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ACTUALIZACIN

Valoracin
nutricional en el
anciano
F. Cuesta Trianaa, C. Rodrguez Gonzleza
y P. Mata Martnb
a
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Introduccin
Los cambios fsicos, mentales, sociales y ambientales que tienen lugar durante el envejecimiento pueden afectar al estado
nutricional de los ancianos. Existe evidencia de que la desnutricin es frecuente en esta poblacin, y que este hecho
puede influir en el pronstico asociado a diversos procesos
patolgicos, as como que el soporte nutricional puede mejorar el desenlace de los mismos. Sin embargo, este ltimo
punto resulta controvertido a la luz de los resultados obtenidos por diversos investigadores (diferencias en metodologa,
variabilidad de los hbitos alimentarios en el tiempo, distinta prevalencia de enfermedad, etc.)1.
Distinguir los signos de malnutricin de aquellos debidos al proceso de envejecimiento o a una enfermedad subyacente, constituye una tarea ardua, no siempre bien resuelta.
As, el fin de este trabajo es resumir las peculiaridades de los
mtodos empleados en la valoracin nutricional del anciano
para detectar la malnutricin en s misma o el riesgo de padecerla. Por su importancia, se abordar especficamente la
desnutricin. La malnutricin asociada al exceso de alimento quedar fuera de los objetivos de esta revisin.

Valoracin nutricional en el anciano

No existe una herramienta de referencia que permita definir
de forma inequvoca la situacin nutricional de un paciente.
Los mtodos de diagnstico nutricional publicados han sido
muy diversos, y generalmente se basan en varios parmetros
antropomtricos y bioqumicos. Adems, en el paciente anciano cobran especial protagonismo los datos extrados de la
historia clnica (prdida de peso no intencionada, antecedentes de ciruga, situacin psicosocial, etc.). Una valoracin exhaustiva requiere un gran consumo de tiempo y recursos, y
este hecho puede, paradjicamente, impedir el diagnstico
nutricional adecuado. Por este motivo se han desarrollado he-

PUNTOS CLAVE
Valoracin nutricional. En el apartado de
anamnesis es fundamental precisar si ha existido
prdida ponderal. La historia diettica
complementa y permite una recomendacin.
Existen diferentes opciones que permiten una
recogida de datos ms o menos exhaustiva. Para
completar el estudio se valoran adems
parmetros antropomtricos y bioqumicos que en
algunos casos requieren el empleo de tablas de
referencia y considerar las posibles
modificaciones en funcin de la comorbilidad
existente.
Tcnicas de despistaje. Se proponen tres
escalas: mini-nutritional assessment (MNA),
valoracin global subjetiva y DETERMINE. Se
profundiza en el MNA por su mayor empleo en la
poblacin anciana en los diferentes niveles
asistenciales. Se destaca la posibilidad de
detectar no slo al sujeto desnutrido sino a aquel
en riesgo de desnutricin.
Diagnstico de desnutricin. A partir de los
diferentes datos obtenidos de la historia clnica y
los distintos parmetros antropomtricos y
bioqumicos se establecen una serie de
categoras diagnsticas que integran el empleo de
las diferentes escalas revisadas. Todo ello queda
resumido en un algoritmo de actuacin.

rramientas sencillas de diagnstico y de despistaje nutricional

que actualmente son recomendadas en la valoracin funcional integral del anciano (actividades de la vida diaria, funcin
cognitiva, percepcin sensorial y evaluacin nutricional)2.

Historia clnica
Resulta esencial para detectar factores de riesgo de desnutricin (tabla 1) y valorar los hbitos alimentarios del paciente.
Este ltimo punto puede abordarse de diferentes formas4 (tabla 2). La disminucin de la memoria a corto plazo del anciano, o la obtencin de estimaciones a travs de un familiar
o cuidador pueden limitar la fiabilidad y la validez de estas
medidas.
Ha de interrogarse al paciente sobre el consumo de suplementos dietticos o vitaminas, y de forma ms relevante
sobre la existencia de prdida de peso no intencionada. sta
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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 1

evidenciables nicamente a travs

de una valoracin geritrica integral. En todos los pacientes con
prdida de peso habra que descartar la presencia de un cuadro depresivo y/o demencia mediante escalas
especficas. En un 25% de los casos
no se detecta una causa responsable
de la clnica, lo que se relaciona con
un mejor pronstico a largo plazo6.
En el anciano la prdida de peso
puede formar parte de un complejo
cuadro denominado failure to thrive, que se caracteriza por una prdida ponderal superior al 5% del peso
basal acompaado de anorexia, desnutricin e inactividad, todo ello
en un contexto de sintomatologa
depresiva y deterioro cognitivo. Es
importante su deteccin, ya que no
forma parte de un envejecimiento
fisiolgico y se asocia con una importante morbimortalidad. Este hecho cobra una mayor importancia
en el entorno hospitalario en el que
la incidencia llega hasta el 60% de
los ancianos hospitalizados7. En la
figura 1 se muestra un posible planteamiento diagnstico de la prdida
ponderal en funcin de la calidad
de la ingesta alimentaria.

Factores de riesgo de desnutricin

Cambios del tracto gastrointestinal asociados al
envejecimiento
Disminucin de la capacidad de discriminacin del gusto
Alteracin del olfato
Disfagia

Frmacos
IECA
Analgsicos
Anticidos
Antiarrtmicos

Deglucin esofgica lenta

Disminucin de receptores de vitamina D en intestino

Antibiticos
Anticomiciales

Enfermedades crnicas

Antidepresivos

Enfermedades cardiolgicas

Bloqueadores beta

Enfermedades pulmonares

Antagonistas de los canales de calcio

Cncer

Digoxina

Artritis reumatoide

Diurticos

Infeccin por Helicobacter pylori

Laxantes

Colelitiasis

AINE

Malabsorcin intestinal crnica

Hipoglucemiantes orales

Reflujo gastroesofgico

Esteroides

Estreimiento
Incontinencia de esfnteres
Hipertiroidismo
Alcoholismo
Enfermedad de Parkinson

Salud bucodental alterada

Xerostoma
Disgeusia
Edentulismo
Candidiasis oral

lceras por presin

Problemas sociales y funcionales
Patologa psiquitrica y trastornos cognitivos
Depresin
Demencia

Inmovilidad
Bajos recursos econmicos
Soledad

Paranoia
Anorexia nerviosa
Modificada de Omran ML, et al3.

depende del tiempo trascurrido, y as se considera significativa una prdida del 5% en un ao o un 10% en 5-10 aos. En
diversos estudios se ha detectado un incremento en el riesgo
de mortalidad de estos pacientes, una vez ajustado el efecto de
la comorbilidad existente5. Es interesante destacar en poblacin de ancianos ms frgiles que una prdida ponderal inferior tambin resulta significativa. Entre las causas ms frecuentes se encuentran tanto las enfermedades neoplsicas y
psiquitricas como diversas condiciones socioeconmicas,

Exploracin general
Permite detectar signos de desnutricin calrica, proteica o
mixta, y de dficit de algunos minerales y vitaminas (tabla 3).
No son frecuentes en la prctica clnica en nuestro medio,
salvo los referidos a la desnutricin calrica, porque slo son
evidentes en situaciones de carencia extrema.

TABLA 2

Valoracin de los hbitos alimentarios. Mtodos validados; de mayor a menor exactitud

Registro diettico de 7 das

No est influido por la memoria del paciente y/o del cuidador

Registro inmediato de todas las comidas y bebidas ingeridas por el paciente en un perodo
de 7 das (puede ser pesado o estimado a partir de medidas caseras: taza, plato, etc.)

Ofrece medidas cuantitativas vlidas

Requiere pacientes motivados y con cierto entrenamiento
El anlisis ulterior de los datos es muy laborioso

Cuestionario de frecuencia de alimentos

Estudia patrones de alimentacin

A partir de una lista de alimentos presentada al paciente se pregunta con qu frecuencia

consume cada uno (veces por da/mes/ao). Puede incluirse una valoracin cuantitativa
(cantidad consumida en cada ocasin)

Sobreestima las porciones de alimento

Historia diettica

Se trata de reproducir un patrn tpico de alimentacin durante 7 das, muy

exhaustivo

Interrogatorio acerca de la ingesta habitual de alimentos durante una o dos horas

de entrevista. Las preguntas generalmente son abiertas, auque suele utilizarse un mtodo
estructurado

Depende de la estimacin del paciente y/o del cuidador

Requiere personal entrenado

Permite al dietista realizar un consejo inmediato

Recuerdo de 24 horas

Fcil de realizar

Descripcin de las bebidas y comidas consumidas durante las 24 horas previas durante
unos 20 minutos de entrevista

Depende de las habilidades del entrevistador y de la memoria del paciente y/o del
cuidador

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VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

pendientes o independientes, hospitalizados por patologa aguda,

Valoracin de prdida ponderal en el anciano segn ingesta alimentaria
etc.) hace difcil una estandarizacin
adecuada. Adems, dada la velociInadecuada
Adecuada
dad de los cambios en los parmeFase de valoracin
tros estudiados en relacin con el
Valorar factores psicolgicos:
Descartar enfermedad subyacente:
envejecimiento, y puesto que stos
Gusto y olfato
Orgnica
varan con la edad en mayor grado
Nuseas, estreimiento
Psicolgica
Higiene oral
Descartar fragilidad socioeconmica
que cualquier otro marcador nutriCapacidad funcional
cional (bioqumico o inmunolgico), la estratificacin de los valores
Valorar factores psicosociales:
de normalidad debera realizarse en
Aislamiento social
Acceso al alimento
intervalos de 5 aos de incremento
Nivel econmico
de edad8. Por otra parte, han de preDemencia-depresin
verse cambios seculares generacionales, as que las estimaciones de
Revisin de frmacos
normalidad de los PA deberan reeFase de intervencin
valuarse peridicamente.
Tres trabajos realizados en EsIncrementar ingesta oral
Tratar causas detectadas
Suplementacin proteica
Corregir deficiencias de micronutrientes
paa
(poblacin general de CataluActividad fsica
a9, poblacin adulta canaria10 y poReducir restricciones dietticas
Reforzar situacin social
Medidas no farmacolgicas para mejorar la ingesta:
blacin geritrica de Manresa11) han
Minimizar las restricciones dietticas
permitido conocer parmetros de
Mejorar la ingesta energtica: comidas energticas,
comidas fraccionadas, comidas con formas atrayentes
normalidad en ancianos sanos. Los
(sobre todo en demencias)
parmetros ms utilizados son los de
Mejorar los sabores y las texturas
Evitar comidas que favorezcan el meteorismo
Alastru et al (1988) (tabla 4), que
Asegurar correcta higiene bucodental
proporciona referencias con intervaSuplementacin entre comidas
Comidas acompaado
los de edad amplios. Los datos de
Ejercicio regular
Esquius et al (1993) que incluye un
Suplementos polivitamnicos si se precisa
grupo de ancianos vlidos institucionalizados se representan en segValoracin ponderal en tres meses
mentos de cinco aos, quizs ms
apropiados, dadas las caractersticas
poblacionales antes expuestas. En un
Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la prdida de peso en el anciano.
trabajo posterior, realizado por Alastru et al8, se revisan conjuntamente
los datos previos, y se resumen 6 parmetros de normalidad
Parmetros antropomtricos
tiles en la valoracin nutricional de la poblacin geritrica (nSe trata de determinaciones simples, econmicas y rpidas
dice de masa corporal [IMC], peso/talla2, peso/talla1-5 pliegue
que estiman de forma indirecta el estado nutricional y la
composicin corporal. No deben considerarse de forma aistricipital, pliegue subescapular, circunferencia braquial y rea
lada, ni de manera categrica, pero precisan de una metodomuscular del brazo). Sin embargo, hoy en da los ms utilizaloga cuidadosa para la obtencin de mediciones no sesgadas.
dos en estudios sobre valoracin nutricional son el IMC, el
Ha de tenerse en cuenta que:
pliegue tricipital, la circunferencia braquial y la circunferencia
muscular del brazo. En Europa, el estudio SENECA (Survey in
1. Los cambios en la composicin corporal asociados al
envejecimiento y/o al desarrollo de ciertas patologas geneEurope on Nutrition and the Elderly) ha aportado datos algo meran mediciones antropomtricas alteradas que nada tienen
nos exhaustivos sobre esta materia12. En EE.UU. los valores de
que ver con el estado de malnutricin.
normalidad se revisan peridicamente a travs de estudios poblacionales (ltimos publicados a partir del Third National He2. Dichos parmetros no son indicadores precoces de
desnutricin.
alth and Nutrition Examination Survey [NHANES III]).
En la tabla 5 se resumen los PA empleados en la asistencia
3. Pueden obtenerse mediciones sesgadas. Se ha observadiaria, su forma de medida y las peculiaridades derivadas del
do baja reproductibilidad de las medidas entre observadores
cambio de la composicin corporal con el envejecimiento.
y en exploraciones repetidas por el mismo explorador. Por
eso se recomienda la determinacin del parmetro tres veces
sucesivas para despus estimar el valor real a travs de la media aritmtica de las tres medidas. Es importante que los
Otras formas de medir la composicin corporal
utensilios utilizados estn calibrados correctamente.
4. Es precisa la existencia de parmetros antropomtricos
Otros mtodos de definir la composicin corporal general(PA) de referencia para la poblacin estudiada. La heterogemente han sido validados en jvenes, y no existen referenneidad del colectivo de ancianos (sanos, institucionalizados decias definidas en ancianos15. Los ms accesibles son la toMedicine. 2006;9(62):4037-4047

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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 3

TABLA 4

Signos de desnutricin y de dficit de oligoelementos y vitaminas

Valores de normalidad de parmetros antropomtricos en poblacin

espaola

Desnutricin calrica
Disminucin del peso
corporal
Piel seca y fra
Hiperpigmentacin
cutnea
Pelo ralo

Desnutricin mixta
Edema
Retraso cicatrizacin de
las heridas
Piel plida, seca y atrfica
Pelo quebradizo y
despigmentado

Bradicardia
Hipotensin
Atrofia muscular
Hipotona

Dficit

Oftalmopleja
Insuficiencia cardaca
congestiva
Hiporreflexia
Vitamina B6
Neuropata perifrica
Dermatitis
Irritabilidad
Vitamina B12

Bradipnea

PT

Vitamina B1

Neuritis ptica

CB

CMB

Varones de 60 69 aos
P5

2,28

19,83

18,15

P 10

3,6

21,27

19,15

P 25

7,43

23,65

20,80

P 50

11,63

26,26

22,60

Varones 70 aos
P5

19,96

18,04

P 10

5,45

21,08

18,86

P 25

7,84

22,93

20,20

P 50

10,46

24,96

21,67

Prdida de sensibilidades
propioceptiva y vibratoria

Mujeres 60 69 aos

Ataxia

P5

11,52

20,12

15,22

Vitamina B2

P 10

14,12

21,66

16,23

Queilosis

P 25

18,41

24,20

17,90

Dermatitis, estomatitis

P 50

23,12

27

19,73

15,84

Vitamina A
Piel seca
Ulceracin corneal
Xeroftalma
Vitamina C
Hipertrofia gingival
Hemorragia gingival
Petequias

Mujeres 70 aos
P5

4,34

18,15

P 10

7,06

19,74

16,79

P 25

11,53

22,36

18,35

P 50

16,44

25,24

20,07

Modificado de Alastru A, et al9

P5, P10, P25, P50: percentiles; PT: pliegue tricipital; CB: circunferencia braquial; CMB:
circunferencia muscular del brazo.

Vitamina D
Hipotona muscular
Vitamina E
Debilidad y atrofia
musculares
Vitamina K
Hemorragias
Petequias
Yodo

modo B; sta permite valorar el grosor del tejido adiposo

subcutneo con mayor precisin que los pliegues cutneos
porque evita el sesgo derivado de la mayor compresibilidad
de dicho tejido en ancianos. Otros mtodos directos menos
accesibles son la hidrodensitometra (medida de la densidad
corporal bajo el agua), de dudosa validez en ancianos, y la
absorciometra dual de rayos X.

Bocio
Niacina
Dermatitis
Diarrea
Hierro
Papilas atrficas
Zinc
Retraso cicatrizacin de
heridas
Dermatitis bullosa

mografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) ambos ofrecen una medida directa
de la composicin corporal- y la impedancia bioelctrica.
Esta ltima resulta til para valorar de forma indirecta la
masa libre de grasa, y de forma aislada ha demostrado ser
mejor indicador de este parmetro que el IMC en sujetos
por encima de los 55 aos de edad16. No existen valores de
referencia en poblacin espaola, aunque recientemente
se han publicado datos en poblacin americana hasta los
69 aos17 (NHANES III). De momento no puede ser recomendada como una herramienta diagnstica en la evaluacin clnica del sujeto anciano, y ha de usarse nicamente
con fines cientficos. Tambin se utiliza la ecografa en
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Parmetros bioqumicos
Se trata de determinaciones analticas que han sido puestas
en relacin con el estado nutricional, y que generalmente
aportan una informacin adicional sobre el pronstico de la
enfermedad subyacente, cuando existe. Ocasionalmente son
tiles para evaluar la respuesta a una intervencin nutricional una vez sta se ha instaurado. En la tabla 6 se resumen dichos parmetros con sus peculiaridades.

Parmetros inmunolgicos
Tanto la desnutricin calrico-proteica como el envejecimiento, o la enfermedad aguda, producen efectos superponibles sobre el sistema inmunolgico. En valoracin nutricional se han utilizado:
Recuento linfocitario
El nico accesible rutinariamente, su sensibilidad y especificidad son bajas, particularmente en ancianos, en los que el
envejecimiento favorece el deterioro del sistema inmune.

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VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

TABLA 5

Parmetros antropomtricos tiles en poblacin geritrica. Medicin. Peculiaridades

Parmetro
Peso actual (kg)

Tcnica medicin

Consideraciones

Bscula calibrada

Poco relevante como ndice aislado

Sujetos con ropa interior o con ropa ligera, sin zapatos

No es til en el paciente ingresado con patologa aguda

Alteracin de la cantidad total de agua corporal (deshidratacin,
edemas, sueroterapia, etc.)
Dificultad tcnica para su obtencin con el paciente encamado
No es vlido el peso actual estimado por el anciano durante la entrevista
(s el cambio ponderal producido en el tiempo)

Talla (m, cm)

Posibilidad de determinaciones sesgadas:

Tallmetro
Sujeto de pie, con espalda apoyada en barra vertical, mirando al frente
(lnea entre lmite inferior de apertura orbitaria y lmite superior de
meato auditivo externo paralela al suelo)

Acortamiento de talla con la edad (aplastamiento vertebral,

alteraciones posicionales, etc.)
No til en pacientes encamados
Mtodo utilizado en estudios epidemiolgicos espaoles

Longitud total del brazo (LTB)13: desde acromion derecho hasta apfisis
estiloides ipsilateral, con el paciente en decbito supino

Validado en poblacin anciana del Reino Unido

Estimacin de la talla en cm a travs de las frmulas:

99,55 + 5,26 + 1,24 x LTB (cm) hombres
99,55 + 1,24 x LTB (cm) mujeres
Longitud taln-rodilla (LTR)14: desde cara anterior de rodilla derecha
hasta taln del miembro, con rodilla y tobillo flexionados 90.
Estimacin de la talla en cm a travs de las frmulas:

Validado en poblaciones ancianas norteamericana y britnica

No se ha encontrado correlacin entre LTR y la altura referida en la
juventud en poblacin espaola8

64,19 (0,04 x edad) + (2,02 x LTR cm-) hombres

84,88 (0,24 x edad) + (1,83 x LTR cm-) mujeres
ndice de masa corporal
(IMC) (kg/m2)

Peso actual (kg)/talla 2 (m2)

Uno de los datos ms estables entre diferentes poblaciones.

Talla medida en tallmetro en los estudios epidemiolgicos espaoles

Puede ser utilizado como referencia, pues expresa una relacin entre
peso y altura de cualquier individuo, similar en todas las poblaciones,
con unos valores parecidos
No ha demostrado ser buen indicador de grasa corporal total y de
porcentaje de grasa corporal en poblacin espaola9. S lo ha sido en
otros estudios.
Uso limitado a la determinacin previa del peso actual
Marcador pronstico en sujetos ancianos (mayor mortalidad con IMC
bajo)

Pliegues cutneos (mm)

Plicmetro (tipos Holtain, Harpender y Eiyoken Meikosha en

estudios epidemiolgicos espaoles)
Metodologa Jelliffe: se pellizca el tejido subcutneo y se aplica el
comps lipocalibrador, esperando al menos tres segundos en cada
medida, sin soltar el pliegue
Pliegue tricipital (PT) el ms utilizado
Extremidad dominante en estudios epidemiolgicos; no dominante
en estudios clnicos.
Con el codo flexionado 90 se halla el punto medio entre acromion y
olcranon. En este punto, con el brazo extendido y relajado, se
pellizca el tejido subcutneo en la cara posterior de la extremidad

Valoran de forma grosera la grasa corporal total (los mejores

indicadores aisladamente, o la suma de algunos de ellos, en poblacin
espaola)
En ancianos:
Aumenta la compresibilidad de los pliegues
Se produce redistribucin grasa desde el compartimento subcutneo
al profundo (disminuye el espesor de los pliegues en brazos y piernas
y aumenta en abdomen)
Disminuye la elasticidad de la piel
Se altera el grosor cutneo
En poblacin anciana espaola por encima de los 70 aos el pliegue
subescapular parece ser el mejor estimador de la grasa corporal total8
Los criterios internacionales recomiendan utilizar el PT como el ms
simple e idneo en la valoracin nutricional

Circunferencia braquial (CB) (cm)

Cinta mtrica flexible

Punto medio entre acromion y olcranon (similar a PB y PT). Se aplica
la cinta mtrica en el permetro braquial sin comprimir

Circunferencia muscular del brazo

(CMB)(cm)

A travs de la frmula:

Indicador de la reserva proteica muscular del organismo

CB (brazo no dominante; en cm) - [ x PT (brazo no dominante; en cm)]

Adems, muchos pacientes, no desnutridos, con enfermedad

aguda se hallan inmunodeprimidos.
Prueba de sensibilidad cutnea tarda
Se trata de evaluar si existe anergia a una batera de alergenos intradrmicos. En este caso la anergia no es un parmetro nutricional, sino reflejo de la afectacin que la desnutricin provoca en el sistema inmune (inmunidad celular). Pero
pueden existir falsos positivos con corticoides, tetraciclinas,
foco sptico, neoplasia, envejecimiento, y dficit de zinc o de
vitamina C. Adems, algunos sujetos sanos bien nutridos

tambin tienen anergia a dichos alergenos. Por tanto, sobre

todo son tiles para establecer un pronstico de riesgo infeccioso.
Inmunidad humoral
Todos los factores de complemento, excepto C4 y C5, se encuentran descendidos en la desnutricin calrico-proteica,
as que en ausencia de estrs o hipercatabolismo, el valor de
C3 podra ser empleado como indicador precoz de desnutricin. No obstante, los trabajos realizados hasta la fecha se
han llevado a cabo sobre jvenes. Adems, actualmente se esMedicine. 2006;9(62):4037-4047

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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 6

Parmetros bioqumicos
Parmetro
Albmina18

Referencia
3,5 5 g/dl

Valor pronstico
S

Consideraciones
Marcador no precoz de reserva proteica visceral.
Vida media: 18-20 das
Su valor srico depende de su tasa de produccin heptica, su distribucin entre espacios intra y
extravascular, prdidas a tercer espacio y su catabolismo.
La albuminemia desciende 0,8 g/dl por dcada a partir de los 60 aos de edad
En enfermedad crtica la utilidad como parmetro nutricional se encuentra reducida porque:
Las interleucinas 2 y 6, y el factor de necrosis tumoral (TNF) inhiben la expresin del gen de albmina
Aumenta la permeabilidad capilar, el paso de la albmina hacia el espacio extravascular, y el catabolismo
de sta
Se observan concentraciones sricas bajas en insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia
cardaca, sndrome nefrtico, dficit de Zn e hiperhidratacin

Transferrina

200-400 mg/dl

No

Marcador de reserva proteica visceral

Vida media: 8 9 das
Se detectan cifras falsamente elevadas en presencia de ferropenia o enfermedad aguda

Prealbmina

18-28 mg/dl

Marcador precoz de reserva proteica visceral

Vida media: 2 das
Se observan valores descendidos en insuficiencia heptica, inflamacin, estrs y ferropenia, y elevados en
insuficiencia renal y en sujetos tratados con corticoides. En estos casos ha de valorarse su tendencia.

Protena ligada a retinol

2,6 7,6 mg/dl

Marcador precoz de reserva proteica visceral.

Vida media: 12 horas
Sus valores se alteran en las mismas circunstancias en que lo hacen los de prealbmina

Protena C reactiva

Marcador indirecto de catabolismo proteico

til para discernir si las modificaciones en las concentraciones sricas de albmina o prealbmina se
deben a desnutricin o a un trastorno agudo (relacin inversa)

Colesterol total

> 160 mg/dl

Balance nitrogenado

+ 2, + 4 g o no negativo

Marcador tardo de reserva proteica visceral (lipoprotenas transportadoras)

Marcador de catabolismo proteico muscular y visceral

til en la valoracin temprana de la renutricin

tn realizando estudios sobre el valor aadido de la cuantificacin de interleucinas en el diagnstico de malnutricin,

pero de momento su coste lo hace inviable en la valoracin
clnica habitual.

TABLA 7

Valoracin de oligoelementos, minerales y vitaminas en ancianos

Micronutriente
Hierro

Parmetro (resultado
en dficit de micronutriente)
Contenido de hierro en mdula sea ()

Valores
referencia+
12-200 ng/ml

Ferritina* ()

Valoracin funcional

Zinc

Uno de los ndices ms utilizados para evaluar el estado nutricional se basa en determinar la fuerza mxima isomtrica
en distintos grupos musculares mediante dinammetro. Se
ha descrito que el tratamiento con dietas hipocalricas induce cambios en la funcin muscular precozmente, incluso antes de que se produzcan modificaciones en el nitrgeno corporal18, por tanto, aqulla constituira un marcador precoz
de desnutricin. Estos parmetros funcionales se han utilizado en varios estudios sobre intervencin nutricional en
ancianos.

Vitamina D

Niveles sricos de Zn** ()

70-150 g/dl

Recuento leucocitario** ()
PTH i ()

10-65 pg/ml

25-OH-vitamina D ()

8-40 ng/ml

Fsforo ()

3-4,5 mg/dl

Calcio (normal)

9-10,5 mg/dl

Vitamina K

Tiempo de protrombina ()

80-100%

Vitamina B12

Vitamina B12 plasmtica ()

205-867 pg/ml

cido flico

cido flico en plasma ()

3-20 ng 7 ml

cido flico intraeritrocitario (< 160 ng/ml)

200-600 ng 7 ml

*No vlida en presencia de enfermedad inflamatoria; ** Slo ofrecen valores indicativos;+

valores orientativos, convencionales. Dependen del laboratorio de referencia; PTHi:
parathormona intacta (IRMA).

Oligoelementos, minerales y vitaminas

Tcnicas de despistaje de desnutricin

y de riesgo nutricional

Adems de la valoracin del estado nutricional global, en

ocasiones adquiere mayor importancia el despistaje de deficiencias de micronutrientes19. Aparte de los signos clnicos
derivados de aqullas (tabla 3), generalmente inespecficos,
en algunos casos es posible determinar la deficiencia con tcnicas objetivas de laboratorio. Las determinaciones ms
usuales se encuentran recogidas en la tabla 7.

Se trata de herramientas sencillas y rpidas de administrar que

permiten una medida vlida y reproducible del estado nutricional del paciente. Su utilidad en la actividad asistencial diaria es incuestionable, siempre que la tcnica se haya validado
en la poblacin atendida. Son tiles para detectar pacientes
ancianos en riesgo de desnutricin, pero la valoracin nutricional convencional (encuesta diettica, PA, marcadores bio-

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VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

qumicos) tambin es necesaria para

identificar las causas y planificar el
tratamiento. Se han desarrollado
mltiples herramientas de este tipo,
pero no todas han sido validadas en
nuestro medio. Entre las que no requieren parmetros bioqumicos
para su valoracin se encuentran:
DETERMINE Checklist Nutrition
Screening Initiative, Nutrition Risk
Assessment Scale, Valoracin Global
Subjetiva y Mini-Nutritional Assessment (MNA).
Por su importancia, se revisarn con mayor detalle cuestiones
prcticas sobre el MNA y la valoracin global subjetiva.

TABLA 8

Mini-Nutritional Assessment
Medida previa de
Peso(kg)
Talla (cm)
Altura taln-rodilla (cm)
Cribaje

Evaluacin

A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta

de apetito, problemas digestivos, dificultades
de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?

G. El paciente vive independiente en su domicilio?

Anorexia severa = 0

S = 1

Anorexia moderada = 1

H. Toma ms de 3 medicamentos al da?

Sin anorexia = 2

No = 1

B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)

S = 0

Prdida de peso > 3 kg = 0

I. Existen lceras y lesiones cutneas?

No conocido = 1

No = 1

Prdida de peso entre 1 y 3 kg = 2

S = 0

No prdida de peso = 3

J. Cuntas comidas completas toma al da?

C. Movilidad

1 comida = 0

Vida cama-silln = 0

2 comidas = 1

No = 0

Mini-Nutritional Assessment
3 comidas = 2
Autonoma en casa = 1
Nace como respuesta a la necesiK. Consume productos lcteos al menos una vez al da?
Sale del domicilio = 2
huevos o legumbres 1 2 veces por semana?, carne,
dad de desarrollar un instrumento
pescado o aves diariamente?
D. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin
eficaz para la valoracin nutriciode estrs psicolgico en los ltimos 3 meses?
0 1 ses = 0,0
S = 0
nal del anciano20.
2 ses = 0,5
No = 2
Su objetivo pretende ir ms all
3 ses = 1,0
E. Problemas neuropsicolgicos
de la deteccin de casos de desnuL. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?
Demencia severa y/o depresin grave = 0
tricin, para identificar a los paNo = 0
Demencia o depresin moderadas = 1
cientes en riesgo, y as orientar la
S = 1
No = 2
intervencin nutricional. Es una
M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da?
F. ndice de masa corporal (kg/m2)
Menos de 3 vasos = 0,0
herramienta validada de cribaje y
< 19 = 0
De 3 a 5 vasos = 0,5
valoracin de malnutricin en el
19 - < 21 = 1
Ms de 5 vasos = 1,0
paciente anciano. Se ha utilizado
21 - < 23 = 2
N. Forma de alimentarse
en ancianos institucionalizados y
23 = 3
Necesita ayuda = 0
no institucionalizados, en pacientes
Se alimenta solo con dificultad = 1
psicogeritricos y en el entorno
Se alimenta solo sin dificultad = 2
hospitalario. Se correlaciona claraO. Se considera que el paciente est bien nutrido?
mente con los parmetros antropoMalnutricin grave = 0
mtricos y bioqumicos ms utiliNo sabe o malnutricin moderada
zados, y ha demostrado ser eficaz
Sin problemas de nutricin
para predecir el pronstico en paP. En comparacin con las personas de su edad, cmo
encuentra el paciente su estado de salud?
cientes hospitalizados, as como
Peor = 0
para valorar los cambios produci21
No lo sabe = 0,5
dos en el estado nutricional .
Igual = 1,0
Aunque el MNA fue creado
Mejor = 2,0
para detectar desnutricin calriQ. Circunferencia braquial (cm)
co-proteica es importante recalcar
< 21 = 0,0
la necesidad de un aporte adecuado
21- 22 = 0,5
de micronutrientes, ya que su dfi> 22 = 1,0
cit no es bien detectado. Otro de
R. Circunferencia de la pantorrilla (cm) (en el punto ms
ancho)
los problemas detectados es la for< 31 = 0
ma subjetiva de valorar la presencia
31 = 1
de deterioro cognitivo y depresin,
sin una escala determinada. Tanto
MNA como DETERMINE son
Espaa)22. Este resultado, junto a las caractersticas de valide utilidad limitada en ancianos sanos de la comunidad. Sera necesario desarrollar alguna escala en sujetos no institudacin y efectividad, refuerzan la utilidad del MNA como
cionalizados.
instrumento de valoracin nutricional, que puede ser incluiRecientemente se ha descrito una alta reproductibilidad
do en la evaluacin geritrica integral en nuestro entorno.
interobservador del MNA en pacientes ancianos institucioEl MNA se divide en dos fases (tabla 8). Una primera
nalizados en centros geritricos de larga estancia (Matar.
fase de cribaje, y la segunda de evaluacin. En total se valoMedicine. 2006;9(62):4037-4047

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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 9

Valoracin global subjetiva

A HISTORIA
1. Cambios de peso
Prdida en los ltimos 6 meses:
Peso actual (Kg)................ peso habitual........Peso perdido
% prdida de peso...%

h < 5%

h 5-10%
Cambios en las 2 ltimas semanas:
Aumento de peso h

Sin cambios h

Prdida de peso h

2. Cambios en la ingesta diettica (comparado con la ingesta normal)

Sin cambios h
Cambios h
Tipos:

Duracin................ semanas
Ayuno
Lquidos hipocalricos

Dieta lquida completa

Dieta slida insuficiente h

3. Sntomas gastrointestinales (> 2 semanas de duracin)
Ninguno h

Nuseas h

Vmitos h

Diarrea h

Anorexia h

4. Capacidad funcional
Sin disfuncin (capacidad total) h
Disfuncin h Duracin................ semanas
Tipos:

Trabajo reducido

Ambulatorio sin trabajo

Encamado

5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales

Diagnstico primario (especfico)
Requerimientos metablicos (estrs)
Sin estrs h

Estrs bajo h

B EXAMEN FSICO

Estrs moderado h

Normal
(0)

Estrs alto h

Dficit ligero
(1)

Dficit moderado
(2)

Dficit severo
(3)

Prdida de grasa subcutnea

(trceps, trax)
Prdida de masa muscular
(cuadriceps, deltoides)
Edema maleolar
Edema sacro
Ascitis
C VALORACIN (seleccionar uno)
No se establece un mtodo numrico para la evaluacin de este cuestionario.
Se valora A, B o C segn la predominancia de sntomas, con especial atencin a las siguientes variables:
prdida de peso, cambios en la ingesta habitual, prdida de tejido subcutneo y prdida de masa muscular.
A - Bien nutrido
B = 5-10% de prdida de peso en las ltimas semanas
Reduccin de la ingesta en las ltimas semanas
Prdida de tejido subcutneo
C = Malnutricin severa
> 10% de prdida de peso
Severa prdida de masa muscular y tejido subcutneo
Edema
A
Prdida de peso

< 5%

5-10%

>10%

Normal

Deterioro leve-moderado

Deterioro grave

Impedimentos para ingesta

No

Leve-moderado

graves

Deterioro de la actividad

No

Leve-moderado

Graves

Edad

< 65

> 65

> 65

lceras por presin

No

No

Fiebre/corticoides

No

Leve-moderada

Elevada

Prdida tejido adiposo

No

Leve-moderada

Elevada

Prdida muscular

No

Leve-moderada

Elevada

Edemas/ascitis

No

Leve-moderada

Importantes

Alimentacin

Modificado de Detsky AS, et al23.

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ran 18 apartados, cada uno con una

puntuacin asignada segn el peso
(fuerza de correlacin), en relacin
con la valoracin nutricional considerada estndar (parmetros antropomtricos, encuestas dietticas
y marcadores biolgicos). Deben
plantearse las preguntas de la forma ms simple posible. En algunos
casos, la valoracin se apoyar en la
informacin aportada por cuidadores y en la historia clnica del paciente. Puede encontrarse una gua
detallada sobre la forma de administracin de esta herramienta en
la pgina web: http://www.mna-elderly.com (A Guide to Completing
the Mini Nutritional Assessment
MNA).
La fase I (screening) est compuesta por 6 apartados que miden:
un parmetro diettico, dos parmetros antropomtricos y tres de
evaluacin global. Se sugiere la medicin del peso y la talla del paciente previo al inicio de esta fase, que
puede completarse en 3 4 minutos. Sumando el resultado individual de cada tem se obtendr un
resultado total. El valor de 14 constituye la mxima puntuacin posible en esta fase. Aquellos pacientes
con MNA 12 presentan un estado
nutricional satisfactorio, as que no
es necesario continuar el test. Un
resultado 11 sugiere probable
malnutricin; en este caso ha de administrarse la fase de evaluacin.
La fase II (valoracin) est
compuesta por 12 parmetros: 2 antropomtricos, 3 de evaluacin global, 5 dietticos y 2 de valoracin
subjetiva. La puntuacin mxima es
de 16 puntos. Una vez finalizada
han de sumarse los resultados de
ambas fases para obtener el indicador de malnutricin (resultado final
del test), cuyo valor mximo es de
30 puntos.
La interpretacin de los resultados y la intervencin nutricional
recomendada es la siguiente:
MNA superior a 23,5: estado
nutricional satisfactorio. a) Repetir
MNA cada 3 meses en ancianos
frgiles y con una periodicidad variable segn el paciente atendido;
b) comenzar educacin nutricional
para seguir una dieta equilibrada.

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VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

MNA 17-23,5: riesgo de malnutricin. a) Analizar los resultados de los diferentes apartados para identificar las causas del resultado; b) realizar entrevista/historia diettica detallada; c) implementar medidas para mejorar el estado
nutricional (aumentar la ingesta de energa, suplementar las
comidas con lcteos, asegurar una adecuada ingesta hdrica,
uso de suplementos nutricionales, etc.); d) valorar derivacin
a dietista.
MNA inferior a 17: malnutricin. a) Adems de las medidas anteriores, investigar otras causas de malnutricin (aumento de las necesidades metablicas, enfermedad, etc.);
b) iniciar intervencin nutricional inmediata.
Valoracin global subjetiva
Es un cuestionario muy sencillo, econmico y reproducible,
pero requiere cierta experiencia para su correcto uso como
tcnica de despistaje nutricional. Incluye modificaciones en
el peso, ingesta diettica, sntomas gastrointestinales y situacin funcional23-25. Ha sido validado en ancianos.
Es un mtodo adecuado para identificar pacientes con
riesgo de malnutricin, candidatos a una intervencin nutricional (tabla 9).
Permite la autoevaluacin del enfermo oncolgico previa
a la visita clnica. Esta primera parte incide en aspectos como
la historia clnica, la ingesta diettica, los sntomas nutricionales y la capacidad funcional. El mdico rellena la segunda
parte que hace referencia a los signos fsicos. Los datos obtenidos se sealan en la tabla de valoracin global. Al final
del proceso se obtienen 12 evaluaciones parciales; la valoracin global ser la que predomine en las tres columnas (A:
buen estado nutricional; B: malnutricin moderada o riesgo
de malnutricin; C: malnutricin grave). Dos parmetros sitan al paciente directamente en la columna C: la prdida de
peso superior al 10% y la albmina o prealbmina por debajo de niveles crticos.
En los pacientes oncolgicos la valoracin global subjetiva (VGS) tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 83% para la deteccin de desnutricin, por lo que sera un buen mtodo de cribaje en estos pacientes26. Tambin
se considera una herramienta vlida en pacientes con enfermedad aguda severa, ya que esta situacin dificulta la interpretacin de los parmetros bioqumicos27.
Nutrition Screening Initiative (NSI). DETERMINE
Se desarroll en los aos noventa por la Academia
Americana de Medicina de Familia, la Asociacin Americana de Diettica y el Consejo Nacional para el envejecimiento28. El objetivo inicial fue detectar el riesgo de malnutricin en ancianos sanos no institucionalizados. Consta
de 3 apartados: un cuestionario (DETERMINE) y dos niveles ms (I y II). En la tabla 10 se muestran las caractersticas de esta escala.
Dos herramientas de despistaje elaboradas recientemente en pacientes hospitalizados, hacen especial hincapi en la
influencia que la prdida de peso no intencionada y la anorexia tienen sobre el estado nutricional, y cmo stas, junto
con el IMC, pueden determinar de forma precisa un diagnstico adecuado29,30.

TABLA 10

DETERMINE (Disease, Eating, Tooth, Economic, Reduced, Multiple,

Involuntary, Needs, Elder).
Consta de 10 preguntas que pueden ser contestadas por el paciente o el cuidador.
Ha cambiado su dieta por enfermedad?

Come menos de dos veces al da?

Toma poca fruta, verduras o lcteos?

Bebe tres o ms copas de alcohol al da?

Tiene problemas dentales que le dificulten comer?

Le falta alguna vez dinero para comprar la comida?

Come solo la mayora de las veces?

Toma ms de tres medicamentos al da?

Ha ganado o ha perdido, sin querer, 5 kilos en los ltimos 6 meses?

Tiene dificultades fsicas para comprar, cocinar o comer?

Puntuacin total
0-2: Riesgo leve, reevaluar a los 6 meses; 3-5: riesgo moderado: mejora de hbitos
nutricionales. Reevaluar a los 3 meses; 6 o ms: Riesgo alto. Diagnstico y
tratamiento del problema nutricional
Nivel I
Dirigido por un profesional de la salud (mdico, enfermera, etc.). Valora el entorno
social y el estado funcional, as como parmetros antropomtricos y hbitos
alimentarios.
Se recomienda repetirlo una vez al ao, o antes si ocurre alguna situacin que pueda
influir.
Nivel II
Requiere la participacin de un mdico, ya que incluye tcnicas especficas
(parmetros antropomtricos, datos de laboratorio, uso de frmacos, estado mental y
caractersticas clnicas).

Diagnstico de desnutricin
Como se ha comentado anteriormente, no existe un parmetro nico que sirva para establecer un diagnstico de
desnutricin. De forma prctica, se considera que sta existe
cuando (fig. 2):
1. Se ha producido una prdida involuntaria de peso superior al 5 o al 10% del peso inicial los 3 6 meses precedentes respectivamente.
2. La medida de los PA ofrece valores inferiores al percentil (P) 25, segn tablas de referencia (inferior a P25: desnutricin leve, inferior a P10: desnutricin moderada, inferior a P5: desnutricin grave). Los PA ms utilizados desde
el punto de vista individual, clnico, son el PT y la CMB. En
cuanto al IMC es importante resear que las recomendaciones actuales, extradas a partir de datos sobre poblacin americana, establecen para ancianos un IMC ptimo entre 24 y
29 kg/m2 31.
3. La albuminemia es inferior a 3,5 g/dl (deplecin leve:
2,8-3,5 g/dl, deplecin moderada: 2,1-2,7 g/dl, deplecin
severa: inferior a 2,1 g/dl), la prealbmina srica es menor
de 18 mg/dl (deplecin leve: 15-18 mg/dl, deplecin moderada: 10-5 mg/dl, deplecin severa: menor de 10 mg/dl), o
el recuento linfocitario es menor de 1200/mm3 (desnutricin leve: 1000-1200/mm3, desnutricin moderada: 8001000/mm3, desnutricin severa: por debajo de 800/mm3). En
todos estos casos han de tenerse en cuenta las limitaciones
que estos parmetros tienen en ancianos con enfermedad
aguda.
4. La puntuacin del MNA es inferior a 17. No todas las
herramientas de despistaje sirven para establecer el diagnstico de desnutricin. De entre las comentadas slo es posible
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ENFERMEDADES GERITRICAS

No
Factores de riesgo de desnutricin? (tabla 1)
S

Riesgo nutricional

No
Anamnesis

Hbitos nutricionales correctos?

S
> 5% en 3 meses
> 10% en 6 meses

Prdida ponderal reciente involuntaria?

Desnutricin

Peso actual
IMC
Parmetros antropomtricos

Talla
Tallmetro
Taln-rodilla
Pliegue tricipital
Pliegue subescapular
Circunferencia braquial
rea muscular del brazo

17-18,4 kg/m2
16-16,9 kg/m2
< 16 kg/m2

Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin grave

< P 25
< P 10 (tabla 2)
<P5

Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin grave

Albmina

2,8-3,5 g/dl
2,1-2,7 g/dl
< 2,1 g/dl)

Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin grave

Prealbmina

15-18 mg/dl
10-15 mg/dl
< 10 mg/dl

Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin grave

Parmetros bioqumicos (tabla 6)

Fase I cribaje

Tcnicas de despistaje de desnutricin

MNA (tabla 8)

Valoracin global subjetiva (tabla 9)

DETERMINE (tabla 10)

12 puntos

Buen estado nutricional

< 12 puntos

Fase II evaluacin

> 23,5 puntos

Buen estado nutricional

17-23,5 puntos

Riesgo nutricional

< 17 puntos

Desnutricin

Fig. 2. Algoritmo de aproximacin prctica a la valoracin nutricional. Diagnstico de desnutricin. IMC: ndice de masa corporal; P25: percentil 25; P10: percentil 10;
P5: percentil 5; MNA: Mini-Nutritional Assessment.

realizarlo mediante el MNA y la valoracin global subjetiva.

El resto slo valora riesgo.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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