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Pareja/cnyuge
Nombre
Fecha de nacimiento
Ocupacin
Estado civil (casado, divorciado, viudo, soltero)
ltimo grado de estudios cursados
Altura
Peso
S
Adoptado
No
No
Pareja
Operaciones
Hospitalizaciones
Enfermedades importantes
Problemas mdicos crnicos
Alergias
Problemas de aprendizaje
Problemas de comportamiento
Enfermedad mental
Extraccin tnica
De
dnde provienen sus antepasados y los de su pareja antes de los Estados Unidos? (Marque todo lo que corresponda)
Ud.
Pareja
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Cuestionario preconcepcional y
prenatal sobre antecedentes
familiares de salud
Fecha del primer da de su ltimo perodo menstrual ___________
Su edad _________ Si est embarazada: edad en la fecha de parto ________ Edad de su pareja _________
Indique lo siguiente:
(si est embarazada, incluya tambin todas las
exposiciones desde su ltimo perodo menstrual)
Toma medicamentos (recetados o de venta libre)
Toma una multivitamina diaria o un suplemento de cido flico
Bebe alcohol (cerveza, vino, bebidas fuertes)
Fuma cigarrillos
Consume drogas recreativas (cocana, marihuana, herona)
No
Cada vez que responda s, indique detalles a continuacin como cantidades y fechas si lo sabe.
Ha tenido:
Varicela
Quinta enfermedad (parvovirus)
Citomegalovirus
Toxoplasmosis
No
Ha estado expuesta a:
No
Radiacin (rayos X)
Prod. qumicos (ej. solventes
orgnicos, mercurio)
Carne cruda (ej. comi carne trtara)
No s
No s Cunto tiempo antes?
No
_____semanas
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Cuestionario preconcepcional y
prenatal sobre antecedentes
familiares de salud
En las preguntas siguientes, marque los casilleros de las enfermedades que han ocurrido en su familia o en la de su
pareja o cnyuge. Inclyase a usted Y a su pareja o cnyuge, as como a sus hermanos (de sangre y medio hermanos),
padres, hijos, abuelos, tas, tos, sobrinas, sobrinos y primos hermanos, y a los de su cnyuge o pareja, de ser posible.
Su
familia
Familia de
su pareja
Quin es la
persona afectada?
(Ud., padre, hermano, etc.)
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Cuestionario preconcepcional y
prenatal sobre antecedentes
familiares de salud
Su
familia
Familia de
su pareja
Quin es la
persona afectada?
(Ud., padre, hermano, etc.)
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Cuestionario preconcepcional y
prenatal sobre antecedentes
familiares de salud
Quin es la
Su
Familia
de
persona
afectada?
familia
su pareja
(Ud., padre, hermano, etc.)
Enfermedad de la tiroides
Presin arterial alta o hipertensin
Cncer de senos
Cncer de ovarios
Cncer de colon
Otros tipos de cncer o tumores
Naci prematuro (<37 semanas)
Nacimientos sin vida
Muerte de bebs o nios
Dos o ms abortos espontneos o prdida del embarazo
(en la misma persona)
Infertilidad o esterilidad
(no puede quedar embarazada o tener hijos)
Insuficiencia prematura de los ovarios (menopausia precoz)
Amenorrea primaria (nunca tuvo menstruacin)
Se someti usted, su pareja/cnyuge o alguien de su familia a un examen gentico?
Si respondi s, explique:
No
No
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