Professional Documents
Culture Documents
sub redacia
SEMIOLOGIE MEDICAL
- 2006 -
Autori:
Laureniu Cozlea, Rodica Redi, Anca Negovan, Radu Motoc, Cristina Chiorean
Refereni:
Prof. Univ. Dr. Emilian Caraca, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
Prof. Univ. Dr. Alexandru chiopu, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
616-07
AUTORII
Cuvnt nainte
Autorii
Cuprins
Autorii ........................................................................................................................................................................ 3
Cuvnt nainte ............................................................................................................................................................ 5
Abrevieri utilizate n text............................................................................................................................................. 15
Capitolul I - Semiologia aparatului digestiv........................................................................................................... 19
1.1 Particularitile anamnezei n bolile aparatului digestiv ................................................................................... 21
1.1.1 Vrsta .................................................................................................................................................... 21
1.1.2 Sexul ..................................................................................................................................................... 21
1.1.3 Condiiile de via i munc ................................................................................................................... 21
1.1.4 Antecedentele personale fiziologice ...................................................................................................... 22
1.1.5 Antecedentele personale patologice ..................................................................................................... 22
1.1.6 Antecedentele heredocolaterale ............................................................................................................ 22
1.1.7 Debutul bolii .......................................................................................................................................... 22
1.2 Simptomatologia bolilor digestive................................................................................................................... 23
1.2.1 Manifestri generale .............................................................................................................................. 23
1.2.2 Manifestri funcionale .......................................................................................................................... 24
1.3 Examenul obiectiv .......................................................................................................................................... 35
8
1.6 Explorri paraclinice ale aparatului digestiv..................................................................................................... 67
1.6.1 Explorri radiologice .............................................................................................................................. 67
1.6.2 Endoscopia digestiv ............................................................................................................................. 71
1.6.3 Ecografia abdominal............................................................................................................................. 88
1.6.4 Ecoendoscopia ...................................................................................................................................... 96
1.6.5 Explorri funcionale ale esofagului ...................................................................................................... 97
1.6.6 Teste pentru diagnosticul etiopatogenic al suferinelor gastrice i duodenale ....................................... 98
1.6.7 Teste pentru aprecierea funciei pancreatice exocrine .......................................................................... 99
1.6.8 Teste pentru identificarea hemoragiilor oculte n scaun......................................................................... 100
1.6.9 Metode de explorare imagistic ale ficatului, cilor biliare i pancreasului ............................................. 100
1.7 Sindroame digestive ....................................................................................................................................... 109
1.7.1 Sindromul esofagitei de reflux ............................................................................................................... 109
1.7.2 Sindromul cancerului esofagian ............................................................................................................ 113
1.7.3 Sindromul ulcerului gastric i duodenal ................................................................................................. 115
1.7.4 Sindromul cancerului gastric .................................................................................................................. 123
1.7.5 Sindromul colonului iritabil (intestinul iritabil) ......................................................................................... 127
1.7.6 Sindromul cancerului colorectal ............................................................................................................. 131
1.7.7 Hemoragia digestiv superioar............................................................................................................. 135
1.7.8 Hemoragia digestiv inferioar .............................................................................................................. 141
1.7.9 Sindromul hepatitelor cronice ................................................................................................................ 145
1.7.10 Sindromul cirozelor hepatice ............................................................................................................... 151
1.7.11 Sindromul hipertensiunii portale .......................................................................................................... 161
1.7.12 Sindromul encefalopatiei hepatice ....................................................................................................... 165
1.7.13 Sindromul icteric .................................................................................................................................. 169
1.7.14 Litiaza biliar ........................................................................................................................................ 175
1.8 Splina ............................................................................................................................................................. 181
1.8.1 Particularitile anamnezei n bolile splinei ............................................................................................. 181
1.8.2 Examenul obiectiv general ..................................................................................................................... 182
1.8.3 Examenul obiectiv al splinei ................................................................................................................... 182
Capitolul II - Semiologia aparatului urinar ............................................................................................................. 185
2.1 Anamneza i istoricul bolilor renale ................................................................................................................ 187
2.2 Principalele simptome i semne..................................................................................................................... 189
2.2.1 Durerea nefrogen ................................................................................................................................ 189
2.2.2 Tulburrile de diurez ............................................................................................................................. 192
2.2.3 Tulburri de miciune ............................................................................................................................. 194
2.2.4 Edemul renal ....................................................................................................................................... 195
Cuprins
10
3.2.3 Leucemia granulocitar cronic (LGC) ................................................................................................... 298
3.2.4 Sindroame mieloproliferative ................................................................................................................. 301
3.2.5 Limfoame maligne ................................................................................................................................. 305
3.2.6 Mielomul multiplu .................................................................................................................................. 312
3.3 Sindroame hemoragice .................................................................................................................................. 317
3.3.1 Aspecte generale .................................................................................................................................. 317
3.3.2 Clasificarea sindroamelor hemoragice ................................................................................................... 320
3.3.3 Elemente de anamnez ......................................................................................................................... 320
3.3.5 Teste de laborator ................................................................................................................................. 321
3.3.6 Purpurele vasculare ............................................................................................................................... 323
3.3.7 Purpurele trombocitare .......................................................................................................................... 325
3.3.8 Sindroame hemoragice prin tulburri de coagulare (coagulopatii) .......................................................... 328
3.3.9 Coagularea intravascular diseminat (CID) ........................................................................................... 330
Capitolul IV - Semiologia bolilor de nutriie i metabolism ................................................................................. 333
4.1 Diabetul zaharat (DZ) ...................................................................................................................................... 335
4.1.1 Definiie ................................................................................................................................................. 335
4.1.2 Clasificare ............................................................................................................................................. 335
4.1.3 Etiopatogenie ....................................................................................................................................... 335
4.1.4 Tablou clinic ........................................................................................................................................... 336
4.1.5 Investigaii paraclinice i de laborator .................................................................................................... 336
4.1.6 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 337
4.1.7 Diagnostic diferenial ............................................................................................................................. 337
4.1.8 Complicaii ............................................................................................................................................. 338
4.1.9 Evoluie. Prognostic ............................................................................................................................... 341
4.2 Obezitatea ...................................................................................................................................................... 341
4.2.1 Definiie ................................................................................................................................................ 341
4.2.2 Clasificarea obezitii ............................................................................................................................. 341
4.2.3 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 341
4.2.4 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 342
4.2.5 Complicaii ............................................................................................................................................. 342
4.3 Dislipidemiile .................................................................................................................................................. 342
4.3.1 Definiie ................................................................................................................................................. 342
4.3.2 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 342
4.3.3 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 343
4.3.4 Complicaii ............................................................................................................................................. 343
4.4 Hiperuricemiile ............................................................................................................................................... 344
Cuprins
11
12
5.3.8 Evoluie. Complicaii. ............................................................................................................................. 356
5.4 Spondilita anchilozant (boala Bechterew) ..................................................................................................... 356
5.4.1 Definiie ................................................................................................................................................. 356
5.4.2 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 357
5.4.3 Anatomie patologic ............................................................................................................................. 357
5.4.4 Tablou clinic ........................................................................................................................................... 357
5.4.5 Investigaii paraclinice i de laborator .................................................................................................... 357
5.4.6 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 358
5.4.7 Diagnostic diferenial ............................................................................................................................ 358
5.4.8 Evoluie. Complicaii .............................................................................................................................. 358
5.5 Polimiozita ...................................................................................................................................................... 358
5.5.1 Definiie ................................................................................................................................................ 358
5.5.2 Etiopatogenie ....................................................................................................................................... 358
5.5.3 Anatomie patologic ............................................................................................................................. 358
5.5.4 Tablou clinic .......................................................................................................................................... 359
5.5.5 Investigaii paraclinice i de laborator .................................................................................................... 359
5.5.6 Evoluie. Complicaii .............................................................................................................................. 359
5.6 Sindromul Sjgren .......................................................................................................................................... 359
5.6.1 Definiie ................................................................................................................................................ 359
5.6.2 Etiopatogenie ....................................................................................................................................... 359
5.6.3 Anatomie patologic ............................................................................................................................. 360
5.6.4 Tablou clinic ........................................................................................................................................... 360
5.6.5 Investigaii de laborator i paraclinice ................................................................................................... 360
5.6.6 Evoluie. Complicaii ............................................................................................................................. 360
Capitolul VI - Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic .................................................................. 361
6.1 Tulburrile echilibrului hidro-electrolitic ........................................................................................................... 363
6.1.1 Homeostazia hidroelectrolitic .............................................................................................................. 363
6.1.2 Examenul clinic...................................................................................................................................... 365
6.1.3 ocul (hipovolemic) .............................................................................................................................. 366
6.1.4 Dezechilibre de volum ........................................................................................................................... 366
6.1.5 Strile hiperosmolare ............................................................................................................................. 368
6.1.6 Strile hipoosmolare .............................................................................................................................. 370
6.1.7 Potasiul.................................................................................................................................................. 371
6.1.8 Calciul .................................................................................................................................................... 374
6.1.9 Magneziul .............................................................................................................................................. 376
6.2 Tulburrile echilibrului acido-bazic ................................................................................................................... 378
Cuprins
13
= anticorpi antinucleari
ACO
= anticoagulante orale
Ac
= anticorpi
AD
= autozomal-dominant
Ag
= antigen
ADH
= hormon antidiuretic
ADP
= adenozin difosfat
AH
= anemie hemolitic
AHAI
AINS
= antiinflamatoare non-steroidiene
ALAT
ANCA
APTT
ASAT
BC
= boala Crohn
BRGE
Ca2+
= calciu seric
CBIH
= ci biliare intrahepatice
CBP
CCC
= colangiocarcinom
CCK
= colecistokinina
CGA
CGP
CHEM
CIC
= complexe imunocirculante
CID
CPRE
CSP
CST
CT
= computer tomografie
CTLF
DAB
DAM
16
DEM
DZ
= diabet zaharat
EDS
FG
= filtrat glomenular
FPR
G-6PD
= glucozo-6-fosfat dehidrogenaza
GEM
GGT
GNRP
GP
= glico-proteine
H+
= ioni de hidrogen
HCC
= hepatocarcinom
HCl
= acid clorhidric
HDI
HDS
HEM
Hgb
= hemoglobina
HP
= Helicobacter pylori
Htc
= hematocrit
HTP
= hipertensiune portal
ICFT
IECA
IL2
= interleuchina 2
IRC
INR
IU
= infecii urinare
KGMM
LA
= leucemia acut
LAL
LAM
LEC
= lichid extracelular
LES
LGC
LIC
= lichid intracelular
LLC
LP
= lipoproteine
Abrevieri
17
Mg2+
= magneziu seric
NBT
NTA
NTI
= nefropatii tubulointerstiiale
OAD
PaCO2
PABA
PaO2
PBH
PBR
PCR
= proteina C reactiv
PEL
PGE2
= prostaglandin 2
PK
= prekalikreina
PNC
= pielonefrita cronic
PR
= poliartrita reumatoid
PTT
PV
= policitemia Vera
RA
= rezerva alcalin
RBC
RCUH
= rectocolita ulcero-hemoragic
RGE
= reflux gastroesofagian
RMN
RS
= celula Reed-Sternberg
Rt
= reticulocite
STH
= hormon somatotrop
TAD
TARS
TAS
TC
= timp de coagulare
TE
= trombocitoza esenial
TH
= timp Howell
TIBC
TLCE
acid paraminobenzoic
18
TP
= timp de protrombin
TQ
= timp Quick
Tr
= trombocite
TS
= timp de sngerare
TT
= timp de tromboplastin
TTGO
UK
= urokinaza
UBG
= urobilinogen
VB
= vezica biliar
VCS
VEM
VMS
VN
= valori normale
VP
= vena port
VS
= vena splenic
VSH
Capitolul I
SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
1.1.1 Vrsta
La nou-nscui se constat prezena malformaiilor congenitale: buza de iepure
(cheiloschizis), gura de lup (palatoschizis), lueta bifida, etc. Tulburrile dispeptice
traduse prin diaree, pot fi frecvente n primul an de via, consecin a unor greeli
n alimentaie. n copilrie pot aprea anomalii ale dinilor, consecine careniale
(rahitism), boli parazitare. Apendicita acut este frecvent la copii, adolesceni i
aduli tineri. La aduli apar mai frecvent ulcerul gastro-duodenal, stenoza piloric, etc
iar neoplasmul gastric i intestinal, hernia hiatal, ateroscleroza mezenteric sunt
apanajul vrstelor naintate.
1.1.2 Sexul
Dintre bolile stomacului, ulcerul duodenal, gastrita cronic etilic, dilataia acut a
stomacului i neoplasmul gastric sunt mai frecvent ntlnite la brbai. Femeile sufer
mai des de ptoza gastric n cadrul visceroptozei (la multipare), volvulus gastric i
gastrit autoimun.
22
23
24
25
Durerea abdominal localizat predominant sau exclusiv la nivelul uneia dintre
regiunile topografice ale abdomenului, corespunde n general suferinelor organelor
subiacente. Exist ns, numeroase excepii de la aceast regul.
2. durerea de cauz extraabdominal este dat:
2.1 de organele de vecintate:
a) toraco - pulmonar (pleurezie i pneumonie bazal, infarct miocardic
inferior, pericardit acut);
b) tractul genito - urinar (sarcina extrauterin, anexita, litiaza renal,
pielonefrita acut i cronic);
c) peretele abdominal (nevralgia intercostal, zona zooster);
d) coloana vertebral i mduva spinrii.
2.2 afeciuni metabolice
- endogene
a) toxice (uremia, acidoza diabetic, tetania, boala Addison, porfiria);
b) alergice (hipersensibilitate la alimente);
- exogene
a) toxice (medicamentoase, plumb);
b) biologice (toxine bacteriene, venin de insecte sau erpi).
3. durerea neurogen apare n tabes;
4. durerea psihogen diagnosticat n afeciunile psihice;
caracterele durerii abdominale din punct de vedere clinic, sunt:
4.1. debutul poate fi acut (brusc), caracteristic torsiunii de organ, pancreatitei
acute, colicii biliare, etc. sau cronic, progresiv, evoluie posibil n colopatii
cronice, dischinezii biliare.
4.2. sediul durerii:
a) epigastric (suferine esofago-gastro-duodenale);
b) hipocondrul drept (suferine hepatobiliare i ale unghiului drept al
colonului);
c) hipocondrul stng (afeciuni pancreatice i ale unghiului stng al
colonului),
d) fosa iliac dreapt (afeciuni apendiculare, ileocecale, anexiale);
e) fosa iliac stng (afeciuni ale colonului stng i anexiale);
f) hipogastru (afeciuni rectosigmoidiene, vezicale, uterine).
4.3. iradierea durerii:
a) hipocondrul drept (ulcer duodenal, afeciuni ale colonului drept);
b) umrul drept (afeciuni ale veziculei biliare);
c) umrul stng (afeciuni pancreatice);
d) coloana vertebrala D10- D12 (pancreatita acut).
26
4.4. caracterul durerii:
a) arsur - n ulcer, gastrite, esofagite;
b) pumnal - n perforaia de organ;
c) cramp, torsiune - n colica biliar, intestinal;
d) n bar - n pancreatita acut;
e) foame dureroas- n ulcerul duodenal;
f) plenitudine, disconfort - n gastrite, cancere.
4.5. circumstane de apariie: durerea abdominal este provocat n mare parte
de ingestia de alimente sau medicamente i de emisia materiilor fecale.
O durere care apare n timpul deglutiiei, cel mai probabil este dat de o
afeciune esofagian; dac apare dup alimentaie poate fi dat de o afeciune
gastro-duodenal sau biliar iar dac este declanat de actul defecaiei, cel
mai probabil este consecina unor afeciuni recto-colonice;
4.6. factorii de ameliorare n durerea ulceroas sunt reprezenai de ingestia de
alimente sau de medicaia alcalin, n timp ce n colicile abdominale, cldura,
compresia local i emisia de gaze sau scaune;
4.7. factorii de agravare pot fi reprezentai de ingestia de alimente, alcool,
medicamente, stres, etc;
4.8. n funcie de durat, durerea abdominal poate fi continu sau intermitentprovocat de ingestia alimentelor. Durerea nocturn este ntlnit n jurul orei
4, fiind dat de tonusul vagal crescut;
4.9. intensitatea durerii abdominale variaz de la senzaia de disconfort
abdominal (gastrite, dischinezii biliare), la durere lancinant n perforaia
organelor cavitare;
4.10. simptomatologia de nsoire poate fi reprezentat de alte simptome
digestive (grea, vrsturi, diaree), de fenomene vegetative (transpiraii,
paloare, tremurturi), de migren (afeciuni biliare), de semne de impregnare
malign (inapeten, scdere ponderal, paloare teroas).
Durerea epigastric este ntlnit n bolile stomacului i n afeciuni ale organelor de
vecintate.
Durerea din ulcerul gastric sau duodenal este localizat n epigastru pe o suprafa
redus, de aproximativ 3 cm2, ceea ce-l determin pe pacient s o localizeze cu
degetul. Intensitatea durerii este variabil, fiind cu caracter de cramp, torsiune,
arsur i apare ritmat de alimentaie, cu o durat cuprins ntre 1 - 4 ore. Modul
n care alimentaia ritmeaz durerea ulceroas este diferit n cele dou localizri
principale ale ulcerului. n ulcerul gastric, durerea apare n cursul sau imediat dup
alimentaie, n timp ce n ulcerul duodenal, durerea apare pe stomacul gol, deci din
punct de vedere al relaiei cu alimentaia sunt hipertardive, la 5 - 6 ore. Adesea este
nsoit de o senzaie de foame (foamea dureroas), care l oblig pe pacient s se
alimenteze pentru ameliorarea durerii. Un aspect caracteristic al ulcerului duodenal
27
este apariia nocturn a durerii, trezind bolnavul din somn. tiind din experien c
durerea se calmeaz la alimentaie, i pregtesc de cu sear pe noptier biscui sau
lapte pentru calmarea durerii.
Sintetiznd relaia alimentaie - durere, se poate stabili urmtoarea succesiune de
evenimente: n ulcerul gastric: alimentaie - durere - confort (prin cedarea spontan a
durerii) iar n ulcerul duodenal: durere - alimentaie - confort (prin efectul de calmare
al alimentelor ingerate). Ritmicitatea alimentar a durerii ulceroase se numete mica
periodicitate.
Durerea ulceroas poate ceda spontan, postalimentar sau la ingestia unor alimente.
Survine n perioade sezoniere, de 3 - 4 sptmni, ceea ce constituie marea
periodicitate, perioad n care pacientul sufer n fiecare zi, la fiecare mas, astfel
nct se poate spune c marea periodicitate include mica periodicitate.
Durerea din gastrit este difuz, fiind indicat de pacient cu toat palma, apare
imediat dup alimentaie, cu intensitate mare n gastrita acut sau doar disconfort n
cea cronic.
Durerea n cancerul gastric are caracter capricios sub toate aspectele: sediu,
iradiere, orar, ritmicitate.
tipuri de durere abdominal
1. durerea esofagian se situeaz n treimea medie a esofagului, retrosternal,
cu iradiere la nivelul gtului i al mandibulei, fiind frecvent asociat cu disfagia
sau odinofagia;
2. durerea epigastric (epigastralgia) se poate manifesta sub form de
arsur, cramp, foame dureroas, poate fi asociat cu alte simptome
digestive i apare n afeciuni gastro-duodenale, hepato-biliare, pancreatice i
apendiculare;
3. durerea gastric (gastralgia) apare caracteristic n criza gastric tabetic.
Este o durere cu debut brusc, violent, cu iradiere spre coapse i testicule,
este asociat cu vrsturi incoercibile, dureaz 3 - 5 ore i cu sfrit brusc,
ca i debutul. Alte afeciuni n care se descrie: morbul Pott cervical, paralizia
general progresiv i scleroza n plci;
4. durerea intestinal (enteralgia) este descris n afeciunile intestinului
subire i ale colonului. Durerea aprut n afeciuni ale intestinului subire are
caracter de cramp periombilical cu durat scurt, de 1 - 2 minute, repetat
la 3 - 5 minute, nsoit de greuri, vrsturi, tulburri de tranzit. Poate fi
declanat de alimentaie i este calmat de aplicarea de cldur i apsare.
Principalele cauze sunt: ischemia i infarctul intestinal, toxiinfecia alimentar
i sindroamele adereniale. Durerea din afeciunile colonului are caracter
de cramp, sub forma unor unde cu caracter intermitent, iniial localizate,
ulterior generalizate, nsoite de vrsturi alimentare sau fecaloide. Poate
fi nsoit de oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale. Cauzele sunt:
ocluzia intestinal, enterocolitele virale sau bacteriene, toxiinfecia alimentar,
intoxicaia cu plumb;
28
5. durerea din colica hepato - biliar este cu debut i sfrit brusc, declanat
de alimentaie bogat n lipide, localizat n hipocondrul drept, cu iradiere
posterioar interscapulovertebral i n umrul drept, cu durat de cteva ore,
nsoit de greuri, vrsturi bilioase, posibil febr i icter;
6. durerea pancreatic are caractere distincte n pancreatita acut fa de cea
cronic. n pancreatita acut are debut brusc, de intensitate mare, localizat
epigastric, cu iradiere n bar i posterior, accentuat de decubitul dorsal
i ameliorat de poziia eznd. Este declanat de alimentele bogate n
lipide, alcool i litiaza biliar i este nsoit de vrsturi bilioase, meteorism,
anxietate i hipotensiune pn la oc. n pancreatita cronic durerea are
aceeai localizare i iradiere dar de intensitate medie i cu durat continu sau
intermitent. Apare n urma abuzului de alcool i lipide i simptomatologia de
nsoire este mai atenuat;
7. durerea rectosigmoidian cu localizare n fosa iliac stng, este frecvent
asociat cu tenesme rectale i este consecina unor modificri funcionale sau
organice rectosigmoidiene;
8. durerea peritoneal este frecvent ntlnit n peritonita acut, consecina
unui factor microbian prin perforarea unui organ cavitar (stomac, duoden,
colecist, apendice) sau consecina unui factor chimic, prin enzimele
pancreatice, biliare sau intestinale. Durerea este vie, lancinant i este
accentuat de manevra Blumberg (comprimarea i decomprimarea brusc a
abdomenului), de tuse, percuie, micarea corpului i respiraie. Se nsoete
de greuri, vrsturi, sughi, meteorism, constipaie, febr, stare de oc.
Obiectiv se evideniaz aprare i contractur muscular;
9. durerea din afeciunile vasculare are debut brusc, de mare intensitate, este
localizat periombilical, poate fi nsoit de vrsturi i melen i este produs
de embolia sau tromboza arterial. Angina abdominal se caracterizeaz prin
durere abdominal aprut la 1-2 ore postalimentar, cu iradiere posterioar, cu
caracter de claudicaie intermitent i cu modificarea tranzitului intestinal;
10. colica apendicular apare brusc, este violent, localizat n fosa iliac
dreapt i se nsoete de greuri, vrsturi, tranzit intestinal modificat, febr
i leucocitoz;
11. durerea salpingo - ovarian este localizat n fosele iliace i hipogastru i
este caracteristic sarcinii extrauterine i inflamaiilor cronice ginecologice.
1.2.2.2 Tulburarea apetitului.
Prin poft de mncare sau apetit se nelege dorina i plcerea de a mnca. Spre
deosebire de aceasta, foamea reprezint o necesitate organic i imediat de
alimentare, nsoit de unele senzaii neplcute ca ameeal, cefalee, astenie,
iritabilitate, tremurturi, transpiraie, etc. Principalele modificri sunt:
inapetena care reprezint lipsa sau diminuarea dorinei de a mnca i trebuie
difereniat de saietatea precoce care apare n caz de reducere a capacitii
29
30
cele trei perechi de glande salivare. Este descris n: foame, graviditate, alptare,
stomatite, stenoze esofagiene, parazitoze intestinale, leziuni neurologice);
hiposalivaia sau xerostomia reprezint scderea secreiei salivare i se traduce
subiectiv prin gur uscat, nsoit de modificarea obiectiv- uscciunea
mucoasei bucale. Se ntlnete n sindromul Sjogren, intoxicaia cu atropin, litiaza
salivar, deshidratare, vrstnici, hipovitaminozele A, C i PP.
asialia const n reducerea pn la dispariia total a secreiei salivare. Apare n
deshidratare, neoplazii, afeciuni psihice sau dup administrarea de anticolinergice.
1.2.2.6 Glosodinia
Se descrie ca durere la nivelul limbii i poate fi consecina unor boli generale (anemia
Biermer, anemia feripriv, parazitoza intestinal, ciroza hepatic) sau a unor afeciuni
locale (inflamaii, ulceraii, tumori).
1.2.2.7 Disfagia
Reprezint dificultatea la nghiire, fiind resimit de pacient ca o senzaie dureroas
de oprire a alimentelor la nivel esofagian. Trebuie difereniat de odinofagie care
reprezint durere aprut n timpul deglutiiei. Este generat de numeroase cauze
locale sau generale. Suferinele esofagiene frecvent diagnosticate sunt: esofagita
de reflux, ulcerul, cancerul, diverticulii, cardiospasmul. Cauzele generale ale disfagiei
pot fi sclerodermia, sindromul Plummer-Vinson (disfagia sideropenic), spasmofilia,
intoxicaia cu stricnin, nevroza (difereniere de globus histericus aprut n isterie)
i unele leziuni neurologice. Disfagia poate fi complet cnd apare att pentru lichide
ct i pentru solide, incomplet, declanat de solide sau paradoxal, cnd apare
numai la lichide.
1.2.2.8 Halena
Reprezint mirosul neplcut al gurii i apare ntr-o mare diversitate de situaii: igien
defectuoas a cavitii bucale, gingivite, intoxicaia cu plumb i bismut, n scorbut,
broniectazie i supuraia pulmonar. Mirosurile particulare ale aerului expirat sunt:
n insuficiena hepatic (miros dulceag dat de substanele aromatice din intestin
foetor ex ore);
acidoza diabetic (miros de mere acre);
uremie (miros asemntor cu al urinii) i n fenilcetonurie (miros de prosop umed).
Exist false halitoze n care mirosul neplcut este simit de pacient dar nu i de
anturaj;
1.2.2.9 Sughiul
Este un act reflex, reprezentat de un zgomot particular, inspirator, produs de vibraia
corzilor vocale din cauza inspirrii violente a aerului, ca urmare a unei contracii
spasmodice a diafragmului. Poate apare att n condiii normale (consum de buturi
carbogazoase sau alcoolice, mese copioase) ct i n condiii patologice (ulcer gastroduodenal, peritonite subdiafragmatice, pericardite, mediastinite, nevroze, uremie,
31
32
- boli gastro-duodenale (gastrit, ulcer, stenoza piloric, cancer);
- boli intestinale (ocluzie intestinal, apendicit);
- pancreatita acut;
- hepato-biliopatii (hepatit, colecistit, litiaza biliar);
- peritonita acut;
- boli extradigestive: colica renoureteral, metroanexita, etc.
Analiza semiologic a vrsturilor urmrete:
frecvena: pot fi ocazionale (kinetoze, migren), repetate (stenoza piloric) sau
de nestpnit (intoxicaii grave, hiperemeza gravidic);
orarul i ritmul: matinale, anterior alimentaiei (sarcin, etilism, azotemie),
intraprandiale sau postprandiale precoce (isterie), tardiv postalimentar (stenoza
piloric), nocturne (ulcer duodenal);
volumul: mici i repetate (sarcin, nevroze) sau abundente (stenoza piloric);
mirosul: acid-penetrant (indic normo sau hiperclorhidrie), rnced (stenoza
piloric), fecaloid (ileus, peritonit) sau indus artificial de un toxic odorant;
gustul poate fi: amar (bilio-colecistopatii), acid (ulcer sau gastrite), putrid (n
procese de fermentaie);
coninutul: alimentar indic starea de plenitudine a stomacului n momentul
declanrii. Alimentele sunt nedigerate sau digerate n funcie de faza gastric;
coninutul biliar indic refluxul duodeno-gastric i lipsete constant n stenoza
piloric. Vrsturile bilioase de culoare verde ca prazul(poracee) apar n
peritonita i pancreatita acut. Coninut purulent se evideniaz n gastrita
flegmonoas sau n colecii purulente din vecintatea stomacului, deschise
la acest nivel. Vrsturile fecaloide se evideniaz n fistula gastro-colic.
Vrsturile apoase sau mucoase apar n cancerul gastric apa canceroas, n
gastritele cronice, sarcin i n spasmul piloric.
1.2.2.15 Hemoragia digestiv
hematemeza se definete ca eliminarea prin vrstur a unei cantiti de snge
rou sau negricios, cu aspect de za de cafea, ca urmare a unei hemoragii
produse n stomac, esofag sau duoden (de minimum 500ml), limita anatomic de
la care se admite hemoragia digestiv ca fiind superioar, este ligamentul lui Treitz.
Sngele poate fi amestecat cu resturi alimentare. Aspectul sngelui eliminat
depinde de cantitatea pierdut i timpul de remanen n stomac. Stomacul nu
tolereaz cantitile ridicate de snge, motiv pentru care sunt evacuate rapid,
sub form de snge rou, rutilant, lichid sau coagulat. Cantitile reduse de
snge rmn un timp ndelungat n stomac, suficient pentru ca hemoglobina s
fie transformat n hematin sub aciunea acidului clorhidric, astfel nct produsul
eliminat s fie nchis la culoare, chiar negru, cu aspect n za de cafea. Sngele
din stomac este evacuat prin intestinul subire i gros, fiind eliminat sub forma
melenei. Cele mai frecvente cauze de hematemez sunt n stomac: ulcer, cancer,
33
gastrita eroziv, polipi. Alte boli responsabile de apariie hematemezei sunt:
varicele esofagiene, esofagita de reflux, tumorile esofagiene, sindromul Mallory Weiss, diverticulii i polipoza duodenal;
melena reprezint eliminarea unui scaun negru ca smoala, moale, lucios,
voluminos, determinat de sngele digerat provenit dintr-o hemoragie digestiv
superioar. Pentru a se produce melena este necesar o cantitate de minimum
80ml snge, care s stagneze cel puin 8 ore n tubul digestiv. n situaia n
care n scaun este snge rou, sngerarea este fie la nivel inferior, fie tranzitul
intestinal este accelerat. Melena poate succede hematemeza dar poate exista i
independent. Cauzele sunt cele menionate la hematemez, la care se adaug:
infarctul intestino-mezenteric, tumorile i tuberculoza intestinal, insuficiena
renal. Se impune efectuarea diferenierii de consumul de sfecl roie, spanac,
mure, afine, o serie de medicamente care coloreaz scaunul, precum preparatele
de fier i bismutul. Hematemeza i melena trebuie difereniate i de hemobilie,
hemoptizie, epistaxis i sngerrile bucale, cnd sngele este nghiit;
rectoragia (hematochezia) reprezint eliminarea prin scaun de snge proaspt,
rou. Apare n hemoragia digestiv inferioar cu punct de plecare n segmentele
distale ale tubului digestiv;
hemoragia digestiv ocult este sngerarea digestiv care nu modific culoarea
scaunului, fiind dovedit printr-un test pozitiv de sngerare ocult fecal sau prin
prezena anemiei feriprive. Cauzele sunt multiple: afeciuni ale tractului digestiv,
boli sistemice, boli ale sngelui (leucemie, limfom), boli ale vaselor de snge
(teleangiectazie) sau ale organelor de vecintate (bilio-pancreatice, nazo-bucale,
faringiene).
1.2.2.16 Tulburarea tranzitului intestinal
diareea se caracterizeaz prin scderea consistenei scaunelor, creterea greutii
peste 200g i a numrului de evacuri de peste 3/zi, care conin de regul resturi
alimentare nedigerate (nu este obligatorie prezena tuturor trsturilor). Se
datoreaz unor factori intestinali parietali sau endoluminali, cel mai adesea intricai.
Etiologia poate fi sugerat de o serie de caracteristici ale scaunului: a)scaune
lichide sau semisolide, cu mucus, n intestinul iritabil; b) consisten sczut cu
snge n rectocolita ulcerohemoragic i boala Crohn; c) scaun grsos, steatoreic,
voluminos, deschis la culoare n afeciunile pancreatice. Analiza semiologic
a scaunului impune supravegherea frecvenei, consistenei, orarului, cauzelor
declanatoare, simptomelor de acompaniament i rsunetului asupra organismului.
constipaia reprezint evacuarea ntrziat a materiilor fecale, consecutiv unui
tranzit intestinal ncetinit sau absorbiei excesive a apei. Scaunele sunt expulzate
cu efort sau incomplet, la intervale mari (3-4 zile), cu consisten dur i volum
redus. Poate fi asociat cu dureri sau plenitudine abdominal, tenesme rectale
sau senzaie de evacuare incomplet i meteorism. Analiza semiologic a
constipaiei urmrete frecvena scaunelor, condiiile de apariie, simptomele
34
de acompaniament i rsunetul general al tulburrii, aa numita intoxicaie
stercoral.
1.2.2.17 Tulburarea coninutului gazos i a emisiei de gaze din intestin
Este consecina acumulrii n tubul digestiv a unei cantiti de aer peste limita
fiziologic de 150ml, consecina unor procese de fermentaie a glucidelor i
putrefacie a proteinelor.
meteorismul abdominal reprezint creterea coninutului gazos intestinal. Clinic se
manifest prin senzaia de distensie i durere abdominal, borborisme i flatulen.
Se amelioreaz n decubit dorsal, la aplicaii locale de cldur sau dup evacuarea
coninutului intestinal. Cauzele sunt: alimentaia bogat n fibre celulozice,
aerofagia patologic, dismotilitate intestinal, dismicrobismul intestinal (consecin
a hipoclorhidriei, insuficienei hepatice sau sindroamelor de malabsorbie) i boli
care scad absorbia intestinal a gazelor (ischemia mezenteric, hipertensiunea
portal);
eructaia (rgiala) reprezint eliminarea pe gur a gazelor acumulate n tubul
digestiv superior i este o expresie a creterii coninutului gazos de la acest nivel.
Fiziologic apare n tahifagie, consum de mese abundente, cu lichide carbogazoase
i la fumtori. Patologic, este consecina unor afeciuni esofagiene (cancer,
diverticuli, hernie hiatal), gastro - duodenale (stenoza piloric, staz duodenal),
biliopancreatice sau psihice. Pot fi fr miros (consecutiv nghiirii aerului) sau cu
miros de acid, rnced sau de ou stricate n procesele fermentative din stomac
(stenoza piloric);
flatulen reprezint eliminarea mai mult sau mai puin controlat a gazelor din
intestin prin anus. Este consecina unor greeli alimentare prin ingerare de
cantiti ridicate de fibre celulozice i amidon incomplet fiert, care determin
creterea cantitii de bioxid de carbon sub aciunea florei de fermentaie. Flora de
putrefacie determin creterea cantitii de amoniac, metan i hidrogen sulfurat.
n caz de ocluzie intestinal, este suprimat eliminarea gazelor i a materiilor fecale
din intestin;
borborismele sunt zgomotele produse de gazele care trec prin coninutul lichidian
intestinal sau prin zone de stenoz. Pot apare i-n condiii normale, n caz de
consum gazos ridicat sau tranzit accelerat.
36
2. culoarea mucoasei bucale poate fi modificat: paloare, roea i cianoz;
3. erupiile de pe faa intern a obrajilor apar n bolile infecioase. n rujeol,
valoare diagnostic precoce are apariia unor puncte mici, albe- albstrui,
nconjurate de halou rou, pe faa intern a obrajilor sau n anul gingivolabial,
n dreptul molarilor superiori (semnul lui Kplik);
4. hemoragii ale mucoasei bucale se descriu n toate afeciunile care evolueaz
cu purpur hemoragic.
examenul gingiilor poate evidenia urmtoarele modificri:
1. tumefacia gingival - se descrie la pubertate, n sarcin sau dup administrare
ndelungat de fenitoin.
2. inflamaia gingival (gingivit) - gingii tumefiate, roii, uneori sngernde,
acoperite de depozite albicioase. n cazuri grave apar ulceraii, hemoragii i
echimoze submucoase. Clasificare:
- eritematoas sau cataral - roea matinal i rapid reversibil (cauz
iritativ: carii dentare, periaj brutal, proteze deficitare);
- hipertrofic - creterea n volum, uneori att de important nct
mascheaz dinii (dezechilibru hormonal, leucemie, diabet zaharat,
mixedem, etc);
- hemoragic - gingii tumefiate, care sngereaz la cea mai mic atingere
(sindroame hemoragipare i scorbut);
- ulcero-necrotic - nsoete stomatita de acest tip (infeciile cu fusospirili);
- metalice- sunt descrise n intoxicaiile cronice: saturnin (lizereu
cenuiu - albstrui - negricios la nivelul marginii libere a gingiilor, dunga lui
Burton).
examenul glandelor salivare cuprinde cele trei perechi de glande salivare:
parotide, submandibulare i sublinguale. Tumefierea lor se produce n sialadenite
i sarcoidoz. Tumefierea parotidelor este dureroas i simetric i se descrie n
parotidita epidemic. n sindromul Mikulitz sunt afectate concomitent glandele
salivare i lacrimale (sindromul Sjgren i limfoleucoza cronic);
examenul dinilor din punctul de vedere al medicului internist sau
gastroenterolog, va avea n vedere urmtoarele modificri:
- volumul: macrodonie i microdonie (sifilis).;
- culoarea dinilor poate fi galben (tratament cu tetraciclin n cursul sarcinii),
verzuie (n caz de icter neonatal sever) sau gri (dini devitalizai);
- implantare: anteversie sau retroversie (tulburri de dezvoltare a maxilarelor);
- aspectul dinilor n general, poate evidenia: carii dentare, lipsuri dentare,
abcese i granuloame dentare, protezare total sau parial. n sifilisul
Examenul obiectiv
37
congenital se descriu dinii lui Hutchinson, cu incisivii superiori rari, cu
marginea liber n semilun i cu striuri longitudinale i transversale. Triada lui
Hutchinson cuprinde: dinii astfel modificai, surditate de origine labirintic i
cheratit interstiial.
38
- chimice - intoxicaia cu mercur, ingerarea de substane corozive, etc;
- traumatice - proteze dentare defectuoase, dini cariai, crize de epilepsie,
etc;
- neoplazice - au aspect crateriform, contur neregulat, acoperite de o mas
cenuiu - murdar, sunt dureroase i nsoite de sialoree, foetor oris i
adenopatie satelit;
- infecioase - herpes lingual, tuberculoz, lues i glosit aftoas.
mirosul neplcut al gurii i aerului expirat poate fi determinat de cauze
locale- foetor oris i este ntlnit la persoanele cu igien local deficitar, carii
dentare, paradontopatie, abcese dentare, proteze dentare defectuoase, angine
ulceronecrotice, etc. n aceste cazuri se produce alcalinizarea, reducerea secreiei
salivare i o cretere a septicitaii bucale, cu dezvoltarea florei de putrefacie. n
uremie apare foetorul amoniacal prin eliminarea ureei prin saliv. Cauzele generale
care produc miros neplcut al aerului expirat- halitoze- sunt: insuficiena hepatic
(miros de ficat crud, indol, scatol sau mucegai), ocluzia intestinal (miros fecaloid),
cetoacidoza diabetic (miros de aceton), etilism (miros de aldehid sau alcool),
intoxicaia cu fosfor (miros de usturoi), bronita cronic tabagic (miros de tutun),
intoxicaia cu cianuri (miros de migdale amare), etc.
examenul planeului bucal se efectueaz prin ridicarea vrfului limbii spre bolta
palatin. Modificrile care se pot constata sunt:
- un fren lingual scurt sau absent;
- flegmon al spaiului sublingual, cunoscut ca angina lui Ludwig (origine
dentar i etiologie streptococic);
- chisturi dermoide sau mucoide;
- dilataii varicoase ale venelor sublinguale.
examenul boltei palatine poate evidenia:
- modificri congenitale- palatoschizis sau gura de lup- const n nchiderea
incomplet a prilor laterale ale palatului, cu pstrarea unei comunicri ntre
cavitatea bucal i fosele nazale;
- modificri dobndite:
a) bolta ogival n rahitism, microsferocitoza ereditar;
b) aspect despicat n goma sifilitic, tuberculoz, abces, etc.
examenul palatului moale i al luetei
Principalele modificri care pot fi constatate la acest nivel sunt:
- paralizia vlului palatin n sindroamele bulbo- protuberaniale i pseudobulbare
i n difterie (voce nazonat, reflux de lichide i alimente pe nas);
- tumori, lipoame, angioame, erupii herpetiforme, enanteme (rujeol,
scarlatin).
Examenul obiectiv
39
- semnul lui Muller - pulsaii ritmice, sincrone cu activitatea cardiac (insuficiena
aortic);
- edemul Quincke - crete volumul vlului palatin i al luetei, riscnd asfixierea
bolnavului.
40
ulceronecrotice sunt cauzate n general de streptococul beta-hemolitic, asociat
cu germeni anaerobi;
9. ancrul sifilitic amigdalian este o ulceraie unilateral, cu margini abrupte, pe
fond indurat, cu adenopatie satelit.
La nivel amigdalian se pot pune n eviden tumori localizate uni- sau bilateral
(limfosarcoame, reticulosarcoame, carcinoame, etc).
Examenul obiectiv
41
Epigastrul
Hipocondrul stng
Hipogastrul
Flancul stng
colonul descendent,
ansele intestinale
42
- o alt metod, mai puin folosit, este prin trasarea de dou linii perpendiculare
prin ombilic, care mpart abdomenul n patru sectoare abdominale. Se descriu
sectoarele superior drept, superior stng, inferior drept i inferior stng.
1.3.2.2 Inspecia
Urmrete aprecierea formei i volumului abdomenului, a cicatricii ombilicale,
aspectul tegumentului i esutului celular subcutanat, micrile peristaltice, pulsaiile
aortei abdominale i mobilitatea peretelui abdominal raportat la micrile respiratorii.
1. forma i volumul abdomenului variaz n raport cu vrsta i sexul. Astfel, la nounscui este globulos, la copii este plat, la aduli uor convex n timp ce la vrstnici
i la femeile mutipare volumul crete prin relaxarea musculaturii parietale.
Modificrile de volum sunt: bombarea i retracia, care pot interesa n totalitate
abdomenul sau numai anumite regiuni.
1.1. bombarea n totalitate este descris n: anasarc (colecie peritoneal
i edem parietal), ascit, meteorism, ileus, pneumoperitoneu (prin perforaie
de organ cavitar sau iatrogen), obezitate (acumulare de adipozitate n esutul
celular, mezenter i epiloon), chist ovarian gigant, sarcin avansat i tumori
abdominale voluminoase. Prin ascit se nelege colecie lichidian n
cavitatea peritoneal, avnd cauze: hipertensiunea portal, metastazele sau
tuberculoza peritoneal. Cnd colecia lichidian este moderat, prin atracia
gravitaional, aceasta tinde s ocupe flancurile (dac pacientul este n decubit
dorsal) sau hipogastrul (cnd pacientul este n ortostatism). Abdomenul ia un
aspect comparat cu al unei broate: abdomen batracian, cnd colecia este
voluminoas i cnd se descrie aspectul de abdomen globulos, cu aspect
regulat (n contrast cu bombarea neregulat dat de tumorile voluminoase
intraabdominale);
1.2. bombarea regional are consecin un abdomen asimetric. Cauzele
frecvent ntlnite (Tabel II) sunt urmtoarele:
Tabel II - Cauze frecvent ntlnite ale bombrii regionale ale abdomenului
Hipocondrul drept
hepatomegalia gigant,
hidrocolecistul
Flancul drept
rinichiul polichistic, tumori
renale, hidro i pionefroza
pe rinichi ptozat, tumori de
colon ascendent
Epigastrul
stenoza piloric, cancerul
gastric i pancreatic
avansat, dilataia acut a
stomacului
Mezogastrul sau
regiunea ombilical
hernia ombilical,
eventraia postoperatorie
Hipocondrul stng
splenomegalie gigant
Flancul stng
rinichiul polichistic, tumori
renale, hidro i pionefroza
pe rinichi ptozat, tumori de
colon descendent
Examenul obiectiv
43
Hipogastrul
44
frenic, participarea abdomenului la respiraie este paradoxal: bombeaz n
expiraie i se deprim n inspiraie.
3. Poziia i aspectul ombilicului
La persoanele normale, cicatricea ombilical este situat pe linia median, la
jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i simfiza pubian i este usor deprimat.
Lipsete dup excizarea chirurgical, bombeaz n deget de mnu n ascita
voluminoas i este deprimat ca un degetar n obezitate i anasarc.
1.3.2.3 Palparea
1. Tehnica palprii abdomenului
Palparea se efectueaz n decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate, cu planta
sprijinit n ntregime pe pat, cu abdomenul relaxat i membrele superioare dea lungul trunchiului. Examinatorul se plaseaz la dreapta pacientului, va evita orice
aciune care ar putea provoca contracia reflex a musculaturii abdominale: mini
reci, provocarea durerii, etc. Palparea abdomenului se va face sistematic, pornind de
la zona opus indicat de anamnez ca fiind spontan dureroas, parcurgnd succesiv
toate sectoarele abdominale. Se folosete faa palmar a degetelor, prin contactul
intim al ntregii suprafee palmare cu peretele abdominal.
Detectarea unei formaiuni tumorale abdominale impune urmtoarea descriere
semiologic: sediul, forma, dimensiunile, consistena, sensibilitatea, mobilitatea
n raport cu micrile respiratorii fa de planurile supra i subiacente, aspectul
tegumentelor, eventualele frecturi, sufluri sau pulsaii.
Palparea poate fi:
monomanual;
bimanual cu palmele alturate - care permite trecerea rapid n revist a
ntregului abdomen;
bimanual cu minile care se privesc care permite localizarea mai exact a
unor formaiuni;
bimanual cu minile care se suprapun, pentru nvingerea unei rezistene,
realiznd astfel, o palpare apsat.
Palparea superficial se adreseaz structurilor peretelui abdominal n timp ce palparea
profund urmrete explorarea viscerelor.
2. Palparea peretelui abdominal (palparea superficial)
Urmrete examinarea succesiv a planurilor peretelui abdominal i are ca obiectiv
precizarea calitilor tegumentelor, esutului subcutanat, muchilor i peritoneului.
2.1. pielea abdomenului n mod normal este elastic i mobil pe planurile
profunde. Ea devine flasc, asemntoare cu o crp nmuiat la bolnavii
emaciai, deshidratai i la femeile multipare. Celulita este inflamaia nesupurativ
a esutului celular subcutanat, cu tegument rou, edemaiat i sensibil, cu aspectul
Examenul obiectiv
45
46
constata zone laxe, mrginite de inel fibros, care permit ptrunderea degetului
explorator. Dac se crete presiunea intraabdominal (prin tuse sau ridicarea
trunchiului fr sprijin) se pot palpa ansele intestinale (cu zgomote hidroaerice),
epiploon (consisten moale, elastic) sau organe solide;
3.2. palparea profund a organelor abdominale - delimiteaz:
marginea inferioar a lobului drept hepatic este la nivelul rebordului
costal drept i coboar un centimetru n inspirul profund. Are suprafaa
nedet, consisten elastic, este nedureros. Diametrul prehepatic
normal este de 11-12 cm. Hepatomegalia poate fi global sau parial,
trebuie consemnat consistena (elastic, moale, dur, ferm), caracterul
marginii inferioare (ascuit, rotunjit, neregulat), caracterul suprafeei
(neted, neregulat, micro- sau macronodular), sensibilitatea, mobilitatea
n raport cu micrile respiratorii, prezena sau absena pulsului sistolic
n insuficiena tricuspidian, sufluri n hemangioamele superficiale sau n
tumorile hipervascularizate;
splina normal nu e palpabil. n splenomegalie, ea ocup hipocondrul
stng, este mobil cu respiraia, polul inferior este rotunjit iar marginea
anterioar este neregulat;
pancreasul este un organ profund, dificil de palpat. n cazul pancreatitelor
cronice hipertrofice, prin palpare profund, se delimiteaz ca o formaiune
fixat pe peretele abdominal posterior, greu de precizat, de consisten
ferm i sensibil;
colecistul destins se palpeaz n hipocondrul drept, sub marginea
inferioar hepatic. n caz de hipotonie vezicular se descrie o formaiune
ovoid, piriform, de consisten elastic, cu contur net i sensibil
la palpare. n hidrops vezicular se descrie o formaiune rotund, ovoid
sau piriform, plasat n afara marginii externe a dreptului abdominal,
dureroas spontan i la palpare, pastrndu-i conturul net i mobilitatea. n
neoplasmul de pancreas, colecistul este destins, nedureros, palpabil, cu
perete elastic, numit semnul Courvoisier - Terrier. n neoplasmul veziculei
biliare, colecistul are perei infiltrai, indurai i este greu palpabil;
stenoza piloric i dilataia acut gastric determin dilatarea stomacului,
care se palpeaz n epigastru i hipocondrul stng. Este o formaiune
elastic, net conturat i sensibil. ntrzierea evacurii gastrice, cu staz
consecutiv, determin clapotajul, care are semnificaie patologic si care
apare prin aplicarea repetat a unor lovituri scurte cu pulpa degetelor n
regiunea epigastric, pe nemncate sau la un interval mai mare de 4-6 ore
postalimentar;
coarda colic se palpeaz ca o formaiune cilindric ferm, uneori
sensibil, cu grade variate de mobilitate, situat cel mai frecvent n
Examenul obiectiv
47
fosa iliac stng. Palparea corzii colice drepte este determinat de
spasticitatea cecului sau colonului ascendent, de procese inflamatorii sau
infiltrative;
48
provocat de distensia sau hipercontracia unui organ intraabdominal, are
tendina de a-i reduce intensitatea la palparea profund;
3.4.1. Hiperestezia cutanat este o durere provocat descris n inflamaii
i iritaii viscerale i corespunde la suprafa organului afectat, conform
unei topografii destul de exacte, descrise ca zonele lui Head: zona
stomacului, veziculei biliare, cecului, apendicelui, ovarului, ureterului i
rinichiului;
3.4.2. Punctele i zonele dureroase sunt revelatoare ale suferinei anumitor
organe intraabdominale:
Examenul obiectiv
49
zone provoac durere n ulcerul duodenal, litiaza coledocian,
pancreatita acut sau neoplasmul de cap de pancreas;
50
prin mpingerea de ctre examinator a gazelor din colonul stng i
transvers, n ascendent.
1.3.2.4 Percuia
1. tehnica percuiei presupune trecerea n revist a ntregii regiuni. Percuia de
ansamblu se efectueaz de sus n jos, pe linii paralele situate la distane de 4-6
cm. Sunetul normal obinut este timpanismul i se datoreaz organelor cu coninut
aerian: stomac, intestin subire i colon. La percuia ficatului i a splinei se obine
matitate iar pancreasul i rinichii, dei lipsii de coninut aerian, sunt inaccesibili
percuiei.
2. modificrile patologice sunt hipersonoritate i matitatea/submatitatea.
2.1. hipersonoritatea este descris n pneumoperitoneu i cnd crete
coninutul gazos al organelor abdominale, punnd n acest fel n tensiune
pereii acestora: meteorism, aerogastrie, dilataia acut a stomacului, aerocolie
i ocluzie intestinal. n pneumoperitoneu se descrie pe ling hipersonoritate,
i dispariia sau diminuarea matitii hepatice i splenice, explicat prin
tendina aerului de a ocupa poziia cea mai nalt (subdiafragmatic);
2.2. matitatea sau submatitatea se descriu n urmtoarele situaii:
a) intestinele goale din inaniie;
b) intestinele pline cu materii fecale n constipaie i megacolon;
c) formaiuni voluminoase, fr coninut aerian, care vin n contact cu
peretele abdominal: tumori solide sau chistice, globul vezical, uterul
gravid, hepatosplenomegalia;
d) ascit;
e) peritonita tuberculoas.
Ascita determin modificri percutorice n funcie de cantitatea de lichid acumulat
n cavitatea peritoneal. n faza iniial, lichidul ascitic tinde s ocupe parile declive
abdominale, sub aciunea gravitaiei. Astfel, dac pacientul este n ortostatism,
matitatea este n hipogastru, dac pacientul este n decubit dorsal, matitatea se
deplaseaz n flancuri iar dac pacientul este n poziie genupectoral, matitatea se
deplaseaz n regiunea ombilical. Cu pacientul aezat n decubit lateral drept, flancul
stng devine timpanic din cauza intestinelor care plutesc n lichidul ascitic. O trstur
a matitii din ascit este c-i schimb conturul dup poziia pacientului. n ascita
voluminoas, abdomenul devine mat n ntregime, cu excepia unei zone centrale de
timpanism.n tuberculoza peritoneal, ansele intestinale care au coninut aerian, sunt
aglomerate prin procese exudative. Rezult o alternan de timpanism i matitate,
care realizeaz aspectul n eichier.
1.3.2.5 Auscultaia
Are valoare restrns n examenul fizic al abdomenului dar nu fr importan.
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, se aplic cu blndee stetoscopul pe peretele
abdominal i se evit exercitarea oricrei presiuni. n mod normal se nregistreaz
zgomote hidroaerice de mic intensitate, localizate difuz. n condiii patologice se
descriu:
Examenul obiectiv
51
1. zgomote abdominale cu origine intestinal descriu urmtoarele modificri:
- n ocluzia intestinal - sunt zgomote intermitente, de intensitate nalt, cu
timbru metalic, instalate brusc, odat cu apariia durerii colicative. Sunt
produse de contraciile viguroase ale segmentului intestinal supraiacent care
foreaz trecerea gazelor prin zona de stenoz intestinal i nceteaz odat cu
retrocedarea durerii;
- clapotajul spontan sau provocat este consecina acumulrii excesive de gaze
i lichid n zonele dilatate ale tubului digestiv n care micrile peristaltice sunt
absente;
- dispariia zgomotelor abdominale (silenium abdominal) indic dispariia
peristalticii din ileusul dinamic, ocluzie i ascita voluminoas.
2. zgomote abdominale cu origine vascular sunt reprezentate de: sufluri sistolice
i sufluri venoase.
2.1. suflu sistolic n epigastru n stenoza aterosclerotic a aortei abdominale,
coarctaie de aort subdiafragmatic, anevrism aort abdominal;
2.2. suflu sistolic paraombilical drept i stng prin presiune uoar cu stetoscopul, n stenoza de artere renale;
2.3. suflu sistolic paraombilical drept n stenoza arterei mezenterice superioare;
2.4. suflu sistolic la nivelul arterei hepatice, asociat cu pulsaia sistolic a ficatului, sugereaz insuficiena triscupidian;
2.5. suflu venos continuu, cu un timbru special de bzit n regiunea epigastric, caracteristic circulaiei colaterale superficiale de tip portocav superior, la
pacienii cirotici cu hipertensiune portal important.
3. zgomote abdominale cu origine peritoneal sunt rezultatul frecturii peritoneale.
Este un zgomot asemntor cu cel produs de ndoirea pielii proaspt tbcite
i care se accentueaz la apsarea cu stetoscopul i n raport cu respiraia,
fiind produs de formarea unor depozite de fibrin pe foiele peritoneale. Apare
n procese inflamatorii i neolazice. n peritonit nu sunt descrise deoarece
contractura muscular cu imobilizarea peretelui abdominal mpiedic alunecarea
foielor peritoneale.
54
la ciroz cardiac. Bolile infecioase acute pot antrena un grad de afectare hepatic:
septicemia i dizenteria amoebian se pot complica cu abces hepatic. Exist o
gam larg de medicamente hepatotoxice, care trebuie utilizate cu pruden. Printre
acestea se numr unele antibiotice, hidrazida, antihelminticele sau srurile de aur.
5. Condiiile de via i munc
Nerespectarea msurilor elementare de igien alimentar (mini murdare, legume,
fructe nesplate) sau aprovizionarea cu ap potabil din surse necorespunztoare,
pot fi responsabile de infecia cu virusul hepatitei tip A. Consumul abuziv de alcool
(etilism cronic) are ca i posibil consecin apariia hepatopatiei alcoolice. Hepatita
toxic poate fi rezultatul expunerii la solveni organici (tetraclorura de carbon) sau a
intoxicaiei cu ciuperci. Chistul hidatic hepatic este frecvent ntlnit la posesorii de
cini sau n serviciile veterinare. Sedentarismul i alimentaia excesiv sunt implicate
n litogenez iar alimentele colecistochinetice declaneaz majoritatea colicilor biliare.
55
2. colica biliar este caracteristic litiazei biliare i dischineziilor de tip hiperton.
Durerea este consecina distensiei unui sector al arborelui biliar i/sau spasmului
care apar secundar unui obstacol (litiaz, stenoz cicatricial, etc).
Semiologia colicii biliare este urmtoarea:
- localizarea durerii este n hipocondrul drept i uneori n epigastru.
- iradierea caracteristic este sub rebordul costal drept, n spate, pn la coloana
vertebral, n sus pn n spaiul interscapulovertebral i vrful omoplatului
drept. Iradierea n epigastru ridic suspiciunea de calcul inclavat n cistic iar
iradierea care depete linia median spre stnga, indic instalarea unei
pancreatite acute.
- caracterul durerii este de tensiune, sfiere, ruptur sau strngere n
menghin.
- intensitatea nu este de la nceput maxim. Iniial este redus dar persistent
i treptat, n interval de o or, devine insuportabil. Dup atingerea intensitii
maxime, aceasta se menine n platou, pn la ncetarea crizei.
- durata unei colici este n jur de 1-2 ore. Colicile dischinetice pure pot dura
cteva minute, cele de inclavare- cteva zile. Durata e mai mare cnd se
asociaz colecistita acut.
- condiiile de apariie sunt: alimentele colecistochinetice, mai rar emoii
negative, trepidaii sau medicamente colecistochinetice (sulfat de magneziu).
Frigul, ciclul menstrual i bolile digestive concomitente sunt cauze favorizante.
- condiiile de ameliorare sunt: aplicarea local de cldur i antispasticele. Nu
exist poziie care s amelioreze simptomatologia.
- momentul apariiei majoritatea n cursul nopii, ntre orele 20oo i 4oo, cnd
predomin inervaia vagal;
- simptomele de acompaniament sunt: grea, vrsturi bilioase sau alimentare,
transpiraii.
56
- purpur hemoragic - prin trombocitopenie i tulburri de coagulare (ciroze);
- stelue vasculare - n jumtatea superioar a toracelui;
- leuconichia - unghii albe;
- circulaie colateral porto-cav, evideniat n flancuri sau periombilical, n cap
de meduz;
- ragade ale comisurii labiale, limb depapilat, roie i miros de indol (ridichi) al
aerului expirat (foetor hepatic).
3. starea de nutriie este deficitar, cu scderea esutului celular subcutanat i a
masei musculare. Atrofia muscular de la nivelul membrelor este caracteristic i
n contrast cu abdomenul voluminos, realizeaz aspectul de pianjen sau om
desenat de copii;
4. edemul este moale, alb, pufos, simetric - n hepatopatiile cu hipoproteinemie;
5. ascita - semn tardiv de hipertensiune portal, poate fi discret sau voluminoas,
determin matitate deplasabil n flancuri i hipogastru.
1.4.5.2 Palparea
Tehnica palprii
Exist mai multe tehnici, care se aplic att n ortostatism ct i n clinostatism:
a) metoda monomanual se efectueaz cu bolnavul n decubit dorsal, cu
membrele inferioare n semiflexie (pentru relaxarea musculaturii abdominale),
cu medicul n partea dreapt. Mna stng a examinatorului este plasat n
regiunea lombar, exercitnd o presiune nspre partea anterioar a corpului,
n timp ce mna dreapt se aeaz lateral fa de marginea muchiului drept
abdominal, cu degetele ndreptate nspre torace, exercitnd o presiune n
sens cranial i posterior. Bolnavul este solicitat s inspire profund cu gura
deschis. n apropierea amplitudinii maxime a inspiraiei, mna dreapt i
menine apsarea dorsal dar diminu presiunea n sens cranial. n acest
moment, marginea anterioar a ficatului alunec i scap pe sub pulpa
degetelor examinatorului, acesta putnd s stabileasc poziia fa de rebord,
57
consistena, forma (ascuit, rotunjit, neregulat), suprafaa, sensibilitatea
i gradul de mobilitate cu respiraia. Ulterior, se schimb poziia minii astfel
nct s se palpeze ntreaga suprafa a ficatului.
58
c) metoda prin balotare- se efectueaz n prezena ascitei: cu pulpa degetelor,
examinatorul imprim peretelui abdominal o presiune brusc. Senzaia
de impact cu ficatul se obine dup ce avem impresia c a fost ndeprtat
o cantitate de lichid. Ficatul este perceput ca o bucat de ghea care
plutete.
Palparea poate evidenia creterea volumului hepatic (hepatomegalie) sau scderea
lui.
Hepatomegalia (pe care ne ferim s o afirmm cu certitudine naintea corelrii
palprii cu percuia)- este descris dup criteriile semiologice adoptate pentru fiecare
formaiune palpabil i ne intereseaz:
- dac este mrit global sau doar unul dintre lobii hepatici. Creterile difuze
apar n: hepatita acut i cronic, hepatomegalia de staz, amiloidoz.
Hepatomegalie asimetric apare n: chistul hidatic i neoplasmul hepatic;
- marginea anterioar - poate fi indurat i neregulat n neoplasmul hepatic i
indurat i rotunjit n ficatul de staz, hepatita cronic i ciroza hipertrofic;
- suprafaa anterioar poate fi neted (ficatul de staz, hepatita acut i cronic),
cu mici neregulariti (ciroz) sau mari neregulariti (neoplasm);
- consistena poate varia n limite largi: moale (hepatita acut viral, angiocolit),
crescut (ficatul de staz, hepatita cronic), dur (ciroz), dur ca piatra
(neoplasm) i elastic (chist hidatic palpabil);
- mobilitatea este caracteristic oricrei hepatomegalii. Este redus n
perihepatit;
- sensibilitatea moderat la palpare este ntlnit n hepatita acut i cronic,
ciroz, neoplasm i fazele iniiale ale stazei hepatice. Sensibilitatea este vie n
chistul hidatic infectat, abces hepatic i perihepatit. Ficatul este nedureros
la palpare n amiloidoz, steatoz, staza hepatic veche si chistul hidatic
neinfectat.
Tabel III - Cauzele hepatomegaliilor difuze
Hepatomegalie
Moale
Dureroas
Dur
Nedureroas
Suprafa regulat
- leucemii
- hepatite toxice - anemie hemolitic
- hepatomegalii
metabolice
Suprafa neregulat
- ciroz
- metastaze
- neoplasm
- sifilis
59
60
corespunde n profunzime marginii inferioare a ficatului.
61
- semnul lui Abrahams const n presiunea cu dou degete (index i
medius) a punctului situat la jumtatea distanei dintre ombilic i cartilajul
coastei IX, manevr care produce durere vie n litiaza biliar sau n alte
biliopatii;
64
- caracter - colicativ. n forma necrotico-hemoragic poate avea caracter de
sfiere, de lovitur de pumnal;
- intensitate- crete progresiv, atinge maximul n minute sau ore, rmne
staionar cteva zile i cedeaz lent. Durerea se intensific cu respiraia;
- simptome de acompaniament sunt: grea, vrsturi, balonare, ileusul
paralitic i stare de oc. Triada: durere, vrstur, oc, este evocatoare pentru
diagnostic.
1.2. Durerea n pancreatita cronic - are urmtoarele caractere:
-
declanat - de alimentaie
localizare - n epigastru
intensitate - surd
Pancreasul exocrin
65
5. scderea ponderal n pancreatita cronic i neoplasmul pancreatic, pacienii
sunt emaciai pn la caexie, cu faa supt, cu dispariia bulei lui Bichat, cu
hipotrofie muscular ftizia pancreatic a lui Lancereuaux;
6. edemul membrelor inferioare este n principal consecina denutriiei
proteice (pancreatita cronic).
66
1.5.4.3 Percuia
Are utilitate restrns n examinarea clinic a pancresului:
1. matitate deplasabil n flancuri n caz de ascit;
2. hipersonoritate abdominal - n pancreatita acut;
3. matitate supraombilical suspendat ntre dou zone de timpanism - n
neoplasmul pancreatic.
1.5.4.4 Auscultaia
n tumorile capului pancreatic, prin compresie arterial de vecintate, se pot ausculta
sufluri n regiunea epigastric.
68
calculilor biliari radioopaci, a calcificrilor hepatice (chiste hidatice, tumori
calcificate) sau pancreatice (pancreatita cronic), a gazului n peretele
colesitic n colecistita emfizematoas, a aerului n cile biliare-aerobilie (dup
papilotomia endoscopic), ascita n cantitate mare, hepato/splenomegalia.
69
70
distan de ni, cu absena undelor peristaltice
lacunele sunt defecte de umplere cauzate n general de o
proliferare benign (polipi gastrici) sau malign (aspect caracteristic
de contur ters). n boala Menetrier se vd pliuri gastrice ngroate,
mai ales pe marea curbur gastric. Varicele gastrice apar ca
defecte de umplere, compresibile, multiple, mai ales la nivelul
fornixului dar i pe mica curbur
- intestin subire - examinarea intestinului subire se face cu monocontrast
i dublu contrast (folosete pe lng substana opac i contrast: aer,
dioxid de carbon, metil-celuloza 5%). Examinarea se face la intervale de
timp regulate pn cnd coloana de bariu opacifiaz ntreg intestinul pn la
ileonul terminal. Enteroclisma const n introducerea substanei de contrast
direct n jejun printr-o sond naso-jejunal cu captul distal dincolo de flexura
duodenojejunal, examinarea fcndu-se ulterior n monocontrast sau
dublu-contrast. Metoda radiologic de investigaie i-a pstrat importana
n examinarea intestinului subire spre deosebire de celelalte segmente de
tub digestiv unde unde endoscopia este investigaia de prim intenie. Se
deceleaz:
modificri de calibru ale intestinului: stenoze, dilatri;
modificri de grosime ale peretelui intestinal i ale mucoasei: nie, ulcere
(modificri ntlnite n bolile inflamatorii ale tractului digestiv), diverticuli,
lacune (tumori, polipi, hiperplazii de structuri foliculare).
- colon - se poate examina progresia substanei de contrast (bariu) dup
ingestie, la 24h (tehnic ce furnizeaz puine informaii morfologice) sau se
folosete irigoscopia n monocontrast i dublu contrast. Dup pregtirea
colonului (pentru eliminarea coninutului fecal), la examinarea n monocontrast
se introduce prin clism substana opac n colon urmrind radioscopic
progresia acesteia (se folosete mai ales n suspiciunile de ocluzie sau fistule).
Pentru examinarea n dublu contrast, dup momentul opacifierii cu substan
de contrast aceasta se evacueaz i se introduce aer, care mpreun cu
pelicula de substan ce tapeteaz mucoasa realizeaz dublul contrast ce ofer
imagini morfologice de detaliu. Se pot decela:
modificri de calibru: organice sau funcionale (megacolon, megarect,
dolicocolon, dolicosigmoid, spasme, hipotonie, stenoze de diferite
etiologii);
modificri ale mucoasei mai ales n bolile inflamatorii cronice ale colonului
care adug n evoluie complicaii grave care pot fi de asemenea
diagnosticate irigografic:
rectocolita ulcero-hemoragic (RCUH): perei ngroai (prin
edem), mucoas cu aspect neregulat, ulceraii (vizibile ca spiculi
marginali sau pete de bariu), aspect dehaustrat al colonului,
71
pseudopolipi, dilatarea ileonului terminal cu modificri de mucoas
la acest nivel i deformarea valvei ileo-cecale (prin ileita de reflux,
backwash ileitis)
boala Crohn (BC): ulceraii aftoide (colecii mici de bariu, rotunde,
nconjurate de halou radiotransparent care pot lua diferite forme,
alterneaz cu zone cu mucoasa indemn, aspectul general fiind
acela de piatr de pavaj). Colonul are perei rigizi, ngroai (prin
inflamaie i fibroz), cu stenoze i traiecte fistuloase (complicaii
frecvente ale BC)
formaiuni intraluminale:
polipii - sesili sunt dificil de diagnosticat radiologic genernd: imagine
lacunar, opacitate protruziv n lumen, opacitate inelar, opacitate
liniar patologic n funcie de unghiul de abord sau nu sunt vizibili. Polipii
pediculai sunt mai uor de evideniat, genernd imagine opac protruziv
n lumen, sau imagine n int cu centrul radiotransparent n funcie
de incidena din care sunt surprini. Polipii colonici pot reprezenta leziuni
canceroase sau precanceroase de unde importana detectrii lor, investigaia
endoscopic n acest sens avnd importan major;
cancer - imaginile pe care le genereaz sunt diferite n funcie de aspectul
macroscopic: formele vegetante dau imagini lacunare, n formele ulcerovegetante aspectul este de ni n lacun. Formele infiltrative genereaz
stenoze care n funcie de nivelul la care se localizeaz dau imagini
caracteristice: rect amputat, cotor de mr pe colonul descendent,
pantalon bufant pe colonul transvers.
72
imaginile pe care le prelucreaz apoi un processor, ce furnizeaz ulterior imaginea
unui monitor. Avantajele acestei tehnici sunt legate de comoditatea examinrii,
de posibilitatea vizualizrii imaginilor de ctre mai multe persoane precum i de
coordonarea adecvat n timpul manoperelor de recoltare de material bioptic i
terapeutice.
Endoscoapele sunt formate din:
extremitate proximal ce conine: ocularul (absent n cazul videoendoscoapelor la
care imaginea este urmrit pe un ecran), rotie de focalizare, rotie de manevrare
ale captului distal, butoane de insuflare cu aer, splare, aspirare;
tub de inserie ce conine pe lng sistemele de vizualizare, canal pentru
instrumentar (pense biopsie, periu pentru citologie, anse de polipectomie, balon
pentru dilatare) i aspiraie, duz prin care se poate insufla un jet de ap pentru
curare. Endoscoapele folosite la examinarea tubului digestiv superior au diametru
de 8-11mm, colonoscoapele au aproximativ 15mm, cu unghiuri de vedere 1001200 i lungimi diferite n funcie de scopul examinrii;
captul distal mobil conine lentila i orificiul de iluminare, poate fi manevrat sus/
jos, dreapta/stnga, permind la angulare maxim examinarea n retroversie. Aici
se deschid de asemenea canalul de instrumentare, orificiul de insuflare. Exist
endoscoape cu vedere axial (pentru uzul obinuit) i endoscoape cu vedere
lateral (folosite n CPRE);
dup examinare instrumentarul se cur mecanic i se dezinfecteaz n soluii
speciale, iar pensele de biopsie i celelalte accesorii necesit sterilizare dac nu
sunt de unic folosin.
1.6.2.1 ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR (EDS)
EDS reprezint examinarea tubului digestiv de la nivelul sfincterului esofagian
superior pn la nvelul duodenului.
Indicaiile EDS pot fi clasificate n indicaii diagnostice i terapeutice.
Indicaiile diagnostice sunt date de:
simptome ca:
- hematemeza i melena - cnd procedura endoscopic are i viz terapeutic;
- greaa i vrsturile persistente - dup excluderea cauzelor metabolice sau
neurologice;
- dispepsia care nu rspunde la proba terapeutic mai ales la persoanele
peste 45 de ani, cu serologie pozitiv de H. pylori, sau consumatoare de
antiinflamatoare non-steroidine;
- dispepsia care asociaz scdere ponderal, anorexie i care ridic mare
suspiciune de cancer gastric;
- disfagia i odinofagia, dup excluderea altor etiologii: leziuni ale faringelui
73
inflamatorii sau tumorale, tulburri de motilitate, afeciuni neurologice;
74
- perforaia cunoscut sau suspectat a tubului digestiv (pneumoperitoneul este
agravat de insuflarea de aer n timpul endoscopiei);
- leziuni grave ale faringelui.
Contraindicaii relative:
- insuficiena respiratorie i/sau cardiac sever; pacienii vor fi monitorizai
(EKG, puls-oximetrie, etc.) n cazul impunerii investigaiei endoscopice;
- ischemia cardiac manifest sau infarct miocardic recent;
- pacienii comatoi, datorit riscului de aspiraie n timpul endoscopiei (snge,
alimente din stomac);
- diverticulii esofagieni (Zenker) mai ales de dimensiuni mari (risc de perforaie);
- tulburri grave de coagulare (hemofilii, ACO) mai ales dac se au n vedere
manopere terapeutice;
- perioada postoperatorie imediat datorit riscului dehiscenei suturilor.
Complicaii:
- pneumonia de aspiraie;
- perforaia apare rar i mai ales n timpul manoperelor terapeutice (dilataii,
biopsii din ulceraii profunde, forarea stenozelor, tratamentul leziunilor
Dieulafoy);
- hemoragia (n sclerozri de varice, polipectomii, dilataii, laser sau plasmaArgon terapie);
- hipoxemia- scderea saturaiei oxigenului n sngele periferic <90% dei apare
n timpul manoperei nu are consecine clinice dect la pacienii cu afeciuni
preexistente (patologie respiratorie, cardiac, anemie, vrste naintate);
- stop cardio-respirator.
Pregtirea naintea endoscopiei presupune:
informarea pacientului asupra tehnicii i avantajele efecturii ei;
post alimentar de 6-8 ore, fr ingestie de lichide aproximativ 4 ore nainte, uneori
intervale mai lungi n caz de stenoze pilorice, acalazie, etc.;
anamneza asupra eventualelor reacii alergice cunoscute ale pacientului la drogurile
folosite n timpul manoperei (xilina, antispastice, sedative) i asupra antecedentelor
patologice (suferine cardio-respiratorii, tulburri de coagulare etc.), de intervenii
chirurgicale, precum i asupra medicaiei anterioare;
anestezie local (faringe) cu xilin spray sau gargar pentru combaterea reflexului
de vrstur;
se pot efectua sedarea i anestezia care furnizeaz un comfort sporit
examinatorului dar care pot fi grevate de unele complicaii; pentru aceasta se
75
folosesc benzodiazepinele (midazolam, mai rar diazepam) cu sau fr asociere de
analgetice opiacee (petidina, fentanil);
antibioprofilaxia se utilizeaz datorit riscului de bacteriemie prin instrumentare
endoscopic obinuit (4%), dar mai ales n timpul manoperelor terapeutice
(dilataii, sclerozare de varice esofagiene, etc.) la pacienii cu risc crescut de
endocardit (proteze valvulare, valvulopatii etc.).
Tehnica endoscopiei:
introducerea endoscopului se face prin intermediul unei piese bucale menit s
protejeze tubul de cauciuc pn la nivelul sfincterului esofagian superior care este
trecut dup efort de deglutiie sau uoar presiune. Esofagul se ntinde ntre 18
i 40 de cm de arcada dentar, de la sfincterul esofagian superior pn la cardie.
Esofagul este un tub muscular cu lumen virtual, cu diametrul de 2-3 cm. Mucoasa
are un aspect albicios sau roz-gri (epiteliul pavimentos stratificat) pn la linia
Z (linia serrata), unde este situat jonciunea ntre mucoasa esofagian i cea
gastric (epiteliu cilindric) de culoare roz-somon. Aspectul normal este de mucoas
uor transparent, neted, curat, fr secreii (care apar ns dac pacientul a
fcut efort de vrstur). n esofagul distal se observ vascularizaia submucoas
n form de palisad i pliuri longitudinale sub form de rozet;
se depete cardia i urmnd mica curbur gastric se trece de la nivelul
corpului gastric n regiunea antral. Se pot observa: pliurile gastrice ce se ntind
de la extremitatea proximal a marii curburi paralel i longitudinal pn n regiunea
antral de obicei lipsit de pliuri, unghiul gastric, mucosa gastric uniform,
peristaltica gastric (3 contracii/min);
se repereaz pilorul care este n general deschis i se ptrunde n duoden. Bulbul
este lipsit de pliuri, cu o mucoas mai palid, uneori cu aspect granular, pentru
ca dup depirea genunchiului superior s se treac la examinarea segmentului
DII al duodenului care prezint pliuri circumfereniale Kerckring (valvule conivente),
pliu longitudinal pe peretele median corspunztor coledocului i vili duodenali. n
segmentul DII pe peretele median se afl papila lui Vater care nu este vizibil cu
endoscopul cu vedere axial (cel cu vedere lateral putnd asigura vizualizarea);
la retragerea endoscopului folosind insuflarea cu aer se observ mucoasa fiecrui
segment strbtut. Dup retragerea endoscopului sub unghiul gastric se insufl
stomacul i prin angulare maxim se face examinarea n retroversie care permite
vizualizarea unghiului gastric la nivelul micii curburi, a cardiei, a fornixului.
Modificri patologice decelate la examinarea endoscopic:
Esofag
esofagitele - sunt n cea mai mare parte legate de boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Examenul endoscopic la persoanele cu simptomatologie de
BRGE (pirozis, odinofagie, disfagie, etc.) poate evidenia: esofag normal (dei
pacientul descrie pirozis iar pH-metria evideniaz refluxul patologic), modificri
76
nespecifice (eritem, friabilitate, linie Z indistinct), sau
- esofagita de reflux: adaug la modificrile nespecifice, eroziuni i ulceraii,
precum i pliu esofagian ngroat, pliu santinel, uneori cu aspect
de polip, de fapt extremitatea proximal a unui fald gastric de pe marea
curbur, uneori ulcerat. Endoscopic exist mai multe clasificri ale
severitii esofagitei, cea mai recent fiind clasificarea Los Angeles:
grad A: una sau mai multe eroziuni mucoase sub 5 mm care nu se
ntind ntre 2 pliuri esofagiene;
grad B: una sau mai multe eroziuni mucoase care depesc 5 mm
care nu se ntind ntre 2 pliuri esofagiene;
grad C: una sau mai multe eroziuni sau ulceraii care conflueaz
de la un pliu sau altul dar nu depesc 75% din circumferina
esofagului;
grad D: eroziuni sau ulceraii esofagiene care conflueaz depind
75% din circumferina esofagului.
- esofagitele post caustice produc leziuni a cror severitate depinde de
tipul substanei (acid, ce produce o necroz de coagulare sau baz, care
produce necroz de lichefiere), de timpul de contact, de concentraia
substanei. Endoscopia se poate efectua n primele 24 de ore pentru
evaluarea severitii:
grad 1 - eritem, edem, eroziuni nesngernde, fr ulceraii;
grad 2 - eritem, edem, eroziuni i ulceraii, mucoas necrotic grialbicioas, sngerare, cu existena unor zone de mucoas intacte;
grad 3 - ulceraii extinse, hemoragii, dilataie aton a esofagului;
vindecarea se face cu stenoze/stricturi n cazul formelor severe.
- esofagitele micotice (Candida albicans cel mai frecvent) apar endoscopic
cu o mucoas edematoas, eritematoas, cu depozite albicioase, la
persoanele imunodeprimate sau cu antibioterapie prelungit;
- esofagite medicamentose pot apare prin ingestia fr lichid suficient
a anumitor medicamente (AINS, KCl, bifosfonai, vitamina C, etc.).
Endoscopic se evideniaz arie focal de hiperemie, edem, eroziune, rar
evolund ctre leziuni mai severe (ulcere, sngerare).
ulcerele esofagiene - sunt leziuni rare la nivelul esofagului definite ca pierdere
de substan ce depete musculara mucoasei, de obicei situate n axul lung
al esofagului, cu baza (de culoare alb-glbuie sau roie, maronie n funcie de
prezena sngerrii) i margini distincte. Se descriu ulcere n cadrul mai multor
suferine esofagiene: ulcere Barrett aprute n zonele de metaplazie intestinal
de obicei pe peretele posterior, ulcere medicamentoase (vezi mai sus), ulcere
n cadrul esofagitelor de reflux sau dup scleroterapie;
esofagul Barrett-este definit de przena n esofagul distal la mai mult de 1
77
cm de pliurile gastrice a epiteliului cilindric specializat (celule caliciforme),
endoscopic evideniat prin prezena deasupra liniei Z a unei arii circumfereniale
de mucoas de culoare mai intens, roz intens, lipsit de falduri i prin care nu
se pot vedea vasele submucoase. Importana diagnosticului acestei metaplazii
const n corelarea ei cu adenocarcinomul esofagian ce a nregistrat o cretere
important n ultimii ani;
78
- Grad 1 - varice cu traiect longitudinal, uor elevate;
- Grad 2 - dilataii tortuase, varicoziti ce protruzioneaz cuprinznd <1/3
din lumen;
- Grad 3 - dilataii tortuoase ce protruzioneaz ocupnd >1/3 din lumen;
- Grad 4 - dilataiile venoase cu aspect pseudotumoral ce cuprind >2/3 din
lumen.
tumori esofagiene benigne: papilom scuamos - frecvent sesil sau uor
pediculat, polipoid; leiomiom - localizat n esofagul inferior, mas submucoas
ce proemin n lumen cu mucoasa supraiacent neted sau ulcerat, mobil
fa de leziune (ecoendoscopia demonstreaz apartenena la musculara
proprie);
leziunile esofagiene premaligne sau care se asociaz cu risc crescut
de dezvoltare a cancerului sunt reprezentate de esofagul Barrett, leziunile
postcaustice, acalazia cu staz, sindromul Plummer-Vinson; displazia
reprezint faza incipient de dezvoltare a cancerului epitelial; la identificarea
endoscopic a acestor leziuni se folosesc coloraiile vitale cu lugol, albastru
de metilen, toluidina sau autofluorescena la lumin violet, leziunile displazice
comportndu-se diferit fa de mucoasa normal;
tumori esofagiene maligne: carcinom spinocelular - se dezvolt mai frecvent
la brbaii vrstnici (alcoolici, fumtori) n esofagul inferior, la femeile tinere
n regiunea cervical; adenocarcinomul-se dezvolt n esofagul inferior, din
celulele glandelor mucoase sau din epiteliu metaplastic (esofagul Barrett);
cancerele non-epiteliale sunt rare la nivelul esofagului (leiomiosarcom,
melanom, etc.) ca i metastazele. Cancerul esofagian precoce, leziune malign
limitat la mucoas sau submucoas este rar diagnosticat endoscopic.
Aspectul endoscopic al cancerului esofagian avansat mbrac mai multe forme:
leziuni exofitice, cu aspect polipoid, cu baza larg, cu suprafaa neregulat,
acoperite de eroziuni, ce obstrueaz n proporii variabile lumenul;
leziuni ulcerate (ulcero-vegetante) - cele de mai sus adugnd exulceraie la locul
stenozei;
leziuni infiltrative, difuze, care micoreaz lumenul, perei rigizi, mucoasa de aspect
neregulat, friabil.
Stomac
gastritele sunt afeciuni inflamatorii ale mucoasei gastrice caracterizate prin
modificri histopatologice tipice de inflamaie. Clasificarea dup aspectul
endoscopic nu ine cont de corelaiile cu aspectele histopatologice, dar
permite mprirea acestora n:
- gastrite hemoragice/erozive - n care la examenul endoscopic se pot
79
evidenia: congestie, hemoragie subepitelial (peteii) i eroziuni.
Eroziunile sunt plate acoperite cu fibrin. Acest tip de gastrite apar ca
leziuni de stress n insuficiene de organ, traumatisme majore, arsuri, etc.,
n agresiunile medicamentoase, ingestie de substane corozive;
80
punct de vedere patogenetic se definesc:
- ulcer cronic (peptic) cu margini supradeivelate (caloase), se vindec ncet;
- ulcere acute (de sterss) bine delimitate, uneori multiple, se formeaz i se
vindec repede;
- ulcer Curling ce apare dup arsuri, tardiv, mai ales duodenal, pot perfora;
- ulcer Cushing prin creterea aciditii gastrice n afeciuni cerebrale (tumori,
come etc.);
- ulcerul Dieulafoy (ulcus simplex) leziune superficial produs prin agresiune
peptic sau mecanic n regiunea proximal a stomacului ce se poate
manifesta cu HDS;
- leziuni Mallory-Weiss - laceraii ale jonciunii esogastrice prin efort de vrstur
la alcoolici.
polipi gastrici sunt formaiuni mucose, protruzive, circumscrise, sesile,
semipediculate sau pediculate, care apar mai frecvent pe mucoasa atrofic.
Demarcarea de mucoasa vecin face diferena ntre polipi (structur mucoas) i
tumorile polipoide sau submucoase, formate din structuri profunde. Din punct de
vedere histopatologic pot fi :
- polipi hiperplastici, cei mai frecveni, apar prin hiperplazia esutului glandular,
au n general dimensiuni mici. Ei pot fi sesili (de obicei de dimensiuni mici, cu
suprafaa neted, lucioas) sau pot fi pediculai (de dimensiuni mai mari, cu
suprafaa neregulat). Nu degenereaz dect rar.
- polipi adenomatoi (adenoame tubulare sau viloase), prezint risc de
transformare malign cu ct dimensiunile sunt mai mari (>2cm), au predilecie
pentru localizarea antral, suprafaa poate fi neregulat, situaie n care crete
suspiciunea de malignitate;
- chisturile glandulare sunt localizate fundic, de dimensiuni mici, aspect sticlos.
cancerele gastrice se definesc astzi din punct de vedere evolutiv i mai ales
al diagnosticului endoscopic n cancere gastrice precoce (CGP), leziuni maligne
ce invadeaz mucoasa i eventual submucoasa, fr s depeasc musculara
proprie, indiferent de mrime sau de prezena adenopatiilor, rar diagnosticate
endoscopic (<10%) i cancere gatrice avansate(CGA), definite de procesele
maligne ce invadez peretele gastric n profunzime depind submucoasa, acesta
fiind stadiul n care sunt frecvent diagnosticate neoplaziile gastrice. Displazia este
considerat ca precednd apariia CGP, fiind frecvent pe mucoasa atrofic cu
metaplazie intestinal.
Clasificarea CGA din punct de vedere endoscopic accept clasificarea Borman:
tipul I - vegetant, mas cu aspect polilobat, conopidiform, bine delimitat, cu baza
81
82
(aspect de salam) prin proces de vindecare. Riscul de leziune malign fiind mic
la acest nivel importana diagnosticului diferenial, al endoscopiilor de control i
al biopsiilor pentru evaluare histopatologic sunt mai reduse fa de localizarea
gastric. Procesul de vindecare al ulcerelor bulbare implic cicatrici ce pot deforma
bulbul, ducnd la apariia unor diverticuli sau chiar stenozarea bulbului la 2-3 cm de
pilor. Endoscopia, n afara diagnosticului de leziune are importan n prelevarea
de biopsii pentru decelarea H. pylori, evaluarea complicaiilor i mai ales evaluarea
esofagitei de reflux care nsoete frecvent ulcerul duodenal;
stenoza piloric poate fi o complicaie a ulcerului duodenal cu localizare
juxtapiloric sau un cancer gastric cu invazie piloric. Modificrile endoscopice
decelate sunt reprezentate de esofagita de reflux, de dilatarea i staza gastric
(resturi alimentare, lichid de secreie), congestia mucoasei gastrice, antrul
prezentnd pliuri ce mascheaz pilorul sau chiar cicatrici. Stenoza poate avea o
component spastic important;
diverticulii duodenali adevrai apar mai frecvet la nivelul DII, juxtapapilar,
frecvent fiind multipli, fr semnificaie patologic. Pseudodiverticulii sunt localizai
n bulb i apar prin ciactrizarea postulceroas;
pancreatitele pot duce la modificri ale mucoasei duodenale cu aspect hiperplazic
prin inflamaie cronic ce poate merge pn la stenoz;
parazitozele intestinale (ex: Giardia lamblia) produc hiperplazie nodular focal,
cu mucoas edematoas, eritematoas, cu pliuri modificate;
boala celiac produce modificri ale mucoasei intestinale decelabile la nivelul DII
(de unde se preleveaz biopsii pentru diagnostic), cu atrofie, diminuarea valvulelor
conivente i modificri la coloraiile vitale (aspect de mozaic la coloraia cu indigo
carmin);
polipii duodenali sunt rari putnd fi:
- adenoame tubulare sau viloase, cu aspect sesil sau pediculat, cu suprafaa
lobulat, de dimensiuni variate mm - 5cm, cu indicaie de polipectomie datorit
riscului de malignizare;
- hiperplastici, prin hiperplazia epiteliului de suparfa prin agresiuni repetate,
fr risc de malignizare;
- bruneroame, adenoamele glandelor Brunner situate n bulb i proximal de
papula n DII, apar ca noduli roii, cu dimensiuni de 2-3 mm, multiplii sau
sub forma unui polip solitar mai mare. Biopsia stabilete diagnosticul, dar
polipectomia nu se recomand (fiind structur submucoas crete riscul de
perforaie).
cancerele duodenale sunt foare rare (adenocarcinom, limfom). Mai frecvent
duodenul este implicat n invaziile de vecintate ale cancerelor pancreatice,
ampuloamelor, mai rar prin metastaze (melanom).
83
Intestin subire
Scopul examinrii endoscopice a intestinului subire este investigaia hemoragiilor
digestive oculte cu EDS i coloscopie negative. Modificrile care pot fi decelate sunt:
tumori maligne i benigne de intestin subire, boli inflamatorii intestinale cu aceast
localizare (boala Crohn), ulceraii (consum de AINS), angiodisplazii.
Cea mai modern tehnic de investigaie a intestinului subire este capsula
video, un dispozitiv miniatural cu o form conceput astfel nct prin naintarea n
tubul digestiv (6-8 ore), s furnizeze imagini unui dispozitiv pe care pacientul l are
amplasat pe abdomen. Imaginile culese sunt ulterior examinate folosind un soft care
permite vizualizarea mucosei cu viteze diferite, analizarea unor imagini comparativ
sau prelucrarea acestora pentru decelarea modificrilor. Dezavantajul tehnicii este
imposibilitatea recoltrii de biopsii.
Entroscopia (push enteroscopy) se relizeaz cu enteroscoape cu lungimi de 1,72,5m, n anestezie general, durata examinrii finind de 30-45 de minute i permite
pe lng decelarea modificrilor mucoasei i prelevarea de biopsii. Enteroscopia
poate fi completat prin evaluarea ileonului terminal la colonoscopie.
Enteroscopia cu sond conine fibre optice, se inser transnazal, avansarea se
urmrete fluoroscopic, investigaia dureaz 6-8 ore, dar prezint dezavantajul lipsei
de manevrabilitate.
Enteroscopia intraoperatorie permite decelarea leziunilor care impun rezolvarea
84
- evaluarea colonului n cazul decelrii unei leziuni colonice curabile (polip,
cancer) pentru detectarea leziunilor sincrone;
- evalurile postoperatorii dup colectomie pentru decelarea leziunilor
metacrone;
- evaluri dup polipectomie;
- n bolile inflamatorii cronice intestinale (BC i RCUH) chiar i dup stabilirea
diagnosticului pentru: efectuarea biopsiilor, stabilirea gradului de severitate
i al extensiei leziunilor, a complicaiilor decelarea leziunilor premaligne sau
maligne, eventual pentru diagnosticul diferenial.
screeningul cancerului colorectal i evaluarea pacienilor cu istoric familial de
cancer colorectal (polipoze familiale, cancer sporadic sau cancerul colorectal nonpolipozic) dup anumite protocoale.
Indicaii terapeutice:
polipectomia este cea mai frecvent indicaie, de obicei la momentul decelrii
polipului;
tratamentul paleativ al cancerului de colon (stentare, dilatare, plasma- Argon terpie,
electrocoagulare, radioterpie);
dilatarea stenozelor benigne;
hemostaza;
extragerea de corpi strini.
Contraindicaiile colonoscopiei:
refuzul sau lipsa de cooperare a pacientului;
afectiune sistemic grav (infarct miocardic recent, oc, insuficiene cardiorespiratorii grave);
anevrism de aort abdominal, peritonite, ascita, dializa peritoneal;
inflamaiile acute ale colonului datorit riscului de perforaie: megacoln toxic, colite
infecioase, diverticulita acuta, abcese paracolice;
tulburrile de coagulare mai ales n cazul polipectomiilor.
Complicaiile colonoscopiei
perforaia este cea mai frecvent complicaie serioas a colonoscopiei. Poate
avea drept cauz o instrumentare brutal sau/i condiii speciale legate de pacient:
sindrom aderenial, inflamaia peretelui colic, diverticuloza colic;
insuflarea exagerat a colonului cu aer poate produce rupturi seroase diastatice;
durerea abdominal sub form de discomfort, balonri, cu caracter colicativ este
prezent la majoritatea colonoscopiilor;
hemoargiile intraluminale sunt legate de tehnici agresive, biopsie, polipectomie, iar
85
86
dup lubrefierea orificiului anal i a colonoscopului se depete canalul anal cu
o lungime de 2-3 cm i se ptrunde n rect unde se observ valvulele semilunare
Houston, un desen vascular mai pregnant, la 17-18 cm de marginea anal fiind
localizat jonciunea recto-sigmoidian;
sigma are o lungime de 40-70cm dac este destins, este locul predilect de
formare al buclelor datorit mobilitii sale. Are un lumen circular, pliuri semilunare
i haustarii, desen vascular mai ters dect n rect. Dup debuclarea sigmei se
trece jonciunea sigm-descendent acesta din urm cu lumen circular, mai larg
dect sigma, pliuri i haustarii, uneori cu lichid restant;
unghiul splenic se poate depi folosind modificarea poziiei pacientului sau
compresiunea extern, putndu-se vizualiza splina prin transparena mucoasei.
Colonul transvers se examineaz cu pacientul n decubit dorsal are o form
triunghiular datorit celor 3 tenii colice, lumenul su crete spre unghiul hepatic
unde se poate observa impresiunea hepatic de culoare albstruie, nu are reziduu,
pare destins, putndu-se decela pulsaiile aortei n regiunea medie;
unghiul colonic drept poate fi confundat cu valva ileo-cecal datorit unghiului
ascuit pe care l face cu colonul ascendent. Reperele atingerii regiunii ileocecale
sunt orificiul apendicular, valva ileocecal ca o proeminen semicircular cu
concavitatea spre lumen, depirea ei permind examinarea ileonului terminal,
mucoasa ileal avnd un aspect catifelat, ganular prin prezena vililor.
Modificri patologice:
boala Crohn - este o boal inflamatorie cronica intestinal n care leziunile sunt
localizate n orice segment al tubului digestiv. Rectul este rar afectat, mai frecvent
fiind interesate regiunea anal, colonul i ileonul terminal, caracteristic fiind
interesarea pe segmente a tubului digestiv. Leziunea caracteristic este ulceraia
de tip aftoid, 3-4mm, superficial, nconjurat de mucoas eritematoas. n
evoluie apar ulceraii profunde, longitudinale, serpinginose, 8-10mm, acoperite
de fibrin, cu contur neregulat, care mpreun cu mucoasa din jur de aspect
normal, care proemina, realizeaz aspectul de piat de pavaj. Relieful mucoasei
este deformat de craterele produse de ulceraii, ce pot penetra peretele ducnd
la apariia fistulelor. Prin vindecarea leziunilor ce implica fibroza, se pot produce
stenoze, pirederea haustraiilor, micorarea diametrului lumenului, formarea
de pseudodiverticuli mai rar a pseudopolipilor. n afara diagnosticului extensiei
leziunilor i complicaiilor, se efectueaz biopsii care confirm diagnosticul (la
examenul histopatologic se evideniaz granulom de tip sarcoid intramucos);
rectocolita ulcero-hemoragic este boal inflamatorie cronica a colonului
caracterizat prin pusee de activitate i remisiuni ale bolii, ce intereseaz
ntotdeauna rectul, nu i regiunea anal sau ileonul, cu excepia ileitei de reflux
(backwash ileitis). Leziunile sunt continue i sunt caracterizate de mucoasa
hiperemic, edemaiat, friabil, cu lipsa desenului vascular (caracteristic), cu
depozite muco-purulente. Ulcerele apar prin exfolierea mucoasei patologice, sunt
87
unice sau multiple, cu dimensiuni mm-cm, slab delimitate mucoasa avnd prin
vindecare un aspect granular. n evoluie RCUH duc la apariia pseudopolipilor
inflamatori, la micorarea lungimii i a diametrului lumenului, cu dispariia
haustraiilor prin procese de retracie, colonul cptnd aspect tubular. Biopsia
evideniaz abcese criptice, infiltrat inflamator mononuclear;
diverticulii, dilataii sacciforme ale peretelui colic se mpart n diverticuli adevrai
cnd sunt formai din cele 4 straturi sau pseudodiverticuli, hernieri ale mucoasei n
zonele de minim rezisten. Sunt mai frecveni pe colonul sigmoid i descendent
Diverticulii se observa ca niste orificii de form rotund, regulat, 2-5mm, situate
ntre pliurile haustrelor. Dac nu exist complicaii, mucoasa adiacent are
aspect normal, dar colonul pare a aveau musculatura mai hipertrofiat, cu mai
multe haustre. Endoscopic trebuie decelate complicaiile: diverticulita, obstrucia
diverticular. n caz de perforaie sau abces colonoscopia este contraindicat;
polipii sunt formaiuni protruzive, bine delimitate, cu aspect sesil, semipediculat
sau pediculat care din punct de vedere histopatologic pot fi:
- adenoame: 1. viloase-polipi de dimensiuni mai mari, sesili, conopidiformi,
cu secreie la suprafa, cu nalt potenial de malignizare; 2. tubulare-de
dimensiuni mai mici, rou-nchis, suprafaa de obicei neteda; 3. mixte, tubuloviloase-dimensiuni mai mari, aspect dependent de componenta histologic,
conin des focare de atipie celular sau cancer. Polipii adenomatoi sunt
principalele leziuni precanceroase colonice astfel nct identificarea i rezecia
lor precum i supravegherea pacientului au o importan deosebit;
- polipi hiperplazici sunt cei mai frecveni polipi colonici, frecvent sesili, de
culoare mai deschis dect mucoasa din jur, cu suprafaa neteda, localizai mai
frecvent pe colonul stng, se consider c nu malignizeaz;
- polipi juvenili de tip hamartomanos, sunt mai frecvent pediculai, rotunzi, rou
intens, lucioi, uneori cu eroziuni superficiale, mai frecvent solitari, localizai
predominent rect i sigmoid, nu au potenial de malignizare;
- polipii inflamatori apar n bolile inflamatorii ale colonului n procesul de
vindecare al mucoasei fiind formai din esut de granulaie, sunt frecvent
pediculai, putnd forma puni n lumenul colonului;
- adenoamele plate sunt leziuni plane supra- sau subdenivelate, cu discret
modificare de culoare fa de mucoasa din jur i care reprezint o neoplazie
intraepitelial cu importan n cancerul colonic ereditar;
- polipoza familial este o afeciune ereditar caracterizat prin prezena la
nivelul tractului digestiv, n special la nivelul colonului a peste 100 de polipi
adenomatoi, existnd subtipuri ale acestui sindrom sau forme atenuate, toate
avnd ca evoluie final cancerul de colon.
Colonoscopia permite pe lng identificarea polipilor i rezecia lor. Polipectomia se
efectueaz cu ajutorul unei anse metalice trecut printr-o teac de plastic. Ansa se
88
trece n jurul polipului ca un lasou iar prin firul metalic va trece un curent electric
de mare frecven care va seciona polipul realiznd i coagularea. Contraindicaiile
tehnicii sunt: polipi cu spect de cancer invaziv, polipii sesili cu cretere orizontal care
ocup mai mult de 2/3 din lumen, sau care nu pot fi strni cu ansa de polipectomie
datorit invaziei neoplazice, etc. Complicaiile sunt legate de sngerare, de sindromul
postpolipectomie (durere, febr, iritaie peritoneal printr-o mic perforaie blocat
sau diseminarea efectului termic).
89
se ndeprteaz sau apropie de transductor), power Doppler (detecteaz numai
prezena fluxului i intensitatea acestuia codificat prin intensitatea culorii permind
detectarea fluxurilor lente, n vase mici). Importana examinrii Doppler la nivelul
aparatului digestiv const n posibilitatea evalurii sindromului de hipertensiune
portal, a anomaliilor circulatorii, a stenozelor vasculare, a modelelor circulatorii din
afeciunile inflamatorii i cele tumorale benigne sau maligne (primare sau secundare).
Dezvoltarea aparatelor i tehnicilor de ecografie a permis obinerea imaginilor
tridimensionale, chiar n timp real, ceea ce faciliteaz examinarea n detaliu a
unei regiuni de interes, a suprafeelor organelor, etc. Ecografia cu substan de
contrast permite optimizarea imaginii ecografice fie prin evidenierea circulaiei
(ageni cu tropism vascular), fie a parenchimelor (ageni cu tropism pentru sistemul
reticulohistiocitar), tehnici ce permit spre exemplu, diagnosticul pozitiv i diferenial
al tumorilor hepatice, a HTP cu suspiciunea de tromboz. Alte achiziii tehnice ale
ecografiei sunt: evaluarea imagistic armonic cu creterea rezoluiei imaginii i
vizualizarea fluxurilor sanguine spontan, prelucrarea simultan a semnalului din punct
de vedere al amplitudinii (bidimensional), frecvenei (Doppler) i a intensitii (power
mode) sau ecografia panoramic (alipirea informaiilor ecografice pentru crearea
unei imagini de ansamblu).
Examenul ecografic al abdomenului nu necesit pregtire special dar un repaus
alimentar de 6-8 ore permite o mai bun examinare. n caz de obezitate sau
meteorism se pot administra preparate care s reduc coninutul de gaz al tubului
digestiv (crbune medicinal, dimeticon, prokinetice). Pentru examenul abdomenului
pacientul va sta n decubit dorsal, cu abdomenul liber, dar se pot folosi i alte
poziii pentru optimizarea examinrii: decubit lateral, ventral, mai rar ortostatism,
sedestatism. n mod convenional seciunile transversale sunt privite dinspre caudal
(dinspre picioarele pacientului), astfel nct regiunile craniale apar n stnga ecranului
iar cele caudale n dreapta. Pentru examenul abdomenului se folosesc transductoare
liniare (rar) sau sectoriale cu frecvena 2,5-3,5-5MHz n funcie de profunzimea
organelor studiate i de particularitile constituionale ale pacientului. Ecografia
abdominal permite diagnosticul unor afeciuni digestive cu substrat morfologic:
modificri de structur i de dimensiune a unor organe, calculi, tumori.
Ficat
Examinarea ficatului se face folosind seciuni din epigastru (pentru lobul stng
i caudat), din hipocondrul drept subcostal (se vd lobul drept, venele hepatice,
vena port drept, patul vezicii biliare, raporturile cu rinichiul i colonul). Din abord
intercostal se vd segmentele subdiafragmatice, VCI i venele hepatice. Modificrile
pe care le poate decela un examen ecografic sunt:
modificri ale dimensiunilor: dimensiunile normale ale ficatului sunt: 20-36
cm n ax transversal ntre extremitile lobului stng i drept, lobul drept are 1021 cm n diametrul anteroposterior, i 7-15 cm n diametrul craniocaudal pe linia
medioclavicular dreapt. Sunt importante raporturile ntre diametrele antero-
90
posterioare ale lobilor hapatici: lob stng/lob drept i lob stng/lob caudat care sunt
n mod normal de 1:3. Hepatomegalia este definit de creterea dimensiunilor i
modificarea raportului dintre lobii hepatici; apare n hepatopatii de divese etiologii,
ciroze (mai ales alcoolice), steatoz hepatic, staza sistemic, boli neoplazice;
scderea dimensiunilor hepatice apare n stadii avansate ale cirozei hepatice (mai
ales virale), iniial modificarea const n reducerea lobului drept hepatic fa de
lobul stng i caudat care apar hipertrofiai;
modificrile de ecostructur i ecogenitate. n mod normal ecogenitatea
ficatului este mai mic dect a pancreasului i mai mare dect a corticalei renale
iar structura este omogen;
- cea mai frecvent modificare ce poate fi diagnosticat ecografic este
ecostructura de tip steatozic caracterizat de creterea ecogenitii ficatului.
Ficatul apare mai strlucitor, cu evidenierea mai bun a venelor hepatice, cu
fenomen de atenuare posterioar (vizualizarea slab a structurilor hepatice
profunde), +/- creterea dimensiunilor, de obicei difuz. Exist i forme
parcelare ce prezint arii de cruare (hipoecogene) ale parenchimului mai ales
perihilar. Apare la alcoolici, n dislipidemii, diabet, tezaurismoze;
- n ciroze structura ficatului este profund alterat, parenchimul hepatic avnd
ecografic un aspect reticular, micronodular sau nodular. Nodulii de regenerare
sunt hipoecogeni, cu dimensiuni mari n ciroza viral i biliar primitiv (pn n
10mm), cu dimensiuni mai mici n ciroza alcoolic cnd genereaz modificri
difuze de ecostructur. Aceti noduli de regenerare pot amprenta venele
hepatice, acestea avnd un traiect sinuos, le pot disloca sau colaba i frecvent
deformeaz capsula hepatic;
modificri ale capsulei hepatice care din linear devine neregulat sau boselat,
apare n afeciuni tumorale subcapsulare sau n ciroze datorit nodulilor de
regenare, mai bine evideniate n prezena ascitei;
tumorile hepatice benigne sunt bine delimitate, nu disloc i nu invedeaz vasele
hepatice, la examenul Doppler nu prezint semnal circulator. Cel mai adesea sunt:
- hemangioame - formaiuni hiperecogene, mici (1-4cm), mai frecvent situate n
lobul drept, bine delimitate; nu prezint semnal Doppler datorit fluxurilor lente
n interior;
- chiste parazitare (chist hidatic) - formaiuni de obicei transonice, frecvent
unice, de dimensiuni mari (4-5 cm), cu vezicule fiice n interior, +/- sediment,
cu membran proprie; evoluia lor poate implica: decolarea membranei ce
floteaz n lichid, calcificarea (mai ales a membranei), ruperea n cile biliare,
compresiune pe structuri nvecinate, suprainfectarea;
- chiste hepatice simple - formaiuni transonice, ovalare sau rotunde, cu
delimitare net, fr capsul, cu ecouri n interior date de membrane;
- adenoamele hepatice - hipoecogene, bine delimitate, mai frecvent n
91
92
a tumorilor i a complicaiilor acestora, elucidarea cauzelor sindroamelor icterice),
fiind obligatorie examinarea tuturor structurilor din abdomenul superior. Se
Ficat
Ascit
Rinichi
93
- sludge sau noroiul biliar este dispus decliv, cu interfa liniar fa de
coninutul lichidian vezicular, mobil, uneori aglomerat sub form de bulgri
(sludge balls);
- hemobilie sau cheaguri n hemoragia intracolecisic genereaz imagine
Ficat
Colecist
Calcul
ecogen fr con de umbr ce ocup parial sau total lumenul vezicular;
- puroi care nu este strict decliv i care dac ocup toat vezica biliar creaz un
aspect pseudoparenchimatos.
modificrile peretelui colecistic sunt n general:
- ngrori difuze (peste 3 mm) ce apar: fiziologic postprandial; n procesele
inflamatorii, uneori cu aspect de dublu contur (colecistite acute i
cronice), n alte edeme ce nsoesc staza cardiac, ciroza hepatic, hepatitele,
hipoproteinemiile de orice cauz;
- modificri focale ale peretelui colecistic apar n: colecistite acute cu necroze,
abcese sau hemoragii intraparietale ce dau imagini mici hipo-sau hiperecogene
n grosimea peretelui VB conferindu-i un aspect inomogen; colesteroloza
vezicular ce apare fie ca polipi colesterolotici protruzivi n lumen, de 26mm, ecogeni, fie ca formaiuni mici hiperecogene, intraparietale cu artefact
n coad de comet (cristalele de colesterin) sau neregulariti difuze ale
conturului interior al VB (vezicula frag); cancerul vezicular poate genera
ngroare difuz a peretelui colecistic sau mase hipoecogene inomogene sau
formaiuni polipoide ce ocup o parte din lumenul VB, dimensiuni mai mari
dect ale polipilor colesterolotici (peste 10mm), n formele avansate prin
invazie, ducnd la dispariia lumenului vezicular.
litiaza de ci biliare - d o imagine reflectogen, cu con de umbr, unic sau
multipl, asociat cu dilatarea de ci biliare supraiacent obstacolului, +/- litiaza
vezicular; calculii pot s nu dea umbr posterioar, sau pot fi greu de vizualizat
dac sunt situai n coledocul distal (datorit raporturilor cu duodenul) ceea ce fac
uneori dificil diagnosticul;
dilatarea de ci biliare. Examenul ecografic permite evidenierea dilatrilor
94
de ci biliare i identificarea obstacolului, cel mai frecvent reprezentat de: litiaz
coledocian, tumori maligne hepatice, cancere de ci biliare, ampuloame (tumori
ale ampulei Vater), calcul inclavat la nivelul ampulei, neoplazii pancreatice,
pancreatite (chiste pancreatice), colangite (sclerozante, inflamatorii, etc.). n funcie
de nivelul obstacolului se constat:
- dilatri de ci biliare intrahepatice care devin aparente n structura
parenchimului hepatic (unde cu aparatele obinuite nu pot fi identificate n
mod normal), realiznd semnul evii de puc (cai biliare dilatate+ramuri de
VP );
- dilatarea colecistului cu axul transversal peste 4cm iar cel lung peste 10cm, cu
form rotunjit, cu noroi biliar dac cisticul este permeabil i obstrucia este
situat sub nivelul aburii lui;
- dilatarea coledocului peste valorile normale, pot fi identificate i modificrile
de perete coledocian, prezena de calculi unici sau multipli, sau a obstacolului
ampular sau pancreatic.
Pancreas
Pentru examinarea pancreasului se folosesc seciuni n epigastru pentru vizualizarea
regiunii capului i a corpului i fereastra splenic sau seciuni translombare stngi
pentru vizulizarea cozii pancreasului. Examinarea se face dup repaus alimentar i
eventual dup administrarea de lichid degazat cnd stomacul devine o fereastr ce
favorizeaz examinarea. Structura pancreasului este fin micronodular, cu delimitare
net i ecogenitate mai mare dect a parenchimului hepatic, n form de halter,
cu diametrele antero-posterioare acceptate la adult de 19-25mm la nivelul capului,
15-21mm la nivelul corpului, 13-18cm la nivelul cozii. Ductul Wirsung are diametru
mai mic de 2 mm vizibil pe lungimi de maxim 1-2cm. Ecoendoscopia contribuie la
diagnosticul formaiunilor tumorale mici ale pancreasului (tumori endocrine) pe cale
transgastric, cu posbilitatea efecturii punciilor-biopsie. Modificrile patologice ce
pot fi decelate ecografic sunt:
pancreatita acut - poate beneficia pentru diagnostic i urmrire de aportul
ecografiei, dar leziunile sunt mai bine cuantificate la examenul computertomografic. n pancreatita acut apar modificri de volum i alterri ale structurii
decelabile ecografic n funcie de forma clinic: 1. pancreatita acut edematoas:
cretere n volum, cu structur relativ omogen, hipoecogen a parenchimului,
cu amprentarea stomacului; 2. pancreatita acut form medie: creterea n volum
este mai evident, delimitarea glandei este net dar structura este inomogen
cu zone de edem (hipoecogene), necroz i hemoragie (mai ecogene), elementul
caracteristic fiind prezena lichidului n loja pancreatic i a fuzeelor pancreatitice
retrogastric, interileal, paracolic, perispelnic, n fundul de sac Douglas;
3. pancreatita acut necrotico-hemoragic pancreasul are conturul deformat,
structura profund inomogen, fuzeele lichide sunt abundente cu ecouri ecogene
(cheaguri/fibrin), apar tromboze n sistemul port, splenomegalie, pseudochiste
95
(iniial zon hipoecogen, neomogen, slab delimitat cu efect de dislocuire, pentru
ca odat cu maturarea coninutul s devin transonic i s apar peretele).
Abcesul pancreatic poate apare prin suprainfectarea unor asemenea leziuni i are
aspect heterogen, cu coninut aeric ce realizeaz reverberaii;
pancreatita cronic se caracterizeaz prin modificri ale dimensiunilor (cretere
sau scdere), contur deformat, prezena chistelor datorit obstruciilor ductale,
calcifieri intraparenchimatoase (mai ales n etiologia alcoolic), dilatarea important
a canalului Wirsung (mai ales n pancreatita obstructiv);
cancerul pancreatic (cel mai frecvent, adenocarcinom) este diagnosticat
ecografic n stadii tardive; mai frecvent este localizat n regiunea capului
pancreatic, cnd este vizibil are dimensiuni mari (20mm), de obicei cu structur
parenchimatoas, slab delimitat, ecogenitate sczut. Ecografic se deceleaz
i complicaiile acestuia: dilataii de ci biliare intrahepatice, simetrice, aspect de
hidrops vezicular, dilataia coledocului i ngustarea progresiv a acestuia, dilatarea
canalului Wirsung, invazia structurilor de vecintate;
chistele pancreatice multiple i chistul pancreatic simplu sunt congenitale, pot
apare n cadrul bolii chistice multiorganice (renale, hepatice), apar ca formaiuni
bine delimitate, transsonice.
Tub digestiv
Pentru examinarea tubului digestiv se folosete ecografia de suprafa i cea
endocavitar. Ecografia transabdominal a tubului digestiv se efectueaz n condiii de
repaus alimentar, eventual dup administrarea de lichide degazate (pentru cercetarea
pertelui stomacului) sau hidrosonografia colic dup administrarea unei clisme cu
ap (pentru examinarea peretelui colic). Se deceleaz modificrile peretelui tubului
digestiv, anomalii de peristaltic i coninut, raporturile cu structurile din jur. Pereii
tubului digestiv au o structur n 5 straturi, laminar, cu o grosime medie de pn la
4-5cm variabil cu prezena undelor peristaltice. Coninutul tubului digestiv variaz n
funcie de segment i de timpul scurs de la ingestia alimentelor. n stomacul a jeun
nu exist coninut alimentar i/sau secretor (exist aer n fornix), intestinul subire are
coninut mixt mai frecvent lichidian, iar colonul ascendent i transvers au coninut
preponderent gazos, pe cnd cel descendent coninut solid. Modificrile patologice
ce pot fi decelate sunt:
sindroamele obstructive cu diferite localizri se caracterizeaz prin prezena
distensiei supraiacente obstacolului, cu peristaltic vie (mai puin n pareze
digestive, ileusuri), cu modificarea coninutului n sensul creterii acestuia
deasupra obstacolului i a diminurii lui sub nivelul obstruciei, cel mai adesea
mixt, predominent lichidian (hipersecreie i ingestie), cu ngroarea pereilor.
La nivelul stomacului n caz de stenoz piloric apar n coninutul lichid resturi
alimentare, hiperecogene ce creaz aspectul de ninsoare. Ocluzia intestinal n
oblig la identificarea obstacolului (neoplazie, sindrom aderenial, inveginaie);
96
sindroamele inflamatorii duc la ngrori ale peretelui digestiv sub 10mm,
difuze, omogene, hipoecogene, cu lumen central dar cu ngustarea lui, cu alterarea
structurilor vizibile n mod normal (pliuri, haustre). Leziunile mucoasei dau imagini
ecogene i reverberaii prin coninutul hidroaeric Bolile inflamatorii cronice
intestinale (boala Crohn i recto-colita ulcero-hemoragic) dau n afara modificrilor
nespecifice i alte modificri ecografice: esut grsos ecogen perilezional,
infiltrarea i fibrozarea pereilor, care devin neregulai, lipsii de peristaltic, cu
stenoze, traiecte fistuloase (BC), pseudopolipi ce ngro mucoasa, dehaustarea i
dilatarea colonului (RCUH);
neoplaziile tubului digestiv se caracterizeaz prin ngroare parietal ce
depete 10 mm, cu alterarea stucturii laminare segmentar, leziunile fiind
hipoecogene/hiperecogene, inomogene. Realizeaz imagini tipice, n seciune
longitudinal aspectul este reniform cu perei ngroai hipoecogeni i lumen
hiperecogen, iar nseciune transversal aspectul este de cocard, circular cu
periferia hipoecogen i centrul (lumenul) hiperecogen. Se pot descrie adenopatiile
satelite hipoecogene, rotunde, aderene sau invazii n structurile vecine, alterarea
peristalticii, prezena ascitei.
1.6.4 Ecoendoscopia
Ecoendoscopia este o metod de explorare imagistic ce permite examinarea cu
ajutorul ultrasunetelor a unor structuri ce pot fi abordate din imediata vecintate
prin introducerea transductorilor pe ci naturale. Pentru aceasta se folosesc
endoscoape pe care sunt montate tranductoare nvelite ntr-o membran, care
la locul examinrii se umplu cu ap (ce constituie un mediu bun de transmisie al
ultrasunetelor), facilitnd examinarea prin aplicarea direct pe leziune. Imaginea ce
se obine cu ecoendoscopul este una circular, pe care se identific cele 5 straturi
ale peretelui tubului digestiv fiind folosit n ecoendoscopia digestiv superioar i
a colonului. Microtraductoarele (traductoare endocavitare independente) sunt mici
dispozitive ce emit i recepioneaz ultrasunete care introduse prin canalul de biopsie
al endoscopului i aplicate direct pe leziune furnizeaz imagini lineare, localizate de
la nivelul leziunii. Endoscopic se identific leziunile i se recolteaz material bioptic
sub control vizual direct, iar ecografia endocavitar evalueaz structura parietal,
profunzimea leziunilor detectate (de obicei tumori de mici dimensiuni), identific
tumorile submucoase, adenopatiile satelite, relaia cu structurile din jur (aderene,
invazie neoplazic) i ghideaz puncia aspirativ pentru citologie.Tehnica permite
i aplicarea examinrii Doppler pentru evaluarea circulaiei tumorale. Ecografia
endocavitar vizualizeaz i organele nvecinate tubului digestiv: mediastin, ci
biliare, pancreas, ficat n cazul EDS, prostata, vezicule seminale, vezica urinar, uter,
vagin n cazul endoscopiei digestive inferioare. Aport semnificativ aduce examinarea
endocavitar n cazul stadializrii cancerelor esofagiene, gastrice i colonice
(clasificarea TNM) precum i n cazul tumorilor mici pancreatice.
97
98
99
testul rapid cu ureaz se aplic pentru fragmentul bioptic recoltat endoscopic.
Acesta se introduce ntr-o soluie de uree (pH 6,8) cu indicator de rou fenol
(care vireaz la rou la pH 8,4 sub aciunea amoniului generat de aciunea ureazei
bacteriene). Se ateapt 20 de minute (n funcie de populaia bacterian), dup
care se interpreteaz modificarea culorii indicatorului + sau -;
examenul histopatologic al piesei biopsiate se face dup coloraie Giemsa,
Whartin-Starry sau Gimenez care pun n eviden infecia cu HP cu mare
acuratee;
cultura germenului n condiii microaerofile 10% CO2 la 370C confirm infecia cu
HP dar este mai scump i se practic mai ales pentru determinrea sensibilitii
la antibiotice n cazurile refractare la tratament;
metodele neinvazive de obiectivare a infeciei folosesc determinarea anticorpilor
IgG antiHP prin metode rapide, orientative din ser/saliv sau prin metode de
laborator tip ELISA, mai fidele, care pot urmri n dinamic titrul de anticorpi ca
rspuns la tratament sau pentru determinarea recderilor;
o alt metod neinvaziv este testul respirator cu uree marcat 13C sau 14C. Ureaza
hidrolizeaz ureea marcat i genereaz CO2 marcat care apare n aerul expirat de
pacient la 20-40 de minute.
100
intervale regulate i determin nivelul enzimelor, mai ales al tripsinei. Are valoare
istoric deoarece este dependent de alte condiii: boli intestinale, intervenii
chirurgicale asupra tubului digestiv, cu indicaii limitate n prezent.
Testul cu bentiromida (NBT-PABA)
Testul folosete polipeptidul sintetic N-benzoil-L-tirozil (NBT) ataat la acidul
paraaminobenzoic (PABA) care dup ngestie este scindat de chimiotripsin n PABA
i NBT. PABA este absorbit, conjugat la nivel hepatic i excretat din urin, unde este
dozat. n cazul activitii chimiotripsinice reduse scade concentraia produilor PABA
n urin modificare ntlnit n insuficiena pancreatic (pancreatita cronic)
Testul pancreolauril
Testul folosete activitatea de scindare a esterului sintetic dilaurat de fluorescein
de ctre colesterol-esterhidrolaza pancreatic. Fluoresceina eliberat este absorbit i
eliminat prin urin unde se poate msura.
Teste pentru aprecierea digestiei
Creterea cantitii de grsimi n scaun (steatoree, peste 7g/24h la un aport oral
de 100g lipide/24 ore) exprim maldigestia, insuficiena pancreatic exocrin (se
corecteaz la administrarea de enzime) sau malabsorbie de alt cauz (nu se
corecteaz la administarea de enzime pancreatice)
Creterea azotului fecal (azotoree peste 2,5g/24h) poate apare n lipsa enzimelor
pancreatice i n malabsorbii de diferite etiologii.
101
nivelul peretelui medial al DII), de unde printr-un cateter se injecteaz substana de
contrast ce va opacifia selectiv cile biliare (pn la nivelul cilor biliare intrahepatice)
i ductele pancreatice. Controlul imaginilor se realizeaz radioscopic, cercetndu-se
progresiunea substanei de contrast i identificarea anomaliilor de opacifiere. De la
nivelul papilei se disting urmtoarele structuri: coledoc, canal hepatic comun, ductul
cistic, cile biliare intrahepatice care se ngusteaz treptat ctre periferie.
Indicaiile investigaiei sunt legate de:
diagnosticul sindroamelor icterice i de colestaz;
diagnosticul complicaiilor survenite dup chirurgia cilor biliare (inclusiv
colecistectomii);
diagnosticul suferinelor pancreasului: pancreatita acut biliar, pancreatita
acut recidivant, sau modificri ale enzimelor pancretice, steatoree,
diabet zaharat, durere n etajul abdominal superior sau scdere n greutate
neexplicate;
pentru evaluarea unor modificri decelate cu ocazia altor examinri (ecografice,
radiologice);
recoltarea de suc pancreatic sau bil.
Indicaiile terpautice sunt:
sfincterotomia endoscopic -pentru crearea unui acces facilitat la CBP, pentru
extragerea calculilor, n tratamentul unor disfuncii ale sfincterului Oddi, sau
pentru montarea protezelor;
extragerea de calculi;
protezarea cilor biliare sau pancreatice mai ales n scop paleativ n bolile
neoplazice;
dilatarea stricturilor;
manometria sfincterului Oddi.
Contraindicaiile sunt cele ale endoscopiei dar se practic avnd n vedere
beneficiile obinute i la pacienii cu stare clinic la limita (boal neoplazic avnsat).
Complicaiile manoperei sunt legate mai ales de sfincterotomie: pancreatita acut
(prin manopere la nivelul ductului pancreatic i injectarea de substane de contrast se
pot produce creteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice pn la pancreatit cu grade
diferite de severitate), hemoragie , bacteriemie, infecii (angiocolita, colecistita acut),
restenozarea dup sfincterotomie.
Modificrile patologice mai frecvente pe care le poate obiectiva CPRE sunt:
litiaza produce imagini lacunare n interiorul cilor biliare; calculii de dimensiuni mici
pot s nu se evidenieze dac subsana de contrast este prea dens; calculii pot
trece spontan prin papila, sau pot crea traiecte fistuloase prin procese inflamatorii
la nivelul infundibului papilar. Extragerea calculilor dup sfincterotomie se
efectueaz cu sonda cu balona sau cu sonda Dormia pentru calculii de maximum
102
1,5cm. Peste aceste dimensiuni calculii au indicaie de litotripsie nainte de
extragere;
stenozele de cale biliar principal apar dup chirurgia biliar sau colecistectomie,
sau n pancreatita cronic la nivelul segmentului intrapancreatic; au caractere de
benignitate: aspect uniform, margini bine delimitat, pot fi depite cu cateterul;
stenozele maligne sunt produse prin infiltrare neoplazic (colangiocarcinom,
hepatocarcinom, cancer de vezic biliar, neoplasme papilare, de cap de pancreas
cu invazia CBP intrapancreatice) sau de procese compresive (tumori pancreatice,
metastaze); au aspect asimetric, anfractuos, concentric, cu aspect de semiton.
1.6.9.2 Colecistografia oral
Tehnica folosete substan de contrast administrat oral, care se elimin prin
bil i se concentreaz la nivelul vezicii biliare. Permite evidenierea calculilor
radiotranspareni, aprecierea permeabilitii cisticului i a funcionalitii vezicii
biliare. Prin examinri efectuate n ortostatism, dup compresia VB, dup prnz
colecistokinetic (Boyden) sau readministrarea de substan de contrast la 24 ore
sensibilitatea examinrii crete.
Fig. 12 Colangiopancreatografia
retrograd endoscopic
A - aspect normal
B - litiaza biliar
C - stenoza distal
D - stent n cile biliare
103
1.6.9.4 Computer tomografia (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN)
CT folosete pentru obinerea imaginilor secionale ale corpului uman razele X.
RMN folosete nucleii de H+ din structura esuturilor, mai precis comportamentul
protonilor la revenirea dup aciunea asupra lor a unor cmpuri magnetice i a undelor
electromagnetice.
Examinarea CT a ficatului se face n prezent cu aparatele spirale, cu administarea de
substane de contrast, imaginile fiind nregistrate n faze succesive (arteriale, tardive),
ceea ce crete acurateea diagnosticului. Exist i tehnici de realizare a reconstruciei
tridimensionale. Pentru examinarea RMN a ficatului se folosesc protocoale diferite n
funcie de tipul de patologie suspectat.
CT spiral este considerat n prezent principala metod de investigaie imagistic
a pancreasului (superioar ecografiei). Este necesar administrarea substanei
de contrast pentru o mai bun vizualizare a pancreasului. Examenul CT identific
pancreasul prin contrast cu grsimea peripancreatic, de aceea imaginile sunt de mai
bun calitate la pacienii supraponderali. RMN pentru pancreas se efectueaz folosind
ca substan de contrast Gadolinium i permite investigarea concomitent a cilor
biliare frecvent implicate n patologia pancreatic.
Indicaiile CT i RMN sunt de obicei consecutive investigaiei ecografice:
n bolile hepatice difuze (steatoz, sindrom Budd-Chiari) se indic CT; o
importan deosebit o are diagnosticul diferenial al modificrilor n statoza din
parcelar cu tumorile hepatice (pe baza densitii, anatomiei vasculare, dispoziiei);
n ciroz, examenul RMN face diagnosticul diferenial ntre diferitele tipuri de
noduli cirotici (hipovasculari, capteaz contrast datorit prezenei celulelor Kupffer)
i hepatocarcinom (conin celule tumorale cu grade diferite de difereniere, sunt
hipervascularizai, nu au celule Kupffer i nu capteaz particulele din substanele
de contrast folosite);
chistele hepatice complicate i hemangioamele atipice se exploreaz RMN. Este
important uneori diagnosticul diferenial RMN al unor tumori hepatice benigne
ca de exemplu adenomul hepatic, ce prezint risc de hemoragie i transformare
malign, de hiperplazia nodular benign, datorit diferenei de atitudine
terapeutic (rezecie n cazul adenomului);
n hepatocarcinom i metastazele hepatice indicaia este de CT; RMN este
indicat n diagnostiul leziunilor mici i al celor cu indicaie terapeutic n care
prezena altor determinri schimb atitudinea;
colangiopancreatografia prin RMN (CPRM) permite vizualizarea neinvaziv a
cilor biliare i pancreatice, are capacitate de descriere mai fidel a formaiunilor
tumorale cu posibilitatea reconstruciei 3D, permite diagnosticul leziunilor
extraductale (explorarea ntregului abdomen superior), dar nu este sensibil n
detectarea calculilor radiotranspareni;
tumorile pancreatice solide (adenocarcinomul) se evideniaz la CT ca mase
hipovasculare asociate cu dilatri de ci biliare i duct Wirsung, iar la RMN
genereaz semnal de intensitate joas asemntor cu cel de la CT;
104
pancreatitele acute beneficiaz pentru diagnostic dar i pentru stabilirea gravitii
leziunilor i al complicaiilor (pseudochiste, abcese, etc.) de aportul CT i RMN
care sunt investigaii superioare ecografiei (mai ales n stabilirea ariilor de necroz);
pancreatita cronic se diagnosticheaz CT i RMN cu mare acuratee permind
evidenierea modificrilor ductale (ngustri, dilatri, traiect sinuos, chisturi) i a
celor parenchimale (atrofie, hipertrofie circumscris).
Contraindicaiile explorrii sunt:
CT - graviditatea, lactaia, insuficiena cardiac i renal grave, alergia la substana de
contrast.
RMN - pace-maker, valve, proteze, corpi stini metalici, claustrofobia, colaboarea
dificil
1.6.9.5 Explorarea radioizotopic
Explorarea radioizotopic completeaz informaiile morfologice aduse de ecografie,
CT sau RMN cu informaii funcionale sau etiopatogenice. Se efectueaz prin
scintigrafie secvenial hepatobiliar utilizndu-se derivai iminodiacetici de tipul
99m
Tc-HIDA. Aceste substane sunt injectate intravenos, din circulaie fiind extrase
selectiv i concentrate la nivelul hepatocitelor. De la nivelul hepatocitelor sunt
excretate n bil i mpreun cu aceasta eliminate n intestin. Extracia lor din snge
cuantificabil prin timpul de njumtire depinde de funcia hepatocitr i de debitul
sanguin hepatic. Derivaii acidului iminodiacetic (IDA) urmeaz calea de eliminare a
bilirubinei, fiind competitori ai acesteia, att n privina prelurii de ctre hepatocit, ct
i al traversrii hepatocitare i al eliminrii n canaliculele bilare. Cercetarea dinamic
(o imagine la 2 minute timp de 1h) are un caracter morfofuncional vizualiznd ficatul,
colecistul i intestinul. Curbele dinamice permit determinarea timpului de extracie al
trasorului, timpul de tranzit hepato-biliar, momentul de apariie n CBP, colecist i la
nivelul intestinului. Valorile normale ale acestor parametrii sunt: timp de njumtire
1,5-2,8 minute, timp de tranzit hepatobiliar 10-15minute, iar apariia n CBP, colecist,
intestin are loc la 10-30 de minute. Analiza cantitativ permite decelarea zonelor de
staz intra-sau extrahepatic, evaluarea morfofuncional a colecistului, prezena
fistulelor, evaluarea postchirurgical a traiectului biliar.
Modificrile patologice care se pot evidenia cu aceast tehnic sunt: colecistita acut
(vezica biliar nu se vede nici la 4 ore de la administrarea trasorului, iar n colecistita
gangrenoas exist un halou hipercaptant pericolecistic), colecistita cronic (vezica
se vizualizeaz tardiv), diskineziile biliare (se identific tulburri de motilitate cu
prelungirea timpului de evacuare bilio-intestinal), fistule, icterele obstructive (timpul
de apariie al radiofarmaceuticului n intestin este prelungit n funcie de severitate),
atreziile biliare, afeciunile mezenchimului hepatic n hepatopatii difuze sau focale,
angioscintigrafia hepatic.
105
stomac
colicist
pancreas
coast
ficat
rinichiul drept
106
107
110
1.7.1.4 Tabloul clinic
Manifestrile subiective constant ntlnite la bolnavii cu esofagit de reflux sunt:
arsura retrosternal (pirozis), durerea toracic i disfagia.
1. pirozisul se caracterizeaz printr-o senzaie de arsur substernal care iradiaz
ascendent, din regiunea xifoidian pn n regiunea cervical. Apare frecvent dup
mas, n poziie culcat sau la flectarea anterioar a corpului. Pentru ca arsura
retrosternal s fie perceput de pacient, este necesar ca materialul refluat s
staioneze suficient timp n esofag;
2. durerea toracic constituie al doilea simptom major al esofagitei de reflux. Se
exprim ca presiune toracic sau glob retrosternal migrant, iradiat n spaiul
interscapular, fiind deseori greu definit de pacient. Intensitatea este apreciat
foarte variat, putnd imita angina pectoral, infarctul miocardic sau anevrismul
aortic;
3. disfagia este mai rar ntlnit i reflect de obicei, o stenoz esofagian sau
tulburri motorii. Privit simplist, disfagia reprezint dificultile care apar la
nghiire, total diferite de senzaia de nod n gt a nevroticilor, cunoscut i sub
numele de globus hystericus. n funcie de localizarea procesului patologic, se
descrie forma orofaringian reprezentat de dificultatea de iniiere a deglutiiei
sau imposibilitatea propulsiei bolului alimentar prin sfincterul esofagian superior i
forma esofagian, care se refer la dificultatea transportului bolului alimentar prin
esofag. Consecinele apar rapid ca urmare a refuzului alimentelor i lichidelor, cu
apariia malnutriiei.
Eructaia, regurgitrile, sialoreea, greaa, vrsturile prezente la o parte din bolnavi,
reflect ntrzierea evacurii gastrice.
Simptomele atipice ntlnite n esofagita de reflux sunt: ORL (arsuri bucale, disfonie,
senzaie de corp strin n gt), pulmonare (astm, tuse) i cardiace, peste 30% dintre
pacieni adresndu-se acestor specialiti.
1.7.1.5 Explorri paraclinice
1. examenul radiologic baritat este tehnica cea mai veche de diagnostic, i se
efectueaz cu pacientul n poziie Trendelenburg. Indicaia major ca explorare
iniial este prezena disfagiei la un pacient cu simptome de reflux gastroesofagian. Avantajele explorrii sunt: este uor de efectuat, poate evidenia
existena unei tulburri motorii, a unei hernii hiatale sau a unei complicaii a
refluxului (stenoz) sau a unei staze gastrice. Are valoare diagnostic redus, la
doar aproximativ 30% dintre pacieni se evideniaz refuxul gastro-esofagian;
2. monitorizarea pH-ului esofagian const n nregistrarea continu, timp de 24 ore a
pH-ului esofagian, i se face cu ajutorul unui electrod plasat la 5 cm de sfincterul
esofagian inferior, si conectat la un sistem de nregistrare purtat de pacient n tot
timpul activitii zilnice, datele obinute fiind apoi prelucrate de computer (sistem
Holter). Un episod de reflux se definete prin scderea pH-ului sub 4 (normal este
mai mare sau egal cu 6);
Sindroame digestive
111
3. manometria esofagian const n msurarea presiunii din sfincterul esofagian
inferior. La pacienii cu reflux gastro-esofagian presiunea este semnificativ redus
(10mmHg) fa de subiecii normali (20mmHg);
4. examenul scintigrafic se efectueaz dup ingestia unui prnz marcat radioactiv prin
calcularea coninutului gastric marcat refluat n stomac. Cnd acesta depete
4% din cantitatea ingerat, se consider reflux patologic;
5. testul perfuziei acide Berstein const n perfuzia intraesofagian de HCl 0,1N pe un
cateter plasat deasupra sfincterului esofagian superior, soluie care produce pirozis
asemntor cu cel spontan;
6. esofagoscopia este important din urmtoarele motive: stabilete diagnosticul
de esofagit i gradul de severitate al acestei, evalueaz complicaiile, permite
prelevarea de biopsii i diagnosticul diferenial, monitorizeaz evoluia sub
tratament. Este indicat la toi pacienii cu simptomatologie de alarm (disfagie,
scdere ponderal, hemoragie digestiv superioar, anemie), la vrstnici i la cei
care nu rspund la tratament.
1.7.1.6 Diagnosticul pozitiv
n prezena simptomelor tipice, diagnosticul este uor de stabilit. Prezena acestora
ns, nu permite diferenierea bolii de reflux gastro-esofagian complicat cu esofagit,
de cea fr esofagit, esofagoscopia fiind examenul esenial n acest sens.
1.7.1.7 Diagnosticul diferenial
1. esofagita de alte etiologii: postcaustic, herpetic, diagnostic clinic i endoscopic;
2. acalazia cardiei - simptomul clinic dominant este disfagia n ambele afeciuni,
ns aspectul radiologic le difereniaz (n acalazie - incapacitatea de relaxare a
sfincterului esofagian inferior n timpul deglutiiei);
3. cancerul esofagian - se exclude endoscopic;
4. spasmul esofagian difuz - se precizeaz radiologic i manometric;
5. diverticulii esofagieni - sunt diagnosticai radiologic;
6. angina pectoral se difereniaz prin caracterele durerii, modificrile ECG i
coronarografice.
1.7.1.8 Complicaii
1. stenoza esofagian benign aprut n urma cicatrizrii leziunilor inflamatorii, dup
ani de evoluie. Tabloul clinic este dominat de disfagie progresiv, diagnosticul
stabilindu-se radiologic i endoscopic;
2. sindromul Barrett este o stare premalign, in care epiteliul pavimentos stratificat
din esofagul distal este nlocuit cu epiteliu cilindric. Diagnostic stabilit endoscopic
i histologic;
3. ulcerul esofagian este rar i diagnosticul este stabilit radiologic i endoscopic. Se
112
poate complica extrem de rar, cu perforaie;
4. hemoragia digestiv superioar poate fi ocult (cu anemie secundar) sau masiv
prin interesarea unui vas mare. Endoscopia este esenial pentru stabilirea
diagnosticului;
5. cancerul esofagian poate fi precedat de esofag Barrett i necesit endoscopie cu
biopsie.
1.7.1.9 Evoluie i prognostic
1.7.2.1 Definiie
Macroscopic se descriu patru tipuri: vegetant, ulcerativ, infiltrativ i mixt (ulcerovegetant). Aproximativ jumtate sunt localizate n treimea medie. Microscopic, poate
fi carcinom epidermoid, cel mai frecvent form difereniat sau adenocarcinom
dezvoltat din esofagul Barrtett. Mai rar se descriu forme mixte (carcino-sarcoame,
melanoame, apudoame).
1.7.2.4 Tablou clinic
114
1.7.2.5 Explorri paraclinice
1.7.3.1 Definiie
Boala ulceroas cu localizare gastric sau duodenal este o afeciune plurifactorial,
cronic, care evolueaz cu acutizri i se caracterizeaz prin prezena unui crater
ulceros, care depete n profunzime musculara mucoasei.
1.7.3.2 Anatomie patologic
Macroscopic, majoritatea ulcerelor au form rotund sau ovalar, dar pot fi
triunghiulare, lineare, n halter, n rachet de tenis, etc. 90-95% dintre ele sunt
unice, localizarea duodenal predilect fiind peretele anterior i posterior (ultimele
cu tendin mai mare la hemoragii), localizarea gastric predilect este pe mica
curbur, poriunea vertical. Marginile sunt net delimitate n poriunea proximal i
pierdut distal. Dimensiunile sunt variabile: de la abia vizibile pn la ulcere gigante,
de 3-4 cm. Pliurile converg ctre leziunea ulceroas i ating craterul. Microscopic se
constat infiltrat inflamator periulceros cu predominana elementelor inflamatorii de
tip acut n fazele de activitate i de tip cronic n faza de cicatrizare. Craterul ulceros
este acoperit cu o membran de fibrin. n ulcerele hemoragice se poate evidenia
vas erodat n crater.
1.7.3.3 Etiopatogenez
Factorii implicai n ulcerogenez pot fi clasificai n dou mari categorii:
1. factorii individuali cuprind factorii genetici (aproximativ 39% din predispoziia
pentru ulcer) i bolile asociate cu ulcerul duodenal (sindromul Zollinger- Ellison,
boli pulmonare cronice, ciroza hepatic, insuficiena renal cronic);
2. factorii de mediu implicai n ulcerogenez sunt: infecia cu Helicobacter pylori,
fumatul, medicamentele, stresul i alimentaia;
- prezena bacteriei crete riscul de dezvoltare a bolii ulceroase (multiplicat
de 4x pentru ulcerul duodenal i de 3x pentru ulcerul gastric), ns prezena
bacteriei nu este o condiie suficient, Helicobacter pylori fiind considerat un
cofactor n ulcerogenez;
116
- fumtorii au un risc dublu de a dezvolta ulcere i complicaiile acestora
i dezvolt rezisten la tratament, prin creterea secreiei acido-peptice,
modificarea motilitii gastro-duodenale, scderea factorilor de aprare i
eliberarea de radicali liberi i citokine proinflamatorii;
- asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene este cu certitudine un factor de
risc;
- existena ulcerelor de stres, n traumatismele craniene, la ari, n strile
septice este o realitate acceptat.
Apariia unui ulcer trebuie considerat expresia unui dezechilibru ntre factorii de
agresiune i cei de aprare.
1.7.3.4 Tablou clinic
Majoritatea ulcerelor evolueaz cu sindrom dispeptic ulceros, care este dominat de:
1. durerea cu caractere specifice:
- localizarea i iradierea durerii este n epigastru, indicat cu degetul pe o
suprafa de 3cm2, sediu care poate varia n funcie de localizarea ulcerului:
ulcerul juxtacardial - imediat sub apendicele xifoid, cu iradiere retrosternal i
n hipocondrul stng; ulcerul din treimea superioar a stomacului - la stnga
liniei mediane; ulcerul din regiunea piloric i duodenal- localizare epigastric,
cu iradiere spre hipocondrul drept i spate;
- intensitatea este variabil, de la forme uoare la cele severe, n funcie de
momentul evolutiv i de pragul excitabilitii dureroase a bolnavului;
- caracterul poate fi sub form de arsur, apsare, plenitudine, junghi;
- ritmul orar - mica periodicitate, adic apariia ciclic n legtur cu alimentaia,
este caracteristic bolii i este descris diferit n ulcerul gastric i duodenal.
n ulcerele duodenale, durerea apare tardiv postalimentar, mbrcnd aspectul
de foame dureroas, oblignd pacientul s se alimenteze sau hipertardiv
fa de cin, nocturn, cnd trezete bolnavul din somn n jurul orei 1-2. n
ulcerul gastric durerea este mai strns legat de alimentaie, aprnd la
distan scurt: 30 - 60 minute postalimentar. Sintetiznd relaia alimentaie/
durere, se stabilete urmtoarea succesiune de evenimente: n ulcerul gastric,
alimentaia provoac durere, care ulterior se calmeaz, n timp ce n ulcerul
duodenal, durerea iniial impune alimentaia, urmat de calmare;
- ritmul sezonier - marea periodicitate - se caracterizeaz prin intercalarea de
perioade libere alternnd cu faze dureroase, n special primvara i toamna.
- durata - 30-60 minute. Cedeaz prompt sau gradual dup ingestia de alimente
sau alcaline;
- condiii de ameliorare sunt consumul de alimente, medicamente antiacide sau
n mod spontan;
- schimbarea caracterelor durerii ridic suspiciunea altei afeciuni sau apariia
unei complicaii (sngerare, perforaie, cancerizare gastric, etc).
Sindroame digestive
117
2. alte simptome:
- pirozis i regurgitaia acid - n funcie de fora de reflux a coninutului gastric
n esofag;
- greuri i varsturi acide, care deseori calmeaz durerea;
- scderea ponderal n special la pacienii cu ulcere gastrice, care se rein de la
alimentaie de teama durerilor;
- hiperorexia la pacienii cu ulcer duodenal;
- constipaie prin vagotonia de fond a acestor pacieni i prin efectul constipant
al medicaiei alcalinizante.
Examenul obiectiv general ofer informaii reduse: faciesul ulceros (supt, cu pomeii
proemineni) i starea de nutriie care variaz de la un pacient la altul. Examenul
abdomenului relev sensibilitate epigastric la palpare. Localizarea predilect a
ulcerului gastric este pe linia xifo-ombilical, cu 2-3 cm deasupra ombilicului. n ulcerul
duodenal, sediul este deplasat spre dreapta: 1 cm deasupra i la dreapta ombilicului.
1.7.3.5 Explorri paraclinice
1. endoscopia digestiv superioar este principalul mijloc de diagnostic n boala
ulceroas. Ea permite descrierea leziunii (numr, form, dimensiuni, baza
craterului, margini, mucoas nconjurtoare), analiza leziunilor asociate (esofagit,
gastrit), recoltarea biopsiilor pentru analiz histologic i pentru diagnosticul
infeciei cu Helicobacter pylori (testul rapid cu ureaz sau histopatologic).
Leziunea ulceroas poate fi:
unic, dubl sau multipl, de diverse forme: rotund, ovalar, liniar, neregulat
i de dimensiuni variate, exprimate de preferin n centimetri;
localizat frecvent pe mica curbur, poriunea vertical;
craterul ulceros poate fi curat sau pe albul fibrinei se poate observa un mic
cheag, esut necrotic, mucus vscos, vas trombozat sau mici muguri roietici,
care pun problema diagnosticului diferenial ntre regenerarea benign i
transformarea malign, difereniere rezolvabil prin biopsiere multipl (6-10
biopsii);
profunzimea ulcerelor, dei evident, este greu de apreciat datorit adugrii
inflamaiei i edemului, care ngroa peretele digestiv;
mucoasa periulceroas poate fi normal colorat n ulcerele pe cale de
cicatrizare sau rou- aprins, cu eroziuni, n cele active.
Dei aceste caracteristici corespund ulcerelor gastrice benigne, ele pot fi aceleai
i n cele maligne incipiente, motiv pentru care se impune biopsierea din marginea
ulcerului, repetat din mai multe zone ale circumferinei i/sau din crater.
Ulcerele duodenale nu se biopsiaz deoarece nu pun problema malignitii.
2. evidenierea infeciei cu Helicobacter pylori
118
n ara noastr, boala ulceroas gastro-duodenal este asociat cu infecia cu
Helicobacter pylori n 80% din cazuri. Metodele de diagnostic sunt directe, care
necesit biopsierea mucoasei gastrice (histopatologic, testul rapid cu ureaz i
culturi) i indirecte, care nu necesit endoscopie cu biopsiere (testul serologic, testul
respirator cu uree marcat).
3. examenul radiologic baritat
Ulcerele se manifest ca un plus de substan de contrast, realiznd aspectul de
ni. La nivelul stomacului, nia se evideniaz n marea majoritate a cazurilor (90%)
prin semne directe (un plus de umplere care iese din conturul gastric i care este
net delimitat) i semne indirecte (pliurile mucoasei converg i se continu pn la
craterul ulceros, incizura spastic pe peretele opus niei, care pare s arate ulcerul
cu degetul, denumit anco spastic, stomacul n clepsidr- consecina unei
cicatrizri a ulcerului micii curburi, hipersecreie). Aceste caracteristici sunt importante
pentru diferenierea de ulcerul malign: nia nu iese din conturul gastric, pliurile sunt
ngroate i se opresc la distan de crater printr-o ngroare terminal, numit n
mciuc, marginile sunt neregulate cu infiltraie evident n jur.
La nivelul duodenului, nia este localizat pe una din fee, motiv pentru care se vede
mai bine n OAD. Semnele indirecte sunt: deformarea bulbului n trefl sau ciocan,
recesele modificate, ngustarea lumenului pn la stenoz, spasm piloric i tranzit
rapid.
Examenul radiologic baritat i pstreaz importana doar pentru serviciile care nu au
acces la endoscopia digestiv, preferndu-se examenul n dublu contrast.
4. explorarea funciei secretorii gastrice: nivelul clorhidriei i determinarea
gastrinemiei.
chimismul gastric a pierdut mult din aportul diagnostic. n ulcerele gastrice, nivelul
clorhidriei nu ne aduce informaii suplimentare. Eventuala aclorhidrie, n prezena
unui ulcer gastric, poate pleda pentru maignitate. n ulcerele duodenale, secreia
bazal i cea stimulat sunt mai mari, dar numai la o parte a acestora. Examinarea
este inutil i suprtoare pentru pacient;
determinarea gastrinemiei se efectueaz n suspiciunea de sindrom ZollingerEllison, n ulcerele localizate pe duodenul distal i n ulcerele refractare la tratament
sau recidivante.
1.7.3.6 Diagnostic pozitiv
Este rezultatul datelor clinice i paraclinice. Din istoric se reine durerea cu caracterele
ei, eventualele simptome de nsoire, evoluia n timp, existena unor factori etiologici
(antiinflamatoare nesteroidiene, fumat, prezena ulcerului n familie). Evidenierea
leziunii ulceroase se face radiologic i endoscopic. Diagnosticul endoscopic are
acuratee maxim i se va folosi de prim intenie acolo unde este posibil.
Sindroame digestive
119
120
2. perforaia este complicaia cea mai sever a bolii ulceroase. n evoluia sa, ulcerul
poate cuprinde i depi n profunzime ntreaga grosime a peretelui gastric sau
duodenal. n aceast situaie rezult perforaia care poate fi de dou feluri: liber
i acoperit. n caz de perforaia n peritoneul liber, orificiul de comunicare se afl
fie pe faa anterioar a bulbului duodenal, fie pe poriunea anterioar a micii curburi
gastrice. Rezultatul este scurgerea coninutului gastric sau duodenal n marea
cavitate peritoneal, cu apariia peritonitei generalizate. n caz de perforaie pe faa
posterioar a stomacului sau duodenului, aceasta este blocat de organele din jur
(ficat, epiplon) sau aderenele perigastroduodenale. Se vorbete despre penetraia
ulceroas n situaia n care progresiunea craterului intereseaz toate straturile,
inclusiv seroasa dar fr revrsarea coninutului gastric n cavitatea peritoneal.
Ulcerele gastrice penetreaz cel mai frecvent n ficat i n colon, realiznd fistula
gastrocolic. Ulcerele duodenale posterioare penetreaz n pancreas. Factorii
favorizani sunt stresul, consumul de alcool i antiinflamatoare nesteroidiene.
Tabloul clinic este dominat de durerea epigastric, brusc, atroce, care difuzeaz
ulterior n ntreg abdomenul i care poate fi nsoit de grea, vrsturi i reacii
vasomotorii (paloare, transpiraii reci, puls mic, filiform). Examenul obiectiv pune n
eviden al doilea semn major, instalat precoce, imediat sau simultan cu durerea:
contractura. Este vizibil la inspecia abdomenului, care nu particip la micrile
respiratorii. Palparea abdomenului evideniaz o rezisten rigid, permanent,
dureroas i hiperestezie cutanat. Percuia evideniaz nlocuirea matitii
hepatice cu timpanism. Diagnosticul se stabilete prin radiografie abdominal pe
gol, repetat n cazul n care prima examinare este negativ. Este contraindicat
utilizarea substanei de contrast baritate. La examinrile curente de laborator se
pot evidenia creteri ale vitezei de sedimentare, leucocitelor i amilazemiei;
3. stenoza ulceroas (cu localizare piloric, antral, mediogastric, cardial sau
bulbar) este o complicaie aprut dup o evoluie ndelungat a unui ulcer.
Mecanismul de producere const n repetarea alternanei ulceraie- vindecare,
cu apariia sclerozei parietale, la care se poate aduga edemul mucoasei, spasm
piloric i tulburri de motilitate antral. Clinic este prezent sindromul insuficienei
evacuatorii a stomacului, principalul simptom fiind vrsturile. Acestea pot fi
zilnice, de mai multe ori pe zi sau mai rare, la cteva zile o dat, dar abundente,
cu alimente ingerate n zilele precedente. Se pot asocia cu greuri, distensie
abdominal postprandial, scdere ponderal, saietate precoce i tulburri de
tranzit. La examenul obiectiv se constat diminuarea esutului adipos, uneori
pn la emaciere, deshidratare (tegumente uscate, cu elasticitate piedut),
sensibilitate epigastric pn la mpstare muscular. n fazele iniiale ale bolii,
este caracteristic evidenierea peristalticii gastrice i a clapotajului matinal.
La investigaiile de laborator se evideniaz anemie, hipoproteinemie, anomalii
ale echilibrului acidobazic i hidroelectrolitic. Endoscopia este metoda de elecie
pentru aprecierea stenozei i etiologiei acesteia. Examenul radiologic pe gol
evideniaz nivel hidroaeric gastric, n timp ce cu substan de contrast poate
Sindroame digestive
121
evidenia stomac dilatat, cu reziduu important, lipsa pasajului dudenal i stagnarea
substanei de contrast mai multe ore;
4. ulcerele refractare sunt cele care n ciuda tratamentului medicamentos corect
administrat, nu se vindec. Cauzele acestei complicaii sunt multiple: insuficienta
inhibiie a secreiei acide la dozele medicamentoase uzuale, anumite particulariti
ale ulcerului, legate de localizare i dimensiuni, imposibilitatea eradicrii infeciei
cu Helicobacter pylori sau coexistena altor complicaii. Ulcerele refractare sunt
incluse n rndul complicaiilor pentru c, la fel ca i celelalte, rezolvarea este
chirurgical, dup ce n prealabil s-a instituit un tratament medicamentos energic.
Cancerul gastric este unul dintre cele mai frecvente cancere, n ara noastr este pe
locul doi dup cancerul bronhopulmonar i pe primul loc ntre cele digestive.
1.7.4.1 Anatomie patologic
Macroscopic cancerul gastric se prezint sub urmtoarele forme: formaiune
protruziv-ulcerativ, proemin n lumen cu infiltrarea peretelui gastric; forma infiltrativ
cu ngustarea lumenului gastric, segmentar sau difuz (linita plastic) i aspect
poilpoid. n fincie de profunzimea leziunii, se clasific n incipient (cuprinde mucoasa
i/sau submucoasa - diagnostic exclusiv anatomopatologic) i avansat (cuprinde i
musculara i seroasa).
Microscopic, att cancerul incipient ct i cel avansat, se prezint sub dou tipuri:
intestinal (apare pe metaplazie intestinal, metastazeaz pe cale hematogen n
ficat) i difuz sau infiltrativ (i are originea n epiteliul foveolar normal, difuzeaz pe
cale limfatic, invadnd peritoneul). Prezena secreiei crescute de mucus n celul,
produce aspectul de inel cu pecete (nucleul este mpins la periferia celulei de ctre
mucus). Extinderea cancerului gastric se face pe trei ci: invadare local (esofag,
pancreas, colon transvers, peritoneu), hematogen (hepatic, pulmonar, cerebral,
osos) i limfatic (ganglioni).
1.7.4.2 Etiopatogenez
Etiologia cancerului gastric este necunoscut. S-au descris o serie de factori locali,
generali i de mediu implicai n dezvoltarea cancerului gastric:
a) ereditatea este argumentat prin incidena crescut a bolii la persoanele cu
grupa sanguin A i de agregarea crescut n unele familii;
b) factorii de mediu sunt reprezentai n special de alimentaie, stomacul fiind
n contact prelungit cu alimentele. Exist o corelaie pozitiv ntre apariia
cancerului i consumul de sare, amidon, nitrai i alimente conservate prin
afumare sau srare;
c) factori locali gastrici (metaplazia intestinal i displazia);
d) precancerozele gastrice sunt afeciuni n care carcinomul apare mai frecvent
dect la grupul de control (gastrita atrofic, stomacul rezecat, anemia
pernicioas, boala Menetrier).
1.7.4.3 Tablou clinic
Este distinct n cele dou forme: incipient i avansat.
1. cancerul gastric incipient este asimptomatic sau se manifest cu fenomene
dispeptice necaracteristice: de tip ulceros, gastritice sau discrete, abia
remarcabile (jen, disconfort). Examenul obiectiv este normal.
124
2. cancerul gastric avansat:
poate fi asimptomatic o perioad de timp;
se poate manifesta cu greuri, vrsturi, dureri epigastrice, inapeten
(selectiv pentru carne), scdere ponderal, astenie. Aceste simptome
pot mima ulcerul sau gastrita, sunt progresive i foarte puin influenate
de tratament;
poate prezenta simptome particulare n localizarea cardio-tuberozitar
(disfagie) sau antro-piloric (insuficien evacuatorie gastric);
poate debuta printr-o hemoragie digestiv superioar. Sngerrile oculte
sunt prezente la majoritatea pacienilor.
Examenul obiectiv evideniaz la inspecie bolnavi palizi. Se pot palpa ganglioni
supraclaviculari stngi (semnul Virchow), axilari anterior n stnga, hepatomegalie
(metastaze hepatice) sau formaiunea tumoral epigastric.
1.7.4.4 Explorri paraclinice
1. examenul radiologic reprezint cea mai rspndit metod pentru depistarea
cancerului. Formele incipiente necesit tehnici speciale (compresie dozat, dublu
contrast, insuflare de aer) i evideniaz dou categorii de semne radiologice:
a) semne directe (ni pe fond plat, pliu infiltrat, vegetaii discrete);
b) semne indirecte (rigiditate segmentar, pliu rigid). Semiologia radiologic a
cancerului avansat este bine structurat:
a) n formele ulcerate se evideniaz ni cu contur neregulat, care nu iese
din conturul gastric, are baz larg de implantare, peretele n jur infiltrat,
rigid iar pliurile se opresc la distan de ni, fiind adesea neregulate n
mciuc;
b) n formele vegetante se descrie imaginea lacunar sau defect de
umplere;
c) n formele infiltrative se evideniaz rigitate segmentar sau a ntregului
stomac linita plastic.
2. examenul endoscopic reprezint explorarea complementar de prim intenie i se
completeaz cu prelevarea de biopsii multiple.
cancerul gastric incipient necesit o mare atenie din partea endoscopistului,
care trebuie sa evalueze ntreaga suprafa a stomacului i s biopsieze fiecare
modificare de culoare sau relief. Conform clasificrii Societii Japoneze
de Endoscopie Digestiv, se descriu endoscopic urmtoarele trei forme:
protruziv (tip I), superficial (tip II) i excavat (tip III). Tipul superficial are la
rndul lui urmtoarele trei forme: elevat (II a), plat (II b) i deprimat (II c). Exist
uneori forme combinate. Majoritatea se prezint sub form ulcerat (70-80%);
cancerul gastric avansat conform clasificrii Borrmann este: vegetant, ulcerat,
Sindroame digestive
125
infiltrativ difuz sau ulcerat infiltrativ. Leziunea vegetant este conopidiform,
friabil i bine circumscris. Tipul ulcerat se prezint ca o ni imprecis
delimitat, cu margini neregulate, cu baz nodular, ce conine material
necrotic. Leziunea infiltrativ se dezvolt n profunzimea peretelui gastric, nu
se destinde la insuflare de aer, mucoasa este modificat, friabil i adesea
ulcerat. Aceast form necesit biopsii ct mai profunde.
126
1.7.4.7 Evoluie. Complicaii
n general, complicaiile survin n formele avansate de boal:
1. sindromul obstructiv proximal (prin invazia cardiei) sau distal (prin afectarea
canalului piloric);
2. hemoragia digestiv superioar, uneori forme masive;
3. fistula gastro-colic prin invadarea colonului transvers;
4. invadarea organelor de vecintate: pancreas, splin, epiloon, etc.;
5. metastaze loco-regionale sau la distan.
Prognosticul depinde de adncimea invaziei la momentul diagnosticului. Cu ct
leziunea este mai avansat, cu att prognosticul este mai nefavorabil.
1.7.5.1 Definiie
Este o afeciune gastro- intestinal caracterizat prin modificarea tranzitului intestinal
nsoit de durere abdominal sau disconfort, n absena unui substrat organic
decelabil. Reprezint cea mai frecvent afeciune digestiv fiind aproximativ jumtate
din consultaiile dintr-un cabinet de gastroenterologie. Dac se ia n considerare
i numrul ridicat de pacieni simptomatici dar care nu se prezint la medic,
considerndu-le normale, intestinul iritabil este o afeciune tip iceberg.
1.7.5.2 Fiziopatologie
Anomalia de baz este perturbarea motilitii intestinale, asociat cu o sensibilitate
excesiv a colonului la diveri stimuli. Conform conceptului clasic, colonul este mai
activ, ceea ce a condus la denumirea de colon spastic. Tulburrile motorii descrise,
secundare alimentaiei, stresului, medicaiei colinergice, nu se limiteaz la colon, ele
sunt prezente i la nivelul esofagului, duodenului, colecistului, etc.
1.7.5.3 Morfopatologie
Prin definiie, intestinul iritabil este un sindrom funcional, la care nu s-a pus n
eviden nici o leziune organic. De aceea, este lipsit de modificri anatomopatologice,
macroscopice i microscopice.
1.7.5.4 Etiopatogenez
Intestinul iritabil nu are o etiologie cunoscut. Nu s-au descris factori de risc bine
conturai. Se cunosc:
factori patogenetici (tulburarea de motilitatea, hipersensibilitatea visceral
individual i particularitatea psihic a pacienilor, care avnd aceleai simptome,
se pot considera sau nu bolnavi);
grupe de pacieni la care exist factori ce favorizeaz debutul:
a) pacienii cu constipaie habitual neglijat, prin abuz de laxative, induc un
colon iritat;
b) episoadele infecioase intestinale- enterocolita acut, dizenteria acut- prin
inflamaia mucoasei intestinale;
c) reducerea fibrelor vegetale din alimentaie, scade volumul bolului fecal i
determin fragmentarea acestuia prin contracii colice segmentare, percepute
ca durere de pacient;
d) intolerana la lactoz, care are simptomatologie asemntoare, trebuie
difereniat de colonul iritabil;
e) alergizarea fa de unele alimente poate favoriza instalarea colonului iritabil.
128
1.7.5.5 Tabloul clinic
Principale simptomele pe baza crora se definete intestinul iritabil sunt: durerea i/
sau disconfortul abdominal i tulburrile de tranzit: constipaia i/sau diareea, descrise
pe o durat de cel puin 12 sptmni, continuu sau nu.
1. durerea:
este localizat n fosa iliac stng sau hipogastru dar poate fi prezent n orice
regiune abdominal;
are caracter intermitent, exacerbat postprandial (la 60 - 90 minute
postprandial);
se amelioreaz dup emisia de scaun sau gaze;
intensitatea este variabil, de la jen dureroas, disconfort abdominal pn la
cea de intensitate crescut;
lipsete n cursul nopii;
nsoit de tenesm rectal.
2. disconfortul abdominal este o senzaie neplcut localizat la nivelul abdomenului,
care nu are intensitatea durerii;
3. tulburrile de tranzit se refer la frecvena i la consistena scaunului. Constipaia
(sub 3 scaune/sptmn), cea mai frecvent situaie, se manifest prin emisia
de fecale dure, fragmentate (schibale) sau prin senzaia de evacuare incomplet.
Diareea (peste 3 scaune/zi) se traduce prin scaune moi, imperioase, mai frecvent
postprandial sau dup stres, i este absent noaptea. Perioadele de constipaie
alterneaz cu cele de diaree;
4. emisia de mucus poate nsoi scaunul sau este independent de aceasta. Nu
exist alte elemente patologice n scaun (snge, puroi);
5. distensia abdominal, balonarea i borborismele sunt simptome prezente,
progresive n cursul zilei i tranzitoriu ameliorate de emisia de gaze (eructaii i
flatulen);
6. simptome i semne extraabdominale: tulburri de somn, migren, anxietate,
depresie, dispareunie, etc.
1.7.5.6 Explorri paraclinice
1. rectosigmoidoscopia sau colonoscopia total evideniaz aspect normal al
mucoasei i uneori secreie crescut de mucus. Insuflarea de aer, produce durere
similar cu cea spontan. La un pacient tnr, fr simptomatologie de alarm
(anemie, scdere ponderal, febr) se efectueaz iniial rectosigmoidoscopie;
2. irigografia cu examinare n dublu contrast evideniaz pe de o parte aspect spastic,
cu accentuarea haustrelor iar pe de alta, exclude o suferin organic. Aceste
examinri sunt greu tolerate de pacient;
Sindroame digestive
129
3. examinri biochimice: glicemia, retenia azotat, hormonii tiroidieni, ionograma
seric, etc.;
4. alte explorri pentru excluderea parazitozelor intestinale, sindromului de
malabsorbie, ischemiei mezenterice, etc.
1.7.5.7 Diagnosticul pozitiv
Este sugerat de natura cronic, intermitent a simptomelor, fr repercusiuni asupra
strii generale i se stabilete prin prezena a cel puin trei dintre urmtoarele:
durerea abdominal remis dup emisia de gaze sau scaun;
scaunele mai frecvente i mai moi n prezena durerii;
distensia abdominal vizibil;
senzaia de evacuare incomplet;
defecare la nceputul durerii;
emisia de mucus n scaun (criteriile Manning).
1.7.5.8 Diagnosticul diferenial
Se efectueaz fa de:
tumorile intestinale i rectocolita ulcerohemoragic- afectarea strii generale,
enoscopie digestiv cu biopsie;
boli endocrine i neurologice- clinic i teste de laborator;
boli intestinale (parazitoze, infecii, ischemie);
alte tulburri intestinale funcionale: constipaia i diareea funcional, care
sunt dominante, fr alte criterii care s pledeze pentru intestinul iritabil.
1.7.5.9 Prognostic
Evoluia bolii este cronic. Ameliorarea simptomelor este posibil dac se pot
influena factorii declanatori (alimentaia, stresul) i dac se stabilete o relaie
corespunztoare medic- pacient. Nu este afectat sperana de via, n schimb
dispariia definitiv a simptomelor este rar.
1.7.6.1 Definiie
Sub denumirea de cancer colorectal sunt cuprinse procesele maligne cu punct de
plecare n mucoasa sau submucoasa colonic i se dezvolt pe cec, colon ascendent,
transvers, descendent, sigmoid i rect.
1.7.6.2 Anatomie patologic
Distribuia cancerului pe segmentele colonului este inegal.
Macroscopic, se disting urmtoarele forme: vegetant (prognostic mai bun, prin
infiltrarea tardiv a peretelui colic), ulcerativ (ulceraie cu margini neregulate, infiltrate),
infiltrativ (stenozant), coloid (cu aspect gelatinos, friabil, hemoragic) i mixte.
Microscopic, forma cea mai frecvent ntlnit este adenocarcinomul.
Comparativ cu alte tumori, cancerul colorectal se dezvolt lent, dublarea tumorii se
produce n 200-400 zile.
Extensia tumorii se realizeaz pe cale direct (prin contiguitate, cu invadarea
organelor vecine), pe cale limfatic, hematogen, perinervoas i intraluminal.
Metastazele se dezvolt mai frecvent n ganglioni, ficat, peritoneu, ovare, plmni,
pleur i oase.
1.7.6.3 Etiopatogenez
Este rezultatul interaciunii ntre factorii genetici i factorii de mediu.
anomaliile genetice pot fi motenite, determinnd cancerul colorectal ereditar
(25%) sau dobndite, determinnd cancerul sporadic. Subiecii cu cancer ereditar
posed din natere o anomalie genetic care le confer o susceptibilitate crescut
pentru cancer, n timp ce n cancerul sporadic, anomaliile genetice sunt dobndite
n cursul vieii, sub aciunea factorilor de mediu;
factorii de mediu implicai n carcinogeneza colorectal sunt: dieta bogat n lipide,
carne roie i coninut srac n fibre alimentare i vegetale, seleniu, calciu, vitamina
A, C, E i acid folic; alimente arse, prjite; aportul caloric crescut; carcinogeni
i mutageni din mediu. Alcoolul n exces i fumatul se coreleaz cu incidena
crescut a cancerului colorectal.
1.7.6.4 Tabloul clinic
Cancerul colorectal poate evolua mult timp asimptomatic, intervalul dintre apariia
tumorii i cea a manifestrilor clinice poate ajunge pn la cinci ani. Manifestrile
clinice pot fi sistematizate n urmtoarele grupe:
1. simptome determinate de obstrucie prin dezvoltarea intraluminal a tumorii:
ncetinirea/absena tranzitului intestinal, distensie abdominal, durere, grea,
132
vrsturi. Sunt mai frecvent ntlnite n cancerul colonului stng din cauza
diametrului redus al lumenului. Obstrucia sugereaz tumor voluminoas i
constituie factor de prognostic nefavorabil;
2. hemoragia digestiv inferioar se datoreaz anomaliilor de vascularizaie
tumoral sau traumatismelor mecanice produse de bolul fecal. n tumorile
distale, sngele este depozitat la suprafaa scaunului i de aceea este uor
detectabil, n timp ce tumorile proximale sngereaz ocult, determinnd
anemie hipocrom, cu astenie, fatigabilitate, dispnee sau angor;
3. simptome cauzate de invazia loco-regional a tumorii sunt durerea i
simptome specifice din partea organului invadat (tenesme vezicale, fistule
recto - vaginale, pierderea de materii fecale pe cale genital). Au prognostic
nefavorabil;
4. caexia neoplazic se caracterizeaz prin scdere ponderal, astenie,
adinamie, fatigabilitate.
Manifestrile clinice ale cancerului colorectal depind i de topografia i extensia
tumorii:
1. cancerul dezvoltat la nivelul cecului i ascendentului se dezvolt lent, ajungnd
la dimensiuni mari nainte de a determina simptome. Simptomele determinate
de anemia hipocrom (prin sngerare ocult) reprezint principala modalitate de
manifestare. Mai rar, simptomele de debut sunt melena sau rectoragia. Tumorile
mari, determin mase abdominale palpabile;
2. cancerul dezvoltat la nivelul colonului descendent i sigmoid intereseaz frecvent
circumferenial lumenul i din cauza dimensiunilor reduse ale acestuia, determin
simptome obstructive: dureri colicative, zgomote hidroaerice, modificarea
tranzitului intestinal;
3. cancerul rectal determin constipaie sau fals diaree, tenesme rectale i rectoragii.
n stadiile avansate, poate invada organele pelvine, determinnd tenesme vezicale,
pneumaturie, fistule recto-vaginale, durere perineal sau sacrat.
Examenul obiectiv general i al abdomenului, se completeaz cu tueu rectal.
1.7.6.5 Explorri paraclinice
1. determinarea sngerrilor oculte prin testul Hemoccult. Rezultatul negativ nu
infirm prezena cancerului. Pozitivitatea lui impune alte explorri diagnostice;
2. rectosigmoidoscopia examineaz doar 60 cm din lungimea colonului de la orificiul
anal;
3. colonoscopia total cu prelevare de biopsii reprezint metoda esenial (standardul
de aur) n diagnosticul cancerului colorectal;
4. irigografia standard i cu dublu contrast are o sensibilitate diagnostic validat n
timp. Imaginile evideniate sunt: lacun neregulat (forma vegetant), cu plus de
Sindroame digestive
133
umbr central (forma vegetant-ulcerativ) i aspect de cotor de mr (stenoz);
5. ecoendoscopia stadializeaz invadarea peretelui colonului, grsimea perirectal,
organele adiacente i ganglionii perirectali;
6. computer tomografia i rezonana magnetic nuclear sunt utilizate pentru
stadializarea tumorii;
7. determinarea markerilor tumorali, respectiv a antigenului carcinoembrionar, este
valoroas n urmrirea n dinamic a pacienilor cu cancer colorectal supui unor
tratamente.
1.7.6.6 Diagnosticul pozitiv
Se stabilete pe criterii clinice i paraclinice.
Clinic se suspicioneaz la dou categorii de pacieni:
cu manifestri clinice sugestive: peste 40 ani, cu tulburri de tranzit intestinal,
dureri abdominale, sindrom obstructiv i/sau anemic, rectoragii;
cu boli intestinale care pot degenera malign (polipoz intestinal familial,
rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn, colita de iradiere).
1.7.6.7 Diagnosticul diferenial
Se impune cu afeciuni care determin:
hemoragie digestiv inferioar (boli inflamatorii, hemoroizi, colit ischemic);
stenoz i mase abdominale palpabile (tumori benigne, limfom intestinal, volvulus,
impact fecal).
Evoluia este lent dar progresiv. Sunt necesari 2 ani pentru ca o tumoare de 1cm
s cuprind ntreaga circumferin a colonului. Depinde de:
forma macroscopic;
stadiul depistrii;
localizare;
vrsta pacienilor;
tipul histologic;
boli asociate.
1.7.6.8 Complicaii
Sunt numeroase i frecvent fac parte din simptomatologia cancerului avansat: anemia
feripriv; suprainfectarea ulceraiilor i supuraia peritumoral; perforaia n peritoneu
i fistulizarea n stomac, intestin subire, vezica urinar, tegument; compresia sau
invazia organelor nvecinate; metastazarea n ganglioni, ficat, peritoneu, plmni,
pleur, oase.
134
1.7.6.9 Prognosticul
Se coreleaz cu factori clinici i morfologici. Identificarea acestora este esenial
pentru alegerea strategiei terapeutice i urmrirea postoperatorie. Factorii de
prognostic nefavorabil sunt: ocluzia i perforaia intestinal, vrsta la diagnostic sub
30 ani i prezena metastazelor la distan.
136
Simptomatologia este n funcie de cantitea de snge pierdut i este determinat de
anemie i de tulburrile hemodinamice secundare. Pierderea unei cantiti de snge
mai mare de 500 ml duce la instalarea simptomatologiei unei hemoragii uoare :
ameeli, astenie, sete, tahicardie, hipotensiune. n formele medii se piede aproimativ
1000 - 2000 ml snge: ameeli, transpiraii reci, sete, greuri, paloare extrem,
tensiune arterial n jur de 100 mmHg, pulsul 100 bti/minut i lipotimie. n formele
grave se pierd peste 2000 ml snge (40% din volumul sanguin), cu simptomatologia
agravat fa de cea descris anterior, cu tensiune arterial sub 100 mmHg, puls
peste 120/min, alterarea strii de contien i oc.
1.7.7.3 Diagnosticul pozitiv
Parcurge urmtoarele etape:
1. stabilirea realitii hemoragiei digestive superioare: a)excluderea consumului de
alimente care pot colora scaunul (sfecla roie, afinele) sau cu coninut sanguin
(sngerete), b)sngerrile bucofaringiene (epistaxis, dentare), c)medicamente care
coloreaz scaunul n negru (fier, bismut);
2. stabilirea sediului hemoragiei este rezultatul unui context clinic. Hematemeza este
un semn de hemoragie digestiv superioar dar absena ei nu exclude sediul nalt.
Melena denot de obicei sediul nalt, ns n cazuri rare cnd debitul sanguin este
redus i se asociaz cu hipomotilitate colonic, se pot nregistra scaune melenice
i-n sngerrile inferioare. Rectoragia este n general rezultatul unei sngerri
inferioare, ns poate fi i rezultatul unei HDS masive sau cu tranzit accelerat.
poate fi util introducerea unei sonde de aspiraie naso-gastric dac se reuete
extragerea de lichid hemoragic sau dac nu colmateaz. Un argument suplimentar
pentru HDS este cretera ureei sanguine;
3. stabilirea gravitii hemoragiei este rezultatul evalurii:
semnelor hemodinamice, stabilitatea i instabilitatea lor;
cantitii de snge pierdute prin melen i hematemez sau evideniate
endoscopic n stomac;
cantitii de snge necesare pentru reechilibrare hemodinamic;
tendinei de repetare a sngerrii n primele 48 de ore;
aspectului endoscopic care poate pune n eviden vase n craterul ulceros,
aspect care reprezint un factor de gravitate;
cauzei sngerrii: cea din varice esofagiene este de gravitate crescut
comparativ cu cea din gastrita eroziv-hemoragic;
localizrii ulcerului: bulbar posterior i pe poriunea vertical a micii curburi
gastrice sunt cu potenial crescut de sngerare;
prezena hematemezei sau melenei, prima reprezentnd un factor de gravitate
crescut;
Sindroame digestive
137
afeciunilor asociate care pot agrava starea pacientului: ciroza hepatic,
insuficiena cardiac sau respiratorie;
vrsta pacientului, peste 60 de ani, prognosticul este rezervat.
138
hemodiluiei. Cert este faptul c hemoragia nu continu, i nu este amenintoare
dac hematocritul rmne normal;
2. leucocitele - sunt consecina unei sngerri importante, ajungnd la 16000 - 20000/
mm3. Revenirea la normal sugereaz oprirea sngerrii;
3. ureea sanguin - este un indiciu bun al severitii i al persistenei hemoragiei
digestive superioare i revine la normal la 12 ore de la oprirea sngerrii. Creatinina
rmne n limite normale;
4. aspiraia nazogastric - aduce elemente importante n favoarea HDS dac exist
snge n coninutul aspirat. Dac acesta lipsete (colmatarea sondei, sngerare
duodenal fr reflux gastric) nu se poate exclude cu certitudine existana unei
sngerri superioare. Sngele rou din aspirat indic HDS activ, n timp ce zaul
de cafea, faptul c hemoragia este lent sau oprit;
5. endoscopia digestiv superioar - este examinarea de prim linie att n
diagnosticul hemoragiilor digestive superioare i al etiologiei lor, ct i n
tratamentul lor (injectare hemostatic, electrocoagulare, laser). n funcie de
momentul interveniei, se clasific n:
a) endoscopie imediat, la prezentarea n serviciul de urgen, cnd exist
riscul de exaguinare. Dezavantajul const n instabilitatea hemodinamic
a pacientului, pericolul de aspiraie al coninutului gastric i de dificultatea
examinrii din cauza cantitii crescute de snge din stomac.
b) endoscopia de urgen, este indicat n primele 12-24 ore de la internare,
dup ce s-au instituit primele msuri de evaluare i tratament, cnd
examinarea endoscopic se evectueaz mai uor.
c) endoscopia de rutin, se efectueaz la pacienii stabili hemodinamic, n
confort i siguran de examinare. Dezavantajul const n faptul c o serie de
leziuni (eroziuni gastrice, sindromul Mallory-Weiss) pot s apar n primele 48
de ore.
Endoscopia digestiv superioar precizeaz:
prezena sngerrii;
prezena leziunii cauzatoare (chiar dac sunt mai multe leziuni cu potenial de
sngerare, n general doar una este responsabil pentru episodul hemoragic
investigat);
cantitatea de snge din tubul digestiv;
situaia sngerrii (oprit sau activ);
riscul de resngerare (vas vizibil n craterul ulceros, varice cu semne roii, etc);
mijlocul terapeutic recomandat (medicamentos, endoscopic sau chirurgical).
Stadiile Forrest ale hemoragiei digestive superioare sunt:
Sindroame digestive
139
140
absena antecedentelor digestive;
absena administrrii de antiinflamatoare nesteroide;
durata prelungit a sngerrii;
boala cauzatoare: varicele esofagiene, ulcerul de bont gastric i cancerul
gastric sunt responsabile de o rat crescut a mortalitii;
absena ingerrii de alcool;
tipul de tratament de urgen aplicat.
Mortalitatea medie global este n jur de 8 - 14%.
1.7.8.1 Definiie
Hemoragiile digestive inferioare (HDI) sunt definite ca sngerri situate distal de
ligamentul Treitz.
1.7.8.2 Etiologie
Sngerarea rectal denot existena unui proces patologic care trebuie identificat.
Cele mai multe provin din colon, doar 15-20% sunt din intestinul subire i tractul
digestiv superior.
Originea colonic a HDI este: diverticuloza, boala inflamatorie intestinal, cancerul,
boala hemoroidal i malformaiile arterio-venoase.
Cauzele HDI n funcie de vrst sunt:
sub 50 ani: hemoroizi i fisuri anale, polipi, boala inflamatorie intestinal, colite
infecioase;
peste 50 ani:
angiodisplazie.
142
boal inflamatorie sau infecioas a colonului;
durerea abdominal urmat de HDI sugereaz ischemia intestinal, boala
inflamatorie sau ruptura unui anevrism aortic;
sngerarea masiv nensoit de durere abdominal sau de alte simptome este
caracteristic hemoragiei din diverticuloz, hemoroizi sau angiodisplazie;
constipaia recent cu scaun de calibru redus poate sugera o neoplazie colic
stng, n timp ce constipaia cronic indic hemoragia hemoroidal.
1.7.8.4 Examenul obiectiv
inspecia poate evidenia degete hipocratice, descrise n boala inflamatorie cronic
intestinal;
palparea poate pune n eviden:
a) mase tumorale de-a lungul colonului (cancer sau boala Crohn);
b) cordon rigid, dureros i palpabil n fosa i flancul stng (rectocolita
ulcerohemoragic).
auscultaia abdominal poate evidenia sufluri care relev angiodisplazia sau
anevrism aortic.
1.7.8.5 Explorri diagnostice
1. hemoleucograma - evideniaz anemia feripriv;
2. ureea sanguin - crete neconcordant cu creatinina, un raport peste 35 pledeaz
pentru originea superioar a sngerrii;
3. tueul rectal - poate constata prezena sngelui, uneori sugernd i sediul
hemoragiei. Prezena durerii sugereaz patologie benign anorectal: hemoroizi,
fisur, fistul, n timp ce palparea unor mase tumorale pentru cancere sau polipi;
4. irigoscopia - dei permite identificarea majoritii leziunilor cauzatoare de hemoragii,
colonoscopia ulterioar se impune n aceste cazuri (precizarea diagnosticului,
biopsii, polipectomie endoscopic), ct i-n cele Rx negativ. Din aceste motive, nu
este considerat o examinare de rutin;
5. rectosigmoidoscopia - se recomand la pacienii cu HDI, sub 40 ani cu sngerare
relativ minor, pentru evidenierea leziunilor de la nivelul canalului anal, ampulei
rectale i sigmei;
6. colonoscopia - este explorarea de elecie n HDI. Vizualizeaz direct mucoasa
colic, se poate efectua n HDI activ dar nu masiv i detecteaz un numr
important de leziuni, multe dintre ele nedetectate de irigografie;
7. explorarea radioizotopic - utilizeaz dou tehnici: a) cu Tehneiu coloidal, care nu
detecteaz sngerrile intermitente, localizate superior sau cu debit sczut, b) cu
Tehneiu legat de hematii care surprind ,,fereastra,, hemoragic ntr-un procent
mai mare. Este indicat n hemoragiile masive i are rol important n descoperirea
anomaliilor vasculare.
Sindroame digestive
143
8. arteriografia - necesit un debit al sngerrii de 0,5ml/min. Depisteaz anomaliile
vasculare i permite efectuarea unor manopere terapeutice: embolizri i injectare
de vasopresin.
9. alte tehnici diagnostice:
a) enteroscopia cu dublu balon;
b) examenul microscopic al scaunului pentru evidenierea infeciilor parazitare;
c) coprocultura n caz de suspiciune a unei infecii enterice.
1.7.8.6 Diagnosticul diferenial
Avnd n vedere urmtoarele aspecte:
excluderea falselor hemoragii;
aprecierea severitii hemoragiei;
precizarea sediului inferior al sngerrii;
precizarea diagnosticului etiologic.
1.7.8.7 Evoluie
80% dintre HDI se opresc spontan. Sngerarea este recurent n 25% dintre cazuri i
este consecina urmtoarelor situaii:
din sursa real, iniial nediagnosticat corect (ndeprtarea unui polip cnd
sngerarea provenea dintr-o anghioplastie);
recurena dup tratamentul iniial (angiodisplaziile cecale tratate endoscopic);
sngerare dintr-o a doua leziune.
1.7.8.8 Complicaii
Depind de:
severitatea sngerrii (anemie acut sau oc hemoragic);
vrsta pacientului (evoluie mai grav la vrstnici);
afeciunile asociate (cardiace, respiratorii, renale, ciroza).
1.7.8.9 Prognostic
Este bun, cu oprire spontan n 80% din cazuri i mortalitate sczut, de 10-15%.
Depinde de boala de fond, de cantitatea de snge pierdut, de accesul la mijloace de
diagnostic moderne, de afeciunile asociate i de msurile terapeutice aplicate.
1.7.9.1 Definiie
Hepatita cronic se definete ca o boal inflamatorie hepatic, caracterizat prin
persistena manifestrilor clinice i biochimice peste ase luni. Acest termen este
de fapt un sindrom, deoarece reflect etiologii variate (virusurile hepatitice B, C
i D, medicamente, boal autoimun), care au tablou clinic comun i modificri
morfopatologice de grade variate.
1.7.9.2 Etiologie
Etiologia hepatitelor este relative limitat, principalii factori implicai sunt virusurile
hepatitice: B, B i D, C i G. Alte etiologii descrise sunt: autoimunitatea- hepatita
autoimun; medicamentele - hepatita medicamentoas; boala Wilson, deficitul de 1antitripsin i cauze neprecizate - hepatita criptogenetic.
1.7.9.3 Morfopatologie
Leziunile elementare morfologice sunt reprezentate de: necroz, inflamaie, modificri
degenerative i fibroz. Clasificarea descriptiv (hepatit cronic persistent sau
agresiv) a fost utilizat n trecut i a fost abandonat n prezent n favoarea unor
criterii histologice structurate n sisteme de stadializere i gradare lezional. Gradarea
este o msur a severitii procesului necroinflamator care permite o evaluare
gradual: hepatit minim (scor 1-3), uoar (scor 4-8), moderat (scor 9-12) sau
sever (scor 13-18). Stadializarea indic progresiunea bolii i apariia cirozei. Gradul
fibrozei este apreciat prin diverse sisteme de scorificare.
1.7.9.4 Tabloul clinic
Subiectiv, hepatita cronic poate fi asimptomatic o lung perioad de timp sau
se poate manifesta sub forma unui sindrom asteno adinamic sau a unui sindrom
dispeptic (grea, inapetent, intoleran alimentar, scdere ponderal), acesta din
urm de multe ori consecina unor afeciuni bilio-duodenale asociate. Pot fi prezente
hepatalgii postalimenatre sau de efort.
Examenul obiectiv evideniaz ca modificare principal hepatomegalia. Aceasta are
consisten de organ sau uor crescut, suprafa neted i este sensibil (dureroas
dac se asociaz perihepatita). Alte modificri descrise sunt: splenomegalia
(caracteristic cirozei), icter, stelue vasculare, purpur, echimoze (consecina
trombocitopeniei). Porfiria cutanea tarda sugereaz etiologia viral C. n funcie de
etiologie, se asociaz manifestri sistemice prin complexe imune circulante sau
manifestri autoimune.
146
1.7.9.5 Explorri diagnostice
1. Explorarea funcional hepatic
Nivelul transaminazelor serice crete de 5-10 ori peste valoarea normal n formele
medii i severe i de 2-4 ori n cele uoare. Variaii importante ale acestora sunt
descrise n hepatita cronic viral C.
Funcia de sintez este n general normal: albuminemia, timpul de protrombin,
pseudocolinesteraza. Aceasta se modific n formele severe sau n cele cu evoluie
spre ciroz.
Activitatea mezenchimal se exprim prin modificarea imunelectroforezei, cu
hipergamaglobulinemie. Creterea important a gamaglobulinelor sugereaz o
hepatit autoimun.
Enzimele de colestaz cresc n hepatita cronic viral C sau n hepatita colestatic
fibrozant viral B. Hiperbilirubinemia este de tip mixt (direct i indirect).
2. Examinri pentru precizarea etiologiei
2.1. Hepatita cronic viral B
Examinrile virusologice evideniaz prezena markerilor virali caracteristici pentru
hepatita cronic B:
Tabel IV - Markeri virali caracteristici pentru hepatita cronic B
Hepatit
Markeri
Acut
Cronic
AgHBs
prezent, dispare
prezent, persistent
prezeni
prezeni
Ag prezent cu seroconversie
la Ac
ADN-VHB
prezent, dispare
prezent, persist
Ac anti- HBs
apar n convalescen
abseni de obicei
Ag - antigen; Ac - anticorpi.
2.2. Hepatita cronic viral D
Tabel V- Markeri virali caracteristici pentru hepatita cronic D
Hepatita
Markeri
AgHBs
Acut
Coinfecie
Suprainfecie
prezent
prezent
Cronic
prezent
Sindroame digestive
147
AgHD
tranzitor
tranzitor/ prelungit
prezent
Anti- HD totali
tranzitor/titruri mici
titruri crescnde
titruri mari
IgM anti- HD
tranzitor/titruri mici
titruri crescnde
prezeni
ARN-VHD
tranzitor
tranzitor/ prelungit
prezent
prezeni
negativi
negativi
148
permite sugestii etiologice i urmrirea evoluiei spontan sau sub tratament.
Examinrile imunohistologice au valoare n diagnosticul etiologic.
4. Explorri imagistice
Ecografia abdominal standard i cea Doppler este util pentru diagnosticul diferenial
cu ciroza hepatic sau cu formaiuni nlocuitoare de spaiu.
5. Explorarea radioizotopic hepato-splenic
Are utilitate crescut n diferenierea fa de ciroza hepatic. Evideniaz prezena
hepatomegaliei, modificarea repartiiei captrii la nivelul ficatului i prezena captrii la
nivelul splinei.
1.7.9.6 Diagnosticul pozitiv i diferenial
Diagnosticul complet de hepatit cronic impune parcurgerea urmtoarelor etape:
1. identificarea hepatopatiei (simptomatologie, examen obiectiv, teste
biochimice i morfopatologice);
2. stabilirea caracterului cronic (peste 6 luni de evoluie);
3. identificarea etiologiei;
4. diferenierea de ciroza hepatic (absena semnelor clinice, ecografice i
endoscopice de hipertensiune portal);
5. precizarea substratului histologic, aprecierea gradului lezional i al stadializrii;
6. identificarea formelor clinice particulare: cu manifestri autoimune sau
endocrine, cu hipersplenism, cu hipegamaglobulinemie, colestatic.
1.7.9.7 Evoluie, prognostic i complicaii
1. Hepatita cronic viral B
n evoluie se descriu dou faze:
replicativ, care se ntlnete n etapa precoce de istorie natural a bolii i se
caracterizeaz prin replicarea activ a virusului i activitate necroinflamatorie
hepatic important;
nereplicativ, care apare mai trziu, se caracterizeaz prin integrarea ADN-VHB
n genomul gazdei, replicare viral minim i activitate inflamatorie hepatic
redus.
Complicaiile descrise sunt: ciroza hepatic i carcinomul hepatocelular.
2. Hepatita cronic viral D
Rata evoluiei hepatitei cronice este variabil: 15% au evoluie rapid, 85% au
evoluie nelungat (zeci de ani). Coinfecia VHB/VHD se instaleaz concomitent
sau la interval scurt de timp i are evoluie spre cronicizare de 2% din cazuri.
Suprainfecia cu VHD a unui purttor cronic de VHB are evoluie spre cronicizare in
70-80% din cazuri.
Sindroame digestive
149
Complicaiile constau n evoluia fulminant a hepatitei, ciroza hepatic i carcinomul
hepatocelular.
3. Hepatita cronic viral C
Are o evoluie progresiv spre ciroz hepatic i carcinom hepatocelular, rata acestei
progresiuni fiind mai crescut comparativ cu etiologia viral B.
Evoluia i prognosticul depind de nivelul viremiei, genotipul viral (genotipul 1b
determin o evoluie mai sever), vrst (pacienii vrstnici au evoluie mai sever) i
substrat histopatologic.
4. Hepatita cronic medicamentoas
Evoluie clinic, biochimic i morfologic favorabil dup ntreruperea administrrii
agresorului hepatic.
5. Hepatita autoimun
Sub tratament remisia clinic i biochimic este rapid. Netratai, supravieuirea
pacienilor la 5 ani ajunge la 20%.
6. Patologia hepatic indus de alcool
n cazul meninerii consumului de alcool, evoluia este imprevizibil, cu o rat a
mortalitii ridicate. 75% din cazuri evolueaz spre ciroz.
1.7.10.1 Definiie
Este o afeciune cronic, stadiul final al tuturor afeciunilor cronice hepatice,
caracterizat prin inflamaie i distrucie difuz a parenchimului, procese care au ca
rezultat bulversarea i restructurarea arhitectonicii ficatului. Este obligatorie prezena
celor dou procese fundamentale: fibroza i nodulii de regenerare.
1.7.10.2 Epidemiologie
n ara noastr, infeciile virale B i C, la care se adaug consumul de alcool,
determin creterea frecvenei cirozelor hepatice.
1.7.10.3 Etiologie
n funcie de etiologie, cirozele au denumiri particulare:
Tabel VI - Denumirile cirozelor n funcie de etiologiile acestora
Etiologia
Denumirea cirozelor
Alcool
Hepatite autoimune
Ciroze autoimune
Denutriie, by-pass
Ciroze nutriionale
Cauze necunoscute
Ciroze criptogenetice
Vasculare
Obstrucie venoas
Boala venoocluziv
Insuficien cardiac
Ciroza cardiac
Metabolic
Fier
Cupru
Hemocromatoz
Boala Wilson
Galactoz
Galactozemie
Tirozin
Tirozinoz congenital
Glicogen
Glicogenoz
-1-antitripsin
Colestaz
Intrahepatic
Extrahepatic
Medicamente
Methotrexat,dimetilnitrosamin,
Ciroz medicamentoas
tetraclorur de carbon, amiodaron
152
1.7.10.4 Patogenez
Punctul de plecare comun i obligatoriu este moartea celular (necroza). Aceasta
se produce fie violent, ca urmare a agresiunii directe a agenilor patogeni: virusuri,
factori metabolici, medicamente, ischemie, substane toxice, alcool sau sruri biliare,
fie se produce lent, consecina unui proces inflamator secundar mecanismelor
imune. n urma acestei distrucii, se produce colapsul parenchimului.
Al doilea element este fibrogeneza. Aceasta urmeaz traiectul necrozei i se dezvolt
focal, semicircular, n inele, pentru ca apoi s devin centrolobular, porto-portal i
centro-central.
Al treilea element este regenerarea celular, ca o consecin a necrozei. Nu exist un
echilibru ntre distrugere i regenerare, aceasta din urm este excedentar i produce
noduli care exercit presiuni asupra sistemului varscular, ceea ce are consecin
creterea presiunii portale. Prin procesul de distrucie, regenerare i fibroz iau
natere unturi intrahepatice ntre artera hepatic i vena central, deci ntre sistemul
arterial i cel port, cu consecine asupra funciei hepatice.
1.7.10.5 Morfopatologie
Aspectul macroscopic al ficatului cirotic este att de caracteristic, nct permite
diagnosticul cu certitudine, att n explorarea chirurgical ct i n cea necroptic.
Suprafaa este neregulat, cu granulaii fine sau noduli voluminoi (micro sau
macronodular). Culoarea poate fi galben-aurie, brun-verzuie sau rocat. Volumul
este variabil: atrofic (1/3 din volumul normal) - descrierea clasic a lui Laennec sau
hipertrofic (greutate de 1500- 4000g).
Microscopic, cicatricile fibroase distorsioneaz arhitectura lobular normal. n ciroza
micronodular, spaiile porte sunt interconectate prin benzi fibroase care divid sau
subdivid lobulii hepatici n insule de parechim sau chiar n celule izolate. n ciroza
macronodular, mai muli lobuli sunt strangulai de benzi fibroase groase.
Sindroame digestive
153
154
afectarea altor organe i sisteme prin factorul etiologic sau consecina
insuficienei hepatice i hipertensiunii portale.
1. Tubul digestiv
1.1. esofagita de reflux - prin tulburri de motilitate i creterea presiunii
intrabdominale dat de ascit.
1.2. gastrita i Helicobacter pylori pozitiv - se descrie gastropatia portal i
atrofia gastric secundar consumului de alcool.
1.3. ulcerul gastro-duodenal - prin creterea secreiei de gastrin care determin
creterea secreiei de acid clorhidric i prin scderea rezistenei mucoasei
gastroduodenale.
1.4. steatoreea - exceptnd cazurile de pancreatit cronic sau enteropatia
alcoolic, poate fi secundar hipomagnezemiei sau lipsei acizilor biliari din
tubul digestiv.
2. Pancreasul - mai ales la alcoolici - fie prin pancreatit acut recurenial, fie prin
pancreatit cronic manifest clinic sau cu calcificri pancreatice.
3. Litiaza biliar - prin scderea secreiei de sruri biliare.
4. Hematologic - se descriu urmtoarele modificri:
4.1. tulburri de coagulare - prin scderea nivelului sanguin al factorilor
de coagulare (care se sintetizeaz n ficat, excepie factorul VIII), prin
trombocitopenia secundar hipersplenismului i prin creterea fibrinolizei.
Clinic se manifest prin: epistaxis, gingivoragii, peteii, echimoze. Biologic:
scade indicele de protrombin i crete timpul de sngerare;
4.2. anemia poate fi microcitar prin sngerri repetate; macrocitar prin deficit
de acid folic la alcoolici; hemolitic prin hipersplenism;
4.3. agregare plachetar deficitar prin alterarea funcional a trombocitelor.
5. Sistemul nervos
5.1. encefalopatia hepatic - prin alterarea funciei hepatice;
5.2. neuropatia periferic - descris att la alcoolici ct i n alte etiologii.
6. Afectarea pulmonar apare tardiv: dispnee, cianoz i degete hipocratice.
Mecanismele de afectare pulmonar sunt: unturi arterio-venoase, care sunt
expresia pulmonar i pleural a steluelor cutanate; ascensionarea diafragmului
afecteaz mecanismul de ventilaie/perfuzie; prin hipertensiunea portal, se
dilat venele broniolare, iar acestea comprim micile ci aeriene; scade curba
de disociere a oxihemoglobinei (prin scderea afinitii Hb pentru oxigen);
hipertensiune pulmonar primar prin microembolii i vasocontrictorii circulani
(se manifest prin dispnee de efort, durere precordial, hemoptizie, accentuarea
zgomotului II).
Sindroame digestive
155
7. Colecii pleurale - se descrie hidrotoracele drept prin creterea presiunii n ductul
toracic limfatic i/sau pasaj direct al lichidului ascitic.
8. Sistemul cardiovascular
8.1. colecii pericardice - mai ales n prezena ascitei i pleureziei.
8.2. hipotensiune arterial - prin scderea rezistenei vasculare periferice i prin
afectarea ventriculului stng la alcoolici.
9. Sistemul endocrin - apar modificri prin deficitul de metabolizarea a hormonilor i
prin untarea lor n cadrul hipertensiunii portale: feminizarea, insuficiena gonadic
la femei, hiperaldosteronismul secundar, diabetul zaharat (prin scderea inactivrii
hepatice a insulinei i creterea rezistenei la insulin).
10. Tulburri hidro-electrolitice
10.1. hipopotasemia - prin pierderea de potasiu consecina
hiperaldosteronismului secundar i prin utilizarea excesiv a diureticelor de
ans.
10.2. hiposodemia - prin hemodiluie, prin pierdere n lichidul de ascit i edeme
i prin utilizarea diureticelor.
11. Sistemul osteo-articular: artralgii, osteoartropatie, osteoporoz, sinovite,
periostite, etc.
1.7.10.7 Explorri diagnostice
Sunt neinvazive i invazive.
1. ecografia - descrie urmtoarele: reflectivitate inomogen, suprafa neregulat,
nodular, dimensiunea venei porte, ascit. Alte informaii: dimensiunile splinei,
depistarea unor leziuni circumscrise, biopsie dirijat i utiliznd ecoDoppler:
circulaia colateral, tromboza de ven port sau ven splenic;
2. computer tomografia i rezonana magnetic nuclear - aceleai indicaii ca i
ecografia abdominal;
3. scintigrafia hepatic - const n fixarea radiotrasorilor de ctre celulele sistemului
reticuloendotelial. Se evideniaz captare hepatic redus, splin captant i captri
extrahepatosplenice;
4. endoscopia - apreciaz prezena varicelor esofagiene, extinderea lor, gradul i
prezena semnelor de risc hemoragic(semnele roii). Examenul endoscopic al
stomacului poate evidenia gastropatia portal-hipertensiv (aspect marmorat, de
pepene verde). Este util att pentru precizarea sursei de sngerare, ct i pentru
aplicarea unor msuri terapeutice (ligaturi, scleroterapie, injectri);
5. examenul radiologic baritat - poate evidenia varicele esofagiene de grad II sau
III;
6. angiografia i splenoportografia - nu se folosete dect n ciroza hepatic cu
156
hemoragie digestiv la care nu s-a putut preciza cauza;
7. paracenteza - are rolul de a examina lichidul ascitic cnd etiologia este
necunoscut, n suspiciune de transformare malign sau pentru depistarea infeciei
(peritonita bacterian spontan);
8. puncia biopsie-hepatic - se poate efectua orb, dirijat ecografic
(computertomografic) sau transjugular. Nu poate fi efectuat n ascitele
voluminoase, cnd indicele de protrombin este sub 60% sau cnd trombocitele
scad sub 50.000mm3;
9. laparoscopia sau videolaparoscopia - se utilizeaz cnd clinic i neinvaziv nu s-a
putut stabili diagnosticul.
1.7.10.8 Diagnosticul
Const n afirmarea suferinei hepatice cronice:
subiectiv: astenie, adinamie, inapeten, scdere ponderal;
obiectiv: stelue vasculare, icter, eritem palmar, hepato-splenomegalie, circulaie
colateral, ascit, edem;
biochimic: scderea sintezei hepatice (scderea indicelui de protrombin, a
albuminemiei i colinesterazei, inversarea raportului albumine/globuline), activitate
mezenchimal (creterea transaminazelor), enzimele de colestaz (fosfataza
alcalin, GGT), markeri virali i imunologici (AtgHbs, AtgHbe, anti Hbe, anti HCV,
anticorpi anti fibr muscular neted, anti LKM, AAN), prezena UBG i bilirubinei
n urin. Hipersplenismul se traduce prin: anemie (poate fi secundar hemoragiei),
trombocitopenie i/sau leucopenie;
1.7.10.9 Diagnosticul diferenial
Se face cu toate hepatomegaliile, cu alte afeciuni care evolueaz cu hipertensiune
portal, icter i/sau ascit.
1.7.10.10 Evoluia
Poate fi iniial sub forma cirozelor compensate, care sunt fie complet asimptomatice,
fiind descoperite ntmpltor, fie cu simptome minore: astenie, inapeten, dispepsie
gazoas. n acest stadiu evolutiv, parenchimul restant satisface cerinele funcionale
ale organismului i drept urmare, probele biochimice nu sunt alterate. n ciroza
decompensat apare: icter, ascit, edeme, stelue vasculare, alterarea probelor
biochimice. Este decompensare parenchimatoas (icter, hepatocitoliz) i vascular
(ascit, edem).
Consumul excesiv de alcool sau o infecie viral suprapus determin acutizri
sau hepatite acute care se suprapun peste ciroza deja existent: creterea
transaminazelor, febr, icter, astenie marcat, inapeten, encefalopatie hepatic.
Aprecierea stadiului evolutiv se efectueaz utiliznd scorul Child-Pugh: A (5-6 puncte),
B (7-9 puncte) sau C (10-15 puncte) - vezi tabelul urmtor:
Sindroame digestive
157
Tabel VII - Scorul Child - Pugh
Parametri
Punctaj
1
Ascit
absent
moderat
sub tensiune
EPH
absent
gr. I-II
gr. III- IV
> 3,5
2,8- 3,5
< 2,8
Bilirubinemia (mg%)
<2
2-3
>3
Timp de protrombin
(secunde peste normal)
<4
4- 6
>6
Albuminemia (g%)
1.7.10.11 Complicaii
1. ascita reprezint acumularea de lichid n cavitatea peritoneal. Apariia ascitei
se explic prin creterea presiunii hidrostatice datorit hipertensiunii portale,
reducerea presiunii oncotice prin hipoalbuminemie, urmate de scderea
volumului plasmatic i reducerea fluxului renal cu amorsarea secreiei de reninangiotensin-aldosetron i apoi retenia de sodiu i ap. Clinic se manifest cu
matitate deplasabil n flancuri, semnul valului i protruzie ombilical. Se dezvolt
insidios sau se poate instala rapid, poate fi n cantitate moderat, sub tensiune
sau refractar la tratament. Diagnosticul de ascit este simplu cnd acumularea
de lichid este de peste 1500ml. Dac acumularea este sub aceast cantitate, se
va decela imagistic. Paracenteza evideniaz lichid serocitrin, cu reacia Rivalta
negativ i proteine sub 2g%. Prezena leucocitelor peste 250/mm3 sau proteine
peste 2g% denot infecia lichidului. Dezvoltarea cancerului hepatic duce la
creterea concentraiei proteice, eventual la apariia lichidului hemoragic;
158
2. hemoragia digestiv superioar este cea mai frecvent complicaie. Cauza
principal sunt varicele esofagiene rupte la pacienii cu grad mare i la cei la
care crete brusc presiunea din sistemul port: tuse, strnut, efort de ridicare,
creterea rapid a volumului ascitei. Factorii de predicie ai hemoragiei sunt:
circulaia colateral tegumentar, prezena ascitei, alterarea coagulrii i semnele
roii evideniate endoscopic. Clinic se manifest prin hematemez masiv, prin
rectoragii sau melen. Endoscopia constat orginea variceal a sngerrii (la
unii pacieni sngerarea este consecina gastritei erozive, gastropatiei portalhipertensive, ulcerelor) i aplic masurile terapeutice endoscopice (scleroterapie,
ligatur). Prognosticul este rezervat, la un an de la prima sngerare, supravieuiesc
numai 30% dintre pacieni;
3. encefalopatia hepatic este consecina afectrii cerebrale din cauza afectrii
hepatice. Apare n fazele evolutive finale ale cirozelor hepatice sau n caz de
suprapunere a unor factori declanatori:
- hemoragia digestiv superioar (prin aport proteic, care este surs de amoniac
i prin hipoxie, care produce citoliz);
- diurez excesiv (determin dezechilibru hidro-electrolitic);
- hepatite acute supraadugate;
- infecii;
- consum proteic crescut;
- constipaia rebel;
- intervenii chirurgicale;
- hipnotice i sedative;
- consum de alcool.
Clinic se manifest sub form de tulburri de contien, de personalitate, de intelect,
de vorbire, foetor hepatic i flapping tremor (asterixis).
4. cancerul hepatic - se dezvolt dup o evoluie ndelungat a cirozei, ca urmare
a regenerrii continue a parenchimului hepatic sau prin efectul cancerigen al
virusurilor hepatitice B i C. Clinic se manifest prin alterarea n mod neexplicabil
a strii generale, icter colestatic, ascit rebel la tratament. Diagnosticul se
stabilete clinic, imagistic, laparoscopic, prin puncie biopsie hepatic, celularitate
malign n lichidul ascitic sau prezena -fetoproteinei;
5. peritonita bacterian spontan - reprezint infectarea lichidului de ascit n
absena unei cauze (paracentez, intervenie chirurgical). Cauza acestei infecii
este permeaia din intestin sau pe cale hematogen. Clinic se manifest sub form
de febr, durere abdominal, ascit refractar la tratament. Paracenteza evideniaz
un lichid cu celularitate peste 250 leucocite/mm3, majoritatea polimorfonucleare
neutrofile. Mortalitatea este de peste 50%.
Sindroame digestive
159
1.7.11.1 Definiie
Este caracterizat prin creterea presiunii n sistemul venos port, ca urmare a unui
obstacol n circuitul vascular care dreneaz sngele dinspre teritoriul venos port
nspre cel venos hepatic.
1.7.11.2 Anatomia sistemului venos port
Sistemul venos port este o reea vascular de tip venos dispus ntre dou reele
capilare. Este alctuit din vena port splenic i vena mezenteric superioar.
Vena splenic i are originea n plexurile vasculare situate n hilul splenic. Vena
mezenteric superioar aduce snge de la nivelul intestinului subire, colonului drept
i capului pancreatic. Vena port rezult din unirea venei splenice i mezenterice
superioare, are un diametru de 12-14 mm i lungime de 6-8 cm. n parenchimul
hepatic se mparte n vena port dreapt i stng, care ulterior se divid n ramuri
corespunztoare segmentelor i lobulilor. Aceste ramuri, mpreun cu cele
corespunztoare ale arterelor hepatice i cilor biliare, realizeaz triada hepatic a lui
Glisson.
n ficat, vena port se mparte n sistemul sinusoidal care apoi converge spre vena
centrolobular, sngele fiind drenat spre venele hepatice i vena cav inferioar.
1.7.11.3 Hemodinamica portal normal
Creterea presiunii portale se datoreaz unei obstrucii care apare n calea sngelui
care circul prin port spre venele centrolobulare. Cauza principal este reprezentat
de modificrile aprute n ciroza hepatic. Presiunea sngelui depete 10 mmHg
iar la 12 mmHg apar unturile porto-sistemice. Peste 90% dintre ele sunt situate
la nivelul esofagului inferior sub form de varice esofagiene, care prin rupere pot
produce hemoragii letale.
Fluxul sanguin hepatic este asigurat n proporie de 75% de vena port i 25% de
artera hepatic. n condiii patologice, cum ar fi hipertensiunea portal, cnd debitul
vascular n sistemul port este sczut, se produce o cretere reflex a vitezei i
debitului n artera hepatic, cu asigurarea n acest fel, a unui debit sanguin hepatic
normal.
162
Tabel VIII - Clasificarea hipertensiunii portale
Intrahepatic sau
sinusoidal
Posthepatic sau
postsinusoidal
Insuficiena hepatic prelungit,
Ciroza alcoolic,
obstrucia venei cave inferioare,
ciroza biliar primitiv,
sindromul Budd Chiari,
fibroza hepatic
metastaze hepatice, policitemia
congenital.
vera, boala venoocluziv.
Prehepatic sau
presinusoidal
Tromboza venei porte,
creterea debitului sanguin
portal (leucemie mieloid
cronic, metaplazie
mieloid).
Sindroame digestive
163
portale i apare ca urmare a stazei venoase i a hiperplaziei celulelor sistemului
reticuloendotelial al splinei. Explic hipersplenismul secundar, deoarece stagnarea
sngelui la nivelul splinei favorizeaz distrucia elementelor figurate ale sngelui.
Hematologic se manifest prin leucopenie, trombocitopenie i anemie;
6. ascita pe de o parte este consecina hipertensiunii portale iar pe de alt parte a
hipoalbuminemiei i a reteniei hidro-saline. Ca urmare a hipertensiunii sinusoidale
i postsinusoidale, se instaleaz o secreie crescut de limf, care contribuie i ea,
la formarea ascitei i la coninutul crescut n proteine (3 - 4%);
7. encefalopatia hepatic i icterul predomin n hipertensiunea portal prin obstacol
intrahepatic.
1.7.11.5 Examinri paraclinice
1. Metode neinvazive
1.a. ecografia abdominal (standard i Doppler pulsat i color), computer
tomografia, rezonana magnetic nuclear- ofer informaii privind viteza,
sensul de deplasare i debitul sanguin. Semnele imagistice sunt: dilatarea
sistemului vascular port (VP: 13 mm, VS>10 mm, VMS>10 mm); vizualizarea
direct a colateralelor porto/sistemice; reducerea sau abolirea complianei
sistemului port n timpul micrilor respiratorii; splenomegalia; scderea vitezei
sngelui n vena port i inversarea de flux, ngroarea pereilor vezicii biliare
peste 4 mm; ascita;
1.b. endoscopia digestiv superioar i inferioar - evideniaz traiectele
venoase cu aspect varicos, situate submucos, la nivelul esofagului i rectului.
Metoda apreciaz extensia, dimensiunea i aspectul mucoasei de acoperire.
2. Metode invazive
Msurarea presiunii portale i intrasplenice prin manopere sngernde (chirurgical
sau transjugular).
1.7.11.6 Diagnosticul hipertensiunii portale
Presupune:
stabilirea diagnosticului pozitiv de HTP;
precizarea tipului de HTP ( prehepatic, intrahepatic i posthepatic);
detectarea colateralelor portosistemice (prezen, localizare, amploare);
precizarea gradului afectrii celulei hepatice.
1.7.12.1 Definiie
Este un sindrom neuropsihic care apare n condiiile afectrii profunde a ficatului i
are potenial de reversibilitate. Se poate instala progresiv sau brusc, ca urmare a
pierderii totale sau pariale a celor trei funcii hepatice: sintez, detoxifiere i excreie.
1.7.12.2 Anatomie patologic
Modificrile de la nivelul creierului constau n creterea numrului i modificarea
morfologic a astrocitelor, fiind cunoscute sub denumirea de astrocite Alzheimer tip
II. Atrofia cerebral poate fi consecina eventualului consum de alcool.
1.7.12.3 Etiopatogenez
Encefalopatia hepatic este consecina pasajului liber al neurotoxinelor dezvoltate
n intestin prin ficatul bolnav sau untat, neurotoxine care ajung n sistemul nervos
central din cauza disfuncionalitii barierei hematoencefalice. Rolul principal i revine
amoniacului. De altfel, pentru ca un produs s fie recunoscut cu rol patogenetic n
encefalopatia hepatic, trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
s fie compus azotat;
s aib origine intestinal;
s ia natere sub aciunea bacterian;
s provin din alimentaie;
s treac bariera hemato-encefalic;
s aib influen asupra sistemului nervos central.
Mecanismele prin care amoniacul intervine n geneza encefalopatiei sunt:
toxic cerebral direct prin inhibarea canalelor de clor cu producera depresiei
cerebrale;
creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice;
modularea sistemului de neurotransmisie.
1.7.12.4 Factorii favorizani
Encefalopatia hepatic se instaleaz ca evoluie final a pacienilor cu ciroz hepatic
n stadiul Child C i la cei cu o alt cauz principal de deces: hemoragie digestiv
superioar, cancer hepatic.
Encefalopatia hepatic este declanat de o serie de factori, numii precipitani:
1. alimentaia bogat n proteine, care asigur substratul elaborrii amoniacului i a
celorlalte toxice de ctre bacteriile intestinale;
166
2. hemoragia digestiv superioar este o surs important de amoniac prin coninutul
proteic ridicat i prin deteriorarea funciei ficatului prin hipovolemie i hipoxie;
3. uremia poate fi spontan sau indus de diuretice;
4. tulburrile hidro-electrolitice sunt induse frecvent de diuretice, paracenteze,
diaree sau vrsturi. Acestea induc alcaloza hipopotasemic care altereaz
permeabilitatea membranei hemato-encefalice, deterioreaz funcia hepatic i
exacerbeaz amoniogeneza.
5. medicaia sedativ, tranchilizant i analgezic intervine direct prin inhibarea
neurotransmisiei, inducnd inhibiia i deci favoriznd instalarea encefalopatiei
hepatice. Efectul lor este cu att mai prompt cu ct prin alterarea funciei hepatice,
este deteriorat metabolizarea lor;
6. constipaia favorizeaz contactul prelungit al substratului proteic cu bacteriile din
colon i n acest fel, duce la creterea produciei de amoniac;
7. infeciile intervin n principal prin creterea catabolismului i a produciei de
substane azotate, prin afectarea permeabilitii barierei hematoencefalice i prin
afectarea funciei hepatice.
1.7.12.5 Tabloul clinic
Semnele clinice ale encefalopatiei hepatice sunt nespecifice dar apariia lor la
pacienii cirotici este suficient pentru stabilirea diagnosticului.
Encefalopatia subclinic este greu de diagnosticat din cauza absenei simptomelor
obinuite. Sunt prezente tulburri de memorie, declin n activitatea ocupaional,
grade minore de apraxie i agnozie. Sunt necesare teste psihometrice i
electrofiziologice.
Encefalopatia clinic manifest prezint urmtoarele modificri: semne neurologice,
tulburri psihice i foetor hepatic.
1. semne neurologice
1.a. asterixis sau flapping tremor este semnul neurologic major i se
caracterizeaz prin micri involuntare ale minilor ce imit flfitul aripilor.
Este provocat prin fixarea antebraului i hiperflexia dorsal a minii. Pacientul
nu poate susine aceast poziie, hiperextensia reducndu-se treptat, prin
micri de flexie i extensie de amplitudine din ce in ce mai mic. Nu este
specific pentru encefalopatia hepatic, fiind descris n toate afeciunile care
evolueaz cu hipercapnie: insuficien respiratorie, cardiac i renal.
1.b. alte semne neurologice sunt prezente n stadiile incipiente de com:
exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus, rigiditate, etc, semne care
dispar n coma profund.
2. tulburri psihice
2.a. tulburrile de comportament se traduc prin agitaie, nelinite, depresie,
Sindroame digestive
167
euforie, lipsa pudorii i schimbrile fundamentale ale felului lor obinuit de a fi;
Tabloul clinic
Reducerea performanelor de calcul, trezire greoaie, scderea
capacitii de concentrare, euforie sau depresie, vorbire neclar.
Apatie, letargie, dezorientare temporospaial, modificri evidente
de personalitate, comportament bizar.
Somnolen marcat dar rspunde la stimuli dezorintare evident,
confuzie, vobire incoerent.
Com, statusul mental nu poate fi testat.
168
1.7.12.7 Diagnosticul diferenial
1. afeciuni metabolice (diabet zaharat, uremie, tulburri hidroelectrolitice
severe) pot avea tabloul clinic asemntor. Explorrile paraclinice elucideaz
diagnosticul;
2. accident vascular cerebral - semne de focar;
3. intoxicaii i infecii meningo-encefalice - explorri specifice;
4. delirium tremens asociat cu traumatism cranio-cerebral - examenul clinic
complet, determinarea amoniacului, computer tomografia cerebral, aduce
elementele necesare stabilirii diagnosticului.
1.7.13.1 Definiie
Icterul reprezint colorarea n galben a sclerelor, tegumentelor i mucoaselor ca
urmare a depunerii bilirubinei. Coloraia devine vizibil n momentul n care nivelul
plasmatic atinge 2,5-3mg% dar poate fi detectat i la valori mai joase ale bilirubinei,
la pacienii cu piele subire sau anemie sever. Icterul este deci un semn care asociat
cu alte modificri clinice i biologice, realizeaz sindromul icteric.
1.7.13.2 Fiziopatologie
Bilirubina este produsul final de metabolism al hemoglobinei care este degradat
la nivelul sistemului reticulo-endotelial n fier, globin i hem. Acesta din urm, sub
aciunea hem-oxigenazei, va fi oxidat la biliverdin care, sub aciunea biliverdinreductazei, va fi metabolizat n bilirubin. Aceasta este bilirubina neconjugat, liber
sau indirect. Este insolubil n ap, este liposolubil i este transportat n plasm
legat de albumin. Nu poate trece bariera hematoencefalic i nici membrana
glomerular, deci nu va ajunge n urin. Acizii grai disloc bilirubina de albumin.
Urmeaz metabolismul hepatic al bilirubinei, cu cele trei etape: preluare, conjugare i
excreie.
n ficat, la nivelul spaiului Disse, bilirubina neconjugat se disociaz de albumin,
trece n hepatocit, unde se leag de ligantin care o transport n reticulul
endoplasmic. La acest nivel, se conjug cu acidul glucuronic sub aciunea glucuroniltransferazei. Astfel, se formeaz bilirubina conjugat sau direct, care este solubil n
ap i se elimin prin urin.
Dup conjugare, bilirubina este excretat prin polul biliar al hepatocitului n bil i
ajunge n intestin unde, fiind hidrosolubil, nu se absoarbe pn nu este transformat
de flora bacterian n urobilinogen, care fiind liposolubil, poate urma mai multe ci:
1. se resoarbe la nivelul intestinului subire i gros iar prin vena port ajunge la
ficat, de unde este eliminat prin bil (circuitul entero- hepatic);
2. se elimin prin fecale sub form de stercobilinogen, care n contact cu aerul
se transform n stercobilin i d culoare scaunului;
3. o parte din urobilinogenul resorbit n circulaie, va fi excretat la nivel renal sub
form de urobilin (maxim 4g/zi).
Clinic, hiperbilirubinemia apare ca icter. Depunerea sa are loc mai ales acolo unde
exist esut elastic: sclere, piele, perete vascular. Afinitatea pentru esutul elastic
explic discrepana ntre coloraia icteric i nivelul seric al bilirubinei n perioada
de revenire a icterului. La pacienii icterici, lichidele biologice se coloreaz intens:
lapte, urin, sperm, transpiraie; de asemenea i coleciile lichidiene i lichidul
170
cefalorahidian. Deoarece bilirubina este legat de proteine, cantitatea prezent n
exudate este mai mare dect n transsudate. Bilirubina conjugat produce ictere mai
pronunate dect cea neconjugat datorit solubilitii n ap.
1.7.13.3 Clasificarea icterelor
Avnd n vedere rolul central al ficatului n metabolismul bilirubinei, icterele se
clasific n trei mari categorii: prehepatic (hemolitic), hepatocelular i posthepatic
(colestatic).
1. primul mecanism const n supraproducia de bilirubin neconjugat, n procesele
de hemoliz, fie prin distrucia excesiv a eritrocitelor, fie n hemoglobinopatii, fie
n caz de perturbri familiale n metabolismul hemoglobinei (icter hemolitic). Ficatul
fiind indemn, n bun parte capteaz, transport i conjug bilirubina format n
exces dar pn la o anumit limit, mai ales dac sunt prezeni i ali factori, cum
ar fi febr, infecii, hipoxemie, frecvent asociate anemiilor hemolitice. Vor rezulta
mai multe efecte: a) un icter de intensitate redus (concentraia bilirubinei nu
depete 5mg%), b) crete cantitatea de urobilinogen din intestin, respectiv din
circulaie, surplusul fiind excretat la nivel renal (urini hipercrome, urobilinurie de
40mg/zi), c) crete stercobilinogenul fecal (scaune hipercrome).
Tabloul clinic cuprinde triada: icter, simptomatologie dat de anemie (fatigabilitate,
astenie, dispnee de efort, paloare) i splenomegalie de grad I sau II. n hemolizele
cronice cu pusee repetate, din cauza hiperbilirubinemiei, se schimb echilibrul
coloidal al bilei, ceea ce determin precipitarea pigmenilor biliari i apariia de
calculi pigmentari n vezicula biliar. n anemiile hemolitice congenitale pot s apar
modificri osoase: craniu n turn, bolt ogival sau facies mongoloid. n hemoliza
acut, icterul se instaleaz brutal, fiind nsoit de dureri abdominale i lombare,
greuri, vrsturi, febr, transpiraii, colaps i oligurie prin precipitarea hemoglobinei
n tubii uriniferi.
Biochimic: hiperbilirubinemie indirect, crete stercobilinogenul fecal peste 300mg/
zi, crete urobilinogenul urinar peste 4mg/zi, reticulocitoz, scade durata de via
a hematiilor, hematii normal colorate i hiperplazie eritroblastic medular. Testele
hepatice i enzimele de colestaz sunt normale.
2. al doilea mecanism const n alterarea prelurii, transportului, conjugrii i eliminrii
hepatocitare a bilirubinei (icter hepatocitar). Este ntlnit ntr-o gam larg de
afeciuni: colestaz medicamentoas, boli hepatice grave i afeciuni congenitale.
Icterul hepatocitar se clasific n funcie de sediul infrastructural al procesului
patologic n:
2.a. icter premicrosomial icter intrahepatic, prin tulburarea transportului
intrahepatic: bilirubina indirect nu poate fi transportat intrahepatocitar
spre microsomi, care reprezint sediul conjugrii. Pare a fi condiionate de o
tulburare enzimatic congenital (sindromul Gilbert);
2.b. icter microsomial icter hepatic, prin deficit de conjugare al bilirubinei la
Sindroame digestive
171
nivelul microsomilor. Este rezultatul imaturitii sistemelor enzimatice de
conjugare (icterul fiziologic al noului nscut), de lipsa congenital a glicuroniltransferazei hepatice (sindromul Crigler- Najar) sau de reducerea capacitii de
conjugare a celulei hepatice (hepatita acut i cronic);
172
2. ascita poate s apar n icterul din ciroze sau neoplazii;
3. vezicula biliar palpabil reprezint un semn important de obstrucie coledocian.
4. ficatul are volum normal n hepatitele acute; hepatomegalia regulat, margine
rotunjit se ntlnete frecvent n colestaza extrahepatic; hepatomegalia
neregulat, nodular, cu margine ascuit, pledeaz pentru ciroz, hepatit cronic
sau formaiuni tumorale.
5. icterul cutaneo-mucos prezint grade i nuane diferite, de la subicter scleral pn
la icter verzui (n retenia pigmentar cronic).
6. scaune decolorate, urini hipercrome n obstacolele extrahepatice.
7. alte modificri: stelue vasculare, eritroz palmar, circulaie colateral, coloraii
particulare (hemocromatoz), modificarea fanerelor, etc.
1.7.13.5 Explorri paraclinice
I. Examene de laborator
1. examenul sngelui periferic: anemie hemolitic cu reticulocitoz; leucocitoz
cu neutrofilie (infecia cilor biliare).
2. testele de explorarea funcional hepatic sunt primele care trebuie avute n
vedere:
a) dozarea bilirubinei conjugate i neconjugate permite clasificarea n ictere
cu bilirubin conjugat, neconjugat sau mixt, orientnd i asupra
mecanismului de producere;
b) sindromul de colestaz, pe lng creterea bilirubinei conjugate, asociaz
creterea fosfatazei alcaline serice, a colesterolemiei i scderea
concentraiei de protrombin;
c) sindromul de citoliz se apreciaz prin creterea aminotransferazelor;
d) insuficiena hepatocelular se evaluez prin scderea concentraiei
albuminei serice i a protrombinei;
e) inflamaia mezenchimal se apreciaz prin creterea gamaglobulinelor
serice.
3. profilul imunologic completeaz datele precedente. Prezena markerilor virali
B,C sau D i anticorpii antimitocondriali pot orienta diagnosticul;
4. urinar - determinarea UBG/24h.
II. Investigaii paraclinice
1. examenul radiologic pe gol poate pune n eviden calculi biliari radioopaci,
calcificri pancreatice sau de chist hidatic. Pasajul baritat poate evidenia
lrgirea cadrului duodenal i neregulariti ale marginii interne DII, sugestive
pentru cancer de cap pancreatic;
Sindroame digestive
173
2. ecografia abdominal aduce informaii legate de morfologia ficatului i a
cilor biliare intra i extrahepatice, evideniaz litiaza biliar i mrirea capului
pancreatic;
3. computer tomografia i rezonana magnetic nuclear aduc informaii legate
de anatomia regiunii hepato-biliare, starea ductelor biliare, prezena unor
elemente lezionale (tumori, chiste, etc) hepatice sau n organele vecine;
4. scintigrafia hepatic are valoare limitat n diagnosticul etiologic al icterelor.
1.7.14.1 Definiie
Litiaza biliar este afeciunea caracterizat prin prezena de calculi n vezicula biliar i
/sau cile biliare intra sau extrahepatice.
1.7.14.2 Morfopatologie
Numrul i dimensiunile calculilor variaz foarte mult. Calculul solitar poate avea
diametrul de 5-6 cm. Calculii foarte mici pot fi n numr de peste 100.
n funcie de compoziie, calculii pot fi:
1. colesterolici, care au coninutul n colesterol de peste 70%, sunt mari, rotunzi sau
ovoizi, unici sau n numr redus, radiotranspareni;
2. pigmentari, care conin predominant bilirubin neconjugat, care precipit
cu calciul. n general sunt muriformi, negri, de dimensiuni variabile, nsoind
hemolizele i ciroza hepatic. Se formeaz n cile biliare n condiii de staz i n
prezena infeciilor/infestaiilor biliare;
3. mixti - constituie cel mai frecvent tip de litiaz.
Majoritatea se formeaz n vezicula biliar, de unde pot migra n calea biliar
principal, inclavndu-se la acest nivel sau fiind eliminai n duoden. Mai rar se
formeaz n calea biliar principal sau n cile intrahepatice. Calculii intrahepatici sunt
rari i apar mai ales la popoarele orientale.
1.7.14.3 Etiopatogeneza
1. litiaza biliar colesterolic
patogeneza presupune intervenia simultan a trei defecte:
a) suprasaturarea n colesterol prin defectul de solubilizare al acestuia de
ctre acizii biliari i lecitin: apare n situaia n care colesterolul este n
exces (obezi, alimentaie bogat n colesterol, hiperlipoproteinemii,
cure de slbire) sau cnd scad substanele solubilizante (acizii biliari i
fosfolipidele). n aceast situaie, colesterolul precipit, cu apariia litiazei;
b) hipomotilitatea veziculei biliare prelungete timpul de stagnare al bilei n
colecist, favoriznd formarea calculilor;
c) precipitarea colesterolului sau nucleerea, cnd apar cristalele de
colesterol, proces favorizat de secreia excesiv de mucus.
factori de risc:
a) genetic (agregare familial);
b) sexul (de 2-4ori mai frecvent la femei; o contribuie important o au i
176
anticoncepionalele orale);
c) obezitatea (peste 30% dintre obezi au calculi, prin saturaia bilei n
colesterol);
d) hiperlipoproteinemii (IIb i IV- prin creterea secreiei de colesterol);
e) diabetul zaharat (hipotonia veziculei biliare din neuropatia diabetic i
saturaia crescut n colesterol);
f) vagotomia i rezecia gastric (prin staz i infecie biliar ascendent);
g) alimentaia (hipercaloric, srac n fibre alimentare i vegetale);
h) medicamente (hipocolesterolemiante i anticoncepionalele orale).
2. litiaza biliar pigmentar
patogeneza presupune presupune existena unei matrice organice, bilirubin
i calciu. Calculii pigemntari sunt de dou feluri:
a) negri - care se formeaz n bila steril, n anemiile hemolitice. Bilirubina
neconjugat, excretat n cantiti mari n bil, precipit cu calciul,
conducnd la formarea calculilor;
b) bruni - se formeaz n cile biliare n condiiile stazei i infeciei anaerobe
sau a infestaiilor parazitare, care prin hiperproducia de mucin,
stimuleaz deconjugarea bilirubinei, care ulterior precipit.
factori de risc:
a) etnia (Extremul Orient);
b) vrsta (inciden crescut la vrstnici);
c) hemoliza cronic (exces de bilirubin care precipit);
d) ciroza hepatic (alterarea metabolismului);
e) infeciile biliare (E.coli) i infestaiile parazitare (Ascaris Lumbricoides).
1.7.14.4 Tabloul clinic
Descrie dou posibiliti:
1. litiaza asimptomatic - la 70 - 80% dintre purttorii de calcul, la care diagnosticul
se stabilete ntmpltor: ecografie abdominal, radiografie abdominal pe gol.
Manifestrile dispeptice ale acestor pacieni (intoleran la grsimi, balonare,
eructaii, greuri, vrsturi) aparin fie litiazei fie unei afeciuni asociate (colon
iritabil, ulcer gastro-duodenal);
2. litiaza simptomatic - colica biliar - este o durere paroxistic i este manifestarea
clinic tipic litiazei biliare.
debutul este frecvent nocturn;
declanat - de consumul de alimente colecistochinetice: grsimi, tocturi,
Sindroame digestive
177
178
6. colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) - const n opacifierea cu
substan de contrast a cilor biliare, veziculei biliare i a ductelor pancreatice, prin
introducerea sub control radiologic a substanei de contrast n papil;
7. rezonana magnetic nuclear i tomografia computerizat - diagnosticheaz litiaza
coledocian i tumorile biliare.
1.7.14.6 Diagnostic pozitiv
Este simplu n prezena colicii biliare. Litiaza asimptomatic este diagnosticat cu
ajutorul explorrilor imagistice.
1.7.14.7 Diagnostic diferenial
1. colica renal dreapt - are sediul n lomba dreapt, este declanat de trepidaii, cu
manifestri urinare (polakiurie, disurie) asociate;
2. apendicita acut - sediul durerii n fosa iliac dreapt, hiperestezie cutanat,
contractur, Blumberg pozitiv;
3. ulcerul duodenal - caracterul durerii i examinarea endoscopic;
4. pancreatita acut - prin sediul, caracterul durerii i probele de laborator;
5. pneumonia i pleurezia bazala dreapt - prin manifestrile respiratorii i examenul
radiologic pulmonar;
6. angina pectoral i infarctul miocardic acut - prin anamnez i nregistrarea
activitii electrice a cordului.
1.7.14.8 Complicaii
1. complicaii infecioase:
- colecistita acut i angiocolita - domin sindromul infecios: stare general
alterat, febr, frisoane i cefalee. Durerile fiind amplificate de micri, bolnavii
se imobilizeaz, spre deosebire de colica simpl, unde sunt agitai.
2. complicaii mecanice:
- hidropsul vezicular reprezint distensia veziculei biliare, consecutiv obstruciei
infundibulocistice prin inclavare de calcul. Se palpeaz ca o formaiune
piriform, foarte sensibil, bine delimitat;
- piocolecistul se suspecteaz cnd vezicula este mai puin bine delimitat, cu
sensibilitate accentuat, mpstare local i manifestri generale de tip septic
(febr, frisoane);
- icterul obstructiv apare consecutiv obstruciei prin calcul a cii biliare
principale. Obstrucia prelungit poate determina, n asociere cu colangita,
modificri hepatice colestatice pn la ciroz biliar secundar;
- ileusul biliar reprezint obstrucia intestinal prin calculi de dimensiuni mari.
3. complicaii degenerative- cancerul veziculei biliare.
Sindroame digestive
179
4. complicaiile hepatice sunt fie ciroza biliar secundar, fie creteri moderate i
spontan reversibile ale transaminazelor serice;
5. complicaiile pancreatice apar n special la pacienii cu microlitiaz biliar:
pancreatita acut edematoas sau necrotico - hemoragic.
Evoluia este n general imprevizibil. Litiaza poate rmne asimptomatic toat viaa
sau se poate manifesta prin colici biliare sau printr-o complicaie , a crei evoluie
poate fi sever daca nu se intervine prompt. Litiaza simptomatic care evolueaz cu
colii frecvente reprezint un risc pentru complicaii.
Pronosticul depinde de forma clinic: simptomatic, asimptomatic sau complicat.
Litiaza necomplicat tratat la timp, are prognostic bun. Complicaiile influeneaz
negativ prognosticul dac nu se adopt o atitudine terapeutic adecvat.
1.8 SPLINA
182
Splina
183
cnd splina este uor mrit, micarea sa de ieire de sub rebordul costal la
sfritul inspiraiei profunde este favorizat de decubitul lateral drept. Palparea se
face din partea stng a pacientului, cu mna insinuat ca o ghear sub rebordul
costal;
la pacienii obezi sau atletici, palparea bimanual ne ajut s nvingem rezistena
peretelui abdominal. n aceast situaie, pacientul ajut examinatorul prin aezarea
minii sale n lomba stng.
n mod normal, splina nu se palpeaz. Ea este abordabil prin tehnica palprii n
visceroptoz, procese patologice care coboar diafragmul (pleurezie, pneumotorace,
emfizem pulmonar) i n splenomegalii.
Analiza semiologic a splenomegaliei:
- volumul splinei se apreciaz dup poziia marginii sale anterioare fa de
rebordul costal stng, creasta iliac i linia median. Astfel, splenomegalia
poate fi: mic- splina este la rebord n inspiraia profund, mijlocie- splina
depete rebordul costal cu 6-12 cm i ocup o parte din flancul stng i
mare (gigant)- splina atinge creasta iliac i depete linia median.
Tabel X
Splenomegalie
Mic
Mijlocie
Mare
malaria cronic,
mieloleucoza cronic,
limfomul limfoblastic,
neoplasme primitive, boala
Gaucher
Dur
Fluctuent
abces splenic
Elastic
chistul hidatic
Pulsatil
184
- marginea anterioar - se palpeaz cu uurin morfologia caracteristic: incizura
lienal;
- mobilitatea respiratorie se pstreaz n toate splenomegaliile. Excepie cele
gigante, care prin dimensiuni, sunt fixe.
1.8.3.3 Percuia
Este util pentru recunoaterea splenomegaliilor incipiente, inaccesibile palprii. Sunt
descrise urmtoarele tehnici percutorice.
Capitolul II
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR
2. SEMIOLOGIA NEFROLOGIC
188
- autozomal recesiv:
boala medular chistic.
- autozomal dominant:
boala polichistic renal;
acidoza renal de tip distal;
sindromul Alpert.
- boli renale corelate cu anomalii ale cromozomului X:
boala Fabry.
Antecedente personale fiziologice
- la femei urmrim antecedentele gravidice:
numrul i evoluia sarcinilor;
avorturi;
complicaii postpartum/postabortum;
urmrirea n dinamic a tensiunii arteriale, a proteinuriei, existena edemelor la
12, 24, 36 sptmni de sarcin.
Antecedente personale patologice
- boli infecioase acute:
streptocociile cu punct de plecare amigdalian, otic, sinusal, dentar, pulmonar,
leptospiroza, erizipelul, stafilocociile, scarlatina, difteria, hepatita acut viral;
focare de infecie:
ginecologice.
buco-faringiene,
ORL,
dentare,
dermatologice,
cu
189
- boli pulmonare:
intercurenele infecioase bronhopulmonare;
supuraiile bronho-pulmonare;
hemoptiziile - ne orienteaz spre TBC pulmonare, iar asocierea cu un sindrom
nefritic spre sindromul Goodpasture.
- boli endocrine i de sistem:
diabetul zaharat, guta;
mielomul multiplu, leucemiile;
lupusul eritematos diseminat, periarterita nodoas, trombangeita obliterant;
sclerodermia;
hiperparatiroidismul, boala Addison.
- boli urologice:
malformaii reno-urinare;
reflux vezico-ureteral;
litiaza urinar;
adenom de prostat;
manevre urologice instrumentale.
- boli digestive:
hepatopatiile virale cronice;
rectocolitele ulcerohemoragice, boala Crohn;
gastroenterocolitele acute.
- neoplazii.
190
debut brusc, ca durere continu cu exacerbri, cu durat de ore sau zile;
sediul: lombar - unghiul costo-lombar, unilateral, cu iradiere de-a lungul
ureterului respectiv spre hipogastru i organele genitale externe;
durerea este violent, exacerbat de tuse, inspir profund, tuse, palpare;
pacientul este nelinitit, palid, agitat, transpirat, cutnd o poziie antalgic;
dac obstrucia s-a produs la nivelul jonciunii ureterovezicale pot aprea:
disuria, polakiuria, tenesme. Prin mecanism reflex poate surveni oliguria;
de obicei este apiretic. Febra se datoreaz unei infecii urinare suprapuse
procesului colicativ.
- manifestri extrarenale:
digestive: crampe, vrsturi, grea, meteorism, ileus paralitic;
cardiovasculare: bradicardie, crize anginoase, hipotensiune arterial, tahipnee,
colaps;
neurologice: delir, convulsii (la pacienii febrili).
- cauze:
litiaza reno-urinar (cauza cea mai frecvent);
migraia uretral a unor cheaguri de snge, dopuri de puroi, esut renal
necrozat provenind dintr-un neoplasm renal, pielonefrit acut unilateral,
eliminare de esut cazeificat din TBC ale aparatului renourinar, afeciuni
extrarenale care obstrueaz cile urinare prin compresiune, inflamaie i
invazie neoplazic de vecintate.
- examen clinic i diagnostic pozitiv:
manevra Giordano este pozitiv;
punctele ureterale sunt dureroase n funcie de migrarea materialului
obstructiv;
tueul rectal i/sau vaginal este recomandat.
- explorri paraclinice:
hematuria este de obicei macroscopic, uneori nsoit de leucociturie;
radiografia renal pe gol, ecografia reno-vezical i urografia intravenoas
precizeaz diagnosticul.
- diagnostic diferenial:
apendicita acut, colica biliar, lumbago acut, afeciuni inflamatorii genitale,
diverticulit, colon iritabil, sindroame ocluzive de diverse etiologii.
191
192
cistalgia diurn i nocturn este asociat cu tuberculoza vezical, tumori
vezicale.
Durerea cu localizare funiculo-scrotal
- caracteristici:
este de intensitate mare, continu;
se accentueaz la palpare i iradiaz de la nivelul testiculului i epididimului,
de-a lungul cordonului spermatic n hipogastru.
- cauze:
procese inflamatorii: orhiepididimite, funiculite acute;
dilataii venoase: varicocel;
traumatisme testiculare sau scrotale;
microchitoza epididimar;
torsiunea cordonului spermatic (mai rar).
- diagnostic diferenial:
hernia inghinal;
litiaza ureteral;
discartroza L5-S1 cu lumbago cronic hiperalgic.
193
- n cazul administrrii de diuretice osmotice (manitol, uree), poliuria
hiperstenuric are un caracter tranzitoriu.
194
195
Retenia incomplet de urin se caracterizeaz prin reziduu vezical, respectiv
cantitatea de urin care rmne n vezic la sfritul miciunii, iniial fr distensia
vezicii ulterior cu apariia distensiei. Mrimea reziduului vezical se apreciaz cel mai
uor ecografic. Infecia este de obicei regul. Se ntlnete n: afeciuni uretrale
(stricturi, calculi, corpi strini), afeciuni vezicale (hipertrofie de col vezical, calculi,
tumori), afeciuni neurologice medulare (vezica neurologic), afeciuni ale prostatei
(prostatit, adenom, cancer).
Retenia urinar complet acut se instaleaz brusc, la un pacient care nu a mai
prezentat simptome urinare. Clinic apare globul vezical o formaiune tumoral care
bombeaz n hipogastru, cu matitate la percuie, dureroas. Sondajul vezical de regul
extrage peste 2000 ml urin.
Retenia urinar complet cronic apare datorit agravrii bolii de fond care a produs
retenia. Tenesmele sunt continue, miciunile fcndu-se prin prea plin sau fiind
absente. Infecia de obicei se instaleaz i este sever, cu evoluie ascendent. Clinic
se palpeaz globul vezical i prin sondaj se elimin cantiti mari de urin.
Incontinena de urin
Definiie: pierderea funciei de rezervor a vezicii urinare, urina scurgndu-se din
vezic parial sau total, contient sau incontient.
Tipuri:
- incontinena urinar adevrat;
- incontinena urinar fals.
Incontinena urinar adevrat: urina se scurge continuu, incontient, pe msur
ce apare n vezic. Cel mai frecvent apare n paralizia sfincterului vezical, secundar
afeciunilor medulare.
Incontinena urinar fals: vezica mai conine urin postmicional, fiind prezent la
pacienii cu retenie de urin care micioneaz prin prea plin.
Enurezisul este o form particular, ce se traduce prin pierderea involuntar i
incontient de urin. Se ntlnete la copii cu spina bifida, n caz de maturizare
incomplet a controlului sfincterian, n caz de slbire a planeului perineal sau
sfincterian uretrovezical.
Miciunea imperioas
Definiie: nevoia stringent de a urina, imediat ce a aprut senzaia de miciune.
Apare n cistite, malformaii pelviene, afeciuni ale uretrei.
196
urmtoarele mecanisme: retenia hidro-salin, proteinuria, capilarit generalizat (prin
procese autoimune) i uneori hiperaldosteronismul secundar.
n sindromul nefrotic edemul renal generalizat ajunge pn la anasarc, aprnd
ca urmare a scderii presiunii oncotice a plasmei, ca urmare a hipoalbuminemiei.
Este transudat, de consisten i mai moale, aprnd iniial n prile declive. Cnd,
alturi de edemul interstiial care intereseaz membrele inferioare, este interesat
jumtatea inferioar a trunchiului, este nsoit de ascit i hidrotorax.
Diagnostic diferenial:
- edemul cardiac este bilateral, simetric, dureros la palpare, este mai accentuat
la sfritul zilei, la care se adaug semnele cardiopatiei de baz;
- edemul cirotic este nsoit obligatoriu de ascit cu mrirea n volum a
abdomenului, hepatosplenomegalie;
- edemul din insuficiena venoas cronic este uni sau bilateral asimetric, cu
dilatarea trunchiurilor venoase, varicoziti i tulburri trofice;
- edemul alergic se manifest dup un agent determinant (neptur de insect,
unele medicamente etc.) cu eritem, edem al comisurii bucale, uneori cu prurit.
2.2.5 Hematuria
Definiie: hematuria este definit ca fiind prezena a peste 3-4 hematii/cmp
microscopic, n sedimentul urinar centrifugat, examinat cu obiectivul mare al
microscopului. n ultimii ani, proba Addis-Hamburger (sedimentul minutat), la care
hematuria normal este sub 1000 elemente/minut, este mai puin folosit.
Hematuria poate fi macroscopic , cnd culoarea roie a urinii este vizibil cu ochiul
liber sau microscopic, cnd hematiile pot fi evideniate prin examinare la microscop.
Hematuria asimptomatic este microscopic i nu este nsoit de edeme, HTA sau
oligurie insuficien renal.
Etiologie:
Doar 10 % dintre hematurii sunt de natur glomerular, fiind mai frecvent la copii.
La aproximativ 80% dintre pacienii cu hematurie, sursa sngerrii este postrenal,
de la nivelul vezicii urinare, prostatei sau uretrei.
197
Tabel XII (modificat dup 47)
Cauzele hematuriei
198
- n ultima faz: din colul vezicii i din prostat.
Teste specifice de investigaie:
- radiografia renal simpl poate decela calculi radioopaci;
- ecografia evideniaz hidronefroza, calculi, nefrocalcinoza, tumori, fiind
neinvaziv;
- urografia i citologia urinar se recomand de rutin la vrste peste 40 de ani,
eventual n asociere cu cistoscopia;
- computer tomografia, arteriografia, rezonana magnetic sunt recomandate
n cazuri selecionate;
- biopsia renal cnd se suspecteaz caracterul glomerular i/sau a excluderii
unor cauze urologice ale hematuriei.
2.2.6 Proteinuria
Adultul excret n mod normal pn la 150-200mg/24h proteine totale. Proteinuriile
se caracterizeaz prin cantitate, compoziie i ritm de excreie: intermitente i
permanente.
n funcie de mecanismul de producere se clasific:
1. proteinuria funcional reprezint creterea tranzitorie a excreiei de proteine n
diferite situaii (febr, efort excesiv, emoii), n absena unei boli renale;
2. proteinuria prerenal (prin supraproducie) apare ca urmare a creterii concentraiei
plasmatice a proteinelor filtrabile (exemplu: lanuri uoare i grele, fragmente de
imunoglobuline, beta microglobulina);
3. proteinuria glomerular reprezint eliminarea proteinelor ca urmare a modificrilor
membranei bazale glomerulare datorate pierderii de sarcini electrice negative sau
datorate unor leziuni structurale (care au ca consecin creterea dimensiunilor i
numrului porilor sau pierderea proteinelor anionice). Proteinuria glomerular poate
fi i rezultatul unor modificri hemodinamice, n particular a presiunii n capilarele
glomerulare;
4. proteinuria tubular apare n condiiile unei reabsorbii i/sau secreii tubulare
modificate a proteinelor filtrate normal n boli ereditare, toxice, metabolice.
Evidenierea urinii se face prin probe de urin sau prin determinarea proteinuriei din
urina recoltat n 24 ore. Metodele sunt calitative i cantitative (metoda Bredford).
Este important identificarea tipului proteinuriei: peste 2g/24h sunt glomerulare, iar
cele sub 2g/24h pot fi prerenale, dar i tubulare i glomerulare.
Pentru aprecierea tipului de poteinurie este necesar efectuarea electroforezei
urinare, de preferat n gel de poliacrilamid (PAA-SDS) sau imun electroforeza urinar.
Proteinuriile glomerulare pot fi nalt selective (peste 80% albumin i transferin),
199
selective (albumin 70-80%, transferin i IgG), i neselectiv (albumin sub 70%,
transferin, IgG i alte proteine cu greutate molecular peste 150 kDa).
Proteinuriile tubulare conin albumin 25-30% i diferite fraciuni proteice cu greutate
molecular cuprins ntre 12 i 60 kDa.
Se recomand ca test screening folosirea unui raport proteinurie (albuminurie)/
creatininurie pentru depistarea riscului de boal renal. Raportul normal este sub 0,2.
2.2.7 Microalbuminuria
Definiie: creterea excreiei urinare de albumin peste 20/min (normal: 20-200/
min) sau peste 30mg/24h (normal: 30-300mg/24h). Aceast cretere este un factor
predictor al progresiei spre nefropatie la bolnavii cu diabet zaharat i HTA.
Prezena n exces de lanuri uoare de imunoglobuline (Ig) n urina unor pacieni
este un indicator al creterii concentraiei plasmatice a acestora datorate unei
superproducii asociate mielomului multiplu. Identificarea acestor proteine
(denumite proteine Bence-Jones) se face prin imunelectroforez urinar (reacia de
termolabilitate este inexact).
Beta2-microglobulina este o protein cu greutate molecular mic. Creterea ei n
urin peste 0,2mg/24h denot leziuni tubulare (infecii urinare nalte, intoxicaii cu
metale grele, n transplantul renal, dup administrarea de anumite medicamenteaminoglicozide)
2.2.8 Piuria
Definiie: prezena puroiului n urin. Uneori puroiul este evideniat macroscopic,
alteori se evideniaz microscopic leucocite numeroase, grupate n grmezi.
Normal: 1-2 leucocite/cmp microscopic; la proba Addis-Hamburger sub 5000-6000
leucocite/ ml/ min.
Etiologie:
1. renale:
- parenchimatoase: TBC renal, litiaz suprainfectat, neoplasm, nefrite
interstiiale;
- vezicale: cistit, diverticuli, malformaii, litiaz, neoplasm, tuberculoz;
- uretroprostatice: uretrit, prostatit.
2. extrarenale: abces perirenal/perirectal/apendicular care se deschide n cile urinare
Sediul piuriei: poate fi stabilit prin proba celor 3 pahare i examen macro i
microscopic.
Corelaii clinice:
piurie + polakiurie + disurie = cistit acut;
piurie + polakiurie + disurie + Giordano pozitiv = cistopielit acut;
200
piurie + polakiurie + disurie + Giordano pozitiv + stare toxic + cilindrurie leucocitar
= pielonefrit acut;
piurie steril + hematurie + polakiurie nocturn + ph urinar acid = tuberculoza
reno-urinar;
piurie persistent + proteinurie + densitate urinar sczut = pielonefrit cronic;
piurie masiv, brutal, fr tulburri urinare = deschidere de colecii n cile urinare;
piurie persistent + ph alcalin la un litiazic = infecie cu Proteus pe litiaz fosfatamoniaco-magnezian.
Pneumaturia
Definiie: semnific prezena n urin de gaze care provin din fistulizarea poriunii
terminale a intestinului n cile urinare sau din fermentarea glucozei n urin la bolnavii
cu diabet zaharat.
Chiluria
Definiie: semnific prezena de limf n urin. Se nsoete de proteinurie, uneori i
de hipoproteinemie.
Etiologia: filarioza este cauza cea mai frecvent (boal ntlnit n Africa, Asia,
Polinezia); datorit blocajului canalului toracic produs de filarioz ce duce la refluxul
chilului n trunchiurilor limfatice lombare; comunicarea cu cile urinare se stabilete
la nivelul bazinetului i la nivelul piramidelor Malpighi prin formarea de fistule
limfocaliceale. Alt cauz sunt procesele neoplazice invadante.
Lipiduria
Urina normal nu conine lipide. Se ntlnete n sindromul nefrotic (poate depi
1g/24h) precum i n boala Fabry.
201
Metoda Guyon
Bolnavul se afl n decubit dorsal cu genunchi flectai i capul de partea opus
examinatorului n vederea unei bune relaxri a muchilor drepi abdominali. Pentru
palparea rinichiului drept, medicul introduce degetele minii stngi sub rebordul
posterior drept i degetele minii drepte sub rebordul costal anterior drept.
Metoda Isral
Bolnavul se afl n decubit lateral drept pentru rinichiul stng, iar medicul introduce
degetele minii stngi sub rebordul costal anterior stng i degetele minii drepte sub
rebordul costal posterior stng. La sfritul inspirului, rinichiul mrit sau ptozat face
contact lombar; pentru palparea rinichiului opus se schimb decubitusul bolnavului i
sensul minilor.
Metoda Glnard
Este monomanual. Pentru palparea rinichiului drept, medicul introduce policele
minii stngi sub rebordul drept anterior al bolnavului care se afl n aceai poziie
ca pentru manevra Guyon iar celelalte 4 degete, sub rebordul costal posterior drept.
La sfritul unui inspir profund, medicul apropie policele de degetele posterioare
iar rinichiul mrit sau ptozat prezint contact lombar. Manevra Glnard d rezultate
202
numai la bolnavii astenici, ea trebuie efectuat cu o deosebit blndee n caz de
polichistoz sau de nefroblastom (tumor Wilms) pentru a nu induce hematurie,
respectiv metastaze peritoneale.
Semiologia palpatorie
Nefroptoza
Exist 3 grade:
- gradul I: se palpeaz numai polul inferior renal;
- gradul II: polul inferior renal atinge linia ce unete cele 2 creste iliace;
- gradul III: rinichiul cu pedicul vascular lung se palpeaz n tot hemiabdomenul
respectiv.
Rinichiul mare (nefromegalia)
Apare n: pionefroz, chist hidatic renal, adenocarcinom renal (nefromegalie
unilateral), hidronefroz (uni sau bilateral) i polichistoz (nefromegalie bilateral).
Punctele renale posterioare
- punctul costovertebral Guyon situat la nivelul articulaiei costovertebrale XII de
o parte;
- punctul costomuscular situat la unirea muchilor sacrospinal cu coasta a XII-a
de o parte;
- punctul subcostal BazyAlbarran situat la vrful coastei a XI de o parte.
Sunt dureroase n cazul iritrii bazinetului sau masei perirenale (colic nefritic,
pielonefrit acut, perinefrit inflamatorie sau supurat).
Dintre toate metodele palpatorii, manevra Guyon aduce medicului cele mai multe i
precise informaii.
203
2.3.1.3 Percuia
Se execut la nivelul ambelor lombe n mod succesiv cu latura cubital a minii
drepte a medicului n sens craniocaudal, reprezentnd manevra Giordano. Prezena
durerii are aceai semnificaie ca n cazul punctelor renale posterioare.
2.3.1.4 Auscultaia
Se adreseaz mai nti aortei abdominale i succesiv arterelor renale (paraombilical).
Prezena unui suflu sistolic cu iradiere uneori n regiunea lombar evoc stenoza
arterei renale.
Ureterul
Se examineaz la nivelul punctelor ureterale:
- punctul ureteral superior (Bazy) corespunde bazinetului i se palpeaz cu
indexul la nivelul ncrucirii liniei transombilicale cu marginea dreptului
abdominal;
- punctul ureteral mijlociu (Halle) corespunde ureterului lombar i se palpeaz
cu indexul la nivelul ntretierii unei linii care unete spinele iliace anterosuperioare cu marginea dreptului abdominal, puin nuntrul acesteia;
204
- punctul ureteral inferior (Pasteau) corespunde ureterului iliac sau juxtavezical
i se palpeaz prin intermediul tractului vezical sau rectal.
Vezica urinar
Capacitatea medie a acestui organ este de 300ml, uor mai crescut la femeie. n
prezena unei cantiti de urin sub 150ml vezica urinar rmne un organ pelvin
i se poate examina prin tact vaginal sau rectal combinate cu palpare hipogastric.
Dac volumul urinar depete 150ml apare globul vezical, acest organ devenind
abdominal. n acest caz, peretele superior al vezicii prezint o margine convex
sensibil spontan i la palpare.
205
biliari (aspect de bere neagr n icterele hepatice). n porfinurii, urinile sunt nchise la
culoare, brune sau chiar negre. Colorarea se produce numai n momentul expunerii
la lumin. Modificarea culorii urinii dup emisie se ntlnete i n melaninurie (n
melanosarcoame).
Examenul fizico-chimic
Reacia urinii este n mod normal acid, avnd ph ntre 5,8-7,8. Poate fi modificat
de unele medicamente, de anumite afeciuni (diabet zaharat) sau renale (defecte
tubulare renale acidoz tubular renal). Infeciile urinare cu anumii germeni duc,
de asemenea la modificarea ph-ului (bacilul proteus determin alcalinizarea urinii).
Densitatea urinar variaz n condiii fiziologice n limite foarte largi, ntre 1001-1030.
n stri patologice, densitatea se reduce proporional cu reducerea numrului de
nefroni.
Deosebim valori normale ntre 1030-1020 adic normostenurie.
Hipostenuria nseamn valori cuprinse 1018-1012, Izostenuria nseamn cnd
densitatea este de 1010, egal cu a plasmei deproteinizate, Subizostenuria apare
cnd densitatea este sub 1008, variind n jurul cifrei de 1005-1003.
Produi de catabolism proteic
Se determin creatininuria, ureea urinar, acidul uric, aminoacizi urinari, cu rol
diagnostic i prognostic n special n insuficiena renal acut.
Electroliii urinari
Eliminrile zilnice ale electroliilor variaz:
sodiu 100-260 mEq;
potasiu 35-100mEq (raportul Na/K fiind de 3/1 sau 2/1);
calciu 5/10mEq;
clorul 10-15g (exprimat n clorur de sodiu);
fosfai 25mEq;
sulfai 25mEq.
Interpretarea lor corect se face n funcie de concentraia lor plasmatic, de ingestia
de lichide, de diurez, de curba greutaii. Atenie la pacienii care au primit diuretice.
Se consider ca pierdere urinar a unui electrolit, situaiile n care eliminarea urinar
a unui electrolit se menine crescut n ciuda unui nivel seric sczut. De aceea este
important determinarea n dinamic a electroliilor urinari.
Examenul urinii include i determinarea urmtoarelor elemente:pigmeni biliari,
urobilinogen 1-4mg/24h, glicozuria (apare la valori ale glicemiei mai mari de 180mg/
dl), corpi cetonici (apar n urin n caz de diabet zaharat decompensat, alcoolism, dup
post prelungit).
206
Examenul microscopic
Studiul sedimentului urinar examinat la microscopie optic i cu contrast de faz,
aduce elemente eseniale de diagnostic i de supraveghere a terapiei nefropatiilor.
Acestea include evidenierea de hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindri i cristale.
Cilindrii pot fi hialini (constituii dintr-o matrice mucoproteic), hematici care
presupun existena unor leziuni glomerulare; leucocitari indicatorii unei afectri
tubulo-interstiiale; cilindrii granuloi ntlnii n insuficiena renal cronic avansat;
epiteliali n faza de reluare a diurezei din insuficiena renal acut; pigmentari.
Proba Addis Hamburger - determin numrul de elemente (hematii, leucocite i
cilindrii) pe unitatea de timp. Normal Leucocite sub 4000-6000/min hematii sub 10002000/min.
La examenul sedimentului se mai poate observa:cristale, celule tumorale (neoplasm
de vezic, ureter sau bazinet), levuri, mucin, bacterii, parazii, spematozoizi.
Examenul bacteriologic
Dac numrul de germeni urinari obinui prin recoltare din jetul mijlociu dintr-o
urin care a stagnat n vezic cel puin 3 ore este peste 100000/ml, atunci bacteriuria
este socotit semnificativ i urmtorul pas este efectuarea antibiogramei. Bacteriuria
este nsoit de leucociturie patologic (piurie) n aproximativ 70% din cazuri.
207
Acidul uric normal ntre 2-6mg/dl, rezultat al catabolismului purinelor, crete n gut
primar i n insuficiena renal.
Tabel XIII (dup 14)
Electrolii serici
Cationi mEq/l
Anioni mEq/l
clor 95-105
sodiu 135-145
bicarbonat 22-27
potasiu 4,5-5,5
proteine 16
calciu 4,5-5,5
fosfai 2
magneziu 1,5-2,1
sulfai 1,5
acizi organici 6
Total
153,5
153,5
Osmolaritatea plasmei
Valori normale: 280-310mOsm/kg ap, sau se poate calcula n funcie de formula:
Osmolaritate = (natremia +10) x 2 - la pacienii fr retenie azotat.
Echilibru acido-bazic
Se msoar curent prin metoda Astrup din sngele arterial prelevat prin puncie
direct transcutanat din artera radial sau femural.
Tabel XIV (dup 14)
H+ (nEq/l) snge arterial
40 (37-43)
Ph snge arterial
7,4 (7,43-7,37)
24 (22-26)
27 (25-29)
5,3 (4,7-6)
40 (37-43)
28 (26-30)
12 (8-16)
208
plasmatic i exprim n mililitri volumul de plasm pe care rinichiul este capabil s-l
epureze n unitatea de timp de substana studiat.
Clearance-ul creatininei endogene este larg folosit pentru estimarea numrului
nefronilor funcionali. Proba se determin pe 3 sau 24 ore.
Valori normale:
brbai 135 35 ml/min/1,73m2
femei 85-125 ml/min/ 1,73m2
Clearance-ul creatininic depinde de vrst, sex i greutate corporal i se apreciaz
conform formului lui Cockroft i Gault:
Cl. creat. = [140-vrsta(n ani)] x greutatea corporal (n kg)/72 x creatinin seric (n
mg/dl).
209
210
Fiind un examen cu substan de contrast ce se elimin prin filtrare glomerular,
urografia iv poate fi realizat numai n cazurile n care funcia renal este normal,
indemn, respectiv ureea i creatinina sunt n limite normale, iar densitatea urinar
depete 1015.
Pregtirea unei urografii const n:
- evacuarea colonului pe cale natural (prin purgaie cu laxative i administrare
de crbune medicinal - pentru absorbia gazelor);
- o cur de sete de 6-8 ore nainte de examenul radiologic;
- golirea vezicii urinare naintea examenului radiologic.
Alturi de preparate trisodate, hidrosolubile, administrate intravenos (Odiston
70%, Urografin, Uromiro), n prezent se folosesc i preparate cu osmolaritate
joas (600-800mOsm/kg) lopamiron, Omnipaque, Ultravist, cu rezultate tehnice
mult mbuntite. Nu trebuie uitat de potenialul nefrotoxic al acestor substane
de contrast, de aceea nu ar strica o hidratare prealabil interveniei urografice,
corespunztoare.
Indicaiile urografiei:
- abdomenul acut traumatic sau netraumatic n care diagnosticul este neclar; n
acest caz, excluderea unei afeciuni nefrourologice este esenial i orienteaz
explorarea spre alte direcii;
- afeciuni renale sau urologice cu rsunet asupra segmentelor urinare
supradiacente;
- litiaza urinar;
- infecii urinare recidivante;
- hematuriile i leucocituriile cu etiopatogenie neprecizat;
- rinichiul transplantat.
Containdicaiile urografiei:
- insuficiene viscerale ca insuficiena renal avansat, insuficiena hepatic,
insuficiena cardiac congestiv, insuficiena pulmonar;
- boli febrile i stri febrile neprecizate;
- sarcina;
- paraproteinuriile din mielom, din boala Waldenstrm.
211
212
Fig. 42 - Ecografie renal. Imaginea A - ecogenitate renal normal (egal sau mai
mic dect ficatul). Imaginea B - hiperecogenitate renal comparativ cu ficatul
Ecografia endorectal permite vizualizarea mai precis a parenchimului prostatic
pentru evidenierea unei eventuale tumori.
Examinarea Doppler a arterelor renale n sistem duplex permite examinarea:
213
1. rinichi nativi:
a. patologia arterial:
detectarea sediului i extinderii stenozelor de arter renal;
evaluarea prezenei fluxului/depistarea obstruciei vasculare complete.
b. patologia venoas:
evaluarea prezenei fluxului/depistarea obstruciei venoase complete;
bilanul extensiei tumorilor retroperitoneale;
evaluarea extensiei n vena cav inferioar a unei tromboze profunde de
membre inferioare.
2. rinichi transplantat diagnosticul precoce n:
a. complicaii medicale:
rejet acut/cronic
necroz tubular acut.
b. complicaii vasculare:
pediculare arteriale (tromboz/stenoz); venoase (tromboz/stenoz);
periferice necroz cortical, infarctul segmentar, stenoza unei artere
segmentare, fistul arterio-venoas, pseudoanevrism.
214
2.4.7.2 Tomografia computerizat
Tomografia computerizat CT permite obinerea de seciuni n plan transversal i
difereniaz structurile anatomice pe baza criteriilor densitometrice. Un fascicul
incident de raze X ce se nvrtete n jurul pacientului traverseaz corpul de
radiografiat i permite obinerea unei seciuni.Computerul va calcula densitatea
fiecrui element al seciunii i reconstruete imaginea seciunii transversale pe un
ecran TV. Administrarea substanei de contrast mbuntete rezultatele.n timpul
vascular, absena ncrcrii cu contrast a unei formaiuni indic caracter su avascular
(ex. chistele); n schimb, o ncrcare intens indic o hipervascularizaie (ex. cancerul
de rinichi).
n cazuri selecionate permite diagnosticarea:
maselor renale: chiste, tumori, abcese, hematoame, calcificri;
n insuficiena renal: hidronefroz (grad, cauz), boli parenchimatoase;
procese juxtarenale: snge, puroi, urin, limf, tumori;
studiu oncologic: detecie, stadializare, planning, monitorizare;
diverse: traumatisme, tulburri vasculare, intervenional.
CT helicoidal are sensibilitate i specificitate mai mare, fiind util n decelarea
stenozelor de arter renal, infarctelor renale.
2.4.7.3 Rezonana magnetic nuclear
Bolnavul este supus aciunii unui cmp magnetic intens i uniform care provoac
magnetizarea diferitelor esuturi biologice, i aciunii unei unde de radio-frecven
care premite obinerea fenomenului de rezonan. Unda de radio-frecven transport
o energie de un miliard de ori mai puin ridicat dect radiaia X utilizat n CT
i ea este non ionizant.Se pot obine imagini n toate planurile (sagital, coronal i
transversal).Pentru rezultate mai bune se folosesc produi de contrast paramagnetici:
Gadolinium Magnivest.
Indicaiile sunt multiple:
- sindromul de mas renal;
- hidronefroze i stabilirea sediului obstacolului;
- evaluarea rinichiului transplantat;
- evaluarea tumorilor suprarenale, vezicale, prostatice;
- studierea coleciilor lichidiene retroperitoneale;
- evidenierea patului vascular i a obstruciilor vasculare.
2.4.7.4 Explorri radioizotopice
Permite aprecierea strii morfo-funcionale renale. Tehnicile uzuale folosite sunt:
msurarea clerancelui renal cu ajutorul trasorului radioizotopic pentru
215
determinarea fluxului glomerular se folosete n principal 99mTc-DTPA, iar pentru
fluxul plasmatic drenal se folosete 131I Hippuran;
nefrograma izotopic modulat cu captopril utilizat n suspiciunea de HTA
renovascular.
216
omogen, nestructurat, cu acelai aspect ultrastructural i compoziie cu membrana
bazal glomerular i matricea mezangial, n timp ce fibroza reprezint depunerea de
colagen de tip I i III.
2.5.1.1 Glomerulonefrita acut post streptococic
Definiie: este prototipul de sindrom nefritic acut ce apare la 1-3 sptmni dup un
episod infecios. Este principala form la copii de glomerulonefrit.
Etiologie i epidemiologie:
streptococ -hemolitic din grupul A (diferite tulpini- 12- pentru infecii
amigdaliene i 49 pentru infecii cutanate sunt cele mai nefritogene);
apare n epidemii sau sporadic, frecvent la copii 2-6 ani i adolescen, cu
frecven similar la ambele sexe.
Patogenie: Apare ca urmare a unui mecanism autoimun prin complexe imune
circulante (CIC) i apoi depuse la nivelul structurilor glomerulare.. De asemenea
complexele imune (CI) pot fi formate in situ, antigenele streptococice
(endostreptosina) acioneaz ca un antigen plantat pentru a forma CI.
Morfopatologie:
1. macroscopic rinichii sunt mari
2. microscopic:
- microscopie optic MO: - proliferare endocapilar difuz i leziuni exudative;
- imunofluorescen IF: - depuneri glomerulare de IgG i C3;
- microscopie electronic: - depozite granulare electronodense, n special
subepitelial humps (movilie) - sunt leziuni caracteristice, dar i
subendotelial i mezangiu.
Tablou clinic:
debut brutal la circa 10-14 zile dup o infecie faringoamigdalian, sau la 2-3
sptmni pentru o infecie cutanat;
n perioda de stare, se constat sindromul nefritic acut:
a. edeme: faciale, uneori la nivelul membrelor inferioare i se nsoesc de
creteri n greutate;
b. hematuria: de obicei microscopic;
c. hipertensiunea arterial: de obicei moderat; foarte rar forme severe cu
encefalopatie hipertensiv (cefalee, tulburri de vedere, convulsii), insuficien
cardiac (dispnee cu ortopnee, tuse, chiar edem pulmonar acut), la persoanele
n etate;
d. semne generale: febr, astenie, anorexie, greuri, dureri abdominale, uneori
vom, cefalee;
217
218
funcional) sau cu defect (proteinurie sub 0,5g/24h, hematurie sub 10.000/min, avnd
TA normal, proteinuria nu crete la efort, funcia renal i complementul sericnormale).
Foarte rar evoluia este nefavorabil, survenind extrem de rar i decesul. Insuficiena
renal sever terminal se poate constitui n cteva sptmni sau luni, transformnd
GNA n GNA rapid progresiv sub 5% din totalul GNA poststreptococice.
2.5.1.2 Glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP)
Definiie
Sindromul clinico-biologic carcaterizat prin instalarea insuficienei renale ntr-un ritm
accelerat, de cteva sptmni sau luni (n medie 3 luni), cu hematurie cu cilindri
hematici, proteinurie glomerular, mai rar HTA.Caracterul rapid progresiv se refer
la reducerea cu peste 50% a filtrrii glomerulare. Reprezint o urgen medical,
oblig la diagnostic rapid (PBR) i la terapie de urgen. Termenul de GN proliferativ
extracapilar (crescentic) este practic similar cu GN rapid progresiv.
Etiopatogenie
GNRP pot apare n:
1. Glomerulopatii primare:
- glomerulonefrite proliferative extracapilare primare sau idiopatice (cele mai
frecvente);
- suprapuse pe alte glomerulonefrite primare: membranoproliferative tip II,
membranare, nefropatia cu IgA.
2. Glomerulopatii secundare, associate cu:
- boli infecioase: hepatite virale B,C; GN poststreptococic; endocardit
infecioas;
- boli de sistem: LES, crioglobulinemie mixt, purpura Schonlein-Henoch,
vasculite poliarterita microscopic, sindrom Wegener;
- medicamente: allopurinol, rifampicin, hidralazin.
Din punct de vedere al patogenezei se incrimineaz anticorpi anti-membran bazal
glomerular (ex Sindromul Goodpasture), prin complexe imune (ex. postinfecioase,
LES) sau fr depuneri imune (pauciimune care sunt n general associate cu anticorpi
anti-citoplasmatici, ANCA) (ex sindromul Wegener); de notat c aproximativ1/5 dintre
pacienii cu anticorpi anti-membran bazal glomerular au i ANCA.
Morfopatologie
Macroscopic: rinichi de dimensiuni normale.
Microscopic:
219
MO (microscopie optic): - aspect de glomerulonefrit proliferativ difuz extracapilar
(la peste 50-70% din glomeruli); prezena de semilune (crescent) la peste 50% din
glomeruli leziuni segmentare sau difuze necrotizante discontinuitatea sau lipsa
membranei bazale glomerulare (MBG). Semilunele reprezint proliferarea de celule
n interiorul spaiului Bowman. Obliternd complet spaiul de filtrare, semilunele
reprezint o leziune de maxim gravitate. O dat cu apariia n timp a fibrozrii
semilunelor- leziunea devine ireversibil.
IF (imunfluorescen):
- tip I (cu anticorpi antiMBG) depuneri liniare de IgG de-a lungul MBG;
- tip II (cu complexe imune) depuneri granulare de IgG;
- tip III (cu ANCA) fr depuneri de Ig sau putine.
ME (microscopie electronic):
- discontinuitatea i ruperea MBG; monocite i fibrin n spaiul urinar; depozite
electronodense n tipul II i n cazurile secundare cu mediere prin CI.
Tablou clinic
- debut insidios, cu simptome nespecifice: astenie, paloare, vrsturi, greuri;
- TA este de obicei normal;
- semnele ueni boli sistemice trebuie cutate cu atenie i sistematic: scderea
n greutate, artralgii, febr, purpur, iridociclit sau sclerit, rinit sau sinuzit,
infiltrate pulmonare, nevrit multiplex, hepatosplenomegalie (vasculite, LES).
Examinri paraclinice i de laborator
-
urinare:
220
Diagnosticul pozitiv
Se pune n special pe PBR, n prezena anticorpi anti MBG sau ANCA, la un sindrom
nefritic, cu o insuficien renal rapid progresiv.
Diagnostic diferenial
Insuficiena renal rapid progresiv necesit diagnostic diferenial, presupunnd
excluderea:
1. unor afeciuni neglomelurare cu: necroz tubular acut sau nefrit
interstiial acut (oc, medicamente nefrotoxice), obstrucia de ci urinare
(ecografie renal);
2. alte forme de GN (acute proliferative endocapilare, ex. poststreptococic;
forme severe de GN membranoproliferative); diferenierea sigur ntre GN
acute (proliferative endocapilare), nefritele interstiiale acute i GN rapid
progresive (crescentice) poate fi fcut doar prin PBR.
Evoluie
Fr tratament n 3-6 luni evolueaz spre insuficien renal terminal.
Prognostic
Depinde de numrul de semilune i de glomeruli afectai, de persistena strii
oligoanurice, de modificrile interstiiale, de gradul reducerii filtrrii glomerulare, de
cauz.
2.5.1.3 Glomerulonefrite cronice
Definiie
Expresia persistenei i/sau progresiei unei leziuni glomerulare iniiale, nsoit de
modificri urinare: proteinurie, i/sau hematurie, alturi de degradarea progresiv,
lent (ani, zeci de ani) a funciei, cu instalarea insuficienei renale terminale.
Etiopatogenie
Glomerulopatiile pot fi primare sau secundare. Este caracteristic, la ambele, evoluia
spre insuficien renal cronic, cu excepia glomerulonefritelor cu leziuni minime.
Glomerulonefritele secundare apar ca urmare a aciunii unor cauze:
1. infecioase (virusul hepatitei B, C, HIV, postreptococice);
2. postmedicamentoase (sruri de aur, mercur, penicilamine, anticoncepionale,
AINS, etc);
3. n cadrul unor boli de sistem (lupus eritematos sistemic, poliartrita
reumatoid, sindrom Sjogren, dermatomiozit, sarcoidoz);
4. boli neoplazice: cancer de colon, pulmonar gastric, mamar;
5. boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoz;
221
asimptomatice
(hematurieproteinurie;
222
Dac n fazele iniiale se evideniaz modificri urinare minime, nsoite de o funcie
renal uor alterat, n fazele finale apar modificri clinice, biochimice i metabolice
de uremie. Din pcate, frecvent se pune diagnosticul n stadiul tardiv.
Examinri paraclinice i de laborator
- sanguine: caracteristice insuficienei renale;
- urinare: proteinurie, hematurie;
- imunologice: afectri semnificative ale fraciunilor complementului (CH50, C3,
C4), modificri ale imunogramei, crioglobulinelor, ANCA, anticorpi antinucleari,
anticorpi anti membran bazal glomerular, anticorpi anti ADNds, antigen
HBS, anticorpi anti HVC, etc);
- puncia biopsie renal (PBR): traneaz diagnosticul, mai ales dac este
efectuat n fazele iniiale ale bolii, putndu-se n consecin stabili un
tratament corespunztor. n stadiul avansat al bolii, dimensiunile reduse ale
rinichilor, precum i modificarea profund a structurilor renale, indicaia PBR
rmne discutabil. Imunfluorescena poate oferi indicii interesante.
Diagnostic diferenial
Se face ndeosebi cu nefroangioscleroza i cu nefropatiile tubulointerstiiale.
Pentru afectarea glomerular cronic pledeaz:
223
sindromul nefrotic pur nu se ntlnete hematurie, HTA sau insuficien renal,
iar rspunsul la corticoterapie este n general bun. n sindromul nefrotic impur apar
unul sau mai multe dintre elementele menionate, iar rspunsul la corticoizi este,
de obicei, nesatisfctor. Biopsia renal a artat c sindroamele nefrotice pure
i impure nu reprezint entiti, ele fiind constituite din numeroase afeciuni cu
etiopatogenez diferit i tratament individualizat.
Etiologie
- glomerulopatii primare:
1. glomerulonefrite cu leziuni minime;
2. glomerulonefrite mezangioproliferative;
3. glomeruloscleroza focal i segmental;
4. glomerulonefrita membranar;
5. glomerulonefrita membranoproliferativ;
6. glomerulonefrite fibrilare i imunotactoide.
- secundar altor boli:
1. postmedicamentoase: anticoncepionale, sruri de aur, mercur,
antiinflamatoare nesteroidice, penicilamine, substane de contrast, captopril;
2. neoplazice: leucemii, melanom, boala Hodgkin, limfoame;
3. infecioase: sindromul poststreptococic, endocardita, hepatita viral B i/sau
C, HIV;
4. boli de sistem: amiloidoza, lupus eritematos diseminat, purpura Schonlein
Henoch, vasculite autoimune;
5. metabolice i ereditare: diabet zaharat, sindromul Alport, boala Fabry;
6. variate: tiroidita autoimun, preeclampsia, rejet cronic.
Fiziopatologie
Manifestrile clinico-biologice se datoreaz unui sindrom de hiperpermeabilitate a
membranei bazale glomerulare (MBG) care duce la apariia proteinuriei glomerulare
(vezi proteinurii), care poate aprea ca urmare a unor procese variate: modificri
imunologice, deficiene biochimice, toxice, boli vasculare.
Creterea permeabilitii membranei bazale la proteine este consecina pierderii
sarcinilor negative ale MBG (ex. n glomerulonefrita cu leziuni minime) i/sau leziuni
structurale glomerulare cu creterea dimensiunilor porilor sau deformarea porilor i
apariia de discontinuiti ale membranei (celelalte tipuri de glomerulopatii).
Albuminuria antreneaz o hipoalbuminemie insuficient compensat de sinteza
hepatic avnd drept consecin reducerea presiunii osmotice i apariia edemului
nefrotic. Hipovolemia consecutiv asociat cu hipotensiunea arterial (n special
224
n ortostatism), accentuat de administrarea intempestiv de diuretice pot induce
o insuficien renal funcional.n acest caz este necesar oprirea diureticelor i
admnistrarea de albumin. Consecinele proteinuriei sunt modificrile echilibrului
coagulrii (prin pierderea factorilor anticoagulani i fibrinolitici cu pstrarea factorilor
de coagulare), a metabolismului lipidic (sintez hepatic concomitent crescut pentru
albumin i lipide) i predispoziia pentru infecii (pierderi de IgG).
Etape de diagnostic
Diagnostic pozitiv: recunoaterea sindromului nefrotic (SN) pe baza manifestrilor
clinico-biologice edeme, proteinurie mai mare 3,5g/1,73m2/zi, hipoalbuminemie
sub 3g/dl, hipoproteinemie global sub 6g/dl, creterea 2 globulinelor peste 15%,
hiperlipidemie, hipecolesterolemie, lipidurie.
De obicei edemele domin tabloul clinic. Absena edemelor se datoreaz restriciei
severe de sodiu, pierderii renale de sodiu (sindrom tubular asociat, insuficien
suprarenalian) sau pierderii extrarenale de sodiu (ex. diaree n amiloidoz).
Edemele se localizeaz preferenial n zonele interstiiale cu presiune joas i cu
complian mare: la fa periorbitar, la membre i la organele genitale; uneori se
generalizeaz (anasarc), cu ascit, colecie pleural i mai rar pericardic. Edemele
sunt albe, moi i pstraz impresiunea (semnul godeului prezent). Ipoteza clasic
afirm c edemele sunt consecina proteinuriei masive, hipoproteinemiei, scderii
presiunii oncotice a plasmei, trecerii apei din vase n interstiii, hipovolemiei i
mecanismelor compensatorii, care ncearc s refac volumul circulant. Aceste
rspunsuri umorale i nervoase (stimularea sistemului renin-angiotensinaldosteron, intensificarea secreiei de hormon natriuretic, activarea sistemului nervos
simpatic) favorizeaz retenia de sodiu i ap. Concepia actual este aceea c la
numeroi pacieni cu sindrom nefrotic principalul factor al reteniei hidrosaline i al
edemelor este un deficit renal de eliminare a sodiului i apei, consecutiv inflamaiei
glomerulare (mecanism nefritic). Studiile experimentale i clinice au artat c la
baza acestui defect st intensificarea reabsorbiei renale de sodiu la nivelul tubilor
distali, consecutiv unui rspuns inadecvat la peptidul natriuretic atrial.
Precizarea existenei i naturii leziunilor glomerulare; se difereniaz conform
clasificrii clasice:
225
226
Accidente tromembolice
Bolnavii cu sindrom nefrotic au o frecven cumulativ de pn la 50% a
manifestrilor trombembolice:
tromboz de ven renal, cu frecven mai mare la GN membranar (20-30% din
pacienii aduli), GN membranoproliferativ i amiloidoz. Boala este simptomatic
doar n 10% dintre cazuri: dureri lombare, hematurie macroscopic, exacerbarea
proteinuriei, creterea volumului renal, varicocel stng (vena testicular stg.
dreneaz n vena renal), pierderea funciei renale;
tromboze venoase profunde ale membrelor sau cu alte localizri (frecven mai
ridicat la aduli);
tromboze arteriale (creterea riscului coronarian datorit unui cumul de factori:
hiperlipemie, HTA);
embolii pulmonare (simptomatice doar la o treime dintre pacieni).
Perturbri ionice i hormonale
n sindromul nefrotic pot aprea scderi ale concentraiilor plasmatice ale mai
multor ioni (fier, cupru, zinc), ale unor vitamine (metabolii de vitamin D) i hormoni
(tiroidieni i steroizi).
227
ales n perioada iniial, de formare a edemelor, cnd pierderile de proteine depesc
capacitatea de sintez hepatic i mobilizarea compensatorie a proteinelor din
compartimentele extravasculare.
3. postterapeutice
- efecte secundare ale tratamentului cu corticoizi, imunosupresoare.
228
NTI acute: antibiotice, mielom multiplu, boli limfoproliferative;
NTI cronice: metale grele, boli imune, cistinoz, mielom multiplu.
- corticala renal tubul distal:
NTI acute: analgetice, boli metabolice, infecii, boli imune, mielom multiplu,
sulfonamide, hemoglobinopatia S;
229
albuminurie;
piurie;
glicozurie;
sediment urinar patologic: hematii peste 5/cmp microscopic (de origine
joas fr alterri morfologice i fr cilindri hematici), leucocite peste
6-10/cmp microscopic (cu sau fr cilindri leucocitari), celule epiteliale,
flor microbian.
- sediment urinar n coloraia Gram:
N-acetil glucozaminidaza;
alanin-aminopeptidaza;
lizozimul;
lactat dehidrogenaza;
alfa-glucozidaza.
2. tubulo - proximal:
- acidoza tubular proximal de tip II;
- pierderi electrolitice de Na (sodiu) i K (potasiu);
- sindromul Fanconi complet sau incomplet cuprinde amino-acidurie,
230
hiperuricozurie, beta2-microglobinurie, hiperfosfaturie.
3. tubulo - distal:
- acidoz tubular distal de tip I;
- scderea reabsoriei Na (sodiului) tendin la deshidratare;
- hipostenurie, poliurie.
4. medulare
- reducerea funciei de concentrare a urinei;
- scderea reabsorbiei sodiului.
2.5.2.1 Infeciile urinare (IU) i pielonefritele
Definiie
Bacteriuria: reprezinta prezena bacteriilor n urina coninut n cile urinare; reflect
infecia coninutului tractului urinar.
Infecia tractului urinar (ITU): reprezint infecia esuturilor tractului urinar,
interesnd diferite segmente, de la trigonul vezical la medulara renal; uretritele,
orhiepididimitele i prostatitele nu fac parte din cadrul infeciilor tractului urinar.
Infecia urinar (IU): bacteriurie + ITU.
Pielonefrita acut sau cronic: rezultatul infeciei bacteriene nespecifice a cilor
urinare nalte i a parenchimului renal.
Infecia urinar recurent (recidivant): infecia urinar reaprut imediat dup
tratamentul antibiotic, sunt produse de acelai germen; se pot demonstra prin culturi
cu serotipare.
Infeciile de recdere apar, de regul, cu acelai germen, ca i cele recurente,
dar la interval de maxim 2 sptmni de la ntreruperea antibioticului; se pot datora
rezistenei microorganismului la antibioticul ales, sau persistenei acestuia la un nivel
inaccesibil dozei bactericide (prostat, vagin, chist).
Reinfecia: este o infecie cu alt specie bacterian (alt serotip).
Clasificarea infeciilor urinare se face dup diferite criterii:
1. evoluie: IU acute i cronice;
2. localizare: IU joase (cistite) sau nalte (pielonefrite);
3. prezena sau absena simptomatologiei: IU simptomatice sau asimptomatice;
4. circumstanele instalrii: IU spontane (dobndite n comunitate) sau IU
provocate (nosocomiale, asociate cateterizrii sau instrumentrii cilor
urinare);
5. starea morfofuncional a tractului urinar: IU necomplicate (tract urinar
indemn) sau IU complicate (survenind pe fondul unei anomalii morfologice
231
sau funcionale ale tractului urinar, dup instrumentri, cateterizri sau alte
intervenii urologice).
Incidena
Infecia urinar simptomatic:
232
contaminarea este favorizat de elemente anatomo-fiziologice lungimea
uretrei (brbatul este mai puin predispus la infecie urinar dect femeia la
care uretra este scurt i alturat vaginului i rectului);
233
la femei particularitile uretrei (tractul scurt, vecintatea cu orificiul
anal, masajul uretrei n timpul actului sexual, favorizeaz ptrunderea
germenilor n uretr).
234
la pacienii simptomatici, cu leucociturie patologic, o bacteriurie < 100.000
germeni/ml poatre s indice existena IU;
235
236
- examinri sanguine:
VSH crescut;
leucocitoz;
fibrinogen, proteina C reactiv (i toi factorii de inflamaie acut crescui);
hemoculturi pozitive n cca. 20% din cazuri.
- radiografia renal simpl:
237
238
- insuficen renal acut (IRA);
- cronicizare.
2.5.2.3 Pielonefrita cronic (PNC)
Definiie
Pielonefrita cronic reprezint inflamaia cronic a interstiiului renal i a cilor urinare
nalte, rezultat n urma infeciei bacteriene nespecifice. Survine mai frecvent la
bolnavii cu diverse afeciuni ale tractului urinar: reflux vezico-ureteral, obstrucie,
vezic neurogen sau ocazional, n absena oricrei anomalii a cilor urinare.
Inciden
11-22% din cazurile de insuficien renal terminal.
Etiopatogenie vezi subcapitolul infecii urinare i pielonefrite
- macroscopic:
leziunile vechi cuprind tubi dilatai i cu celule atrofiate separai prin esut
fibros, cu vase mari ntre ei;
disurie;
polakiurie;
dureri lombare de mic intensitate sau discomfort abdominal;
subfebriliti episodice;
rar - pusee de PNA.
- manifestri clinice asociate anomaliilor morfo-funcionale renale:
239
nicturie;
poliurie polidipsie;
tendin la deshidratare;
semne de insuficien renal;
episoade de acidoz metabolic;
HTA.
- n antecedentele personale sunt prezeni factorii favorizani enumerai mai sus
infecii urinare joase sau nalte, tratate sau nu;
- anamneza pune n eviden:
debutul insidios;
cu sau fr episoade de PNA;
episoade izolate de polakiurie sau disurie;
dureri n lojele renale, de intensitate variabil.
Examinri paraclinice i de laborator
- urinare:
acidoz metabolic;
hiperpotasemie.
- imagistice i radiologice:
240
aplatizate sau bombate (n mciuc); distana intercorticopapilar (index
parenchimatos) apare redus n poriunile de parenchim afectate;
241
- litiaza renal;
- HTA apare n cursul evoluiei bolii;
- insuficiena renal cronic.
Forme clinice
- PNC cu reflux vezico-ureteral - nefropatia de reflux;
- PNC cu obstrucie nefropatia obstructiv;
- PNC idiopatice.
Forme particulare de PNC bacterian
- tuberculoza renal:
242
2.5.3.2 Etiologie. Clasificare
1. IRA prerenal (IRA funcional, azotemie prerenal)
Frecven: 55-60% din cazurile de IRA; este consecina hipoperfuziei renale, are
capacitatea cea mai mare de reversibilitate. Corectarea rapid i eficient a deficitului
de perfuzie renal, determin, n mod normal, revenirea la normal a funciei renale
i evit trecerea n IRA organic (hipoperfuzia renal sever i prelungit duce la
necroz tubular acut ischemic). Cauzele IRA prerenal sunt:
- depleie volemic intravascular:
- hemoragii;
- pierderi:
gastro-intestinale (diaree, vom, sond nazo-gastric);
cutanate i mucoase (arsuri, hipertermie);
renale (diurez osmotic, postmedicaie, insuficien suprarenalian,
diabet insipid);
n spaiul III (pancreatite, sindrom de strivire, hipoalbuminemie,
peritonite, ascit, traumatisme).
- debit cardiac sczut: miocardiopatii, boli ale sistemului conductor, pericardite,
valvulopatii, hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar, ventilaie mecanic
cu presiune pozitiv;
- vasoconstricie renal:
243
parenchimatoase renale tubulare. n funcie de localizare, leziunea poate fi tubular
necroz tubular acut (NTA), interstiial, vascular sau glomerular. Cauzele IRA
renal sunt:
- necroz tubular acut:
244
- obstrucie ureteral:
245
246
pacienii cu hipoperfuzie renal, inclusiv la cei cu stenoze bilaterale de arter renal
sau stenoz unilateral pe rinichi unic.
n septicemii i oc hemoragic, reducerea filtratului glomerular (FG) i instalarea IRA
poate apare ca urmare a scderii presiunii de perfuzie renal (consecin a reducerii
TA sistemice) i a creterii constriciei arteriolei aferente.
IRA renal
Reducerea accentuat a filtrrii glomerulare se datoreaz asocierii modificrilor
hemodinamice cu retroresorbia nengrdit a filtratului glomerular (ca urmare a
leziunilor epiteliale tubulare) i cu obstrucia tubular.
Filtrarea glomerular fiind dependent de fluxul sanguin, ea va fi afectat de
vasoconstricia renal( care este mecanismul principal al reducerii acesteia n IRA), n
pricipal n faza iniial.
Reducerea presiuni arteriale sau o constricie selectiv a arteriolei aferente (ce
va determina o reducere a presiunii hidrostatice a capilarelor glomerulare), este
influenat de blocarea la nivelul celulelor endoteliale a sintezei de substane
vasodilatatoare (oxid nitric, prostaciclin) i/sau de eliberarea de substane
vasoconstrictoare (endotelin).
De asemenea se ia n considerare i contracia celulelor mezangiale cu rezultat n
scderea suprafeei disponibile de filtrare.
Reducerea ultrafiltrrii este dat att de obstrucia fluxului urinar n sistemul colector,
ct i de existena unei obstrucii intratubulare (din detritusuri celulare). Obstrucia
prelungit, peste cteva ore, va accentua vasoconstricia intrarenal.
Epiteliul tubular fiind lezat, retroresorbia filtratului glomerular poate fi un factor
adiional n producerea necrozei tubulare acute (NTA), n principal prin nefrotoxice.
Fiecare dintre mecanismele enumerate: vasoconstricia, contracia celulelor
mezangiale, obstrucia tubular, retrodifuziunea, contribuie individual sau n asociere
la evoluia IRA renale.
Hipoperfuzia renal conduce la ischemia celulelor tubulare renale, n principal
n poriunea terminal a tubului proximal i la nivelul ramurii acendente a ansei lui
Henle.
Lipsa de concentrare a urinii este un element de difereniere de IRA prerenal dar i
de evideniere a rolului nefronului distal n patofiziologia IRA.
Patofiziologia leziunilor celulelor tubulare este complex, incomplet elucidat.
Leziunile sunt legate de tulburri ale homeostaziei calciului intracelular, de fosfolipaz
i de radicalii liberi ai oxigenului. Exist modificri ale funciei de sintez precum i
disfuncia activitii Na+/K+ ATP-zei. Depleia ATP intracelular conduce la creterea
calciului intracelular, ce poate leza celulele epiteliale, prin activarea proteazelor,
247
fosfolipazelor i poate rupe integritatea celular. Diferite fofolipaze care hidrolizeaz
lipidele membranare pot contribui la apariia de leziuni ischemice renale. O serie de
produi de metabolism ai fosfolipidelor sunt vasoconstrictoare i chemotactice i pot
participa la evenimente funcionale i citotoxice din IRA.
IRA postrenal
n faza iniial a obstruciei, continuarea filtrrii glomerulare duce la creterea presiunii
intraluminale deasupra obstacolului; rezult dilatarea progresiv a ureterului proximal,
bazinetului i calicelor, iar apoi reducerea filtrrii glomerulare; obstrucia acut se
asociaz iniial cu creterea uoar a fluxului sanguin renal, dar la scurt timp survine
vasoconstricia arteriolar, contribuind la scderea filtrrii glomerulare.
2.5.3.5 Tablou clinic. Examinri paraclinice i de laborator n necroza tubular
acut (NTA)
Tabloul clinic al IRA prin NTA prezint manifestri renale i extrarenale polimorfe
consecutive agentului etiologic, suferinei renale propriu-zise, complicaiilor (bolii de
baz sau IRA), fazei evolutive. n funcie de prezena diurezei, NTA se clasific n:
1.NTA cu diureza pstrat (nonoliguric):
- caracterizat prin meninerea diurezei n cantitate de aproximativ 4001000ml/24 ore;
- reprezint 40-50% din cazurile de IRA (pot ajunge pn la 80%);
- apare n formele de IRA postchirurgicale, posttraumatice, prin nefrotoxice, prin
rabdomioliz i n condiiile admnistrrii masive i precoce de vasodilatatoare;
- este necesar monitorizarea zilnic a parametriilor urinari i sanguini, putnd
trece n forma oligoanuric.
2. NTA oligoanuric:
- diureza este sub 400ml/24 ore;
- parcurge 3 faze cu durate variabile: iniial, de meninere i de reluare a
diurezei.
Faza iniial
Reprezint perioada de timp (ore, zile), dintre momentul declanant, precipitant i
apariia fenomenelor clinico-biologice de IRA.
- se instaleaz rapid sau insidios i cuprinde simptomele bolii de baz (afeciuni
ocogene, intoxicaii etc.);
- recunoaterea ei ct mai rapid, ar crete ansele de mpiedicare a trecerii n
faza de meninere.
Faza de meninere
Manifestrile clinico-biologice pot fi grupate n sindromul uremiei acute i depind
de gradul de deficit funcional, durata oligoanuriei, boala de baz i de eficiena
tratamentului.
248
Oligoanuria
- dureaz n medie 10-14 zile (de la cteva ore pn la 6 sptmni), fiind ceva mai
prelungit la pacienii n vrst i cu boli vasculare;
- persistena oligoanuriei peste 4-6 sptmni pune n discuie NTA, plednd pentru
necroz cortical difuz, glomerulonefrit rapid progresiv, vasculite renale, ocluzia
arterei renale, embolie renal sau pentru depleie volemic supraadugat;
- anuria nu este caracteristic NTA, prezena ei indicnd de obicei o necroz
cortical difuz, glomerulonefrit rapid progresiv,nefropatie tubulointerstiial
acut alergic, IRA prin obstrucie, ocluzie mecanic a fluxului sanguin renal.
Metabolismul proteic
- ureea i creatinina sunt crescute, avnd de obicei 2 situaii:
la pacienii oligurici afebrili, eucatabolici, creterea ureei sanguine este de 3060mg/dl/zi i a creatinei serice de 0.5-1mg/dl/zi;
la pacienii oligurici, hipercatabolici (cu febr, septicemie, sub tratament cu
corticoiz, traumatisme), creterea ureei sanguine este de peste 100mg/dl/zi,
iar a creatininei serice de peste 2mg/dl/zi;
- rata de cretere a creatininei serice n IRA reprezint un indicator mai fidel
al severitii deficitului funcional renal, dect valoarea acesteia la un moment
dat;
- n rabdomioliz cu IRA, datorit distruciei musculare masive, creterea
creatininei este disproporionat de mare comparativ cu ureea;
- valorile acidului uric sunt crescute datorit excreiei renale, n special n strile
hipercatabolice cu leziuni tisulare extinse.
Echilibrul hidro-electrolitic
Starea de hidratare:
- hiperhidratare global (aportul de ap depete pierderile);
- hiperhidratare extracelular (aport sodic excesiv);
- deshidratarea este rar.
Sodiu (Na+):
- sczut absolut sau relativ (hiponatremie cu hipoosmolaritate).
Potasiu (K+):
- hiperpotasemia este de obicei regul n IRA, aprnd ca urmare a eliminrilor
urinare reduse de K+, leziunilor tisulare, acidozei severe, hemolizei, aportului
crescut de sruri de potasiu;
- hiperpotasemia devine simptomatic la valori de peste 6-6,5mEq/l, cnd
apar modificri clinice (astenie marcat, tetraparez flasc, bradicardie pn
249
la asistolie) i ECG (unde T ample i ascuie, alungirea QRS, alungirea PR,
dispariia unei P).
Calciu (Ca2+):
- hipocalcemia datorit reducerii sintezei de 1-25 dihidroxicalciferolului, ceea
ce limiteaz absoria intestinal a calciului i rspunsul osos la parathormon
(PTH).
Fosforul (P):
- hiperfosfatemia datorit eliminrilor urinare sczute, eliberrii tisulare
continue, dietei bogate n P.
Magneziu (Mg2+):
- hipermagneziemia consecina scderii filtratului glomerular, proceselor
tubulare de transport deficitare, sau administrarea de antiacide pe baz de
Mg.
Echilibrul acido-bazic
- acidoza metabolic apare n urma pierderii capacitii de excreie renal a
ionilor de H+, retenia acizilor endogeni antreneaz scderea bicarbonatului
plasmatic;
- alcaloza metabolic apare ca urmare a pierderilor gastrice abundente sau a
unui aport alcalin excesiv.
Manifestri clinice
Cardiovasculare:
- aritmii (la 20-30% din cazuri) datorate tulburrilor hidro-electrolitice, anemiei,
miocarditei;
- HTA (la 15-25% din cazuri), apare n sptmna a doua, datorit hiperhidratrii
i activarea sistmului renin-angiotensin-aldosteron;
- edem pulmonar acut;
- stop cardiac poate s apar ca urmare a hiperkalemiei;
- pericardit.
Pulmonare:
- respiraie de tip Cheyne-Stokes, Kussmaul n caz de retenia azotat masiv
i/sau acidoz metabolic sever;
- apare plmnul uremic;
- infecii bronhopulmonare sunt frecvente.
Gastrointestinale:
- anorexie, greuri, vrsturi, vom, diaree, ileus;
250
- hemoragii gastrointestinale (10-30%);
- hiperamilazemie;
- icter, atunci cnd se instaleaz implic etiologie multipl: transfuzii sanguine,
congestie hepatic pasiv, ageni medicamentoi, hipotensiune arterial,
toxine, septicemia indic un prognostic infaust.
Hematologice:
- anemie normo sau hipocrom;
- leucocitoz uoar, n prima sptmn, persistena ei indic o infecie;
- trombocitopenia, defecte calitative ale funciei trombocitare. Se pot ncadra n
sindromul coagulrii intravasculare diseminate (CID).
Neurologice:
- letargie, somnolen, confuzie, dezorientare, agitaie psihomotorie, convulsii
(n special la vrstnici), mioclonii;
- coma;
Infeciile:
- survin la 30-70% din pacienii cu IRA;
- reprezint una, dac nu cea mai important cauz de morbiditate i
mortalitate;
- cateterele intravasculare constituie o surs frecvent de bacteriemie.
Modificri cutanate:
- prurit, vindecarea ntrziat a plgilor;
- purpur (n vasculite), peteii, echimoze (n CID, purpur trombotic
trombocitopenic PTT), edeme.
Modificri oculare:
- uveite : vasculite necrotizante, nefrite interstiiale;
- paralizia muchilor oculari: n intoxicaii cu etilen glicol, vasculite.
Modificri endocrine:
- scderea eritropoetinei, a sintezei de 1-25 dihidroxicalciferol, scderea
toleranei la glucoz, reducerea prostaglandinelor i bradikininelor;
- creterea parathormonului.
Faza de reluare a diurezei (faza poliuric)
n mod obinuit apare la aproximativ 15 zile de la instalarea oligoanuriei i ncepe
n momentul n care diureza depete 1000ml (devine eficient cind azoturia este
peste 20g/24h).
251
- se produc pierderi urinare electrolitice (Na, K, Ca), cu scderea concentraiei
lor serice;
- apare frecvent infecia urinar;
- cataboliii serici iniial pot nc crete, pentru a scdea apoi i a se normaliza n
cca. 2 sptmni de la debutul poliuriei;
- perioada de recuperare este lent, uneori putnd ajunge pn la 1-2 ani;
- necesit monitorizare zilnic a diurezei, a cataboliilor proteici, electroliilor
sanguini i urinari;
- sub 5% rmn cu insuficien renal necesitnd includerea ntr-un program de
supleere a funciei renale.
252
- ecografie n modul B i Doppler - diagnosticul obliterrii trombotice a circulaiei
renale;
- urografie;
- examinri radioizotopice;
- CT;
- RMN;
- arteriografie - n stenoza de arter renal.
f. puncia biopsie renal (PBR) este indicat doar n urmtoarele situaii: debut
insidios, oligoanurie prelungit peste 4-6 spt., anurie n absena obstruciei, dup
transplant renal.
2. aprecierea caracterului acut al insuficienei renale
Se face diagnostic diferenial cu retenia urinar, oligoanuria din alte afeciuni renale
i extrarenale (insuficiena cardiac global) i n special cu IRC.
Natura cronic a IRC este sugerat de urmtoare elemente
- clinic:
istoric de boal renal (rinichi polichistic), sau de boal sistemic cu afectare
renal (diabet zaharat);
astenie, anorexie, prurit, poliurie, polidipsie, nicturie, sdr. picioarelor
nelinitite, simptome de obstrucie sau infecie urinar cronic.
- biologice:
anemie normocrom i normocitar (dei n anumite cazuri poate aprea i n
IRA);
valori crescute ale ureei i creatininei de peste 3 luni.
- radiologice i imagistice:
reducerea bilateral a dimensiunilor rinichilor evideniabil ecografic (cu
excepia amiloidozei, a diabetului zaharat, bolii polichistice renale);
semne radiologice de osteodistrofie renal.
3. stabilirea etiologie
Diagnosticul IRA renal se stabilete dup excluderea cauzelor pre i postrenale
IRA prerenal este evocat de:
- anamnez: circumstanele unei depleii volemice;
- tablou clinic:
sete, hipotensiune ortostatic, tahicardie, reducerea turgescenei jugulare,
scderea turgorului cutanat, mucoase uscate, reducerea perspiraiei axilare;
253
semne i simptome de : insuficien cardiac congestiv, hepatopatie cronic
cu hipertensiune portal, infecie sever, alte cauze de hipovolemie relativ.
- modificri paraclinice:
PVC (presiunea venoas central) < 7cmH2O;
sediment urinar cilindrii hialini;
excreia fracionat a Na (%) <1 n IRA prenal i >1 n IRA renal; FENa=Nau/
Nas x Crs/Cru x 100;
osmolaritatea urinar >500 n IRA prerenal i < 350 n IRA renal;
Na urinar (mEq/24h) < 20 n IRA prerenal i >40 n IRA renal;
cele 2 forme se pot succeda rapid sau chiar coexista.
IRA postrenal este evocat de:
- anamnez:
brbat n vrst cu IRA sau progresiv;
istoric de litiaz, gut, neoplasm n evoluie;
istoric de afeciuni ce predispun la necroz papilar (diabet zaharat), intoxicaie
analgetic, intervenii chirurgicale n zona pelvian sau retroperitoneal;
circumstane de apariie: colic nefretic, anurie complet, alternarea oliguriei
cu poliurie, hematurie;
manifestri sugestive de obstrucie subvezical: polakiurie, nicturie, disurie;
- tablou clinic: palparea unuia sau a ambilor rinichi, glob vezical, modificri patologice
la tueul rectal sau vaginal;
- modificri paraclinice:
examen de urin normal n prezena unei IR progresive;
elemente sugestive ptr IRA postrenal vizibile ecografic, urografic, cistoscopic,
cu ajutorul CT, RMN ce pledeaz pentru obstrucie.
Se urmrete n continuare etapele de diagnostic a formei etiopatogenice i clinice a
acesteia (NIA, nefropatie glomerular, nefropatie vascular).
2.5.3.7 Evoluie. Prognostic. Cauze de deces
Evoluia i prognosticul IRA depinde de durata i severitatea deficitului funcional,
prezena i absena oliguriei, amploarea i ritmul creterii concentraiei creatininei
serice, vrst (evoluia este mai grav la vrstele extreme), necesitatea instituirii
metodelor de supleere a funciei renale.
Apariia complicaiilor constituie factori, care agraveaz evoluia pacientului cu IRA.
Unele studii indic o mortalitate la pacienii cu IRA prin NTA de pn la 50%. Riscul
variaz n funcie de etiologia IRA, fiind mai ridicat la IRA dup traumatisme sau
254
intervenii chirurgicale majore, apoi i n IRA nefrotoxic.
Cel mai frecvent decesul apare ca urmare a unor tulburri hidro-electrolitice
(hiperpotasemie, hiperhidratare), infecii, hemoragii gastrointestinale, complicaii
cardio-vasculare sau pulmonare.
Complicaii IRA
- metabolice:
n faza de oligoanurie: hiperpotasemie, acidoz metabolic, hiperhidratare,
hipocalcemie, hiperfosfatemie;
n faza de poliurie: deshidratare, hipopotasemie, hiponatremie.
- cardiovasculare: edem pulmonar acut, pericardit, aritmii, embolie pulmonar;
- gastrointestinale: hemoragii gastrointestinale, grea, vom;
- neurologice: convulsii, somnolen, com;
- hematologice: anemie, tromboze venoase, CID;
- infecioase: septicemii, pneumonii.
255
256
intraglomerulare accentueaz deplasarea macromoleculelor circulante prin pereii
capilarelor glomerulare i spre mezangiu, producnd totodat leziuni ale peretelui
capilar glomerular. Ca urmare apare depunerea de proteine n mezangiu, totodat
cu proliferarea celulelor mezangiale, apariia hialinozei i sclerozei glomerulare i n
consecin reducerea n continuare a suprafeei de filtrare glomerular. Pe de alt
parte apar i leziuni tubulointerstiiale, intervenind i alte mecanisme, toate fiind
elemente de progresiune spre insuficiena renal cronic:
- hipertensiunea arterial sistemic (HTA);
- depunerile de calciu i fosfor n interstiiul renal;
- aport proteic i de fosfai crescut;
- modificri ale profilului lipidic;
- factori hormonali, citokine.
Distrugerea progresiv a numrului i a calitilor funcionale ale nefronilor, cu
scderea consecutiv a filtratului glomerular are consecine asupra funciilor
rinichiului. Rolul rinichiului n meninerea homeostaziei organismului este complex:
- excreie - produi ai metabolismului proteic, ap i electrolii;
- matabolic: sintetizeaz hormoni (eritropoetin, renin, prostaglandine, calcitriol),
catabolizeaz proteine (parathormon, calcitonin, insulin, prolactin i glucagon).
n IRC toate aceste funcii sunt alterate.
Scderea funciei de excreie a metaboliilor azotai:
- determin creterea reteniei cataboliilor proteici (uree, creatinin, acid uric)
cu apariia anorexiei, greurilor, vom, cefalee). Aceast cretere este mai
accentuat cu reducerea filtrrii glomerulare, respectiv cu stadiul evolutiv al
insuficienei renale.
Afectarea reglrii echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic:
- diurez osmotic, nsoit de poliurie i polidipsie (n special nocturn, care nu
poate fi influenat de ADH-hormon antidiuretic), fiind printre primele semne
de IRC;
- pierderea capacitii de concentrare a urinei;
- scade clearance-ul de creatinin, n stadii terminale sub 10ml/min;
- ulterior scade i capacitatea de diluie a urinii- existnd riscul n cazul
unui aport hidroelectrolitic necorespunztor s apar hiperhidratarea i
hiponatremia;
- crete excreia sodat, datorit poliuriei osmotice i scderii reabsoriei
tubulare a sodiului, cu instalarea consecutiv a hiponatremiei serice;
- iniial potasiul seric este normal, apoi crete progresiv, n fazele avansate
ale IRC, graie unei creteri a secreiei de K+, sub influena aldosteronului.
257
Totodat, nefronii restani i pierd capacitatea de excreie a surplusului
de potasiu, la nivelul tubilor contori distali existnd riscul apariiei
hiperpotasemiei, n special n anumite condiii:
acidoz metabolic;
erori dietetice;
n urma administrrii unor medicamente (ex. spironolacton, inhibitori de
enzim de conversie, antiinflamatoare nesteroidice).
- hipocalcemia se datoreaz:
deficitului de absorie digestiv de calciu (ca urmare a reducerii sintezei
renale de 1,25 dihidroxicolecalciferol);
hiperfosforemiei;
intoxicaiei cu aluminiu.
- hipocalciuria apare ca urmare a diminurii filtrrii glomerulare;
- hiperfosforemia apare la scderea cl. de creatinin sub 25ml/min, ca urmare a
scderii filtratului glomerular;
- creterea
parathormonului
(PTH)
cu
apariia
consecutiv
a
hiperparatiroidismului secundar, ce va produce activarea osteoclastelor, are
factori precipitani:
hipocalcemia;
reducerea1,25 dihidroxicolecalciferol;
hiperfosforemia.
- acidoz metabolic de obicei normocloremic cu hiatus anionic (HA) crescut,
care apare n urmtoarele condiii:
reducerea amoniogenezei renale (mecanismul cel mai important);
reducerea reabsoriei tubulare
hipervolemia coexistent;
bicarbonatului,
accentuat
de
258
- modificri ale metabolismului glucidic:
scade tolerana la glucoz;
hiperinsulinism.
- modificri endocrine:
crete secreia de renin, cu activarea lanului renin-angiotensinaldosteron;
scderea sintezei renale de eritropoetin;
scderea sintezei metabolitului activ al vitaminei D3;
scderea sintezei de prostaglandine.
2.5.4.5 Clasificarea insuficienei renale cronice
Clasificarea german stabilete urmtoare stadii ale IRC:
1. compensat clinic;
2. retenie azotat fix;
3. preuremic;
4. uremic.
Alt clasificare, folosit mai ales n practic, pe stadii evolutive, lund n considerare
criterii de laborator (clearance de creatinin, uree, creatinin seric, capacitate de
concentraie) i clinice (manifestri pluriviscerale):
1. scderea rezervei renale:
- clearance de creatinin este normal (90-120ml/min/1,73m2), dar rezerva renal
este diminuat (nu are loc creterea normal a filtrrii glomerulare la anumii
stimuli: dieta hiperproteic, sarcina);
- ureea i creatinina seric sunt normale;
- asimptomatic.
2. insuficien renal incipient:
- clearance de creatinin 50-100ml/min/1,73m2;
- funcia renal restant redus pn la 25-40% din normal;
- creatinina seric pn la 3mg/dl, ureea seric crete pn la cca 100mg/dl;
- poliurie, nicturie, scderea capacitii de concentrare a urinii;
- homeostazia calciului, fosforului i potasiului adecvat;
- apar alterri ale PTH, calcitriolului i insulinei.
3. insuficien renal medie:
- clearance de creatinin 10-50ml/min/1,73m2;
259
260
- pneumonii, bronhopneumonii;
- colecii pleurale cauze: hiperhidratarea, uremia, TBC, scurgerea diafragmatic
de lichid n cavitatea pleural;
- insuficien respiratorie;
- sindromul apneei n somn.
Manifestri hematologice:
- anemia este normocrom, normocitar, aregenerativ, n general cu sideremie
normal sau uor sczut, apare n special la pacienii cu IRC, la un clearance
de creatinin de sub 40ml/min/1,73m2, de etiologie multifactorial:
deficit de eritropoetin (sintez redus, prezena inhibitorilor de
eritropoetin i toxinelor uremice);
hemoliz exagerat;
sngerri;
intoxicaia cu aluminiu.
- tulburri de hemostaz produse de modificri calitative i cantitative ale
trombocitelor;
- anomalii leucocitare bolnavii cu IRC au o sensibilitate special pentru infecii,
prin deficite leucocitare;
- imunologice - deficit imunitar, infecii bacteriene, virale, fungice.
Manifestri osoase:
Totalitatea manifestrilor scheletice, datorate modificrilor ale metabolismului
fosfo-calcic, la pacienii cu IRC, se numete osteodistrofia renal. Se asociaz
astfel n proporie variabil leziuni de osteomalacie, de os adinamic, cu cele de
hiperparatiroidism secundar.
- osteomalacia:
cauze: diminuarea sintezei de calcitriol sau acumulrii de aluminiu;
este responsabil de apariia durerilor osoase (spontane sau la presiune);
biologic: creterea fosfatazei alcaline, PTH redus;
radiologic: mrirea transparenei osoase, demineralizarea osoas - striurile
Looser-Milkman (la nivelul oaselor bazinului ce favorizeaz fracturile);
biopsia osoas relev scderea calcificrii matricei osoase.
- osteita fibrochistic este consecutiv hiperparatiroidismului secundar:
este responsabil de artralgii, fracturi, prurit, dureri musculare, calcificri
metastatice (n pereii vasculari);
favorizeaz apariia cardiomiopatiei hipertrofice;
261
biologic:
- calcemia crescut sau sczut;
- hiperfosfatemie;
- creterea accentuat a fosfatazei alcaline;
- creterea PTH.
radiologic: creterea transparenei osoase, liza osoas la nivelul falangelor,
extremitii externe a claviculelor;
biopsia osoas: osteit fibroas.
- leziuni osoase adinamice (aplastice);
- amiloidoza de dializ;
- osteodistrofia renal dup transplant.
Manifestri digestive:
- stomatita, gingivite, parotidite;
- foetor uremic mirosul de urin, amoniacal al respiraiei;
- anorexie, greuri, vrsturi, tulburri de scaun constipaie;
- dispepsie: se datoreaz azotemiei;
- gastrite i hemoragii prin ulceraii gastro-intestinale.
ce duce la pierderi sanguine cronice;
la cca 1/4 dintre pacieni poate aprea ulcerul peptic, cu o colonizare mai
frecvent cu Helicobacter pylori.
- pancreatit, insuficien pancreatic;
- ascit apare mai frecvent la pacienii dializai;
- hepatite virale cu virusuri B, C, D, G n special la pacienii dializai.
Manifestri neurologice:
- cerebrale:
accidente vasculare cerebrale determinate de pusee hipertensive;
crize convulsive datorate
encefalopatiei hipertensive;
hiperhidratrii,
tulburrilor
eletrolitice
sau
tulburri de contien;
com.
- periferice:
fibrilaii musculare, crampe;
polinevrita senzitiv i motorie periferic, bilateral, predominant nocturn
(sindromul picioarelor nelinitite) manifestare timpurie de IRC.
262
Manifestri psihice:
- euforie nemotivat, depresie, astenie, anxietate, demen, psihoz.
Manifestri endocrine:
- retardare n cretere nivel plasmatic crescut al STH (hormon somatotrop);
- hiperparatiroidism secundar;
- gu la pn la 58% dintre pacieni cu IRC;
- amenoree la femei i ginecomastie la brbai datorit nivelului seric bazal crescut
al prolactinei, a tulburrilor hormonilor gonadotropi.
Manifestri dermatologice:
- pigmentaie uremic culoare galben-maronie;
- paloare datorit anemiei;
- turgor cutanat redus i leziuni de grataj;
- uremide zpada uremic concentraia ureei n transpiraie poate fi att de mare
nct rmne o pulbere alb, fin, pe suprafaa tegumentelor;
- ntrzierea vindecrii plgilor;
- prurit, excoriaii.
Manifestri oculare:
- conjunctivite, keratite;
- depozite fosfocalcice red eye;
- retinopatie hipertensiv.
2.5.4.7 Diagnostic
Depistarea IRC se poate face, cel mai frecvent, n urmtoarele situaii:
- n cadrul unui bilan sistematic;
- n prezena unor simptome proprii nefropatiei responsabile de IRC (edem, HTA,
hematurie, proteinurie etc.);
- deficit de funcie renal pus n eviden cu ocazia unei examinri biologice de
rutin sau a unei complicaii (tulburri digestive, accident vascular cerebral, puseu
HTA, anemie).
Etapele de diagnostic ale IRC:
1. afirmarea existenei insuficienei renale pe baza valorilor crescute ale ureei,
creatininei serice i a scderii clearance-ului creatininic;
2. aprecierea caracterului cronic al insuficienei renale prezena anemiei, a valorilor
crescute ale ureei, a creatininei de peste 3 luni, a sindromului uremic prelungit,
prezena osteodistrofiei renale, reducerea simetric a dimensiunilor renale (cu
excepia diabetului zaharat, amiloidoz, rinichi polichistic);
263
3. identificarea dac este posibil, a nefropatiei cauzale (glomerular, tubulointerstiial, vascular, ereditar i/sau congenital, metabolic) n funcie de
contextul clinic, sau n prezena rezultatelor histopatologice obinute prin PBR,
anterior instalrii IRC.
Pentru diagnostic este important stabilirea stadiului evolutiv al IRC (vezi mai sus pe
baza ureei, creatininei, clearance de creatinin), precum i a factorilor agravani.
2.5.4.8 Evoluie. Complicaii
Observaia clinic demonstreaz c evoluia nefropatiilor ctre faza final este
variabil. Termenul final de evoluie al nefropatiilor cronice este reprezentat
morfologic de scleroza renal, iar clinic de uremie stadiul terminal al IRC.
Aceast evoluie mai rapid sau mai lent ctre uremie este n funcie, n primul
rnd, de forma morfoclinic a nefropatiei. Spre exemplu, ntr-un fel evolueaz o
glomerulopatie, i altfel evolueaz o nefrit tubulointerstiial sau o nefropatie
vascular. Boala polichistic renal i nefropatiile interstiiale au o evoluie mai lent
dect glomerulonefritele cronice i nefroangioscleroza. Mai mult nc, n cadrul
aceleiai grupe de nefropatii, exist forme clinice cu evoluie variabil.
Exceptnd ns tipul de nefropatie, progresia bolii renale cronice este determinat
de existena unuia sau mai multor factori care agraveaz sau accelereaz evoluia
nefropatiei cronice spre faza final. Principalii factori agravani ai IRC sunt prezentai
mai jos:
hipertensiunea arterial sistemic;
dislipidemiile cu efectul lor secundar, ateroscleroza;
citokinele, chemokininele, factori vasoactivi;
factorul plachetar;
modificri tubulo-interstiiale obstacol pe cile excretoare;
insuficiena cardiac;
administrarea de medicamente nefrotoxice;
infecii;
proteinuria;
toxinele uremice;
anemia;
hiperparatiroidismul secundar;
malnutriia protein-caloric.
Printre principalele complicaii:
tulburri hidroelectrolitice i acidobazice;
insuficiena cardiac global NYHA IV;
264
encefalopatia hipertensiv;
coagularea intravascular diseminat;
ateroscleroza avansat cu toate complicaiile ce deriv din ea;
hemoragice;
anemia marcat;
complicaii osoase: fracturi;
pericardita exudativ;
cancer renal;
septicemii;
limfoame;
sindromul de tunel carpian;
Capitolul III
SEMIOLOGIE HEMATOLOGIC
3. SEMIOLOGIE HEMATOLOGIC
Sngele reprezint un esut lichid circulant format din elemente figurate suspendate
n plasm, avnd un rol esenial n homeostazie. Cele mai importante funcii ale
sngelui sunt: funcia circulatorie, respiratorie, nutritiv, excretorie, de meninere a
echilibrului hidroelectrolitic, de protecie a organismului fa de ageni infecioi,
toxici, de hemostaz, etc. Toate celulele circulante din snge provin dintr-un
numr foarte mic de celule stem pluripotente (sub 0,01% din celulele nucleate ale
mduvei). Celula stem pluripotent are capacitatea de a se rennoi i potenial de
cretere i difereniere n seriile eritrocitar, granulocit-monocitar, megacariocitar,
limfoid. Afeciunile sistemice sau ale aparatului hematoformator realizeaz tulburri
sanguine variate, putnd genera simptome i semne din partea a numeroase aparate
i sisteme. n continuare vor fi prezentate aspecte semiologice mai importante n
bolile hematologice, sistematizate pe afeciunile celor trei serii celulare: seria roie
(sindroame anemice), seria alb (leucemii/limfoame), seria megacariocitar (tulburrile
hemostazei).
3.1.1 Definiie
Anemiile sunt un complex de semne i simptome cauzate de scderea numrului
de eritrocite sau a hemoglobinei n sngele periferic cu alterarea corespunztoare a
funciei de transport a oxigenului.
Anemia nu este o boal n sine ci un sindrom care poate avea una sau mai multe
cauze.
3.1.2 Etiopatogenie
Anemia apare n anumite condiii patogenice, atunci cnd mecanismele compensatorii
ale organismului sunt depite. Exist mai multe clasificri ale sindroamelor anemice
268
cele mai importante fiind cele patogenice i morfologice.
Exist dou cauze majore de anemie: scderea produciei de eritrocite sau distrucia
exagerat a acestora.
scderea produciei de eritrocite:
- anemii prin:
deficit de factori necesari sintezei hemului: deficit al metabolismului
fierului (de aport, transport, utilizare);
deficit de factori necesari sintezei ADN-ului: deficit de vitamina B12, folai
- anemii prin afectarea celulelor hematopoetice:
hipoproliferare medular (boli renale, endocrine, infiltrarea mduvei
osoase prin tumori, fibroz, granuloame-anemie mieloftizic);
anemie aplastic;
mielodisplazii.
pierderi crescute de eritrocite :
- pierderi acute de snge (anemie normocrom-normocitar);
- pierderi cronice de snge (anemie hipocrom-microcitar);
- hemoliz exagerat:
cauze intracorpusculare:
- defecte metabolice (enzimatice): defecte ale untului hexozomonofosfailor (deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza),
defecte ale cii glicolitice (deficit de piruvatkinaz);
- hemoglobinopatii: anemia drepanocitar (siclemia), talasemia;
alterri ale membranei eritrocitare:
- congenitale (sferocitoza ereditar, eliptocitoza ereditar);
- dobndite (hemoglobinuria paroxistic nocturn, acantocitoza);
cauze extracorpusculare:
hipersplenism;
mecanisme imune:
- izoimune (transfuzii n caz de incompatibilitate de grup
sanguin, boala hemolitic a nou-nscutului);
- autoimune (idiopatice i n diverse boli);
- injurii mecanice: anemia microangiopatic, traumatisme,
infecii.
!Volumul sanguin al unui adult de 70 kg este de aproximativ 5 litri din care 2 litri
mas eritrocitar cu aproximativ 750 gr de hemoglobin.
Semnele i simptomele anemiei sunt secundare hipoxemiei (eventual hipovolemiei)
care produc o serie de mecanisme adaptative: redistribuia fluxului sanguin ctre
Semiologie hematologic
269
organele vitale (creier, cord), trecerea apei i proteinelor n vase, creterea debitului
cardiac (tahicardie, creterea volumului-btaie), stimularea eritropoiezei (creterea
secreiei de eritropoietin) cu apariia reticulocitozei, deplasarea la dreapta a curbei
de disociere a hemoglobinei (crete cedarea O2 ctre esuturi).
3.1.3 Anamneza n sindroamele anemice
Istoricul amnunit al bolnavului poate furniza informaii importante pentru stabilirea
diagnosticului de anemie:
- vrsta: la nou-nscui incompatibilitatea materno-fetal n sistemul Rh
poate genera anemie; la sugari i copii mici apare anemie feripriv datorit
carenelor de fier ale mamei, alimentaiei incorecte (cu lapte de vac, finoase
n exces, formule de lapte neadecvate, diversificare incorect), tulburri de
absorbie (parazitoze intestinale); anemia uoar la femei n perioada fertil
apare ca urmare a pierderilor sanguine menstruale; anemia Biermer apare mai
frecvent la vrstnici;
- sexul: anemia feripriv la femei se datoreaz mai frecvent sngerrii n sfera
genital (fibrom uterin etc.) sau carenelor n perioada sarcinii i alptrii;
- regiuni geografice: talasemiile sunt mai frecvent ntlnite n rile
mediteraneene; anemia Biermer este mai frecvent n regiunile nordice;
- antecedentele heredo-colaterale: prezena anemiilor, icterelor n familie
pledeaz pentru o anemie cu caracter ereditar (siclemii, talasemii, etc.);
- antecedente patologice: prezena infeciilor cronice (TBC, endocardita
infecioas subacut, pielonefrita, osteomielita, abcese), suferine digestive
(rezecii gastrice, disbacterioze, sindroame de malabsorbie, diaree prelungit),
neoplazii, ciroze, suferina renal, sngerri (oculte/manifeste: hematemeza,
melena, hemoptizii, epistaxis masiv, hematurii, meno-metroragii) pot explica
prezena anemiilor;
- condiii de via: alimentaia incorect - diete restrictive, vegetariene,
alcoolism; expunere profesional la radiaii, benzen, solveni (aplazie
medular), plumb (anemie hipocrom);
- medicamente: risc de sngerare digestiv (antiinflamatoare nesteroidiene),
inhibarea mduvei hematoformatoare (cloramfenicol, fenilbutazona, sulfamide
etc.), inducerea hemolizei (peniciline, chinidina, -metildopa), curele de
polivitamine (aport de Fe, vitamina B12) pot masca unele anemii.
3.1.4 Simptomatologie
Aspecte generale n anemii
- este generat mai ales de adaptarea funciilor respiratorii i cardiovasculare la
scderea masei eritrocitare;
- este influenat de boala de baz (cea care a generat anemia), de rapiditatea
instalrii anemiei, de gravitatea anemiei (exist manifestri care n formele
270
moderate apar doar la efort iar n formele severe i n repaus), de bolile
asociate sau condiiile circulatorii locale (de exemplu apariia anemiei poate
precipita claudicaia intermitent, accidentul vascular cerebral, angina
pectoral);
- cele mai importante manifestri sunt:
de ordin general: astenie, fatigabilitate, irascibilitate, scderea toleranei
la frig (prin diminuarea fluxului sanguin la nivelul tegumentelor);
manifestri cardio-respiratorii: dispnee, polipnee, palpitaii (rezultatul
unei stri hiperdinamice, adaptative);
manifestri din partea sistemului nervos: ameeli, cefalee, tinitus,
vertij, parestezii, tulburri de vedere (scotoame etc.), tulburri gustative,
lipotimii;
tulburri psihice: scderea capacitii de concentrare, insomnie,
irascibilitate;
tulburri gasto-intestinale: tulburri de deglutiie, disfagie (datorit
tulburrilor trofice ale mucoasei digestive), anorexie, indigestie, tulburri
de tranzit intestinal (n parte datorit diminurii fluxului sanguin spalnhnic);
tulburri n sfera genital: amenoree/hipermenoree, diminuarea
libidoului.
3.1.5 Examen obiectiv
Aspecte generale n anemii
- paloarea tegumentelor i mucoaselor (dat de scderea concentraiei
hemoglobinei dar i de redistribuia circulaiei periferice ctre organele vitale)este cel mai important semn i poate fi influenat de hipo/hiperpigmentaia
constituional sau de tulburrile dobndite ale acesteia (b. Addison,
hemocromatoza), de prezena concomitent a icterului, a edemelor, de
variaiile fluxului sanguin tegumentar;
Semiologie hematologic
271
272
nsemnnd invariabil un deficit de Fe
capacitatea total de legare a fierului (CTLF sau TIBC = total iron binding
capacity) - reprezint totatiltatea sediilor de legare ale transferinei plasmatice
- valori normale: CTLF = 300-350g/dl sau 45-70mol/dl
- deficitul de fier determin creterea CTLF
- suprancracare cu fier efect slab asupra CTLF
coeficientul de saturaie al transferinei (CST)
- valori normale: CST = 20-60%
- deficitul de fier determin scderea acestuia sub 10-16%
numrul de reticulocite (Rt = celule tinere, mai mari, prezentnd la microscop
o reea filamentoas format din aglomerri de ribozomi)
- difreniaz: anemiile cu numr mare de reticulocite - hemolitice i
hiperregenerative (de exemplu dup hemoragii sau tratament), de cele
cu numr mic de reticulocite produse prin alterarea produciei.
- valori normale: 0,5 - 1,5%
- index reticulocitar = Rt(%) x Htc pacient/Htc ideal
examenul frotiului sanguin - poate detecta: variaii ale dimensiunilor
eritrocitelor (anizocitoz), ale formei (poikilocitoz), coloraiei eritrocitelor
(anizocromie), eritrocite de form anormal (sferocite, eliptocite, stomatocite,
schizocite, celule n int, celule n lacrim) care pot sugera diagnosticul.
Informaiile obinute trebuie corelate cu indicii eritrocitari determinai automat.
Pe frotiul sanguin se poate determina i formula leucocitar.
examenul mduvei osoase - se folosete mai ales n anemiile grave, fr cauz
decelabil; poate determina celularitatea global, modificrile precursorilor
eritrocitari (exemplu deficit de maturaie ca n anemia megaloblastic), raportul
dintre precursorii leucocitari (L) i eritrocitari (E), valori normale 2:1 (crete
n infecii, reacii mieloide, neoplazii mieloide, scad n hemolize, hemoragii),
eventuale infiltraie a mduvei (fibroze, neoplazii).
Prezentarea tipurilor de anemii nu respect ntocmai clasificarea morfopatogenic de mai sus datorit intricrii mecanismelor de producere ale
acestora.
Semiologie hematologic
273
Etiopatogenie
Sngerrile se pot produce prin:
1) lezarea traumatic a unui vas mare,
2) eroziunea unei artere n contextul unor boli (ulcerul peptic, cancer, TBC), sau
prin
3) alterarea sever a hemostazei.
Tablou clinic
Tabloul clinic este foarte variabil i depinde de sediul i severitatea hemoragiei, de
rapiditatea instalrii ei (pierderea brusc a 1/3 din volumul sanguin poate fi fatal ct
vreme pierderea lent a 2/3 din volumul sanguin n 24 de ore poate s nu conduc la
un asemenea risc), de statusul clinic anterior evenimentului.
Simptomatologie
- simptome ale bolii de baz (ulcer, ciroz, cancer, etc.)
- pierderea unei cantiti de pn la 500 ml de snge n cteva minute nu
produce o simptomatologie specific (apare o scdere uoar a presiunii
venoase centrale - PVC); o pierdere rapid de 750 ml snge cauzeaz o
scdere brutal a PVC, a debitului cardiac, a tensiunii arteriale alturi de o
vasoconstricie periferic putnd s apar dispnee, tulburri de echilibru,
senzaie de sete, grea, transpiraii reci, agitaie, irascibilitate, o pierdere
acut de 1-2l de snge determin modificri circulatorii importante: transpiraii
profuze, pierderea strii de contien.
Examen obiectiv
Pacientul cu pierdere acut de sge poate prezenta n funcie de gravitatea episodului
urmtoarele semne n diferite asocieri:
- grade diferite de alterare a senzoriului pn la com;
- tegumente palide, transpirate, reci;
- polipnee, dispnee;
- tahicardie;
- hipotensiune arterial (proporionale cu volumul pierdut) puls slab perceptibil;
- stare de oc.
274
trecerea lichidelor n patul vascular (hematocritul scade nc 3 zile dup oprirea
hemoragiei);
- anemia este normocrom - normocitar (dar prin trecerea n circulaie a
elementelor tinere care sunt de dimensiuni mai mari aspectul poate fi acela
de anemie macrocitar);
- reticulocitoz n primele zile (poate persista dac se menine sngerarea);
- trombocitoz (mai ales dac exist o caren de fier), uneori leucocitoz;
- bilirubina neconjugat poate crete (prin distrucia eritrocitelor);
- ureea poate crete mai ales n hemoragiile mari (prin insuficien prerenal i
catabolismul proteinelor eritrocitare).
Semiologie hematologic
275
(ulcer,
cancer,
boala
hemoroidal,
hematurii de orice
- hemoliza intravascular;
- sindroame hemoragipare (prin
vasculopatii, trombocitopatii);
tulburri
ale
coagulrii/fibrinolizei,
276
modificrile de la nivelul buzelor (keilita), limba roie depapilat (aspect lucios);
modificrile fanerelor:
- koilonikia - unghii cu concavitatea n sus, platonichia - unghii plate, cu striaii
longitudinale, friabile, fr luciu;
- pr friabil, creterea ncetinit, cade n cantitate mare, albire precoce;
Tahicardie, sufluri funcionale n caz de anemie sever.
Examene de laborator
Treptele instalrii deficitului de fier pot fi surprinse de examinrile biologice care
culmineaz cu apariia anemiei hipocrome microcitare
Tabel XV
Parametru
Normal
Deficit uor
Deficit moderat
Deficit sever
Hemoglobina
15g%
13g%
10g%
5g%
VEM
CHEM
Rezerve de Fe din
mduv
prezente
absente
absente
absente
Fe seric/CTLF (g/l)
1000/3000
750/3000
500/4500
250/6000
Semiologie hematologic
277
feritina seric normal sau crescut, hemosiderina medular prezent,
corectarea anemiei dup tratamentul bolii de fond i nu dup substituia cu Fe;
278
3.1.8.3 Anemiile n bolile cronice
Definiie
Anemiile din bolile cronice apar ca urmare a unei inflamaii cronice care dureaz mai
mult de o lun.
- gravitatea anemiei este proporional cu durata i sevritatea procesului
inflamator;
- de obicei este o anemie uoar/medie.
Etipatogenie:
infecii cronice (endocardita bacterian subacut, pielonefrita, osteomielita,
tuberculoza, abcesul pulmonar);
boli inflamatorii cronice (poliartrita reumatoid, lupus eritematos sistemic vasculite,
sarcoidoza, enterita regional);
neoplazii, mai frecvent n boala Hodgkin, tumori solide (cancer mamar, pulmonar)
prin mai multe mecanisme: sngerarea (mai ales n neoplaziile digestive,
ginecologice), invazia mduvei hematoformatoare (anemie mieloftizic),
malnutriie, deficit de folat, hemoliz, chimio/radioterapie;
mecanismele sunt incomplet cunoscute dar au ca substrat sechestrarea Fe
la nivelul macrofagului, precum i scderea capacitii de compensare prin:
scderea eritropoetinei, reducerea duratei de via a eritrocitelor, inhibiia celulelor
precursoare.
Aspecte clinice
manifestrile clinice cuprind simptome i semne ale bolii de baz (scdere n
greutate, febr/subfebrilitate, transpiraii, poliartralgii etc.) precum i semne i
simptome de intensitate moderat specifice anemiei (paloare, palpitaii, dispnee,
fatigabilitate etc).
Examene de laborator
scderea hemoglobinei este de obicei moderat (Hgb: 9-11g/dl), o valoare mai
mic a acesteia sugernd asocierea mecanismelor (de exemplu pierderi cronice de
snge);
scderea sideremiei (Fe<60g/dl);
creterea feritinei plasmatice (>100g/l). Este reactant de faz acut i crete la
pacienii cu afeciuni inflamatorii;
CTLF redus (CTLF <250g/dl) - diagnostic diferenial cu anemia feripriv;
saturaia transferinei este sczut (CST<20%);
depozite de fier crescute (macrofagele din mduv au coninut crescut de Fe);
frotiul periferic evideniaz de obicei anemie microcitar normocrom, uneori
normocitar;
Semiologie hematologic
279
sinteza
hemului,
280
aportul alimentar de cobalamin este suficient necesarului organismului (cu
excepia vegetarienilor), dar pentru absorbie necesit prezena factorului intrinsec
i un receptor ileal;
acidul folic se poate regsi n cantiti insuficiente n anumite diete (srace
n legume i fructe proaspete). Spre deosebire de deficitul de vitamina B12
manifestrile neurologice lipsesc;
folaii i vitamina B12 joac un rol important n reaciile de sintez ale bazelor
purinice necesare sintezei ADN;
celulele megaloblastice prezint asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic
Apare distrucia excesiv a celulelor eritroide megaloblastice (eritropoez
ineficient) acestea fiind distruse nainte de eliberarea n fluxul sanguin n proporie
de 90% fa de 10-15% la normali;
precursorii tuturor seriilor celulare prezint modificri;
poate exista macrocitoz cu normoblastoz (fr megalobalti) n: hemolize,
afeciuni hepatice, alcoolism, hipotiroidism, anemia aplastic;
absena cobalaminei are ca efect scderea sintezei mielinei precum i sinteza
unor acizi grai nefiziologici n lipidele neuronale ceea ce duce la manifestri
clinice generate de: neuropatia periferic, degenerescena subacut a cordoanelor
posterioare medulare, demielinizarea focal a substanei albe din creier.
Simptome
sindromul anemic se instaleaz lent i este bine tolerat pn la valori mici de
hemoglobin: astenie, dispnee, palpitaii, vertij, tinitus, agravarea simptomelor din
sfera cardiovascular, paloare;
acuze digestive: arsuri ale limbii (glosita Hunter) accentuate de alimente calde/
picante, anorexie, diaree, constipaie, durere abdominal, scdere ponderal;
acuze neurologice (apar numai n caz de deficit de vitamina B12 nu i n cazul
deficitului de acid folic; se accentueaz dac tratamentul se face numai cu acid
folic): parestezii, tulburri de mers, alterarea sensibilitii profunde, disguezie,
ataxie, diminuarea forei musculare, pierderea controlului sfincterian, pierderi de
memorie, depresie pn la manifestri psihiatrice severe (paranoia, halucinaii,
nebunia megaloblastic).
Examen obiectiv
paloare asociat cu subicter datorit hemolizei celulelor tinere, imature (coloraie
glbuie a tegumentelor);
limba lucioas, depapilat, iniial la vrf apoi n totalitate (glosita);
modificri specifice nevritei periferice - diminuarea reflexelor, astenie;
alterarea sensibilitii profunde cu meninerea sensibilitii superficiale (sindrom
pseudotabetic) prin afectarea cordoanelor posterioare, semnul diapazonului, testul
Romberg pozitiv;
Semiologie hematologic
281
parapareza spastic, exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski
pozitiv n cadrul sindroamelor piramidale cauzate de lezarea cordoanelor laterale;
modificrile sunt mai precoce i mai frecvente la nivelul membrelor inferioare fa
de membrele superioare.
Examinri paraclinice
anemie sever cu valori mici de Hgb;
pancitopenie (anemie, leucopenie cu granulocitopenie, trombocitopenie);
frotiul periferic evideniaz macrocite (VEM>100fl), ovale, cu cantitate de Hgb
normal, anizocitoz, poikilocitoz, uneori eritrocite cu punctaii bazofile, i foarte
caracteristic prezena neutrofilelor hipersegmentate (>ase lobi), trombocite de
form bizar (macrotrombocite);
examenul mduvei ososase: evideniaz hematopoeza de tip megaloblastic,
hipercelular, celulele precursoare sunt de dimensiuni mari, cu nucleu imatur,
cu cromatina nuclear dispersat (asincronism nucleo-citoplasmatic), mitoze
anormale, precum i afectarea precursorilor celorlalte serii celulare (metamielocite
gigante, megacariocite cu morfologie anormal); coninutul de fier al mduvei este
normal sau crescut;
reticulocite n numr sczut (eritropoez ineficient);
distrucia mare intramedular a eritrobaltilor duce la creterea bilirubinei serice
indirecte (neconjugate) i a LDH (izoenzima 1);
concentraii serice sczute ale cobalaminei (V.N: 200-900 pg/ml, semnificaie
clinic avnd valorile <100pg/ml) i/sau ale acidului folic (V.N: 6-20ng/ml,
semnificaie clinic avnd valorile <4ng/ml); nivelurile serice ale folatului sunt
influenate de aportul alimentar;
testul Shilling folosit pentru elucidarea etiologiei deficitului de cobalamin: pacientul
primete cobalamin radioactiv pe cale oral, urmat de o injecie intramuscular
cu cobalamin nemarcat. Cobalamina radioactiv excretat urinar (urina colectat
pe 24 de ore) este proporional cu cea absorbit la nivelul ileonului distal (V.N.1040%). I.Concentraia sczut n urin a vitaminei B12 radioactive indic modificri
de absorbie. II. n a doua etap se administreaz cobalamin marcat legat de
factorul intrinsec. Absorbia se va ameliora dac etiologia deficitului de vitamina B12
este anemia pernicioas sau alt cauz de deficit de factor intrinsec. III. Absorbia
sczut a cobalaminei marcate i dup aceast etap semnific o afectare ileal,
inclusiv o proliferare bacterian (sindrom de ans oarb cu competiie pentru
cobalamin) caz n care tratamentul antibiotic corecteaz deficitul.
Diagnostic pozitiv
semne clinice: paloare cu tent glbuie (icteric), glosita, anorexie, sindrom
dispeptic, tulburri neurologice (parestezii, tulburri de mers);
laborator:
macroovalocite,
megaloblastoz medular.
pancitopenie,
neutrofile
hipersegmentate,
282
Evoluie: tratamentul substitutiv corecteaz modificrile cu excepia leziunilor
neurologice grave, ireversibile; n absena tratamentului prognosticul este infaust.
Anemia pernicioas (anemia Biermer)
Definiie: Anemia pernicioas este afeciunea generat de diminuarea secreiei
de factor intrinsec prin atrofie gastric mediat imunologic ce duce la scderea
absorbiei cobalaminei.
Aspecte particulare:
este prototipul anemiilor megaloblastice fiind cea mai frecvent cauz a deficitului
de cobalamin;
atrofia gastric afecteaz poriuni de stomac secretante de acid i pepsin,
respectnd antrul, cu metaplazia epiteliului gastric i intestinal; pacienii prezint
anticorpi anormali (anticorpi anti-celule parietale, anticorpi ani-factor intrinsec)
i asocieri cu alte afeciuni imunologice (tiroidit, insuficien suprarenalian
idiopatic, vitiligo, hipoparatiroidie, boala Graves);
afectarea neurologic are ca substrat (vezi mai sus) degenerescena tecilor de
mielin urmat de ruperea axonilor n cordoanele dorsale i laterale din mduv,
demielinizri n substana alb cerebral i pierderea de mielin i axoni n nervii
periferici genernd aspectele clinice menionate;
semnele neurologice i neuropsihice pot precede sindromul anemic;
incidena maxim a bolii este n jurul vrstei de 60 de ani, boala fiind mai frecvent
n nordul Europei;
pacienii cu anemie pernicioas au o inciden de 2 ori mai mare a cancerului
gastric motiv pentru care ar trebui evaluai periodic;
examinrile paraclinice evideniaz modificrile prezentate mai sus la care se
adug:
- hipergastrinemie;
- aclorhidrie gastric (histaminorefractar);
- endoscopia digestiv superioar evideniaz atrofia gastric, eventual
polipi gastrici (predispoziie pentru apariia acestor modificri); evaluarea
endoscopic trebuie efectuat periodic pentru screening-ul cancerului gastric;
- secreia de acid metilmalonic urinar crescut (>7mg/24h) este sugestiv
pentru deficitul de vitamina B12;
- determinarea anticorpilor anti-factor intrinsec i anti-celul parietal.
Tratamentul corecteaz prompt modificrile cu excepia celor neurologice grave
(ireversibile), dispariia megaloblastozei n 48 de ore, apariia crizei reticulocitare n a
6-a zi i remisia anemiei n 4-5 sptmni.
Semiologie hematologic
283
284
epistaxis, sngerri gingivale, menometroragii, manifestri ale sgerrii retiniene i
ale SNC; sngerrile de obicei sunt blnde dar pot reprezenta prima manifestare.
Examenul clinic
evideniaz modificri generate de cele trei sindroame: anemic (paloare
mucotegumentar, cerat), hemoragipar (purpur, peteii, hematoame, hemoargii
retiniene), infecios (faringo-amigdalite de tip ulcero-necrotic, stomatite, etc.);
nu exist splenomegalie sau limfadenopatie dect dac exist o cauz specific
(leucemii, limfoame, TBC, LES).
Examen de laborator
anemie sever, normocrom, normocitar, uneori macrocitoz, anizocitoz;
leucopenie cu granulocitopenie, eventual limfocitoz relativ (70-90% n formul);
trombocitopenie;
numr de reticulocite sczut.
Aplazia sever este definit ca o pancitopenie cu cel puin 2 criterii din urmtoarele:
- granulocite<500mm3;
- trombocite<20000/mm3;
- anemie cu numr corectat de reticulocite sub 1%.
examenul mduvei osoase: biopsia evideniaz mduv hipocelular nlocuit cu
grsime, cu alterarea arhitectonicii medulare, fr celule patologice;
creterea nivelului Fe seric;
crete saturaia transferinei;
timp de sngerare prelungit.
Diagnostic pozitiv
istoric de expunere la factori toxici;
sindrom anemic (aregenerativ), hemoragipar, infecios;
mduv hipocelular, gras.
Diagnostic diferenial
se exclud alte cauze de pancitopenie: hipersplenism (splenomegalie), sindroame
mielodisplazice, deficit de vitamina B12 i folai, hemoglobinuria paroxistic
nocturn, neoplazii hematologice i nehematologice cu infiltrarea mduvei.
Evoluie, complicaii:
deces prin hemoragii/infecii, infeciile avnd importan n stadiile mai tardive de
evoluie a bolii;
datorit transfuziilor repetate apar hemosideroza i hepatita;
Semiologie hematologic
285
pacienii care se recupereaz prezint trombocitopenie i macrocitoz mai muli
ani;
risc crescut de apariie a hemoglobinuriei paroxistice nocturne, leucemiilor acute,
sindroame mielodisplazice la pacineii care supravieuiesc.
286
scurtarea moderat (pn la 30 de zile) putnd fi compensat prin stimularea
hematopoezei de ctre hematopoetin; dac scurtarea supravieuirii eritrocitelor
este mai accentuat apare anemia; exist situaii cnd capacitatea regenerativ a
mduvei este sczut i atunci anemia apare la hemolize moderate;
distrucia eritrocitar are loc predominent extravascular (eritrocitele fiind preluate
de macrofagele din splin i ficat) dar i intravascular prin ruperea membranei
eritrocitare i eliberarea hemoglobinei n snge; ambele procese duc la creterea
catabolismului hemului ce are ca efect: creterea bilirubinei (predominent indirecte
dup depirea capacitii de conjugare a ficatului), scderea haptoglobinei
(protein din snge ce leag hemoglobina formnd un complex ce este eliminat
de sistemul fagocitar); hemoglobinuria apare cnd capacitatea de legare a
haptoglobinei este depit (hemoliz intravascular masiv) i hemoglobina
traverseaz glomerulii; hemosiderinuria semnific o mare cantitate de hemoglobin
filtrat i metabolizat n rinichi; n funcie de gravitatea procesului apar diferite
modificri ale acestor constante biologice care alturi de alte investigaii specifice
stabilesc i etiologia hemolizei;
apare creterea susceptibilitii la infecii la copiii cu anemii hemolitice congenitale
datorit aspleniei (autosplenectomie prin microinfarcte, fibroz);
posibil apariia crizelor: aplastice (n infecii prin scderea capacitii de
regenerare), hemolitice (agravarea brusc hemolizei n caz de infecii intercurente),
megaloblastice (deficit de folai datorit stimulrii cronice a eritropoezei);
clasificarea anemiilor hemolitice se poate face n 3 moduri diferite.
Semiologie hematologic
287
288
crize hemolitice cu: frison, febr, alterarea strii generale, dureri lombare,
abdominale, icter, urini hipercrome, oligoanurie;
simptome ale bolii de baz n cazul anemiilor hemolitice asociate cu diferite
afeciuni;
colici biliare generate de litiaza pigmentar din hemolizele cronice;
crize dureroase recurente (episoade trombembolice) prin obstrucia fluxului
sanguin (ex. n siclemie rigidizarea eritrocitului agravat de hipoxie este ntreinut
printr-un cerc vicios care duce la apariia progresiv a infarctelor cu diverse
localizri: abdomen - microinfarcte mezenterice, osoase - necroza aseptic de cap
femural, extremiti - ulcere, AVC repetate - retard mintal etc.);
fenomene de tip Raynaud sau acrocianoz n anemia hemolitic autoimun (boala
aglutininelor la rece).
Examen obiectiv
paloare asociat cu icter sau subicter sclerotegumentar;
splenomegalie +/- hepatomegalie;
n anemiile hemolitice ereditare:
- afectarea creterii i dezvoltrii;
- ulcere perimaleolare,
circumfereniale;
bilaterale,
atone,
cu
tendina
de
deveni
Semiologie hematologic
289
- hemoglobina plasmatic crescut este proporional cu gradul hemolizei, i
crete numai depirea capacitii de legare a haptoglobinei;
- hemoglobinuria - n caz de hemoliz masiv (intravascular);
- hemosiderinurie decelat n urin cu coloraie specific (albastru de Berlin)
apare tot n hemolize masive cnd hemoglobina filtrat glomerular este
reabsorbit n tubii renali i metabolizat;
- methemalbuminemie.
semne de regenerare
- creterea numrului de reticulocite (peste 150.000/mm3);
- pe frotiul periferic-macrocite, eritroblati i hematii cu punctaii bazofile
(policromatofilie);
- examenul mduvei osoase - aspect de hiperplazie eritroblastic.
analize specifice
- analiza morfologic a frotiului sanguin este investigaie ieftin pentru orientarea
etiologiei hemolizei; n afara eritrocitelor cu form specific se evideniaz
semne de eritropoez accelerat: policromatofilie, incluzii bazofile, eritroblati.
Tabel XVII
Morfologie
Cauz
Sindroame
Corpi Heinz
Precipitarea hemoglobinei
Hemoglobine instabile,
oxidante (deficit de G6PD)
290
rezistena osmotic - pentru hematiile normale liza ncepe s se produc atunci
cnd concentraia salin este sczut (<0,55g/dl), dar celulele cu plasticitate redus
(sferocite) se distrug la concentraii 0,6-0,8g/dl;
testul de autohemoliz exploreaz tot fragilitate osmotic - sgele integral se
incubeaz la 370 24h, 4% din hematiile normale sunt distruse fa de 10-20% n
sferocitoz;
electroforeza hemoglobinei pentru detectarea Hgb anormale (siclemii) sau
afectarea subunitilor Hgb (talasemii);
teste pentru detectarea deficienei de G6PD (determinarea NADPH intraerirocitar,
exces de G6P);
testul Coombs direct deceleaz autoanticorpii i/sau componente ale sistemului
complement fixate pe membrana eritrocitar (AHAI cu anticorpi la cald i AHAI cu
anticorpi la rece);
testul Coombs indirect (studiul serului) detectez autoanticorpii circulani.
Diagnostic pozitiv
anamneza cu istoric familial de anemie sau anemia rezistent la tratament din
copilrie sau asocieri morbide (LES, limfoame etc);
paloare + icter + splenomegalie;
semne de distrucie eritrocitar: hiperbilirubinemie, LDH crescut;
semne de regenerare: reticulocitoz, policromatofilia, mduv cu hiperplazie
eritroid;
teste pentru stabilirea etiologiei: test Coombs, CHEM, electroforeza hemoglobinei.
Diagnostic diferenial
hiperbilirubinemia + anemie trebuie difereniat de eritropoeza ineficient (sdr.
mielodisplazice, anemii prin deficite de vit B12/acid folic), hemoragii intracavitare
sau hematoame n resorbie;
reticulocitoz + anemie difereniate de regenerarea terapeutic, hemoragii,
regenerare dup insuficiene medulare (ex. alcoolism);
diferenierea de alte sindroame icterice.
Evoluie
anemiile hemolitice congenitale au prognostic infaust cu deces la vrste tinere;
celelalte tipuri de anemii hemolitice au prognostic variabil n funcie de tip,
comorbiditi, posibiliti terapeutice.
Aspecte generale
Leucocitele, celulele seriei albe sunt elemente circulante ale sistemului de aprare
al organismului. Tipurile de leucocite ce se gsesc n circulaia sanguin sunt:
polimorfonucleare neutrofile, eozinofile i bazofile, monocite, limfocite i ocazional
plasmocite. Cele trei tipuri de polimorfonucleare au un aspect granular din care cauz
se numesc granulocite. O parte din celule sunt formate n mduva hematogen
(granulocite, monocite i unele limfocite) i parial n esutul limfatic (limfocite
i plasmocite). Mecanismele prin care realizeaz aprarea organismului implic
fagocitoza, formarea anticorpilor, a limfocitelor sensibilizate n strns corelare cu
elementele sistemul imun. Numrul total de leucocite n snge este de aproximativ
7000 leucocite/mm3 (4300-108000/mm3), raporturile procentuale ntre acestea
reprezentnd formula leucocitar:
Neutrofile: 45-74%; 1500-1700/mm3
Nesegmentate: 0-4%; 0-320/mm3
Limfocite: 16-45%; 850-4100/mm3
Monocite: 4-10%; 200-1100/mm3
Eozinofile: 0-7%; 50-550/mm3
Bazofile: 0-2%; 0-200/mm3
Definiie
Leucemia este un termen general ce definete neoplaziile ce au ca punct de plecare
celule ale sistemului hematopoetic cu invazia mduvei osoase (cu pancitopenie), a
organelor limfatice precum i altor viscere genernd manifestri specifice n funcie
de stadiul de difereniere al celulei, seria afectat i tipul mutaiei genetice suferite.
Se nsoete de obicei de creterea numrului de leucocite fr ca aceasta s fie
obligatorie.
Etiopatogenie
leucocitele sunt componenete ale rspunsului inflamator i imun i includ
neutrofilele, limfocitele T i B, monocitele, eozinofilele i bazofilele;
modificrile tipului i numrului leucocitelor se asociaz frecvent cu procese
patologice de aceea este necesar determinarea numrului total de leucocite, a
formulei leucocitare, examenul mduvei osoase i alte examene complemetare
(examenul biochimic al sngelui, radiografii, computer-tomografii, ecografii,
biopsii);
celula neoplazic sufer transformri ce i confer avantaje de cretere fa de
celulele normale, cu tendina de a fi genetic instabil;
292
factorii etiopatogenici implicai n procesul neoplazic sunt:
- predispoziia genetic (anomaliile genetice);
- factori din mediu:
- radiaiile ionizante - cu efect n funcie de doz;
- substane chimice - benzenul i derivaii si, pesticide, colorani;
- medicamente antineoplazice - ciclofosfamida, clorambucil, melphalan etc.
- infeciile virale: virusul HTLV-I, virusul herpetic, virusul varicelo-zosterian,
virusul Ebstein-Baar, virusul citomegalic.
aceti factori altereaz structura unor gene normale (proto-oncogene) cu
apariia oncogenelor ce codific proteine implicate n proliferarea, diferenierea,
supravieuirea celulelor (factori de cretere, receptori membranari ai factorilor de
cretere etc.); oncogenele sunt astfel capabile s iniieze i s ntrein procesul
neoplazic;
de asemenea factorii menionai pot modifica gene supresoare (anti-oncogene) cu
rol n suprimarea procesului neoplazic.
Clasificare
clasificarea leucemiilor se face n funcie de celula de origine i de rapiditatea
evoluiei;
clasificarea clinic n leucemii acute (evoluie de sptmni/luni) i cronice
(durata de supravieuire mai lung) corespunde gradului de maturitate a celulelor
neoplazice: celulele cu gradul de maturaie cel mai redus (blati) se ntlnesc
frecvent n leucemiile acute, cele cu aspect morfologic mai matur apar n
leucemiile cronice;
alte criterii pentru clasificarea leucemiilor n afara aspectului morfologic obinut
la microscopie sunt date de studiile histochimice, imunologice (cu anticorpi
monoclonali se identific antigene proteice de pe suprafaa celular), precum i
studierea cariotipului celular;
leucemii acute:
- leucemii acute limfoblastice (LAL);
- leucemii acute mieloblastice (non-limfoblastice) (LAM).
leucemii cronice:
- leucemii limfoide cronice:
- leucemia limfatic cronic (LLC);
- leucemia prolimfocitar cronic (LPC);
- leucemia cu celule proase (hairy-cell leukemia) (HCL).
- leucemia granulocitar cronic (LGC).
293
294
sindromul infecios: este ntotdeauna prezent, incidena infeciilor fiind invers
proporional cu numrul de neutrofile circulante; riscul de infecie este crescut la
valori <500/mm3 ale neutrofilelor i acestea cu funcie alterat la care se adug i
efectul tratamentului leucemiei asupra capacitii de aprare a gazdei cu afectarea
barierelor mucoase;
- infeciile se produc de obicei cu germeni ce colonizeaz n mod normal
tegumentele, cavitatea bucal i tractul genitourinar (bacterii gram-negative,
coci gram-pozitivi, Candida spp.);
- sediile predilecte ale infeciilor sunt: tractul respirator (mai ales plmnul),
cavitatea bucal (angine ulcero-necrotice, gingivite supurate), tractul urinar,
septicemia apare adesea fr o cauz evident clinic;
- febra apare n contextul infeciilor, dar uneori fr focar infecios evident
(febr leucemic); febra poate lipsi n caz de infecii la pacienii cu LLA
tratai cu cortizon;
expansiunea masei celulare maligne determin dureri osoase (stern, metafize),
exacerbate la percuie, uneori cu dificulti la mers mai frecvente la copii cu LAL,
osteoliza se produce rar;
infiltrarea neoplazic a altor structuri:
- splenomegalia apare la majoritatea pacienilor cu LAL i foarte rar la pacienii
cu LAM;
- limfadenopatia nedureroas se ntlnete de obicei n LAL i rar n LAM;
determinrile sunt la nivelul ganglionilor superficiali (cervicali, axilari, inghinali),
n varianta LAL cu celule T putnd s apar mas mediastinal anterioar
eventual cu sindrom compresiv; limfadenopatia dureroas (reactiv) apare n
contextul infeciilor cu orice localizare;
- infiltrarea structurilor tubului digestiv poate induce grea, balonare, saietate
precoce;
- determinri neurologice mai frecvente n LAL: invazia poate produce meningit
leucemic (cefalee, grea, paralizii de nervi cranieni), afectarea direct a
parenchimului cerebral (semne de focar sau de hipertensiune intracranianedem papilar, convulsii etc.) i a mduvei spinrii (paralizii); afectarea
neurologic este de obicei tardiv;
- anomaliile renale apar ca urmare a infiltrrii neoplazice directe, rinichiul fiind
deseori surs de recderi postterapeutice; poate apare obstrucia ureteral
prin litiaza uric sau adenopatii; este posibil apariia nefropatiei urice (turnover
rapid al celulelor-liza tumoral), sau complicaii infecioase sau hemoragice
renale;
- hipertrofia gingival dureroas ce acoper dinii este frecvent n LAM;
- manifestrile cutanate cuprind infiltraii dermo-epidermice violacee sau mici
295
296
297
298
Evoluie, prognostic
prognosticul bolii este n funcie de stadializare dar i n funcie de terapiile aplicate
astfel:
- stadiul A (supravieuire 8 - 10ani) - limfocitoz cu afectarea clinic a mai puin
de 3 grupe ganglionare; fr anemie sau trombocitopenie;
- A(0) - fr limfadenopatie;
- A(I) - adenopatie;
- A(II) - hepatomegalie sau splenomgalie.
- stadiul B (supravieuire 5 - 6 ani) - peste 3 grupe ganglionare afectate; fr
anemie sau trombocitopenie;
- B(I) - limfadenopatie;
- B(II) - hepatomegalie sau splenomegalie;
- stadiul C (supravieuire 2,5 ani) - anemie sau trombocitopenie indiferent de
numrul grupelor ganglionare afectate;
- C(III) - anemie;
- C(IV) - trombocitopenie;
prognostic slab dac: numrul iniial de limfocite>15000/mm3, timp de dublare a
limfocitelor mai mic de 12 luni, anomalii cromozomiale complexe, infiltrarea difuz
a mduvei;
complicaii: infecii (virale, bacteriene, fungice), hemoragii, apalzie eritrocitar,
anemie autoimun, purpur trombocitopenic autoimun (dac se asociaz cu
anemia autoimun sindrom Evans);
LLC poate evolua ctre un limfom limfocitar agresiv (sindrom Richter) prin evoluia
clonal a leucemiei iniiale.
299
a seriei granulocitare; aceasta va duce la invazia mduvei osoase, leucocitoz
marcat i infiltraraea esuturilor (ficat, splin etc.);
LGC este o afeciune dobndit; incidena maxim ntre 25 - 45 ani; nu s-a
identificat un agent etiologic specific dar o inciden crescut s-a observat n
Japonia la supravieuitorii bombardamenului atomic;
Boala prezint n evoluie mai multe faze:
- faz cronic (de obicei momentul diagnosticului);
- faza accelerat (intermediar) - apariia unor clone celulare cu anomalii
cromozomiale n plus fa de clona mam , mai grav clinic;
- faza de transformare blastic (criza blastic) apariia unui numr crescut de
celule tinere cu semne i simptome de leucemie acut.
n LGC granulocitele au o activitate fagocitar i bactericid apropiat de normal.
Simptomatologie
debutul bolii este de obicei insidios; boala poate fi o descoperire ntmpltoare
cnd la o evaluare de laborator se constat hiperleucocitoza;
discomfortul, jena n hipocondrul stng (datorit splenomegaliei) poate fi
simptomul de debut;
de obicei ns prezentarea la medic se face la valori ale leucocitelor >200.000/
mm3 cnd apar i simptome sugestive: astenie, fatigabilitate, scdere ponderal,
transpiraii nocturne, anorexie, subfebra (simptome generate de hipermetabolism);
sindrom anemic uor: dispnee, palpitaii etc.;
uneori sngerri spontane (peteii, gingivoragii, epistaxis);
dureri osoase difuze datorit expansiunii mduvei (stern, coaste, etc.) odat cu
progresia bolii;
n evoluia bolii pot s apar simptome legate de creterea vscozitii sngelui
(leucostaza) i alte complicaii:
- dureri intense n hipocondrul stng (datorate infarctelor splenice);
- colica renal (datorat hiperuricemiei prin distrucia celular masiv);
- priapism (tromboze de corpi cavernoi);
- cefalee, tulburri de echilibru, ataxie, scderea acuitii auditive (prin
leucostaz);
simptome legate de compresia splinei asupra organelor intraabdominale;
transformarea blastic agraveaz evoluia clinic cu apariia simptomelor i
semnelor de leucemie acut.
300
Examen obiectiv
splenomegalia voluminoas este cel mai caracteristic semn clinic;
paloare mucotegumentar;
subfebriliti/febr (hipermetabolism) mai accentuat n transformarea blastic;
hepatomegalia este rar dar sugeaz transformarea blastic a LGC.
Examene de laborator
hiperleucocitoza >100000/mm3;
frotiul periferic evideniaz granulocite mature i imature, deviere la stnga
a formulei leucocitare (creterea elementelor tinere: promielocite, mielocite,
metamielocite), bazofilie (5 - 15%);
mduva osoas este hipercelular, creterea raportului ntre seriile mieloid i
eritroid, prezena cromozomului Ph n toate seriile celulare;
fosfataza alcalin leucocitar (FAL) este sczut pn la 0 (diagnostic diferenial cu
reaciile leucemoide);
Hgb normal/uor sczut;
trombocite cu funcie uneori alterat cu creterea timpului de sngerare;
hiperuricemie (agravat de tratamentele citotoxice);
LDH crescut prin distrucie celular;
vitamina B12 crescut prin producia granulocitar de transcobalamin I.
Diagnostic pozitiv
splenomegalie marcat;
hiperleucocitoz cu formula leucocitar deviat la stnga, bazofilie;
mduva osoas hipercelular cu creterea raportului ntre seriile mieloid i
eritrocitar;
prezena cromozomului Ph.
Diagnostic diferenial
reaciile leucemoide din infecii, neoplazii: leucocitoza nu este att de accentuat,
FAL normal/crescut;
alte boli mieloproliferative cronice:
- metaplazie mieloid cu mielofibroz: apare mielofibroza i lipsete cromozomul
Ph;
- policitemia vera: predomin creterea masei eritrocitare;
- trombocitoza esenial: predomin creterea plachetelor sanguine;
301
Evoluie
evoluia este progresiv cu:
- faza cronic - supravieuirea medie 4 - 5 ani;
- faza accelerat - (rezistena la tratament) ce precede faza blastic,
supravieuirea medie este de 85 de sptmni;
- faza blastic - suprevieuirea medie 15 - 20 de sptmni;
elemente de prognostic sever: vrsta, trombocitoza, prezena blatilor n circulaie,
bazofilia i eozinofilia marcate, prezena altor anomalii cromozomiale.
302
Etiopatogenie:
vrsta de debut peste 40 de ani cu o uoar predominen la sexul masculin;
cauza PV nu este cunoscut, nu exist legtur cu expunerea la radiaii, dar exist
o oarecare predispoziie genetic;
simptomatologia este generat de poliglobulie i hipervscozitate;
iniial s-a crezut c eritropoeza n PV este integral autonom (independent de
eritropoetin) dar s-a dovedit c o parte din precursorii eritrocitari sunt sensibili la
eritropoetin;
n mduv exist i un numr crescut de precursori mieloizi i megacariocitari
indicnd panmieloza din PV.
Simptomatologie
debutul este de obicei insidios; exist forme cu simptomatologie minim i
descoperire ntmpltoare;
simptome generate de volumul sanguin crescut: astenie, cefalee, vertij, tinitus,
dispnee, palpitaii, tulburri de vedere, parestezii;
simptome datorate complicaiilor trombotice: dureri la nivelul gambelor (tip
claudicaie intermitent), agravarea durerilor anginoase;
simptome generate de defecte ale hemostazei (funcie plachetar anormal):
epistaxis, hemoragii gastrointestinale, hemoragii la traumatisme minime;
simptome legate de starea hipermetabolic: transpiraii, scdere ponderal;
prurit sever dup baie datorit hiperhistaminemiei;
dureri abdominale - epigastrice datorit ulcerului peptic (asociere frecvent), n
hipocondrul stng datorit splenomegaliei;
poliartralgii (hiperuricemie).
Examen obiectiv
facies pletoric - coloraie roie - violacee a tegumentelor cu injectarea
conjuntivelor;
cianoza (ocazional);
lezini de grataj datorit pruritului;
turgescena venoas;
splenomegalia (element de diagnostic diferenial fa de policitemia secundar);
hipertensiune arterial (volum sanguin crescut).
Examen de laborator
eritrocitoz marcat (>7 mil/mm3);
creterea hematocritului (>55 - 60%) i a concentraeiei de Hgb (>18%);
303
304
boli endocrine asociate cu creterea eritropoetinei: feocromocitom, sindrom
Cushing.
Evoluie, prognostic
evoluia este progresiv cu etape distincte ctre faza de epuizare cnd apare
mielofibroz cu anemie i hematopoez extramedular (splenomegalie);
durata de supravieuire cu mijloacele terapeutice actuale este de 12 ani;
PV poate evolua ctre o leucemie acut (metamorfozare blastic) n 3% din cazuri
mai ales dup tratamente chimioterapice.
3.2.4.2 Trombocitoza esenial (TE)
Definiie
Este un sindrom mieloproliferativ caracterizat prin creterea exagerat a produciei de
plachete, cu un numr peste 600000/mm3;
Etiopatogenie
este o afeciune a celulei stem pluripotente;
a fost dovedit formarea autonom n vitro a coloniilor de megacariocite;
cauza TE nu este cunoscut;
simptomele n TE sunt generate de numrul crescut de plachete i disfuncia
plachetar; ocluziile vasculare pot fi ntlnite la 20-50% din pacieni i afecteaz
att arterele ct i venele; ocluziile se produc prin trombi plachetari migrai sau
agregare local.
Aspecte clinice
pacienii tineri (mai ales femeile) sunt asimptomatici perioade lungi de timp; de
obicei exist o corelaie ntre numrul de plachete i simptomatologie;
ocluzia vascular (la diferite nivele) produce simptome ca: atac ischemic tranzitor,
accident vascular cerebral, ischemie a extremitilor (periferic), sindroame
coronariene, angor abdominal (prin ischemie mezenteric);
eritromelelgia este un sindrom cu eritem i dureri la nivelul extremitilor probabil
datorat ocluziei arteriolare;
se ntlnesc tromboze venoase ce pot afecta venele port, hepatic sau splenic;
sindromul hemoragipar (50% din pacieni) afecteaz mucoasele, tegumentul:
hemoragii digestive, sau sngerare prelungit dup traumatisme sau intervenii
chirurgicale minore;
spelnomegalia (2/3 din pacieni) este moderat.
305
Examen de laborator
creterea numrului de plachete;
pe frotiul periferic trombocitele au mrimi i forme diferite, uneori gigante cu
granulaii puine;
la examenul mduvei osoase se observ megacariocite n numr crescut cu
anomalii morfologice, n stadiul final cu fibroz;
anomalii de agregare trombocitar (studii in vitro cu epinefrin, colagen, etc.).
Diagnostic
criterii de diagnostic pozitiv:
- numr persistent crescut de Tr>1000000/mm3, fr cauz identificabil de
trombocitoz;
- VEM normal sau Hgb<13g/dl;
- prezena fierului n mduva osoas;
- absena fibrozei mduvei osoase;
- absena cromozomului Ph.
Diagnostic diferenial:
- alte sdr. mieloproliferative cu trombocitoz (PV, LGC etc.);
- trombocitoza secundar:
- afeciuni maligne (carcinom, limfom, boala Hodgkin);
- anemie hemolitic;
- dup hemoragii sau postoperator;
- deficit de Fe;
- afeciuni inflamatorii cronice (poliartrita reumatoid, sarcoidoza etc.);
- faza de recuperare dup infecii acute.
Evoluie, prognostic
decesul survine prin complicaii embolice sau hemoragice;
poate evolua ctre mielofibroz idiopatic sau leucemie acut;
supravieuire peste 12 ani cu mijloacele terapeutice actuale.
306
difereniere celor dou tipuri de limfoame se face pe seama tipurilor celulare, a
sediului bolii, pe simptomele sistemice, anomalii cromozomiale, rspuns la
tratament:
Tabel XVIII
Tip celular
LNH
BH
90% celule B
10% celule T
Necunoscut
Sedii de localizare
Localizat
neobinuit
Frecvent
Extensie ganglionar
La distan
Prin contiguitate
Extraganglionar
Frecvent
Neobinuit
Mediastinal
Neobinuit
Frecvent
Abdominal
Frecvent
Neobinuit
Mduva osoas
Frecvent
Neobinuit
Simptome B
Neobinuite
Frecvente
Translocaii cromozomiale
Frecvente
Nedescrise
Curabilitate
30-40%
>75%
307
nucleoli foarte vizibili numii ochi de bufni; pe preparatul bioptic alturi de
aceste celule se observ celule reactive (inflamatorii): limfocite, plasmocite,
fibroblati, eozinofile;
diseminarea bolii se face iniial pe cale limfatic de la o grup ganglionar la alta,
ulterior, n afara sistemului limfatic pe cale hematogen i prin contiguitate;
afectarea ganglionilor n BH tinde s fie centripet (axial- ganglioni laterocervicali,
supraclaviculari, mediastinali) spre deosebire de LNH unde prinderea ganglionilor
are o dispoziie centrifug (ggl. epitrohleari, inelul Waldeyer, ggl. abdominali);
cretera ganglionilor limfatici poate fi variabil (prioade lungi de timp cu dimensiuni
stabile, putnd s apar regresia spontan i temporar a unor ganglioni);
severiatea bolii este direct proporional cu numrul de celule Reed-Sternberg (RS)
i invers proporional cu numrul de celule reactive limfocitare gsite la examneul
histopatologic;
Clasificare histopatologic (Clasificarea Rye):
- forma bogat limfocitar: celule RS rare, predomin limfocite de aspect normal
(prognostic bun);
- forma cu scleroz nodular: noduli limfoizi separai prin benzi de colagen,
numrul de celule RS variabil (prognostic foarte bun);
- forma cu celularitate mixt: polimorfism celular, numeroase celule RS
(prognostic rezervat);
- forma srac limfocitar: celule RS numeroase, limfocite puine (prognostic
sever).
Simptomatologie
pacienii se prezint pentru constatarea masei adenopatice recent aprut (zona
gtului, supraclavicular) fr simptome legate de boal; uneori la ingestia de alcool
adenopatia poate fi dureroas;
simptome sistemice (25-30% din pacieni):
- febra moderat (simptomul cel mai comun);
- transpiraii nocturne (uneori simptom unic);
- poate fi prezent sindromul Pel-Ebstein: febr ondulant nsoit de transpiraii
nocturne profuze;
- fatigabilitate, astenie, scdere ponderal, stare general modificat;
- prurit +/- rush cutanat.
simptome date de extensia bolii:
- afectarea pulmonar, pleural, mediastinal poate produce tuse, dispnee,
durere toracic;
308
- sindroamele compresive prin adenopatii masive centrale (stadii tardive
de evoluie): sindrom de ven cav superioar, sindroame de compresie
medular;
- afectarea structurilor abdominale genereaz: durere abdominal, tulburri de
tranzit, ascit;
- afectarea osoas determin dureri osoase;
- determinrile intracraniene (rare) dau cefalee, tulburri de vedere.
Examen obiectiv
adenopatia superficial simetric, ferm, nedureroas, dimensiuni medii/mari (ce
poate deforma zona supraiacent), mobil fa de structurile nvecinate; uneori
este posibil formarea de mase adenopatice (conglomerate); extensia bolii se face
pe cale limfatic de la o grup ganglionar la alta; debutul este cel mai adesea n
grupurile laterocervicale, supraclaviculare i mai rar la celelalte grupe ganglionare
superficiale (axilar, inghinal) sau profunde (mediastinal, abdominal);
splenomegalia apare n stadii avansate ale bolii;
hepatomegalia ferm, dureroas, icter n caz de implicare a ficatului.
Examen de laborator
biopsia ganglionar care s conin suficient esut este obligatorie pentru
diagnostic; aspiraia sau biopsia cu ac nu sunt adecvate pentru diagnosticul BH;
hemograma poate fi normal sau poate fi prezent o anemie normocrom,
normocitar, cu nivel mic al Fe seric, CTLF sczut (ca n bolile cronice);
leucograma: frecvent apare o reacie leucemoid (la pacienii simptomatici i care
regreseaz dup tratament); este prezent o eozinofilie (la pacienii cu prurit) i o
limfopenie (<1000/mm3);
trombocitele normale sau sczute (n stadii avansate ale bolii);
mduva osoas evideniaz: deviere la stnga a seriei granulocitare, eozinofilie,
plasmocitoz, celule RS n ultimul stadiu;
creterea VSH este indice de activitate al bolii;
modificarea altor probe biologice inflamatorii: cresc fibrinogenul, proteina C
reactiv (PCR), globulinele (2-globulina seric etc.);
creterea LDH (indicator de activitate), fosfatazei alcaline (semn de afectare
hepatic);
creterea nivelurilor serice ale Cu, Ca, acidului lactic;
pacienii netratai au un deficit al imunitii celulare caracterizat prin anergia
cutanat la teste de rutin;
radiografia toracic stabilete prezena determinrilor mediastinale, pleuropulmonare, pericardice;
309
Caracteristici
Afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unei singure structuri
limfoide
Afectarea a 2 sau mai muli ganglioni de aceeai parte a difragmului
(mediastinul este considerat o singur localizare; ganglionii hilari
bilaterali sunt considerai dou localizri)
Afectarea ganglionilor sau structurilor limfoide de ambele pri ale
diafragmului
Afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele pri ale
diafragmului cu implicarea unor structuri non-limfoide: ficat, mduva
osoas, pleur, pericard
Diagnostic diferenial
limfadenopatii acute: orice localizare cu evidenierea focarului infecios; mai
frecvent laterocervicale n faringite, amigdalite; sunt dureroase, dispar cu stingerea
procesului infecios;
limfoame non-Hodgkin: poliadenopatie generalizat, stare general mai afectat,
histopatologic;
neoplazii metastazate ganglionar: adenopatii dure, aderente, nedureroase (axilarneoplasm mamar; laterocervical-cancer nazofaringian, tiroidian; supraclavicular
stng-neoplasm gastric metastazat, etc.);
310
sarcoidoza: ganglioni hilari bilaterali, dozarea seric a angiotensinconvertazei, testul
Kveim, lavajul bronhoalveolar stabilesc diagnosticul;
adenopatia TBC: prezena semnelor de impregnare bacilar, ganglionii sunt
sensibili, adereni de piele, tendina de fistulizare;
mononucleoza infecioas: adenopatie laterocervical, febr, hepatosplenomegalie,
leucocitoz cu prezena celulelor mononucleate pe frotiu.
Evoluie, prognostic
complicaii: infecii severe, fenomene compresive, insuficien medular n stadii
finale, apariia unei a doua neoplazii;
evoluia este cu exacerbri i remisiuni;
prognosticul depinde de: tipul histopatologic (vezi mai sus), prezena simptomelor
sistemice, numrul sediilor afectate, mase tumorale mari, rezistena la terapia
primar;
toi pacienii cu BH trebuie tratai, alegerea tratamentului depinde de stadiul bolii.
3.2.5.2 Limfoame non-Hodgkin
Definiie
Sunt un grup de afeciuni neoplazice heterogene cu originea n celulele sistemului
imunitar, cu trsturi caracteristice generate de tipul de celul proliferant, gradul de
difereniere al celulei i tipul de proliferare (difuz sau nodular). Pot fi implicate organe
limfoide (ganglioni, splin, inel Waldeyer) sau formaiuni limfoide din structura altor
organe (tub digestiv, piele, etc.)
Etipatogenie
vrsta medie este de 50 de ani cu o uoar predominen la sexul masculin, cu
incidena n cretere;
factori predispozani:
- genetici (inciden crecut familial i n bolile genetice caracterizate prin
imunodeficien);
- stri de imunodeficien dobndite sau congenitale;
- afeciunile autoimune (colagenoze);
- infecii virale (HTLV-1, virus Ebstein-Barr);
- radiaii;
- substane chimice (solveni, erbicide) i medicamente (difenilhidantoina,
citostatice).
factorii menionai acioneaz prin alterarea unei gene implicate n creterea i
diferenierea sistemului imun;
311
clasificare LNH implic studii histopatologice, utilizarea anticorpilor monoclonali,
studii de genetic molecular i histochimie.
Aspecte clinice
constatarea de ctre pacient a unor adenopatii periferice: epitrohleare, poplitee,
inghinale, retroauriculare, fr prezena altei simptomatologii; este posibil
prezena la anamnez a infeciilor recurente n antecedente;
ganglionii au forme, consisten variat; pot fi prini unul, doi sau mai muli
ganglioni superficiali;
simptome de ordin general (mai puin frecvent ca n BH) sunt prezente n stadii
mai avansate de boal: transpiraii, scdere n greutate, febra, stare general
modificat;
sindroame compresive: sindrom mediastinal (tuse, discomfort toracic, sindrom
de VCS, Rx. toracic modificat), simptome legate de compresia organelor
intraabdominale, limfedem al membrelor inferioare, sindrom de compresiune
medular;
simptome legate de afectarea extraganglionar:
- discomfort n hipocondrul stng (splenomegalie);
- este posibil prezena determinrilor la nivelul inelului Waldeyer;
- dureri abdominale, meteorism, saietate precoce, hemoragii digestive n
limfoamele gastrice;
- leziuni cutanate specifice (micosis fungoid - pete eritematoase, papule, noduli,
zone infiltrate, ulcerate) sau nespecifice (herpes);
- simptome neurologice (meningite) n limfoamele SNC (mai frecvent n caz de
SIDA);
- leziuni osoase solitare;
- simptome legate de sindromul anemic sau trombocitopenie n stadiile
avansate cu infiltrarea mduvei;
- exist limfoame MALT prin proliferarea celulelor limfoide din structura
mucoaselor digestive, ale cilor respiratorii, ale glandelor salivare, lacrimale cu
simptomatologie asemntoare altor tumori.
Examen de laborator
biopsia i examenul histopatologic certific diagnosticul pozitiv; investigaii de
imunfenotipare, citogenetice pentru stabilirea tipului celular;
hemograma: anemie (prin anemie hemolitic, infiltrare medular, pierderi oculte,
rar hiperspelnism);
trombocitopenie;
312
leucocitoz prin limfocitoz absolut i prezena de celule atipice;
mduva osoas: evideniaz infiltrarea medular;
tulburri imunologice: hipo--globulinemie, crioglobuline, factor reumatoid pozitiv;
VSH, LDH, acid uric crescute;
radiografie toracic pentru determinrile mediastinale, pulmonare, pericardice;
ecografie abdominal;
ecografia, radiografia, CT determin prezena, dimensiunile, sediul adenopatiilor;
limfografia este necesar n caz de suspectare fr obiectivarea determinrilor la
alte investigaii;
scintigrafii pentru determinrile ganglionare, osoase, hepatice care scap altor
examinri;
endoscopiile (digestive, bronice) cu biopsie pentru limfoamele cu aceste
localizri.
Diagnostic pozitiv
adenopatii frecvent generalizate, centrifuge, ferme, nedureroase cu examen
histopatologic pozitiv;
infecii repetate;
simptome de impregnare neoplazic;
pancitopenie cu prezena celulelor atipice n snge.
Diagnostic diferenial
cauze infecioase de adenopatie (bacterii, virui, parazii) - dureroase, regreseaz
dup stingerea procesului infecios;
neoplasme cu metastazare ganglionar - examenul histopatologic evideniaz
punctul de plecare;
bh-adenopatii regionale, caracter centripet, simptome generale mai pregnante
(febra, transpiraii, prurit).
Evoluie, prognostic
prognosticul depinde de tipul histologic i de stadiul bolii;
evoluia este progresiv i decesul se produce prin complicaiile rezultate din
afectarea organelor infiltrate.
313
Etiopatogenie
incidena maxim este n jurul vrstei de 70 de ani cu o uoar predominen la
sexul masculin;
nu se cunoate etiologia bolii dar au fost incriminate: predispoziia genetic,
expunerea la radiaii, produse petrolifere, azbest, alte substane chimice;
exist dou variante de mielom: plasmocitomul osos solitar i plasmocitomul
extramedular (nasofaringe, sinusuri paranazale, ci respiratorii, plmn, tract
digestiv, piele, splin, esut celular subcutanat, testiculi);
proliferarea plasmocitelor produce:
- formarea unei tumori;
- leziuni osteolitice cu apariia hipercalcemiei;
- infiltrarea mduvei osoase cu citopenie;
- sinteza unui singur tip de imunoglobulin (Ig, proteina M ) monoclonal care
duce la: scderea imunoglobulinelor normale, creterea volumului plasmatic
(fals anemie, hiponatremie), sindrom de hipervscozitate (inclusiv formarea
de fiicuri de hematii), interaciunea cu factorii de coagulare, cu funcia
plachetar i leucocitar, amiloidoza, crioglobulinemia, suferina renal
(datorit eliminrii urinare a proteinelor sintetizate n exces, infecii repetate,
hiperuricemia).
Simptomatologie
poate exista o perioad asimtomatic de pn la 20 de ani i boala s fie o
descoperire ntmpltoare;
simptome de ordin general: astenie, transpiraii, scdere n greutate;
durerile osoase sunt cel mai frecvent simptom (70%) sunt agravate de micare
(diagnostic diferenial cu metastazele osoase care dau dureri accentuate nocturn);
apare frecvent la nivelul spatelui, coastelor, bazinului, extremitilor; fracturile pe
os patologic genereaz durere localizat, persistent, impoten funcional;
infeciile bacteriene repetate (pneumonii, pielonefrite) cu streptococi, stafilococi,
E. coli, Klebsiella;
sindrom anemic uor;
sindrom hemoragipar - peteii, echimoze, epistaxis, gingivoragii;
manifestri neurologice prin:
- hipervscozitate ce poate genera cefalee, somnolen, obnubilare, tulburri de
vedere, de echilibru, hipoacuzie, retinopatie;
- hipercalcemia ce poate produce letargie, slbiciune, depresie, confuzie;
- afectarea osoas poate duce la compresie medular (pareze, paraplegii,
314
pierderea controlului sfincterian);
- durerile radiculare (sciatalgii, nevralgii intercostale) pot apare prin compresie
sau infiltrare;
- infiltrarea nervilor periferici (sindrom de tunel carpian) sau a nervilor cranieni
(diplopie, tulburri de vedere).
fenomen Raynaud prin crioglobulinemie;
colici renale prin mecanismele amintite.
Examenul obiectiv
este posbil decelarea la palpare la nivelul craniului, coastelor etc. a lezinilor
osoase (osteoliz urmat de formare de os nou osteoblastic); la percuie poate s
apar sensibilitate osoas (craniu, stern, coaste);
paloare datorit anemiei.
Examen de laborator
examenul sngelui periferic evideniaz:
- anemie normocrom, normocitar (prin infiltrare medular, inhibarea
hematopoezei, insuficien renal, hemoliz, hemodiluie); anemia este rar
macrocitar prin deficit de vitamina B12; eritrocitele sunt dispuse frecvent n
fiicuri;
- trombocitopenie;
- granulocitopenie;
mduva osoas hipercelular cu plasmocitoz (>10%); plasmocitul mielomatos
este o celul tnr, de 15-30, rotund sau oval, nucleu excentric, structur fin,
unul sau mai muli nucleoli;
anomalii ale proteinelor serice (disproteinemii):
- VSH crescut;
- hiperproteinemie (8-15g/dl);
- electroforeza proteinelor serice: hipergamaglobulinemie, hipoalbuminemie,
gradient M adic creterea monoclonal a unei Ig (cel mai frecvent IgG, rar
IgA);
- proteinuria Bence-Jones (eliminarea unui singur tip de lan sau de Ig);
se evideniaz prin termoprecipitare (nclzirea la 50-600C i redizolvare
la temperaturi mai joase sau mai nalte); se poate efectua electroforeza
proteinelor urinare;
- n mielomul nesecretant - testele de imunofluorescen evideniaz Ig
monoclonale n plasmocitele medulare fr modificri n sngele periferic;
vscozitatea normal relativ a sngelui este de 1,8 (sngele este aproape de dou
315
ori mai vscos dect apa); simptomele apar la niveluri de vscozitate de 5-6;
hiperuricemie, uricozurie;
hipercalcemie, hiperfosfatemie;
creterea LDH i a fosfatazei alcaline serice;
alterarea testelor de coagulare (timp de protrombin modificat);
2-microglobulina crescut (n concordan cu volumul tumoral);
modificri ale funciei renale (creterea ureei, creatininei);
prezena crioglobulinelor;
radiografiile i scintigrafiile osoase (calot, bazin, coaste, vertebre, omoplai, epifize
proximale femur, humerus) evideniaz leziunile osteolitice de la civa mm la cm,
cu margini bine delimitate, fr osteogenez marginal; se evideniaz modificri
de form, tasri vertebrale, osteoporoz difuz;
Diagnostic pozitiv
paraclinic triada: plasmocitoza medular (>10 - 30%), leziuni litice osoase, prezena
Ig monoclonal (proteina M) n snge (IgG>3,5g/dl, IgA>2,0g/dl) i/sau urin
(eliminare de lan uor >1,0g/24h);
clinic: infecii recurente, scdere ponderal, dureri osoase, anemie;
VSH crescut, biopsie tumoral pozitiv, scderea Ig normale.
Diagnostic diferenial
alte gamapatii monoclonale;
boala Waldenstrm - proliferare limfoplasmocitar n mduv i organe limfoide
(adenopatii periferice i splenomegalie), IgM monoclonal, sindrom hemoragipar,
sdr. Raynaud;
gamapatii monoclonale cu semnificaie nedeterminat - lipsa leziunilor osteolitice,
plasmocitoz medular <10%, component M<3g%, constant;
boala lanurilor grele (, , , ) - proliferri plasmocitare cu sintez incomplet de
lanuri, adenopatii, febr, leucocitoz, limfocitoz;
infecii cronice cu gamapatii policlonale: TBC, sifilis;
plasmocitoza medular recativ: cancere, boli de sistem, infecii - lipsesc anomaliile
morfologice plasmocitare, au caracter policlonal.
Evoluie, prognostic
evoluia este la unii pacieni paucisimptomatic, cu o progresie lent a bolii; de
obicei boala urmeaz o evoluie cronic de 2-5 ani nainte de instalarea fazei
acute caracterizat prin pancitopenie datorat invaziei medulare cu rezisten la
tratament; pot s apar LMA (posibil datorit tratamentului citostatic ce induce
leucemia);
316
decesul survine prin mielomul progresiv i complicaii (insuficien renal, stri
septice, hemoargii, fracturi, afectare neurologic, caexie);
factori de prognostic nefavorabil: insuficiena renal, anemia, hipercalcemia,
volumul masei tumorale, hipervscozitatea.
318
cu rol hemostatic/reparator: exprimarea moleculelor de adeziune pe
endoteliu i a situsurilor pentru fixarea factorilor de coagulare, eliberarea
factorului tisular, sinteza factorului von Willebrand, proliferarea celulelor
musculare sub influena unui factor plachetar;
- vasoconstricia postlezional se produce prin eliberarea unor factori
plachetari (serotonin, tromboxani) i prin endotelina secretat de celulele
endoteliale.
- trombocitele (plachetele sanguine);
- adeziune (aderare) trombocitar la structurile trombogene subepiteliale
(de colagen) prin intermediul factorului von Willebrand ce se fixeaz printro poriune de stratul subendotelial i prin alta de trombocit (glicoproteine
Ib/IX, Ia/IIa);
- activarea plachetar (dup aderare) se produce eliberarea granulelor
plachetare:
- factor 4 plachetar (neutralizeaz heparina), tromboglobulin,
factor de cretere, fibrinogen, factorul von Willebrand, fibronectina,
factor V, plasminogen etc;
dense - serotonina, ADP, diadenozin trifosfat-inductori ai agregrii;
lizozomale - endoglicozidaze i o enzim ce fracioneaz heparina.
- agregarea plachetar se formeaz sub aciunea ADP trombocitele
legndu-se prin intermediul GP IIb/IIIa, consolidarea trombului
fcndu-se sub aciune prostaglandinelor i tromboxanului; dup aceast
etap se constituie trombusul alb;
- exprimarea unor situsuri pentru factorii coagulrii cu rol n activarea
factorului X i a protrombinei;
- factorii coagulrii
- F.I (fibrinogen) - precursor al fibrinei, sintetizat n ficat;
- F. II (protrombina) - sintetizat n ficat, dependent de vit. K, convertete
fibrinogenul n fibrin;
- F.III (tromboplastina tisular) - mpreun cu F.IV i F.VII activez factorul X;
- F.IV (calciul) - ion, indispensabil coagulrii;
- F.V(proaccelerina) - sintetizat n ficat, particip la formarea activatorului
protrombinic;
- F.VII (proconvertin) - sintetizat n ficat, dependent de vit. K, activator al
F.III n mecanismul extrinsec al coagulrii;
- F.VIII (globulina antihemofilic A) - se afl doar n plasma proaspt, circul
ca i subunitate a F. V. Willebrand, rol de activare a F.X n mecanismul
intrinsec;
Sindroame hemoragice
319
- F.IX (globulina antihemofilic B, factor Christmas) - dependent de vit. K,
activat de F. XI, are rol n activarea F.X;
320
fibrinoliza (liza cheagului) i refacerea peretelui vascular ncep imediat dup
formarea trombului definitiv; sistemul fibrinolitic este activat de 3 factori
majori: fragmente de factor Hageman (XII), urokinaza (UK) i activatorul tisular
al plasminogenului (APt); APt convertete plasminogenul n plasmin care
degradeaz fibrina n produi de degradare ai fibrinei (PDF);
sistemul de coagulare este fin reglat i doar o cantitate mic din factori sunt
activai, astfel nct trombusul hemostatic nu se extinde dincolo de sediul leziunii;
prin diferite mecanisme antitrombina, proteinele C i S, inhibitorul cii factorului
tisular (ICFT), fluxul sanguin nsui (reduce concentraia reactanilor) menin
fluiditatea sngelui; proteinele C i S au rol de inhibiie a unor reacii din cascada
coagulrii;
Sindroame hemoragice
321
Istoric de sngerri la traumatisme minime, la extracii dentare, la natere, sau
hemoragie ce a necesitat transfuzie.
3.3.4 Semne clinice
purpura - termen general pentru descrierea ariilor cu extravazare sanguin;
peteii - hemoragii mici, circumscrise, intradermice sau mucoase, cu
diametru <3mm, datorate extravazrii eritrocitelor din capilare, de obicei
simetrice, diseminate; apar n trombopatii (sunt caracteristice mai ales pentru
trombocitopenia sever), vasculopatii;
echimoze (sufuziuni) - pete hemoragice mai mari datorate extravazrii sngelui din
arteriolele i venulele mici, sngele infiltrnd difuz esutul;
hematoame - colecii mai profunde, mai mari, palpabile, dup traumatisme;
vibices - purpur liniar la nivelul plicilor de flexie;
lezinile hemoragice nu i schimb culoarea la vitropresiune; modificarea culorii se
produce n decurs de zile prin transformarea hemului (rou-vineiu, violaceu, verzui,
galben);
hemoargii n caviti seroase (pot genera necroze secundare, compresii, sindroame
pseudotumorale): hemartroze - colecii sanguine intraarticulare; apar n special n
hemofilii, n timp prin inflamaie cronic duc la deformri articulare; hematoame
retroperitoneale (pot produce compresie femural);
gingivoragii, epistaxis - spontane sau la traumatisme minime;
hemoptizii - exteriorizarea sngerrilor de la nivelul tractului respirator evacuate cu
efort de tuse;
hematurii - prezena eritrocitelor n urin (microscopic/macroscopic);
menoragii (sngerri abundente n timpul ciclurilor menstruale) metroragii
(sngerri n afara ciclurilor menstruale) - la femeile cu trombocitopenie sever sau
disfuncie plachetar;
hemoragii digestive - exteriorizate prin hematemez/melen, rectoragii; la pacienii
cu sindroame hemoragipare (ex. boala von Willebrad) apar sngerri recurente;
hemoragiile cerebrale reprezint cauz de deces la pacienii cu sindroame
hemoragipare;
hemoragii intracavitare: hemoperitoneu, hemopericard;
teleangiectaziile - dilataii ale capilarelor pot provoca sngerri fr s existe
tulburri de hemostaz.
322
timp de sngerare (TS) (V.N: 1-5min prin metoda Duke - incizie de 5 mm la nivelul
lobului urechii cu tamponare la 30 de secunde: TS>10min - risc uor de sngerare,
TS>15-20min risc crescut;
timp de coagulare (TC) (LeeWhite), (V.N. 6-12min), crescut n hemofilii, tratament
cu heparin;
timp de tromboplastin parial (PTT, V.N. 60-110sec.) - testeaz calea intrinsec i
comun a coagulrii ; prelungit fr hemoragie clinic: deficit de F. XII, KGMM, PK;
prelungit cu hemoragie moderat deficit de F. XI; prelungit cu hemoragie sever
deficit de F. VIII, IX; evaluarea tratamentului cu heparin;
timp de tromboplastina parial activat (APTT sau timpul de cefalin activat, V.N.3545s); se adaug la plasma citratat fosfolipid + activator, este crescut n deficiena
oricrui factor de coagulare cu excepia F.VII i XIII, mai puin n tratamentul cu
vitamina K;
timpul de protrombin (TP, timp Quick TQ - prin adugarea de tromboplastin i
Ca2+ la plasma citratat V.N. 13-15sec.) - testeaz calea extrinsec i comun a
coagulrii, crescut n deficit de F. VII, deficit de vit. K, tratament anticoagulant;
timp Howell (TH, timp de recalcifiere a plasmei, prin adugarea de Ca2+ la plasma
citratat, este un test global, puin sensibil V.N.70 - 140s); poate fi sensibilizat prin
adugarea de heparin cnd deceleaz strile de hipocoagulabilitate);
prelungirea PTT i TP n deficit de F. II, V sau X, de vitamina K sau tratament
cumarinic;
INR (international normalized ratio V.N. 0,9 - 1,1) introdus pentru controlul terapiei
anticoagulante, I.N.R. = (TPpacient/TP control) x ISI(international sensitivity index);
timp de trombin (TT, V.N.15-20s) - este timpul necesar coagulrii unei plasme
citratate la adugarea de Ca2+ i trombin; crescut n afibrinogenemie sau
disfibrinogenemie;
timp de reptilaz: test de coagulare a unei plasme n prezena reptilazei ce
transform fibrinogenul n fibrin; permite identificarea cazurilor de cretere a
APTT datorit prezenei heparinei;
fibrinogen (V.N.200 - 400mg%);
retracia cheagului (snge incubat la 370 2 ore V.N.20-40%) - dependent de funcia
trombocitar;
timpul de liz a cheagului euglobulinic (V.N.:180 - 150min) - evalueaz activitatea
fibrinolitic;
testul de fragilitate capilar Rumpell-Leed (al garoului): se exercit presiune cu
maneta tensiometrului (media ntre TAS i TAD) asupra braului 5 minute; dup
decompresie la 1 minut se numr peteiile pe o arie cu diametru de 20mm; testul
este pozitiv la valori peste 20;
timpul activrii reziduale a serului (TARS V.N: 50-70sec) - scurtarea acestui timp
pledeaz pentru hipercoagulabilitate;
Sindroame hemoragice
323
solubilitatea cheagului rezultat din coagularea plasmei oxalatate introdus n soluie
de uree sau acid monocloracetic; dac fibrina este normal cheagul se menine
peste 24h, n caz de deficit de factor XIII cheagul se dizolv complet mai repede.
324
- purpure cu mecanism imunologic:
purpura alergic reumatoid (Schenlein-Henoch) - complexe
imune circulante depuse n peretele vascular cu inflamaie i
necroz consecutive;
purpura prin sensibilizare la medicamente: atropin, aspirin,
ampicilin, fenilbutazon, barbiturice, sulfonamide;
purpurele din paraproteinemii-monoclonale: macroglobulinemia
Waldenstrm, crioglobulinemia, mielom multiplu, LLC;
exces de Ig policlonal n bolile autoimune (LES, PR, AHAI);
hipergamaglobulinemiile din ciroze, amiloidoze, sarcoidoz; se
produce fragilizarea peretelui vascular prin depunerea Ig cu angeit
leucocitoclazic i necroz fibrinoid consecutiv.
- purpurele infecioase - prin mecanisme mixte: agresiune direct sau/i
depunerea complexe imune n peretele vascular:
bacteriene: meningococi, pneumococi, endocardita, scarlatina,
difteria;
virale: rubeol, rujeol, gripa, varicel;
rickettsiene;
protozoare: malarie.
Aspecte clinice
purpurele vasculare spre deosebire de cele trombocitare sunt reliefate, putnd
cpta aspect nodular, necrotic (purpura necrotic din crioglobulinemii); frecvent
sunt pruriginoase, apar n pusee de obicei n teritoriile declive, precipitate de
diverse condiii (ingestie de medicamente cele imunologice, ortostatism cele
traumatice, emoii, menstre - purpura simplex);
localizarea predilect este cutanat; se asociaz rar cu hemoragii mucoase
(excepie teleangiectazia hemoragic ereditar unde leziunile ectazice se pot
localiza i pe mucoase provocnd hemoargii);
n sindromul Ehler-Danlos apar sufuziuni;
pot prezenta simptome i semne ale bolii de baz:
- stri septice ca n purpurele infecioase;
- anamnez de angin streptococic, sindrom articular, dureri abdominale,
suferin renal ca n pupura Schnlein - Henoch;
- hipermobilitate articular, hiperelasticitate tegumentar, fragilitate tisular,
sngerri frecvente, n sindromul Ehler - Danlos;
- anemie n teleangiectazia hemoragic ereditar unde ectaziile vasculare
localizate pe tegumente i mucoase (buze, mucoasa nazal i digestiv)
produc sngerri cronice;
- n scorbut apar sngerri cutanate i musculare nsoite de durere dar i
Sindroame hemoragice
325
sngerri ale tractului digestiv i urogenital, apare hiperkeratoza tegumentar
i hipertrofia gingival; purpura apare perifolicular pe faa intern a coapselor;
326
- imunologice:
purpura trombocitopenic idiopatic - apare prin mecanism
autoimun, la copii dup infecii virale (cu anticorpi IgG i complexe
imune);
purpurele secundare: limfoproliferri maligne, LES, PR; uneori
purpurele sunt primele manifestri ale bolii;
izoimune: posttransfuzional, incompatibilitate feto-maternal
(asemntoare celei eritrocitare);
medicamentoase: sulfonamide, salicilai, chinin, rifampicin,
digitoxina, carbamazepina (prin complexe drog-anticorp cu
activarea complementului sau prin inhibarea produciei de
eritrocite);
virale: HIV, rujeol, rubeol, citomegalovirus, virusul Ebstein-Barr.
- neimunologice:
vasculite;
sindrom hemolitic uremic (nou-nscui/copii mici, antecedente
de infecie minor, prezena de trombi hialini n vasele renale,
trombocitopenie, febr, anemie hemolitic microangiopatic,
insuficien renal);
purpura trombocitopenic trombotic (indus de substane
procoagulante cu depunerea n microcirculaie de trombi hialini i
cuprinde: anemie hemolitic microangiopatic, trombocitopenie,
febr, insuficien renal, tulburri neurologice);
coagularea intravascular localizat (hemangiom gigant);
coagularea intravscular diseminat;
proteze vasculare sau cardiace, circulaie extracorporeal.
- de diluie n transfuzii masive sau nlocuire volemic
cauze de trombocitopatie:
- ereditare (rare):
prin afectarea receptorilor trombocitari (tulburarea aderrii i agregrii
plachetare)
boala von Willebrand;
trombastenia Glanzman - afectarea agregrii plachetare prin
absena/disfuncia glicoproteinei (GP) IIb/IIIa, transmis AD,
sngerri prezente de la natere;
Boala Bernard-Soulier - afectarea adezivitii plachetare prin
absena/disfuncia GP Ib/IX;
Sindroame hemoragice
327
328
rar,
Sindroame hemoragice
329
procoagulante, epurarea inadecvat a proteinelor de coagulare
activate, CID);
tratamente anticoagulante (cumarinice)
Aspecte clinice
prezena tipic de hemoragii la nivelul muchilor, articulaiilor, cavitilor corpului
(profunde spre deosebire de purpure) dup ore sau zile de la o leziune;
sngerrile pot apare practic la nivelul oricrui organ, oprirea sngerrii avnd
nevoie de tratament specific;
hemoragiile pot fi exteriorizate: leziuni cutanate sau mucoase (inclusiv iatrogene
puncii venoase, extracii dentare), epistaxis, gingivoragii (unele masive pot
necesita intubaie pentru degajarea cilor aeriene), hematemez, melen,
rectoragii, hemoptizii, hematurii (nsoite de colic renal dac antreneaz
eliminarea coagulilor);
hemoragii neexteriorizate:
- hemartroze - cele mai frecvente n hemofilii; sunt repetitive, la traumatisme
minore, afecteaz genunchi, glezne, coate; precedate de furnicturi, senzaie
de cldur; apoi apare durerea, deformarea articular, cldura, impotena
funcional n timp cu apariia artropatiilor (atitudine vicioas, limitarea
mobilitii, ankiloze) datorit inflamaiei provocate de extravazarea sanguin;
- revrsate hemoragice pericardice, pleurale, peritoneale;
- hematoame - subcutane, submucoase (baza limbii, retrofaringian, retroorbitar,
tunel carpian); musculare (psoas, coapse, antebrae) cu sindroame compresive
(nervoase, vasculare);
- hemoragii intracraniene cu risc vital.
Examinri de laborator
n hemofilii:
timp de coagulare prelungit;
timp Howell prelungit;
APTT prelungit, corectat dup incubare cu plasm normal;
numr de plachete, TS, TQ, TT, fibrinogen - normale;
teste pentru determinarea etiologiei (determinarea concentraei plasmatice a
factorilor coagulrii);
n deficitul de vitamina K:
timp de protrombin (timp Quick, INR) - crescute
n hipo/disfibrinogenemii:
timp de trombin (TT) prelungit;
scderea concentraiei fibrinogenului plasmatic.
330
trofice
la
nivelul
degetelor
(leziuni
- dureri musculare;
datorate hemoragiilor cu sedii multiple, extinse:
- purpur peteial, echimotic;
- hemoragii: episatxis, gingivoragii, hematurie, hematemez, melen etc.;
- sngerri la locul punciilor, plgilor operatorii;
- hematoame.
Sindroame hemoragice
331
Examinri de laborator
trombocitopenie;
frotiu periferic cu prezena schizocitelor (fragmente de eritrocite aprute prin
distrucie mecanic);
fibrinogen sczut;
timp de protrombin (TQ), timp parial de protrombin PTT, timp de trombin (TT)
prelungite;
produi de degradare ai fibrinei (PDF) crescui;
timpul de liz al cheagului euglobulinic este sczut (<2h).
Diagnostic pozitiv
context etiologic semnificativ;
sngerare difuz, acrocianoz;
trombocitopenie;
TP crescut;
PDF crescui.
Diagnostic diferenial
fibrinoliza acut primitiv - rezultat prin dezechilibrul ntre factorii activatori i
inhibitori ai fibrinolizei n caz de intervenii chirurgicale sau obstetricale, insuficiene
hepatice, supradozaj de fibrinolitice etc; sngerri abundente, cutanate, mucoase,
viscerale, tardive, n pnz; alungirea TQ, TH, scurtarea TLCE, PDF crescut,
trombocite normale;
insuficien hepatic acut sever - trombocite sczute prin hipersplenism, TQ,
APTT alungite, fibrinogen sczut prin afectarea sintezei, dar PDF normal, TLCE
normal.
Capitolul IV
SEMIOLOGIA BOLILOR DE
NUTRIIE I METABOLISM
4.1.2 Clasificare
Din punct de vedere etiologic, DZ se clasific n:
- tipul 1 - distrucia celulelor beta din insulele Langerhans ale pancreasului, cu
deficit absolut de insulin;
- tipul 2 - deficit relativ de insulin i/sau insulinorezisten;
- tipuri specifice - cauzate de: pancreatite, tumori pancreatice, acromegalie,
sindrom Cushing, unele medicamente - glucocorticoizi hormoni tiroidieni, alfa
interferon, infecii - rubeol, virus citomegalic, etc.;
- diabetul gestaional - apare n sarcin ca urmare a modificrilor hormonale i
metabolice.
Din punct de vedere al stadializrii clinice, DZ se clasific n:
- stadiul de normoglicemie - evideniat doar prin markeri imunologici;
- stadiul de scdere a toleranei la glucoz (STG) sau glicemie bazal
modificat (GBM);
- stadiul de hiperglicemie sau DZ propriu-zis.
4.1.3 Etiopatogenie
- DZ este cea mai rspndit boal metabolic, afecteaz 3-5% din populaia general
- peste 90% din cazurile de DZ sunt de tip 2;
- factorii de risc pentru DZ tip 1 sunt:
- predispoziia genetic - HLA-DR3, HLA-DR4;
- infecii virale - v. urlian, Coxackie, rubeolic, retrovirus;
- alimentari - introducerea prea deveme n alimentaia sugarilor a laptelui de
vac i nitrozaminele consumate de copii;
336
- imunologici - anticorpi antiinsule pancreatice, anti-GAD (decarboxilaza acidului
glutamic), anti-insulin;
- factorii de risc pentru DZ tip 2 sunt:
- factori genetici;
- stilul de via nesntos - alimente bogate n grsimi saturate de origine
animal, glucide rafinate, ce duc la obezitate; sedentarismul; stresul sever i
prelungit; fumatul, alcoolul; hipertiroidismul, sindromul Cushing; sarcina - prin
modificrile metabolice i hormonale ce apar; malnutriia intrauterin a
ftului poate duce la apariia DZ a acestuia.
337
dup care se administreaz 75g glucoz pulvis i se recolteaz snge venos dup 2
ore pentru msurarea din nou a glicemiei.
Interpretare:
jeun > 110mg/dl , i la 2 ore dup glucoz > 180mg/dl = DZ;
jeun < 110mg/dl, i la 2 ore dup glucoz 120 - 180 mg/dl = scderea toleranei la
glucoz.
3. Glicozuria (determinarea glucozei urinare) - metod comod pentru pacient, dar
nu e specific.
Se determin n urina din 24 ore. Glucozuria de 70 - 80 g/24 ore semnific DZ.
4. Cetonuria - determinarea corpilor cetonici n urina din 24 ore.
Prezena corpilor cetonici n urin indic cetoacidoz - decompensarea DZ.
5. Rezerva alcalin din snge - valori normale - 27mEq/l. n DZ decompensat, scade
rezerva alcalin.
6. Dozarea hemoglobinei glicate (glicohemoglobinei).
Fraciunea glicozilat a Hb se numete glicohemoglobina A1(GHbA1) sau
glicohemoglobina total.
Ea cuprinde subfraciunile A1a, A1b, A1c. n practic se dozeaz GHbA1 sau GHbA1c,
ultima avnd o mai bun specificitate n aprecierea controlului glicemiei.
Tabel XX
Control glicemic
HbA1c
HbA1
Normoglicemie
<6,5%
<8,5%
hiperglicemie moderat
7,5%
10%
hiperglicemie accentuat
10%
13%
hiperglicemie extrem
15%
19%
338
- lactozuria - apare n perioada de alptare, glicemia este normal.
4.1.8 Complicaii
4.1.8.1 Complicaii acute
cetoacidoza diabetic:
- apare n caz de infecii, infarct miocardic, erori de tratament;
- este o urgen metabolic ce pune n pericol viaa bolnavului;
- poliurie masiv, sete intens, dispnee, greuri, vrsturi, astenie,
somnolen pn la com;
- obiectiv - tegumente i mucoase uscate, globi oculari nfundai,
hipotensiune arterial, tahicardie, dispnee cu bradipnee - respiraia
Kussmaul, cu miros de aceton al respiraiei;
- investigaii paraclinice - hiperglicemie, glicozurie, cetonurie.
coma hiperosmolar:
- apare n caz de infecii, infarct miocardic, medicamente (diuretice, betablocante);
- poliurie masiv sete intens, alterarea strii de contien pn la com.
- obiectiv - deshidratare sever ca i n cetoacidoz.
- investigaii paraclinice:
- hiperglicemie marcat 600 - 1000 mg/dl;
- fr cetonurie.
acidoza lactic - este rar, se manifest prin respiraie Kussmaul, vrsturi,
dureri abdominale, alterarea strii de contien pn la com;
hipoglicemia:
- dat de aport insuficient de carbohidrai, sau efort fizic exagerat;
- transpiraii, tremor, palpitaii, greuri, foame, tulburri de vedere;
- ameeli, somnolen pn la com;
- spre deosebire de coma cetoacidozic (care este linitit), coma
hipoglicemic este agitat.
infecii acute intercurente - faringite, amigdalite, sinuzite, infecii cutanate i
dentare, etc.
4.1.8.2 Complicaii cronice
Sunt - microvasculare (microangiopatii):
- retinopatia diabetic;
- nefropatia diabetic;
339
- neuropatia diabetic.
- macrovasculare (macroangiopatii) - ateroscleroza;
- mixte - piciorul diabetic.
a) Afeciunile cardiovasculare
cardiopatia ischemic:
- angina pectoral - poate fi atipic, de aceea orice disconfort toracic la un
bolnav diabetic trebuie interpretat ca o posibil cardiopatie ischemic;
- infarctul miocardic - deseori atipic, fr dureri, doar cu astenie, stare de
ru, dispnee, creterea inexplicabil a glicemiei;
- insuficiena cardiac.
cardiomiopatia:
- semne i simptome de insuficin cardiac la un bolnav care nu are
semne de ischemie;
neuropatia cardiac autonom:
- consecina afectrii fibrelor SNV de la nivelul inimii, producndu-se
sindromul denervrii cardiace;
- tahicardie fix - 80-90 bti/minut i hipotensiune ortostatic.
boala cerebro-vascular - 25% dintre diabetici mor cu accidente vasculare
cerebrale:
- accidente ischemice cu evoluie sever, atacuri ischemice tranzitorii,
sau debut lent cu tulburri de memorie i de comportament, ce duce la
demen.
arteriopatia periferic - leziunea aterosclerotic:
- spre deosebire de restul populaiei, la bolnavii cu DZ arteriopatia cronic
obliterant afecteaz mai ales arterele de sub nivelul a. poplitee (tibial i
peronier), iar arterele pedioase nu sunt afectate;
- datorit afectrii concomitente i a nervilor periferici (neuropatia diabetic),
deseori lipsete claudicaia intermitent;
- examen obiectiv - diminuarea/absena pulsului, piciorul este rece, cu
absena pilozitii;
- sufluri arteriale;
- faza de ischemie critic (ulceraii, necroze, dureri de repaus) impune
internare de urgen, este un risc pentru amputaii!!
- explorri necesare:
- Doppler arterial al membrelor inferioare (ultrasonografia) - metod
neinvaziv;
- arteriografia - metod invaziv, dar mai sensibil i specific.
340
b) Retinopatia diabetic
- are o inciden de 26-35%, este prima cauz de orbire la populaia ntre 20-60
de ani;
- metode de explorare - oftalmoscopia direct;
- leziuni caracteristice - microanevrisme, hemoragii, exsudate, maculopatii,
dezlipiri de retin, etc.
c) Nefropatia diabetic
- albuminurie;
- microalbuminurie, cnd albuminuria/24 ore este ntre 30-300mg/ 24ore;
- macroalbuminurie, cnd albuminuria/24 ore este > 300mg/ 24ore;
- 25% dintre pacienii cu nefropatie diabetic ajung la insuficien renal cronic;
- frecvent se asociaz infecii urinare.
d) Neuropatia diabetic
- afectarea nervilor periferici, fr afectarea sistemului nervos central;
- bonavii prezint - ameeli la trecerea din clino- n ortostatism (hipotensiune
ortostatic), diaree nocturn, vrsturi, balonri, uneori constipaie,
incontinen urinar, transpiraii anormale n timpul mesei;
- picioarele sunt calde, uscate, cu atrofie muscular, degete n ciocan,
btturi;
- se face testarea sensibilitii:
- algice - cu acul - intrebm dac l doare;
- tactile - cu un tampon de vat;
- vibratorii - cu un diapazon;
- la presiune - cu un monofilament.
Testarea se face simetric, bilateral.
- la bolnavii cu neuropatie diabetic, TA msurat n ortostatism este cu peste
30mmHg mai mic dect n clinostatism.
e) Disfuncia erectil
- apare la 50-75% dintre brbaii diabetici.
f) Piciorul diabetic
- este un sindrom ce reunete att elemente de neuropatie ct i de arteriopatie
- pot apare ulceraii, gangren.
g) Alte complicaii
- stafilococii cutanate - furuncule;
341
4.2 OBEZITATEA
4.2.1 Definiie
- obezitatea nseamn prea mult grsime n corp;
- ea se evalueaz prin indicele de mas corporal - IMC, conform formulei:
IMC = Greutatea (kg)/nlime2 (m)
Denumirea
18,5- 24,9
Normal
25 - 29,9
Supragreutate
30 - 34,9
Obezitate grad I
35 - 39,9
Obezitate grad II
peste 40
4.2.3 Etiopatogenie
n Romnia 53% din populaia adult este supraponderal.
342
Factorii de risc ai obezitii sunt:
- genetici - gena ob-leptina este implicat n producerea obezitii;
- stilul de via nesntos - alimentaia hipercaloric (carne gras, mezeluri,
brnzeturi, produse de patiserie), mesele rare i bogate n calorii, gustrile
dintre mese, consumul de alcool, sedentarismul, stresul psihosocial;
- ali factori - endocrini, medicamentoi (anticoncepionalele).
4.2.5 Complicaii
boli cardiovasculare:
- obezitatea reprezint un risc coronarian semnificativ;
- HTA, hipertrofie ventricular stng.
DZ - obezitatea determin insulinorezisten, cauznd de multe ori DZ tip 2;
dislipidemii - frecvent se asociaz cu obezitatea, avnd risc aterogen;
sindromul X metabolic - asociaz obezitatea cu dislipidemie, HTA, scderea
toleranei la glucoz sau DZ;
cancer - obezitatea se asociaz mai frecvent cu cancerul mamar, uterin, ovarian, de
prostat, colon, rect;
boli digestive - litiaza biliar, steatoza hepatic, hernii, hemoroizi;
boli osteo-articulare - lumbago, coxartroz, gonartroz;
alte complicaii - apnee n somn, celulit, insuficien venoas.
Se pune mare accent pe optimizarea stilului de via, dar i pe tratamentul
medicamentos/chirurgical la nevoie.
4.3 DISLIPIDEMIILE
4.3.1 Definiie
- totalitatea modificrilor calitative i cantitative ale lipidelor din snge.
4.3.2 Etiopatogenie
- n Romnia prevalena dislipidemiilor este de cca 55%;
- terminologie:
- colesterolemie:
- nivelul sanguin al colesterolului total;
343
Hipertrigliceridemii
Dislipidemii mixte
Colesterol
Trigliceride
- de grani
190 249
< 180
- moderate
250 - 300
- severe
> 300
- moderate
< 190
180- 400
- severe
< 190
> 400
190 300
180 - 400
> 300
> 400
- moderate
- severe
4.3.4 Complicaii
- creterea colesterolului total i a col-LDL, ca i scderea col-HDL - risc
344
cardiovascular i de aterogenez crescut;
- creterea trigliceridelor - rol n aterogenez. La valori ale trigliceridelor
>500mg/dl, crete riscul de pancreatit acut;
- asocieri ale dislipidemiilor cu DZ, obezitatea, HTA, sindromul X metabolic;
- alimente ce trebuie evitate - laptele integral, smntna, frica, brnzeturi grase
(cacaval, brnza topit, telemea), carnea gras, mezelurile, conservele de
carne, untura, slnina, alunele, dulciurile, maioneze, sosuri, etc.;
- alimente permise - fructe, vegetale, fulgi de cereale, pine neagr, lapte
1,2%, iaurt slab, brnz slab de vaci, pui, pete, carne slab, margarin, ulei
vegetal, etc.
4.4 HIPERURICEMIILE
4.4.1 Definiie
- creterea concentraiei sanguine a acidului uric i urailor, cu depozitarea acestora
n esuturi.
4.4.2 Epidemiologie
- n Romnia prevalena este de cca 4,2%, cu afectare mai frecvent a sexului
masculin;
- apar mai frecvent n rile calde.
345
4.4.5 Complicaii
Hiperuricemiile se asociaz frecvent cu: obezitatea, DZ, HTA, dislipidemiile.
4.5.2 Etiopatogenie
- sunt incriminai factori genetici i factori de mediu - fumat, obezitate, sedentarism,
stres;
- rol important l are creterea catecolaminelor serice.
346
4.5.4 Complicaii
- sindromul X metabolic reprezint un factor de risc semnificativ pentru
boli cardiovasculare, ateroscleroz, anomalii de coagulare - avnd un rol
procoagulant.
Capitolul V
SEMIOLOGIA BOLILOR AUTOIMUNE.
BOLI REUMATISMALE - COLAGENOZE
Una dintre proprietile de baz ale sistemului imun este capacitatea acestuia de a
face deosebirea dintre antigenii proprii organismului - autoantigeni, i cei strini. Cnd
sistemul imun incepe s reacioneze fa de antigenii proprii, apare autoimunitatea
care, n anumite condiii, conduce la o boal autoimun.
Anticorp - substan ce apare n organism ca urmare a contactului acestuia cu
antigenul.
Antigen - orice agent strin care, odat ptruns n organism, poate induce din partea
acestuia un rspuns imunologic.
Din punct de vedere imunologic, colagenozele sunt considerate boli ale complexelor
imune.
5.1.2 Etiopatogenie
- etiologia nu este clarificat, dar sunt incriminate 3 categorii de factori:
genetici - boala apare mai frecvent la rudele de snge ale bolnavilor i
la gemenii monozigoi fa de fraii obinuii. Boala apare mai frecvent la
purttorii antigenelor de histocompatibilitate HLA- DR1 i HLA- DR4;
infecioi - virusul Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis, Proteus
mirabilis;
autoimunitatea - la bolnavii cu poliartrit reumatoid apar anticorpi mpotriva
autoantigenelor, cei mai importani fiind: factorul reumatoid (FR) tip IgMcare apar mai ales n circulaie, i IgG - care apar n lichidul sinovial; anticorpi
antinucleari (ANA); anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA); anticorpi
anticolagen, etc.
350
- noduli reumatoizi - formai dintr-o arie central de necroz, nconjurat de o
coroan de celule polinucleate i fibroblati, iar la periferie o coroan de
limfocite;
- afectarea vaselor - vasculita.
351
352
5.2.2 Etiopatogenie
- sunt implicai ca factori cauzali:
- factori genetici - boala este ntlnit mai frecvent la purttorii antigenelor
de histocompatibilitate HLA-DR2 i HLA-DR3, dar i la cei cu deficiene ale
fraciunilor de complement (C2, C4a, C4b);
- factori hormonali - boala apare mai frecvent la femei dact la brbai, iar
folosirea de contraceptive orale crete riscul de apariie a bolii, sau agraveaz
boala odat instalat;
- factori de mediu - virusul rujeolic, rubeolic, Epstein-Barr, parainfluenza 1,
stafilococ, streptococ grup A, expunerea la soare, unele medicamente hidralazina, procainamida, izoniazida, fenitoin, etc.
353
354
7. anomalii renale - proteinurie peste 0,5g/zi;
8. anomalii neuropsihice - convulsii, psihoze;
9. anomalii hematologice - anemie, leucopenie, trombocitopenie;
10. anomalii imunologice - celule LE prezente sau anticorpi anti ADN, anticorpi anti
Sm;
11. anticorpi antinucleari - n titruri crescute.
5.3.2 Etiopatogenie
- debuteaz n deceniul 3-4 de via i apare mai frecvent la femei.
Etiologia este necunoscut. Sunt incriminai 3 factori:
- factori nervoi - emoiile negative;
- factori genetici - antigene de histocompatibilitate HLA-BW35 i HLA-DRi;
- factori toxici - expuneri la praf de siliciu, clorur de vinil, hidrocarburi aromatice.
355
- aparatul cardiovascular, cu fibroze la nivelul pericardului, miocardului i la
nivelul arterelor mici i arteriolelor.
356
2. Biopsia:
- cutanat - proliferri endoteliale intimale, cu depunere circular de esut
conjunctiv;
- renal - leziuni ale arterelor mici i arteriolelor;
3. Radiografie:
- pulmonar - accentuarea desenului pulmonar, fibroz pulmonar;
- eso-gastro-intestinal, cu substan de contrast - reflux gastro-esofagian n
poziia Trendelenburg; esofagul are aspect de baghet de sticl, rigid;
4. Probe funcionale respiratorii:
- disfuncie ventilatorie restrictiv, cu reducerea complianei pulmonare;
5. Lavajul bronhoalveolar - prezena de celule inflamatorii;
6. PH-metria, manometria esofagian i esofagoscopia - permit decelarea esofagitei
de reflux;
7. Tomografia computerizat - modificri pulmonare.
357
5.4.2 Etiopatogenie
- apare mai frecvent la brbai ntre 20-40 de ani
Dintre factorii incriminai sunt:
- predispoziia genetic - apare mai frecvent la cei cu antigen de
histocompatibilitate HLA-B27;
- factori infecioi - Klebsiella pneumoniae.
358
2. Examenul radiologic:
- sacroileit bilateral, cu eroziuni i diminuarea interliniului articular, n final cu
puni osoase ntre sacru i iliac, numite sindesmofite - rectilinizarea coloanei
lombare.
n final coloana vertebral are aspect de bambus.
3. Alte examinri - tomografie computerizat axial, tomodensitometria computerizat
axial, RMN, scintigrafia articular cu stroniu sau techneiu - pot identifica boala
ntr-un stadiu mai precoce.
5.5 POLIMIOZITA
5.5.1 Definiie
- boal inflamatorie a muchilor scheletici.
5.5.2 Etiopatogenie
- incidena bolii este rar; afecteaz ambele sexe n mod egal.
Dintre factorii etiologici incriminai sunt:
- predispoziia genetic - antigenul de histocompatibilitate HLA-DR3 i HLA- B8;
- factori infecioi - Toxoplasma gondi.
359
5.6.2 Etiopatogenie
- apare mai frecent la femei, n jurul vrstei de 50 ani.
Dintre factorii incriminai sunt:
360
- factori genetici - HLA B8, HLA DR3, HLA DR4;
- factori infecioi - v.Epstein-Barr.
Capitolul VI
TULBURRILE ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC
Copil
Brbat
Femeie
Subponderal
80%
65%
55%
Normal ponderal
70%
60%
40%
Supraponderal
65%
55%
45%
Lichid interstiial
(mmol/l)
Lichid intracelular
(mmol/l)
Na+
142
144
10
K+
160
Ca2+
2,5
1,25
1,5
Mg2+
0,5
13
Cl-
102
114
HCO-3
26
30
PO3-4
57
SO2-4
0,5
0,5
10
Acizi organici
Proteine
16
55
364
Coninutul total al principalilor electrolii este Na+ total = 2430 mEq (2130 mEq n
LEC i 300 mEq n LIC);
- K+ total = 3600 mEq4200 mEq din care 120160 mEq n LIC (aproximativ
98%);
- Ca2+ total = 2500030000 mmol (5000060000 mEq);
- Mg2+ total = 16002000 mEq.
6.1.1.2 Osmolaritatea (POsm)
Distribuia apei ntre LEC i LIC depinde de echilibrul osmotic ntre aceste
componente.
Osmolaritatea unei soluii este determinat de concentraia total a particulelor
dizolvate sau coloide din soluia respectiv i reprezint fora soluiei de a reine
apa. Osmolaritatea este dependent de puterea de disociere a substanelor aflate
n compoziia soluiei. Astfel, 1 mol de NaCl dizolvat n 1 kg ap are o osmolaritate
de 2 osmol. Kg-1 din cauz c disociaz n 2 particule, Na+ i Cl-, pe cnd 1 mol
de uree (care nu disociaz) din 1 kg de ap are o osmolaritate de 1 osm. kg-1. Un
milimol de NaCl n 1 kg ap d o osmolaritate de 2 mosm. Kg-1, exprimarea uzual n
practic fiind n miliosmoli/kg (mOsm. Kg-1). ntruct compoziia LEC este complex,
osmolaritatea poate fi calculat prin sumarea tuturor concentraiilor molare a
constituenilor, innd cont de gradul lor de disociere.
Repartiia apei ntre compartimentele vasculare i interstiiale depinde mult de
echilibrul osmotic (orice adugare a apei la LEC va perturba echilibrul prin scderea
osmolalitii acestuia, pn la deplasarea apei n LIC impus de necesitatea restabilirii
echilibrului), dar depinde i de presiunea oncotic (25 mm Hg) exercitat de proteinele
plasmatice nondifuzibile (albumina). Lichidele prsesc terminalul capilar al arteriolelor
sub influena presiunii oncotice. n strile de cretere a presiunii hidrostatice sau
de scdere a presiunii oncotice (hipoalbuminemie) balana este dezechilibrat i
apar edemele prin acumularea lichidelor n interstiiu. La cele de mai sus se mai
adaug echilibrul Gibbs-Donan (distribuia inegal a ionilor difuzibili de-a lungul unei
membrane semipermeabile, dac de o parte a acesteia sunt ioni nondifuzabili) care
explic diferenele ntre cele 3 compartimente (plasmatic, interstiial, intracelular),
conform cu datele din tabelul anterior i faptul c osmolaritatea plasmatic este mai
mare n capilare dect osmolaritatea compartimentului interstiial.
Factorii care asigur homeostazia apei
Aceti factori sunt: setea i funcia renal de concentrare-diluie a urinei. Elementul
principal este reprezentat de hormonul antidiuretic (ADH).
Modificri de numai 2% ale osmolaritii plasmatice sunt detectate de osmoreceptorii
hipotalamici. Orice cretere n osmolaritatea intracelular stimuleaz att setea
(hipotalamus) ct i eliberarea de ADH din hipofiza posterioar, n timp ce scderea n
365
Renale
- vrsturi;
- diaree;
- fistule;
- ileus paralitic.
- diuretice
- poliurice
nefropatie obstructiv;
necroz tuberculoas;
insuficien renal;
hipokaliemie;
hipercalcemie;
terapie cu litiu;
- diabet zaharat;
- diabet insipid;
- boala Addison;
366
2. Aport insuficient
3. Retenia de lichide
367
Starea de deshidratare realizeaz tabloul cel mai semnificativ etiopatogenic, clinic
i de laborator al depleiei de volum. Pierderea excesiv de ap se poate realiza pe
cale renal, digestiv, cutanat sau pulmonar, nsoindu-se, aproape constant, de o
pierdere (mai mare sau mai mic) de electrolii.
Astfel, putem aprecia o deshidratare izoton (pierderea concomitent i proporional
de ap i sodiu) sau hiperton (pirderea de ap mai mare dect de electrolii).
Condiiile etiologice ale strii de deshidratare sunt prezentate n tabelul urmtor.
Tabel XXVI - Cauzele deficitului de ap - Depleie de volum (dup 32)
Aport insuficient
pacieni comatoi, obnubilai, mutilai;
pacieni cu obstrucii esofagiene;
conduit terapeutic inadecvat (nlocuire insuficient a pierderilor).
Pierderi renale
afeciuni endocrine: diabet insipid, hipoaldosteronism, boala Addison;
afeciuni renale: nefrite interstiiale, acidoza tubular, insuficiena renal (faza
poliuric), nefropatia obstructiv;
diureza osmotic;
abuz de diuretice.
Pierderi extrarenale
hemoragii;
cutanate: transpiraii;
digestive: vrsturi, diaree, fistule gastrointestinale, tub de dren;
pulmonare: stri febrile.
Tabloul clinic al deshidratrii depinde de participarea a patru factori majori:
1) mrimea volumului de ap pierdut;
2) viteza pierderii;
3) natura (compoziia) fluidului pierdut;
4) gradul de reactivitate a arborelui vascular la depleia de volum.
n raport cu aceti factori, semnele iniiale sunt evidente la piele (diminuarea
elasticitii, persistena pliului cutanat) i mucoase (uscciunea limbii), asociate
setei i hipotoniei globilor oculari. Se mai adaug hipotensiune arterial (agravat
de ortostatism), tahicardie, oligurie, febr, slbiciune, ameeli, spasme musculare.
n cazurile avansate (de deshidratare hiperton, mai ales) apare stare confuzional,
368
halucinaii, delir, convulsii i com (vezi strile hiperosmolare - hipernatremia).
Determinrile de laborator evideniaz creterea sodiului, a proteinelor, retenie
azotat (azotemie extrarenal). Cnd Na+ urinar se elimin mai puin de 510 mEq
24 ore este vorba de o deshidratare prin pierdere de ap extrarenal. n prezena
pierderilor renale, eliminrile de sodiu ajung la 3040 mEq/24 ore.
6.1.4.2 Excesul de volum (sindromul de diluie)
Strile cu exces de volum sunt caracterizate printr-o cretere a apei totale
(expansiunea LEC i LIC), o cretere a sodiului total, dar cu o scdere a concentraiei
saline (diluie). Cu toat aceast cretere a apei i sodiului, volumul efectiv circulant
poate fi sczut.
n afara acestora, o declanare iatrogen a intoxicaiei cu ap poate fi produs prin
administrarea intempestiv de soluii izotone sau hipotone perfuzabile, depind cu
mult posibilitile de eliminare renal sau extrarenal a apei (exemplu faza oligo/
anuric a insuficienei renale acute).
Tabloul clinic depinde de viteza de acumulare a apei n organism (creterea greutii
corporale), astfel nct putem deosebi :
a) intoxicaia acut cu ap, n care manifestrile clinice cuprind senzaia de presiune
intracranian sau cefalee, crampe musculare, anorexie, grea i uneori vrsturi.
n evoluie pot aprea: stupoare, dezorientare temporo-spaial, slbiciune
somnolen, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase, delir, convulsii i com.
La examenul fundului de ochi se constat edem papilar prin creterea presiunii
intracraniene;
b) intoxicaia cronic cu ap (edemele), n care apariia edemelor este legat de
acumularea lent a lichidelor n spaiul interstiial, ntre 2,6 l (de la care ncepe
evidenierea clinic), pn la 20 l, i mai mult. Anasarca este edemul generalizat.
Examenele de laborator evideniaz hiponatremie, hipopotasemie i hipoproteinemie
(de diluie), scderea Hb, Ht, a osmolaritii, vasopresina crescut.
369
coma diabetic hiperosmolar (ignorat) ducnd la com, naintea declanrii
acidocetozei (cea mai frecvent cauz de com diabetic).
Tabel XXVII - Clasificarea strilor hiperosmolare (dup 32)
hipernatremic:
- normovolemic (deficitul pur de ap);
- hipovolemic (deficitul de ap > deficitul de sodiu);
- hipervolemic (iatrogen);
hiperglicemic;
uremic;
alcoolic;
mixt.
6.1.5.1 Hipernatremia
Hipernatremia este o consecin aproape constant a pierderii de ap fr sodiu,
rezultatul fiind un exces de sodiu.
n afara unor cauze frecvente (afectarea centrului setei, diureza osmotic, pierderi
excesive de ap), aportul insuficient de ap, ct i cauze combinate completeaz
spectrul etiologic, al hipernatremiilor.
Tabel XXVIII - Cauzele hipernatremiei (dup 32)
Hipotalamusul (afectarea centrului setei):
- coma;
- hipernatremie esenial;
Diureza osmotic:
- coma diabetic hiperosmolar;
- manitol.
Pierderi excesive de ap:
- renale: diabet insipid, diabet renal;
- extrarenale: transpiraie.
Cauze combinate:
- com plus alimentare hiperton pe sonda nazo-gastric.
Tabloul clinic este dominat de manifestrile deshidratrii celulare, ntruct
hipernatremia se realizeaz (preponderent) prin mobilizarea i pierderea de ap
provenind din LIC. De aceea, semnele clinice apar cnd pierderea de ap din LIC (2/3
din apa total) este major, comparativ cu pierderea extracelular de ap (i sodiu)
care se manifest precoce, la pierderi minime.
370
Simptomele apar cnd osmolaritatea depete 320330 mOsm/kg H2O i constau
din: sete vie, uscciunea mucoaselor, scderea TA i tahicardie, febr, oligurie,
tulburri neuropsihice (nelinite i somnolen).
Coma i oprirea respiratorie apar n hipernatremii severe, cnd osmolaritatea
depete 360380 mOsm/kg H2O.
Sindromul de encefalopatie metabolic acut (agitaie, delir, hiperreflexivitate,
convulsii) care preced instalarea comei, se poate datora hipernatremiei ca atare,
importanei deshidratrii intracelulare sau hiperosmolaritii.
371
polidipsie sever;
sindromul secreiei inadecvate de ADH;
cauze endocrine: deficiene n glucocorticoizi, hipotiroidism;
eseniale.
IV. Asociat unor stri hiperosmolare
hiperglicemie;
administrare de manitol.
V. Hiponatremia
eroare de laborator;
cauzat (fals) de hiperlipemie, hiperproteinemie.
Tabloul clinic
Este dominat de manifestrile neurologice (slbiciune, letargie, somnolen) care, n
general devin manifeste la o valoare sub 120 mEq/l a Na+ din ser.
Cnd hiponatremia este declanat de o intoxicaie acut cu ap (vezi excesul de
volum), coma care se instaleaz evolueaz rapid spre exitus i reprezint o urgen
medical nc de la primele manifestri ale sindromului de diluie, instalat brusc.
n hiponatremia cronic, manifestrile neurologice sunt mult mai reduse, chiar cnd
concentraia Na+ scade sub 110 mEq/l, deoarece celula nervoas pierde soluii
electrolitice proprii (ex. clorura de K) ceea ce face ca gradul de umflare al acesteia
s devin minim la scderea osmolaritii. Anamneza i examenul fizic sunt suficiente
pentru a orienta ctre o hiponatremie asociat contraciei de volum sau asociat LEC
normal sau asociat LEC crescut.
Dei diagnosticul hiponatremiei este uor de stabilit n prezena dozrii biochimice a
Na+ din ser, cauza i tipul hiponatremiei sunt mai greu de precizat, necesitnd i alte
dozri biochimice.
6.1.7 Potasiul
Potasiul (K+) este cationul intracelular cel mai important (98% din cantitatea total de
3500 mEq se gsete n celule), la o concentraie de 160 mmol/l, fa de concentraia
extracelular de numai 3,55 mmol/l.
Potasiul este un element esenial n contracia muscular, conducerea impulsului
nervos, activitatea enzimelor i funcionarea membranei celulare.
Proprietile electrofiziologice ale celulei cardiace (batmotrop, dromotrop i
cronotrop) sunt puternic influenate de prezena ionului de K+. Homeostazia
concentraiei extracelulare este esenial deoarece att creterea (peste 5 mEq/l), ct
i scderea kaliemiei (sub 2,5 mEq/l) duce la o diminuare a excitabilitii i a velocitii
conducerii (hiperkaliemia produce o deprimare sever a conductibilitii, cu oprire
cardiac n diastol, iar concentraiile sanguine foarte sczute produc oprire cardiac
n sistol). ntre aceste dou extreme, variabilitatea potenialului de membran
372
influenat de valorile Kaliemiei, modific depolarizarea i repolarizarea celulei cardiace,
ceea ce se traduce prin importante modificri ECG.
Controlul distribuiei K+ ntre LEC i LIC este obinut prin funcionarea pompei
membranare (ATPaza Na+ - K- dependen) i este influenat de: pH (K+ prsete
celula n acidoz), aldosteron (sporete captarea intracelular), insulin (favorizeaz
intrrile de K+), activitatea betaadrenergic (scade nivelul kaliemiei).
6.1.7.1 Hiperkaliemia
Cauzele hiperkaliemiei (K+ >5 mEq/l) sunt prezentate n tabelul urmtor, cea mai
frecvent situaie fiind diminuarea excreiei renale de potasiu n diverse circumstane.
Tabel XXX - Cauzele hiperkaliemiei (dup 32)
Aport (intrri) excesiv(e).
Scderea secreiei renale:
insuficiena renal (faza oliguric);
diuretice economizatoare de K+;
insuficien adrenocortical (hipoaldosteronism);
nefropatii tubulo-interstiiale;
inhibitori ACE (enalapril) - IECA.
Pierderea K+ din celule:
acidoza (diabetic);
arsuri, rabdomioliz, zdrobiri tisulare;
terapia tumorilor;
paralizia periodic hiperkaliemic.
Aport excesiv (iatriogen).
Artefacte:
separarea serului de cheag este ntrziat (eliberarea K+ din eritrocite);
trombocitoz (eliberarea K+ din plachete).
Tabloul clinic este nespecific, constnd din simptome i semne neurologice (astenie,
crampe musculare, abolirea ROT, paralizie flasc a extremitilor sau a muchilor
respiratori), digestive (distensie abdominal i diaree), cardiovasculare (bradicardie,
hipotensiune arterial, asurzirea zgomotelor cardiace, apariia de aritmii, mergnd
pn la oprire cardiac prin fibrilaie ventricular). Semnele electrocardiografice sunt n
relaie direct cu nivelul kaliemiei avnd urmtoarea secven: creterea amplitudinei
undei T, scurtarea intervalului QT, lrgirea complexului QRS, bloc AV gradul I,
dispariia undei P, ritm nodal sau idioventricular, tahicardiefibrilaie ventricular.
373
n afara modificrilor ECG, dozrile biochimice pot evidenia scderea Na+, retenie
azotat, creterea fosfailor, scderea pH-ului (de la pH 7,4 n jos, K+ crete cu 0,6
mEq/l pentru fiecare scdere a pH-ului cu 0,1 uniti.)
6.1.7.2 Hipokaliemia
Scderea concentraiei extracelulare a K+ (sub 3,5 mEq /l) definete hipokaliemia care
indic un deficit total de K+ (scderea seric cu 1 mEq nseamn o pierdere de 100200 mEq de K+ total). Reducerea brusc a K+ seric fr o reducere concomitent n
K+ total se produce atunci cnd K+ extracelular este deplasat ctre compartimentul
intracelular (administrarea de insulin, alcaloz). Cauzele hipokaliemiei sunt sintetizate
n tabelul urmtor.
Tabloul clinic
Cele mai frecvente simptome sunt slbiciunea muscular, paresteziile i nicturia.
Cele mai caracteristice sunt manifestrile neuromusculare: de la slbiciune muscular
la membrele inferioare cu hipo- sau areflexie osteotendinoas pn la slbiciune
generalizat a muchilor scheletici i paralizie complet (inclusiv a muchilor
respiratori). Rabdomioliza i ileusul paralitic (paralizia musculaturii netede) sunt, de
asemenea, posibile.
Examenul de laborator confirm hipokaliemia (K+< 3,5 mEq/l) i, n funcie de cauza
acesteia, tulburrile biochimice asociate: scderea Na+, Ca2+, Mg2+, creterea HCO-3
i a pH-ului. Determinarea excreiei urinare de K+ poate releva cauza hipokaliemiei:
cnd excreia urinar este mai mic de 20 25 mEq/24 ore, cauza hipokaliemiei este
digestiv (pierderi gastro-intestinale), iar cnd pierderile renale sunt cauza, excreia
depete 25 mEq/24 ore (excepie fac pacienii cu hiperactivitate mineralocorticoid
cu depleie sever n K+ i au hipokaliemia asociat unei excreii reduse).
Tabel XXXI - Cauzele hipokaliemiei (dup 32)
I. Gastrointestinale
aport deficitar;
tulburri gastrointestinale: vrsturi, diaree.
II. Renale
alcaloza metabolic;
diuretice;
hiperaldosteronism primar (Cohn);
hiperaldosteronism secundar = HTA malign, sindrom Bartter, tumori
juxtaglomerulare;
hipercorticism: sindrom Cushing, costicosteroizi exogeni, hiperproducia
ectopic de ACTH;
acidoza tubular renal.
374
III. Prin deplasare intracelular:
administrarea de insulin.
6.1.8 Calciul
Calciul reprezint 2% din greutatea corpului. Se gsete n plasm n 3 stri distincte:
Ca2+ ionic (55 %), Ca2+ legat de proteine, nedifuzibil (35% i Ca2+ legat de anioni
(12%), sub forma unor complexe (citrat, bicarbonat, fosfat) difuzibil dar nedisociabil.
Valoarea plasmatic normal este 910,3 mg % sau 5 mEq/l (2,5 mmol/l). Intervenia
Ca2+ este fundamental n funcionarea potenialului de membran, contracia
muscular i aciunea enzimelor. Muchiul cardiac reacioneaz la concentraii sporite
de Ca2+ prin creterea contractibilitii (rspuns accentuat n prezena digitalei) i
apariia de aritmii (extrasistole ventriculare, ritm idioventricular), culminnd cu oprirea
cordului n sistol (niveluri toxice).
6.1.8.1 Hipercalcemia
Lista cauzelor hipercalcemiei se gsete n tabelul urmtor.
Tabel XXXII - Cauzele hipercalcemiei (dup 32)
Aport sau absorbie crescut
sindromul lapte alcaline;
excesul de vitamina D i/sau vitamina A.
Boli endocrine:
hiperparatiroidismul primar (adenom, hiperplazie, carcinom);
hiperparatiroidismul secundar (insuficien renal, malabsorbie);
acromegalie.
Boli endocrine:
tumori productoare de peptide PTHlike (ovar, rinichi, pulmon);
metastaze osoase;
secreie de prostaglandine sau factori osteolitici.
Cauze variate:
mielom multiplu;
sarcoidoza;
boala Paget;
imobilizarea;
hipercalcemia familial (hipocalciuric);
transplantul renal;
375
administrarea iatrogen;
indus de tiazide.
Tabloul clinic este constituit din:
a) manifestri nervoase (letargie, toropeal, depresie, alterarea facultilor mentale,
stupoare), care culmineaz cu coma;
b) musculare (hipotonie, miopatie proximal, oboseal, slbiciune);
c) cardiovasculare (hipertensiune arterial, bradicardie, interval QT scurt i
potenarea intoxicaiei digitalice);
d) renale (poliurie, nefropatie interstiial, nefrocalcinoz);
e) gastrointestinale (greuri, vrsturi, constipaie, pancreatit);
f) calcificri oculare (keratit n band).
Severitatea acestor manifestri tinde s fie n paralel cu nivelul calciului ionizat n
LEC, ns exist i discordane ntre datele biochimice i constatrile clinice.
Celelalte teste de laborator evideniaz hipercalciurie, hipofosfaturie (valori normale
n insuficiena renal), scderea HCO3, creterea fosfatazei alcaline i a hidroxiprolinei
(cnd exist interesare osoas), afectare renal (facultativ), obiectivat prin scderea
puterii de concentrare, retenie azotat.
6.1.8.2 Hipocalcemia
Cauzele hipocalcemiei se gsesc n tabelul urmtor.
Tabel XXXIII - Cauzele hipocalcemiei (dup 32)
Diminuarea aportului sau absorbiei:
malabsorbie;
by-pass intestinal;
deficitul n vitamina D (absorbie sczut, scderea produciei de 25 (OH)) D3
sau 1,25 (OH).
Pierdere excesiv:
insuficien renal cronic;
terapia diuretic.
Boli endocrine:
hipoparatiroidismul (genetic, dobndit);
pseudohipoparatiroidismul;
carcinom tiroid (medular) cu secreie de calcitonin.
Cauze patofiziologice:
scderea serum-albuminelor;
376
hiperfosfatemia;
antibioticele (aminoglicozide) diuretice de ans;
pancreatita acut.
Tabloul clinic este dominat de manifestrile neuromusculare : parestezii (n special
n jurul gurii i la vrfurile degetelor), iritabilitate, tetanie (semnele Chvostek i
Trousseau pozitive), accese asemntoare cu criza de grand mal.
Se mai pot ntlni: cataracta lenticular, diplopie, edem papilar, consecina
hipertensiunii intracraniene, manifestri respiratorii (stridor, dispnee), cardiovasculare
(palpitaii, prelungirea intervalului QT, rareori bloc AV i insuficien cardiac),
calcificri ale ganglionilor nervoi de la baza creierului (tulburri extrapiramidale)
modificri trofice cutanate, ale unghiilor i dinilor.
Determinrile de laborator arat un nivel sczut al Ca2+ n ser (sub 2,25 mmol/l), dar
nivelul seric trebuie s fie corelat cu concentraia serum-albuminelor (cnd acestea
scad sever se ajunge la o scdere a Ca2+ cu 0,81 mg pentru fiecare gram de
albumin n minus).
Hiperfosfatemia, scderea Mg2+, creterea uoar a bicarbonatului completeaz
tabloul biochimic de nsoire a hipocalcemiei.
ECG evideniaz alungirea intervalului QT, iar radiografia craniului arat, uneori
calcificarea ganglionilor bazali.
6.1.9 Magneziul
Cantitatea total de Mg2+ din organism este de 25g sau 1000 mmol (2000 mEq).
Numai 5% din aceast cantitate reprezint Mg2+ extracelular, 45% este coninutul
intracelular, iar 50% sub form insolubil n os. Concentraia plasmatic echivalent
n cele 3 moduri de exprimare are urmtoarea valoare normal: 23mg% sau
1,32,1 mEq/l sau 0,81,3 mmol/l.
Cele mai importante aciuni ale Mg2+ se exercit n relaie cu Ca2+ (agoniti
competitivi) interesnd: activitatea enzimelor care transfer ionul fosfat, efectele
fiziologice pe sistemul nervos i jonciunea mioneuronal, eliberarea parathormonului
de ctre glandele paratiroide i activitatea hormonilor asupra receptorilor.
6.1.9.1 Hipermagnezemia
Excesul de magneziu este, aproape constant, o consecin a insuficienei renale, nct
nu se poate excreta cantitatea obinuit provenit din alimente sau medicamente.
Tabloul clinic este dominat de manifestri neuromusculare: slbiciune muscular,
hiporeflexie, confuzii mergnd pn la paralizii (inclusiv a muchilor respiratori).
Semnele cardiovasculare (scderea TA i tulburrile de conducere, culminnd cu
oprirea cardiac) survin la niveluri excesive de Mg2+.
377
Determinri de laborator confirm nivelurile crescute ale Mg2+ n ser i insuficiena
renal (creterea creatininei, ureei, acidului uric). K+ este crescut, iar Ca2+ adesea
sczut, ECG evideniaz alungirea intervalului PR, lrgirea complexului QRS i
creterea n amplitudine a undelor T.
6.1.9.2 Hipomagnezemia
Situaiile n care nivelul seric al Mg2+ scade sub valorile normale stau la baza unor
simptome i semne recunoscute n diverse afeciuni, dovedind rolul esenial al
acestui cation n geneza unor manifestri clinice majore.
Tabloul clinic const din: iritabilitate, tremurturi, ataxie, hiperreflexie, semnul
Babinski pozitiv, nistagmus, stri confuzionale sau halucinatorii, crampe musculare i
convulsii epileptiforme.
Sunt din ce n ce mai frecvent cunoscute (la alcolici) manifestrile cardiovasculare:
tahicardie, aritmii ventriculare, hipertensiune arterial, manifestri n relaie evident
cu instalarea hipomagnezemiei.
Tabel XXXIV - Cauzele hipomagnezemiei (dup 32)
Diminuarea aportului sau absorbiei:
malabsorbie, diaree cronic, abuz laxative;
aspiraie gastric prelungit;
by-pass al intestinului subire;
malnutriie;
alcoolism;
alimentaia parenteral (cu coninut redus de Mg2+).
Pierdere excesiv:
cetoacidoz diabetic;
diuretice;
diaree;
hiperaldosteronism;
renal (acidoz tubular, nefrite interstiiale);
hipotiroidism;
hiperparatiroidism;
alcoolism.
Toxic:
medicamentoas (Gentamicin, Cisplatin).
Pancreatit acut.
Idiopatic.
378
Tabel XXXV - Consecinele hipomagneziemiei (dup 32)
Neuromusculare:
letargie, slbiciune, oboseal, deficit intelectual;
iritabilitate;
degenerare hialin i vacuolar a miofibrilelor.
Gastrointestinale:
anorexie, greuri, vrsturi;
ileus paralitic.
Cardiovasculare:
creterea sensibilitii la digital;
tahiaritmii.
Metabolice:
hipocalcemie;
hipokaliemie.
Datele de laborator evideniaz asocierea hipocalcemiei i a hipokaliemiei, iar ECG
confirm alungirea intervalului QT, drept cauz a aritmiilor.
379
7,40), presiunea parial arterial a dioxidului de carbon PaCO2 (3545 mmHg),
bicarbonaii (2040 m Eq/l), CO2 total (2427 m Eq/l), presiunea parial arterial a
oxigenului PaO2 (80100 mmHg);
- rezerva alcalin (R.A.). Valoarea normal a RA este de 5860 volum CO2/100 ml
sau 27 mEq/l, ultima rezultnd din mprirea primei valori la 2,2.
- determinarea electroliilor plasmatici i urinari: (K+, Na+, Cl-, Ca2+, etc) glicemia,
glicozuria, cetonuria, creatinina, ureea, etc.
Clasificare
Tulburrile echilibrului acido-bazic cuprind acidoza i alcaloza care la rndul lor pot fi:
metabolice i respiratorii (ventilatorii). Acestea pot fi simple (determinate de un singur
factor etiologic) sau mixte (determinate de mai muli factori etiologici). (dup 8)
6.2.1 Acidoza
6.2.1.1 Acidoza metabolic
Definiie
Sindrom clinicobiochimic caracterizat prin creterea concentraiei ionilor de H+ i
scderea pH-ului i RA.
Etiopatogenie
Cauzele acidozei metabolice (modificat dup Paillard i colaboratorii 1991, L.
Domnioru 1995).
Tabel XXXVI - Acidozele metabolice se produc prin urmtoarele mecanisme: (dup 8)
1. Aport crescut sau hiperproducie de acizi (H+):
- aport exogen crescut de acizi (intoxicaii acute cu: salicilai, metanol,
etilenglicol, paraldehid, HCl, clorur de amoniu, etc.);
- producere endogen crescut de acizi: cetoacidoz diabetic i nediabetic
(alcoolic, post prelungit, hipoglicemie, hiperlipidemie, vrsturi din sarcin
sau afeciuni digestive), acidoza lactic (ocuri de cauze diverse, anemia i
hipoxie sever , insuficiena renal cronic, efortul fizic intens, etc.).
2. Pierderi intestinale de baze:
- diareea cronic;
- fistule biliare i pancreatice;
- inhibitorii anhidrazei carbonice;
- hipoaldosteronismul.
3. Diminuarea excreiei renale de acizi:
- insuficiena renal (acut i cronic);
- acidoza renal tubular (proximal i distal).
380
Diagnostic
Acidoza metabolic se manifest prin urmtoarele semne clinice i biochimice.
Clinic: la simptomele bolii de baz, se asociaz dispneea acidotic (tip Kussmaul)
prin mecanism compensator pulmonar, hipotensiunea arterial (colaps) rezistent la
vasopresoare i coma de diferite grade.
Biochimic: scderea pH-ului plasmatic sub 7,35, PaCO2 sub 45 mmHg, bicarbonailor
plasmatici sub 24 mEq/l i RA sub 27 mEq/l, hiperkaliemie i hipocloremie.
6.2.1.2 Acidoza respiratorie (hipercapnic)
Definiie
Sindrom clinico-biochimic determinat de hipoventilaia alveolar i caracterizat prin
creterea PaCO2 i RA i scderea pH-ului i PaO2.
Etiopatogenia
Acidoza respiratorie poate fi de cauz:
1. central;
2. pulmonar;
3. extrapulmonar.
Tabel XXXVII - Cauzele acidozei respiratorii (modificat dup 8)
1. Boli de origine central (neurologice):
- afectarea centrului respirator: bulbar (infecioas, vascular, tumoral),
morfin, barbiturice, anestezice generale, encefalita, traumatisme craniene,
porfiria acut intermitent (boala Watson);
- boli neuro-musculare: polinevrita, poliomielita, tetanos, miopatia, tetraplegia.
2. Boli pulmonare:
- obstructive: obstrucii acute ale cilor aeriene, bronhopneumopatia cronic
obstructiv (bronita cronic i emfizemul pulmonar obstructiv), astmul
bronic;
- restrictive: pneumonia i pleurezia masiv, pahipleurita, hemotoraxul i
fibrotoraxul, atelectazia, rezecia pulmonar, sindromul Pickwick.
3. Boli ale peretelui toracic: cifoscolioza, spondilita anchilozant, toracoplastia.
Hipoventilaia alveolar este urmat de creterea concentraiei de CO2 i consecutiv
a PaCO2 (hipercapnie), care prin stimularea chemoceptorilor bulbari determin
hiperventilaie compensatorie. Valorile extreme ale PaCO2 au efect opus, de inhibare
a centrului respirator (CR) bulbar i hipoventilaie alveolar.
Hipercapnia determin scderea pH-ului sanguin; pentru normalizarea acestuia intr
381
n joc sistemele tampon intra- i extracelulare, urmate de creterea concentraiei de
HCO2 plasmatic i respectiv a RA.
Diagnostic
Acidoza respiratorie se manifest prin urmtoarele semne clinice i biochimice.
Clinic: la simptomele afeciunii cauzale se asociaz polipneea, cianoza intens,
cefaleea, ameeli, somnolen i pierderea contienei (coma hipercapnic).
Biochimic: scderea pH-ului plasmatic sub 7,35 i PaO2 sub 80 mmHg i creterea
PaCO2 peste 45 mmHg bicarbonailor plasmatici peste 24 mEq/l i a RA peste 27
mEq/l.
6.2.2 Alcaloza
6.2.2.1 Alcaloza metabolic
Definiie
Sindrom clinico-biochimic caracterizat prin scderea concentraiei ionilor de H+ i
creterea pH-ului plasmatic, bicarbonailor i RA.
Etiopatogenie
Alcaloza metabolic se produce prin urmtoarele mecanisme: 1. exces de baze
(exogen sau endogen) i 2. eliminare crescut de acizi (pe cale digestiv sau renal).
Alcaloza metabolic se produce prin exces de bicarbonat (NaHCO2) sau eliminare
crescut de HCl pe cale digestiv i Na+ pe cale renal. Ultima modalitate antreneaz
un hiperaldosteronism secundar care determin reabsorbia tubular renal crescut
de Na+ i eliminare de H+. La aceste tulburri biochimice, dup cauza determinant
se asociaz hipercalcemia i hipokaliemia.
Diagnostic
Alcaloza metabolic se manifest prin urmtoarele semne clinice i biochimice.
Clinic: astenie, anorexie, grea, apatie, confuzie i com.
Biochimic: cresc pH-ul plasmatic peste 7,40, bicarbonaii plasmatici peste 24 mEg/l,
PaCO2 peste 45 mmHg i RA peste 27 mEg/l, hipokaliemie.
Tabel XXXVIII - Cauzele acidozei matabolice (adaptat dup 8)
1. Exces de baze:
- aport exogen de baze: administrarea de alcaline n cantiti mari i.v. sau oral;
sindromul Burnett lapte-alcaline (alcaloz, hipercalcemie, azotemie);
- producere endogen de baze: boli osteolitice (metastaze osoase, mielom
multiplu).
2.Eliminarea crescut de acizi:
- pe cale digestiv: vrsturi (stenoza piloric, ocluzie, sarcin), aspiraie gastric
continu, etc.;
382
- pe cale renal: abuz de diuretice (furosemid i tiazide), sindromul Bartter
(alcaloz, hipokaliemie i creterea acivitii reninei plasmatice).
6.2.2.2 Alcaloza respiratorie (hipocapnic)
Definiie
Sindrom clinico-biochimic determinat de hiperventilaia alveolar i caracterizat prin
creterea pH-ului sanguin i scderea PaCO2, bicarbonailor plasmatici i a RA.
Etiopatogenie
Hiperventilaia alveolar poate fi de cauz: 1.central; 2.pulmonar; i 3.terapeutic
(iatrogen).
Tabel XXXIX - Cauzele alcalozei respiratorii (modificat dup 8)
1. Hiperventilaia de origine central (neurologic):
- intoxicaii acute (morfin, barbiturice, alcool, anestezice generale, etc.);
- leziuni bulbare (infecioase, vasculare, tumorale);
- psihogen (nevroza respiratorie).
2. Hiperventilaie de origine pulmonar:
- tulburri de difuziune: scleroze pulmonare primare (sindrom Hamann-Rich) i
secundare (tuberculoz, silicoz, sarcoidoz, colagenoz, etc.);
- tulburri prin scurt circuit: cardiopatii congenitale cianogene, anevrisme arteriovenoase pulmonare, etc.
3. Hiperventilaia terapeutic (iatrogen):
- respiraie asistat excesiv;
- hiperventilaia din
supracompensare).
acidozele
metabolice
(alcaloz
gazoas
de
383
Biochimic: creterea pH-ului plasmatic peste 7,40, scderea PaCO2 sub 45 mmHg,
a bicarbonailor plasmatici sub 24 mEq/l i RA sub 24-27 mEq/l, hipokaliemie i
hipocalcemie.
Capitolul VII
INTERVALELE DE REFERIN ALE
INTERPRETRII TESTELOR DE LABORATOR
Uniti convenionale
absent
Uniti
internaionale
absent
14 100
14 - 100
Brbai
4.6 6.2milioane/mm3
4.6 6.2x1012/L
Femei
4.2 5.4milioane/mm3
4.2 5.4x1012/L
4.5 5.1milioane/mm3
4.5 5.1x1012/L
4500 11.000/mm3
4.5 11.0x109/L
0%
0/L
3% - 5%
150 400x106/L
Neutrofile segmentate
54% - 62%
3000 5800x106/L
Limfocite
25% - 33%
1500 3000x106/L
Monocite
3% - 7%
300 500x106/L
Eozinofile
1% - 3%
50 250x106/L
Bazofile
0% - 1%
1. Eritrocite
2. Leucocite, total
Leucocite, formul leucocitar
Mielocite
Neutrofile nesegmentate
3. Trombocite
Reticulocite
150,000 400,000/mm
25,000 75,000/mm3 (0.5%
- 1.5% din numrul total de
hematii)
Medulograma
Numr total de kariocite
Numr total de
megakariocite
Seria granulocitar:
mieloblati
Promielocite
15 50x106/L
3
70000 100000/mm3
10 30/mm3
0,5 1,5%
4-8%
Mielocite neutrofile
14-20%
Mielocite eozinofile
0,5-5%
Mielocite bazofile
0-0,5%
Metamielocite
10-15%
150 400x109/L
25 75x109/L
388
Nesegmentate
14-26%
PN
10-25%
PE
1-4%
PB
0,5-1%
0,8 - 8
Eritroblati B
68
Eritroblati P
14 16
Eritroblati O
8 - 10
Reticulocite
Sideroblati
Celule reticulare
Limfocite
Monocite
Megacariocite
Megacariograma
Megacarioblati
Promegacariocite
Megacariocite granulare
netrombocitogene
Megacariocite granulare
trombocitogene
Nuclei liberi de
megacariocii
Raportul granulo/
eritroblast
Indice mitotic seria
granulocitar
Indice mitotic seria
eritroblastic
Indice de maturaie
granulocitar
Indice de maturaie
eritroblastic
Teste de coagulare
0-0,5%
2-5%
45-58%
26-30%
5-10%
3-4
3-10
12-30
Nesegmentate + segmentate/
promielocite + mielocite +
metamielocite=1
Eritroblati P + eritroblati O/
eritroblati B = 3-4
Timp de sngerare
2.75 8.0min
2.75 8.0min
Timp de coagulare
5 15min
5 15min
389
Test D - dimer
Timp de recalcifiere
(Howell)
Indice de toleran la
heparin
Test de consum al
protrombinei peste 30sec
Timp de cefalin
< 0.5g/mL
45-70sec
10-18sec (n funcie de
tromboplastina folosit)
Timp Quick
Timp de protrombin
singur
Timp de protrombin
proaccelerin Stuart
Timp de proaccelerin
Testul de generare a
tromboplastinei BiggsDouglas
Timp de trombin
Testul de liz al
euglobulinelor
Trombelastograma:
constante longitudinale
Constante transversale
Emx
Factor VIII i ali factori de
coagulare
Produi de degradare ai
fibrinei (test Thrombo/
Welco)
Fibrinogen
Timp parial de
tromboplastin activat
(APTT)
Timp de protrombin (PT)
< 0.5mg/L
70-130sec
0,8-1,2
70-110
50-80sec
25-35sec
20-30sec
20-25 sec
8-12sec
22-30 sec
>40 min
r = 7-12min
k = 3-6min
a = 40-60 min
80-150 min
50% - 150% din normal
< 10g/mL
< 10mL
200 - 400mg/dL
2.0 - 4.0g/L
20 35S
20 35S
12.0 - 14.0S
12.0 14.0S
Direct
Negativ
Negativ
Indirect
Negativ
Negativ
Test Coombs
390
Valorile corpusculare ale hematiilor
Diametru eritrocitar mediu
6,7 7,5
(DEM)
Grosimea eritrocitar
1,7 2,5
medie (GEM)
Volum eritrocitar mediu
82 92 3
(VEM)
Indice de sfericitate
3,1 3,7
Valoare globular
Concentraie eritrocitar
medie n Hb (CEM)
Hemoglobina medie
corpuscular (MCH)
Volum mediu corpuscular
(MCV)
Concentraia medie
corpuscular de
hemoglobin (MCHC)
Rezisten osmotic a
hematiilor
Haptoglobina
0,85 1,15
32 34%
26 34pg/eritrocit
80 96fL
80 - 96m
80 96fL
32 36g/dL
320 360g/L
0,20 1,65g/L
Brbai
40 54/dL
0,40 0,54
Femei
37 47mL/dL
0,37 0,47
Nou nscui
49 54mL/dL
0,49 0,54
35 49mL/dL
0,35 0,49
Brbai
13.0 18.0g/dL
8,1 11,2mmol/L
Femei
12.0 16.0g/dL
7,4 9,9mmol/L
Nou nscui
16.5 19.5g/dL
10,2 12,1mmol/L
11.2 16.5g/dL
7,0 10,2mmol/L
Hemoglobina A1C
3% - 5% din total
Hemoglobina A2
0,0 5,0mg/dL
0,0 3,2mol/L
Hematocrit
Hemoglobina
Hemoglobina, fetal
Hemoglobina, plasm
Hemoglobina F
Methemoglobina
19 - 80mol/L
391
0 5mm/h
0 5mm/h
Femei
0- 5mm/h
0 5mm/h
Brbai
0 15mm/h
0 15mm/h
Femei
0 20mm/h
0 20mm/h
Metoda Westergreen
Uniti convenionale
Uniti internaionale
Negativ
Negativ
0.3 2.0mg/dL
30 - 200mol/L
< 7 mg / zi
Acid 5 hidroxi-indol-acetic
2 9 mg / zi
8 20 mg %
1 45U/L
1 45U/L
3.3 5.2g/dL
33 52g/L
Aldolaza seric
0.0 7.0U/L
0.0 7.0U/L
Amoniac
Di-antitripsina
Antigen carcino embrionar
80 110 g %
200 400 mg %
0 2,5 ng / ml
33 150U/L
35 150U/L
Adolescent
100 500U/L
100 500U/L
Copil
100 350U/L
100 350U/L
10 - 50mol/L
10 - 50mol/L
Amilaza seric
25 125U/L
25 125U/L
Anioni serici
Acid ascorbic din sngele
total
Aspartat amino transferaza
(ASAT / SGOT)
Exces de baze, snge
arterial
8 16mEq/L
8 16mmol/L
0.4 1.5mg/dL
23 - 85mol/L
1- 36U/L
1 36U/L
0 2mEq/L
0 2 mmol/L
392
Bicarbonai
Plasm (snge venos)
23 29mEq/L
23 20mmol/L
Snge arterial
21 27mEq/L
21 27mmol/L
0.3 3.0mg/Dl
0.8 7.6mo/L
Conjugat
0.1 0.4mg/dL
1.7 6.8mol/L
Total
0.3 1.1mg/dL
5.1 19.0mol/L
Calciu seric
8.4 10.6mg/dL
2.10 2.65mmol/L
4.25 5.25mg/dL
1.05 1.30mol/L
250 410 g %
24 31mEq/L
24 31mmol/L
35 45mmHg
35 45mmHg
60 - 260g/dL
1.1 8.6mol/L
Ceruplasmin ser
23 44mg/dL
230 440mg/L
96 106mEq/L
96 106mmo/L
< 200mg/dL
> 5.20mmol/L
LDL colesterol
60 - 180mg/dL
1.55 4.65mmol/L
HDL colesterol
30 80mg/dL
60 80 % din colesterolul
total
1,9 3,8 KU/L
0.80 2.05mmol/L
70 - 140g/mL
11 - 22mol/L
10 80pg/mL
2 18 pmol/L
8: 00 AM
6 23mg/dL
170 630nmol/L
4 : 00 PM
3 - 15g/dL
< 50% din valoarea de la
ora 8 : 00 AM
80 410nmol/L
< 50% din valoarea 8 : 00
AM
Brbai
0.2 - 0.5mg/dL
15 - 40mol/L
Femei
0.3 0.9mg/dL
25 - 70mol/L
Colesterol esterificat
Colinesteraza
Cupru
Corticotropin (ACTH),
plasm, ora 8 AM
Cortisol plasm
10 : 00 PM
Creatinin ser
393
55 170U/L
55 170U/L
30 135U/L
30 135U/L
<5% din valoarea total a CK <5% din valoarea total a CK
< 5%ng/mL imun
< 5%ng/mL imun
electroforetic
electroforetic
0.6 1.2mg/dL
50 - 110mol/L
17 estradiol aduli
Brbai
10 65pg/mL
35 240pmol/L
Faz folicular
30 100pg/mL
110 370pmol/L
Faz ovulatorie
200 400pg/mL
730 1470pmol/L
Faz luteal
50 140pg/mL
180 510pmol/L
Femei
Crioglobuline
Enzim de conversie a
angiotensinei
Feritina seric
20 200ng/mL
20 - 200g/L
Fibrinogen plasmatic
200 400mg/dL
2.0 4.0g/L
3 18ng/mL
6.8 41nmol/L
145 540ng/mL
330 1220nmol/L
0 20 mg %
13 29 U/l
20 ng / ml
1,2 12 mg %
FSH plasmatic
Brbai
4 25mU/mL
4 25U/L
Femei premenopauz
4 30mU /mL
4 30U/L
Femei postmenopauz
Gammaglutamiltransferaza (GGT)
ser
Hidroxibutirat
dehidrogenaz
Gastrina, plasm sau ser
40 250mU /mL
40 / 250U/L
5 40 U/L
5 40 U/L
Galactoz
55 140 U/l
70 115mg/dL
3.9 6.4nmol/L
4,3 mg %
Gaze sanguine
Presiune parial O2
Coninut n O2
Snge arterial
17,2 22 %
Coninut n O2
Snge venos
10,3 15,5 %
Saturaia n O2
Snge arterial
91,9 95,9 %
394
Saturaia n O2
Snge venos
54,4 69,2 %
Snge arterial
Snge venos
Coninut n CO2
Snge arterial
Coninut n CO2
Snge venos
23,2 26 mmol/l
Coninut n HCO3
Bicarbonat standard exces
baze
Baze tampon
Hormon de cretere (STH)
plasm, aduli
Haptoglobin ser
21,30 mEq/l
22,4 28 mEq/l
46 52 mEq/l
0 6ng/mL
0 - 6g/L
20 165mg/dL
0.20 1.65g/L
75 - 175g/dL
13 - 31mol/L
250 - 410g/dL
45 73 mol/L
20% - 55%
0.20 0.55
5.0 25.0mg/dL
0.6 2.2mmol/L
5.0 15.0mg/dL
0.6 1.7mmol/L
110 220U /L
110 220U/L
Saturaie
Lactai
10 60 U/l
Izo 2
20 70 U/l
Izo 3
10 45 U/l
Izo 4
5 30 U/l
Izo 5
5 30 U/l
Lipaza seric
10 140U/L
10 140U/L
Lipidogram
1 LP
25 35%
Pre LP
10 - 19%
LP
52 59%
Lizozim
1 15 /ml
1 9U/L
1 9U/L
395
Femei
Faza folicular
peak la mijlocul ciclului
menstrual
Faza luteal
2 10U/L
2 10U/L
15 65U/L
15 65U/L
1 12U/L
1 12U/L
Postmenopauz
12 65U/L
12 65U/L
Magneziemie
1.3 2.1mg/dL
0.65 1.05mmol/L
Osmolalitate
275 295mOsm/kg ap
275 295mOsm/kg ap
80 100mmHg
80 100mmHg
Saturaie (SaO2)
95% - 98%
95% - 98%
7 .35 7.45
7.35 7.45
Aduli
3.0 4.5mg/dL
1.0 1.5mmol/L
Copii
4 .0 7.0mg/dL
1.3 2.3mmol/
Seric
3.5 - 5.0mEq/L
3 .5 5.0mmol/L
Plasmatic
3.5 4.5mEq/L
3.5 4.5mmol/L
0.0 0.4ng/mL
0.0 1.3mmol/L
Faz folicular
0.1 1.5mg/mL
0.3 4.8mmol/L
Faz luteal
2.5 28.0mg/mL
8.0 89.0mmol/L
Brbai
1.0 15.0ng/mL
1.0 15.0g/L
Femei
1.0 20.0ng/mL
1.0 20.0g/L
Total
6.0 8.0g/dL
60 80g/L
Albumine
3.5 5.5g/dL
35 55g/L
Alfa1
0.2 0.4g/dL
2.0 4.0g/L
Alfa2
0.5 0.9g/dL
5.0 9.0g/L
Beta
0.6 1.1g/dL
6.0 11.0g/L
Gamma
0.7 1.7g/dL
7.0 17.0g.L
0.3 0.9mg/dL
0.03 0.10nmol/L
Factor reumatoid
0.0 30.01U/Ml
0.0 30.0kIU /L
Potasemie
Prolactina seric
Globuline
396
Sodiu seric sau plasmatic
135 145mEq/L
135 145mmol/L
Brbai aduli
300 1200ng/dL
10.4 41.6nmol/.L
Femei, adulte
20 75ng/dL
0.7 2.6nmol/L
Femei gravide
40 20ng/dL
1.4 6.9nmol/L
3 42ng/mL
3 - 42g/L
0.4 4.8mIU /L
5 60pg/mL
5 60ng/L
0.9 2.1ng/dL
12 27pmol/L
4 .5 12.0g/dL
58 154nmol/L
15.0 34.0g/mL
15.0 34.0mg/L
250 430mg/dL
2.5 4.3g/L
Triglicerides serice
40 150mg/dL
0.4 1.5g/L
70 190ng/dL
1.1 2.9nmol/L
25% - 38%
0.25 0.38
Brbai
2.5 8.0mg/dL
150 - 480mol/L
Femei
2.2 7.0mg/dL
130 - 420mol/L
24 49mg/dL
4.0 8.2nmol/L
11 23mg/dL
8.0 16.4nmol/L
1.4 1.8 x ap
1.4 1.8 x ap
Vitamina A, seric
20 - 80g/dL
0.70 2.80mol/L
180 900pg/mL
133 664pmol/L
Vitamina B1 seric
60-500g/zi
2,6-6,7g%
70-100 nmol/L
Vitamina C, seric
0,6-2mg%
30 110 mol/L
24 - 40g/mL
60 105 nmol/L
Vitamina E, seric
0,78-1,25 mg%
18-29 mol/L
20 90ng/mL
120-540 nmol/L
Testosteron plasmatic
Tiroglobulina
Nivel terapeutic
Concentraii toxice
10 - 20g/mL
> 250g/mL
Analgetice
Acetaminofen
Salicilai
397
100 - 250g/mL
> 300g/mL
Antibiotice
Amikacin
25 - 30g/mL
Gentamicin
5 - 10g/mL
Tobramicin
5 - 10g/mL
Vancomicin
5 - 35g/mL
Anticonvulsivante
Carbamazepin
5 - 12g/mL
> 15g/mL
Ethosuximid
40 - 400g/mL
> 150g/mL
Fenobarbital
15 - 40g/mL
> 20g/mL
Primidon
5 - 12g/mL
> 15g/mL
50 - 100g/mL
> 100g/mL
Acid valproic
Citostatice i imunosupresoare
Ciclosporin
50 400ng/mL
> 400ng/mL
Metotrexat, doz maxim,
> 1mol/L, 48 h dup
Variabil
48-h
administrarea dozei
Tacrolimus (FK-506),
3 - 10g/L
> 15g/L
snge integral
Bronhodilatatoare i medicamente cu aciune pe aparatul respirator
Cofeina
3 15ng/mL
> 30ng/mL
Teofilina (aminofilina)
10 - 20g/mL
> 20g/mL
0.2 1.0ng/mL
> 2.0g/mL
> 35ng/mL
> 2.4ng/mL
> 7g/mL
> 1ng/mL
398
Lidocain
1.5 5.0g/mL
> 6 g/mL
Mexiletin
0.7 2.0ng/mL
> 2ng/mL
Procainamid
4 - 10g/mL
> 12g/mL
8 - 30g/mL
> 30g/mL
50 100ng/mL
Variabil
2 - 5g/mL
> 6g/mL
4 10ng/mL
> 10ng/mL
Amitriptilina
120 150ng/mL
> 500ng/mL
Bupropiona
25 100ng/mL
Nu s-au gsit
Desipramina
150 300ng/mL
> 500ng/mL
Imipramina
Litiu (se obine efectul
dorit la peste 12 ore de la
ultima doz administrat)
Nortriptilina
125 250ng/mL
> 400ng/mL
0.6 1.5mEq/L
> 1.5mEq/L
50 150ng/mL
> 500ng/mL
Propranolol
Chinidin
Tocainidin
Medicamente psihotrope
Uniti convenionale
Uniti internaionale
Negativ
Negativ
0,30-0,70 g/24h
Addis-Hamburger, sediment
Eritrocite
0-1000/min
Leucocite
0-2000/min
Cilindri
1-3/min
Albumin
Calitativ
Cantitativ
Aldosteron
Acid &-aminolevulinic (&ALA)
Amilaza
Amilaza/indicele de
creatinin
Bilirubina
Calciu (diet normal)
Negativ
Negativ
10 100mg/24h
0.15 1.5mol/24h
3 - 20g/24h
8.3 55nmol/24h
1.3 7.0mg/24h
10 - 53mol/24h
<17U/h
<17U/h
0.01 0.04
0.01 0.04
Negativ
Negativ
<250mg/24h
<6.3nmol/24h
399
Catecolamine totale
< 120 g / zi
Epinefrin
<10g/24h
<55nmol/24h
Norepinefrin
100g/24h
<500nmol/24h
4 - 126g/24h
24 475nmol/24h
Metanefrine totale
Ceruloplasmin
Citrat
Clor (variaz n funcie de
aport)
Copper
0.1 1.6mg/24h
20 35 mg %
1,7 3 mg%
0.5 8.1mol/24h
110 250mEq/24h
110 250mmol/24h
0 - 50g/24h
0.0 0.80mol/24h
Cortizolul liber
10 - 100g/24h
27.6 276nmol/24h
Creatina
0 40mg/24h
0.0 0.30mmol/24h
Brbai
0 40mg/24h
0.0 0.30mmol/24h
Femei
0 80mg/24h
0.0 0.60mmol/24h
Creatinina
15 25mg/24h
0.13 0.22mmol/Kg/24h
110 150mL/min/1.73m2
110 150mL/min/1.73m2
Femei
105 132mL/min/1.71m2
105 / 132Ml/min/1.73m2
Negativ
Negativ
Brbai
0.2 2.0mg/24h
0.7 6.9mol/24h
Femei
0.2 1.8mg/24h
0.7 6.2mol/24h
Brbai
4 - 25g/24h
14 90nmol/24h
Femei
5 - 100g/24h
18 360nmol/24h
<250mg/24h
<250mg/24h
140 280 mU/109
eritrocite
Estrogeni, total
Glucoza
Glucoza 6-fosfat dehidrogenaza
Glutamat dehidrogenaza
glutamil transpeptidaza
Hemoglobina i
mioglobina, calitativ
Acid hemogentisic calitativ
Negativ
Negativ
Negativ
Brbai
3 9mg/24h
8.3 - 25mol/24h
Femei
2 8mg/24h
5.5 - 22mol/24h
17-Hidroxicorticosteroizi
400
Acid 5-hidroxiindolacetic
Calitativ
Negativ
Negativ
2 6mg/24h
10 - 31mol/zi
Brbai
5 23mg/24h
17 - 80mol/zi
Femei
3 15mg/24h
10 - 52mol/zi
Brbai
8 22mg/24h
28 - 76mol/zi
Femei
6 15mg/24h
21 - 52mol/zi
Hidroxiprolina
55 220 mg/zi
Cantitativ
17-cetogenic
17-cetosteroizi
Insulin
Magneziu
4 - 24U/ml
Metanefrine
Osmolalitate
38 1400mOsm/kg ap
3 5mmol/zi
0.03 0.70mmol/nmol
creatinin
38 1400mOsm/kg ap
pH
4.6 8.0
4.6 8.0
Negativ
Negativ
0.4 1.3g/24h
13 42mmol/zi
Negativ
Negativ
< 2mg/24h
< 9mol/zi
Coproporfirin
50 - 250g/24h
77 380nmol/zi
Uroporfirin
10 - 30g/24h
12 36nmol/zi
Fosfat
6 10mEq/24h
Porfibilinogen
Calitativ
Cantitativ
Porfirine
Protoporfirine
Porfobilinogen
Potasiu
Eritrocite 15-50 g%
< 2 mg / zi
25 125mEq/24h
25 125mmol/zi
0.0 1.9mg/24h
0.0 6.0mol/zi
Faza proliferativ
0.0 2.6mg/24h
0.0 8.0mol/zi
Faza luteal
2.6 10.6mg/24h
8 - 33mol/zi
Postmenopauzal
0.2 1.0mg/24h
0.6 3.1mol/zi
0.0 2.5mg/24h
0.0 7.4mol/zi
Negativ
Negativ
Estrogen
Brbai
Femei
Progesteron
Proteine totale
Calitativ
Cantitativ
Inidcele Proteine/
creatinin
Renina
401
10 150mg/24h
1+0 150mg/d
< 0.2
< 0.2
Cu diet normosodic
Cu diet sodiurestrictiv
60 260mEq/24h
60 260mmol/d
Densitatea
Intervalul normal
1.003 1.030
1.003 1.030
1.015
1.015 1.025
250 750mg/24h
1.5 4.4mmol/d
Urobilinogen
0.5 4.0mg/24h
0.6 6.8mol/d
1.0 8.0MG/24H
5 - 40mol/d
Urin pe 24 h
Uniti convenionale
Uniti internaionale
Arsenic, urin
< 130g/24h
< 1.7mol/d
< 100mg/dL
< 10mmol/L
140 1000mg/dL
14 100mmol/L
Simptome toxice
Carboxihemoglobina,
snge
Mediu urban
Saturare
< 5%
< 0.05
< 12%
< 0.12
Cefalee
> 15%
> 0.15
Greuri, vrsturi
> 25%
> 0.25
Potenial letal
> 50%
> 0.50
< 1.0mmol/L
Fumtori
Simptome
Etanol, snge
Intoxicaie
Intoxicaie acut
Stupoare alcoolic
Com
Plumb, snge
> 22mmol/L
65 87mmol/L
87 109mmol/L
>109mmol-L
402
Aduli
< 25g/dL
< 1.2mol/L
Copii
< 15g/dL
< 0.7mol/L
Plumb, urin
< 80g/24h
< 0.4mol/d
Mercur, urin
< 30g/24h
< 150nmol/d
Uniti convenionale
< 5/mm3; toate
mononucleare
Predominant albumine
Uniti internaionale
< 5 x 106/L, toate
mononucleare
Predominant albumine
2.8 4.2mmol/L (cu
50 75mg/dL (cu 20mg/dL
1.1mmol/L mai puin dect
mai puin dect n ser)
n ser)
IgG
Copii < 14 z
Aduli
IgG index
(CSF/ IgG din ser) / (CSF/
albumine din ser)
Oligoelemente pe banda
de electroforez
Presiune
Proteine total
0.3 0.6
0.3 0.6
Absente
Absente
70 180mmH2O
70 180mmH2O
15 45mg/dL
150 450mg/L
Uniti convenionale
Excreia urinar de 6-h arilamin peste
57% exclude insuficiena pancreatic
60 250ng/dL
0.0 10.5mmol/h
403
Femei
0.0 5.6mmol/h
9.0 48.0mmol/h
Femei
6.0 31.0mmol/h
Raportul: bazal/maxim
Brbai
0.0 0.31
Femei
0.0 0.29
> 1.8Ml/kg/h
Bicarbonat
> 80mEq/L
Uniti convenionale
Uniti internaionale
C3
85 175mg/dL
0.85 1.75g/L
C4
15 45mg/dL
150 450mg/L
150 250U/mL
150 250U/mL
IgG
640 1350mg/dL
6.4 13.5g/L
IgA
70 310mg/dL
0.70 3.1g/L
IgM
90 350mg/dL
0.90 3.5g/L
IgD
0.0 6.0mg/dL
0.0 60mg/L
IgE
0.0 430ng/dL
0.0 - 430g/L
Complementul seric
Procentaj
CD3
56% - 77%
Numr total de
celule
860 - 1880
CD19
7% - 17%
140 - 370
Celule T-helper
32% - 54%
550 - 1190
24% - 37%
430 1060
55 14%
70 - 310
73% - 87%
1040 - 2160
8% - 22%
130 - 500
Antigene
CD3 i CD4
CD3 i CD8
Celulele citotoxice
Activatoare ale
CD3 i DR
celulelor T
Testul rozete
CD2
pentru limfocite T
Celulele natural
CD16 i CD56
killer (NK)
Helper/suppressor: 0.8 -1.8
404
Intervalele de referin pentru examinarea spermei
Test biochimic
Uniti convenionale
Uniti internaionale
2 5mL
2 5mL
Complet n 15 min
Complet n 15 min
7.2 8.0
7.2 8.0
60 150 x 106mL
60 150 x 106mL
motilitate
morfologie
Volum
Lichefiere
pH
Leucocite
Spermatozoizi
numr
Fructoz
>150mg/dL
Valori normale
Frecvena cardiac
70 (50-90)
Presiunea venoas
2-12 cm H20
4-8
15-20
bra-picior
20-30
bra-cord stng
8-10
bra-carotid
10-15
Indexul btaie
60 ml/m2
Indexul cardiac
3,4 l/min/m2
Fracia de ejecie
0,6
Volumul terminal-diastolic
90 ml/m2
Volumul terminal-sistolic
<30 ml/m2
Indicele travaliului-sistolic
60 gm-metri/m2
Presiuni
Ventriculul stng
sistolic
terminal diastolic
viteza de cretere a presiunii
130 (90-140)mmHg
7 (4-12)mmHg
1500 dp/dt
405
Atriul stng
maxim
13 (6-20)mmHg
minim
3 (-2-+9)mmHg
medie
7 (4-12)mmHg
Capilarul pulmonar
maxim
16 (9-23)mmHg
minim
6 (1-12)mmHg
medie
9 (6-15)mmHg
Artera pulmonar
sistolic
24 (15-28)mmHg
diastolic
10 (5-16)mmHg
medie
16 (10-22)mmHg
Ventriculul drept
sistolic
terminal diastolic
24 (15-28)mmHg
4 (0-8)mmHg
Atriul drept
maxim
7 (2-14)mmHg
minim
2 (-2-+6)mmHg
medie
4 (-1-+8)mmHg
Vena cav
maxim
7 (2-14)mmHg
minim
5 (0-8)mmHg
medie
6 (1-10)mmHg
Rezistene
rezistenele vasculare sistemice
800-1600 dyne.sec.cm-5
40-120 dyne.sec.cm-5
4-6 cm2
1,6-2,0 cm2
Valva aortic
normal
2,6-3,5 cm2
suprafaa critic
0,5-0,7 cm2
406
Valori normale
variaz cu: sexul, vrsta, talia
VR (volumul rezidual)
CRF=VR+VER
CPT=CV+VR
Debite ventilatorii
Debitul
VEMS (volum expirator
maxim/secund)
PEFR (debit expirator
maxim de vrf)
VEmx50 (debit expirator
maxim instantaneu la 50%
din CV)
VEM 25-75 (debit expirator
mediu ntre la 25-75% din
CV)
VE repaus (ventilaie de
repaus)
Valori normale
variaz cu: sexul, vrsta,
talia
variaz cu: sexul, vrsta
Valori patologice
scderea cu >20% din
valoarea teoretic
scderea cu >2 DS din
valoarea medie teoretic
Variaz n funcie de CV
scderea fa de valoarea
teoretic
Brbai-3,6 l.min-1/m2
Femei -3,2 l.min-1/m2
variaz cu: sexul, vrsta,
Ventilaie maxim/minut
talia
Constante mecanice pulmonare
Constanta
Compliana pulmonar
(Cst)
Compliana pulmonar
dinamic (Cdin)
Coeficientul de retracie
elastic a plmnilor
Rezistena la flux n cile
aeriene
Rezistena pulmonar la
flux
Travaliul ventilator
pulmonar
Valori patologice
scderea cu >20% din
valoarea teoretic
cretere cu >50%
cretere fa de valoarea
teoretic
cretere sau scderea cu
>20% fa de valoarea
teoretic
Valori normale
0,056CV-0,052 (variaz cu
volumul pulmonar)
Valori patologice
cretere sau scderea cu
>50%
scderea fa de Cst
>3,0
<3,0 cmH20/l.sec-1
<3,0 cmH20/l.sec-1
1,5-4,0 g.cm.ml-1
407
Valori normale
Valori patologice
cretere cu >50% fa de
valoarea teoretic
scdere
Raportul ventilaie/perfuzie
(V/Q)
0,8
scderile n unitile
pulmonare hipoventilate
i normal irigate; cretere
n unitile pulmonare
hiperventilate
Capacitatea de difuzare a
plmnilor pentru O2 (DO2)
15-20 cm3O2/mmHg n
repaus
pn la 75 cm3O2/mmHg
la efort
scdere
20-35mlCO.min-1mmHg-1
(variaz cu: sexul, vrsta i
tehnica)
scdere fa de valoarea
teoretic cu > 10 mlCO.
min-1.mmHg-1 la brbai i
7 mlCO.min-1.mmHg-1 la
femei
Factorul de transfer al CO
prin membrana alveolocapilar (TI co)
Teste farmacodinamice
Testul cu acetilcolin
Testul cu histamin
Teste cu beta-adrenergice
Snge arterial
Snge venos
20,3 %
15,5%
96,01%
75,0%
40,0 mmHg
95,0 mmHg
49,0%
53,0%
401 mmHg
46,0 mmHg
408
Formulele de predicie a volumelor pulmonare i a VEMS
Vrsta
CV/T3
VR/T3
18-19
0,990
0,240
1,230
19,5
0,812
82,0
20-29
1,025
0,275
1,300
21,0
0,818
80,0
30-34
1,020
0,300
1,300
22,5
0,795
78,0
35-39
1,010
0,310
1,320
23,5
0,778
77,0
40-44
1,000
0,320
1,320
24,3
0,757
75,5
45-49
0,990
0,330
1,320
25,0
0,737
74,5
50-54
0,970
0,350
1,320
26,5
0,713
73,5
55-59
0,950
0,370
1,320
28,0
0,684
72,0
60-64
0,930
0,390
1,320
29,5
0,651
70,0
Tipul insuficieniei
ventilatorii
restricitiv
100VEMS/CV
100/ VEMX
CV
50
CV
VR
CRF
CPT
VEMS
VMX
obstructiv
mixt
Proba clinic
Valori normale
Clearence-ul creatininei endogene 120 ml/min
Clearence-ul ureei (Van Slype)
75-100 ml/min
Clearence-ul inulinei
Clearence-ul PAH(acid
paraaminohipuric)
100-130 ml/min
65050 ml/min
Scintigrama renal
Reabsorbie:
TmG( transport maxim de glucoz) 17580 mg/min
Excreie:
Tubul proximal
TmPAH
8017 mg/min
PSP (fenolsulfonftalein) 6 mg iv
40% la 15 min
60% la 60 min
90% la 120 min
Urografia iv
Tubul distal
409
D urinii>2025
RA (rezerva alcalin)
CO3H->27 mEq/l
ionograma
Electroliii
plasmatici i urinari
Uniti convenionale
Uniti internaionale
Esofagul
examenul radiologic
morfologia i motilitatea
esofagian
endoscopia
manometria
presiunea bazal la
sfincterul esofagian
superior-30-40 mmHg,
presiunea bazal la
sfincterul esofagian
inferior-15-25 mmHg
Stomacul i duodenul
secreia gastric
tubajul gastric simplu
volum a jeun
total
timp de evacuare
pH, aduli
aciditatea titrabil a jeun
testul Kay (histamin 0,04
mg/Kc, im)
debit aciditate bazal
debit aciditate
maximal
examenul radiologic
gastro-duodenoscopia
70-80 ml/h
0,07-0,08/l
2-3 l/24h
3-6 h
3-6 h
1,6-1,8
1,6-1,8
15-35 mEq/h
1,5-3,5 mmolH+/l
2 mEq/h
20 mEq/h
410
Ficatul
- sindromul de hepatocitoliz:
aspartat aminotransferaza
(ASAT / SGOT)
alanin aminotransferaza
(ALAT / SGPT)
- sindromul hepatopriv:
1- 36U/L
1 36U/L
1 45U/L
1 45U/L
6,0-8,0 g/100 ml
60-80 g/l
10-18sec (n funcie de
tromboplastina folosit)
0,5-1,3 UI/ml (25 grade
Celsius)
- sindromul biliar:
Bilirubina seric
Conjugat
0.1 0.4mg/dL
1.7 6.8mol/L
Total
0.3 1.1mg/dL
5.1 19.0mol/L
Urobilinogen
0.5 4.0mg/24h
Colesterol, seric sau plasm EDTA
0.6 6.8mol/d
Valori int
Fosfataza alcalin seric
< 200mg/dL
> 5.20mmol/L
Adult
33 150U/L
35 150U/L
Adolescent
100 500U/L
100 500U/L
Copil
100 350U/L
100 350U/L
dg dif ntre HC i CH
testul cu
bromsulfonftalein (BSP, 5
mg/Kc, iv)
retenia BSP
clearence-ul fracionat
de BSP
examenul baritat i
esofagoscopia
scintigrama hepatic cu
roz-Bengal I131 sau Au198
coloidal
ecografia hepatic
splenoportografia izotopic
evidenierea varicelor
esofagiene
Evoluia HC spre CH i dg
dif ntre CH cu hepatomul
aspecte morfologice
diverse
evidenirea unturilor
porto-cave
411
puncia-biopsia hepatic
laparoscopia
Cile biliare
tubajul duodenal metoda
Meltzer-Lyon (dup
introducerea pe sond a
30-40 ml sulfat de Mg sol
33%)
colangiografia (oral i iv)
ecografia biliar
radiomanometria
Pancreas
dg diskineziilor biliare
secreia exocrin
amilaza ser
urin
suc duodenal
lipaza ser
suc duodenal
16-32 UW
32-64 UW
256-2048 UW
0-0,05 U/l
3200-1800 U/l (stimulare
secretin)
4550-16150 U/l (stimulare
pancreatozimin)
tripsina
suc duodenal
secreia endocrin
glucoz ser
testul de toleran oral
la glucoz
Intestinul
70-115 mg/100 ml
3,89-6,38 mmol/l
200 mg/100ml la 2h
dup
malabsorbia glucidic i
dg DZ
100-200g/24h
100-200g/24h
23-32g/24h
23-32g/24h
Materii fecale
cantitate
coninut uscat
412
ap
aproximativ 65%
pH
6,8-7
lipide totale
aproximativ 65%
<6g/24h
<6g/24h
15-16 ml/100g
Amoniac total
15-16 ml/100g
14-16 mEq/100g
2-4 ml/100g
urobilinogen
100-250 mg/24h
100-250 mg/24h
uroporfirine
<5g/24h
<5g/24h
<400 g/24h
<400 g/24h
Coproporfirine
Examen microscopic
amidon
absent
celuloz
rar
fibre musculare
rare
grsimi neutre
acizi grai
reactivitatea MF este de
5% dup 72h
testul cu D-xyloz
excreia urinar la
3h>4,5%
excreia urinar dup 48h
este de 30 %
2-4 ml/100g
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29. Massry SG, Glassoock RJ (eds): Textbook of Nephrology, Williams and Wilkins,
Baltimore, 1995
30. Mocan S, Redi R - Carcinomul gastric. Rom J Pathol 2001, 5(34): 249-263.
31. Mocan S, Redi R - Endoscopia i biopsiile endoscopice n diagnosticul
afeciunilor gastrointestinale. Rom J Pathol 2001, 4(34): 229- 236.
32. Negoi CI: Clinic Medical vol I, Ed Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1995
33. Pascu O - Gastroenterologie vol I, Ed. Medical Universitar, Cluj Napoca 1999
34. Pascu O - Gastroenterologie vol II, Ed. Medical Universitar, Cluj Napoca 1999
35. Pascu O ndrumtor practic de endoscopie digestiv superioar. Ed.Dacia, ClujNapoca 1982.
36. Punescu Podeanu A - Baze clinice pentru practica medical, Ed. Medical,
Bucureti, 1990
37. Popescu EA Semiologie Anatomoclinic Biochimic Fiziopatologic vol II, Ed.
Medical, Bucureti, 1984
38. Popescu EA Semiologie Anatomoclinic Biochimic Fiziopatologic vol III, Ed.
Medical, Bucureti, 1988
39. Redi R, Hajdu C - Helicobacter pylori- factor agravant al gastritei de reflux. Ses
t Anual a Cadr Did. A VI-a Reuniune Medical Franco-romn, Tg.Mure 1998, 27.
40. Rivi IA - Urgenele Medicale, Ed. Mirton Timioara, 1997.
41. Romoan I (sub redacia): Rinichiul: Ghid diagnostic i terapeutic, Ed. Medical,
Bucureti, 1999
42. Sleisenger S, Fortran S - Gastrointestinal and Liver disease. W.B.Saunders
Co.1997; 1:605- 609.
43. Stan Ana Hematologie laborator citologie, Ed. Medical, Bucureti, 2004
44. Stolnicu S, Mocan S Atlas color de histologie, Ed. Polirom, Iai 2002.
45. Trifan Anca - Manual de endoscopie-colonoscopie, Ed. Junimea, Iai 2003
46. Trifan Anca, Manual de endoscopie-endoscopie digestiv superioar, Ed.
Junimea, Iai 2002
47. Tytgat CNJ, Rauws EAJ - Campylobacter pylori and its role in peptic ulcer
disease. Gastroenterol Clin North Am 1988, 19: 183- 196.
48. Ursea N : Tratat de Nefrologie, vol. I, Ed. Artprint, Bucureti, 1994
49. Ursea N: Esenialul n nefrologie, Ed. Fundaiei Romne a Rinichiului, Bucureti,
2000
50. Vlduiu D, Spnu C, Dulu-Florea I: Nefrologie pentru examenele de licen
i rezideniat, Ed. Universitii de Medicin i FarmacieIuliu Haieganu, ClujNapoca, 1999
51. *** - Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 30th Edition. Philadelphia:
Saunders, 2003