You are on page 1of 1

FORM SERAH TERIMA BARANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
telah menerima barang / item dengan kualifikasi seperti yang tercantum pada tabel dibawah ini dan setelah melakukan pemeriksaan, maka kami menyatakan bahwa
barang ini dalam keadaan / kondisi seperti yang tercantum pada tabel dibawah ini

No. Jumlah
Urut Barang

Nama
Barang

Merk

Spesifikasi
Ukuran

Pabrik

*Kondisi saat diterima


Baik Rusak Komponen
/ Cacat tdk lengkap

Keterangan:

*diisi tanda
Tempat, Tanggal
Penerima Barang

Bagian Sarana Prasarana

..

..

NO: FM.05 / SKLH / SAR

REVISI: 0.0

TANGGAL BERLAKU: