Consumo Alcolico no Mundo

WHO 2008

3,2% da mortalidade global

4% de anos de vida perdidos

Consumo Alcolico na Europa

WHO 2008

Europa
4% da mortalidade global
7,9 % de anos de vida perdidos

WHO report 2002

Mdia de consumo per capita

1961 a 2001

WHO Relatrio 2004

Consumo per capita 1961-1999

Percentagem de mortes atribuveis

ao lcool

Pearson, Nature, 2004

Doena Heptica Alcolica

OBJECTIVOS

Identificar a doena e as suas formas de

apresentao

Conhecer os seus mecanismos

patognicos

Conhecer as alternativas possveis de

tratamento

Apresentao Clnica

Assintomtico

Hepatite alcolica
Complicaes da doena heptica
crnica

Apresentao Clnica
Assintomtico
Alterao das provas hepticas
Investigao de hepatomeglia ou
esplenomeglia
Estudo de anemia

Apresentao Clnica
Hepatite alcolica -Ictercia

-Febre
-Anorexia
-Mal estar
-Hepatomeglia dolorosa

Esteatose
Esteatohepatite
Cirrose

Laboratrio

AST >2x ALT, habitualmente <300

Elevao da gama-GT

Elevao do VGM

Leucocitose - por vezes 20000 a 40000

Transferrina descarboxilada

Hepatite alcolica
Gravidade
ndice de Maddrey =
4,6 x prolongamento do TP (segundos) +
bilirrubina (mg/dl)
Quando >32 = 50% mortalidade.

Apresentao Clnica
Descompensao ou complicaes da
cirrose - Ascite

- Encefalopatia

- Ictercia
- Hemorragia digestiva

Esteatohepatite
Cirrose

Cirrose heptica
Classificao de Child-Pugh:A:5-6, B:7-9, C:10-15
Ascite 1 a 3
Encefalopatia - 1 a 3
T.Protrombina - 1 a 3
Albumina - 1 a 3
Bilirrubina - 1 a 3

Model for End-Stage Liver Disease (MELD)

T. Protrombina - INR
Bilirrubina
Creatinina

Exame Objectivo

Aranhas vasculares

Eritema palmar

Contractura de Dupuytren

Exame Objectivo

Hipertrofia das partidas e glndulas

lacrimais

Ascite e circulao venosa colateral

Hepatomeglia

Esplenomeglia

Diagnstico

Histria de lcool

Grs lcool=ml x % lcool x 0,8

Questionrio cuidadoso e desculpabilizante

Diagnstico de excluso

Biopsia heptica - excluso de outras patologias

e estadiamento
Cut
Annoyed
Guilty
Eye-opener

Volume
Graduao Percentagem
Quantidade
de
de lcool
de lcool
lcool
1 litro de
12
12%
120 ml
vinho
1 litro de
6
6%
60 ml
cerveja
1
litro
50
50%
500 ml
aguardente

Gramas de
lcool
(ml x 0,8)
96 - 100
gramas
48 - 50
gramas
400 gramas

Etiologia e patognese

Evidncia epidemiolgica

A cirrose mais frequente nos alcolicos

(autpsia)

Correlao positiva entre o consumo percapita e a frequncia de cirrose post-mortem

A diminuio na disponibilidade de bebidas

alcolicas leva a reduo nas mortes por
cirrose

Qual a quantidade de lcool que

provoca doena
No

h um limiar a partir do qual a

doena heptica aparea
inevitavelmente

Relao

directa entre tempo e

quantidade de lcool e aparecimento de
leso heptica

Ambos

os sexos >30 g/dia

Qual a quantidade de lcool que

provoca doena

Apenas 8 a 15% dos alcolicos tm cirrose

Ateno: os bebedores excessivos

frequentemente desenvolvem DHA, sem
serem alcolicos

NAFLD: Spectrum of Hepatic Pathology

Espectro de patologia heptica

Esteatohepatite

Esteatose

Cirrose
Carcinoma
hepatocelular

Esteatose

Microvesicular

Macrovesicular

Corpos de Mallory
Balonizao

Infiltrao por PMN

Excretado pelo rim,

5% pulmo e suor

Fgado 95% lcool

NAD+
lcool
desidrogenases

NADPH

CYP2E1

ADH

NADP+

NADH

O2

Acetaldedo
NAD+
ALDH
Acetaldedo
desidrogenase

MEOS

Sistema oxidante
microssmico do
etanol

Aldedo oxidase
Xantina oxidase

NADH

Acetato

O2

ASH
lcool + factores endgenos Inflamao
Flora
intestinal

LPS

Intestino

TNF
IL-6
Sistema
portal

Fgado

lcool

ROS
Stress
oxidativo

NF-kB

Hepatcito

TNF

CD14
Permeabilidade
intestinal
Clula
de Kupffer

Translocao bacteriana
Endotoxinmia
Apoptose/necrose

Day, Liver Int, 2007

Factores genticos
Polimorfismos

lcool
TNF
IL10
CD 14

Normal

Esteatose

Esteatohepatite

TGF
PDGF
IGF1

Cirrose

lcool e VHC

Cerca de 1/3 a dos doentes tm infeco

com o VHC

A doena heptica mais grave

Desenvolve-se numa idade mais jovem

A sobrevivncia mais curta

Diminui a resposta teraputica ao IFN

Aumenta a frequncia de carcinoma

hepatocelular

lcool

Hemocromatose/
Sobrecarga de ferro

Factores de risco
Quantidade

de lcool

Aumento

do risco

Gnero
Maior

Hepatite

risco no sexo feminino

Idade

mais jovem e mais grave

Genticos
Malnutrio
Sobretudo

Sobrecarga

obesidade

de ferro

Tratamento

Abstinncia

Suporte nutricional adequado

Correo das deficincias vitamnicas

Tratamento das complicaes

Tratamento

Corticides

hepatite alcolica c/ critrios de gravidade

Teraputica nutricional

S-Adenosyl-Metionina (SAMe)

Teraputicas anti-TNF:

Pentoxifilina

Anti-TNF (infliximab)

Corticides

17 ensaios randomizados

Heterogeneidade na gravidade da doena e na qualidade dos

estudos

Resultados diferentes

12 meta-anlises (incluindo 2 a 13 ensaios cada)

6 benefcio indiscutvel

6 no demonstraram benefcio

Em alguns casos benefcio apenas em doentes com

encefalopatia

Mathurin, Hepatol, 2003

Corticides

Prednisolona 40 mg/dia 28 dias

S deve ser usado quando FDM>32, ou

encefalopatia

Excluda infeco e hemorragia digestiva

Usar a regra da resposta ao fim de uma semana

Teraputica nutricional

Nutrio entrica ou corticides na hepatite alcolica grave

71 doentes: Prednisolona 40 mg/dia ou Nutrio

entrica por sonda 28 dias

Cabre et al., Hepatology, 2000

Tratamento

Corticides

hepatite alcolica c/ critrios de gravidade

Teraputica nutricional

Teraputicas anti-TNF:

Pentoxifilina

Anti-TNF (infliximab)

Pentoxifilina

Inibidor da sntese do TNF

101 doentes, com FDM >32

Pentoxifilina / Placebo

400 mg 3 x dia 28 dias

Mortalidade s 4 semanas: reduziu de 46 para

25%

Reduo do risco de sndrome hepato-renal

Akriviadis et al, Gastroenterology, 2000

MARS Sistema de recirculao com

adsorventes moleculares

Transplante Heptico

123 doentes

Sobrevivncia de 84%, 72%, 63%, aos 1, 5 e 7 anos

Probabilidade de recidiva no dependeu do tempo de

abstinncia

Aumento da incidncia de neoplasias de novo 18%

Bellamy, et al, Transplantation, 2001