Introduccin:

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el

mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y
sistemtica. Sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de
enfermera, compuesto de cinco pasos:
Valoracin, es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la
recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como
resultado de la valoracin de Enfermera.
Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, as como para promocionar la Salud.
Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.
Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos

Dedicatoria
Dedicamos este trabajo a Dios y a nuestros Padres. A Dios porque ha
Dedico este trabajo a nuestros padres por apoyarnos , a mi maestra por su
gran apoyo y motivacin para la culminacin de nuestro PAE, por su apoyo
ofrecido en este trabajo, por haberme transmitido los conocimientos
obtenidos y haberme llevado paso a paso en el aprendizaje

Datos de afiliacin
Nombre del paciente: Esteves Choque Miguel Trigueros
Sexo: Masculino.
Edad: 58
Raza : mestiza
DNI: 06914906
Etapa de vida: Adulto
Lugar y fecha de nacimiento: Comas 07/09/1956
Nivel de instruccin: Secundaria completa
Nacionalidad: peruana
Grupo sanguneo : O+
Persona responsable : Gusela , Esteves Ruiz (hija)
Servicio de hospitalizacin: Medicina General
Numero de cama: 35
Forma de ingreso: Emergencia
Fecha de ingreso: 11/01/2015
Fecha de ingreso al servicio : 13/01/2015
Ocupacin: Obrero / parque zonales
Estado civil: Conviviente
Religin: Catlica.
Domicilio: Jr. Felipe N101 Ao nuevo
Motivo de Ingreso: Paciente ingresa al hospital por el servicio de
emergencia por presentar dificultad respiratoria

DATOS DE HOSPITALIZACION
Hospital: Hospital Nacional Sergio Bernales,
NO de Historia Clnica: 700685
Fecha de Ingreso: 11/01/2015
NO de cama: 35
Diagnostico Medico.: Pancitopenia d/c Anemia Megaloblastica
Perniciosa

ANTECEDENTES PATOLOGICO.
Enfermedades propias de Infancia
Intervenciones quirrgicas:

: ninguna

No refiere

Enfermedades Anteriores: Anemia( 2014)

Cirugas previa : niega
Hospitalizaciones previas : Si, 1vez(H.Loayza) 2vez (HNSEB)
Transfusiones : Si , 1 vez - 2 paquetes globulares (11/01/15)
Accidentes : Niega
Alergia

: No.

ANTECEDENTES SOCIO CULTURALES:

Relaciones Interpersonales :Buenas relaciones familiares

Dependencia econmica : No depende de nadie
Educacin : Superior
Ambiente donde vive : Favorable
Religin: Catlico.

Proceso de Atencin de Enfermera

1. Valoracin
A. Examen Fsico Caudal
1. Crneo: Normo cfalo ,cabello tipo lisotrico, no tumores, no
dolor ala palpacin
,

Cara
a. Ojos : Simtricos, pterigion en ojo derecho , no alteracin de
visin
b. Nariz : Recta , tabique central, fosas nasales permeables
c. Odos: Conducto auditivo externo permeable , no secreciones
d. Boca: Labios gruesos , resecos , posee dentadura completa
e. Cuello: Movilidad conservada, no lesiones
2. TRAX: simtrico, buen pasaje de ambos campos pulmonares.
a. Pulmones: buen ingreso de aire en ambos pulmones
b. FR: 29x minuto
c. Cardiovascular: Rtmico , normal sin soplo
i. FC: 66 x minuto
ii. P/A: 110/60 mmhg.
3. ABDOMEN: Piel ictrica , abdomen plano .Ruidos hidroaereos
presentes, blando no presenta dolor ala palpacin
4. MIEMBROS SUPERIORES: Simetra, Moviliza extremidades
superiores con presencia de catter perifrico permeable en
miembro superior derecho en la regin anterior del antebrazo
5. REA PERINEAL: Presencia de vellos pubianos, sin alteraciones
a. Ano: Sin lesiones, no hemorroides, diferido.
6. MIEMBROS INFERIORES: Simtricas , existiendo debilidad en
ambas
7. PIEL Y ANEXOS: Palidez, tibia, poco hidratada , no presencia de
lesiones drmicas ,
Uas: onicomicosis en las uas de los pies
B. Situacin Problemtica

Paciente no refiere dolor, no molestias, no tiene hambre y se torna

somnoliento, ventilando espontneamente, responde al interrogatorio. Es
comunicativo ala entrevista. Paciente refiere que se siente preocupado por
su familia y quiero irse a casa.
Presenta la piel plida, deshidratada, poco aseada .El paciente se
encuentra en cama descansado, por momentos se levanta a caminar por el
rea pero se cansa rpido, somnoliento, ventilando espontneamente.
C. CONTROL DE FUNCIONES VITALES
P.A: 120/60 m mHg
Fr: 23xmin
Fc: 81
T : 36,3
D. EXAMENES AUXILIARES
Hemograma completo

Hemoglobina

4,4

Glucosa

152.0mg/dl

Urea

13mg/dl

VDRL:
Grupo sanguneo
cido Flico

VN: 9-23mg/dl

NO REACTIVO
O+
15 ng/ml

E. VALORACIN POR NACESIDADES ALTERADOS

Respiracin: respiracin espontneamente. No hay presencia de
soplo ni otras anomalas.

 Alimentacin /hidratacin: Paciente se encuentra con dieta

completa, con catter perifrico, paciente refiere no tener hambre y
tener sed
Eliminacin: paciente hace sus necesidades con normalidad , al
poder desplazarse por el establecimiento va solo al bao
Movilizacin: Paciente se moviliza y cambia de posicin sin ayuda
Reposo y Sueo: Paciente descansa sus 8h con normalidad , sin
molestias , pero se siente cansado despus de caminar por el
rea
Vestirse y desnudarse: paciente vestido con bata del hospital, al
cambiarse de vestimenta lo hace por si mismo sin ayuda.
Temperatura: el paciente no presenta alza de temperatura, su
temperatura es adecuada entre los valores normales
Higiene y Piel: paciente se encuentra poco aseado, cabello grasoso
Seguridad: paciente : Paciente cuida su seguridad , al descansar
levanta las barandas de la cama para prevenir alguna caida
Comunicacin: El paciente se encuentra orientado en espacio
tiempo y persona, se comunica con familiares y personal de salud .
Escala de Glasgow: 15 / 15
Religin y creencias: paciente refiere ser de la religin catlica
Trabajo y realizarse: paciente refiere que a dejado su trabajo por el
problema de salud que tiene , pero antes que ingresara al servicio
trabajaba en un parque zonal
Actividad ldica: le gusta leer , al realizar la visita lo encontramos
leyendo un peridico , paciente refiere no realizar actividad fsica al
cansarse rpido al realizar algn ajetreo fsico
Aprender: Paciente se nota atento a cualquier estimulo que se le
presente.