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del
nio:__________________________________________________________________________________
Edad:_________________________
Fecha
de
nacimiento__________________________________
Domicilio:________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Telefono:__________________________________________
En caso de emergencia, favor de avisar:____________________________________________
Parentesco____________________________________________________
Con
domicilio
en:___________________________________________________________________________________
Telfono___________________________________________
2.-DATOS FAMILIARES
Nombre
del
padre___________________________________________________________________________________
Edad:_____________________
Escolaridad___________________________________________
Ocupacin:___________________________________
Estado
civil_____________________________________
Domicilio del trabajo:_______________________________________________________________
Telefono del trabajo___________________________________Telefono mvil__________________________
Nombre
de
la
madre:________________________________________________________________________________
Edad:_____________________
Escolaridad___________________________________________
Ocupacin:___________________________________
Estado
Civil_____________________________________
Domicilio
del
trabajo:_________________________________________________________________________________
Telefono
del
mvil__________________________________
Personas con las que vive el nio:
trabajo___________________________________Telefono
Padre ( )
Tos ( )
Madre (
Hermanos (
Abuelos ( )
Primos ( )
Otros
)
Nombres
y
edades
de
hermanos:____________________________________________________________________
los
Gas (
Con
problemas
Con
problemas
Cunto
tiempo?
Cunto
tiempo?
Fsico:
Peso:_______________________Talla:_________________Tipo de sangre:___________________
Presenta alguna malformacin aparente Si ( )
No ( ) Cul?_________________________
Enfermedades que ha padecido:______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Enfermedades y/o alergias que padece________________________________________________
Presenta algn problema?
Auditivo (
)
Respiratorio (
)
Visual (
)
Motriz (
)
Cerebral (
)
Digestivo (
)
Otros (
)
Cules?
______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Vacunas y refuerzos que ha recibido:
Triple (
)
Sarampin (
)
Polio (
)
Tuberculosis ( )
Cuenta con servicio mdico? Si ( ) No ( ) Cul?___________________
Edad de control de esfnteres:____________
Diurno:_________________________________Nocturno:_________________________________
VI.- DESARROLLO MOTRIZ Y DE LENGUAJE:
Mencione a qu edad realiz las siguientes actividades:
-Sostuvo su cabeza___________
-Se sent_________________
-Gate:
Si ( )
No ( )
-Dio sus primeros pasos_____________
-Dijo sus primeras palabras____________
-Us triciclo o bicicleta?_________________________
Presenta algn tipo de problema para caminar?________________________________________
Especifique cualquier problema que tenga con los pies:___________________________________
Lateralidad:
Diestro ( )
Zurdo ( )
No define ( )
Cuntas horas duerme por lo general?________________________________________________
Duerme siesta?__________Cuntas horas?______________________________________
Tipo de sueo: Tranquilo:_________________________Inquieto:__________________________
Presenta miedos?_____________________________________Con qu frecuencia?__________
A qu le teme?__________________________________
El nio duerme en:
cama independiente ( )
cama compartida: ( )
con quin?
_______________________
Qu tipo de alimentos consume?
Desayuno_____________________________________________________________________________________
Comida_______________________________________________________________________________________
Cena_________________________________________________________________________________________
Cules
son
los
alimentos
_______________________________________________________
Cules
son
los
alimentos
_________________________________________________
preferidos
que
del
rechaza
nio?
por
completo?
Come solo?_________________________________________
VII.- CARACTERSTICAS DE CONDUCTA
Berrinches (
cama: ( )
Llanto excesivo
Agresividad
)
Otras (
Orinarse en la
atender
____________________Relacin
hermanos_____________________
con
al
nio:___________________________Relacin
la
madre_______________________Con
con
su
sus
_________________________________________________________________________________________________
Cules son los sentimientos que ms expresa?
Rabia (
Cario (
Pena (
Alegra (
Otros (
quin
Cmo
se
relaciona
con
_____________________________________________________________
Cmo
es
su
relacin
con
otros
_______________________________________________________
le
los
chicos
ayuda?
desconocidos?
de
su
Cunto
tiempo
ve
la
______________________________________________________________________
televisin?
Sabe
qu
programas
le
____________________________________________________________________
En
qu
tipo
de
tareas
participa
______________________________________________________
el
gusta
nio
en
ver?
el
Desde
qu
__________________________________________________________________________________
En
general,
cmo
considera
_______________________________________________________
su
edad?
hogar?
edad?
rendimiento
escolar?
__________________________________________________________________________________________________
Tiene
dificultad
para
leer
o
escribir,
__________________________________________________
confunde
las
letras?
__________________________________________________________________________________________________
Ha estado en tratamiento en el
________________________________________
rea
de
Psicologa?
Cul
fue
el
motivo?
__________________________________________________________________________________________________
Algn problema o situacin de duelo que el chico haya pasado en el ltimo ao? (divorcio,
muerte
de
algn
familiar,
cambio
de
domicilio)_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Observaciones___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Nombre
___________________________________
_______________________________