Afasia na infncia

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Alteraes adquiridas da linguagem na infncia

Childhood language acquired disorders
Nuno Duarte (1) I Maria Ana Vasconcelos (2) I Isabel Batalha (3)

Resumo
A linguagem uma funo superior e constitui um meio muito importante de comunicao. Quando ocorre uma
leso cerebral, esta pode desencadear alteraes do processamento da linguagem, uma afasia. Os autores
pretendem, para alm de apresentar uma classificao das afasias, explanar a neuropatologia, as caractersticas
lingusticas das afasias, bem como os aspectos neuropsiquitricos e o prognstico das afasias nas crianas.
Palavras-chave: Criana; Linguagem; Afasia.

Abstract

Language is a superior function and it is very important for communication. When a cerebral lesion occur some
changes in language mechanisms happens, what is called aphasia. Authors pretend not only to present the
aphasia classification, but also to explain neuropathology, linguistic characteristics of aphasias and make an
approach to children aphasia prognosis.
Keywords: Child; Language; Aphasia

Introduo:
A linguagem uma funo cortical superior e o seu
desenvolvimento depende, por um lado, de uma
estrutura anatmica e funcional geneticamente
determinada e, por outro, de estmulos verbais que nos
rodeiam.
A linguagem constitui um instrumento social usado em
interaces visando a comunicao, geralmente
definida como um sistema convencional de smbolos
que so combinados de modo sistemtico para
armazenar e trocar informaes. 1
A aquisio da linguagem envolve o desenvolvimento
de quatro sistemas interdependentes: o pragmtico
(refere-se ao uso comunicativo da linguagem num
contexto social); o fonolgico (envolve a percepo e a
produo de sons para formar palavras); o semntico (o
respeito pelas palavras e seu significado), e o
gramatical (regras sintcticas e morfolgicas para
combinar as palavras em frases compreensivas).
O processo da linguagem envolve a conexo entre
diferentes regies cerebrais que compem a
denominada zona da linguagem. Esta, foi definida
como a regio do hemisfrio cerebral esquerdo,
dependente da irrigao sangunea da artria cerebral
mdia (ACM), rodeando o sulco de Sylvius,
compreendendo reas dos lobos frontal, parietal e
temporal. 2

Existem duas reas principais, a de Broca (regio prmotora do lobo frontal) e a de Wernicke (regio
posterior da circunvoluo temporal superior),
conectadas pelo feixe arqueado e o feixe longitudinal
superior (fig.1). A rea de Broca est em estreita
ligao com a rea motora que controla a regio
glossofarngea e a rea de Wernicke em estreita
ligao com a rea associativa da audio.
O conceito de dominncia cerebral para a linguagem
defende que um hemisfrio, o dominante, contm as
estruturas neuronais responsveis pela linguagem.

Figura 1 - reas cerebrais envolvidas na linguagem.

(1) Interno de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal.
(2) Assistente Hospitalar Graduada de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito, Alcoito, Portugal.
(3) Directora de Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito, Alcoito, Portugal.
E-mail: vmdduarte@gmail.com
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Uma viso menos radical defende que os dois

hemisfrios cerebrais contribuem para a linguagem,
embora um mais do que o outro.2 Acredita-se que o
hemisfrio esquerdo seja dominante para a linguagem
em cerca de 90% da populao em geral, participando
o hemisfrio direito no processamento da mesma,
sobretudo nos aspectos da pragmtica e prosdia
(ritmo e entoao da fala).3

A neuropatologia
As alteraes da linguagem que ocorrem na infncia
so geralmente classificadas como: do desenvolvimento ou adquiridas (afasias) 4
Geralmente a expresso alterao do desenvolvimento
da linguagem usada para descrever problemas que
surgem nos estadios iniciais do desenvolvimento da
linguagem.
Existem duas caractersticas principais: a primeira a de
que a leso cerebral pode ter vrios tipos de origem
(traumatismo cranioenceflico, acidente vascular
cerebral, tumor ou infeco), a segunda a de que a
afasia surge geralmente aps um perodo de linguagem
normal ou de aquisies normais da linguagem.
Enquanto que nos adultos a causa mais frequente de
afasia o acidente vascular cerebral (AVC), nas crianas
o traumatismo cranioenceflico (TCE). Refira-se que,
apesar de por afasia se entender uma perturbao da
linguagem que resulta de uma leso cerebral em
estruturas que se supe estar envolvidas no seu
processamento, cerca de 20% das afasias no se
consegue explicar do ponto de vista anatomo-clnico.1

Caractersticas lingusticas das afasias

As afasias caracterizam-se por determinados defeitos
lingusticos: defeitos de compreenso auditiva e
defeitos na produo verbal. Em relao aos
primeiros, estes parecem ser mais frequentes nas
crianas que sofrem uma leso cerebral antes dos 10
anos de idade.5 Em relao aos segundos, estes podem
envolver alteraes de sintaxe (relacionamento das
palavras), de semntica (significado das palavras), de
pragmtica (uso apropriado da linguagem), de fontica
(regreas de funcionamento dos sons) ou da linguagem
escrita.
Alguns estudos tm demonstrado que as perturbaes
da linguagem escrita so mais graves do que as de
linguagem verbal. 4

Como classificar as afasias

A equipa ideal para avaliar uma criana com afasia
seria composta pelo mdico, pelo terapeuta da fala e
pelo psiclogo.
Os sistemas de classificao das afasias mais usados
dividem as afasias em: sndromes corticais e
sndromes sub corticais.
As afasias corticais so: a de Broca, a de Wernike, a de
conduo, as transcorticais sensorial e motora, a
anmica e a afasia global. As sub corticais so as afasias
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capsulares (anterior, posterior e global) e a talmica,

sobre as quais no nos ocuparemos neste trabalho.
O diagnstico diferencial baseia-se em algumas
caractersticas da linguagem que so: a nomeao, a
fluncia do discurso, a compreenso auditiva de
material verbal e a repetio. 2
Ponto comum a todas as afasias a perturbao na
nomeao, alis, se no estiver alterada, no existe
afasia.
Existem vrios tipos de testes que podem ser aplicados
para o diagnstico preciso das afasias, entre eles
encontram-se: a Western Aphasia Battery (1982) de
Kertez, a Boston Diagnostic Aphasia Examination
(1983) de Kaplan e a de Damsio, a Bateria de
Avaliao da Afasia de Lisboa (BAAL) (1973). Esta
ltima bateria uma verso revista e adaptada para
Portugal da Multilingual Aphasia Examination.
Em relao nomeao, sabe-se que alguns doentes
tm dificuldade na nomeao de objectos pouco
frequentemente usados (ex.: telescpio), outros tm
dificuldade na nomeao de categorias semnticas
especficas (ex.: partes do corpo humano, cores). A
nomeao por confrontao (ex. o que isto?) pode
ser mais fcil do que pela evocao (ex.: nomeie todos
os animais que conhea). importante salientar que
caracterstica comum a todos os tipos de afasia a
existncia de perturbao na nomeao.
No que fluncia do discurso diz respeito, geralmente
dividem-se as afasias corticais em: afasias fluentes e
no-fluentes. Com base em caractersticas da
linguagem verbal (nmero de palavras por ciclo
respiratrio, uso da sintaxe, existncia de parafasias,
entoao da fala e agilidade articulatria) podemos
afirmar se a afasia do tipo fluente (Wernicke,
transcortical sensorial, anmica ou de conduo) ou do
tipo no-fluente (Broca, transcortical motora ou
global).
A compreenso auditiva de material verbal poucas
vezes est inteiramente preservada nas afasias, no
entanto, em algumas afasias a compreenso
relativamente melhor do que a produo de linguagem
oral. Podem ser usados alguns testes para determinar
alteraes da compreenso auditiva, tais como: pedir
para identificar palavras isoladas que identificam
objectos, letras, nmeros e/ou partes do corpo, pedir
para executar ordens simples e/ou complexas. Num
doente afsico com linguagem oral escassa ou nula e
com compreenso auditiva pobre estabelece-se o
diagnstico provvel de afasia global.
A capacidade de repetio usa-se para diferenciar os
outros tipos de afasia cortical. Tambm podem ser
usados testes para determinar eventuais alteraes da
repetio, tais como: repetio de palavras que
representem actividades frequentes ou ocasionais da
vida diria.
Assim, entende-se que as diferentes conjugaes de
alteraes atrs mencionadas constituem os diferentes
tipos de afasia que em seguida caracterizaremos, e que
se encontram resumidas no quadro 1.

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Quadro 1 - Resumo das caractersticas das afasias.

TIPO DE AFASIA

FLUNCIA

COMPREENSO

NOMEAO

REPETIO

WERNICKE

Fluente

Perturbada

Perturbada

Perturbada

TRANSCORTICAL SENSORIAL

Fluente

Perturbada

Perturbada

Normal

CONDUO

Fluente

Normal

Perturbada

Perturbada

ANMICA

Fluente

Normal

Perturbada

Normal

GLOBAL

No fluente

Perturbada

Perturbada

Perturbada

BROCA

No fluente

Normal

Perturbada

Perturbada

TRANSCORTICAL MOTORA

No fluente

Normal

Perturbada

Normal

Afasia de Broca

Afasia global

A leso cerebral mais frequentemente associada a esta

afasia localiza-se na regio supra-silvica e pr-rolndica
frontal externa (rea de Broca), dependente da
irrigao sangunea da ACM.
Caracteriza-se por estar preservada a compreenso
auditiva de material verbal, mas com perturbaes da
fluncia e da repetio. Sendo uma afasia no-fluente
h uma reduo do dbito verbal, podendo em alguns
casos haver a produo de uma nica palavra ou slaba
que utilizada em diferentes contextos estereotipo
verbal. 7
Est geralmente associada a esta afasia a apraxia, ou
seja, a perda da capacidade para realizar actos motores
previamente aprendidos, que no pode ser explicada
pela presena de dfice motor, alteraes cerebelares,
extra-piramidais ou sensoriais.

Esta afasia ocorre quando h leso extensa desde a

rea de Broca at de Wernicke, geralmente por
enfarte de ambos os ramos da ACM.
Envolve dificuldade na compreenso, na fluncia do
discurso bem como na repetio. O discurso
geralmente feito recorrendo a gestos (aprovao/
reprovao). Pode estar associada a apraxia dos
membros.

Afasia de Wernicke
A afasia de Wernicke ocorre devido a leses localizadas
no 1/3 posterior da circunvoluo temporal superior
(rea de Wernicke), dependente da irrigao do ramo
inferior da ACM.
Se a leso ocorrer na regio mais anterior desta rea h
maior dificuldade na compreenso da linguagem
verbal. Se a leso for mais posterior, as conexes entre
a rea de Wernicke e a rea cortical da viso sero
afectadas e assim a compreenso da linguagem escrita
estar mais perturbada.
Este tipo de afasia, ao contrrio da afasia de Broca,
caracteriza-se no s por perturbao da compreenso
mas tambm da repetio, no estando alterada a
fluncia.
A produo verbal geralmente constituda por
parafasias. Por vezes a alterao da palavra to
grande que a torna ininteligvel, denominando-se
neologismo. Quando o discurso totalmente
constitudo por palavras incompreensveis denomina-se
de jargo. Salientamos que na maioria dos casos os
doentes no so capazes de reconhecer os seus erros
(anosognosia).
Pode estar associada a acalculia, alexia com agrafia e
apraxia dos membros.

Afasia de conduo
um tipo de afasia rara. Ocorre por leses cerebrais nas
vias de conduo. Estes doentes tm preservada a
compreenso auditiva e a fluncia, mas tm alteraes
na repetio. Ao contrrio dos doentes com afasia de
Wernicke, estes doentes no cometem tantos erros na
escolha das palavras, mas sim erros de seleco e
transposio de fonemas e slabas.7 um discurso
caracterizado por pausas, hesitaes e procura de
palavras.

Afasia anmica
uma afasia rara que pode ser secundria a outra
afasia em fase de recuperao. Leses em vrios locais
podem provocar esta afasia, tais como: crtex frontal
dorso-lateral ou temporo-occipital posterior.
Neste tipo de afasia a perturbao est confinada ao
nvel lexical da linguagem (nomes e verbos principais).6
A compreenso, a fluncia e a repetio esto
preservadas. Os doentes apresentam um discurso
fluente mas vazio, com tendncia para substituir nomes
por aquilo / coiso, ou descrevendo a sua funo
(circunlquio), por exemplo: aquela coisa que serve
para escrever.
uma afasia menos grave j que os doentes apenas
apresentam dificuldade na nomeao.

Afasia transcortical motora

tambm um tipo de afasia rara. Ocorre quando h
uma leso no lobo frontal que interrompe a conexo
entre o crtex motor e a rea de Broca, geralmente por
dfice de irrigao por parte da artria cerebral
anterior ou das ramificaes anteriores da ACM.

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A repetio est preservada bem como a compreenso,

mas est afectada a fluncia. O discurso caracteriza-se
por ser pouco fluente. Ou seja, aparentemente a
linguagem do doente normal, mas no a pode
utilizar de forma rpida, espontnea. O que diferencia
este tipo de afasia da afasia de Broca o facto de estar
preservada a capacidade de repetio na transcortical
motora.

Afasia transcortical sensorial

Tambm pouco comum e ocorre se houver qualquer
leso no crtex temporo-occipital que desconecte a
rea de Wernicke da rea de associao temporal,
geralmente por diminuio do aporte sanguneo nas
zonas limtrofes da irrigao da ACM e artria cerebral
posterior.
Est preservada a fluncia do discurso bem como a
capacidade de repetio, mas seriamente afectada a
compreenso. O discurso caracteriza-se por ser raro, em
circunlquios e incoerente. O que o difere da afasia de
Wernicke estar preservada a capacidade de repetir.

Alteraes da linguagem por leses do

hemisfrio direito
Hoje em dia sabe-se que no apenas o hemisfrio
esquerdo (ou o dominante) o responsvel pela
linguagem. Tambm o hemisfrio direito tem um papel
importante, sobretudo na interpretao semntica e
no significado global do discurso.
As leses no hemisfrio direito provocam alteraes
profundas na orientao e percepo que podem
resultar da inateno hemi-espacial ou neglect. O
hemisfrio direito est tambm envolvido na anlise da
informao da imagem corporal, e consequentemente
poder originar anosognosia impossibilidade de
perceber os seus prprio dfices.
Em 1978 Myers observou que os doentes com leses no
hemisfrio direito ignoravam o contexto, no
conseguiam percepcionar para alm das palavras, no
entendendo significados subtis, sendo literrios na
interpretao das frases. Descreveu o seu discurso como
copioso, inapropriado e ocasionalmente bizarro.
Outra caracterstica a entoao/prosdia
monocrdica destes doentes.
Podem ser estabelecidas comparaes entre crianas
com leses no hemisfrio direito e as crinaas com
alteraes semntico-pragmticas. Ambos parecemter
dificuldade em integrar informao, o que se reflecte
na sua produo verbal. Tm a linguagem normal no
que diz respeito forma, fluncia e gramtica, mas
demonstram alteraes no contedo e no prprio uso
da linguagem. Tem, concomitantemente, a
compreenso de material verbal, prosdia e
comunicao no verbal pobres.
Salientamos ainda que, mesmo nos nossos dias, no
est claramente estabelecido que as correlaes
antomo-clnicas nas afasias sejam sobreponveis na
infncia e na vida adulta. Algumas funes, como a
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compreenso de material verbal ou a ateno

hemiespacial, tendem a depender das mesmas reas
nos diferentes perodos da vida. Pelo contrrio, outras
reas, como a fluncia do discurso, parecem no
depender das mesmas estruturas anatmicas em
diferentes grupos etrios. Existem tambm outras
funes, como a leitura, a escrita, o clculo ou as
capacidades visuomotoras e visuoespaciais, que no so
directamente localizveis a uma rea especfica dos
hemisfrios cerebrais, provavelmente porque
dependem da integridade de mltiplas estruturas
anatmicas que esto interligadas.

Aspectos neuropsiquitricos das afasias

Perante um doente afsico muito importante
considerar os aspectos psicolgicos, pois estes podem
influenciar negativamente o processo de reabilitao.
Podem ocorrer alteraes do comportamento e da
personalidade em crianas com afasia e que vo iniciar
escolaridade. Os sintomas variam no tipo e gravidade,
dependendo da personalidade bem como do seu
ambiente social e educacional.
Algumas crianas reagem agressivamente, com
violncia fsica sobre os colegas, outras regaem sua
deficincia tornando-se no palhao da turma,
passando o seu tempo a divertir os colegas e a
importonar os professores, em vez de se concentrar no
trabalho.
H crianas que podem ter estados de negativismo
intenso e violento, negando participar nas actividdaes
lectivas. Podem ocorrer reaces psico-somticas, como
nuseas e vmitos, que resultam directamente em
dispensa das aulas, que exactamente o objectivo da
criana, evitando assim a exposio da sua deficincia
perante os colegas.
Crianas com personalidade menos robusta tendem a
reagir ao stress educacional de uma forma menos
directa. H casos de crianas com enurese nocturna,
que conseguiram entretanto resolver a situao e que
aps a aquisio de uma afasia e quando ingressam na
escola, reiniciam o quadro de enurese nocturna.
De realar que, para o prprio desenvolvimento da
linguagem, necessrio e fundamental o contacto da
criana, no s com os seus familiares, como tambm
com os seus pares, nomeadamente na idade prescolar. As crianas afsicas que evitam o contacto
inter-pessoal esto desse modo a influenciar
negativamente o desenvolvimento da mesma.
Percebe-se assim que, perante uma criana afsica
necessrio estar atento e avaliar a eventual necessidade
de suporte psicolgico e/ou psiquitrico, prevenindo
situaes potencialmente negativas para o seu
desenvolvimento psicossocial.

Prognstico das afasias na criana

Algumas teorias tm sido sugeridas para justificar a
diferena existente no grau de recuperao da afasia
entre uma criana e um adulto.4 A teoria da

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plasticidade cerebral defende que quando ocorre uma

leso num crebro ainda em desenvolvimento a funo
da linguagem poder ser assumida por uma zona no
lesada. Segundo a teoria da equipotencialidade,
nascena ambos os hemisfrios cerebrais tm o mesmo
potencial para desenvolver a linguagem, e a
lateralidade vai-se definindo, pelo que, em relao aos
adultos, as crianas tero maior potencialidade de
recuperao da funo da linguagem. Por fim, a teoria
do fenmeno de substituio defende que os dois
hemisfrios cerebrais possuem mecanismos capazes de
processar a linguagem, e, quando o hemisfrio
dominante lesado a inibio que este exercia sobre o
outro desaparece, assumindo o hemisfrio inibido o
papel de dominante. Segundo esta ltima teoria, entre
os dois e os quatro anos de idade perde-se esta
possibilidade.
Vrios estudos tm constatado um bom prognstico da
afasia na criana, podendo-se esperar uma evoluo
favorvel em mais de metade dos casos. Estes
resultados so idnticos aos obtidos nos adultos jovens
e muito superiores aos encontrados nos adultos,
sobretudo no que diz respeito patologia vascular.
Enquanto que nos adultos a percentagem de doentes
que recuperam de cerca de 25% ao fim de uma ano,
a recuperao em crianas pode ser de 100%.9 Na
patologia traumtica, por outro lado, a diferena j
no to grande, havendo publicaes que mostram
que a recuperao da afasia idntica nos
traumatizados craneo-enceflicos em diferentes
idades.
Outra diferena para os adultos relaciona-se com o
tempo de recuperao. A criana afsica recupera
rapidamente e mesmo na fase crnica da doena
tambm pode melhorar. Nos adultos, para alm de em
geral demorarem mais tempo a recuperar, os quadros
tendem a no se modificar depois dos seis meses de
evoluo.
O tipo e gravidade da afasia, no perodo agudo, no
tendem a influenciar o prognstico, embora os defeitos
de compreenso se possam associar por vezes a pior
recuperao. O tipo de afasia interage com a idade e
agravidade do quadro, por exemplo: afasias no
fluentes surgem nas crinaas mais novas e influenciam
negativamente a apreciao subjectiva da gravidade da
afasia. Na criana h uma modificao rpida do
quadro afsico tornando o ndice de gravidade pouco
fidedigno para prever o prognstico. Nos adultos, pelo
contrrio, a gravidade inicial um importante factor de
prognstico.
Se considerarmos individualmente, a etiologia um
factor importante do prognstico, sendo a recuperao
muito pior nos caos infecciosos do que nos traumticos
ou nos vasculares, talvez porque tanto as infeces
como os traumatismos tendem a provocar leses mais
multifocais e/ou bilaterais.
Existe uma importncia particular da rea de Wernicke

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na recuperao. nesta rea que se processa a

descodificao da linguagem (anlise fonolgica). A
sua leso poder dificultar de tal forma a entrada de
informao verbal que toda a recuperao/
reaprendizagem da linguagem fique impossibilitada.
A melhor capacidade de recuperao na criana pode
ter vrias explicaes. Por um lado, h mais tempo para
efectuar a recuperao, desde que a criana no tenha
a esperana mdia de vida afectada. Por outro lado, as
crianas tm um melhor estado geral e de circulao e
um sistema nervoso mais ntegro, o que poder facilitar
a reestruturao tecidular. tambm possvel que na
infncia haja mais mecanismos para a reorganizao
das redes neuronais (reparao e ramificao axonal e
dendrtica), de facto o perodo de mximo crescimento
sinptio verifica-se pelo segundo ano de vida.
Mesmo havendo tendncia para a recuperao dos
dfices neuropsicolgicos agudos, a leso do sistema
nervoso deixa algumas sequelas e afecta
negativamente o desenvolvimento cognitivo, a
aprendizagem escolar e a progresso socio-econmica.
Estes efeitos so mais marcados nas crianas que
mantm dfices clinicamente evidentes, tal como
perturbao da linguagem oral.
Embora a maioria das crianas recupere dos defeitos no
perodo agudo, a doena tende a afectar a progresso
escolar. O insucesso escolar afecta sobretudo crianas
mais velhas, sendo possvel que no primeiro ciclo
determinados dfices sejam mais facilmente aceites do
que em anos lectivos mais avanados (maior
repercusso nos critrios de passagem de ano). As
crianas com afasia e com surdez verbal esto
impossibilitadas da capacidade de aquisio da escrita,
pois o substrato anatmico desta funo o mesmo
que da linguagem oral. Este facto tem levado alguns
autores a defender o ensino da linguagem gestual a
estas crianas. Existe tambm dificuldade importante
na aquisio da leitura. Alguns estudos tm apontado
para percentagens entre 15 a 25% de crianas com
capacidades de leitura, escrita e de clculo afectadas.(1)
Existe elevada prevalncia de dificuldades de
aprendizagem em crianas com leso cerebral. A
integrao de uma criana com este tipo de leso numa
escola normal pode desencadear uma atitude
protectora e de maior tolerncia s dificuldades por
parte dos professores, levando-os a deixar essas
crianas progredir de ano.
Parece haver uma maior tendncia para o abandono
dos estudos em grupos de doentes afsicos, bem como
dificuldades na obteno de emprego, maior
dependncia econmica da famlia de origem. Os
indivduos que recuperam da afasia mantm-se mais
tempo na escola.
dificil concluir sobre a vida social e organizao
familiar, dado estarmos perante crianas, no entanto,
sabe-se que geralmente a afasia na criana no factor
impeditivo de uma relao conjugal nem da vida
familiar.

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Concluso
Os autores pretenderam com este trabalho rever a
informao existente na literatura sobre alteraes
adquiridas da linguagem na infncia, abordando desde
os sistemas de classificao das afasias, os aspectos
neuropsiquitricos e psicossociais presentes nas
crianas afsicas, at ao seu prognstico.

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