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Articulaciones sinoviales
Articulacin escapulohumeral
Mvil
Sinovial
Simple
No compleja
Esfrica
Multiaxial
Anatoma de la articulacin
escapulohumeral. Superficies articulares.
Cabeza humeral
Cavidad glenoidea de la
escpula
Labio glenoideo
Anatoma de la articulacin
escapulohumeral. Medios de unin.
Cpsula articular
Ligamento
coracohumeral
Ligamentos
glenohumerales
Otros ligamentos
Coracoacromial
Coracoclaviculares
Ligamento transverso del
hmero
No comunican con la
sinovial de la articulacin
escapulohumeral
Subacromial
Toracoapendiculares profundos
Elevador de la escpula
(Tubrculos posteriores de los
procesos transversos de C1-C4 al
ngulo superior de la escpula)
Romboides menor y mayor (Del
ligamento nucal y Procesos
espinosos C7 a T5 al borde medial
de la escpula)
Msculos de la articulacin
escapulohumeral
Escapulohumerales
Deltoides
Teres major
Msculos del manguito rotador
Msculos de la articulacin
escapulohumeral
Escapulohumerales
Deltoides (Clavcula,
acromin y espina dela
escpula a la
tuberosidad deltoidea
del hmero)
Msculos de la articulacin
escapulohumeral
Escapulohumerales
Teres major (del ngulo
inferior de la escpula al
labio medial del surco
intertubercular del
hmero)
Msculos de la articulacin
escapulohumeral
Escapulohumerales
Msculos del manguito
rotador
Movimientos de la articulacin
escapulohumeral
Movimiento
Msculos
Inervacin
Flexin
Pectoral mayor
Deltoides
Extensin
Deltoides
Nervio axilar
Separacin
Supraespinoso
Deltoides
Nervio supraescapular
Nervio axilar
Aproximacin
Pectoral mayor
Latissimus dorsi
Rot. Lat.
Infraespinoso
Teres menor
Nervio supraescapular
Nervio Axilar
Rot. Med.
Subescapular
Vascularizacin e inervacin de la
articulacin escapulohumeral
Arterias:
Circunflejas humerales
anterior y posterior
Supraescapular
Inervacin
Nervio axilar
Nervio supraescapular
Plexo braquial
Luxacin escapulohumeral
DATOS ANATMICOS
Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos
importantes que ayudan a explicar la patogenia,
sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta
luxacin.
Es una articulacin de gran movilidad.
Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la
gran movilidad articular.
Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares
correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza
humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin
de la articulacin.
La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est
reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan
entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso
(foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza
humeral.
El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides)
circunscribe estrechamente el cuello del hmero; es muy
corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por
ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una
pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero
externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
La cavidad glenodea presta insercin al rodete de
ampliacin, en el cual a su vez busca sujecin la cpsula
articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia,
se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando
intacta la unin entre cpsula y rodete.
MECANISMO DE PRODUCCION
Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:
Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un
traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin,
impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula
articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin
de la articulacin.
Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente.
Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en
rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un
ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.
Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la
cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad
articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y subescapular
principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin
anormal.
ANATOMIA PATOLOGIA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared anteroinferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina
lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, labio
glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros
son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de
cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta
la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y
poder prevenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con
fracturas del tubrculo mayor; la violencia y magnitud del
desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo
braquial, especialmente del nervio axilar (25% de los casos).
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas
circunflejas.
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
En general el diagnstico es simple; al antecedente de la
cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el
hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado,
revela lo que ha ocurrido.
Cuadro clnico
Enfermo joven.
Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y
rotado al externo.
Brazo fijo en abduccin ligera.
Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en
charretera", producido por la prominencia del acromion; en
ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae
vertical hacia abajo.
Desaparece el surco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa
la prominencia de la cabeza humeral.
La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus
dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
Miembro superior en ligera rotacin interna; palma de la
mano mira ligeramente hacia adentro y atrs.
El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin
infra-glenodea.
Los signos clnicos no varan sustancialmente en las tres
variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la
cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o subclavicular en las variedades respectivas.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe
investigarse de inmediato el posible compromiso neurolgico
o vascular.
Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse
una buena radiografa del
hombro, previa a la maniobra
de reduccin; sin embargo,
sta no debiera ser pospuesta
si no es posible obtener una
radiografa inmediata.
Objetivos
Investigar si hay fractura del
tubrculo mayor y sus
caracteres.
Confirmar el diagnstico
exacto.
Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse una buena
radiografa del hombro, previa a la maniobra de
reduccin; sin embargo, sta no debiera ser
pospuesta si no es posible obtener una
radiografa inmediata.
Objetivos
Investigar si hay fractura del tubrculo mayor y
sus caracteres.
Confirmar el diagnstico exacto.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Mtodo hipocrtico
Maniobra de Kocher
Tcnica de Stimson
Procedimiento post-reduccin
Mtodo hipocrtico
Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza humeral
en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al hmero, se
aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola a nivel de la glenoides; con
un suave movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la
tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:
Tcnica
Enfermo tendido de espaldas.
El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo.
Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo),
junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar con el taln en
el fondo de la axila.
Traccin suave, firme, sostenida.
Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral.
Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se consigue
desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro, va
indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico, puede
provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero.
Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se reduce la
luxacin.
Maniobra de Kocher
Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que describi al luxarse; si se pone
atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con
la traccin, rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabeza
humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra ms
adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la anestesia general.
Tcnica
Enfermo acostado, codo flectado en 90.
Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin.
Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80 (casi
al plano de la camilla).
Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay
dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del hmero es inminente.
Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro (aduccin del brazo) y adelante, de
modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre el hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia
afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro
se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos
del hombro son normales.
Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin: puede no ser sino que la manifestacin
del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra: subglenodea y subclavicular a subcoracodea y viceversa.
Tcnica de Stimson
Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:
Colocar al enfermo en decbito ventral.
Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y
ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
Suaves movimientos de rotacin interna y externa,
logrando conseguir la reduccin.
Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de
una tcnica complicada, ni trae consigo ningn riesgo;
ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha
emergencia o cuando el operador carezca de
expedicin con las tcnicas anteriormente
mencionadas.
Caso clnico
Caso clnico
Complicaciones anatmicas de la
Luxacin del hombro
Lesin del nervio axilar
u otras ramas del plexo
braquial
Lesin de la arteria
axilar
Lesin de la vena axilar