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ENTREVISTA A PADRES

1.- DATOS PERSONALES


Nombre

del

nio:__________________________________________________________________________________
Edad:_________________________

Fecha

de

nacimiento__________________________________
Domicilio:________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Telefono:__________________________________________
En caso de emergencia, favor de avisar:____________________________________________
Parentesco____________________________________________________
Con

domicilio

en:___________________________________________________________________________________
Telfono___________________________________________
2.-DATOS FAMILIARES
Nombre

del

padre___________________________________________________________________________________
Edad:_____________________
Escolaridad___________________________________________
Ocupacin:___________________________________

Estado

civil_____________________________________
Domicilio del trabajo:_______________________________________________________________
Telefono del trabajo___________________________________Telefono mvil__________________________
Nombre

de

la

madre:________________________________________________________________________________
Edad:_____________________
Escolaridad___________________________________________
Ocupacin:___________________________________

Estado

Civil_____________________________________
Domicilio

del

trabajo:_________________________________________________________________________________
Telefono

del

mvil__________________________________
Personas con las que vive el nio:

trabajo___________________________________Telefono

Padre ( )
Tos ( )

Madre (

Hermanos (

Abuelos ( )
Primos ( )
Otros

)
Nombres
y
edades
de
hermanos:____________________________________________________________________

los

N total de personas que viven en la casa:_____________________Lugar que ocupa entre los


hermanos__________
III.- CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD (Marque con una cruz):
Casa propia ( )
Departamento (
)
Rentado (
)
Prestado (
)
Nmero de cuartos__________________________ Tipo de construccin:____________________
Servicios con los que cuenta la vivienda:
Agua ( )
Drenaje ( )
Luz ( )
Telefono (
IV:-ANTECEDENTES PRENATALES Y POSNATALES:
Embarazo:
Normal
(
)
Especifique:________________________________________________
Parto:
Normal
(
)
Especifique:________________________________________________
Calificacin APGAR_________________________________________
Lactancia:
Pecho
(
)
_______________________________________________________________
Mamila
(
)
_______________________________________________________________
V.- HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIO:

Gas (

Con

problemas

Con

problemas

Cunto

tiempo?

Cunto

tiempo?

Fsico:
Peso:_______________________Talla:_________________Tipo de sangre:___________________
Presenta alguna malformacin aparente Si ( )
No ( ) Cul?_________________________
Enfermedades que ha padecido:______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Enfermedades y/o alergias que padece________________________________________________
Presenta algn problema?
Auditivo (
)
Respiratorio (
)
Visual (
)
Motriz (
)
Cerebral (
)
Digestivo (
)
Otros (
)
Cules?
______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Vacunas y refuerzos que ha recibido:
Triple (
)
Sarampin (
)
Polio (
)
Tuberculosis ( )
Cuenta con servicio mdico? Si ( ) No ( ) Cul?___________________
Edad de control de esfnteres:____________

Diurno:_________________________________Nocturno:_________________________________
VI.- DESARROLLO MOTRIZ Y DE LENGUAJE:
Mencione a qu edad realiz las siguientes actividades:
-Sostuvo su cabeza___________
-Se sent_________________
-Gate:
Si ( )
No ( )
-Dio sus primeros pasos_____________
-Dijo sus primeras palabras____________
-Us triciclo o bicicleta?_________________________
Presenta algn tipo de problema para caminar?________________________________________
Especifique cualquier problema que tenga con los pies:___________________________________
Lateralidad:
Diestro ( )
Zurdo ( )
No define ( )
Cuntas horas duerme por lo general?________________________________________________
Duerme siesta?__________Cuntas horas?______________________________________
Tipo de sueo: Tranquilo:_________________________Inquieto:__________________________
Presenta miedos?_____________________________________Con qu frecuencia?__________
A qu le teme?__________________________________
El nio duerme en:
cama independiente ( )
cama compartida: ( )
con quin?
_______________________
Qu tipo de alimentos consume?
Desayuno_____________________________________________________________________________________
Comida_______________________________________________________________________________________
Cena_________________________________________________________________________________________
Cules
son
los
alimentos
_______________________________________________________
Cules
son
los
alimentos
_________________________________________________

preferidos

que

del

rechaza

nio?

por

completo?

Come solo?_________________________________________
VII.- CARACTERSTICAS DE CONDUCTA
Berrinches (
cama: ( )

Llanto excesivo

Morderse las uas ( )

Succin del pulgar (

Agresividad
)

Otras (

Orinarse en la

VIII.- RELACIONES AFECTIVAS:


Quin se encarga de
padre_____________________

atender

____________________Relacin
hermanos_____________________

con

al

nio:___________________________Relacin
la

madre_______________________Con

con

su
sus

_________________________________________________________________________________________________
Cules son los sentimientos que ms expresa?
Rabia (

Cario (

Pena (

Alegra (

Otros (

Con quin juega?___________________________________________


A qu juega frecuentemente?______________________________________________________
Qu juguetes prefiere?____________________________________________________________
Se
viste
y
se
asea
solo,
o
_____________________________________________________________

quin

Cmo
se
relaciona
con
_____________________________________________________________
Cmo
es
su
relacin
con
otros
_______________________________________________________

le

los
chicos

ayuda?

desconocidos?
de

su

Cunto
tiempo
ve
la
______________________________________________________________________

televisin?

Sabe
qu
programas
le
____________________________________________________________________
En
qu
tipo
de
tareas
participa
______________________________________________________

el

gusta

nio

en

ver?
el

Desde
qu
__________________________________________________________________________________
En
general,
cmo
considera
_______________________________________________________

su

edad?

hogar?
edad?

rendimiento

escolar?

__________________________________________________________________________________________________
Tiene
dificultad
para
leer
o
escribir,
__________________________________________________

confunde

las

letras?

__________________________________________________________________________________________________
Ha estado en tratamiento en el
________________________________________

rea

de

Psicologa?

Cul

fue

el

motivo?

__________________________________________________________________________________________________
Algn problema o situacin de duelo que el chico haya pasado en el ltimo ao? (divorcio,
muerte
de
algn
familiar,
cambio
de
domicilio)_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Observaciones___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________

Nombre del informante


del entrevistador

Nombre

___________________________________
_______________________________

Lugar y fecha de la entrevista


___________________________________