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Cuestionario preconcepcional y

prenatal sobre antecedentes


familiares de salud
Fecha de hoy:

Persona que contesta el cuestionario:


Paciente

Pareja/cnyuge

Nombre
Fecha de nacimiento
Ocupacin
Estado civil (casado, divorciado, viudo, soltero)
ltimo grado de estudios cursados
Altura
Peso
S

Adoptado

No

No

Historial mdico (Marque todo lo que corresponda)


Ud.

Pareja

Explique los casilleros marcados e incluya ao o edad

Operaciones
Hospitalizaciones
Enfermedades importantes
Problemas mdicos crnicos
Alergias
Problemas de aprendizaje
Problemas de comportamiento
Enfermedad mental

Extraccin tnica

De
dnde provienen sus antepasados y los de su pareja antes de los Estados Unidos? (Marque todo lo que corresponda)

Ud.

Pareja

Mediterrneo (ej. italiano, griego)


Caucsico europeo (ej. irlands, ingls, alemn)
Africano o afroamericano
Judo askenaz
Hispano (ej. puertorriqueo, dominicano, mexicano)
Descendiente de franceses de Luisiana (cajun) o francs canadiense
Sudeste asitico (ej. laosiano, chino, vietnamita)
Indio o hind (de la India)
Medio Oriente (ej. libans, iran, egipcio)
Indio americano
Otro

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Fecha del primer da de su ltimo perodo menstrual ___________
Su edad _________ Si est embarazada: edad en la fecha de parto ________ Edad de su pareja _________
Indique lo siguiente:
(si est embarazada, incluya tambin todas las
exposiciones desde su ltimo perodo menstrual)
Toma medicamentos (recetados o de venta libre)
Toma una multivitamina diaria o un suplemento de cido flico
Bebe alcohol (cerveza, vino, bebidas fuertes)
Fuma cigarrillos
Consume drogas recreativas (cocana, marihuana, herona)

No

Cada vez que responda s, indique detalles a continuacin como cantidades y fechas si lo sabe.

Ha tenido:

Varicela
Quinta enfermedad (parvovirus)
Citomegalovirus
Toxoplasmosis

No

Ha estado expuesta a:

No

Radiacin (rayos X)
Prod. qumicos (ej. solventes
orgnicos, mercurio)
Carne cruda (ej. comi carne trtara)

Cada vez que responda s, indique a continuacin fechas y detalles si lo sabe..


Indique si su madre tom un medicamento llamado


DES embarazada de usted
S
No
Usted naci prematuro?
S
No

No s
No s Cunto tiempo antes?

Indique si tiene antecedentes


personales de: S
Enfermedad de la tiroides
Diabetes
Convulsiones
Fenilcetonuria leve o comn (PKU)
Trombosis venosa profunda
Lupus
Otras afecciones crnicas:
________________________________

Indique cantidad total de casos previos de:


Embarazos
_____
Nacimientos a trmino
_____
Embarazos mltiples (ej. gemelos)
Nacimientos prematuros (<37 semanas) _____
Partos prematuros (<37 semanas)
_____
Nacimientos sin vida
_____
Abortos espontneos (<24 semanas)
_____
Abortos optativos
_____
Hijos vivos
_____

No

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_____semanas

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En las preguntas siguientes, marque los casilleros de las enfermedades que han ocurrido en su familia o en la de su
pareja o cnyuge. Inclyase a usted Y a su pareja o cnyuge, as como a sus hermanos (de sangre y medio hermanos),
padres, hijos, abuelos, tas, tos, sobrinas, sobrinos y primos hermanos, y a los de su cnyuge o pareja, de ser posible.

Su
familia

Familia de
su pareja

Quin es la
persona afectada?
(Ud., padre, hermano, etc.)

Anencefalia o espina bfida


(abertura del crneo o columna vertebral)
Hidrocefalia (lquido en el cerebro)
Cabeza grande, pequea o de forma inusual
Ceguera u otros problemas de la vista
Cataratas
Glaucoma
Sordera o prdida importante de la audicin
Forma, tamao o posicin inusual de las orejas
Labio leporino y/o hendidura del paladar
(abertura en el labio y/o paladar)
Problemas dentales
(dientes faltantes, extra o de formacin anormal)
Problemas del habla
Defecto cardaco congnito (ej. agujero en el corazn)
Ataque cardaco o enfermedad arterial coronaria
Enfermedad respiratoria o afeccin pulmonar crnica
Asma
Alergias
Fibrosis qustica
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
Estenosis pilrica
Defectos congnitos de intestinos
Problemas renales
Riones policsticos, faltantes o extras
Defectos del aparato urinario o genital
Dislocacin congnita de la cadera
(naci con la cadera dislocada)
Defecto congnito de brazo o pierna
Huesos de formacin anormal o muchos huesos fracturados
Escoliosis (columna vertebral torcida)

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Su
familia

Familia de
su pareja

Quin es la
persona afectada?
(Ud., padre, hermano, etc.)

Manos o pies de formacin anormal (incluye pie deforme)


Muy bajo o muy alto de estatura
Enanismo
Sndrome de Marfan
Debilidad muscular o mala coordinacin
Distrofia muscular
Retraso mental o demora en el desarrollo
Problemas de aprendizaje o aprende lentamente
Dficit de la atencin o hiperactividad
Autismo
Convulsiones o epilepsia
Sndrome de Down u otro cromosmico
Sndrome X frgil
Enfermedad Tay-Sachs
Enfermedad de Canavan
Fenilcetonuria (PKU)
Enfermedad de Gaucher
Alzheimer u otra forma de demencia
Enfermedad de Huntington
Neurofibromatosis
Esquizofrenia u otra enfermedad mental
Trastorno manaco depresivo (bipolar)
Trastorno unipolar (depresin grave)
Marcas de nacimiento o tumores inusuales en la piel
Afeccin crnica de la piel (ej. Eccema)
Sectores de pelo de distinto color
Sectores de piel de distinto color
Trastorno de sangrado o coagulacin (ej. Hemofilia)
Anemia hereditaria (ej. talasemia, anemia drepanoctica, otro)
Trombosis venosa profunda
Factor V Leiden
Colesterol alto
Accidente cerebrovascular
Hemocromatosis (problema de acumulacin de hierro)

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Quin es la
Su
Familia
de
persona
afectada?

familia
su pareja
(Ud., padre, hermano, etc.)

Enfermedad de la tiroides
Presin arterial alta o hipertensin
Cncer de senos
Cncer de ovarios
Cncer de colon
Otros tipos de cncer o tumores
Naci prematuro (<37 semanas)
Nacimientos sin vida
Muerte de bebs o nios
Dos o ms abortos espontneos o prdida del embarazo
(en la misma persona)
Infertilidad o esterilidad
(no puede quedar embarazada o tener hijos)
Insuficiencia prematura de los ovarios (menopausia precoz)
Amenorrea primaria (nunca tuvo menstruacin)

Se someti usted, su pareja/cnyuge o alguien de su familia a un examen gentico?
Si respondi s, explique:

No

Estn usted y su pareja/cnyuge emparentados como primos hermanos o de otro modo


como parientes de sangre? Si respondi s, explique:

No

Slo para uso administrativo


Hallazgos significativos:
Recomendaciones:

Fecha de conversacin con paciente/familia ________________ Nombre/iniciales de HCP________________________


Firma del paciente, padre o tutor X ________________________________________________

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