cmo enfocar la solucin la proporcion
el
tercer principio Lean: Flujo.

6.6 Conseguir que el proceso fluya

Segn Womack y Jones, una vez se ha especificado de forma precisa el
concepto de
valor, se ha graficado el flujo de valor y se han eliminado las etapas cuyo
despilfarro es
evidente, el prximo paso consiste en hacer que fluyan las etapas creadoras de
valor
que quedan. Sin embargo, en opinin de los autores, hay que ser consciente de
que
este paso exige una reorganizacin completa de la arquitectura mental, ya que
el
problema ms importante es que la mentalidad del flujo es contraria a la
intuicin,
pareciendo evidente que la mayora de la gente que trabaja debera
organizarse por
departamentos y lotes.
El principal motivo por el que el proceso no consegua fluir adecuadamente se
deba

en este caso a que participaban dos reas con una fuerte interaccin: la
asistencial y
Logstica, y en las que el concepto de valor no era comn. Mientras que para el
personal asistencial las tareas que realizaban eran puro muda, como se ha
mostrado
en la seccin 5.4, para Logstica las actividades realizadas por el personal
asistencial
generaban una gran cantidad de mudas aparentemente imposibles de
solucionar.
Muda generando mas muda.
Para conseguir que el proceso fluya y crear valor para el cliente se decide
que
Logstica asuma la gestin integral de todo el proceso: desde recoger las
necesidades
del cliente hasta controlar las caducidades y mermas

Este control del flujo del proceso permitira a Logstica conocer los consumos
reales,
las caducidades, mermas y obsolescencias del material as como la ubicacin
de los
productos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar las
roturas de stock ficticias. La reduccin del tamao de los lotes (en este caso el
de los
pedidos) se conseguir en este caso incrementando la frecuencia de los
pedidos, pero

para conseguir todo ello ser necesario aplicar el cuarto principio del
pensamiento
Lean: Pull

6.7 Ajustar la demanda: Pull

Los creadores del pensamiento Lean detallan en Lean Thinking que el primer
efecto
visible de la evolucin desde departamento y lotes a equipos de producto y
flujo, es
que el tiempo necesario para ir desde la concepcin al lanzamiento, desde la
venta a la
entrega, y desde la materia prima al consumidor, desciende de forma
espectacular. La
capacidad de disear, programar y hacer exactamente lo que el consumidor
desea,
significa que es posible olvidarse de las previsiones de venta y fabricar
simplemente lo
que los consumidores realmente dicen que necesitan. Es decir, se puede dejar
que sea
el cliente quien atraiga (pull) el producto de acuerdo con sus necesidades, en
lugar de
empujar (push) productos, a menudo no deseados, hacia el consumidor.
Como detalla Borja Ozores en su obra Logstica Hospitalaria (2007), el
sistema
tradicional de reposicin de los subalmacenes de las diferentes unidades
asistenciales
del hospital (urgencias, quirfano, plantas de hospitalizacin, consultas etc.) en
los
hospitales espaoles se corresponde con un sistema push en el que es el
cliente
interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de
mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de
manera
que el recuento fsico de los productos ms una previsin del consumo en
funcin de la
actividad prevista, permitir asegurar la disponibilidad del producto entre dos
peticiones. La relacin de necesidades se enva al personal del almacn que se
encarga
de la preparacin del pedido y del suministro a la unidad peticionaria. Aunque
este
sistema es econmicamente barato y no necesita mucha tecnologa, conlleva
muchas
ineficiencias. La principal razn de ello es que los encargados de llevar a cabo
el

recuento fsico y el pedido son personal de enfermera, con poco tiempo para
afectar
un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Esto origina
que el
personal se cure en salud y pida para acumular, para intentar evitar las
temidas
roturas de existencias. Esta acumulacin de producto es un hecho constatable
en
multitud de establecimientos sanitarios que utilizan este sistema de
aprovisionamiento, el cual genera adicionalmente un considerable nmero de
peticiones a almacn por olvidos de material
La implantacin de un sistema pull en la FHC, en el que la produccin trabaja
contra
pedido del cliente, es decir, es la demanda la que tira del sistema, llev
aparejadas
una serie de tcnicas Lean entre las que destacan: 5S, talleres kaizen de
resolucin de
problemas, sistemas poka-yoke para la minimizacin de errores (pistolas
lectoras de
cdigos de barras para la preparacin del picking y el registro informtico de
los
pedidos, parametrizacin de la aplicacin informtica, etc.), pero, sobre todo, la
utilizacin del kanban (palabra japonesa que se traduce como tarjeta), para el
reaprovisionamiento de los subalmacenes del hospital.
El sistema Kanban se basa en que cada producto se encuentra almacenado en
dos
cajones. Cada cajn contiene la misma cantidad de material. El cajn anterior
est
marcado con una tarjeta verde y el cajn trasero o posterior est marcado con
una
tarjeta roja. Cuando se acaba el material del primer cajn el personal sanitario
extrae
la tarjeta verde, depositndola en el lugar habilitado para ello y contina
consumiendo
del segundo cajn. Si se agota el material del segundo cajn se extrae la
tarjeta roja,
depositndola igualmente en el lugar habilitado para ello. El personal de
almacn
realiza la lectura de las tarjetas mediante una pistola lectora de cdigos de
barras,
originando el pedido de material al almacn general, que es repuesto
depositndolo
en el cajn correspondiente junto con su tarjeta

7.1 Resultados

Adems de las mejoras que ya se han citado en el captulo anterior, los

resultados
conseguidos como consecuencia de la implantacin Lean deben encajar en la
mejora
de los indicadores asociados a las cuatro dimensiones del Plan Estratgico de
la
organizacin o Balanced ScoreCard (BSC).
Para ello se han definido tres grupos de indicadores (Muoz 2009, 2010) que se
alinean sobre las siguientes dimensiones del BSC:
Impacto econmico en la organizacin. Dimensin financiera del BSC.
Mejora en la gestin del proceso. Dimensin procesos internos del BSC.
Satisfaccin en el cliente externo e interno. Dimensiones clientes y
formacin y
crecimiento del BSC.
7.1.1 Impacto econmico en la organizacin
En la Tabla 7.1 se muestra cmo han evolucionado algunos indicadores
econmicos a
raz de la implantacin Lean
7.1.3 Satisfaccin en el cliente interno y externo
Una medida indirecta de la mejora de la calidad asistencial percibida por el
paciente
asociada a la implantacin de Lean, puesto que no puede, evidentemente,
asociarse
nicamente a este factor, son las encuestas de satisfaccin realizadas a
pacientes por
una organizacin ajena al hospital. La Tabla 7.5 muestra los resultados
obtenidos en
las principales reas funcionales del hospital antes y despus de la
implantacin Lean.

Las encuestas realizadas a los clientes internos (coordinadores y jefes de

unidades
asistenciales) permiten valorar la satisfaccin del personal sanitario con la
filosofa
Lean implantada. Los resultados muestran una mejora de un 8.08 en el 2007
frente a
un 6.22 en el ao 2004. Es destacable la percepcin del cliente externo e
interno
respecto a los logros obtenidos. Aunque este ltimo se muestra ms exigente
en
cuanto a su grado de satisfaccin, los ptimos resultados obtenidos se
muestran
tambin de forma ms acusada.

A continuacin se analizan algunos hallazgos encontrados como consecuencia

de la
implantacin - validacin del modelo y de los resultados obtenidos y sobre los
que es
interesante realizar una discusin del modelo. stos pueden resumirse como:
Puerta de entrada de Lean en la organizacin; por qu Logstica?
Kanban; columna vertebral de Lean?
Implantacin Lean, desde el BSC o desde el Gemba
Concepto errneo de Valor

Flujo o flujo logstico

Direccin de proyectos y la implantacin Lean
Lean y la gestin de riesgos
Lean y Seis Sigma
Inversin para implantar Lean
7.2.1 Puerta de entrada de Lean en la organizacin; por qu Logstica?
La bibliografa revisada en el captulo 3 expone experiencias de aplicacin del
pensamiento Lean en una amplia variedad de reas y departamentos
vinculados a
Sanidad. Estas experiencias hacen referencia a hospitales y organizaciones
sanitarias
americanas y europeas. Entre las reas de aplicacin recogidas en las tablas
3.1 y 3.2
se encuentran:
Prevencin de infecciones quirrgicas
Ciruga Ortopdica
Informtica
Laboratorio
Quirfano
Hospitalizacin
Procesos administrativos
Cuidados respiratorios
Radiacin oncolgica
Quimioterapia
Urgencias
Tomografa Computerizada
Errores en medicacin
Contratacin de personal
Tiempos de ocupacin de quirfanos
Mantenimiento
Urgencias
Programacin e informacin clnica
Esta heterogeneidad demuestra que Lean puede ser aplicado en cualquier rea
y para
abordar cualquier tipo de problemtica, bien sea de gestin sanitaria de
naturaleza
asistencial. De la revisin bibliogrfica tambin se desprende que estas
iniciativas son
puntuales y que no se han aplicado de forma global al conjunto de la
organizacin
como una estrategia de mejora continua, hecho que supone una limitacin

importante para que Lean empape en el conjunto de la organizacin. El caso

estudiado en el captulo anterior hace una primera aproximacin en este
sentido al
involucrar a la totalidad de las reas del hospital en el despliegue Lean
mediante la
utilizacin del Kanban para la gestin del 100% de los almacenes intermedios.
La propia denominacin bajo el nombre de Kanban a la gestin de estos
almacenes
ha contribuido a extender la cultura Lean en la organizacin y a comunicar una
nueva
forma de hacer las cosas. Los buenos resultados obtenidos tanto cuantitativos
como
cualitativos en cuanto a la calidad del servicio logstico percibido por el cliente
interno,
podra justificar que la Unidad de Logstica pudiera ser una adecuada puerta de
entrada para la implantacin Lean en las organizaciones sanitarias

todas las tareas que no

implican directamente atender las necesidades sanitarias de los pacientes
pueden ser
consideradas como MUDA.

Para conseguir que el proceso fluya y crear valor para el cliente se decide
que
Logstica asuma la gestin integral de todo el proceso: desde recoger las
necesidades
del cliente hasta controlar las caducidades y mermas.
Este control del flujo del proceso permitira a Logstica conocer los consumos
reales,
las caducidades, mermas y obsolescencias del material, as como la ubicacin
de los
productos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar las
roturas de stock ficticias.

8.- Conclusiones. Las conclusiones son expuestas en detalle en este captulo. A

modo
de resumen podran indicarse como conclusiones ms importantes de este
trabajo las
siguientes:
_ Lean puede aplicarse en Sanidad en el conjunto de la organizacin y de forma
transversal a los procesos.
_ La metodologa de Direccin de Proyectos puede ser una gua de
implantacin
de Lean en entornos complejos.
_ El modelo Lean presentado para organizaciones sanitarias es vlido.
_ Es necesario identificar un sexto principio: las personas.
En este captulo tambin se identifican algunas limitaciones al estudio, como la
necesidad de disponer de ms experiencias prcticas, recoger la percepcin de
valor
del paciente, como usuario y protagonista del sistema sanitario, la
reorganizacin de
las funciones y responsabilidades del personal involucrado en el proceso y, por
ltimo,

la consideracin del alcance de Seis Sigma en este trabajo. Para finalizar, se

detallan
algunas posibles lneas de trabajo futuras que se derivan del trabajo iniciado en
la
presente tesis.
"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental
y social, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades
los pases
desarrollados, se enfrentan a problemas comunes para satisfacer estas
expectativas
Continuo aumento de la demanda.
_ Envejecimiento de la poblacin.
_ Escasez de recursos.
_ Ineficiencias del mercado.
_ Rigidez del sistema pblico
Es el momento de prestar atencin a los hospitales, porque los hospitales de
toda
Europa afrontan presiones crecientes y rpidamente cambiantes. Esto incluye
el
impacto de los cambios de la poblacin, los patrones de la enfermedad, las
oportunidades de intervencin mdica con nuevos conocimientos y tecnologa,
y las
expectativas pblicas y polticas. Estos cambios tienen importantes
implicaciones en
cmo los cuidados hospitalarios son provistos, porque nuevos tipos de cuidados
requieren nuevas configuraciones de los edificios, personas con habilidades
diferentes y nuevas formas de trabajo.
McKee M, Healy J. (editors) Hospitals in a changing Europe.
European Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press,
2002

8.1 Conclusiones
Existe abundante literatura que avala el xito en la implantacin de tcnicas
Lean en
sectores industriales, e incluso se han desarrollado otros modelos
evolucionados a
partir de Lean: Agile Manufacturing, Real Agile Manufacturing, Organic Era,
Mass

Customization. Su aplicacin en otros sectores ha sido menor y las referencias

a la
aplicacin de Lean en entornos sanitarios son escasas y muy recientes, a pesar
de que
los propios padres del pensamiento Lean, Womack y Jones, sealan la
viabilidad de su
utilizacin para mejorar el sistema sanitario. Las referencias a Lean en sanidad
aparecen frecuentemente ligadas a Seis Sigma para crear una metodologa que
incrementa la satisfaccin del cliente, mejora la calidad, reduce costes y
maximiza el
valor para el cliente. Esta metodologa es conocida como Lean Seis Sigma.
EEUU ha sido el primer pas en aplicar Lean en sanidad, siendo sus principales
exponentes Virginia Mason Medical Center en Seattle y Park Nicollet Health
Services
en Minneapolis. En Europa pueden encontrase algunas referencias en Suecia,
Alemania, Pases Bajos y Reino Unido. De la bibliografa revisada puede
destacarse la
amplia dispersin en las reas de aplicacin de Lean Manufacturing dentro de
las
organizaciones sanitarias, que abarca desde listas de espera quirrgicas,
urgencias,
laboratorio, tiempo de ocupacin de quirfanos, contratacin de personal,
errores en
medicacin, gestin de rdenes de trabajo de mantenimiento, etc., no
encontrndose
un rea, departamento o problemtica con una aplicacin generalizada de
Lean,
exceptuando algunas aplicaciones dispersas en los departamentos de
urgencias para
reducir los tiempos de espera y estancia. Esta conclusin lleva aparejada una
doble
lectura, ya que al mismo tiempo que demuestra que Lean puede ser aplicado
en
prcticamente cualquier rea del entorno sanitario, se observa la falta de una
metodologa sistematizada para la aplicacin de Lean, ya que cada
organizacin
aplica las tcnicas o herramientas que considera oportunas en funcin del rea
de
mejora con el que se enfrenta, excepto en aquellas organizaciones que han
utilizado
Uno de los debates entre los especialistas en Lean Manufacturing gira
alrededor del
planteamiento sobre si se est hablando de un conjunto de tcnicas y
herramientas o

sobre una filosofa de gestin. Bajo el primer enfoque la actual orientacin de

la
aplicacin Lean en sanidad podra ser correcta. Bajo el segundo enfoque, es
decir, si se
interpreta Lean como una filosofa de gestin que engloba a toda la
organizacin a
travs de los dos principios clave que defini Ohno: mejora continua (eficiencia
en la
produccin a travs de la eliminacin del desperdicio o muda) y respeto para
los
trabajadores, las actuales aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad
deberan
reorientarse para garantizar el xito de la implantacin de esta filosofa en el
entorno
sanitario.
Aunque el caso prctico presentado centra la implantacin Lean en la
utilizacin de la
tcnica Kanban, no puede considerarse esta tcnica como la columna vertebral
o
tcnica estrella del pensamiento Lean. Este hecho depender de la situacin de
partida y las caractersticas propias de cada organizacin
Otras de las conclusiones obtenidas a la vista de la experiencia prctica
desarrollada y
de la revisin bibliogrfica es que la implantacin Lean en Sanidad se ha
desarrollado
desde el Gemba o lugar donde ocurre la accin. Esto garantiza el xito de las
acciones
puntuales, pero dificulta la implantacin en el conjunto de la organizacin
Otra de las conclusiones contrastadas con la experiencia prctica es que Lean
es una
herramienta de gestin y no una mera implantacin de sistemas tcnicos,
tecnolgicos o informticos y, por tanto, asociados a importantes inversiones
econmicas
La aportacin ms relevante de este trabajo reside en presentar, y validar
mediante
una aplicacin prctica, un modelo Lean para organizaciones sanitarias. El caso
estudiado, as como la revisin bibliogrfica, permiten afirmar que el modelo
mostrado en la Figura 5.9, es coherente con la gua de los fundamentos para la
Direccin de Proyectos, los principios Lean definidos por Taiichi Ohno, Womack
y
Jones, EFQM, PAS 99 y los principios de gestin de la calidad

Otra de las conclusiones ms importantes de este trabajo reside en la

identificacin de
un sexto principio Lean: las personas. La incorporacin de nuevos principios era
una
posibilidad que ya sealaban algunos autores (Espejo Alarcn y Moyano
Fuentes
2007). Una de las primeras conclusiones que sugiere el modelo es que la
perspectiva
BSC de formacin y crecimiento (habitualmente descrita como personas) no
est
identificada en los principios Lean de Womack y Jones. Este hallazgo parece
todava
ms significativo al contrastar el modelo con los principios Lean de Ohno que
los
resume en dos: eliminacin del muda e implicacin de los trabajadores.
A modo de resumen podran indicarse las conclusiones ms importantes de
este
trabajo:
_ Lean puede aplicarse en Sanidad en el conjunto de la organizacin y de forma
transversal a los procesos.
_ La metodologa de Direccin de Proyectos puede ser una gua de
implantacin
de Lean en entornos complejos
_ El modelo Lean presentado para organizaciones sanitarias es vlido.

_ Es necesario identificar un sexto principio las personas.