Lunes 21.08.

06

Neurociruga
Sndrome de Hipertensin Endocraneana
Se trata de una alteracin de desequilibrio entre capacidad volumtrica (crneo) en relacin al
continente (encfalo). Hay una diferencia dentro, se esta produciendo un aumento de volumen q esta
chocando contra las paredes del crneo q es inextensible, especialmente en el adulto
Q se produce cuando hay un aumento de volumen dentro de la cabeza? Lo cual puede ser por un tumor,
absceso, fractura, hundimiento, hematoma, hemorragia interna endocraneana o hidrocefalia. Ocurren
distintos signos q hay buscar lo primero dolor de cabeza y esto se produce por el desplazamiento de
estructuras sensibles como son las meninges, las cuales duelen. Quienes tienen meningitis (meninges
irritadas), las paredes de los vasos arteriales y venosos tienen terminaciones sensitivas q tb producen dolor
de cabeza y hay algunos nervios q producen problemas de dolor (ej el trigmino, el noveno par, los cuales
dan una neuralgias bien limitantes). Por otro lado hay ocupacin de espacios de espacios libres q originan
hernias internales u ocupacin de agujeros o conos de presin.
Dentro del encfalo hay pequeas lagunas donde hay LCR y esas se llaman cisternas (basales,
quiasmatica, pontina) las cuales dan una semiologa especial. Los conos de presin son prolongaciones
del encfalo q protruyen hacia el agujero ptico q darn alteraciones visuales. Otro cono de presin es el
agujero magno u occipital. Por lo tanto si hay mucha presin en el crneo, el cerebelo se va hacia abajo y
empuja las amgdalas y genera un sndrome muy cercano al paro respiratorio (paro cardiorrespiratorio por
estimulacin vagal). Otro signo deriva del cono de presin sobre el nervio ptico, generando edema de
papila. Por ultimo el enclavamiento bulbar q es el paro cardiorrespiratorio (1ero paro resp y luego
cardiaco).
Menciona q en la DIAPO hay 3 situaciones:
-Esquema: cavidad craneana normal, LCR normal, el encfalo en blanco, arterias, venas y dentro el sist
ventricular aqu equilibrio perfecto (sin dolor)
1.- Q pasa si se obstruyen los agujeros normales por donde pasa el LCR Hidrocefalia, por lo tanto hay
dolor, aumento de volumen (especialmente en la guaguas donde aumenta el permetro craneano) y
empiezan a tener problemas visuales (los cuales se traducen en visin borrosa, nublada como dicen los
pactes) y genera una isquemia en el cerebro. Alteraciones de conciencia, la persona comienza a quedar
soporosa y tiene dficit neurolgico, crisis de hipertona.
2.- Obstruccin del drenaje de la absorcin del LCR. Esto se ve en los agujeros de Luschka y Magendie o
en el acueducto de Silvio. Aqu se produce una compresin del LCR hacia el encfalo y tb va a derivar en
un Sd de Hipertensin Endocraneana (cefalea, vomito, edema de la papila, crisis convulsivas, alteraciones
del trastorno muscular.
3.- Obstruccin de las venas. Llamada trombosis de los senos venosos. Causa ej traumatismo q comprime
el seno sagital superior, generando aumento de la presin endocraneana, hay una pltora sangunea q
distiende los vasos venosos, comprime el cerebro, causando el Sd de HT endocraneana.
El cerebro en la caja craneana se compara con un cilindro con un embolo a presin. Al crecer un
tumor dentro del encfalo ocurre:
1ero aumento P LCR, el cual comienza a distender las meninges, comprimiendo el parnquima y los
vasos sanguneos (art y venas) generando una isquemia, hipoxia cerebral, lo cual se traduce por
trastorno de la conciencia (obnibulacion, confusin, estado de sopor, letargia.)

Finalmente compresin del cerebro y dependiendo de las reas de funcin del cerebro se ocasionan
deficits (audicin, lenguaje)
Q pasara si hubiera un tumor en el cerebro intraparenquimatoso? Hay una compresin, una desviacin y
se produce una hernia interhemisferica. Aqu en la zona representada por las extremidades inferiores,
tonces la persona se va a quejar de alteracin en la marcha y una hipertona. Luego el tumor hace una
presin sobre la hernia de hipocampo, producindose un pasaje del cerebro a travs del tenestorio???,
donde esta el 3er par, generndose un compromiso ej parlisis del 3er par. Midriasis, oftalmoplejia (ojo
queda quieto), y se ira en direccin hacia fuera y abajo. Esto se llama hernia del hipocampo.
Dps tenemos el ultimo pasaje q es mas mortal. Es cuando desciende el cerebelo y las amgdalas
cerebelosas y se enclava en el agujero Magno (occipital), lo cual genera una HTA con bradicardia.
Alteraciones al respiratorio, crisis de apnea.
CAUSAS
- Factor mecnico (proceso expansivo). Quirrgicos
P LCR hipoxia edema cerebral P O2 Pparcial de CO2 P intracranena P LCR
- Masa tumoral
- Abscesos
- Parasitos (cisticercosis, toxoplasma)
- Hongos (derivado de la feca de las palomas)
- Hematomas (colecciones de sangre dentro del cerebro)
Comprende 4 situaciones
1.- invasin al espacio ventricular y subaracnodeo por LCR, sangre o por exudado inflamatorio
2.- crecimiento de una masa supratemporal (tumor, absceso)
3.- Obstculo del LCR
4.- Aumento global del tej enceflico (situaciones q llevan a un edema cerebral, como un incendio, hay
disminucin de la P parcial de O2, tonces hay edema cerebral por hipoxia P parcial de CO2, la
persona se asfixia, cae en trastornos del sueo, se produce crisis de apnea. Una meningoencefalitis tb
produce esto, dolor de cabeza intenso y problemas de conciencia.
P LCR normal: promedio 14 cms de agua, 12-16 cms, con el enfermo en decbito lateral donde se le
hace una puncin lumbar y se mide en un manmetro. Si el enfermo tose puede aumentar hasta 20 cms
de agua
Experimentalmente se ha comprobado:
50 cms agua: aparece cefalea, bradicardia, hiperpnea, nistagmus (mov pendular de los ojos), mareos,
vomito.
100 cms agua: periodos de apnea, HTA de origen central
120 cms agua: contracciones espasmdicas y las manos hacen crisis de extensopronacion.
130 cm agua: inconciencia total (coma), midriasis y paro resp. La muerte del individuo.
Afecciones mas frec q producen HT endocraneana
- Infecciones (meningoencefalitis, bacterias, virus)
- Cefalopatia por nefritis
- HTA
- Hipertensin portal
- Enf desmielinizantes (esclerosis mltiple)
2

Enf hematolgicas (hipoxia gralmente; anemia cuando disminuye la P parcial de O2 se produce

edema cerebral, por eso el dolor de cabeza)
Procesos txicos (plomo arsnico)
Preparados hormonales (corticoides, progesterona) o medicamentos (penicilina sdica en altas
dosis) q retienen agua y sal. Producen HTA HT endocran.
Cuadros derivados de la mesenquimopata (periarteritis nodosa q deja trastornos de la irrigacin)

Descripcin imgenes:
1.- Hernia del Hipocampo Tumor, comprime va piramidal (va cruzada) y produce una hemiplejia del
lado contralateral q en un comienzo es flcida y midriasis en el mismo lado de la lesin (ej proceso
expansivo en el hemisferio izq da midriasis izq y hemiplejia faciobraquiocrural derecha;) SINDROME
del UNCUS (uncus esta en el hipocampo)
2.- Procesos expansivos del cerebelo se produce el cuadro cerebeloso (alteraciones de la marcha, tono
muscular, dismetra, lenguaje) y hacia abajo comprime las amgdalas del bulbo originando HTA,
bradicardia, alteraciones resp q llegan a la apnea gralmente.
3.- Corte Histolgico q muestra la art vertebral + las 14 ramas q da si se produce una isquemia va a haber
una HT endocran, isquemia por focos hemorrgicos necrticos, por eso el cuadro es irreversible pq se
produce una anoxia, hipoxia de este tejido q es muy sensible
CAUSAS
Q necesitan Tto Quirrgico: Los q son procesos expansivos nombrados ms arriba
Q necesitan Tto medicamentoso:
Infecciosos (meningoencefalitis de cualquier origen)
Encefalopatas (hipertensiva, nefrtica, portal)
Enf desmialinizante
Enf Hematolgicas
Procesos txicos
Mesenquimopata (arteritis nodosa)
Cualquiera de estas enfermedades les puede dar en forma 1aria o 2aria una hipertensin endocraneana.
CLNICA
Dolor de cabeza
Mareos
Nauseas, arcadas
Vmitos
Visin borrosa
Camina mal (el cuerpo se le va para un lado)
Cefalea
Triada Clsica
Vomito
Edema de la papila
Ade+ puede haber compromiso de la conciencia (obnibulado, confuso, letargia) convulsiones, bradicardia
y HTA (a diferencia del shock q tiene taquicardia e hipotensin, si tenemos un pcte inconsciente por HT
endocran)

Cefalea: 82-94%. Frecuentemente es en la maana al despertar trata de sentarse y le ocurre la crisis de

cefalea aguda, desaparece durante el da. Pero cada da es mas intensa, es gravativa, 1ero empieza siendo
frontal, dps frontooccipital y termina en toda la cabeza (olocraneana). Esto se explica pq en la noche se
produce una estasis venosa, lo cual lleva a un edema cerebral (hipoxia) y al sentarse cambia bruscamente
el equilibrio de circulacin del liquido y se desencadena el dolor. Se acenta con la tos, estornudo, mov
bruscos, esfuerzo y con las maniobras de valsalva (todo lo q aumente la P abdominal e intratorxica)
Fondo de ojo:
Normal papila al centro, de color rosado amarillento, y al centro la excavacin fisiolgica de la papila,
de adentro sale la arteria q es de un color rojo escarlata y la vena q es un color mas oscuro rojo. La
proporcin de arteria:vena es de 2:3.
HT endocran desaparece la relacin 2:3, la vena se empieza a ingurgitar, a hacerse mas ancha, calibre
mas notorio, mas oscura. La papila empieza a aplanarse (se pierde la excavacin fisiolgica). Paso sgte
empieza a borrarse el borde nasal superior, nasal inferior dps el temporal inferior y por ultimo el temporal
superior (secuencia). Finalmente borrado todo el borde de la papila y el liquido se empieza a difuminar y
luego aparecen las hemorragias en llamas peripapilares en relacin a los bordes de la papila. Uno dice
hemorragia en llama a las 12, 4, 7 (como reloj) Relacin arteria:vena alrededor de 1:5. (tb hay
vasoconstriccin arterial). En estapa mas avanzada aparecen los exudados algodonosos (acumulos de
fribina y reticulina alrededor de las venas), cuando llevan un tiempo se denominan creos, pq tienen un
color amarillento. Por ultimo una atrofia de la papila, la cual se vuelve toda hemorrgica y aqu se pierde
la visin.
Imgenes 4 formas de atrofia de la papila. Imagen 1 la persona ya esta ciega, la papila se vuelve blanca
anacarada de borde bien preciso, pero sin funcin. Tb vasoconstriccin intensa de las arterias y las venas
se ingurgitan. Exudado algodonosos.
Vomito por estimulacin del centro emetico puede o no ir acompaado de nauseas, normalmente se
dice q es brusco y explosivo, pero en el adulto no es tan as, puede estar precedido de nauseas, en nios es
brusco y explosivo. Esta en relacin directa con la cefalea. Mas frecuente en los nios, en los tumores de
fosa posterior pq esta al lado del centro emetico, y por procesos expansivos cercano al centro emetico y
del vago.
Ambliopia disminucin de la agudeza visual progresiva. Hemorragias en llama peripapilares. Exudado
algodonoso, congestion papilar, perdida del pulso venoso, atrofia de la papila (grisacea, plana, anacarada y
amaurosa?)

Sndrome de Foster-Kennedy
Antiguamente los enfermos semiologica% con ceguera en un ojo y el otro perdiendo la visin
(todava llegan cuando son de muy lejos). El Sd lo describen como atrofia de papila en un ojo y en el otro
con edema papilar, se ve en los tumores frontales y/o tumores del piso anterior (fosa anterior de la base
del crneo). Esto es diagnostico semiolgico, pero actualmente con el scanner y RM se puede hacer dg
precoz. Por lo tanto si llega un pacte con dolor de cabeza y q esta perdiendo la visin inmediatamente se
debe hacer una RM (pierde tiempo haciendo otros estudios), lo q interesa saber de q se trata si es un
absceso o un tumor.

Vmitos, cefalea, edema de la papila, no se debe hacer puncin lumbar pq se va a producir un

enclavamiento brusco del cerebelo, de las amgdalas cerebelosas contra el agujero Magno. Cuando se
presente la triada vmitos, alteraciones visuales (visin borrosa o nublada q describe el enfermo), cefalea
esta contraindicado hacer la puncin lumbar pq se va a arrastrar todo el encfalo con el cerebelo y va a
comprimir las amgdalas bulbares. Al enclavarse ocurre
Primero paro respiratorio,
Segundo paro cardiaco,
Por ultimo muerte neurologica
Diagnostico
anamnesis persona q empez con dolor de cabeza, mareo, nauseas, a ver mal
examen neurolgico se explora tono muscular, pares craneanos, no perder tiempo ir a un scanner o
una RM (mas cara, pero mas precisin de diagnostico).
Radiografa de crneo es para las personas que han tenido golpe en la cabeza, ej una fractura, se cayo
del caballo y esta con cefalea, vmitos, mareo.
Electroencefalograma es para los pactes q debutan con sd convulsivo x ej va caminando y sin nunca
antes haber tenido un episodio aparece una crisis convulsiva. Pero tengan mucho cuidado una persona q
tenga crisis convulsiva y q nunca antes la ha tenido sospechen en tumor cerebral de inmediato va a perder
el tiempo haciendo radiografas y electros pq son baratosaltiro RM!! Descartar altiro tumor o un
absceso cerebral q se este formando.
Gammagrafia cuando se sospecha q hay una metstasis, una persona operada por ej de un Ca
mamario y de repente aparecen cefaleas, vmitos y alteraciones visuales. Para el doc ojal una Resonancia
con contraste para pintar las lesiones.
Estudio angiografico cerebral en personas q hay sospecha de aneurisma. Mejor examen cuando se
sospecha aneurisma o malformacin arteriovenoso.
Estudio de la va ptica se hace con las tablas lo optotipo de never???
Ex del 8va par prueba con el diapasn
Estudio de metstasis sistmico persona q tenga antecedentes de haber sido operado de un tumor
Rxs inmuno de parasitosis le gusta convivir con animales. Perros, gatos son los q transmiten mas
parsitos
ESPEC emisin de positrones. Estudio de metabolismo de un rgano.
Campo visual seriado Persona q dice q tiene astigmatismo y ahora q esta viendo menos, parece q se
agrego algo.pero pal Doc RM!!
Biopsia estereotxica Cuando ud encuentra un ndulo en el scanner o en la resonancia, q puede ser
algo cicatricial, o algo q estuvo presente. Se dirige con un comps.

Escala de Glasgow
Para el estudio de la conciencia para un pacte q lo tiene alterado es muy til. til para evolucionar
un pacte, si esta mejor o peor, si uno toma el valor global, tb se puede desglosar segn los parmetros.
Tiene 3 parmetros:
- Apertura de ojos
- Respuesta motora
- Respuesta verbal

NO existe puntuacin de Glasgow cero

Algunos aclaraciones q agreg

Apertura de ojos si el pacte viene con dolor de cabeza, pero con los ojos abiertos esa persona tiene 4
ptos.
Respuesta motora
-si la persona no obedece ordenes, ud le ocasiona dolor y si el pacte lograr retirar la mano q lo esta
causando, se defiende, eso significa q localiza dolor 5
-si el pacte retira, evade el dolor 4
-si solo hace si un peo mov, sinergia flexora 3, lo q significa decorticacin. Las dos manos van hasta
aqu noma
-si ud lo estimula, se estira, como una especie de hipertona, pronacin, sinergia extensora o resp
extensora 2 esto significa descerebracin. (Lesin de tronco cerebral)
-ninguna resp 1
Respuesta verbal
Pregs precisas en q ao estamos?
-orientado 5
-si se equivoca groseramente ej 1990 4
- si dice otra palabra ej mama, casa otro tema 3
- solo gemidos, quejidos, lamentos 2
-nada 1
-Se suma todo debera dar 15 MAX
-Glasgow 8 es crtico, indicacin de estar alerta para intubar
Si sumamos el pacte q esta en muerte neurolgica (no responde a nada) 3 MINIMO
**en la prueba va a entrar una preg de esto diciendo el pacte tiene tal y tales cosas de ah lo suman
para sacar el Glasgow**
Tratamiento
-va area permeable
6

- en caso RCP??
-aporte adecuado de O2
-hiperventilacin
-tratar la anemia
-restablecer el equilibrio hidroelectroltico
- MANITOL arrastra, saca liquido y sal, saca el NaCl esa es la ventaja, de esta forma empieza a disminuir
el edema cerebral gradual y eficazmente
-corticoides en gral la beta o dexametasona en dosis altas (4 ampollas de inmediato o sea 20mgr vo o?)
-buscar la causa de la hipertensin endocraneana, inspeccin, absceso
-hematoma evacuarlo
-extirpar el tumor irradiacin (eso mas adelante dps de dg con RM)
Buscar la causa de la HTI , que puede ser la infeccion, puede ser el absceso, el parasito, y el
tratamiento del hematoma, evacuar el hematoma cuando es traumatico, extirpar el tumor, radiacion, y todo
eso mas adelante cuando ya se ha hecho el diagnostico con la RNM.
Dentro del tratamiento de la HTI nos queda las mediciones de la presion intracraneana, las que se hacen a
traves de 1 cateter, se pone 1 tornillo y para esto se hace un trepalo en la region frontal anterior derecha,
a 2 cm hacia atrs de la insercion del pelo(por delante , en la frente) y 2cm de la linea media hacia fuera,
ah se hace el trepalo para introducir este tornillo y el cateter y asi se puede dejar el cateter apoyado en la
meninge, lo puede dejar bajo la meninge, dentro del parenquima o lo puede introducir al sistema
ventricular, esto es para medir la presion intracraneana, entonces segn esto vamos a ajustar las dosis de
manitol, cuanto corticoide, cuanto oxigeno. Este cateter se lleva a 1 monitor y hacemos medicion de la PI,
esto se hace en UCI. Estos monitores se llaman capnografo y en ellos se mide el electrcardiograma, la
presion arterial, la saturacion de oxigeno, la saturacion de CO2, el pulso, la temperatura corporal, mientras
mas indices tenga, mejor, hay que medir la diuresis ya que estamos dando manitol y hacer 1 monitoreo de
la ventilacion, de la oxigenacion.
Tumores cerebrales
Como vimos son bastante frecuentes, pero mas que los tumores cerebrales mismos, las metastasis son las
mas frecuentes, entonces cuando uno ve un tumor en una persona joven como ustedes dice que puede ser
un tumor primario, pero cuando se ve de los 40 aos para arriba se piensa en la metastasis de prostata, de
CA broncogenico, mamario, cervicouterino, digestivo,tiroides...esos son los mas frec. Los tumores, en
general, dan problemas segn la parte em que este situado. El cerebro acuerdense que esta bien
configurado, donde esta una cosa, donde esta la lengua, donde esta la extremidad sup., el olfato, via
optica, el cerebelo que coordina movimientos. Entonces el cerebreo esta bien estructurado y no es tan
dificil hacer un diagnostico de tumor cerebral con pura semiologia. Antes que salieran las RNM y los
scaner, se hacian los diag. De tumor cerebral con bastante precision, y para eso recurrimos al examen de
los pares craneanos...por ejemplo! :
Los tumores del lobulo frontal generalmente dan alteraciones de la personalidad, de la conciencia y
del olfato.
Tumores del nervio optico tenemos los retinoblatomas y los gliomas (los mas frec)
Del 3, 4 ,6 pares tenemos los tumores que estan cercanos al tronco cerebral, cercano a los nucleos de
estos pares.
En una neuralgia trigeminal de 2,3,4 rama uno piensa en un neuriloma o un schwanoma o tumor del
ganglio de gaseel o una destruccion neoplasica del ganglio.

La paralisis facial de hemicara periferica y la paralisis central se pueden obtener por alteracion
neurlogicas, ya sea central si es dentro del cerebreo o periferica de hemicara completa cuando se
afecta el nervio una ves ya formado.
Del 8 par el neurinoma del acustico que empiesa con chirridos de vapor?? Que dan alteraciones
auditivas, hipoacusia. Schwanomas tb se ven , alteraciones vestibulares tb.
El glosofaringeo es muy raro que se altere, son alteracions de tronco
Lo mismo el vago, son muy raros.
El espinal generalmente se encuentra en problemas propios del nervio o de la placa motora, lo mismo
en hipogloso mayor.

Yo diria que de los tumores de los nervios craneanos lo mas frecuentes son: neuriloma del olfatorio, el
neuriloma del acustico,dp tenemos de los oculomotores en general.
Habitualmente los tumores cerbrales dan crisis convulsivas y por eso se pesquisan con mayor facilidad.
Otro grupo que dan alteraciones a nivel visual son los que estan en la silla turca que dan hemianopsias
heteronimas.
Explica power: aqu hay unos campos visuales alterados, siempre que hay perdida del campo, de lo que es
la periferia, veran bien en oftalmologia que es una hemianopsia
Dp recurrimos a la via motora, la cual tiene, todo un esquema, alteraciones en la deglucion, de la lengua,
la masticacion, la salivacion, labios,cara, parpados, osea tenemos todo 1 espquema de donde puede estar
alterada la via motora para ubicarnos mas o menos en el esquema donde puede estar.
Dp tenemos las lesiones de la via piramidal y extrapiramidal, por ej
*signo de babinski: abertura de dedos en abanico y extension dedo gordo del pie(piramidal)
*Signo de Hofman y Troerner, que tb es lesion de la via piramidal, se obtiene estimulando la uita del
tercer dedo y cuando esta presente se produce flexion entre el indice y el pulgar, equivale al de babinski
pero en extremidad superior
*Maniobra de Mingasini: manos y brasos extendidos y al estar + el paciente prona y empiesa a bajar, tb se
puede hacer con los ojos cerrados que indica lesion de via piramidal tb., en las piernas lo mismo, va
callendo una extremidad, al poner las piernas flectadas empieza a caer una.
Hay tumores que son los gliomas, un glioma multiforme es un tumor maligno, el tumor mas maligno que
existe en el cerebro es el multiforme pq destruye el cerebro
Hay tumores benignos, ya que una vez operados dan una buena sobrevida, de larga evolucion 20,30,40
aos, ese es el meningioma, que es un tumor derivado de las meninges que produce sd, HTI,
convulsiones, altraciones visuales, alteracion del punto donde esta ubicado el tumor y extirpado tiene
resoluciono o remision completa.
Hay otros tumores que se generan en el nervio auditivo: neuriloma, schwanoma, en el laberinto y brotan
por el agujero auditivo, estos tb tienen bastante buen pronostico una vez operado tienen remision casi
completa y hay que hacer 1 seguimiento por lo menos 1 vez al ao para ver si puede haber regresion, a
veces sucede cuando no se extirpan bien y quedan a lo mucho con una paralisis facial.
Dp se describen una serie de tumores relacionados con las hormonas, por ejemplo los pinealomas de la
glandula pineal, los cuales producen pubertad precoz , un nio de 9 aos con desarrollo genital de unode
13 14 aos , se acompaan ademas de polidipsia y poliuria y eso se llama diabetes insipida y admas estos
tumores dan el sondrome de Parianaud en que hay un impedimento en elevar los ojos hacia arriba.
8

Tb estan los tumores hipofisiarios que dan transtornos en la secrecion hipofisiaria. Estos generalmente se
diagnostican con radiografias de la silla turca o scaner o resonancia que van a enfocar la silla turca. Los
tumores de la silla turca dan alteraciones de campo visual, probablemnete daran hemianopsias
heteronimas, osea cuando toma o los dos campos nasales(heteronima binasal) o los dos campos
temporales (hetreonima bitemporal) Homonima :1 nasal y un temporal en el otro ojo, pero aprendanselo
asi, los tumores de la silla turca dan hemianopsias heteronimas...punto.
Los tumores de la silla turca generalmente los secretores de somatotrofina nos dan acromegalia, aumenta
diametro de los metacarpianos y metatarsianos, patita grande, progantismo, estos tumores se operan a
traves de la nariz, via transesfenoidal, se accede por el tabique nasal, por el seno espinoidal hasta llegar al
tumor que se ubica por rayos, se hace una incision y se empuieza a sacar con una cucharilla y en su
reemplazo se coloca tejido como musculo o grasa de la misma persona y se parcha con un cartilago o con
una duramadre sintetica que puede ser de cordero y dp se hace un taponamiento para que esto pegue y se
selle.
Tumores de la silla turca dan alteraciones visuales, secretoras, pueden estar adelante, atrs, y deben saber
ustedes que hay tumores que presionano comprimen quiasma optico y por eso dan alteraciones visuales, y
en la cirugia se accede por via transfrontal??, se hace una incision en el hueso frontal, se hace una
craneotomia y ah se va hacia abajo a buscar el tumor, eso cuando compromte la via optica, se debe
despejar el nervio optico.
Craneofaringeomas: tumores que se ven en los nios habitualmente, en la eopca de crecimiento, son
tumores que tienen una parte solida(quistico) y una parte liquida como aceitito, los cuales son extirpables,
resecables y estan dentro de los benignos pq tienen buna resolucion con la cirugia .Estos producen
generalmente hipogonadismo, osea el nio nose desarrolla en sus secreciones hormonales (dar hormonas)
Neuriloma acustico: es un tumor que en realidad es un schwanoma que crece en relacion al nervio
acustico, al nervio auditvo, altera la audicion y el equilibrio, son resecables de buen pronostico
Otro que compromete 7-8 par que comprometera tb el facial .
Foto de glioma malino que esta infiltrando, en parte solido, en parte quistico, otra foto de 1 meningioma
que es 1 tumor duro, compacto, se ve blanco en scaner, se ve hiperdenso, en cambio los gliomas son
hipodensos; foto de glioma mesencefalico el cual es destructivo.
Tumores quisticos : son tumores que producen liquido, ej: el glioastrocitoma es 1 tumor quistico, que
tiene liquido en el centro, hay etapas de 1(benigno) a 4 (los mas malignos).
Dentro de los tumores quisticos hay que hacer diagnostco diferencial con los quistes parasitarios, la
neurocisticercosis, la toxoplasmosis.
Los tumores generalmente captan los iones radiactivos, ej tecnesio 29 o iodo 131(por ejemplo en un
estudio de tiroides se puede captar un tumor), entonces si uno pide un estudio de metastasis, si es unica o
son multiples, resulta mucho mas efieciente pedir este examen, un cintigrama, antes que pedir un scaner.
Pq dara mas precosmente la captacion
Foto de un isotopo radiactivo, que es captado, se ubica el tumor
Foto de tumor de meninge que invade hueso y aflora a la superficie, es bien delimitado, histologicamente
tiene forma de espirales, hay meningiomas que incluso parten de la hoz del cerebro, al scaner se ven
hiperdensos, redondeados, extirpables con las manos, con gran facilidad, no sirve la quimio. Noo asi los
gliomas que es el peor tumor con sobrevida entre 6 meses y 2 aos, en cambio el mengioma puede durar
20, 40 aos, pero ademas la cirugia depende de la edad,se corre mas riesgo en personas de mas edad .

Foto de glioma multiforme: produce necrosis, gran edema cerebral, focos necroticos, este es un glioma del
cerebelo produce lesiones cerebelosas ej marcha ataxica, y aqu se ven los tipos histologicos. Una de las
formas para atacar un glioma es con un citostatico, tb la estereotxica con un compas se hace un trpano
ud dirige agujas adentro y se hace una cauterizacin o le pone una gota de nitrogeno liquido (T bajo cero
grado) crionecrosis.
Tumores Intraventriculares : La tcnica nueva es la endoscopia se hace trpano frontal u occipital por
sobre el seno lateral, entonces se invade el ventrculo, y a travs del endoscopio se extirpa el tumor.
Metastasis Es lo peor de todo. La unica se opera pero la multiple no, aqu se hace tto citostatico hasta
donde se pueda. Lo otro el temodal?. La terapia genica q esta en estudio todava. Los tumores q mas
frecuentemente dan tumores al cerebro son el broncogenico, el mamario, el renal, el melanoma, el
neodigestivo, neo tiroides, por lo tanto hay q buscar la causa. El cerebro no da metastasis pero si recibe.
Pueden tb haber metastasis a la comlumna derivado del broncogenico o de las mamas.
TBC cerebral estos son los granulomas.
Qu es un absceso? Es terrible tener un absceso cerebral xq es pus dentro del cerebro; Como se
adquiere? Hay mltiples causas. Los orgenes de abscesos cerebrales son:
A.- Fragmentos de hueso. Si uds se pegan en la cabeza y le queda 1 fragmentito de hueso incrustado en la
cabeza lo ms probable es que si no se opera va a tener 1 absceso cerebral.
B.- Fracturas del crneo, heridas contusas mal aseadas, imagnese borracho llega alguien a la posta a las
4:00 am y estn todos durmiendo u ocupados y llega alguien con 1 botellazo en la cabeza con una punta
dentro del cuero cabelludo, pelo, tierra, estado de excitacin por alcohol por drogas y lo mas probable es
que no deje hacerse el aseo correspondiente, no puede darse un anestsico como debe y comienzan los
problemas. el medico me dejo un grano de arena El medico me dejo un pelo y eso se infecto paso por
la red craneana hasta el cerebro en donde se da abscesos cerebral y se demora entre 1 semanas y 2 meses,
a veces mas.
C.- Hundimientos: punzantes, por una lesna, un cuchillo seria penetrante
D.- Infecciones de los senos paranasales: alguien que tuvo sinusitis crnica se tomo la mitad de los
antibiticos, la otra mitad se hizo resistente y empiezan a dar metstasis spticas al cerebro.
E.- Ostomastoiditis: otitis media que pasa a ostomastoiditis y la ostomastoiditis esta a l lado de los senos
venosos cerebrales y pasa al cerebro.
F.- Abscesos dentarios: obturaciones mal hechas, obturaciones donde no se hizo todo lo q se tendra q
haber hecho, donde no se saco y pasan entonces, a veces hay personas q por una carie han fallecido.
G.- Comunicacin interauricular, interventricular, cardiopatas congnitas, tetraloga de fallot, EBSA,
valvulopatias cardiacas, prtesis infectadas (a cualquier nivel, no solo del corazn, cadera, rodilla, crneo)
son orgenes de abscesos cerebrales.
Dr. Por qu las cardiopatas causan abceso? Siempre en las cardiopatas van a tener un flujo como
remolino, entonces originan tromboembolismo y que se infectan secundariamente.
H.- Abscesos pulmonares, bronquiectasias crnicas

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I.- Absceso heptica, podemos tener absceso por amebas o por coli en el cerebro sin haber tocado el
cerebro, por embolias spticas.
Septicemia, cualquier septicemia le puede dar una metstasis sptica en el cerebro
Largas terapias con corticoides y el uso de inmunosupresores; personas que estn con transplantes VIH;
terapias largas con corticoides: asmticos crnicos, reumticos crnicos. Acurdense que los corticoides
predisponen para que haya infeccin.
Grmenes
Cuales son los mas frecuentes??--> El staphiylo albus y el aureus, son los 2 ms importantes. Neumococo
en los nios principalmente y en los viejitos tambin.
Streptococo Infecciones a la piel, a veces tienen un panadizo y al abrirlo drena con la corriente
circulatoria y va al cerebro
Meningococo Meningoencefaltitis
Otro de las vas respiratorias altas, cualquiera; el mas frecuente es el staphylo.
Coli a travs de los senos frontales al inhalar agua contaminada de piscinas y lagunas o a los senos
etmoidales, esfenoidales, y tiene despus un absceso.
Un absceso tiene una coleccin supurada con lquido en su interior y un granuloma, puede haber por el
hueso, atravesar por el hueso, absceso subgadial (?) una osteitis y de ah pasar a las meninges y de ah
pasar al cerebro. Tambin hay en la medula espina, extradurales, subdurales, intracerebrales. Dan cefalea,
vomito y edema de papila. Dan hipertensin endocraneana, crisis convulsivas, hipertonas, fiebre a veces
no fiebre, depende del germen.
Como se ve un absceso en el scanner? As, una cavidad con una hiperdensidad y adentro una
hipodensidad; la hipodensidad es el pus. Esto es desde los 7 das adelante, antes que eso se ve una
hipodensidad, o sea se ve oscurito aqu.
Un absceso en un corte en relacin a los senos paranasales que son mltiples en caso de septicemia.
Los metastticos: infecciones del pulmn, bronquiectasias.
De la faringe: una faringoamigdalitis crnica x ejemplo
En el endocardio: endocarditis bacteriana
En el aparato digestivo: puede ser por bacilos TBC, asginomicetos, blastomicetos, aspargilosis Qu son
estos asginomicetos, blastomicetos? Hongos! Eso es por aire acondicionado que no renuevan los
filtros.
Estrepto viridnas, estrepto hemolitico.
Vas de acceso al cerebro Cmo llega al cerebro?

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X continuidad de una fuente adyacente a la infeccin: odo medio, mastoides, senos paranasales. Bastante
cuidado!
X siembra directa por una herida penetrante o punzante: una pualada en la cabeza
Extensin metastasica por el torrente circulatorio, eso lo estbamos viendo recin: del pulmn, una
tetraloga de fallot, endocarditis.
Desconocidas: no se de donde vienen
Nervios por los que puede llegar 1 infeccin al cerebro: nervio olfatorio, trigmino, auditivo son los ms
frecuentes. Olfatorio: la nariz tiene terminaciones libres que infectan el nervio y suben x atrs. El
trigmino es un nervio aferente, que lleva informacin al cerebro, entonces tenemos que una neuralgia
del trigmino, un absceso dentario termina llevando los microorganismos por el nervio.
Los sntomas de los abscesos cerebrales como no se forman nunca solitos, sino que viene de un rgano
pueden venir de hasta una ua infectada que maltratada y lo pillo con bajas defensas le van a llevar
microorganismos al cerebro. As que hay buscar focos siempre. Se produce letrgica, el paciente anda
medio adormilado, piel cetrina (color amarillo pajizo), caquexia; esos son los signos que llaman la
atencin. La T normal a subnormal, es raro q haya una T alta; cuando. En una meningitis que esta con un
peca febril uno puede decir ahh, este esta haciendo 1 absceso, pero despus cursa con T normal o bajo
lo normal. O sea un peca febril, significa que esta haciendo 1 absceso. Abscesos de fiebre despus de que
se paso una meningitis: paso a una encefalitis.
Signos de hipertensin endocraneana: cefalea, vmitos, crisis convulsivas, alteraciones visuales,
hipertona.
Los abscesos cerebelosos cruzan con vrtigo, con mucho mareo.
Cambios de conciencia progresivos: el paciente esta medio adormilado, despus esta un poquito mas y
depuse cae en un sueo profundo.
Convulsiones focales o generalizadas.
Hemiparesias
Defecto del campo visual
Parlisis de los nervios craneanos
Una paresia poco intensa de un lado de la cara es 1 de los primeros sntomas neurolgicos: cara
adormecida, con hormigueos, mas focos dentarios xq fue al dentista ayer, seguramente estar haciendo 1
absceso.
Abscesos cerebelosos o disfuncin cerebelosa: el paciente prefiere estar acostado al mismo lado de la
lesin; si lo cambia de posicin le duele y le aparece una intensa crisis de mareos: eso es por la
circulacin del lquido y alteraciones de la funcin neurolgica; si se acuesta al otro lado le aparece
vmitos, cefalea, vrtigo y nistagmus, por eso el paciente trata de conservar la posicin que menos le
produce mareos. Dolor del cuello o resistencia voluntaria al mover la cabeza, es 1 especie de tortcolis.
Saben como se estudia? Scanner, cuando estn frente a antecedentes de un TEC hay q buscar cuerpos
extraos, eso lo pueden hacer con 1 radiografa simple de crneo. Qu se busca? Cuerpos extraos, una
piedrecita, un vidrio, trozo metlico, osteomielitis, fractura, Hundimiento. La tomografa de la primera
semana hay 1 foco hipodenso, xq esta en la etapa edematosa que se ve como 1 cosa oscurita en la regin
donde esta el absceso.

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Signos de edema cerebral focal, colapso de un ventrculo o asimetra de los ventrculos (1 ventrculo mas
grande q otro). Despus de los 7-8 das aparece angular como les mostr anteriormente hiperdensa, que
tiene lquido en su interior o sea hipodensa en su interior.
La resonancia magntica es el mejor examen, mas caro, pero el mejor, ojal con contraste q se puede ver
por donde vino la va q llevo la infeccin; hay reas de reforzamiento, uds lo pueden pedir con gasolina, q
es el medio de contraste que mas se usa, indica el sitio de ruptura de la barrera hematoencefalica asociado
a 1 proceso activo, o sea donde esta la puerta de entrada del bicho.
TRATAMIENTO
Buscar el foco de origen; si no buscan el foco de origen se les va a llenar de abscesos todo el cuerpo,
tomar 1 muestra para gram antes de colocar cualquier antibitico, un gram y 1 cultivo y antibiograma. xq
el gram?--> xq se demora 20 minutos y el cultivo para saber la resistencia. Tratamiento de antibiticos
asociados en 1 comienzo x 7-10 das y entre mientras llega el antibiograma y se usa lo q halla en 1
hospital si estn en 1 hospital chico: penicilina, metronidazol, cloranfenicol, gentamicina, lo pueden usar
asociados mientras llega el antibiograma, ya cuando llegue el antibiograma podremos usar los antibiticos
de primera eleccin; pero al comienzo global no mas. Secundariamente tratar la hipertensin
endocraneana, o sea manitol, dar anticonvulsivos inyectable, puede ser ravotril, clorapram, diazepam,
fenitoina, carbamazepina.
Tratamiento quirrgico, Cundo se opera? No siempre, la 1 semana tratamiento antibitico, tratar el
edema cerebral, corticoides; comiencen siempre 1 con los antibiticos, despus al 2 da pueden usar los
corticoides asociado a manitol para el edema cerebral y anticonvulsionates., si empiezan con corticoides
al comienzo es peligrossimo, se puede difundir. Desde el 8 da se pueden operar, puede ser operado
retirando el bloque con su cpsula y en lo posible evitar q se rompa. Si se opera dentro de la 1 semana va
a tener 1 encefalitis y muerte por septicemia. As q en la 1 semana antibiticos, manitol y al 2 da se
pueden agregar corticoides; si se opera demasiado tarde el absceso, se rompe espontneamente y se va
hacia el sistema ventricular y ocasiona la muerte.
El tratamiento quirrgico depende de la lesin, del tamao? No, siempre hay q operarlo donde este
despus de los 8 das teniendo cpsula si no, no se puede
Tipos de abscesos
Epidural X fuera de la dura o extradural, es lo mismo; estos son por osteomielitis, otitis, sinusitis,
mastoiditis, tromboflebitis cortical; extirpar el hueso infectado, drenar el absceso, tejido de granulacin
infectado y antibiticos x va envodenosa; estos no tienen q saberlo, no lo voy a preguntar
Subdural o fstula dural, en el foco 1 como son los senos paranasales de los cuadros subdurales, se
lama tb empiema subdural. Se ubica x TAC o resonancia magntica, se retira el absceso, dar antibiticos x
va endovenosa y se puede colocar 1 drenaje hasta q se saque un LCR claro.
Intracerebrales x TEC son los mas frecuentes X ejemplo 1 bala intracraneala, 1 cuerpo extrao,
hundimientos y llegan infectados despus

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Pregunta de examen La triada de Berman; as como hay triada en el sndrome de hipertensin

intracraneano, existe 1 triada de Berman en los abscesos. Berman descubri semiologicamente que cada
vez que hay 1 absceso se presentan 3 cosas: hipertensin endocraneana (o sea cefalea, vmitos y edema
de papila, convulsiones), infeccin-> fiebre precoz en la mayora de los casos, despus hay
normotempreatura o baja temperatura, sntomas focales: generalmente 1 convulsin, un neuralgia, 1
alteracin de la va visual, 1 alteracin del lenguaje, 1 paresia. O se la triada de Berman seria:
Hipertensin endorcraneana, sntomas de infeccin y sntomas focales. Tratamiento, ya dijimos:
antibiticos la 1 semana, puncin o drenaje cuando estn ubicadas en reas elocuentes; rea elocuentes
son el centro del lenguaje (rea 44 de Brodman) el centro motor, ptico (rea 17, 18 19)
El tratamiento de antibiticos se puede prolongar hasta 3 meses!! Y a veces por interrumpir 1 tratamiento.
Hay que hacer 1 EEC seriado y un scanner seriado entre los 3 y 5 aos xq hay 1 foco necrotico q lesiono
el cerebro y quedo la epilepsia de por vida a veces.
Estos es el espectro antimicrobiano q hay. Hay AB q tienen buena pasada con o sin meninges inflamadas,
el cloranfenicol, cotrimoxazol, metronidazol, rifampicina y la sulfanamida; esto cambia de 1 ao a otro.
Buen pasaje con inflamacin de meninges: amikacina, ampicilina, la carbenicilina, la cefoperazona,
cefotaxima, cefradina, ceftriaxona, ceftazidima, tetraciclina, vancomicina, cefarozima, penicilina G; o sea
depende del germen y el antibiograma.
Puncin Lumbar y Absceso (pregunta de examen) Hacemos puncin lumbar en 1 absceso?--> NO, la
puncin lumbar solo esta justificada si se sospecha 1 meningitis o 1 hemorragia subaracnoidea; o sea
signos meninges positivos q recin empezaron pero previo fondo de ojo.
Un absceso cerebral es 1 proceso expansivo de evolucin rpida en q la presin craneana puede elevarse
peligrosamente antes q sea evidente el edema papilar, o sea antes q se forme el edema en la papila ya
tenemos hipertensin intracraneala. Se expone al paciente a herniaciones cerebrales y enclavamiento
bulbar, a veces el LCR es totalmente normal, a menudo se encuentran aumentadas las protenas, aumento
de los PMN, linfocitos o ambos tipos, o sea nos dice q hay infeccin, anda mas. Muchas veces no vamos a
encontrar el germen en el lquido, xq no se ha difundido todava, se difunde cuando se rompe, no siempre
el bacteriolgico revela el germen, como tampoco el cultivo bacteriolgico, o sea es bien poco los q nos
va a ayudar x lo q es mejor no hacerlo.
Cisticercosis, toxoplasmosis, equinococos y amebas
La neurocisticercosis es lo que vemos ms ac, pero son muy parecidas todas. La causa de infeccin es la
tenia solitaria en la fase larvaria, o sea por comer carne de chancho, es endmico en Mxico, Europa
oriental, Asia, Centroamrica, y frica. El periodo de incubacin puede variar de meses a decenios. 20
aos atrs me com una longaniza ahumada en la casa del abuelo y ahora mire como estoy 83% de los
casos presenta sntomas despus de 7 aos de exposicin. O sea todo depende de la cantidad de grmenes
q se comi. El ciclo de vida de la tenia solium tiene 3 fases: la fase larvaria, la fase embrionaria, la fase
adulta. La tenia solium puede infectar estando en estado adulto como larva; o sea por comer frutas y
verduras no lavadas o por comer un pernil de cerdo insuficientemente cocido. La infeccin por larva se
adquiere al comer huevos producidos por las proglotidas en el duodeno de los humanos y los cerdos la
capsula de las larvas se disuelve y las larvas incubadas atraviesan el ID y entran a la circulacin general.
El cerebro se compromete de 60% a 90% de los casos, la musculatura esqueltica viene despus, los ojos
y los tejidos subcutneos.
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En Per en el museo antropolgico ah hay esto, cuidado con ir al Per a comer cochinadas, parece queso.
Cmo se ve al scanner?--> As, calcinificacion en pedacitos chicos, aqu hay un milln de calcificaciones
puntiformes y quistes. Casi todas estas dan lo mismo, la locardiosis por ejemplo, son todas parecidas; dan
igual todas las mismas imgenes, uno los obtiene solamente con los test de elisa, inmunofluerecencia.
Este es un scanner q tiene quistes productivos incluso se ve calcificaciones, estas son clacificaciones
normales del cerebro, la epfisis, estos son los plexos coroideos. Hay quiste chicos hasta quistes grandes.
Estos son normales, plexos coroideos, la epfisis.
La toxoplasmosis es muy parecido; los gatos lo provocan, ac un esquema del ciclo vital; al humano llega
por falta de aseo x acariciar a todos los gatos q se comieron a los ratones, es todo un ciclo.
La criptococociss x aire acondicionado, las palomas que se paran en el filtro y no lo cambian y el ciclo de
la ventilacin da criptocococis y la infeccin es exactamente igual a la de la neurosarcosis, si es el mismo
ciclo.
Fuente frecuente de huevos viables: vegetales, aguas contaminadas, contaminacin oral-fecal de
portadores, en el tejido del husped intermediario la larva forma una pared quistica en 2 meses y al cabo
de 4 meses se convierte en embrin esos embriones se mueren a cabo de 5-7 aos y en ocasiones se
calcifica, eso digamos q es una evolucin benigna. En los cerdos los embriones permanecen latentes a
espera de ser ingeridos despus de lo cual el ciclo vuelve a iniciarse, o sea infeccin.
Que van a encontrar en la neurologa compromiso de la medula espinal es infrecuente, en los nervios
perifricos tb; en el cerebro en cambio se forman 2 tipos de quistes; el cirticesco celuloso y el cirticesco
gasenoso. El cirticesco celuloso va al parnquima y son de 3 a varios centmetros, el quiste contiene
escolex estticos y produce inflamacin moderada. El gasenoso, en cambio es de mayor tamao, alcanza
hasta 12 centmetros (alguien tose) produce bacilos en el espacio subaracnoideo basales en inflamacin
intensa, estos quiste no contienen larvas.
La ubicacin es meninges 26 a 56% estn adheridos y flotan libremente, lo importante es q pueden
circular con el LCR y puede dar hidrocefalia en cualquier momento, entonces es importante hacer 1
estudio de sistema ventricular y un estudio de circulacin del liquido. Puede ocasionar meningitis crnica,
aracnoiditis, fibrosis, hipoglucorraquea. 30 a 63% de los casos se ubica en el parnquima. Entre 50 a 90%
da crisis convulsivas focales o generalizadas, o sea dependen del rea q ataquen. Pueden bloquear el LCR
y provocar hidrocefalia, hiperpresion intracaneana intermitentes, llamado sndrome de Bronx Bloqueo
del LCR provocado por una hidrocefalia, hipertensin intracraneala intermitente, va y viene; es como un
quiste q le cuesta pasar por el agujero de Luschka, q le cuesta pasar x el acueducto de Silvio, por eso da
hipertensin intracraneanan un rato y al da sguete se pasa y no supo xq no si ahora estoy bien, le dio 1
ataque convulsivo, hicieron 1 scanner q dio hidrocefalia y al da siguiente esta impeque, le hacemos 1
scanner y esta todo bien. Qu operamos? Nada. Ese es el sndrome de Bronx.
Lesiones mixtas en el 23% de los casos, o sea una leve cisticercosis le puede dar 1 sintomatologa de
tumor cerebral, de hipertensin intracraneala sola, una crisis convulsiva, ceguera fugaz o q la persona se
quede sin poder hablar x 1 momento, bloqueada, Uds se a lo atribuye a q es nerviosa la persona.
Clnica
Convulsiones
Aumento de la
Hipertensin endocraneana

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Dficit focal
Alteraciones mentales, generalmente es 1 dficit
Paralisis de los pares craneanos
Aracnoiditis basal, le duele la cabeza ac en el centro de la base del crneo, en ocasiones e pueden palpar
ndulos subcutneos, aqu debatito de la piel, bajo los prpados, a veces lo puede ver los quistes en la
conjuntiva.
Estudios de Laboratorio
Hemograma, buscar eosinofilia perifrica moderada, pero es poco confiable
Estudio de LCR puede ser normales, as q o ayuda mucho, puede hacer eosinofilos en el LCR de 12 a
60%, el hallazgo significativo de infeccin parasitaria
Las mejores son las pruebas de inmuno, anticuerpos anti certosiscosis, ELISA, sobre el 1 x 64 ya digamos
q diagnostica pruebas serologicas positivas en 1 suero. La inmunoelectrotransferencia ligada a ecina es
especfica en un 100% y es la q mas se usa y baja la sensibilidad cuando hay 1 solo quiste no ms.
Evaluacin radiolgica ya lo vimos pueden haber calcificaiones, puede haber quistes hipodensos, pueden
haber zonas de refuerzo, como forma de anillos; calcificaciones puntiformes que incluso se pueden ver en
1 radiografa simple del crneo (.
La resonancia magntica con medio de contraste es el mejor examen xq visualiza todo
Tratamiento
El corticoide ayuda harto, lo mejor es dar frmacos antihelmnticos, estos frmacos pueden causar dao
irreversible cuando se trata de gente saculares neurales, aun usando corticoides, xq son txicos para el
organismo. Cisticid se llama en el adulto, praziquamtes es el principio activo, 50 mg x kilo de peso
durante 15 das.
El abendazol 15 mg x kilo, 3 meses, bastante buen resultado.
Tratamiento quirrgico esto cuando hay 1 solo quiste y esta infectado y se puede sacar por (No
entend) dirigido x endoscopia.
Esto es cortito y se lo leen en el power point, me faltan los tumores medulares y lo leen en el setter, el 1
tomo pero volumen 2 y las lminas son del netter.

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