Professional Documents
Culture Documents
MEDICINA
Apuntes de Semiologa
Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras
que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las
alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo,
hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas
suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios,
trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea
funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatoma y fisiopatologa.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice
xifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado, las regiones
inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el abdomen se divide en
cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos lneas imaginarias
perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior
derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o
regiones, se trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de las
lneas torcicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del
pubis, y dos lneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde
costal a cada lado (10 costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se
constituyen as las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto:
hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco
derecho, regin umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derecha,
hipogastrio y fosa ilaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin en la cual se
encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuacin.
Divisin por cuadrantes:
Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte
del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo
(ngulo heptico del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola
del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del
tubo digestivo (ngulo esplnico del colon).
Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava
inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena
cava inferior.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda
haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o
hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de
la piel, en la distribucin del vello, o si existe circulacin colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es
que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso
del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria
o parlisis diafragmtica, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresin si el
diafragma es arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro del
trax (respiracin paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar,
especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de fibras
elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de
color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han
bajado de peso. Cuando tienen una coloracin prpura se asocian a un exceso de
glucocorticoides (p.ej.: sndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una coloracin
azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En
pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede
aparecer una coloracin azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas intestinales.
Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal aguda que se asocia a
distensin del intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver
evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el
primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de
tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera cuando existen
cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios
hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando la
persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a travs de
zonas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirrgicas, pero contenidas
por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceracin ocurre una salida de
asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a
travs de una herida traumtica.
A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un
abombamiento en relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin
intraabdominal) por separacin de los msculos rectos (distasis de rectos) y no tiene
mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeo defecto o solucin de
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:
La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano
sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales.
Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de
exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre
genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan
se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de
canto en la lnea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos
positivos y falsos negativos.
Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo
vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de
sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente
una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estmago. Esto se
acenta despus de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la
distensin del estmago.
En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior, por la
cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate
corresponde al hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7 espacio intercostal. Debe
recordarse que este nivel puede cambiar segn el paciente est en inspiracin o en
espiracin. Para delimitar el borde inferior del hgado se utiliza predominantemente la
palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin. En este caso, se comienza
percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea medioclavicular
hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha
efectuado una marca entre el lmite superior e inferior del hgado, se tiene la proyeccin
heptica que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una
hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin
de una asa del colon entre el hgado y la pared torcica o porque existe un
neumoperitoneo (p.ej.: lcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del
hgado con la percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la inspiracin profunda,
el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la respiracin
deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica de modo de hacer la medicin
ya sea en inspiracin o en espiracin.
El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua
a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medioaxilar. Se
percute estando el paciente en decbito supino tratando de encontrar una pequea rea
de matidez esplnica que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones
normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all de la
lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen debe
complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo.
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del
paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado mientras el paciente efecta
una inspiracin profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma
maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo
orientando la mano desde el trax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el
reborde costal. Tambin puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiracin
despus de una inspiracin profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor
rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte ms baja y
presionar hacia arriba tratando de bascular el hgado. La alternativa sera colocar la
mano empuada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cua. Por
ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la percusin del borde inferior del
hgado puede orientar la palpacin.
Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y al
encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La palpacin
se comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o ms all
si el lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite identificar las caractersticas del
borde del hgado y de su superficie, y la consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se palpa, debe
ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas
caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el borde es ms cortante, la consistencia
dura y la superficie podra encontrarse nodular. En un tumor heptico, se puede
encontrar un ndulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hgado cirrtico.
Un hgado congestivo por insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo
sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo
crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lbulo derecho del
hgado que desciende hasta al cresta ilaca y que es una variante anatmica sin mayor
importancia (lbulo de Riedel).
Vescula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del
borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de
palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiracin (signo de
Murphy). Podra palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos
vecinos como el epipln (plastrn vesicular). La impactacin de un clculo biliar en el
conducto cstico puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin
de una vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el
diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin con un
tumor canceroso de la vescula o del hgado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el
paciente en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos
no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que est
aumentado de volumen en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los
dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al
encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efecta una inspiracin
profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo
grande podra escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda
bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms
prominente.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido como
respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de
consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es
mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao (p.ej.: leucemia mieloide crnica). Una
causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de una cirrosis
heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan esplenomegalia.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral derecho,
con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El
examinador se coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus
dedos en garra (posicin de Schuster).
Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen,
retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El
derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades
de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran
palpar con ms facilidad: hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal. Una ptosis renal
tambin facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a
fundamentar que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que
se ejerce desde atrs se transmite hacia adelante.
Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el examinador en
el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin lumbar,
inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde
del msculo recto abdominal. Se ejerce presin logrando un efecto de "sndwich". Una
maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al
paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de
"atrapar" el rin con sus manos, al descender; en la espiracin libera la presin y el
rin se debiera "escapar".
Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la
mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de
empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es
ubicndose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma
parecida a lo que se hizo con el rin derecho. En este caso, la mano derecha del
examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.
Aorta.
sus manos sobre la camilla, o en una posicin genupectoral en la que se apoya sobre las
rodillas y codos. Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del
paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si
se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas,
condilomas, etc.). Podra ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor
iluminacin. Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje.
Tambin podran protruir plipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo las 12:00
horas en la lnea media ventral y las 6:00 horas, en la lnea media dorsal.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo enguantado y con
vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con
cuidado de modo de desencadenar un mnimo de molestias. En la introduccin se
aprecia el tono del esfnter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas
es frecuente encontrar un tono aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado
pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal
puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el
contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el
cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o
formacin en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor.
En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.
La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm, cuya
pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos
lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como
cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la parte de ms arriba. En
personas mayores de 40 aos la prstata puede estar aumentada de volumen por una
hipertrofia benigna (adenoma prosttico). Si se palpa un ndulo de consistencia ms
dura que el resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un
cncer.
La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar.
Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro, sugiere
sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaa de sangre fresca, el
sangramiento sera bajo; si la deposicin es plida, podra reflejar una falta de
pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. A pesar que tenga un
aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la
deposicin (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra de deposicin y
luego se agrega un reactivo que revelar la presencia de sangre si est presente).
Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen.
Inspeccin
Auscultacin Percusin
Palpacin
Hgado
Buscar el
lmite
superior e
inferior
Buscar el
borde inferior.
La proyeccin
heptica
normal es de
9 cm a 12 cm
Bazo
El rea de
matidez
esplnica
normalmente
no sobrepasa
la lnea axilar
anterior
Tratar de
palpar el polo
inferior (si es
de tamao
normal,
habitualmente
en adultos no
se logra
palpar).
Intentar
posicin de
Schuster.
Rin
derecho
Posible
palpacin del
polo inferior
Rin
izquierdo
Normalmente
no se palpa.
tero
grvido,
gran
quiste
ovrico,
globo
vesical
Distensin del
hemiabdomen
inferior
Aorta
Latido en
Matidez de
convexidad
superior
Podra haber
un soplo
Se palpa una
masa de
convexidad
superior
Se palpa un
latido en el
epigastrio
Ascitis
Abdomen
protuberante y
eventualmente
con los
flancos
abombados.
Inspeccin
sistlico
epigastrio.
Intentar
evaluar el
dimetro de la
aorta en
personas
mayores de
50 aos.
Sonoridad o Signo de la
timpnica en ola. Signo del
la regin
tmpano.
periumbilical;
matidez en
los flancos e
hipogastrio.
Matidez
desplazable.
Auscultacin Percusin
Palpacin
Colecistitis
aguda
Palpacin de
la vescula
distendida o
de un
plastrn.
Signo de
Murphy
positivo.
Apendicitis
aguda
Punto de
McBurney
positivo.
Signo de
psoas-ilaco.
Signo del
rebote
(Blumberg)
si existe
peritonitis.
Pielonefritis
aguda
Puopercusin
positiva en
fosa lumbar
del lado
comprometido