38.

Prostatitis y dolor pelviano en el varn

captulo 38

Prostatitis
y dolor pelviano en el varn
INTRODUCCIN
El trmino prostatitis es utilizado de modo genrico para hacer referencia a una entidad nosolgica que
comprende una gran variedad de alteraciones que
van desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda,
a sntomas inespecficos del tracto inferior genitourinario caracterizados fundamentalmente por dolor
perineal o genital, sntomas miccionales como disuria
y polaquiuria o disfuncin sexual en sus diversas manifestaciones. Si a esta clnica ambigua le aadimos una
prevalencia e incidencia elevadas, mecanismos etiopatognicos y fisiopatolgicos parcialmente desconocidos, tcnicas diagnsticas complejas y controvertidas
as como estrategias de tratamiento a menudo frustrantes tanto para el enfermo como para el propio

mdico, tendremos servida una problemtica urolgica de primera magnitud.

Clnicamente existen varios sndromes prostticos, por lo que el trmino genrico de prostatitis
requiere una segunda expresin que haga hincapi en
el presunto factor etiolgico responsable del mismo.
Teniendo en cuenta este hecho el Instituto Nacional
de Salud de EE.UU. (NIH) propuso, a travs de su
panel de expertos, una clasificacin que es la vigente
en estos momentos dividiendo el sndrome de inflamacin prosttica en: prostatitis aguda, prostatitis crnica bacteriana, sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio o no inflamatorio
y prostatitis inflamatoria asintomtica [1]
(Tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin NIH y definicin de prostatitis.

Categora I.

Prostatitis bacteriana aguda

Infeccin aguda de la glndula prosttica

Categora II.

Prostatitis bacteriana crnica

Infeccin urinaria recurrente. Infeccin crnica prosttica

Categora III. Prostatitis abacteriana crnica / Sndrome de dolor pelviano crnico

Dolor perineal o pelviano (3 meses mnimo) con sntomas variables miccionales
o sexuales sin infeccin demostrada
Subcategora III a: Sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio
Leucocitos en semen, secrecin prosttica postmasaje o miccin postmasaje
Subcategora III b: Sndrome de dolor pelviano crnico no-inflamatorio
No leucocitos en semen, secrecin prosttica postmasaje o miccin postmasaje
Categora IV. Prostatitis inflamatoria asintomtica
Evidencia de inflamacin en biopsia, semen, secrecin prosttica
postmasaje o miccin postmasaje en ausencia de sntomas

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

673

Libro del Residente de

Urologa

Epidemiologa
La prostatitis constituye la infeccin urinaria parenquimatosa ms habitual en el varn entre la segunda y
cuarta dcada de la vida. Tan slo en EE.UU. genera
alrededor de dos millones de consultas mdicas por
ao. Su prevalencia resulta difcil de estimar debido a
las propias limitaciones de los mtodos diagnsticos y
a su confusin con el resto de patologa prosttica.
Representara el diagnstico urolgico ms comn en
menores de 50 aos y el tercero ms frecuente en
mayores de 50 aos tras la hiperplasia benigna de
prstata (HBP) y el cncer de prstata. Datos epidemiolgicos de Norteamrica, Europa y Asia sugieren
que entre el 2-10% de los adultos presentan sntomas
compatibles con prostatitis crnica en algn momento de su vida, mientras que otros estudios advierten
que esta patologa podra asociarse o confundirse con
HBP o cncer prosttico, por lo que su prevalencia
real resultara muy difcil de estimar[2].
Cuando se estratifica la prevalencia por edad, la
prostatitis se identifica en el 11% en sujetos menores
de 50 aos y en el 8,5% de los mayores de esa edad[3],
mientras que si se analiza la prevalencia por separado
de los diferentes tipos de prostatitis se aprecia que el
ms frecuente es el tipo III con 62%, seguido de los I/II
con 19% y el IV con 10%[4].

Patogenia
La patogenia de la prostatitis aguda difiere del
resto de las entidades crnicas. En la primera existe una
verdadera infeccin parenquimatosa aguda de la glndula prosttica generalmente por uropatgenos habituales (fundamentalmente E. coli) y que puede provocar, si se deja evolucionar sin tratamiento, una diseminacin bacteriana que desemboque en una sepsis de
origen urinario o un absceso prosttico que pongan en
peligro la vida del paciente.
Por el contrario, en las prostatitis crnicas se
han barajado diferentes hiptesis acerca de su etiopatogenia:
1. Teora obstructiva: El origen del dolor y los sntomas
irritativos u obstructivos estara en una disfuncin
miccional por estenosis uretral, disinergia esfinteriana u obstruccin del cuello vesical.

674

2. Teora del reflujo intraductal:A causa de una miccin

turbulenta de alta presin se producira un reflujo
de orina al interior de la glndula prosttica que
sera responsable de los sntomas, aunque actualmente se duda de su veracidad.
3. Teora infecciosa: Es la ms aceptada en la actualidad.Todo parece apuntar que la prostatitis se produce, fundamentalmente, por va canalicular ascendente o retrgrada, salvo algunas formas infrecuentes en las que los microorganismos alcanzan
la prstata por va hematgena (M. tuberculosis,
Candida, virus, etc.). Una vez las bacterias entran en
los conductos y glndulas prostticas se multiplican rpidamente e inducen una respuesta del
organismo con infiltracin de clulas inflamatorias.
En los casos agudos casi toda la prstata puede
estar involucrada en el proceso observndose
infiltrados con bacterias y clulas inflamatorias
vivas o muertas, clulas epiteliales descamadas y
otros restos celulares.
4. Teora autoinmune: Los estmulos antignicos, bien
microbianos o por presencia de orina por reflujo,
determinan la produccin local de inmunoglobulinas, tanto IgA como IgG, causantes del proceso
inflamatorio local.
5. Teora de la agresin qumica: Debido a sus diversos
componentes qumicos o por ser portadora de
sustancias con capacidad antignica, la orina inducira, al alcanzar por reflujo los conductos y glndulas prostticas, una respuesta inmunolgica que
desencadenara la consecuente reaccin inflamatoria y, con ello, una prostatitis abacteriana.
6. Teora de la disfuncin neuromuscular: La prostatodinia o sndrome de dolor pelviano crnico, de acuerdo con la nueva terminologa, tambin ha sido relacionada con el estrs y diversas alteraciones psicolgicas, especialmente ansiedad y tensin emocional. Sera una forma de enfermedad psicosomtica
que provocara una alteracin funcional neuromuscular plvica con el consiguiente incremento de la
presin uretral proximal que, adems, facilitara el
reflujo de orina hacia las glndulas prostticas[5].
El cuadro clnico doloroso, miccional y sexual del
sndrome de dolor pelviano crnico resulta, adems,

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

38. Prostatitis y dolor pelviano en el varn

extraordinariamente similar al de la cistitis intersticial

en las mujeres, lo que apuntara a una neurofisiopatologa comn. Asimismo se ha demostrado la asociacin de dolor pelviano o prosttico y la disfuncin del
suelo plvico, lo que indicara un mecanismo etiopatognico compartido en relacin con la inervacin
pelviana[6]. Otro hecho que reforzara esta teora es la
demostracin de una alteracin de la sensibilidad al
calor/dolor a nivel de la zona perineal que originara
respuestas dolorosas desproporcionadamente altas a
estos estmulos y que explicara las dificultades que
implica el tratamiento de estos sndromes dolorosos[7].
Finalmente, una nueva teora involucra a las prostatitis crnicas con la llamada enfermedad plvica
venosa que englobara las hemorroides y el varicocele y en donde una disfuncin del retorno venoso del
plexo pelviano sera la responsable de las manifestaciones sobre el rea prosttica.
Se han descrito como factores conocidos de riesgo de prostatitis: la fimosis, coito anal no protegido,
infecciones del tracto urinario, epididimitis aguda, uso
de catteres, reseccin transuretral de prstata y los
patrones disfuncionales de flujo.

CUADRO CLNICO
Los distintos procesos infecciosos o inflamatorios
que afectan al rea uretro-prstato-vesicular cursan
con sintomatologa similar. En el caso de los sndromes
crnicos de prostatitis nos encontramos que unas
veces los sntomas son escasos o inexistentes, comportando nicamente alteraciones en el semen que
condicionan infertilidad. En otras ocasiones, predominan las manifestaciones sexuales como la disminucin
de la libido, prdida total o parcial de la ereccin, eyaculacin dolorosa, eyaculacin precoz, hemospermia o
infertilidad. Pero lo ms habitual es la existencia de
dolor pelviano y sntomas urinarios. El dolor es referido a reas dispares: suprapbico, perineal, lumbosacro,
escrotal, peneano y cara interna de los muslos.
Los trastornos urinarios ms frecuentes estn
representados por la disuria, imperiosidad y polaquiuria tanto diurna como nocturna, miccin dolorosa e
incluso retencin aguda de orina. Estos sntomas pue-

den dar lugar a diagnsticos errneos pues la prostatitis crnica/sndrome doloroso pelviano crnico
(PC/SDPC) se confunde con la HBP, dado que los sntomas del tracto urinario inferior que comparten
ambas patologas provienen de una fisiopatologa similar en el componente dinmico de afectacin del sistema nervioso simptico. De todos los signos clnicos
sealados, ninguno de ellos es especfico de un tipo
determinado de afeccin prosttica excepto la forma
aguda de infeccin de esta glndula en la cual la clnica presenta unas caractersticas muy bien definidas
con fiebre, mal estado general, disuria, dolor perineal
espontneo o con la miccin y, en ocasiones, retencin aguda de orina.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Exploracin fsica
Destaca la escasa significacin del tacto rectal pues
nicamente la infeccin aguda ofrece caractersticas
especficas que llevan al diagnstico. La prstata,
aumentada de tamao, es muy sensible a la palpacin;
el dolor y un vivo reflejo miccional estn siempre presentes. El simple tacto puede ocasionar la emisin por
el meato uretral de un exudado purulento. Por el contrario, en las restantes situaciones el tacto es anodino
y meramente orientador: aumento mnimo o moderado de tamao o sensibilidad.

Cultivo fraccionado
Desde su descripcin en 1968 por Meares y
Stamey[8] es el mtodo ms utilizado en el diagnstico
de las prostatitis y tambin el ms fidedigno. Se basa
en la obtencin por separado de las fracciones inicial
y media de la orina.Tras ello se realiza un masaje prosttico recogindose en otro recipiente estril la secrecin procedente de la glndula. Por ltimo, se obtiene,
la orina postmasaje que arrastrar los restos de aquella que permanezca en la uretra.
En consecuencia, el cultivo de la secrecin prosttica obtenida por masaje y el de la orina emitida tras
realizar ste constituyen las muestras en que se ha
fundamentado, a lo largo de los ltimos 20 aos, el

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

675

Libro del Residente de

Urologa

diagnstico microbiolgico de prostatitis. Recientes

estudios confirman la superior sensibilidad en el diagnstico de prostatitis crnica de las fracciones EPS
(secrecin prosttica postmasaje) y VB3 (orina postmasaje) frente a las VB1 (orina inicial) y VB2 (orina
media). Sin embargo, no cabe duda de que esta prueba diagnstica es laboriosa y desanima a muchos urlogos que acaban prefiriendo mtodos ms rpidos
de diagnstico. Nickel ha demostrado que utilizando
nicamente la primera fraccin del chorro de orina y
la orina postmasaje se obtiene el mismo resultado
microbiolgico que empleando el mtodo de los cuatro vasos en el 91% de los pacientes[9].
La positividad del cultivo de secrecin prosttica o
de orina postmasaje es definitorio de infeccin prosttica bacteriana, mientras que su negatividad puede
representar un diagnstico de prostatitis no bacteriana o, por el contrario, ser una falacia diagnstica.
Obliga esta consideracin a ser repetitivos en nuestra
metodologa, o bien a recurrir a otro tipo de determinaciones que complementen aqulla y cubran sus
posibles errores diagnsticos.

Cultivo de semen
El semen es un conjunto de secreciones en el que
la porcin de origen prosttico representa alrededor
del 30% del volumen total. Ello le convierte en un
medio idneo para evaluar la capacidad funcionante
de esta glndula, as como las alteraciones de la
misma, ya que durante la eyaculacin la prstata se
contrae de forma generalizada vertiendo el contenido
de sus acinis a la uretra prosttica. Sin embargo, la
demostracin en ms del 50% de varones sanos de
microorganismos en el cultivo de semen indica que
esta prueba es ineficaz cuando se utiliza aisladamente.
El cultivo de semen precisa ser incorporado dentro
de la metdica de cultivos fraccionados, para evitar as
los falsos resultados atribuibles a contaminacin de la
muestra. En nuestra sistemtica diagnstica as lo
hacemos, recogindolo el paciente por masturbacin,
como muestra final tras vaciar la vejiga. Con el cultivo
de la primera orina y del semen se obtiene el mismo
resultado microbiolgico que con los cuatro vasos en
el 86,3% de los pacientes[10].
La prostatitis bacteriana se caracteriza por la presencia en secrecin prosttica, orina postmasaje o

676

semen, de una o ms bacterias gram negativas que no

crecen en los cultivos de las fracciones inicial o media,
o que presenta recuentos superiores, al menos, en
una fraccin logartmica. Con estas consideraciones
cuantitativas, el papel de las bacterias gram negativas
es uniformemente aceptado (E. coli, K. pneumoniae,
Proteus, son las ms habituales). No sucede lo mismo
con las gram positivas. Del antiguo criterio de otorgarles responsabilidad cuando cumplan aquel condicionante numrico hemos pasado, tras distintos estudios[11], a considerarlas excepcionalmente responsables de prostatitis crnica, incluyendo E. faecalis. Su
presencia se ha interpretado como el resultado de
una colonizacin bacteriana transitoria, microorganismos no patgenos o una siembra intermitente de
patgenos. Para su consideracin es preciso la repeticin del cultivo fraccionado sin mediar tratamiento y
la obtencin de idnticos resultados. Cuando acompaan a bacterias gram negativas son stas las que
orientan la eleccin del antimicrobiano, sin atribuir en
principio valor patognico a las gram positivas. Sin
embargo algunas especies de Staphylococcus coagulasa-negativo y Coryneformes han sido aislados en cultivos fraccionados y se postula su papel etiolgico en
prostatitis crnica bacteriana. Por otro lado, empleando tcnicas de biologa molecular y cultivos especiales
se plantea la posibilidad de que tanto aqullos como
otros patgenos menos conocidos pudieran ser responsables de estas infecciones.
Cuando ante la sospecha clnica de prostatitis crnica el cultivo fraccionado es negativo, puede corresponder a un falso resultado o a una de las formas restantes: abacteriana crnica / sndrome doloroso pelviano crnico o prostatitis inflamatoria asintomtica.
La repeticin del estudio con resultado negativo
nos lleva al diagnstico de las otras entidades en funcin de la presencia (prostatitis crnica abacteriana o
tipo IIIa) o ausencia (sndrome doloroso pelviano o
tipo IIIb) de leucocitos en semen, secrecin prosttica
y orina postmasaje. En la prostatitis abacteriana crnica se considera la posibilidad de atribuir su etiologa a
la presencia de Mycoplasmas (especialmente U. urealyticum, U. parvum Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalum) y Chlamydias. Sin embargo, los resultados
son dispares, sobre todo en lo referente a Chlamydias,
ya que no hay ningn test serolgico que aisladamente sea confirmativo. Cuando se buscan estos microor-

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

38. Prostatitis y dolor pelviano en el varn

ganismos, dado su aislamiento en la uretra normal, es

til incluir dentro del estudio fraccionado una toma
con torunda (introducida hasta la fosa navicular) de la
secrecin uretral. Posteriormente se recogen las
muestras habituales. En secreciones uretral, prosttica y
en semen se buscan, con medios adecuados, Chlamydias
y Mycoplasmas, aunque consideramos que todava no
existe una base cientfica suficiente que avale la especificidad de tales determinaciones.
Si comparamos el rendimiento del nuevo criterio
diagnstico consistente en la deteccin de leucocitos
en las fracciones EPS, orina postmasaje y semen frente al antiguo criterio del estudio de la EPS, encontramos que el porcentaje de diagnstico se incrementa
desde el 28% de prostatitis crnica no bacteriana en
el modo antiguo al 52% del sndrome de PC/SDPC, lo
que representa casi el doble[12]. Sin embargo comienzan a aparecer estudios que cuestionan el papel predominante de los leucocitos en este diagnstico habida cuenta de que su presencia se demuestra tambin
en varones sanos.

Citologa exfoliativa prosttica

La infeccin intraprosttica provoca una reaccin
inflamatoria intensa, tanto en el interior de las glndulas afectas como alrededor de las mismas, detectable
mediante estudios citolgicos de la secrecin prosttica, orina postmasaje y semen con reconocimiento de
polimorfonucleares, histiocitos, macrfagos, linfocitos y
clulas plasmticas. Sin embargo esta tcnica plantea
algunos problemas todava no resueltos. El principal es
la falta de una estardarizacin del procedimiento de
procesado y lectura de la muestra, as como discrepancias en el punto de corte. La tendencia actual se
orienta a la utilizacin de la cmara de recuento, con
un volumen homogneo de muestra, recuento de leucocitos por L y el uso de microscopios de contraste
de fase con aumento de 400X. En cuanto al punto de
corte se ha propuesto recientemente, aunque pendiente de consenso internacional, que podra ser de
100, 500 y 1000 leucocitos/L para VB3, EPS y semen
respectivamente[13].

Ecografa
En las prostatitis aparecen distintos signos ecogrficos, aunque, desgraciadamente, no son exclusivos de

ellas y por ende no atribuibles a cada tipo de prostatitis e incluso, por s solos, no son suficientes para establecer el diagnstico de la enfermedad. Los cambios
ecogrficos observados son: aumento de tamao de
la prstata, asimetra de los lbulos prostticos, incremento del dimetro de los plexos venosos periprostticos, ndulos hiperecognicos en la prstata externa, evidencia de litiasis intraprosttica, presencia de
halos hipoecoicos periuretrales o calcificaciones entre
la zona transicional y la cpsula.
El hallazgo de uno o ms junto a la sospecha clnica plantea la necesidad de un estudio microbiolgico fraccionado repetitivo. De igual forma, el seguimiento ecogrfico de esos hallazgos puede ser til
para evaluar la respuesta al tratamiento.

Estudio bioqumico
La determinacin de distintas substancias secretadas por la prstata es til en el conocimiento del funcionamiento de sta y, por ello, un parmetro vlido
en la evaluacin de la prostatitis, principalmente la
cuantificacin en plasma seminal de fosfatasa cida,
cido ctrico y zinc. Sin embargo, esta valoracin bioqumica se ve limitada por la dependencia hormonal
de la secrecin prosttica y por el nmero importante de falsos resultados negativos.
El PSA (antgeno prosttico especfico) total en
sangre aumenta en la prostatitis aguda, normalizndose con la resolucin de sta. Por el contrario, en las restantes categoras de prostatitis slo resulta anormal en
el 6-15% de casos. De cualquier modo, un PSA srico
elevado en un varn joven sugiere inflamacin prosttica, aunque, salvo en la forma aguda, su rendimiento
diagnstico es pobre, siendo aconsejable su repeticin
antes de indicar la realizacin de una biopsia prosttica. Sin embargo, la presencia de niveles altos mantenidos de PSA tras un episodio de prostatitis crnica obliga siempre a descartar un cncer de prstata[14].

Respuesta inmune
La prstata es una estructura parenquimatosa y
como tal responde a la infeccin, con la formacin de
anticuerpos. La cuantificacin de inmunoglobulinas en
la secrecin prosttica demuestra un incremento de
IgA en la forma bacteriana, incluso una IgA especfica

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

677

Libro del Residente de

Urologa

Figura 1.
Diagnstico de
prostatitis

Ausencia de sntomas
Leucocitos en semen,
Secrec. prosttica, VB3 o Biopsia
prosttica

Dolor hipogstrico o perineal

Alteracin del patrn miccional
Sndrome obstructivo prosttico

Comienzo agudo
Sntomas sistmicos
Nuseas y vmitos
Signos de sepsis

De larga
evolucin

Prostatitis
inflamatoria
asintomtica.
Tipo 1V

Estudio
fraccionado

Tacto rectal
Urocultivo
Sedimento
Hemograma
Hemocultivo

Tacto rectal
Urocultivo
Sedimento
Hemograma
Hemocultivo

Cultivo +

Cultivo -

Prostatitis
aguda.
Tipo 1
Prostatitis crnica
Bacteriana. Tipo 11

678

Leucocitos en
semen,
secrecin
prosttica
y VB3

NO leucocitos
en semen,
secrecin
prosttica
y VB3

Sndrome
doloroso
Pelviano
inflamatorio.
Tipo III A

Sndrome
doloroso
Pelviano no
nflamatorio.
Tipo III B

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

38. Prostatitis y dolor pelviano en el varn

a E. coli. Aunque precisan de confirmacin, estos estudios sera una gran ayuda en pacientes con cultivos de
dudosa interpretacin o negativos, y por supuesto,
para verificar la respuesta al tratamiento y tener constancia de la curacin microbiolgica.

torunda, urodinmica, cistoscopia, PSA y ecografa. Por

ltimo, el estudio inmunolgico sigue siendo una va
abierta a la investigacin y el inmediato futuro nos
definir exactamente su posicin (Figura 1).

Biopsia prosttica

TRATAMIENTO

Teniendo en cuenta la localizacin de la prostatitis

crnica, esperar resultados positivos de la biopsia parece residir ms en el azar que en la efectividad del mtodo. Adems, en el estudio histolgico de prstatas
biopsiadas o extirpadas se encuentran cambios inflamatorios sin que el paciente nunca aquejase sntomas
de prostatitis, lo que podra atribuirse a cambios inespecficos de etiologa desconocida. A esto se une, adems, que el cultivo del cilindro del tejido es susceptible
de fcil contaminacin, por lo que esta tcnica, en principio, no es utilizada en el diagnstico de prostatitis.

Estudio urodinmico
En pacientes con sospecha clnica ms cultivos fraccionados y citologa negativos, el nico diagnstico posible es el de sndrome de dolor pelviano crnico no
inflamatorio. En estos casos, la sintomatologa es la
resultante de una alteracin funcional de la vejiga, uretra o musculatura del suelo plvico, ya sea aisladamente o interrelacionada. Sera la traduccin masculina de
un cuadro psicosomtico similar al del sndrome uretral
en la mujer. Los hallazgos urodinmicos (cistomanometra, perfil uretral y electromiografa perineal) son superponibles: incremento de la presin uretral mxima de
cierre, disminucin del flujo miccional con aumento del
tiempo de miccin y disinergia detrusor-esfnter[15].
De este anlisis de los diferentes mtodos diagnsticos se desprende que el estudio microbiolgico
fraccionado al menos con las determinaciones VB3,
semen y EPS, as como la citologa, son bsicos. La ecografa es complementaria. La urodinmica hay que
efectuarla ante la negatividad de los dos primeros. En
un medio de atencin primaria el diagnstico requiere, en caso de prostatitis bacteriana tipo I y II, una historia clnica, exploracin y urocultivos de localizacin.
En caso de prostatitis crnica se precisa adems puntuacin de sntomas, flujometra, citologa urinaria y
orina residual. Son opcionales e individualizadas en
cada caso el anlisis de semen, muestra uretral con

La prostatitis aguda (categora I de la clasificacin NIH) es un cuadro infectivo grave que exige un
inmediato tratamiento antimicrobiano una vez recogida para cultivo la orina y, si lo hay, un exudado uretral
(que debe fluir espontneamente). Optaremos por un
antibitico bactericida, adecuado para gram negativos,
con altas concentraciones en suero, buena difusin
tisular y administrable por va parenteral. La ausencia
de mejora del cuadro de prostatitis aguda debe prevenirnos acerca de la posibilidad de una infeccin
mictica o un absceso prosttico (Figura 2).
En la prostatitis bacteriana crnica (categora II
de la clasificacin NIH), son complejos tanto el diagnstico como el tratamiento puesto que los antimicrobianos deben ser capaces de alcanzar por completo el
interior de la glndula. Por ello requieren cumplir una
serie de condicionantes para difundir a su travs como
son liposolubilidad, baja unin proteica, elevada pKa o
constante de ionizacin y gradiente cido de pH. El pH
normal del fluido prosttico es 6,5-6,7 pero se incrementa a 7-8,3 en caso de prostatitis crnica. Es por ello
que el gradiente cido de pH favorece la difusin intraprosttica. Los beta-lactmicos difunden mal al fluido
prosttico pues tienen un bajo pKa o constante de
disociacin inica y escasa solubilidad lipdica. Algunas
cefalosporinas alcanzan concentraciones iguales o superiores a las inhibitorias. En cambio, difunden adecuadamente al lquido prosttico: tobramicina, netilmicina, trimetoprim, doxiciclina, minociclina, cido pipemdico,
norfloxacino, ciprofloxacino, sulfonamidas, nitrofurantona, ofloxacino, fosfomicina, aztreonam y ceftriaxona[16,17].
Los ciclos de tratamiento son de 6-12 semanas,
con control microbiolgico fraccionado una semana
despus. Si ste es negativo se repetir 4 semanas ms
tarde, y de continuar la negatividad, con curacin o
mejora clnica, cada tres meses hasta completar un
ao de seguimiento. Con esta sistemtica se logra un
50-60% de curaciones. En los casos inicialmente refrac-

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

679

Libro del Residente de

Urologa

Figura 2.

TRATAMIENTO de la PROSTATITIS
AGUDA BACTERIANA o Tipo I

Con obstruccin miccional

Sin obstruccin miccional

Sonda uretral o cistostoma

suprapbica

Mejora

TRATAMIENTO PARENTERAL con:

- Cefalosporinas de 2. y 3. geneneracin
- Fluorquinolonas
- Aminoglucsidos

NO mejora

10 das de TRATAMIENTO ORAL con:

- Doxiciclina o
- Fluorquinolomas

ECO transrectal

ABSCESO
PROSTTICO

Puncin / Drenaje o RTU

del absceso +
Tratamiento antimicrobiano
parenteral, seguido de oral
durante 14 das

tarios al tratamiento se utiliza una terapia antimicrobiana supresora durante un lapso de tiempo ms prolongado unido a eyaculaciones frecuentes. Otra opcin
teraputica, que obviara los problemas ligados a la
difusin, es la administracin intraprosttica por puncin de antibiticos, que se facilita mediante el uso de
ecografa para seleccionar el lugar de la prstata externa donde colocar la aguja. De esta forma es posible

680

NO ABSCESO

Cambio de
antimicrobianos
parenterales y orales
segn sensibilidad

utilizar cualquier antimicrobiano que, tericamente,

alcanzar elevadas concentraciones en el parnquima
prosttico. Los resultados obtenidos son similares a los
del tratamiento oral a largo plazo, por lo que es un
mtodo para pacientes seleccionados ante el fracaso
de la terapia oral. En casos especialmente rebeldes al
tratamiento, la ciruga exertica de la glndula podra
ser el ltimo paso teraputico (Figura 3).

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

38. Prostatitis y dolor pelviano en el varn

Figura 3.

TRATAMIENTO de la PROSTATITIS
CRNICA BACTERIANA
o Tipo II

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
ORAL (6-12 semanas) con:
- Fluorquinolonas
- Trimetoprim
- Doxiciclina

CURACIN

RECADA o
NO MEJORA

RECURRENCIA

Seguimiento
y fraccionados
de control

Tratamiento
antimicrobiano
supresor a dosis
plena 6 meses

Tratamiento
antimicrobiano
profilctico a bajas dosis
6 meses

Valoracin de
ciruga prosttica

En las antiguamente catalogadas prostatitis abacterianas crnicas encontramos ahora dos subcategoras en las que los diferentes tratamientos no se hallan
tan unnimemente respaldados por trabajos en la literatura cientfica. En pacientes diagnosticados de sndrome doloroso pelviano/prostatitis crnica y mediante el estudio de los cultivos, recuentos leucocitarios y
niveles de anticuerpos de las fracciones VB3, VB2 y
secreciones prostticas se encuentra que el 48% de
ellos queda englobado en la categora IIIA y el 38% en
la IIIB con slo el 14% en la II, y aunque la mayora presentan anticuerpos negativos, experimentaron una mar-

cada mejora tras un tratamiento de 12 semanas con

ofloxacino, por lo que se considera que estos factores
diagnsticos no predicen fehacientemente la respuesta antibitica en este grupo de pacientes. Es por ello
que mientras que algunos autores sostienen la utilizacin de antimicrobianos en la prostatitis crnica / sndrome de dolor pelviano crnico, estudios multicntricos aleatorios utilizando antimicrobianos como
levofloxacino vs. placebo 6 semanas no mostraron
diferencias significativas entre ambos grupos, por lo
que ponen en tela de juicio el valor de estos tratamientos empricos.

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

681

Libro del Residente de

Urologa

Figura 4.

TRATAMIENTO del SNDROME DOLOROSO

PELVIANO INFLAMATORIO o Tipo III A

Posibilidad de infeccin por:

- Patgenos de difcil cultivo
- Ureaplasmas. Chlamydias
- Staph. coagulasa negativo
- Trichomonas

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ORAL (6 semanas) con:

- Fluorquinolonas
- Trimetoprim
- Doxiciclina

Mejora

NO mejora

Tratamiento
antimicrobiano
6 semanas ms

Otro antimicrobiano
Anti inflamatorios
Eyaculaciones
regulares

Mejora

NO mejora

NO mejora

Mejora

_-bloqueantes
Finasteride
Dutasteride
Fitoterapia
Pentosan
Polisulfato

NO mejora

En la IIIa o sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio pautamos tandas de antimicrobianos

de modo emprico con recomendacin de eyaculacio-

682

Mejora

nes frecuentes.Tambin son aconsejables los _-bloqueantes (como fenoxibenzamina, alfuzosina, doxazosina,
terazosina o tamsulosina) antiinflamatorios (como indo-

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

38. Prostatitis y dolor pelviano en el varn

Figura 5.

TRATAMIENTO del SNDROME DOLOROSO

PELVIANO NO INFLAMATORIO o Tipo III B

Tratamiento 2 semanas simultneo con:

- Diazepam
- _-bloqueantes
- Analgsicos opiceos

No mejora

Mejora

Biorretroalimentacin
Psicoterapia
Tcnicas de relajacin
Cambios en estilo de vida

Cambio de opiceos por AINEs

Diazepam
Se mantiene el _-bloqueante 3 meses

metacina o los nuevos inhibidores COX-2), inhibidores

de la 5-_-reductasa (finasteride y dutasteride), pentosanpolisulfato e incluso la termoterapia que mediante el
calor aplicado directamente a la prstata podra contribuir a la cicatrizacin de la inflamacin crnica, mejorar
la sintomatologa por lesin de los plexos nerviosos
prostticos o ejercer un efecto bactericida in vitro[18,19].
El uso de _-bloqueantes se justifica en el sndrome
de dolor pelviano crnico, pero tambin en la prostatitis bacteriana y abacteriana en combinacin con antimicrobianos puesto que proporcionan una clara mejora
clnica, con especial nfasis en el IPSS y en los cuestionarios de calidad de vida, adems de disminuir el ndice
de recidivas controladas mediante el estudio de las EPS.
Aunque con escaso refrendo en la literatura internacional, la fitoterapia con quercetina o polen de abeja ha
mostrado en algn estudio ser una alternativa en caso
de fracaso de la terapia convencional. (Figura 4).

En la subcategora IIIb o sndrome de dolor

pelviano crnico no-inflamatorio se recomienda probar, de modo secuencial, con _-bloqueantes,
analgsicos, relajantes musculares, tcnicas de bioretroalimentacin y cambios en el estilo de vida[20]
(Figura 5).
En la categora IV o prostatitis asintomtica
inflamatoria no se recomienda tratamiento alguno,
excepto en casos de PSA elevado o infertilidad.
En resumen, adems de la utilizacin de antimicrobianos y aunque la obstruccin del cuello vesical es
una complicacin infrecuente del sndrome prostatitis,
los frmacos que producen una apertura de la regin
de salida uretro-vesical pueden contribuir a aliviar la
sintomatologa tanto obstructiva como irritativa de
estos pacientes y a mejorar la deteriorada calidad de
vida que presentan.

seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

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Libro del Residente de

Urologa

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