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Quinta edicin
Michael L
Qumica clnica
P R IN C IP IO S , P R O C ED IM IEN T O S Y C O R R ELA C IO N ES
Q U IN T A ED IC I N
Qumica clnica
PRINCIPIOS, PROCEDIMIENTOS Y CORRELACIONES
QUINTA EDICIN
Edward P. Fody, MD
Chief
Departament of Pathology
Erlanger Medical Center
Chattanooga, Tennessee
linlM
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
Prlogo
Parece que fue hace poco que escrib el prlogo de la cuarta
edicin de este libro. No obstante, desde entonces encuen
tro que han sido introducidas muchas pruebas de diagns
tico nuevas y que, bajo las recientes normas ADA/HSS, las
pruebas ms antiguas, incluso la de la glucosa, tienen que
cumplir funciones ms demandantes. Nuestro laboratorio
ha cambiado la mayor parte de sus sistemas analticos, ins
talado un nuevo sistema de informacin y ha sido reorga
nizado para satisfacer las necesidades siempre crecientes
de un sistema de atencin de la salud que depende en gran
medida de pruebas de laboratorio. Mucho ha cambiado
desde la cuarta edicin, y es mrito de los editores y cola
boradores de este libro que estn comprometidos a man
tener el contenido educacional actual con los cambios que
ocurren en la medicina de laboratorio.
Muchas pruebas, mtodos y sistemas de medicin
nuevos continan siendo introducidos en el mercado de
atencin de la salud que cada vez es ms competitivo.
Las pruebas de laboratorio parecen fciles de realizar; sin
embargo, los procesos de anlisis suelen requerir tecno
loga compleja que es ms difcil entender. Nuevas prue
bas estn evolucionando como resultado de hallazgos de
investigacin recientes, junto con nuevos procesos de
medicin que, otra vez, dependen de tecnologa compleja.
El nico constante es, al parecer, el conocimiento creciente
requerido para entender la ciencia del laboratorio clnico
actual.
Este cambio rpido y evolucin de las pruebas de labo
ratorio hace cada vez ms difcil captar el conocimiento
que define el estado actual de la prctica para los cient
ficos del laboratorio clnico. La tarea del profesional de
laboratorio se vuelve ms imponente y tambin ms crti
ca con cada ao que pasa. Por fortuna, los editores y cola
boradores de este texto han estado dispuestos a enfrentar
esta tarea en apariencia imposible para apoyar y desarro
llar la profesin. Deseo agradecerles y felicitarlos!
La quinta edicin de Qumica clnica: principios, proce
dimientos y correlaciones contina su misin de atender
las necesidades de la educacin formal de nuestros estu
diantes en la ciencia del laboratorio clnico, as como las
necesidades continuas de los profesionales del rea. sta
vii
Prefacio
La qumica clnica contina siendo una de las reas de
la medicina de laboratorio que avanza con ms rapidez.
Desde la publicacin de la primera edicin de este libro
en / 1985, han tenido lugar muchos cambios. Nuevas tec
nologas y tcnicas analticas han sido introducidas, con
un impacto impresionante en la prctica de la qumica
clnica. Adems, el sistema de atencin de la salud est
cambiando. Hay mayor nfasis en m ejorar la calidad de
la atencin del paciente, los resultados de cada uno de los
pacientes, la responsabilidad financiera y la administra
cin de calidad total. La prueba en el lugar de la atencin
(PLDA) est tambin a la vanguardia de la prctica de la
atencin de la salud, y ha puesto de manifiesto retos y
oportunidades para los laboratoristas clnicos. Ahora, ms
que nunca, los laboratoristas necesitan interesarse en las
correlaciones de enfermedad, interpretaciones, resolucin
de problemas, aseguramiento de la calidad y efectividad de
costos; necesitan saber no slo el cm o de las pruebas sino
tambin el qu, p o r qu y cundo. Los editores de Qumica
clnica: principios y procedim ientos han designado la quinta
edicin como un recurso incluso ms valioso para estu
diantes y profesionales.
Al igual que las cuatro ediciones anteriores, la quinta edi
cin de Qumica clnica: principios, procedim ientos y corre
laciones es completa, actualizada y fcil de entender para
estudiantes de todos los niveles. Tambin pretende ser un
recurso organizado de manera prctica para profesores y
profesionales. Los editores han intentado mantener la legi
bilidad del libro y mejorar su contenido. Debido a que los
laboratoristas clnicos usan sus habilidades interpretativas
ix
Colaboradores
Dev Abraham, MD
Larry H. Bernstein, MD
Chief, Clinical Pathology
New York Methodist Hospital Weill Cornell
Brooklyn, New York
Lynn R. Ingram, MS
Program Director
Clinical Laboratory Sciences
University of Tennessee, Memphis
Memphis, Tennessee
Lauren E. Knecht, BA
Salt Lake City, Utah
xi
xii
COLABORADORES
Judith R. McNamara, MT
LeAnne Swenson, MD
Divisin of Endocrinology
Department of Medicine
University of Utah
Salt Lake City, Utah
A. Wayne Meikle, MD
Professor of Medicine and Pathology
University of Utah School of Medicine
Director, Endocrine Testing Laboratory
ARUP Laboratories
Salt Lake City, Utah
COLABORADORES
James T. Wu
President
Pacific Biometrics Research Foundation
Issaquah, Washington
Professor of Pathology
Department of Pathology
University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, Utah
Agradecimientos
Un proyecto tan grande como ste requiere la asistencia y
apoyo de muchos individuos. Los editores desean expresar
su agradecimiento a los colaboradores de esta quinta edi
cin de Qumica clnica: principios, procedim ientos y corre
laciones -lo s profesionales de laboratorio y educadores
dedicados a quienes los editores han tenido el privilegio
de conocer y con quienes han intercambiado ideas durante
aos. Estas personas fueron seleccionadas por su experien
cia en reas particulares y su compromiso con la educacin
de los laboratoristas clnicos. Muchos han pasado su vida
profesional en el laboratorio clnico, en la mesa de trabajo,
enseando a los alumnos o intercambiando ideas con espe
cialistas clnicos. En estas posiciones de primera lnea, han
desarrollado una perspectiva de lo que es importante para
la siguiente generacin de laboratoristas clnicos.
Se extiende el agradecimiento a los alumnos, colegas,
profesores y mentores en la profesin que han ayudado a
conformar nuestras ideas acerca de la prctica de la qumi
ca clnica y la educacin. Tambin, queremos agradecer a
xv
Contenido
CMO CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD
ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO / 35
Responsabilidad sobre la seguridad / 35
Sealizacin y etiquetado / 36
EQUIPO DE SEGURIDAD / 36
Campanas / 36
Equipo de almacenamiento qumico / 36
Equipo de proteccin personal / 37
SEGURIDAD BIOLGICA / 38
Consideraciones generales / 38
Derrames / 38
Plan de control de exposicin a patgenos llevados
por la sangre / 38
Patgenos llevados por el aire / 39
Envo / 39
SEGURIDAD QUMICA / 39
Comunicacin de riesgos / 39
Hoja de datos de segundad del material (HDSM) / 39
Estndar de laboratorio / 40
Efectos txicos de sustancias peligrosas / 40
Almacenamiento y manejo de sustancias qumicas / 40
SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN / 41
Proteccin ambiental / 41
Proteccin del personal / 41
Radiacin no ionizante / 41
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS / 42
Qumica del fuego / 42
Clasificacin de incendios / 42
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego / 42
CONTROL DE OTROS RIESGOS / 43
Riesgos elctricos / 43
Riesgos con gases comprimidos / 43
Riesgos con materiales criognicos / 44
Riesgos mecnicos / 44
Riesgos ergonmicos / 44
ELIMINACIN DE MATERIALES PELIGROSOS / 44
Desechos qumicos / 44
Desechos radiactivos / 45
Desechos biopeligrosos / 45
DOCUMENTACIN E INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES / 45
RESUMEN / 46
PREGUNTAS DE REPASO / 46
LECTURAS RECOMENDADAS / 47
Prlogo / vii
Prefacio / ix
Colaboradores /xi
A gradecim ientos / xv
parte
Seguridad y regulaciones en el
laboratorio / 34
Tolmie E. Wachter
SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO / 35
Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) / 35
Otras reglas y normas / 35
CONTENIDO
William L. Roberts
HISTORIA DE LOS ANALIZADORES
AUTOMATIZADOS / 125
FUERZAS IMPULSORAS HACIA MS
AUTOMATIZACIN / 125
ENFOQUES BSICOS HACIA LA
AUTOMATIZACIN / 126
PASOS DEL ANLISIS AUTOMATIZADO / 127
SELECCIN DE ANALIZADORES
AUTOMATIZADOS / 139
AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO / 140
CONTENIDO
CREATININA/CREATINA / 223
Bioqumica / 223
Correlaciones de enfermedad / 223
Mtodos analticos para creatinina / 225
Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 227
Fuentes de error / 227
Intervalo de referencia / 227
Mtodos analticos para creatina / 227
CIDO RICO / 227
Bioqumica / 227
Correlaciones de enfermedad / 28
Mtodos analticos / 2239
Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 230
Intervalo de referencia / 230
AMONIACO / 231
Bioqumica / 231
Correlaciones de enfermedad / 231
Mtodos analticos / 231
Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 231
Fuentes de error / 232
Intervalo de referencia / 232
RESUMEN / 232
PREGUNTAS DE REPASO / 233
REFERENCIAS / 234
Enzim as / 236
Robn Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin
PROPIEDADES GENERALES
Y DEFINICIONES / 237
CLASIFICACIN DE ENZIMAS
Y NOMENCLATURA / 237
CINTICA DE ENZIMAS / 238
Mecanismo cataltico de enzimas / 238
Factores que afectan las reacciones
enzimticas / 239
Medicin de la actividad enzimtica / 242
Clculo de la actividad enzimtica / 243
Medicin de la masa de enzima / 243
Enzimas como reactivos / 243
ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLNICA / 243
Cinasa de creatina / 243
Deshidrogenasa de lactato / 248
Aminotransferasa de aspartato / 250
Aminotransferasa de alanina / 251
Fosfatasa alcalina / 252
Fosfatasa cida / 253
y-Glutamiltransferasa / 255
Amilasa / 256
Lipasa / 257
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato / 258
RESUMEN / 259
PREGUNTAS DE REPASO / 259
REFERENCIAS / 260
xix
xx
11
CONTENIDO
Carbohidratos / 262
Vicki 5. Freeman
DESCRIPCIN GENERAL DE LOS
CARBOHIDRATOS / 263
Clasificacin de los carbohidratos / 263
Estereoismeros / 264
Monosacridos, disacridos y polisacridos / 264
Propiedades qumicas de los carbohidratos / 264
Metabolismo de la glucosa / 265
Destino de la glucosa / 265
Regulacin del mecanismo de carbohidratos / 267
HIPERGLUCEMIA / 268
Diabetes mellitus / 268
Fisiopatologa de la diabetes m ellitus/271
Criterios para el diagnstico de la diabetes
mellitus / 271
HIPOGLUCEMIA / 273
Defectos genticos en el metabolismo de carbohi
dratos / 274
FUNCIN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL Y EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
CON ALTERACIONES METABLICAS DE LA
GLUCOSA / 274
Mtodos de medicin de glucosa / 275
Automonitoreo de glucosa sangunea (AMGS) / 276
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de
dos h o ras/276
Hemoglobina glucosilada / 277
Cetonas / 278
Microalbuminuria / 279
Prueba de autoanticuerpo insulnico de los islotes / 279
RESUMEN / 279
PREGUNTAS DE REPASO / 280
REFERENCIAS / 281
Arteriosclerosis / 293
Hiperlipoproteinemia / 294
Hipercolesterolemia / 295
Hipertrigliceridemia / 295
Hiperlipoproteinemia combinada / 296
Incremento de Lp(a) / 296
Hipolipoproteinemia / 296
Hipoalfalipoproteinemia / 296
ANLISIS DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS / 298
Medicin de lpidos / 298
Medicin de colesterol / 298
Medicin de triglicrido / 299
Mtodos de lipoprotena / 300
Mtodos de HDL/ 300
Mtodos para LDL / 302
Analizadores compactos / 303
Mtodos de apolipoprotena / 303
Medicin de fosfolpidos / 303
Medicin de cidos grasos / 303
ESTANDARIZACIN DE ENSAYOS DE LPIDOS Y
LIPOPROTENAS / 304
Precisin / 304
Exactitud / 304
Interacciones de matriz / 305
Red de laboratorios para el mtodo de referencia
de colesterol del CDC / 305
Objetivos de desempeo analtico / 305
Control de calidad / 305
Recoleccin de la muestra / 305
RESUMEN / 306
PREGUNTAS DE REPASO / 306
REFERENCIAS / 307
Electrlitos / 314
Joan E. Polancic
12
A G U A / 315
Osmolalidad / 315
ELECTRLITOS / 317
So d io /317
Potasio / 322
Cloruro / 324
Bicarbonato / 326
Magnesio / 327
Calcio / 331
Fosfato / 334
Lactato / 336
INTERVALO ANINICO / 338
ELECTRLITOS Y FUNCIN RENAL / 339
RESUMEN / 340
PREGUNTAS DE REPASO / 341
REFERENCIAS / 341
CONTENIDO
16
i 383
xxi
RESUMEN / 394
PREGUNTAS DE REPASO / 395
REFERENCIAS / 396
PARTE III
x x ii
CONTENIDO
Acromegalia / 404
Deficiencia de la hormona del crecimiento / 405
19
OVARIO / 432
Prolactinoma / 406
Otras causas de hiperprolactinemia /406
Evaluacin clnica de a hiperprolactinemia /406
Control del prolactinoma / 406
Galactorrea idioptica / 407
HIPOPITUITARISMO / 407
Etiologa del hipopituitarismo / 407
Tratamiento del panhipopituitarismo / 408
HORMONA DE LA HIPFISIS POSTERIOR / 408
Oxitocina / 409
Vasopresina / 409
PREGUNTAS DE REPASO / 409
R EFER EN C IA S /410
18
REFERENCIAS / 443
LECTURAS RECOMENDADAS / 444
20
CONTENIDO
21
22
24
23
Edward P. Fody
ANATOMA / 476
Unidad estructural / 476
FISIOLOGA / 477
Funcin excretora y secretora / 477
Actividad principal de sntesis/479
Desintoxicacin y metabolismo de frmacos / 480
TRASTORNOS DEL HGADO / 480
Ictericia / 480
Cirrosis / 480
Tumores / 480
Sndrome de Reye / 481
Trastornos relacionados con frmacos y alcohol / 481
EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA / 481
Anlisis de la bilirrubina / 481
Urobilingeno en orina y heces / 483
Medicin de los cidos biliares en el suero / 484
Pruebas enzimticas en la enfermedad heptica / 484
Pruebas de medicin de la capacidad sinttica
del hgado/485
Pruebas de medicin del metabolismo del
nitrgeno/ 485
Hepatitis / 486
RESUMEN / 491
PREGUNTAS DE REPASO / 492
REFERENCIAS / 492
xxiii
25
x x iv
CONTENIDO
RESUMEN / 545
PREGUNTAS DE REPASO / 546
REFERENCIAS / 546
LECTURAS RECOMENDADAS / 546
26
FARMACOCINTICA / 575
RECOLECCIN DE LA MUESTRA / 576
FRMACOS CARDIOACTIVOS / 577
Dlgoxina / 577
Lidocana / 578
Quinidlna / 578
Procainamida / 578
Disopramida / 579
ANTIBITICOS / 579
Aminoglucsidos / 579
Vancomiclna / 579
FRMACOS ANTIEPILPTICOS / 580
Fenobarbital / 580
Fenitona / 580
cido valproico / 581
Carbarmacepina / 581
Etosuxlmida / 581
FRMACOS PSICOACTIVOS / 581
L itio /581
Antidepresivos tricclicos / 581
BRONCODILATADORES / 582
Teofilina / 582
FRMACOS INMUNOSUPRESIVOS / 582
Ciclosporina / 582
Tacrlimo / 583
ANTINEOPLSICOS / 583
Metotrexato / 583
RESUMEN / 583
PREGUNTAS DE REPASO / 584
REFERENCIAS / 585
LECTURAS RECOMENDADAS / 586
27
PARTE IV
29
Toxicologa / 587
David P. Thorne
EXPOSICIN A TOXINAS / 588
VAS DE EXPOSICIN / 588
RELACIN DOSIS-RESPUESTA / 588
Toxicidad aguda y crnica / 589
ANLISIS DE LOS AGENTES TXICOS / 589
TOXICOLOGA DE AGENTES ESPECFICOS / 589
Alcohol / 589
Monxido de carbono / 592
Agentes custicos / 593
Cianuro / 593
Metales / 593
Pesticidas / 596
TOXICOLOGA DE LOS FRMACOS
TERAPUTICOS / 597
Salicilatos / 597
Acetaminofeno / 597
TOXICOLOGA DE FRMACOS DE ABUSO / 598
Anfetamlnas / 599
Esteroides anablicos / 600
Canabinoides / 600
Cocana / 600
Opiceos / 601
Fenciclidina / 601
Hipnticos sedantes / 601
RESUMEN / 601
PREGUNTAS DE REPASO / 602
CONTENIDO
REFERENCIAS / 603
LECTURAS RECOMENDADAS / 603
xxv
32
Larry H. Bernstein
Michael 1 Bennett
x xvi
CONTENIDO
A pndices / 674
A. UNIDADES BSICAS DEL SI / 675
B. PREFIJOS POR UTILIZARSE CON UNIDADES
DEL SI / 675
C. CONVERSIONES BSICAS DE LABORATORIO
CLNICO / 675
D. CONVERSIN DE UNIDADES TRADICIONALES A
UNIDADES DEL SI PARA ANALITOS QUMICOS
FRECUENTE/ 676
E. CONCENTRACIONES DE CIDOS Y BASES
USADOS CON FRMULAS RELACIONADAS / 677
F. EJEMPLOS DE QUMICOS INCOMPATIBLES / 678
G. NOMOGRAMA PARA LA DETERMINACIN DEL
REA DE LA SUPERFICIE CORPORAL / 680
H. NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRFUGA
RELATIVA / 681
I. CENTRIFUGACIN: AJUSTE DE LA VELOCIDAD Y
EL TIEMPO / 682
J. CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIAABSORBANCIA PORCENTUAL / 682
K. PESOS ATMICOS SELECCIONADOS / 684
L. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE
VIDRIO / 685
M. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE
PLSTICO / 686
N. RESISTENCIA QUMICA DE LOS TIPOS DE
PLSTICO / 686
O. LIMPIEZA DEL MATERIAL DE
LABORATORIO / 687
P. CUADRO DE RESUMEN DE PARMETROS
FARMACOCINTICOS / 688
Q. INFORMACIN SELECCIONADA SOBRE
FRMACOS QUE SUELEN CAUSAR
ADICCIN / 690
R. TABLA PERIDICA DE LOS ELEMENTOS / 692
Glosario / 693
ndice / 711
Principios bsicos
y prctica de la
qumica clnica
CAPTULO
Principios bsicos
y prctica
1
Eileen Carreiro-Lewandowski
C O N T E N I D O
UNIDADES DE MEDIDA
REACTIVOS
Sustancias qumicas
M ateriales de referencia
Especificaciones para el agua
Propiedades de la solucin
MATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO
Termmetros y tem peratura
M aterial de vidrio y de plstico
Desecadores y desecantes
Balanzas
TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN
Centrifugacin
Filtracin
Dilisis
D E L
C A P I T U L O
MATEMTICAS Y CLCULOS
DE LABORATORIO
Cifras significativas
Logaritmos
Concentracin
Diluciones
Agua de hidratacin
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA MUESTRA
Tipos de muestras
Procesamiento de la prueba
Variables de la muestra
Cadena de custodia
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Convertir resultados de un formato de unidad a
otro usando el SI.
Describir las especificaciones para cada tipo de
agua de laboratorio.
Identificar los diversos grados qumicos emplea
dos en la preparacin de reactivos e indicar su uso
correcto.
Definir estndar primario, SRM, estndar secundario.
Describir los siguientes trminos que se rela
cionan con soluciones y, cuando sea apropiado,
proporcionar las unidades respectivas: por ciento,
molaridad, normalidad, molalidad, saturacin,
propiedades coligativas, potencial redox, conducti
vidad y densidad relativa.
Definir una disolucin amortiguadora y dar la fr
mula para calcular pH y pK.
Usar la ecuacin de Henderson-Hasselbalch para
determinar la variable faltante cuando se da el pK
y el pH, o el pK y la concentracin del cido dbil y
su base conjugada.
T R M I N O S
Absorbancia A
Agente oxidante
Agua desionizada
Agua destilada
Agua RO
Analito
Anhidra
Bureta
Calibracin de un punto
Cracter
Centrifugacin
Cifras significativas
Conductividad
Densidad
Densidad relativa
Desecadro
Desecante
Dilisis
Dilucin
Dilucin serial
Disolucin
Disolucin amortiguadora
Disolvente
EDTA
Estndar
Estndar primario
Estndar secundario
Filtracin
Filtrado
Flebotoma
Fuerza inica
Hemolisis
Henderson-Hasselbalch
Hidrato
Higroscpica
Ictericia
UNIDADES DE M EDIDA1
Cualquier resultado de laboratorio cuantitativo impor
tante incluye dos componentes. El primero representa
el valor real, y el segundo es una etiqueta que identifica
las unidades de la expresin. El nmero describe el valor
num rico, mientras que la unidad define la cantidad fsica
o dimensin (p. ej., masa, longitud, tiempo o volumen).
Aunque las distintas divisiones cientficas han utiliza
do de manera tradicional varios sistemas de unidades, se
prefiere el Sistem a Internacional de Unidades (SI), adop
tado a nivel internacional en 1960, en las publicaciones
cientficas y los laboratorios clnicos, y suele ser el nico
sistema utilizado en muchos pases. Este sistema se dise
para dar a la comunidad cientfica global un mtodo uni
forme al describir cantidades fsicas. La unidades del SI
(denominadas unidades SI) se basan en el sistema mtrico.
En el SI existen varias clasificaciones de unidades, una de
las cuales es la unidad bsica. Hay varias unidades bsicas
(cuadro 1-1), donde longitud (m etro), masa (kilogramo) y
cantidad de sustancia (mol) son las que se encuentran con
ms frecuencia. A otro conjunto de unidades reconocidas
se le denomina unidades derivadas. Una unidad derivada,
C L A V E ___________________________________________
Ley de Beer
Lquido cefalorraqudeo
(LCR)
Mantisa
Materiales de referencia
estndar (SRM)
Molalidad
Molaridad
Nanofiltracin
NCCLS
Normalidad
Oxidado
Paracentesis
Peso equivalente
PH
Pipeta
pK
Potencial redox
Presin osmtica
Propiedad coligativa
Reducida
Relacin
Sangre arterial
Sangre total
Sistema Internacional de
Unidades (SI)
Solucin en por ciento
Soluto
Suero
Sustancias delicuescentes
Termistor
Tubo evacuado
Ultrafiltracin
Unidad internacional
Valencia
Venipuncin
CUADRO 1-1. U N ID A D ES D EL SI
NOM BRE
SM BO LO
longitud
metro
masa
kilogramo
kg
tiem po
corriente elctrica
segundo
ampere
CON U N ID A D ES Si
FACTOR
PREFIJO
SM BO LO
10-18
atto
10-15
femto
I 0-12
pico
nano
109
10-6
micro
m ol
10-3
milli
candela
cd
10-2
cenli
101
deci
frecuencia
hertz
Hz
10
deka
da
fuerza
newton
102
hecto
grado Celsius
103
kilo
actividad cataltica
katai
kat
104
mega
109
giga
tem peratura
termodinm ica
kelvin
cantidad de sustancia
mol
intensidad luminosa
Derivada seleccionada
(60s)
min
1012
tera
hora
(3600s)
1015
peta
da
(86,400s)
1018
exa
litro (volumen)
angstrom
(0.1 nm = 10"l0m)
REACTIVOS
Al parecer, en el laboratorio altamente automatizado de
nuestros das hay poca necesidad de que el laboratorista clnico prepare reactivos. Casi todos los fabricantes de
instrumentos tambin elaboran reactivos, por lo comn en
forma de kit fcilmente disponible (es decir, los reactivos
necesarios y sus recipientes de almacenamiento respectivos
se preempacan como una unidad) o que slo requieren la
adicin de agua o disolucin amortiguadora a los compo
nentes de reactivo preempacados. Una mayor conciencia
de los riesgos de ciertas sustancias qumicas y numerosos
requisitos de agencias reguladoras han ocasionado que los
laboratorios qumico clnicos eliminen reservas masivas
de sustancias qumicas y opten por usar reactivos prepa
rados. De forma peridica, sobre todo en laboratorios de
hospitales relacionados con la investigacin y el desarrollo,
anlisis especializados o validacin de mtodos, es posible
que el laboratorista tenga que preparar varios reactivos o
disoluciones. Como resultado del deterioro del reactivo, de
la oferta y la demanda, o de la institucin de programas de
contencin de costos, llega a tomarse la decisin de preparar
los reactivos internamente. Por tanto, es necesario conocer
por completo sustancias qumicas, estndares, disoluciones,
disoluciones amortiguadoras y requisitos de agua.
M ateriales de referencia5 9
A diferencia de otras reas, la qumica clnica se relaciona
con el anlisis de subproductos bioqumicos encontrados
en el suero, lo que hace casi imposible la purificacin y la
determinacin d su exacta composicin. Por esta razn,
los estndares definidos de manera tradicional no se apli
can estrictamente en la qumica clnica.
Recuerde que un estndar prim ario es una sustancia
altamente purificada que se puede medir de modo direc
to para producir una sustancia de pureza y concentracin
conocida exacta. Las tolerancias de pureza ACS para estn
dares primarios son 100 0.02% . Debido a que casi no
hay constituyentes biolgicos disponibles dentro de estas
limitaciones, se emplean los m ateriales de referencia estn
dar (standard reference m aterials, SRM) certificados por el
NIST, en lugar de los estndares primarios ACS.
El NIST desarroll material de referencia certificado
(CRM/SRM) para uso en laboratorios qumico clnicos. Se
les asigna un valor despus del anlisis cuidadoso, con lo
ltimo en mtodos y equipo. As, se certifica la composi
cin qumica de estas sustancias; sin embargo, es posible
que no posean el equivalente de pureza de un estndar pri
mario. Debido a que cada sustancia ha sido caracterizada
Propiedades de la solucin
En la qumica clnica se miden sustancias encontradas en
lquidos biolgicos (p. ej., suero, orina y lquido espinal).
TIPO II
TIPO lli
Recuento mximo de
colonias (UFCm i)
<10
1000
NE
0.05
0.1
1 .0
0.1
pH
NE = no especificado.
NE
NE
5.0-8.0
Potencial red o x
El potencial redox o potencial de oxidacin-reduccin, es una
medida de la capacidad de una solucin para aceptar o
donar electrones. Las sustancias que donan electrones son
los agentes reductores; las que aceptan electrones se consi
deran agentes oxidantes.
Conductividad
La conductividad es una medida del paso de la electricidad
por una solucin. La calidad de la conductividad de una
solucin depende principalmente del nmero de cargas
respectivas de los iones presentes. Resistividad, el recpro
co de la conductividad, es una medida de la resistencia de
una sustancia al paso de la corriente elctrica. La aplica
cin principal de la resistividad en el laboratorio clnico
es para evaluar la pureza del agua. La resistividad o resis
tencia se expresa como ohms, y la conductividad como
ohms-1 o mho.
p H y disoluciones am ortiguadoras
Las disoluciones am ortiguadoras son cidos o bases dbi
les y sus sales relacionadas que, como resultado de sus
caractersticas de disociacin, reducen los cambios en
la concentracin de ion hidrgeno. La concentracin de
iones hidrgeno se expresa como pH. Una p minscula
antes de ciertas letras o abreviaturas significa operacionalmente el logaritmo negativo de o el log inverso de esa
sustancia. De acuerdo con esta convencin, el trmino pH
representa el log negativo o inverso de la concentracin
de iones hidrgeno. En trminos matemticos, el pH se
expresa como
pH = log(l/[H+])
pH = -lo g [EL]
(Ec. 1-1)
[A"] + [H+]
(Ec. 1-4)
[A+
Si se toma el log de cada cantidad y luego se multiplica
por 1 ( -1 ) , la ecuacin se puede rescribir como
- log [H+] = - log K a x - l o g
[HA]
(Ec. 1-5)
[A+]
Por convencin, la p significa log negativo de; por
tanto, -lo g [H+] se puede escribir como pH, y K como
pK La ecuacin ahora se convierte en
PH = pK a - log
[HA]
(Ec. 1-6)
[A+
La eliminacin del signo de menos antes del log de la
cantidad [HA]/[A+] produce una ecuacin conocida como
de H enderson-H asselbalch, que matemticamente describe
las caractersticas de disociacin de cidos y bases dbiles
y el efecto en el pH:
pH = pK - l o g
F
F a
&[HA]
(Ec. 1-7)
(Ec. 1-8)
(Ec. 1-2)
[A~] [H+
[HA]
(Ec. 1-3)
10
R ecipientes d e laboratorio
Los matraces, los vasos de precipitado y las probetas gra
duadas se usan para contener disoluciones. Los matraces
volumtricos y Erlenmeyer son dos tipos de recipientes de
uso general en el laboratorio clnico.
Un m atraz volumtrico clase A se calibra para un volu
men exacto de lquido (TC). El matraz tiene una porcin
inferior, redonda, con un fondo plano y un cuello delgado,
largo, con una lnea de calibracin grabada. Los matraces
volumtricos se emplean para llevar un determinado reac
tivo a su volumen final con el diluyente prescrito y deben
ser de calidad clase A. Al llevar la parte baja del menisco a la
marca de calibracin, se debe usar una pipeta al aadir las
gotas finales de diluyente para asegurar que se mantenga el
control mximo y no se pierda la lnea de calibracin.
Los matraces Erlenm eyer y los vasos de precipitados Griffin
estn diseados para contener diferentes volmenes en vez
de una cantidad exacta. Debido a que ambos se emplean a
menudo en la preparacin de reactivos, se deben considerar
el tamao del matraz, el carcter inerte de la sustancia qu
mica y la estabilidad trmica. El matraz Erlenmeyer tiene
un fondo amplio que poco a poco se convierte en un cuello
corto ms pequeo. El vaso de precipitados Griffin tiene un
fondo plano, lados rectos y una abertura tan amplia como la
base plana, con un pequeo pico en el borde.
Las probetas graduadas son tubos largos, cilindricos,
que normalmente se mantienen de pie mediante una base
octagonal o circular. La probeta tiene marcas de calibra
cin a lo largo, y se usa para medir volmenes de lquidos.
Las probetas graduadas no tienen la exactitud del material
de vidrio volumtrico. Los tamaos de uso rutinario son
10, 25, 50, 100, 500, 1000 y 2 0 0 0 mi.
Todos los utensilios de laboratorio deben ser clase A,
siempre que resulte posible, para maximizar la exactitud
y la precisin y, por tanto, disminuir el tiempo de calibra
cin. En la figura 1-8 se ilustra el material de vidrio repre
sentativo. En el cuadro 1-4 se presentan las tolerancias
clase A para algunos volmenes de uso comn.
Pipetas
Las pipetas son utensilios de vidrio o plstico empleados
para transferir lquidos; pueden ser reutilizables o desechables. Aunque pueden transferir cualquier volumen, por
lo general se utilizan para volmenes de 20 mi o menos;
volmenes ms grandes se transfieren o entregan de manera
normal por medio de pipetas automticas o aparatos estilo
vasija. Para reducir la confusin, en el cuadro 1-5 se presen
ta el esquema de clasificacin descrito con ms detalle aqu.
Ejemplos de pipetas se encuentran en la figura 1-1.
Similares a muchos utensilios de laboratorio, las pipetas
se disean para contener (TC) o para entregar (TD) un
volumen particular de lquido. La diferencia principal es la
cantidad de lquido necesario para humedecer la superficie
interior del material y la cantidad de lquido residual que
queda en la punta de la pipeta. Casi todos los fabricantes
estampan las siglas TC o TD cerca de la parte superior de
la pipeta para alertar al usuario en cuanto al tipo de pipeta.
Al igual que otros materiales de laboratorio con la desig
nacin TC, una pipeta TC retiene o contiene un volumen
11
TAM A O (mi)
I. Diseo
Buretas
0.01
10
0.02
25
0.03
50
0.05
100
0.10
Pipetas (transferir)
0.5-2
0.006
1. Serolgica
3-5
0.01
2. Mobr
10
0.02
3. Bacteriolgica
15-25
0.03
50
0.05
5. Micropipeta
Matraces volumtricos
B. Transferencia
1-10
0.02
1. Volumtrica
25
0.03
2. Ostwald-Folin
50
0.05
3. Pipetas Pasteur
100
0.08
200
0.10
250
0.12
500
0.20
1000
0.30
2000
0.50
FIGURA 1-1.
12
Serolgica/Mohr
Correcta
Spectroline
Caulfield
FIGURA 1-4. Tipos de bulbos de pipeta.
Volumtrica/Ostwald-Folin
FIGURA 1-2.
10 -
Parte baja
del menisco
- Menisco
Lnea de
graduacin
9-
B
FIGURA 1-3. Tcnica de pipeteo. (A) El menisco se lleva arriba de la
lnea de graduacin deseada. (B) Se permite que salga el lquido hasta
que el fondo del menisco toque la marca de calibracin deseada.
FIGURA 1-5.
13
FIGURA 1-6. (A) Plpeteador de desplazamiento de aire, ultramicrodlgltal, volumen fijo, con eyector de punta.
(B) Pipeteador de desplazamiento de aire, volumen fijo. (C) Pipeteador de desplazamiento positivo, electrnico,
digital. (D) Pipeteador de jeringa.
14
FIGURA 1-7,
Matraz volumtrico
Matraz Erlenmeyer
15
Vaso de
precipitados Griffin
Materiales
Pipeta.
10 a 20 puntas para pipeta, si son necesarias.
Balanza capaz de lograr una exactitud y resolucin de 0.1 %
de peso volumtrico transferido.
Recipiente de pesaje grande como para contener el volumen
de lquido.
Agua tipo I.
Termmetro y barmetro.
Procedimiento
1. Registre el peso del recipiente. Registre la temperatura
del agua. Se recomienda que todos los materiales estn a
temperatura ambiente. Obtenga la presin baromtrica.
2. Coloque un pequeo volumen de agua (0.5 mi) en el
recipiente. Para evitar efectos de evaporacin, se reco
mienda cubrir cada recipiente con una sustancia como el
Parafilm. Evite manipular los recipientes.
3. Pese cada recipiente ms el agua hasta el 0.1 mg ms
prximo, o bien, ajuste la balanza a cero.
4. Con la pipeta de prueba, extraiga la cantidad especificada.
Moje con cuidado el exterior de la punta. Se debe tener
cuidado de no tocar el extremo de la punta, ya que esto
ocasionara que se saliera el lquido de la punta y se intro
ducira una imprecisin como resultado de la tcnica.
5. Transfiera el agua al recipiente pesado. Toque la pared
del recipiente con la punta de la pipeta.
6. Registre el peso del recipiente.
7. Reste el peso obtenido en el paso 3 del que se obtiene en
el paso 6. Registre ei resultado.
8. Si se emplean puntas de plstico, cambie cada punta
entre cada transferencia. Repita del paso 1 al 6 un mni
mo de nueve veces adicionales.
9. Obtenga el promedio o la media del peso del agua. Multi
plique el peso medio por la densidad correspondiente del
agua a la temperatura y presin especficas. Esto se podra
obtener del cuadro 1-36 para una referencia rpida.
10. Determine la exactitud de la capacidad de la pipeta para
transferir el volumen esperado (seleccionado o expresa
do) de acuerdo con la frmula:
Volumen medio x10Q%
Volumen esperado
Por lo general, el fabricante da lmites aceptables para una
determinada pipeta, pero no se deben usar si el valor difiere
por ms de 1.0% del valor esperado.
La precisin se puede indicar como el coeficiente de varia
cin en por ciento (%CV) o desviacin estndar (DE) para una
serie de pasos de pipeteo repetitivos. En el captulo 3, Control
de calidad y estadstica, se puede encontrar una descripcin
acerca del %CV y la DE. Las ecuaciones para calcular la DE y el
%CV son las siguientes:
SD =
(x - x)
n -1 ~
%CV = SD-x100
x
(Ec. 1-10)
Buretas
FIGURA 1-8.
Probeta graduada
Matraz de
filtracin
16
FRM ULA
Perclorato de magnesio
M g(CI04)
xido de bario
BaO
Almina
A IA
Pentxido de fsforo
PAo
Perclorato de litio
U C I0 4
Cloruro de calcio
CaCI2
Sulfato de calcio
C aS 0 4
Gel de slice
S02
Asea rita
NaOH en asbestos
Balanzas
Una balanza que funcione de manera adecuada es esencial
para producir reactivos y estndares de alta calidad. Sin
embargo, debido a que muchos laboratorios descontinua
ron la preparacin interna de reactivos, es posible que se
haya reducido el uso de las balanzas. Las balanzas se clasi
fican de acuerdo con su diseo, nmero de platos (sencillo
o doble), y si son mecnicas o electrnicas; tambin se
clasifican mediante intervalos de operacin, como en las
balanzas de precisin (legibilidad - 2 qg), balanzas anal
ticas (legibilidad -0 .0 0 1 g) o microbalanzas (legibilidad
-0 .1 qg; fig. 1-10).
En la actualidad, las balanzas analticas y electrnicas
son las ms populares en el laboratorio clnico. Las balan
zas analticas se requieren para la preparacin de estnda
res primarios. A la balanza analtica mecnica se le conoce
tambin como balan za de sustitucin. sta tiene un solo
plato encerrado por puertas transparentes corredizas, que
reducen los efectos del ambiente en el movimiento del pla
to. ste est unido a una serie de pesos calibrados que se
contrabalancean mediante un peso en el extremo opuesto
de un fulcro de borde afilado. El operador ajusta la balanza
al peso deseado y coloca el material contenido dentro de
un recipiente de pesaje tarado, sobre el plato de muestra.
Una escala ptica permite al operador ver la masa de la
sustancia. El intervalo de peso para ciertas balanzas anal
ticas es de 0.01 mg a 160 g.
Las balanzas electrnicas son de un solo plato, emplean
la fuerza electromagntica para contrabalancear la masa
de la muestra pesada. Sus mediciones igualan la exactitud
y precisin de cualquier balanza mecnica disponible, con
la ventaja de un tiempo de respuesta rpido (menos de 10
segundos).
FIGURA 1-9. (A) Desecador de vidrio. (B) Desecador de vidrio con anillo de sellado seco (no se necesita grasa
para sellar la tapa).
17
Centrifugacin
La centrifugacin es un proceso en que la fuerza centrfuga
se usa para separar materia slida de una suspensin liqui
da. La centrifugadora lleva a cabo esta accin. sta consta
de una cabeza o rotor, portadores o campos (fig. 1-11) que
van unidos a una flecha vertical de un motor, y estn ence
rrados en una cubierta metlica. La centrifugadora tiene
siempre una tapa y un interruptor de encendido y apaga
do; sin embargo, muchos modelos incluyen un freno o un
tacmetro que indica la velocidad, y algunas centrifugado
ras estn refrigeradas. La fuerza centrfuga depende de tres
18
(Ec. 1-11)
Filtracin
La filtracin se usa en lugar de la centrifugacin para sepa
racin de slidos o lquidos. Sin embargo, en el labora
torio actual la filtracin con papel slo se usa de forma
ocasional y, por tanto, aqu slo se describen los aspectos
bsicos. El material del filtro est hecho de papel, celu
losa y sus derivados, fibras de polister, vidrio y diversos
materiales resinosos como columna. Por lo general, el
papel filtro se dobla de manera que permita ajustarse a un
embudo. En el mtodo A, el papel filtro redondo se dobla
como un abanico (fig. 1-13A); en el mtodo B, se dobla en
cuartos (fig. 1-13B).
El papel filtro difiere en tamao de poro y se debe selec
cionar de acuerdo con las necesidades de separacin y la
tasa de flujo relacionada para determinados lquidos. El
papel filtro no se debe usar al emplear cidos o bases fuer
tes. Cuando se coloca en el embudo, la solucin se drena
de manera lenta por el papel dentro del embudo y hacia un
recipiente receptor. Al lquido que pasa por el papel filtro
se le llama filtrado.
Dilisis
La dilisis es otro mtodo para separar macromolculas
de un disolvente o sustancia ms pequeas. Se volvi
popular cuando se utiliz junto con el sistema Technicon
Logaritm os
El logaritm o (log) base 10 de un nmero positivo N mayor
que cero es igual al exponente al que se debe elevar la
base 10 para producir N. Por tanto, se puede decir que N
es igual a 10x, y el log de N es igual a x. El nmero N es el
antilogaritmo (antilog) de x.
El logaritmo de un nmero, que se escribe en formato
decim al, incluye dos partes: el carcter o caracterstica y
la mantisa. El carcter es el nmero que se encuentra a la
izquierda del punto decimal en el log y se deriva del expo
nente, y la mantisa es la parte del logaritmo a la derecha del
punto decimal y se deriva del nmero. Aunque se pueden
tomar varios enfoques para determinar el log, un mtodo
consiste en escribir el nmero en notacin cientfica. El
nmero 1424 expresado en notacin cientfica es 1.424 X
103, con lo cual el carcter es 3. El carcter se puede deter
minar tambin al sumar el nmero de cifras significativas
y luego restar 1 de la suma. La mantisa se obtiene de una
tabla de logaritmos o con una calculadora que tenga una
funcin log para el resto del nmero. En el caso de 1.424,
una calculadora dara una mantisa de 0.1535, y una tabla
de log revelara lo que se muestra en el cuadro 1-7. Ciertas
calculadoras con funcin log no requieren la conversin a
notacin cientfica.
19
(Ec. 1-12)
n o
|4|
1
1461
1492
m
1523
3
1553
4
1584
5
1614
6
1644
7
1673
8
1703
9
1732
1
3
2
6
3 0
15
18
21
24
27
12
20
3222
3243
0
3263
3284
B. Tabla de antilog
Partes proporcionales
N
|.32|
2089
2094
2099
2104
2109
2113
I.33
2138
2143
2118
12456789
2123
2128
2133
011223344
(Ec. 1-13)
(Ec. 1-15)
Concentracin
Al comienzo de este captulo se encuentra una descripcin
detallada de cada trmino de concentracin (p. e j., mola
ridad, normalidad). El siguiente anlisis se centra en las
expresiones matemticas necesarias para preparar reacti
vos de una concentracin definida.
(Ec. 1-14)
(Ec. 1-16)
D isolucin en p o r ciento
Una disolucin en por ciento se determina de la misma
manera, sin importar si se usan unidades peso/peso, volu
men/volumen o peso/volumen. Por ciento significa par
tes por 100, que se representa como porcentaje (%) y es
independiente del peso molecular de una sustancia.
Ejemplo 1-1: peso/peso (p/p)
Para preparar 100 g de una disolucin acuosa a 5% de cido clor
hdrico (con HC1 12 M), multiplique la cantidad total por el por
ciento expresado en forma decimal. El clculo es
(Ec. 1-17)
(Ec. 1-18)
(Ec. 1-20)
(Ec. 1-21)
Por tanto,
5% = = 0.050
100
(Ec. 1-19)
x =5
(Ec. 1-22)
21
Ejemplo 1-5
o bien,
10 _
100
x
1000
x = 100
(Ec. 1-23)
o bien,
2 _ x
100 50
x=1
(Ec. 1-24)
2raoT
X~(D~~=
73gHCl
L
(Ec. .,.26)
2 5 0 ja tx lU
0
= 43.8gHCl
lOOOjnh
(Ec. 1-27)
(Ec. 1-28)
22
(Ec. 1-29)
(Ec. 1-30)
1(
4 9 H 2S 0 4
50CDat
KXXLmD
Ejemplo 1-9
A. Cul es el peso real de un suministro de HC1 concen
trado en cuya etiqueta se lee densidad relativa 1.19 con
un valor de ensayo de 37%?
1.19 g/ml X 0.37 = 0.44 g/ml de HC1
(Ec. 1-31)
D ensid ad relativa
La densidad se expresa como masa por unidad de volu
men. La densidad relativa es la relacin de la densidad de
un material cuando se compara con la densidad del agua a
una temperatura dada. Las unidades para la densidad rela
tiva son gramos por mililitro. La densidad relativa suele
usarse con materiales muy concentrados, como los cidos
comerciales (p. ej., los cidos sulfrico y clorhdrico).
La densidad de un cido concentrado se expresa tam
bin en trminos de un ensayo o pureza en por ciento. La
concentracin real es igual a la densidad relativa multipli
cada por el valor del ensayo o de la pureza en p or ciento
(expresado como decimal) en la etiqueta del recipiente.
B.
jnerl-H2S04
(Ec. 1-37)
jttP
lOOCUnL
3.5g-HCl
3.5,gHCl
= 12.05 mol/L o 12 M
(Ec. 1-38)
|)H2S 0 4
49,gH2S 0 4
= 1 Eq/L = 1 N
(Ec. 1-32)
(Ec. 1-33)
C o n version es
Para convertir una unidad en otra, se aplica el mismo m to
do de eliminar trminos semejantes. En algunos casos, un
laboratorio de qumica puede presentar el informe de un
determinado analito con dos unidades de concentracin
distintas (como calcio). La unidad SI recomendada para el
calcio es milimoles por litro. Las unidades ms tradiciona
les y mejor conocidas son miligramos por decilitro (mg/
di). De nuevo, es importante entender la relacin entre las
unidades dadas y las necesarias en la respuesta final.
(Ec. 1-34)
Ejemplo 1-10
Ejemplo 1-8
Cul es la molaridad de una solucin 2.5 N de HC1? Este pro
blema se resuelve de dos maneras. Una consiste en usar el mto
do por pasos en que las unidades existentes se intercambian por
las unidades necesarias. La ecuacin es
40jng"
2.5 E( HC1
36M C 1(^)H C1
X lJ3q" X 36M Ci
= 2.5 mol/L HC1
(Ec. 1-39)
(Ec. 1-35)
(Ec. 1-40)
Diluciones
23
Ejemplo 1-12
Ejemplo 1-14
100
1 _ x
30 ~ 150
x=5
(Ec. 1-43)
24
Ejemplo 1-16
Una dilucin 1:2 de suero con disolucin salina tuvo un resulta
do de creatinina de 8.6 mg/dl. Calcule la concentracin real de
creatinina srica.
Factor de dilucin: V2
Resultado de la dilucin = 8.6 mg/dl
Debido a que este resultado representa V2 de la concentracin,
el valor real de creatinina srica es
2 X 8.6 = 17.2 mg/dl
(Ec. 1-44)
Ejemplo 1-17
Una muestra de suero se diluir 1:2, 1:4 y, por ltimo, 1:8. Se
decidi de manera arbitraria que el volumen total de cada dilu
cin sea 1 mi. Tome en cuenta que el mnimo comn denomina
dor para estos factores de dilucin es 2. Una vez que se hace la
primera dilucin (V2), una dilucin 1:2 (mnimo comn denomi
nador entre 2 y 4), producir
V2 x v 2 = %
(factor de dilucin inicial) (factor de dilucin siguiente)
= (factor de dilucin final)
(Ec. 1-47)
(Ec. 1-45)
1 mi
a
de mezcla,
dilucin
primaria
de mezcla
14
U mi de suero
1 mi de
"I dilucin
J primaria
1 mi
"1 1:4 de
J mezcla
1 mi de
diluyente
- 1 mi de
diluyente
-1 mi de
diluyente
(Ec. 1-46)
#3
1:8
#2
FIGURA 1-14.
Dilucin en serle.
A gua de hidratacin
Algunos compuestos estn disponibles en forma hidrata
da. Para obtener el peso correcto de estas sustancias, se
deben incluir las molculas de agua adheridas.
Ejemplo 1-19
Cunto CuS04 5H20 se debe pesar para preparar 1 L de 0.5 M
CuS04? Al calcular el pmg de esta sustancia, se debe considerar
el peso de agua de modo que el pmg sea 250 g de agua en vez del
pmg del CuS04 solamente (160 g). Por tanto,
250(g)CuSO4 5H20
O.5jn0L
u
x U ^ =I25s/L <Et' , 48,
Se cancelan los trminos similares para obtener el resultado de
125 g/L. Un protocolo de reactivo suele designar el uso de una
forma anhidra de una sustancia qumica; sin embargo, con fre
cuencia slo se dispone de una forma hidratada.
Ejemplo 1-20
Un procedimiento requiere 0.9 g de CuS04. Todo lo que se tiene
es CuSO+ 5H20 . Qu peso de CuS04 5H20 se requerir?
Calcule el porcentaje de CuS04 presente en CuSO+ 5H20 .
El porcentaje es
160
= 0.64, o 64%
(Ec. 1-49)
250
Por tanto, 1 g de CuS04 5H20 contiene 0.64 g de CuS04; as que
la ecuacin se transforma en:
0.9 g CuS04 necesarios
0.64 CuS04 en CuS04
(Ec. 1-50)
C =
Cmo elaborar una grfica de la ley de B eer
La ley de Beer-Lam bert ( ley de B eer) establece la relacin
entre la concentracin y la absorbancia en muchas deter
minaciones fotomtricas. Se expresa como
A = be
(Ec. 1-52)
5H20
25
(Ec. 1-51)
(A J(C J
(Ec. 1-53)
Ejemplo 1-21
El ensayo de la protena biuret es muy estable y sigue la ley de
Beer. En vez de construir una nueva grfica normal, se lleva a
cabo el ensayo de un estndar (6 g/dl). La absorbancia del estn-
Concentracin
Absorbancia desconocida = 0.250
Concentracin a partir de la grfica = 3.2
FIGURA 1-15.
Curva normal.
26
(Ec. 1-54)
ab
AA
(AA)10~6(TV)
(Ec. 1-57)
(eX bX S V )
(1 2 .2 x l0 3)(l)(0.050ml)
(Ec. 1-55)
C=
A = abe
c =A
(Ec. 1-56)
Tipos de m uestras
La flebotom a, o venipuncin, es el acto de obtener una
muestra de sangre de una vena por medio de una aguja
unida a una jeringa o un tubo al vaco tapado. Estos tubos
vienen en diferentes volmenes; de tamaos peditricos
( - 1 5 0 pl) a tubos ms grandes, de 7 mi. El sitio ms fre
cuente de venipuncin es el antecubital del brazo. Se apli
ca un torniquete hecho de tubo de hule flexible o una tira
con Velero en el extremo alrededor del brazo, de modo
27
28
ADITIVO
ACCIN
uso
Rojo
Ninguno
Permite la coagulacin de
sangre y produce suero
Rojo/gris,
rojo/negro
Lavanda
Naranja
Trombina
Azul
Citrato de Na
Prueba de coagulacin;
ensayos de factor, fibringeno, TP, TTP, tiem po de
trombina
Gris
a) Flurouro de Na/oxalato
de K
Glucosa (OGTT)/lactato
b) Yodoacetato
Verde
Amoniaco, carboxi/
m etahemoglobina, plomo
(Ec. 1-59)
29
Variables de la m uestra
Las variables de la muestra incluyen consideraciones fisio
lgicas, preparacin adecuada del paciente y problemas en
la recoleccin, transporte, procesamiento y almacenaje.
Aunque los laboratoristas deben incluir mecanismos para
reducir el efecto de estas variables en el ensayo y docu
mentar cada incidente preanaltico, por lo general resulta
frustrante tratar de controlar las variables que dependen
sobre todo de individuos fuera del laboratorio. La mejor
manera de proceder consiste en evaluar de manera crti
ca o predecir las reas o los vnculos dbiles, identificar
los posibles problemas e instaurar un plan de accin que
contenga polticas, procedimientos o controles en el viaje
de la muestra hasta llegar al laboratorista que lleva a cabo
la prueba. La buena comunicacin con todo el personal
ayuda a asegurar que siempre que existan los planes se
satisfagan las necesidades del laboratorio y, en ltima ins
tancia, del paciente y el mdico. Casi todas las agencias
de acreditacin requieren que los laboratorios consideren
todos los aspectos de variacin preanaltica como parte
de sus planes de aseguramiento de la calidad, incluidas la
resolucin de problemas y la documentacin.
La variacin fisiolgica se refiere a cambios que ocurren
dentro del cuerpo, como cambios cclicos (variacin diurna
o circadiana) o los que resultan de ejercicio, dieta, estrs,
sexo, edad, condiciones mdicas (fiebre, asma, obesidad),
frmacos o postura (cuadro 1-10). Casi todas las muestras
se toman de pacientes en ayunas (por lo general durante un
perodo nocturno de 8 h). Sin embargo, como nocturno y
ayuno son trminos relativos, se deben determinar el tiem
po y lo que se consumi durante ese perodo antes de obte
ner la muestra para las pruebas que resultan afectadas por
la dieta o el ayuno. La preparacin del paciente para mues
tras programadas o que requieren dietas especficas u otras
instrucciones deben estar bien escritas y ser explicadas de
manera verbal a los pacientes. Los pacientes ancianos sue
len malinterpretar o se preocupan demasiado por las ins
trucciones que reciben del personal mdico. Un nmero
telefnico de informacin del laboratorio incluido en estas
indicaciones impresas puede servir como una referencia
excelente para la preparacin adecuada del paciente.
Los frmacos pueden afectar a varios analitos.30 Es
importante confirmar los medicamentos, si existe alguno,
que est tomando el paciente y que pudieran interferir con
la prueba. Por desgracia, muchos laboratoristas no tienen
el tiempo o el acceso a esta informacin, y el inters en este
tipo de interferencia slo surge cuando el mdico cuestiona
un resultado. Algunas influencias encontradas con frecuen
cia son el hbito de fumar, que causa un incremento en la
glucosa como resultado de la accin de la nicotina; hormo
na de crecimiento; cortisol; colesterol; triglicridos y urea.
Cantidades altas o consumo crnico de alcohol causan
30
C U A D R O 1-10. FA C T O R E S Q U E A F E C T A N A C O N S T IT U Y E N T E S S R IC O S C O M U N E S
APLICACIN
POSTURA
PROLON GADA
CO N STITUYEN TE
DE TO RNIQUETE
H EM OLISIS
Amoniaco
TP/albmina
T (Alb i*)
Bilirrubina
Hierro
SUPINA A
VARIACIN
ERECTA
DIURNA
EDTA
COM IDAS
OTRAS
Tabaquismo;
f con el ejercicio
Lipemia
Luz
1
t
Menstruacin
Cafena, fumar
Glucosa
Fosfato
Electrlitos
Calcio
Na
K
1 (grave)
1
Cloruro
Magnesio
Lipemia*
Enzimas
ALT
AST
Amilasa
CK
t (moderada)*
LD
ALP
ACP
1
Lipemia; pH estabilizado a 5.4
para almacenamiento adecuado
Lpidos
Colesterol
Triglicrido
A*
**
t
t
Hormonas
Prolactina
Insulina
ACTH
Catecolaminas
Cortisol
/
t
Se adhiere al vidrio;
use poliestireno
t
Gastrina
GH
PTH
t con el ejercicio
La afectan las concentraciones
de Ca; vida media corta
31
CUADRO 1-10. FACTORES QUE AFECTAN A CO N STITU YEN TES SR IC O S CO M UN ES ( CO NTIN UACI N }
CO N STITUYEN TE
APLICACIN
POSTURA
PROLON G ADA D E
SUPINA A
VARIACIN
ERECTA
DIURNA
TO RN IQU ETE
HEM OLISIS
Renina
Aldosterona
EDTA
CO M IDAS
O TRAS
Glucagon
Tiroideo
TSH
Cadena de custodia
Cuando las pruebas de laboratorio tienen relacin proba
ble con un crimen o accidente, adquiere una naturaleza
forense. En estos casos, se requiere la identificacin docu
mentada de la muestra en cada fase del proceso. Cada insta
lacin tiene sus propias formas y protocolos; sin embargo,
el paciente y, por lo general, un testigo, deben identifi
car la muestra. sta debe tener un sello inviolable. Cual
quier individuo que haya tenido contacto con la muestra
P R E G U N T A S
1.
RESUMEN
El objetivo principal de cualquier laboratorio de qumica
clnica es realizar de manera correcta los procedimientos
analticos que producen informacin exacta y precisa para
ayudar en el diagnstico del paciente. Para lograr resulta
dos exactos y confiables que reflejan el estado fisiolgico
del paciente, el laboratorista clnico debe estar familiariza
do con el uso de suministros y equipo, con la nocin fun
damental de los conceptos crticos para el ensayo qumico
clnico. En este capitulo se proporciona la informacin
necesaria para la prctica importante de la qumica clni
ca, incluidos unidades de medicin, temperatura, reactivos
(sustancias qumicas, estndares, disoluciones, especifica
ciones para el agua), materiales de laboratorio (de vidrio y
plstico, pipetas, buretas, balanzas y desecantes), tcnicas
de separacin, recoleccin de muestras, transporte y pro
cesamiento, adems de matemticas y clculos de labora
torio.
DE
R E P A S O
32
pg
mi
mi
REFERENCIAS
1.
2.
3.
5 pl = _______ mi
50 mi = ______ L
4 cm =
mm
9. Qu volumen de H0SO4 de 14 N se necesita para pre
parar 250 mi de una disolucin de 3 .2 M de H2S 0 4?
10. Una muestra de orina de 24 h tiene un volumen total
de 1 20 0 mi. Una dilucin 1:200 de la muestra de ori
na da un resultado de creatinina de 0.8 mg/dl. El valor
srico es de 1.2 mg/dl.
a ) Cul es la concentracin de creatinina para la
muestra de orina sin diluir?
b ) Cul es la concentracin en trminos de miligra
mos por mililitro?
c) Cul es el resultado en trminos de gramos por
24 h?
d) Cul es el valor de aclaramiento de creatinina?
(Sin correccin para rea superficial.)
11. Cunto C u S 0 4 5H..0 se necesita para preparar 500
mi de C u S 0 4 2.5 M?
12. Una reaccin enzimtica produce una AA de 0.031
por 30 segundos. El ensayo requiere 1.5 mi de reacti
vo y 50 pl de muestra. La e del producto es 5.3 X 103.
D los resultados de enzima en unidades internacio
nales.
13. Se recibe en el laboratorio una muestra de sangre. El
requisito de la prueba incluye electrlitos, CK, LD y
AST. Despus de centrifugar, se observa hemolisis.
Qu pruebas, si existen, son invlidas?
14. Se recibe una muestra de sangre en el laboratorio con
una etiqueta que slo tiene un nmero de habitacin.
Debido a que es una habitacin privada, slo se asigna
una persona para ese lugar. Es aceptable esta mues
tra?
15. De un sitio remoto se recibe una tolerancia a la gluco
sa de 3 horas. Este tubo utiliza fluoruro de sodio como
inhibidor glucoltico. La oficina del mdico pide agre
gar una prueba para urea. Es posible satisfacer esta
peticin?
4.
5.
6.
7.
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laboratories. Federal Register, 29 CFR, Part 1910.1450. Washing
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9.
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12.
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Washington, D.C.: AACC Press, 2000.
Segundad y regulaciones
en el laboratorio
Tolmie E. Wachter
C O N T E N I D O
D E L
C A P T U L O
Proteccin ambiental
Proteccin del personal
Radiacin no ionizante
EQUIPO DE SEGURIDAD
Campanas
Equipo de almacenam iento qumico
Equipo de proteccin personal
SEGURIDAD BIOLGICA
Consideraciones generales
Derrames
Plan de control de exposicin a patgenos llevados
por la sangre
Patgenos llevados por el aire
Envo
SEGURIDAD QUMICA
Comunicacin de riesgos
Hoja de datos de seguridad del material (HDSM)
Estndar de laboratorio
Efectos txicos de sustancias peligrosas
Alm acenam iento y manejo de sustancias qumicas
Riesgos
Riesgos
Riesgos
Riesgos
Riesgos
elctricos
con gases comprimidos
con materiales criognicos
mecnicos
ergonmicos
DOCUMENTACIN E INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
LECTURAS RECOMENDADAS
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir la sensibilizacin en cuanto a la seguri
dad para el personal del laboratorio clnico.
Enumerar las responsabilidades del patrn y el
empleado en cuanto a proveer un lugar de trabajo
seguro.
Identificar los riesgos relacionados con el mane
jo de sustancias qumicas, muestras biolgicas y
materiales radiolgicos.
Elegir el equipo de proteccin personal apropiado
al trabajar en el laboratorio clnico.
34
T R M I N O S
Asociacin Nacional de
Proteccin contra
Incendios (NFPA)
Biorriesgo
Carcingeno
Estndar de laboratorio
Filtro de partculas de gran
eficiencia (HEPA)
Hoja de datos de
seguridad del materia!
(HDSM)
Ley de Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA)
Material criognico
Material peligroso
Material radiactivo
35
C L A V E ___________________________________________
Norma de comunicacin de
riesgos
Patgenos transportados
en el aire
Patgenos transportados
en la sangre
Plan de higiene qumico
Precauciones estndar
Reactivos qumicos
Residuos clnicos
Riesgo mecnico
Sustancia qumica
corrosiva
Teratgenos
Tetraedro del fuego
36
Sealizacin y etiquetado
Las seales para identificar peligros son crticas, no slo
para alertar al personal de laboratorio acerca de riesgos
potenciales, sino para riesgos especficos que surgen debi
do a emergencias como fuego o explosin. La N ational
Fir Protection Association (NFPA) desarroll un sistema
estndar de identificacin de riesgos (smbolo diferencia
do con colores, con forma de diamante), que han adoptado
muchos laboratorios clnicos. De un vistazo, el personal de
emergencia puede evaluar los riesgos para la salud (cua
drante azul), con sustancias inflamables (cuadrante rojo),
de reactividad y estabilidad (cuadrante amarillo), y otra
informacin especial (cuadrante blanco). Adems, cada
cuadrante muestra la gravedad, que va de cero para poca
a 4 para mucha, de los riesgos dentro del rea provista de
avisos. (En la figura 2-1 se observa el smbolo de cdigo
de riesgo NFPA.)
Los fabricantes de sustancias qumicas para laboratorio
tambin proporcionan informacin de precaucin a los
usuarios por medio de etiquetas. La informacin indicada
en stas incluye comentarios acerca del riesgo, medidas
de precaucin, clase de riesgo especfico, instrucciones de
primeros auxilios para contacto interno o externo, cdigo
d almacenamiento, cdigo de seguridad, y ropa y equi
po de proteccin personal necesarios. Esta informacin
es adicional a las especificaciones sobre el anlisis de lote
real de los constituyentes qumicos y notas de otros pro
ductos (fig. 2-1). Los reactivos y soluciones preparados
internamente deben etiquetarse de manera estndar con
identidad qumica, concentracin, advertencia de riesgo,
manejo especial, condiciones de almacenaje, fecha de ela
boracin, fecha de expiracin (si es aplicable) e iniciales
del preparador.
EQUIPO DE SEGURIDAD
Se ha desarrollado equipo de seguridad especficamente
para uso en el laboratorio clnico. La ley exige al patrn
haber designado equipo de seguridad disponible, pero
tambin es responsabilidad del empleado cumplir con las
reglas de seguridad y usar el equipo.
Se requiere que todos los laboratorios cuenten con
regaderas de seguridad, estaciones de lavado de ojos y
Cam panas
C am panas d e extra cci n
Las campanas de extraccin son necesarias para expulsar
humos nocivos y peligrosos de reactivos qumicos. stas
se deben revisar en busca de obstrucciones. Un trozo de
papel suave colocado en la abertura de la campana indi
car la direccin del flujo de aire. Cuando la campana
est en operacin el marco mvil no debe estar abierto
por completo. Las sustancias qumicas almacenadas en las
campanas no deben bloquear el flujo de aire. De mane
ra peridica, se debe evaluar la ventilacin midiendo la
velocidad frontal con un medidor de velocidad calibrado.
La velocidad en el frente de la campana (con el marco
mvil en posicin de operacin normal) debe ser de 30
a 3 7 m/min. La prueba con humo se recomienda tambin
para localizar espacios muertos o turbulentos en el lugar
de trabajo. El moni toreo adicional debe ser de acuerdo con
el plan de higiene qumico de la instalacin.
C am panas d e bioseguridad
Las campanas de bioseguridad eliminan partculas que
podran ser dainas para el empleado que trabaja con
muestras biolgicas infecciosas. Los centros para el con
trol de enfermedades (CDC) y prevencin y los institutos
nacionales de salud han descrito cuatro niveles de biose
guridad, que constan de combinaciones de prcticas y tc
nicas de laboratorio, equipo de seguridad e instalaciones
de laboratorio. El nivel de bioseguridad de un laboratorio
se basa en las operaciones efectuadas, las rutas de trans
m isin de agentes infecciosos y la funcin o actividad del
laboratorio. En consecuencia, las campanas de bioseguri
dad se disean para ofrecer varios niveles de proteccin,
dependiendo del nivel de seguridad del laboratorio espe
cfico (cuadro 2-1).
37
Cat. C4324-5GL
Baxter
OXO)
DANGER! POISON
SAFETY GLASSES
& SHIELD
Scientific Products
(Methanol - Anhydrous)
G H ,O H
FW 32.04
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Made in USA
L o tN o .
KEAM
VENT HOOD
FifiE
EXTINGUISHER
Keep away from heat, sparks and fame. Keep container tightly closed and upright to
prevent leakage. Avoid breathing vapor or spray mist. Avoid contad with eyes, skin and
clothing. Use only with adequate ventilation. Wash thoroughty after handling. In case of
fire, use water spray, alcohol foam, dry Chemical o rC 0 2. In case of spiliage, absorb and
flush with large voluntes of water immediately.
case
contact,
ior eyes,
FIR ST A ID : In
o f skin
flush with plenty of water;
flush with
plenty of water for 15 minutes and get medical attention. If sw ailow ed, f conscious,
induce vomiting by giving two glasses of water and sticking finger down throat. Have
patient lie down and keep warm. Cover eyes to exelude light. Never give anyfhing by
mouth to an unconscious person. ff inhaled, remove to fresh air. if necessary, give
oxygen or appiy artificial respirafion.
N O T E : It is unlawful to use this fluid in any food or drink or in any drug or cosmetic for
internal or external use. Not for intemal or exfemal use on man o r animal.
FIGURA 2-1. Etiqueta muestra de producto qumico: (1) expresin de peligro, (2) clase de riesgo, (3) precauciones de seguridad,
(4) cdigo de riesgo de la National Fire Protection Agency (NFPA), (5) tipo de extintor de incendios, (6) instrucciones de seguridad,
(7) peso frmula y (8) nmero de lote.
El color del diamante en la etiqueta NFPA indica peligro:
Rojo = inflamable. Almacene enun reasegregada para productosinflamables.
Azul = riesgo para lasalud.Txico si seInhala, ingiereo absorbe por la piel.Guarde en un rea segura.
Amarillo = Sustancias reactivas y reactivos oxidantes. Pueden reaccionar de forma violenta con el aire, agua u otras sustancias.
Almacene lejos de materiales Inflamables o combustibles.
Blanco = corrosivo. Puede daar la piel, ojos o membranas mucosas. Almacene lejos de reactivos con cdigo rojo, azul y amarillo.
Gris = presenta no ms que riesgo moderado en cualquiera de las categoras. Para almacenamiento qumico general.
Excepcin = reactivo incompatible con otros reactivos de la misma barra de color. Almacene por separado. Cdigo de riesgo (4):
siguiendo el uso NFPA, cada diamante muestra un segmento rojo (inflamabilidad), un segmento azul (salud; es decir, toxicidad)
y amarillo (reactividad). En cada segmento con cdigo de color est Impreso un nmero negro que muestra el grado de riesgo.
El cuarto segmento, segn estipula la NFPA, se deja en blanco. Se reserva para advertencias especiales, como radiactividad.
Las clasificaciones numricas muestran el grado de riesgo: 4 = extremo, 3 = grave, 2 = moderado, 1 = leve, y 0 = ninguno de
acuerdo con los datos presentes.
38
APLICACIO N ES
VELO CID A D
RADIONCLIDOS/
NIVEL(ES)
FRONTAL (M/MIN)
CO M PU ESTO S
DE BIOSE-
DEL
PROTECCIN
TIPO
Q UM ICO S T XICO S
GURIDAD
PRODUCTO
Clase 1,*
23
frente abierto 1
No
2,3
No
23
No
2,3
Tipo B1
30
2,3
Tipo B2
30
2,3
Tipo B3
30
2,3
ND
3,4
Clase II
Tipo A
Clase III
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention and the National Institutes of Health. Biosafety in Microbiological and Blomedical Laboratories,
3rd ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Table 3, Comparison of Biological Safety Cabinets, 1993.
*Se pueden aadir paneles con guantes e incrementarn la velocidad frontal a 46 m/min; es posible aadir los guantes con una liberacin de presin
de aire de entrada que permitir trabajar con productos qumicos o radionclidos.
SEGURIDAD BIOLGICA
Consideraciones generales
Las muestras de sangre y otros lquidos corporales se deben
recolectar, transportar, manejar y procesar con precaucio
nes estrictas. Guantes, batas y proteccin para la cara se
deben usar si hay probabilidades de que ocurran salpica
duras. El lavado consistente y completo de las manos es
un componente esencial de control de infeccin.
La centrifugacin de muestras biolgicas produce
aerosoles finamente dispersados que son una fuente de
infeccin de alto riesgo. Lo ideal es que las muestras per
manezcan tapadas durante la centrifugacin. Como una
precaucin adicional, se recomienda el uso de una centri
fugadora con proteccin interna.
Derram es
Cualquier derrame de sangre, lquido corporal u otro
material potencialmente infeccioso debe ser limpiado,
Envo
Los laboratorios clnicos envan de rutina material regu
lado. El Departamento de transporte de EUA y la Asocia
cin internacional de transporte areo tienen requisitos
especficos para llevar materiales regulados. Hay dos tipos
de clasificaciones de muestras. Las muestras de las que
se conoce o sospecha estn infectadas se etiquetan como
sustancias infecciosas si el patgeno se puede transmitir
fcilmente a humanos o animales y no hay tratamiento
eficaz disponible. Las m uestras de diagnstico son las que
se prueban como deteccin de rutina o para diagnstico
inicial. Cada tipo de muestra tiene reglas y requisitos de
empacado. Las normas del Departamento de transporte se
encuentran en el C ode o f F ederal Regulations 49: La Aso
ciacin internacional de transporte areo publica su pro
pio manual, Dangerous G oods Regulations.
39
40
Estndar de laboratorio
La Exposicin ocupacional a sustancias qumicas peligrosas
en laboratorios, conocida tambin como estndar de labora
torio, fue promulgada en mayo de 1990 para proveer a los
laboratorios normas especficas para el manejo de sustan
cias peligrosas. Este estndar de la OSHA requiere que cada
laboratorio que emplea materiales peligrosos tenga un plan
de higiene qum ica escrito. Este plan provee procedimientos
y prcticas de trabajo para regular y reducir la exposicin
del personal de laboratorio a sustancias qumicas peligro
sas. Las sustancias qumicas peligrosas son aquellas que
poseen un riesgo fsico o sanitario por exposicin aguda o
crnica. Los procedimientos que describen cmo proteger
a los empleados contra teratgenos (sustancias que afectan
el desarrollo celular en el feto o el embrin), carcingenos
y otras sustancias qumicas txicas se deben describir en el
plan. En necesario capacitar a los empleados en cuanto al
uso de sustancias qumicas peligrosas para abarcar la iden
tificacin de signos y sntomas de exposicin, localizacin
de HDSM, un plan de higiene qumica y cmo protegerse
ellos mismos contra sustancias qumicas peligrosas. Debe
ser designado un funcionario de higiene qumica para cual
quier laboratorio que emplee sustancias qumicas peligrosas.
El protocolo debe ser revisado anualmente y ser actualizado
cuando se modifican las regulaciones o cambia el inventario
qumico. Recuerde que lavarse bien las manos es un com
ponente esencial de la higiene qumica preventiva.
A LM A C EN A D O S POR SEPARADO
Lquidos inflamables
Slidos inflamables
cidos minerales
cidos orgnicos
Custicos
Oxidantes
cido perclrico
Sustancias reactivas
con agua
41
I
Caustic Sohrent HFAcfd
Sp|
Spi
Sp
t:
baBBM
qrOHnpKfi
<S&
O
[im p g c y Q m m n t
ieaergHtcy
te**#* Mte
P,
teteBB
FIGURA 2-2.
Radiacin no ionizante
Las formas no ionizantes de radiacin tambin son de inte
rs en el laboratorio clnico. El equipo suele emitir diversas
42
M EDIDAS PROTECTIVAS
Bobina de RF en el espectrmetro
de masas ICP
TIPO
APRO XIM AD A
Baja frecuencia
Microondas
3 m-3 mm
Infrarrojo
750 nm-0.3 cm
Contencin y etiquetas de
advertencia apropiadas
Espectro visible
400-750 nm
Ultravioleta
4-400 nm
cm +
Clasificacin de incendios
Los incendios han sido divididos en cuatro clases con base
en la naturaleza del material combustible y los requisitos
para su extincin:
Clase A: materiales slidos combustibles ordinarios, como
papel, madera, plstico y tela.
Clase B: lquidos y gases inflamables y productos del
petrleo combustibles.
Clase C: equipo elctrico energizado.
Clase D: metales combustibles o reactivos, como el mag
nesio, sodio y potasio.
CLASE DE INCENDIO
TIPO DE EXTINTOR
43
OPERACIN
Incendios de clase A
Emplee estos tipos
de e x tin to re s
*--
Combustibles
ordinarios:
madera, papel,
ropa, etc.
QUITE EL
Agua presurizada
Incendios de clase B
Lquido
inflamable
Grasa
Gasolina
Pinturas
Aceites, etc.
A
Productos qumicos secos Dixido de carbono
Equipo
elctrico
Motores
interruptores
Dixido de carbono
a
/ \
Haln
Incendios de clase D
Use este tipo de
agente -
Metales
inflamables
pu n te la
BOQUILLA
Incendios de clase C
\ M
SEGURO
Producto qumico
en polvo
p r ie t e e l
GATILLO
A SE
RPIDA
MENTE
LA
BOQUILLA
Cubra el material
quemado con agente
extintor (amontone con
una pala, espolvoree)
Metal X
FIGURA 2-4. Uso adecuado de extintores de incendios. (Adaptado del Departamento de seguridad clnica y de
laboratorio. Centro de ciencias de la salud de la Universidad de Texas en Houston.)
44
Riesgos m ecnicos
Adems de los riesgos fsicos como el fuego y la descarga
elctrica, el personal del laboratorio debe estar consciente
de los riesgos m ecnicos de equipo como centrifugadoras,
autoclaves y homogenizadores.
Las centrifugadoras, por ejemplo, deben estar equi
libradas para distribuir la carga de manera uniforme. El
operador nunca debe abrir la tapa hasta que el rotor se
haya detenido por completo. Las cerraduras de seguridad
del equipo deben estar siempre en buenas condiciones.
El material de vidrio es por s mismo otro peligro poten
cial. Agentes, como las cuentas de vidrio, se deben aadir
para ayudar a eliminar la ebullicin violenta cuando se
calientan los lquidos. Se deben usar tenazas o guantes
para retirar material de vidrio caliente de hornos, parrillas
o baos de agua. Las pipetas de vidrio se deben manejar
con cuidado extra, al igual que instrumentos ahusados
D esechos radiactivos
La manera de usar y eliminar istopos est estrictamente
regulada por la N uclear Regulatory Commission (NRC), y
depende del tipo de desecho (soluble o no soluble), su
nivel de radiactividad, y la radiotoxicidad y vida media
de los istopos en cuestin. El funcionario de seguri
dad de radiacin debe ser consultado siempre acerca de
las polticas relacionadas con la eliminacin de desechos
radiactivos. Muchos laboratorios clnicos transfieren los
materiales radiactivos a un receptor autorizado para que
se encargue de eliminarlos.
D esechos biopeligrosos
El 2 de noviembre de 1988, el presidente Reagan con
virti en decreto la M edical W aste Tracking Act de 1988.
Su propsito era a) encargar a la Agencia de proteccin
ambiental la responsabilidad de establecer un programa
para seguir la pista de los residuos clnicos desde la gene
racin hasta la elim inacin, b) definir el residuo clnico,
c) establecer tcnicas aceptables para el tratamiento y
disposicin y d) establecer un departamento con ju risd ic
cin para hacer cumplir las nuevas leyes. Varios estados
han puesto en prctica las directrices federales e incor
porado requisitos adicionales. Algunas de las entidades
que abarcan las reglas son cualquier instalacin relacio
nada con la atencin de la salud, incluso, pero no nada
ms, centros quirrgicos ambulatorios; bancos y centros
de extraccin de sangre; clnicas, entre otras las mdi
cas, dentales y veterinarias; laboratorios de investigacin
clnicos, de diagnstico, patolgicos o biom dicos; hos
pitales; instalaciones de atencin de largo plazo; centros
de emergencia menores; clnicas de salud ocupacional y
laboratorios clnicos; y consultorios de mdicos y den
tistas.
Los residuos clnicos se definen como un desecho especial
de las instalaciones de atencin de la salud y adems como
desecho slido que, si se maneja o trata de manera inapro
piada, podra transmitir enfermedades infecciosas (para
ms informacin, consulte el sitio Web de JCAHO: www.
jcaho.org). Incluyen desechos animales, sangre residual y
productos sanguneos, desechos microbiolgicos y objetos
45
46
P R E G U N T A S
1. Cul de las siguientes normas requiere que las HDSM
sean accesibles a los empleados que tienen contacto
con un compuesto peligroso?
a) Norma de Patgenos Llevados en la Sangre.
b) Norma de Comunicacin de Riesgos.
c) Regulaciones de CCE.
d) Norma de Equipo de Proteccin Personal.
2. Los productos qumicos se deben almacenar:
a) En orden alfabtico para facilidad de acceso.
b) Dentro de un gabinete con ventilacin apro
piada.
c) Segn sus propiedades qum icas y clasifica
cin.
d) Dentro de una campana de extraccin, si se libe
ran vapores txicos al abrirlos.
RESUM EN
Las reglas de seguridad fundamentales del laboratorio
clnico son desarrollar la previsin y percepcin de acci
dentes, usar el sentido comn y desarrollar y practicar lo
siguiente:
1. Buen com portam iento y hbitos personales.
Usar la indumentaria y ropa de proteccin adecuadas.
Sujetarse el pelo largo.
No comer, beber o fumar en el rea de trabajo.
Nunca pipetear con la boca.
Lavarse las manos con frecuencia.
2. Buen mantenimiento.
Mantener las reas de trabajo libres de sustancias qu
micas, material de vidrio sucio, etctera.
Almacenar de manera adecuada los productos qumicos.
Etiquetar los reactivos y las disoluciones.
Colocar seales de advertencia.
3. Buena tcnica de laboratorio.
No operar equipo nuevo o desconocido hasta haber
recibido la instruccin y autorizacin.
Leer todas las etiquetas e instrucciones con deteni
miento.
Usar el equipo de seguridad personal provisto.
Para el manejo seguro, uso y eliminacin de productos
qumicos, aprenda sus propiedades y riesgos.
Aprenda los procedimientos de emergencia y familiar
cese con la ubicacin de salidas de incendios, extinto
res de fuego, mantas, etctera.
Sea cuidadoso al transferir productos qumicos de un
recipiente a otro, y aada siempre el cido al agua de
manera lenta.
DE
R E P A S O
REFERENCIAS
Allocca JA, Levenson HE. Electrical and Electronic Safety. Reston, VA:
Reston Publishing Company, 1985.
American Chemical Society, Committee on Chemical Safety, Smih GW,
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American Chemical Society, 1985.
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1992;5:6.
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1993;25:5.
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with confirmed or suspected Creutzfeldt-Jakob disease. Lab Med
1984;15:50.
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ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1993.
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tory safety (approved guideline). Villanova, PA: NCCLS, 1996.
47
Control de calidad
y estadstica
George S. Cembrowski y
Robera A. Martindale
C O N T E N I D O
D E L
C A P T U L O
CONCEPTOS ESTADSTICOS
Estadstica descriptiva
Estadsticas inferenciales
Control de calidad
Operacin general de un sistema de control de
calidad estadstico
Respuesta de las reglas de control al error
Uso de datos del paciente para control de calidad
Control de calidad externo
Prueba en el lugar de la atencin: la dificultad
ms reciente
Hacia la atencin de calidad del paciente
PROBLEMAS DE PRCTICA
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir los siguientes trminos: aseguramiento de
la calidad, control de calidad, control, estndar,
exactitud, precisin, estadstica descriptiva, esta
dstica inferencial, intervalo de referencia, error
aleatorio, error sistemtico, dispersin, comproba
cin delta e intervalos de confianza.
Calcular lo siguiente: sensibilidad, especificidad,
eficiencia y desviacin estndar.
Evaluar datos de laboratorio por medio del siste
ma multirreglas para control de calidad.
Graficar los datos y determinar errores constantes
o proporcionales significativos, dados los datos de
laboratorio.
48
T R M I N O S
Aseguramiento de la
calidad
Cambio
CLIA
Comprobacin A
Control
Control de calidad
Dispersin
Error aleatorio
Error sistemtico
Estadstica descriptiva
Estadstica inferencial
Estndar
Exactitud
CONCEPTO S ESTADSTICOS
La estadstica se puede definir como la ciencia de reunir,
analizar, interpretar y presentar datos. El volumen de
datos que se genera en el laboratorio clnico es enorme y
se deben resumir para que el trabajador de laboratorio y el
mdico clnico los aprovechen al mximo. La introduccin
de una nueva prueba ilustra el uso extenso de la estadsti
ca en el laboratorio. Primero, el trabajador de laboratorio
debe introducir la prueba slo despus de revisar los datos
que documentan la utilidad de la prueba para diagnosti
car o monitorear un estado morboso. Si estn disponibles
varios mtodos para llevar a cabo la prueba, el trabajador
de laboratorio debe estudiar las evaluaciones publicadas y
seleccionar la ms prctica, as como el mtodo con exacti
tud y precisin ptimas. Durante la evaluacin interna del
mtodo, se debe evaluar la precisin y la exactitud. Si el
rendimiento del mtodo es aceptable, se deben acumular
los datos del intervalo de referencia (alcance normal) para
comprobar el intervalo recomendado del fabricante o esta
blecer un intervalo de referencia especfico del laborato
rio. El mdico clnico puede entonces interpretar de modo
apropiado los datos del paciente. Una vez que este mtodo
est en uso, es necesario evaluar la exactitud y la precisin
de manera continua para asegurar anlisis confiables. En
las secciones siguientes se revisan algunos de los concep
tos que debe comprender el trabajador de laboratorio.
Estadstica descriptiva
La estadstica descriptiva se emplea para resumir las carac
tersticas importantes de un grupo de datos. Otro tipo de
estadstica, estadstica inferencia!, se emplea para comparar
las caractersticas de dos o ms grupos de datos. La esta
dstica descriptiva en este captulo se aplica a grupos de
observaciones simples como tambin a grupos de obser
vaciones por pares.
49
C L A V E ___________________________________________
Examen de capacidad
Histograma
Intervalo de referencia
Mtodo de referencia
Precisin
Prueba F
Prueba t
Regla de control
Tendencia
Teora del valor predictivo
Variaciones analticas
20,
----------
92
96
1 00
104
1 08
50
FRECUENCIA
FRECUENCIA ACUMULADA
VALOR
FREQUENCY
FRECUENCIA ACUMULADA
88
111
58
92
112
62
93
113
66
95
114
73
96
115
80
116
87
98
10
117
91
99
11
118
98
100
14
120
102
101
18
121
103
102
22
122
107
103
25
124
108
104
27
125
110
105
31
126
113
106
35
127
114
107
40
129
115
108
43
133
117
109
45
138
118
110
54
140
119
97
30 _
20
10
10
i.
n
84 86
90
94 98
i m
lll.l
i i i i i i i i i i
I . , 8 M.
102 106 110 114 118 122 126 130 134 138
Concentracin de ATT (p)
150
FIGURA 3-2. Histogramas de frecuencia de concentraciones de antitrombina III de un estudio de intervalo de referencia. Los datos en A han
sido agrupados en intervalos de dos unidades. Los datos en B han sido agrupados por cinco unidades (x = 111.6; s = 9.5 unidades).
51
(Ec. 3-1)
K x -x
(Ec. 3-2)
S= J "
\
' '
- (2 x ,r
' T
(Ec. 3-3)
n (n - l)
C V (% ) =
lOOs
(Ec. 3-4)
52
EI x, x I
(Ec. 3-5)
Glucosa
(Ec. 3-6)
R2 = 0.9948
y = mx + y 0
1.500
1.000
0.500
ro
I
0
"0
*
<
I
CO
0
-o
*
0.000
-0.500
-1.000
-1.500
-2.000
2
(Ec. 3-7)
2.000
53
54
160
120
80
y
N 35
Pendiente = 1.0
Yo=0.0
Sy/X= 0.0
40
l
40
160
CO
0
t 120 0
"O
-g 80
o
'0
40 -
'
*
. '
I
40
80
120
160
Mtodo comparativo
N = 35
Pendiente =1.0
Yc=5
Sy/, = 0.0
1
1
1
80
120
160
Mtodo comparativo
#
160
to 160
a>
120
I 120 -
80
N = 35
Pendiente = 1.1
Yo=0.0
Sy/X=0.0
40
l
40
0)
-o
80
o
o
y'
N = 35
Pendiente=0.9
Yo=0.0
Sy;x=0.0
40
40
80
120
160
Mtodo comparativo
80
120
160
Mtodo comparativo
* 160
co
_Q
1 120
0
"O
N = 35
Pendiente=1.0
Yo=0.0
Sy/X=2
40
I
40
I
I
I
80
120
160
Mtodo comparativo
O
oo
-o
2
opc
8 80 o
160
03
jQ
0
1 120
0
T3
'0
2
40
'
N = 35
Pendiente =1.0
Yo=0.0
S y/X= 5.0
...1... .......I
FIGURA 3-6. Experimentos de comparacin de mtodos con datos simulados. En (A) no se observa error; en
(B) se observa error constante; en (C) y (D) se observa error proporcional; en (E) y (F) se observa error aleatorio.
= y - mx
(Ec. 3-9)
nZxiy i - Y XiZyi
i I n lx f - ( I x t )2 ] x [ (nXy, )2 - ( l y )2 ]
55
Estadsticas inferenciales
Las pruebas estadsticas inferenciales descritas en este
captulo se emplean para comparar las medias o desviacio
nes estndar de dos grupos de datos. La pru eba t, descrita
por Gosset en 1908, se emplea para determinar si hay una
diferencia importante estadstica entre las medias de dos
grupos de datos. La prueba F se emplea para determinar
si hay una diferencia importante desde el punto de vista
estadstico entre las desviaciones estndar de dos grupos
de datos. Ambas pruebas tienen utilidad limitada en estu
dios de evaluacin de mtodos.
Para ambas pruebas, se calcula una estadstica y luego se
compara con los valores crticos encontrados en las tablas
F y t de libros de estadstica. Los valores crticos definen el
nivel de significacin o la probabilidad de que las diferen
cias se deban al azar. Por convencin, se dice que la prue
ba t o F es estadsticam ente im portante si la probabilidad de
la diferencia que ocurre debido al azar es menor que 5%. Si
la probabilidad de la diferencia que ocurre debido al azar
es mayor que 5%, entonces se dice que la diferencia no es
im portante estadsticam ente. Mientras menor sea la proba
bilidad, ms importante es la diferencia desde el punto de
vista estadstico. Por ejemplo, una diferencia que ocurre
1% del tiempo debido al azar tiene mayor significado que
una que ocurre 5% debido al azar.
56
DE DOS EXTREMOS
DE UN EXTREMO
5% (0.05)
1.96
1.64
1% (0.01)
2.58
2.33
| x-M |
s /\ f
Grados de libertad = n - 1
(Ec. 3-12)
n
sd /V^
: sesgo / ( s , / V )
(Ec. 3-13)
(Ec. 3-14)
n 1
La ecuacin 3-13 muestra que el valor de es el sesgo,
o diferencia de las medias, dividido entre el error estndar
de la media. Westgar y otros, y Westgard y Hunt han mos
trado que la interpretacin de la prueba sin considerar sd
y n podra ser engaosa.5,6 Un sesgo estadsticamente sig
nificativo podra existir entre los mtodos, pero su tamao
podra ser significativo desde el punto de vista clnico. Se
recomienda al usuario comprobar que el sesgo tiene signi
ficacin clnica y estadstica.6 A veces, el sesgo y sd pueden
ser grandes clnicamente, pero el valor de t resultante pue
de ser pequeo. Al interpretar los resultados de la prueba
, todos los trminos, sesgo, sd y el valor de se deben
evaluar de manera crtica.
La segunda prueba estadstica inferencial, la prueba F,
ha sido empleada para comparar los tamaos de las des
viaciones estndar de los dos mtodos. Para calcular la
estadstica F, el cuadrado de la desviacin estndar ms
grande (sL) se divide entre el cuadrado de la desviacin
estndar ms pequea (ss).
F=
(s,) 2
(Ec. 3-15)
INTERVALOS DE REFERENCIA
(ALCAN CE NORMAL)
Definicin del intervalo de referencia
Los mdicos ordenan pruebas de laboratorio por varias
razones. La ms importante de stas son el diagnstico y la
deteccin de una enfermedad, y el monitoreo de las con
centraciones de frmacos y sustancias endgenas como
electrlitos. Otras razones para la realizacin de pruebas
incluyen determinar el pronstico, confirmar una prueba
previamente anormal, educacin fsica y propsitos mdi
co legales. Cuando se emplea una prueba para diagnstico,
deteccin o pronstico, el resultado de sta se compara,
por lo general, con un intervalo de referencia (alcance
normal) que se define como los valores usuales para una
poblacin saludable. Por ejemplo, si al parecer un pacien
te tiene signos y sntomas de hipotiroidismo, una de las
pruebas de seguimiento que ordena el mdico sera la de
la hormona estimuladora de la tiroides (TSH) en suero. Si
la TSH del paciente excede el lmite de referencia superior,
el diagnstico es congruente con hipotiroidismo primario.
Los mdicos podran requerir ms pruebas para determi
nar la causa del hipotiroidismo. Cuando una prueba se
emplea para monitorear, el resultado de la prueba suele
compararse con valores que se obtuvieron previamente
del mismo paciente. Por ejemplo, en pacientes con car
cinomas colnicos retirados mediante ciruga, la presen
cia de antgeno carcinoembrinico (ACE) se emplea con
frecuencia para detectar la recurrencia del carcinoma. En
estos pacientes, cada nuevo valor de ACE se compara con
valores previos. El intervalo aceptable para los valores de
ACE se debe deducir de los valores de prueba previos de
cada paciente.7
La Federacin Internacional de Qumica Clnica (FIQ C)
ha recomendado el uso del trmino intervalo de referencia
para denotar los lmites usuales de datos de laboratorio.8
La presencia de salud no est implcita en la definicin
y, por tanto, se pueden construir intervalos de referencia
para poblaciones enfermas as como saludables. La FIQC
recomienda8 especificar los siguientes cinco factores cuan
do se establecen intervalos: a) la composicin de la pobla
cin de referencia con respecto a la edad, sexo y factores
genticos y socioeconmicos; b) los criterios usados para
incluir o excluir individuos de grupo muestra de referen
cia; c) las condiciones fisiolgicas y ambientales mediante
las cuales se estudi y muestre la poblacin de referencia,
incluso la hora y la fecha de la recoleccin, ingestin de
alimentos y frmacos, postura, hbito de fumar, grado de
obesidad y etapa del ciclo menstrual; d) el procedimiento
de recoleccin de la muestra, incluso la preparacin del
individuo, y e) el mtodo analtico empleado con deta
lles de su precisin y exactitud. La FIQ C considera los
trminos valores norm ales y alcan ce norm al como interva
los de referencia especficos que corresponden al interva
lo de referencia relacionado con la salud (95% central).
Como en este captulo se analiza casi de manera exclusi
va el intervalo de referencia relacionado con la salud, se
emplearn los trminos valores n orm ales, alcan ce norm al e
intervalo de referencia de manera indistinta. Para un repaso
57
Edad (aos)
58
59
60
99
99
98
98
95
95
90
90
-80
03
80
7 0
o 60
70
ro 50
60
40
I 50
>30
ro 40
o
g 30
CD
: 20
10
20
10
10
20
30
40
50
.2
FIGURA 3-10.
.4
.6
.8
1.0
1.2
1.4
1.6
TBIL (mg/dl): escala lineal
1.8
60
50
Normal
j Diabetes
55 40
30
S?
20
10
61
Especificidad (%) =
(Ec. 3-17)
62
160
140
.2 100
20
30
40
Antgeno prosttico especfico
50
60
160
140
Carcinoma prosttico
N = 192
120
g 100
C
O
3
80
u-
60
0)
40
20
0
10
20
30
40
Antgeno prosttico especfico (ng/ml)
50
60
prevalencia x sensibilidad
1-------------------------------------
(Ec. 3-18)
(prevalencia) (sensibilidad) +
(1 - prevalencia) (1 - especificidad)
El PV+ para PSA para varias prevalencias y un lmite de
4 .0 ng/ml (sensibilidad =, especificidad =) se muestran en
el cuadro 3-4. Se puede observar que, incluso en la situa
cin en que la enfermedad tiene una prevalencia alta (0.2,
63
Y EFIC IEN C IA
TP (151)
FN (41)
FP (313)
TN (265)
PV+
0.001
0.1%
0.01
1.5%
0.10
14.0%
0.2
26.8%
0.5
59.4%
64
M todo de evaluacin
FIGURA 3-15. Curva COR para PSA (ensayo Hybritech Tndem) para
el diagnstico de cncer de prstata. (Adaptada de Catalona WJ,
Richie JP, deKernion JB y col. Comparacin de la concentracin de
antgeno prosttico especfico contra densidad de antgeno prosttico
especfico en la deteccin temprana de cncer de prstata: curvas
caractersticas de operacin del receptor. J Urol 1994; 152:2031.)
M TO D O DE SELECCIN Y EVALUACIN
M todo de seleccin
Antes de que se introduzca al laboratorio una nueva prue
ba o metodologa, se debe reunir y considerar de mane
ra cuidadosa la informacin administrativa y tcnica. La
informacin se debe recopilar de muchas fuentes distin
tas, incluso del fabricante y los representantes de ventas,
colegas, presentaciones cientficas y publicaciones. La
informacin administrativa debe incluir costo del instru
mento, rendimiento, volumen de muestra, requisitos de
personal, costo por prueba, tipos de muestras, tamao
del instrumento y requisitos de energa y ambientales. La
informacin tcnica debe incluir sensibilidad analtica,
especificidad analtica, lmite de deteccin, alcance lineal,
sustancias interferentes y estimaciones de imprecisin e
inexactitud.
La sensibilidad analtica o lm ite de deteccin se refiere
a la concentracin ms pequea que se puede medir con
exactitud. Un grupo profesional ha definido el lm ite de
deteccin como igual a tres veces la desviacin estndar
del blanco, o bien como el lugar localizado tres desviacio
nes estndar arriba del blanco medido.21 La especificidad se
refiere a la capacidad del mtodo para medir slo el analito
de inters. El alcan ce lineal (denominado a veces alcan ce
analtico o dinm ico) es el intervalo de concentracin en el
que la concentracin medida es igual a la concentracin
real sin modificacin del mtodo. Mientras ms amplio sea
el alcance lineal, menos frecuentes sern las diluciones de
Medicin de la imprecisin
El primer paso en la evaluacin del mtodo es el estudio de
precisin. Este estudio estima el error aleatorio relacionado
con el mtodo de prueba y seala algunos problemas que
afectan la reproducibilidad. Se recomienda que este estu
dio se realice en un perodo de 10 a 20 das, incorporando
una o dos ejecuciones analticas por da.23 24 Una ejecucin
an altica se define como un grupo de muestras de pacien
tes y materiales de control que son analizados, evaluados
y descritos juntos. La imprecisin se debe medir a ms de
una concentracin, con materiales de control que abarcan
el intervalo de concentraciones con sentido clnico. Por
PRECISION:
BAJA
FECHA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
COM P.
ALCANCE BAJO
PRUEBA
FECHA
COMP.
ALCANCE ALTO
PRUEBA
FECHA
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
FIGURA 3-16.
ALTA
C O M P . PRUEBA
SD
CV
PRODUCTO DE CONTROL:
I:____________
II:___________
III:
__________
FECHA
II
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
LINEALIDAD
OBJETIVO
1
2
3
MEDIDA
MEDIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MTODO DE P R U E B A _________________________________
ALCANCE MEDIO
65
13
14
15
16
17
18
19
20
X
DE
CV
Formulario de introduccin de datos para el experimento de evaluacin de mtodos. (Cortesa de Kristen Lambrecht.)
M edicin de la inexactitud
Cuando se estima y considera adecuada la imprecisin de
corto plazo del mtodo, pueden empezar los experimentos
de exactitud.24 La exactitud se puede estimar de tres mane
ras: recuperacin, interferencia y estudios de comparacin
de muestras de pacientes. El fabricante debe llevar a cabo
y documentar los estudios de recuperacin e interferencia.
Debido a que estos dos tipos de estudios pueden ser prohi
bitivos en trminos de esfuerzo y materiales, por lo general
se realizan en laboratorios clnicos ms grandes. Los expe
66
CALCIO
CALCIO
MEDIDO
AGREGADO
RECUPERADO
% RECUPERACIN
Muestra 1
7.50 mg/dl
Muestra 2
8.35 mg/dl
0.95 mg/dl
0.85 mg/dl
89
Muestra 3
9.79 mg/dl
2.38 mg/dl
2.29 mg/d!
96
Clculo de recuperacin
^
ml de estndar
ml de estndar + ml de suero
concentracin recuperada
K
concentracin aadida
X 100%
67
MAGNESIO AGREGADO
INTERFERENCIA
Muestra 1
9.80 mg/dl
Muestra 2
10.53 mg/dl
0.91 mg/dl
0.73 mg/dl
Muestra 3
11.48 mg/dl
1.81 mg/dl
1.68 mg/dl
Clculo de interferencia
^
^ , , ,
,
Concentracin agregada = concentracin del estndar x
mi de estndar
mi de estndar + mi de suero
68
Cloruro
Objetivo 5%
Colesterol, total
Objetivo 10%
Colesterol, HDL
Objetivo 30%
Glucosa
Potasio
Sodio
Objetivo 4 mmol/L
Protenas totales
Objetivo 10%
Triglicridos
Objetivo 25%
Nitrgeno ureico
cido rico
Objetivo 17%
CRITERIO
2.58 s <
Error proporcional
(EP)
I (Recuperacin
<
Ea
A
ea
100) x X Q/100)I
Ea
\ (y0 + mX) - X0\ < Ea
2.58 s + I (y0 + mXc) - Xc \ < EA
I Sesgo i <
(ET = EA + ES)
Ea = error mdicamente permisible.
X . = concentracin crtica.
EA, el
EA es aceptable.
Y- X
EC = I Y - X I
I 5.31 - 5.28 I
= 0.03 mmol/L
EA, EC es aceptable.
4. Error sistemtico (ES) = I (Ya + mXc) - Xc I.
Debido a que EC <
Y0 y m se
Y0
=
ES =
=
=
m=
-0.057,
1.02
I (-0.057 + 1.02 X 5.5) - 5.5) I
I 5 .5 5 - 5 .5 I
0.05
EA, ES es aceptable.
*EI error permisible (EA) para el potasio, definido segn las reglamenta
ciones CLIA, es 0.5 mmol/L.
69
70
Control de calidad
El propsito del sistema de control de calidad es m onito
rear procesos analticos, detectar errores analticos duran
te el anlisis y evitar informar valores incorrectos del
paciente. Los mtodos analticos se monitorean de forma
normal al medir materiales de control estables y compa
rar despus los valores medidos con su valor esperado.
El presupuesto de laboratorio debe reflejar la importan
cia del control de calidad. El compromiso momentneo
es importante a fin de asegurar un sistema adecuado para
el monitoreo y mejoramiento del desempeo del labo
ratorio. El sistema estadstico usado para interpretar las
concentraciones medidas de controles se llama sistem a de
control de calidad estadstica. A principios del siglo pasado
Shewhart63 estableci los principios de control de calidad
estadsticos. En 1950, Levey y jen n in g s64 emplearon estos
mismos principios bsicos cuando introdujeron el control
de calidad estadstico al laboratorio clnico. Desde 1950,
los sistemas de control de calidad estadstico en el labora
torio han experimentado muchas modificaciones.
El error analtico puede ser separado en componentes
de error aleatorio y error sistemtico (fig. 3-27). El error
aleatorio afecta la precisin y es la base para variar diferen
cias entre mediciones repetidas. Los incrementos de error
aleatorio pueden ser causados por variaciones en la tcnica.
El error sistem tico surge de factores que contribuyen a una
diferencia constante, ya sea positiva o negativa. El error
sistemtico puede ser causado por varios factores, incluso
estndares o reactivos mal preparados, instrumentacin
defectuosa y procesos escritos de manera deficiente.
Los materiales de control d e calidad se deben compor
tar como muestras reales, estar disponibles en cantidad
suficiente para durar por lo menos un ao, ser estables
durante ese perodo, estar disponibles en volmenes de
viales convenientes y tener una variacin mnima en con
centracin y composicin de un vial a otro.65 El material
de control debe parecerse mucho a la muestra que est
simulando tanto en el aspecto fsico como qumico. El
material de control se dehe probar de la misma manera
que las muestras de pacientes. Los materiales de control
deben abarcar el alcance clnicamente importante de las
concentraciones de analitos. Los niveles de control deben
estar en los niveles de decisin apropiados; por ejemplo,
Errores analticos
71
72
FIGURA 3-18. Grfica de control que muestra la relacin de lmites de control con la distribucin gaussiana. Se grafican los valores de control diarios, y muestran ejemplos de un desplazamiento, un cambio abrupto en el proceso analtico
y una tendencia, un cambio gradual en el proceso analtico.
73
10-
R4S
Subutilizada
Subutilizada
2*
x+
X0.01
R0.01
74
Regla de control 1
Regla de control 1
Q.
2
3
Error sistemtico (S)
0.
75
Violacin 1
Violacin 12S
3S
-+3s
* +3s
-+3S
-+3s
-+2s
-+2s
-+2s
-+ 2 s
-+ 1 s
-+1s
-+1s
-+ 1 s
- x
- x
- X
- X
- -1s
- -1s
- -1s
- -1s
- -2s
- -2s
- -2s
--2 s
38
- -3s
Violacin 2?s
- -3s
Violacin 4 1S
-+3s
-+3s
-+3s
-+ 2s
-+2s
-+ 2s
-+1s
_+1s
-+1s
-+ 1s
- x
- X
- X
- X
- -1s
--18
- -1s
- -1s
- -2s
--2 s
--2 s
28
--3 s
- -3s
--3 s
- -3s
-+3s
-+2s
Violacin 10*
Violacin R*
-+3s
-+3s
-+3s
-+ 2s
-+2s
-+ 2s
-+1s
-+ 1s
-+1s
-+ 1s
- X
- x
- X
--18
- -1s
- -1s
- -2s
--2 s
- -2s
2s
--3 s
- -3s
--3 8
- -38
-+3s
-+2s
FIGURA 3-21.
-18
Ejemplos de violaciones de las seis reglas que comprenden el procedimiento de control multirreglas de Westgard.
76
1.0,
2
3
4
Error sistemtico (S)
3
4
Error aleatorio (S)
2 .- U
2 .- 1 3
1
n
2 .-1L
2 -1 4
/<
2 - 2 .2 .
Z-Z3
J-L,
II
II
/I
n
4-A/tf
k Irt
COMENTARIOS
Q
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CG
2
O
O
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1 P
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1
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1
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1
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1
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1
1
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I
1
1
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1
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4
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52
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ii
1
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52.
I
II
1
II
II
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52ll
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11
52
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* .......
11............
52
II
1
II
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1r_____
||
ll
II
1i
II
II
1
1 11
nn
1
u
1
1
||
1
11
1
1IT1
T"
1
II
11
n
ii
1
11
..
1
1
1
1| ---1
FIGURA 3-23.
11
H
----- rI
11
1
11
1
i
1
11
1
11
11.
11
11
11
11
i
ii
rr
ii
44
45
93
+2 D E [[+3 DE
4lo
41
44-
45
4+
45
4*r
1
1
MEDIA
DE
LU
a-s-<\Q
FECHA j T EC .
L O T E DE
REAC TIVO # DE EXP.l
Q
+
<
Q
LU
FEC H A
00
<c
CQ
0
en
NIVEL II
NMERO DE LOTE
NIVEL I
MEDIA 4 1 NUMERO DE LOTE A S 0 9 D E
/O
CALIBRACIN
INSTRUMENTO^ ACA______
ANALITO: ___ C 6 a _ _6 A gS g_
p r o d u c t o d e 00: Q u a n t i m e ^ n x
NJ
NJ
78
172
158
I 2
5 6 7 8 9 10 IM 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 282930
t t
106
104
x = 100
102
98
152
. #
156
148
164
x= 160
96
94
I 2
3 4* 5
6 7
8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DA
Alta
Da 3
VIOLACIN DE LA REGLA
Baja
Da 4
Alta + baja
Da 7
Alta + baja
Da 10
Alta
Da 13
Baja
Da 17
Baja
Da 20
Alta
Da 22
Baja
Da 24
Alta
Da 25
Alta
Da 26
79
80
Cuadrcula de
seleccin de
CC multirreglas
de Westgard
<2.0s
E s t a b il id a d d e p r o c e s o ( f r e c u e n c ia d e e r r o r e s , f )
> 10%
<2%
1 3S / 2 2 S / R 4 S /
N= 6
13 S /2 2 S / R4 S / 4 1 S / 8 X
N =4
>3.0s
2% - 10%
N =2
N =4
13 S/2 2 S/ R 4 S /4 1 S
1 3 S / 2 2 S / R 4 S / (4 1 S W )
N =2
N =2
1 3 S / 2 2 S / R 4 S / (4 1 S W )
13 s / (4 i s W )
N=
4i s
Ns 2
N =2
FIGURA 3-25. Cuadrcula de seleccin de CC para el algoritmo multirreglas de Westgard. (Reproducida con autorizacin de J.O. Westgard.)
FIGURA 3-26.
81
Analito
1-2 muestras/analito
3-5 muestras/analito
Media
Reqla violada
Reqla violada
(IDE)
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
2 consecutivas >2 IDE
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
2 consecutivas >2 IDE
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
2 consecutivas >2 IDE
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
2 consecutivas >2 IDE
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
2 consecutivas >2 IDE
Fecha de anlisis:____
No. de ID de la muestra:
Nm. acred. lab.:______
Investigacin
Fuentes de errores
Deriva de calibracin
Sesgo del mtodo
Descripcin del error de alcance
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
Deriva de calibracin
Sesgo del mtodo
Descripcin del error de alcance
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
Deriva de calibracin
Sesgo del mtodo
Descripcin del error de alcance
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
Deriva de calibracin
Sesgo del mtodo
Descripcin del error de alcance
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
Deriva de calibracin
Sesgo del mtodo
Descripcin del error de alcance
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
Revis:
Firma
Fecha
Firma
Fecha
Dr. C.P
Dr. D.L
Dr. F.B
Central:
Tox.:
HDIP:
Muestra inv.:
FIGURA 3-27.
Lab:
central Muestra nv. HDIP rtTox.
Nombre de la muestra de competencia:________________________
Ciclo_________ Muestra_______________
83
84
P R O B L E M A S
Problem a 3-1: clculo de la sensibilidad
y especificidad
Los obstetras emplean concentraciones de fetoprotena
alfa (AFP) para ayudar a diagnosticar defectos del tubo
neural (DTN) al inicio del embarazo. Para los siguientes
datos, calcule la sensibilidad, especificidad y eficiencia de
la AFP para detectar DTN, as como el valor predictivo de
una AFP positiva.
NMERO DE INTERPRETACIN DE EMBARAZOS
DE HALLAZGOS DE AFP
RESULTADO DEL
EMBARAZO
POSITIVO (DTN)
DTN
Ningn DTN
Total
5
4
9
3
843
846
TOTAL
8
847
855
DE
ALTO
222 ___________________________________________________
2 1 8 ___________________________________________________
RESULTADOS
FECHA
BAJO
ALTO
Control -alto
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
224
117
85
98
74
1/1
1/2
1/3
1/4
86
82
83
87
85
215
212
218
214
Paciente
Control -bajo
110
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
1.
2.
3.
4.
83
112
120
97
105
1/7
1/8
81
88
83
220
217
223
224
ENERO
2 2 6 ___________________________________________________ x + 3,
1/5
1/6
P R C T I C A
2 1 4 ___________________________________________________ x
2 1 0 ___________________________________________________
206 ___________________________________________________
202 ___________________________________________________ x - 3S
1
2 3
4
5
6
7
8
BAJO
91 ___________________________________________________ x + 3,
89 ___________________________________________________
87 ___________________________________________________
85 ___________________________________________________ x
83 ___________________________________________________
81 ___________________________________________________
79
________________________________________________
1
2 3
4
5
6
7
8
x-3s
FIGURA 3-28.
prctica 3-2.
85
MUESTRA
191
192
97
96
83
85
71
72
295
299
5
6
63
61
127
131
110
114
320
3 16
10
146
141
295, 308, 296, 298, 304, 294, 308, 310, 296, 300, 295,
30 3 , 305, 300, 308, 297, 297, 305, 292 y 300 mg/dl
0.9 mi DE SUERO+0.1 m
DE EST. DE500 mg/dl
110
59
63
76
90
225
B
C
D
E
112
126
138
270
156
160
175
186
320
MUESTRA
A
B
54
46
99
C
D
E
122
162
297
91
112
152
286
86
P R E G U N T A S
DE
R E P A S O
Cul es la mediana?
e) 105.
f i 108.
g) 109.
h) 107.
111
104
106
112
110
115
127
85
110
108
109
83
119
105
106
108
114
120
100
107
110
109
102
Cul es la media?
a) 105.
b) 108.
c) 109.
d) 107.
como un
l 3s.
o 22s.
d) 100.
8. Cul(es) de las siguientes reglas es probable que
detecten errores sistemticos pequeos y difcilmente
se debe(n) usar?
a) R4s.
b) 10 .
c) 22s>
^4
d) 1
ls -
REFERENCIAS
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mistry, 1997.
87
88
89
C A P T U L O
Tcnicas analticas
e instrumentacin
Alan H. B. Wu
C O N T E N I D O
ESPECTROFOTOMETRA Y FOTOMETRA
Ley de Beer
Instrumentos espectrofotomtricos
Elem entos de un espectrofotmetro
Aseguramiento de la calidad del espectrofotmetro
Espectrofotmetro de absorcin atmica
Fotometra de flama
Fluorometra
Quimioluminiscencia
Turbidez y nefelometra
Aplicaciones lser
ELECTROQUMICA
Celdas galvnicas y electrolticas
Semiceldas
Electrodos selectivos de iones (ESI)
Electrodos de PH
Electrodos detectores de gas
Electrodos de enzimas
Cloridmetros coulomtricos y voltametra de
separacin andica
ELECTROFORESIS
Procedimiento
Materiales de soporte
D E L
C A P T U L O
Tratamiento y aplicacin de la muestra
Deteccin y cuantificacin
Electroendosmosis
Enfoque isoelctrico
Electroforesis capilar
CROMATOGRAFA
Modos de separacin
Procedimientos cromatogrficos
Cromatografa lquida de alta presin (CLAP)
Crom atografa de gases
INSTRUMENTACIN PARA PROTEMICA
Electroforesis bidimensional
Espectrometra de masas MADI-TOF y SELDI-TOF
OSMOMETRA
Osmmetro de punto de congelamiento
TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN EL
LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA)
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Explicar los principios generales de cada mtodo
analtico.
Analizar la limitaciones de cada tcnica analtica.
Comparar y contrastar las distintas tcnicas anal
ticas.
Analizar las aplicaciones clnicas existentes para
cada tcnica analtica.
Explicar la operacin y los elementos de los ins
trumentos siguientes: espectrofotmetro, espec
90
T R M I N O S
Absorcin atmica
Cromatografa de gases
Cromatografa de lquidos
Electrodos selectivos de
iones
Electroforesis
91
C L A V E ___________________________________________
Electroqumica
Espectrofotometra
Fluorometra
Pruebas en el lugar de
atencin (PLDA)
Quimiluminiscencia
Ley de Beer
Beer y col describieron la relacin que hay entre la luz que
absorbe una disolucin y la concentracin de esa misma
disolucin. La ley de Beer establece que la concentracin
de una sustancia es directamente proporcional a la cantidad
(Ec. 4-1)
Espectro electromagntico
Energa en electrn-voltios
108 107 10s 10s 104 103 102 10
1 1 1 1 1 i
1 1
Microondas
Ultra
Rayos
Infrarrojo
Rayos X
(radio, tv, radar)
violeta
gamma
Vis i ole
500f.
0.01 A
1A
0.01|i 0.4J 0.7(i
Longitud de onda
Csmica
Violeta
Azul
Verde
Amarillo Naranja
Rojo
B
FIGURA 4-1. Radiacin electromagntica -relacin de la energa y la
longitud de onda.
92
(Ec. 4-4)
=>
% de transmitancia = x 100
Blanco
FIGURA 4-3.
(Ec. 4-2)
x 100
93
Luz incidente
70
49
34
1 2
0
1
2
3
4
Capas o concentracin
24
17
% transmitido
Concentracin
Concentracin
FIGURA 4-4. (A) Porcentaje de la luz incidente original transmitida por capas guales de la disolucin que absorbe luz;
(B) porcentaje de transmitancia en fundn de la concentracin en papel para grficas lineales; (C) % T en fundn de la
concentracin en papel semilogartmico; (D) A en funcin de la concentracin en papel para grficas lineales.
Fuente
luminosa
Ranura
de salida
Monocromador
Cubeta
para la
muestra
Tubo FM
A/D
Pantalla
94
M o n o cro m a d o res
El aislamiento de longitudes particulares de onda de luz es
una funcin importante y necesaria de un monocromador.
El grado de aislamiento de la longitud de onda es una fun
cin del tipo de dispositivo y el ancho de las rendijas de
entrada y salida. El paso de banda de un monocromador
define la amplitud de las longitudes de onda transmitidas
y se calcula como ancho a ms de la mitad de la transmi
tancia mxima (fig. 4-6).
Se utilizan numerosos dispositivos para obtener luz
monocromtica. Los menos caros son los filtros de vidrio
de color. Por lo regular, estos filtros dejan pasar una banda
amplia de energa radiante y es baja su transmitancia de la
longitud de onda seleccionada. A pesar de no ser precisos,
son sencillos, baratos y tiles.
Los filtros de interferencia producen luz monocromti
ca con base en el principio de interferencia constructiva de
ondas. Dos piezas de vidrio, cada una con un espejo por
un lado, estn separadas por un separador transparente
que es precisamente de la mitad de la longitud de onda
deseada. Las ondas de luz entran por un lado del filtro y se
reflejan en la segunda superficie. Las longitudes de onda
que son del doble del espacio entre las dos superficies de
vidrio se reflejarn de un lado al otro, reforzando a otras
de las mismas longitudes de onda y, para finalizar, conti
nuar su paso. Otras longitudes de onda se anularn entre s
debido a las diferencias de fase (interferencia destructiva).
Puesto que los filtros de interferencia transmiten tambin
mltiplos de las longitudes de onda deseadas, requieren
filtros accesorios para eliminar estas longitudes de onda
armnicas. Los filtros de interferencia se construyen para
que pasen en forma efectiva unas longitudes de onda de
un margen estrecho de valores.
El prisma es otro tipo de monocromador. Un haz angos
to de luz enfocado sobre un prisma se refracta a medida
que entra al vidrio ms denso. Las longitudes de onda cor
tas se refractan ms que las longitudes de onda largas, lo
que ocasiona dispersin de la luz blanca en un espectro
continuo. El prisma se puede hacer girar, lo que permite
eO)
(0
- Filtro nm 2,
transmisin
mxima
Filtro nm 1 (mitad de
la altura)
Filtro nm 2 (mitad de
la altura)
500
525
550
575
Longitud de onda
600
nm
95
Luz
incidente
Fotoctodo
FIGURA 4-8.
96
FIGURA 4-9.
Espectrofotmetro de
Ranura de
entrada
Fuente
luminosa
Cubeta
para la
muestra
A/D
Divisores
del haz
Cubeta de la
disolucin de
referencia
Pantalla
Interruptor
Fuente
luminosa
Muestra
(tomos)
Tubo FM
&
Monocromador
Combustible
Oxidante
Lectura
Cabeza del
quemador
I
"
iI
v
Aspiracin
de aire
rDren
Placas
desviadoras
Muestra
FIGURA 4-11.
97
98
Fluorom etra
Como se vio con el espectrofotmetro, la luz que entra a la
solucin puede pasar o ser absorbida en parte o por com
pleto, lo cual depende de la concentracin y la longitud de
onda que entra a esa solucin particular. Siempre que ocu
rre absorcin, hay una transferencia de energa al medio.
Cada tipo molecular posee una serie de niveles de energa
electrnica, y puede pasar de un nivel de energa bajo a
uno mayor slo absorbiendo una unidad integral (cuan
to) de luz que es igual en energa a la diferencia entre los
dos estados de energa. Hay niveles de energa adicionales
que se deben a la rotacin o vibracin de partes molecula
res. El estado excitado dura cerca de 10 '3 segundos antes
de que el electrn pierda energa y vuelva al estado basal.
La energa se pierde por colisin, prdida de calor, trans
ferencia a otras molculas y emisin de energa radiante.
Debido a que las molculas son excitadas por absorcin de
energa radiante y pierden energa por mltiples interac
ciones, la energa radiante emitida es menor que la absor
bida. La diferencia entre las longitudes de onda mximas,
excitacin y fluorescencia emitida se llama desplazam iento
de Stokes. Tanto la energa de excitacin (absorcin) como
la de fluorescencia (emisin) son caractersticas para un
determinado tipo molecular; por ejemplo, en la figura 412 se muestran los espectros de absorcin y fluorescencia
de quinina en cido sulfrico al 0.1 N. La lnea disconti
nua del lado izquierdo muestra la energa de excitacin de
longitud de onda corta mxima absorbida, mientras que la
99
Filtro
primario
Fuente
brsifet
Portamuestras
Atenuador
Filtro
secundario
Detector
(fotomultiplicador)
Lectura
1-4
10-3
10*2
1 0 '1
10
101
100
Tiempo
FIGURA 4-15. Curva representativa de intensidad en funcin del
tiempo para una seal transitoria de quimioluminiscencia.
101
Cubeta
>
Detector, nefelmetro
con dispersin de
luz directa
Fuente
de luz
Detector, turbidimetra
espectrofotomtrica
Detector,
nefelmetro con
dispersin de luz a 90
FIGURA 4-16.
nes pticas.
2Ag
FIGURA 4-17.
A plicaciones lser
La amplificacin de luz mediante emisin de radiacin
estimulada (LASER) se basa en la interaccin de energa
radiante y tomos o molculas excitados de modo adecua
do. La interaccin da lugar a emisin de radiacin esti
mulada. La longitud de onda, direccin de propagacin,
fase y plano de polarizacin de la luz emitida son iguales
que para la radiacin incidente. La luz lser es polariza
da y coherente, y tiene amplitud espectral reducida y rea
de seccin transversal pequea con divergencia baja. La
emisin radiante puede ser muy poderosa y continua o
pulsante.
La luz lser puede servir como la fuente de energa inci
dente en un espectrmetro o nefelmetro. Algunos rayos
lser producen anchos de banda de pocos kilohertz tanto
en la regin visible como infrarroja, lo que hace a estas
aplicaciones cerca de tres a seis veces ms sensibles que los
espectrmetros comunes .9
La espectrometra lser se puede usar tambin para la
determinacin de estructura e identificacin de muestras,
as como para diagnstico. La cuantificacin de muestras
depende del espectrofotmetro empleado. Un ejemplo de
aplicacin clnica del lser es el contador Coulter, que se
usa para anlisis diferencial de leucocitos .10
ELECTROQUM ICA
Muchos tipos de anlisis electrnicos se emplean en el
laboratorio clnico, incluso potenciometra, amperometra, coulometra y polarografa. Las dos celdas electroqu
micas bsicas requeridas en estos anlisis son las celdas
galvnicas y electrolticas.
Celda electroqumica.
Sem iceldas
Es imposible medir la actividad electroqumica de una
semicelda; es necesario acoplar dos reacciones y comparar
una con la otra. Para evaluar las reacciones de semicelda,
se asignan de manera arbitraria 0.00 V a una reaccin de
electrodo especfica. Toda reaccin acoplada con esta reac
cin cero arbitraria es positiva o negativa, lo cual depende
de la afinidad relativa hacia los electrones. El electrodo
definido como 0 .00 V es de hidrgeno estndar: gas de H2
a 1 atmsfera (atm ). El gas hidrgeno en contacto con H+
en la disolucin forma un potencial. El electrodo de hidr
geno acoplado con una semicelda de cinc es catdico, con
la reaccin 2H+ + 2e~ - * H p porque H2 tiene una mayor afi
nidad que el Zn hacia los electrones. El Cu, sin embargo,
tiene una afinidad mayor que H, hacia los electrones y, por
tanto, la reaccin amnica H 2 - 2H+ + 2e~ ocurre cuando
se acopla con la semicelda de electrodo de cobre.
El potencial que se genera mediante el electrodo de gas
hidrgeno se usa para evaluar el potencial de electrodo
de metales en disolucin de 1 mol/L. En el cuadro 4-1 se
muestran los potenciales de reduccin para ciertos meta
les .11 Un electrodo de hidrgeno se emplea para determi
nar la exactitud de electrodos de referencia e indicadores,
la estabilidad de disoluciones estndar y los potenciales de
uniones lquidas.
102
Zn2+ + 2e Z
-0.7628
** Cr
-0.913
N2+ + 2e ^ Ni
-0.257
2H+ + 2e H2
0.000
Cu2+ + 2e ** Cu
0.3419
A g + + e - Ag
0.7996
Cr2+ + 2e
Electrodos de PH
Un ESI de uso universal en el laboratorio clnico es el elec
trodo de pH. Los componentes bsicos de un medidor de
pH se presentan en la figura 4-18.
E lec tro d o in d ic a d o r
El electrodo de pH consta de un alambre de plata cubier
to con AgCl, sumergido en una disolucin interna de 0.1
mmol/L de HC1 y colocado en un tubo que contiene una
punta de membrana de vidrio especial. Esta membrana es
sensible slo a iones hidrgeno; las que son sensibles de
modo selectivo a H+ constan de cantidades especficas de
litio, cesio, lantano, bario u xidos de aluminio en silica
to. Cuando el electrodo de pH se coloca en la disolucin
Voltmetro
Electrodo de
referencia
Electrodo
Indicador
Cable
Hueco
de llenado
- Disolucin de KCI
Electrodo de
referencia interno
de Ag, AgCl
Disolucin
acida amor-tlguada
FIGURA 4-18.
- MercurioJ
Puente salino
H*
^
Punta de vidri!
YA
sensible a HH'
H+
= ApH x 0.059 V
(Ec. 4-6)
donde e
F
R
T
103
Eo
k -
14
PH
PH
A continuacin ajusta la
pendiente a un segundo pH
Primero equilibra
a potencial cero
Microelectrodo
Electrodo de
superficie
Transistor de
efecto de campo
FIGURA 4-20.
Electrodo de
paso de flujo
Macroelectrodo
104
H+ + HCO 3-
(Ec. 4-7)
FIGURA 4-21.
Electrodo de PC02.
(Ec. 4-8)
Electrodos de enzim as
Los distintos ESI pueden ser cubiertos por enzimas inm o
vilizadas que catalizan una reaccin qumica especfica. La
seleccin del ESI se determina por el producto de reaccin
de la enzima inmovilizada. Los ejemplos incluyen ureasa,
que se emplea para la deteccin de urea, y glucosa de oxidasa, que se usa para la deteccin de glucosa. Un electro
do de urea debe tener un ESI que sea selectivo para NH4+
o NH3, mientras que la oxidasa de glucosa se emplea en
combinacin con un electrodo de pH.
ELECTROFORESIS
La electroforesis es la migracin de solutos cargados o par
tculas en un campo elctrico. La iontoforesis se refiere a
la migracin de iones pequeos, mientras que la electrofo
resis de zon a es la migracin de macromolculas cargadas
en un medio de soporte poroso como papel, acetato de
celulosa o pelcula de agarosa. Un electroforetograma es el
resultado de electroforesis de zona y consiste en las zonas
separadas de una macromolcula. En un laboratorio clni
co, las macromolculas de inters son protenas en suero,
orina, lquido cefalorraqudeo y otros lquidos corporales
biolgicos y eritrocitos y tejido.
La electroforesis consta de cinco componentes: la fuer
za motriz (potencia elctrica), el medio de soporte, la
disolucin amortiguadora, la muestra y el sistema detec
tor. Un aparato electrofortico representativo se ilustra en
la figura 4-22.
Las partculas cargadas migran hacia el electrodo car
gado opuesto. La velocidad de migracin se controla
mediante la carga neta, el tamao y la forma de la part
cula; la fuerza del campo elctrico; las propiedades fsicas
y qumicas del medio de soporte; y la temperatura elec-
Fuente de energa
FIGURA 4-22.
105
(Ec. 4-10)
Procedim iento
La muestra se moja en un soporte hidratado durante
alrededor de 5 min. El soporte se coloca en la cmara de
electroforesis, que se llena antes con disolucin amorti
guadora. Es necesario agregar suficiente de esta disolucin
a la cmara para mantener contacto con el soporte. La elec
troforesis se lleva a cabo al aplicar un voltaje o corriente
constantes durante un tiempo especfico. Luego, se retira
el soporte y se coloca en un fijador o se seca rpido para
evitar la difusin de la muestra. Esto va seguido de la tin
cin de las zonas con el tinte apropiado. La cantidad de
tinte que capta la muestra es proporcional a la concentra
cin de la muestra. Despus que se lava el exceso de tin
te, puede ser necesario colocar el medio de soporte en un
agente clarificador. De lo contrario, se seca por completo.
Suministro de energa
Los suministros de energa que operan a corriente o voltaje
constantes estn disponibles en el comercio. En la electro
foresis, el calor se produce cuando la corriente fluye por
un medio que tiene resistencia, lo que da como resultado
un incremento de la agitacin trmica del soluto disuelto
(iones) y origina una disminucin de la resistencia y un
incremento de la corriente. El incremento origina aumen
tos de calor y evaporacin del agua de la disolucin amor
tiguadora. Esto hace que se incremente la concentracin
inica de la disolucin amortiguadora y origina ms incre
mentos posteriores en la corriente. La tasa de migracin se
puede mantener constante si se emplea un suministro de
energa con corriente constante. Esto resulta cierto por
que, a medida que avanza la electroforesis, una disminu
cin en la resistencia como resultado del calor producido
disminuye tambin el voltaje.
Disoluciones amortiguadoras
Dos propiedades de la disolucin amortiguadora que afec
tan la carga de anfolitos son el pH y la resistencia inica.
Los iones llevan la corriente elctrica aplicada y permi
ten que la disolucin amortiguadora mantenga un pH
constante durante la electroforesis. Un anfolito es una
molcula, como una protena, cuya carga neta puede ser
positiva o negativa. Si la disolucin amortiguadora es ms
cida que el punto isoelctrico (pl) del anfolito, se une con
iones H+, adquiere carga positiva y migra hacia el ctodo.
106
M ateriales de soporte
Acetato de celulosa
El empleo de electroforesis en papel ha sido reemplazado
por acetato de celulosa o gel de agarosa en los laboratorios
clnicos. La celulosa se acetila para formar acetato de celu
losa al tratarla con anhdrido actico. El acetato de celulo
sa, una pelcula quebradiza, seca, compuesta de casi 80%
de espacio de aire, se produce comercialmente. Cuando la
pelcula se moja en la disolucin amortiguadora, los espa
cios de aire se llenan con electrlito y la pelcula se vuelve
flexible. Despus de la electroforesis y la tincin, el acetato
de celulosa se puede hacer transparente para cuantificacin densitomtrica. La pelcula transparente seca se
puede almacenar durante perodos largos. El acetato de
celulosa preparado para reducir la electroendosmosis est
disponible en el comercio. El acetato de celulosa se emplea
tambin en el enfoque isoelctrico.
Gel de agarosa
El gel de agarosa es otro medio de soporte de uso extendi
do; se le emplea como una fraccin purificada de agar, es
neutro y, por tanto, no produce electroendosmosis. Des
pus de la electroforesis y la tincin, se decolora (aclara),
seca y explora con un densitmetro. El gel seco se puede
almacenar por tiempo indefinido. La electroforesis en gel
de agarosa requiere pequeas cantidades de muestra (alre
dedor de 2 pl); no enlaza protenas y, por tanto, no se ve
afectada la emigracin.
Gel de poliacrilam ida
La electroforesis en gel de poliacrilamida conlleva la separa
cin de protenas con base en la carga y el tamao molecular.
Se emplea una capa de gel con distintos tamaos de poro.
El gel se prepara antes de la electroforesis en una celda de
electroforesis de forma tubular. El gel de separacin de poro
pequeo est en el fondo, seguido de un gel espaciador de
poro grande y, por ltimo, otro de poro grande que contiene
la muestra. Se permite que cada capa de gel forme una gela
tina antes de poner encima el siguiente gel. Al comienzo
de la electroforesis, las molculas de protena se mueven
con libertad por el gel espaciador hasta su lmite con el de
separacin, que disminuye el movimiento. Esto permite la
Deteccin y cuantificacin
Las fracciones de protena separadas se tien para reve
lar sus ubicaciones. Las diferentes tinciones vienen con
placas distintas de diversos fabricantes. La forma ms
simple de realizar la deteccin es la visualizacin bajo luz
UV, mientras que la densitometra es la forma ms comn
y confiable para la cuantificacin. La mayor parte de los
densitmetros integran el rea bajo un pico, y el resultado
se imprime como porcentaje del total. En la figura 4-23 se
esquematiza un densitmetro.
Filtro
Lmpara
Detector
Registrador
Ranura
FIGURA 4-23.
Muestra
[ ] Detector
107
Electroforesis capilar
de energa
FIGURA 4-24. Esquema de electroforesis capilar en instrumenta
cin. La muestra se asla en el capilar reemplazando el depsito de
disolucin amortiguadora andica con el depsito de la muestra. (De
Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn,
Alemania: Hewlett-Packard, 1992.)
Electroendosm osis
El movimiento de los iones de la disolucin amortigua
dora y el disolvente en relacin con el soporte fijo se lla
ma endosm osis o electroendosm osis. Los medios de soporte
como el papel, acetato de celulosa y el gel de agar, toman
una carga negativa de la absorcin de iones hidrxido.
Cuando se aplica corriente al sistema de electroforesis,
los iones hidrxido permanecen fijos mientras los posi
tivos libres se mueven hacia el ctodo. Los iones estn
muy hidratados, lo que da como resultado el movimiento
catdico neto del disolvente. Las molculas que son casi
neutras son llevadas hacia el ctodo con el disolvente. Los
medios de soporte como el gel de agarosa y el de acrilamida
son en esencia neutros, lo que elimina la electroendosmo
sis. La posicin de las protenas en cualquier separacin
de electroforesis depende no slo de la naturaleza de la
protena, sino tambin de las otras variables tcnicas.
Enfoque isoelctrico
El enfoque isoelctrico es una modificacin de la electro
foresis. Se usa un aparato similar al que se muestra en la
FIGURA 4-25. Migracin diferencial de soluto superpuesta en el flujo electroosmtico en electroforesis de zona
capilar. (De Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn, Francia: Hewlett-Packard, 1992.)
108
M odos de separacin
Adsorcin
La cromatografa de adsorcin, conocida tambin como
crom atografa lquido-slido, se basa en la competencia
entre la muestra y la fase mvil para sitios adsortivos en la
fase estacionaria slida. Hay un equilibrio de molculas de
soluto que son adsorbidas en la superficie slida, y desorbidas y disueltas en la fase mvil. Las molculas que son
ms solubles en la fase mvil, se mueven ms rpido; las
menos solubles se mueven ms lento. As, una mezcla se
separa por lo comn en clases de acuerdo con los grupos
funcionales polares. La fase estacionaria puede ser polar
cida (como el gel de slice), polar bsica (como la al
mina) o no polar (como el carbn vegetal). La fase mvil
puede ser un disolvente simple o una mezcla de dos o ms
disolventes, lo cual depende de los analitos por desorber.
La cromatografa lquido-slido no se emplea mucho en
los laboratorios clnicos debido a problemas tcnicos con
la preparacin de una fase estacionaria que tiene distribu
cin homognea de sitios de absorcin.
Particin
La cromatografa de particin se conoce tambin como
crom atografa lquido-lquido. La separacin del soluto se
basa en la solubilidad relativa en un disolvente orgnico
(no polar) y uno acuoso (polar). En su forma ms sim
ple, la particin (extraccin) se efecta en un embudo de
separacin. Las molculas que contienen grupos polares
y no polares en una disolucin acuosa se agregan a un
disolvente orgnico inmiscible. Despus de una agita
cin vigorosa, se permite que se separen las dos fases. Las
molculas polares permanecen en el disolvente acuoso; las
molculas no polares se extraen en el disolvente orgnico.
Esto da como resultado la particin de las molculas de
soluto en dos fases separadas.
La relacin de la concentracin del soluto en los dos
lquidos se conoce como coeficiente de particin:
soluto en la fase estacionaria
K = -------------------------------------soluto en la fase mvil
(Ec.4-11)
rC
^ S O j HV N a w Q -S 0 3'Na++ H-1
/ C H2CH 3
ResnaSj-N-H+ OH~
vc h
2c h 3
cr
r v . / CH2CH3
i= s >
vN H+c r +
^
sc h 2 c h 3
Distancia que
recorre el frente
del disolvente
(p. ej., 10 cm)
Distancia
que recorre
el estndar A
(p. ej., 4 cm)
109
oh*
Puntos de aplicacin
de muestra y estndar
FIGURA 4-28.
- Disolvente en el
fondo de la cmara
110
Jeringa pequea
para inyectar la
Eluyente
FIGURA 4-29. Componentes bsicos de CLAP. (De Bender GT. Chemical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on
Clinical Chemistry. Filadelfla: WB Saunders, 1972.)
111
112
t (min)
t (min)
t (min)
FIGURA 4-30. Cromatogramas: (A) la fase mvil de separacin de Intercambio inico socrtico contiene 0.055 M de NaN03. (B)
Gradiente de fase mvil-elucin de gradiente de 0.01 a 0.1 M de NaN03 a 2%/minuto. (C) Elucin de gradiente, 5%/mlnuto. (De
Horvth C. High Performance Liquid Chromatography, Advances and Perspectives. Nueva York: Academic Press, 1980.)
Regulador de gas
Jeringa
Septo y calentador
(puerto de inyeccin)
Cilindro de
fase mvil
(gas portador)
Horno del
detector
Detector de
concentracin
Lado de
referencia
Gas portador
Salida
113
114
Introduccin
de la muestra
182
303 i
115
GC / MS / MS
Tndem en espacio
(l
Ionizacin Anlisis de masa
Tndem en tiempo
Ionizacin
Anlisis de masa
Disociacin
Anlisis de masa
Deteccin
116
Ia
2
Espetrometra de
masas de tiempo de vuelo
Lser
i \
Analito
\w
o
FIGURA 4-37. Ejemplo hipottico de un electroforetograma bidimenslonal de un paciente con una enfermedad (panel 1) comparado
con un individuo normal (panel 2). El paciente exhibe una protena
(valo) que no se expresa en el individuo normal. Esta protena podra
ser un marcador potencial para esta enfermedad. (Geles cortesa de
Kendrick Laboratories, Madison, Wl.)
Ma,riz
OSM O M ETRA
Un osmmetro se emplea para medir la concentracin
de partculas de soluto en una disolucin. La definicin
matemtica es
Osmolalidad = cp X n X C
Lavado
MAE
Seleccionar el sistema:
Hidrfobo
Aninico
Catinico
De enlace con metal
Anticuerpo
Eliminar las protenas no
enlazadas, sales u otros
contaminantes
Lser
Desorcin/ionizacin
<0}
Tubo de vuelo
Lector
SELDI
(PBSIi)
r
-a
to
g
Espectros '
originales
Escala de
grises (gel)
A
Baja
FIGURA 4-39.
Masa/carga
(Ec. 4-13)
Muestra
d+D
117
Alta
Estacin de trabajo
Esquema general del proceso SELDI-TOF. (Diagrama cortesa de Ciphergen Biosystems, Fremont, CA.)
118
B
FIGURA 4-39.
(CONTINUACIN)
lucin superenfriada. Cuando la disolucin superenfriada comienza a congelarse como resultado de la agitacin
rpida, se forma aguanieve y la disolucin en realidad se
calienta hasta su temperatura de punto de congelamiento.
El aguanieve, un equilibrio de lquido y cristales de hielo,
permanecer a la temperatura del punto de congelamiento
hasta que se congela la muestra slida y cae debajo de su
punto de congelamiento.
Las impurezas en un disolvente disminuirn la tempe
ratura a la que ocurre el congelamiento o la fusin al redu
cir las fuerzas de enlace entre las molculas de disolvente,
de manera que las molculas se separan entre s y existen
como un fluido a una menor temperatura. La disminu
cin en la temperatura de congelamiento es proporcional
al nmero de partculas disueltas presentes.
El termistor es un material que tiene menos resistencia
cuando aumenta la temperatura. La lectura emplea un cir
cuito de puente de W heatstone que detecta el cambio de
temperatura como proporcional al cambio en la resistencia
del termistor. La depresin del punto de congelamiento es
proporcional al nmero de partculas de soluto. Los estn
dares de concentracin conocida se emplean para calibrar
los instrumentos en mosm/kg.
119
Muestra de sangre
en una tira
Detector de seal
LED#1
120
Barrera de
membrana
Producto de
biodeteccin
*
*
*
*
Analitos
objetivo
Agente de
Transductor
biodeteccin
!________________________________________ II________________ II_________________________________________________I
BIODETECCIN
TRANSDUCCIN
ELECTRNICA
FIGURA 4-42.
Esquema de un biosensor. (De Rosen A. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
1995;27(3):24.)
recientes con el desarrollo de la fabricacin de microcircuitos de silicio porque es posible miniaturizar los biosensores y distribuirlos a bajo costo. En una sola oblea de
silicio se puede producir un sistema de biosensores para
producir un multipanel de resultados, como un perfil de
electrlito. Los dispositivos comerciales de PLDA emplean
biosensores electroqumicos (como los electrodos selecti
vos de m icroiones) y pticos para la medicin de glucosa,
electrlitos y gases sanguneos arteriales. Con la inmovi
lizacin de anticuerpos y secuencias de DNA especficas,
las sondas biosensoras pronto estarn disponibles para la
deteccin de hormonas, frmacos y drogas, y bacterias
difciles de cultivar y virus como C hlam ydia, de tuberculo
sis o de inmunodeficiencia humana .22
RESUM EN
Las tcnicas y principios generales empleados en un labo
ratorio de qumica clnica son idnticos a los utilizados
en otros laboratorios de prueba analtica. Los laboratorios
clnicos tienen necesidades especiales que requieren que
los analizadores tengan alto rendimiento y tiempos de res
puesta para la muestra. La generacin actual de analizado
res qumicos opera bajo el modo de acceso aleatorio; es
decir, cualquier combinacin de pruebas se puede llevar a
cabo en una muestra desde un men de analitos. Para los
analitos de qumica general, como glucosa o fsforo, la
espectrofotometra es la tcnica que ms se emplea. Para
electrlitos como sodio o potasio, los electrodos especfi
cos de iones son muy usados y han reemplazado en gran
medida a los fotmetros de flama. La espectrofotometra
de absorcin atmica se emplea todava para metales
como cinc y cobre, y es el mtodo de referencia para cal
cio y magnesio. Sin embargo, los ensayos colorimtricos y
P R E G U N T A S
1. De lo que se menciona a continuacin, qu no es
necesario para obtener el espectro de un compuesto
de 190 a 500 nm?
a) Fuente luminosa de deuterio.
b) Espectrofotmetro de doble haz.
c) Cubetas de cuarzo.
d) Fuente luminosa de tungsteno.
e) Fotomultiplicador.
2. La luz parsita en un espectrofotmetro limita:
d) La sensibilidad.
b) El alcance superior de linealidad.
c) La exactitud fotomtrica abajo de 0.1 unidades de
absorbancia.
d) La capacidad para medir el alcance UV
e) El uso de un monocromador de rejilla.
3. Cul de las siguientes fuentes de luz se emplea en la
espectrofotometra de absorcin atmica?
a) Lmpara de ctodo hueco.
b) Lmpara de arco de xenn.
c) Luz de tungsteno.
d) Lmpara de deuterio.
e) Lser.
4. De lo que se menciona a continuacin, qu es cierto
en relacin con la fluorometra?
a) Las longitudes de onda de emisin se establecen
siempre a longitudes de onda menores que la
excitacin.
b) El detector se coloca siempre en ngulo recto res
pecto al haz de excitacin.
c) Todos los compuestos experimentan fluorescencia.
d) La fluorescencia es una tcnica inherentemente
ms sensible que la absorcin.
e) Los fluormetros requieren detectores especia
les.
5. Cul de las siguientes tcnicas tiene la mayor sensi
bilidad posible?
a) Quimioluminiscencia.
b) Fluorescencia.
c) Turbidimetra.
d) Nefelometra.
e) Fosforescencia.
6.
DE
121
R E P A S O
c) Electroforesis de zona.
d) Elctroendsmosis.
e) Plasmaferesis.
8.
122
REFERENCIAS
1. Christian GD, et al. Instrumental Analysis, 2nd ed. Boston: Allyn
and Bacon, 1986.
2. Willard HH, et al. Instrumental Methods of Analysis. Belmont, CA:
Wadsworth, 1981.
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MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.
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NJ: Prentice-Hall, 1988.
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12. Burtis CA. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 2nd ed. Philadelphia: W B Saunders, 1993.
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1994;66:280R.
15. Parris NA. Instrumental Liquid Chromatography: A Practical
Manual on High Performance Liquid Chromatographic Methods.
New York: Elsevier, 1976.
123
Principios de
automatizacin
qumica clnica
William L. Roberts
C O N T E N I D O
DE L
C A P T U L O
SELECCIN DE ANALIZADORES AUTOMATIZADOS
AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO
Fase preanaltica (procesamiento de la muestra)
Fase analtica (anlisis qumicos)
Fase posanaltica (manejo de datos)
TENDENCIAS FUTURAS EN LA AUTOMATIZACIN
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir los siguientes trminos: automatizacin,
canal, flujo continuo, anlisis discreto, tiempo de
permanencia, bandera, acceso aleatorio y rendi
miento.
Describir la historia del desarrollo de los analizadores automatizados en el laboratorio de qumica
clnica.
Listar cuatro fuerzas impulsoras detrs del desa
rrollo de nuevos analizadores automatizados.
Nombrar tres mtodos bsicos para el anlisis de
muestras que emplean los analizadores automatizados.
Explicar los pasos principales en el anlisis automatizado.
T R M I N O S
Acceso aleatorio
Anlisis discreto
Automatizacin
Automatizacin total del
laboratorio
124
Bandera
Canal
Cdigo de barras
Flujo continuo
Modular
C L A V E
Muestreo de tubo
cerrado
Placa de qumica
seca
Robtica
Rotor
Sonda
125
126
127
128
CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS PARA ANALIZADORES DE QUMICA CLNICA SELECCIONADOS
BAYER
BECKMAN COULTER
DADE BEHRING
OLYM PUS
ORTHO-CLIN ICAL
DIAGNOSTICS
A D V IA
SYNCHRON
DIMENSION
AM ERICA
DIAGN OSTICS
ROCHE CO BAS
M ODULAR AN ALYTICS
VEN DED O R
A ER O SET
1650
LX20 PRO
RXL
AU 640
VITRO S 950
INTEGRA 800
P M O DULE
1998
1999
2001
1997
2002
1995
2001
1998
600-1200 360-540
288-500
800
600-700
472-708
600-1200
Rendimiento (pruebas/h, de
pende de la mezcla de prueba)
1600
59
49
41/71
48/95
51
75
72
47
Canales abiertos
100
62
41/71
10
95
Sistema
cerrado
Canales de
instalacin
disponibles
Volumen de muestra
mnimo aspirado
2 |xL
2 |xL
3 |xL
2 |xL
1 |xL
6 p,L
2 (cL
2 jcL
50 pcL
50 |xL
40 |xL
20 |xL
No disponible 30 |j,L
50 pcL
50 |xL
Perforacin de la tapa de
tubo primario
No
No
Yes
No
No
No
No
No
Volumen de reaccin
final mnimo
160
80 |xL
210 |xL
350
150 |xL
No aplicable
200 |xL
180
Deteccin de cogulo
No
No
Mediciones de ndice
No
No
No
Dilucin automtica de
muestra del paciente y
repeticin de la prueba
No
Inventario automtico de
prueba a bordo
No
No
|aL
|aL
Inform acin obtenida de A ller RD. Chem istry analyzers branching out. CAP Today 2002; ju lio: 84-106(34) y directam ente de los vendedores.
|jlL
ABBOTT
FIGURA 5-3.
129
FIGURA 5-4.
130
Rueda de cubetas
Estacin de
sellado en U
Manmetro de presin
Al recipiente
de desecho
de cubetas
Interruptor
de presin
Compresor de cubetas
FIGURA 5-7.
Sistema de produccin del analizador para cubetas selladas. (Fotografa cortesa de Dade Behring.;
131
132
Bao
Recipiente
de muestra
Canal
1
Canal
2
Canal
3
Canal
4
Bao de enjuague
133
FIGURA 5-10. Placa Vitros con varias capas que contienen todo el
sistema qumico de reactivos. (Cortesa de Ortho-Clinical Diagnostics.)
134
M ezclado
Un componente vital de cada procedimiento es el mezcla
do adecuado de los reactivos y la muestra. Los fabrican
tes de instrumentos contemplan grandes distancias para
asegurar el mezclado completo. Las mezclas no uniformes
pueden producir ruido en el anlisis de flujo continuo y
precisin deficiente en el anlisis discreto.
El mezclado se lleva a cabo en analizadores de flujo
continuo (como el Chem 1) mediante el uso de tubera en
espiral. Cuando la corriente de reactivo y muestra pasan
por las espiras, el lquido gira y cae en cada espira. La tasa
diferencial de lquidos que caen entre s produce el mez
clado en la espiral.
El R A I000 emplea una accin rpida de inicio-paro de
la bandeja de reaccin. Esto causa una accin de bailo
teo contra las paredes de las cubetas, que mezcla los com
ponentes. Los analizadores centrfugos pueden usar una
secuencia de rotacin inicio-paro o burbujear aire por la
muestra y el reactivo para mezclarlos mientras estas diso
luciones se mueven del disco de transferencia al rotor.
Este proceso de transferencia y mezclado ocurre en slo
unos segundos. El mezclado se debe a la fuerza centrfuga,
y sta empuja la muestra desde su compartimiento, sobre
una particin en un compartimiento lleno de reactivo y,
por ltimo, hacia el espacio de la cubeta en el permetro
del rotor.
En la tecnologa de placa Vitros, la capa de dispersin
provee una estructura que permite una diseminacin rpi
da y uniforme de la muestra sobre la capa o capas de reac
tivo para la formacin uniforme de color.
Los analizadores ACA tienen componentes diseados
en especial para el mezclado: los mezcladores-rompedo
res. Las platinas presionan de manera selectiva y colapsan
los compartimientos de reactivo a lo largo de la parte supe
rior del paquete de prueba, y de esta manera se liberan los
reactivos en el interior del paquete. Mientras tanto, una
platina inferior presiona contra la porcin del fondo de
la envoltura del paquete de prueba para forzar los fluidos
135
136
Fase de medicin
Despus que se completa la reaccin, se deben cuantificar
los productos formados. Casi todos los sistemas disponi
bles para medicin han sido empleados, como fotometra
ultravioleta, fluorescente y fotometra de flama; electrodos
especficos de iones; contadores gamma, y luminmetros.
No obstante, el ms comn es la espectrometra de luz
visible y ultravioleta, aunque se han vuelto populares las
adaptaciones de medicin de fluorescencia tradicional,
como la polarizacin de fluorescencia, quimioluminis
cencia y bioluminiscencia. El analizador Abbot AxSYM
por ejemplo, es un instrumento popular para anlisis de
frmacos que emplea polarizacin de fluorescencia para
medir reacciones de inmunoensayo.
Los analizadores que miden luz requieren un monocro
mador para alcanzar la longitud de onda deseada del com
ponente. Por tradicin, en los analizadores se han empleado
filtros o ruedas de filtros para separar la luz. En los autoanalizadores antiguos se usaban filtros que se colocaban de
manera manual en la trayectoria de la luz. Muchos instru
mentos an utilizan ruedas con filtros giratorios que son
controlados por microprocesadores de modo que el filtro
adecuado se coloque en la trayectoria de la luz. Sin embar
go los sistemas ms nuevos y sofisticados ofrecen una
mayor resolucin derivada de rejillas de difraccin para
lograr la separacin de la luz en los colores que la compo
nen. Muchos instrumentos en la actualidad emplean tales
monocromadores con rejillas rotatorias mecnicas o una
rejilla fina que dispersa sus longitudes de onda componen
tes sobre un conjunto fijo de fotodiodos; por ejemplo, los
analizadores Hitachi (fig. 5-15). Esta ltima configuracin
Detector de burbuja
Colorimtrico
Nefelomtrico
137
Cada cubeta pasa por la fuente de luz cada pocos milisegundos. Despus que se han determinado los puntos
de datos, se detiene la centrifugacin y se imprimen los
resultados. Se retira el rotor del analizador y se desecha.
Para anlisis de punto final, se mide una absorbancia ini
cial antes de que los constituyentes hayan tenido tiempo
de reaccionar, por lo general pocos segundos, y se consi
dera una medicin de blanco. Despus que ha transcurri
do tiempo suficiente para que se complete la reaccin, se
toma otra lectura de absorbancia. Para anlisis de veloci
dad, se mide la absorbancia inicial y luego se permite un
tiempo de retraso (prefijado en el instrumento para cada
anlisis). Para cada ensayo, se determinan varios puntos
de datos a un intervalo de tiempo programado. El instru
mento monitorea las mediciones de absorbancia en cada
punto de los datos y calcula el resultado.
La tecnologa de placa depende de la espectrofotometra
de reflectancia, a diferencia de la fotometra de transmitancia tradicional, para proveer un resultado cuantitati
vo. La cantidad de cromgeno en la capa del indicador se
lee despus que pasa la luz por la capa de ste, se refleja
desde el fondo de una capa que contiene pigmento (por
lo general la capa de dispersin) y se regresa por la capa
del indicador a un detector de luz. Para determinaciones
colorimtricas, la fuente de luz es una lmpara de tungs
teno-halgeno. El haz se centra sobre una rueda de filtros
que sostiene hasta ocho filtros de interferencia separados
por un espacio oscuro. El haz se dirige a un ngulo de 45
hacia la superficie del fondo de la placa, y el fotodiodo de
silicio detecta la porcin del haz que se refleja. Las lecturas
se toman para que la computadora obtenga la densidad
de reflectancia. Las tres seales registradas tomadas son
a) la rueda de filtros que bloquea al haz, b) la reflectancia
de una superficie blanca de referencia con el filtro progra
mado en el haz y c) la reflectancia de la placa con el filtro
seleccionado en el haz (fig. 5-18).
Despus que se lee una placa, es lanzada hacia atrs en
la direccin de la que provino, donde una puerta de tram
pa permite que baje hacia un cubo de basura. Si la lectura
fue la primera para una prueba de velocidad de dos pun
tos, la puerta de la trampa permanece cerrada, y la placa
vuelve a entrar al incubador.
138
El Advia Centaur (Bayer), un sistema de inmunoensayo de acceso aleatorio, automatizado por completo (fig.
5 -1 9 ), emplea tecnologa de quimioluminiscencia para
anlisis de reaccin. En los ensayos de quimioluminiscen
cia, la cuantificacin de un analito se basa en la emisin de
luz que resulta de una reaccin qumica .9 Los principios
de los ensayos de quimioluminiscencia son similares a los
de radioinmunoensayo (RIA), excepto que se emplea un
ster de acridinio como el trazador, y las partculas paramagnticas como la fase slida. La muestra, el trazador y
el reactivo de partculas paramagnticas se agregan e incu
ban en cubetas de plstico desechables, lo que depende del
protocolo de ensayo. Despus de la incubacin, la sepa
racin magntica y el lavado de las partculas se llevan a
cabo de manera automtica. Las cubetas son transportadas
hacia una cmara de luminmetro sellada a la luz, donde
se aaden los reactivos para iniciar la reaccin quimioluminiscente. En la inyeccin de los reactivos en la cubeta
de muestra, el luminmetro del sistema detecta la seal
quimioluminiscente. Los luminmetros son similares a
los contadores gamma en que utilizan un detector de tubo
139
SELECCIN DE ANALIZADORES
AUTOM ATIZADOS
Cada enfoque del fabricante para la automatizacin es ni
co. Los instrumentos que son evaluados se deben calificar
de acuerdo con las necesidades identificadas antes. Un labo
ratorio podra requerir el analizador STAT, mientras que
otro tal vez necesite un analizador por lotes para volmenes
de alta concentracin. Al considerar el costo hay que con
siderar el precio del instrumento y, lo ms importante, el
costo total de consumibles. El alto costo de capital de un
140
141
142
RESUMEN
Desde la introduccin del primer analizador por Techni
con, los instrumentos automatizados han proliferado en
el laboratorio de qumica clnica. Entre las fuerzas impul
P R E G U N T A S
DE
6.
143
R E P A S O
El tiempo de perm anencia se refiere a:
a) Nmero de pruebas que un instrumento puede
manejar en un tiempo especificado.
b) La capacidad del instrumento para efectuar una car
ga de trabajo definida en un tiempo especificado.
c) El tiempo entre la iniciacin de una prueba y la
terminacin del anlisis.
d) Ninguna de las anteriores.
8.
144
REFERENCIAS
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century. MLO Med Lab Obs 1995;27:22-25.
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tion: system design. MLO Med Lab Obs 1995;27:44-50.
Inrnunoensayos y
tcnicas con sonda de
cido nucleico
Susan O rto n
C O N T E N I D O
D E L
C A P I T U L O
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
INMUNOENSAYOS
Consideraciones generales
Inrnunoensayos no marcados
Inrnunoensayos marcados
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Enunciar el principio de cada uno de los siguientes
mtodos:
Difusin doble
Inmundifusin radial
Inmunoelectroforesis
Electroforesis de inmunofijacin
* Nefelometra
Turbidimetra
Inmunoensayo competitivo
Inmunoensayo no competitivo
Inmunotransferencia
Inmunocitoqumica directa
Inmunocitoqumica indirecta
Inmunofenotipia por citometra de flujo
Reaccin en cadena de la polimerasa
Southern blot
Hibridacin in s itu
Polimorfismo de la longitud del fragmento de
restriccin
Comparar y contrastar los tipos generales de mar
cadores empleados en inrnunoensayos.
145
146
___________________________________________ T R M I N O S
Afinidad
Amplicn
Anillar
Anticuerpo
Antgeno
Avidez
Citometra de flujo
Contrainmunoelectroforesis
Dplex
Electroforesis por inmunofijacin (EIF)
Epitopo
Fase slida
Flapteno (Hp)
Hibridacin
Hibridacin in situ
ndice de DNA (ID)
Inmunocitoqumica
Inmunodifusin radial (RID)
Inmunoelectroforesis (IEF)
Inmunoensayo competitivo
Inmunoensayo heterogneo
Inmunoensayo homogneo
Inmunoensayo no compe
titivo
Inmunofenotipia
Inmunofluorescencia directa
(IFD)
Inmunofluorescencia indi
recta (IFI)
INM UNOENSAYOS
C L A V E
Inmunohistoqumica
Inmunotransferencia
Monodonal
Nefelometra
Northern blot
Policlonal
Polimorfismo de la longi
tud del fragmento de
restriccin
Postzona
Prozona
Reaccin en cadena de la
ligasa (LCR)
Reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR)
Reaccin en cadena de la
transcriptasa polimerasa
inversa (RT-PCR)
Reactividad cruzada
Replicacin de secuencia
autosostenida (3SR)
Sonda de cido nucleico
Southern blot
Tcnica del cohete
Transferencia de energa
por resonancia de fluo
rescencia (FRET)
Trazador
Turbidimetra
Western blot
Consideraciones generales
En un inmunoensayo, una molcula de anticuerpo reco
noce y se une con un antgeno. La molcula de inters
Hapteno + anticuerpo
complejo hapteno-anticuerpo
(Ec. 6-1)
k2
(Ec. 6-2)
[Hp] [Ab]
147
148
Electroforesis
Contrainmunoelectroforesis
Inmunoelectroforesis
Electroforesis de nmunofijacin
Electroforesis de cohete
Fase soluble
Turbidimetra
Nefelometra
149
150
151
M AR CA D O R COM N
M TO D O DE DETECCIN
RIA
3H
125l
Contador gamma
Peroxidasa de rbano
Fosfatasa alcalina
p-D-Galactosidasa
Fluormetro, luminmetro
EIA
CLA
FIA
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
Fotmetro, luminmetro
Derivado de isoluminol
Luminmetro
steres de acridinio
Luminmetro
Fluorescena
Fluormetro
Europio
Fluormetro
Ficobiliprotenas
Fluormetro
Rodamina B
Fluormetro
Umbeliferona
Fluormetro
RIA, radioinmunoensayo; EIA, inmunoensayo enzimtico; CLA, ensayo quimioluminiscente; FIA, inmunoensayo fluorescente.
152
oxidada + 11,0
(Ec. 6-3)
2 + OH"
Peroxidasa
(Ec. 6-4)
(Ec. 6-6)
153
154
Ag*
Ab
AgAb
Ag*
Ab
AgAb
200
100
50
200
CONCENTRACIN DE REACTIVOS
Ag
Ag*Ab
Ag*
CONCENTRACIN DE PRODUCTOS
Ag*Ab
A g*
100
100
100
20
80
120
100
200
100
34
66
134
200
200
100
50
50
150
400
200
100
66
34
166
CLCULOS DE MUESTRA
DOSIS DE [Ag]
% B
B/F
1 0 = 50
200
50
80 - = 40
200
100
200
60 _ gg
100
100
J O -=.67
120
200 ~~
- 6 _= .4 9
134
= 25
200
JO --.33
150
400
200
17
34 = .20
166
155
% JK
O
P
+! < f ~ o
%
II
\ ____/
A
x
B
\
V
___
se puede modificar para determinar la clase de inmunoglobulina del anticuerpo especfico presente en el suero.
Por ejemplo, si el anticuerpo detector fuera marcado y no
especfico (p. ej., IgM antihumana de conejo [especfica de
cadena p]), detectara y cuantificara slo la IgM humana
captada por el antgeno inmovilizado.
T cnicas d e separacin
Los inmunoensayos requieren que el reactivo marcado
libre se distinga del marcado enlazado. En ensayos hetero
gneos, la separacin fsica es necesaria y se logra mediante
absorcin, precipitacin o interaccin con una fase slida
como se lista en el cuadro 6-4. Mientras m ejor sea la sepa
racin del reactivo enlazado del libre, ms confiable ser
el ensayo. Esto contrasta con los ensayos hom ogneos en
los que la actividad o expresin del marcador depende de
si el reactivo marcado est libre o enlazado. No se requiere
ninguna etapa de separacin en ensayos homogneos.
Adsorcin. Las tcnicas de adsorcin emplean partculas
para captar antgenos pequeos, marcados o no marcados.
Por lo comn se usa una mezcla de carbn vegetal y dextrano entrecruzado. El carbn vegetal es poroso y se combina
fcil con molculas pequeas para eliminarlas de la disolu
cin; el dextrano evita que protena no especfica se enlace
con el carbn vegetal. El tamao del dextrano afecta el de
la molcula que puede ser absorbida; mientras menor sea el
peso molecular del dextrano empleado, ms pequeo es
el peso molecular del antgeno libre que puede ser absorbi
do. Otros adsorbentes son slice, resina de intercambio inico
o Sephadex. Despus de la absorcin y la centrifugacin, el
antgeno libre marcado se encuentra en el precipitado.
Precipitacin. La precipitacin no inmune ocurre
cuando el ambiente se modifica afectando la solubilidad
de la protena. Los compuestos como el sulfato de amonio,
sulfato de sodio, polietilenglicol y etanol precipitan pro
tena de manera no especfica; precipitarn tanto anticuer
po libre como complejos antgeno-anticuerpo. El sulfato
de amonio y el sulfato de sodio separan las globulinas
libres y los complejos antgeno-anticuerpo. El etanol des
naturaliza protena y complejos antgeno-anticuerpo, y
causa precipitacin. El polietilenglicol precipita molculas
156
Adsorcin
EJEM PLO
Carbn vegetal
ACCIN
y
dextrano
Slice
Etanol
Sulfato de amonio
Sulfato de sodio
Polietilenglicol
Inmune
Segundo anticuerpo
Protena estafiloccica A
Fase slida
Poliestireno
Membranas
Partculas magnetizadas
157
158
na, el ensayo de inmunoconcentracin (Im munoConcentration Assay [ICON; Hybritech ]),27,28 crea tres zonas en
las que se depositan partculas tratadas de modo espec
fico. En la zona de ensayo, las partculas estn cubiertas
con anticuerpo de reactivo especfico para el ensayo; en
la zona de control negativa, las partculas estn cubiertas
con anticuerpo no inmune; y, en la zona de control positi
va, las partculas estn cubiertas con un complejo inmune
para el ensayo. La muestra del paciente (suero u orina)
pasa por la membrana, y en la zona de ensayo el anticuer
po de reactivo especfico capta al analito. A continuacin,
el anticuerpo marcado pasa por la membrana, que fija al
complejo inmune especfico formado en la zona de ensayo
o en la zona de control positiva. Despus de la formacin
de color, se nota una reaccin positiva cuando se colorean
las zonas de ensayo y positiva.
Un segundo inmunoensayo homogneo conlleva el flu
jo tangencial de lquido por una membrana. El lquido se
disuelve y se enlaza con el reactivo de captacin seco; el
complejo fluye hacia el rea de deteccin, donde se con
centra y observa.
Un tercer inmunoensayo homogneo, la inmunocromatografa enzimtica, tiene que ver con flujo de lquido
a lo largo de una membrana .29 ste es cuantitativo y no
requiere ninguna instrumentacin. Una tira de papel seco
con anticuerpo inmovilizado se sumerge en la disolucin
de analito no marcado y un analito marcado con enzima;
el lquido asciende por la tira mediante accin capilar.
Conforme migran el analito marcado y el no marcado,
compiten y se une con el anticuerpo inmovilizado. Se
absorbe una cantidad finita de mezcla de analito marcado
y no marcado. La distancia de migracin del analito mar
cado se observa cuando la tira reacciona con un reactivo
de sustrato y se forma un producto de reaccin coloreado.
Comparar la distancia de migracin de la muestra con el
calibrador permite asignar la concentracin de ligando no
marcado.
La siguiente generacin de inmunoensayos rpidos se
relaciona con el cambio de las propiedades fsicas o qu
micas despus que ocurre una interaccin antgeno-anti
cuerpo. Un ejemplo es el inmunoensayo ptico (OIA ).30
Se emplea una oblea de Silicon para soportar una pelcula
fina de recubrimiento ptico; luego, sta se cubre con el
anticuerpo de captacin. La muestra se aplica directamen
te al dispositivo. Si se forma un complejo antgeno-anti
cuerpo, el espesor de la superficie ptica se incrementa y
cambia la trayectoria ptica de la luz. El color cambia de
dorado a prpura. Algunos estudios hacen pensar que este
mtodo tiene una m ejor sensibilidad analtica en compa
racin con los inmunoensayos, que dependen del flujo de
lquido.
Inm uno tra nsferencia s
Casi todos los estudios descritos hasta aqu estn disea
dos para medir un solo analito. En algunas circunstan
cias, es benfico separar mltiples antgenos mediante
electroforesis para poder detectar al mismo tiempo ml
tiples anticuerpos sricos. La Western blot es una tcnica
de transferencia que se emplea para detectar anticuerpos
1 2
3 4
+
Electroforesis SDS-PAG
1 2
3 4
cm cm cm cm
Protenas
separadas
transferidas
c m tm
im
cm
<=l
D
1 2
3 4
i I 1f-- 11-- 1
1 H R P
A
E
>=>
1 2
3 4
i__j cttt __] czzn
[=
t i
i i
i i
cm
+
Anticuerpo visualizado del paciente
159
160
5'
3'
161
Tcnicas de hibridacin
FIGURA 6-13.
162
A DNA blanco
B Desnaturali
zacin
o
C Adicin de
reactivos
D Extensin
CUADRO 6-5. TCNICAS CON SONDA__________ _
No amplificada
'1
O
lili ri i iT T
Z 2 L Z 1 ....TI.f 1 5'
O
Southern blot
Northern blot
Hibridacin in situ
3'
E Desnaturali
zacin
F Ciclo repetido
20 - 30X
r/_ w
Amplificacin de sonda
Replicasa Q-beta
Reaccin en cadena de la ligasa (LCR)
Amplificacin de seal
Mltiples marcadores por sonda
Mltiples sondas por blanco
Sistema de sonda de estratificado doble
Ensayo de DNA ramificado (bDNA)
G Producto
3'a
FIGURA 6-14. Reaccin en cadena de la polimerasa. (A) La secuen
cia de DNA blanco se indica mediante la lnea en negrita; (B) el DNA
de doble hebra se desnaturaliza (separa) por calentamiento; (C) se
aaden los reactivos, y el cebador se une con la secuencia de DNA
blanco; (D) la polimerasa extiende los cebadores, y (E-G) se repiten el
calentamiento, anillado del cebador y la extensin.
163
164
RESUM EN
En este captulo se introdujeron las bases de los inm u
noensayos y las tcnicas de sonda de cido nucleico. En
todos los inmunoensayos se emplean anticuerpos para
detectar analitos blanco. Los inmunoensayos no marca
dos en gel incluyen mtodos para caracterizar protenas
monoclonales e identificar anticuerpos especficos para
componentes nucleares. Los inmunoensayos no marca
dos en la fase soluble se tipifican mediante nefelometra
y turbidimetra. Los inmunoensayos marcados han incre
mentado la sensibilidad analtica. La diversidad de diseos
de ensayo, la especificidad mejorada y confiable de anti
cuerpos monoclonales y la automatizacin han hecho a
los inmunoensayos cada vez ms populares en el laborato
rio clnico. Los inmunoensayos se describen en trminos
del marcador utilizado, el mtodo para detectar el marca
dor, el requisito para realizar la separacin (homognea o
heterognea), el enlace competitivo o no competitivo, y la
medicin cualitativa o cuantitativa. Las tcnicas especiali
zadas en las que se emplean anticuerpos incluyen inmuno-
P R E G U N T A S
1. La resistencia del enlace entre un antgeno y un anti
cuerpo se relaciona con:
a) Concentracin de antgeno y anticuerpo.
b) Fuente de produccin de anticuerpo porque los
anticuerpos monoclonales enlazan mejor.
c) Bondad del ajuste entre el epitopo y el F(ab).
d) Especificidad del anticuerpo.
2. En la produccin de anticuerpo monoclonal, la espe
cificidad del anticuerpo se determina mediante:
a) La lnea celular de mieloma.
b) Los linfocitos B sensibilizados.
c) Los linfocitos T sensibilizados.
d) El medio de crecimiento selectivo.
3. Cul mtodo de precipitacin inmune no marcado se
usa para cuantificar protena srica?
a) Difusin doble.
b ) Inmunodifusin radial.
c) Contrainmunoelectroforesis.
d) Electroforesis de inmunofijacin.
4. En la electroforesis de inmunofijacin, las bandas dis
cretas aparecen en el mismo lugar electrofortico; una
que reacciona con reactivo de IgA antihumana (espe
cfica de cadena a ) y la otra que reacciona con reacti
vo de 7. antihumana. Esto se describe mejor como:
a) Una protena m onoclonal IgA X.
b) Una protena pobclonal IgA /..
c) Protenas biclonales de IgA.
d) Reactividad cruzada.
5. En la nefelometra, la formacin del complejo antgeno-anticuerpo se incrementa en presencia de:
a) Disolucin salina de fuerza inica alta.
b) Disolucin salina normal.
c) Polietilenglicol.
d) Complemento.
6.
DE
R E P A S O
c) La molcula detectora es anti-TT radiomarcado.
d) Cuando se incrementa la concentracin
de analito en la muestra de prueba, dis
minuye la concentracin de la molcula
marcada enlazada.
8.
165
166
12-14.
REFERENCIAS
167
CAPTULO
Pruebas en el lugar
de la atencin
Elizabeth E. Porter
C O N T E N I D O
DE L
C A P T U L O
EXAMEN DE APTITUD
APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
ADMINISTRACIN Y ESTRUCTURA
Licencia y regulacin CHA
Personal de apoyo
Estandarizacin
Estructura de supervisin
COMUNICACIN
Manejo de una peticin para PLDA nueva
o adicional
Seleccin preliminar de dispositivos o mtodos
Validacin
Negociacin de contrato
Ejecucin
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir la prueba en el lugar de la atencin
(PLDA).
Explicar qu estructura bsica se requiere para
manejar un programa de PLDA
Explicar los aspectos generales de poner en
prctica una prueba en el lugar de la atencin.
T R M I N O S
Conectividad
Enmiendas de 1988 de
Mejoramiento del Labo
ratorio Clnico (CLIA 88)
168
Estandarizacin
Mejoramiento del
desempeo
C L A V E
Prueba en el lugar de la
atencin (PLDA)
Prueba exenta
Prueba moderadamente
compleja
Prueba muy compleja
R E C U A D R O 7-1 E L E M E N T O S D E L
169
Personal de apoyo
Las siguientes posiciones son tiles para establecer y man
tener un programa PLDA de calidad.
170
Hematcrito
lcoho! en la saliva
Am ina
Anfetam ina
Influenza A/B
Anticuerpo de HIV-1
Influenza B
M etabolito de la cocana
M etanfetam inas
Canabinoide (THC)
Microalbmina
Catalasa, orina
M icrohematcrito centrifugado
Cetona en orina
Morfina
Cetona en sangre
Colesterol
Colesterol de HDL
Opiceos
PH
pH de la vagina
pH gstrico
Estreptococo, grupo A
Etanol (alcohol)
Fenciclidina (PCP)
Fructosamina
Glucosa
~~
Semen
Glucurnido de estrona-3
hCG en la orina
HCG en orina por pruebas visuales por comparacin de
colores
Helicobacter pylori
Triglicridos
171
CUADRO 7-2. CEN TERS FOR M E P IC A ID S E R V IC E S (CM S) O IN SPECCI N ESTATAL DE LA PRU EBA
EXENTA
MODERADA
ALTA
Se requiere certificado de
exencin CLIA.
Se requiere certificado de
acreditacin.
Estandarizacin
La estandarizacin es el uso congruente del mismo instru
mento, reactivo o mtodo de prueba para cualquier analito
en el sistema de atencin de la salud designado. La estan
darizacin produce los siguientes beneficios:
La comparacin de los resultados en ubicaciones pro
duce atencin mejorada del paciente. Esto reduce la
confusin del mdico clnico acerca de la interpreta
cin de resultados de prueba distintos para el mismo
analito, sin importar dnde se realiz la prueba.
Ahorra costos. Casi todos los vendedores negocian los
precios con base en volmenes de prueba. Cuando la
estandarizacin est presente, los volmenes de prue
ba sern mayores para el vendedor elegido que si se
emplearan varios vendedores. Se pueden lograr ahorros
de costo importantes.
Ahorra tiempo y trabajo. Con la estandarizacin, hay
slo un mtodo de prueba, en vez de mltiples, para los
172
Estructura de supervisin
Es importante establecer una estructura para las PLDA
que defina la autoridad, responsabilidad y rendicin de
cuentas. Los propsitos de tal estructura son:
Facilitar el desempeo exacto y a tiempo de las pruebas del
paciente cuando se llevan a cabo fuera del laboratorio.
Facilitar el cumplimiento con las agencias reguladoras
(como JCAHO, CAP, CLIA 88 ).
Facilitar un proceso de estandarizacin en las mltiples
instalaciones y sitios que llevan a cabo la PLDA, que d
como resultado calidad mejorada de prueba, eficiencia
y contencin de costos.
Coordinar y facilitar la comunicacin entre el labora
torio, enfermera y vendedores de instrumentos, sumi
nistros, reactivos o materiales de control de calidad
utilizados en el lugar de la atencin.
Facilitar la educacin del personal de PDLA mediante
la provisin de materiales para capacitacin o recertifi
cacin, o ambas cosas.
Los componentes de tal estructura incluyen por lo
regular mtodos o comits de direccin, o ambos. Este
tipo de comits puede supervisar el cumplimiento, la uti
lizacin, la seleccin de mtodos o instrumentos, estanda
rizacin, cuestiones de procedimiento y decisiones acerca
de la expansin o limitacin de las pruebas. Estos comits
funcionan m ejor cuando son multidisciplinarios o son de
varios hospitales donde es aplicable (es decir, sistemas de
hospitales). Su estructura y funcin se deben documentar
mediante pliza escrita.
COMUNICACIN
La estructura descrita antes comprende la porcin for
mal del programa. El trabajo o colaboracin en red es la
porcin informal del programa. La colaboracin en red
tiene igual importancia para un programa de PLDA com
pletamente funcional y debe ser en las disciplinas (p. ej.,
laboratorio, enfermera, perfusin, terapia respiratoria). El
trabajo en red se facilita cuando el personal cuenta con
las habilidades de comunicacin y diplomacia, as como
cuestiones tcnicas. El programa efectivo de PLDA da alta
prioridad para construir y mantener relaciones.
R E C U A D R O 7-2 R EQ U IS IT O S D E
IN FO R M A C I N PA RA S O LIC IT A R UN A
N U EV A P LD A
Prueba(s) solicitada(s)
Objetivo(s)
Quin ejecuta la prueba?
Cantidad de pruebas estimada
Cmo se documentarn o se alimentarn los
datos?
Esta prueba se ejecuta en la actualidad mediante
otro mtodo? Si es as, cules son los problemas
con el mtodo actual?
Validacin
No se puede dar demasiada importancia a la validacin del
mtodo. Adems de los requisitos administrativos que se
deben satisfacer, la validacin del mtodo es necesaria para
asegurar resultados de prueba confiables que son necesa
rios para la atencin de calidad del paciente. La validacin
del mtodo incluye lo siguiente (segn sea pertinente):
Exactitud (resultado clnicamente correcto).
Precisin (mismo resultado clnico repetidas veces).
Sensibilidad y especificidad, incluso sustancias interferentes (la probabilidad de que una prueba positiva lo sea en
realidad y una prueba negativa sea en verdad negativa).
Alcance y linealidad que es posible informar (lmites
superior e inferior de la prueba).
Alcance de referencia (resultados esperados para un
individuo normal).
Correlacin de muestra dividida contra mtodo de refe
rencia.
Los mtodos y muestras se deben validar tambin. Lleve
a cabo correlaciones de muestra dividida para determinar
la concordancia entre la PLDA y los mtodos empleados en
el laboratorio. Tome en cuenta la variabilidad entre produc
tos de diferentes vendedores. La correspondencia entre la
PLDA y el anlisis en el laboratorio clnico es ms probable
si en ambas instalaciones se emplean productos del mismo
vendedor. Sin embargo, aun cuando se usa el mismo ven
dedor, podra haber variacin entre diferentes instrumen
tos. Al llevar a cabo las validaciones, es importante incluir
tanto muestras positivas como negativas, o valores altos y
bajos para los analitos que sern incluidos en el informe.
Adems, para obtener resultados ms confiables, se debe
reducir al mnimo cualquier retraso entre los anlisis en el
instrumento de laboratorio y el utilizado para la PLDA.
Negociacin de contrato
Slo despus que ha sido validado por completo el mtodo
de prueba se debe negociar un contrato con el vendedor.
La mayor parte de las instituciones tienen departamentos
de compra para ayudar con este proceso. Muchas insti
tuciones son tambin parte de grupos de compra; estos
contratos deben ser considerados en el proceso.
173
Ejecucin
R ecoleccin d e m ateriales
Antes de comenzar con la ejecucin del proceso se deben
reunir los siguientes materiales:
174
Procedimiento de lectura.
Mantenimiento.
Reactivos.
Control de calidad.
Requisitos de muestra.
Observacin directa (efectuar una prueba simulada
del paciente).
Informe de resultados: software o documentacin en
papel, o ambos, alcances de referencia y crtico.
Seguridad.
Informacin del operador (nombre, nmero de
identificacin del operador, piso).
Firma del instructor.
Puede complementar con cuestionario.
EXAM EN DE APTITUD
El examen de aptitud es una parte de la buena prctica
de laboratorio que comprueba la capacidad para produ
cir resultados confiables de prueba del paciente. Muchas
agencias reguladoras y de certificacin tambin la requie
ren. Para satisfacer estos objetivos, los pasos siguientes
facilitan la organizacin y documentacin:
175
Coagulacin en el LDA
La prueba de coagulacin en el LDA es el tiempo de coa
gulacin activado (TCA). El TCA, que Elattersley describi
primero en 1996,3 se emplea para monitorear la terapia de
176
H em atologa en el LDA
En el momento actual, slo ha estado disponible la PLDA
de hematologa mnima. En aos anteriores, el hematcrito
centrifugado era la prueba de hematologa ms comn reali
zada en el lugar de la atencin. En fechas recientes, muchas
instituciones estn eliminando el hematcrito centrifugado
debido a las cuestiones de seguridad y porque la variabili
dad en la tcnica del operador puede producir variacin
insignificante en los resultados de prueba. Muchas insti
tuciones emplean en la actualidad un sistema que consiste
en cubetas desechables y un analizador. La cavidad de la
cubeta contiene reactivos depositados en sus paredes inter
nas que hemolizan a los glbulos rojos cuando se extrae
la muestra de sangre en la cavidad por accin capilar. La
hemoglobina liberada se convierte en hemoglobina de azida. La cubeta se coloca en el analizador, donde se mide la
absorbancia y se calcula el nivel de hemoglobina .4
Conectividad en el LDA
La conectividad ha sido el avance reciente ms significa
tivo en la PLDA. Por tradicin, los resultados de la PLDA
han sido escritos de forma manual en el registro mdico del
paciente o, en ocasiones, registrados va una impresin
de instrumento que ha sido colocada en el registro mdico.
La conectividad es la capacidad para documentar la prueba
de forma electrnica. En general, el instrum ento tiene
la capacidad de almacenar cierta cantidad de datos. ste es el
segmento de dispositivo de la conectividad. Mltiples instru
mentos suben los datos va la red de computadoras hasta una
estacin de trabajo central. sta es la porcin de m anejo de
RESUM EN
Las pruebas en el lugar de la atencin son las actividades
analticas de examen del paciente provistas dentro de la
institucin, pero llevadas a cabo fuera de las instalaciones
fsicas de los laboratorios clnicos. El servicio de calidad
para el paciente, as como el cumplimiento normativo, se
facilita por la existencia de un programa estructurado de
PLDA dentro de la institucin. Los laboratoristas pueden
proporcionar ayuda y apoyo al personal que realiza las
pruebas. Cuando se pone en prctica la PLDA, se deben
contemplar varias etapas preparatorias. El resultado final
de la atencin cuidadosa con estos detalles ser un progra
ma de PLDA de calidad que, a su vez, produce resultados
de calidad en el examen del paciente.
La PLDA es un rea en rpido crecimiento de la medi
cina de laboratorio. Como se describi en este captulo, la
PLDA proporciona diversas oportunidades para los labo
ratoristas y otros profesionales de la salud para trabajar
de manera coordinada y proveer resultados confiables,
congruentes, de alta calidad siempre que se lleve a cabo
la prueba.
P R E G U N T A S
DE
6.
177
R E P A S O
Cul de los siguientes enunciados es correcto?
a ) Al llevar a cabo validaciones, es importante incluir
muestras positivas y negativas para los analitos
que se incluirn en el informe.
b) Los resultados de instrumentos aprobados para
PLDA siempre tienen una buena correlacin con
los mtodos de laboratorio.
c) La validacin no es necesaria para la PLDA por
que los mtodos de prueba son simples.
d) Las regulaciones no requieren validacin de
mtodos de PLDA.
8.
5. La validacin incluye:
a) Correlacin de muestra dividida contra mtodo
de referencia.
b) Evaluacin de precisin.
c) Comprobacin del alcance notificable.
d) Todo lo anterior.
REFERENCIAS
1. CAP Commission on Laboratory Accreditation, Laboratory Accredi
tation Program, Point-of-care Testing Checklist. 2002.
2. Basic QC Practices. Madison, WI: Westgard QC, 2002. Available at:
www.westgard.com.
3. Hattersley P Activated coagulation time of whole blood. JAMA
1966:136-436.
4. Hemoglobin data management analyzer operating manual. Mission
Viejo, CA: HemoCue, 2003.
II
Correlaciones clnicas
y procedimientos
analticos
178
CAPTULO
Aminocidos y
protenas
Barbara J. Lindsey
...
C O N T E N I D O
D E L
C A P T U L O
Funcin general de las protenas
Protenas plasmticas
Protenas diversas
Anorm alidades de protena total
Mtodos de anlisis
Protenas en otros lquidos corporales
AMINOCIDOS
Estructura bsica
Metabolismo
Aminoacidopatas
Anlisis de aminocidos
PROTENAS
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Caractersticas generales
Sntesis
Catabolismo y balance de nitrgeno
Clasificacin
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir las estructuras y propiedades generales
de aminocidos y protenas, incluso protenas con
jugadas y simples.
Describir la sntesis de protenas y el catabolismo.
Explicar las caractersticas generales de las ami
noacidopatas, incluso el defecto metablico en
cada una y el procedimiento empleado para la
deteccin.
Explicar de manera breve la funcin e importancia
clnica de las siguientes protenas:
prealbmina
albmina
oq-antitripsina
cq-fetoprotena
haptoglobina
ceruloplasmina
transferrina
fibringeno
protena C reactiva
inmunoglobulina
troponina
179
180
___________________________
T R M I N O S
Albmina
Aminocido
Aminoacidopatas
Anfotrico
Balance de nitrgeno
Desnaturalizacin
Enlace peptdico
Estructura cuaternaria
Fenilcetonuria (PKU)
Globulinas
AM INO CIDO S
Estructura bsica
Los am inocidos a son biomolculas pequeas que con
tienen por lo menos un grupo amino (-NH2) y un grupo
carboxilo (-COOH) enlazados al carbono a . Difieren entre
s por la composicin qumica de sus grupos R (cadenas
laterales). La estructura general de un aminocido a se
ilustra en la figura 8-1. Veinte aminocidos diferentes se
emplean como bloques de construccin para la prote
na. Los grupos R encontrados en estos aminocidos a se
muestran en el cuadro 8- 1.
M etabolism o
Cerca de la mitad de los 20 aminocidos que requiere el
humano no se pueden sintetizar a una tasa suficientemen
te rpida para mantener el desarrollo. Estos nueve ami-
C L A V E
Hiperproteinemia
Hipoproteinemia
Inmunoglobulina mono
clonal
Opsonizacin
Protena conjugada
Protena fetal principal
Protena simple
Proteinuria
Punto isoelctrico (pl)
A m inoacidopatas
R
Ho N
COOH
H
FIGURA 8-1.
181
AMINOCIDO
Glicina (Gli)
Alanina (Ala)
ch3
H
Glutamina (Gln)
c h 2 c h 2 c n h 2
OH
~ H3
Valina (Val)*
CHCH3
ch
Leucina (Leu)*
Serina (Ser)
Treonina (Tr)*
OH
|
CH CH3
Tirosina (Tir)
c h 2^ ^ >
Lisina (Lis)*
c h 2 c h 2 c h 2 c h 2 n h 2
CH2CH CH3
ch2
H3
Isoleucina (lie)*
CH CH CH3
Cisterna (Cis)
C H SH
Metionina (Met)*
c h 2 c h 2 s c h 3
/T "N H
CH2 (
Arginina (Arg)
Triptfano (Trp)*
oh
NH,
I!
c h 2 c h 2 c h 2 n c n h 2
H
NH
Histidina (His)*
Fenilalanina (Fen)*
Asparagina (Asn)
NH
- " .- O
Aspartato (Asp)
C H COOH
Glutamato (Glu)
C H C H COOH
C H C n h 2
Prolina (Pro)+
-COOH
Tirosina
Fenilalanlna
Aspartato
FIGURA 8-2. Conversin de las estructuras de carbono de aminocidos en piruvato, acetil-CoA o derivados del ciclo del ATA
para ms catabolismo.
182
F en ilceto n u ria
La fen ilcetonu ria (PKU) es heredada como un rasgo rece
sivo autosmico y ocurre en casi 1 de 1 5 0 0 0 nacimientos.
El efecto autosmico en la forma clsica de PKU es una
ausencia casi total de actividad de la enzima hidroxilasa de
fenilalanina (PAH) (llamada tambin fenilalanina-4-monooxigenasa), que cataliza la conversin de fenilalanina a
tirosina (fig. 8-3). En ausencia de la enzima, la fenilalani
na se acumula hasta concentraciones que pasan de 1 200
qmol/L y se metaboliza mediante una va degradativa alter
na. Los catabolitos son cido pirvico, que es el producto
de la desaminacin de la fenilalanina; cido fenilctico,
que es el producto de reduccin del cido fenilpirvico;
cido fenilactico, que se produce por descarboxilacin y
oxidacin de cido fenilpirvico; y fenilacetilglutamina,
que es el conjugado de glutamina del cido fenilactico.
Aunque el cido fenilpirvico es el metabolito primario,
todos estos compuestos se observan en la sangre y la orina
de un paciente fenilcetonrico, lo que da a la orina un
olor a rancio caracterstico. Las variantes de la enfermedad
resultan de deficiencias parciales de actividad de PAH y
suelen clasificarse como PKU leve si las concentraciones
de fenilalanina estn entre 600 y 1 2 0 0 iimol/L o hiperfenilalaninemia leve no PKU que se presenta con concentra
ciones de fenilalanina en el intervalo de 180 a 600 u,mol/L
y sin acumulacin adjunta de fenilcetonas.
En infantes y nios con este defecto hereditario, ocurre
desarrollo mental retardado como resultado de los efec
tos txicos del fenilpiruvato en el cerebro o unos de sus
subproductos metablicos. El deterioro de la funcin cere
bral comienza en la segunda o tercera semana de vida. El
dao cerebral se puede evitar si se detecta la enfermedad
en el nacimiento y se mantiene al infante con una dieta
que contiene concentraciones muy bajas de fenilalanina.
En el pasado, la dieta se terminaba cuando el nio llegaba
a los 5 o 6 aos de edad. Esto se basaba en la creencia de
que, a esa edad, el cerebro ya no era vulnerable a dao por
parte de la hiperfenilalaninemia. Sin embargo, se cono
ce que hay una ligera reduccin en el CI despus de la
descontinuacin de la dieta. Los descendientes de m uje
res con PKU que no fueron tratadas durante el embarazo,
tambin fueron siempre microceflicos y con retraso men
tal. Los efectos fetales de la PKU materna son prevenibles
si se mantiene a la madre con una dieta baja en fenilala
nina desde antes de la concepcin hasta el trmino. Por
estas razones, ahora se recomienda que el paciente PKU
contine con el tratamiento a base de dieta por tiempo
indefinido .2
Hay casos de hiperfenilalaninemia, sin embargo, que no
responden al tratamiento con dieta. El defecto en este caso
es una deficiencia en las enzimas necesarias para la rege
neracin y sntesis de tetrahidrobiopterina (BH4). La BH4
es un cofactor requerido para la hidroxilacin enzimtica
de los aminocidos fenilalanina, tirosina y triptfano. Una
deficiencia de BH4 da como resultado concentraciones
sanguneas elevadas de fenilalanina y produccin deficien
te de neurotransmisores de tirosina y triptfano. El exa
men de las protenas de la orina es til en el diagnstico.
Aunque las deficiencias de cofactor explican slo 1 a 5%
183
fenilpirvico (APHFP), que se oxida a cido homogenstico (AHG). El AHG se metaboliza ms en una serie de
reacciones a fumarato y acetoacetato, como se muestra en
la figura 8-3. El defecto en las anormalidades de tirosina
heredadas es ya sea una deficiencia de aminotransferasa
de tirosina, que da como resultado tirosinem ia I; una defi
ciencia de oxidasa de cido 4-hidroxifenilpirvico, que da
lugar a tirosinem ia tipo 771; o, lo que es ms comn, una
deficiencia de hidrolasa de fumarilacetoacetato, FAA, que
produce tirosinemia I. La hidrolasa de FAA divide al cido
fumarilacetoactico en cidos fumrico y acetoactico. La
ausencia de estas enzimas origina concentraciones anor
malmente altas de tirosina y, en algunos casos, incremen
tos en APHFP y metionina. Las concentraciones altas de
tirosina causan dao heptico, lo que podra ser fatal en
la infancia, o tiempo despus cirrosis y cncer de hgado. La
incidencia de tirosinemia I es de alrededor de 1 en 100000
nacimientos. Los criterios de diagnstico incluyen una
concentracin alta de tirosina al usar MS/MS acoplada con
Va alterna
cido fenilpirvico
y metabolitos
Bloqueado en
la fenilcetonuria
Fenilalanina
Hidroxilasa
de fenilalanina
Tirosina
Bloqueado en
la tirosinema II
Aminotransferasa
de tirosina
cido p-hidroxifenilpirvico
(APHFP)
Oxidasa de
4-hidroxifenilpiruvato
cido homogentsico
(AHG)
Bloqueado en
la alcaptonuria
Oxidasa de homogentisato
Acido malelilacetoactico
(AMA)
Isomerasa de AMA
Fumarilacetoacetato
(FAA)
= bloqueo en la va
FIGURA 8-3.
184
Leuclna
Isoleucina
Valina
Acido a-cetoisocaproico
Isovaleril-CoA
Bloqueado
en acidemia
isovalrica
IM l
Acido a-cetoisovalrlco
Bloqueado en EOOJA
a-Metilbutiril-CoA
Isobutiril-CoA
Deshidrogenasa
de isovaleril-CoA
p-metlcrotonil-CoA
AcetlI-CoA
FIGURA 8-4.
Acetil-CoA + Succinll-CoA
Succinil-CoA
185
Metionina
S-adenosilmetionina
S-adenosilhomocistena
Y
Homoclstena
Bloqueado en
homocistinuria
(3-Sintasa
de cistationina
Cistationina
Y
Cistena
FIGURA 8-5.
Sntesis de cistena.
186
A n lisis de am inocidos
Las muestras para anlisis de aminocidos se deben
extraer despus de por lo menos 6 a 8 h de ayuno para el
PROTENAS
Caractersticas generales
Las protenas son una clase esencial de compuestos que
comprenden 50 a 70% del peso en seco de la clula. Las
protenas se encuentran en todas las clulas del cuerpo, as
como en los lquidos, secreciones y excreciones.
Tam ao m olecular
Las protenas biolgicamente activas son macromolculas
que varan en peso molecular de casi 6 000 para insulina a
varios millones para algunas protenas estructurales.
187
ES T U D IO D E C A S O 8-1
Un nio de 13 meses de edad fue admitido a un peque
o hospital rural.1 Su estado de salud ha sido nor
mal hasta hace 10 dias, tiempo en el que desarroll
una infeccin de tracto respiratorio superior. El nio
experiment problemas crecientes con su balance y se
volvi letrgico. Estos sntomas llevaron a la madre a
buscar atencin mdica en el hospital donde los resul
tados pertinentes de laboratorio en la admisin mostra
ron una concentracin de glucosa srica de 23 mg/dl y
cetonas moderadas en la orina y el suero. Se inici un
tratamiento con una disolucin intravenosa de dextrosa al 5% para corregir la concentracin baja de glucosa.
Debido a que el cuadro clnico se asemeja al sndrome
de Reye, el nio fue transferido a un centro mdico para
un diagnstico definitivo. Los resultados de laboratorio
8-
Preguntas
1. Cul resultado de laboratorio puede ser til para des
cartar el diagnstico de sndrome de Reye?
2. Qu correlaciones se pueden hacer con el pH de la
sangre, PCO, de glucosa srica y hallazgos de cetona
en suero y orina?
3. Qu otras pruebas de laboratorio se deben llevar a
cabo para comprobar un defecto en el metabolismo de
protenas?
HEMATOLOGA
Hct
37%
Densidad relativa
1.022
128 x 109/L
Protena
Trazas
Bandas
28%
Acetona
3+
Segmentado
46%
Sangre
1+
Linfocitos
21%
Monocitos
5%
RSC
Glucosa
Fos. ale.
US
21 mg/dl (7-18)
AST
Na
ALT
CK
36 U/L (25-90)
tco2
10 mmol/L (23-29)
LD
CI
Cetona
Moderada
nh3
48 |xmol/L (40-80)
GASES SANGUNEOS ARTERIALES
7.17
PC02
23 mm Hg
o
Q-
90 mm Hg
fNJ
PH
E structura
Las protenas comprenden los polmeros de aminocidos
con enlace covalente. Los aminocidos estn enlazados de
un modo cabeza a cola; en otras palabras, el grupo carboxilo de un aminocido se combina con el grupo amino de otro aminocido (fig. 8 - 6). Durante esta reaccin,
se elimina una molcula de agua y el enlace que se crea
se llama en lace peptdico. El aminocido que tiene el gru
188
n h 2
c-
-COOH
NH2
i'
COOH
! R=
i
j _ l _ ___ COOH
- L
v
Ks __ H
! II
-H ,0
NH5
I H
Enlace
peptdico
FIGURA 8-6.
Formacin de un dipptido.
-C
II
O
FIGURA 8-7.
CH
CH - -
C a rg a y punto isoelctrico
Debido a su composicin de aminocidos, las protenas
pueden llevar cargas positivas o negativas (es decir, son
an fotricas). Los grupos reactivos cidos o bsicos que no
intervienen en el enlace peptdico pueden existir en dife
rentes formas cargadas, lo cual depende del pH del medio
circundante. El cido asprtico y la lisina son ejemplos de
aminocidos que tienen grupos carboxilo o amino libres,
respectivamente (cuadro 8-1). En la figura 8-8 se mus-
O
C -O '
CH,
H I
,0
HN - C - C - O"
H
e '-
I
Disolucin alcalina
Carga neta negativa
CH c
H I
HN C - C - O'
H+ H
C -O H
CH,
H I
*0
HN - C - C - O"
H+ H
cido asprtico
Disolucin cida
H
NH
1
CH,
1
CH,
1
CH,
1
CH,
H 1
*0
HN - C - C - 0*
H
NHN+
1
-O X
ro
H
Disolucin alcalina
CH,
1
H
NHN+
1
CH,
1
CH,
*
X
X
1
0
1
0
1
o
H+ H
Usina
V
\
CM
X
o
1
CH,
\ X
1
1
CHo
1
1
CH,
H 1
,0
HN - C - C - OH
H+ H
Disolucin cida
Carga neta positiva
FIGURA 8-8.
189
190
MASA
PUNTO
REFERENCIA
MOLECULAR
ISOELCTRICO,
MOVILIDAD
ELECTROFORTICA,
(ADULTO, g/L)
(D)
Pl
pH 8.6,1 = 0.1
COMENTARIOS
Prealbmina
0.1-0.4
55,000
4.7
7.6
Albmina
35-55
66,300
4.9
5.9
Antitripsina a ,
2-4
53,000
4.0
5.4
Fetoprotena a ,
cido a ,
Glucoprotena cida
a , (orosomucoide)
Lipoprotena a ,
(HDL)
Antiquimotripsina a ,
Inhibidor de intera,-tripsina
Globulina Ge
1 X 105
0.55-1.4
76,000
44,000
2.7
6.1
5.2
2.5-3.9
200,000
4.4-5.4
Transporta lpidos
0.3-0.6
68,000
Inter
0.2-0.7
160,000
Inter a
0.2-0.55
59,000
Inter a
Haptoglobinas
Tipo 1-1
1.0-2.2
100,000
4.5
Tipo 2-1
Tipo 2-2
Ceruloplasmina
1.6-3.0
1.2-1.6
0.15-0.60
200,000
400,000
134,000
4.4
3.5-4.0
3.5-4.0
4.6
Macroglobulina a 2
1.5-4.2
725,000
5.4
4.2
1.5-2.3
250,000
2.04-3.60
0.5-1.0
Globulinas a ,
Globulinas
a2
4.1
Globulinas |3
Lipoprotena pre p
(VLDL)
Transferrina
Hemopexina
Lipoprotena p
(LDL)
M icroglobulina p 2
(B2M)
2.5-4.4
76,000
57,00080,000
3,000,000
0.001-0.002
11,800
Complem ento C4
Complem ento C3
Complem ento C1 q
Fibringeno
Protena C reactiva
(PCR)
0.20-0.65
0.55-1.80
0.15
2.0-4.5
0.01
206,000
180,000
400,000
341,000
118,000
8.0-12.0
0.7-3.12
0.5-2.80
0.005-0.2
6 X 1Q4
150,000
180,000
900,000
170,000
190,000
3.4-4.3
5.9
3.1
3.1
3.1
P2
0.8-1.4
0.8-1.4
5.8
6.2
2.1
5.8-7.3
0.5-2.6
2.1
2.1
1.9
2.3
Globulinas y
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina
G
A
M
D
E
Anticuerpos
Anticuerpos (en secreciones)
Anticuerpos (respuesta inicial)
Anticuerpos
Anticuerpos (reaginas, alergia)
Sntesis
La mayor parte de las protenas plasmticas se sintetizan
en el hgado y son secretadas por el hepatocito hacia la cir
culacin. Las inmunoglobulinas son excepciones que son
sintetizadas en clulas plasmticas.
Los aminocidos de una cadena polipeptdica son colo
cados en una secuencia determinada por una secuencia
correspondiente de bases (guanina, citosina, adenina y
timina) en el DNA que constituye el gen apropiado. El
DNA de doble hebra se desdobla en el ncleo, y una hebra
se usa como plantilla para la formacin de una hebra com
plementaria de RNA mensajero (mRNA). El mRNA, que
ahora lleva el cdigo gentico del DNA, se mueve al cito
plasma, donde se une a los ribosomas. Una secuencia de
tres bases (codn) en el mRNA se requiere para especificar
el aminocido que se transcribir. El cdigo en el mRNA
tambin contiene codones de inicio y terminacin para la
cadena peptdica.
FIGURA 8-9.
191
Hebra
activa
T rifosfatos
de nuclesido
RNA mensajero
Ncleo
Citoplasma
X
i
if
Aminocidos
t
<5
RNA de transferencia
que lleva aminocido
ATP
Ribosoma
RNA de
transferencia
Pptido completo
192
Clasificacin
Las protenas por lo general se clasifican en dos grupos prin
cipales con base en la composicin: simples y conjugadas.
P rotenas sim ples
Las protenas sim ples contienen cadenas peptdicas que en
la hidrlisis producen slo aminocidos. La forma de las
protenas simples puede ser globular o fibrosa. Las prote
nas globulares son relativamente simtricas, con cadenas
polipeptdicas en espiral y plegadas en forma compacta.
193
194
ES T U D IO D E C A S O 8-2
Inmediatamente despus del nacimiento de una nia,
el mdico de guardia solicita un examen electrofortico del suero de la madre. Esto se hizo en una muestra
que se obtuvo al admitir a la madre al hospital el da
anterior. Se llev a cabo un examen electrofortico en la
muestra de sangre del cordn. Los informes de laborato
rio se muestran en el cuadro 8- 2.1 del estudio de caso.
La apariencia del patrn electrofortico de la madre
estuvo dentro de lo esperado para una persona saluda
ble. El patrn electrofortico de la sangre del cordn se
asemeja al que se muestra en la figura 8-13C.
Preguntas
1. Qu fraccin, o fracciones de protena, es anormal
en el suero de la madre y el suero de la sangre del
cordn?
2. Con qu enfermedad se relaciona ms a menudo
una anormalidad en esta fraccin, o fracciones?
3. Qu otra prueba, o pruebas, se pueden hacer para
confirmar esta anormalidad?
SUERO DE LA MADRE
Albmina
3.5-5.0
4.2
3.3
Globulinas a ,
0.1-0.4
0.3
0.0
Globulinas a 2
0.3-0.8
1.2
0.4
Globulinas p
0.6-1.1
1.3
0.7
Globulinas y
0.5-1.7
1.3
1.0
195
196
197
198
199
Protenas diversas
M ioglobina
La mioglobina es una protena hem que se halla en mscu
lo esqueltico y cardaco estriado. Representa casi 2% de la
protena total del msculo. Una porcin menor de la mio
globina hallada en las clulas est enlazada estructural
mente, pero la mayor parte est disuelta en el citoplasma.
Comprende una cadena polipeptidica que contiene 153
aminocidos, acoplada con un grupo hem. En tamao, la
mioglobina, con un peso molecular de 17 800 daltons, es
un poco ms grande que un cuarto de una molcula de
hemoglobina. Se puede unir de forma reversible con el
oxgeno en una manera similar a la molcula de hemoglo
bina, pero la mioglobina requiere una tensin de oxgeno
200
Muerte
Troponina
La troponina es un complejo de tres protenas que se une
con los filamentos delgados de msculo estriado (cardaco
y esqueltico) pero no est presente en el msculo liso. El
complejo consta de troponina T (TnT), troponina I (Tn l) y
troponina C (TnC ). Juntas, funcionan para regular la con
traccin del msculo. La contraccin del msculo com ien
za con una liberacin de calcio en respuesta a impulsos
nerviosos. La troponina C (PM, 1 8 0 0 0 ) se une al calcio, lo
cual causa un cambio conformacional en el complejo troponina-tropomiosina. La tropomiosina es una protena en
forma de varilla que extiende toda la longitud de la estruc
tura de la actina (la actina es el constituyente principal de
los filamentos delgados). Este movimiento permite que la
cabeza de la molcula de miosina, que forma los filamen
tos gruesos del msculo, interacte con la actina. El enla
ce de miosina y actina acelera la actividad de la ATPasa de
miosina, y da como resultado la contraccin del msculo.
Con la hidrlisis de ATP, la cabeza de la miosina vuelve a
su posicin original y el ciclo puede comenzar de nuevo.
Complejo de troponina
TnC Tnl TnT
Tropomiosina
FIGURA 8-11.
Actina
Esquema de un filamento delgado de msculo.
201
202
F ibro n ectin a
La fibronectina es una glucoprotena compuesta de dos
subunidades casi idnticas. Aunque la fibronectina es el
producto de un solo gen, la protena resultante puede
existir en diversas formas debido al empalme de una sola
pre-mRNA .29 Las variantes demuestran una amplia varie
dad de interacciones celulares; por ejemplo, roles en la
adhesin celular, diferenciacin de tejido, crecimiento y
cicatrizacin de heridas. Estas protenas se encuentran en
el plasma y en las superficies celulares, y pueden ser sin
tetizadas por hepatocitos del hgado, clulas endoteliales,
macrfagos y fibroblastos peritoneales. Se ha empleado
fibronectina plasmtica como marcador nutricional.
En fechas recientes, el inters se ha centrado en una
fibronectina nica, fibronectina fetal (fFN ), como un predictor para parto de pretrmino. La fibronectina fetal est
presente por lo regular en el lquido amnitico y el tejido
placentario. Existe en la matriz extracelular donde el vulo
implantado y la membrana placentaria entran en contacto
con la pared uterina y funciona para mantener la adhe
rencia de la placenta al tero. Cuando comienza el trabajo
de parto, se rompe la membrana y hay un incremento en
la concentracin de fibronectina fetal en las secreciones
cervical y vaginal. Por tanto, el parto pretrmino inminen
te debido a las condiciones que causan disrupcin de las
membranas, como estrs, infeccin o hemorragia, pueden
ser identificadas por deteccin de fFN en secreciones cervicovaginales. Despus de la recoleccin de estas secrecio
nes con una torunda, las concentraciones de fibronectina
fetal se determinan por inmunoensayo. En un embara
zo normal, despus que el saco gestacional se adhiere al
endometrio a las 20 a 22 semanas de gestacin, las con
centraciones de fFN en secreciones cervicovaginales son
<50 ng/ml y son indetectables mediante ensayos de rutina.
Por tanto, la presencia de fFN en concentraciones detectables, una prueba positiva, indica un alto riesgo para parto
prematuro .30 Est disponible un ensayo cuantitativo.
A m iloide
El amiloide es un complejo de protena-polisacrido pro
ducido y depositado en el tejido durante algunas infeccio
nes crnicas, malignidades y trastornos reumatolgicos.
Es una sustancia homognea que se tie fcil con rojo
Congo. Las fibrillas de amiloide pueden penetrar muchos
rganos, incluso el corazn y vasos sanguneos, cerebro y
nervios perifricos, riones, hgado, bazo e intestinos, lo
cual causa insuficiencia orgnica localizada o extendida.
Por tanto, las manifestaciones clnicas del trastorno resul
tante, amiloidosis, son muy variadas.
203
ES T U D IO D E C A S O 8-3
Una m ujer de 76 aos de edad fue admitida al hospital
con gangrena de su pie derecho. Estaba desorientada y
tena dihcultad para hallar las palabras correctas para
expresarse. En la evaluacin, se supo que viva sola
y que tena que preparar sus alimentos. Una hija que
viva en el rea dijo que su madre se alimentaba mal,
aun cuando se le motivara. Un ECG, realizado en la
admisin, mostr posible ritmo ectpico con contrac
ciones supraventriculares prematuras ocasionales. El
cardilogo sospecha de un posible infarto de miocar
dio inferior de edad indeterminada. Los resultados de
laboratorio se muestran en el cuadro 8-3.1. de estudio
de caso.
Preguntas
1. En este paciente, cul es el valor clnico de las
mediciones de troponina I?
2. Cul es una explicacin posible para la concentra
cin alta de mioglobina?
3. Qu condicin est indicada por el valor bajo de
prealbmina?
M todos de anlisis
N itr gen o total
Una determinacin de nitrgeno total mide el nitrge
no enlazado qumicamente en la muestra. El mtodo se
puede aplicar a varias muestras biolgicas, incluso plas
187 U/L
(40-325)
Masa de CK-MB
6 iJtg/L
(<8)
Troponina I
16.3 |xg/L
(0-2)
Prealbmina
15 mg/dL
(17-42)
Albmina
2.7 g/dL
(3.7-4.9)
Repeticin (5 h despus)
CK total
180 U/L
Masa de CK-MB
5.4 xg/L
Troponina I
17.5 (jig/L
Da 2
CK total
177 U/L
Masa de CK-MB
4.5 (xg/L
Troponina l
13.7 xg/L
Mioglobina
<500 xg/L
(<76)
CUADRO 8-5. CO N CEN TRA CIO N ES D E PRO TEN A S EN ESTA D O S M O RBO SO S S E LEC C IO N A D O S
PROTENA TOTAL
N, |
ALBMINA
GLOBULINA
ENFERMEDAD
Dao heptico
Cirrosis puente p-y
Hepatitis p globulinas
Ictericia obstructiva f globulinas a 2, p
Quemaduras, traumatismo
Infecciones
Aguda f globulinas a , , a 2
Crnica f globulinas a , , a 2, y
Malabsorcin
Dieta inadecuada
Sndrome nefrtico | globulinas a 2, P; 4 globulinas
Sndromes de inmunodeficiencia
Deshidratacin
Mieloma mltiple
Gamm apatas monoclonales y policlonales
204
Protenas totales
La muestra que ms se usa para determinar la protena
total es suero y no plasma. No es necesario recolectarla cuan
do el paciente est en ayuno, aunque en algunos de los
mtodos ocurren interferencias con la presencia de lipemia.
La hemolisis elevar falsamente el resultado de protena
total debido a la liberacin de protenas de eritrocitos en el
suero. Las muestras de suero claras, bien cerradas, son esta
bles durante una semana o ms a temperatura ambiente,
por un mes a 2 a 4C, y durante por lo menos dos meses
a -20C .31
El intervalo de referencia para la protena total srica es
6.5 a 8.3 g/dl (65 a 83 g/L) para adultos ambulatorios. En
posicin de recostado, la concentracin de pro tena total
srica es 6.0 a 7.8 g/dl (60 a 78 g/L). Este intervalo normal
inferior es un resultado de cambios en la distribucin de
agua en los compartimientos extracelulares. La concentra
cin de protena total es baja al nacer, y las concentracio
nes de adulto se alcanzan a la edad de 3 aos. Hay una
disminucin ligera con la edad. Las concentraciones de
protena total ms bajas se observan en el embarazo. Los
mtodos para la determinacin de protena total se descri
ben a continuacin y se resumen en el cuadro 8 - 6 .
Kjeldhal. El mtodo clsico para la cuanticacin de
protena total es el mtodo de Kjeldahl. Debido a que es
preciso y exacto, se emplea como un estndar mediante
el cual se comparan otros mtodos. En este mtodo, se
PRINCIPIO
COMENTARIO
Kjeldahl
Refractom etra
Biuret
Enlace de
colorante
Uso en investigacin
205
206
PRINCIPIO
COMENTARIO
Precipitacin de sal
Anaranjado de metilo
Muchas interferencias
(salicilatos, bilirrubina)
Enlace de colorante
207
donde
s = distancia recorrida en cm
t = tiempo de migracin en segundos
F = intensidad del campo en V cm -1
Tiselius desarroll la electroforesis usando un medio
acuoso. sta se conoce como lm ite mvil o electroforesis
libre. Despus, en el laboratorio clnico, se emple papel.
El trmino dado al uso de un medio slido es electroforesis
de zona. El papel ha sido reemplazado en gran medida por
acetato de celulosa o gel de agarosa como medio de sopor
te empleado en la actualidad.
Electrlisis d e p rotena srica
En el mtodo estndar para electroforesis de protena sri
ca (EPS), las muestras sricas se aplican cerca del extre
mo del ctodo de una tira con medio de soporte que se
satura con disolucin amortiguadora alcalina (pH, 8 . 6).
La tira de soporte se conecta a dos electrodos y se pasa
ES T U D IO D E C A S O 8-4
Una m ujer de 3 2 aos de edad desarroll fatiga pro
gresiva y, despus, edema en sus tobillos y en otras
regiones dependientes de su cuerpo cuando se acosta
ba por perodos prolongados. Aunque produca vol
menes de orina casi normales, el anlisis de orina con
tira reactiva revel protena 4 plus. Su albmina srica
estuvo abajo del intervalo de referencia y su colesterol
srico fue significativamente alto. La prdida de pro
tena de orina estuvo en el intervalo de 10 a 15 g/24
h. La biopsia renal mostr participacin glomerular
extensa.
La electroforesis de protena srica mostr cantida
des reducidas de albmina (2.27 g/dL), globulinas alfa,
y globulinas y. La fraccin a 2 fue significativamente
elevada (34.4% del total) como tambin la banda de
Preguntas
1. Qu estado morboso es la explicacin ms probable
para los sntomas del paciente y los resultados de
laboratorio?
2. En esta condicin, por qu son altas las fracciones
de globulina a , y (3?
3. Por qu es edematoso el paciente?
208
I
I
I
2
<
te
*
" u
Ul
* Q)
I
I
ii
Il t
Patrn de referencia
62%
r
I
I
i
!
4%i
r6%
125%
12.9%
s
Deficiencia de
-antitripsina
Cirrosis
209
210
Zonas
1. ZONA DE PREALBMINA
2. ZONA DE ALBMINA
3. INTERZONA DE ALBMINA-aj
4. ZONA on
5. INTERZONA a r a2
6. ZONA a2
7. INTERZONA o2-Pi
8. ZONA Pi
9. INTERZONA pr p2
10. ZONA p,
11. ZONA -y!
12. ZONA 72
Protenas sricas
halladas en las zonas
-Prealbmina
-Albmina
-Lipoprotena-a
(fetoprotena-a)
-Antitripslna-ai,
glucoprotena cida a r
-Gc-globuilna, inhibidor
de inter-a-tripsina
antiquimotripsina-cq
-Macroglobulina-a2,
haptoglobina
-Globulina insoluble
en fro (hemoglobina)
-T ransferrina
-Lipoprotena-|3
-C3
-IgA (fibringeno), IgM
(nmunoglobinas
monoclonales,
cadenas ligeras)
-IgC (protena C reactiva)
(nmunoglobinas
monoclonales,
cadenas ligeras)
211
ES T U D IO D E C A S O 8-5
Un hombre de 45 aos de edad fue sometido a eva
luacin continua de posible recurrencia de un plasmacitoma que al principio se present con una fractura
por compresin de una vrtebra. Haba sido tratado con
radiacin local y quimioterapia. Su electroforesis de
protena srica mostr cantidades anormales de alb
mina, fracciones cq, a , y i. La electroforesis de prote
na de orina concentrada mostr una banda monoclonal
que migr un poco menos que la banda de suero. (Caso
8-5 cortesa del Dr. R. McPherson, presidente, Patologa
clnica. M edical College o f Virginia Hosptals, Virginia
C om m onw ealth University H ealth System.)
Preguntas
1. La presencia de la banda m onoclonal en el suero
indica la recurrencia del tumor del paciente?
2. Qu informacin adicional se obtiene de una elec
troforesis de protena de orina?
3. Qu otra prueba se requiere para confirmar el tipo
de protena urinaria?
212
PRINCIPIO
COMENTARIO
Mtodos turbidimtricos
(cido sulfosaliclico,
cido tricloroactico o
cloruro de bencetonio)
Biuret
Exacto
Folin-Lowry
213
ES T U D IO D E C A S O 8-6
Un varn de 55 aos de edad, sin antecedentes de
enfermedad, recibi un golpe en la cabeza. Estaba
inconsciente cuando ingres al hospital y permaneci
en ese estado hasta su muerte 15 das despus. Se inser
t un tubo nasogstrico para administrar los nutrientes
requeridos (protena, carbohidratos, grasa, minerales y
vitaminas). La ingestin de agua total fue 1 5 0 0 ml/da.
Al inicio del da 5, su tensin arterial baj de forma gra
dual. Los volmenes de orina de 24 h registrados desde
un catter permanente fueron como sigue:
d a d e s p u s d e l a a d m is i n
9.4 g/dl
Albmina
6.0 g/dl
US
80 mg/dl
Na
175 mmol/L
4.0 mmol/L
Cl
134 mmol/L
VO LU M EN DE ORIN A (M L/24 H)
1500
Preguntas
1300
10
1200
12
1100
14
900
214
ES T U D IO D E C A S O 8-7
Una m ujer de 84 aos de edad residente en un hospicio
para ancianos fue admitida al hospital para tratamien
to de dolor de espalda baja resultante de una cada. El
examen radiolgico revel una fractura por compre
sin vertebral. Debido a que mostr signos de deterioro
general, se realiz una evaluacin mdica adicional. Un
examen neurolgico y una exploracin de TC resulta
ron normales. Los exmenes serolgicos para enferme
dad vascular del colgeno tambin fueron negativos,
aunque la tasa de sedimentacin eritroctica mostr un
incremento modesto. La electroforesis de protena sri
ca se hizo para descartar mieloma mltiple. Las frac
ciones de protena srica fueron como sigue: albmina,
3 .2 g/dl; globulinas cq, 0.31 g/dl; globulinas cq, 1.59
g/dl (con concentracin alta en una banda estrecha);
globulinas (3, 0.72 g/dl; y globulinas y, 0.96 g/dl.
Preguntas
1. Cul serla el siguiente paso en la evaluacin de este
paciente?
2. Dado el siguiente resultado adicional, qu condi
cin explicara su patrn de electroforesis de protelna anormal?
Haptoglobina: 4 1 6 mg/dl
3. Qu otras protenas esperara que sean anormales?
215
RESUMEN
(Ec. 8-2)
ES T U D IO D E C A S O 8-8
Una m ujer de 36 aos de edad se queja de visin borro
sa intermitente, y entumecimiento y debilidad en su
pierna izquierda que ha persistido durante ms de tres
semanas. En el examen, se not nistagmo vertical (movi
mientos involuntarios en vaivn o circulares de los ojos)
en la mirada hacia arriba. Se extrajo LCR y la mues
tra fue clara e incolora con recuento celular normal. La
concentracin de protena total del LCR fue de 49 mg/dl
con una IgG de 8.1 mg/dl. La electroforesis del suero del
paciente y el LCR revelaron el siguiente patrn:
Preguntas
1. Cul es el significado de las bandas de protena
indicadas por las flechas?
2. Qu condiciones produciran este tipo de patrn de
electroforesis de protena?
3. Qu otras pruebas seran tiles en la investigacin
de este diagnstico del paciente?
4. Qu prueba de laboratorio puede ser til para
monitorear el curso de esta condicin del paciente?
216
P R E G U N T A S
1. El examen de deteccin de Guthrie para fenilalanina
srica incrementada se basa en:
a) Un mtodo fluoromtrico, en el cual se hace reac
cionar la fenilalanina con ninhidrina.
b) El procedim iento m icrobiolgico, en el que la
fenilalanina contrarresta los efectos de un anta
gonista m etablico en el crecim iento de B. sub
tilis.
c) El mtodo de cromatografa de capa fina, en el
que la identificacin se hace por comparacin del
valor de Rf de la sustancia desconocida con los
valores de Rf de la sustancia conocida.
d) Un procedimiento de tira reactiva, en el cual la
fenilalanina se convierte en cido fenilpirvico y
luego se hace reaccionar con cloruro frrico.
2. La configuracin espacial tridimensional de una sola
cadena de polipptido que se determina mediante
enlaces de disulfuro, puentes de hidrgeno, atraccio
nes electrostticas y fuerzas de van der Waals se cono
ce como:
a ) Estructura primaria.
b ) Estructura secundaria.
c) Estructura terciaria.
d) Estructura cuaternaria.
3. La protena plasmtica a la cual se debe principalmen
te el mantenimiento de la presin osmtica coloidal in
vivo es:
a ) Hemoglobina.
b) Fibringeno.
c) Macroglobulina cq.
d) Albmina.
4. Cada una de las diferencias en las concentraciones
de protena srica total atribuibles a posturas erectas
contra recostadas son:
a) 0 a 0.5 g/dl (casi ninguna diferencia).
b ) Alrededor de 0.5 g/dl.
c) Casi 2 g/dl.
d) Aproximadamente 5 g/dl.
DE
R E P A S O
6.
8.
9.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
12.
217
Columna B
13. La transferrina_
a) transporta cobre
14. La haptoglobina _
c) es un factor en la for
macin de un cogulo
in vivo
d) transporta hierro
e) se une con hemoglobi
na libre
f ) regula la concentracin
muscular
g) se combina con antge
nos especficos
h) es una catalizador en el
ciclo de la urea
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CAPTULO
Compuestos de
nitrgeno no protenico
Elizabeth L. Frank
C O N T E N I D O
UREA
Bioqumica
Correlaciones de enfermedad
Mtodos analticos
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
Intervalo de referencia
CREATINI NA/CREATINA
Bioqumica
Correlaciones de enfermedad
Mtodos analticos para creatinina
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
Fuentes de error
Intervalo de referencia
Mtodos analticos para creatina
DE L
C A P T U L O
Mtodos analticos
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
Intervalo de referencia
AMONIACO
Bioqumica
Correlaciones de enfermedad
Mtodos analticos
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
Fuentes de error
Intervalo de referencia
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
CIDO RICO
Bioqumica
Correlaciones de enfermedad
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Listar las sustancias de nitrgeno no protenico en
la sangre y reconocer sus estructuras qumicas y
concentraciones fisiolgicas relativas.
Describir la biosntesis y excrecin de urea, creati
nina, creatina, cido rico y amoniaco.
Describir las condiciones clnicas y metablicas
principales relacionadas con las concentraciones
plasmticas incrementadas y reducidas de urea,
creatinina, creatina, cido rico y amoniaco.
Describir el uso de la relacin de nitrgeno de
urea/creatinina para distinguir entre causas de
uremia prerrenal, renal y posrenal.
Relacionar la solubilidad del cido rico con las
consecuencias patolgicas del cido rico plasm
tico incrementado.
Describir los efectos txicos relacionados con
una concentracin incrementada de amoniaco
plasmtico.
219
220
___________________________________________ T R M I N O S
Acido ureico
Aclaramiento de creatinina
Amoniaco
Azoemia
Creatina
Creatinina
Filtrado libre de protena
Gota
Hiperuricemia
Hipouricemia
Mtodo cintico de
medicin
Mtodo enzimtico aco
plado
UREA
Bioqum ica
El compuesto de NNP presente en concentracin ms alta
en la sangre es la urea (fig. 9-1). Se sintetiza en el hgado
C L A V E
Nitrgeno no protenico
(NNP)
Posrenal
Prerrenal
Reabsorcin
Relacin de nitrgeno de
urea/creatinina
h 2n '
nh2
nh2
Urea
45
Aminocidos
20
cido rico
20
Creatinina
Secrecin
Tasa de filtracin
glomerular (TFG)
Urea
Uremia o sndrome
urmico
Creatina
1 -2
h 2n
Amoniaco
0 .2
FIGURA 9-1.
Estructura de la urea.
221
El flujo sanguneo renal reducido causa azoem ia prerrenal. Menos sangre y, por tanto, menos urea se entregan al
rin; y, en consecuencia, se filtra menos urea. Los factores
causantes son insuficiencia cardaca congestiva, choque,
hemorragia, deshidratacin y otros factores que dan como
resultado una disminucin importante en el volumen san
guneo. La cantidad de metabolismo de pro tena tambin
causa cambios prerrenales en la concentracin de urea
en la sangre. Una dieta con alto contenido de protena o
catabolismo protenico incrementado, como ocurre en la
fiebre, enfermedad mayor, estrs, terapia con corticosteroides y hemorragia gastrointestinal, pueden incrementar la
concentracin de urea. La concentracin de urea plasm
tica se reduce durante perodos de baja ingestin de pro
tenas o sntesis incrementada de stas, como durante el
embarazo tardo y la infancia.
La funcin renal reducida causa un incremento en la
concentracin de urea plasmtica como resultado de la
excrecin comprometida de urea. Las causas renales de
aumento de urea incluyen insuficiencia renal aguda y cr
nica, nefritis glomerular, necrosis tubular y otra enferme
dad renal intrnseca (vase el captulo 24, Funcin renal).
La azoem ia posrenal puede ser debida a obstruccin del
flujo de orina en cualquier parte del tracto urinario por
clculos renales, tumores de la vejiga o prstata, o infec
cin grave.
Las causas principales de concentracin de urea plasmti
ca reducida son ingestin reducida de protenas y enfermedad
heptica grave. Las condiciones que afectan a la concentra
cin de urea plasmtica se resumen en el cuadro 9-2.
El clculo de la relacin nitrgeno de urea/creatinina,
que normalmente es 10:1 a 20 : 1, ayuda a la diferenciacin
de la causa de concentracin anormal de urea. Las condi
ciones prerrenales tienden a aumentar la urea plasmtica,
mientras que la creatinina plasmtica permanece normal,
M todos analticos
Las mediciones de urea se realizaron al principio en un filtrado
libre de protenas de sangre total y con base en la medicin de
la cantidad de nitrgeno. Los mtodos analticos actuales han
retenido esta costumbre y, por lo comn, la urea se expresa
en trminos de la concentracin de nitrgeno en vez de la
concentracin de urea. La concentracin de nitrgeno de
urea se puede convertir a concentracin de urea multiplican
do por 2.14, como se muestra en la ecuacin 9-1.
14 mg N
60 mg urea
2 mmol N
2.14 mg urea
1 mmol urea
(Ec 9-1)
di
Terapia de corticosteroides
Renal
Posrenal
Concentracin
reducida
U rea
Ureasa
2 NH4+ +
GLDH
NH4+ + 2-oxoglutarato^=
NADH
HC03~
glutamato
NAD+ + H+
Hepatopata grave
Vmito y diarrea intensos
Embarazo
222
ES T U D IO D E C A S O 9-1
Un varn de 65 aos de edad es admitido por primera vez
para tratamiento de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, insuficiencia renal y cardiomegalia significativa.
Los datos de laboratorio pertinentes en la admisin (5/31)
se muestran en el cuadro 9-1.1 de estudio de caso.
Debido a la dificultad respiratoria grave, el paciente
fue transferido a la unidad de cuidado intensivo, se le
coloc en un respirador y se le administraron diur
ticos y lquidos intravenosos (IV) para promover diu
resis. Este tratamiento trajo una mejora significativa
en el gasto cardiaco y la funcin renal, como muestran
los resultados de laboratorio varios das despus (6/3).
Despus de dos das ms en el respirador con terapia
IV, la funcin renal del paciente volvi a la normalidad
y, cuando se le dio de alta, sus resultados de laboratorio
fueron normales (6/7).
El paciente fue admitido de nuevo 6 meses despus
debido a que su familia no pudo reanimarlo. En la admi
sin, el paciente present un corazn muy agrandado
con enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardiaca y
probable insuficiencia renal. Los estudios de laboratorio
en la admisin fueron como se muestra en el cuadro 91.2 de estudio de caso. Se hicieron numerosos intentos
para mejorar la funcin cardiaca y pulmonar del pacien
te, todos en vano, y ste muri cuatro das despus.
Pregunta
1. Cul es la causa ms probable de la elevada con
centracin de nitrgeno de urea del paciente? Qu
datos apoyan su conclusin?
5/31
6/3
6/7
N de urea, mg/dl
45
24
11
Creatinina, mg/dl
N de urea/creatinina
pH
1.8
25
7.22
1.3
0.9
18.5
12.2
7.5
PC02, mmHg
74.4
48.7
P02, mmHg
32.8
57.6
Oz, sat, %
51.3
91.0
90
Creatinina, mg/dl
3.9
1 2 .0
N de urea/creatinina
23
PH
7.35
PC02, mmHg
59.9
P 0 2, mmHg
34.6
2, sat, %
63.7
223
GLDH
NH4+ + 2-oxogl uta rato + N A D H -------- *
NAD++g!utamato +H2Q
Empleado en instru
mentos automatizados;
mejor como medicin
cintica; posible mto
do de referencia
Colorante indicador
Empleado en reactivos
de pelcula multicapa, tiras de reactivo
en polvo y sistemas
automatizados
Conductimtrico
Berthelot
+ 5NaC! + 5H2Q
Mtodos qumicos
H+
Monoxima de diacetilo+H 20 ---- * diacetilo +HONH 2
Calor
Monoxima de diacetilo
H+
Urea+ diacetilo ---- diacina (am arilla) +2H20
H+
Urea + o-ftalaldehdo ---- isoindolina
o-Ftaldehdo
Especfico y rpido
No especfico; muy
sensible a interferen
cia de NH3 endgeno
No especfico; emplea
reactivos txicos
Empleado en instru
mentos automatizados;
ninguna interferencia
de NH3, interferencia de
sulfamidas
H'
Isoindolina + N-(1-naftil)etilendiamina ---- > producto coloreado
Intervalo de referencia18
Nitrgeno de urea
Adulto Suero o plasma
Orina de 24 h
6-20 mg/dl
(2.1-7.1
mmol/L de urea)
12 a 20 g/da (0.43-0.71
mol/da de urea)
CREATININA/CREATINA
Bioqumica
La creatina se sintetiza sobre todo en el hgado a partir de
arginina, glicina y metionina .4 Luego, es transportada a otro
tejido, como el msculo, donde se convierte en fosfocreatina, que sirve como una fuente de alta energa. El fosfato
de creatina pierde cido fosfrico, y la creatina pierde agua
para formar creatinina, que pasa hacia el plasma. Las estruc
turas de estos compuestos se muestran en la figura 9-3.
224
h 2o
+ ATP
CK
ADP +
Creatinina
Fosfato de creatina
FIGURA 9-3. Interconversin de creatina, fosfato
de creatina y creatinina.
(Ec. 9-2)
(Ec. 9-3)
(Ec. 9-4)
(Ec. 9-5)
(Ec. 9-6)
Pcfi
Por lo general, el aclaramiento de creatinina se expre
sa en unidades de ml/min, y se puede corregir por rea de
superficie corporal (vase el captulo 24, Funcin renal). El
aclaramiento de creatinina sobrestima la TFG porque los
tbulos renales reabsorben una pequea cantidad de creati
nina y secretan hasta 10% de creatinina de orina. Sin embar
go, el ACr provee una aproximacin razonable de TFG .21
De la ecuacin 9-6, se ve que la concentracin de
creatinina en plasma es inversamente proporcional al
aclaramiento de creatinina. Por tanto, cuando aumenta
la concentracin de creatinina plasmtica, disminuye la
TFG , lo que indica dao renal. Por desgracia, la creatinina
plasmtica es una marcador de cierta forma insensible y
existe la posibilidad de que no se incremente de manera
mensurable hasta que la funcin renal se haya deteriora
do ms de 50% .4 La relacin observada entre la creatinina
plasmtica y la TFG y la observacin de que las concen
traciones de creatinina plasmtica son de cierta manera
constantes y no afectadas por la dieta, hacen que la creati
nina sea un buen analito para la evaluacin de la funcin
renal. Sin embargo, debido a las dificultades encontradas
al analizar la cantidad pequea de creatinina que por lo
regular est presente (vase la explicacin en M todos an a
lticos), es posible que la medicin de creatinina plasm-
225
ES T U D IO D E C A S O 9-2
Una m ujer de 8 0 aos de edad fue admitida con diagns
tico de hipertensin, insuficiencia cardaca congestiva,
anemia, posible diabetes e insuficiencia renal crnica.
Fue tratada con diurticos y lquidos IV y dada de alta
cuatro das despus. Sus resultados de laboratorio se
muestran en el cuadro 9-2.1 de estudio de caso.
Cinco meses despus, fue admitida de nuevo para
tratamiento de ataques de disnea. Se le asign una dieta
especial y medicamentos para controlar su hiperten
sin y fue dada de alta. El personal mdico cree que
la paciente no est tomando su medicamento como se
le prescribi, as que se le asesor en relacin con la
importancia de tomar dosis regulares.
Preguntas
1. Cul es la causa ms probable de la alta concentra
cin de nitrgeno de urea de la paciente? Qu datos
apoyan su conclusin?
2. Note que el diagnstico de admisin de esta paciente
es posible diabetes. Si la paciente en realidad tiene
diabetes, con concentracin alta de glucosa sangu
nea y acetona positiva, que efecto tendra esto en
los valores medidos de creatinina? Explique.
2/15
7/26
7/28
N de urea, mg/dl
58
61.0
C reatinina, mg/dl
6.2
6.2
6.4
6.0
10.0
9.2
9.4
10.1
113
86
80
como acetoacetato, acetona, ascorbato, glucosa y piruvato. Se obtienen resultados ms exactos cuando la creati
nina en un filtrado libre de protena se absorbe en tierra
de Fuller (silicato de magnesio de alum inio) o reactivo
de Lloyd (silicato de aluminio de sodio), luego se eluye
y se hace reaccionar con picrato alcalino .25 Debido a que
este mtodo es tardado y no se automatiza con facilidad,
no se emplea de forma rutinaria.
Se han empleado dos mtodos para incrementar la
especificidad de mtodos de anlisis para creatinina: un
mtodo de Jaffe cintico y reaccin con varias enzimas. En
el mtodo de Jaffe cintico, el suero se mezcla con picrato
alcalino y se mide la tasa de cambio en la absorbancia .26
Aunque este mtodo elimina algunos de los reactantes no
especficos, est sujeto a interferencia por cetocidos a y
cefalosporinas .27 La bilirrubina y la hemoglobina pueden
causar un sesgo negativo, probablemente un resultado de
su destruccin en la base fuerte utilizada. Un estudio del
mtodo de Jaffe cintico y varios mtodos enzimticos
indicaron que an se tiene que lograr la eliminacin de
interferencia en la medicin de la creatinina srica .28 El
mtodo de Jaffe cintico se emplea de forma rutinaria a
pesar de estos problemas porque no es caro, es rpido y
fcil de realizar.
En un esfuerzo por incrementar la especificidad de la reac
cin de Jaffe, se han elaborado varios mtodos enzimdticos
226
OH
Creatina +picrato
complejo rojo-anaranjado
Creatinina en el filtrado libre de protena es adsorbida en tierra
de Fuiler (silicato de aluminio y magnesio); luego, se hace
reaccionar con picrato alcalino para formar un complejo coloreado
El adsorbente mejora la
especificidad; mtodo de
referencia considerado pre
viamente
. .
Creatinina
Creatininasa + H , 0
* Creatina
Mtodos enzimticos
Creatininasa-CK
CK
Creatinina + H,0
Creatina + H20
PK
LD
* piruvato + ATP
lactato + NAD+
Creatininasa
Creatinasa
Sarcosina + 0 2 + H20
Creatina
sarcosina + urea
Oxidasa de sacosina
Glicina + CH20 + H20 2
Peroxidasa
Otros mtodos
cido 3,5-dinitrobenzoico
(DNBA)
Creatinina + D N BA
CLAP
OH
producto prpura
Fuentes de error
El ascorbato, glucosa, a-cetocidos y el cido rico pueden
incrementar la concentracin de creatinina medida por la
reaccin de Jaffe, en particular a temperaturas superiores
a 30C. Esta interferencia se reduce de forma importante
cuando se aplica una medicin cintica. Dependiendo de la
concentracin de los reactivos y el tiempo de medicin, la
interferencia de los a-cetocidos puede persistir en mtodos
de Jaffe cinticos. Algunas de estas sustancias interfieren en
los mtodos enzimticos para medicin de creatinina. La
bilirrubina causa un sesgo negativo en los mtodos de Jaffe
y enzimticos. El ascorbato interferir en los mtodos enzi
mticos que emplean peroxidasa como reactivo .28
Los pacientes que toman antibiticos de cefalosporina
pueden tener resultados elevados falsamente cuando se
emplea la reaccin de Jaffe. Se ha demostrado que otros
frmacos incrementan los resultados de creatinina. La
dopamina, en particular, afecta tanto a los mtodos enzi
mticos como a los de Jaffe. La lidocana causa un sesgo
positivo en algunos mtodos enzimticos .36
Un estudio del mtodo de Jaffe cintico y varios mto
dos enzimticos indicaron que an se tiene que lograr la
eliminacin de interferencia en la medicin de creatinina
srica .28 El uso de una tcnica de ajuste de curvas multipunto y no la determinacin tradicional de tiempo fijo de
dos puntos para calcular la concentracin de creatinina es
una solucin propuesta .37
227
POBLACIN
ENZIM TICO
Adulto
Mujer
Varn
Nio
0.6-1.1 (53-97)
0 .5 -0 .8 (44-71)
0.9-1.3 (80-115)
0.6-1.1 (53-97)
0.3-0.7 (27-62)
0 -0 .6 (0-53)
Intervalo de referencia18
Los intervalos de referencia varan con el tipo de ensayo,
edad y gnero .18 La concentracin de creatinina disminuye
con la edad comenzando en la quinta dcada de la vida.
Los intervalos de referencia del suero se enumeran en el
cuadro 9-5.
Creatinina
Adulto, m ujer
Orina de
24 h
Adulto, varn
600 a 1 8 0 0
mg/da
800 a 2 0 0 0
mg/da
(5.3 a 15.9
mmol/da)
(7.1 a 17.7
mmol/da)
CIDO RICO
Bioqumica
En los primates superiores, como humanos y simios, el
cido rico es el producto de descomposicin final del
metabolismo de la purina .4 La mayor parte de los mamfe
ros tienen la capacidad para catabolizar purinas a alantona, un producto final ms soluble en agua. Esta reaccin
se muestra en la figura 9-4.
Las purinas, como la adenosina y la guanina de la des
composicin de cidos nucleicos ingeridos o de la destruc
cin de tejido, son convertidas en cido rico, sobre todo
en el hgado. El cido rico es transportado en el plasma del
hgado a los riones, donde se filtra a travs del glomrulo.
La reabsorcin de 98 a 100% del cido rico en el filtrado
glomerular ocurre en los tbulos proximales. Los tbulos
228
O
H
-N
-O
4-
O2
2 H20
NH2
Uricasa
-O + C 0 2
2 H20 2
"NH
Acido rico
Alantona
FIGURA 9-4.
M todos analticos
Como se muestra en la figura 9-4, el cido rico se oxida
fcilmente a alantona y, por tanto, puede funcionar como
un agente reductor en las reacciones qumicas. Esta pro
229
ES T U D IO D E C A S O 9-3
Una nia de 3 aos de edad fue admitida con un diag
nstico de leucemia linfoctica aguda. Sus datos de
laboratorio de admisin se muestran en el cuadro 93.1 de estudio de caso. Despus de la admisin, la nia
fue tratada con concentrados celulares, 2 unidades de
plaquetas, lquidos IV y alopurinol. En el segundo da
de hospital, se inici la quimioterapia, con vincristina y
prednisona IV e inyecciones intratecales de metotrexato, prednisona y arabinsido de citosina. Cinco das
despus fue enviada a su casa. Continu con predni
sona y alopurinol en su hogar. Un mes despus recibi
quimioterapia adicional (11/1) y de nuevo en 11/14. En
12/6 , fue admitida de nuevo porque tena llagas dolorosas en su boca y no poda comer.
Preguntas
1. Cmo explicara las concentraciones significativa
mente altas de cido rico en la admisin?
2. A qu factores se deben las concentraciones norma
les de cido rico en admisiones posteriores?
3. Cul es la causa ms probable de concentracin
anormalmente baja de nitrgeno de urea observada
en 12/6? Qu otro resultado de laboratorio sera
til para confirmar sus sospechas?
10/2
*
10/3
*
Creatinina, mg/dl
0.7
12.0
9.2
4.0
GB, mm3
56,300
N de urea, mg/dl
10/4
11/14
11
40
? n
6/20
*
1.0
0.7
0.7
1.9
2.3
3.1
3,700
12/6
2,800
3,700
230
Intervalo de referencia18
Los valores son un poco menores en nios y mujeres posmenopusicas.
cido rico (mtodo de uricasa)
M ujer adulta
Plasma
2.6 a 6.0
o suero
mg/dl
Varn adulto
0.5 a 7.2
mg/dl
Orina de
250 a 750
24 h
mg/da
Nio
Plasma
2.0 a 5.5
o suero
mg/dl
(0 .1 6 a 0.36
mmol/L)
(0.21 a 0.43
mmol/L)
(1 .4 8 a 4.43
mmol/da)
(0 .1 2 a 0.33
mmol/L)
Na7CO,/OH
Acido unco + H3PW12O40 + 0 2 1
al anto na +
azul de tungsteno + C 0 2
Mtodos enzimticos
Primer paso similar
Espectrofotomtrico
No especfico; requiere
eliminacin de
protena
Muy especfico
,
,
Uricasa
Acido rico + 0 2 + 2 H20 ---------- * alantona + C 0 2 + H20 2
Disminucin de absorbancia a 293 nm
Catalasa
Enzimtico acoplado H20 2 + CH3OH ---------- H2CO + 2 H20
CH20 + 3 C5Hs0 2 + NH3 -------------- * 3 H20 -t-compuesto coloreado
0)
Posible mtodo de
referencia; interfieren
hemoglobina y
xantina
Por lo comn es un
mtodo sesgo negativo
agentes reductores
Peroxidasa
Enzim tico acoplado H20 2 + colorante indicador ---------- * compuesto coloreado + 2 H20 Autom atizado con
facilidad;interfieren
(II)
agentes reductores
Otros mtodos
CLAP
Especfico; por lo
regular requiere
extraccin de muestra
Dilucin isotpica/MS
Mtodo definitivo
propuesto
A M O N IACO
Bioqum ica
El am oniaco (NH3) surge de la desaminacin de aminocidos,
que ocurre sobre todo por la accin de enzimas bacterianas
y digestivas en protenas en el tubo digestivo .19 El amonia
co se libera tambin de reacciones metablicas que ocurren
en el msculo esqueltico durante el ejercicio. Las clulas
parenquimatosas del hgado lo consumen para la produc
cin de urea. En hepatopata grave en la que hay circula
cin colateral importante o si la funcin de clulas hepticas
parenquimatosas est daada, el amoniaco se elimina de la
circulacin y se incrementa la concentracin sangunea. A
pH fisiolgico normal, la mayor parte del amoniaco en la
sangre existe como ion amonio. En la figura 9-5 se mues
tra el equilibrio dependiente del pH entre NH3 y NH4+. A
diferencia de otras sustancias de NNP, la concentracin de
amoniaco en el plasma no depende de la funcin renal. La
medicin de amoniaco en la orina se puede usar para confir
mar la capacidad de los riones para producir amoniaco.
Las concentraciones altas de NH3 son neurotxicas y
se relacionan por lo comn con encefalopata. La toxici
dad puede ser en parte un resultado de la concentracin
incrementada de glutamato extracelular y el agotamiento
posterior de trifosfato de adenosina (ATP) en el cerebro .51
El amoniaco se usa para monitorear el avance de varias
condiciones clnicas graves, y debe estar disponible un
estudio cuantitativo en los laboratorios de las instalacio
nes de atencin terciaria.
FIGURA 9-5.
231
h 2o
nh3
h 3o
M todos analticos
La medicin exacta de laboratorio de amoniaco en plasma
es complicada por su baja concentracin, inestabilidad y
contaminacin dominante. Se han empleado dos mto
dos para la medicin de amoniaco plasmtico. Uno es un
mtodo de dos pasos en el que se asla el amoniaco de la
muestra y luego se valora. El segundo conlleva la medicin
directa de amoniaco por un mtodo enzimtico o electrodo
selectivo de iones. Los ensayos detectan NH3 o NLfi*.
Uno de los primeros mtodos analticos para el amo
niaco, desarrollado por Conway en 1935, explota la vola
tilidad del amoniaco para separar el compuesto en una
cmara de microdifusin .54 El gas amoniaco de la muestra
se difunde hacia un compartimiento separado y se absorbe
en una disolucin que contiene un indicador de pH. La
cantidad de amoniaco se determina por titulacin.
Un segundo mtodo ms exitoso para aislar NH 3 es el
uso de una resina de intercambio inico (Dowex 50) segui
da de elucin de NH3 con cloruro de sodio y cuantificacin
por la reaccin de Berthelot .55 Estos mtodos de aislamien
to son tardados y no se automatizan con facilidad.
Un ensayo enzimtico con deshidrogenasa de glutama
to es conveniente y es el mtodo ms comn empleado en
la actualidad .56 La disminucin de absorbancia a 3 4 0 nm
cuando el fosfato de dinucletido de nicotinamida y adenina (NADPH reducido) se consume en la reaccin es pro
porcional a la concentracin de amoniaco en la muestra.
La NADPH es la coenzima preferida porque es usada de
manera especfica por la deshidrogenasa de glutamato; el
NADH participar en reacciones de otros sustratos end
genos, como el piruvato. El difosfato de adenosina (ADP)
se agrega a la mezcla de reaccin para incrementar la tasa
de reaccin y estabilizar a la GLDH .57 Este mtodo se usa
en muchos sistemas automatizados, y se puede obtener de
muchos fabricantes como un conjunto preparado.
Se ha desarrollado una medicin directa con un electro
do selectivo de iones .58 El electrodo mide el cambio de pH
de una disolucin de cloruro de amonio cuando el amo
niaco se difunde por una membrana semipermeable. Est
disponible un ensayo colorimtrico de pelcula delgada .59
En este mtodo, el amoniaco reacciona con un indicador
para producir un compuesto coloreado que es detectado
mediante espectrofotmetro. Los mtodos analticos para
amoniaco se resumen en el cuadro 9-8.
232
Ms comn en instru
mentos autom atiza
dos; exacto y preciso
> glutamato +
H20 + NADP+
Mtodos qumicos
Intercambio inico
Mtodo manual
tardado; exacto
Espectrofotomtrico
Buena exactitud y
precisin; la
estabilidad de la mem
brana puede ser un
problema
Fuentes de error
Nio
(10 das a
2 aos)
Intervalo de referencia18
a m o n a c o
Adulto
Plasma
19-60
(xg/dl
(11-35
xmol/L)
Orina
de 24 h
140-1500
mg N/da
(10-107
mmol N/da)
68-136
pug/dl
(40-80
xrnol/L)
RESUM EN
Los compuestos de NNP clnicamente importantes halla
dos en el plasma son urea, creatinina, creatina, cido
rico, amoniaco y aminocidos. La urea, el producto
excretorio primario del metabolismo de protenas com
prende la mayor proporcin de la fraccin de NNP. Su
concentracin en plasma se relaciona con el contenido de
protena de la dieta, el flujo sanguneo renal, la cantidad
de catabolismo de protena y la funcin renal. Las condi
ciones clnicas que causan concentraciones elevadas de
urea se clasifican, segn la causa, como prerrenales, rena
les y posrenales. La relacin de nitrgeno de urea/crea
tinina se puede usar para diferenciar estas condiciones.
La urea se mide por lo comn mediante un mtodo enzimtico que cuantifica la cantidad de amoniaco producida
por hidrlisis de ureasa de la urea en la muestra.
P R E G U N T A S
1. Cul de las siguientes no es una sustancia de NNP?
a) Urea.
b) Amoniaco.
c) Creatinina.
d) Troponina T.
2. Cul fraccin de NNP constituye casi la mitad de las
sustancias de NNP en la sangre?
) Urea.
b) Creatina.
c) Amoniaco.
d) cido rico.
3. La azoemia prerrenal es causada por:
a ) Insuficiencia cardaca congestiva.
b ) Insuficiencia renal crnica.
c) Tumores renales.
d) Nefritis glomerular.
233
DE
R E P A S O
6.
234
8.
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235
Enzimas
Robin Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin
C O N T E N I D O
DE L
C A P I T U L O
Aminotransferasa de aspartato
Aminotransferasa de alanina
Fosfatasa alcalina
Fosfatasa cida
Y-Glutamiltransferasa
Amilasa
Lipasa
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir el trmino enzima, incluso su composicin
qumica y estructura.
Clasificar las enzimas de acuerdo con la Internatio
nal Union o f Biochemistry (IUB).
Describir diferentes factores que afectan la veloci
dad de una reaccin enzimtica.
Explicar la cintica de enzimas incluso la cintica
de orden cero y primer orden.
Explicar por qu la medicin de las concentracio
nes de enzima srica es til desde el punto de vis
ta clnico.
T E R MI N
Activadores
Apoenzima
Cintica de orden cero
Cintica de primer orden
Coenzima
Cofactor
236
Complejo enzima-sustrato
(ES)
Constante de MichaelisMenten
Energa de activacin
Ensayo cintico
OS
C L A V E
Enzima
Hidrolasa
Hoioenzima
Isoenzima
Isoformas
Oxidorreductasa
Patrn de LD
descontrolado
Transferasa
Unidad internacional (Ul)
Zimgeno
CAPTULO 10 ENZIMAS
237
CLASIFICACIN DE ENZIMAS Y
NOM ENCLATURA
Para estandarizar la nomenclatura de enzimas, la Enzyme
Commission (EC) de la IUB adopt un sistema de clasifi
cacin en 1961; los estndares fueron revisados en 1972 y
1978. El sistema IUB asigna un nombre sistem tico a cada
enzima, que define al sustrato en el que acta, la reaccin
catalizada y, posiblemente, el nombre de la coenzima que
participa en la reaccin. Debido a que muchos nombres
sistemticos son extensos, el sistema IUB asigna tambin
un nom bre recom endado trivial, ms prctico .1
Adems de nombrar las enzimas, el sistema IUB identi
fica cada una mediante un cdigo num rico EC que con
tiene cuatro dgitos separados por puntos decimales. El
primer dgito coloca a la enzima en una de las seis clases
siguientes:
1. Oxidorreductasas: catalizan una reaccin de oxidacinreduccin entre dos sustratos.
2. Transferasas: catalizan la transferencia de un grupo dis
tinto al hidrgeno de un sustrato a otro.
3. Hidrolasas: catalizan la hidrlisis de varios enlaces.
4. Liasas: catalizan la eliminacin de grupos de sustratos
sin hidrlisis. El producto contiene enlaces dobles.
5. Isomerasas: catalizan la interconversin de ismeros
geomtricos, pticos y posicionales.
6.
238
ABREVIATURA
NMERO DE
NOMBRE
CLASE
NOMBRE RECOMENDADO
COMN
ESTNDAR
CDIGO EC
SISTEMTICO
Oxidorreductasas
Deshidrogenasa
de lactato
LDH
LD
1.1.1.27
L-Lactato: NAD+
oxidorreductasa
Deshidrogenasa de
glucosa-6-fosfato
G-6-PDH
G-6-PD
1.1.1.49
D-Glucosa-6fosfato: NADP+
1-oxidorreductasa
Aminotransferasa
de aspartato
2.6.1.1
L-Aspartato: 2oxaloglutarato
aminotransferasa
Aminotransferasa
de alanina
2.6.1.2
L-Alanina: 2oxaloglutarato
aminotransferasa
Cinasa de creatina
CPK (fosfocinasa
de creatina)
CK
2.73.2
y--Glutamiltransferasa
GGTP
GGT
23.2.2
Fosfatasa alcalina
ALP
ALP
3.1.3.1
de monoster
ortofosfrico
(ptimo alcalino)
Fosfatasa cida
AGP
ACP
3.1.3.2
Fosfohidrolasa de
monoster
ortofosfrico
(ptimo cido)
a-Amilasa
AM Y
AMS
3.2.1.1
1,4-D-Glucano
glucanohidrolasa
LPS
3.1.1.3
Triacilglicerol
acilhidrolasa
CHS
3.1.1.8
Acilcolina
acilhidrolasa
Transferasas
Hidrolasas
Lipasa de triacilglicerol
Colinesterasa
CHS
ATP: cretina
N-fosfotransferasa
(5-Glutamilo)
Pptido:
aminocido-5glutamil-transferasa
Adaptado de Competence Assurance, ASMT. Enzymology, An Educational Program. Bethesda, MD: RMI Corporation, 1980.
CINTICA DE ENZIMAS
M ecanism o cataltico de enzim as
Una reaccin qumica puede ocurrir de forma espontnea
si la energa libre o la cintica disponible es mayor para
los reactantes que para los productos. La reaccin procede
entonces hacia la energa ms baja si un nmero suficiente
de molculas reactantes posee suficiente energa en exceso
para romper sus enlaces qumicos y colisionar para formar
nuevos enlaces. La energa en exceso, llamada energa de
activacin, es la que se requiere para elevar todas las mol
culas en 1 mol de un compuesto a cierta temperatura al
CAPTULO 10 ENZIMAS
239
Barrera de energa
(Ec. 10-1)
donde
E
S
ES
P
= enzima
= sustrato
= complejo enzima-sustrato
= producto
240
(Ec. 10-2)
Km+IS]
donde
V = velocidad de reaccin medida
Vm a x = velocidad mxima
[S] = concentracin de sustrato
K m = constante de Michaelis-Menten de enzima
para sustrato especfico
En teora, Vmx y despus Kmse podran determinar de
la grfica de la figura 10-2. Sin embargo, es difcil deter
minar Vmx de la grfica hiperblica, y a menudo no se
logra de manera exacta en reacciones enzimticas porque
es posible que las enzimas no funcionen de forma ptima
en presencia de sustrato excesivo. Una determinacin ms
exacta y
conveniente de Vmax
. Jy K m se *puede hacer con una
J
grfica de Lineweaver-Burk, una grfica recproca doble de
la constante de Michaelis-Menten, que produce una rec
ta (fig. 10-3). Se toma el recproco de la concentracin
de sustrato y la velocidad de una reaccin enzimtica. La
ecuacin se convierte en
1
V
Km
Vmx[S]
(Ec. 10-3)
CAPITULO 10 ENZIMAS
Inhibidores
Las reacciones enzimticas no avanzan de manera normal
si una determinada sustancia, un inhibidor, interfiere con
la reaccin. Los inhibidores competitivos se unen fsicamen
te con el sitio activo de una enzima y compiten con el
sustrato por el sitio activo. Con una concentracin de sus
trato mucho mayor que la concentracin del inhibidor, la
inhibicin es reversible porque el sustrato tiene ms pro
babilidades que el inhibidor de unirse con el sitio activo y
no se ha destruido la enzima.
Un inhibidor no competitivo se une con una enzima en
un lugar distinto al sitio activo, y puede ser reversible en
el sentido de que algunas sustancias metablicas presen
tes de modo natural se combinan en forma reversible con
ciertas enzimas. La inhibicin no competitiva tambin
puede ser reversible si el inhibidor destruye parte de la
enzima que participa en la actividad cataltica. Debido a
que el inhibidor se une con la enzima independientemente
del sustrato, incrementar la concentracin de sustrato no
invierte la inhibicin.
La inhibicin no com petitiva es otra clase de inhibicin
en la que el inhibidor se une con el complejo ES; incre
mentar la concentracin de sustrato produce ms comple
jo s ES con los que se une el inhibidor y, por consiguiente,
se incrementa la inhibicin. El complejo enzima-sustratoinhibidor no da producto.
Cada una de las tres clases de inhibicin es nica con
respecto a los efectos en las reacciones enzimticas Vmx y
Km de las reacciones enzimticas (fig. 10-4). En la inhibi
cin competitiva, el efecto del inhibidor se contrarresta si
se aade exceso de sustrato para unirse con la enzima. La
cantidad de inhibidor es insignificante entonces por com
paracin, y la reaccin proceder menos rpido pero con
[S ]
FIGURA 10-4.
241
Grfica normal de Lineweaver-Burk (recta continua) comparada con cada tipo de inhibicin enzmtica (lnea discontinua). (A) Inhibicin competitiva Vmjx sin cambio; Kmaparece incrementada. (B) Inhibicin no
competitiva Vmx reducida; Kmsin cambio. (C) Inhibicin no competitiva Vmx reducida; Kmaparece reducida.
242
CAPTULO 10 ENZIMAS
243
Cinasa de creatina
La cinasa de creatina (CK) es una enzima con un peso
molecular de casi 82 000 , que por lo general est relaciona
da con la regeneracin de ATP en sistemas contrctiles o de
transporte. Su funcin fisiolgica predominante ocurre en las
clulas de msculo, donde participa en el almacenaje de fos
fato de creatina de alta energa. Todo ciclo de contraccin del
244
IMPORTANCIA CLNICA
Carcinoma prosttico
Aminotransferasa
de alanina (ALT)
Trastorno heptico
Fosfatasa alcalina
(ALP)
Trastorno heptico
Trastorno seo
Amilasa (AMS)
Pancreatitis aguda
Aminotransferasa
de aspartato (AST)
Infarto de miocardio
Trastorno heptico
Trastorno del msculo
esqueltico
Infarto de miocardio
Trastorno del msculo
esqueltico
y-Glutamiltransferasa
(GGT)
Trastorno heptico
Deshidrogenasa de
Anem ia hemoltica inducida
glucosa-6-fosfato (G-6-PD) por frmacos
Deshidrogenasa de
lactato (LD)
Infarto de miocardio
Trastorno heptico
Carcinoma
Lipasa (LPS)
Pancreatitis aguda
Seudocolinesterasa
(PChE)
Creatina + ATP
ES T U D IO
Un hombre caucsico de 51 aos de edad con sobrepe
so visita a su mdico familiar con dolencias de indi
gestin de cinco das de duracin. Tambin ha tenido
ataques de sudoracin, malestar general y cefalea. Su
tensin arterial es de 140/105; sus antecedentes fami
liares incluyen un padre con diabetes que muri a la
edad de 62 aos de IMA secundario a diabetes mellitus.
Un electrocardiograma revel cambios de uno efectua
do seis meses antes. Los resultados del anlisis de la
sangre del paciente son los siguientes:
CK
CK-MB
LD
LD
AST
129 U/L
4%
280 U/L
Isoenzimas
35 U/L
(30 A 60)
( < 6%)
(100 a 225)
L D -l> L D -2
(5 a 30)
F u e n te d e tejido
La CK est distribuida de forma amplia en el tejido, con las
actividades ms altas halladas en el msculo esqueltico,
msculo cardaco y tejido cerebral. La CK est presente en
cantidades mucho ms pequeas en otras fuentes de teji
do, como vejiga, placenta, tubo digestivo, tiroides, tero,
rin, pulmones, prstata, bazo, hgado y pncreas.
Im portancia diagnstica
Como resultado de las altas concentraciones de CK en el
tejido muscular, las concentraciones de CK suelen elevarse
en trastornos de msculo cardaco y esqueltico. Se consi
dera que la concentracin de CK es un indicador sensible de
infarto de miocardio agudo (IMA) y distrofia muscular, en
particular tipo Duchenne. Concentraciones notablemente
altas de CK ocurren en la distrofia muscular tipo Duchenne,
con valores que alcanzan 50 a 100 veces el lmite superior
normal (LSN). Aunque las concentraciones totales de CK
son indicadores sensibles de estos trastornos, no lo son del
todo especficos, ya que el aumento en la concentracin de
CK se halla en otras anormalidades del msculo cardaco y
esqueltico. Las concentraciones de CK varan tambin con
la masa de msculo y, por tanto, pueden depender del gne
ro, raza, grado de acondicionamiento fsico y edad.
Las concentraciones de CK altas se observan de forma
ocasional en trastornos del sistema nervioso central como
accidente cerebrovascular, convulsiones, degeneracin
nerviosa y choque del sistema nervioso central. El dao
de la barrera hematoenceflica permite la liberacin de
enzima a la circulacin perifrica.
Otras condiciones fisiopatolgicas en las que ocurren
concentraciones altas de CK son hipotiroidismo, hiperpirexia maligna y sndrome de Reye. En el cuadro 10-3 se
listan los principales trastornos relacionados con concen
traciones anormales de CK. Las concentraciones de CK
srica y la relacin CK/progesterona han sido tiles en el
diagnstico de embarazos ectpicos .5 Las concentraciones
de CK srica total se han empleado tambin como una
herramienta de diagnstico inicial para identificar pacien
tes con infecciones de Vibrio vulnijicus.6
C A S O 10-1
Preguntas
1. Puede desecharse un diagnstico de IMA en este
paciente?
2. Cules marcadores cardacos adicionales pueden
aplicarse en este paciente?
3. Debe admitirse a este paciente en el hospital?
CAPITULO 10 ENZIMAS
TEJIDO
CONDICIN
CK-MM
Corazn
Msculo
esqueltico
Infarto de miocardio
Trastorno del msculo
esqueltico
Distrofia muscular
Polimiositis
Hipotiroidismo
Hipertermia maligna
Actividad fsica
Inyeccin intramuscular
CK-MB
Corazn
Msculo
esqueltico
Infarto de miocardio
Lesin miocrdica
Isquemia
Angina
Enfermedad cardaca
inflamatoria
Ciruga cardaca
Distrofia muscular
tipo Duchenne
Polimiositis
Hipertermia maligna
Fiebre manchada de
las Montaas Rocosas
Fiebre exantemtica
Envenenam iento por
monxido de carbono
CK-BB
Cerebro
Vejiga
Pulmn
Prstata
Utero
Colon
Estmago
Tiroides
Ctodo
od
o o o Ar
MI | MM Macro MB
Origen
245
BB
CK
246
10
<n
10
FIGURA 10-6.
Curvas de actividad con el tiempo de enzimas en Infarto de miocardio para AST, CK, CK-MB y LD.
La CK, de manera especfica la fraccin MB, se incrementa al inicio, seguida de AST y LD. La LD es la que perma
nece incrementada por ms tiempo. Todas las enzimas vuelven al nivel normal en 10 das.
CAPTULO 10 ENZIMAS
247
ck
ADP + fosfoenolpiruvato
piruvato + ATP
CK
Piruvato + NADH + H+
lactato + NAD+
(Ec. 10-5)
248
La reaccin inversa va acoplada con el sistema hexocinasa-glucosa- 6-fosfato deshidrogensa-NADP, como se indica
en la ecuacin 10- 6 :
Fosfato de creatina + ADP
ADP + glucosa
Glucosa
..
6-fosfato
HK
creatina + ADP
+ NADP
G-6PD
^ ..
6-fosfogluconato + NADPH
(Ec. 10-6)
D eshidrogenasa de lactato
La deshidrogenasa de lactado (LD) es una enzima que
cataliza la interconversin de cidos lctico y pirvico. Es
una enzima de transferencia de hidrgeno que utiliza la
coenzima NAD+ de acuerdo con la ecuacin 10-7:
CH3
ch
HC OH + NAD+ = C = O + NADH + H+
COOH
Lactato
COOH
Piruvato
(Ec. 10-7)
F u e n te d e tejido
La LD est distribuida de manera extensa en el cuerpo. Las
actividades altas se encuentran en el corazn, hgado,
msculo esqueltico, rin y eritrocitos; cantidades menores
se encuentran en los pulmones, msculo liso y cerebro.
Im portancia diagnstica
Debido a su actividad extendida en numerosos tejidos del
cuerpo, la concentracin de LD es alta en diversos tras
tornos. Las concentraciones altas se encuentran en enfer
medades cardacas, hepticas, del msculo esqueltico,
y renales, as como en varios trastornos hematolgicos
y neoplsicos. Las concentraciones ms altas de LD total
se observan en la anemia perniciosa y trastornos hemolticos. La destruccin intramedular de eritoblastos causa
incremento como resultado de la alta concentracin de LD
en eritrocitos. Los trastornos hepticos, como la hepati
tis viral y la cirrosis, muestran incrementos ligeros de dos
a tres veces el LSN. El IMA y el infarto pulmonar tam
bin muestran aumentos de casi el mismo grado (2 a 3 X
LSN). En el IMA, las concentraciones de LD comienzan a
aumentar dentro de 12 a 24 h, alcanzan el mximo en 48
a 72 h y permanecen altas durante 10 das. Los trastornos
del msculo esqueltico y algunas leucemias contribuyen
al aumento de las concentraciones de LD. Incrementos
notables se observan en particular en la mayor parte de
pacientes con leucemia linfoblstica aguda.
Debido a las muchas condiciones que contribuyen a la
actividad incrementada, un valor de LD total alto es un
hallazgo bastante inespecfico. Por tanto, los ensayos de
LD presuponen ms importancia clnica cuando se separa
en fracciones de isoenzima. La enzima se puede separar en
cinco fracciones principales, y cada una comprende cuatro
subunidades. Tiene un peso molecular de 1 2 8 0 0 0 daltons.
Cada isoenzima comprende cuatro cadenas polipeptdicas
con un peso molecular de 3 2 0 0 0 daltons cada una. Dos
cadenas polipeptdicas distintas, designadas H (corazn) y
M (m sculo), se combinan en cinco configuraciones para
producir las cinco fracciones de isoenzima principales.
En el cuadro 10-4 se indica la localizacin tisular de las
isoenzimas de LD y los trastornos principales relacionados
con concentraciones altas. La LD-1 migra con ms rapidez
hacia el nodo, seguida en secuencia por otras fracciones.
La LD-5 es la ms lenta para migrar.
CAPTULO 10 ENZIMAS
TEJIDO
TRASTORNO_____________
LD-1 (HHHH)
y
LD-2 (HHHM)
Corazn
Eritrocitos
Corteza renal
infarto de
miocardio
Anemia
hemoltica
Anemia
megaloblstica
Infarto renal
agudo
Muestra de
hemolizado
LD-3 (HHMM)
LD-4 (HMMM)
y
LD-5(MMMM)
Pulmn
Linfocitos
Bazo
Pncreas
Hgado
Msculo
esqueltico
Embolismo
pulmonar
Neumona
pulmonar
extensa
Linfocitosis
Pancreatitis aguda
Carcinoma
Lesin heptica
o inflamacin
Lesin del msculo
esqueltico
249
LD-1
14-26
LD-2
29-39
LD-3
20-26
LD-4
8-16
LD-5
6-16
ch
,
a-HBD
CH 2 + NADH + H+ ^
HC = O
COOH
a-Cetobutirato
'
CH 2 + NAD+
HC OH
COOH
a-Hidroxibutirato
(Ec. 10-8)
250
: piruvato
NADH + H+
(Ec. 10-9)
A m in otransferasa de aspartato
La aminotransferasa de aspartato (AST) es una enzima que
pertenece a la clase de transferasas. Suele conocerse como
transam inasa e interviene en la transferencia de un gru
po amino entre aspartato y a-cetocidos. La terminologa
ms antigua, transam inasa glu tm ica-oxaloactica srica
(SGOT o GOT), tambin se puede usar. El fosfato de piridoxal funciona como una coenzima. La reaccin procede
de acuerdo con la ecuacin 10- 10:
COOH
COOH
CH2
ch
ir,
ch
c= o
HCCOOH
COOH
AST
, ------
+ ch
c= o
ch
COOH
HC NH2
ch
COOH
a-C etoglutarato
COOH
COOH
Oxaloa
cetato
Glutamato
AST
oxaloacetato + glutamato
Oxaloacetato + NADH + ! i '
(Ec. 10-10)
malato + NAD+
(Ec. 10-11)
251
CAPTULO 10 ENZIMAS
F u e n te d e e rro r
La hemolisis se debe evitar porque puede incrementar de
manera decisiva la concentracin de AST srica. La acti
vidad de AST es estable en el suero durante 3 a 4 das a
temperaturas refrigeradas.
Intervalo d e referen cia
AST, 5 a 30 U/L (37C).
A m inotransferasa de alanina
La aminotransferasa de alanina (ALT) es una transferasa
con actividad enzimtica similar a AST. De manera espe
cfica, cataliza la transferencia de un grupo amino de alanina a a-cetoglutarato con la formacin de glutamato y
piruvato. La terminologa ms antigua era transam inasa
glutm ica-pirvica srica (SGPT o GPT). La ecuacin 1012 indica la reaccin de transferasa. El fosfato de piridoxal
acta como la coenzima.
CH 3
COOH
i
ch
ALT
c = o ===^ c =
COOH
ch
ch
COOH
O
COOH
+ H C NH2
ch
ch
Im portancia diagnstica
Las aplicaciones clnicas de los ensayos de ALT estn con
finadas sobre todo a evaluacin de trastornos hepticos.
En trastornos hepatocelulares se hallan concentraciones
mayores que en trastornos obstructivos extrahepticos o
intrahepticos. En condiciones inflamatorias agudas del
hgado, las concentraciones de ALT son con frecuencia
mayores que las de AST y tienden a permanecer elevadas
durante ms tiempo como resultado de la vida media ms
larga de la ALT en suero (16 y 24 h, respectivamente).
El tejido cardaco contiene una pequea cantidad de acti
vidad de ALT, pero la concentracin srica permanece nor
mal en el IMA a menos que haya ocurrido dao heptico
posterior. Las concentraciones de ALT han sido comparadas
histricamente con las concentraciones de AST para ayudar
a determinar la fuente de una concentracin de AST alta y
detectar la participacin concurrente con lesin miocrdica.
E nsayo p a ra actividad enzim tica
El procedimiento de ensayo caracterstico para ALT con
siste en una reaccin enzimtica acoplada con LD como la
enzima indicadora, que cataliza la reduccin de piruvato
a lactato con oxidacin simultnea de NADH. El cambio
de absorbancia a 3 4 0 nm medido de manera continua es
directamente proporcional a la actividad de ALT. La reac
cin procede de acuerdo con la ecuacin 10-3. El pH pti
mo es 7.3 a 7.8.
ALT
COOH
COOH
Alanina
a-C etoglutarato
Piruvato
Glutamato
LD
lactato + NAD 4
(Ec. 10-13)
(Ec. 10-12)
F u e n te d e tejido
La ALT est distribuida en muchos tejidos, con concentra
ciones comparativamente altas en el hgado. Se considera
que es la enzima hepatoespecfica de las transferasas.
F u e n te d e e r ro r
La ALT es estable durante 3 a 4 das a 4C. Casi no la afec
ta la hemolisis.
Intervalo d e referen cia
ALT, 6 a 37 U/L (37C).
ES TU D IO D E C A S O 10-2
Mientras caminaba a casa una anciana de 71 aos desde
un centro comercial, se desvanece y cae. Una amiga la
lleva a casa. All, se percata que sangra de la boca y est
ligeramente desorientada. Al parecer se hiri al caer,
pero no recuerda haber tropezado o cado. La m ujer es
llevada al departamento de urgencias local. El mdico
que la examina determina que hubo prdida de la con
ciencia; para determinar la razn, el mdico ordena una
CT de la cabeza y un ECG y las siguientes pruebas de
laboratorio: CBC, PT, APTT, CK, LD, AST y troponina
T e l . Todas las pruebas estn dentro de los lmites nor
males. A la m ujer se le suturan las lesiones de la boca y
es admitida en una unidad de observacin de 24 h.
Preguntas
1. Qu posibles diagnsticos considera el mdico?
2. Qu pruebas de laboratorio seran elevadas a
y 24 h si la paciente hubiera sufrido un IMA?
6,
12
252
Fosfatasa alcalina
La fosfatasa alcalina (ALP) pertenece a un grupo de enzi
mas que catalizan la hidrlisis de varios fosfomonosteres
a un pH alcalino. En consecuencia, la ALP es una enzima
no especfica capaz de reaccionar con muchos sustratos
distintos. De manera especfica, la ALP funciona para libe
rar fosfato inorgnico de un ster de fosfato orgnico con
la produccin concomitante de un alcohol. La reaccin
procede de acuerdo con la ecuacin 10-14:
0
R P O - + H20 - ACP - R OH + HO P O 1
p H 9-10
OFosfom onoster
OAlcohol
Ion fosfato
(Ec. 10-14)
CAPTULO 10 ENZIMAS
253
,o
a
%
HO -
HO P O O
p-Nitrofenilfosfato
p-Nitro fenol
Ion fosfato
(Ec. 10-15)
Fosfatasa cida
La fosfatasa cida (ACP) pertenece al mismo grupo de
enzimas de fosfatasa que la ALP y es una hidrolasa que
254
O
ACP
pH 5
R P 0 + H20 ^ = R OH + HO P 0
1
OFosfomonoster
OAlcohol
Ion fosfato
(Ec. 10-16)
F u e n te d e tejido
La actividad de ACP se halla en la prstata, hueso, hga
do, bazo, rin, eritrocitos y plaquetas. La prstata es la
fuente ms rica, con muchas veces la actividad hallada en
otro tejido.
Im portancia diagnstica
Desde hace tiempo, la medicin de ACP se ha empleado
como auxiliar en la deteccin de carcinoma prosttico,
en particular carcinoma metasttico de la prstata. Las
determinaciones de ACP total son tcnicas relativamente
insensibles, que permiten detectar concentraciones altas
de ACP que resultan de carcinoma prosttico en la mayor
parte de los casos slo cuando el tumor es metastsico.
Los marcadores ms recientes, como el antgeno espec
fico de prstata (PSA), son las herramientas de deteccin
y diagnstico ms tiles (vase el captulo 30, M arcadores
tumor ales en circulacin).
Uno de los sustratos ms especficos para ACP prost
tico es el monofosfato de timolftalena. Los mtodos de
inhibicin qumica empleados para diferenciar la porcin
prosttica emplean tartrato como inhibidor. El tartrato
inhibe la fraccin prosttica. El suero y el sustrato se incu
ban con y sin la adicin de L - tartrato. La actividad de ACP
que permanece despus de la inhibicin con L-tartrato se
resta de la actividad de ACP total determinada sin inhibi
cin, y la diferencia representa la porcin prosttica:
ACP total - ACP despus de la inhibicin con tartrato
= ACP prosttica
(Ec. 10-17)
La reaccin no es del todo especfica para ACP pros
ttica, pero otras fuentes de tejido estn desinhibidas en
gran medida.
Ninguno de estos mtodos de determinacin de ACP
es sensible a carcinoma prosttico que no se encuentre
metastsico. Por lo general, los valores son normales en la
mayor parte de los casos y, de hecho, pueden ser altos slo
en 50% de los casos de carcinoma prosttico que estn
metastsicos.
Una tcnica con mucha ms sensibilidad sobre los ensa
yos de ACP ordinarios es el mtodo inmunolgico con
anticuerpos que son especficos para la porcin prosttica.
Sin embargo, las tcnicas inmunoqumicas no son de valor
como pruebas de deteccin para carcinoma prosttico.
El PSA tiene ms probabilidades que la ACP de per
manecer en una concentracin alta en cada etapa de
ACP
pH 5
(Ec. 10-18)
CAPTULO 10 M ENZIMAS
F u e n te d e e rro r
El suero se debe separar de los eritrocitos tan pronto como
se coagula la sangre para evitar fuga de ACP de eritrocitos
y plaquetas. La actividad srica disminuye en 1 a 2 h si
se deja la muestra a temperatura ambiente sin la adicin
de un conservador. La actividad reducida es un resulta
do de la prdida de dixido de carbono del suero, con un
incremento resultante de pH. Si no se realiza de inmediato
el ensayo, el suero se debe congelar o acidificar a un pH
menor que 6.5. Con la acidificacin, la ACP es estable por
dos dias a temperatura ambiente. Se debe evitar la hemoli
sis debido a la contaminacin con ACP eritroctica.
Los procedimientos de RIA para medicin de ACP
prosttica requieren muestras de suero no acidificadas. La
actividad es estable durante dos das a 4C.
Intervalo d e referen cia
ACP prosttica, 0 a 3.5 ng/ml.
y-Glutam iitransferasa
La y-glutamiltransferasa (GG T) es una enzima que inter
viene en la transferencia del residuo y-glutamilo de pptidos de y-glutamilo a aminocidos, H20 y otros pptidos
pequeos. En la mayor parte de los sistemas biolgicos, el
glutatin sirve como donador de y-glutamilo. En la ecua
cin 10-19 se describe la secuencia de reaccin:
Glutatin + aminocido
glutam ilo-pptido + L -cisteinilglicina
(Ec. 10-19)
HN
Im portancia diagnstica
En el hgado, la GGT se localiza en los canalculos de las
clulas hepticas, y en particular en las clulas epiteliales que
revisten los canalillos biliares. Debido a estas localizaciones,
la GGT aumenta en casi todos los trastornos hepatobiliares,
lo que la convierten en uno de los ensayos enzimticos ms
sensibles en estas condiciones (vase el captulo 22, Funcin
heptica). Las concentraciones ms altas se observan por lo
general en obstruccin de la va biliar.
Dentro del parnquima heptico, la GGT existe en
gran medida en el retculo endoplsmico liso y, por tanto,
est sujeta a induccin microsmica heptica. Por con
siguiente, las concentraciones de GGT se incrementan
en pacientes que reciben frmacos que inducen enzimas
como warfarina, fenobarbital y fenitona. Los incremen
255
y-Glutamil-p-nitroanilido
' ----
+ h 2n c h 2 c o n h c h 2 COOH
Glicilglicina
HOOC
c h n h 2 c h 2 c h 2 CO
I
HNCH2 CONH CH2 COOH
Y-glutamil-glicilglicina
GGT
p H 8. 2
H2N
N 02
p-Nitroanilina
(Ec. 10-20)
256
F u e n te d e e rro r
La actividad de GGT es estable, sin ninguna prdida de
actividad durante una semana a 4C. La hemolisis no
interfiere con las concentraciones de GGT porque la enzi
ma carece de eritrocitos.
Intervalo d e referen cia
GGT: varn, 6 a 45 U/L (37C ); mujer, 5 a 30 U/L (37C)
Los valores son menores en las mujeres presumible
mente como resultado de la supresin de la actividad
enzimtica que resulta de hormonas estrognicas o progestacionales.
A m ilasa
La amilasa (AMS) es una enzima que pertenece a la clase de
hidrolasas que catalizan la descomposicin del almidn y el
glucgeno. El almidn consta de amilosa y amilopectina. La
amilosa es una cadena larga no ramificada de molculas de
glucosa, unida por enlaces 1-4 glucosldicos; la amilopectina
es un polisacrido de cadena ramificada con uniones a , 1-6
en los puntos de ramificacin. La estructura del glucgeno
es similar a la de la amilopectina pero es ms ramificada.
La a-amilasa ataca slo los enlaces glucosdicos a , 1-4 para
producir productos de degradacin que consisten en glu
cosa; maltosa, y cadenas intermediarias, llamadas dextrinas,
que contienen enlaces de ramificacin a , 1-6. La celulosa
y otros polisacridos estructurales que consisten en enlaces
no son atacados por a-AMS. Por tanto, la AMS es una enzi
ma importante en la digestin fisiolgica de almidones. La
reaccin procede de acuerdo con la ecuacin 10- 21 :
CH2OH
c h 2o h
c h 2o h
AMS
HO
OH
OH
glucosa,
-maltosa,
dextrinas
OH
(Ec. 10-21)
257
CAPITULO 10 ENZIMAS
ALT
maltrotriosa + maltosa
Maltrotriosa + maltosa
a-glucosidasa
5-glucosa
5-Glucosa + 5 ATP
5-glucosa-6-fosfato 4- 5 ADP
r r
Sacarognico
Mide la apariencia
del producto
Cromognico
Mide el incremento de
color de la produccin
de un producto unido con
un tinte cromognico
Monitoreo continuo
v j - u - r l
5-glucosa-6-fosfato + 5 NAD ^
5,6-fosfogluconolactona + 5 NADH
(Ec. 10-22)
Debido a que la AMS salival es inhibida preferencialmente por lectina de germen de trigo, la AMS salival y
pancretica se puede estimar midiendo la AMS total en
presencia y ausencia de lectina. Tambin estn inmunoensayos especficos para medir isoenzimas de AMS.
F u e n te d e e rro r
La AMS en el suero y la orina es estable. Ocurre poca pr
dida de actividad a temperatura ambiente durante una
semana o a 4C durante dos meses. Debido a que los triglicridos plasmticos suprimen o inhiben la actividad de
la AMS srica, los valores de AMS pueden ser normales en
pancreatitis aguda con hiperlipemia.
La administracin de morfina y otros opiceos para ali
viar el dolor antes del muestreo sanguneo darn lugar a
concentraciones de AMS srica falsamente altas. Se presume
que los frmacos causan constriccin del esfnter de Oddi y
conductos pancreticos, con elevacin posterior de presin
inarticulada que causa regurgitacin de AMS en el suero.
Intervalo d e referen cia
AMS: suero, 25 a 130 U/L; orina, 1 a 15 U/hora.
Como resultado de los distintos procedimientos de AMS
en la actualidad en uso, la actividad se expresa de acuerdo
con cada procedimiento. No hay expresin uniforme de
actividad de AMS, aunque con frecuencia se emplean uni
dades Somogyi. El factor de conversin aproximado entre
unidades Somogyi y unidades internacionales es 1.85.
Lipasa
La lipasa (LPS) es una enzima que hidroliza los enlaces de
ster de las grasas para producir alcoholes y cidos grasos.
De manera especfica, la LPS cataliza la hidrlisis parcial
de triglicridos de la dieta en el intestino al intermedia
rio 2-monoglicrido, con produccin de cidos grasos de
cadena larga. La reaccin procede de acuerdo con la ecua
cin 10-23:
Hexocinasa
O
CH2 O C R i
CH2OH
O
LPS
CH O C R 2 + 2 H 20 ' CH O CR 2 +
|
2 cidos
grasos
c h 2o h
c h 2 o c r 3
Triacilglicerol
2-Monoglicrido
(E c 10-23)
258
F u e n te d e e r r o r
La LPS es estable en suero, con prdida insignificante de
actividad a temperatura ambiente durante una semana o
por tres semanas a 4C. Se debe evitar la hemolisis porque
la hemoglobina inhibe la actividad de la LPS srica, y cau
sa valores falsos bajos.
Intervalo d e referen cia
LPS, 0 a 1.0 U/ml.
D eshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
La deshidrogenasa de glucosa-6 -fosfato (G - 6 -PD) es una
oxidorreductasa que cataliza la oxidacin de glucosa- 6 -fosfato a 6-fosfogluconato o la lactona correspondiente. La
reaccin es importante como primer paso en la derivacin
de pentosa-fosfato del metabolismo de la glucosa con la
produccin ltima de NADPH. La reaccin se describe en
la ecuacin 10-25:
OH
H C ---------HC OH
G-6-PD
HO CH
0 4 NADP+
HC OH
H C ---------CH2O P 0 3 =
Glucosa- 6 -fosfato
O
II
C -----------
(p H , 8 .6 -9 .0 )
2-monoglicrido
2 cidos grasos
(Ec. 10-24)
HC OH
!
H O CH
0 4 NADPH 4 H+
!
H C OH
H C ---------CH 20 P 0 3=
6 -F osfogluconato
(Ec. 10-25)
F u e n te d e tejido
Las fuentes de G- 6-PD incluyen la corteza suprarrenal,
bazo, timo, nodos linfticos, glndula mamaria lactante y
eritrocitos. Se encuentra poca actividad en el suero nor
mal.
CAPTULO 10 ENZIMAS
E S T U D IO D E C A S O 10-3
Una mujer hispana de 36 aos de edad acude al
departamento de urgencias con dolor abdominal,
debilidad y prdida del apetito; no ha viajado en los
meses recientes, tampoco ha estado bien durante
varios das.
Preguntas
1. Qu pruebas de laboratorio se deben ordenar
para ayudar al diagnstico de esta paciente?
2. Qu pruebas enzimticas seran tiles en el diag
nstico de esta paciente?
3. Qu par de diagnsticos es ms probable para
esta paciente?
259
Glucosa
6-fosfato
G -6 -P D
+ NADP+ ^
6-fosfogluconato
+ NADPH + H+
(Ec. 10-26)
Im portancia diagnstica
Casi todo el inters de la G - 6-PD se centra en su funcin
en el eritrocito. Aqu, funciona para mantener al NADPH
en forma reducida. Se requiere una concentracin ade
cuada de NADPH para regenerar protenas que contienen
sulfhidrilo, como el glutatin, del estado oxidado al redu
cido. El glutatin en la forma reducida, a su vez, protege
a la hemoglobina de oxidacin por agentes que podran
estar presentes en la clula. Una deficiencia de G- 6 -PD da
como resultado un suministro inadecuado de NADPH y,
en ltima instancia, en la capacidad para mantener con
centraciones reducidas de glutatin. Cuando se exponen
los eritrocitos a agentes oxidantes, ocurre hemolisis como
resultado de la oxidacin de hemoglobina y dao a la
membrana celular.
La deficiencia de G- 6-PD es un rasgo hereditario rela
cionado con el sexo. El trastorno puede originar diferen
tes manifestaciones clnicas, una de las cuales es anemia
hemoltica inducida por frmacos. Cuando son expuestos
a un frmaco oxidante como la primaquina, un frmaco
antipaldico, los individuos afectados experimentan un
episodio hemoltico. La gravedad de la hemolisis se rela
ciona con la concentracin del frmaco. La deficiencia de
G - 6-PD es ms comn en afroestadounidenses, pero ha
sido descrita en todo grupo tnico.
P R E G U N T A S
1.
RESUMEN
Las enzimas, halladas en todos los tejidos del cuerpo,
son protenas que catalizan reacciones bioqumicas. Las
reacciones catalizadas son especficas y esenciales para
el bienestar fisiolgico. En la lesin o en muchos estados
morbosos, se liberan ciertas enzimas de sus ubicaciones
normales y aparecen en cantidades incrementadas en la
circulacin general. En el diagnstico y tratamiento de
ciertos estados morbosos es til comprender la importan
cia biolgica de las enzimas y las reacciones que catalizan.
En este captulo se revisaron las propiedades generales
de las enzimas y su clasificacin y mecanismos catalticos.
Se analizaron tambin varios factores que afectan la velo
cidad de las reacciones enzimticas y los mtodos genera
les para medir actividad enzimtica.
Muchas enzimas son clnicamente importantes. Cuantificar las concentraciones sricas de ciertas enzimas o
isoenzimas puede ayudar en el diagnstico y pronstico
de trastornos hepticos, del msculo esqueltico, seos,
cardacos; malignidad, o pancreatitis aguda. En este cap
tulo se analiz la fuente de tejido, la importancia diagns
tica, las metodologas en ensayo preferidas y los intervalos
de referencia de varias enzimas importantes desde el pun
to de vista clnico.
DE
2.
R E P A S O
La energa de activacin es:
a) La energa necesaria para que se detenga una
reaccin enzimtica.
b) Incrementada por enzimas.
c) Muy alta en reacciones catalizadas.
d) Reducida por enzimas.
260
6.
Las
son
a)
b)
c)
d)
REFERENCIAS
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Nomenclature and Classification of Enzymes. New York: Academic
Press, 1979.
2. Barn DN, Moss DW, Walker PG, et al. Abbreviations for ames of
enzymes of diagnostic importance. J Clin Pathol 1971;24:656.
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ns for ames of enzymes of diagnostic importance. J Clin Pathol
1975;28:592.
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261
C A P T U L O
11
Carbohidratos
Vicki S. Freeman
C O N T E N I D O
DESCRIPCIN GENERAL DE LOS CARBOHIDRATOS
Clasificacin de los carbohidratos
Estereoismeros
Monosacrdos, disacridos y polisacridos
Propiedades qumicas de los carbohidratos
Metabolismo de la glucosa
Destino de la glucosa
Regulacin del mecanismo de carbohidratos
HIPERGLUCEMIA
Diabetes mellitus
Fisiopatologa de la diabetes mellitus
Criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus
D EL
C A P T U L O
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
HIPOGLUCEMIA
Defectos genticos en el metabolismo de
carbohidratos
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Clasificar los carbohidratos en sus respectivos
grupos.
Explicar el metabolismo de los carbohidratos en
el cuerpo y el modo de accin de las hormonas
en el metabolismo de carbohidratos.
Diferenciar los tipos de diabetes mediante snto
mas clnicos y hallazgos de laboratorio de acuerdo
con la American Diabetes Association (ADA)
Explicar la importancia clnica de los tres cuerpos
cetnicos.
Relacionar los resultados de laboratorio esperados
y los sntomas clnicos para las siguientes compli
caciones metablicas de la diabetes.
cetoacidosis
coma hiperosmolar
262
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
T E R M I N O S
Glucgeno
Glucogenlisis
Gluclisis
Gluconeognesis
Hemoglobina glucosilada
Carbohidratos
Cetona
Diabetes mellitus
Disacrido
Glucagon
263
C L A V E
Hiperglucmico
Hipoglucmico
Insulina
Microalbuminuria
Monosacrido
Poiisacrido
Proyeccin de Fisher
Proyeccin de Haworth
Triosa
Va de Embden-Myerhof
c h 2o h
H C OH
R
Aldosa
FIGURA 11-2.
c=o
I
R
Cetosa
Dos formas de carbohidratos.
HC= 0
I
HC OH
HO C H
H C OH
H C OH
R C R
Cetona
H C = 0
Aldehido
II
FIGURA 11-1.
c h 2o h
H C OH
H C OH
HO C H
H C OH
H C--------c h 2o h
264
Estereoism eros
Los carbonos centrales de un carbohidrato son asimtri
cos cuatro grupos distintos estn unidos a los tomos de
carbono. Esto permite tener varias configuraciones espa
ciales de molculas de carbohidrato llamadas estereoisme
ros. stos tienen el mismo orden y tipos de enlaces pero
diferentes disposiciones espaciales y propiedades distin
tas. Por cada carbono asimtrico, hay 2n ismeros posi
bles; por tanto, hay 2 1, o dos, formas de gliceraldehdo.
Estos ismeros son imgenes especulares. Debido a que
una aldosa contiene cuatro carbonos asimtricos, hay 24 o
16 ismeros posibles, dos de los cuales son estereoisme
ros designados D-glucosa y L-glucosa. D y L son trminos
empleados para describir algunos de los posibles ismeros
pticos de glucosa y otros compuestos que existen como
estereoismeros. Son imgenes especulares que no se pue
den superponer. La configuracin D tiene al -O H en el
menor carbono asimtrico a la derecha; la forma L tiene
al -O H a la izquierda. En la figura 11-5, la D-glucosa se
representa en la proyeccin de Fisher con el grupo hidroxi
en el carbono nmero 5 colocado a la derecha. La L-gluco
sa tiene al grupo hidroxi en el carbono cinco ubicado a la
izquierda. La mayor parte de los azcares en los humanos
estn en la forma D.
HC = 0
I
H C OH
HO C H
H C OH
H C = 0
HO C H
HO C H
H C OH
H C OH
H C OH
c h 2o h
c h 2o h
D -Glucosa
FIGURA 11-5.
L-Glucosa
Estereoismeros de la glucosa.
CAPITULO 11 CARBOHIDRATOS
M etabolism o de la glucosa
La glucosa es la fuente primaria de energa para los huma
nos. El sistema nervioso, incluso el cerebro, depende por
completo de la glucosa del lquido extracelular circundan
te (LEC) para la energa. El tejido nervioso no puede con
centrar o almacenar carbohidratos; por tanto, es crtico
mantener un suministro permanente de glucosa para el
tejido. Por esta razn, la concentracin de glucosa en el
LEC se debe mantener en un intervalo reducido. Cuando
la concentracin cae abajo de cierto nivel, el tejido ner
vioso pierde la fuente de energa primaria y es incapaz de
mantener la funcin normal.
D estino de la glucosa
La mayor parte de los carbohidratos que ingerimos son
polmeros, como el almidn y el glucgeno. La digestin
de estos polmeros no absorbibles a dextrinas y disacri
dos, que luego son hidrolizados a monosacridos por la
maltasa, una enzima liberada por la mucosa intestinal, se
debe a la amilasa salival y a la pancretica. La sucrasa y la
FIGURA 11-7.
265
266
GLUCGENO
' Slntasa de
GLUCOSA
EXTRACELULAR
A TP ^C O S a
Glucosa 1-PO
Glucosa-6-fosfatasa
(slo hgado)
ADPGlucosa 6-PO4
Acido 6-fosfoglucnico
Pentosas
Fructosa 6-P0 4
ATP
Fructosa-1,6-bisfosfatasa
Fosfofructocinasa
1
ADP-r
Fructosa 1,6-dlfosfato
MAOSA
il
Aminocidos
2 NADH
2 ATP
3-Fosfogllcerato (2)
Fosfoenolpiruvato (2)
2AD P^ I A
^Cinasa de piruvatoj
2 NADH 2 NAD+
2ATP-<<Y I
Piruvato (2)
-<
Lactato (2)
Deshidrogenasa de lactato
CETONAS
Acetil-CoA
CICLO DEL CIDO
TRICARBOXLICO
-Cetocidos
-Oxocidos
CAPITULO 11 CARBOHIDRATOS
Metabolismo de la molcula de
glucosa a piruvato o lactato para
produccin de energa
Gluconeognesis
Glucogenlisis
Descomposicin de glucgeno a
glucosa para uso como energa
Glucognesis
Conversin de glucosa a
glucgeno para alm acenam iento
Lipognesis
Conversin de carbohidratos
a cidos grasos
Liplisis
Descomposicin de grasa
267
268
D iabetes m ellitus
HIPERGLUCEM IA
La hiperglucem ia es un incremento en las concentraciones
de glucosa plasmtica. En pacientes saludables, durante
un estado de hiperglucemia, las clulas (3 de los islotes
pancreticos de Langerhans secretan insulina. sta incre
menta la permeabilidad de la membrana a clulas del
ES T U D IO D E C A S O 11-1
Un estudiante de preparatoria de 18 aos de edad con
una historia de cuatro aos de diabetes mellitus es lle
vado al departamento de urgencias debido a somnolen
cia excesiva, vmito y diarrea. Su diabetes ha estado
bien controlada con 40 unidades de insulina NPH dia
ria hasta hace varios das cuando present sed excesi
va y poliuria. Durante los tres das anteriores tambin
haba experimentado cefalea, mialgia y fiebre de menor
grado. La diarrea y el vmito comenzaron hace un da.
ANLISIS DE ORINA
Densidad
relativa
1.012
Sodio
126 mEq/L
pH
5.0
Potasio
6.1 mEq/L
Glucosa
4+
Cloruro
87 mEq/L
Cetona
Gran
cantidad
Bicarbonato
6 mEq/L
Glucosa
plasmtica
600 mg/dL
US
48 mg/dL
Creatinina
2.0 mg/dL
Cetonas
sricas
4+
Preguntas
1. Cul es el diagnstico probable de este paciente
con base en los datos presentados?
2. Qu prueba(s) de laboratorio se debe llevar a cabo
para hacer un seguimiento de este paciente y ayudar
a ajustar las concentraciones de insulina?
3. Por qu son positivas las cetonas de la orina?
4. Qu mtodos se emplean para cuantificar la ceto
nas de la orina? Qu cetonas se detectarn?
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos especficos de diabetes
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Tipo 1
Destruccin de clulas |3
Deficiencia de insulina absoluta
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos de clulas de
los islotes
Autoanticuerpos de insulina
Autoanticuerpos de descarboxilasa
de cido glutmico
Autoanticuerpos IA-2 y IA-2B de
fosfatasa de tirosina
Tipo 2
Otra
Gestacional
269
Desequilibrio electroltico
270
ES T U D IO D E C A S O 11-2
Un varn obeso de 58 aos de edad con orina frecuente
acude a consulta con su mdico de atencin primaria.
Se realiz el siguiente trabajo de laboratorio, y se obtu
vieron los siguientes resultados:
Glucosa
plasmtica
casual
225 mg/dl
Preguntas
1. Cul es el diagnstico probable de este paciente?
2. Qu otra prueba(s) se debe realizar para confirmar
esto? Cul es la prueba preferida?
3. Despus del diagnstico, qu prueba(s) se debe lle
var a cabo para monitorear esta condicin?
Anlisis de orina
Color y
apariencia
Plido/claro
Sangre
Negativo
pH
6.0
Bilirrubina
Negativo
Densidad
relativa
1.025
Urobilingeno
Negativo
Glucosa
2+
Nitritos
Negativo
Cetonas
Negativo
Esterasa de
leucocitos
Negativo
ES T U D IO D E C A S O 11-3
Un estudiante de 14 aos de edad recibe atencin de un
mdico. Sus dolencias principales son fatiga; prdida de
peso; e incremento del apetito, sed, y miccin frecuen
te. Durante las tres a cuatro semanas pasadas ha tenido
sed excesiva y orina cada pocas horas. Empez a levan
tarse tres a cuatro veces en la noche a orinar. El pacien
te tiene antecedentes familiares de diabetes mellitus.
Datos de laboratorio
Glucosa plasmtica
de ayuno
160 mg/dl
Anlisis de orina
Densidad relativa
1.040
Glucosa
4+
Cetonas
Cantidad
moderada
Preguntas
1. Con base en la informacin anterior, se puede diag
nosticar que este paciente tiene diabetes?
2. Qu pruebas adicionales se pueden realizar para
confirmar el diagnstico?
3. De acuerdo con la American D iabetes A ssociation,
qu criterios se requieren para el diagnstico de
diabetes?
4. Suponiendo que este paciente tiene diabetes, de
qu tipo sera?
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
271
272
PARA. D IA B E T E S M ELLITUS
P LA SM TIC A D E AYUNO
Diagnstico provisional
de diabetes
GP de 2 h <140 mg/dL
Tolerancia a la glucosa
deteriorada
GP de 2 h >140 mg/dL
y <200 mg/dL
Diagnstico provisional
de diabetes
GP de 2 h >200 mg/dL
ES T U D IO D E C A S O 11-4
Una adolescente de 13 aos de edad sufre un colapso
en el patio de la escuela. Cuando se contacta a la madre,
menciona que su hija ha estado perdiendo peso y que
va con frecuencia al bao durante la noche. La brigada
de rescate not un aliento con olor a frutas. Al ingresar
al departamento de urgencias sus signos vitales fueron
los siguientes:
Presin arterial
98/50
Respiraciones
Rpidas
Temperatura
37.2C
pH
5.5
Glucosa
500 mg/dl
Protena
Negativo
Cetonas
Positivo
Glucosa
4+
US
6 mg/dl
Cetonas
Moderada
Creatinina
0.4 mg/dl
Sangre
Negativo
Preguntas
1. Identifique el tipo ms probable de diabetes de esta
paciente.
2. Con base en su identificacin, circule las caracters
ticas ms comunes relacionadas con el tipo de diabe
tes en el estudio de caso anterior.
3. Cul es la causa de aliento con olor a frutas?
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
H IPO GLUCEM IA
La hpoglucem ia tiene que ver con concentraciones redu
cidas de glucosa plasmtica y puede tener muchas causas
-algunas son transitorias y relativamente insignificantes;
otras pueden ser una amenaza para la vida. La concentra
cin de glucosa plasmtica a la que se liberan glucagon y
otros factores glucmicos est entre 65 y 70 mg/dl (3.6 a
3.9 mmol/L); en cerca de 50 a 55 mg/dl (2.8 a 3.0 mmol/
L), aparecen sntomas observables de hpoglucemia. Los
signos y sntomas de advertencia de hpoglucemia estn
relacionados con el sistema nervioso. La liberacin de
adrenalina hacia la circulacin sistmica y noradrenalina
en las terminales nerviosas de neuronas especficas actan
jun to con el glucagon para incrementar la glucosa plas
mtica. El glucagon se libera de las clulas de los islotes del
pncreas e inhibe a la insulina. La adrenalina se libera de la
glndula suprarrenal e increm enta el m etabolism o de
la glucosa e inhibe a la insulina. Adems, el cortisol y la
hormona del crecimiento se liberan e incrementan el meta
bolismo de la glucosa.
Histricamente, la hpoglucemia se clasific como
posabsortiva (de ayuno) y posprandial (reactiva). Sin
embargo, la hpoglucemia reactiva slo describa el momen
to de la hpoglucemia, no la causa. Los enfoques actuales
hacen pensar en una clasificacin con base en las caracte
rsticas clnicas. Esta clasificacin separa a los pacientes en
los que parecen estar saludables y los que estn enfermos
273
Frmacos
Insulinoma
Hiperplasia de los islotes/
nesidioblastosis
Hpoglucemia facticial de
insulina o sulfonilurea
Hpoglucemia cetsica
Enfermedad coexistente
compensada
Frmacos
ES T U D IO D E C A S O 11-5
Una m ujer de 28 aos de edad da a luz a un infante de
4.3 kg. El peso y longitud del infante estuvieron arriba
del percentil 95. La historia de la madre fue incomple
ta; afirm no haber tenido atencin mdica durante su
embarazo. Poco despus del nacimiento, el infante se
volvi letrgico y flcido. En la enfermera se realiz
un anlisis de glucosa sangunea completa y de calcio
ionizado con los siguientes resultados:
Glucosa sangunea completa
25 mg/dl
C aldo ionizado
4.9 mg/dl
33 mg/dl
Preguntas
1. D la explicacin posible para el gran peso y tamao
del infante al nacer.
2. Si la madre fuera una persona con diabetes gestacio
nal, por qu su beb fue hipoglucmico?
3. Por qu hubo discrepancia entre la concentracin
de sangre completa y la de glucosa plasmtica?
4. Si la madre hubiera sido monitoreada durante el
embarazo, qu pruebas de laboratorio debieron
haber sido realizadas, y qu criterios habran indica
do que tena diabetes gestacional?
274
ES T U D IO D E C A S O 11-6
Se realizaron pruebas de laboratorio en una mujer cau
csica, delgada, de 50 aos de edad durante un examen
fsico anual. Ella no tiene antecedentes de diabetes, y
tampoco se conoce que haya tenido concentraciones
altas de glucosa durante sus embarazos.
Preguntas
1. Cul es el diagnstico probable de esta paciente?
2. Describa el seguimiento adecuado para esta paciente.
3. Cul es la prueba de deteccin preferida para diabe
tes en mujeres adultas no embarazadas?
Resultados de laboratorio
Glucosa sangunea de ayuno (GSA)
90 mg/dl
Colesterol
140 mg/dl
HDL
40 mg/dl
Triglicridos
90 mg/dl
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
275
ES T U D IO D E C A S O 11-7
Durante tres meses consecutivos una paciente fue
sometida a exmenes de glucosa en ayuno y hemoglo
bina glucosilada. Los resultados son los siguientes:
PRIMER
SEGUNDO
TERCER
TRIMESTRE
TRIMESTRE
TRIMESTRE
Glucosa
en ayuno
(GSA)
280 mg/dl
Hgb
glucosilada
7.8%
85 mg/dl
15.3%
91 mg/dl
8.5%
Preguntas
1. En qu trimestre estuvo m ejor controlada la glu
cosa del paciente? En cul trimestre el control fue
mnimo?
2. Concuerdan la GSA y la Hgb glucosilada? Por qu
s o por qu no?
3. Qu mtodos se emplean para medir la hemoglobi
na glucosilada?
4. Qu condiciones potenciales podran causar resul
tados errneos?
Hgb = hemoglobina.
276
oxidasa de glucosa
Hexocinasa
hexocinasa
ES T U D IO D E C A S O 11-8
Una paciente saludable de 25 aos de edad se queja
de mareo y sacudidas una hora despus de ingerir una
gran comida con alto contenido de carbohidratos. El
resultado de una prueba aleatoria de glucosa efectuada
va una puncin de digital fue 60 mg/dl.
Preguntas
1. Identifique las caractersticas de la hipoglucemia en
este estudio de caso.
2. Qu prueba(s) se debe efectuar a continuacin para
determinar el problema de esta joven?
3. En qu categora de hipoglucemia se incluira a esta
persona?
4. Qu criterios se emplearan para diagnosticar un
posible insulinoma?
277
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
H em oglobina glucosilada
El objetivo del tratamiento del paciente diabtico es
mantener la concentracin de glucosa sangunea con un
nmero mnimo de fluctuaciones. Un laboratorio puede
medir las concentraciones de glucosa srica y plasmtica;
adems, el paciente puede automonitorear las concentra
ciones de glucosa sangunea completa. La regulacin de
glucosa sangunea de largo plazo se puede seguir mediante
la medicin de hemoglobinas glucosiladas.
H em oglobina glucosilada es el trmino empleado para
describir la formacin de un compuesto de hemoglobina
que se conjunta cuando la glucosa (un azcar reductor)
reacciona con el grupo amino de la hemoglobina (una pro
tena). La molcula de glucosa se une de manera no enzi
mtica a la molcula de hemoglobina en una estructura de
cetoamina para formar una cetoamina. La tasa de forma
cin es directamente proporcional a las concentraciones
de glucosa plasmtica. Debido a que los eritrocitos prome
dio viven casi 120 das, la concentracin de hemoglobina
glucosilada en cualquier momento refleja la concentracin
de glucosa sangunea promedio en los 2 a 3 meses pre
vios. Por tanto, la medicin de hemoglobina glucosilada
provee al especialista clnico una representacin de tiem
po promedio de la concentracin de glucosa sangunea
del paciente en los tres meses pasados. La hemo-globina
A ,(% )
10
11
12
278
Electroforesis
Enfoque isoelctrico
Hgb = hemoglobina.
Cetonas
A travs del metabolismo de cidos grasos el hgado pro
duce cuerpos cetnicos para proveer una fuente de ener
ga de lpidos almacenados a veces de baja disponibilidad
de carbohidratos. Los tres cuerpos cetnicos son acetona
(2% ), cido acetoactico (20% ) y cido 3-p-hidroxibutrico (78% ). Una concentracin baja de cuerpos cetnicos
est presente en el cuerpo todo el tiempo. Sin embargo,
en casos de falta o uso reducido de carbohidratos como
en la diabetes mellitus, inanicin o ayuno, dietas con alto
contenido de grasas, vmito prolongado y enfermedad de
H O H
I
II
H O H O
I
-C C C H
H
Acetona
II
H H H O
II
H C C C C OH
H
FIGURA 11-9.
II
H C C C C OH
I
H O H
cido acetoactico
cido p-hidroxibutrico
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
279
Nitroprusiato
Enzimtico
M icroalbum inuria
La diabetes mellitus causa cambios progresivos a los rio
nes y en ltima instancia produce nefropata renal diab
tica. Esta complicacin avanza durante aos y es posible
retrasarla mediante control glucmico constante. Un pri
mer indicio de la presencia de nefropata es un incremento
de albmina urinaria. Las mediciones de microalbmina
son tiles para ayudar en el diagnstico en una etapa ini
cial y antes del desarrollo de proteinuria. Las concentra
ciones de albmina estn entre 20 y 300 mg/da.12Aunque
estn disponibles tres mtodos para deteccin de m icroal
buminuria, se recomienda el uso de una recoleccin de
punto aleatoria para la medicin de la relacin albmina
a creatinina. Las otras dos alternativas, una recoleccin
de 24 h o una programada de 4 h durante la noche, se
requiere pocas veces. Se determina que un paciente tiene
microalbuminuria cuando dos de tres muestras obtenidas
en un perodo de 6 meses son anormales .13
ES TU D IO D E C A S O 11-9
Una enfermera que atiende a pacientes con diabetes
efecta una prueba de glucosa por puncin digital en
monitor de glucosa Accu-Check y obtiene un valor
de 200 mg/dl. Una muestra de plasma, recolectada
al mismo tiempo por un flebotomista y analizada en
el laboratorio produce un valor de glucosa de 225
mg/dl.
Preguntas
1. Estos dos resultados son significativamente dis
tintos?
2. Explique.
p-hidroxibutirico
RESUM EN
Los carbohidratos tienen la frmula general Cx(El20 ) n. La
glucosa es una aldohexosa de seis carbonos. Hay 32 is
meros posibles de aldohexosas diferentes con la frmula
qumica. La glucosa y otros azcares pueden existir en la
forma de cadena abierta o anillo. La forma de cadena abier
ta permite al carbonilo reducir los reactivos de Benedict y
Fehling. La p-D-glucosa es una fuente de energa primara
para los humanos. La energa en la forma de ATP se puede
obtener de la glucosa por la va anaerbica. La energa adi
cional se obtiene entonces del producto piruvato cuando
pasa por el ciclo de ATC. El sistema nervioso depende slo
de la glucosa para energa en circunstancias normales. Por
tanto, es importante mantener la concentracin de gluco
sa dentro de un intervalo normal.
La insulina, producida en las clulas p del pncreas,
capta la glucosa en las clulas y reduce la glucosa plasm
tica posprandialmente. La insulina tambin promueve la
glucogenlisis y la sntesis de triglicridos. El glucagon,
producido tambin en las clulas P del pncreas, se opo
ne a la accin de la insulina. Tanto el glucagon como la
adrenalina incrementan la glucosa plasmtica al activar la
gluconeognesis y la glucogenlisis en el hgado. La glu
coneognesis es la formacin de glucosa a partir de lacta
to, aminocidos, piruvato y glicerol.
La diabetes mellitus se puede clasificar como tipo 1 o
tipo 2. El desarrollo de la diabetes tipo 1 al parecer se rela
ciona en parte con el genotipo de antgeno de leucocito
humano (HLA) de un individuo. El tipo 1 tambin pue
de tener un componente ambiental que se cree activa una
reaccin inmune, que conduce a una respuesta autoinmune y causa destruccin de clulas p. La hiperglucemia no
tratada en la diabetes por lo general no es mayor que 500
mg/dl (28 mmol/L) cuando la funcin renal est presente.
La cetoacidosis es ms comn en el tipo 1; se increm en
ta la osmolalidad, aumenta la concentracin de potasio
en el plasma y se reduce un poco el sodio plasmtico. La
concentracin de bicarbonato disminuye en respuesta a la
acidosis.
Se piensa que la diabetes tipo 2 tambin tiene un fac
tor gentico. Los individuos con diabetes tipo 2 no tienen
destruccin de clulas P y pueden tener concentraciones
280
P R E G U N T A S
DE
R E P A S O
8.
a) H20 2.
b) C 0 2.
c) H C 0 3.
d) h 2o.
6.
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
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sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;
26(Suppl 1):S7.
3. Malchoff CD. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Conn
Med 1991;55(11):625.
4. Expert Committee on
the Diagnosisand Classification of Dia
betes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagno
sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;
26(Suppl 1):S10.
5. Service FJ. Classification of hypoglycemic disorders. Endocrinol
Metab Clin 1999;28(3):501-517.
6. Service FJ. Medical progress: hypoglycemic disorders. N Engl J Med
1995;332(17): 1144-1152.
281
Lpidos y lipoprotenas
Alan T. Remaley, Judith R. McNamara
y G. Russell Warnick
CONTENIDO
QUMICA DE LPIDOS
DE L
CAPTULO
Hipolipoproteinemia
Hipoalfalipoproteinemia
cidos grasos
Triglicridos
Fosfolpidos
Colesterol
Medicin de lpidos
Medicin de colesterol
Medicin de triglicrido
Mtodos de lipoprotena
Mtodos de HDL
Mtodos para LDL
Analizadores compactos
Mtodos de apolipoprotena
Medicin de fosfolpidos
Medicin de cidos grasos
Absorcin de lpidos
Va exgena
Va endgena
Va inversa de transporte de colesterol
Precisin
Exactitud
Interacciones de matriz
Red de laboratorios para el mtodo de referencia
de colesterol del C.DC
Objetivos de desempeo analtico
Control de calidad
Recoleccin de la muestra
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Explicar la fisiologa y metabolismo de lpidos y
lipoprotenas.
Definir lipoprotena, exgeno, endgeno, quilo
micrones, cidos grasos, fosfolpidos, triglicridos,
colesterol, VLDL, LDL, HDL y Lp(a).
Describir las pruebas clnicas empleadas para eva
luar lpidos y lipoprotenas, incluso principios y
procedimientos.
Evaluar el estado de lpidos o lipoprotenas de!
paciente, considerando los datos clnicos.
282
TRMI NOS
cidos grasos
Arteriosderosis
Clculo de Friedewald
Colesterol
Dislipidemias
Endgeno
Exgeno
Fosfolpidos
283
C L A V E _______________________________
HDL
LDL
Lipoprotena
Lp(a)
Quilomicrones
Triglicridos
VLDL
QUMICA DE LPIDOS
Los lpidos, a los que suele conocrseles como grasas, tie
nen una funcin dual. Primero, debido a que estn com
puestos sobre todo de enlaces carbono-hidrgeno (C-H),
son una rica fuente de energa y una forma eficiente para
que el cuerpo almacene exceso de caloras. Como resulta
do de sus propiedades fsicas nicas, los lpidos son tam
bin una parte integral de las membranas celulares y, por
tanto, desempean tambin una funcin estructural en las
clulas. Los lpidos transportados por las lipoprotenas; a
saber, cidos grasos, fosfolpidos, colesterol y steres de
colesterilo, son los lpidos principales hallados en las clu
las y el tema principal de esta seccin.
cidos g rasos1
Los cidos grasos, como se ve en la estructura mostrada
en la figura 12- 1, son simples cadenas lineales de enla
ces carbono-hidrgeno (C-H) que terminan con un grupo
carboxilo (-C O O H ). En el plasma, slo una cantidad rela
tivamente pequea de cidos grasos existe en la forma no
esterificada libre, de la cual la mayor parte est enlazada
a albmina. En cambio, la mayor parte de los cidos gra
sos plasmticos se hallan como un constituyente de trigli
cridos o fosfolpidos (fig. 12-1). Los cidos grasos estn
enlazados de forma covalente a la estructura de glicerol de
triglicridos y fosfolpidos mediante un enlace ster que se
forma entre el grupo carboxilo en el cido graso y el grupo
hidroxilo (-OH) en el glicerol (fig. 12-1). Los cidos grasos
tienen longitud variable y se pueden clasificar como cidos
grasos de cadena corta (4 a 6 tomos de carbono), media
(8 a 12 tomos de carbono) o larga (>12 tomos de carbo
no). La mayor parte de los cidos grasos de la dieta son de
cadena larga y contienen un nmero par de tomos de car
bono. No todos los tomos de carbono en los cidos gra
sos estn saturados por completo o enlazados con tomos
de hidrgeno; algunos de ellos pueden en cambio formar
enlaces dobles carbono-carbono (C=C). Dependiendo del
nmero de enlaces dobles C=C, los cidos grasos se pue
den clasificar como saturados (sin enlaces dobles), monosaturados (un enlace doble) o poliinsaturados (dos o ms
enlaces dobles). Por lo general, los enlaces dobles C=C
de cidos grasos insaturados estn dispuestos en la forma
cis, con ambos tomos de hidrgeno en el mismo lado del
enlace doble C=C, que causa una curvatura en su estruc
tura (fig. 12-1). Estas curvas incrementan el espacio que
requieren los cidos grasos insaturados cuando se empa
can en una capa lipdica y, como resultado, estos cidos
284
0
li
H3C (CH2)n C OH
H
o
H3C (CH2)n C. h
[I
\ C (CH2)n C ~O H
cido graso insaturado cis
O
H2C--OH
O H -C H
r 2-
H2C - 0 - C - R i
C -0 -C H
H2C OH
H2C - 0 C R3
Glicero!
Triglicrido
O
II
H 2 C O C Ri
r 2 C O C H
OFosfolpido (fosfatidilcoiina)
FIGURA 12-1.
Colesterol
Fosfolpidos35
Triglicridos2
Como se puede inferir del nombre, los triglicridos con
tienen tres molculas de cidos grasos unidas a una mol
cula de glicerol por enlaces de ster (fig. 12-1). Debido
al gran nmero de formas posibles de cidos grasos, cada
cido graso en la molcula de triglicrido puede ser poten
cialmente distinto en estructura, lo que origina muchas
formas estructurales posibles de triglicridos; los que con
tienen cidos grasos saturados, sin curvas en su estructura
(fig. 12- 1), estn ms agrupados y tienden a ser slidos
a temperatura ambiente. En contraste, los triglicridos
285
Fosfolpido
Colesterol68
El colesterol es un alcohol esteroideo no saturado que
contiene 4 anillos (A, B, C y D), y tiene una sola cadena
lateral C-H similar a un cido graso en sus propiedades
fsicas (fig. 12-1). La nica parte hidroflica del colesterol
es el grupo hidroxilo en anillo A. Por tanto, el colesterol es
tambin un lpido anfiftico y se halla en la superficie de
capas lipdicas junto con fosfolpidos. El colesterol est
orientado en capas de lpido para que los cuatro anillos y
el extremo de cadena lateral estn enterrados en la mem
brana en una orientacin paralela a las cadenas de acilo
de cidos grasos en las molculas de fosfolpido adyacen
tes. El grupo hidroxilo polar en el anillo A del colesterol
est orientado hacia fuera, lejos de la capa lipdica, lo que
le permite interactuar con el agua mediante puentes de
hidrgeno no covalentes.
El colesterol puede existir tambin en una forma esterificada llamada ster de colesterilo, con el grupo hidroxilo
conjugado por un enlace de ster con un cido graso, en
la misma forma que en los triglicridos. En contraste con
el colesterol libre, no hay grupos polares en los steres de
colesterilo, lo que los hace muy hidrfobos. Como resul
tado de su naturaleza hidrfoba, los steres de colesterilo
no se encuentran en la superficie de capas lipdicas sino
en el centro de gotas de lpido, junto con los triglicridos.
El colesterol es sintetizado casi de manera exclusiva
por los animales, pero las plantas contienen otros ester
les similares en estructura al colesterol; tambin es nico
en que a diferencia de otros lpidos, no es catabolizado
de forma fcil por la mayor parte de las clulas y, por tan
to, no sirve como una fuente de combustible. Sin embar
go, el colesterol puede convertirse en el hgado a cidos
biliares primarios, como cido clico (fig. 12- 1) y cido
quenodesoxiclico, que promueven la absorcin de grasa
en el intestino al actuar como detergentes. Ciertos tejidos,
como la glndula suprarrenal, los testculos y los ovarios,
pueden convertir una pequea cantidad de colesterol en
hormonas esteroideas, como glucocorticoides, mineralocorticoides y estrgenos. Por ltimo, una pequea canti
dad de colesterol, despus de ser convertida primero en
7-deshidrocolesterol, se puede transformar en vitamina D 3
cuando la piel recibe radiacin solar.
nm (cuadro 12-1). Como lo indica su nombre, las lipoprotenas estn compuestas de lpidos y protenas, llamadas
apolipoprotenas.13 El colesterol anfiftico y las molculas
de fosfolpido se hallan sobre todo en la superficie de lipoprotenas como una monocapa simple, mientras que el triglicrido hidrfobo y las molculas de ster de colesterilo
se hallan en la regin central o ncleo (fig. 12-2). Debido
a que la funcin principal de las lipoprotenas es la entre
ga de combustible a las clulas perifricas, el ncleo de
la partcula de lipoprotena representa en esencia la carga
que es transportada por las lipoprotenas. El tamao de la
partcula de lipoprotena se correlaciona con su conteni
do de lpido. Las partculas de lipoprotena ms grandes
tienen en correspondencia regiones nucleares ms gran
des y, por tanto, contienen relativamente ms triglicrido
y ster de colesterilo. Las partculas de lipoprotena ms
grandes tambin contienen ms lpido en relacin con la
protena y, por tanto, son de menor densidad. Las distin
tas partculas de lipoprotena se separaban en un principio
por ultracentrifugacin en fracciones de distinta densidad
(quilomicrones [quilos]; lipoprotenas de muy baja den
sidad [VLDL]; lipoprotenas de baja densidad [LDL], y
lipoprotenas de alta densidad [HDL]), que an forman
la base para la mayor parte del sistema de clasificacin de
lipoprotenas empleado (cuadro 12- 1).
Las apolipoprotenas se localizan sobre todo en la super
ficie de partculas de lipoprotena (cuadro 12-2). Ayudan
a mantener la integridad estructural de las lipoprotenas y
tambin sirven como ligandos para los receptores de clu
las y como activadores e inhibidores de varias enzimas
que modifican las partculas de lipoprotena (cuadro 122). Las apolipoprotenas contienen un adorno estructural
llamado hlice anfiftica ,14 que explica la capacidad de
estas protenas para enlazar lpidos. Las hlices anfifticas
son segmentos de protena dispuestos en espiras para que
286
CUADRO 12-1. CA R A C T ER STIC A S D E LA S PRIN CIPA LES LIPO PRO TEN A S H UM ANAS
CARACTERSTICAS
QUILOMICRONES
VLDL
LDL
HDL
Densidad (g/ml)
<0.93
(0.4-30)
Dimetro (nm))
80-1200
30-80
18-30
5-12
98
89-96
77
50
Triglicrido (% en peso)
84
44-60
11
16-22
62
19
0.93-1.006
x
109
(10-80)
1G6
1,019-1.063
1.063-1.21
2.75
(1.75-3.6)
106
10s
Q uilom icrones1924
Los quilomicrones, que contienen apo B-48, son las partcu
las de lipoprotena ms grandes y menos densas, con di
metros tan grandes como 1 2 0 0 nm (cuadro 12-1). Como
resultado de su gran tamao, reflejan la luz y explican la
turbidez del plasma posprandial. Debido a que son tan
ligeras, tambin flotan con facilidad sobre el plasma alma
cenado y forman una capa cremosa, que se caracteriza por
la presencia de quilomicrones. Estos ltimos son produ
cidos por el intestino, donde son empacados con lpidos
PESO
CONCENTRACIN
UBICACIN DE
MOLECULAR (KD)
EN PLASMA (mg/dl)
LIPOPROTENAS PRINCIPALES
FUNCIN
Apo A-l
28,000
100-200
HDL
Apo A-ll
17,400
20-50
HDL
Estructural
Apo A-IV
44,000
10-20
Estructural
Apo B-100
5.4
105
70-125
LDL, VLDL
Apo B-48
2.6
105
<5
Quilomicrones
Apo C-i
5,630
5-8
Estructural
Apo C-ll
8,900
3-7
Apo C-lll
9,400
10-12
Apo E
34,400
3-15
VLDL, HDL
Estructural, ligando
receptor de LDL
Apo(a)
(3-7)
<30
Lp(a)
Estructural, inhibidor de
plasmingeno
105
Lipoprotena (a)1833-34
Las Lp(a) son partculas parecidas a las LDL, cada una con
una molcula de apo (a) enlazada a apo B -100 mediante
un enlace de disulfuro. Las partculas de Lp(a) son hetero
gneas en tamao y densidad como resultado de un nme
287
FISIOLOGA Y M ETABOLISM O DE
LAS LIPOPROTENAS
Las cuatro vas principales que intervienen en el metabo
lismo de las lipoprotenas se muestran en la figura 12-3.
La va de absorcin de lpidos, la exgena y la endgena,
que dependen de las partculas de lipoprotena que contie
nen apo B, se pueden considerar como medios para trans
portar lpidos dietticos y de origen heptico a las clulas
perifricas. En trminos del metabolismo de energa, estas
tres vas son decisivas en el transporte de cidos grasos a
las clulas perifricas, que son generadas durante la lip
lisis de triglicridos y, en menor grado, steres de coles
terilo en las lipoprotenas. En relacin con la patognesis
de la aterosclerosis, el resultado neto de estas tres vas es
tambin la entrega neta o transporte directo de colesterol
a las clulas perifricas, lo cual puede originar ateroscle
rosis cuando las clulas en la pared de los vasos acumulan
demasiado colesterol .29,30 Las clulas perifricas son pro
clives a acumular colesterol porque tambin lo sintetizan
288
3. Va exgena
FIGURA 12-3.
lipoprotenas.
Absorcin de lpidos4142
Una persona promedio ingiere, absorbe y transporta cer
ca de 60 a 130 g de grasa al da, sobre todo en la forma
de triglicridos. Debido a que las grasas son insolubles en
agua, se requieren mecanismos especiales para facilitar su
absorcin en el intestino. Durante el proceso de la diges
Va ex g en a19-23-24
Los quilomicrones recin sintetizados en el intestino (fig.
12-3) son secretados al principio en los conductos linfti
cos y en algn momento entran a la circulacin por va del
conducto torcico; despus que entran a la circulacin, los
quilomicrones interactan con los proteoglucanos, como
el sulfato de heparano, en la superficie de los capilares en
varios tejidos, como el msculo esqueltico, el corazn
y el tejido adiposo. Los proteoglucanos en los capilares
tambin promueven el enlace de la lipasa de lipoprotena
(LPL ),44 que hidroliza triglicridos en los quilomicrones.
Los cidos grasos libres y el glicerol generados mediante la
hidrlisis de los triglicridos por la LPL, pueden ser cap
tados por las clulas y ser usados como fuente de energa.
Los cidos grasos en exceso, en particular en las clulas
grasas (adipocitos), son reesterificados en los triglicri
dos para almacenamiento de largo plazo en gotas lipdicas
intracelulares. La lipasa sensible a hormona dentro de las
clulas adiposas puede liberar cidos grasos libres de los
triglicridos en la grasa almacenada cuando las fuentes de
energa de carbohidratos son insuficientes para las necesi
dades energticas del cuerpo. Las hormonas adrenalina y
V a endg ena25-28
La mayor parte de los triglicridos en el hgado que son
empacados en VLDL son obtenidos de la dieta despus de
la recirculacin desde el tejido adiposo. Slo una peque
a fraccin se sintetiza de novo en el hgado a partir de
los carbohidratos dietticos. Las partculas de VLDL, una
vez secretadas en la circulacin, experimentan un proce
so lipoltico similar al de los quilomicrones (fig. 12-3).
Principalmente por la accin de la LPL, la VLDL pierde
lpidos bsicos, lo que causa la disociacin y transferen
cia de apolipoprotenas y fosfolpidos a otras partculas de
lipoprotena. Durante este proceso, la VLDL es convertida
en remanentes VLDL, que se pueden transformar ms por
liplisis en LDL. Casi la mitad de las VLDL son conver
tidas por completo en algn momento a LDL, y el resto
son captadas como remanentes VLDL por receptores de
remanentes hepticos.
Como resultado de la captacin eficiente por los recep
tores de LDL ,17 las LDL son las lipoprotenas principales
encargadas de entregar colesterol exgeno a las clulas
perifricas. Una vez enlazadas a los receptores de LDL, son
endocitosadas por las clulas y transportadas al lisosoma,
donde son degradadas. Los triglicridos en la LDL son
convertidos por la lipasa cida en cidos grasos libres y gli
cerol, y son metabolizados ms por la clula para energa y
son reesterificados y almacenados en los lpidos para uso
posterior. El colesterol libre obtenido de LDL degradada
se puede usar para biosntesis de membrana, y el exceso
de colesterol se convierte mediante la acil-CoA:acil-colesterol aciltransferasa (ACAT) en steres de colesterilo y se
almacena en gotas de lpido .45 La regulacin de la biosntesis de colesterol celular es, en parte, coordinada por la
disponibilidad de colesterol entregado por el receptor de
LDL .17Muchas enzimas en la va biosinttica del colesterol
(p. ej., HMG-CoA reductasa, el blanco principal para los
frmacos tipo estatina que disminuyen el colesterol) son
289
290
ES T U D IO D E C A S O 12-1
Un varn de 52 aos de edad acudi a su mdico para
un reconocimiento. El paciente haba sido un gerente
de distrito para una compaa aseguradora automotriz
durante los ltimos 10 aos y tena 11 kg de sobrepeso.
Debido a cuestiones de negocios haba perdido sus dos
ltimas citas con el mdico. La tira reactiva de anlisis
de orina no fue notable. Su presin arterial fue alta. Se
obtuvieron los resultados de qumica sangunea lista
dos en el cuadro 12- 1.1 de estudio de caso.
VALOR DEL
INTERVALO DE
PACIENTE
REFERENCIA
Na+
151
135-143 mEq/l
K+
4.5
3.0-5.0 mEq/l
Cl-
106
98-103 mEq/l
Contenido de C 0 2
13
22-27 mmol/l
Preguntas
Protena total
5.7
6.5-8.0 g/dl
Albm ina
1.6
3.5-5.0 g/dl
Calcio
7.9
9.0-10.5 mg/dl
Colesterol
210
140-200 mg/dl
cido rico
6.2
3.5-7.9 mg/dl
Creatinina
2.5
0.5-1.2 mg/dl
2.
DISTRIBUCIONES DE LPIDOS Y
LIPOPROTENAS EN LA POBLACIN
Las concentraciones de lipoprotena srica difieren entre
varones y mujeres adultos, principalmente como resultado
de diferencias en los niveles de hormonas del sexo, donde
las mujeres tienen concentraciones mayores de colesterol
LDL y menores de colesterol total y triglicrido que los
varones .56 La diferencia en colesterol total, sin embargo,
desaparece despus de la menopausia a medida que dismi
nuye el estrgeno .37,38 Los varones y las mujeres muestran
una tendencia hacia mayores concentraciones de coleste
rol total, colesterol LDL y concentraciones de triglicrido
US
95
7-25 mg/dl
Glucosa
88
75-105 mg/dl
Bilirrubina total
1.2
0.2-1.0 mg/dl
Fosfatasa
alcalina
27
7-59 IU/L
Deshidrogenasa
de lactato
202
90-190 IU/L
Trasaminasa
de aspartato
39
8-40 IU/L
Amilasa
52
76-375 IU/L
INTERVALO DE REFERENCIA
Colesterol total
140-200 mg/dl
Colesterol HDL
40-75 mg/dl
Colesterol LDL
50-130 mg/dl
Triglicrido
60-150 mg/dl
291
292
CUADRO 12-5. NORM AS DE TRATAM IENTO E STA B LEC ID A S POR LO S GRUPOS DE TRATAM IENTO DE
ADULTOS N CEP (LA PRU EBA IN IC IA L D EB E CO N SISTIR EN A YUN O > 12 HORAS)___________________________
CATEG O RA DE RIESGO Y ACCIN
CT, <200 mg/dl (5.2 mmol/L); TG, <150 mg/dl (<1.7 mmol/L); CLDL, <130 mg/dl (<3.4 mmol/L); CHDL, >40 mg/dl
(>1.0 mmol/L)
Repetir dentro de cinco aos
Proveer informacin de reduccin de riesgo
CT, 200 a 239 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, 150 a 199 mg/dl (1.7 a 2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1
mmol/L); CHDL, >40 mg/d (1.0 mmol/L), y 0 a 1 factores de riesgo
Proveer dieta con CTEV e informacin de actividad fsica y evaluar de nuevo en 1 ao
Proveer informacin de reduccin de riesgo
CT, >200 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, >200 mg/dl (>2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1 mmol/L); CHDL,
<40 mg/dl (1.0 mmol/L), y factores de riesgo >2
Hacer la evaluacin clnica, incluso los antecedentes familiares
Iniciar tratam iento con dieta (vase a continuacin)
CT, >240 mg/dl (6.2 mmol/L)
Realizar anlisis de lipoprotenas (vase abajo)
DECISIONES DE TRATAM IENTO
C ATEG O RA DE RIESGO
CONCENTRACIN DE ACCIN
OBJETIVO
Terapia diettica
Colesterol total
Colesterol HDL
>42 mg/dl
<42 mg/dl
PRECISIN
SESG O
ERROR TOTAL
CV 3%
3%
8.9%
CV 4%
DE
<1.7 mg/dl
5%
Colesterol LDL
CV 4%
4%
Triglicridos
CV 5%
5%
12.8%
NUTRIMENTO
ESTADOUN IDEN SE
DIETTICO
DIETA CTEV
PROM EDIO
Grasa total (% de
caloras totales)
25-35%
36%
Saturada
<7%
15%
Monoinsaturada
<20%
15%
<10%
6%
Poliinsaturada
Colesterol
>400 mg/da
Carbohidratos
50-60%
11.8%
Fibra
20-30 g/da
14.8%
Protena
-15%
293
ES T U D IO D E C A S O 12-2
Un varn de 30 aos de edad con dolor de trax fue
llevado al departamento de urgencias despus de un
juego de softbol. Se coloc al paciente en la unidad de
atencin coronaria cuando su ECG mostr ondas err
ticas en la regin ST. En los antecedentes familiares se
encontr que su padre muri de ataque cardaco a la
edad de 45 aos. El paciente haba sido siempre atl
tico cuando curs la preparatoria y la universidad, as
que no se haba preocupado de llevar una rutina fsica.
Se ejecutaron las pruebas de laboratorio listadas en el
cuadro 12- 2.1 de estudio de caso.
Preguntas
1. Considerando los sntomas y los antecedentes fami
liares, qu pruebas adicionales se deben recomen
dar?
2. Si su seguimiento de colesterol total permanece en
el mismo intervalo despus que es dado de alta del
hospital, y sus concentraciones de triglicridos y
colesterol HDL estn dentro del intervalo normal,
qu curso de tratamiento se debe recomendar?
PREVENCIN, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ENFERM EDAD
Las enfermedades relacionadas con las concentraciones
anormales de lpidos se denominan dislipidemias. Pueden ser
causadas de forma directa por anormalidades genticas o por
desequilibrios ambientales o de estilo de vida, o pueden ser
una consecuencia de otras enfermedades.84'86 Por lo general,
las dislipidemias se definen por las caractersticas clnicas de
los pacientes y los resultados de las pruebas de sangre, y no
necesariamente se definen por el defecto especfico relacio
nado con la anormalidad. Muchas dislipidemias, sin impor
tar la causa, se relacionan con CC o arteriosclerosis.
A rteriesclerosis
En Estados Unidos y muchos otros pases desarrollados, la
arteriosclerosis es la nica causa principal de muerte y dis
capacidad. La tasa de mortalidad ha disminuido en Esta
dos Unidos en los aos pasados, en parte como resultado
de avances en el diagnstico y tratamiento, pero tambin
como resultado de cambios en el estilo de vida de la pobla
cin estadounidense, que resulta de la mayor conciencia de
la relacin entre el colesterol y la cardiopata. Esta mayor
conciencia ha dado como resultado una disminucin glo
bal en la concentracin de colesterol srico promedio y
VALO R DEL
INTERVALO
PACIENTE
DE REFERENCIA
Sodio
139
135-143 mEq/L
Potasio
4.1
3.0-5.0 mEq/L
Cloruro
101
98-103 mEq/L
Contenido de C 0 2
29
22-27 mmol/L
Protena total
6.9
6.5-8.0 g/dl
Albm ina
3.2
3.5-5.0 g/dl
Calcio
9.3
9.0-10.5 mg/dl
Colesterol
278
140-200 mg/dl
cido rico
5.9
3.5-7.9 mg/dl
Creatinina
1.1
0.5-1.2 mg/dl
US
20
7-25 mg/dl
Glucosa
97
75-105 mg/dl
Bilirrubina total
0.8
0.2-1.0 mg/dl
Fosfatasa alcalina
20
7-59 IU/L
Deshidrogenasa de lactato
175
90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato
35
8-40 IU/L
Amilasa
98
76-375 IU/L
294
piel forman nodulos llamados xantom as, que son una pista
para anormalidades genticas.
La formacin de placa conlleva lesin celular, seguida
de infiltracin y proliferacin celular para reparar el sitio.
Cuando la sangre viaja por los vasos sanguneos, ocurren
pequeas lesiones que sirven de seal para que macrfagos y plaquetas sanen la lesin. La LDL lleva colesterol al
sitio para que se puedan formar nuevas membranas celu
lares y los macrfagos puedan reparar el rea. La LDL que
ha sido modificada por procesos oxidativos y alteraciones
qumicas puede ser captada por los macrfagos, y se pro
ducen clulas espumosas. stas se acumulan debajo de la
capa endotelial de la pared arterial. Las lesiones futuras
dan lugar a ms depsitos y, por ltimo, se forma la placa.
La lesin continua y la reparacin causan ms estrecha
miento de la abertura de los vasos, o luz, lo que provoca
que la sangre circule bajo presin cada vez mayor.
Los depsitos en las paredes de los vasos se relacionan
con frecuencia con concentraciones sricas incrementadas
de colesterol LDL o concentraciones reducidas de coles
terol HDL .65'93 95 Disminuir la concentracin de colesterol
LDL es un paso importante en evitar y tratar la CC .95"100
Se estima que para cada disminucin de 1% en la concen
tracin de colesterol LDL hay una disminucin de 2% en
el riesgo de una persona de desarrollar arteriosclerosis .101
Para pacientes con cardiopata establecida, los estudios
han mostrado que el tratamiento firme para reducir las
concentraciones de colesterol LDL debajo de 100 mg/dl
(2 .6 mmol/L) es efectivo en la estabilizacin y a veces
regresin de las placas .102 105 Se considera que la estabi
lizacin de la placa es al menos tan importante como la
regresin en trminos de rotura potencial .103104106
En algunos individuos, las concentraciones altas de
colesterol sanguneo o triglicridos son causadas por anor
malidades genticas en las que se sintetiza demasiado o se
elimina muy poco .86-107"112Sin embargo, en la mayora de las
personas las concentraciones altas de colesterol o triglicri
dos, o ambas, son resultado del alto consumo de alimentos
ricos en grasa y colesterol, el hbito de fumar y la falta de
ejercicio, o por otros trastornos o estados morbosos que
afectan el metabolismo de lpidos, como la diabetes, hiper
tensin, hipotiroidismo, obesidad, otros desequilibrios
hormonales, enfermedades del hgado y rin y alcoholis
mo. Las concentraciones bajas de colesterol HDL se rela
cionan tambin con el mayor riesgo de cardiopata .65110111
pero pocas terapias incrementan de modo significativo las
concentraciones de colesterol HDL. Las terapias con estatina y fibrato son bien toleradas y producen incrementos
pequeos (5 a 10%) en las concentraciones de colesterol
HDL, al mismo tiempo que reducen el colesterol LDL y las
concentraciones de triglicridos, las cuales son benficas
para la reduccin de riesgo de C C .113-117 El uso de genfibrozilo en Veterans Affairs HDL Intervention Triol para elevar
las concentraciones de colesterol HDL en pacientes con
CC con concentraciones bajas en la lnea base, mostraron
beneficio directo, significativo, a partir del aumento de 7%
en las concentraciones de colesterol HDL en la prueba .114
Los anlisis de laboratorio pueden ayudar al diagns
tico de arteriosclerosis. Las determinaciones exactas de
Hiperlipoproteinem ia
Las lipoprotenas son vehculos de transporte complejos
para mover colesterol, steres de colesterilo y triglicridos
en la sangre. Los estados morbosos relacionados con los
lpidos sricos anormales suelen deberse a disfunciones en
la sntesis, transporte o catabolismo de lipoprotenas .110121
Las dislipidemias se pueden subdividir en dos categoras
principales: iiperlipoproteinemias, que son enfermedades
relacionadas con concentraciones altas de lipoprotenas e
hipolipoproteinemias, que se relacionan con concentra
Hipercolesterolem ia
La hipercolesterolem ia es la anormalidad lipdica que guar
da una estrecha relacin con la cardiopata .63 Una forma
de la enfermedad, que se relaciona con anormalidades
genticas que predisponen a los individuos afectados a
concentraciones altas de colesterol, se llama hipercoleste
rolemia familiar (HF). Por fortuna los homocigotos para
HF son raros (1 :1 0 0 0 0 0 0 en la poblacin), pero pueden
tener concentraciones de colesterol total tan altas como
8 0 0 a 1 0 0 0 mg/dl (20 a 26 mmol/L). Estos pacientes con
frecuencia tienen su primer ataque cardiaco cuando an
estn en la adolescencia .123 Los heterocigotos para esta
enfermedad son mucho ms frecuentes porque la enfer
medad es causada por un trastorno codominante autosmico. Los heterocigotos tienden a tener concentraciones
de colesterol total en el intervalo de 300 a 600 mg/dl (8
a 15 mmol/L) y, si no reciben tratamiento, muestran sn
tomas de cardiopata en el intervalo de edad de 20 a 50
aos. Casi 5% de los pacientes menores de 50 aos con
EC son heterocigotos para HE Otros sntomas relaciona
dos con la HF incluyen xantomas tendinosos y tuberosos,
que son depsitos de colesterol bajo la piel, y el arco, que
son depsitos de colesterol en la crnea .110
En homocigotos y heterocigotos, el incremento de
colesterol se relaciona sobre todo con un incremento en
el colesterol LDL. Estos individuos sintetizan colesterol
intracelular normalmente, pero carecen, o tienen una defi
ciencia, de receptores de LDL activos. En consecuencia, el
colesterol derivado por absorcin e incorporado en LDL se
acumula en la circulacin porque no hay receptores para
enlazar la LDL y transferir el colesterol a las clulas. Sin
embargo, las clulas que requieren colesterol para uso en
la membrana celular y produccin de hormonas, sinteti
zan colesterol intracelularmente a una tasa incrementa
da para compensar la falta de colesterol del mecanismo
mediado por receptores.
En los heterocigotos para HF y otras formas de hiperco
lesterolemia en las que hay actividad insuficiente de recep
tores de LDL, la reduccin en la tasa de sntesis interna de
colesterol, a travs de la inhibicin de la actividad de HMGCoA reductasa m ediante el uso de inhibidores de
HM G-CoA reductasa (estatinas), estimula la produccin
de receptores adicionales, y se incrementa la interioriza
cin celular de colesterol de LDL que, a su vez, disminuye
las concentraciones sricas. No obstante, los homocigotos,
no se pueden beneficiar en forma significativa de este tipo
de terapia porque no tienen receptores funcionales que
estimular. Los homocigotos dependen sobre todo de una
tcnica llamada fresis de LDL, un mtodo similar al trata
miento de dilisis empleada en personas con insuficiencia
renal, en el que se extrae sangre del paciente en forma
peridica, se procesa para eliminar LDL y se regresa al
paciente .123,124
295
Hipertrigliceridem ia
El grupo de tratamiento de adultos del NCEP ha estable
cido las concentraciones lmite altas de triglicridos como
150 a 200 mg/dl (1.7 a 2.3 mmol/L), altas como 200 a 500
mg/dl (2.3 a 5.6 mmol/L) y muy altas como > 5 0 0 mg/dl
(5 .6 mmol/L).73 La hipertrigliceridem ia puede derivar de
anormalidades genticas, conocida como hipertrigliceride
m ia fa m iliar, o de causas secundarias, como anormalida
des hormonales relacionadas con el pncreas, glndulas
suprarrenales e hipfisis, o de diabetes mellitus o nefrosis.
La diabetes mellitus origina mayor desviacin de gluco
sa en la va de la pentosa, lo que causa mayor sntesis de
cidos grasos. La nefrosis reduce la eliminacin de cons
tituyentes de alto peso molecular como triglicridos, que
causan mayores concentraciones sricas. La hipertriglice
ridemia es por lo general un resultado de un desequilibrio
entre la sntesis y aclaramiento de VLDL en la circula
cin 128'123 En la mayor parte de los estudios, la hipertri
gliceridemia no ha sido implicada por estadsticas como
un factor de riesgo independiente para CC, pero muchos
pacientes con CC tienen concentraciones moderadamente
altas de triglicridos junto con concentraciones reducidas
de colesterol HDL .132-133 Es difcil separar el riesgo rela
cionado con concentraciones altas de triglicridos del de
una concentracin baja de colesterol HDL porque los dos
estn relacionados y las concentraciones sricas tambin
lo estn, por lo general, de manera inversa.
Los triglicridos estn afectados por varias hormonas,
como la insulina pancretica y el glucagon, la hormona de
crecimiento pituitaria, la hormona adrenocorticotrpica
(ACTH) y la tirotropina y la adrenalina y noradrenalina de
la mdula suprarrenal del sistema nervioso. La adrenalina
y la noradrenalina afectan las concentraciones de trigli
cridos sricos al activar la produccin de lipasa sensible
a hormona, que se localiza en el tejido adiposo .134 Otros
procesos del cuerpo que provocan la actividad de la lipasa
sensible a hormonas son el crecimiento celular (hormo
na del crecim iento), la estimulacin suprarrenal (ACTH),
estimulacin de la tiroides (tirotropina) y el ayuno (gluca
gon). Cada proceso, por su accin en la lipasa sensible a
hormona, da como resultado un incremento en la valores
de triglicridos sricos.
Aunque la hipertrigliceridemia grave ( > 5 0 0 mg/dl [5.6
mmol/L]) no se relaciona con riesgo alto para CC, es una
anormalidad con posibilidad de poner en riesgo la vida
porque puede causar pancreatitis (inflamacin del pn
creas) aguda y recurrente .121-134-133 Por tanto, es imperativo
diagnosticar a estos pacientes y tratarlos con medicacin
para disminuir triglicridos y vigilarlos de cerca. Por lo
296
Hipolipoproteinem ia
Las hipolipoproteinem ias son anormalidades marcadas por
concentraciones reducidas de lipoprotena. Hay dos cate
goras principales: hipoal/alipoproteinemia y hipobetalipoproteinemia. La hipobetalipoproteinemia se relaciona
con concentraciones bajas aisladas de colesterol LDL (es
decir, sin otros trastornos lipoprotenicos adicionales),
pero debido a que por lo general no est relacionada con
CC, no se analiza ms.
Hipoalfalipoproteinem ia
La hipoalfalipoproteinem ia indica una reduccin aislada
de HDL circulante, definido en la actualidad por el NCEP
ES T U D IO D E C A S O 12-3
A un varn de raza blanca de 43 aos de edad se le
diagnostic hiperlipidemia a la edad de 13 aos cuando
su padre muri de infarto de miocardio a la edad de 34
aos. El abuelo del paciente muri a la edad de 34 aos,
tambin de infarto de miocardio. En la actualidad, el
hombre est activo y asintomtico con respecto a CC.
Toma 4 0 mg de lovastatina (Mevacor), 2 veces/da
(dosis mxima). Antes haba tomado niacina, pero no
la toleraba debido a que le provocaba rubor y trastor
nos gastrointestinales, tampoco poda tolerar la resina
colestiramina (Questran). Su examen fsico es notable
por engrosamiento y xantomas del tendn de Aquiles y
un ruido carotdeo derecho.
91 mg/dl
Colesterol total
269 mg/dl
Colesterol HDLI
47 mg/dl
Colesterol LDL
204 mg/dl
34 U/L
36 U/L
53 U/L
Electrlitos y glucosa
en ayuno normal
normal
Preguntas
1.
Cul es su diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 12-4
Una m ujer de 60 aos de edad acude a consulta con
su mdico porque tiene problemas urinarios. Como
antecedentes clnicos tiene hipertensin y episodios de
edema. El mdico orden varias pruebas de laboratorio
en sangre extrada en su consultorio. Los resultados se
muestran en el cuadro 12-4.1 de estudio de caso.
Preguntas
1. Cules son los resultados anormales en este caso?
2. Por qu se considera que los triglicridos son anor
males?
3. Cul es la enfermedad principal que exhiben los
datos de laboratorio para este paciente?
INTERVALO DE
PACIENTE
REFERENCIA
A N A LITO
Na+
149
135-143 mEq/L
K+
4.5
3.0-5.0 mEq/L
ci-
120
98-103 mEq/L
Contenido de C 0 2
12
22-27 m mol/L
Protena total
5.7
6.5-8.0 g/dl
Albmina
2.3
3.5-5.0 g/dl
Calcio
7.6
9.0-10.5 mg/dl
Colesterol
201
140-200 mg/dl
cido rico
15.4
3.5-7.9 mg/dl
Creatinina
4.5
0.5-1.2 mg/dl
US
87
7-25 mg/dl
Glucosa
88
75-105 mg/dl
Bilirrubina total
1.3
0 .2 - 1 .0
Triglicridos
327
65-157 mg/dl
mg/dl
Deshidrogenasa de lactato
200
90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato
45
8-40 IU/L
Amilasa
380
76-375 IU/L
297
298
M edicin de colesterol
El estudio diagnstico de lpidos suele comenzar con la
medicin de colesterol srico total. Las lipoprotenas se
cuantifican tambin en general con base en su conteni
do de colesterol. En los primeros mtodos analticos se
empleaban cidos fuertes (p. ej., cido sulfrico o actico)
a veces junto con otros compuestos qumicos (como anh
drido actico o cloruro frrico) para producir un color
mensurable con colesterol .173 Debido a que las reacciones
de cido fuerte son relativamente inespecficas, la extrac
cin parcial o completa mediante disolventes orgnicos
se empleaba a veces para mejorar la especificidad. En el
mtodo de referencia actual para colesterol se emplea
extraccin con hexano despus de la hidrlisis con KOH
alcohlica seguida de la reaccin con reactivo de color de
Liebermann-Burchard, que comprende los cidos sulfri
co y actico y anhdrido actico .174173 Este mtodo manual
de varios pasos es complicado pero da buena concordan
cia con el mtodo estndar desarrollado y aplicado en el
U.S. National Institute for Standards and Technology, el
denominado mtodo definitivo, por medio de espectrome
tra de masas con dilucin isotpica .176
En aos recientes, los reactivos enzimticos han reem
plazado en general a los cidos fuertes empleados en las
reacciones qumicas. Las enzimas, seleccionadas para
especificidad con el analito de inters, proveen cuantificacin bastante exacta sin la necesidad de extraccin u otro
tratamiento previo. Los reactivos enzimticos son suaves
comparados con los reactivos cidos anteriores y son ms
adecuados para la generacin moderna de instrumentos
robticos automatizados controlados por m icroproce
sador. Las lipoprotenas, HDL y a veces LDL, se cuanti
fican en general con base en su contenido de colesterol
por medio de los mismos reactivos enzimticos. As, las
mediciones de colesterol total, LDL y HDL, ju n to con triglicridos, se pueden completar de manera rutinaria en
paneles en analizadores automatizados discretos o por
lotes.
Aunque han sido descritas varias secuencias de reaccin
enzimticas, una secuencia (fig. 12-4) es la ms comn
para medir colesterol .177-179 La enzima hidrolasa de ster
de colesterilo se emplea para romper el residuo de cido
graso de steres de colesterilo, que comprenden cerca de
dos tercios de colesterol circulante, y los steres de coles
terilo se convierten en colesterol no esterificado o libre.
El colesterol libre se hace reaccionar mediante la segunda
enzima, oxidasa de colesterol, y se produce perxido de
hidrgeno, que es el sustrato para una segunda reaccin
de color enzimtica con peroxidasa de rbano para aco
plar dos compuestos qumicos incoloros en un compuesto
coloreado. La intensidad del color resultante, proporcio
nal a la cantidad de colesterol, se puede medir mediante
un espectrofotmetro, por lo general a una longitud de
onda alrededor de 500 nm. Las enzimas y reactivos han
mejorado de modo que se pueda esperar que los reactivos
comerciales calibrados de manera apropiada den resulta
dos confiables. Esta secuencia de reaccin se emplea por
lo general en suero sin un paso de extraccin pero puede
estar sujeta a interferencia. Por ejemplo, la vitamina C y
299
O x id a s a
de co lestero l
Colestenona + H20 2
FIGURA 12-4.
M edicin de triglicrido
La medicin de triglicridos sricos junto con el colesterol
es til para detectar ciertos trastornos genticos y otros
tipos de trastornos metablicos, as como para caracterizar
el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. El valor de
triglicrido se emplea tambin por lo comn en la esti
macin de colesterol LDL mediante la ecuacin de Friedewald. Varias secuencias de reaccin enzimticas estn
disponibles para medicin de triglicridos. En todas se
emplean lipasas para separar los cidos grasos del glice
rol .181 El glicerol liberado participa en cualquiera de las
distintas secuencias enzimticas. En una de las primeras
reacciones ms comunes, que finaliza en un producto
medido en la regin ultravioleta (UV), se emplean cinasas
de glicerol y de piruvato, y termina en la conversin de
NADH a NAD+ con una disminucin correspondiente de
absorbancia .182 Esta reaccin es susceptible a interferencia
y reacciones secundarias. El punto final UV es tambin
menos conveniente para los analizadores modernos, as
que esta y otras secuencias UV han sido reemplazadas de
forma gradual por una segunda secuencia (fig. 12-5) en
la que intervienen cinasa de glicerol y oxidasa de glicerol-fosfato, acoplada con la misma reaccin de color de
peroxidasa descrita para el colesterol .183
Las secuencias enzimticas de reaccin de triglicri
dos tambin reaccionan con glicerol libre endgeno, que
est universalmente presente en el suero y constituye una
fuente importante de interferencia .184185 En casi todas las
muestras, el glicerol libre endgeno contribuye con una
sobrestimacin de triglicridos de 10 a 20 mg/dl. Cerca
de 20% de las muestras tendrn alto contenido de glice
rol, con concentraciones incrementadas en ciertas condi
ciones como diabetes y hepatopata o por medicaciones
basadas en glicerol. La mayor parte de los laboratorios
de investigacin incorporan una correccin para glicerol
Lipasa bacteriana ,
1. Triglicrido + H20
Glicerocinasa
2. Glicerol + ATP
Glicerofosfato + ADP
Oxidasa de glicerofosfato
3. Glicerofosfato + 0 2
Dihidroxiacetona + H20 2
Peroxidasa
4. H20 2 + Colorante
Color
FIGURA 12-5.
300
M todos de lipoprotena
Se han empleado varios mtodos para la separacin y
cuanticacin de lipoprotenas sricas, que aprovechan las
propiedades fsicas como densidad, tamao, carga y conte
nido de apolipoprotenas. El intervalo de densidad obser
vado entre las clases de lipoprotenas es una funcin del
contenido relativo de lpidos y permite el fraccionamiento
por ultracentrifugacin. Las separaciones electroforticas
aprovechan las diferencias de carga y tamao. Los mto
dos de precipitacin qumicos, que son ms comunes en
laboratorios clnicos, dependen del tamao de partcula,
carga y diferencias en el contenido de apoliprotena. Se
pueden usar anticuerpos especficos para enlazar y sepa
rar clases de lipoprotenas. Los mtodos cromatogrficos
aprovechan las diferencias de tamao en mtodos de cri
bado molecular o la composicin en mtodos de afinidad
con, por ejemplo, sefarosa de heparina.
En el laboratorio de investigacin se han empleado
muchos mtodos de ultracentrifugacin, pero sta es poco
comn en el laboratorio clnico .189 El mtodo ms comn,
llamado ultracentrifugacin preparativa, emplea ajustes
de densidad sucesivos de suero para fraccionar las clases de
lipoprotena mayores y menores .190 Los mtodos de gra
diente de densidad, ya sea tcnicas de no equilibrio en las
que las separaciones se basan en la tasa de flotacin, o
tcnicas de equilibrio en las que las lipoprotenas se sepa
ran con base en su densidad, permiten el fraccionamiento
de varias de las subclases en una sola corrida .191195 En los
mtodos disponibles se emplean diferentes tipos de roto
res de ultracentrifugadora: cubeta rotatoria, ngulo fijo,
vertical, zonal. Los mtodos ms recientes tienden hacia
las separaciones de menor escala en rotores pequeos
con ultracentrifugadoras de mesa .196197 La ultracentrifu
gacin, aunque tediosa, cara y tcnicamente demandante,
an es un medio til para la separacin de lipoprotenas
para fines cuantitativos y aislamientos preparativos. La
ultracentrifugacin se emplea tambin en los mtodos
de referencia para cuanticacin de lipoprotenas, que es
apropiada porque las lipoprotenas se definen de manera
clsica en trminos de densidad hidratada.
Los mtodos electroforticos permiten la separacin y
cuanticacin de las principales clases de lipoprotenas y
proveen una representacin visual til para detectar patro
nes inusuales o variantes .198,199 El gel de agarosa ha sido
el medio ms comn para la separacin de lipoprotenas
intactas, y provee una base clara y uso conveniente .200'203
M todos de HDL
La medicin de colesterol HDL ha asumido cada vez ms
importancia en las normas de tratamiento NCEP ATP III,
liberadas en 2001. En las primeras normas, el colesterol
HDL se meda como factor de riesgo pero de otro modo no
se consideraba en las decisiones de tratamiento. Siguiendo
las recomendaciones de un grupo de consenso patrocina
do por los Institutos Nacionales de Salud ,96 las normas
de 1993 NCEP ATP II incluan la medicin de colesterol
HDL con colesterol total en el primer estudio diagnstico
mdico, que se reforzaron mediante las normas ATP III
de 2 0 0 1 .73 Debido al riesgo relacionado con el colesterol
HDL se expresa sobre un intervalo de concentracin rela
tivamente pequeo, la exactitud en la medicin adquiere
importancia especial.
301
ES T U D IO D E C A S O 12-5
Un dermatlogo enva a su paciente, una m ujer de 49
aos de edad, a una evaluacin de lpidos despus de
manifestar exantema papular en tronco y brazos. El
exantema consisti en lesiones mltiples rojas, pro
tuberantes con centros amarillos. La paciente no tena
antecedentes de tal exantema ni de trastornos lipdicos
o de CC. La paciente pasa por la menopausia y se est
tratando con reemplazo de estrgenos estndar; por lo
dems es saludable.
Preg untas
1. Qu es el exantema? Cul es la causa de su exan
tema?
2. Contribuye su estrgeno oral?
3. Contribuye su glucosa?
4. Qu tratamientos estn garantizados y cul es su
riesgo ms agudo?
MUY LIPMICO
Triglicridos
6200 mg/dl
Colesterol total
458 mg/dl
Glucosa en ayuno
160 mg/dl
Pruebas de funcin
heptica y electrlitos
normal
302
M todos de apolipoprotena
Los lpidos por naturaleza tienden a ser insolubles en
el medio acuoso de la circulacin; por consiguiente, las
lipoprotenas incluyen varios constituyentes protenicos,
designados apolipoprotenas, que adems de incrementar
la solubilidad desempean otras funciones (cuadro 122). En la investigacin suelen medirse apolipoprotenas,
y algunos laboratorios de especialidades capaces de llevar
a cabo prcticas cardiovasculares o estudios clnicos las
miden de manera rutinaria adems de las lipoprotenas.
Para propsitos de diagnstico clnico, tres apolipoprote
nas en particular han sido de inters. La apo B, la protena
principal de LDL y VLDL, es un indicador de concentra
cin combinada de LDL y VLDL que se puede medir de
manera directa en el suero de inmunoensayo .237 Algunos
investigadores pueden sugerir apo B como una alternati
va para la separacin y medicin del colesterol LDL .238 La
Apo A-I, es la mejor protena de HDL, puede medir de
forma directa en suero en lugar de la separacin y anlisis
de colesterol HDL; sin embargo, debido a que la cuantificacin en trminos del contenido de colesterol es ms
comn, esta ltima prctica ha prevalecido. La Lp(a),
la variante de LDL, que se ha mostrado es un indicador
independiente de riesgo de CC, se determina a veces para
tratar a los pacientes. La medicin de estas tres apolipo
protenas puede ser til cuando mdicos expertos tratan
al paciente, pero no ha sido aceptada o recomendada en
alguna de las normas de consenso para uso en la prctica
rutinaria. Los resultados de estudios prospectivos han sido
inconsistentes en demostrar que son predictores indepen
dientes de riesgo de CC.
La Lp(a) tiene movilidad pre-|3 en la electroforesis
de agarosa y puede ser cuantificada por esta tcnica. Sin
embargo, las apolipoprotenas suelen medirse mediante
inmunoensayos de varios tipos, con varios mtodos de
303
M edicin de fosfolpidos
La medicin cuantitativa de fosfolpidos es rara en la prc
tica clnica rutinaria. A veces en la investigacin se miden
fosfolpidos (p. ej., en estudios de influencias dietticas).
Los fosfolpidos lecitina, lisolecitina y esfingomielina que
contienen colina, que explican por lo menos 95% de los
fosfolpidos totales en el suero, se pueden medir mediante
una secuencia de reaccin enzimtica con fosfolipasa D,
oxidasa de colina y peroxidasa de rbano .239,240 Los mto
dos de equipo con esta secuencia enzimtica estn dispo
nibles de forma comercial. Antes de la disponibilidad de
reactivos enzimticos, el mtodo cuantitativo comn tena
que ver con la extraccin y digestin cida con anlisis de
fsforo total ligado a lpidos .241
Ciertos fosfolpidos que contienen colina y, en algunas
aplicaciones, sus relaciones, han sido determinados en el
laboratorio clnico. Por ejemplo, la madurez pulmonar
fetal ha sido evaluada de patrones caractersticos de fosfo
lpidos en lquido amnitico. En este caso, los fosfolpidos
pueden ser recuperados por extraccin con disolventes,
aplicados a una placa de gel de slice para separacin al
tratar con vapor de yodo. La relacin de lecitina a esfin
gomielina ha sido empleada para predecir la madurez pul
monar fetal.
304
ES T U D IO D E C A S O 12-6
En una clnica se tiene a tres pacientes en observacin:
El paciente uno es un varn de 40 aos de edad con
hipertensin, que tambin fuma, pero no se le ha
diagnosticado CC. Su padre manifest CC a la edad
de 53 aos. l est en ayuno, y los resultados de sus
lpidos incluyen una concentracin de colesterol
total de 210 mg/dl, triglicridos de 150 mg/dl y un
valor de colesterol HDL de 45 mg/dl. Tiene una con
centracin de glucosa en ayuno de 98 mg/dl.
El paciente dos es una m ujer de 60 aos de edad sin
antecedentes familiares de CC, que es normotensa y
no fuma, con una concentracin de colesterol total
de 220 mg/dl, triglicridos de 85 mg/dl y un valor de
colesterol de 80 mg/dl. Su concentracin de glucosa
de ayuno es de 85 mg/dl.
El paciente tres es un varn de 49 aos de edad sin
antecedentes personales de CC, y que es hipertenso
y no fuma. Su concentracin de colesterol total en
ayunas es de 260 mg/dl, sus triglicridos son 505
mg/dl, su colesterol LDL es de 25 mg/dl y su concen
tracin de glucosa es de 134 mg/dl.
ESTANDARIZACIN DE ENSAYOS DE
LPIDOS Y LIPOPROTENAS
Precisin
La precisin es un requisito para la exactitud; un mto
do puede no tener error sistemtico o sesgo global; sin
embargo, si es impreciso, ser inexacto en mediciones
individuales. Con el cambio a analizadores automatizados
modernos, la variacin analtica se ha vuelto por lo gene
ral menos interesante que la biolgica y otras fuentes de
variacin preanaltica. Las concentraciones de colesterol
son afectadas por muchos factores que pueden ser clasi
ficados en fuentes biolgicas, clnicas y de muestreo .243,244
Los cambios en el estilo de vida que afectan los patrones
usuales de dieta, ejercicio, peso y hbito de fumar pueden
dar como resultado fluctuaciones en los valores obser
vados de colesterol y triglicridos, y la distribucin de
lipoprotenas. De manera similar, la presencia de condi
ciones clnicas, diversas enfermedades o las medicaciones
empleadas en su tratamiento, afectan a las lipoprotenas
circulantes. Las condiciones durante la recoleccin de
sangre, como el estado de ayuno, postura, la eleccin de
anticoagulante en el tubo de recoleccin y las condicio
nes de almacenamiento, pueden alterar las mediciones.
La variacin biolgica observada caracterstica durante
ms de un ao para colesterol total promedia alrededor de
6.1% CV En el paciente promedio, las mediciones hechas
en el curso de un ao caeran 66 % de las veces dentro
Preguntas
Para cada paciente visto en la clnica:
1. Cul es la concentracin de colesterol LDL, calcu
lada con la ecuacin de Friedewald?
2. Qu paciente, si hay alguno, debe solicitar una
medicin de su colesterol LDL, adems de ser calcu
lado? Por qu?
3. Cuntos factores de riesgo de CC conocidos tiene
cada paciente?
4. Con base en lo que se conoce, son recomendados
estos pacientes para terapia de lpidos (dieta o fr
macos) y, en caso afirmativo, en qu base?
Exactitud
La exactitud se asegura al demostrar rastreo o acuerdo a
travs de la calibracin para el mtodo de referencia res
pectivo. Con el colesterol, el sistema de referencia es avan
zado y completo, habiendo servido como modelo para la
estandarizacin de otros analitos de laboratorio .172,177 El
mtodo definitivo en el N ational Institute f o r Standards and
Technology proporciona el ltimo objetivo de exactitud
pero es demasiado caro y complicado para uso frecuen
te .176 El mtodo de referencia desarrollado y aplicado en
el CDC, y calibrado por un estndar de referencia prima
rio aprobado para el mtodo definitivo, proporciona un
enlace de referencia prctico, transferible .173 El mtodo de
referencia se ha hecho accesible de manera conveniente a
Interacciones de m atriz
En las primeras etapas de estandarizacin de colesterol,
que estaban dirigidas hacia fabricantes de diagnstico y
laboratorios rutinarios, se empleaban materiales liofilizados. Estos materiales, hechos en grandes cantidades, a
menudo con adicin artificial de analitos, se analizaban
mediante mtodos definitivos o de referencia, o ambos,
y se distribuan de manera amplia para transferencia de
exactitud. Posteriormente, se observaban los sesgos en
ensayos enzimticos en muestras nuevas del paciente.
Aunque tales materiales de referencia fabricados son con
venientes, estables y recomendables para envo a tempera
turas ambiente, el proceso de manufactura, en particular
la adicin artificial y la liofilizacin, modificaba las propie
dades de medicin en ensayos enzimticos, de modo que
los resultados no eran representativos de los de las mues
tras del paciente. Para lograr la retroalimentacin confia
ble en la exactitud y facilitar la transferencia de la base de
exactitud, se determin que eran necesarios mtodos de
referencia en las muestras reales del paciente .172
305
Control de calidad
El desempeo analtico aceptable alcanzable requiere el
uso de materiales de control de calidad confiables, que de
preferencia deben emular las muestras reales del pacien
te. En la actualidad, los mejores materiales se preparan a
partir de suero del paciente recin recolectado, del cual
se toman alcuotas que se depositan en viales bien sella
dos, se congelan con rapidez y se almacenan a -7 0 C . Esta
clase de fondos comunes de suero congelado nuevo estn
menos sujetos a interacciones matriciales que los mate
riales comerciales usuales, ms importante es monitorear
la exactitud en la separacin y anlisis de lipoprotenas,
y preferible para monitorear colesterol y otras medicio
nes de lpidos. Se deben analizar por lo menos dos fondos
comunes, de preferencia con concentraciones en o cerca
de los puntos de decisin para cada analito.
Recoleccin de la m uestra
El suero, recolectado por lo general en tubos al vaco con
separador de suero con intensificadores de coagulacin,
ha sido el lquido de eleccin para medicin de lipopro
tenas en el laboratorio clnico rutinario. El plasma con
cido etilendiaminotetractico (EDTA) era la eleccin tra
dicional en los laboratorios de investigacin de lpidos,
especialmente para separaciones de lipoprotenas, por
que el anticoagulante incrementa la estabilidad mediante
la quelacin de iones metlicos. El EDTA tiene desven
tajas potenciales que desalientan el uso rutinario. Los
microcogulos, que se forman en el plasma durante el
almacenamiento, taponan las sondas de muestreo de los
analizadores qumicos modernos. El EDTA extrae osmti
306
RESUM EN
Las lipoprotenas son partculas complejas que interactan con muchas otras vas metablicas del cuerpo. Su
homeostasis puede ser afectada por desequilibrios de otras
vas como desequilibrios hormonales y diabetes y, de igual
P R E G U N T A S
DE
6.
R E P A S O
La causa ms probable para que el suero o el plasma
tengan una apariencia lechosa es la presencia de:
a) VLDL.
b) LDL.
c) HDL.
d) Quilomicrones.
8.
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235.
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237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
313
CAPTULO
13
Electrlitos
Joan E. Polancic
C O N T E N I D O
D E L
AGUA
C A P I T U L O
Fosfato
Lactato
Osmolalidad
ELECTRLITOS
INTERVALO ANINICO
ELECTRLITOS Y FUNCIN RENAL
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Sodio
Potasio
Cloruro
Bicarbonato
Magnesio
Calcio
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir electrlito, osmolalidad, intervalo aninico.
anin y catin.
Analizar la fisiologa de cada electrlito definido
en este captulo.
Establecer el significado clnico de cada uno de los
electrlitos mencionados en el captulo.
Calcular la osmolalidad, el espacio osmolal y el
intervalo aninico, y explicar la utilidad clnica de
cada uno.
Explicar las tcnicas analticas empleadas para eva
luar concentraciones de electrlito.
T R M I N O S
Anin
Catin
Difusin
Electrlito
Espacio osmolal
Hipercalcemia
Hiperdoremia
314
Hiperfosfatemia
Hipermagnesemia
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Hipocalcemia
Hipodoremia
Hipofosfatemia
C L A V E
Hipomagnesemia
Hiponatremia
Hipopotasemia
Hipovolemia
Intervalo aninico
Lquido extracelular (LEC)
Lquido intracelular (LIC)
Osmolalidad
Osmolaridad
Osmmetro
Polidipsia
Tetania
Transporte activo
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
AGUA
El contenido de agua promedio del cuerpo humano vara
40 a 75% del peso corporal total, con valores que dismi
nuyen con la edad, y en particular con la obesidad. Las
mujeres tienen menor contenido de agua promedio que
los varones como resultado de un mayor contenido de gra
sa. El agua es el disolvente para todos los procesos en el
cuerpo humano. Transporta nutrientes a las clulas, deter
mina el volumen celular por su transporte dentro y fuera
de las clulas, elimina productos de desecho por va de la
orina y acta como refrigerante del cuerpo por medio de
la sudacin. El agua se localiza en compartimientos intra
y extracelulares. El lquido intracelular (L1C) es el lquido
dentro de las clulas y constituye cerca de dos tercios del
agua corporal total. El lquido extracelular (LEC) equivale
al otro tercio del agua corporal total y se puede subdividir
en el lquido extracelular intravascular (plasm a) y el lquido
celular intersticial que rodea a las clulas en el tejido. El
plasma normal tiene cerca de 93% de agua, con el volu
men restante ocupado por lpidos y protenas. Las con
centraciones de iones dentro de las clulas y en el plasma
se mantienen tanto por procesos de transporte activo que
consumen energa como difusin o procesos de transporte
pasivo.
El tran sporte activo es un m ecanism o que requiere
energa para mover iones por membranas celulares. Por
ejem plo, para mantener una alta concentracin intra
celular de potasio y una alta concentracin extracelu
lar (plasma) de sodio se requiere energa de ATP en las
bombas inicas dependientes de ATPasa. La difusin es
el movim iento pasivo de iones a travs de una mem
315
Osm olalidad
La osm olalidad es una propiedad fsica de una disolucin
que se basa en la concentracin de solutos (expresada
como milimoles) por kilogramo de disolvente (p/p). La
osmolalidad se relaciona con varios cambios en las propie
dades de una disolucin con respecto al agua pura, como
depresin del punto de congelacin y disminucin de la
presin de vapor. Estas propiedades coligativas (vase el
captulo 1, Principios bsicos y p rctica) son la base para
mediciones rutinarias de osmolalidad en el laboratorio.
El trmino osm olaridad an se usa de manera ocasional,
con resultados expresados en miliosmoles por litro (p/v),
pero es inexacto en casos de hiperlipidemia o hiperprotei
nemia; para muestras de orina; o en la presencia de cier
tas sustancias osmticamente activas, como el alcohol o
manitol. Tanto la sensacin de sed como la secrecin de
la hormona antidiurtica (ADH) son estimuladas por el
hipotlamo en respuesta a mayor osmolalidad de la sangre.
La respuesta natural a la sensacin de sed es consumir ms
lquidos, increm entar el contenido de agua el LEC, diluir
las concentraciones altas de soluto (sodio) y disminuir la
osmolalidad del plasma. La sed, por tanto, es importante
para mediar la ingestin de lquidos. El otro medio para
controlar la osmolalidad es por secrecin de ADH (vasopresina). Esta hormona es secretada por la glndula hip
fisis y acta en las clulas de los conductos recolectores
en los riones para incrementar la reabsorcin de agua. El
agua se conserva, disminuye la osmolalidad y se desactiva
la secrecin de ADH .1
Im portancia clnica de la osmolalidad
La osmolalidad en el plasma es importante porque es el
parmetro al que responde el hipotlamo. La regulacin
de la osmolalidad tambin afecta la concentracin de
sodio en el plasma, en gran medida porque el sodio y sus
aniones relacionados explican 90% de la actividad osm
tica en el plasma. Otro proceso importante que afecta la
concentracin del sodio en la sangre es la regulacin del
volumen de sangre. Como se explica despus, aunque la
osmolalidad y el volumen estn regulados por mecanis
mos separados (excepto para ADH y la sed), se relacionan
316
Sed
cerebro
Hiperosmolalidad
Hipernatremia
Presin de
perfusin renal
Retencin de H2Q
FIGURA 13-1. Respuestas a cambios en la osmolalidad de la sangre y el volumen sanguneo. ADH, hormona anti
diurtica; ANP, pptido natriurtco atrial. Los estmulos primarios se muestran en cuadros (como hipovolemia).
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
317
glucosa(mg/dl)
iNci H-
20
I-
NUS(mg/dl)
3
1 .86 Na + -g -a + - - - - - + 9
18
2.8
(Ec. 13-1)
In terv a lo s d e r efer en c ia 3
Vase el cuadro 13-1.
ELECTRLITOS
D eterm in a ci n d e o s m o la lid a d
Muestra. La osmolalidad se puede medir en el suero o
la orina. El uso de plasma no se recomienda porque se
pueden introducir sustancias osmticamente activas en la
muestra a partir del anticoagulante.
Explicacin. Los mtodos para determinar osmolali
dad se basan en las propiedades de una disolucin que
se relacionan con el nmero de molculas de soluto por
kilogramo de disolvente (propiedades coligativas), como
cambios en el punto de congelacin y la presin de vapor.
Un incremento en la osmolalidad disminuye la tempera
tura del punto de congelacin y la presin de vapor. La
medicin de la depresin del punto de congelacin y la
disminucin de la presin de vapor (en realidad el punto
de roco) son los dos mtodos de anlisis empleados con
ms frecuencia. Para informacin detallada acerca de la
teora y la metodologa, consulte el captulo 4, Tcnicas
analticas e instrumentacin, o bien, el manual de operador
del instrumento que est usando.
Las muestras deben estar libres de partculas para obte
ner resultados exactos. Las muestras de suero y orina tur
bias se deben centrifugar antes del anlisis para eliminar
partculas extraas. Si se emplean tazas de muestra reuti
lizables, se deben limpiar y secar por completo entre cada
uso para evitar contaminacin.
Sodio
El sodio es el catin ms abundante en el LEC; representa
90% de los cationes extracelulares y determina en gran
medida la osmolalidad del plasma. Una osmolalidad plas
mtica normal es de alrededor de 295 mmol/L, con 270
mmol/L como el resultado de sodio y aniones relaciona
dos.
La concentracin de sodio en el LEC es mucho ms
grande que dentro de las clulas. Debido a que se puede
difundir una pequea cantidad de sodio por la membrana
celular, los dos lados alcanzaran el equilibrio en determi
nado momento. Para evitar que ocurra el equilibrio, los
sistemas de transporte activos, como las bombas inicas
275-295 mosm/kg
Orina (24 h)
300-900 mosm/kg
Relacin orina/suero
1.0-3.0
Intervalo osmolal
<15
318
ES T U D IO D E C A S O 13-1
Una m ujer de 32 aos de edad fue admitida al hospital
despus de dos das y medio de vmito intenso. Antes
de este episodio, ella estaba bien. Los hallazgos fsicos
revelaron disminucin de rigidez cutnea y membranas
mucosas secas. Los resultados del estudio de admisin
fueron como sigue:
Suero
Na+: 129 mmol/L
K+: 5.0 mmol/L
CL: 77 mmol/L
H C 0 3~: 9 mmol/L
Osmolalidad: 265 mosm/kg
Orina
Na+: 8 mmol/da
Cetonas: trazas
Preguntas
1. Cul es la causa para cada resultado anormal de
electrlito plasmtico?
2.
Desequilibrio de agua
Ingestin de agua en exceso
SIADH
Seudohiponatremla
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
in vitro
319
320
CAPITULO 13 ELECTRLITOS
Electrodo de Na+
Clip de plstico
Disolucin de
llenado interna
I
\T"
JL
nJ
X
Alambre de
vinilo a
Selector
Vidrio
de Na+
Electrodo de
referencia
interno
Cuerpo de
plstico
Sellos de contencin
de lquido de borde (2)
Electrodo selectivo
de iones (se
requieren dos)
321
322
136-145 mmol/L
Orina (24 h)
LCR
Potasio
El potasio es el principal catin intracelular en el cuerpo,
con una concentracin 20 veces mayor dentro de las clu
las que afuera. Muchas funciones celulares requieren que
el cuerpo mantenga una concentracin de LEC baja de K+.
Como resultado, slo 2% del potasio total del cuerpo cir
cula en el plasma. Las funciones del potasio en el cuerpo
incluyen regulacin de la excitabilidad neuromuscular,
contraccin del corazn, volumen de LIC y concentracin
de ion hidrgeno .1
La concentracin del ion potasio tiene un efecto impor
tante en la contraccin de los msculos esqueltico y
cardaco. Una concentracin alta de potasio plasmtico
disminuye el potencial de membrana en reposo (PMR)
de la clula (el PMR es cercano a cero), que disminuye
la diferencia neta entre el potencial de reposo de la clula
y el potencial de umbral (accin). Una diferencia menor
que la normal incrementa la excitabilidad de la clula, lo
cual origina debilidad muscular. La hiperpotasemia grave
puede, en ltima instancia, causar una falta de excitabili
dad muscular (como resultado de un PMR mayor que el
potencial de accin), que puede originar parlisis o arrit
mia cardaca fatal.1La hipopotasemia disminuye la excita
bilidad celular al incrementar el PMR, que con frecuencia
produce arritmia o parlisis .1 El corazn puede dejar de
contraerse en casos extremos de hiper o hipopotasemia.
La concentracin de potasio afecta tambin la concen
tracin del ion hidrgeno en la sangre. Por ejemplo, en
la hipopotasemia (baja concentracin de potasio srico),
cuando los iones potasio se pierden del cuerpo, los iones
sodio e hidrgeno se mueven hacia la clula. La concen
tracin de ion hidrgeno es, por tanto, reducida en el LEC,
lo que da como resultado alcalosis.
R eg u la ci n
Los riones son importantes en la regulacin del equili
brio de potasio. Al inicio, los tbulos proximales reabsor
ben casi todo el potasio. Luego, baja la influencia de la
aldosterona, el potasio adicional se secreta en la orina en
intercambio por sodio en los tbulos distales y los con
ductos colectores. As, la nefrona distal es el determinante
principal de la excrecin de potasio urinario. La mayor
parte de los individuos consumen ms potasio del que
CAPITULO 13 ELECTRLITOS
Prdida renal
Diurticos: tiacidas, mineralocorticoides
Nefritis
Acidosis tubular renal (ATR)
Hiperaldosteronismo
Sndrome de Cushing
Hipomagnesemia
Leucemia aguda
Desplazamiento celular
Alcalosis
Sobredosis de insulina
Ingestin reducida
323
Desplazamiento celular
Acidosis
Lesin muscular/celular
Quimioterapia
Leucemia
Hemolisis
Ingestin reducida
Tratamiento de reemplazo de potasio oral o IV
Artifactual
Hemolisis de la muestra
Trombocitosis
Uso prolongado de torniquete o cerrar con
fuerza el puo
324
Cloruro
El cloruro (Cl) es el principal anin extracelular. Su fun
cin precisa en el cuerpo no est bien entendida; sin embargo,
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
CUADRO 13-9. I N T E R V A L O S D E R E F E R E N C I A
P A R A P O T A S IO
Plasma, suero
Orina (24 h)
25 a 125 mmol/da
Clula tisular
perifrica
Plasma
325
Aplicaciones clnicas
Los trastornos por cloruro son con frecuencia resultado de
las mismas causas que alteran las concentraciones de Na
porque el Cl sigue de forma pasiva al Na. Hay pocas excep
ciones. La hipercloremia puede ocurrir tambin cuando hay
una prdida excesiva de ion bicarbonato como resultado
de prdidas GI, ATR o acidosis metablica. La hipoclorem ia
puede ocurrir tambin con prdida excesiva de cloruro de
vmito prolongado, cetocacidosis diabtica, deficiencia de
aldosterona o enfermedades renales con prdida de sal como
la pielonefritis. Asimismo, se puede encontrar una concen
tracin srica baja de cloruro en condiciones relacionadas
con concentraciones altas de bicarbonato srico, como aci
dosis respiratoria compensada o alcalosis metablica.
Determ inacin de cloruro
Muestra. Se puede usar suero o plasma, con heparina de litio
como el anticoagulante de eleccin. La hemolisis no causa un
cambio importante en los valores sricos o plasmticos como
resultado de las concentraciones reducidas de cloruro. Sin
embargo, con hemolisis marcada, las concentraciones pue
den ser reducidas como resultado de un efecto dilucional.
Las muestras de sangre completa se pueden usar con
algunos analizadores. Consulte el manual de operacin del
instrumento para aceptabilidad. La muestra de eleccin en
el anlisis de cloruro en la orina es la recoleccin de 24 h
debido a la gran variacin diurna. El sudor tambin es ade
cuado para anlisis. La recoleccin y anlisis de sudor se
analizan en el captulo 27, Anlisis de los lquidos corporales.
M todos. Hay varias metodologas disponibles para
medir cloruro, entre otros ESI, titulacin amperomtricacoulombimtrica, titulacin mercurimtrica y colorimetra.
Eritrocito
FIGURA 13-4. Mecanismo de desplazamiento de cloruro. Vase el texto para los detalles. (Reimpresa con
autorizacin de Burtis, CA, Ashwood ER, eds. Tietz Texbook of Clinical Chemistry, 2a ed. Filadeifia: WB Saun
ders, 1994.)
326
(Ec. 13-2)
Bicarbonato
El bicarbonato es el segundo anin ms abundante en el
LEC. El C 0 2 comprende el ion bicarbonato (H C 0 3), ci
do carbnico (H 2C 0 3) y C 0 2 disuelto, donde el bicarbo
nato constituye ms de 90% del C 0 2 total a pH fisiolgico.
Debido a que el H C 0 3~ constituye la fraccin ms grande
del C 0 2 total, la medicin de C 0 2 total es indicativa de
medicin de H C 0 3~.
El bicarbonato es el componente principal del sistema
amortiguador en la sangre. La anhidrasa carbnica en los
eritrocitos convierte el C 0 2y H20 en cido carbnico, que
se disocia en H+ y HCO r.
C 0 2 + H20
CA
H2C 0 3
CA
+ h c o 3(Ec. 13-3)
98 a 107 mmol/L
Orina (24 h)
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
carboxilar fosfoenolpiruvato (FEP) en presencia de carboxilato de FEP, que cataliza la formacin de oxaloacetato.
Fosfoenolpiruvato + H C 0 3
Carboxilato de FEP
Oxaloacetato + H2P 0 4_
(Ec. 13-4)
Malato + NAD+
(Ec. 13-5)
M agnesio
F is io lo g a d el m a g n esio
El magnesio (Mg) es el cuarto catin ms abundante en
el cuerpo y el segundo ion intracelular ms abundante. El
cuerpo, humano promedio (70 kg) contiene 1 mol (2 4 g)
de magnesio. Alrededor de 53% de magnesio en el cuerpo
se encuentra en los huesos, 46% en el msculo y otros
rganos y tejido suave, y menos de 1% est presente en
el suero y los eritrocitos .11 Del magnesio presente en el
suero, cerca de un tercio se enlaza a protena, sobre todo
albmina. De los dos tercios restantes, 61% existe en el
estado libre o ionizado, y cerca de 5% est compuesto de
otros iones, como fosfato o citrato. Similar al calcio, es el
ion libre el que es fisiolgicamente activo en el cuerpo .12
La funcin del magnesio en el cuerpo es amplia. Es un
cofactor esencial de ms de 300 enzimas, incluso las que
son importantes en la gluclisis, el transporte intracelu
lar de iones, la transmisin neuromuscular, la sntesis de
carbohidratos, protenas, lpidos y cidos nucleicos, y la
liberacin y respuestas a ciertas hormonas.
La utilidad clnica de las concentraciones de magnesio
srico se ha incrementado en gran medida en los pasados
10 aos a medida que se ha descubierto ms informacin
acerca del analito. Los hallazgos ms significativos son la
relacin entre las concentraciones anormales de magne
sio srico y los trastornos cardiovasculares, metablicos
y neuromusculares. Aunque es posible que las concentra
ciones de suero no reflejen los depsitos corporales totales
de Mg, las concentraciones sricas son tiles para determi
nar cambios agudos en el ion.
R e g u la ci n
Las fuentes ricas en Mg en la dieta son nueces crudas,
cereal y agua potable dura; otras fuentes son verduras,
carnes, pescado y fruta .11 Los alimentos procesados, una
parte cada vez mayor de la dieta estadounidense prome
dio, tiene bajas concentraciones de magnesio que pueden
327
328
CUADRO 13-11. C A U S A S DE
H IP O M A G N ESEM IA _______________ __________________
Ingestin reducida
Dieta deficiente/inanicin
Tratamiento IV prolongado con deficiencia
de magnesio
Alcoholismo crnico
Absorcin reducida
Sndrome de malabsorcin
Secrecin quirrgica de intestino delgado
Succin nasogstrica
Pancreatitis
Vmito
Diarrea
Abuso de laxantes
Neonatal
Primaria
Congnita
Diversas
Lactancia en exceso
Em barazo
CUADRO 13-12. SN TO M A S DE
La prdida de Mg debida a excrecin incrementada
por va urinaria puede ocurrir como resultado de varios
trastornos renales y endocrinos, o los afectos de ciertos
frmacos en los riones. Los trastornos tubulares renales
y otros trastornos renales selectos pueden dar como resul
tado cantidades excesivas de magnesio que se pierde por la
orina debido a reabsorcin tubular reducida.
Varios trastornos endocrinos causan prdida de magne
sio. El hiperparatiroidismo y la hipercalcemia pueden causar
excrecin renal incrementada de magnesio como resultado
de exceso de iones calcio. Las concentraciones excesivas
de sodio srico causadas por hiperaldosteronismo pueden
causar tambin excrecin renal incrementada de magnesio.
Una seudohipomagnesemia tambin puede ser el resulta
do de hiperaldosteronismo causado por reabsorcin incre
mentada de agua. El hiperaldosteronismo podra dar como
resultado una mayor excrecin renal de magnesio y puede
H IP O M A G N ESEM IA
Cardiovascular
Psiquitrico
Arritmia
Hipertensin
Toxicidad por digitlicos
Depresin
Agitacin
Psicosis
Neuromuscular
Metablico
Debilidad
Calambres
Ataxia
Temblor
Convulsiones
Tetania
Parlisis
Coma
Hipopotasemia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hiponatremia
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
________________
Excrecin reducida
Insuficiencia renal aguda o crnica
Hipotiroidismo
Hipoaldosteronismo
Hipopituitarismo (|G H )
Ingestin reducida
Anticidos
Enemas
Catrticos
Teraputica: eclampsia, arritmia cardaca
Diversas
Deshidratacin
Carcinoma seo
Metstasis sea
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).
Preguntas
1. Debido a que la concentracin de digoxina est den
tro del intervalo teraputico, cul podra ser la cau
sa de la arritmia?
2.
329
HCO": 25 mmol/L
Mg+2: 0.4 mmol/L
lon/Ca2+ libre: 1.0 mmol/L
330
Neuromuscular
Reflejos disminuidos
Disartria
Depresin respiratoria
Parlisis
Dermatolgico
Enrojecimiento
Piel caliente
Metablico
Hipocalcemia
Gl
Nusea
Vmito
Hemosttico
Generacin reducida de trombina
Adhesin reducida de plaquetas
Neurolgica
Letargo
Coma
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).
Lmites de referencia3
Vase el cuadro 13-5.
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
331
Suero
Preguntas
1. Cul es la causa ms probable para los sntomas del
paciente?
2. Cul es la causa probable para la hipermagnesemia?
3. Cul sera la causa para la hipocalcemia?
Calcio
F is io lo g a d el c a lc io
En 1883, Ringer mostr que el calcio era esencial para la
contraccin miocrdica .16 McLean y Hastings, mientras
intentaban estudiar cmo las formas enlazada y libre del
calcio afectaban la contraccin del corazn de una rana,
mostraron que la concentracin de calcio ionizado era pro
porcional a la amplitud de la contraccin del corazn de la
rana, mientras que el calcio enlazado a protena no tena
efecto .17 De esta observacin, elaboraron el primer ensayo
para calcio ionizado con corazones de rana aislados. Aun
que el mtodo tena mala precisin segn los estndares
actuales, los investigadores pudieron mostrar que el calcio
ionizado sanguneo estaba regulado de manera estrecha y
tena una concentracin media en humanos de casi 1.18
mmol/L. Debido a que la concentracin baja de calcio ioni
zado daa la funcin del miocardio, es importante mante
ner el calcio ionizado a una concentracin normal cercana
durante la intervencin quirrgica y en pacientes con
enfermedad crtica. Las concentraciones bajas de calcio
ionizado en la sangre causan irritabilidad neuromuscular,
que se puede volver clnicamente evidente como espasmos
musculares irregulares, conocidos como tetania.
R e g u la ci n
Se sabe que tres hormonas, PTH, vitamina D y calcitonina
regulan el calcio srico al alterar su secrecin en respuesta
a cambios en el calcio ionizado. Las acciones de estas hor
monas se muestran en la figura 13-5.
La secrecin de PTH en la sangre es estimulada por
una disminucin de calcio ionizado y, por el contrario, la
secrecin de PTH se detiene si se incrementa el calcio ioni
zado. La PTH ejerce tres efectos principales en los huesos
y riones. En el hueso, la PTH activa un proceso conocido
Plasma
RESULTADO
REFERENCIA
Protena total
5.6 g/dl
6.0-8.0 g/dl
Albm ina
3.0 g/dl
3.5-5.0 g/dl
Calcio total
8.2 g/dl
8.6-10.0 g/dl
US
45 mg/dl
5-20 mg/dl
Creatinina
2.3 mg/dl
0.7-1.5 mg/dl
Magnesio
4.0 mmol/L
0.63-1.0 mmol/L
Na+
129 mmol/L
136-145 mmol/L
K+
5.3 mmol/L
3.4-5.0 mmol/L
c i-
96 mmol/L
h c o 3-
16 mmol/L
332
Glndulas paratlroideas
Hipercalcemia
Hipocalcemia
PTH
/ \
Hueso
En el hueso, la
PTH estimula la
actividad
osteodstica,
que libera
Ca++ y HPOJ
25-OH vit D
circulante (inactiva)
Rin
excrecin de HPOJ
activacin de 1 -ahidroxilasa renal
V V
---------
Intestino
La vit D promueve
la absorcin
intestinal de Ca++
y HPO|
Rin
La vit D promueve
la reabsorcin
renal de Ca++ y HPOJ
FIGURA 13-5. Respuesta hormonal a hipercalcemia e hipocalcemia. PTH, hormona paratiroidea; 25-OH vit D,
25-hldroxi vitamina D; 1,25(OH)2 vit D, dlhidroxi vitamina D.
Hipermagnesemia
Hipertiroidismo
Pancreatitis aguda
Malignidad
Deficiencia de vitamina D
Mieloma mltiple
Enfermedad renal
Vitamina D incrementada
Rabdomilisis
Diurticos de tiacida
Seudohipoparatiroidismo
Inmovilizacin prolongada
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
333
334
Fosfato
F is io lo g a d el fo s fa t o
Encontrados en todas partes de las clulas vivientes, los
compuestos de fosfato participan en muchos de los pro
cesos bioqumicos ms importantes. Los materiales cido
desoxirribonucleico (DNA) y cido ribonucleico (RNA)
son fosfodisteres complejos. La mayor parte de las coen
zimas son steres de cido fosfrico o pirofosfrico. Los
depsitos ms importantes de energa bioqumica son ATP,
fosfato de creatina y fosfoenolpiruvato. La deficiencia de
fosfato puede conducir a agotamiento de ATP, que en lti
ma instancia es responsable de muchos de los sntomas
clnicos observados en la hipofosfatemia.
Las alteraciones en la concentracin de 2,3-bisfosfoglicerato (2,3-BPG ) en los eritrocitos afectan la afinidad de
la hemoglobina hacia el oxgeno, con un incremento que
facilita la liberacin de oxgeno en el tejido y una dismi
nucin que hace menos disponible el enlace de oxgeno a
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
335
Junta circular
Punta de electrodo
Alambre
Hp nieta
Junta circular
Membrana de celofn
Membrana
sensible a Ca
Electrlito S43916
Material aislante
Tallo del electrodo
FIGURA 13-6. Diagrama del electrodo de calcio ionizado para el analizador de calcio ionizado, ACI. (Cortesa
de Radiometer America, Westlake, OH.)
Nio
Adulto
CALCIO IONIZADO
(SUERO)
Neonato
Nio
A dult
Orina (24 h)
336
Lactato
B io q u m ic a y fis io l o g a d el la c ta to
El lactato es un subproducto de un mecanismo de emer
gencia que produce una cantidad pequea de ATP cuando
Neonato
Nio
Adulto
Aplicaciones clnicas
Las mediciones de lactato sanguneo son tiles para monitoreo metablico en pacientes enfermos en estado crtico,
para indicar la gravedad de la enfermedad y para determi
nar de manera objetiva el pronstico del paciente.
Hay dos tipos de acidosis lctica. El tipo A se relacio
na con condiciones hipotxicas, como choque, infarto de
miocardio, insuficiencia cardaca congestiva grave, edema
pulmonar o prdida grave de sangre. El tipo B es de origen
metablico, como con la diabetes mellitus, infeccin gra
ve, leucemia, enfermedad renal o heptica y toxinas (eta
nol, metanol o envenenamiento con salicilato).
D eterm in a ci n d e la c ta to
Manejo de la muestra. Se debe tener cuidado especial al
recolectar y manejar las muestras para anlisis de lactato.
De modo ideal, no se debe emplear un torniquete porque
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
337
Metabolismo aerbico
1 mol de glucosa
La fosforilacin oxidativa en
las mitocondrias rpidamente
oxida a la NADH de nuevo en NAD+
se producen 38 moles
de ATP
Metabolismo anaerobio
1 mol de glucosa
aceti-CoA
--NADH
NAD+
lactato
Sin la fosforilacin
oxidativa, la NADH
se acumula, lo cual
favorece la conversin
de piruvato a lactato
se producen 2 moles
de ATP
FIGURA 13-7.
338
Venoso
Arterial
LCR
O x id a s a d e la c ta to
, ,
(Ec. 13-6)
2+
donador de H + cromgeno
colorante coloreado + 211,0
(Ec. 13-7)
In terv a lo s d e r e feren c ia 5
Vase el cuadro 13-20.
INTERVALO ANINICO
La medicin de rutina de electrlitos normalmente tiene
que ver slo con Na+, K+, Cl" y H C 0 3" (como C 0 2 total).
(Ec. 13-8)
(Ec. 13-10)
Preguntas
1.
CASO
ION Ca*2
Mg*2 TOTAL
p o 4-
1.16-1.32 mmol/L
0.63-1.0 mmol/L
0.87-1.45 mmol/L
13-64 ng/L
1.44
0.90
0.85
42
100
1.08
0.50
0.90
40
25
1.70
0.98
1.43
30
12
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
Na=142
HS04=2
HP04, HS04=2
cido orgnico =
Proteina=17
cido orgnico =
HC03=28
HC03=22
Cl=103
Normal
Intervalo aninlco = 15
(142+4)-(103+28)
339
Protena = 17
Na=141
Cl=103
Acldosis de lactato
Intervalo aninico = 21
(141 +5) (103+22)
Tbulo distal
340
Preguntas
1.
Cul es el diagnstico?
Sangre venosa
Sangre arterial
INTERVALO DE REFERENCIA
Sodio
145 mmol/L
Potasio
5.8 mmol/L
Cloruro
87 mmol/L
98 a 107 mmol/L
22 a 29 mmol/L
Bicarbonato
8 mmol/L
Glucosa
1050 mg/dl
70 a 110 mg/dl
Nitrgeno de urea
35 mg/dl
7 a 18 mg/dl
Creatinina
1.3 mg/dl
Lactato
5 mmol/L
Osmolalidad
385 mOsmol/kg
pH
7.11
7.35 a 7.45
P02
98 mm Hg
83 a 100 mmHg
PC02
20 mm Hg
35 a 45 mmHg
Glucosa
4+
Negativa
Cetonas
4+
Negativa
Orina
Normal
RESUMEN
Los electrlitos son iones capaces de llevar una carga elc
trica. Se clasifican como aniones o cationes con base en
el tipo de carga que llevan. Los aniones tienen una carga
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
PREGUNTAS
1. Cul es el catin intracelular principal?
a) Calcio.
b) Magnesio.
c) Sodio.
d) Potasio.
2. Cul es el catin extracelular principal?
a) Cloruro.
b) Sodio.
c) Magnesio.
d) Calcio.
DE
6.
REPASO
8.
341
REFERENCIAS
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5 0 2 -5 0 6 , 562 -5 6 4 .
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cium in neonates. Clin Chem 1989;35:2027.
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DE L
CAPTULO
A nalizadores de gas en la sangre: pH, PC02y P02
Medicin de PO-,
Mediciones de pH y P C 0 2
Tipos de sensores electroqumicos
Sensores pticos
Calibracin
Parmetros calculados
Correccin de la temperatura
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Consideraciones preanalticas
Evaluaciones analticas: control de calidad y prueba
de eficiencia
Interpretacin de los resultados
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir los principios que participan en la medicin
de pH, PC02, P02 y las especies de hemoglobina.
Delinear la interrelacin de los mecanismos de
amortiguacin del bicarbonato, el cido carbnico,
y la hemoglobina.
Explicar el significado clnico de los siguientes par
m etros en gas sanguneo y pH: pH, P C 0 2, P 0 2,
bicarbonato real, cido carbnico, exceso de
base, saturacin de oxgeno, oxihem oglobina
fraccional, capacidad de oxgeno ligado a la hem og
lobina, contenido de oxgeno y C 0 2 total.
Determ inar si los datos son normales o represen
tan acidosis o alcalosis respiratorias o metablicas
usando la ecuacin de Henderson-Hasselbalch
y los datos de gas en la sangre. Identificar si los
datos representan condiciones de compensacin o
descompensacin.
Identificar algunas causas comunes de la acidosis
y la alcalosis no respiratoria y respiratoria, y de
anorm alidades mixtas. Determ inar la manera en
que el cuerpo trata de compensar (rin y pulmo
nes) las diversas condiciones.
343
344
______________________________ T R M I N O S
Acidemia
Acidosis
Alcalemia
Alcalosis
Compensacin
Error analtico
Error preanalitico
Exceso de base
CLAVE
f io 2
Oxihem oglobina
fraccional
Saturacin de oxgeno
Hiperventilacin
Hipoventilacin
Hipoxemia
3
' H C 0 3- + H+
cido carbnico
Bicarbonato
h 2c o
(Ec. 14-1)
EQUILIBRIO ACIDOBASE
Mantenimiento del H+
La concentracin normal de H+ en el fluido corporal extracelular es de 36 a 44 nmol/L (pH de 7.34 a 7.44); sin embar
go, a travs del metabolismo, el cuerpo produce cantidades
ms grandes de H+. Mediante un mecanismo fino que
incluye a los pulmones y los riones, el cuerpo controla y
excreta H+para mantener la homeostasis del pH. Cualquier
valor de H+fuera del intervalo puede causar alteraciones en
el equilibrio de las reacciones qumicas dentro de la clula
y afectar muchos de los procesos metablicos del cuerpo, y
puede ocasionar alteraciones de la conciencia, irritabilidad
neuromuscular, tetania, coma y muerte.
La escala del pH logartmico expresa la concentracin
de H+ (c es la concentracin):
pH = log = - log cH+
cH
(Ec. 14-2)
345
346
VALORACIN DE LA HOMEOSTASIS
ACIDOBASE
El sistema amortiguador de bicarbonato y
la ecuacin de Henderson-Hasselbalch
Al evaluar la homeostasis acidobase, se miden y calculan
los componentes del sistema amortiguador de bicarbona
to. De los datos, pueden hacerse inferencias procedentes
de otros amortiguadores y de los sistemas que regulan la
produccin, retencin y excrecin de cidos y bases. Para
el sistema amortiguador de bicarbonato, el C 0 2 disuelto
(d C 0 2) est en equilibrio con el C 0 2gaseoso, que puede
expulsarse por va pulmonar. Por tanto, el sistema amor
tiguador de bicarbonato es conocido como un sistema
abierto, y el d C 0 2 que es controlado por los pulmones,
es el componente respiratorio. Los pulmones participan de
inmediato en la regulacin del pH sanguneo a travs de la
Preguntas
1. Cul es el estado acidobase del paciente?
2. Por qu el nivel de H C 0 3- es tan bajo?
3. Por qu el paciente tiene una respiracin rpida?
Vaso sanguneo
Luz
C lu la
O,
h 2o
;=
HgO T
...... ............... =
H20
PCO ,
CO,
CO,
PCO,2>r
CO,
C-A
C 0 2 + H20 ^=H2C03
, Glutaminasa
cido glutmico + NH3
K+
Na++ H C O g
Na+
+ h p o 4Na+
Na++ CU
Na+
Na++ HCO
Na+
H++ HCO3
-> Glutamina
Glutamina
cido glutmicoHCO3 + K+
+S04
Na+ <-----[A]
Na++ H C O j
<-
NaHCOg
N a+ + HCOg
co2 <
[B]
Na++ H C O g
H XO ,
%
3
c o 2+ h 2o
c o 2 <-
<-
Na+
+ HPO :
Na+
Na++ H2 P 0 4
[C]
Na++ HCOg
-Na+
2NaHC03 <
+SO ;
2HCOg
-Na+
> 2H+
-> 2NH3
NH,
Na++ HCO;
2H+
2NH,
+ SO ;
NH.
[D]
Na++ H C O g
<-
N aH C O g <
HCOg
K+
5Na++ 5HCO;
< -
Na++ CU
i
K+ + CU
C 0 2 + H20
Na++ H2 P0 4
n h 4+
+SO ;
NH4+
K + + CU
FIGURA 14-2.
Reabsorcin del bicarbonato por parte de la clula tubular proximal. CA, anhldrasa carbnica.
347
348
(Ec. 14-3)
cHA
cHCCL
(Ec. 14-4)
0.031 X PCO,
1.2 ~
(Ec. 14-5)
DE GAS
EN L A S A N G R E A R T E R IA L A 37 C
pH
P C 0 2 (mmHg))
H C 0 3- (mmol/L)
cA
so 2 (%)
Q 2Hb (%)
7.35-7.45
35-45
22-26
23-27
80-110
>95
>95
Preguntas
1. Cul es el estado acidobase del paciente?
2. Por qu el nivel de H C 0 3- es tan bajo?
3. Qu caus clnicamente el desequilibrio acidobase?
ic H C O ,
N (0 .0 3 0 7 x P C 0 2)
20
(Ec. 14-6)
causando hipercarbia crnica (PCO, elevado). En la bronconeumona, el intercambio de gases se impide debido a
secreciones, glbulos blancos, bacterias y fibrina en los
alvolos. La hipoventilacin causada por frmacos como
barbitricos, morfina o alcohol aumentar los niveles de
P C 0 2sanguneos, adems de la obstruccin mecnica o la
asfixia (estrangulacin o aspiracin). La reduccin en el
rendimiento cardaco, como se ha visto en la cardiopata
congestiva, tambin producir el envo de menos sangre a
los pulmones para el intercambio de gases y, por lo tanto,
un P C 0 2elevado.
En la acidosis respiratoria primaria, la compensacin
ocurre mediante procesos no respiratorios. Los riones
aumentan la excrecin de H+ y la recuperacin de HCO, .
Aunque la compensacin renal comienza de inmediato,
se lleva das a semanas para que la compensacin mxi
ma ocurra. Cuando el HCO,- en la sangre aumenta como
resultado de la accin de los riones, se alterar el cocien
te base a cido y el pH volver a la normalidad.
La alcalosis no respiratoria primaria es producto de un
aumento en el H C 0 3, causando un aumento en el compo
nente y un aumento en el pH:
349
NcHCCb
20
t (0.0307 xPC C L )
(Ec. 14-7)
p L
c H C O ,
N (0.0307 x P C O ,)
20
(Ec. 14-8)
NcHCO,
i (0.0307 x P C O ,)
20
>
(Ec. 14-9)
350
=
=
=
=
=
Preguntas
1.
7.10
70 mmHg
58 mmHg
20 mmol/L
80% (rango de referencia, > 9 5 % )
Preguntas
1. Fue vlida la suposicin inicial de una acidosis no
respiratoria?
2. Cul sera la m ejor descripcin del disturbio de aci
dobase?
3. Por qu, en la repeticin de la prueba, el HCCQ
volvi a ser normal?
351
Aire alveolar
PC2
100 mm Hg
P C 0 2 36 mm Hg
Circulacin arterial
P02
40 mm Hg
P C 0 2 46 mm Hg
(pH = 7,35)
Circulacin venosa
P02
90 mm Hg
P C 0 2 40 mm Hg
(pH = 7.40)
circulacin
sistmica
Superficie del tejido
P02
20 mm Hg
P C 0 2 60 mm Hg
Transporte de oxgeno
La hemoglobina transporta casi todo el O, de la sangre
arterial al tejido. Cada molcula de hemoglobina (A2) de
un adulto puede combinarse de manera reversible con un
mximo de cuatro molculas de O,. La cantidad real de
0 2transportado por la hemoglobina depende de la dispo
nibilidad de O,; la concentracin y el tipo de hemoglo
bina presente; la presencia de sustancias que interfieren,
como monxido de carbono (C O ); el pH; la temperatura
de la sangre; y los niveles de P C 0 2y de 2,3-DPG. Con el
adecuado Oz atmosfrico y alveolar disponible, y con la
difusin normal del O, en la sangre arterial, ms de 95%
de la hemoglobina funcional (hemoglobina capaz de
combinarse de manera reversible con 0 2) se combina con
O, Si se incrementa la disponibilidad del 0 2 satura an
ms la hemoglobina. Sin embargo, una vez que la hem o
globina se ha saturado a 100%, un aumento en el 0 2 en
los alvolos slo sirve para incrementar la concentracin
del 0 2disuelto (dO ,) en la sangre arterial. Esto ofrece un
aumento mnimo en la liberacin de oxgeno. La adminis
tracin prolongada de altas concentraciones de 0 2puede
causar toxicidad por oxgeno y, en algunos casos, ventilacin
352
c 0 2Hb
-xlOO
(cCLHb + cHHb)
(Ec. 14-10)
(Ec. 14-11)
(Ec. 14-12)
Disociacin hemoglobina-oxgeno
Adems de la ventilacin adecuada y el intercambio de gas
con la circulacin pulmonar, el O, del gas se debe liberar
en los tejidos. La hemoglobina transporta el 0 2. El aumen
to en la concentracin de H+y en los niveles de P C 0 2 en el
tejido debido al metabolismo celular cambia la configura
cin molecular de O.Hb, facilitando la liberacin de 0 2.
El oxgeno se disocia de la hemoglobina de un adulto
(Aj) de una manera caracterstica. Si esta disociacin se
representa grficamente (fig. 14-4) con POz en el eje x y
el porcentaje de S 0 2 en el eje y, la curva que resulta es
sigmoidea, o con una ligera forma de S. La hemoglobina
se sujeta al 0 2hasta que la tensin del 0 2en el tejido se
reduce alrededor de 60 mmHg. Por debajo de esta tensin,
el O, se libera rpido. La posicin de la curva de la diso
ciacin del oxgeno refleja la afinidad que la hemoglobina
tiene por el O, y afecta el ritmo de esta disociacin.
La actividad del ion hidrgeno, los niveles de P 0 2 y
CO, la temperatura del cuerpo, y 2,3-DPG pueden afec
tar la posicin y la forma de la curva de disociacin del
TPH (H+)
100
C\l
O
CO
jQ
X
353
MEDICIN
20
40
60
80
100
P O 2 , mm Hg
FIGURA 14-4. Curvas de disociacin del oxigeno. La curva B es la
curva humana normal. Las curvas A y C son de la sangre con afinidad
incrementada y afinidad disminuida, respectivamente.
Determinacin espectrofotomtrica
(cooxmetro) de la saturacin del oxgeno
El porcentaje real de la oxihem oglobina (O zHb) se determi
na por espectrofotometra usando un cooxmetro diseado
354
MetHb = d.A,
1 1 + d,A,
2 2+ ... + d A
nn
(Ec. 14-15)
Medicin de P02
355
= 7.48
= 32 mm Hg
=
96 mm Hg
= 24 mmol/L
= 98% (calculado)
= 99% (saturacin deoxgeno por oximetra de
pulso)
Preguntas
1. El paciente estaba hipxico en la primera admi
sin?
2. Considerando los nuevos datos del laboratorio,
este paciente est hipxico en la segunda admisin a
urgencias?
3. Por qu hay una discrepancia entre el S 0 2 calcula
do, S p 0 2, y 0 ,H b ?
4. Cul es una causa posible de la falta de respiracin
del paciente y de la 0 ,Hb baja?
356
Preguntas
1. Es la acidemia del paciente resultado de disturbios
respiratorios, no respiratorios, o una combinacin
de ambos?
Glucosa
57 0 mg/dl
Cetonas urinarias
pH
7.00
PCO,
48 mm Hg
po2
68 mm Hg
h c o 3-
12 mmol/L
so2
81% (calculado)
tHb
10 g/dl
Mediciones de pH y PC02
Para entender las mediciones potenciomtricas, es til pen
sar que tomos y iones tienen una energa qumica. Una
concentracin o actividad incrementada de los iones con
duce a un aumento en la fuerza ejercida por esos iones.
Para medir cunta fuerza (energa o potencial) posee
un ion especfico, se requieren ciertos elementos en el apa
rato de medicin; es decir, dos electrodos (el electrodo de
medicin que responde al ion que se estudi y el electro
do de referencia) y un voltmetro, que mide la diferencia
de potencial (AE) entre los dos electrodos. La diferencia de
potencial est relacionada con la concentracin del ion bajo
estudio mediante la ecuacin de Nernst:
.
0.0 5 9 1 6 ,
AE = AE H-------------log a
n
a 25 C
(Ec. 14-16)
357
=
=
=
=
7.289
91 mm Hg
53 mm Hg
43 mmol/L
Preguntas
7.306
75 mm Hg
78 mm Hg
3 6 mmol/L
Preguntas
1. Se debe administrar ms oxgeno a este paciente?
2.
Sensores pticos
Otra tecnologa para las mediciones de gas en la sangre se
basa en el hecho de que ciertos tintes fluorescentes reaccio
nan predeciblemente con productos qumicos especficos,
como 0 2, COz y H+. El tinte est separado de la muestra
Calibracin
La temperatura es un factor importante en la medicin de
pH y gases en sangre. La ecuacin de Nernst especifica la
salida del voltaje esperada de una celda electroqumica a
358
Parmetros calculados
Es posible calcular varios parmetros acidobase a partir
de las mediciones de pEI y P C 0 2. Los fabricantes de los
instrumentos de gas en la sangre incluyen algoritmos para
realizar los clculos. Ningn parmetro calculado tiene
uso universal; muchos mdicos tienen parmetros prefe
ridos para la identificacin de varias patologas.
El clculo de HCCfi- se basa en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch. Puede calcularse cuando el pEI y el P C 0 2
son conocidos. Una suposicin bsica es que el pK' del
sistema amortiguador de bicarbonato en plasma a 37C
es 6 . 1.
La concentracin de cido carbnico se puede calcular
usando el coeficiente de solubilidad del C 0 2 en plasma
a 37C. La solubilidad constante para convertir PCO , a
Correccin de la temperatura
Los valores de pH, P C 0 2 y P 0 2 son dependientes de
la temperatura. Por conveniencia, todas estas mediciones
se realizan a 37C. La pregunta sera: Cuando la tempe
ratura corporal del paciente difiere de 3 7 C, los valores
de gas en la sangre deben corregirse a la temperatura real
del paciente?. Aunque el software del instrumento de gas
en la sangre puede realizar de manera fcil la correccin,
los datos pueden ser confusos porque se deben utilizar los
rangos de referencia apropiados p a ra la tem peratura del
pacien te para la interpretacin adecuada. Como referencia,
los resultados suelen informarse a 37C cuando los valores
tambin se dan a la temperatura real del paciente.
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Consideraciones preanalticas
Las mediciones de gas en sangre, como todas las medi
ciones del laboratorio, estn sujetas a errores preanalti
cos, analticos, y posanalticos. Sin embargo, unas cuantas
mediciones adicionales que son afectadas por errores
preanalticos: las introducidas durante la recoleccin y el
transporte de las muestras antes del anlisis .2,4
En la figura 14-6 se describe el ciclo del aseguramiento
de la calidad. Los pasos incluidos en el rea analtica estn
bajo control directo del laboratorio. Debido a que gran
parte del ciclo del aseguramiento de la calidad se encuen
tra fuera del laboratorio, el laboratorista debe tener un
papel activo en la educacin de toda la gente involucrada
en el desarrollo de polticas y procedimientos para contro
lar todos los procesos del ciclo para asegurar la calidad.
Slo el personal que tiene experiencia con el equipo y
la tcnica de obtencin, y que cuenta con conocimientos
359
Preguntas
1.
7.330
25 mm Hg
58 mm Hg
13 mmol/L
12.4 g/L
Evaluacin: plan de
^
accin e interpretacin
Posanaitico
Diagnstico
y accin
Robert F. Moran
FIGURA 14-6. Ciclo de aseguramiento de la calidad del anlisis de
gas en la sangre. (Reproducido con permiso de Robert F. Moran.)
360
361
RESUMEN
Las mediciones arteriales de pH y gas en la sangre se orde
nan para facilitar el cuidado y el tratamiento de pacientes
en estado crtico. El cuerpo mantiene el balance acidobase
a travs de varios sistemas amortiguadores. En el laborato
rio, el sistema amortiguador bicarbonato-cido carbnico,
que trabaja en conjunto con los otros sistemas amortigua
dores del cuerpo y que refleja el estado de stos, se utiliza
para evaluar el estado acidobase. Las mediciones de pH y
PCO, evalan el estado acidobase del paciente. Para dife
renciar las condiciones metablicas (no respiratorias) de
las respiratorias, a menudo es til evaluar parmetros cal
culados, como H C 0 3 y exceso de base.
La medicin de PO, tambin es importante. En
sangre arterial, evala de manera directa la capacidad de
los pulmones de oxigenar la sangre. Se utiliza como una
medicin indirecta del estado de la oxigenacin del teji
do del cuerpo. Sin embargo, esta sola medicin puede ser
engaosa. Por ejemplo, un paciente anmico tendr con
tenido y capacidad de O, disminuidos y un PO, normal,
siempre y cuando los sistemas cardiovasculares y pulmo
nares estn intactos. Por lo tanto, se utilizan otros par
metros en conjunto con P 0 2. stos incluyen FO,Hb, la
identificacin de dishemoglobinas y los parmetros calcu
lados de contenido y capacidad de 0 2.
362
PREGUNTAS
1. La presencia de dishemoglobinas har que un porcen
taje calculado de S 0 2 est falsamente (elevado, dismi
nuido) y un valor de porcentaje de SpO, por oxmetro
de pulso est falsamente (elevado, disminuido):
a ) Elevado, elevado.
b) Disminuido, disminuido.
c) Elevado, disminuido.
d) Disminuido, elevado.
2. El anticoagulante de eleccin para las mediciones de
gas en la sangre arterial e s _______ en estad o_______ .
a) EDTA; seco.
b ) Oxalato de potasio; lquido.
c) Citrato de sodio; seco.
d) Litio heparina; seco.
3. A un pH de 7.10, la concentracin de H+ es igual a:
a) 20 nmol/L.
b) 40 nmol/L.
c) 60 nmol/L.
d) 80 nmol/L.
4. Los riones compensan la alcalosis respiratoria por
(excrecin, retencin) de bicarbonato y excrecin de
NaH 2P 0 4 (incrementada, disminuida).
a) Excrecin, incrementada.
b) Retencin, incrementada.
c) Ejecucin, disminuida.
d) Retencin, disminuida.
5. La relacin normal de cido carbnico a bicarbonato
en sangre arterial es:
a) 7.4:6.1.
b) 1:20 .
c) 0.003:1.39.
d) 20 : 1.
6.
DE
8.
REPASO
Los resultados de gas en la sangre de un paciente son:
pH, 7.48; PCO ,, 54 mmHg; H C 0 3~, 38 mmol/L. Estos
valores son constantes con:
a) Alcalosis respiratoria compensada.
b) Alcalosis no respiratoria compensada.
c) Alcalosis respiratoria no compensada.
d) Alcalosis no respiratoria no compensada.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
363
CAPTULO
Oligoelementos
John G. Toffaletti
CONTENIDO
DE L
CAPTULO
151
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir los conceptos de m etaloprotena, metaloenzim a, cofactor, estado de oxidacin, oligoelemento esencial y ultraoligoelementos.
Describir la absorcin, el transporte y la excrecin
de los oligoelem entos esenciales.
T R M I N O S
Capacidad total de fijacin
del hierro (CTFH)
Cofactor
364
M etaloenzim a
Metaloprotena
Oligoelem entos
C L A V E
Oligoelem entos esenciales
Prooxidante
Queiato
Transferrina
Ultraoligoelem entos
CAPITULO 15 OLIGOELEMENTOS
365
Oligoelemento
Ultraoligoelemento
ESENCIALES
ESENCIALES
NO ESENCIALES
COMPROBADOS
PROBABLES
HASTA LA FECHA
Hierro
Cinc
Cobre
Manganeso
Cobalto
Selenio
Molibdeno
Cromo
Yodo
Nquel
Vanadio
Estao
Aluminio
Arsnico
Cadmio
Flor
Oro
Plomo
Mercurio
Silicio
CARACTERSTICAS
METALES
VALORES DE REFERENCIA
FUNCIONES BIOQUMICAS
LA DEFICIENCIA
DE TOXICIDAD
Hierro
Suero
50 a 160 pg/dl, hombres
45 a 150 pg/dl, mujeres
Transporte de oxgeno
Respiracin (citocromos)
Procesos oxidativos
Anemia
Falla heptica
Cardiomiopata
Neuropata perifrica
Cinc
Suero
Sntesis de la hemoglobina
Ataxia
66 a 110 pg/dl
Alteracin de la
cicatrizacin de heridas
Retraso del crecimiento
Anormalidades
esquelticas
Impotencia masculina
Pancreatitis
Anem ia, fiebre
Nusea, vmito
Cobre
Suero
70 a 150 pg/dl, hombres
80 a 155 pg/dl, mujeres
Trastornos de pigmentacin
Desarrollo del hueso
Transporte de oxgeno
Sntesis de cido nucleico
Sntesis de protena
Nusea, vmito
Retraso del crecimiento
Anemia en nios
Enfermedad de Wilson
Sndrome de Menkes
Necrosis heptica
Anemia hemoltica
Disfuncin renal
Disfuncin neurolgica
M anga
neso
Suero
0.4 a 0.8 pg/L
Reproduccin y desarrollo
Fosforilacin oxidativa
Trastornos en la
espermatognesis
Anorm alidades del hueso
Trastornos hemorrgicos
Alteraciones
neurolgicas
Psicosis
Trastornos del habla
Cobalto
Suero
0.11 a 0.45 pg/L
Funcin
gastrointestinal
Cardiomiopata
Selenio
Sangre completa
Neurotoxicidad
46 a 143 pg/L
Enfermedad
cardiovascular
Degeneracin muscular
Carcinognesis
Molib
deno
Suero
0.1 a 3.0 pg/L
Metabolismo de la xantina
Alteraciones mentales
Cncer esofgico
Hiperuricemia
Cromo
Suero
Captacin de insulina
Falla renal
Metabolismo de la glucosa
Reduccin de
la tolerancia
a la glucosa
Hepatotoxicidad
Cncer pulmonar
366
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA
RECOLECCIN, EL PROCESAMIENTO Y LA
DETERMINACIN EN LABORATORIO DE LOS
OLIGOELEMENTOS
HIERRO
Distribucin del hierro
De los 3 a 5 g de hierro que se observan en el cuerpo, entre 2
y 2.5 se encuentran en la hemoglobina, contenida sobre todo
en los glbulos rojos tanto de la sangre como de precursores
de la mdula. Una cantidad moderada de hierro (alrededor
de 130 mg) est en la mioglobina, la protena transportadora
de oxgeno del msculo. Una cantidad pequea (8 mg) pero
muy importante se encuentra en el tejido, donde el hierro
se combina con varias enzimas que requieren el hierro para
realizar su actividad completa. Estas incluyen peroxidasas,
citocromos y muchas enzimas del ciclo de Krebs. El hierro
se almacena, tambin, como ferritina y hemosiderina, en
especial en la mdula, el bazo y el hgado. Esta concentra
cin crtica de hierro tal vez sea la primera que comenzar
a disminuir en estados de deficiencia de hierro .1 Slo 3 a 5
mg de hierro se encuentran en el plasma relacionado con
transferrina, albmina y hemoglobina libre .2
CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS
Intestino
367
Sangre
Clula intestinal
Apotransferrina
Apoferritina
Ceruloplasmina
Transferrina (Fe+3)2
Ferritina
(Fe+3)
Mdula
Clulas rojas'
Hemoglobina (Fe
Hgado, vaso,
macrfagos
Hemo -----------
Bilirrubina, etc.
(50 A 160
jaG/DL)
TRANSFERRINA
(200 A 400 MG/DL)
% DE SATURACIN
(20 A 55)
FERRITINA
(20 A 250 |jlG/DL)
Deficiencia de hierro
Reducido
Elevada
Reducido
Reducida
Envenenamiento/
sobredosis de hierro
Elevado
Reducida
Elevado
Elevada
Hematocromatoss
Elevado
Reducida
Elevado
Elevada
Desnutricin
Reducido
Reducida
Variable
Reducida
Malignidad
Reducido
Reducida
Reducido
Elevada
Infeccin crnica
Reducido
Reducida
Reducido
Elevada
Hepatitis viral
Elevado
Elevada
Normal/elevado
Elevada
Reducido
Normal/reducida
Reducido
Normal/elevada
Anem ia sideroblstica
Elevado
Normal/reducida
Elevado
Elevada
368
La disminucin del hierro srico y el aumento de transferrina/CTFH son indicios clsicos de deficiencia de hie
rro. Sin embargo, la concentracin de ferritina srica se ha
vuelto la prueba ms sensible y confiable para confirmar
esta afeccin.
Preguntas
1. Cul es el papel de la deferoxamina en el tratamiento?
2. Cmo interacta la vitamina C con el hierro?
sis ,13'14 dao al cido desoxirribonucleico (DNA ),1215 carcinognesis 16,17 y enfermedades neurodegenerativas .1819 El
Fe+3, liberado de las protenas de unin, tal vez aumente la
produccin de radicales libres para ocasionar dao oxidativo. En individuos con exceso de hierro y talasemia que
se tratan con quelatos para unir y movilizar el hierro, el
consumo de cido ascrbico quiz promueva en realidad
la generacin de radicales libres . 20
______________________________________
HIERRO SRICO (ig/dl)
TRANSFERRINA (ng/dl)
FERRITINA (ng/dl)
% DE SATURACIN
CTFH (pug/dl)
Adultos, hombres
50 a 160
200 a 380
20 a 250
20 a 55
250 a 425
Mujeres, 16 a 40 aos
45 a 150
200 a 380
10 a 120
15 a 50
250 a 425
10 a 250
130 a 275
25 a 200
12 a 50
100 a 400
Lactantes
40 a 100
200 a 360
200 a 600
12 a 50
100 a 400
Nios
50 a 120
200 a 360
7 a 140
12 a 50
100 a 400
Recin nacidos
CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS
369
La ferritina se mide en suero a travs de mtodos inmunoqumicos, como IRMA, ELISA y tcnicas quimioluminiscentes. Varios fabricantes proporcionan equipos para
medir la ferritina srica, sea por medios manuales o auto
matizados. En caso de anemia por deficiencia de hierro, la
ferritina disminuye; en caso de exceso y hemocromatosis,
aumenta. Con frecuencia la ferritina se eleva en muchos
otros trastornos, como infecciones crnicas, malignidad y
hepatitis viral.
COBRE
Capacidad total de fijacin del hierro
Saturacin porcentual
La saturacin porcentual, a la que tambin se le denomina
saturacin de transferrina, es la proporcin de hierro sri
co en la CTFH, que se calcula de la siguiente manera:
% de saturacin = hierro total (pg/dl)/CTFH (pg/dl) X 100%
(Ec. 15-2)
Transferrina y ferritina
La transferrina se mide a travs de mtodos inmunoqumicos, como la nefelometra. En caso de deficiencia de
hierro, la transferrina o CTFH aumenta; en caso de exce
so y hemocromatosis, disminuye. Adems, la transferrina
(CTFH) disminuye en presencia de infecciones crnicas y
malignidades (cuadro 15-3). A la transferrina se le valora
sobre todo como indicador del estado nutricional. Al igual
que una protena en fase aguda negativa, su concentracin
disminuye en afecciones inflamatorias.
370
Deficiencia de cobre
La deficiencia de cobre es poco frecuente. Sin embargo, cier
tas circunstancias promueven su ocurrencia, como la desnu
tricin y la malabsorcin. El cinc compite con el cobre por la
absorcin en el intestino. Por tanto, el aumento en la ingesta
del cinc causara deficiencia de cobre. La deficiencia de cobre
produce anemia microctica e hipocrmica vinculada con
concentraciones bajas de ceruloplasmina. Una caracterstica
temprana de la deficiencia de cobre es la neutropenia, que
se relaciona con la disminucin de la actividad de la enzima
antioxidante SOD conteniendo cobre. Esto acorta la vida de
los eritrocitos y de los neutrfilos.28,29
La deficiencia grave de cobre se vincula con sntomas
neurolgicos, disminucin de la pigmentacin y otros tras
tornos (vase el cuadro 15-2).22 Adems, tanto la cardiopa
ta coronaria causada por arritmia e hiperlipidemia como los
aneurismas producidos por defectos del vaso sanguneo son
ms probables en presencia de deficiencia de cobre grave.22
El sndrome de Menkes se origina por un defecto gen
tico X recesivo en el transporte y almacenamiento de cobre.
Aunque el cobre se absorbe de manera normal por las clu
las mucosales intestinales, se acumula debido al transpor
te defectuoso de las clulas mucosales y da como resultado
sndrome de deficiencia de cobre. Entre las caractersticas de
esta enfermedad se encuentran deterioro mental, falla para
prosperar, disminucin de las actividades de enzimas que
contienen cobre, anormalidades del tejido conectivo, cabello
rizado y muerte temprana.22Si se comienza de manera opor
tuna, es posible tratar la afeccin con cobre-histidina .30
Exceso de cobre
El exceso de cobre se presenta sobre todo por la inges
tin accidental de soluciones de este metal, uso de dispo
sitivos intrauterinos que contienen cobre o exposicin a
los fungicidas que entre sus ingredientes llevan cobre. La
toxicidad aguda se relaciona con nusea, vmito y dolor
epigstrico .31 El exceso de cobre, al igual que el de hierro,
llega a causar produccin y dao de radicales libres .32
La enfermedad de Wilson, o degeneracin hepatolenticular, se vincula con la acumulacin de cobre en hgado,
cerebro, rin y crnea. En esta enfermedad, el cobre se
transporta de manera normal del intestino al hgado, pero
no del hgado a la bilis .22 Los pacientes desarrollan sobre
carga de cobre en el cerebro e hgado ,22 lo que da como
resultado cirrosis del hgado y lesiones cerebrales. Debido a
que el hgado sintetiza menos ceruloplasmina, una menor
cantidad de cobre srico se transporta por la ceruloplas
mina, lo que por lo general origina concentracin baja de
cobre srico. Entre las caractersticas de la enfermedad de
W ilson se encuentran concentracin baja de cobre srico
(<20 pg/dl), disminucin de la ceruloplasmina y aumento
en la excrecin urinaria de cobre .22 Adems, en ocasiones
se observan depsitos de cobre de la crnea (anillos de
Kayser-Fleischer). El tratamiento incluye administracin
de cinc para reducir la absorcin de cobre 22 o la adminis
tracin de dimercaprol (BAL), penicilamina o tetratiomolibdato de amonio para quelar el cobre e incrementar la
excrecin urinaria. Aunque el tratamiento con penicilami
CINC
Requisitos dietticos de cinc
Entre las fuentes ricas en cinc se incluyen la carne, el
pescado y los productos lcteos .24 En las dietas tpicas se
proporcionan de 10 a 15 mg de cinc por da, lo que est
cerca del requerimiento diettico recomendado (RDR) de
15 mg/da. Se debe asegurar una dieta adecuada de cinc
sobre todo en mujeres embarazadas y nios.
CAPITULO 15 OLIGOELEMENTOS
371
COBALTO
La nica funcin esencial conocida del cobalto es como
constituyente de la vitamina B12, que est implicada en el
metabolismo del folato y la eritropoyesis. Aunque es posible
absorber las sales del cobalto por el mismo mecanismo que
el hierro, an existen muchas preguntas sobre su metabo
lismo y utilizacin. Al igual que con muchos otros oligoele
mentos, el cobalto tiene efectos txicos a dosis elevadas.24 El
mtodo ms frecuente de medicin es la absorcin atmica.
CROMO
Debido a su amplio uso industrial en aleaciones metlicas,
galvanoplastia metlica, tintas y curtido de cuero, el cro
mo es habitual en el medio ambiente. Se presenta tanto de
manera natural como en desperdicios industriales. Aunque
llega a existir en una cantidad grande poco habitual de esta
dos de oxidacin, slo los iones +3 y +6 estn presentes en
sistemas vivientes. El ion +6 es mucho ms txico que e l +3.
Las carnes y los granos son fuentes relativamente ricas
en cromo. Sin embargo, la dieta tpica es baja en crom o .40
Al parecer, a partir de 50 a 200 pg/da constituye una inges
ta adecuada. El cromo debe presentarse en concentracio
nes mucho ms elevadas para tener efectos txicos .41Una
vez que se absorbe el cromo, se transporta al tejido por la
transferrina, que tiene una afinidad equivalente aproxima
da para el ion Cr+3y para el Fe +3.42
El cromo es importante en el metabolismo de la glu
cosa como activador esencial de la insulina. Al parecer
un complejo de peso molecular bajo de Cr+3 con cido
nicotnico y otros compuestos orgnicos es el factor que
activa la insulina. La deficiencia de cromo est relaciona
da con resistencia a la insulina .23 Est demostrado que los
suplementos de cromo mejoran la tolerancia a la glucosa,
reducen las concentraciones de insulina y disminuyen el
colesterol total en la diabetes tipo 2.41
Los mtodos ms frecuentes para la medicin del cro
mo se basan en la absorcin atmica sin flama .23
FLOR
La importancia del flor es bien conocida por su papel en
la prevencin de caries dentales. Aunque la ingesta exce
siva se relaciona con manchas en los dientes y calcifica
ciones en tejido blando ,24 el flor tambin llega a reducir
al mximo la prdida del hueso o incluso estimula la for
macin sea .23 El flor se incorpora dentro del cristal del
hueso, con lo que aumenta la masa sea en las vrtebras.
La administracin de vitamina D, jun to con administra
cin peridica de flor, tal vez mejore la formacin del
hueso, corrija deficiencia de calcio y disminuya la ocu
rrencia de fracturas .43,44
El flor se absorbe con facilidad por el intestino y se
distribuye casi por completo al hueso y a los dientes. La
excrecin renal constituye la ruta principal para eliminar
flor del cuerpo.
372
MANGANESO
Los iones de manganeso +2 y +3 estn presentes en los sis
temas biolgicos, en gran parte como iones unidos a pro
tenas. El manganeso es un activador de varias enzimas,
como la arginasa, la carboxilasa de piruvato y la superxido dismutasa. Resulta notorio que muchos otros iones
de metal (como magnesio, cobre o hierro) sustituyen al
magnesio como activador de estas enzimas, lo que llega a
ocultar una deficiencia de manganeso.
La ingesta de manganeso debe ser de 2 a 5 mg/da en
adultos .23 El ndice de absorcin del manganeso es bajo y
disminuye por fosfato, fitato, calcio y hierro. El manga
neso se transporta en plasma por la albmina, a , -m acroglobulina y transferrina46, y se excreta en la bilis y en las
secreciones pancreticas.
Muchas enzimas requieren manganeso para su activi
dad, como la carboxilasa de piruvato, superxido dismu
tasa mitocondrial, arginasa y glucocinasa. El efecto de la
deficiencia de manganeso se reduce por la sustitucin de
otros iones similares en enzimas; por tanto, los sntomas
Preguntas
1. Cul es el efecto que tiene el cromo en el metabo
lismo de carbohidratos y lpidos?
2. Estn relacionadas la forma y la dosis del cromo
administrado con su actividad biolgica?
3. Es txico el Cr+3? Es ms txico que el Cr+6 o
menos?
MOLIBDENO
El molibdeno es importante como cofactor esencial de
varias enzimas oxidasas: deshidrogenasa de xantina/oxidasa de xantina, aldehido oxidasa y oxidasa de sulfito. La
oxidasa de xantina convierte la hipoxantina en cido ri
co, la aldehido oxidasa cataliza la conversin de acetil-CoA
Preguntas
1. Cul es el papel del flor en el tratamiento de la
osteoporosis?
2. El tratamiento con flor est relacionado con mayor
incidencia de fracturas?
3. Por qu la salida de calcio de esta paciente era muy
baja?
CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS
373
Preguntas
1. Qu sucede con la ferritina srica en este trastorno?
2. Estos trastornos y sntomas del paciente son tpicos
de hemocromatosis?
3. Cul es plan del tratamiento para la sobrecarga del
bierro y cul es el objetivo principal?
SELENIO
En seres humanos, el selenio tiene varias funciones esen
ciales: es cofactor en la peroxidasa de glutationa y en la
diodinasa yodotironina; la selenocistena es un amino
cido esencial codificado por el DNA; la selenometionina
puede sustituir a la metionina como aminocido esencial
en algunas protenas.
Adems, el selenio tiene propiedades antioxidantes y
participa en el metabolismo de la hormona tiroides .51
Debido a que el selenio se incorpora en protenas como
la peroxidasa de glutationa ,24 es posible que su actividad
RESUMEN
Los oligoelementos son importantes o esenciales para
muchos procesos bioqumicos crticos. Sus concentracio
nes se regulan de manera eficaz en individuos sanos. Las
deficiencias a menudo estn relacionadas con disminucin
de las actividades de las enzimas que requieren oligoele
mentos para su actividad ptima. Por lo general, la fun
cin se restablece mediante reemplazo diettico, pero debe
tenerse cuidado de no inducir toxicidad. La evaluacin en
el laboratorio del estado de los oligoelementos incluye
determinacin de las concentraciones de fluido corporal,
as como de la actividad de enzimas relevantes. An se
requiere mucha investigacin para determinar la funcin
de los oligoelementos en la salud y en la enfermedad y las
pruebas ms eficaces para el diagnstico preciso.
374
PREGUNTAS
Calcio
Hemoglobina
Hematcrito
Albmina
Transferrina
Cobre
Cinc
Preguntas
1. Qu sugieren los estudios del laboratorio como
causa posible del problema de este paciente?
2. Cul es el significado de los niveles bajos de cobre
y de cinc? Es posible que su dieta sea la causa sub
yacente de estas deficiencias?
3. Cul tratamiento mdico se debe instituir en este
paciente?
DE
REPASO
6.
CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS
8.
375
REFERENCIAS
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Porfirinas y hemoglobina
Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard
CONTENIDO
DE L
CAPITULO
Significado clnico y correlacin de la enfermedad
Metodologa
Tecnologa del DNA
PORFIRINAS
Funcin de las porfirinas en el cuerpo
Qumica de las porfirinas
Sntesis de la porfirina
Significado clnico y correlacin de la enfermedad
Mtodos para el anlisis de porfirinas
MIOGLOBINA
HEMOGLOBINA
Papel en el cuerpo
Estructura de la hemoglobina
Sntesis y degradacin de la hemoglobina
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
______________________________ T R M I N O S
Citocromo
Hemoglobinopata
Mioglobina
Pirrol
Porfiria
C L A V E ___________________
Porfirina
Porfiringeno
Porfirinuria
Talasemia
377
378
PORFIRINAS
Funcin de las porfirinas en el cuerpo
Las porfirinas son los intermediarios qumicos en la sntesis
de la hemoglobina, mioglobina y otros pigmentos respirato
rios denominados citocromos. Tambin forman parte de las
enzimas peroxidasa y catalasa, que contribuyen a la eficien
cia de la respiracin interna. El hierro es quelado dentro de
las porfirinas para formar hemo. Luego ste se incorpora
dentro de las protenas para convertirse en hemoprotenas
con funcin biolgica. Las porfirinas se analizan en qu
mica clnica para ayudar al diagnstico de porfirias, que se
originan por trastornos en la sntesis de hemo. Las canti
dades excesivas de estos compuestos intermedios en orina,
heces o sangre indican bloqueo metablico de la sntesis
de hemo.
Sntesis de la porfirina
FIGURA 16-1.
379
Mitocondria
ALA sintasa
glicina + succinil-CoA
Acido aminolevulnico
ALA deshidratasa
[plumboporfiria (PP)]
hemo
t
t
t
ferroquelatasa
[porfiria eritropoytica (PE)]
Porfobilingeno (PBG)
protoporfirina IX
protoporfiringeno oxidasa
[porfiria variegada (PV)]
protoporfiringeno IX
coprofiringeno oxidasa
[coproporfiria hereditaria (CPH)]
Coproporfiringeno I
Hidroximetilbilana
PBG desaminasa
[porfiria intermitente aguda (PIA)]
---
^ uroporfiringeno I
Uroporfiringeno III sintasa
[porfiria eritropoytica congnita
(PEC)]
Uroporfiringeno I
Uroporfiringeno descarboxilasa
[porfiria cutnea tarda (PCT)]
[porfiria hepatoeritropoytica (PHE)]
FIGURA 16-2.
Sntesis de hemo. Dentro de los corchetes se indican las enfermedades relacionadas con deficiencias de la enzima.
Significado clnico y
correlacin de la enfermedad
Las porfirias son deficiencias enzimticas adquiridas o
heredadas que dan lugar a la sobreproduccin de los pre
cursores del hemo en la mdula sea (porfirias eritropoyticas) o el hgado (porfirias hepticas). Estn identificados
los estados de la enfermedad que corresponden a las defi
ciencias de la enzima en cada paso de la sntesis del hemo,
a excepcin de la ALA sintasa. Algunos pacientes mues
tran una deficiencia de la enzima, pero no manifestaciones
clnicas o bioqumicas de la porfiria. Esto indica que otros
factores, como la demanda de incremento de la biosntesis del hemo, tambin son importantes al causar la mani
festacin de la enfermedad. Un exceso de los precursores
tempranos en la ruta de la sntesis del hemo (ALA, porfo
bilingeno, o ambos) produce sntomas neuropsiquitricos, incluyendo dolor abdominal, vmito, estreimiento,
taquicardia, hipertensin, sntomas psiquitricos, fiebre,
leucocitosis y parestesia. Entre las porfirias en esta cate
380
URINA
HECES
ERITROCITOS
SNTOMAS
PDA (PP)
Normal
ZPP
Neuropsiquitricos
PIA
Normal
Normal
Neuropslquitricos
PEC
URO 1, COPRO 1
URO 1, COPRO 1
URO, ZPP
Cutneos
PCT
URO 1, ISOCOPRO
ISOCOPRO
Normal
Cutneos
PHE
URO, COPRO
ISOCOPRO
ZPP
Cutneos
CPH
COPRO, HARDERO
Normal
Neurocutneos
PV
Normal
Neurocutneos
PE
Normal
PROTO
Cutneos
381
382
Preguntas
1. Cul es el trastorno ms probable?
2. Qu prueba confirmativa se debe realizar?
3. Cul es el factor precipitante ms probable?
4. Cules son otras causas de casos adquiridos de este
tipo de porfiria?
5. Cmo se distingue este caso de la deficiencia de
homocigos de esta enzima?
6.
Preguntas
1. Qu posible trastorno padeca esta joven, y por qu
se manifest en ese momento?
2. Podran algunos miembros de su familia tener una
enfermedad similar?
3. Qu defecto enzimtico padeca?
4. Qu otras pruebas confirmativas, si es que las hay,
podran realizarse?
383
HEMOGLOBINA
Papel en el cuerpo
La hemoglobina tiene muchas funciones importantes en
el cuerpo. Su papel ms importante es el transporte del
oxgeno al tejido y del CO, de regreso a los pulmones.
La molcula de la hemoglobina est diseada para captar
oxgeno en reas de alta tensin de oxgeno y liberarlo en
reas de baja tensin. La hemoglobina se lleva a todos los
tejidos del cuerpo por los eritrocitos. Adems, la hemo
globina representa uno de los principales sistemas amorti
guadores del cuerpo.
Estructura de la hemoglobina
La hemoglobina es una molcula proteica grande y com
pleja con peso molecular de alrededor de 6 4 0 0 0 . Tiene
forma casi esfrica y consta de dos partes principales: el
hemo, que comprende 3% de la molcula, y las protenas
globinas, que representan el 97% restante. La porcin del
hemo abarca un anillo de porfirina con el hierro quelado
en el centro. El tomo de hierro es el sitio de unin rever
sible del oxgeno. La porcin de pro tena consta de dos
pares de cadenas de globina que se tuercen juntas para
que los grupos hemo queden expuestos en el exterior de
la molcula (fig. 16-3). La molcula completa de hemoglo
bina contiene cuatro grupos hemo unidos a cada una de
las cuatro cadenas de globina y transportan hasta cuatro
molculas de oxgeno. Cada cadena de globina contiene
141 o ms aminocidos.
La estructura de cada cadena es de cuatro pliegues. La
estructura primaria consta de los aminocidos individuales
y sus secuencias. stas varan y son la base de la nomencla
tura de la cadena: a , |3, 8 y y. La estructura secundaria es
la disposicin tridimensional de los aminocidos que com
ponen la cadena del polipptido. Regiones de aminoci
dos forman hlices o una estructura plisada. La estructura
384
Hemo
FIGURA 16-3.
hemoglobina.
385
FIGURA 16-4.
hemoglobina.
Degradacin extravascular de la
386
1. Dmero de
hemoglobina
Corriente sangunea
-Tetrmero de
hemoglobina
Globina
4- Metahemoglobina
(
Hemo
2. Haptoglobina
Hepatocito
^ ..-H g a d o ^
Fe
Bilirrubina
1
Urobilingenof
fecal
Elemosiderina
Hemoglobina
Metahemoglobina
FIGURA 16-5.
hemoglobina.
| Intestino
Degradacin intravascular de la
Degradacin intravascular de hemoglobina <10%
Preguntas
1. Cul es el m ejor diagnstico posible para esta
mujer?
2. Este trastorno requiere seguimiento y tratamiento
adicionales?
3. Cules son las implicaciones que tiene esta enfer
medad para su hijo an no nacido?
4. Son normales los valores para las hemoglobinas A2
y F en este trastorno?
387
388
Hb FA control
i ti
i
19
i
III
1
w
*
o
0
-4
m
(O
mJk
O
.
Preguntas
CSFA
ISJ
HbASC control
Normal Hb A patient
Case 13-3 patient
Hb FA control
-1 F A S C
M 11
w
r< i
*
f
OI
m
Hb ASC control
Normal Hb A patient
ce
ft c
ti
If
1
i
1
1
0.
FIGURA 16-4.1 DE ESTUDIO DE CASO. Patrones electroforticos de la hemoglobina. (A) Acetato de celulosa
a pH 8.4. (B) Agar de citrato a pH 6.2. (Datos del estudio de caso cortesa de la Dra. Margaret Uthman, Facultad
de Medicina de la Universidad de Texas en Houston.)
a-
Variedad asitica: 1
a-Tal 2
1
a-Tal 1
Hemoglobina H
a
a
1
f
Talasemias
I I
1 t
| |
I I
a
oo
1
Hidropesa
i
fetal
i
Variedad negra:
a-Tal 1
I I1
1
i
| a
1 1-----
jj o
a
a
389
I1 1I a
I 1I a
1
aO
l 1l 3
1
1 1 a
i
1
|
I
Par de cromosomas+
!
1
i
1
1
1
!1
1
1
1
i
a-talasemia.
390
M etodologa
La mayor parte de las hemoglobinopatas y talasemias
se diagnostican por medio de recuento de sangre com
pleto (RSC), evaluacin de pelcula de sangre, prueba
de solubilidad y electroforesis en acetato de celulosa. La
electroforesis en agar de citrato tal vez sea necesaria para
la confirm acin de algunas hemoglobinas anormales. Es
posible que las talasemias requieran cuantificacin de la
hemoglobina A , o F a travs de mtodos ms definitivos.
Tal vez la ferritina srica sea til para distinguir entre tala
semia menor y anemia por deficiencia de hierro. En los
casos ms complicados llegan a requerirse procedimientos
especializados, como el anlisis de la cadena de a-P-globi-
391
ES T U D IO D E C A S O 16-5
Un nio caucsico de 5 aos de edad fue valorado por
un mdico por una infeccin del tracto respiratorio
superior y se observ esplenomegalia. Se solicit un
Hemoglobina
8.5 g/dl
11.7-15.7 g/dl
Hematcrito
27%
35-47%
Glbulos rojos
4.3 X 1012/L
3.8-5.2 X 1012/L
VCM
62.3 fl
80-100 fl
MCHC
32.0%
32-26%
RDW
18.5%
11.5-14.5%
Plaquetas
538 X 109/L
150-440 X 109/L
Glbulos blancos
10.7 X 109/L
3.5-11.0 X 109/L
Recuento de reticulositos
5.6%
0.5-1.5%
Hemoglobina C
89%
Hemoglobina F
11%
Preguntas
1. Cul combinacin de trastornos hered con mayor
probabilidad el paciente?
2. Por qu la madre y los otros hermanos ignoraban la
anormalidad?
3. Por qu el paciente era incapaz de producir hemo
globina A?
4. Qu caus la discrepancia de los valores para la
hemoglobina F entre la electroforesis y la prueba de
desnaturalizacin alcalina?
5. Por qu era poco habitual encontrar hemoglobina
C en una familia caucsica?
392
I I
I I I
1 1
1 1
l i
i i
i i
i i
m
1
1
l
a
a i
i i i
i i i
0 CA, A,
C
E
0
i t
i i
F A
t
S
0
G
Normal
Rasgo falciforme
Rasgo de hemoglobina D
Enfermedad SC
Enfermedad S E
Sangre de cordn normal
Rasgo de C Harlem
Control
aii i i
C
i
i
i
i
i
i
ii
i
Normal
Rasgo falciforme
Rasgo de hemoglobina D
Enfermedad SC
t
i
Enfermedad SE
Sangre de cordn normal
Rasgo de C Harlem
i
i
Control
o = Designa origen
G
E
0
FIGURA 16-7. Comparacin de las diversas muestras de hemoglobi
na sobre acetato de celulosa y agar de citrato.
393
M IOGLOBINA
Estructura y funcin en el cuerpo
La mioglobina es una hemoprotena encontrada slo en el
msculo esqueltico y cardaco de seres humanos. Se une de
manera reversible con el oxgeno de forma similar a la mo
lcula de hemoglobina. Sin embargo, la mioglobina no libera
oxgeno, excepto bajo tensin de oxgeno escaso. La mio
globina es una hemoprotena simple que contiene una cade
na de polipptido y un grupo hemo por molcula. La cadena
de polipptido contiene 153 aminocidos, lo que hace que
sea un poco ms grande que una cadena en la molcula de
la hemoglobina. Por tanto, su tamao es un tanto mayor a
una cuarta parte de una molcula de hemoglobina, con un
ES T U D IO D E C A S O 16-6
Una mujer caucsica de 22 aos de edad con herencia
italiana dijo que tena anemia leve y recibi tratamiento
peridico con hierro durante su vida. Era estudiante de
un programa cientfico de laboratorio clnico y se some
ti a RSC como parte de una clase de hematologa.
Los valores del laboratorio fueron los siguientes:
Hemoglobina
Hematcrito
Glbulos Rojos
VCM
MCHC
RDW
Intervalo de referencia
11.7-15.7 g/dl
34%
35-47%
5.8 X 1012/L 3 .8-5.2 X 1012/L
80-100
59.4 fl
31.9%
32-36%
14.2%
11.5-14.5%
11.0 g/dl
Preguntas
1. Cul es el trastorno ms probable?
2. Cules valores del RSC llevaron al profesor a suge
rir pruebas adicionales?
3. Por qu es importante que este trastorno se diag
nostique de manera adecuada?
394
Significado clnico
El dao a los msculos a menudo produce aumento de las
concentraciones de mioglobina en suero y orina (cuadro
16-2). La aclaracin renal es rpida, en tanto la mioglobinemia posterior a una sola lesin tiende a ser transitoria.
Las concentraciones altas de mioglobina llegan a ocasio
nar insuficiencia renal aguda (IRA). La medicin de m io
globina en suero y orina debe utilizarse para calcular el
ndice de aclaracin de la mioglobina. La combinacin
de mioglobina srica elevada ( ^ 4 0 0 ng/ml) y un ndice
de aclaracin bajo ( 4 mL/min) indica riesgo de IRA .35
La mioglobina en orina tendr una reaccin cruzada con
la prueba de la hemoglobina en la marca de medicin y
causar una reaccin positiva. La confirmacin de la mioglobinuria por un anlisis ms especfico, como el inmunoanlisis, permite la diferenciacin de la hemoglobinuria.
Es posible realizar medicin de la mioglobina en orina o
suero cuando se sospecha que la rabdomilisis o cualquier
enfermedad o lesin produce dao muscular.
En la actualidad, la principal aplicacin de la prueba
de mioglobina srica radica en la investigacin del dolor
de pecho para diagnosticar o descartar el infarto de mio
cardio agudo (IMA). La mioglobina se recomienda como
marcador opcional para la deteccin temprana del IMA .36
Las clulas del msculo cardaco daado liberan mioglobi
na en las primeras horas del comienzo del infarto del mio
cardio, con valores mximos en un plazo de 2 a 3 h o hasta
en 30 min. Por tanto, la mioglobina constituye el primer
marcador cardaco que aumenta, incluso ms pronto que
M etodologa
Existen varios mtodos de inmunoensayo para la medi
cin e identificacin de la mioglobina. Estos procedi
mientos implican la unin de anticuerpos especficos a la
mioglobina, lo que produce un cambio qumico o fsico
(p. ej., fluorescencia, quimioluminescencia, inmunocrm ico) que se mide y correlaciona con la concentracin de
mioglobina. Estos mtodos se adaptaron a los dispositivos
del lugar de atencin para la evaluacin rpida del dolor
del pecho, as como los mtodos convencionales para pla
taformas del analizador multianaltico .39,40 Aunque el plas
ma es la muestra de eleccin para el anlisis del marcador
cardaco, hay evidencia de que diferentes anticoagulantes
tienen diversos efectos sobre los anlisis comerciales par
ticulares para la mioglobina .39 Adems, est demostrado
que existen diferencias en la precisin y el rango de refe
rencia entre los diversos anlisis de mioglobina .39
RESUM EN
Infarto del
miocardio agudo
Rabdomilisis
Fracturas mltiples;
traumatismo muscular
Insuficiencia renal
Miopatas
Ejercicio vigoroso
Inyecciones
intramusculares
Ataques tnico-clnicos
Descarga elctrica
Trombosis arterial
Ciertas toxinas
Hipertermia maligna
Distrofia muscular
Lupus eritematoso
sistmico
P R E G U N T A S
1. El propsito principal de las porfirinas en el cuerpo
es:
a) Llevar oxgeno al tejido.
b) Transportar hierro.
c) Combinarse con la hemoglobina libre.
d) Contribuir a la sntesis del hemo.
2. Los dos sitios principales en el cuerpo para la acumu
lacin del exceso de porfirinas son:
a) El hgado y la mdula sea.
b) El corazn y el pulmn.
c) El msculo y la sangre.
d) El hgado y el bazo.
3. Las dos clases principales de porfirias, de acuerdo con
los sntomas, son:
a) Eritropoytica y heptica.
b) Neurolgica y cutnea.
c) Congnita y adquirida.
d) Hematolgica y muscular.
4. El porfobilingeno suele cuantificarse en la orina por:
d) El mtodo de Watson-Schwartz.
b) Cromatografa de capa fina.
c) Columna de intercambio inico.
d) Electroforesis.
395
DE
R E P A S O
6.
8.
396
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P A R T E
398
Introduccin a las
hormonas y la funcin
hipofisaria
Robert E. Jones
C O N T E N I D O
EMBRIOLOGA Y ANATOMA
ASPECTOS FUNCIONALES DE LA UNIDAD HIPOTALMICA-HIPOFISARIA
HORMONAS HIPOFISIOTRPICAS O HIPOTALMICAS
HORMONAS DE LA HIPFISIS ANTERIOR
HORMONA DEL CRECIMIENTO
Acciones de la hormona del crecimiento
Pruebas
Acromegalia
Deficiencia de la hormona del crecimiento
PROLACTINA
Prolactinoma
Otras causas de hiperprolactinemia
D E L
CA PTULO
17
C A P I T U L O
Evaluacin clnica de la hiperprolactinemia
Control del prolactinoma
Galactorrea idioptica
HIPOPITUITARISMO
Etiologa del hipopituitarismo
Tratamiento del panhipopituitarismo
HORMONA DE LA HIPFISIS POSTERIOR
Oxitocina
Vasopresina
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir las funciones de la hipfisis anterior y
posterior.
Definir la relacin anatmica entre la hipfisis y el
hipotlamo.
Comprender el concepto de la regeneracin nega
tiva de anillo abierto y relacionarlo con la funcin
de las diferentes asas de la glndula blanco hipotalmica-hipofisaria-endocrina.
Entender los efectos de la pulsatilidad y de ad ici
dad en los resultados de las mediciones hormona
les.
Diferenciar entre el efector trpico y directo en
relacin con las hormonas hipofisarias.
399
400
P A R T E III V A L O R A C I N D E L A S F U N C IO N E S D E L S IS T E M A O R G N IC O
___________________________________________ T R M I N O S
Adenohipfisis
Adrenocorticotropina
(ACTH)
A sas de retroalimentacin
Dopamina
Efector directo
Eminencia media
Factor de crecimiento
sem ejante a la insulina
(FCI)
Factor inhibitorio de la
prolactina (FIP)
Hipfisis anterior
Hipfisis posterior
Hipotlamo
Hormona del crecimiento
Hormona estim ulante de la
tiroides (TSH)
Hormona foliculoestimulante (FSH)
Hormona liberadora de
corticotropina (CRH)
Hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH)
EM BRIO LO GA Y ANATOM A
Las tres diferentes partes de la hipfisis son la hipfisis
anterior, o adenohipfisis; el lbulo intermedio, o pares
intermediales; y la hipfisis posterior, o neurohipfisis. El
lbulo intermedio se desarrolla de manera deficiente en
los seres humanos, y tiene poca capacidad funcional dis
tinta a la de confundir a los radilogos al formar exten
siones no funcionales, benignas y csticas de la hipfisis.
La hipfisis posterior, que proviene del diencfalo, es res
ponsable del almacenamiento y la liberacin de la oxito
cina y de la vasopresina (a la que tambin se le conoce
como horm ona antidiurtica [ADH]). La hipfisis anterior,
la porcin ms grande de la glndula, se origina en la bol
C L A V E
Hormona liberadora de la
ahorm ona del crecimien
to (GHRH)
Hormona liberadora de la
tirotropina (TRH)
Hormona luteinizante (LH)
Hormona trpica
Infundbulo
Neurohipfisis
Oxitocina
Prolactina
Ritmos diurnos
Secrecin pulstil
Silla turca
Sistema portal hipotalmico-hipofisario
Som atostatina (SS)
Tallo hipofisario
Vasopresina (ADH)
FIGURA 17-1. Anatoma relacionada con la hipfisis y el hipotlamo. (Reproducido con autorizacin de Bear MF, Connors BW, Paradiso
MA, Neuroscience: Exploring the Brain, 2nd ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:501.)
401
Hipotlamo
TRH
402
ESTRUCTURA
ACCIN
3 aminocidos
10 aminocidos
Libera LH y FSH
41 aminocidos
Libera ACTH
44 aminocidos
Libera GH
Somatostatina
14 y 28 aminocidos
1 aminocido
Inhibe la liberacin de
la prolactina
C A P T U L O 1 7 IN T R O D U C C I N A L A S H O R M O N A S Y L A F U N C I N H IP O F IS A R IA
403
______
HORMONA HIPOFISARIA
GLNDUtA BLANCO
ESTRUCTURA
HORMONA DE
RETROALIMENTACIN
Gnada (trpica)
Glucoprotena dimrica
Gnada (trpica)
Glucoprotena dimrica
Inhibina
Glucoprotena dimrica
Adrenocorticotropina (ACTH)
M ltiple (efector
directo)
Pptido simple
Prolactina
Seno (efector
directo)
Pptido simple
Desconocido
INHIBEN LA SECRECIN DE LA
Sueo
Carga de glucosa
Ejercicio
Estrs fisiolgico
Aminocidos
(p. ej., arginina)
Estrs emocional/
psicogemco
Hipoglucemia
Deficiencias nutricionales
Esteroides sexuales
(p. ej., estradiol)
Deficiencia de insulina
a-Agonistas
(p. ej., noradrenalina)
Deficiencia de tiroxina
p-Bloqueadores
(p. ej., propranolol)
404
Pruebas
De acuerdo con lo que ya se mencion, rara vez una sola
medicin aleatoria de hormona del crecimiento es diagns
tica. Los paradigmas actuales de pruebas para hormona del
crecimiento se basan de manera slida en la fisiologa din
mica del eje de la hormona del crecimiento. Por ejemplo, los
valores circulantes de FCI-I y, quiz, de PEFCI III integran
en forma razonable las cifras mximas de la secrecin de
hormona del crecimiento, en tanto los niveles elevados de
ambos son consistentes con exceso continuo de hormona
del crecimiento .18 Sin embargo, otros trastornos, sobre todo
los hepatomas, se relacionan con concentraciones elevadas
de FCI-I y, en algunas personas con acromegalia activa, las
cifras de PEFCI III son inadecuadamente normales .19 Por el
contrario, las concentraciones bajas de FCI-I tal vez refle
je n produccin inadecuada de la hormona del crecimiento.
No obstante, tambin se observan concentraciones bajas de
FC I en pacientes con diabetes controlada de manera defi
ciente, desnutricin u otras enfermedades crnicas .20
La prueba definitiva para determinar la produccin
autnoma de la hormona del crecimiento se basa en la
supresin normal de la hormona del crecimiento por
dosificacin oral de glucosa .21 En la prueba, que se realiza
despus de un ayuno durante la noche, se administra al
paciente una dosis oral de 100 g de glucosa. La hormona
del crecimiento se mide al momento cero y a los 60 y 120
min despus de la ingestin de glucosa. Luego de la dosis
oral de glucosa, las concentraciones de hormona del cre
cimiento son imperceptibles en individuos normales; sin
embargo, en pacientes con acromegalia, dichas concentra
ciones dejan de disminuir e incluso se elevan de manera
paradjica.
La evaluacin de pacientes con sospecha de deficiencia
de hormona del crecimiento es ms complicada. Existen
varias estrategias para estimular la hormona del crecimien
to, adems de que en la actualidad se desarrollan nuevos
protocolos .22 La hipoglucemia inducida por insulina, a la
que una vez se le consider el estndar, se est reempla
zando por esquemas de evaluacin menos incmodos. La
combinacin de infusiones de GF1RH y del aminocido
L-arginina o una infusin de L-arginina acompaada con
L-dopa oral son las ms usadas. Si las concentraciones de
hormona del crecimiento se elevan sobre 3 a 5 ng/ml, es
improbable que el paciente tenga deficiencia de hormona
del crecim iento .22
A crom egalia
La acromegalia se origina por exceso patolgico o autno
mo de la hormona del crecimiento y, en la gran mayora de
pacientes, se produce por un tumor hipofisario. Hay infor
mes de casos aislados de tumores que causan acromegalia
debido a la produccin ectpica de GHRH .23 Sin embargo,
aunque resulta muy interesante o instructiva, la produccin
ectpica de GHRH u hormona del crecimiento (un caso)
an es rara .24 Si ocurre un tumor que produce hormona del
crecimiento antes del cierre epifisario, el paciente desarrolla
gigantismo y llega a adquirir una altura impresionante; de
lo contrario, padece las caractersticas tpicas, pero insidio
sas, del crecimiento excesivo de tejido seo y blando .25 Estas
caractersticas abarcan aumento progresivo de las manos y
de los pies, as como crecimiento de los huesos faciales, lo
que incluye la mandbula y los huesos del crneo. En casos
avanzados, el paciente desarrolla aberturas importantes
entre sus dientes. El crecimiento excesivo difuso (no lon
gitudinal si la afeccin ocurre despus de la pubertad) de
los extremos de los huesos largos o la espina dorsal tal vez
produzca una forma debilitante de artritis. Debido a que la
hormona del crecimiento es un antagonista de la insulina,
es posible que surja intolerancia a la glucosa o diabetes evi
dente. En una etapa posterior de la enfermedad se observan
hipertensin; aterosclerosis acelerada; y debilidad del mscu
lo proximal, que es resultado de la miopata adquirida. La
apnea del sueo es frecuente. La organomegalia, en especial
la tiromegalia, es habitual, pero el hipertiroidismo s bas
tante raro. El exceso de la hormona del crecimiento tambin
constituye un trastorno hipermetablico y, como resultado,
los pacientes acromeglicos en ocasiones se quejan de sudoracin excesiva o intolerancia al calor. Las caractersticas
de la acromegalia se desarrollan con lentitud, por lo que es
posible que el paciente (o su familia) olviden los cambios que
ocurren en la fisionoma. En estos casos, las molestias del
paciente quiz se centren en los efectos locales del tumor
(dolor de cabeza o afecciones visuales) o los sntomas rela
cionados con la prdida de otras hormonas de la hipfisis
anterior (hipopituitarismo). Tal vez una revisin cuidadosa
y retrospectiva de fotografas anteriores sea crucial para dife
renciar las caractersticas ms notables debido a la herencia
de las consecuencias tpicas de la acromegalia. Cuando no
se trata, la acromegalia reduce la esperanza de vida debido al
aumento del riesgo de cardiopata, que surge por la combi
nacin de hipertensin, enfermedad de la arteria coronaria
y diabetes/resistencia a la insulina. Puesto que los pacientes
con acromegalia tambin tienen mayor riesgo de por vida de
desarrollar cncer, se recomiendan programas de vigilancia
del cncer (en especial la colonoscopia regular).
Se observa secrecin secundaria de prolactina hasta en
40% de los pacientes con acromegalia .26 Slo estn infor
mados unos cuantos tumores secretores de hormona del
crecimiento/TSH .27
La confirmacin del diagnstico de la acromegalia es
relativamente sencilla. Sin embargo, algunos pacientes con
acromegalia presentan valores aleatorios normales de hor
mona del crecimiento. Una concentracin elevada de hormo
na del crecimiento que no se suprime de manera normal
con dosis de glucosa equivale a un diagnostico sencillo.
En aquellos pacientes con valores aleatorios normales,
405
ES T U D IO D E C A S O 17-1
Un hombre de 48 aos de edad busca atencin para
la evaluacin de debilidad muscular, dolores de cabe
za y sudoracin excesiva. Padece control deficiente de
hipertensin y, al preguntarle, informa aumento gradual
en la talla tanto de guantes como de zapatos, as como
reduccin de la libido. En una revisin de fotografas
antiguas del hombre, se documentan aspereza de carac
tersticas faciales, prognatismo progresivo y ensancha
miento de la nariz. Se sospecha acromegalia.
Preguntas
1. Qu pruebas de investigacin estn disponibles?
2. Cul es la prueba definitiva para produccin aut
noma de hormona del crecimiento?
3. Puesto que el paciente informa reduccin de la libi
do, se sospecha hipogonadismo. Qu tipo de eva
luacin es apropiada?
PROLACTINA
La prolactina se relaciona desde el punto de vista estructural
con la hormona del crecimiento y el lactgeno placentario
humano. Considerada como hormona del estrs, desempea
funciones vitales en relacin con la reproduccin. A la pro
lactina se le clasifica como hormona efectora directa (como
oposicin a una hormona trpica) porque presenta tejido
blanco difuso y carece de un rgano endocrino terminal.
La prolactina es nica entre las hormonas de la hipfi
sis anterior porque su principal forma de regulacin fiipotalmica es la inhibicin tnica, en lugar de la estimulacin
intermitente. Al fa ctor inhibitorio de la prolactina (FIP) se
le consideraba una hormona polipptida capaz de inhi
bir la secrecin de la prolactina. Sin embargo, la dopamina
es la nica seal neuroendocrina que inhibe la prolactina,
y en la actualidad se cree que el FIP es impreciso. Adems,
cualquier compuesto que afecta la actividad dopaminrgica de la eminencia media del hipotlamo altera la
secrecin de la prolactina .36 Entre los ejemplos de las medi
caciones que causan hiperprolactinemia se encuentran
406
Prolactinom a
Un prolactinoma es un tumor hipofisario que secreta
directamente prolactina, y representa el tipo ms frecuen
te de tumor hipofisario funcional. La presentacin clnica
de un paciente con un prolactinoma depende de la edad,
del sexo y del tamao del tumor. Las mujeres premenopusicas se quejan con mayor frecuencia de irregularidad
menstrual/amenorrea, infertilidad, o galactorrea. Por lo
general, los hombres o las mujeres posmenopusicas pre
sentan sntomas de una masa hipofisaria, como dolores de
cabeza o afecciones visuales. En ocasiones, en hombres
se observa reduccin de la libido o problemas de disfun
cin erctil. Las razones de la gama de presentaciones de
un prolactinoma son un poco imprecisas, pero es posible
que se relacionen con alteracin importante evidente en
las menstruaciones, o el establecimiento abrupto de una
descarga de pecho en mujeres ms jvenes. En cambio, es
posible pasar por alto la declinacin en la funcin repro
E S T U D IO D E C A S O 17-2
Una mujer de 23 aos de edad experimenta inicio recien
te de una descarga de pecho espontnea bilateral y cese
gradual de las menstruaciones. Informa crecimiento y
desarrollo normales y nunca ha estado embarazada.
Preguntas
1. Cules trastornos es probable que causen los snto
mas?
2.
G alactorrea idioptica
A la lactancia que ocurre en mujeres con concentraciones
normales de prolactina se le define como galactorrea idio
ptica. Esta afeccin se observa a menudo en mujeres que
llevan varios embarazos y no tiene implicacin patolgica.
HIPOPITUITARISMO
La falla de la hipfisis o del hipotlamo da como resul
tado la prdida de la funcin de la hipfisis anterior. A
la prdida completa de la funcin se le denomina panhipopituitarismo. Sin embargo, es posible que haya prdida
de una sola hormona hipofisaria, a lo que se le conoce
como deficiencia monotrpica hormonal. La prdida de
una hormona trpica (ACTH, TSH, LH y FSH) se refleja
en el cese de la funcin de la glndula endocrina afectada.
407
E S T U D IO D E C A S O 17-3
Un hombre de 60 aos de edad se presenta con dolores
de cabeza intratables. Se solicita una IRM para evaluar
esta dolencia, y se descubre un tumor hipofisario de
2.5 cm. En retrospectiva, l observa una prdida de
peso inexplicable de 20 kg, intolerancia al fro, fatiga y
ausencia de deseo sexual.
Preguntas
1. Cmo abordara la evaluacin de su funcin hipofi
saria anterior?
2. Qu prueba adicional es posible solicitar para con
firmar la prdida de la funcin hipofisaria anterior?
408
9. Familiar
10. Idioptica
tumores parasellares (meningiomas y gliomas), metastticos (pecho y pulmn) e hipotalmicos (craneofaringiomas o disgerminomas) causan hipopituitarismo a travs
de mecanismos similares. La hemorragia en un tumor
hipofisario (apopleja hipofisaria) es rara. Sin embargo,
cuando ocurre, a menudo causa falla hiposaria comple
ta. La necrosis isqumica posparto de la hipfisis despus
de un alumbramiento complicado (sndrome de Sheehan)
suele presentarse como un choque profundo sin respuesta
o como deficiencia de lactato en el puerperio. Las enfer
medades infiltrativas, como la hemacromatosis, la sarcoidosis o la histiocitosis, tambin llegan a afectar la funcin
hipofisaria. Las infecciones fungicidas, la tuberculosis y la
sfilis en ocasiones afectan la hipfisis o el hipotlamo y
causan deterioro de la funcin. La hipofisitis linfoctica,
una enfermedad autoinmunitaria de la hipfisis, tal vez
slo afecte a un tipo celular en la hipfisis, lo que da como
resultado deficiencia hormonal monotrpica, o implique a
todos los tipos celulares, lo que produce prdida total de la
funcin. Es posible que el traumatismo grave de la cabeza
rompa el tallo hipofisario o interrumpa la circulacin por
tal. Del mismo modo, la ciruga que implica a la hipfisis
llega a afectar el tallo o el aporte sanguneo a la hipfi
sis, o ambos, o a disminuir de manera yatrognica la masa
del tejido hipofisario funcional. El panhipopituitarismo
quiz se origine por la radioterapia usada para tratar un
tumor hipofisario primario o una hipfisis que se incluy
por accidente en el puerto de la radiacin; sin embargo, la
E S T U D IO D E C A S O 17-4
A una m ujer de 18 aos de edad se le ingresa a la unidad
de cuidado intensivo neurolgico despus de sufrir una
lesin grave en la cabeza. Se le estabiliza luego de 24
h, pero el personal de enfermera observa un aumento
importante en la produccin de orina de la paciente,
que sobrepasa los 1000 ml/h.
Preguntas
Qu es lo que causa elaumento en la produccin de
orina?
j . Cmo demostrara sus sospechas?
3.
O xitocina
La oxitocina es un nonapptido cclico, con un puente de
disulfuro que conecta los residuos 1 y 6 del aminocido.
Como modificacin postraslacional, el borde terminal C es
amidatado. La oxitocina tiene un papel crtico en la lactan
cia48y es probable que desempee una funcin importante en
el trabajo de parto y alumbramiento .49Adems de sus efectos
reproductores, est demostrado que la oxitocina tiene efec
tos en la funcin hipofisaria, renal, cardaca e inmunitaria.
Vasopresina
La vasopresina, que posee una estructura similar a la oxi
tocina, es un nonapptido cclico con un puente idnti
co de disulfuro; se diferencia de la oxitocina por slo dos
aminocidos. La principal accin de la vasopresina es la
regulacin de la excrecin renal de agua libre y, por tanto,
juega un papel primordial en el equilibrio del agua. Los
receptores de la vasopresina en el rin (V2) se concentran
en los tbulos renales de recoleccin y la rama ascenden
te del asa de Henle. Se acoplan con la ciclasa adenilato y,
una vez que estn activados, inducen la insercin de 2 aguaporina, una protena que canaliza agua, dentro de la
membrana tubular luminal.50 Adems, la vasopresina es
un agente presor potente y efecta la coagulacin sangu
nea 51 al promover la liberacin del factor VII a partir de los
hepatocitos, y la liberacin del factor de von Willebrand
a partir del endotelio. Estos receptores de la vasopresina
(Vi y V ^ ) se acoplan a la fosfolipasa C.
Los osmorreceptores hipotalmicos y los barorreceptores vasculares regulan la liberacin de la vasopresina a partir
de la hipfisis posterior. Los osmorreceptores son bastan
te sensibles a cualquier cambio mnimo en la osmolalidad
del plasma, con un umbral osmtico promedio de libera
cin de vasopresina en seres humanos de 284 mosm/kg. A
medida que la osmolalidad plasmtica aumenta, tambin
lo hace la secrecin de la vasopresina. La consecuencia es
una reduccin en la depuracin renal de agua libre, dismi
P R E G U N T A S
1. La retroalimentacin negativa de circuito abierto se
refiere al fenmeno de:
a) Retroalimentacin negativa con un punto de
ajuste modificable.
b) Flujo sanguneo en el sistema portal hipotalmico-hipofisiario.
c) Flujo sanguneo a la hipfisis a travs de los vasos
penetrantes a la dura.
d) Retroalimentacin negativa que implica un punto
de ajuste fijo e invariable.
2. El efector de retroalimentacin especfica para la FSH
es:
a) Activina.
b ) Inhibina.
c) Progesterona.
d) Estradiol.
409
DE
R E P A S O
410
6.
8.
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411
Funcin suprarrenal
LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel
C O N T E N I D O
D E L
C A P T U L O
LA G L N D U LA S U P R A R R EN A L: UN P A N O R A M A
EXCESO DE A N D R G EN O
G EN ERAL
E M B R IO L O G A Y A N A T O M A
LA CO RTEZA SU PRA RREN A L POR ZO N A
Esteroidognesis de la corteza
Hiperplasia suprarrenal congnita
M D U LA SU PRA RREN A L
D IA G N S T IC O D E L A L D O S T E R O N IS M O P R IM A R IO
Desarrollo
Biosntesis y almacenam iento de las catecolaminas
Degradacin de las catecolaminas
Mediciones de las catecolaminas urinarias y plas
mticas
Causas de hiperactividad simptica
Diagnstico del feocromocitoma
Tratamiento del feocromocitoma
Resultado y pronstico
IN C ID E N T A L O M A
PREG U N TA S DE REPASO
R E F E R E N C IA S
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Explicar cmo funciona la glndula suprarrenal
para mantener la presin sangunea, el potasio y
la homeostasis de glucosa.
Describir la biosntesis, la regulacin y las acciones
de los esteroides de acuerdo con la localizacin
anatmica dentro de la glndula suprarrenal.
Analizar la patofisiologa de los trastornos de la
corteza suprarrenal, a saber, el sndrome de Cushing
y la enfermedad de Addison.
Distinguir las deficiencias de la enzima suprarrenal
y sus vas bloqueadoras en ei establecimiento de
un diagnstico.
412
T R M N O S
cido homovanilico (AHV)
Actividad de la renina plas
mtica (ARP)
Adrenalina (A)
Aldosterona (Aldo)
Aldosterona plasmtica (AP)
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Carcinoma celular escamo
so (CCE)
Catecol-metiltransferasa
(COMT)
Dehidroepiandrosterona
(DHEA)
5-Dehidrotestosterona
(5-DHT)
11-Deoxicortisol
(11-DOC)
Dolor de cabeza (DC)
Enfermedad cardiovascular
(ECV)
Enzima convertidora de
angiotensina (ECA)
Feniletanolamina W-metiltransferasa (FNMT)
Feocromocitoma (Feo)
17-Hidroxicorticosteroide
(17-OHCS)
LA G L N D U LA SUPRARRENAL:
UN PANORAM A GENERAL
La glndula suprarrenal es un rgano multifuncional que
produce las hormonas y los neuropptidos esenciales para
la vida. A pesar de los efectos complejos de las hormonas
suprarrenales, la mayor parte de las afecciones patolgicas
de la glndula suprarrenal estn vinculadas por su impacto
sobre la presin arterial.1 Como tal, se debe tomar en cuen
ta una etiologa suprarrenal en el diagnstico diferencial de
todos los pacientes con presin arterial anormal, en parti
cular cuando se acompaa de anormalidades electrolticas,
cambio inexplicable en el peso, virilizacin inapropiada y
perodos de ansiedad, debilidad, ortostasis, palpitaciones,
d olor de ca beza y dolor del pecho o abdominal.
En la prctica clnica, los pacientes a menudo se pre
sentan con estados de produccin deficiente o excesiva
de una o ms hormonas suprarrenales. Por lo general,
la hipofuncin se trata con el reemplazo exgeno de la
hormona; la hiperfuncin, con supresin farmacolgica o
escisin quirrgica.
EM BRIO LO GA Y ANATOM A
La glndula suprarrenal se compone de dos glndulas dis
tintas desde el punto de vista embriolgico, pero conjunta
das: la corteza suprarrenal externa y la mdula suprarrenal
C L A V E
Hiperplasia suprarrenal
congnita (HSC)
Hipertensin (HTN)
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
Hormona antidiurtica
(ADH)
Hormona liberadora de la
corticotropina (CRH)
Monoaminooxidasa
(MAO)
Noradrenalina (NA)
Pptido inhibidor
vasoactivo (PIV)
Pptido natriurtico
auricular (PNA)
Produccin anormal de
aldosterona
Sistema reninaangiotensina (SRA)
Transportadores vesicu
lares de monoamina
(VMAT)
Zona fasciculada (zona-F)
Zona glomerulosa (zona-G)
Zona reticular (zona-R)
interna. La corteza se deriva de las clulas mesenquimatosas localizadas cerca de la porcin urogenital que se dife
rencia en tres zonas con estructura y funcin distintas (fig.
18-1). La mdula surge de las clulas neurales superiores
que invaden la corteza durante el segundo mes de desarro
llo. En la edad adulta, la mdula contribuye con 10% del
peso suprarrenal total. Hasta la fecha, no se conocen por
completo los mecanismos implicados en el mantenimien
to del tamao y la funcin suprarrenales .2
Las glndulas suprarrenales tienen forma de pirmide y se
localizan por encima y en medio de los riones, en el espa
cio retroperitoneal (glndulas suprarrenales). En secciona
do grueso, ambas regiones permanecen distintas: el aspecto
de la corteza es amarillo; el de la mdula, caoba oscuro.
El aporte arterial suprarrenal es simtrico. Las arteriolas
pequeas se ramifican para formar un plexo subcapsular
denso que drena dentro del plexo sinusoidal de la corte
za. No hay aporte directo a las zonas fasciculada y reti
cular. En cambio, en el drenaje venoso de la vena central
se observa lateralidad. Despus de atravesar la mdula, la
vena suprarrenal derecha desemboca en la vena cava inferior;
y la vena suprarrenal izquierda, en la vena renal izquierda.
Hay una red sinusoidal capilar separada de las arteriolas
medulares que tambin drena en la vena central y limita la
exposicin de clulas corticales a la sangre venosa medu
lar. Los glucocorticoides de la corteza se transportan de
forma directa a la mdula suprarrenal a travs del sistema
Azcar
FIGURA 18-1.
413
414
Esteroidognesis de la corteza
El control de la biosntesis de la hormona esteroidea es
complejo. Ocurre a travs de disponibilidad del sustrato,
actividades enzimticas y circuitos de retroalimentacin
inhibidores que son especficos para cada capa. La defini
cin de la biosntesis y las acciones de la corteza suprarre
nal en trminos de tres capas simplifica su complejidad.
Todos los esteroides suprarrenales se derivan por conver
sin enzimtica secuencial de un sustrato comn: el coles
terol. Las clulas parenquimatosas suprarrenales acumulan
y almacenan alrededor de 80% de las lipoprotenas de baja
densidad (LDL) circulantes. Adems, la glndula suprarre
nal sintetiza colesterol adicional a travs de acetil-CoA, lo
que asegura que la esteroidognesis suprarrenal permanez
ca normal en pacientes con trastornos de lpidos variables y
en aquellos tratados con agentes rebajadores de lpidos.
Slo el colesterol libre se incorpora a rutas esteroidognicas despus de transportarse a la membrana mitocondrial interna en respuesta a la horm ona adrenocorticotrpica
(ACTH). La disponibilidad del colesterol intracelular libre
se regula desde el punto de vista metablico por LDL de
manera negativa y ACTH de manera positiva a travs de
varios mecanismos. La horm ona liberad ora de corticotropina (CRH) se secreta del hipotlamo por seales circadianas, cortisol srico y estrs, lo que produce la liberacin de
la ACTH almacenada. A su vez, sta estimula el transporte
del colesterol libre dentro de la mitocondria suprarrenal,
lo que da inicio a la produccin esteroidea.
La conversin de colesterol a pregnenolona constituye
el primer paso de contribucin limitada en la biosntesis
esteroidea: seis carbonos se eliminan del colesterol por la
enzima CYP450 de la membrana mitocondrial (fig. 18-2).
Luego la pregnenolona recin sintetizada regresa al citosol
para la conversin zonal subsiguiente por enzimas microsmicas en cada capa por capas F de enzimas o andrgenos, o ambos, por la enzima en la capa R (fig. 18-3).
Debido a que los glucocorticoides de la capa F suprimen
de manera eficaz la liberacin de la ACTH, el cortisol es el
regulador primario de retroalimentacin de la produccin
ACTH Hipofisaria
COLESTEROL
FIGURA 18-2.
CRH
Hipotlamo
Zonas
Presin sangunea
L b i Presin sangunea
L J
Potasio srico
iT
Virilizacin
Sexo
17-OH ase
Progesterona -
Glucosa
17-OH ase
Pregnenolona -
11-Deoxicorticosterona (DOC)
CD
Corticosterona
-180H
Cortisona
Aldosterona
415
Estradiol
17-cetosteroides urinarios
416
Nueva
clasificacin
Defecto enzimtico
Virilizacin
3b-HSD II
Leve
DHEA
17a-hidroxilasa
CYP17
No
Aldosterona
11 p-hidroxilasa
213-hidroxilasa
CYP11B1GF
Marcada
11-DOC
CYP21A2
Marcada
17-OH-progesterona
33-hidroxiesteroide deshidrogenasa
HTN
Hipoaldosteronismo aislado
La secrecin insuficiente de Aldo se observa en presencia
de destruccin de la glndula suprarrenal, terapia de hepa
rina crnica seguida de adrenalectoma unilateral (transi
toria) y deficiencias de la enzima de la capa G. Con mayor
frecuencia, ocurre en pacientes con insuficiencia renal
leve, como en personas con diabetes que presenten acidosis metablica ligera, K+ srico elevado, excrecin baja de
K+ urinario (K+urinario < Na+urinario) y reninemia baja.
El tratamiento farmacolgico es con dieta; bicarbonato;
furosemida (diurtico eliminador de K+; o, a veces, Florinef (mineralocorticoide sinttico), que mejora la retencin
de sal, K+y secrecin cida.
Hiperaldosteronismo
Los pacientes con produccin excesiva de aldosterona
desarrollan alcalosis metablica, hipertensin e hipopo
tasemia. Por lo general, stos se presentan con sntomas
Potasio elevado
Angiotensina II
Esteroide principal:
Regulador principal:
Funcin principal:
&
1P
Aldosterona
Sistema renina-angiotensina (SRA)
Homeostasis de presin arterial y K+
Sndrome:
Hallazgos clnicos:
Aldosterona
FIGURA 18-5.
Fatiga frecuente
Debilidad muscular (parlisis)
Poliuria (prdida de capacidad de concentracin real y
quistes renales)
Palpitaciones (aumento de ectopia ventricular)
Desregulacin autonmica (hipotensin sin taquicardia refleja)
Alteracin de la secrecin de insulina (disminucin de la
tolerancia a la glucosa)
Supresin de aldosterona
FIGURA 18-6.
Aldosteronismo primario
Adenoma aldosterona (APA)
Hiperplasia suprarrenal (IHA)
Glucocorticoide remediable (GPA)
Defectos del receptor de glucocorticoide (virilizado)
Carcinoma suprarrenal (virilizado)
Sndrome de Gitelman (Mg2+)
Activacin simptica (Feo)
Sndrome de Bartter (presin sangunea baja)
A
HTN por renina baja
Retencin de sal (dosis)
Exceso de corticoides minerales
Exceso de glucocorticoides
Deficiencia de 1ip-hidroxilasa
Ingesta de regaliz
Sndrome de Liddle
BAJA
FIGURA 18-7.
ARP
417
ELEVADA
418
ACTH
Esteroide principal:
Regulador principal:
Funcin:
*
ip :
Sndrome:
Cortisol
ACTH
Presin sangunea y homeostasis de glucosa
Sntomas:
Insuficiencia renal
Hipercortisolismo
Cortisol
FIGURA 18-8. Trastornos de la zona F.
Sntomas
Debilidad
Fatiga
Anorexia
90%
Prdida de peso
Hiperpigmentacin
(insuficiencia suprarrenal primaria)
50%
Nusea
Diarrea
10%
Dolor
FIGURA 18-9.
Signos
Calcificacin suprarrenal
419
Hiperpigmentacin
hiperpotasemia/hiponatremia
virilizacin
Sntomas sutiles
Electrlitos adecuados (mantenimiento de Aldo)
HIPERCORTISOLISM O
La liberacin no regulada de CRH, ACTH, secrecin
suprarrenal de glucocorticoides e ingesta exgena causan
hipercortisolismo. El exceso de cortisol afecta los sistemas
multiorgnicos, entre los que se encuentran el inmunitario (supresin, curacin deficiente), dermatolgico (tejido
friable y delgado, estras moradas anchas), vascular (fragi
lidad de vasos, equimosis), adiposo (incremento de grasa
con redistribucin a ubicaciones de la parte superior de la
espalda y centrales), muscular (atrofia, debilidad muscular
proximal, cardiopata), neurolgico (neuropata perifrica,
desregulacin autnoma), seo (prdida), renal (edema,
HTN, calciuria) y metablico (hiperglucemia y resistencia a
la insulina). El cortisol tambin afecta el SNC, donde influ
ye en la percepcin del dolor y en la sensacin de bienestar.
La presentacin clnica del hipercortisolismo es variable,
sin ninguna caracterstica en comn en todos los casos.
Los trastornos mltiples estn relacionados con cifras
elevadas de cortisol, con diferentes morbilidades secunda
rias y opciones de tratamiento, como se esboz en la figura
18-11. La determinacin de la causa del hipercortisolismo
tal vez resulte difcil, puesto que los valores de laboratorio
y los hallazgos clnicos a menudo se traslapan entre los
sndromes.
SNDROM E DE CUSHING
El sndrome de Cushing describe el complejo de sntomas
(fig. 18-11) que se originan por la produccin excesiva
de glucocorticoides o el uso exgeno prolongado de este
roides. Se le observa con mayor frecuencia en presencia
de tres afecciones: adenoma hipofisario secretor de ACTH
( 68% ); produccin autnoma de cortisol de tumores o
nodulos suprarrenales (17%, la ACTH se suprime); y pro
duccin ectpica excesiva de ACTH (15% , por lo general
maligna ).10-11
Los pacientes con sndrome de Cushing comparten
importantes similitudes con aquellos que padecen diabetes
tipo 1 (resistente a la insulina). Se observa un incremento
de cuatro veces en la mortalidad, incluso despus de terapia
exitosa, sobre todo como resultado de enfermedad cardio
vascular (ECV). Debido a que los receptores mineralocorticoides responden de igual manera que los glucocorticoides,
el exceso de cortisol tal vez promueva HTN en relacin con
hipertrofia ventricular izquierda. Adems, se observan anor
malidades en el electrocardiograma (ECG) y prdida del des
censo nocturno normal en la presin arterial. La enfermedad
no tratada tiene un 50% de mortalidad a los cinco aos.
420
Estrs
Infeccin
Obesidad grave (visceral)
Sndrome ovrico poliqustico (hasta 40% con cortisol urinario ligeramente elevado)
Alcoholismo crnico (el cortisol se normaliza con abstinencia)
Depresin (hasta 80% con valores anormales de cortisol, que desaparece con la remisin)
Cushing yatrognico (<1% uso inhalado, tpico u oral de glucocorticoides)
; Sndrome de Cushing ;
(85 a 90%)
(90%)
(80%)
(80%)
(65%)
(65%)
(60%)
(60%)
A C T H elevado
C u s h in g co n
hip erp igm entacin
ACTH baja
Dependiente de ACTH
Independiente de ACTH
Adenoma suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal nodular
Glucocorticoides exgenos
FIGURA 18-12.
421
422
Da 2:
8:00 a.m.: vejiga vaca (postsupresin completa de corti
sol urinario); sangre venosa o saliva para determinar
cortisol; ACTH; dexametasona (cum plim iento); man
tener las muestras hasta necesitarlas.
Vase la interpretacin del diagrama de flujo de la
determinacin de Cushing (fig. 18-13).
FIGURA 18-13. Determinacin del sndrome de Cushing. Ntese que los valores sricos de la dexametasona (para la prue
ba estndar = 2 ng/ml; prueba de supresin = 6.5 ng/ml) se obtienen a las 8:00 a.m. (o seis horas despus de la ltima dosis)
para ayudar a aclarar o determinar el cumplimiento. Los valores salivales normales de dexametasona no se determinan.
423
Tratam iento
EXCESO DE ANDROGENO
&
1 P
Sntomas:
Virilizacin en mujeres y nios
Disfuncin gonadal e infertilidad
en hombres y mujeres
DHEA(S)
FIGURA 18-14.
Biosntesis de la zona R. Las manifestaciones del hiperandrogenismo suprarrenal varan con la edad, el comienzo y el gnero.
424
Sin cambio
HDL (transitoria)
FCI-1
DHEA(S)
Testosterona
Androstenediona
Masa muscular
Fuerza
Bochornos calientes
Sexualidad
Depresin
Fatiga
Sexualidad
Produccin grasa
Crecimiento de vello
Acn
FIGURA 18-15.
Estradiol
Estrona
M D ULA SUPRARRENAL
La mdula suprarrenal forma parte del sistema de capta
cin y descarboxilacin del precursor de la amina. Como
respuesta a la estimulacin, la mdula secreta catecola
minas en la circulacin en lugar de transmitir mensajes a
travs de los axones eferentes. Funciona como un ganglio
simptico atpico. Los productos medulares de la catecolamina sirven como primera respuesta al estrs al actuar
en segundos (el cortisol requiere 20 min) para promover
la respuesta de pelea o huida, que aumenta el rendimiento
cardaco y la presin sangunea, desva la sangre hacia el
msculo y el cerebro, y moviliza combustible almacenado.
Desarrollo
Las clulas simpticas provienen de clulas del tallo supe
rior neural primordial (simpatogonia), que emigran fuera
425
Citoplasma
FIGURA 18-16.
La degradacin depende de dos enzimas, la catecol metiltransferasa (COMT) (en tejidos no neuronal) y la monoam nooxidasa (MAO) (dentro de las neuronas), para producir
metabolitos (metanefrinas y MAV) de las catecolaminas
libres. Los metabolitos y las catecolaminas libres se elimi
nan por filtracin directa en la orina y se excretan como
NA libre (5% ); NA conjugada ( 8%); metanefrinas (20% );
y MAV (30% ). La A urinaria (50% ) se convierte a partir
de NA por la feniletanolam ina N -m etltransferasa (FNMT)
renal, no suprarrenal, antes de la excrecin (fig. 18-17).
DOMA
La MAO tambin degrada histamina y serotonina en 5-1HIAA
FIGURA 18-17. Degradacin de la catecolamina. Las catecolaminas libres (A y NA) se aslan en las vesculas conte
nedoras de VMAT o se convierten en metabolitos, DOMA por MAO neuronales y metanefrinas por COMT no neuronales. Al final estos metabolitos se degradan a MAV (DOMA por COMT y metanefrinas por MAO) y se excretan.
426
10%
90%
FIGURA 18-18.
Feocromocitomas.
Intrasuprarrenal
Intraabdominai (95%)
Sencillo
Benigno
427
Resultado y pronstico
La extirpacin quirrgica del feocromocitoma constituye
la terapia primaria. Sin embargo, la escisin no siempre
conduce a la curacin a largo plazo del feocromocitoma o
de la HTN (incluso en pacientes con tumores benignos).
Los pacientes con Feo familiares tienen ms probabilidad
de recurrencia. En una serie de 114 pacientes, el feocro
mocitoma reapareci en 14% (48% eran malignos). En
pacientes sin recurrencia ( 86 % ), la supervivencia libre de
hipertensin fue de slo 74% a los cinco aos y de 45% a
los 10 aos (los antecedentes familiares de HTN y la mayor
edad fueron factores de riesgo). En 90 pacientes, la tasa de
supervivencia total de causa especifica a los 20 aos fue de
80% sin importar la localizacin del feocromocitom a .24 El
monitoreo a largo plazo est indicado en todos los pacien
tes, incluso en aquellos que al parecer estn curados.
INCIDENTALOMA
A menudo se encuentran masas suprarrenales de mane
ra incidental en la necropsia en pacientes asintomticos.
Alrededor de 10% de los pacientes tendrn un tumor
suprarrenal. Con el aumento del uso de exploraciones de
TC e 1MR de rutina, se espera que aumente la cantidad
de adenomas suprarrenales descubiertos. La mayor parte
son no funcionales y benignos. De 6 1 0 5 4 exploraciones
abdominales de TC hechas en la Clnica Mayo de Estados
Unidos de 1985 a 1990, en el 3.4% se observaron masas
suprarrenales. El 75% correspondi a cncer metastsi
co obvio o lesiones conocidas y 16.5% a incidentalomas
(0.4% de las exploraciones). Todas las masas suprarrenales
se evaluaron en busca de malignidad e hipersecrecin .23
Si la masa incidental es mayor de 3 a 6 cm, segn se
revela por exploraciones seriales o funcionales, se extirpa
por medios quirrgicos.
En la figura 18-19 se ilustra una breve valoracin funcio
nal de masas suprarrenales, que sirve para evaluar la funcin
de todas las capas suprarrenales y como resumen clnico.
428
ES T U D IO D E C A S O
La hipertensin es frecuente y se presenta ms a menu
do como un trastorno mdico independiente; en oca
siones, se origina por una enfermedad subyacente y
requiere un tratamiento diferente. Debido a que la fun
cin suprarrenal es crtica para a) la presin sangunea,
b) el potasio y c) la homeostasis de la glucosa, debe
tomarse en cuenta una etiologa suprarrenal en todos
los pacientes con problemas de presin sangunea
acompaados por anormalidades electrolticas, cam
bios inexplicables de peso, falla para prosperar, viriliza
cin inadecuada y perodos de ansiedad.
A continuacin se muestran ocho escenarios clni
cos diferentes. Cada uno de ellos se relaciona con un
diferente diagnstico y tratamiento. En el captulo se
encuentra una descripcin de las causas suprarrena
les, los diagnsticos y los tratamientos para ellos. Cada
estudio de caso se completa con el siguiente enunciado
de apertura: una m ujer de 22 aos (adoptada previa
mente, sin ingesta actual de medicamentos, historial
mdico negativo) se presenta con...
E S T U D IO D E C A S O 18-1
...hipertensin, debilidad e hipopotasemia; tambin
muestra excrecin elevada de K+ urinario sin diurti
cos.
ES T U D IO D E C A S O 18-4
...hipertensin, con perodos de ataques de pnico y
bochornos calientes. Tambin presenta dolor de cabe
za, hiperglucemia, hipertiroidismo y molestias GL
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 18-5
...hipertensin, con virilizacin. Esta joven padece
menstruaciones irregulares diagnosticadas con sndro
me ovrico enquistado. Muestra cortisol por debajo del
lmite y progesterona 17-OH elevada.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 18-6
...hipertensin e hiperpotasemia. Tiene funcin renal
normal (K+ urinario bajo) y acidosis metablica.
Pregunta
1.
Pregunta
Cul es el diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 18-7
1. Cul es el diagnstico?
E S T U D IO D E C A S O 18-2
...hipertensin, debilidad y comienzo rpido de obesi
dad. Esta paciente tambin muestra acumulaciones de
grasa central, joroba de bfalo, pltora, piel delgada,
estras prpuras, contusin rpida, osteoporosis, resis
tencia a la hiperglucemia/insulina e infecciones recu
rrentes.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 18-8
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
E S T U D IO D E C A S O 18-3
...hipertensin, debilidad, menstruaciones irregulares
e hipopotasemia. Su corta edad, el cortisol por debajo
del lmite y los andrgenos bajos tambin son impor
tantes.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
Pregunta
1.
Cul es el diagnstico?
429
Caractersticas clnicas
Feocromocitoma
HTN
(paroxismal) con intervalos
(sudoracin, dolor de cabeza
o palpitaciones)
Sndrome de Cushing
Aldosteronismo primario
Adrenocarcinoma
FIGURA 18-19.
HTN, hipopotasemia,
debilidad
P R E G U N T A S
1. Cundo se considera una causa endocrina para la
hipertensin del paciente? Cul es el rgano del que
se suele sospechar? La hipertensin se origina por
un estado de sobreproduccin o de subproduccin?
2. En trminos generales, cules son algunas seales de
advertencia importantes de enfermedad suprarrenal?
3. Cul es el sustrato habitual del que se producen
todos los esteroides suprarrenales?
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C A P T U L O
Fundn gonadal
19
C O N T E N I D O
DE L
OVARIO
Anatom a funcional del ovario
Produccin hormonal por los ovarios
Ciclo menstrual
Control hormonal de la ovulacin
Desarrollo puberal femenino
Anorm alidades del ciclo menstrual
Hipogonadismo hipogonadotrpico
Hirsutismo
Terapia del reemplazo de estrgeno
TESTCULOS
Anatom a funcional del aparato reproductor
masculino
C A P T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar la biosntesis, la secrecin, el transporte
y la accin de los esteroides y las gonadotropinas
sexuales.
Identificar la localizacin de la hipfisis, los ova
rios y los testculos.
Describir los ejes hipotalmico-hipofisario-ovrico
e hipotalmico-hipofisario-testicular y cmo regu
lan la produccin del esferoide sexual y la hormo
na gonadotropina.
T E R M I N O S
Amenorrea
Andrgeno
Clula de Leyding
Clula de Sertoli
Clula de la teca
Cuerpo lteo
Fase folicular
Fase ltea
C L A V E
Ginecomastia
Hipogonadismo
Hirsutismo
Inhibina
Ovulacin
Virilizacin
431
432
OVARIO
Los ovarios son rganos pares y, al igual que las gnadas
masculinas, realizan funciones duales: la produccin del
gameto femenino (el vulo) y la elaboracin de esteroides ovricos .1'3 A diferencia de las clulas reproductivas
primordiales masculinas, las femeninas producen (en la
mayor parte de los ciclos) un gameto solitario. Los proce
sos ovricos estn orquestados de manera cuidadosa con
los ciclos menstruales mediante una interaccin compleja
de hormonas entre los ovarios, la hipfisis y el hipotlamo
que prepara el tero para la implantacin del embrin. En
la ausencia de dicho proceso, la cubierta uterina se des
prende, lo que produce la menstruacin .45
La duracin del ciclo menstrual es el tiempo entre dos
ciclos consecutivos establecidos. La duracin tpica es de
alrededor de 28 das ( 3 das). El flujo mensual promedio
es de entre dos y cuatro das.
E strgeno
Los estrgenos sintetizados de forma natural son compuestos
de carbono 18. El principal estrgeno producido en el ovario
es el estradiol. La estrona y el estriol son, en su mayor parte,
metabolitos de conversin intraovrica y extraglandular. En
mujeres, los estrgenos promueven el desarrollo de las carac
tersticas sexuales secundarias. El desarrollo de senos, uteri
no y vaginal se debe a los efectos del estrgeno, en particular
el desarrollo glandular y de los vasos sanguneos.4,589La falta
de estrgenos que ocurre de manera natural con el comien
zo de la menopausia conduce a cambios atrofeos en estos
rganos. Adems, los estrgenos afectan la piel, los msculos
lisos vasculares, las clulas seas y el sistema nervioso central
(cognicin). El estrgeno es responsable de los cambios en la
fase folicular en el tero. La deficiencia de estrgenos origina
un desarrollo irregular e incompleto del endometrio .2,10
P rogesteron a
La progesterona es un compuesto de carbono 21 de la fami
lia de los esteroides, que se produce por el cuerpo lteo. La
progesterona induce la actividad secretora de las glndulas
endometriales que son inducidas por el estrgeno, lo que
prepara al endometrio para la implantacin embrionaria.
Otros efectos incluyen el espesamiento del moco cervical,
la reduccin de las contracciones uterinas y el efecto termognico. La elevacin de la temperatura basal del cuerpo
que sucede despus de la ovulacin se debe a la progeste
rona. En la prctica clnica, a este efecto se le utiliza como
modelo de hormona luteinizante que se presenta de
manera natural para indicar la ocurrencia de la ovulacin.
La progesterona es la hormona dominante responsable de
la fase ltea en el ciclo. La deficiencia de la progesterona
ocasiona falla en la implantacin del embrin .2,4'68
A n d r gen o s
Los ovarios producen andrgenos, que son compuestos
de carbono 19 (androstenediona, dehidroandrostenediona, testosterona y dihidrotestosterona). En mujeres, la
produccin excesiva de andrgenos ovricos conduce al
crecimiento excesivo de vello (hirsutism o), prdida de las
caractersticas femeninas (desfemenizacin) y, en casos
graves, francas caractersticas sexuales secundarias mas
culinas (masculinizacin, o virilizacin ).11M A diferencia
de los estrgenos, que no se producen en los ovarios des
pus de la menopausia, la sntesis de andrgenos contina
de manera adecuada en la edad avanzada.
Las inhibinas A y B, que se producen por los ovarios,
son hormonas que inhiben la produccin de FSH .6,15 La
activina es una hormona que aumenta la secrecin de
la FSH e induce esteroidognesis. La foliculostatina, la
relaxina, la protena reguladora del folculo, el factor de
maduracin oocito y la sustancia inductora de la meiosis son hormonas que al parecer son importantes, aunque
todava no se caracterizan con claridad sus funciones.
Ciclo m enstrual
Consta de dos fases de fenmenos paralelos que ocurren
en los sitios ovricos y endometriales. La primera es la fase
433
Hipotlamo
PRIMARIA
SECUNDARIA
27%
38%
Hipfisis
2%
15%
SOPQ
7%
30%
Ovario
43%
12%
tero/salida
19%
7%
434
Obtener (i-hCG
Negativo
Positivo
Embarazo
Obtener: altura/peso,
prolactina srica (PRL),
FSH y, si est indicado,
testosterona o TSH
Altura/peso
anormal
Obesidad
Delgadez
excesiva
Examinar en
busca de posibles
manipulaciones
dietticas/
nutricionales;
evaluar
hiperandrogenismo
suprarrenal
PRL
elevado
Excluir
hipotiroidismo,
drogas,
falla renal
Estudiar
imagen de RM
de hipotlamo
e hipfisis
FSH
elevada
Falla
ovrica
>200
ng/dl
<200
ng/dl
Reemplazo
de estrgeno/
progestina
Ultrasonido
plvico y TC
suprarrenal
Antecedente
de D y C que
precede a
amenorrea,
PRL normal
y FSH
Prueba de
estrgeno/
progestina
para estimular
Interrupcin
de sangrado
Hiperandrogenismo
ovrico
Histeroscopia
e
histerosalpingograma
T ratar con
agonista de
dopamina
FIGURA 19-1.
Testosterona
elevada
Suprimir
secrecin
ovrica de
andrgeno con
anticonceptivos
orales
Sndrome de
Asherman
H ipogonadism o hipogonadotrpico
Muchas causas fisiolgicas y patolgicas inducen ameno
rrea secundaria; en particular, prdida de peso sea como
resultado de anorexia nerviosa o prdida de peso secunda
ria inducida por varios procesos de enfermedad .101718,20'22
Es posible que el ejercicio fsico intenso (al que a menu
do se le conoce como am enorrea de la corredora) tambin
induzca amenorrea secundaria. Adems, los tumores hipo-
435
CUADRO 19-2. R E S U L T A D O S A N D R G E N O S E N H IR S U T IS M O Y V IR IL IZ A C IO N
ANALITO
TRASTORNO
TESTOSTERONA TOTAL
TESTOSTERONA LIBRE
SDHEA
Hisurtismo dioptico
ttf
tt
tt
tt
ttt
Tumores de virilizacin
Ovario
Suprarrenal
ttt
ttt
ft
tt
ttt
Modificado de Demers LM, Hirsutism and Vlrllization, News and Views, Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry, 1989.
SDHEA = sulfato de dehidroepiandrosterona.
ES T U D IO D E C A S O 19-1
Una m ujer de 39 aos de edad informa bochornos
y ciclos menstruales irregulares durante seis meses.
El examen clnico no revela anormalidades. La eva
luacin de laboratorio muestra los siguientes resul
tados: RSC, normal; glucosa sangunea, 89 mg/dl;
HET, 1.5 UI; FSH, 128 UI; y LH, 30 UI.
Esta situacin clnica es consistente con una de
las siguientes afecciones:
1. SOPQ
Hirsutism o
El hirsutismo consiste en crecimiento anormal de cabello
terminal sensible al andrgeno en mujeres, en reas donde
los folculos de vello terminal son escasos o no se encuen
tran en condiciones normales. En Estados Unidos, se
calcula que alrededor de 5 a 10% de las mujeres padecen
hirsutismo. ste se cuantifica por una tcnica de medicin
practica desarrollada por Ferriman y Gallwey.11,12,14,25 Las
reas ms relevantes de crecimiento excesivo de vello con
trolado por andrgenos se encuentran en la lnea media
del cuerpo, como resultado de una preponderancia inhe
rente de la actividad de la 5a-reductasa, que convierte la
testosterona en dehidrotestosterona (DHT). El hirsutismo
slo debe considerarse en el contexto del origen tnico
de las mujeres que se someten a evaluacin. Las mujeres
con descendencia italiana, de Europa del este, del oriente
de la India e irlandesa estn dotadas con ms vello termi
nal sensible al andrgeno que sus contrapartes del norte
de Europa. La obtencin cuidadosa de los antecedentes
tnicos de las personas nacidas en la Unin Americana es
importante antes de comenzar una evaluacin de labora
torio a gran escala. En el cuadro 19-3 se resumen las anor
malidades hormonales relacionadas con hirsutismo.
Escala d e Ferrim an -G a llw ey
Por lo general, se identifican nueve reas para la valo
racin: el labio, el mentn, el cuello, el abdomen, la
espalda baja y superior, el rea de la patilla, la espalda,
el muslo y la parte media del pecho. Una versin modi
ficada de esta escala usa aras adicionales.
Los sitios se clasifican en una escala del 1 al 4, con base
en el espesor y la pigmentacin del vello.
Una clasificacin >8 indica hirsutismo.
2. Prolactinoma
3. Tumor hipofisario
4. Menopausia
5. Deficiencia hormonal hipotalmica
436
RESULTADO
CAUSA
Disminucin de GRH
Frmacos
Aum ento de estrs
Dieta
Mujeres
Hipotlamo
Hipfisis
Disminucin de FSH y LH
Ovarios
Descenso de estradiol o
progesterona
Insuficiencia orgnica
Disgnesis orgnica
Anticuerpos antiovricos
Desnutricin, peso muy bajo, enfermedad
metablica
Trompas de
Falopio y tero
Endometrio inadecuado
Cicatrizacin y cierre de las trompas
Disminucin de moco cervical
Concepcin
Inmovilizacin y
destruccin de esperm atozoide
Anticuerpos antiespermatozoides
Hipotlamo e
hipfisis
Azoospermia (falta de
espermatozoides) a oligospermia
Testculos
Azoospermia (falta de
espermatozoides) a oligospermia
Retraso o deficiencia de madurez
sexual; reduccin de testosterona
Prstata
Tracto uretrogenital
Hombres
TESTCULOS
E S TU D IO D E C A S O 19-2
Una mujer de 49 aos de edad se presenta con aumen
to de crecimiento de vello durante los seis meses
anteriores que comenz de manera abrupta. Adems,
muestra un patrn masculino de prdida de cabello.
En el examen, se observa prdida temporal de cabello
y clitorimegalia. La evaluacin de laboratorio revela
lo siguiente: testosterona, 360 ng/dl; FSH, 12 UI; LH,
9 UI; y concentracin normal de prolactina.
El prximo paso en la evaluacin es uno de los
siguientes:
1. Concentracin de DHEA-S
2. Repeticin de los valores de FSH y LH
3. Concentracin de azcar sangunea en ayunas
4. Nivel de lpidos en ayunas
5. Tomografa por computadora de suprarrenal y
ovarios
437
438
439
ES T U D IO D E C A S O 19-3
Un hombre de 24 aos de edad se presenta con antece
dente de alergia al polen, que ha sido tratada con antihistaminas; informa disminucin del sentido del olfato.
Su crecimiento contina de manera lenta y el desarrollo
puberal desciende. El hombre niega erecciones o emi
siones nocturnas.
PE
Altura
Alcance
de los brazos
Peso
BP
Vello
Genitales
Testculos
15
30
45
60
Normal
Pre-, < 5
Adulto, 3-18
Aumento de LH
mayor de
2.5 veces
basal
Tratamiento
Terapia de reemplazo de testosterona
Madurez sexual
Fertilidad deseada posterior
La terapia pulstil de GnRH produjo un recuento espermtico normal en cuatro meses y la esposa del hombre
se embaraz.
Preguntas
Laboratorio
Testosterona
LH
Prolactina
TSH
<2
3
<2
3
Normal
Pre-, < 5
Adulto, 3 a 18
Post-, 2.5 veces
Basal hasta
cierto
punto
6.
440
ES T U D IO D E C A S O 19-4
Un hombre de 17 aos de edad acude con el mdico.
En un examen fsico escolar se encontr menos vello
pbico y axilar que sus compaeros; pene y escroto
ms pequeos; tejido mamario a partir de los 13 aos
de edad; no hay erecciones ni emisiones nocturnas,
tampoco brote de crecimiento adolescente. La longitud
de la manga y del pantaln aumenta cada 4 a 6 meses.
PMH, FH
PE
Altura
Alcance
de los brazos
Peso
BP
Pulso
Vello
Pecho
Genitales
Testes
Laboratorio
Testosterona, total
LH
Cario tipo
NC
1.85 m
1.87 m
67 kg
110/70
69
Axilar y pbico escasos
Ginecomastia moderada, 3 cm
Pene, 4.5 cm
1.5 X 1 X 1 cm, bilateral
(normal, > 4 .5 X 2.5 X 2.5 cm)
Preguntas
1. En este caso, en qu nivel es el defecto?
2. Cules posibilidades diagnsticas explicaran los
datos endocrinos?
3. Cul(es) tratamiento(s) estaran disponibles para:
a) Tratar su deficiencia andrgena?
b) Permitirle engendrar nios si es que desea ferti
lidad?
4. Su aspecto muestra el defecto ocurrido:
a) Antes del nacimiento (durante la vida fetal).
b) Despus del nacimiento (posnatal).
Caractersticas de
semen defectuoso
Medicin de
testosterona
Testosterona
disminuida
PRL
normal
Medicin
de FSH, LH
Medicin
de FSH, LH
LH, FSH
normales
Aumento de
LH, FSH
FSH aumentado,
LH normal
LH, FSH
normales
Evaluacin de
la falla en el
tubo seminfero
Evaluacin de
anormalidad
congnita,
deficiencia
espermatognica
por obstruccin
en el tubo
I___
Evaluacin
de la estimulacin
de la hCG
Testosterona
sin aumento
Aumento
de LH, FSH*
FIGURA 19-2.
441
Testosterona
aumentada
Realizar estimulacin
de la GnRH
Aumento
de LH, FSH
Deficiencia
hipotalmica
Deficiencia
de la hipfisis
442
2.
3.
4.
5.
P R E G U N T A S
DE
R E P A S O
443
8.
6.
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444
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CAPITULO
Funcin de la
glndula tiroides
20
Daniel H. Knodel
C O N T E N I D O
D E L
LA TIROIDES
Anatom a y desarrollo de la tiroides
Sntesis de la hormona tiroidea
Unin proteica de la hormona tiroidea
Control de la funcin de la tiroides
Acciones de la hormona tiroidea
PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA TIROIDES
Pruebas sanguneas
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION DE
LA TIROIDES
Evaluacin por medicina nuclear
Ultrasonido de la tiroides
Aspiracin con aguja fina
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
Hipotiroidismo
Tirotoxicosis
C A P T U L O
Enfermedad de Graves
Adenomas txicos y bocios multinodulares
DISFUNCIN DE LA TIROIDES INDUCIDA POR FR
MACOS
Enfermedad de la tiroides inducida por amiodarona
Tiroiditis subaguda
ENFERMEDAD NO TIROIDEA
NODULOS TOROIDEOS
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar la biosntesis, la secrecin, el transporte y
la accin de las hormonas tiroideas.
Conocer la ubicacin de la glndula tiroides.
Describir el eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo y
cmo regula la produccin de la hormona tiroidea.
Explicar los principios de cada una de las pruebas
de la funcin tiroide que se estudian.
TERMI NOS
Anticuerpos receptores de
TSH
Clulas foliculares
Eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo
Enfermedad de Graves
Glndulas paratiroides
CLAVE
Hormona liberadora de
tirotropina (TRH)
Peroxidasa tiroidea
(POT)
Prealbmina de unin
con tiroxina (PAUT)
T4libre
Tiroglobulina
Tiroiditis subaguda
Tirotoxicosis
Tirotropina (TSH)
Tiroxina (T4)
Triyodotironina (T3)
445
446
LA TIROIDES
La glndula tiroides es responsable de la produccin de
dos hormonas: tiroidea y calcitonina; la ltima se secreta
por clulas C parafoliculares y participa en la homeostasis del calcio. La hormona tiroidea es crtica en la regula
cin del metabolismo corporal, el desarrollo neurolgico y
otras numerosas funciones corporales. Desde el punto de
vista clnico, los trastornos que afectan las concentracio
nes de la hormona tiroidea son mucho ms frecuentes y
constituyen el tema principal de este capitulo.
Plasma
447
Coloide
!_
I1
Yodo
Tirogiobulina
nn
w
T4
FIGURA 20-1. Biosntesis de la hormona tiroidea. La sntesis de la hormona tiroidea incluye los siguientes pasos: (1)
yodo (I-) atrapado por clulas foliculares; (2) difusin de yodo al pice de la clula y transporte en el coloide; (3) oxida
cin del yodo inorgnico a yodo e incorporacin de yodo en los residuos de tiroxina dentro de molculas de tiroglobulina en el coloide; (4) combinacin de dos molculas de diyodotiroxina (DIT) para formar tetrayodotironina (tiroxina, T4),
o de monoyodotiroxina (MIT) con DIT para formar triyodotironina (T3); (5) captacin de tirogiobulina a partir del coloide
en la clula folicular por endocitosis, fusin de la tirogiobulina con un lisosoma y protelisis y liberacin de T4 y T3; (6)
liberacin de T4 y T3 en la circulacin.
Hormona tiroidea
Tiroxina (T4)
/=\
O H -/
/=\
NH:)
/ > <\
/>CH2- C H - ^
'
'
COOH
Monodeyodinasa
\ - \
0H
\\
/ )0
Y.
0H
7
COOH
FIGURA 20-2.
/) \ \
Metabolismo de la tiroxina.
NHp
/ CH2_CH
COOH
448
Hipotlamo
FIGURA 20-3.
Pruebas sanguneas
TSH
La prueba ms til para evaluar la funcin de la tiroides es la
de la TSH. A travs de los aos, se desarrollaron tres genera
ciones de anlisis. Todos diagnostican hipotiroidismo prima
rio (enfermedad de la glndula tiroides que conduce a baja
produccin de la hormona tiroidea) con elevadas concen
traciones de TSH. Los anlisis inmunomtricos de TSH de
segunda generacin, con lmites de deteccin de 0.1 mU/L,
detectan de manera efectiva el hipertiroidismo. Sin embargo,
es menos probable que las pruebas quimioluminomtricas
de TSH de tercera generacin, con lmites de deteccin de
0.01, proporcionen resultados falsos negativos. Adems,
dichas pruebas cuentan con mayor precisin para distinguir
entre un paciente con hipertiroidismo y otro con eutiroidismo. Los anlisis de TSH de segunda y tercera generaciones
449
POBLACIN GENERAL
ENFERMEDAD DE GRAVES
HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
Antiglobulina
3%
12 a 30%
35 a 60%
10 a 15%
45 a 80%
80 a 99%
Receptor anti-TSH
1 a 2%
70 a 100%
6 a 60%
450
Ultrasonido de la tiroides
Los ultrasonidos de la tiroides se volvieron ms impor
tantes en las valoraciones de la anatoma de la tiroides
y en la determinacin de las caractersticas de cualquier
anormalidad palpable de la tiroides. Los ultrasonidos de la
tiroides sirven para detectar pequeos nodulos tiroideos,
a menudo sin importancia desde el punto de vista clni
co. En hasta 50% de las glndulas tiroideas normales, se
observan nodulos tiroideos pequeos (<1 cm).
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
Hipotiroidism o
Una de las enfermedades ms frecuentes de la glndula
tiroides es el hipotiroidismo. Este trastorno se diagnostica
SIGNOS
Intolerancia al fro
Disnea en el ejercicio
Bradicardia
Disfuncin cognoscitiva
Carotenemia
Retardo mental
(nios)
Piel tosca
Estreimiento
Falta de crecimiento
Edema periorbital
Piel seca
Ronquera
Hipertensin diastlica
Edema
Efusiones pleurales y
pericrdicas
Mialgia y
parestesia
Ascitis
Depresin
Galactorrea
Menorragia
Artralgia
Retraso puberal
E S T U D IO D E C A S O 20-1
Una m ujer de 24 aos de edad presenta dos meses
de posparto con sntomas de hipertiroidismo. No
se observa evidencia de oftalmopata de Graves. Su
concentracin de TSH es indetectable y la T 4 libre
est dos veces por arriba del lmite superior normal.
Preguntas
1. Cules son las posibles causas de su tirotoxicosis?
2. Cules pruebas sern tiles para determinar la
causa de la tirotoxicosis?
451
Tirotoxicosis
La tirotoxicosis es un complejo de hallazgos que se produ
cen cuando el tejido perifrico est presente con exceso de
hormona tiroidea y responde a l. La tirotoxicosis se origi
na por ingesta excesiva de hormona tiroidea, prdida de la
hormona tiroidea almacenada de la reserva de los folculos
tiroideos o produccin excesiva de la glndula tiroides de
la hormona tiroidea. A esta ltima forma de tirotoxico
sis se le denomina hipertiroidismo. Las manifestaciones de
tirotoxicosis varan, lo que depende del grado de elevacin
de la hormona tiroidea y del estado del paciente. Por lo
general, los sntomas incluyen ansiedad; fragilidad emo
cional; debilidad; temblor; palpitaciones; intolerancia al
calor; aumento de la transpiracin; y prdida de peso, a
pesar de apetito normal o mayor (cuadro 20-4).
Primaria
TRASTORN O
COM ENTARIOS
Secundaria
Hipopituitarismo
Terciaria
Disfuncin hipotalmica
Raro
452
SIGNOS
Taquicardia
Temblor
Temblor fino
Palpitaciones
Hiperdefecacin
Reflejos rpidos
Masa en el cuello
Prominencia de ojos
Debilidad muscular
ES T U D IO D E C A S O 20-2
A una mujer de 67 aos de edad se le prescribe trata
miento para hiperlipidemia. Su colesterol y triglicridos
son elevados, a pesar del tratamiento con medicamen
tos reductores de lpidos. Se observa que padece prdi
da de cabello (porta una peluca) y ronquera en su voz.
Se queja de intolerancia al fro y fatiga.
Preguntas
1. Qu estudio sera til para valorar la enferme
dad tiroidea?
2. Qu tratamiento recomendara?
3. Qu otras anormalidades de laboratorio son fre
cuentes en pacientes con hipotiroidismo, adems
de hiperlipidemia y pruebas de funcin tiroidea
anormal?
453
M ECAN ISM O
Hipertiroidismo
TRASTORN O
PATOGNICO
Enfermedad
de Graves
Anticuerpos
receptores
de TSH
Tumor benigno
Adenoma
txico
Bocio
multinodular
txico
Estados de
exceso
de TSH
Sin
hipertiroidismo
Tiroiditis
dolorosa
Tiroiditis
posparto
Ingestin
de hormona
Tejido tiroideo
ectpico
Focos de
autonoma
funcional
Tumor
hipofisario
secretor de TSH
Prdida de
hormona
tiroidea
Prdida de
hormona
tiroidea,
base
autoinm unitaria
Hormona en
alimentos o
medicamentos
Metstasis
funcional del
tum or tiroideo;
estruma ovrico
CAPTACIN DE
O TRAS PRUEBAS
Y O D O RADIACTIVO
IMPORTANTES PARA
(CYRA)
EL DIAGNSTICO
Disminuido
Aum entado
Disminuido
Aum entado
Disminuido
Aum entado
Elevado de
manera
inapropiada
Aum entado
IRM de hipfisis
Disminuido
Disminuido
Tg elevada de manera
inapropiada
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Disminuido
NIVEL DE TSH
Tomografa de
la tiroides
454
El hecho de que 37% del peso molecular de la amiodarona sea yodo explica una parte importante de la disfuncin
tiroidea observada. El yodo, cuando se administra en dosis
grandes, conduce de manera sutil a la inhibicin de la
produccin de la hormona tiroidea. A esto se le denomi
na efecto de Wolff-Chaikoff. La amiodarona tambin blo
quea la conversin de T+ a T 3 La combinacin de estas dos
acciones produce hipotiroidismo en 8 a 20% de los pacien
tes en terapia crnica. Adems, la amiodarona origina
hipertiroidismo en 3% de los pacientes tratados de manera
crnica con esta medicacin. Ciertos pacientes desarrollan
hipertiroidismo a medida que eluden el efecto de WolffChaikoff y utilizan el exceso de yodo para la produccin de
la glndula tiroides. Otros desarrollan hipertiroidismo si la
medicacin conduce a inflamacin de la glndula tiroides
(tiroiditis subaguda) y prdida subsiguiente de la hormona
tiroidea almacenada en la circulacin.
Tiroiditis subaguda
Varios trastornos ocasionan cambios transitorios en las
concentraciones de la hormona tiroidea .20Estos trastornos
estn relacionados con inflamacin de la glndula tiroides,
prdida de la hormona tiroidea almacenada y reparacin
posterior de la glndula. Aunque la nomenclatura vara
entre autores, donde algunos agrupan juntas a la tiroiditis
posparto, no dolorosa y dolorosa como formas de tiroidi
tis subaguda, se trata de uno de los esquemas de clasifica
cin ms sencillos. Estos trastornos a menudo se vinculan
con una fase tirotxica cuando se pierde hormona tiroidea de
la circulacin, con una fase hipotiroidea cuando la glndula
tiroides se repara por s misma y con una fase eutiroidea cuan
do la glndula es reparada. Estas fases llegan a durar de
semanas a meses.
La tiroiditis posparto es la forma ms frecuente de tiroi
ditis subcutnea. Ocurre en 3 a 16% de las mujeres pos
parto .21 Se relaciona en gran medida con los anticuerpos
POT y la tiroiditis linfoctica crnica. Los pacientes quiz
experimenten tirotoxicosis seguida por hipotiroidismo o
slo hipotiroidismo o hipertiroidismo. Por lo general, las
concentraciones de hormona tiroidea regresan a lo nor
mal despus de varios meses; sin embargo, durante cuatro
aos despus del parto, 25 a 50% de las pacientes presenta
hipotiroidismo persistente o bocio, o ambos .22 Durante la
fase tirotxica, es posible utilizar (3-bloqueadores si es que
el tratamiento es necesario. Durante la fase hipotiroidea,
se puede administrar la terapia de reemplazo de la hor
mona tiroidea, por lo general durante tres a seis meses,
a menos que evolucione el hipotiroidismo permanente.
La fase tirotxica de este trastorno, as como otras for
mas de tiroiditis subaguda, se distingue de la enfermedad
de Graves por una CYRA baja y ausencia de anticuerpos
receptores de TSI o TSH. La tiroiditis indolora o linfoctica
subaguda comparte muchas caractersticas de la tiroiditis
posparto, excepto que no hay embarazo asociado.
La tiroiditis dolorosa, tambin denominada granulo m a
tosa subaguda, tiroiditis no supurativa subaguda o tiroiditis
de Quervain, se caracteriza por dolor del cuello, fiebre de
bajo grado, mialgia, bocio difuso delicado y oscilaciones
RESUMEN
La glndula tiroides es responsable de la produccin de
la hormona tiroidea. Se producen dos tipos de hormonas
tiroideas con actividad metablica: la T 4 y Ty La mayor
parte de la T 4 liberada por la glndula tiroides se con
vierte en la periferia a T 3 con actividad metablica. Estas
hormonas son crticas en la regulacin del metabolismo
corporal, el desarrollo neurolgico y otras numerosas
funciones corporales. La deficiencia de la hormona tiroi
dea es frecuente, y por lo general se diagnostica con una
TSH elevada en pruebas de laboratorio. Los pacientes con
este trastorno a menudo presentan sntomas relacionados
con un metabolismo lento. La tirotoxicosis es resultado
del exceso de hormona tiroidea. Desde el punto de vis
ta clnico, los pacientes con este trastorno tienen valores
indetectables de TSH y cifras elevadas de T 3 y T 4libre. Las
afecciones tiroideas tienden a ser muy tratables. Es impor
tante estar familiarizado con los sntomas, las pruebas de
diagnstico y los algoritmos de tratamiento de la enferme
dad tiroidea.
455
P R E G U N T A S
DE
6.
2. El feto:
a) Es dependiente de la hormona tiroidea para el
desarrollo neurolgico normal.
b) No desarrolla la glndula tiroides hasta el tercer
trimestre.
c) No es susceptible de dao por terapia de yodo
radiactivo proporcionada a la madre.
d) Nacer con hipotiroidismo en alrededor de 1 de
cada 4 00 nacimientos en pases desarrollados.
3. La glndula tiroides:
a) Es una trampa de yodo ineficaz.
b) Depende de la peroxidasa tiroidea (POT) para
permitir la yodinacin de los residuos de tirosil
para producir MIT y DIT.
c) Depende la peroxidasa tiroidea (POT) para per
mitir la unin de dos residuos de DIT para formar
t 3-
5.
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8.
R E P A S O
Una m ujer de 34 aos de edad presenta bocio, taqui
cardia, y perdida de peso de dos meses de duracin.
La TSH es indetectable y la T 4 libre es elevada. Todas
las siguientes pruebas son tiles en el diagnstico de
la causa del hipertiroidismo, EXCEPTO:
a) Anticuerpos receptores de TSH.
b) CYRA.
c) Biopsia por aspiracin con aguja fina de la gln
dula tiroides.
d) TSH.
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Funcin paratiroidea y
control de la homeostasis
del calcio
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
C O N T E N I D O
21
D E L C A P T U L O
HIPOCALCEMIA
Signos y sntomas de hipocalcemia
Causas de hipocalcemia
FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL
CALCIO
ENFERMEDADES SEAS METABLICAS
Raquitismo y osteomalacia
Osteoporosis
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir la fisiologa endocrina y orgnica del
metabolismo del calcio.
T R M I N O S
Absorciometra de
rayos X de energa dual
(DEXA)
Bisfosfonatos
Cinacalcet
1,25-Dihidroxivitamina D
(1,25(OH)2D)
Diurticos tiacdicos
25-Hidroxivitamina D
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hormona paratiroidea
(PTH)
Hueso cortical
Hueso trabecular (tambin
conocido como hueso
C L A V E
cancellous, aunque no es
tan frecuente y no se le
utiliza en este captulo)
Litio
Osteoblasto
Osteoclasto
Osteomalacia
Osteoporosis
457
458
Absorcin intestinal'
Fisiologa orgnica
Fisiologa endocrina
Hueso
Fisiologa orgnica
Fisiologa endocrina
Calcio sanguneo
Riones'
Fisiologa orgnica
Fisiologa endocrina
Orina
El principal expulsador
Piel
Hgado
Rin
7-dehidrocolesterol
Vitamina D3
25(OH)vitamina D
hu
25-hidroxilasa
Vitamina Dq
25(OH)vitamina D
459
1a--hidroxilasa
FIGURA 21-2. Sntesis de la vitamina D. Tejidos implicados
en la sntesis de la vitamina D y los pasos por los que es res
ponsable cada tejido. Adems, se muestran las enzimas que
se encargan de los dos pasos mediados por enzimas (25hidroxilacin heptica y 1cx-hidroxilacin renal). El producto
de este proceso, 1,25(OH)2vitamina D, es responsable de
los efectos especficos de los tejidos de la vitamina D.
1,25(OH)2
vitamina D
(metabolito activo)
lasa renal es una enzima regulada por la horm ona paratiroidea (PTH). sta estimula la la-hidroxilasa y, por tanto,
tambin la sntesis del metabolito activo de la vitamina D,
l,2 5 (O H )2D.
La edad, la exposicin a la luz solar y la latitud llegan a
influir en la pertinencia de las concentraciones de vitami
na D. Es ms probable que los individuos de edad avan
zada, aquellos con exposicin a la luz solar baja o nula y
aquellos que habitan en latitudes de los hemisferios norte
y al sur desarrollen deficiencia de vitamina D (si es que no
reciben suplementos en la dieta).
La vitamina D se obtiene, tambin, a partir de fuentes
dietticas. En Estados Unidos, la vitamina D es relativamen
te rara en la mayor parte de los alimentos tpicos que se con
sumen en ese pas, cuando no estn fortificados. Las nicas
fuentes dietticas de vitamina D que suelen encontrarse son
las vitaminas (en especial multivitamnicos o suplementos
especificados que contienen vitamina D) y la leche forti
ficada con vitamina D. A la leche se le fortifica por radia
cin ultravioleta, de manera similar a la luz ultravioleta que
penetra a la piel y media la formacin de vitamina Dy Por lo
general, en los multivitamnicos se proporcionan 400 uni
dades de vitamina D3 casi la misma cantidad que se obtiene
de un litro de leche fortificada con vitamina D. Otra de estas
fuentes frecuentes es el aceite de hgado de bacalao.
Como ya se mencion, existen similitudes de evolucin
entre la vitamina D y las hormonas esteroideas. El proce
En el ncleo
FIGURA 21-3. Mecanismo de accin de la vitamina D. Se muestra el enlace y la interaccin del DNA con
otros componentes de la maquinaria de transcripcin del complejo vitamina D-receptor de la vitamina D.
Observe la notable similitud evolutiva entre este mecanismo y el de otras hormonas esteroidea y tiroidea.
Como ejemplo primario, la vitamina D inhibe la transcripcin del gen de la PTH en el tejido de la paratiroides y
estimula la transcripcin del transportador del calcio en el epitelio intestinal del borde spero.
460
Hormona paratiroidea
Desde el punto de vista fisiolgico, la PTH mantiene el
calcio sanguneo y el fosfato en el rango normal.5En con
diciones normales, hay cuatro glndulas paratiroides, que
por lo general se encuentran en la regin de la glndula
tiroides (de ah el nombre de paratiroides). Algunas veces,
una o ms glndulas paratiroides se encuentran dentro de la
glndula tiroides. Las glndulas paratiroides se encuentran,
tambin, fuera de su sitio anatmico normal, en cualquier
lugar entre el hueso hioideo del cuello y el mediastino.
461
Sistem a gastrointestinal
Rango normal
Calcio sanguneo
FIGURA 21-5. Receptor sensible al calcio: efecto en la secrecin
de PTH. Se muestra la respuesta del tejido paratiroideo (como se
demuestra por la secrecin de PTH) al calcio sanguneo. El punto
fijo se determina por la respuesta de la paratiroides mediada por
la transmembrana del receptor sensible al calcio. La curva normal
corresponde a heterocigocidad para el receptor sensible al calcio
"tipo comodn" (+/+). La curva desplazada a la derecha que se mues
tra corresponde al caso en que hay heterocigocidad para el receptor
(hipercalcemia hipocalcirica benigna familiar): una copia tipo como
dn del gen y mutacin desactivadora (+/-).
Sistem a renal
Los riones desempean un papel esencial en el metabolis
mo del calcio .9El papel de los riones en el metabolismo de
la vitamina D es crucial. Constituye una fuente importante
de insuficiencia renal con alteracin del metabolismo de
calcio (insuficiencia para producir l,2 5 (O H )2D, absorcin
intestinal subptima de calcio, PTH elevada, incapacidad
de los riones con insuficiencia para regular la excrecin
ES T U D IO D E C A S O 21-1
Una mujer de 4 0 aos de edad acude a su mdico con
queja de dolor importante en el costado izquierdo que
comenz la noche anterior. Ella asegura que el dolor es
peor que el que se produce al dar a luz. Adems, infor
ma la presencia de sangre en su orina ms temprano
ese mismo da. Se siente fatigada y ms olvidadiza, y
cree que su concentracin no fue tan buena durante el
ltimo ao. No presenta antecedentes mdicos impor
tantes, no toma medicamentos y su historial familiar no
es contributivo. En un examen fsico, al parecer sufre
dolor agudo. Hay sensibilidad marcada a la percusin
suave sobre el ngulo costovertebral izquierdo. La san
gre est plida y notable en calcio, 11.2 mg/dl (normal,
8.5 a 10.2 mg/dl); albmina, 3 .8 g/dl (normal, 3.5 a 4.8
Preguntas
1. Cules resultados de laboratorio son anormales?
2. Cul es el presunto diagnstico para esta paciente?
Y el diagnstico diferencial?
3. Qu tratamiento est indicado para esta patologa?
462
Sistem a seo
A lo largo de la vida, tiene lugar un proceso acoplado en
el hueso con formacin y resorcin seas, al que a menu
do se le conoce como renovacin sea.10 En condiciones
normales, este proceso est acoplado de manera estrecha,
de modo que uno no ocurre sin el otro. La formacin sea
es mediada por los osteoblastos y la resorcin sea por
los osteoclastos (una clula de la familia monocito/macrfago). Resulta interesante que el osteoclasto requerido para
movilizar el calcio del esqueleto no defina receptores
para 1.25(O H ),D o PTH, las hormonas principales que
estimulan la resorcin sea. En cambio, estas hormonas
actan de manera directa en los osteoblastos que, a su vez,
producen una serie compleja de citocinas, que luego acti
van los osteoclastos y causan resorcin sea y la libera
cin del calcio del esqueleto. Cuando la formacin sea
mediada por osteoblastos y la resorcin sea mediada por
osteoclastos se desacoplan, de tal modo que el ndice de
resorcin sobrepasa la tasa de formacin (con lo que se
favorece la resorcin neta), el efecto global con el tiempo
es la prdida de masa sea. La resorcin neta sea tal vez
afecte la salud del esqueleto, lo que ocasiona prdida de
masa sea y deterioro de la microarquitectura del esquele
to, con lo que aumenta el riesgo de fractura.
Los dos tipos principales de hueso en el esqueleto son el
trabecular y el cortical.11 Este ltimo es el tipo principal en
los huesos largos. El hueso cortical es fuerte en las dimen
siones axial y seccin transversal, por lo que se adapta de
HIPERCALCEM IA
La hipercalcemia se define como el estado de concentra
ciones de calcio sanguneo por arriba del rango norm al .12
El calcio ionizado (libre) es el componente con actividad
biolgica del calcio circulante. Alrededor de la mitad del
calcio circulante forma complejo (se une) con protenas
sricas, sobre todo albmina, con la mitad remanente ioni
zada (libre). Cuando el calcio total se mide en un panel
qumico de suero, hay que recordar que slo casi la mitad
se ioniza. Por tanto, el valor del calcio total es limitado,
a menos que se considere en el contexto de la albmina
srica del paciente. En pacientes con albmina srica baja,
se esperara que tengan calcio total bajo y calcio ioniza
do normal; lo contrario ocurre en pacientes con albmina
srica elevada. Al solicitar una valoracin de calcio ioni
zado, es posible eliminar esta salvedad. sta es una medi
cin directa del calcio libre y refleja el estado de calcio, sin
necesidad de tomar en cuenta la fraccin unida a protenas
sricas. El calcio ionizado se correlaciona de m ejor mane
ra con la actividad biolgica del calcio, as como con sn
tomas de hipercalcemia o hipocalcemia cuando el calcio se
encuentra fuera del rango normal. La unin del calcio ioni
zado a las protenas es una funcin del pH; ms calcio se
une a pH ms alcalino y menos a pH ms cido. La sangre
arterial, que debe presentar un pH de alrededor de 7.4, por
lo general tiene ms calcio unido a protenas que la sangre
venosa, que debe de tener un pH cercano a 7.2. Debido a
la diferencia arterial-venosa en el calcio ionizado, ste sue
le medirse en sangre arterial. En la actualidad es posible
medir el calcio ionizado en sangre venosa; el laboratorista
clnico calcula el equivalente de calcio ionizado a un pH
de 7.4 e informa ese valor.
463
C ausas de la hipercalcem ia
C ausas endocrinas
Como ya se mencion, las causas endocrinas de hipercal
cemia se relacionan con trastornos que afectan la funcin
de la paratiroides y de la vitamina D, as como con otros
fenmenos que guardan cierta relacin. En esta seccin
tambin se tratan los frmacos que causan hipercalcemia.
El hiperparatiroidismo primario 13 representa la causa
ms frecuente de hipercalcemia en el entorno del paciente
externo sano. Se trata de una afeccin que se origina por
adenoma, adenomas mltiples o hiperplasia de la paratiroides. El trmino prim ario se reere al hecho de que
el defecto fisiolgico radica en las glndulas tiroides. Por
lo general son benignos (rara vez son malignos) y produ
cen hipersecrecin de PTH, de manera independiente a
la regulacin de la retroalimentacin normal por el calcio
ambiental. En esencia, a menudo se trata de un problema
de punto de ajuste :3 al parecer hay un nuevo punto de
ajuste reconocido por las clulas paratiroides en el tejido
paratiroideo anormal. El tejido anormal piensa que el
calcio ambiental normal es demasiado bajo y lo lleva a una
cifra anormalmente elevada por hipersecrecin de HPT.
En el hiperparatiroidismo primario (HPT I o), la PTH por
lo general es elevada, pero en realidad pudiera encontrarse
en el rango normal alto. Al pensar que el calcio elevado
debe suprimir el tejido paratiroideo normal (en un esfuerzo
por restaurar las concentraciones de calcio normal [razo
namiento clsico de retroalimentacin endocrina]), esto
ayuda a considerar una PTH normal elevada en presencia
de hipercalcemia como anormal. Se calcula que alrededor
ES TU D IO D E C A S O 21-2
Un hombre de 58 aos de edad ha sido fumador duran
te muchos aos. Segn recuerda, fuma tres cajetillas
por da, e insiste en que sus cigarrillos no me hacen
ningn dao, doc. Sin embargo, ltimamente se siente
enfermo, con ausencia de apetito, malestar y prdida
de peso. Su estado mental se volvi aptico en fecha
reciente, y no recuerda de un momento a otro lo que
est haciendo en su trabajo. Hace poco su tos bsica
empeor, y observa manchas de sangre en su expecto
racin cuando la examina. No tiene antecedentes mdi
cos importantes distintos al abuso de tabaco. No toma
medicamentos. Su historial familiar slo es notable
porque su padre muri de cncer pulmonar a la edad
de 63 aos y su madre de enfisema, a los 68 aos.
En un examen fsico, se muestra que se trata de un
hombre delgado, con aspecto mucho ms viejo que su
edad cronolgica. Cuando produce algunas expecto
raciones a solicitud del mdico, se observa que tienen
tinte rosa y manchas de sangre. El examen del pecho
revela resuellos y estertores esparcidos en la regin pul
monar superior derecha. Muestra debilidad difusa en la
Preguntas
1. Considera que el tabaquismo de este paciente se
relaciona con su hipercalcemia?
2. Qu otros resultados de laboratorio son anormales?
3. Cul es el diagnstico del paciente? Y su prons
tico?
464
relacionada con afecciones granulomatosas o tejido linfoideo anormal .16 Es difcil consumir demasiada vitamina D
en la dieta, suponiendo que todos los sistemas orgnicos
funcionen de manera normal. La causa observada ms a
menudo (aunque an es muy poco frecuente) de hiper
calcemia con hipervitaminosis D se debe a la actividad
extrarrenal de la la-hidroxilasa en los granulomas o el
tejido linfoideo. sta no es la misma enzima la-hidroxilasa encontrada en los riones, con actividad regulada por la
PTH y el calcio. Se trata de un producto gentico diferente
que no muestra regulacin por retroalimentacin de cal
cio. Esta actividad de la la-hidroxilasa funciona de mane
ra constitutiva para producir l,2 5 (O H )2D, que, a su vez,
llega a causar hipercalcemia por los mecanismos ya anali
zados (fisiolog a endocrina y fisiolog a orgnica). La hiper
calcemia que se produce por exceso de vitamina D est
mediada de manera primordial por estimulacin de absor
cin G l de calcio y por reclutamiento de osteoclastos, lo
que ocasiona resorcin sea .16 La l,2 5 (O H )2D suprime la
trascripcin gentica de PTH; por tanto, el perfil de labo
ratorio esperado en un paciente con hipervitaminosis D
a partir de la-hidroxilacin ectpica de 25-hidroxivita
mina D es hipercalcemia, PTH suprimida y l,2 5 (O H )2D
elevada. Las afecciones granulomatosas relacionadas ms
a menudo con esto son la sarcoidosis y la tuberculosis.
Ciertos cnceres producen hipercalcemia mediada por
hormonas como un sndrome paraneoplsico. En algunos
casos, estos factores actan ms de una manera paracrina
que endocrina real. En todos estos casos, el factor o los
factores producidos por el tumor no estn sujetos a regu
lacin de retroalimentacin por calcio.
El mieloma mltiple es una malignidad de (3-linfocitos
que produce anticuerpos (es decir, clulas plasmticas).
Estas malignidades a menudo producen hipercalcemia
por secrecin de citocinas, que activan osteoclastos para
la resorcin del hueso, y resorcin desacoplada a partir de
formacin sea mediada por osteoblastos .17 Debido a que
el tejido paratiroideo no es anormal en estos pacientes, la
PTH se suprime de manera apropiada en la hipercalcemia
de mieloma mltiple. La hipercalcemia tal vez sea extre
ma. Es posible que las cadenas ligeras de inmunoglobulina
de la enfermedad tambin causen necrosis tubular renal y
produzcan insuficiencia renal, lo que empeora la hiper
calcemia. En radiografas del hueso afectado, se observan
lesiones lticas seas.
La protena relacionada con la horm ona paratiroidea
(PTHrP) representa una causa hormonal frecuente de
hipercalcemia relacionada con varias malignidades.1819 Se
produce, tambin, por tumores benignos y causa hiper
calcemia .20 La PTHrP comparte la homologa secuencial
N-terminal con la PTH (de ah el nombre de protena rela
cionada con la PTH). La PTH y la PTHrP se unen al mismo
receptor en riones y hueso; el receptor tambin se encuen
tra en varios otros tejidos. El papel fisiolgico normal de
la PTHrP no est claro. Tal vez desempea una funcin en
la regulacin paracrina normal de varios tejidos, como el
cartlago, la piel, las neuronas del SNC y el pecho (calcio
de la leche materna). Los cnceres que suelen relacionar
se con la produccin de PTHrP (a la que histricamente
PTHrP -
Paratiroides:
supresin de la secrecin de PTH
Hipercalcemia
Nota: sin
circuitos de
retroalimentacin
al tumor
465
H IPOCALCEM IA
La hipocalcem ia se define como el estado de concentracio
nes de calcio sanguneo por debajo del rango norm al .23 Tal
vez la m ejor manera de medirla sea por calcio ionizado.
El calcio total no es diagnstico, a menos que tambin se
acompae por una medicin de albmina.
466
C ausas de hipocalcem ia
C ausas endocrinas
La PTH y la vitamina D dominan las causas endocrinas de
hipocalcemia. Esto es importante para comenzar con el
anlisis de una respuesta endocrina clave a la hipocalcemia
(o la amenaza de sta). Con excepcin de la hipocalce
mia debida a hipoparatiroidismo, una respuesta fisiolgica
endocrina clave para todos (otros) los tipos de hipocalce
mia es que la paratiroides secreta ms PTH para tratar de
prevenir o contrarrestar la hipocalcemia. A la elevacin de
la PTH en respuesta a una amenaza de hipocalcemia se le
conoce como hiperparatiroidism o secundario23 y, debido a
l, se encuentra que muchos pacientes con esta respuesta
mantienen el calcio sanguneo dentro de los lmites nor
males. El hiperparatiroidismo secundario se distingue del
hiperparatiroidismo primario de varias maneras importan
tes (cuadro 2 1-1). En el hiperparatiroidismo primario, la
PTH se eleva debido a un trastorno del tejido paratiroideo
(una o ms glndulas paratiroides); en el hiperparatiroi
dismo secundario, la paratiroides es normal y saludable, y
la PTH se eleva como adaptacin fisiolgica a la amenaza
de hipocalcemia. En el hiperparatiroidismo primario, la
hipercalcem ia se cura por extirpacin de la(s) paratiroides
afectadas. En el hiperparatiroidismo secundario, la hipo
calcemia (o la amenaza de sta) empeorara bastante y
sera ms difcil de tratar si se extirpara la paratiroides.
Cuando sea posible, se debe tratar el hiperparatiroidismo
secundario al atacar la causa subyacente o amenaza de
hipocalcemia y dejar sola a la paratiroides.
Debido a que el papel principal de la PTH es prevenir la
hipocalcemia, resulta comprensible que la funcin inade
cuada de la paratiroides causara hipocalcemia o tendencia
hacia ella .24 El trastorno de funcin paratiroidea inadecua
da (o prdida de la misma), o hipoparatiroidismo, ocurre
ES T U D IO D E C A S O 21-3
Un hombre de 26 aos de edad acude con su mdico
tres semanas despus de someterse a extirpacin qui
rrgica de la tiroides por cncer de la tiroides. Su doc
tor le asegura que todo est resuelto. Sin embargo, a
partir del momento en que regres a casa, not calam
bres musculares involuntarios bastante dolorosos. Ade
ms, tuvo entumecimiento y hormigueo alrededor de la
boca y en manos y pies. Su novia informa que ha esta
do ms irritable durante el ltimo par de semanas.
Su historial mdico slo es notable por el diagnstico
reciente de cncer de la tiroides y la reseccin de tres
semanas antes de su visita. El nico medicamento que
toma es L-tiroxina. Los antecedentes familiares no con
tribuyen. En el examen fsico, se observa la cicatriz de
la tiroidectoma bien cicatrizada. El golpeteo en la cara,
en la parte interior de los odos, causa contraccin en
la esquina ipsolateral de la boca (signo de Chvostek).
No hay masas palpable en el lecho tiroideo. El puo
Preguntas
1. Cules resultados de laboratorio son anormales?
2. Qu trastorno est experimentando a partir de la
tiroidectoma?
3. Cul es la causa de esta afeccin sintomtica?
4. Cul es el tratamiento para este paciente, adems
de la medicacin con tiroxina?
HPT 2o
Calcio sanguneo
Elevado
Bajo o normal
Concentracin
de PTH
Elevado
Elevado
Calcio urinario
Elevado
Por lo general
bajo
Anormalidad/
disfuncin
Paratiroidismo
467
468
ES T U D IO D E C A S O 21-4
Una m ujer de 82 aos de edad que vive en un hogar
para ancianos siente inestabilidad en sus pies y ya no
sale mucho a la calle. No ha tomado leche, ya que es
intolerante a la lactosa. No toma algn suplemento die
ttico. Ella dice, son los estragos de la edad, d oc pero
por otra parte no tiene ninguna queja especfica. En su
evaluacin de laboratorio anual, se encontr calcio un
poco bajo de 8.2 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2 mg/dl), con
albmina de 3.5 mg/dl (normal, 3.5 a 4 .8 g/dl); US,
28; y creatinina, 1.1. Esto indica valoracin adicional,
que revela PTH intacta elevada a 181 pg/ml y 25(OH )
vitamina D baja de 6 ng/ml (normal, 20 a 50 ng/ml).
Preguntas
1. Qu posibilidad diagnstica sugieren los resultados
de laboratorio iniciales de su evaluacin anual?
2. Este diagnstico diferencial del paciente incluye dos
enfermedades. Cules son?
3. Su funcin renal se relaciona con cualquiera de
estas dos enfermedades?
4. Cmo se debe tratar a esta paciente?
469
470
O steoporosis
Se le considera una consecuencia inevitable de la edad y es
la enfermedad sea metablica ms frecuente en adultos.
La osteoporosis es una enfermedad silenciosa hasta que
ES TU D IO
Una nia de 6 aos de edad es llevada con el pediatra
debido a que sus padres informan que su altura no se
desarrolla de la manera en que ellos piensan que debe
ra hacerlo (o como lo hizo su hermana de 8 aos)
y sus piernas tienen aspecto arqueado. La paciente
toma leche y, ms all de su baja estatura y sus pier
nas arqueadas, tiene las caractersticas normales de sus
amigos de 6 aos. No toma medicamentos. Sus ante
cedentes familiares incluyen primos en la familia del
padre con un problema similar. El pediatra obtiene
resultados de laboratorio que son notables para calcio,
7.2 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2 mg/dl), con albmina,
4.1 g/dl (normal 3.5 a 4.8 g/dl). En la radiografa de la
extremidad inferior se muestra arqueado de los huesos
largos y desmineralizacin generalizada. Esto indica la
obtencin de otras pruebas de laboratorio, mismas que
revelan una PTH intacta elevada a 866 pg/ml (normal,
11 a 54 pg/ml); 2 5 (OH) vitamina D, normal a 35 ng/ml
C A S O 21-5
(normal, 20 a 57 ng/ml); y l,2 5 (O H )2 vitamina D inde
tectable a < 1 pg/ml (normal, 20 a 75 pg/ml).
Preguntas
1. Cul trastorno indican las pruebas preliminares de
laboratorio?
2.
Edad
471
472
E S T U D IO D E C A S O 21-6
Una m ujer de 74 aos de edad se resbal al trapear el
suelo de la cocina y sufri una fractura de cadera, que
se trat con reduccin abierta y fijacin interna (RAFI).
Despus de darla de alta del hospital, acude con su
mdico, para preguntarle si padece osteoporosis y, si es
as, lo que tiene que hacer. No toma suplementos die
tticos de calcio ni de vi tamina D y slo consume leche
en su cereal. La m ujer tiene asma, y ha recibido tra
tamiento con descarga de prednisona y adelgazadores
alrededor de seis veces en su vida (al menos eso es lo
que recuerda). Entr en la menopausia a la edad de 49
aos y nunca se someti a reemplazo hormonal. Ade
ms de su cadera, no informa otras fracturas en la edad
adulta, pero indica que ha perdido alrededor de 6 cm de
altura. Piensa que su madre tuvo osteoporosis porque
padeci cifosis. El mdico ordena una densitometra
sea, en la que se muestra una calificacin T de la espi
P R E G U N T A S
Preguntas
1. Cul es el diagnstico de esta paciente?
2. M encione cinco factores de riesgo para este diag
nstico.
3. Adems de los suplementos de calcio y vitamina D
adecuados, para cul otro nuevo frmaco teraputi
co sera candidata esta paciente?
RESUM EN
Se revisaron los componentes clave de la homeostasis y el
metabolismo del calcio, as como los principales sistemas
orgnicos y hormonas implicados en la regulacin del cal
cio sanguneo. En este captulo se abordaron los estados
patolgicos de hipercalcemia e hipocalcemia y se les rela
cion como los mismos sistemas orgnicos y hormonas,
en tanto se incorpor al anlisis los factores genticos y
ambientales que afectan la homeostasis del calcio. Se estu
diaron, tambin, varios estados patolgicos vinculados con
los sistemas orgnicos y la fisiologa endocrina, adems de
varios frmacos que es posible utilizar para tratar estos
trastornos. La esperanza de los autores es que este breve
resumen ayude al lector a relacionarse de m ejor manera
con el cuidado del paciente con respecto a problemas de la
homeostasis del calcio.
DE
R E P A S O
6.
8.
473
REFERENCIAS
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of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
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1999:3-10.
474
24.
25.
26.
27.
Funcin heptica
Edward P. Fody
C O N T E N I D O
D E L
C A P T U L O
ANATOMA
Unidad estructural
Anlisis de la bilirrubina
Urobilingeno en orina y heces
Medicin de los cidos biliares en el suero
Pruebas enzim ticas en la enfermedad heptica
Pruebas de medicin de la capacidad sinttica
del hgado
Pruebas de medicin del metabolismo del nitrgeno
Hepatitis
FISIOLOGA
Funcin excretora y secretora
Actividad principal de sntesis
Desintoxicacin y metabolismo de frmacos
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Hacer el diagrama de la anatoma del hgado.
Explicar las funciones fisiolgicas del hgado para
incluir secrecin de la bilis, actividad sinttica y
desintoxicacin.
Analizar los trastornos bsicos del hgado y las
pruebas de laboratorio que pueden realizarse para
diagnosticarlos.
Evaluar la informacin para determinar cualquier
trastorno, considerando los datos clnicos del
paciente.
T E R M I N O S
Bilirrubina
Bilirrubina conjugada
Bilis
Clulas de Kupffer
Cirrosis
Hepatitis
Hepatoma
C L A V E
Ictericia
Lbulo
Posheptica
Preheptica
Sinusoides
Urobilingeno
475
476
Ligamento falciforme
Vena heptica izquierda
heptica
Conducto biliar comn
Vescula
Vena porta
FIGURA 22-1. Anatoma general del hgado, mostrando los princi
pales vasos sanguneos y los canales biliares. (Adaptado de Tietz NW.
Fundamentis of Clinical Chemistry. Philadelphia; WB Saunders, 1976.)
Espacio inter
lobular del
rea portal o
espacio de
Kiernan
ANATOM A
El hgado es el rgano ms grande y verstil del cuerpo
(g. 2 2-1). Est conformado por dos lbulos principales
que, juntos, pesan de 1 4 0 0 a 1 6 0 0 g en un adulto nor
mal. Este rgano rojizo-castao se localiza bajo el diafrag
ma, en el cuadrante superior derecho del abdomen. Tiene
un suministro de sangre abundante; recibe alrededor de
15 ml/min desde dos vasos principales: arteria heptica y
porta. La primera, una rama de la aorta, contribuye con
20% del suministro sanguneo y proporciona casi todas
las necesidades de oxgeno. La vena porta, que drena al
tracto gastrointestinal, transporta del intestino al hgado
casi todo el material absorbido recientemente. Dentro
del tejido conectivo del hgado, estos vasos se dividen en
numerosas ramas pequeas que forman una red vascular
alrededor de los llamados lbulos.1
Unidad estructural
El lbulo (de 1 a 2 mm de ancho) forma la unidad estruc
tural del hgado (fig. 22-2). Est conformado por clulas
Rama de la
vena portal
heptica
Rama de
la arteria
heptica
Conducto biliar
Lbulo heptico
Cordones hepticos
Sinusoides
Vena
central
FIGURA 22-2.
477
rojos antiguos son fagocitados por el sistema reticuloendotelial, sobre todo en el bazo, el hgado y la mdula sea.
Cerca de 80% de la bilirrubina formada diariamente proviene
de la degradacin de la hemoglobina. El resto proviene de
la destruccin de las protenas que contienen hemo (mio
globina, citocromos, catalasa) y del catabolismo del hemo
(hg. 22-3).
Cuando se destruye la hemoglobina, el cuerpo recicla
parte de la protena (globina). El hierro entra a los almace
nes de hierro del cuerpo y tambin se recicla. La porfirina
COOH
I
CH2
FISIOLOGA
ch 2 ch 3
CH
II
HEMO CH2
HC^BILIVERDINA^CH
ch2
CH3
CH
II
CH2
2 NADPH
2 NADPT
BILIVERDINA
REDUCTASA
HC BILIRRUBINA CH
V n
n- a
C H - ^ lb O H j l > C H 3
h 2
h 3 * 0 Y CH
II
CH2
FIGURA 22-3.
bilirrubina.
478
Hemoglobina
,r
Bilirrubina
| Sangre
Bilirrubina-aibmina
| H gado-<-------------------
Rin
'Urobilingeno
urinario
Bilirrubina intracelular
^ Hgado
Diglucurnido de bilirrubina
^ Intestino
Sangre
Diglucurnido de bilirrubina portal
+
Bilirrubina
,, Bacteria intestinal
Urobilingeno--------------------
i Urobilina
1
t
I
Excrecin fecal
FIGURA 22-4,
Metabolismo de la bilirrubina.
479
ES T U D IO D E C A S O 22-1
Se obtuvieron los siguientes resultados de la prueba de
laboratorio de una paciente con ictericia grave, dolor
abdominal del cuadrante superior derecho, fiebre y
escalofros (cuadro 22-1.1 del Estudio de caso).
Colesterol srico
Incrementado
Preguntas
AST (SGOT)
Normal o ligeramente
incrementado
5'-Nudeotidasa
Incrementado
25 mg/dl
Bilirrubina conjugada
19 mg/dl
Tiempo de protrombina
480
Cirrosis
La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa
amarillo. Sin embargo, en el uso actual, cirrosis se refiere
al proceso de cicatrizacin irreversible mediante el cual la
arquitectura heptica normal se transforma en una arqui
tectura nodular anormal. Una manera para clasificar la
cirrosis es por la apariencia del hgado (es decir, por el
tamao de los nodulos). A estas condiciones se les deno
mina cirrosis m acronodular y m icronodular, aunque se pre
sentan formas combinadas .30
Otra forma de clasificar la cirrosis es por etiologa. En
Estados Unidos, Canad y Europa Occidental, la causa
principal de cirrosis es el abuso del alcohol, que conduce
a un tipo micronodular de cirrosis .3132 Otras causas son
hemocromatosis, cirrosis posnecrtica (que ocurre como
una consecuencia tarda de la hepatitis) y cirrosis biliar
primaria (que es un desorden autoinmunitario). Exis
ten otras etiologas poco comunes de cirrosis. Entre 10 y
20% de los casos no pueden clasificarse por etiologa. La
cirrosis es un trastorno serio y una de las diez principa
les causas de muerte en Estados Unidos; provoca muchas
complicaciones.
La hipertensin portal se produce cuando el hgado
cirro tico obstruye el flujo sanguneo en la vena portal.
Esto puede ocasionar esplenomegalia, que no siempre es
clnicamente significativa, y varices esofgicas, que pueden
romperse y llevar a una hemorragia fatal. La habilidad de
sntesis del hgado se reduce, causando hipoalbuminemia
y deficiencia de los factores de coagulacin, que pueden
producir hemorragia. El fluido asctico puede acumular
se en el abdomen. Aunque algunos pacientes con cirrosis
pueden tener una sobrevivencia prolongada, por lo gene
ral este diagnstico es amenazante .33,34
Tumores
En una base mundial, los tumores malignos primarios del
hgado, conocidos como carcinom a hepatocelular, hepatocarcinom a o hepatom a, son una causa importante de mor
talidad cancergena. En Estados Unidos, estos tumores
Sndrom e de Reye
El sndrome de Reye es un trastorno de causa descono
cida, que afecta al hgado y surge ms en nios, aunque
se han reportado casos en adultos. Se trata de una forma
de destruccin heptica que suele ocurrir despus de la
recuperacin de una infeccin viral, como la varicela o
influenza. Se ha relacionado con la terapia de la aspirina.
Poco despus de la infeccin, el paciente desarrolla anor
malidades neurolgicas, que incluyen ataques o coma.
Las funciones hepticas son siempre anormales, pero el
nivel de bilirrubina no suele estar elevado. Sin tratamien
to, puede presentarse deterioro clnico rpido, que con
duce a la m uerte .39'42
481
ES T U D IO D E C A S O 22-2
Los siguientes resultados de una prueba de laboratorio
provienen de un paciente con prdida leve de peso y
nuseas y vmito, quien ms tarde desarroll ictericia e
hgado agrandado (cuadro 22-2.1 del Estudio de caso)
20 mg/dl
Bilirrubina conjugada
10 mg/dl
Preguntas
Fosfatasa alcalina
Ligeramente elevada
AST (SGOT)
Significativamente elevada
ALT (SGPT)
Albmina
Disminuida
y-Globulina
Incrementada
482
483
TRM INO
INFANTES
24
h o ra s
a 6
m g /d l
2a 6
m g /d l
No conjugada
48
h o ra s
m g /d l
6a7
m g /d l
Total
3 a 5 das
Conjugada
10 a 12 mg/dl
C O M PLETO , TOTAL
4 a 6 mg/dl
484
Principio. El urobilingeno reacciona con p-dimetil-aminobenzaldehdo (reactivo de Ehrlich) para formar un color
rojo, que se mide entonces espectrofotomtricamente. Se
agrega cido ascrbico como agente reductor para mantener
al urobilingeno en el estado reducido. El uso de acetato de
sodio saturado detiene la reaccin y minimiza la combina
cin de otros cromgenos con el reactivo de Ehrlich.
M uestra. Se recolecta orina fre sc a de 2 h. Esta muestra
debe mantenerse fra y protegida de la luz.
Comentarios y fuentes de error.
1. Los resultados de esta prueba se reportan en unidades
Ehrlich en lugar de miligramos de urobilingeno, por
que algunas sustancias, adems del urobilingeno, son
responsables de parte del desarrollo del color final.
2. Entre otros compuestos, adems del urobilingeno,
que pueden presentarse en la orina y reaccionar con el
reactivo de Ehrlich, se incluyen porfobilingeno, sulfonamidas, procana y cido 5-hidroxiindolactico. La
bilirrubina formar un color verde y, por lo tanto, debe
eliminarse, como se ha descrito previamente.
3. Se necesita orina reciente, y la prueba debe realizarse
sin retraso para evitar la oxidacin del urobilingeno a
urobilina. De manera similar, deben hacerse las lecturas
espectrofotomtricas dentro de los 5 min posteriores a
la produccin del color, porque disminuye la intensi
dad del color de urobilingeno-aldehdo.
485
Pruebas de medicin de la
capacidad sinttica del hgado
La medicin de los productos finales de la actividad sint
tica heptica puede usarse para evaluar la patologa hep
tica. Aunque estas pruebas no son sensibles a un dao
heptico mnimo, resultan tiles para cuantificar la grave
dad de la disfuncin heptica.
Casi todas las protenas sricas se producen en el hga
do. Una disminucin en la albmina srica puede ser
resultado de la disminucin de la sntesis proteica hepti
ca. El nivel de albmina se relaciona bien con la gravedad
del deterioro funcional y se encuentra con ms frecuencia
en la enfermedad heptica crnica que en la aguda. Las
a-globulinas sricas tambin tienden a disminuir con la
enfermedad heptica crnica. Sin embargo, una a-globuli
na baja o ausente sugiere que la deficiencia en a-antitripsina es la causa de la enfermedad heptica crnica. Los
niveles de y-globulina srica aumentan de forma temporal
en la enfermedad heptica aguda y permanecen elevados
en la enfermedad heptica crnica. Los mayores incre
mentos se encuentran en la hepatitis activa crnica y en
la cirrosis posnecrtica. En particular, los niveles de IgG e
IgM estn elevados ms consistentem ente en la hepatitis
activa crnica, de IgM en la cirrosis biliar primaria y de
IgA en la cirrosis alcohlica.
El tiempo de protrombina suele incrementarse en la
enfermedad heptica porque el hgado no puede producir
cantidades adecuadas del factor de coagulacin o porque
la interrupcin del flujo biliar ocasiona una inadecuada
absorcin de la vitamina K del intestino. La respuesta del
tiempo de protrombina a la administracin de vitamina K
tiene, por lo tanto, algn valor en diferenciar a la enferme
dad intraheptica con disminucin en la capacidad de sn
tesis de la obstruccin extraheptica con disminucin en la
absorcin de las vitaminas solubles en grasa. Una marcada
prolongacin del tiempo de protrombina indica una enfer
medad heptica difusa grave y un diagnstico m alo .89
486
Hepatitis
Hepatitis significa inflamacin del hgado; puede ser
causada por virus, bacterias, parsitos, radiacin, frma
cos, qumicos, enfermedad autoinmunitaria o toxinas.
Entre los virus causantes de hepatitis estn los tipos A, B,
C, D (o delta) y E; los citomegalovirus; los virus de Epstein-Barr; y tal vez otros ms (cuadro 22-3).
H epatitis A
La hepatitis A, tambin conocida como hepatitis infecciosa
y hepatitis de incubacin corta, se transmite por lo comn
por alimentos o agua contaminados. Los datos epidemio
lgicos han sugerido que un estado portador de hepatitis A
es improbable o es de corta duracin. La hepatitis del virus
A (HAV) se ha identificado con microscopio electrnico
como una partcula esfrica (27 nm de ancho) que contie
ne RNA. Se ha cultivado recientemente in vitro. Sin embar
go, este sistema tejido-cultivo es ms una herramienta de
investigacin que una ayuda en el diagnstico. La prdida
fecal del antgeno de la hepatitis A es pasajera, y el antge
no desaparece del excremento despus de las elevaciones
al punto mximo de las enzimas hepticas. El diagnstico
CUADRO 22-3. L O S V IR U S D E L A H E P A T IT IS
INFECCIN
DIAGNSTICO
VACU N A
CRNICA
Fecal-oral
No
8 a 26 semanas
Parental, sexual
2 a 15 semanas
Parental, sexual?
No
RNA
Parental, sexual
RNA
3 a 6 semanas
Fecal-oral
No
PERIODO DE
M O DO PRIMARIO
NUCLETIDO
INCUBACIN
DE TRANSM ISIN
Hepatitis A
RNA
2 a 6 semanas
Hepatitis B
DNA
Hepatitis C
RNA
Hepatitis D
Hepatitis E
ES T U D IO D E C A S O 22-3
Los siguientes resultados de laboratorio se obtuvieron
de una estudiante universitaria de 19 aos que consult
el servicio de salud de la escuela debido a fatiga y falta
de apetito. Ella agrega que not recientemente que su
esclertica parece algo amarillenta y que su orina se ha
puesto oscura (cuadro 22-3.1 del estudio del caso).
Preguntas
487
Elevado
AST (SGOT)
Elevado
Fosfatasa alcalina
Mnimamente elevada
LD
Elevado
Bilirrubina srica
5 mg/dl
Bilirrubina urinaria
Incrementada
Anticuerpo de la
hepatitis A (IgG)
Negativo
3. Cul es el diagnstico?
Anticuerpo de la
hepatitis A (IgM)
Positivo
Antigeno superficial
de la hepatitis B
Negativo
Anticuerpo superficial
de la hepatitis B
Negativo
Anticuerpo de la hepatitis C
Negativo
488
FIGURA 22-5.
489
FIGURA 22-6. Ningn anticuerpo se forma contra el HBsAg. La persistencia del HbeAg implica una alta capacidad de
infeccin y, por lo general, un diagnstico desafortunado. Tal vez este paciente desarrolle cirrosis, a menos que ocurra la
seroconversin o que se le administre un tratamiento.
Hepatitis delta
La hepatitis delta, o hepatitis D (HDV), constituye un
ejemplo nico de la infeccin por virus satlite en la
enfermedad humana. La HDV slo causa enfermedad en
pacientes infectados con HBV. Es incapaz de causar cual
quier enfermedad en pacientes que no tienen hepatitis B.
La HDV es un virus de RNA con alto grado de homo
loga base-par con HBV Cuando la infeccin con virus
delta ocurre en un paciente que an tiene infeccin por
HBV, el virus delta usa ste para la replicacin. Entonces,
se producen tanto HBV como HDV A diferencia de la HBV,
la HDV parece directamente txica para los hepatocitos
humanos.
Existen dos tipos bsicos de infeccin por HDV, pero
los dos tienen el efecto de agravar el pronstico de la HBV
En coinfeccin, el paciente adquiere HBV y HDV de manera
FIGURA 22-7. Serologfa de la hepatitis crnica con formacin de anticuerpos para HbeAg. Se trata de un signo
favorable y sugiere que la hepatitis crnica pueda resolverse. La recuperacin completa seria marcada por la desapa
ricin del HBsAg y la formacin de sus correspondientes anticuerpos.
490
ES T U D IO D E C A S O 22-4
Los siguientes resultados se obtuvieron del paciente
del estudio de caso 22-2 (cuadro 2 2 -4 .1 del estudio de
caso).
RESULTADOS DE LABORATORIO__________
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG)
Positivo
Preguntas
Negativo
1.
Positivo
Negativo
Anticuerpo central de la
hepatitis (IgM)
Positivo
Anticuerpo de la hepatitis C
Negativo
2. Cul es el prediagnstico?
3. Qu complicaciones pueden desarrollarse?
simultnea. Es probable que un paciente con esta coinfeccin desarrolle complicaciones serias y tenga una tasa
ms alta de progresin a hepatitis crnica. Sin embargo, la
mayora de los pacientes todava se recuperan.
La otra posibilidad es la superinfeccin, en que un
paciente que es portador de HBV crnico es superinfectado con la HDV Puede desarrollarse hepatitis fulminante o
puede acelerarse la progresin hacia cirrosis.
Por epidemiologa, la infeccin HDV parece concentrar
se en los pases que se encuentran alrededor de los mares
Mediterrneo, Negro, y Rojo. En Estados Unidos, entre 10 y
20% que son portadores HBV crnicos sern serolgicamente positivos a HDV Los factores de riesgo para la infeccin
HDV suelen ser los mismos que para la infeccin HBV 111'116
H epatitis E
El virus de la hepatitis E que contiene RNA se transmite
por lo comn por la ruta fecal-oral. Esta enfermedad se
encuentra sobre todo en pases subdesarrollados, aunque
se han reportado casos espordicos en Estados Unidos y
Europa Occidental, en especial entre viajeros. El perodo
ES T U D IO D E C A S O 22-5
Un hombre de 36 aos consult a su mdico familiar debi
do a anormalidades en la funcin heptica, que inicialmente fueron notadas durante un examen fsico previo a
la contratacin de un seguro hace 6 meses. Se obtuvieron
los siguientes resultados de laboratorio, que son idnticos
a los obtenidos 6 meses antes (cuadro 22-5.1 del estudio
de caso).
Preguntas
1. Cul es el diagnstico ms probable?
2. Cul es el prediagnstico?
3. Qu complicaciones pueden desarrollarse?
4. Qu pruebas adicionales deben realizarse?
RESULTADOS DE LABORATORIO
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG)
Positivo
Negativo
Antgeno superficial de la
hepatitis B
Positivo
Anticuerpo superficial de la
hepatitis B
Negativo
Anticuerpo central de la
hepatitis B (IgM)
Positivo
Anticuerpo de la hepatitis C
Negativo
491
RESUMEN
El hgado es el rgano ms grande, verstil y complejo del
cuerpo. Est conformado por dos lbulos principales. La
unidad estructural del hgado est formada por el lobulillo,
cordones de clulas hepticas o hepatocitos que se irradian
desde una vena central. El hgado realiza varios cientos de
funciones conocidas cada da, incluidas las funciones meta
blica, secretora y excretora. Una de las ms importantes es
la excrecin de bilis. La bilirrubina es el principal pigmento
de la bilis y se deriva del rompimiento de la hemoglobina
cuando el sistema reticuloendotelial fagoctica las clulas
rojas envejecidas. Existen dos formas de bilirrubina: conju
gada y no conjugada. A un incremento en la concentracin
de la bilirrubina se le conoce como ictericia; sta puede ser
causada por diversos mecanismos fisiopatolgicos. Hay tres
tipos de ictericia: preheptica, heptica y posheptica.
Entre las muchas funciones metablicas del hgado se
encuentra la sntesis de protenas, carbohidratos y lpidos.
El hgado sintetiza muchas enzimas, pero no todas son
tiles en el diagnstico de los trastornos hepatobiliares.
Entre los trastornos del hgado se incluyen ictericia, cirro
sis, tumores, sndrome de Reye y trastornos relacionados
con frmacos y alcohol. Durante siglos se ha utilizado el
anlisis de las concentraciones de bilirrubina para evaluar
la funcin heptica. Suelen usarse dos metodologas para
evaluar la bilirrubina: la de Evelyn-Malloy y la de Jendrassik-Grof. El urobilingeno, un producto final incoloro
del metabolismo de la bilirrubina, tambin se mide para
evaluar la funcin heptica. La medicin de las enzimas
hepticas en suero se usa para evaluar la extensin del
dao heptico y para diferenciar la patologa hepatocelular
(funcional) de la obstructiva (mecnica). Entre las enzi
mas ms ensayadas en la patologa hepatobiliar se incluyen
la ALP y la aminotransferasa (AST y ALT). La hepatitis, o
inflamacin del hgado, puede ser causada por virus, bac
terias, parsitos, radiacin, frmacos, qumicos o toxinas.
Entre los virus que causan hepatitis estn los de los tipos
de hepatitis A, B, C, D (o delta) y E, citomegalovirus, virus
Epstein-Barr y probablemente otros ms. La hepatitis A
suele transmitirse por va fecal-oral y causa una infeccin
leve o poco evidente, sin tendencia a la enfermedad crni
ca. Las hepatitis B y C se transmiten por lo comn por va
parenteral. La hepatitis B causa enfermedad grave en una
minora de pacientes; sin embargo, en muchos pacientes,
la infeccin es leve o incluso poco evidente. La infeccin
aguda con hepatitis C suele ser de leve a poco evidente. La
hepatitis B tiene una tendencia ligera a la enfermedad cr
nica, mientras que la mayora de los pacientes con infec
cin por hepatitis C desarrollan una infeccin crnica.
La hepatitis delta es un virus satlite nico que cau
sa una superinfeccin en pacientes ya infectados con
hepatitis B. La hepatitis E se transmite sobre todo por va
fecal-oral y slo causa una patologa grave en mujeres
embarazadas.
La hepatitis crnica es una causa importante de morbi
lidad y mortalidad en el mundo. La hepatitis crnica es un
factor de riesgo importante para el desarrollo del carcino
ma hepatocelular.
492
P R E G U N T A S
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88.
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100.
101.
102.
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109.
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112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
495
Fundn cardaca
Lynn R. Ingram
CONTENIDO
CARDIOPATA
CAPTULO
Marcadores de insuficiencia cardaca congestiva
Otros marcadores
Pruebas cardacas centradas en el paciente
El papel del laboratorio en la vigilancia de la car
diopata
Sntomas de cardiopata
DE L
CARDIOPATA CONGNITA
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA
SNDROME CORONARIO AGUDO
CARDIOPATA HIPERTENSIVA
CARDIOPATA INFECCIOSA
DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA
TRATAMIENTO
Tratamiento con frmacos
Tratamiento quirrgico
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Explicar el origen de los seis sntomas generales
de la cardiopata.
Discutir la etiologa y los efectos fisiolgicos de las
siguientes condiciones cardacas:
Cardiopata congnita
Cardiopata hipertensiva
Enfermedades cardacas infecciosas
Cardiopata coronaria
Insuficiencia cardaca congestiva
Identificar los nueve factores de riesgo para la
cardiopata coronaria.
Enumerar las seis caractersticas de un marcador
cardaco ideal.
496
T R M I N O S
Agentes trombolticos
Albmina modificada por
isquemia
Angina de pecho
Arritmias
Aterosclerosis
Cadenas ligeras de miosina
(CLM)
Cardiomiopata
Cardiopata reumtica
Cateterizacin cardaca
Cinasa de creatina (CK)
CK-MB
Coartacin de la aorta
Conductos persistentes
o-Dimero
Defecto septal ventricular
(DSV)
Defectos septales
auriculares (DSA)
Diurticos
Endocarditis infecciosa
Frmacos de bloqueo
[i-adrenrgico
Fibringeno
Glucsidos cardacos
CARDIOPATA
La cardiopata es una condicin comn y debilitante que
afecta a millones de pacientes cada ao; sin embargo, es
difcil obtener un diagnstico exacto y oportuno. A menu
do, la historia mdica del paciente y los resultados radio
lgicos y de las pruebas de laboratorio no proporcionan
informacin suficiente para asegurar el cuidado mdico
ms benfico, sobre todo en el caso de los pacientes que se
presentan con dolor pectoral. Un diagnstico oportuno y
exacto de estos pacientes podra m ejorar el pronstico y la
calidad de vida, adems de reducir los riesgos de desarro
llar problemas cardacos y constitucionales adicionales.
Los problemas relacionados con los costos de seguros
y administracin del cuidado de la salud han estimulado
el inters en el desarrollo de nuevos marcadores para el
diagnstico de la cardiopata que diferencien a los pacien
tes que necesitan procedimientos adicionales (como injer
to de derivacin de arteria coronaria, angioplastia, terapia
tromboltica) de los que pueden tratarse mdicamente de
manera segura. Por tanto, es crtica la seleccin de los mar
cadores cardacos apropiados que proporcionen los indica
dores ms rentables y clnicamente tiles para la funcin
del miocardio.
En este captulo se revisan las enfermedades cardacas
ms comunes, las pruebas de diagnstico por el laborato
rio clnico y los tratamientos de rutina para cardiopatas.
Sntom as de cardiopata
Los pacientes con cardiopata suelen ser asintomticos
hasta una fase relativamente tarda en su condicin. Los
sntomas ms frecuentes que se manifiestan en la cardio
pata son disnea, dolor pectoral, palpitaciones, sncope,
fatiga y edema (cuadro 23-1).
La disnea es la conciencia de la respiracin, o la dificul
tad de sta. Puede ser resultado d cardiopata o de enfer
medad respiratoria, y es una respuesta normal durante el
ejercicio en individuos sanos. La disnea como resultado de
la cardiopata puede ocurrir slo en el ejercicio o estar pre
sente en el reposo, en enfermedad avanzada. La insuficien
cia cardaca ventricular izquierda causa edema pulmonar,
reduciendo la elasticidad pulmonar, incrementando la can
497
C L A V E
Hipertensin esencial
Hipertensin secundaria
Homocistena
Hs-CRP
Infarto del miocardio
Insuficiencia cardaca
congestiva
Isoenzima glucgeno
fosforilasa BB
Isoenzima III anhidrasa
carbnica
Isoformas CK
Marcadores cardacos
Miocarditis
Mioglobina
Pptido B-natiurtico
Pericarditis
Protena cardaca de enlace
a cidos grasos
Sndrome coronario agudo
Terapia antiplaquetaria
Tetraloga de Fallot
Troponina I (Tnl)
Troponina T (TnT)
Vasodilatores
SN TOM AS IN USUALES
Disnea
Tos
Sncope
Dolor abdominal
Cianosis
Hemoptisis
Dolor
Dolor de cabeza
Palpitaciones
Sudoracin
Fatiga
Disturbios en la visin
y el habla
Edema
498
CARDIOPATA CONGNITA
Los defectos cardacos congnitos son la causa de casi 2%
de todas las patologas del corazn ,4 y ocurren en cerca de
8 % de los nacimientos vivos.5 Es predominante en varo
nes, aunque algunas lesiones especficas ocurren con ms
frecuencia en las mujeres, y es una causa comn de muer
te en el primer ao de vida.
La cardiopata congnita incluye defectos valvulares
que interfieren con el flujo normal de la sangre, defectos
spticos que permiten la mezcla de la sangre oxigenada de
Tetraloga de Fallot
Arteria
499
2. Septo completo
3. Pared del ventrculo derecho ms
estrecha que la izquierda
4. La sangre entra a la aorta slo desde
el ventrculo izquierdo
500
ES T U D IO D E C A S O 23-1
Se evalu a una nia de 15 meses con un murmullo
del corazn desde el nacimiento por infecciones pul
monares repetidas, deficiencia en el desarrollo, ciano
sis y dedos ligeramente amoratados de pies y manos.
Ha estado en terapia con digitalis por recomendacin
mdica. Los rayos X mostraron un corazn moderada
mente agrandado y una arteria pulmonar agrandada. Se
obtuvieron los datos de laboratorio pertinentes.
Protena total (6.0 a 8.3 g/dl)
5.4
3.0
19.2
59
106/mm3)
Preguntas
1. Cmo afecta este defecto congnito a la circulacin
del cuerpo?
2. Por qu aumentaron las mediciones de glbulos
rojos en esta paciente?
3. Qu tratamiento ser sugerido para esta paciente?
4. Cul es el pronstico para este paciente?
6.4
Cardiopata inflamatoria
Infecciones cardacas
Lesin inmunolgica al miocardio
Incompetencia valvular
501
SNDROM E CORONARIO A G U D O
La cardiopata isqumica incluye una progresin de condi
ciones patolgicas entre las que se encuentran erosin y rotu
ra de las placas arteriales coronarias, activacin de plaquetas
y trombos. A esta progresin se le denomina sndrome coro
nario agudo, y va de la angina inestable a la necrosis extensa
del tejido en el infarto del miocardio. El laboratorio clnico es
critico en el diagnstico de estas condiciones, la valoracin
de la reperfusin despus de la terapia tromboltica, la clasifi
cacin del infarto de acuerdo con su dimensin, la identifica
cin de nuevos infartos y la estratificacin del riesgo.10
La enfermedad cardaca coronaria es causada por falta de
nutrientes y oxgeno que llega al msculo cardaco y oca
siona isquemia del miocardio. La isquemia es la reduccin
del suministro sanguneo a un rea del corazn, y suele ser
resultado de aterosclerosis, trombosis, espasmos o embolis
mos, pero tambin puede deberse a anemia, carboxihemoglobinemia o hipotensin, que causa la reduccin del flujo
sanguneo hacia el corazn. El incremento en la demanda
de oxgeno y nutrientes como resultado del ejercicio extre
mo o de tirotoxicosis tambin puede causar isquemia.
Lo ms frecuente es que la isquemia sea resultado de
arterias coronarias anormales, por lo general causadas por
una obstruccin en una o ms de estas arterias. La ate
rosclerosis es un engrosamiento y endurecimiento de las
paredes de la arteria causados por depsitos de placas de
colesterol-lpidos-calcio en el revestimiento de las arte
rias .11Los siguientes nueve factores de riesgo predisponen
a los individuos a desarrollar estas placas arteriales:
1. Edad. La aterosclerosis puede desarrollarse al principio
de la vida pero se vuelve un riesgo ms significativo con
el aumento de la edad. Es ms comn hallarla despus
de los 40 aos y se encuentra casi universalmente en las
personas de edad avanzada en el mundo occidental .11
2. Sexo. Los hombres tienden a verse ms afectados por la
aterosclerosis que las mujeres premenopusicas de una
edad comparable. Despus de la menopausia, las diferen
cias tienden a desaparecer. Se considera que las mujeres
estn protegidas por niveles elevados de colesterol de lipo
protenas de alta densidad (HDL) hasta que los niveles de
estrgeno descienden en la menopausia.4
502
Aterosclerosis coronarla
Angina de pecho
Placas
Trombosis coronaria
Isquemia
Arritmia
I
Aneurisma
ventricular
Arritmia
I
Rotura
miocrdica
Cicatrizacin Insuficiencia
cardaca
,_____________________I
MUERTE
FIGURA 23-2. Presentacin de la cardiopata coronaria. Puede presentarse como angina de pecho, insuficiencia carda
ca congestiva, o infarto del miocardio. (Reimpreso con permiso de Damjanov I. Pathology for the Health Related Professions. Philadelphia WB Saunders, 1996.)
503
CARDIOPATA HIPERTENSIVA
La World Health Organization define la hipertensin como
la presin sistlica mayor de 160 mmHg, y la presin diastlica mayor de 95 mmHg. Es una de las enfermedades
cardiovasculares ms comunes, y se estima que alrededor
de 50% de las personas de mediana edad tiene hiperten
sin. La prevalencia de la hipertensin se incrementa con
la edad, de 4% en personas de 20 a 29 aos a 65% en per
sonas mayores de 80 aos .12 Es ms comn en la pobla
cin negra que en la blanca o en los grupos hispanos. La
hipertensin puede afectar a todos los rganos, pero sobre
todo a riones, cerebro y corazn.
El factor ms importante que determina la presin san
gunea es la resistencia perifrica; cuando sta se encuen
tra aumentada lleva a la cardiopata. Aumenta la carga de
trabajo del ventrculo izquierdo, lo que ocasiona, con el
tiempo, hipertrofia y dilatacin. El aumento en tamao del
ventrculo izquierdo causa que la vlvula mitral permita la
regurgitacin de la sangre en el atrio izquierdo que, con el
tiempo, produce dilatacin y tambin aumenta la presin
en el atrio izquierdo. Esta presin aumentada se transfiere
ES TU D IO D E C A S O 23-2
Una mujer de 59 aos lleg al rea de urgencias de un
hospital local quejndose de dolor y sensacin de pesa
dez en su abdomen durante varios das. No report debi
lidad, dolor en el pecho ni en el brazo izquierdo. No tena
problemas de salud crnica excepto alergias temporales
y un colesterol total ligeramente elevado. Su ECG mos
tr cambios caractersticos indicativos de IMA.
ENZIM AS CARDACAS
8:30 P.M.;
6:30 A.M .;
ABRIL 11
ABRIL 12
170
106
6.3
3.8
% CK-MB (<6% )
3.7%
3.6%
52
0.8
41
2.3
Preguntas
1. Sugieren IMA los sntomas y el expediente de esta
paciente?
2. Basado en los datos de laboratorio precedentes,
podra ser este diagnstico IMA?
3. Por qu s o por qu no?
504
CARDIOPATA INFECCIOSA
Siguen relacionndose agentes infecciosos con diversas
enfermedades cardacas (cuadro 23-4). Las enfermeda
des infecciosas ms comunes relacionadas con el corazn
son la cardiopata reumtica, la endocarditis infecciosa y
la pericarditis; sin embargo, existe un inters creciente en
determinar si un factor infeccioso puede relacionarse con
condiciones cardacas como la cardiopata coronaria .14
La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que
se presenta en nios y adultos jvenes, y que ocurre como
resultado de complicaciones de una infeccin con estrep
tococos del grupo A. Una declinacin en la incidencia de
la fiebre reumtica desde los inicios del siglo xx se debe a
una reduccin en el nmero de todas las infecciones con
estreptococos y el uso efectivo de antibiticos contra estas
infecciones. Aunque en la mayora se restringe a compli
caciones farngeas, en ciertos individuos, este microorga
nismo avanza y afecta el corazn, las articulaciones, la piel
y el sistema nervioso central. La fiebre reumtica no es
causada por una infeccin directa del corazn con el orga
nismo del estreptococo ni es el resultado de una toxina
cardaca producida por el microorganismo, sino que est
relacionada con una reaccin autoinmunitaria estimula
da por los estreptococos del grupo A .1 Se piensa que los
Chlamydia trachomatis
Streptococcus
pneumoniae
Enterobacterias
Ecovirus
Influenza
Especies de Asperglllus
Coccidioides immitis
Especies de Candida
Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans
Tripanosoma cruzi
Endocarditis infecciosa
Tococcus viridans
Staphylococcus aureus
Especies de histoplasma
Especies de Candida
Coxiella burnetii
Streptococcus feacalis
Staphylococcus
epidermidis
Especies de Brucella
Especies de Aspergillus
Cardiopata reumtica
Grupo A fi-hemoltico
estreptococo
Cardiopata coronaria
Chlamydia pneumoniae
Citomegalovirus
Helicobacter pylori
Virus del herpes
simple tipo 2
DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA
Debido a sus terribles consecuencias, se han realizado gran
des esfuerzos para determinar las mejores herramientas
para el diagnstico temprano y exacto del infarto de mio
cardio agudo (IMA). La Organizacin Mundial de la Salud
ha establecido tres criterios para el diagnstico del IMA:
505
506
O -C K -M B
507
508
ES T U D IO D E C A S O 23-3
Un hombre de 83 aos de edad con enfermedad corona
ria grave conocida, enfermedad difusa de vasos peque
os y una estenosis distal significativa para un injerto de
vena previa a una ciruga CABG, fue admitido cuando
su mdico lo remiti al hospital despus de una visita
oficial de rutina. Sus sntomas incluyeron edema del 3+
pedial, distensin de la vena yugular y anormalidades en
el sonido del corazn. Los datos de laboratorio significa
tivos obtenidos en la admisin fueron los siguientes:
53
2.2
5.8
3.2
4.1
2.4
% CK-MB (<6% )
3%
134
CK-MB (0 a 5 ng/L)
312
Preguntas
62
0.2
Hs-CRP
En estudios se han evaluado varias protenas de fase aguda
como potenciales marcadores para la evaluacin del riesgo
cardiovascular, y existe evidencia de que la pro tena C-reactiva (CRP) es un predictor confiable del riesgo del sndrome
coronario agudo. La CRP es un reactante de fase aguda pro
ducida principalmente por el hgado. Es estimulada por la
interleucina -6 y se incrementa rpido en la inflamacin. La
concentracin en plasma de la CRP se determina sobre todo
por su grado de sntesis y, siempre que haya una funcin
heptica normal, es un marcador sensible de la inflama
cin crnica continua que no se ve afectada por una lesin
isqumica .26Aumenta significativamente como respuesta a
una lesin, infeccin u otras condiciones inflamatorias, y
509
E S T U D IO D E C A S O 23-4
TJn hombre de 68 aos de edad se present en urgen
cias con un ataque repentino de dolor del pecho, dolor
del brazo izquierdo, disnea y debilidad mientras estaba
fuera de casa en un viaje de negocios. No est disponi
ble su historial mdico, pero admite que ha fumado 2
cajetillas diarias durante ms de 20 aos. Se obtuvieron
marcadores cardacos en la admisin y a las 8 h de sta
con los resultados siguientes:
CK-MB (0 a 5 ng/L)
Mioglobina (<70 |xg/L)
Troponina T (0-0.1 |xg/L)
7:30 A.M .;
4:00 P.M.;
SEPTIEM BRE 26
SEPTIEM BRE 26
5.3
76
< 0 .1
9.2
124
Preguntas
1. Estos resultados indican un diagnstico especfico?
2. Si es as, cul es el diagnstico?
3. Qu resultados de mioglobina, CK-MB y troponina
T se esperaran si se analizara a las 4 p.m. del 27 de
septiembre?
4. Pueden hacerse suposiciones acerca del estilo de
vida, los hbitos y la salud del paciente que podran
incrementar su riesgo para esta condicin?
5. Existen algunos ensayos que podran indicar su
riesgo para eventos adicionales de este tipo?
1.3
F ib rin gen o
El bringeno es una glucoprotena soluble producida en
el hgado, y que participa en la agregacin de plaquetas y
en la coagulacin. Es tambin una protena de fase agu
da producida como respuesta a una inflamacin. Se ha
establecido una relacin entre niveles elevados de fibri
ngeno y riesgo de enfermedad cardiovascular, y puede
servir como marcador de pronstico a largo plazo. Estu
dios prospectivos en hombres saludables indican que una
sola medicin del fibringeno puede predecir el aumen
to en el riesgo de eventos cardiovasculares hasta 16 aos
despus .28Es valioso incluir la medicin de fibringeno al
investigar el riesgo cardiovascular porque ayuda a iden
tificar a personas que pueden beneficiarse de estrategias
preventivas agresivas.
D-D m ero
El D-Dmero es el producto final del proceso continuo de
formacin y disolucin de trombos que ocurre en el sitio
de placas activas en los sndromes coronarios agudos.
Debido a que este proceso se antepone al dao celular del
miocardio y la liberacin de los contenidos proteicos, pue
de usarse para la deteccin temprana. Permanece elevado
durante das, as que puede ser un marcador fisiolgico
fcilmente detectable de una placa inestable aunque las
troponinas o la CK-MB no estn elevadas, identifican
do posibles pacientes de alto riesgo que de otra forma
podran ignorarse .29 El D-Dmero carece de especificidad
para dao cardaco porque aumenta tambin en otras con
diciones que causan trombosis. Se ha demostrado que las
elevaciones del D-Dmero son tiles para predecir el riesgo
de futuros eventos cardacos .30
Otros m arcadores
BNP
El pptido tipo cerebro, o B natriurtico (BNP), es una
hormona peptdica secretada ms por los ventrculos car
dacos. Acta sobre los glomrulos renales para estimular
510
511
TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica la cardiopata, se recomiendan cier
tos cambios en el estilo de vida para mejorar la calidad de
sta y la longevidad. El ejercicio es efectivo en la reduccin
del riesgo de una cardiopata adicional, y en la rehabilita
cin despus del infarto del miocardio y otros desrdenes
cardacos crnicos. Dejar de fumar es un paso impor
tante en la reduccin de los riesgos de complicaciones y
empeoramiento de las condiciones cardacas. La dieta es
un componente necesario del control de los sntomas de
la cardiopata. La reduccin del peso disminuir la carga
de trabajo del corazn, y se recomienda la restriccin die
ttica de sodio y grasas. Tal vez se necesite la terapia con
frmacos para reducir las concentraciones del colesterol
LDL, si la reduccin en la ingestin de grasas animales y
saturadas no baja las concentraciones a un nivel aceptable.
Tambin se fomenta el manejo del estrs, para minimizar
la ansiedad relacionada con las condiciones cardacas y
para controlar las reacciones ante las situaciones estresan
tes de la vida.
La fuerte correlacin entre la hipertensin y la cardio
pata requiere un control estricto de la hipertensin. El
tratamiento para la hipertensin esencial est dirigido a
reducir los factores de riesgo, como reduccin de peso,
restriccin de sal y alcohol e incremento del ejercicio.
En los ltimos 20 aos, se han realizado ms de 30
estudios para comparar la enfermedad cardiovascular en
mujeres posmenopusicas con terapia de reemplazo de
estrgenos y en usuarias sin estrgenos que indican que la
incidencia de la enfermedad de la arteria coronaria entre
las usuarias de estrgeno es casi la mitad de las no usuarias.
Se ha reconocido por mucho tiempo que estos resultados
pueden deberse al hecho de que la poblacin de usuarias
de estrgeno es inherentemente ms saludable que las que
no hacen uso de la terapia del reemplazo de estrgenos.
Sin embargo, estudios recientes no han mostrado benefi
cio alguno de la terapia de estrgenos contra un placebo
en la reduccin del riesgo de la enfermedad cardiovascu
lar. En la actualidad, la conclusin es que la enfermedad
de la arteria coronaria no se previene con estrgenos entre
las mujeres ms maduras con cardiopata establecida .40
512
ES T U D IO D E C A S O 23-5
El mdico principal revis la ratina fsica de una mujer
de 48 aos. Su padre y su hermano murieron antes de
los 55 con IMA; otro to tuvo ciruga CABG a los 52.
Debido a su historia familiar, ella requiri alguna prue
ba que indicara una predisposicin o un incremento
de los factores de riesgo de cardiopata temprana. No
fuma, no tiene hipertensin, tiene unos 10 kg de sobre
peso y se ejercita de manera moderada. Se obtuvieron
los siguientes resultados de la prueba.
Colesterol total (<200 mg/dl)
187 mg/dl
52 mg/dl
95 mg/dl
34 mg/dl
203 mg/dl
83 mg/dl
65 Ul/L
1.9 Ul/L
% CK-MB (0-6%)
3 %
18 |xmol/L
4.3 mg/dl
Preguntas
1. Alguno de los resultados obtenidos indica un alto
riesgo de desarrollar una cardiopata? Si es as, cu
les resultados?
2. Esta paciente tiene factores de riesgo para la car
diopata temprana que pueden ser modificados por
cambios en la dieta o el estilo de vida? Si es as, qu
cambios pueden hacerse?
3. Existe algn tratamiento especfico que pueda ser
instituido para reducir el riesgo de esta paciente?
4. Cmo debera vigilarse a esta paciente?
160 |xg/L
0.91 mg/dl
513
EJEM PLO
Vasodilatador
Incrementa el suministro
sanguneoal msculo cardaco,
disminuye la presin sangunea
Diurtico
Furosemida; tiacidas
p-Bloqueador
Propranolol
Antagonistas de los
canales del calcio
Nifedipina
Glucsido cardaco
Digoxina
Anticoagulante
Heparina; warfarina
Terapia
antiplaquetaria
Aspirina
SIGNIFICADO
Hs-CRP
Inflamacin
Predictor del riesgo de futura ACS
Fibringeno
Inflamacin
Predictor del riesgo y pronstico de la cardiopata
D-Dmero
Pptido B-natriurtico
Indicador de isquemia
El resultado negativo "descarta" IMA
Homocistena
514
Tratamiento quirrgico
La ciruga de injerto de derivacin de arteria coronaria
(CABG) fue introducida a finales de la dcada de 1960, y
se convirti en un tratamiento estndar para la cardiopata
isqumica desde entonces. Esta tcnica quirrgica alivia
los sntomas y disminuye la mortalidad relacionada con
la cardiopata isqumica por el reemplazo de las arterias
coronarias ocluidas con injertos arteriales sin afectacin.
Los pacientes con angina de pecho estable e inestable,
IMA, isquemia silenciosa, sobrevivientes de muerte car
daca repentina, anormalidades coronarias congnitas e
insuficiencia cardaca congestiva son frecuentes candida
tos para esta ciruga .46
La angioplastia coronaria transluminal perctanea
(PTCA) es un procedimiento quirrgico en que se inserta
un globo de angioplastia dentro de una arteria coronaria y
se expande. Este abre la luz del vaso obstruido y restablece
el flujo sanguneo del rea afectada. Existe cierta discor
dancia acerca de los beneficios a largo plazo de la PTCA en
comparacin con los de la CABG, pero en la enfermedad
de vasos coronarios simples la PTCA puede ser el trata
miento de eleccin.
La revascularizacin transmiocrdica con lser es una
tcnica de investigacin prometedora en que un lser crea
canales en el ventrculo izquierdo para proporcionar un
suministro sanguneo para el miocardio adyacente. Esta
revascularizacin ha demostrado la disminucin del tama
o de las regiones isqumicas en pacientes que no fueron
candidatos para terapias ms convencionales.
P R E G U N T A S
1. La concentracin de troponina T en suero es el valor
principal para el paciente con infarto del miocardio
cuando:
a) El inicio de los sntomas est dentro de las pri
meras 3 a 6 h despus de que se ha obtenido la
muestra.
b) La CK-MB ha alcanzado su pico y regresa a las
concentraciones normales.
c) La concentracin de mioglobina es demasiado
elevada.
d) La concentracin de la troponina I ha regresado a
las concentraciones normales.
RESUMEN
La meta de un diagnstico exacto y oportuno para con
diciones cardacas no se logra en la actualidad en todos
los pacientes, sobre todo en aquellos con dolor de pecho
agudo. Un conocimiento completo de la anatoma y fun
cin del corazn y las causas y efectos de la cardiopata
sigue siendo una herramienta muy valiosa en la identifi
cacin y tratamiento de la cardiopata. El uso juicioso de
los datos de diagnstico de laboratorio y de otros es crtico
para la identificacin de pacientes que necesitan cuidado
adicional y de los que seguramente pueden ser dados de
alta. En pacientes que muestran dolor de pecho, el reco
nocimiento de que patrones relacionados con el tiempo
aumentan los marcadores cardacos usados hoy es un fac
tor importante en la indicacin del tratamiento apropiado
para cada paciente individual. Sin embargo, los sntomas
y los factores de riesgo identificados a menudo no pueden
correlacionarse con los datos de laboratorio y radiolgicos
obtenidos.
Los avances en los tratamientos quirrgicos y farmaco
lgicos para las condiciones cardacas incrementarn las
expectativas de vida, adems la calidad de sta, en pacien
tes con cardiopata avanzada. El futuro traer el desarrollo
de ensayos ms sensibles que tengan especificidad abso
luta para la cardiopata, lo que ocasionar un diagnstico
exacto en todos los pacientes.
DE
R E P A S O
6.
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Funcin renal
Carol J. Skarzynski y Alan H. B. Wu
C O N T E N I D O
D E L
ANATOMA RENAL
FISIOLOGA RENAL
C A P I T U L O
Microalbmina
Cistatina C
Urianlisis
Filtracin glomerular
Funcin tubular
Eliminacin de los compuestos nitrogenados no
proteicos
Flomeostasis del agua, electroltica y acidobsica
Funcin endocrina
1,25-Dihidroxivitamina D3
FISIOPATOLOGA
Enfermedades glomerulares
Enfermedades tubulares
Infeccin/obstruccin del tracto urinario
Clculos renales
Insuficiencia renal
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Mediciones de eliminacin
Electroforesis de la orina
p2-Microglobulina
Mioglobina
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Esquematizar la anatoma de la nefrona.
Describir el papel fisiolgico de cada una de las
partes de la nefrona: glomrulo, tbulo proximal,
asa de Henle, tbulo distal y conducto recolector.
Describir el mecanismo por el que el rin mantie
ne el equilibrio de lquidos y electrlitos en con
junto con las hormonas.
Establecer la importancia y el clculo del ndice de
filtracin glomerular y el ndice de filtracin glo
merular estimado.
Indicar la importancia clnica de las protenas uri
narias totales, la microalbuminuria de la albmina
T R M I N O S
Aldosterona
Asa de Henle
Cistatina C
Diabetes mellitus
Eliminacin de creatinina
Enfermedad renal crnica
Eritropoyetina
Glomerulonefritis
Glomrulos
Hemodilisis
Hemofiltracin
Hormona antidiurtica
(ADH)
ndice de filtracin
glomerular (IFG)
ndice de filtracin
glomerular estimado
(IFGE)
C L A V E
Sndrome nefrtico
Sistema multiplicador en
contracorriente
Tbulo
Umbral renal
Vitamina D
517
518
ANATOM A RENAL
Los riones son rganos pareados en forma de frijol que se
localizan en posicin retroperitoneal en ambos lados de la
mdula espinal. Desde una perspectiva macroscpica, se
evidencia que una cpsula fibrosa de tejido conectivo
Cliz
Urter
1 cm
S19
FISIOLOGA RENAL
Funcin tubular
1. Filtracin glomerular.
2. Reabsorcin tubular.
3. Secrecin tubular.
En la figura 24-3 se ilustra la manera en que tres sus
tancias diferentes se procesan en forma variable por la
nefrona. La sustancia A se filtr a y secreta, pero no se reab
sorbe; la sustancia B se filtra y una porcin se reabsorbe;
Sustancia
A
Sustancia
B
Orina
FIGURA 24-3.
Sustancia
C
Orina
Proceso renal de filtracin, reabsorcin y secrecin.
Orina
520
A sa d e H en le
Sistem a m ultiplicador en contracorriente. La osmolalidad
de la mdula de esta porcin de la nefrona aumenta de
manera constante a partir de la unin corticomedular
interna y facilita la reabsorcin de agua, sodio y cloru
ro. La hiperosmolalidad que se desarrolla en la mdula se
mantiene en forma continua a travs del asa de Henle, un
dispositivo semejante a un gancho que se encuentra entre
el tbulo proximal y el tbulo contorneado distal. A los
flujos opuestos del asa, el flujo hacia abajo de la extre
midad descendente y el flujo hacia arriba de la extremi
dad ascendente, se les denomina flu jo de contracorriente.
Para comprender la manera en que la hiperosmolalidad
se mantiene en la mdula, es m ejor ver primero lo que
sucede en la extremidad ascendente. El sodio y el cloru
ro se reabsorben de manera activa y pasiva en el lquido
intersticial de la mdula a lo largo de toda la extremidad
ascendente. Debido a que esta ltima es relativamente
impermeable al agua, poca agua fluye y el lquido intersti
Respuesta (A)
Estmulo (A)
521
Respuesta (A)
FIGURA 24-4. Control de ADH y aldosterona de la reabsorcin renal de agua y Na+. (Reimpreso con autorizacin de
Kaplan A, etal., The kidney and tests of renal function, en Kaplan A, Jack R, Opheim KE, Toivola B, Lyon AW, eds. Clini
cal Chemistry: Interpretation and Techniques, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:158, fig. 6-2.)
C onducto colector
Los conductos colectores constituyen el sitio final de la orina
concentrada o diluida. Las horm onas ADH y aldostero
na actan sobre este segmento de la nefrona para controlar
la reabsorcin de agua y sodio. El cloruro y la urea tambin
se reabsorben aqu. La urea desempea un papel importan
te en el mantenimiento de la hiperosmolalidad de la mdu
la renal. Debido a que los conductos recolectores de la
mdula son bastante permeables a la urea, sta se difunde
bajo su gradiente de concentracin hacia fuera del tbulo y
en el intersticio medular, lo que aumenta su osmolalidad .4
no enzimtico
creatinina
(Ec. 24-1)
522
cido rico
El cido rico es el principal producto de desecho del meta
bolismo de la purina. Las purinas, adenina y guanina, son
precursores del ATP de cidos nucleicos y del trifosfato de
guanosina (GTP), respectivamente. El cido rico tiene un
peso molecular de 168. Al igual que la creatinina, se filtra con
facilidad por los glomrulos, pero luego se somete a un ciclo
complejo de reabsorcin y secrecin a medida que atraviesa
la nefrona. Al final, slo se excreta 6 a 12% del cido rico
filtrado original. El cido rico existe en su forma ionizada y
ms soluble, por lo general urato de sodio, a un pH urinario
> 5 .7 5 (el primer pKa de cido rico). A un pH < 5 .7 5 , est
disociado. Este hecho tiene importancia clnica en el desa
rrollo de urolitiasis (formacin de clculos) y gota.
Osmolalidad plasmtica
Equilibrio de H20
negativo
Hipotlamo
(reduccin neural)
t Ingestin de H20
t ADH
Conductos
recolectores renales
t Reabsorcin de H20
t Excrecin de H2C
FIGURA 24-5.
523
H20 + C 0 2
H2C 0 3
H+ + H C 0 3-
(E c. 24-2)
Glutamina
(Ec. 24-3)
Funcin endocrina
Adems de las numerosas funciones excretoras y regu
ladoras, el rin tambin posee funciones endocrinas.
Representa un sitio endocrino primario, como productor
de sus propias hormonas, y un sitio secundario, como
lugar designado para las hormonas producidas por otros
rganos endocrinos. Los riones sintetizan renina, eritropoyetina, 1,25-dihidroxivitamina D3 y prostaglandinas.
Renina. La renina es el componente inicial del sistema
renina-angiotensina-aldosterona. La renina se produce por
las clulas yuxtaglomerulares de la mdula renal cuando
disminuye el volumen de lquido extracelular o la presin
524
1,25-Dihidroxivitam ina D
Los riones son los sitios de formacin de la forma activa
de la vitam ina D; l,2 5 (O H )2vitamina Dr 3-5 Esta forma de
vitamina D es una de las tres principales hormonas que
determinan el equilibrio de fosfato y calcio y la calcifica
cin sea en el cuerpo humano. Por tanto, a menudo la
insuficiencia renal crnica est relacionada con osteom ala
cia (calcificacin sea inadecuada, la forma de raquitismo
en adultos), debido a la distorsin continua del metabolis
mo normal de la vitamina D.
Prostaglandinas. Las prostaglandinas conforman un gru
po de cidos grasos cclicos potentes constituidos a partir de
cidos grasos esenciales (dietticos), sobre todo cido araquidnico. Se forman en casi todos los tejidos, y sus acciones
son diversas. Las prostaglandinas producidas por los riones
aumentan el flujo sanguneo renal, la excrecin de sodio y
agua, y la liberacin de renina. Actan en oposicin a la vaso
constriccin debida a la angiotensina y la noradrenalina.
1.73
A
(Ec. 24-5)
donde
CrCr = eliminacin de creatinina
UrCr = concentracin de creatinina urinaria
VUr = volumen de orina excretada en 24 h
P,Cr = concentracin de creatinina srica
1.73/A = factor de normalizacin para el rea superfi
cial corporal
1.73 es el promedio aceptado en forma general de superfi
cie corporal en metros cuadrados.
A es el rea de superficie corporal real del individuo
determinada por la altura y el peso.
Si el rea de superficie corporal del paciente vara en
gran medida del promedio (p. ej., pacientes obesos o pedi
tricos), esta correccin de la masa corporal debe incluirse
525
U rea
La eliminacin de la urea fue una de las primeras pruebas de
eliminacin realizadas. La urea se filtra de manera libre en los
glomrulos, y alrededor de 40% se reabsorbe por los tbu
los. Por esta razn, no proporciona una valoracin completa
de la eliminacin, y ya no se utiliza en forma amplia.
En las pruebas antiguas de eliminacin se utilizaba
inulina, yotalamato de sodio [ 125I] o p-aminohipurato para
evaluar la filtracin glomerular o la secrecin tubular. Estas
pruebas son tardadas, costosas y difciles de administrar,
por lo que en su mayor parte estn descontinuadas.
Electroforesis de la orina
Debido a la eficacia de la filtracin glomerular y la reab
sorcin tubular renales, la excrecin de protena urinaria
normal es de slo 50 a 150 mg/24 h. Es posible que se desa
rrolle proteinuria cuando hay defectos en la reabsorcin
renal o en la permeabilidad capilar glomerular, o cuando
hay un aumento importante en las inmunoglobulinas sri
cas. Como resultado, la electroforesis de la orina se utiliza
sobre todo para distinguir entre neuropata glomerular agu
* De Cockcroft-Gault (Nephron 1976;16:31)
|32-M icroglobulina
M ioglobina
La m ioglobina es una protena de bajo peso molecular
(1 6 9 0 0 daltons) relacionada con lesiones esqueltica y
muscular cardaca agudas. La funcin de la mioglobina es
enlazar y transportar oxigeno de la membrana plasmtica
a la mitocondria en clulas musculares. En la rabdom ili
sis, la mioglobina que se libera del msculo esqueltico es
suficiente para sobrecargar los tbulos proximales y causar
insuficiencia renal aguda. El diagnstico temprano y tra
tamiento agresivo de la elevacin de la mioglobina llega a
prevenir o disminuir la gravedad de la insuficiencia renal.
En fecha reciente, se propuso la eliminacin de la mioglobi
na como indicador temprano efectivo de insuficiencia renal
aguda inducida por mioglobina. Una eliminacin elevada o
una eliminacin y concentracin srica bajas indican riesgo
bajo, y una eliminacin baja y concentracin srica elevada
indican riesgo elevado .15 La mioglobina srica y urinaria se
mide con facilidad y rapidez a travs de inmunoanlisis. La
mioglobina urinaria se mide, tambin, mediante mtodos de
tira sumergible despus de eliminar la hemoglobina, pero
este mtodo no tiene sensibilidad ni especificidad.
M icroalbm ina
El trmino microalbum inuria describe cantidades peque
as de albmina en orina. La medicin de la m icroalbm i
na urinaria es importante en el cuidado de los pacientes
con diabetes mellitus, que se encuentran en riesgo impor
tante de desarrollar nefropata a lo largo de su vida. El tipo
1 tiene un riesgo de 30 a 45% , en tanto que el tipo 2 tiene
526
Cistatina C
La cistatina C es una pro tena de bajo peso molecular pro
ducida por clulas nucleadas. Se filtra de manera libre por
los glomrulos, y se reabsorbe y cataboliza por el tbulo
proximal. Se produce a una tasa constante, por lo que los
valores permanecen estables si la funcin def rin es nor
mal. En estudios recientes se demostr que las mediciones
de cistatina C son cuando menos tan tiles como la crea
tinina srica y la eliminacin de creatinina en la deteccin
de cambios tempranos en la funcin renal. La cistatina C
se mide a travs de mtodos de inmunoanlisis .20
Urianlisis
El urianlisis (UA) permite una valoracin detallada a fon
do del estado renal con una muestra obtenida con facilidad.
El UA sirve, tambin, como indicador rpido del estado de
glucosa y de la funcin heptica biliar de un individuo. El
UA rutinario incluye la evaluacin de las caractersticas
fsicas, anlisis qumicos y un examen microscpico del
sedimento de una muestra de orina (aleatoria).
C aractersticas fsicas
Recoleccin de a muestra. Es necesario enfatizar en la
importancia de una muestra recolectada y almacenada de
manera apropiada para el UA. Se prefieren las muestras al
inicio de la maana porque estn ms concentradas por
527
528
529
FISIOPATOLOGA
Enferm edades glom erulares
Es posible que, al menos en principio, los trastornos o
enfermedades que daan de forma directa a los glomru
los renales muestren funcin tubular normal. Sin embar
go, con el tiempo, la progresin de la enfermedad tambin
abarca los tbulos renales. Los siguientes sndromes tienen
sntomas discretos que son reconocibles por sus patrones
de hallazgos en el laboratorio clnico .58
G lom erulonefritis aguda
Las lesiones patolgicas de la glom erulonefritis aguda afec
tan sobre todo los glomrulos. En el examen histolgico se
muestran glomrulos grandes e inflamados con disminu
cin del lumen capilar. Por lo general, entre los hallazgos
de laboratorio anormales se encuentran inicio rpido de
hematuria y proteinuria (a menudo albmina, < 3 g/da).
El rpido desarrollo de un descenso en el IFG , anemia,
elevacin del nitrgeno ureico sanguneo (US) y creati
nina srica, oliguria, retencin de sodio y agua (con hiper
tensin consecuente y cierto edema localizado) y, algunas
530
FIGURA 24-6.
531
Insuficiencia renal
Insuficiencia ren a l aguda
Consiste en una marcada declinacin sbita en la funcin
renal producida por un txico agudo o agresin hipxica
a los riones, definida como reduccin del IFG a menos
de 10 ml/min. Este sndrome se subdivide en tres tipos, lo
que depende de la ubicacin del defecto precipitante.
Insuficiencia prerrenal: el defecto permanece en el apor
te sanguneo antes de llegar al rin. Entre las causas
se incluyen insuficiencia del sistema cardiovascular e
hipovolemia resultante.
Insuficiencia renal prim aria: el defecto implica el rin.
La causa ms frecuente es la necrosis tubular aguda;
otras causas incluyen obstrucciones/inflamaciones
vasculares y glomerulonefritis.
Insuficiencia posrenal: el defecto permanece en el tracto
urinario despus de salir del rin. Por lo general, la
insuficiencia renal aguda ocurre como consecuencia de
la obstruccin del tracto urinario inferior o rotura de la
vejiga urinaria.
Entre las agresiones txicas al rin que son lo bastante
graves para iniciar insuficiencia renal aguda se incluyen
reacciones de transfusin hemoltica, mioglobinuria debi
da a rabdomilisis, envenenamiento con metales pesa
dos/solventes, ingestin de anticongelante y toxicidades
analgsicas y aminoglucsidas. Estos trastornos daan de
manera directa los tbulos renales. Las agresiones hipxicas abarcan problemas que afectan de forma grave el flujo
sanguneo renal, como choque sptico/hemorrgico, que
maduras e insuficiencia cardaca.
CA U SA DE LA FORM ACIN DE
LOS CLCU LO S
LOS CLCU LO S
Oxalato de calcio
Hiperparatiroidismo
Clculos renales
Toxicidad de la vitamina D
Sarcoidosis
Osteoporosis
Fosfato de amonio de
magnesio
Proceso infeccioso
Fosfato de calcio
cido rico
Gota
Concentraciones elevadas de
cido rico en sangre y orina
Cistina
Cistinuria heredada
532
ES T U D IO D E C A S O 24-1
Un hombre de 52 aos de edad con antecedente de
SIDA, hipertensin, diabetes mellitus y abuso de alco
hol fue encontrado inconsciente en su casa por su com
paero de cuarto. En la sala de urgencias, se encontr
hipotenso (103/60), febril (38.3C ) y sin respuesta. En
la imagen de TC del abdomen se observaron colecistitis
y clculos biliares. En la parte inferior se muestran los
datos de laboratorio. (Caso desarrollado por Cynthia
Batangen Santos, mdico residente en patologa del
Departamento de Patologa y Medicina de Laboratorio
del Hospital Harford, Harford, CT. Modificado e impre
so con autorizacin.)
Al paciente se le diagnostic insuficiencia renal
aguda. Se le administraron lquidos por va IV; el US
descendi a 68 mg/dl y la creatinina a 2.2 mg/dl. El
informe del cultivo sanguneo del paciente fue positivo
para E. coli. Se le trat con tobramicina y cefepima. El
deterioro del paciente continu y muri cinco das des
Preguntas
1. Cul es la importancia de la elevacin de la CK del
paciente? Explique por qu el mdico solicit una
CKMB y medicin de la concentracin de troponi
na. Cul es la conclusin que se obtiene del estado
cardaco del paciente?
2. Cul es la causa de su insuficiencia renal aguda?
3. Cul es la importancia de la alta hemoglobina en la
orina?
4. Cmo interpretara estas pruebas de la funcin
heptica del paciente dado su historial clnico?
Alta: 4 cap (0 a 4)
2 cap (0 a 4)
Negativo: 84 mg/dl
Urianlisis: Hemoglobina
W BC
RBC
CK
US
71 mg/dl (8 a 21)
Abuso de drogas:
etanol srico
CKMB
15 ng/ml (0 a 7.5)
Creatinina
0.5 (0 a 4)
ALP
Troponina T
AST
pH
7.50
ALT
78 U/L (8 a 63)
P C 02
27 mm Hg
GGT
C 0 2 total
15 mmol/L
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
533
Tendencia
a hemorragia
FIGURA 24-7.
D E LA S ETAPAS DE LA ERC
ETAPA
DESCRIPCIN
ETIO LO GA
EJEM PLOS
Enfermedades
circulatorias renales
>90
Enfermedades
glomerulares primarias
LES, glomerulonefritiscromca
60 a 89
Gota, diabetes
mellitus, amiloidosis
4 IFG moderada
30 a 59
Enfermedades
inflamatorias
Tuberculosis, pielonefritis
crnica
Obstrucciones renales
Deformidad renal
congnita
Riones policsticos,
hipoplasia renal
Diversos trastornos
Insuficiencia renal
IFG grave
15 a 29
<15
534
ES T U D IO D E C A S O 24-2
Un hombre de 45 aos de edad se present en el hospi
tal con sndrome de abstinencia al alcohol. Despus de
beber una copa de brandy cada da durante los ltimos
cinco a seis aos, decidi dejar de beber hace cuatro
das. El hombre experiment temblores y luego aluci
naciones visuales y auditivas. Al llegar al hospital, se
encontraba diafortico y con taquicardia, con un pulso
de 102. Sus resultados qumicos fueron los siguientes:
139 mmol/L
Creatinina
1.4 mg/dl
K+
3.5 mmol/L
CK
1626 U/L
ci-
107 mmol/L
CKMB
3.4 ng/ml
C02
23 mmol/L
ndice relativo
0.2
US
16 mg/dl
Na+
130 mmol/L
Protena total
7.1 g/dl
K+
3.7 mmol/L
Albmina
3.7 g/dl
ci-
90 mmol/L
ALP
63 U/L
co2
20 mmol/L
AST
42 U/L
US
81 mg/dl
ALT
16 U/L
Creatinina
4.0 mg/dl
GGT
131 U/L
Preguntas
Magnesio
1.4 mg/dl
CK
591 U/L
1.
Alcohol
Negativo
Bilirrubina total
0.5 mg/dl
535
ES T U D IO D E C A S O 24-3
Una mujer de 78 aos de edad con antecedente de
hipertensin, injerto torcico artico y enfermedad por
reflujo esofgico manifiesta fiebre (37.8C ) y debilidad.
Tres semanas antes, recibi tratamiento en el hospital
para una infeccin del tracto urinario. Ingreso en el
hospital para un estudio de diagnstico y transfusin.
Sus resultados de laboratorio fueron los siguientes:
Na+
129 mmol/L
K+
3.7 mmol/L
Hgb
8.5 g/dl
ci-
97 mmol/L
W BC
9,700
Hct
25.6%
Oi
O
u
19 mmol/L
US
52 ma/dl
Creatinina
3.2 mg/dl
Cetonas
Negativo
Nitratos
Negativo
RBC
>25
WBC
1-4
Cilindros
Granulares, 1 a 4
Preguntas
1. Al observar el urianlisis, cul es la importancia de
la protena 2 + y RBC > 2 5 ?
Color
Confuso/amarillo
Gravedad especifica
1.015
pH
Sangre
Alta
Protena
2+
Glucosa
Negativo
536
RESUM EN
El rin desempea un papel vital en el mantenimiento
del equilibrio de agua y electrlitos, la homeostasis y la
eliminacin de productos de desecho. Los riones produ
cen diversas hormonas importantes (p. ej., renina y 1,25dihidroxivitamina D) necesarias para realizar esas tareas.
Otras hormonas renales (p. ej., eritropoyetina) son impor
tantes para otras funciones fisiolgicas.
P R E G U N T A S
1. Calcule la eliminacin de la creatinina, con la siguien
te informacin: creatinina srica, 1.2 mg/dl; creatinina
en orina, 120 mg/dl; volumen urinario, 1 750 ml/24 h;
rea superficial corporal, 1.80 m2.
2. Determine el IFG en una m ujer de 50 aos de edad
que pesa 60 kg. Su concentracin de creatinina srica
es de 2.5 mg/dl.
3. La m edicin de cistatina C srica, una protena peque
a producida por clulas nucleadas, es til para:
a ) Calcular la eliminacin de la creatinina.
b) Diagnosticar enfermedad renal en etapa terminal.
c) Vigilar pacientes con dilisis.
d) Detectar disminucin temprana en la funcin del
rin.
DE
R E P A S O
a ) ___________________________________________________
w _______________________________________
c)
:_____
6.
8.
REFERENCIAS
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tion, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:503, 508, 519.
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4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:156157.
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1999.
4. Davies A, Blakely A, Kidd C. Human Physiology. London: Harcourt
Publishers, 2001:747.
5. Rock RC, Walker WG, Jennings CD. Nitrogen metabolites and renal
function. In: Tietz NW, ed. Fundamentis of Clinical Chemistry, 3rd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1987:669.
6. Russell PT, Sherwin JE , Obernolte R, et al. Nonprotein nitrogenous compounds. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Chemis
try: Theory, Analysis, and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby,
1989:1005.
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lism. In: Tietz NW, ed. Fundamentis of Clinical Chemistry, 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1987:705.
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Chemistry: Theory, Analysis, and Correlation, 3rd ed. St. Louis: CV
Mosby, 1996:484.
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Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correla
tion, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1989:207.
10. Kleinman LI, Lorenz JM. Physiology and pathophysiology of body
water and electrolytes. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Che
mistry: Theory, Analysis, and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV
Mosby, 1989:313.
537
Elim inacin de
creatinina
110 ml/min
120 ml/min
95 ml/min
4 4 ml/min
US
17 mg/dl
14 mg/dl
43 mg/dl
88 mg/dl
C A P T U L O
Funcin pancretica
Edward P. Fody
C O N T E N I D O
D E L
C A P I T U L O
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar el papel fisiolgico del pncreas en el
proceso digestivo.
Enumerar las hormonas excretadas por el pn
creas, junto con sus papeles fisiolgicos.
T E R M I N O S
Colecistocinina (CCK)
Esteatorrea
Islotes de Langerhans
538
C L A V E
Pancreatitis
Secretina
539
Diafragma
Hgado
Estmago
Ligamento
coronario
del hgado
Peritoneo
visceral
Omentum
menor
Mesocolon
Pncreas
Omentum mayor
Duodeno
Peritoneo parietal
Cavidad peritoneal
Colon transversal
Mesenterios del
intestino delgado
tero
Vejiga
urinaria
Ano
Vagina
FIGURA 25-1. Peritoneo y mesenterios. El peritoneo parietal recubre la cavidad abdominal; y el peritoneo visceral, los
rganos abdominales. Los rganos retroperitoneales estn protegidos por el peritoneo parietal. Los mesenterios son
membranas que conectan los rganos abdominales entre s y a la pared del cuerpo. (Reimpresa con autorizacin de
Thompson JS y Akesson EJ, eds. Thompson's Core Textbook of Anatomy, 2nd. ed. Philadelfia: JB Lippincott, 1990:115.)
Pncreas
Conducto
principal
Papila
duodenal
540
541
E S T U D IO D E C A S O 25-1
Un hombre de 38 aos de edad ingresa a urgencias con
dolor grave e intenso en la parte media del abdomen
de seis horas de duracin. Un amigo, que lo transpor
t al hospital, inform que el paciente se desmay tres
veces en el automvil. El paciente presenta antecedente
de 15 aos de alcoholismo y bebe uno o dos vasos de
whisky por da. Se le hospitaliz por ltima vez debido
a alcoholismo agudo hace tres meses, momento en que
se observaron anormalidades relativamente menores de
la funcin heptica. En este ingreso, su presin san
gunea fue de 80/40 mmHg; pulso, 110 latidos/min y
constante; y respiraciones, 24/min y poco profundas.
En el cuadro 25-1.1 de estudio de caso se muestran los
resultados de la prueba de laboratorio clnica.
Sodio srico
Potasio
Calcio
Nitrgeno de urea
sanguneo
32 mg/dl (8 a 25)
Recuento de glbulos
blancos
16 500
Hemoglobina
12 g/dl
Preguntas
1.
542
ES T U D IO D E C A S O 25-2
Un hombre alcohlico de 56 aos de edad se presenta
con un historial de dos semanas de dolor en la parte
media del abdomen. Adems, informa heces de color
arcilla, ictericia leve, nusea, vmito y prdida de peso
de 4.5 kg. En el cuadro 25-2.1 de estudio de caso se
muestran los hallazgos de laboratorio.
Preguntas
1. Cul sistema orgnico es afectado de manera pri
maria?
2.
RESULTADO
RANGO DE
REFERENCIA
Bilirrubina srica
4.2 mg/dl
Lactatodeshidrogenasasrica
625 Ul/L
0 a 200 Ul/L
Alanina-aminotransferasa srica
76 Ul/L
0 a 46 Ul/L
Fosfatasa alcalina
srica
462 Ul/L
0 a 80 Ul/L
Amilasa srica
80 Ul/L
0 a 85 Ul/L
Bilirrubina en orina
3+
Negativo
Prueba de secretina/CCK
La prueba de secretina/CCK es una determinacin directa
de la capacidad secretoria exocrina del pncreas. La prue
ba incluye entubacin del duodeno sin contaminacin por
lquido gstrico, lo que neutralizara cualquier bicarbonato.
La prueba se realiza despus de un ayuno de seis horas o
durante toda la noche. La secrecin pancretica es estimulada
por secretina administrada por va intravenosa en dosis que
varan de 2 a 3 U/kg del peso corporal, seguida por la admi
nistracin de CCK. Si se desea una prueba simple de secreti
na, slo se proporciona la dosis ms elevada de secretina.
No se ha establecido ningn protocolo de manera uni
forme para la prueba. Las secreciones pancreticas se reco
lectan de manera variada por 30, 60 u 80 min despus
de la administracin de los estimulantes, sea como mues
tras de 10 min o como una sola recoleccin depositada.
Se determinan el pH, el ndice secretorio, las actividades
enzimticas (p. ej., tripsina, amilasa o lipasa), y la canti
dad de bicarbonatos. La cantidad promedio de bicarbo
nato excretada por hora es de alrededor de 15 mM para
hombres y 12 mM para mujeres, con un flujo promedio
de 2 ml/kg. Dado el gasto del volumen total, se debe obte
ner la valoracin de las enzimas. La disminucin del flujo
pancretico est relacionada con obstruccin pancretica
e incremento de las concentraciones enzimticas. Las con
centraciones bajas de bicarbonato y enzimas estn rela
cionadas con fibrosis qustica, pancreatitis crnica, quistes
pancreticos, calcificacin y edema del pncreas .1
543
544
Enzim as sricas11
La amilasa representa la enzima srica que ms se utiliza
para la deteccin de enfermedad pancretica. Sin embargo,
no se trata de una prueba de la funcin. La amilasa es til
sobre todo en el diagnstico de pancreatitis aguda, en la que
ocurren aumentos importantes en las concentraciones sri
cas en alrededor de 75% de los pacientes. Por lo general, la
amilasa en suero aumenta pocas horas despus del comien
zo de la enfermedad, alcanza un valor mximo en alrededor
de 24 h y, debido a su eliminacin por los riones, regresa a
lo normal en tres a cinco das, lo que a menudo hace que la
amilasa en la orina sea un indicador ms sensible de la pan
creatitis aguda. La magnitud de la elevacin de la enzima
no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
La determinacin de la eliminacin renal de la amilasa es
til en la deteccin de incrementos menores o interm iten
tes en la concentracin srica de esta enzima. Para corregir
la disminucin en la funcin glomerular, la expresin ms
til es la proporcin entre eliminacin de amilasa y la eli
minacin de creatinina, como se muestra a continuacin:
% de eliminacin de amilasa _
AO CS
---------------------------------------- = 1 0 0 x
X
Creatinina
AS CO
(Ec. 25-1)
ES T U D IO D E C A S O 25-3
Los padres de un nio de 7 aos de edad lo llevan al
pediatra con manifestaciones de fiebres frecuentes y
deficiencia en el crecimiento. El nio sufri tres brotes
de neumona durante los dos aos anteriores y padeci
bronquitis crnica, que le caus cantidades copiosas de
tos con esputo mucoide espeso y amarillento. A pesar de
mostrar gran apetito, slo habla aumentado entre 0.5 y 1
kg durante los ltimos dos aos, y era de estatura frgil y
pequea. En especial le gustaban los alimentos salados.
Por lo general, presentaba entre tres y cuatro movimien
tos intestinales voluminosos y de olor ftido. Su herma
na de 9 aos de edad mostraba estupenda salud.
Preguntas
1. Cul es la enfermedad ms probable?
2. Cules pruebas de laboratorio clnico seran las
ms informativas y cules resultados se esperaran?
3. Qu otras pruebas de laboratorio clnico es proba
ble que seran anormales?
545
RESUMEN
El pncreas es una glndula digestiva que pesa 70 a 105
g. Consta de dos tejidos diferentes desde el punto de vis
ta morfolgico y funcional: tejido endocrino y exocrino. El componente endocrino consiste en los islotes de
Langerhans, que secretan cuando menos cuatro hormo
nas en la sangre: insulina, glucagon, gastrina y somatostatina. El componente pancretico exocrino, que es ms
grande, secreta enzimas digestivas en los conductos que
al final se vacan en el duodeno. La actividad pancretica
se encuentra bajo control nervioso y endocrino. Adems
del traumatismo, slo tres enfermedades causan ms de
95% de la atencin mdica dedicada al pncreas: fibrosis
qustica, carcinoma pancretico y pancreatitis. El papel del
pncreas en la diabetes mellitus se analiza en el captulo
11, Carbohidratos. De acuerdo con la etiologa y el cuadro
clnico, la funcin pancretica tal vez resulte sospechosa
cuando hay evidencia del incremento de amilasa y lipasa.
Las pruebas de la funcin pancretica incluyen aquellas
usadas para la deteccin de malabsorcin (p. ej., D-xilosa,
exceso de grasa, fibra de carne y grasa fecal), pruebas para
la medicin de otras funciones exocrinas (p. ej., secretina,
CCK, tripsina y quimotripsina), pruebas para evaluar los
cambios relacionados con obstruccin extrahpatica (p.
ej., bilirrubina) y pruebas de relacin endocrina que refle
ja n cambios en las clulas endocrinas del pncreas (p. ej.,
gastrina, insulina, glucosa y cortisol).
546
P R E G U N T A S
1. Los
yen
a)
b)
c)
d)
REFERENCIAS
1.
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LECTURAS RECOMENDADAS
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Funcin gastrointestinal
Edward P. Fody
C O N T E N I D O
D E L
C A P T U L O
PRUEBAS DE LA FUNCIN INTESTINAL
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
FISIOLOGA INTESTINAL
ASPECTOS CLINICOPATOLGICOS DE LA FUNCIN
INTESTINAL
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir la fisiologa y bioqumica de la secrecin
gstrica.
Enumerar las pruebas usadas para evaluar la fun
cin gstrica e intestinal.
T R M I N O S
Factor
intrnseco
Gastrina
Pepsina
Prueba de absorcin de la
D-xilosa
CLAVE
Prueba de tolerancia a la
lactosa
Secretagogos
Sndrome de ZollingerEllison
548
FISIOLOGA INTESTINAL
La digestin, predominantemente una funcin del intes
tino delgado, constituye el proceso en el que almidones,
protenas, lpidos, cidos nucleicos y otras molculas
549
550
ES T U D IO D E C A S O 26-1
Un hombre de 34 aos de edad se someti a evaluacin
diagnstica, con queja de dolor epigstrico de dos aos
de duracin, descrito de manera diversa como corrosi
vo o quemante. Se le diagnostic lcera peptdica duo
denal hace 18 meses; en aquel momento, la terapia de
anticidos y la revisin de la dieta proporcionaron ali
vio considerable de los sntomas. En fecha reciente, el
dolor se volvi ms persistente y despertaba al paciente
entre cuatro y seis veces cada noche. Los estudios radio
lgicos revelaron un crter de la lcera de 2.5 cm en la
primera porcin del duodeno y una lcera de 0.5 cm en
el antro del estmago. Los electrlitos sricos fueron
normales. La hemoglobina fue de 8.3 g/dl con ndices
de clulas sanguneas rojas normales. El recuento san
guneo de clulas blancas fue de de 13 100. El anlisis
A SPECTO S CLINICOPATOLGICOS DE LA
FUNCIN INTESTINAL
Las pruebas de la qumica clnica de la funcin intesti
nal se centran casi por completo en la evaluacin de la
absorcin y sus alteraciones en varios estados de enfer
medad. Como se analiza en el captulo 25, Funcin p an
cretica, las enfermedades del pncreas exocrino y del
tracto biliar tambin llegan a causar malabsorcin. Las
enfermedades intestinales que desencadenan el sndrome
de malabsorcin son muy variadas en cuanto a su etiolo
ga, patognesis y gravedad. Estas enfermedades y trastor
nos intestinales incluyen esprue tropical y no tropical o
celiaco, enfermedad de Whipple, enfermedad de Crohn,
linfoma intestinal primario, reseccin del intestino del
gado, limfangiectasia intestinal, isquemia, amiloidosis y
giardiasis. Adems del sndrome de malabsorcin, que en
condiciones normales causa alteracin en la absorcin de
grasas, protenas, carbohidratos y otras sustancias, tam
bin se observan estados especficos de malabsorcin
(p. ej., deficiencia adquirida de lactasa, lo que impide la
absorcin normal de lactosa, y sndrome de Hartnup, una
afeccin gentica que implica el transporte intestinal defi
ciente de fenilalanina y leucina).
Preguntas
1. Cul es la enfermedad probable?
2. Ante los datos existentes, cul otra prueba sera
diagnstica para esta enfermedad?
3. Cul es la explicacin de la disminucin de hemo
globina y el aumento del recuento de clulas sangu
neas blancas?
Carotenoides sricos
Los carotenoides son varios pigmentos de color amarillo
a naranja o prpura que se distribuyen de manera extensa
en el tejido animal. Son sintetizados por muchas plantas e
imprimen color amarillo a algunos vegetales y frutas. Los
principales carotenoides en el suero humano son licopeno; xantofila; y beta-caroteno, el precursor principal de
la vitamina A en seres humanos. Al ser solubles en gra
sa, los carotenoides se absorben en el intestino delgado
en relacin con lpidos. Por lo general, la malabsorcin
de lpidos da como resultado una concentracin srica de
carotenoides ms baja que el rango de referencia de 50 a
250 mg/dl. La inanicin, idiosincrasias dietticas y fiebre
CUADRO 26-1. R E S U L T A D O S D E L A D - X IL O S A
E N P A C IE N T E S P E D I T R IC O S 24
EDAD
RANGO DE REFERENCIA
Menor de 6 meses
11 a 33%
6 a 12 meses
20 a 32%
1 a 3 aos
20 a 42%
3a 10 aos
25 a 45%
Mayor de 10 aos
25 a 50%
551
552
E S T U D IO D E C A S O 26-2
Una m ujer de 26 aos apareci en la clnica de pacien
tes externos con molestia abdominal, diarrea y prdida
de peso no intencional de 8 kg durante los ltimos dos
a tres aos. Ella informa un perodo similar de cinco a
seis aos de dolor abdominal y diarrea en la niez, pero
en esencia desapareci alrededor de los 12 a 13 aos de
edad. Ahora tiene entre tres y cinco movimientos intes
tinales diarios, que describe como voluminosos, ftidos
y fluctuantes. La mujer present un peso de 48 kg y
estatura de 1.70 m. Nunca se haba sometido a proce
dimientos quirrgicos. El examen fsico revel turgor
deficiente de la piel, palidez general y abdomen protu
berante. Los valores de laboratorio clnico anormales
incluyeron los que se muestran en el cuadro 26-2.1 del
estudio de caso.
El examen fecal no revel vulos ni parsitos, en
tanto el cultivo bacteriolgico no mostr patgenos.
Preguntas
1. Cul es el proceso de enfermedad?
2. Cul es la probable etiologa en este caso?
3. Cul es la causa de las pruebas de coagulacin anor
males?
AN ALITO
Hemoglobina
8.1 g/di
Hematcrito
30%
RSC
4.1 x 106/|xl
Sodio srico
134 meq/L
Potasio
3.4 meq/L
Carotenoides sricos
14 jxg/dl
Grasa fecal
22 g/24 h
Prueba de absorcin de
D-xilosa (dosis de 25 g)
Tiempo de protrombina
15.8 segundos
(12 a 14 s)
Tiempo de
tromboplastina
parcial activado
56 segundos
(30 a 45 s)
RESUM EN
La secrecin gstrica ocurre en respuesta a varios estmu
los. El anlisis gstrico se realiza para detectar la hiper
secrecin caracterstica del sndrome de Zollinger-Ellison.
La medicin de las concentraciones de gastrina plasm
tica tambin se utiliza en el diagnstico del sndrome de
Zollinger-Ellison. La digestin es una funcin predomi
nante del intestino delgado. Las pruebas de qumica clni
ca de la funcin intestinal se centran casi por completo en
P R E G U N T A S
1.
DE
2.
R E P A S O
En condiciones normales, la cantidad ms pequea de
D-xilosa se absorbe por pacientes:
d) Menores de 1 ao de edad.
b) De entre 1 y 3 aos de edad.
c) De entre 3 y 5 aos de edad.
d) De entre 5 y 10 aos de edad.
e) Adultos.
REFERENCIAS
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553
6 . L a s c o n c e n t r a c i o n e s s a n g u n e a s n o r m a l e s d e D - x il o s a ,
c o n d i s m i n u c i n d e l a e x c r e c i n d e D - x il o s a e n o r i
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LECTURAS RECOMENDADAS
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CAP TULO
27
Frank A. Sedor
C O N T E N I D O
D E L
LQUIDO AMNITICO
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
SUDOR
LQUIDO SINOVIAL
LQUIDOS SEROSOS
Lquido pleural
Liquido pericrdico
Lquido peritoneal
C A P T U L O
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
O B J E T I V O S
Establecer la utilidad clnica de las pruebas de los
lquidos amnitico, cefalorraqudeo, sinovial, pleu
ral, pericrdico y peritoneal, y sudor.
Interpretar el estado del paciente, considerando
los resultados de un ndice de estabilidad de la
espuma, ndice L/E y prueba del sudor.
Diferenciar entre un trasudado y un exudado.
T R M I
Amniocentesis
Ascitis
Efusin
Exudado
Hipoglucorraquia
554
ndice L/E
Lquido amnitico
Lquido pericrdico
Lquido peritoneal
Lquido pleural
O S
C L A V E
Lquido srico
Lquido sinovial
Otorrea
Rinorrea
LQUIDO AM NITICO
El saco amnitico proporciona un ambiente cerrado para
el desarrollo fetal. Este saco posee doble cubierta como
resultado de la fusin de las membranas amnitica (inter
na) y corinica (externa) en una fase inicial del desarrollo
fetal. El feto est suspendido en el lquido am nitico (LA)
dentro del saco. El LA proporciona un medio amortigua
dor para el feto y sirve como matriz para el influjo y eflujo
de los componentes.
Obviamente, la madre ser la ltima fuente fisiolgica
de LA. Dependiendo del intervalo del perodo de gestacin,
el lquido se deriva de diferentes fuentes. Al comienzo del
embarazo, cierta secrecin materna a travs del amnios
contribuye al volumen. Poco despus de la formacin de
la placenta, el embrin y la fusin de membranas, el LA se
produce en gran medida por transudacin a travs de la
piel fetal. En la ltima mitad del embarazo, la piel se vuelve
mucho menos impermeable, y la miccin fetal, o urinacin,
se convierte en la principal fuente de volumen. El destino
del lquido tambin vara de acuerdo con el perodo de ges
tacin. Se presume que ocurre un intercambio bidireccional a travs de las membranas y en la placenta. Del mismo
modo, durante las primeras etapas del embarazo, la piel
fetal est implicada. En la segunda mitad del embarazo, el
mecanismo de deglucin fetal constituye el principal desti
no del LA. Existe un equilibrio dinmico establecido entre
la produccin y la degradacin. La miccin y deglucin
fetales mantienen este equilibrio. La deglucin continua
conserva el contacto ntimo del LA con el tracto gastroin
testinal fetal, la cavidad bucal y el rbol broncotraqueal.
Este contacto se evidencia por el material desprendido del
feto que proporciona la ventana al desarrollo y las fases
funcionales fetales.
Las clulas encontradas en el lquido se originan con el
feto, y el contenido qumico refleja la deglucin y elimi
nacin continuas de lquido. Se obtiene una muestra de
liquido por am niocentesis transabdominal (perforacin del
saco amnitico), que se realiza bajo condiciones aspticas.
Antes de tratar de obtener lquido, las posiciones de la pla
centa, el feto y las bolsas de lquido se visualizan mediante
ultrasonografa. La aspiracin de cualquier material dis
tinto al lquido tal vez conduzca a conclusiones errneas,
as como posible dao al feto.
Se realizan amniocentesis y anlisis subsiguiente del LA
para la prueba de a) enfermedades congnitas, b) defectos
en el tubo neural, c) enfermedad hemoltica, d) edad gesta
cional y e) desarrollo pulmonar fetal. El primero, diagns
tico de anormalidad gentica, se logra por cultivo celular.
El lquido obtenido entre las semanas 14 y 20 de emba
razo se recolecta para clulas de origen fetal. Las clulas
se cultivan, se recolectan para anlisis cromosmico y se
555
556
Liley
1.0
0.9
0
'
Freda
o
LO
350 nm
400 nm
450 nm
500 nm
550 nm
Longitud de onda
<0
CG
O
+3
FIGURA 27-2.
TJ
a
>o
(0o
'55
a>
o
_co
o
o
CG
C
a>
Semanas de gestacin
FIGURA 27-1. Valoracin de la prognosis fetal. Mtodo de Liley:
7A, sobre la lnea punteada, condicin urgente, parto o transfusin
inmediata; IB, entre las lneas punteada y continua, hemoglobina >8
g/100 mi, parto o transfusin (rea sombreada) urgente; 2A, entre
lneas continua y punteada, hemoglobina de 8 a 10 g/100 mi, parto
de 36 a 37 semanas; 2B, entre lneas punteada y continua, hemoglo
bina de 11 a 13.9 g/100 mi, parto de 37 a 39 semanas; 3, debajo de
lnea continua, sin anemia, parto a trmino.
Mtodo de Freda: 4+, arriba de la lnea horizontal superior, muer
te fetal inminente, parto o transfusin inmediato; 3+, entre lneas
horizontales superior y media, feto en riesgo, muerte en tres sema
nas, parto o transfusin lo ms pronto posible; 2+, entre lneas hori
zontales media e Inferior, supervivencia fetal durante cuando menos
7 a 10 das, repetir la prueba, posible indicacin de transfusin; 7+,
debajo de la lnea horizontal inferior, feto sin peligro inmediato de
muerte. (Modificada de Robertson JG, Evaluation of the reported
methods of interpreting spectrophotometric tracings of amniotic fluid
in rhesus isoimmunization, AmJ Obstet Gynecol, 1966;95:120.)
AA
Absorbancia
Longitud de onda
Inmaduro
Prematuro
Transcional
Maduro
(precaucin)
557
558
o j o[j y *y y
0
1+
2+
3+
4+
TUBO 2
TUBO 3
Vol. LA
0.50
0.50
0.50
0.51
0.53
0.55
IEE
0.47
0.48
0.49
PG
I f * .
MM
PS,
PE
P
i
I
ST
559
ES T U D IO D E C A S O 27-1
Una m ujer de 26 aos de edad, embarazada por pri
mera vez, se present en la sala de urgencias con posi
ble trabajo de parto. Su presin sangunea fue 180/110
mmHg, y temperatura de 99.6E Sus antecedentes
revelaron una mujer ansiosa, con embarazo de dura
cin desconocida, que nunca haba visto a un mdico.
Admiti un aumento rpido de peso durante las lti
mas dos semanas, pero afirma que se haba sentido bien
hasta entonces. En fecha reciente, experiment debili
dad y episodios de vrtigo. El urinlisis fue importante
para la glucosa 3+ y protena. La hematologa mostr
una baja concentracin de hemoglobina y recuento de
plaquetas moderadamente bajo, pero los valores de leu
cocitos fueron normales. En el panel qumico se encon
tr Na, 132 mmol/L; K, 3.0 mmol/L; Cl, 100 mmol/L;
C 0 2 29 mmol/L; US, 7 mg/dl; creatinina, 0.5 mg/dl; y
glucosa, 351 mg/dl. Se tom la decisin de ingresarla y
realizar varias pruebas ms. Se obtuvieron los siguien
tes resultados de laboratorio (lmite superior de inter
valo de referencia dado):
Despus de 24 h de descanso en cama, la PS de la
paciente descendi a 140/90, y las contracciones des
cendieron.
ndice L/E
1.8 con FG = 2%
Creatinina LA
1.5
IEE
0.47
AST
40 (35)
ALT
40 (35)
ALP
250 (100)
Mg2+
1.6 (2.2)
Ca2*
9.0(10.5)
P04
4.0 (4.3)
3.2 (5.0)
Alb
Preguntas
1. Los resultados de laboratorio indican un embarazo
normal?
2. Comente sobre la madurez del feto.
560
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El lquido cefalorraqudeo (LCR) es el lquido que ocupa
los espacios del SNC. Como tal, rodea todas las facetas del
cerebro y de la mdula espinal. Estos espacios son conti
nuos y, por tanto, reflejan todos los aspectos del SNC. El
LCR realiza cuando menos cuatro funciones principales:
a) soporte fsico y proteccin, b) mtodo para excre
cin, c) provisin de un ambiente qumico controlado y
d) transporte intracerebral y extracerebral (fig. 2 7 -7 ).
La funcin principal y ms obvia del LCR es como col
chn flotante para el cerebro. El cerebro ms denso flota
en el lquido menos denso, lo que permite el movimien
to dentro del crneo. La importancia se demuestra por
el resultado de un golpe a la cabeza. El choque inicial se
transfiere al cerebro completo, en lugar de infligir dao a
un rea. Tal vez resulte daado el lado opuesto al golpe, lo
que depende de la fuerza impartida.
La segunda funcin principal del LCR es el manteni
miento de una matriz qumica flagrante constante para
el SNC. Los componentes sricos llegan a variar en gran
medida, pero los valores de los constituyentes del LCR se
mantienen dentro de lmites estrechos.
FIGURA 27-7. Vas principales del LCR. (A) Vista sagital; (B) vista
lateral. (Reimpresa con autorizacin de Milhorat TH, Hldrocephalus
and the Cerebrospinal Fluid, Baltimore: Williams & Wilkins, 1972:25.)
561
562
=^
LCR
563
ES T U D IO D E C A S O 27-2
Un hombre de 32 aos de edad tuvo buena salud hasta
hace ms o menos un ao, cuando ingres en un pro
grama acelerado de programacin de computadoras.
Durante el ltimo ao, comenz a notar vista borrosa
episdica, vrtigo leve y dolor de cabeza. El hombre
atribuy las manifestaciones de prdida sensorial en sus
manos y sentimiento de debilidad despus del ejercicio
fsico al hecho de estar fuera de forma. Decidi visitar
a su mdico despus de un ataque de visin borrosa
acompaado por sensacin de parlisis, seguida por
sensacin de alfileres y agujas en su pierna izquierda.
El examen ptico fue negativo. El examen neurolgico condujo a la realizacin de extraccin espinal para
obtener hallazgos de laboratorio y mielografa. Esta
ltima fue negativa. Los resultados del laboratorio fue
ron los siguientes:
SUDOR
Las glndulas de sudor ecrinas comunes actan en la regu
lacin de la temperatura del cuerpo. Estn inervadas por
las fibras del nervio colinrgico y constituyen un tipo de
glndula exocrina. Se ha analizado el sudor por sus diver
sos contenidos inorgnicos y orgnicos pero, con una
excepcin notable, no est demostrado que sea un modelo
til desde el punto de vista clnico. Esa excepcin es el
anlisis de sudor para determinar las concentraciones de
cloruro y sodio en el diagnstico de fibrosis qustica (FQ ).
La prueba de sudor es la herramienta individual de diag
LCR
WBC
Normal
Glucosa
ndice IgG/Alb
1.7
IgG
Preguntas
1. Cul es la importancia de la protena de LCR nor
mal y el ndice IgG/Alb variante?
2. Cul patologa es consistente con estos resultados?
5 64
LQUIDOS SEROSOS
Los pulmones, el corazn y la cavidad abdominal estn
rodeados por sacos de clulas simples, membranosos y
de doble capa permeables a los componentes del suero.
Cuando el suero se dializa a travs de estas membranas,
al lquido que se forma se le denomina lquido seroso; de
manera especfica, el lquido pleural (pulmn), pericrdico (corazn) y peritoneal (abdominal).
Imagine los sacos como un globo que contiene una
cantidad pequea de agua. Al colocar un baln de ftbol
americano dentro del globo, ste expele el aire residual
hasta que slo queda agua (fig. 27-8). El agua se extiende
Corte de globo
LQUIDO SINOVIAL
Las articulaciones se clasifican en mviles e inmviles. Las
mviles contienen una cavidad que est encerrada por una
cpsula; la cubierta interna de la cpsula es la membrana
sinovial. Esta cavidad contiene lquido sinovial, que se for
ma por ultrafiltracin del plasma a travs de la membrana
sinovial. La membrana tambin secreta una mucoprotena
FIGURA 27-8.
EXUDATIVA
Insuficiencia
cardaca congestiva3
Neumona bacteriana8
Sndrome nefrtico
Tuberculosis
Hipoproteinemia
Absceso pulmonar
Cirrosis heptica
Malignidad
(obstruccin linftica)
Infeccin viral/fngica
Infarto pulmonar
Pleuresa
Malignidad pulmonar
Linfoma
Mesotelioma pleural
Lquido pleural
La capa externa del saco pleural, la capa parietal, es asisti
da por la circulacin sistmica; la interna, la capa visceral,
por la circulacin bronquial. En esencia, el lquido pleural
consta de lquido intersticial de la circulacin sistmica.
En condiciones normales, hay 3 a 20 ml de lquido pleu
ral en el espacio pleural. El lquido sale por drenaje en
los linfticos de la pleura visceral y la circulacin visceral.
Cualquier alteracin en el ndice de formacin o elimina
cin del lquido pleural afecta el volumen, lo que causa
una efusin. Es necesario entonces clasificar la naturaleza
de la efusin por anlisis del lquido pleural. El lquido se
remueve del espacio pleural por aguja y se inyecta despus
de la visualizacin por radiologa. A este procedimiento
se le denomina toracentesis; al lquido se le conoce como
lquido de la toracentesis, o lquido pleural. Las alcuotas del
lquido preservadas de manera especfica se utilizan para
pruebas futuras como las siguientes: a) heparinizada para
cultivo, b) EDTA para microscopia, c) sodio fluorescente
(NaF) para glucosa y lactato y d) sin tratar para prueba
bioqumica adicional.
La clasificacin del lquido como trasudado o exudado es
crucial. Los trasudados son secundarios a patologa remota
(no pleural) e indican que el tratamiento se comenzar en
otra ubicacin. Un exudado indica afeccin primaria de la
pleura y el pulmn, como infeccin, y demanda atencin
inmediata. Por ejemplo, cualquier trastorno mecnico
en la formacin de lquido (p. ej., hipoproteinemia que
causa disminucin de la presin onctica) incrementara
el volumen del lquido pleural. Esto sera un proceso trasudativo. Un proceso exudativo sera la obstruccin del
drenaje linftico como resultado de malignidad, como linfoma (cuadro 27-2). Luego se requiere prueba adicional,
incluyendo qumica, microscpica y cultivo, para identi
ficar la etiologa.
La asignacin de lquido a la categora de trasudado o
exudado se basaba en la concentracin proteica del lquido.
Este criterio se reemplaz por el uso de una serie de pro
porciones lquido/plasma (L/P) conocidos como criterios
de Light. En forma especfica, si el L/P para protena total
565
aCausa ms frecuente.
Lquido pericrdico
La relacin del pericardio, lquido pericrdico, con el cora
zn es similar a aquella con los pulmones. Los mecanismos
de formacin y drenaje son los mismos. Sin embargo, el
muestro pericrdico y el anlisis de laboratorio son raros.
Lquido peritoneal
Las preguntas clnicas que suelen plantearse son las
siguientes: a) qu est causando ascitis? b ) est presente
la infeccin? c) Existe riesgo para la infeccin ?16
566
RESUM EN
Adems del suero y el plasma, el laboratorio de qumi
ca analtica a menudo analiza otros lquidos corporales,
como el LA, LCR, sudor, lquido sinovial y lquidos sero
sos. El LA proporciona un medio de amortiguacin para
el desarrollo fetal.
Se realizan amniocentesis y anlisis subsiguiente del LA
en la prueba para enfermedad congnita, defectos del tubo
neural, enfermedad hemoltica, edad gestacional y desa
rrollo pulmonar fetal. El LCR es un lquido que ocupa los
espacios del SNC, que incluye el cerebro y la mdula espi-
P R E G U N T A S
1. Las pruebas de laboratorio para la evaluacin de la
madurez del pulmn fetal se basan en:
a) Diferenciacin de productos de neumocitos tipo I.
b) Produccin de acetilcolinesterasa.
c) Produccin de AFP.
d ) Productos de neumocitos tipo II.
e) Presencia de meconio.
2. El lquido amnitico:
a) Provee amortiguacin para el feto.
b) Es una mezcla de lquidos maternos y fetales.
c) Se valora por cateterizacin umbilical.
d) a y b.
e) a, b y c.
DE
R E P A S O
3. Los
fl)
b)
c)
d)
e)
6.
7. La FQ se caracteriza por:
a) Concentraciones de cloruro en sudor elevadas.
b) Expresin homociga de un rasgo recesivo autos
mico.
c) Insuficiencia pancretica.
d) Todas las anteriores.
e) Slo a y c.
8.
El lquido sinovial:
a) Se forma por ultrafiltracin del plasma.
b) Lubrica los neumocitos.
c) Es rico en cido hialurnico.
d) Todas las anteriores.
e) Slo a y c.
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PARTE
IV
reas de especialidad
de la qumica clnica
569
Monitoreo de frmacos
teraputicos
CAPITULO
28
David P. Thorne
C O N T E N I D O
D E L
VAS DE ADMINISTRACIN
ABSORCIN
FRMACOS LIBRES EN COMPARACIN CON
COMBINADOS
DISTRIBUCIN DEL FRMACO
ELIMINACIN DE FRMACOS
C A P I T U L O
cido valproico
Carbamacepina
Etosuximida
FRMACOS PSICOACTIVOS
Litio
Antidepresivos tricclicos
Eliminacin metablica
Eliminacin renal
BRONCODILATADORES
Teofilina
FARMACOCINTICA
RECOLECCIN DE LA MUESTRA
FRMACOS CARDIOACTIVOS
FRMACOS INMUNOSUPRESIVOS
Ciclosporina
Tacrlimo
ANTINEOPLSICOS
Digoxina
Lidocana
Quinidina
Procainamida
Disopramida
Metotrexato
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
ANTIBITICOS
Aminoglucsidos
Vancomicina
FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Fenobarbital
Fenitona
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Establecer las caractersticas de un frmaco que
hacen que el monitoreo de un frmaco teraputico
sea esencial.
Identificar los factores que influyen en la absor
cin de un frmaco administrado por va oral.
Relacionar los factores que influyen en el grado de
eliminacin de un frmaco.
Definir la distribucin del frmaco y los factores
que influyen en ella.
T E R M I N OS
Absorcin del frmaco
Concentracin mxima del
frmaco
570
C L A V E
571
Absorcin Gl
'
Distribucin
Sitio de accin
---------- Circulante
-Frmaco libre
Eliminacin
Excrecin renal
Metabolismo A
Y
Metabolitos
VAS DE ADMINISTRACIN
Para que un frmaco exprese un beneficio teraputico, es
necesario que se encuentre en una concentracin apropia
da en su sitio de accin. La medicin de la concentracin
del frmaco en el sitio de accin sera ideal. Por desgracia,
en la mayor parte de los frmacos, no es posible realizar
esto. El sistema circulatorio ofrece una ruta conveniente
para liberar de manera eficaz la mayor parte de los fr
macos en su sitio de accin. El objetivo de casi todos los
regmenes teraputicos es adquirir una concentracin
sangunea, plasmtica o srica, a la que se le correlacio
na con una concentracin efectiva en el sitio de accin.
Los frmacos se administran por diversas vas. Cada una
de ellas presenta diferentes caractersticas que influyen en
las concentraciones circulantes. Es posible inyectar los fr
macos directamente en la circulacin (intravenosa, IV), en
los msculos (intramuscular, IM) o justo debajo de la piel
(subcutnea, SC). Adems, se inhalan o absorben a travs
de la piel (transcutnea). La administracin rectal (suposi
torio) se utiliza con frecuencia en nios y en situaciones en
las que no es posible la administracin oral. Esta ltima es
la va de administracin ms frecuente. El enfoque del pre
sente anlisis gira en torno a la administracin oral e IV
ABSORCIN
En los frmacos administrados por va oral, la eficiencia de
la absorcin del tracto gastrointestinal depende de muchos
factores. La formulacin del frmaco es un aspecto cla
ve. Las tabletas y cpsulas requieren disolucin antes de
absorberlas. La absorcin de las soluciones lquidas tiende
a ser ms rpida. Algunos frmacos estn sujetos a la asi
milacin por mecanismos de transporte destinados a los
constituyentes dietticos. Sin embargo, la mayor parte se
absorbe por difusin pasiva. Este proceso requiere que el
frmaco se encuentre en un estado hidrofbico (no ioni
zado). Debido a la acidez gstrica, los cidos dbiles se
absorben de manera eficiente en el estmago. Las bases
dbiles se absorben preferentemente en el intestino, don
de el pH es ms neutral. En la mayor parte de los frmacos,
la absorcin a partir del tracto gastrointestinal ocurre de
572
(Ec. 28-1)
(Ec. 28-2)
573
(0
O
're
E
c/>
re
o.
c
'O
o
re
+c*
re
o
c
(Ec. 28-3)
roe
're
E
</>
re
o.
c
'O
o
S
c
a>
o
c
Registro semilogartmico del ndice exponencial de eliminacin del frmaco. La pendiente de esta
grfica es igual al ndice de eliminacin (k).
574
c=io
Ct=6
T = 4 lloras
Al sustituir estos valores en la ecuacin, se obtiene:
6
10 0- k
(4 horas)
0- k
(4 horas)
0 -0 .1 3 /h o ra
(8horas)
(Ec. 28-4)
FARM ACOCINTICA
La farm acocin tica es el modelo matemtico de la concen
tracin del frmaco en la circulacin. Este proceso contri
buye al establecimiento o la modificacin de un rgimen
de dosificacin. Se toman en cuenta todos los factores que
determinan la concentracin de un frmaco en suero y su
ndice de cambio. Muchos factores ya estudiados en este
mismo captulo se incluirn en este campo de estudio. En
la figura 28-3 se muestra una grfica idealizada de la eli
m inacin despus de un bolo IV Se asume que no hay
distribucin de este frmaco. Un medicamento que se dis
tribuye fuera del espacio vascular producira una grfica
de eliminacin como la que se muestra en la figura 28-4.
El ndice rpido de cambio que se observa inmediatamente
despus del bolo IV inicial es resultado de la distribucin y
eliminacin. Slo es posible determinar el ndice de elimi
nacin (k) despus de que se completa la distribucin. En
la figura 28-5 aparece una grfica de concentracin en sue
B
o
'CO
M
SSO
Cl
c
O
o
<0
tc*m
->
o
o
c
o
O
575
576
flj
o
E
w
ro
Q.
C
O
o
2
+*
c
<D
O
c
o
RECOLECCIN DE LA M UESTRA
La programacin de la recoleccin de la muestra es el factor
individual ms importante en el MFT. En trminos genera
les, las concentraciones mnimas para la mayor parte de los
frmacos se registran a la derecha antes de la prxima dosis;
las concentraciones mximas se registran una hora despus
Tiempo (f)
FIGURA 28-6.
Cintica de estado fijo en un rgimen de dosificacin mltiple. El carcter t Indica el intervalo de dosificacin. Las dosis iguales
en este intervalo alcanzan estado fijo despus de seis o siete intervalos de dosificacin, c significa concentracin del frmaco.
Digoxina
La digoxina es un glucsido cardaco utilizado en el tra
tamiento de insuficiencia cardaca congestiva .16 Funcio
na por inhibicin de la membrana Na+-K+-ATPasa. Esto
origina una disminucin del potasio intracelular, lo que
da como resultado aumento del calcio intracelular en
los miocitos cardacos. La elevacin de calcio m ejora la
577
ES T U D IO D E C A S O 28-1
Un paciente con insuficiencia cardaca congestiva ha
sido tratado con digoxina durante varios aos con bue
nos resultados. Los registros de laboratorio indican que
las concentraciones de digoxina mximas semianuales se mantuvieron dentro del rango teraputico. Este
paciente desarroll en fecha reciente insuficiencia renal,
por lo que se realizaron pruebas para admisin hospita
laria. En el cuadro 28-1.1 de estudio de caso se muestran
resultados de laboratorio de suero y orina seleccionados.
Aunque la digoxina es elevada, el mdico indica que el
paciente no muestra seales o sntomas de toxicidad.
Sodio
Potasio
Cloruro
pH sanguneo
tc
Nitrgeno de urea
Preguntas
Creatinina
Osmolalidad
Digoxina
RESULTADO
129
5.5
113
7.25
16
180
4.5
275
2.5
RANGO DE REFERENCIA
578
Lidocana
La lidocana se utiliza para corregir la arritmia ventricu
lar y prevenir la fibrilacin ventricular. Esto es importante
sobre todo en pacientes con infarto al miocardio agudo.
La lidocana no se administra por va oral debido a la eli
minacin heptica casi completa del frmaco absorbido
(metabolismo de primer paso). Por lo general, la lidoca
na se libera por infusin intravenosa continua despus
de una carga de dosis. Por tanto, las concentraciones en
plasma permanecen relativamente constantes durante la
administracin. Las razones primarias para el monitoreo
de la concentracin de lidocana plasmtica son asegurar
que se encuentra en el rango teraputico de 1.5-4 pg/ml
y evitar toxicidad, que aparece justo por arriba del rango
teraputico. La lidocana plasmtica en el rango de 4 a 8
pg/ml est relacionada con depresin del sistema nervio
so central. Las concentraciones plasmticas mayores de 8
pg/ml se vinculan con ataques y disminuciones graves en
la presin sangunea y en el ritmo cardaco. La lidocana
se elimina principalmente por metabolismo heptico. La
concentracin de lidocana plasmtica depende del ndi
ce de administracin y de la tasa de eliminacin heptica.
Quinidina
La quinidina es un frmaco que se produce de manera
natural. Se utiliza para tratar varias situaciones de arritmia
cardaca .19 Las dos formulaciones ms frecuentes son el
sulfato de quinidina y el gluconato de quinidina. La admi
nistracin oral es la forma de liberacin ms habitual. La
absorcin gastrointestinal es completa y rpida para el
sulfato. Las concentraciones sricas mximas se alcanzan
alrededor de dos horas despus de una dosis oral del sul
fato. El gluconato es una formulacin de liberacin lenta.
La concentracin srica mxima se obtiene cuatro a cinco
horas despus de una dosis oral. Los efectos txicos adver
sos predominantes de la quinidina son nusea, vmito y
molestia abdominal. Llega a observarse toxicidad cardio
vascular, como las CVP, a dos veces el lmite superior del
rango teraputico. En la mayor parte de los casos, el monitoreo de la quinidina slo implica determinacin del valor
mnimo para asegurar que se encuentra dentro del rango
teraputico. La valoracin de la concentracin mxima se
lleva a cabo slo cuando existen sntomas de toxicidad.
Debido a su lento ndice de absorcin, los valores mnimos
de gluconato por lo general se registran una hora despus de
la ltima dosis.
La quinidina absorbida est unida en alrededor de 70%
a protenas sricas. La mayor parte se elimina por meta
bolismo heptico. La induccin de este sistema, como por
barbitricos, aumenta el ndice de eliminacin. El dete
rioro de este sistema, como se observa en la enfermedad
heptica de etapa terminal, tal vez prolongue la vida media
del frmaco. Es posible determinar la concentracin de
quinidina plasmtica por cromatografa o inmunoanlisis.
Procainam ida
Al igual que la quinidina, la procainamida se utiliza para
tratar arritmia cardaca. La administracin oral es la ms
frecuente. La absorcin gastrointestinal es rpida y comple
ta. Las concentraciones plasmticas mximas ocurren en
alrededor de una hora. La procainamida est unida en alre
dedor de 20% con protenas plasmticas. Se elimina por una
combinacin de filtracin renal y metabolismo heptico. La
N-acetil procainamida (NAPA) es un metabolito heptico
del frmaco de origen, con actividad antiarrtmica similar
a la procainamida. Para determinar el potencial antiarrt
mico total de este frmaco, hay que tomar en cuenta el
medicamento de origen y este metabolito. La alteracin en
la funcin renal o heptica tal vez conduzca a aumento de la
concentracin srica del frmaco de origen y sus metabolitos.
579
ES T U D IO D E C A S O 28-2
Un paciente recibe procainamida para el tratamiento de
arritmia cardaca. Una dosis intravenosa produce una
concentracin en suero de 6.0 pg/ml. El rango terapu
tico para la procainamida es de 4 a 8 pg/ml, y su vida
media es de cuatro horas. Otra dosis equivalente se pro
porciona como bolo intravenoso cuatro horas despus
de la dosis inicial. Esto origina una concentracin en
suero de 7.5 pg/ml.
Disopram ida
La disopiramida es otro frmaco empleado para tratar arrit
mias cardacas. Con frecuencia se le utiliza como sustituto
de la quinidina cuando los efectos adversos de sta son exce
sivos. Se administra ms a menudo como preparacin oral.
La absorcin gastrointestinal es completa y rpida. Se une a
varias protenas plasmticas. La unin es bastante variable
entre individuos, y su concentracin depende de lo siguien
te: a medida que se elevan las concentraciones sricas, tam
bin lo hace el porcentaje libre. Como resultado, es difcil
correlacionar la concentracin srica total con el beneficio
teraputico y la toxicidad. En la mayora de los pacientes,
se observa que las concentraciones sricas totales en el ran
go de 3 a 5 pm/L son efectivas y no txicas. Sin embargo,
en la interpretacin de los resultados de la disopiramida se
debe tomar en cuenta la perspectiva clnica. Las toxicidades
primarias de la disopiramida dependen de la dosis. Tal vez
aparezcan efectos anticolinrgicos, como boca seca y estre
imiento, a concentraciones sricas mayores de 4.5 pm/L.
Por lo general, los efectos cardacos, como la bradicardia y
la obstruccin del nodo auriculoventricular, se presentan a
concentraciones sricas mayores de 10 pm/L. El mecanismo
primordial de eliminacin de disopiramida es por filtracin
renal y, en menor proporcin, por metabolismo heptico.
En situaciones con ndice de filtracin glomerular bajo, la
vida media se prolonga y los valores en suero aumentan. La
concentracin de disopiramida plasmtica se determinar
por cromatografa o inmunoensayo.
ANTIBITICOS21
Am inoglucsidos
Los aminoglucsidos son un grupo de antibiticos relacio
nados desde el punto de vista qumico que se utilizan para
el tratamiento de infecciones con bacterias gramnegativas
que son resistentes a antibiticos menos txicos. Existen
muchos agentes individuales dentro de esta clasificacin.
Los encontrados con mayor frecuencia en clnica son la
gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la kanamicina .22
Preguntas
1. La concentracin srica despus de la segunda
dosis parece apropiada? De no ser as, cul sera la
concentracin srica esperada en este momento?
2. Qu factores influiran en el ndice de eliminacin
de este frmaco?
Vancom icina
La vancomicina es un antibitico glucopptido que es
efectivo contra cocos y bacilos grampositivos. Debido a
su deficiente absorcin oral, la vancomicina se administra
por infusin IV A diferencia de otros frmacos, an no
se establece con firmeza una relacin clara entre la con
centracin srica y los efectos adversos txicos. En efecto,
muchos de los efectos txicos ocurren en el rango terapu
tico (5 a 10 pm/L). Las principales toxicidades de la van
comicina son sndrome del hombre rojo, nefrotoxicidad y
ototoxicidad. El sndrome del hombre rojo se caracteriza
por sonrojado eritmico de las extremidades. Los efectos
renales y auditivos son similares a los de los aminogluc
sidos. Al parecer los efectos nefrticos ocurren con mayor
frecuencia a concentraciones mnimas que son mayores
de 10 pm/L. El efecto ototxico sobreviene ms a menudo
580
Fenobarbital
El fenobarbital es un barbitrico que controla de mane
ra efectiva varios tipos de ataques. La absorcin del feno
barbital oral es lenta pero completa. En la mayora de los
pacientes, la concentracin srica mxima se alcanza alre
dedor de 10 h despus de una dosis oral. El fenobarbital
circulante est unido a 50%. Se elimina de manera pri
mordial por metabolismo heptico. Sin embargo, la filtra
cin renal tambin es importante. Con la funcin renal
y heptica afectadas, el ndice de eliminacin disminuye.
La vida media del fenobarbital srico es de 70 a 100 h.
Debido a su lenta absorcin y vida media larga, las con
centraciones en suero no cambian en forma importante
en un intervalo de dosificacin. Por tanto, a menudo slo
se elevan los valores mnimos, a menos que se sospeche
de toxicidad. Los efectos txicos adversos del fenobarbital
incluyen adormecimiento, fatiga, depresin y capacidad
mental reducida.
La eliminacin del fenobarbital ocurre a travs del sis
tema OFM heptico. Hay que destacar que tambin se tra
ta de un potente inductor de este sistema. Despus del
Fenitona
La fenitona (Dilantin) se utiliza para tratar problemas de
ataques. Adems, se emplea como agente profilctico de
corto plazo en presencia de lesin cerebral para prevenir
la prdida de tejido funcional. La fenitona se administra
principalmente como preparacin oral. La absorcin gas
trointestinal es variable y, algunas veces, incompleta. La
fenitona circulante tiene un grado alto, pero variable, de
unin con protenas (87 a 97% ). Al igual que la mayor
parte de los frmacos, la fraccin no enlazada (libre) es la
porcin con actividad biolgica de la concentracin sri
ca total. Es posible que ocurra reduccin de la unin con
protena con anemia, hipoalbuminemia y otros frmacos.
Se observa toxicidad cuando la concentracin srica total
del frmaco se encuentra dentro del rango teraputico.
La principal toxicidad de la fenitona consiste en la pro
duccin de ataques. En pacientes que reciben tratamiento
con fenitona, los ataques tal vez se originen por concen
traciones subteraputicas o txicas. Los efectos adversos
adicionales de la fenitona incluyen hirsutismo, hiperplasia gingival y deficiencia de vitamina D y de folato.
La fenitona se elimina slo por metabolismo heptico. A
concentraciones teraputicas, esta va de eliminacin tal
vez se sature (cintica de orden 0). Por tanto, los cambios
relativamente pequeos en la dosificacin o eliminacin
tal vez produzcan efectos drsticos en la concentracin
plasmtica.
ES T U D IO D E C A S O 28 3
Un nio, que ha recibido tratamiento para problemas
de ataques con fenitona oral durante varios aos con
buenos resultados, sufri diarrea grave en las ltimas
dos semanas. Despus de esto, el paciente tuvo un ata
que epilptico. La evaluacin de la fenitona srica al
momento del ataque revel un valor bajo. La dosis se
aument hasta que la concentracin srica estuvo den
tro del rango teraputico. La diarrea se resolvi. Varios
das despus, el paciente present otro ataque.
Preguntas
1. Cul es la causa ms probable de la fenitona srica
baja inicial?
2. La determinacin de la fenitona srica libre ayuda
ra a resolver la causa del ataque inicial?
3. Cules otros anlisis, adems de la determinacin
de la fenitona, en suero serian tiles en esta situa
cin?
4. Cul es la causa ms probable del ataque despus
de que se resolvi la diarrea?
581
cido valproico
El cido valproico se utiliza para el tratamiento del peque
o mal y ataques de ausencia .27 Se administra como pre
paracin oral. La absorcin gastrointestinal es rpida y
completa. El cido valproico circulante se encuentra bas
tante unido a protenas (93% ). El porcentaje enlazado dis
minuye en presencia de insuficiencia renal, en enfermedad
heptica tarda y con otros frmacos que llegan a competir
por su sitio de unin. Se elimina por metabolismo hep
tico. El rango teraputico del cido valproico es relativa
mente amplio (50 a 120 pg/ml). La determinacin de la
concentracin srica se realiza sobre todo para asegurar
que no se presenten valores txicos (ms de 120 pg/ml).
La nusea, el letargo y el aumento de peso son los efectos
adversos ms habituales. La pancreatitis, hiperamonemia
y alucinaciones se relacionan con cifras sricas elevadas
(ms que 200 pg/ml). En ocasiones ocurre disfuncin
heptica en algunos pacientes, incluso a concentraciones
sricas teraputicas, por lo que se debe verificar con fre
cuencia los indicadores hepticos durante los primeros
seis meses despus del comienzo de la terapia. Muchos
factores influyen en la fraccin no enlazada (libre) de ci
do valproico srico total. Por tanto, la determinacin de la
fraccin libre proporciona un ndice ms confiable de las
concentraciones teraputicas y txicas.
Carbam acepina
La carbamacepina es un tratamiento efectivo en varios
trastornos de ataques. Debido a sus importantes efectos
txicos adversos, se utiliza con menor frecuencia, excep
to cuando los pacientes no responden a otros frmacos.
Administrada por va oral, se absorbe con alto grado de
variabilidad. La carbamacepina circulante est unida con
protenas en un 70 a 80%. Se elimina principalmente por
metabolismo heptico. Muchas formas de disfuncin
heptica ocasionan la acumulacin en suero. La carbama
cepina es un inductor de su propio metabolismo. De este
modo, se deben analizar las concentraciones plasmticas
frecuentes al comienzo de la terapia hasta que se complete
el perodo de induccin.
Etosuxim ida
La etosuximida se utiliza para el control del ataque de
pequeo mal. Se administra como preparacin oral. El
rango teraputico es de 40 a 100 pg/ml. Las toxicidades
relacionadas con concentraciones plasmticas elevadas
son raras, tolerables y autolimitantes. Se efecta M FT de la
etosuximida para asegurar que las concentraciones sricas
se encuentren dentro del rango teraputico.
A ntidepresivos tricdicos
Los antidepresivos tricclicos (ATC) son una clase de
frmacos usados para tratar depresin, insomnio, apata
extrema y prdida de libido. Desde una perspectiva del
582
laboratorio clnico, la imipramina, la amitriptilina y la doxepina son los ms relevantes .24 La desipramina y la nortriptilina son productos metablicos activos de la imipramina
y amitriptilina, respectivamente, por lo que tambin se
incluirn. Los ATC son frmacos administrados por va
oral con un grado variable de absorcin. En muchos
pacientes, retardan el vaciado gstrico y la motilidad intes
tinal, lo que hace lento de manera importante su ndice de
absorcin. Como resultado, las concentraciones mximas
en suero se alcanzan en el rango de 2 a 12 horas.
Los ATC se encuentran bastante ligados a protenas
(85 a 95% ). En la mayor parte de los ATC, los efectos tera
puticos no se observan en las primeras dos a cuatro semanas
despus del comienzo de la terapia. Las correlaciones entre
la concentracin en suero y los efectos teraputicos de la
mayor parte de los ATC son de moderadas a dbiles. Se
eliminan por metabolismo heptico. Muchos de los pro
ductos metablicos formados tienen acciones teraputi
cas. El ndice del metabolismo de esos agentes es variable
y se ve influido por una amplia gama de factores. Como
resultado, la vida media de los ATC vara de manera impor
tante entre los pacientes. Adems, la administracin
secundaria de otros frmacos que se eliminan por metabo
lismo heptico influye en el ndice de eliminacin. La
toxicidad de los ATC depende de la dosis. A concentracio
nes sricas de alrededor de dos veces el lmite superior del
rango teraputico, son efectos adversos frecuentes de
adormecimiento, estreimiento, visin borrosa y prdida
de la memoria. Las concentraciones ms elevadas llegan a
causar ataque, arritmia cardaca e inconsciencia.
Debido a la elevada variabilidad de la vida media y la
absorcin, no se evaluarn las concentraciones plasmticas
de los ATC hasta que se logre un estado jo. En ese momen
to, se determina la eficacia teraputica a partir de la evalua
cin clnica del paciente, en tanto la toxicidad potencial se
establece por la concentracin srica. Muchos de los inmu
noanlisis para los ATC utilizan anticuerpos policlonales,
que presentan reaccin cruzada entre los diferentes ATC y
sus metabolitos. En este sistema analtico, los resultados se
informan como tricclicos totales. En otros inmunoanli
sis se emplea un paso de extraccin para separar los frma
cos de origen de los metabolitos. La interpretacin de estos
resultados despus de la extraccin requiere una compren
sin a fondo del anlisis. Los mtodos cromatogrficos pro
porcionan evaluacin simultnea de los frmacos de origen
y de los metabolitos, lo que proporciona una base para la
interpretacin inequvoca de los resultados.30
BRONCODILATADORES
Teofilina
La teofilina se utiliza en el tratamiento de asma y otras
enfermedades pulmonares obstructivas coronarias. Es efec
tiva en situaciones agudas y de manera profilctica. En ata
ques de asma agudos, la terapia con teofilina por lo general
se inicia por va intravenosa y despus se cambia a admi
nistracin oral. La teofilina oral se absorbe por completo,
pero a un ndice variable, que depende de la formulacin
del frmaco y los factores dietticos. La teofilina absorbida
Ciclosporina
La ciclosporina es un polipptido cclico que tiene activi
dad inmunosupresora potente. Su principal uso clnico es
la supresin del rechazo receptor contra injerto de rganos
heterotpicos trasplantados. Se administra como una pre
paracin oral. La absorcin de la ciclosporina se encuen
tra en el rango 5 a 50%. Debido a su elevada variabilidad,
la relacin entre dosis oral y concentracin sangunea es
escasa, por lo que el M FT constituye una parte importante
del establecimiento de un rgimen de dosificacin inicial.
La ciclosporina circulante se asla en las clulas, incluyen
do los eritrocitos. El contenido de eritrocitos depende en
gran medida de la temperatura; por tanto, la evaluacin de
la concentracin plasmtica requiere control riguroso de la
temperatura de la muestra. Para evitar esta variable preanaltica, la sangre entera es la muestra de eleccin. Se han esta
blecido correlaciones entre las concentraciones en sangre
entera y los efectos teraputicos y txicos. La ciclosporina es
eliminada por metabolismo heptico a productos inactivos.
Los requisitos de inmunosupresin difieren de acuer
do con el rgano trasplantado. Los trasplantes cardacos,
hepticos y pancreticos cuentan con los requerimientos
ms elevados (300 ng/ml). Las concentraciones de sangre
entera en el rango de 350 a 4 0 0 ng/ml se relacionan con
efectos txicos. Los efectos txicos de la ciclosporina son
principalmente disfuncin tubular renal y glomerular, lo
que ocasiona hipertensin. Elay varios inmunoanlisis
disponibles para la determinacin de la concentracin de
ciclosporina en la sangre entera. Muchas reaccionan en
forma cruzada con metabolitos inactivos. Los mtodos
cromatogrficos estn disponibles; stos proporcionan la
separacin y cuantificacin del frmaco de origen a partir
de los metabolitos.
Tacrlimo
El tacrlimo (FK -506) es un frmaco inmunosupresivo
administrado por va oral que es 100 veces ms potente
que la ciclosporina. Por tanto, la dosificacin es mucho
menor que la de la ciclosporina .33 El uso inicial del tacr
limo sugiri un grado bajo de toxicidad en comparacin
con la ciclosporina a concentraciones teraputicas. Sin
embargo, despus del uso extenso en la prctica clnica, se
demostr que ambos poseen grados comparables de nefrotoxicidad a concentraciones teraputicas. A concentracio
nes por arriba de las teraputicas, el tacrlimo se relaciona
con formacin de trombos.
Muchos aspectos de la farmacocintica del tacrlimo
son similares a la ciclosporina. La captacin gastrointes
tinal es bastante variable. Las concentraciones de sangre
entera se correlacionan de buena manera con los efectos
teraputicos y txicos. El tacrlimo se elimina casi de
manera exclusiva por metabolismo heptico. Los pro
ductos metablicos se secretan sobre todo en la bilis. En
la colestasis, se observan incrementos en el tacrlimo
inmunorreactivo como resultado de reaccin cruzada con
varios de estos productos. Debido a la elevada potencia
del tacrlimo, las concentraciones teraputicas circulantes
son bajas. Esto limita las metodologas que miden las con
centraciones en la sangre entera. El mtodo ms original
es HPLC/MS; sin embargo, tambin se encuentran dispo
nibles varios inmunoanlisis .34
ANTINEOPLSICOS
La valoracin del beneficio teraputico y la toxicidad de
la mayor parte de los frmacos antineoplsicos no es favo
recida por el M FT debido a que son difciles de estable
cer las correlaciones entre la concentracin plasmtica
y el beneficio teraputico .35 Muchos de estos agentes se
metabolizan con rapidez o se incorporan en estructuras
macromoleculares celulares en segundos a minutos des
pus de su administracin. Adems, el rango teraputico
para muchos de estos frmacos incluye concentraciones
relacionadas con efectos txicos. Ya que la mayor parte
de los agentes antineoplsicos se administran por va IV
como un solo bolo, la dosis real liberada es ms importan
te que las concentraciones circulantes.
M etotrexato
El metotrexato es uno de los pocos frmacos antineopl
sicos en el que el MFT ofrece beneficios para un rgimen
teraputico .36 Est demostrado que el metotrexato en dosis
elevada seguido por el rescate con leucovorina constituye
una terapia eficaz para varios trastornos neoplsicos. La
base de esta terapia implica el ndice relativo de la mitosis
de clulas normales en comparacin con neoplsicas. En
trminos generales, las clulas neoplsicas se dividen con
mayor rapidez que las normales. El metotrexato inhibe la
sntesis del DNA en todas las clulas. Las clulas neopl
sicas, como resultado de su rpido ndice de divisin, tie
nen un mayor requerimiento de DNA y son susceptibles de
privacin de este componente esencial antes de las clulas
583
RESUM EN
El MFT es un proceso empleado para generar ndices que se
usan como base para el establecimiento de un rgimen de
frmaco racional e individualizado para asegurar resultados
ptimos en los pacientes.37En la mayor parte de los frmacos,
este proceso es innecesario. Los regmenes de dosificacin
estandarizados, que se obtienen por mtodos estadsticos a
partir de una poblacin sana, proporcionan beneficio terapu
tico sin toxicidad la mayor parte de las veces. Sin embargo,
las dosis estandarizadas no funcionan en todas las situacio
nes; a continuacin se muestran algunos ejemplos:
Los frmacos que producen efectos adversos graves
a dosificaciones cercanas a las que originan beneficio
teraputico. En estos casos, el ensayo y error tal vez
constituye un mtodo inapropiado para establecer un
rgimen de dosificacin seguro y eficaz. Esto es cierto
sobre todo si el frmaco se administra por va oral y si
el ndice de absorcin del frmaco es muy variable.
Las dosificaciones estndar del frmaco predicen con
centraciones circulantes en personas sanas prome
dio. En individuos con caractersticas diferentes a las
mencionadas, quiz sean impredecibles la adsorcin,
distribucin y eliminacin. El monitoreo de las con
centraciones en suero de estos frmacos al establecer
un rgimen de dosificacin representa un componente
importante de la terapia con dichos agentes.
Muchos frmacos estn sujetos a biotransformacin
(metabolismo). En la mayor parte de los frmacos, los
productos de esas reacciones no son txicos ni activos
desde el punto de vista farmacolgico. Si embargo, si
los productos metablicos son activos o txicos, deben
tomarse en cuenta.
Aunque slo algunos frmacos prescritos suelen estar
sujetos al MFT, el mbito de este campo se est extendien
do a medida que se definen de m ejor manera los efectos
txicos, y los rangos teraputicos se refinan an ms. Una
ventaja adicional del MFT es que permite el uso seguro
de frmacos que de otra forma seran inutilizables. Esto
expande los frmacos disponibles para tratar la enferme
dad y, en muchos casos, mejora el cuidado del paciente .38
Los principios bsicos del MFT, que abordan la absorcin,
distribucin y eliminacin, tambin se aplican a las sustan
cias no teraputicas que ingresan al cuerpo .39 De hecho, el
uso de estos conceptos es central al estudio de los venenos.
P R E G U N T A S
El frmaco X tiene una vida media (T ) de dos das. La
concentracin a medioda es de 10 pg/ml. Cul sera
la concentracin esperada del frmaco X al medio da
de maana?
a) 7.5 pg/ml.
b) 7 pg/ml.
c) 5 pg/ml.
d) 3.5 pg/ml.
El cido saliclico es un componente frecuente de
muchos frmacos que se venden sin receta. En un
paciente que sufre de aclorhidria gstrica, cul sera
la concentracin en suero prevista de este frmaco
despus de una dosis estndar?
a) Ms grande que la esperada.
b ) Menor que la esperada.
c) Ningn cambio.
A cul de los siguientes frmacos se le clasificara de
manera adecuada como antiepilptico?
a) Digoxina.
b) Disopiramida.
c) Cloranfenicol.
d) Fenitona.
e) Tacrlimo.
De los siguientes, cul sera el momento ms apro
piado para la evaluacin de una concentracin m xi
ma de digoxina despus de la administracin oral?
a) Inmediatamente antes de la prxima dosis.
b) Inmediatamente despus de una dosis.
c) Ocho horas despus de una dosis.
d) Tres das despus de una dosis.
De las siguientes afirmaciones con respecto a la lidocana, cules son VERDADERAS?
a) La lidocana slo se administra como preparacin
oral.
b) El fenobarbital es uno de los productos del meta
bolismo de la lidocana.
c) La toxicidad de la lidocana est relacionada con
la concentracin del frmaco de origen y uno de
sus metabolitos (M EGX).
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Slo a y c son verdaderas.
De las siguientes afirmaciones con respecto a la procainamida, cul es/son VERDADERA/S?
a) La procainamida es un antibitico.
b) La N-acetilprocainamida es un producto activo
del metabolismo de la procainamida.
c) La toxicidad primaria de la procainamida es la
supresin de la mdula sea.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Solo a y c son verdaderas.
DE
R E P A S O
8.
REFERENCIAS
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LECTURAS RECOMENDADAS
Hardman JG , Limbird LE, Gillman AG, eds. Goodman & Gilmans The
Pharmacological Basis of Therapeutics, lOth ed. New York: Pergamon Press. 2002.
Birkett DJ. Pharmacokinetics Made Easy. New York: McGraw-Hill,
2003.
Winter ME. Basic Clinical Pharmacokinetics, 3rd ed (reissued).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1994, ISBN
0-915486-22-9.
CAP TULO
Toxico logia
29
David P. Thorne
C O N T E N I D O
DE L
EXPOSICIN A TOXINAS
VAS DE EXPOSICIN
RELACIN DOSIS-RESPUESTA
Toxicidad aguda y crnica
ANLISIS DE LOS AGENTES TXICOS
TOXICOLOGA DE AGENTES ESPECFICOS
Alcohol
Monxido de carbono
Agentes custicos
Cianuro
Metales
Pesticidas
TOXICOLOGA DE LOS FRMACOS TERAPUTICOS
Salicilatos
Acetam inofeno
C A P T U L O
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir el trmino toxicologa.
Enumerar los principales txicos.
Definir los mecanismos patolgicos de los txicos
descritos en este captulo.
Indicar los mtodos de laboratorio usados para
evaluar la toxicidad.
T R M I N O S
Abuso de
frmacos
Relacin dosisrespuesta
C L A V E
TD50
Toxicologa
Veneno
587
588
EXPOSICIN A TOXINAS
La exposicin a los agentes txicos ocurre por varias razones.
Desde una perspectiva clnica, cerca de 50% de los casos de
envenenamiento obedece a intentos de suicidio. La exposi
cin accidental explica alrededor de 30% de los casos. El res
to se debe a homicidio o exposicin laboral. Entre todos, el
suicidio tiene el ndice de mortalidad ms elevado. La exposi
cin accidental ocurre a menudo en nios. Sin embargo, con
relativa frecuencia se presenta sobredosis accidental de fr
macos teraputicos o ilcitos en adultos. La exposicin labo
ral ocurre sobre todo en ambientes industriales o agrcolas.
RELACIN DOSIS-RESPUESTA
Un veneno se define como cualquier sustancia que causa un
efecto daino debido a la exposicin. Aunque esta defini
cin bsica es til, se deben tomar en cuenta otros factores.
Entre stos, la dosis es un aspecto clave. En la toxicologa,
el concepto de que cualquier sustancia tiene potencial para
causar dao si se administra a la dosis correcta (incluso
agua) constituye un tema central. Existe la necesidad de
establecer un ndice de la toxicidad relativa de las sustan
cias que permita la valoracin de su potencial para cau
sar efectos patolgicos. Varios sistemas estn disponibles.
La mayor parte correlaciona la dosis de una toxina que
ocasionar una respuesta daina. Un sistema de este tipo
correlaciona un solo rango de dosis oral aguda con la pro
babilidad de un resultado letal en un hombre promedio de
70 kg (cuadro 29-1). ste es un sistema til para compa
rar las toxicidades relativas de las sustancias. La respuesta
esperada en este sistema es la muerte, lo que es vlido. Sin
embargo, la mayor parte de las toxinas expresan efectos
patolgicos distintos a la muerte, a grados inferiores de
exposicin. Por tanto, se deben desarrollar otros ndices.
Es posible lograr una caracterizacin ms profunda al
evaluar los datos de un histograma de frecuencia acumulada
VAS DE EXPOSICIN
Las toxinas ingresan al cuerpo por varias vas. La ingestin,
inhalacin y absorcin transdrmica son las ms frecuentes.
De stas, la ingestin es la que se observa ms a menudo
en el mbito clnico. Para que la mayor parte de las toxinas
ejerzan un efecto sistmico, es necesario que se absorban en
la circulacin. La absorcin de las toxinas del tracto gastro
intestinal ocurre por varios mecanismos. Algunos son rea
lizados por procesos destinados a los nutrientes dietticos.
Sin embargo, la mayor parte se absorbe por difusin pasiva.
Este proceso requiere que la sustancia atraviese las barre
Supertxica
<5 mg/kg
Extremadamente txica
5 a 50 mg/kg
Muy txica
50 a 500 mg/kg
0.5 a 5 g/kg
Ligeramente txica
5-15 g/kg
Prcticamente no txica
>15 g/kg
CAPITULO 29 TOXICOLOGA
589
Dosificacin oral
FIGURA 29-1.
Alcohol
Los efectos txicos del alcohol son generales y especficos.
La exposicin al alcohol, al igual que a solventes org
nicos ms voltiles, causan en principio desorientacin,
confusin y euforia, que tal vez progresen a inconsciencia,
parlisis y, en caso de exposicin a concentraciones muy
elevadas, incluso la muerte. La mayor parte de los alco
holes muestran estos efectos a concentraciones molares
casi equivalentes. Esta similitud sugiere un efecto depre
sor comn sobre el sistema nervioso central (SN C), que al
parecer est mediado por cambios en las propiedades de la
membrana. En la mayor parte de los casos, la recuperacin
de los efectos en el SNC es rpida y completa despus de
que cesa la exposicin.
590
(Ec. 29-1)
* Acetaldehdo
* Acetato
(Ec. 29-2)
Aducios de acetaldehdo
El acetaldehdo extracelular constituye una especie
transitoria como resultado de la formacin rpida de aduc
to con grupos amino de protenas. Est demostrado que la
formacin de aductos de acetaldehdo cambia la estruc
tura y funcin de varias protenas. Muchos de los efectos
patolgicos del etanol se correlacionan con la formacin
de estos aductos.
COM ENTARIOS
GGT
AST
ndice
AST/ALT
HDL
MCV
CAPTULO 29 TOXICOLOGA
591
ES T U D IO D E C A S O 29-1
A un paciente con diagnstico provisional de depresin
se le envi a una revisin rutinaria de laboratorio. El
recuento completo de clulas de la sangre fue normal,
excepto por un volumen celular medio (MCV) de eri
trocitos elevado. Los resultados del urinlisis fueron
irrelevantes. La prueba de qumica srica mostr lige
ro aumento de las concentraciones de aspartato amino
transferasa (AST), bilirrubina total y lipoprotena de
alta densidad (HDL). El resto de los resultados qumi
cos, incluyendo glucosa, urea, creatinina, colesterol,
pH, P C 0 2 alanina amino transferasa (ALT), sodio y
potasio, estuvieron dentro del rango de referencia nor
mal. El mdico sospech abuso de etanol; sin embar
go, el paciente afirm no ser consumidor. Una prueba
Determinacin de alcoholes
Desde una perspectiva medicolegal, la determinacin de la
concentracin de etanol sanguneo debe ser certera y pre
cisa .6 El suero, el plasma y la sangre entera son muestras
aceptables. Se han establecido correlaciones entre la con
centracin de etanol en esas muestras y el deterioro de la
funcin psicomotora. Debido a que el etanol se distribuye
Preguntas
1. Los resultados anteriores son consistentes con un
paciente que est consumiendo cantidades riesgosas
de etanol?
2. Se requieren pruebas adicionales para considerar el
abuso de etanol o descartarlo? Si es el caso, qu
pruebas recomendara?
(Ec. 29-3)
592
Acetaldehdo + NADH
(Ec. 29-4)
M onxido de carbono
El monxido de carbono se produce por la combustin
incompleta de las sustancias que contienen carbono. Las
principales fuentes ambientales de monxido de carbono
incluyen mquinas que funcionan con gasolina, hornos mal
FIGURA 29-2.
Analito
0.675
Metanol
0.911
Acetona
1.098
Etanol
1.611
Isopropanol
2.430
n-Propanol
0.5
Tpico en no fumadores
5 a 15
10
20
30
40 a 50
60 a 70
80
Inmediatamente fatal
CAPTULO 29 TOXICOLOGA
Cianuro
Al cianuro se le clasifica como una sustancia supertxica 9
que existe como gas o slido o en solucin. La exposicin
ocurre, tambin, por inhalacin, ingestin o absorcin transdrmica. El cianuro se utiliza en muchos procesos indus
triales.10 Adems, es componente de algunos insecticidas y
venenos para roedores, y se le produce como un producto
de la pirlisis a partir de la combustin de algunos plsticos,
entre los que se incluyen espumas de urea usadas como ais
lantes en las casas. De este modo, la exposicin a monxi
do de carbono y cianuro explica una porcin importante de
las toxicidades relacionadas con la inhalacin de humo. La
ingestin de cianuro es un agente frecuente para el suicidio.
El cianuro expresa toxicidad al unirse con el hierro del
hemo. La unin con la citocromo oxidasa mitocondrial causa
desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa. Esto produce
disminucin rpida del trifosfato de adenosina celular como
resultado de la incapacidad del oxgeno para aceptar elec
trones. Los aumentos en la tensin del oxgeno celular y del
P 0 2venoso ocurren como resultado de la falta de utilizacin
de oxgeno. Con una exposicin baja, los pacientes experi
mentan dolores de cabeza, mareo y depresin respiratoria,
lo que progresa con rapidez a ataque, coma y muerte a dosis
ligeramente mayores. La eliminacin del cianuro est media
da sobre todo por conversin enzimtica rpida a tiocianato,
593
M etales
Arsnico
El arsnico se presenta ligado a muchos diferentes com
puestos orgnicos e inorgnicos o como componente pri
mario de los mismos. Existe en sustancias tanto naturales
como sintticas, por lo que la exposicin a arsnico ocurre
en varias situaciones. La exposicin ambiental a travs del
aire y del agua es frecuente en muchas reas industria
les .11 La exposicin laboral sucede en la agricultura y en
industrias de fundicin. Adems, es un agente habitual de
homicidio y suicidio.
La absorcin del arsnico depende de la forma del com
puesto. Los compuestos orgnicos que contienen arsnico
se absorben con rapidez por difusin pasiva. Otras for
mas son absorbidas con mayor lentitud. La eliminacin
del arsnico es, de manera primordial, por filtracin renal
del estado libre ionizado. Sus efectos txicos se expresan
a travs de la unin de alta afinidad con los grupos tiol
de las protenas. Por tanto, la porcin disponible para la
filtracin en el suero es baja. Esto ocasiona una vida media
larga en el cuerpo. El contenido corporal total de arsnico
llega a ser acumulativo con la exposicin crnica.
El arsnico unido a protenas a menudo produce un
cambio en la estructura y la funcin. Debido a que muchas
protenas tienen capacidad de unin con el arsnico, los
sntomas txicos del envenenamiento con arsnico no son
especficos. Muchos sistemas celulares y orgnicos se ven
afectados. Con la ingestin crnica o aguda a concentra
ciones bajas, se observan fiebre, anorexia y dolor gastro
intestinal. El dao perifrico y central al sistema nervioso,
los efectos renales, los efectos hematopoyticos y la enfer
medad vascular que conduce a la muerte estn relaciona
dos con la exposicin a dosis altas.
El anlisis del arsnico suele realizarse por espectrofotometra de absorcin atmica. La sangre y orina son
muestras aceptables para evaluar la exposicin durante
un perodo corto. Se ha encontrado que el contenido en
cabello y uas es til en la valoracin de la exposicin por
tiempo prolongado.
Cadmio
El cadmio es un metal encontrado en muchos procesos
industriales, con uso principal en electrodeposicin y gal
vanizado. A menudo se encuentra en la minera y el pro
cesamiento de muchos metales. El cadmio es un pigmento
encontrado en pinturas y plsticos, adems de que es el
material catdico de las bateras de nquel-cadmio. Cons
tituye un contaminante importante del ambiente .13
594
Plomo
El plomo es un contaminante ambiental frecuente .14 Fue
un elemento constitutivo habitual de las pinturas caseras
antes de 1972 y an se le encuentra en pinturas comer
ciales y de arte. La gasolina contuvo plomo hasta 1978.
Todava es posible encontrar residuos en los escapes de
automviles en concentraciones elevadas en las carreteras.
Las caeras construidas con tubos de plomo o unidas con
conectores de plomo contribuyen en gran medida a la con
centracin de plomo en el agua. El plomo es un subpro
ducto o componente de muchos procesos industriales. El
contenido en alimentos es muy variable. En Estados Uni
dos, el promedio de ingesta diaria en adultos es de 75 a
120 irg/da. Este valor de ingesta no est relacionado con
toxicidad evidente .15 Debido a que el plomo se encuen
tra presente en todos los sistemas biolgicos y no se ha
encontrado su funcin siolgica y bioqumica, el aspecto
clave es la dosis a la que causa un efecto txico. La suscep
tibilidad a la toxicidad con plomo depende principalmen
te de la edad. Los adultos son ms tolerantes a los efectos
del plomo en comparacin con los nios .16
La exposicin al plomo ocurre por cualquier va. Sin
embargo, la ingestin de los constituyentes de la dieta
contaminados explica la mayor parte de las exposicio
nes. La absorcin gastrointestinal de plomo est influida
por varios factores. Los adultos absorben de 5 a 15% del
plomo ingerido. Los nios poseen un grado de absorcin
mayor: de 30 a 40%. Los factores que controlan el ndice
de absorcin son inciertos .17 El plomo absorbido se une
con elevada afinidad a muchas estructuras macromoleculares. Se distribuye en todo el cuerpo en dos compartimen
tos tericos. Uno es el esqueleto, que es el depsito ms
grande. El plomo se combina con la matriz del hueso y
llega a permanecer en este compartimiento por un largo
perodo. La vida media del plomo en hueso es superior a
los 20 aos. El otro compartimiento terico es el tejido blan
do. La vida media del plomo en este compartimiento es un
poco variable, con un promedio de 120 das.
La eliminacin del plomo ocurre sobre todo por filtra
cin renal. Debido que slo una porcin pequea del plo
mo corporal total se presenta en la circulacin, el ndice de
eliminacin es lento. Dada la tasa relativamente constante
de exposicin y el ndice de eliminacin lento, el plomo
corporal total se acumula durante la vida. La acumulacin
ms grande ocurre en el hueso. Adems, se observa acu
CAPTULO 29 TOXICOLOGA
Nios
Concentracin de
plomo en la
sangre (Ng Pb/dl)
595
Adultos
Muerte
Encefalopata
Encefalopata!
Nefropata
Anemia franca
Anemia franca
Reduccin de la longevidad
Clico
Sntesis de hemoglobina
Metabolismo de la vitamina D i
30
Velocidad de la conduccin
del nervio 1
20
i Eritrocito protoporfirina
(mujeres) T
Eritrocito protoporfirina T I
Metabolismo de la vitamina D (? )JJ
Toxicidad de desarrollo i
C l In
Odo i 1
Crecimiento iTransferencia transplacentaria <
Sntesis de hemoglobina
~~Neuropatas perifricas
Infertilidad (hombres)
Nefropata
r Presin sangunea
< sistlica (hombres) T
L Acuidad ael odo l
Eritrocito protoporfirina
(hombres) T
10
T Aumento de la funcin
Hipertensin (?) T
i Disminucin de la funcin
FIGURA 29-3. Comparacin de los efectos del plomo en nios y adultos. (Reimpresa de Royce SE y Needleman HL,
eds. Case Studies in Environmental Medicine: Lead Toxicity, Washington, D.C.: U.S. Public Health Service, ATSDR, 1990.)
Mercurio
El mercurio es un metal que existe en tres formas: elemental
(lquido a temperatura ambiente), sales inorgnicas o como
componente de compuestos orgnicos. La exposicin ocurre
596
Pesticidas
Los pesticidas son sustancias que se agregan de manera
intencional al ambiente para matar o daar una forma de
vida indeseable. Los pesticidas se clasifican en varias cate
goras, como insecticidas y herbicidas. Estos agentes llegan
a aplicarse para el control de la enfermedad por vectores y
pestes urbanas, y para mejorar la productividad agrcola.
Los pesticidas se encuentran en entornos laborales y en
casa. Por tanto, existen oportunidades frecuentes para la
exposicin. La contaminacin de alimentos es la princi
pal va de exposicin para la poblacin general. La inhala
cin, absorcin transdrmica e ingestin como resultado
del contacto mano a boca son vas de exposicin laboral y
accidental habituales .22
En condiciones ideales, las acciones de los pesticidas
seran sobre el blanco especfico. Por desgracia, la mayor
parte no son selectivos y producen efectos txicos en muchas
especies distintas al objeto, que incluyen a los seres huma
nos. Los pesticidas aparecen en muchas formas diferentes
con un amplio rango de posibles efectos txicos .23 An no
se aclaran los efectos en la salud de la exposicin moderada
a corto plazo de la mayor parte de estos agentes. La exposi
cin moderada pero prolongada a concentraciones bajas tal
CAPTULO 29 TOXICOLOGA
597
Salicilatos
A cetam inofeno
598
CAPITULO 29 TOXICOLOGA
PREVALENCIA (% )a
Alcohol
75 a 80
Marihuana
20 a 26
Cocana
5 a 13
Benzodiacepinas
1a 5
Barbitricos
0.5 a 5
Opiceos
0.1 a 2
Fencididina
0.1 a 2
Anfetam inas
0.1 a 1
Otros estimulantes
0.8 a 2
0.6 a 2
599
A nfetam inas
los resultados de la prueba positivos requiere la integracin
del contexto clnico y pruebas adicionales. En las pruebas
de confirmacin se utilizan mtodos que poseen sensibi
lidad y especificidad elevadas. Muchas de estas pruebas
proporcionan tanto informacin cuantitativa como cuali
tativa. Las pruebas de confirmacin requieren el uso de
un mtodo diferente del empleado en el procedimiento
de valoracin.
Existen varios procedimientos analticos generales que
se emplean con frecuencia para el anlisis de frmacos de
abuso. Las reacciones cromognicas, la generacin de un
producto coloreado de manera habitual por una reaccin
qumica, se utilizan en ocasiones como procedimientos de
valoracin. Los procedimientos basados en inmunoanli
sis se usan en forma amplia como anlisis de valoracin y
confirmatorios. En general, los inmunoanlisis ofrecen un
ES T U D IO D E C A S O 29-2
Un caso en urgencias con diagnstico provisional de
sobredosis con un medicamento para el resfriado sin
receta se somete a un examen de frmacos. Los resul
tados de la prueba de la posvaloracin con inmunoa
nlisis fueron negativos para opiceos, barbitricos,
benzodiacepinas, THC y cocana, pero positivos para
anfetaminas. El valor de salicilato fue 15 veces mayor
al lmite superior del rango teraputico. Los resultados
para acetaminofeno y etanol fueron negativos.
Preguntas
1. Cules seran los resultados esperados del anlisis
del gas sanguneo arterial?
2. Cules seran los resultados esperados del urianli
sis de rutina?
3. Cules son algunas de las posibles razones de que
el examen de anfetaminas sea positivo?
600
Esteroides anablicos
Los esteroides anablicos conforman un grupo de compo
nentes relacionados, desde el punto de vista qumico, con
la testosterona, la hormona sexual masculina. Estas sustan
cias artificiales se desarrollaron en 1930 como terapia para
el hipogonadismo en hombres. Pronto se descubri que el
uso de estos compuestos en sujetos saludables aumenta la
masa muscular. En muchos casos, esto produce mejora
en el desempeo atltico. En estudios recientes se encon
tr que 6.5% de adolescentes varones y 11.9% de mujeres
informaron del uso de esteroides sin prescripcin .30
La mayor parte de los esteroides ilcitos se obtienen a tra
vs del mercado negro de laboratorios clandestinos y fuentes
extranjeras. La calidad y pureza de estos frmacos son bas
tante variables. En la mayor parte de los casos, los efectos
txicos agudos estn relacionados con formulacin incon
sistente, que tal vez produzca dosificaciones e impurezas
elevadas. Varios efectos fsicos y fisiolgicos se relacionan
con el abuso de esteroides. El uso crnico se vincula con
hepatitis txica. Adems, se relaciona con arterosclerosis
acelerada y agregacin anormal de plaquetas, que predispo
nen al derrame cerebral e infarto al miocardio. Adems, el
abuso de esteroides causa agrandamiento del corazn. En
este trastorno, las clulas musculares cardacas se desarro
llan ms rpido que la vasculatura relacionada. Es posible
que esto conduzca a isquemia de las clulas musculares del
corazn, lo que predispone a arritmias cardacas y posible
muerte repentina. En hombres, el uso crnico de esteroides
se relaciona con atrofia testicular, esterilidad e impotencia.
En mujeres, causa desarrollo de rasgos masculinos, reduc
cin del pecho y esterilidad.
La identificacin de los individuos con abuso de este
roides mediante pruebas de laboratorio se limita a los
mtodos cromatogrficos. Se emplean los sistemas de gas
y lquido .31 La cromatografa de gases con espectrofotome
tra de masas es el mtodo ms empleado.
Canabinoides
Los canabinoides constituyen un grupo de compuestos de
psicoactivos encontrados en la marihuana .32 De stos, el
tetrahidrocanabinol (THC) es el ms potente y abundante.
La marihuana o su producto procesado, el hachs, se fuma
o ingiere. Una sensacin de bienestar y euforia es el efecto
subjetivo de la exposicin. Adems, est relacionada con
deterioro de la memoria a corto plazo y la funcin inte
lectual. An no se establece con claridad los efectos del
uso crnico. La sobredosis no se relaciona con resultados
Cocana
La cocana es un anestsico local efectivo con pocos efec
tos adversos a concentraciones teraputicas. A valores cir
culantes ms elevados, representa un potente estimulador
del SNC que desencadena una sensacin de excitacin y
euforia .33 La cocana es una sal alcaloide que se administra
directamente (p. ej., por insuflacin o inyeccin intrave
nosa) o se inhala como vapor cuando se fuma en la forma
de base libre (crack). Tiene un alto potencial de abuso.
La vida media de la cocana circulante es breve: 0.5 a 1
hora. La toxicidad aguda de la cocana est relacionada
con hipertensin, arritmia, ataques e infarto al miocardio.
Los efectos subjetivos y txicos son evidentes cuando las
concentraciones circulantes aumentan. Debido a su vida
media breve, el mantenimiento de los efectos subjetivos
en un solo perodo prolongado requiere dosificaciones
repetidas de cantidades crecientes. Por tanto, no es posi
ble establecer correlaciones entre la concentracin srica y
los efectos subjetivos o txicos. Debido a que el ndice de
cambio es ms importante que la concentracin srica, un
factor primario que determina la toxicidad de la cocana
es la dosis y va de administracin; por va intravenosa
implica el riesgo ms grande, seguida de cerca por la forma
que se fuma.
La vida media de la cocana es resultado de la rpida
hidrlisis heptica de los metabolitos inactivos. sta es la
principal ruta de eliminacin. Slo una pequea porcin
del frmaco de origen se encuentra en la orina despus
de la administracin de una dosis. El producto primario
del metabolismo heptico es la benzoilecgonina, que se
elimina la mayor parte por la orina. La vida media de la
benzoilecgonina es de cuatro a siete horas. La presencia
CAPTULO 29 TOXICOLOGA
O piceos
Los opiceos son una clase de sustancias capaces de analge
sia, sedacin y anestesia .34 Se derivan de sustancias extra
das de la amapola del opio o se relacionan desde el punto
de vista qumico con stas. Las sustancias que se producen
de manera natural incluyen el opio, la morfina y la codena. La herona, hidromorfona (Dilaudis) y la oxicodona
(Percodan) son formas qumicamente modificadas de los
opiceos que ocurren en forma natural. La meperidina
(Demerol), metadona (Dolopina), propoxifeno (Darvon),
pentazocina (Talwin) y fentanil (Sublimaza) constituyen
los opiceos sintticos ms comunes. Los opiceos poseen
elevado potencial de abuso. El empleo crnico conduce a
tolerancia con dependencia fsica y psicolgica. La sobredosis aguda se presenta con acidosis respiratoria debido
a la depresin de los centros respiratorios, mioglobinuria
y tal vez incremento en los indicadores sricos del dao
cardiaco (CKMB), troponina). La sobredosis de opiceos a
una concentracin elevada llega a producir la muerte cau
sada por insuficiencia cardiopulmonar. El tratamiento de
la sobredosis incluye el uso de naloxona, un antagonista
del opiceo.
Por lo general, las pruebas para opiceos implican la detec
cin inicial (valoracin) por inmunoanlisis. La mayor par
te de los inmunoanlisis estn diseados para detectar sobre
todo morfina y codena. Sin embargo, la reactividad cruzada
como resultado de similitudes en la estructura qumica per
mite la deteccin de muchos de los opiceos: que ocurren
de manera natural, modificados qumicamente y sintticos.
La cromatografa de gases con espectrometra de masas es el
mtodo confirmatorio de eleccin.
601
Hipnticos sedantes
Muchos frmacos teraputicos se clasifican como hip
nticos sedantes o tranquilizantes. Todos los miembros
de esta clase son depresivos del SNC. Tienen un amplio
rango de funciones teraputicas y se les utiliza con fre
cuencia. La mayor parte de estos frmacos tiene poten
cial de abuso, que va de elevado a bajo. Estos frmacos
se han vuelto disponibles para el uso ilegal a travs de
la desviacin de las fuentes aceptadas. Los barbitricos
y las benzodiacepinas son los tipos ms frecuentes de
hipnticos sedantes de abuso. Aunque los barbitricos
cuentan con mayor potencial de abuso, las benzodiace
pinas se encuentran con mayor frecuencia en situaciones
de abuso y sobredosis. Al parecer esto es resultado de
la disponibilidad. Existen m uchos frmacos individuales
dentro de la clasificacin de barbitricos y benzodiacepi
nas. El secobarbital, fentobarbital y fenobarbital son los
barbitricos de mayor abuso. El diacepam (Valium), el
clordiacepxido (Librium ) y el loracepam (Activan) son
las benzodiacepinas ms empleadas para abuso. En la
sobredosis con hipnticos sedantes, al principio se presen
ta letarga y discurso mal articulado, que llega a progresar
con rapidez a coma. La depresin respiratoria es el efecto
txico ms importante de la mayor parte de estos agentes.
En ocasiones, ocurre hipotensin con los barbitricos. La
toxicidad de m uchos de estos agentes se potencia por el
etanol.
El inmunoanlisis es el procedimiento de valoracin
ms frecuente para barbitricos y benzodiacepinas. La
amplia reactividad cruzada dentro de los miembros de
cada uno de los grupos permite la deteccin de muchos
frmacos individuales. Para la prueba de confirmacin, es
posible utilizar cromatografa lquida o de gases.
RESUM EN
Fenciclidina
La fenciclidina (PCP) es un frmaco ilcito con propieda
des estimulantes, depresivas, anestsicas y alucingenas.
Posee un elevado potencial de abuso. Con frecuencia
se observan efectos adversos a dosis que producen los
efectos subjetivos deseados, como agitacin, hostilidad
y paranoia. La sobredosis est relacionada con estupor
y coma. La PCP se ingiere o se inhala al fumar tabaco o
marihuana que contiene PCP. Se trata de un frmaco lipoflico que se distribuye con rapidez dentro de la grasa y el
cerebro. La elim inacin es lenta como resultado de la dis
tribucin dentro de la circulacin y el metabolismo hep
tico. Alrededor de 10 a 15% de una dosis administrada se
elimina de manera intacta por la orina. El metabolismo
602
P R E G U N T A S
1. Se informa que el compuesto A tiene una LD 50 oral
de 5 mg/kg de peso corporal; el compuesto B tiene
una LD 50 oral de 50 mg/kg de peso corporal. De las
siguientes afirmaciones con respecto a la toxicidad
relativa de estos dos compuestos, cules son VER
DADERAS?
a) La ingestin de cantidades bajas del compuesto A
predecira que causa ms muertes que una dosis
equivalente del compuesto B.
b ) Se esperara que la ingestin del componente B
no produzca efectos txicos a dosis mayores que
100 mg/kg de peso corporal.
c) Ni el compuesto A ni el compuesto B son txicos
a cualquier valor de exposicin oral.
d ) El compuesto A se absorbe con mayor rapidez del
tracto gastrointestinal que el compuesto B.
e) Se predecira que el compuesto B es ms txico
que el compuesto A si la va de exposicin fue
transdrmica.
2. Cul de las siguientes afirmaciones describe de m ejor
manera la TD J0 de un compuesto?
a) La dosificacin de una sustancia que es letal para
el 50% de la poblacin.
b ) La dosificacin de una sustancia que producira
beneficio teraputico en 50% de la poblacin.
c) La dosificacin de una sustancia que se esperara
que cause un efecto txico en 50% de la pobla
cin.
d) El porcentaje de individuos que experimentaran
una respuesta txica a 50% de la dosis letal.
e) El porcentaje de la poblacin que experimentara
una respuesta txica despus de una dosificacin
oral de 50 mg.
3. De los siguientes mtodos analticos, cul es el ms
utilizado como mtodo confirmatorio para la identifi
cacin de frmacos de abuso?
a) Colorimetra diferencial con escaneo.
b ) Electrodo especfico del ion.
c) Cromatografa de gases con espectrometra de
masas.
d) Inmunoanlisis.
e) Nefelometra.
4. Una toxina cida dbil (pk = 4.0) que se ingiere:
a) No ser absorbida porque est ionizada.
b) No ser absorbida a menos que est presente un
transportador especfico.
c) Ser absorbida de manera pasiva en el colon (pH =
7.5).
d.) Ser absorbida de manera pasiva en el estmago
(pH = 3.0).
e) Ser absorbida slo si se ingiere una base dbil al
mismo tiempo.
DE
R E P A S O
6.
8.
Un nio se presenta con anemia hipocrmica microctica. El mdico sospecha anemia por deficiencia de hie
rro. Las pruebas adicionales de laboratorio revelan una
capacidad normal de hierro srico total y de unin con
hierro; sin embargo, la concentracin de protoporfirina
de cinc fue muy elevada. El examen urinario para por
firinas fue positivo. En el manchado basoflico eritroctico se observ una mancha perifrica. Cul de las
siguientes pruebas de laboratorio serla ms aplicable en
este caso?
a) Tiocianato urinario.
b) Carboxihemoglobina.
c) Plomo en sangre entera.
d) Esteroides anablicos urinarios.
e) Benzoilecgonina urinaria.
CAPTULO 29 TOXICOLOGA
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The Basic Science of Poisons, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
Pradyot E A Comprehensive Guide to the Hazardous Properties of Che
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Sipes IG, McQueen CA, Gandolfi AJ. Comprehensive Toxicology. New
York: Pergamon, 1997.
Marcadores tumoraies
en circulacin:
conceptos bsicos y
aplicaciones clnicas
James T. Wu
C O N T E N I D O
D E L
CONCEPTOS BSICOS
C A P T U L O
Marcadores tum oraies definidos monoclonales
Marcadores tum oraies no especficos
Marcadores tum oraies especficos celulares
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD
UTILIDADES CLNICAS DE LOS MARCADORES
TUMORALES
Valoracin
Monitoreo en el tratam iento
Pronstico
Deteccin temprana
Terapia objetivo
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar la incidencia de cncer en Estados Unidos.
Explicar el papel de los marcadores tumoraies en
el tratamiento del cncer.
Identificar las caractersticas o propiedades de un
marcador tumoral ideal.
Establecer el valor clnico principal de los marcado
res tumoraies.
T R MI N
Antgeno especfico
del tumor
Antgeno oncofetal
604
Antgeno relacionado
con el tumor
Cncer
O S
C L A V E
Oncogn
Protooncogn
Secuencia
CONCEPTOS BSICOS
605
Neoplasia e hiperplasia
La neoplasia e hiperplasia son dos procesos biolgicos
similares. La principal diferencia entre ellas radica en la
manera en que se controla el crecimiento. La hiperplasia
comprende la multiplicacin de clulas en un rgano o
tejido, que, como resultado, aumentan en volumen. Sin
embargo, la neoplasia abarca la posibilidad de que clulas
normales sufran proliferacin cancerosa como hiperplasia
que tiene lugar bajo condiciones menos controladas. Esta
es, por tanto, una forma de hiperplasia patolgica. De este
modo, la hiperplasia sigue un propsito til y est contro
lada por estmulos, en tanto la neoplasia no est regulada
ni atiende ningn propsito. En otras palabras, la eleva
cin de los marcadores tumorales en caso de hiperplasia
es pasajera, mientras que la neoplasia ser un fenmeno
de duracin prolongada si es que no se trata.
M etstasis
La mayor parte de las muertes por cncer estn relacionadas
con enfermedad metastsica. Varios cambios genticos cons
tituyen las razones principales de los desequilibrios de regu
lacin del crecimiento, lo que conduce a la proliferacin
incontrolable. La metstasis representa, por tanto, procesos
de varias etapas que impbcan numerosas interacciones clu
las tumorales-husped y clulas-matriz. Para que las clulas
tumorales produzcan metstasis ,2aquellas que se encuentran
en el sitio principal tienen que penetrar, en primer lugar, los
sitios circundantes adyacentes, que incluyen la membrana
basal epitelial y el estroma intersticial. Luego invaden los
vasos sanguneos o linfticos y se transportan a sitios distan
tes, hasta que al final se detienen en los lechos venosos/capi
lares o tejido slido de un rgano distante. En este nuevo
ambiente, estas clulas tumorales deben penetrar una vez
ms en las paredes vasculares para proliferar en el nuevo sitio
distante. En trminos generales, cuanto ms grande, ms
agresivo o de crecimiento ms rpido es el neoplasma princi
pal, ms probable ser que las clulas tumorales produzcan
metstasis. Hay que tomar en cuenta, tambin, que la mets
tasis es un proceso bastante selectivo. Las clulas aisladas a
partir de tumores individuales llegan a diferir de muchas
maneras con respecto a la capacidad de invasin y metstasis,
el ndice crecimiento, los receptores de superficie celulares, la
inmunogenicidad y la respuesta a frmacos citotxicos .2
Va de transduccin de la seal
La va de transduccin de la seal controla el ciclo celu
lar y la apoptosis (fig. 30-1). La va es una transmisin
ordenada y especfica de los mensajes reguladores del cre
cimiento del exterior de la clula a la maquinaria que con
trola la replicacin dentro del ncleo de la clula .3
En este proceso, los estmulos extracelulares se unen a
y activan sus receptores correspondientes con la actividad
proteincinasa tiroxina inducible en la superficie celular.
Estos estmulos incluyen hormonas, como la insulina y las
hormonas medulares suprarrenales; citocinas; factor |3 de
transformacin del crecimiento; factor epidrmico del creci
miento; c-erbB-2; factor del nervio de crecimiento; e incluso
antgenos. Despus, se genera, amplifica e integra una seal
del receptor, lo que da como resultado la expresin de los
genes blanco en el ncleo y las respuestas biolgicas subse
cuentes que instruyen a las clulas a proliferar o a cesar.
En fecha reciente, la va lineal del factor de crecimiento
y receptor de la membrana a la replicacin del DNA se
complet casi en su totalidad. En la unin del estmulo al
receptor, la transmisin de la seal se transporta por fosfo
rilacin proteica. Tiene lugar una ola de activacin protei
ca, que implica la activacin de la funcin enzimtica de
muchas cinasas proteicas. Por ejemplo, una gran cantidad
de seales extracelulares reaccionan inicialmente con vas
de sealizacin y usan protenas G (ras) para originar las
diversas consecuencias biolgicas.
606
Factor de
crecimiento
Hormona
c-erbB-2
Ras y otras
oncoprotenas
Diferenciacin
Subconjuntos
de genes
Proliferacin
Ciclo celular
El ciclo celular es uno de los ms importantes factores
determinantes que controlan la proliferacin celular.
Incluye el paso de una clula a travs de una ronda com
pleta de replicacin. En la mayor parte de las clulas de
mamferos, el ciclo celular consta de cuatro fases: una sec
cin de interfase, compuesta de las fases G y S, y G2, y una
cuarta fase, M, o mitosis (fig. 3 0-2). La fase G 2 se define
como el intervalo entre la conclusin de la mitosis y el
comienzo de la replicacin de DNA. La fase S es el interva
lo en el que el genoma nuclear se replica. La fase G 2es el
intervalo entre la finalizacin de la replicacin nuclear de
DNA y el comienzo de la mitosis. En la mayor parte de las
poblaciones de clulas de replicacin, existe un depsito
de clulas sin replicar que mantiene la capacidad de rein
gresar a la replicacin. Estas clulas inactivas de manera
reversible ocupan un compartimiento metablico especial
o quinta fase, conocida como Gg. La finalizacin del ciclo
celular requiere la coordinacin de varias sntesis, ensam
bles y movimientos macromoleculares. La coordinacin de
estos procesos complejos se logra a travs de una serie de
cambios en las cinasas dependientes de la ciclina (CD C ).4
Las formas activas de las CDC constituyen un complejo
de cuando menos dos protenas, una cinasa y una ciclina.
Estos componentes del ciclo celular son codificados por
una categora separada de genes que, cuando mutan, no
slo incrementan la inestabilidad gentica, sino tambin
A poptosis
El equilibrio entre la proliferacin y muerte celulares se
realiza, de hecho, por apoptosis. La apoptosis, muerte
celular o fisiolgica programada, es un sistema natural de
autodestruccin presente en todas las clulas .6 La incapa
cidad de las clulas para sufrir muerte celular apopttica tal vez conduzca a cncer. Se trata del proceso natural
que el cuerpo emplea para el reemplazo de las clulas, y
la supresin de clulas daadas inherentes en el funcio
namiento normal de los organismos multicelulares. La
apoptosis constituye un mecanismo de control para la
remodelacin tisular durante el crecimiento y desarrollo.
Por tanto, la apoptosis proporciona un mecanismo para
que el cuerpo elimine clulas producidas en exceso, de
desarrollo inadecuado o con dao gentico.
En la actualidad, varios marcadores relacionados con
la apoptosis incluyen la protena p53, Bel 2 y el ligando
Fas/Fas. Son tanto inductores como inhibidores de muerte
celular. Estos marcadores tendran gran potencial para el
diagnstico, el pronstico y la aplicacin teraputica.
607
Ciclina
A y CDK2
Fase S (sntesis de DNA)
G2
Ciclina
E y CDK2
Fase M (mitosis)
Clulas
sin divisin
FIGURA 30-2.
A ngio g nesis
La angiognesis es un proceso fundamental mediante el
cual se forman nuevos vasos sanguneos .67 El crecimiento
y la metstasis tumorales dependen de la angiognesis. sta
es crtica, no slo para el crecimiento de tumores slidos,
sino tambin para la dispersin de clulas del tumor pri
mario y el desarrollo de metstasis en sitios distantes .8 Los
nuevos vasos sanguneos insertados en un tumor propor
cionan una entrada para que las clulas tumorales ingre
sen a la circulacin y produzcan metstasis en los sitios
distantes. El grado de angiognesis en un tumor primario
inicial se correlaciona con la diseminacin metastsica e
ndices de supervivencia en los pacientes. Un tumor debe
estimular de manera continua el crecimiento de nuevos
vasos sanguneos capilares para que se desarrolle.
Por tanto, la valoracin de la angiognesis tumoral tal vez
resulte valiosa en la seleccin de pacientes con carcinoma de
pecho temprano para la terapia agresiva. La mayor parte
de los factores angiognicos m ejor conocidos son el fac
tor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), el factor de
crecimiento de fibroblasto bsico (aFGF y bFGF) y el factor
A dhesin
Las molculas adhesivas constituyen una clase especfica
de glucoprotena transmembrana implicada cada vez que
las clulas se mueven e interactan, como en la curacin
de heridas, inflamacin y metstasis de cncer. Regulan
la migracin de leucocitos a sitios inflamados o dentro
de tejido linftico. En la evidencia creciente se demues
tra que el aspecto de ciertas molculas de la membrana se
relaciona con el potencial metastsico o es una seal de
la conversin de clulas normales a malignas. En muchos
estudios se confirma que la expresin de estas molculas
de adhesin en la membrana celular tiene impacto en el
comportamiento de la clula tumoral.
Se conocen tres clases de molculas de adhesin: selectinas, integrinas y la superfamilia de inmunoglobulinas.
Cada clase posee elementos y caractersticas estructura
les nicos. Las molculas de adhesin solubles llegan a
encontrarse en sangre y lquidos tisulares.
ES T U D IO D E C A S O 30-1
Una mujer de 72 aos de edad informa diarrea inter
mitente y estreimiento en las dos ltimas semanas,
as como prdida de peso de 10 kg en los seis meses
anteriores. El examen fsico resulta irrelevante, excepto
por heces positivo con guayaco. Se realiz colonoscopia, en la que se descubri una masa circunferencial en
el colon sigmoideo. En la biopsia se identific la masa
como un adenocarcinoma. Se obtuvo un nivel de ant
geno carcinoembrionario (ACE) como parte del trabajo
quirrgico inicial.
Preguntas
1. La prueba de ACE es til como examen de valora
cin de carcinoma del colon?
2. Qu otros trastornos llegan a ocasionar niveles ele
vados de ACE?
3. Cmo se utiliza el ACE para monitorear pacientes
despus de ciruga de cncer de colon?
4. Qu otras pruebas de laboratorio se deben tomar
en cuenta en el trabajo quirrgico inicial de este
paciente?
608
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD
Resulta esencial comprender el significado de la sensibili
dad de la prueba y la especificidad del marcador tumoral
antes de estudiar sus aplicaciones. De hecho, la utilidad
clnica de un marcador tumoral se vuelve dependiente casi
por completo de su especificidad y sensibilidad. Cuando
se dice que un examen de marcador tumoral tiene una sen
sibilidad de 100%, el mismo servir para detectar a todos
los pacientes con un tipo particular de cncer, en tanto un
examen con especificidad de 100% identificar slo a los
pacientes con el tipo especfico de tumor y no a aquellos
con enfermedades benignas. Por desgracia, ninguno de
los marcadores tumorales descubiertos hasta ahora alcan
za 100% de especificidad y sensibilidad de un marcador
tumoral ideal.
Susceptibilidad de genes
Valoracin
Hasta el momento, ninguno de los marcadores tumorales
descubiertos tuvo la especificidad y sensitividad suficientes
para la valoracin en la poblacin en general. En la mayor
parte de los marcadores tumorales no est recomendada
la valoracin, en especial en una poblacin asintomtica.
Adems de la falta de especificidad y sensibilidad deseadas
en los marcadores tumorales, la baja prevalencia de cncer
en general tambin desalentarla las valoraciones para cn
cer. Adems, se tema que la naturaleza no especfica de
la mayor parte de las pruebas con marcadores tumorales
causaran una alarma innecesaria o ansiedad en la pobla
cin general.
Sin embargo, hay excepciones en las que se llevaron a
cabo valoraciones exitosas de cncer al medir marcadores
tumorales en poblaciones definidas de manera cuidadosa.
a -Fetoprotena (AFP)
En pases asiticos, el examen del hepatoma primario se
basa en la medicin de la AFP srica. Se considera que es
buen ejemplo de una excepcin como resultado de la ele
ES T U D IO D E C A S O 30-2
Un hombre caucsico de 69 aos de edad se present
en la clnica mdica con molestias por aumento de la
miccin y dificultad en la misma. En el interrogatorio
adicional se revel la necesidad de orinar varias veces
por la noche. Aunque ha padecido el problema por
cierto tiempo, se agrav en fecha reciente. Se obtuvo
un antgeno srico especfico de la prstata (PSA), y se
realiz examen rectal digital. La concentracin de PSA
se elev a 15 ng/ml (rango de referencia, < 4 ng/ml),
y en el examen digital se mostr agrandamiento de la
prstata sin nodulos palpables.
Preguntas
1. Es posible utilizar slo el PSA como prueba de
valoracin para cncer de prstata?
2. Cules son algunas causas de la elevacin del PSA
srico?
3. Si el cncer de este paciente se limita a la prstata,
es necesario monitorear los valores de PSA des
pus de la prostatectoma o la terapia de radiacin, o
ambas?
4. Qu otras pruebas de laboratorio hay que realizar
en el trabajo inicial de este paciente?
Deteccin de recurrencia
El monitoreo de los marcadores tumoraies para la detec
cin de la recurrencia despus de la extirpacin quirrgi
ca del tumor constituye la segunda aplicacin ms til de
los marcadores tumoraies. Debido a que en los pacientes
monitoreados ya se identific su cncer, la especificidad del
marcador tumoral es menos importante que la sensibili
dad. Lo deseable es monitorear al paciente con una prueba
de marcador tumoral de elevada sensibilidad para detectar
la recurrencia lo ms pronto posible. Habr que notar que la
aparicin de la mayor parte de los marcadores circulantes tie
ne un tiempo de produccin de varios meses (3 a 6 meses)
antes de la fase en la que es posible utilizar muchos de los
procedimientos fsicos para la deteccin del cncer.
Pronstico
En pacientes con cncer, la determinacin del pronstico
se basa en la evaluacin de la agresividad tumoral, que,
a su vez, determina la manera en que se debe tratar a un
paciente. Adems, los factores de pronstico que se miden
en el laboratorio clnico indican el riesgo y predicen la
amplitud de una recada franca, asi como, en trminos
generales, el perodo de supervivencia al momento de la
terapia primaria. Esta prctica gan popularidad en aos
recientes. Por ejemplo, los factores de pronstico (o fac
tores de riesgo) se miden de manera rutinaria en el citosol
tumoral del pecho para ayudar a determinar la terapia qu
mica o endocrina apropiada para los pacientes despus de
la extirpacin del tumor.
Debido a que la concentracin srica de los marcadores
tumoraies aumenta con la progresin del tumor, y por lo
general alcanza las concentraciones ms elevadas cuando
los tumores producen metstasis, es probable que los valo
res sricos de los marcadores tumoraies en el diagnstico
reflejen la agresividad del tumor y ayuden a predecir el
resultado para los pacientes. Las concentraciones elevadas
del marcador tumoral srico medidas durante el diagns
tico indicaran la presencia de un tumor maligno o metastsico relacionado con un pronstico malo.
Terapia objetivo
En el pasado, los frmacos usados en quimioterapia fueron
sobre todo frmacos con actividad de DNA que eran bastante
txicos y tenan eficacia limitada. En fecha reciente, se intro
609
610
Lisozima
Lactato deshidrogenasa
5'-Nucletido fosfodiesterasa
Sialitransferasa
No especifica
Fucosiltransferasa
Timidina cinasa
Terminal deoxinucleotidil
transferasa
Cncer linfoblstico
CK-BB
Macro-CK tipo 1
(complejo entre CK-BB e IgG)
Galactosiltransferasa llb
ALP heptica
ALP sea
LD-1
a Datos tom ados de Kanem itsu F. Clinical significance and characteristics of creatine kinasa-im m unoglobulin com plexes in sera from patients w ith
m alignant tum ors. Clin Chim Acta, 1986;160:19-26.
b Datos tom ados de U em ura M, Yam asaki M, Yoshida S, et al. An enzym e im m unoassay fo r galctosyltransferase isoenzym e II, and its clinical application
to cncer diagnosis. Clin Chem , 1990;36:598-601.
c La isoenzim a sem ejan te a la placentaria tien e diferentes propiedades bioqum icas e inm unoqum icas en com paracin con la ALP placentaria. Sin
em bargo, hay un 98% de hom ologa en la secuencia de am inocidos en tre estas dos enzim as.
611
ES T U D IO D E C A S O 30-3
En un hombre de 25 aos de edad se encontr des
hidrogenasa lactato (LD) elevada de 350 UI/L (rango
de referencia, 93 a 139 UI/L), lo que se confirm con
una segunda muestra. Se realiz electroforesis de LD,
que revel aumento de la isoenzima LD-1 por arriba
del rango normal. Los estudios del electrocardiograma
(ECG ) fueron negativos para infarto agudo al miocar
dio. En la electroforesis de la creatinina cinasa (CK)
slo se mostr una banda de CK-MM. En el examen
fsico, se encontr que el hombre tena una masa tumoral en el escroto izquierdo. Se solicitaron pruebas de a fetoprotena srica (AFP) y de gonadotropina corinica
humana (3 ((3-hCG).
CA 125
Carcinoma ovrico
Hibri-BREScan
(CA 549) o CA 15-3a
Carcinoma de pecho
Hibri-Cmark
(CA 195) o CA 19-9a
Carcinoma pancretico
CA 72-4
Carcinoma gstrico
PSA libre
Preguntas
1. Cul es el diagnstico primario ms probable para
este paciente?
2. Qu tipo de enfermedades benignas deben conside
rarse en el diagnstico diferencial? Por qu?
3. Es posible determinar el tipo de tumor testicular
con base en los resultados de AFP y (3-hCG sricas?
4. Es posible establecer un diagnstico final con base
slo en los hallazgos del marcador tumoral? De no
ser as, cul es la razn?
612
Efecto de gancho
Una desventaja del popular inmunoanlisis de fase slida
tipo sndwich es su relacin con el efecto de gancho. ste
tiende a proporcionar un valor falsamente bajo cuando la
concentracin srica del marcador tumoral aumenta por
arriba de un determinado nivel elevado. La consecuencia del
efecto de gancho llega ser importante, en especial cuando
los valores caen dentro del rango normal y se malinterpretan como normales cuando, en realidad, el paciente padece
una enfermedad maligna. Por ejemplo, no es raro encontrar
muestras que miden ms de 1 0 0 0 0 0 U/ml de CA 19-9 en
pacientes con carcinoma pancretico. En esos pacientes, tal
vez se informe CA 19-9 falsamente bajo, como resultado
del efecto de gancho. Por tanto, es importante determinar
a cul nivel del marcador tumoral comenzar a ocurrir el
efecto de gancho con el equipo que se utiliza para las medi
ciones. La medicin de los marcadores tumoraies a dos
diluciones diferentes, con cuando menos una diferencia de
10 veces, por lo general evitar el efecto de gancho. Cabe
hacer notar que no hay efecto de gancho en inmunoanlisis
con base en un formato de unin competitiva.
|32-Microglobulina (|32M )
La |32M es una protena de bajo peso molecular (1 1 8 0 0 D)
y la cadena ligera constante del antgeno del sitio de histocompatibilidad humana (HLA) expresada en la superficie
de la mayor parte de las clulas nucleadas. Las superficies
de linfocitos y monocitos son particularmente ricas en (32M.
sta constituye un marcador tumoral no especfico porque
es elevado, no slo en tumores slidos sino tambin en
enfermedades linfoproliferativas y varios trastornos inflama
torios, entre los que se incluyen artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren y enfermedad
de Crohn. La |32M es estable en suero pero se degrada con
rapidez en la orina a un pH < 6 .0 . Se requiere un anlisis
ms sensible para medir (32M en orina. La concentracin
(32M srica normal es de alrededor de 0.9 a 2.5 mg/L.
613
Crom ogranina A
La cromogranina A es una protena soluble principal de
los grnulos de cromatina, una vescula de almacenamien
to de catecolaminas. La cromogranina A se produce a par
tir de la mdula suprarrenal, jun to con catecolaminas, en
la estimulacin del nervio esplnico. Se trata de un ndice
til de catecolaminas simpaticosuprarrenales liberadas en
animales en el laboratorio. Sin embargo, la cromogranina
A no se confina a las clulas de cromatina de la mdu
la suprarrenal y las neuronas simpticas. Tambin se
encuentra presente en varios tejidos neuroendocrinos. La
cromogranina A es un marcador til de la actividad simpaticosuprarrenal exocitsica en pacientes con feocromocitoma. Adems, la cromogranina A plasmtica se eleva en
pacientes con tumores productores de pptidos. Tambin
se han encontrado niveles sricos elevados de cromograni
na A en presencia de tumor pancretico endocrino, tumo
res carcinoides y cncer pulmonar de clulas pequeas.
614
615
P R E G U N T A S
DE
6.
2. Las
a)
b)
c)
d)
REFERENCIAS
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during colorectal-tumor development. N Engl J Med 1988;319:
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in the control of normal cell proliferation and cncer. Clin Physiol
Biochem 1987;5:130-139.
8.
R E P A S O
El uso clnico principal del CA 125 es el monitoreo de
la respuesta al tratamiento de:
a) Carcinoma ovrico.
b ) Cncer colorrectal.
c) Cncer de prstata.
d) Cncer de pecho.
616
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Mizejewski GJ, Porter IH, eds. AFP and Congenital Disorders. Birth
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in human colonic carcinomata by immunological tolerance and
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Gold P, Freedman SO. Specific carcinoembryonic antigens of the
human digestive system. J Exp Med 1965;122:467-481.
Molina R, Fillella X, Torres MD, et al. SCC antigen measured in
malignant and nonmalignant diseases. Clin Chem 1990;36:251254.
LECTURAS RECOMENDADAS
Wu JT, Nakamura R, eds. Human Circulating Tumor Markers: Current
Concepts and Clinical Applications. Chicago: ASCP Press, 1997.
Wu JT, ed. Circulating Tumor Markers of the New Millennium: Target
Therapy, Early Detection, and Prognosis. Washington, D.C.: AACC
Press, 2002.
Vitaminas, grasas
esenciales y
macronutrientes
Larry H. Bernstein
C O N T E N I D O
DE L
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
ENERGA DE COMBUSTIBLES
VITAMINAS
C A P T U L O
EVALUACIN NUTRICIONAL
Programa de prevencin del riesgo de desnutricin
ndice creatinina/altura
Pruebas inmunolgicas
Composicin corporal
Pruebas funcionales
Marcadores protenicos en la evaluacin nutricional
Nutricin parenteral total
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar la contribucin de las clases de nutrientes
individuales al metabolismo humano.
Describir el soporte nutricional teraputico por
vas enteral y parenteral.
Enumerar los parmetros bioqumicos para monitorear el estado nutricional.
Describir las funciones bioqumicas de las vitaminas.
Correlacionar alteraciones en los estados vita
mnicos con circunstancias de aumento de los
requerimientos metablicos, cambios fisiolgicos
relacionados con la edad o trastornos patolgicos.
T E R M I N O S
Alimentacin enteral
Anabolismo
Catabolismo
Desnutricin
Equilibrio de
nitrgeno
Escorbuto
Hipervitaminosis
Hipovitaminosis
ndice de masa corporal
(IMC)
kcal (kilocaloras)
Kwashiorkor
Marasmo
C L A V E
Requerimientos dietticos
recomendados (RDR)
Tasa metablica basal
(TMB)
Vitamina
617
618
VITAMINAS
Las vitaminas tienen una amplia gama de funciones en
el tejido biolgico, donde funcionan como cofactores en
muchas reacciones enzimticas, de modo que esas enzi
mas tienen baja actividad cataltica en las reacciones celu
lares si no estn presentes las vitaminas. Estos compuestos
y sus precursores inactivos desde el punto de vista biol
gico deben obtenerse parcialmente de fuentes alimenticias
y, en algunos casos, por sntesis bacteriana. Cuando los
niveles celulares y de actividad de la vitamina de la dieta o
de la absorcin intestinal son inadecuados, se le denomina
deficiencia vitam nica. El termino vitam ina tiene una base
histrica en estados de deficiencia que fueron aliviados
por una ingesta alimenticia especfica. Los ejemplos ms
notables son escorbuto (vitamina C), mareos y consumo
de cal; raquitism o, vitamina D en los primeros aos de la
poca industrial; beriberi, alcoholismo y tiamina; pelagra,
niacina, ceguera nocturna, vitamina A; anemia megaloblstica, cido flico, espina bfida; y anemia perniciosa
(con neuropata), vitamina Bp A los incrementos anor
males del metabolismo que requieren aportes elevados de
uno de esos cofactores se les denomina insuficiencia vita
m nica o dependencia vitam nica, de acuerdo con el nivel de
aporte exigido para la funcin fisiolgica .5,6
Las variabilidades en la expresin clnica de las anor
malidades vitamnicas se originan por diferencias en la
619
DEFICIENCIA CLNICA
Vitamina E
Vitamina D
Vitamina K
Vitamina B2
Vitamina B6
Niacina/niacinamida
cido flico
Anemia megaloblstica
Vitamina B12
Vitamina C
620
V itam ina E
La vitam ina E es un potente antioxidante, y la defensa
principal contra oxidaciones posiblem ente dainas que
causan enfermedad y envejecim iento al proteger los lp i
dos insaturados de la peroxidacin (divisin de cidos
grasos en sitios insaturados por adicin de oxgeno a tra
vs del doble enlace y la form acin de radicales lib res). En
la actualidad, el papel de la vitamina E en la proteccin de
la membrana eritroctica del estrs oxidante constituye su
funcin docum entada principal en la fisiologa humana.
Est dem ostrado que fortalece las membranas celulares e
intensifica funciones com o el m etabolism o de frmacos,
la biosntesis de hem o y la funcin neuromuscular. El
nom bre genrico de la vitamina E es tocojerol, que abarca
varios ism eros con actividad biolgica. El alfa-tocoferol
es el ism ero predom inante en el plasma y el ms potente
por anlisis b iolgicos actuales. Cerca de 4 0 % del tocoferol
ingerido se absorbe, afectado sobre todo por la cantidad y
el grado de la grasa diettica insaturada, lo que determina
en gran m edida el requerim iento fisiolgico. La vitam ina E
absorbida est relacionada con los quilom icrones circulan
tes, lipoprotenas de m uy baja densidad, y rem anentes de
quilom icrn. Las fuentes dietticas de tocoferoles in clu
yen aceite vegetal, vegetales frondosos frescos, yem a de
huevo, legumbres, cacahuates y margarina. Las dietas con
sospecha de deficiencia de vitamina E son aquellas bajas
en aceites vegetales o vegetales verdes frescos o aquellas
bajas en grasas insaturadas.
El sntom a principal de deficiencia de la vitamina E es
la anem ia hem oltica. Aunque su uso an es controversial,
a m enudo a los recin nacidos prematuros se les adm inis
tran suplem entos de vitamina E para estabilizar los glbu
los rojos y prevenir anem ia hem oltica. Existe evidencia de
las funciones preventivas de la vitamina E en la fibroplasia
retrolental, hemorragia intraventricular y m ortalidad de
lactantes prematuros y pequeos. Los infantes prematu
ros que reciben vitamina E en cantidades que m antienen
los valores sricos por arriba de los 3 0 mg/L tienen m ayor
incidencia de sepsis y enterocolitis necrotizante.10
Los pacientes con trastornos que ocasionan absorcin
deficiente de grasa, en especial con fibrosis cstica y betalipoproteinemia, tambin son susceptibles de deficiencia de vita
mina E.10 Existe relacin entre la deficiencia de vitamina E y
la prdida progresiva de la funcin neurolgica en lactantes y
nios con colestasis crnica.10 La absorcin de vitamina E
diettica es ms eficiente en el yeyuno, donde se combina
con lipoprotenas y se transporta a travs de los linfticos. La
vitamina E se almacena en el hgado y otros tejidos con ele
vado contenido lipdico y se excreta ms en las heces. Por
tanto, la valoracin del estado de vitamina E est indicada
sobre todo en recin nacidos, pacientes con estados de absor
cin deficiente de grasa y quienes reciben dietas sintticas. El
sinergismo con otros dos nutrientes esenciales, el selenio y
cido ascrbico, de la vitamina E tambin es necesario para el
mantenimiento de los valores normales de vitamina A.10 Esta
deficiencia de la vitamina suele ocurrir en dos grupos: lactan
tes prematuros con m uy bajo peso al nacer y pacientes que
no absorben la grasa de manera normal. Aunque la megadosis de vitamina E no produce efectos txicos, no est demos-
621
RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBA
RESULTADO
RANGO DE
REFERENCIA
Hgb
14.1 g/dl
Hct
46%
34.0 a 52.0%
WBC
Urianlisis
Gravedad
especfica
1.010
1.003 a 1.030
PH
6.8
5.0 a 9.0
Glucosa
Negativo
Negativo
Protena
Negativo
Negativo
Microscpico
Negativo
Negativo
Examen de
aminocidos
Negativo
Negativo
Suero
Na
140 meq/L
4.0 meq/L
Cl
101 meq/L
98 a 116 meq/L
13 a 29 mg/dl
n
O
Preguntas
14.3 mg/dl
Ca
7.0 mg/dl
Fosfato
1.1 mg/dl
Fosfatasa
alcalina
23 unidades
15 a 20 unidades
Protena total
6.6 g/dl
Albmina
3.4 g/dl
NJ
622
623
Folato
El folato es el trm ino genrico para los com ponentes con
caractersticas nutricionales y qum icas similares al cido
flico. En el aspecto m etablico, el folato funciona com o
coenzim as im plicadas en varias reacciones de transferencia
de u n carbn. El folato y la vitamina Bp se relacionan de
manera estrecha desde el punto de vista m etablico. Los
cam bios hem atolgicos que se originan por la deficiencia
de cualquier vitam ina son indistinguibles. El folato de
la dieta se absorbe en el yeyuno, y el exceso se secreta
por la orina y las heces. Adems, se sintetizan cantidades
grandes de folato por bacterias en el colon. Los com pues
tos con actividad m etablica a los que por lo general se les
con oce com o folatos son anlogos estructurales del cido
pteroilglutm ico (cido flico). Los folatos alim enticios
se encuentran sobre todo en vegetales frondosos y verdes,
frutas, carnes orgnicas y levadura. Los alim entos hervidos
y el uso de grandes cantidades de agua ocasionan la des
truccin del folato. En Estados U nidos, la dieta prom edio
tal vez sea inadecuada en folato para adolescentes y m uje
res embarazadas o en lactancia.21
El sntom a clnico principal de deficiencia de folato
es la anem ia m egaloblstica. Los ndices qum icos de la
deficiencia son, en orden de ocurrencia, folato srico bajo,
hipersegm entacin de neutrfilos, cido form im inoglutm ico (FIGLU) (un m etabolito de histidina que se acu
m ula ante la ausencia de folato) urinario elevado, folato
eritrocltico bajo, m acroovalocitosis, m dula m egaloblsti
ca y anemia. Las concentraciones de folato srico, aunque
constituyen un ndice temprano de deficiencia, con fre
cuencia son bajas a pesar de depsitos tisulares normales.
D ebido a que la m ayor parte del alm acenam iento de folato
ocurre despus de la fase dependiente de la vitamina Bp ,
es posible que el folato del eritrocito tambin dism inuya
en presencia de deficiencia de vitam ina Bp o de folato.
A pesar de esta coincidencia, se acepta la concentracin
del folato del eritrocito com o el mejor ndice de laborato
rio de deficiencia de folato.22 La mayora de los m dicos
solicitan m edicin de concentraciones de folato tanto en
suero com o en eritrocitos porque los valores sricos indi
can depsitos ms aproxim ados a las concentraciones cir
culantes de folato y eritrocito. En la deficiencia de folato
ocurre elevacin de la hom ocistena en suero y orina.22
Por lo general, se m ide la hom ocistena total, que consti
tuye la sum a de todas las especies de hom ocistena, tanto
las formas libres com o las unidas con p roten as.23
El requerimiento de folato aumenta durante el emba
razo y, en especial, durante la lactancia. En esta ltima, el
incremento se debe, en parte, por la presencia de enlaces de
folato de alta afinidad en la leche. Los suplem entos dietti
cos de folato en mujeres embarazadas reducen la incidencia
de defectos del tubo neural fetal. Otros casos de aumen
to del requerimiento de folato incluyen anemia hemoltica,
deficiencia de hierro, nacim iento prematuro y m ielom a
mltiple. Los pacientes que reciben tratamiento de dilisis
pierden folato con rapidez. Entre las afecciones clnicas22-24
624
625
RESULTADO
RANGO DE
REFERENCIA
Hemoglobina
9.3 g/dl
12 a 16 g/dl
Hematcrito
28%
38 a 47%
MCH
35 pg
27 a 31 pg
MCV
108 fl
80 a 96 fl
MCHC
32.4 g/dl
32 a 36 g/dl
Na
141 meq/L
Preguntas
4.2 meq/L
CI
102 meq/L
96 a 106 meq/L
co2
26 mg/dl
22 a 33 mg/dl
Ca
9.7 mg/dl
Glucosa
100 mg/dl
70 a 110 mg/dl
US
14 mg/dl
10 a 20 mg/dl
Creatina
1.0 mg/dl
B12 srica
130 pg/ml
Folato srico
6 ng/ml
5 a 12 ng/ml
Folato RBC
105 ng/ml
626
cido pantotnico
Al factor de crecim iento que est presente en todos los
tipos de tejido vegetal y animal se le denom in primero
vitamina B3 y despus cido pantotnico (trm ino proce
dente del griego, que significa de todas partes). Entre las
fuentes dietticas se encuentran hgado y otras carnes
orgnicas, leche, huevos, cacahuates, legum bres, hongos,
salm n y granos enteros. Alrededor de 5 0 % del pantotenato alim enticio est disponible para la absorcin. El
pantotenato se convierte por m edios m etablicos a 4'-fosfopantetena, que se u ne de manera covalente a la prote
na transportadora de acilo srico o a la coenzim a A. Esta
ltim a es una coenzim a de transferencia m uy im portante
del grupo acilo im plicada en m uchas reacciones de varios
tipos de stas. Al pantotenato de sangre com pleta m enor
de 1 0 0 0 mg/L y la excrecin urinaria inferior a 10 mg/da
se les considera indicativos de deficiencia.
C a rnitina
La carnitina, que incluye L-carnitina y sus steres de cido
graso (acilcarnitina), se describe com o un nutriente condi
cionalm ente esencial.29 La carne, el pollo, el pescado y los
productos lcteos constituyen las principales fuentes diet
ticas. Por lo general, los alimentos de origen vegetal contie
nen poca carnitina, excepto la mantequilla de cacahuate y
los esprragos.29 Las dietas normales proporcionan ms de
la mitad del requerimiento en seres hum anos, pero las die
tas vegetarianas estrictas abastecen slo 10% de la carnitina
total necesaria.29 La sntesis ocurre en el hgado, cerebro y
rin. La L-carnitina facilita la entrada de cidos grasos de
cadena larga en la mitocondria por oxidacin y produccin
de energa.29 Los principales signos de deficiencia de carni
tina son debilidad muscular y fatiga. La carnitina total se
m ide despus de que la hidrlisis del ster produce carnitina
libre. La deficiencia humana es hereditaria o adquirida: por
ingesta inadecuada, aumento del requerimiento (embara
zo y lactancia) o increm ento de la prdida urinaria (terapia
con cido valproico). Los lactantes y pacientes que siguen
un perodo de nutricin parenteral a largo plazo y aquellos
con hem odilisis son ms vulnerables a la deficiencia.29
cido ascrbico
Es la vitamina a la que se le suele analizar de manera ms
amplia. El cido ascrbico (vitamina C) es un potente com
puesto reductor que se adquiere por ingestin diettica. Las
fuentes dietticas principales constan de frutas (en especial
ctricas) y vegetales (p. ej., tomates, pim ientos verdes, col,
vegetales frondosos y papas). El cido ascrbico es impor
tante en la formacin y estabilizacin del colgeno por
hidroxilacin de prolina y lisina por enlace cruzado, y en
la conversin de tirosina a catecolaminas (por dopamina
(3-hidrolasa). Aumenta la absorcin de ciertos minerales,
com o el hierro, se absorbe en la parte superior del intestino
delgado y se distribuye a lo largo de los compartimentos
solubles en agua del cuerpo.27 El estado de deficiencia, al
que se le conoce com o escorbuto, se caracteriza por tras
tornos hemorrgicos, que incluye inflamacin, sangrado de
encas, alteracin en la curacin de heridas y anemia.27,28
Aunque la orina es la ruta principal de excrecin, no se
recom ienda la m edicin del ascorbato urinario para la valo
racin del estado. Entre los frmacos conocidos para incre
mentar la excrecin urinaria del ascorbato se encuentran
la aspirina, la aminopirina, los barbituratos, la hidantona
y el paraldehdo. Los requerimientos de cido ascrbico
aumentan an ms en situaciones de lesin de estrs agu
do y estados de inflamacin crnica, pero tambin lo hacen
con el embarazo y el uso de anticonceptivos orales. La
ingesta excesiva llega a interferir con el m etabolism o de la
vitamina B12y las acciones de frmacos (p. ej., cido aminosaliclico, antidepresivos tricclicos y anticoagulantes).27,28
El anlisis em pleado con mayor frecuencia para el ci
do ascrbico es el m todo 2,4-dinitrofenilhidrazina. En
este procedim iento, el cido ascrbico primero se oxida
en cido dehidroascrbico y cido 2,3-dicetogulnico con
la form acin de u n producto coloreado que se absorbe a
5 2 0 nm. Este m todo m ide el contenido total de vitamina
C de la muestra debido a que tambin se cuantifican el
cido ascrbico, el cido dehidroascrbico y el cido dice-
Metabolismo vitamnico
Aunque todas las personas son un poco semejantes con
respecto a los requerimientos de nutrientes, existen varios
factores que afectan los requerimientos nutricionales y vita
m nicos, entre los que se incluyen diferencias genticas,
factores adquiridos (p. ej., embarazo, enfermedad, estados
hipermetablicos) y otros (p. ej., ciruga, frmacos, alcohol).
La causa primaria de desnutricin latente es la ingesta
alim enticia inadecuada. Se tomarn en cuenta, tambin,
D ietas especiales
La calidad de protena en los alim entos de origen vegetal,
sobre todo los granos de cereal, suele ser m enor que en
aquellas protenas de origen animal. Cuando la m ezcla de
protenas de origen vegetal se realiza de manera ju icio
sa, las com binaciones de alim entos protenicos de inferior
calidad quiz proporcionen m ezclas de casi el m ism o valor
nutricional que los alim entos de protena animal de alta
calidad.7-8 Por lo general, la ingesta de vitamina B |2 es baja
en la m ayor parte de las dietas vegetarianas.
627
PLASMA
GR
16:1 o>7
<2.1
<0.4
18:2co6
30 a 40
8 a 12
18:3o)3
0.3 a 1.5
0.5
d fa 6
8 a 14
7 a 25
d fa3
>3
>5
20:3w9/20:4u)6
<0.02
<0.01
SFA
<30
<35 a 40
MUFA
<28
<14 a 20
o)6
40 a 55
30 a 35
o)3
2 a 4
5a 8
AGPI
45 a 55
45 a 55
628
Preguntas
1. Cul es la evidencia bioqum ica existente para la
m alabsorcin de grasas?
2. Qu parmetros nutricionales se veran afectados
por la m alabsorcin de grasas?
3. Identifique las vitaminas solubles en grasa.
4. Qu trastorno se origina por la deficiencia de la
vitamina B ?
RIESGO DE DESNUTRICIN
La desnutricin es un estado de uso o ingesta inadecuado
involuntario de caloras, protenas o grasa esenciales, o
m icronutrientes (vitam inas y oligoelem entos), que oca
siona riesgo de alteracin la funcin fisiolgica relacio
nada con aum ento de la morbilidad y mortalidad.34'40 Los
pacientes con desnutricin crnica de caloras padecen
prdida de tejido adiposo y m uscular com o resultado de
aum ento de la actividad lipoltica y gluconeognica, res
pectivam ente.41 Sin embargo, estos pacientes no dem ues
tran deficiencia proteica, lo que se com prueba por las
concentraciones norm ales de protenas sricas de trans
porte. A este estado de desnutricin se le con oce com o
marasmo. Adems, la desnutricin aguda de protenascaloras aguda est relacionada de manera estrecha con
RESULTADO
RANGO DE
REFERENCIA
Albm ina
3.4 g/dl
3.5 a 5 g/dl
Prealbmina
15 mg/dl
18 a 40 mg/dl
Sodio
139 mmol/L
Potasio
3.7 mmol/L
3.5 a 5 mmol/L
Cloruro
101 mmol/L
99 a 109 ni mol/L
Bicarbonato
23 mmol/L
22 a 28 mmol/L
Calcio
8.6 mg/dl
Magnesio
1.7 mg/dl
3 mg/dl
2.8 a 4 mg/dl
Tiempo de
protrombina
17 seg
Ferritina
22 ng/ml
20 a 250 ng/ml
Vitamina A
207 |xg/L
Vitamina D
6 ng/ml
30 a 53 ng/ml
Vitamina E
2 mg/L
5 a 18 mg/L
Vitamina C
0.4 mg/dl
Vitamina B12
100 pg/ml
30 g/da
<6 g/dia
629
630
CUADRO 31-5.
ALTER AC IO N E S RECPROCAS
DE LA S C O N C EN TR A C IO N ES EN P L A S M A DE
LA S PR O TE N AS VISC ER ALES Y SUS LIGANDOS
TR AN SP O R TA D O S EN EL D A N D 3
CAMBIO HORMONAL
p r o t e n a d e u n i n
Albmina
GUT
T4 libre
GUC
Cortisol libre
Transtiretina
T4 libre
RBF
Retinol libre
FCI-1 -BP3
FCI-1 libre
631
ES T U D IO D E C A S O 31-4
Una mujer posm enopusica de 6 6 aos de edad infor
ma debilidad grave y disnea durante los ltim os seis
m eses en que ha practicado ejercicio. N ot que su ape
tito se redujo, con prdida de peso resultante. Su h is
toria m dica revela la existencia de lceras. Al ingresar
al hospital, presentaba presin sangunea y pulso nor
males. La piel, la conjuntiva y las membranas m ucosas
estaban em palidecidas. En la auscultacin, se observa
ron pulm ones lim pios. Se encontr un soplo cardaco
sistlico grado 3/6, que se escuch mejor en el borde
esternal izquierdo inferior, y se extenda hacia las car
tidas y axila. El exam en con guayaco de heces fue 2+.
Las bases de las uas estaban plidas, sin edem a del pie.
En el cuadro 31-4.1 de estudio de caso se muestran los
datos de laboratorio al ingreso.
RANGO DE REFERENCIA
Hct
15%
36 a 48%
PRUEBA
CBC
Hb
3.8 g/d l
12 a 16 g /d l
RBC
2.79 x 10/ml
MCV
53.8 fl
82 a 98 fl
MCHC
25.3 d/dl
31 a 37 g/d l
WBC
8.2 X 103/ml
Neutrfilos
80%
40 a 80%
Linfa
20%
15 a 40%
Cuenta de
reticulocitos
5.5%
0.5 a 1.5%
ndice de
reticulocito
0.8%
>3
US
15 mg/dl
7 a 18 mg/dl
Glucosa
150 mg/dl
En ayunas,
70 a 100 mg/dl
Electrlitos
Normal
Bilirrubina
1.0 mg/dl
0.2 a 1 mg/dl
Directa
0.4 mg/dl
0 a 0.2 mg/dl
T3 y T 4
Normal
Fe srico
15 pg%
30 a 150 jxg/dl
TIBC
439 gg%
Preguntas
1. Es probable que la anemia de esta paciente se expli
que de mejor manera por:
) Hbitos dietticos.
b) Prdida sangunea crnica.
c) H em olisis intravascular crnica.
d) Enfermedad inflamatoria crnica.
2. Las m anifestaciones clnicas de su anemia pudieran
incluir todas las siguientes, EXCEPTO:
a) Glositis.
b) Pica.
c) Ua de cuchara (coiloniquia).
d) Neuropata perifrica.
Qumica
Sin ayunar.
70 a 150 mg/dl
632
EVALUACIN NUTRICIONAL
La valoracin nutricional, la evaluacin de las necesidades
m etablicas y nutricionales del paciente, se realiza a travs
de m edios clnicos, de laboratorio y otros. La evaluacin
clnica constituye la base de la valoracin global subjetiva
(VGS), en la que se toma en cuenta la ingesta nutricional
anterior, el proceso de la enfermedad, la m agnitud de la
enfermedad catablica y el estado funcional.49 Sin embar
go, la VGS depende de la pericia, y no est dem ostrado
que sea confiable para su uso am plio en la identificacin
del paciente desnutrido hospitalizado.
D ebido a que se com prob que la prdida de peso
preoperatoria de ms de 20 % est relacionada con 33 %
de mortalidad, en tanto se observ una tasa de mortalidad
de 4% en personas con prdida de peso m enor de 20% , la
estim acin de la prdida de peso es un indicador clave en
la valoracin nutricional de los pacientes quirrgicos.50 El
cam bio de peso reciente representa un ndice de d esnu
tricin que se utiliza con frecuencia. La prdida de ms
de 10% en cualquier perodo se toma com o evidencia de
desnutricin, adems de que se propuso una correlacin
til entre la m agnitud de la prdida de peso y el tiem po en
que se desarrolla,51 com o se ilustra en el cuadro 31-6. La
prdida de peso de ms de 4 .5 kg diez das antes de una
ciruga constituye un im portante factor de prediccin de
mortalidad quirrgica.52
PRDIDA DE
TIEMPO
SIGNIFICATIVA (%)
1 semana
1a 2
>2
1 mes
>5
3 meses
7.5
>7.5
6 meses
10
>10
aLos valores usados son porcentaje de cam bio de peso (% P): % P = (peso
habitual = peso real)/(peso habitual) x 100.
ndice creatinina/altura
La creatina, presente casi por com pleto dentro del m sculo
(com o fosfato creatina), se convierte en creatinina a una
velocidad relativamente constante. La cantidad de creati
nina urinaria excretada tal vez indique la masa muscular
total.55 A esta medida inexacta de masa corporal magra se
le reemplaz por diseos de estudio a travs de la m edicin
de la excrecin urinaria de 3-metilhistidina, un am inoci
do especfico para la protelisis del m sculo esqueltico.
Trminos celulares
Trminos bioqumicos
100
633
100
Carbohidratos 0.5%
Minerales 6%
80
Masa
extrace
lular
45%
Protena 18%
60 ~
Plasma 5%
Masa
corporal
magra
40 _
Masa
celular
43%
Agua
60%
20 _
o
FIGURA 31-1. Trminos bioqumicos y celulares usados para describir masa corporal y la contribucin porcentual a
la masa total en un hombre de 75 kg con buena nutricin.
Pruebas funcionales
La funcin m uscular es susceptible a los efectos del retiro
de nutrientes y realim entacin. U no de los m todos de la
evaluacin de la funcin m uscular es la dinam om etra de
presin m anual.62 En este m todo, la fuerza de la presin
tiene una sensibilidad de 9 0 % en la prediccin de com pli
caciones posoperatorias. En la dinam om etra de presin
m anual se usa la tcnica de estim ulacin elctrica del ner
vio cubital de la mueca. El ndice de relajacin del m scu
lo abductor largo del pulgar estim ulado por va elctrica
m ide el estado de nutrientes en estados crnicos y en la
CUADRO 31-7.
M arcadores protenicos en la
evaluacin nutricional
El objetivo principal de la evaluacin nutricional es iden
tificar al paciente que est desnutrido y luego, m ediante
terapia nutricional, conservar o reabastecer los com ponen
tes protenicos del cuerpo. La evaluacin nutricional de
laboratorio se realiza de mejor manera por el m onitoreo
de protenas sricas seleccionadas. Las protenas ideales
tienen una vida media biolgica breve y reflejan los cam
bios en los estados proteicos a travs de la m edicin de los
cam bios de concentracin en el suero. La concentracin de
los marcadores proteicos de desnutricin se ve afectada por
la desnutricin proteica relacionada con enfermedad renal
y heptica en fase terminal e infeccin grave y, sobre todo,
por dao por estrs. Debido a que el efecto de la respuesta
inflamatoria se relaciona de manera estrecha con el declive
de las protenas de transporte esenciales, tal vez una sepa
racin del estado inflamatorio por desnutricin protenica
resulte problemtica, excepto por el uso de RFA, com o la
protena C-reactiva. Se pretende que el ndice nutricional
inflamatorio de pronstico (INIP), en el que se utiliza la
proporcin del producto CRP-orosomucoide (cq-cido
glucoprotena) con el producto albmina-transtiretina,
resuelva este problema.63 En el cuadro 31 -7 se ofrece infor
m acin detallada sobre estos marcadores protenicos.
PROTENA
VIDA MEDIA
RANGO DE REFERENCIA
20 das
33 a 48 g/L
250,000
15 h
Prealbmina (transtiretina)
54,980
48 h
21,000
12 h
30 a 60 mg/L
7,650
2 h
9 das
Albm ina
Fibronectina
Transferrina
65,000
76,000
634
A lb m in a
La albm ina se ha usado m ucho tiem po en la evaluacin
de pacientes hospitalizados. La concentracin de albm i
na en el cuerpo est influida por su sntesis, su degradacin
y su distribucin. Las concentraciones bajas de albmina
srica tal vez reflejen produccin heptica baja o prdida
de la transferencia de albmina entre el com partim iento
extravascular y el vascular. La extensa vida m edia b iol
gica de la albm ina ( 2 0 das) perm ite cam bios en la con
centracin srica slo despus de perodos prolongados de
desnutricin. A los niveles de albm ina bajos se les iden
tifica com o factor de prediccin de m ortalidad en pacien
tes atendidos en instalaciones de cuidado a largo plazo.
Los pacientes hospitalizados con valores sricos bajos de
albm ina experim entan un aum ento de cuatro veces en la
m orbilidad y de seis veces en la mortalidad.64,65
La albmina srica no es buen indicador de protenas de
corto plazo y privacin energtica; sin embargo, los valores
de albmina son buenos indicadores de deficiencia crnica.
De manera tradicional, a la albmina se le ha utilizado para
ayudar a determinar dos importantes estados nutriciona
les. En primer lugar, ayuda a identificar deficiencia crnica
de protena bajo condiciones adecuadas de ingesta calrica
no proteica, lo que conduce a hipoalbum inem ia marcada.
Es posible que sta se deba a la prdida neta de albmina
de depsitos intravasculares y extravasculares, lo que cau
sa kwashiorkor. En segundo lugar, las concentraciones de
albmina quiz ayuden a definir el marasmo. Debido a que
ste se origina por insuficiencia calrica sin insuficiencia
proteica, el valor de albmina srica permanece normal
pero existe im portante prdida de peso corporal.
En estudios se clasifican varios niveles de desnutricin a
travs del uso de concentraciones de albmina. A las con
centraciones ^ 3 5 g/L se les considera normales. Las de 283 0 a 3 5 g/L indican desnutricin leve; las de 23-25 a 28-30
g/L, desnutricin moderada; y las m enores de 23 -25 g/L,
reduccin grave de la concentracin de albmina. La alb
m ina srica es un marcador preciso del estrs catablico de
infeccin. U n nivel ^ 3 2 g/L indica que si u n paciente est
en el hospital hasta por 10 das, existe un 75% de probabili
dad de que desarrolle lceras en decbito. Es posible utili
zar los valores de albmina srica de m enos de 2 5 g/L com o
medida precisa de la prediccin de pronstico de supervi
vencia en el 90 % de los pacientes con enfermedad crtica.
T ra n sferrin a
La transferrina es una glucoprotena con vida m edia b io l
gica de nueve das (m enor que la de la albm ina). Se sin te
tiza en el hgado y se u ne al hierro frrico y lo transporta.
La sntesis de transferrina est regulada por las reservas
de hierro. Cuando el hierro en el hepatocito est ausen
te o es bajo, las concentraciones de transferrina se elevan
en proporcin con la deficiencia. Se trata de un indicador
tem prano de deficiencia de hierro, y la transferrina eleva
da es el ltim o analito que regresa a la norm alidad cuando
se corrige la deficiencia de hierro.
La vida media de la transferrina es la mitad que la de la
albmina, adems de que su depsito corporal es menor;
por tanto, es ms probable que la transferrina indique dism i
nucin de hierro antes de los cambios en la concentracin
CUADRO 3 1 -8 .
C AR AC TER S TIC AS DE UN
M A R C A D O R ID E A L ______________________________
Identifica disminucin importante desde el punto de
vista clnico
Refleja la gravedad del dficit
Indica el estado actual y el cambio en el estado
Es sensible al descenso
Es sensible a la mejora
635
6.25
UUN 2 4 h + 4
Volumen total (L)
(Ec. 31-1)
636
Das
FIGURA 31-2. Se obtuvieron ios valores secuenciales de protena C-reactiva y transtiretina en un hombre de 26 aos de edad que sufri acci
dente automovilstico. Este patrn muestra una elevacin inicial de protena C-reactiva, que se eleva debido a la respuesta inflamatoria surgida
por el accidente automovilstico. A medida que comienza a disminuir, la transtiretina, un reactivo de fase aguda inverso, desciende. A los cinco
das, la respuesta de fase aguda est en la parte superior, y la transtiretina se vuelve un marcador nutricional. En este momento, comienza la
alimentacin por sonda porque el paciente muestra signos bioqumicos y fsicos de desnutricin. La alimentacin por sonda se suspende cuando
la transtiretina alcanza un valor de 180 mg/l. Esto ilustra el uso de la transtiretina en una situacin de respuesta de fase aguda.
637
638
MANIFESTACIONES
CAUSAS HABITUALES
Hipernatremia
Hiponatremia
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Hiperdoremia
Acidosis metablica
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Ataques, neuritis
RESUMEN
El nfasis actual en la nutricin y salud dio com o resultado
la creciente importancia de la valoracin vitam nica y nutri
cional en el laboratorio clnico. Las vitaminas, com puestos
de bajo peso m olecular con un am plio rango de funciones
en el tejido biolgico, deben obtenerse de forma parcial
o com pleta a partir de fuentes alim enticias y, en algunos
casos, de la sntesis bacteriana. La valoracin nutricional
consiste en la evaluacin de las necesidades m etablicas y
nutricionales del paciente. Se realiza de mejor manera por
m ediciones clnicas y de laboratorio del estado nutricional.
La valoracin nutricional se ha vuelto cada vez ms im por
tante en el cuidado m dico, en especial en el tratamiento
de pacientes con enfermad crtica y dem acracin crni
ca. Es raro identificar pacientes con riesgo de desarrollar
com plicaciones relacionadas con la nutricin en el curso
de una enfermedad. Sin embargo, ste no tiene que ser el
caso. Estn disponibles estndares para la identificacin de
pacientes con alto riesgo y el m onitoreo de la efectividad
de la alim entacin para reponer prdidas nutricionales.
PREGUNTAS
DE
639
REPASO
b)
c id o a s c rb ic o .
c) Tiamina.
d ) Vitamina K.
4. Cul vitamina es u n potente antioxidante, se en cu en
tra sobre todo en aceites vegetales, que protege la
membrana eritroctica del estrs oxidativo?
a ) Vitamina K.
b) Vitamina C.
c) Vitamina E.
d) cido flico.
5. U n hombre de 7 0 aos se present con su m dico
con u n brazo roto. El trabajo de laboratorio indic
tiem po de protrombina elevado, con todos los dems
resultados de laboratorio normales. El hombre estu
vo tom ando un antibitico para infeccin respiratoria
anterior. Cul de las siguientes vitaminas, si es que
hay alguna, pudiera estar implicada?
a ) Vitamina K.
b) Vitamina D.
c) Biotina.
d) N inguna de las anteriores.
REFERENCIAS
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36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
641
Qumica clnica y
el paciente geritrico
Larry H. Bernstein
CONTENIDO
DE L
CAPTULO
RESULTADOS DE QUMICA CLNICA
Y ENVEJECIMIENTO
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
Explicar los problemas relacionados con el estable
cimiento de los intervalos de referencia para los
ancianos.
Describir los efectos de la medicacin en los resul
tados de la qumica clnica en los ancianos.
A nalizar los efectos del ejercicio y la nutricin en
los resultados qumicos en los ancianos.
Correlacionar los cambios fisiolgicos vinculados
con la edad y los resultados con condiciones pato
lgicas.
TERMINOS
Apoptosis
Aterosclerosis
Envejecim iento
642
Geriatra
Gerontologa
CLAVE
Homeostasis
M enopausia
Osteoporosis
Radical libre
HE % de 65 aos de edad
CM
CO
CM
y ms
Ao
FIGURA 32-1.
643
Porcentaje de la poblacin de Estados Unidos con 65 aos de edad y ms (1900-2040). Las canti
dades para 2000, 2020 y 2040 son proyecciones. (Fuente: U.S. Bureau of the Census, Current Populatlon Reports,
Speclal Studies, P23-190, 65+ in the United States, Washington, D.C., U.S. Government Prlnting Office, 1996.)
644
_________________________
645
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Gamm opatas monoclonales (p. ej., mieloma mltiple)
Osteoporosis
646
DISMINUCIN
SIN CAMBIO
GGT
Albmina
Cloruro
Fosfatasa alcalina.
mujeres
Aldosterona
Cortisol
cq-Antitripsina
Bilirrubina
T, libre
Amilasa
Eliminacin
de creatinina
Haptoglobina
AST
DHEA
Insulina, en
ayunas
US
Hormona
del crecimiento
P C 0 2, o aumento
ligero
Creatina cinasa
ligero
P02
pH, o disminucin
ligera
y-Globulina, ligero
Glucosa, en ayunas
Protena total
T4, o decremento
ligero
HDL
Transferrina
Globulina unida
a la tiroides (GUT)
Sodio
Fosfato inorgnico
Lactato
deshidrogenasa (LD)
PC02
Potasio, ligero
Colesterol total
Triglicridos
TSH, ligero
cido rico
Nota: Los cambios de los analitos son aquellos que suelen citarse en la
literatura. Tal vez exista un poco de variacin en los resultados de
estudios sobre envejecimiento y en los resultados de laboratorio
(es decir, tal vez un autor informe que no hay cambio importante para
un analito; en tanto otro pudiera informar un decremento o
incremento ligero para el mismo analito).
ES T U D IO
Una mujer de 6 5 aos de edad hospitalizada debido a
neum ona y diabetes incontrolada tuvo los resultados
de prueba de la tiroides que se m uestran en el cuadro
32-1.1 de estudio de caso.
CASO 32-1
CUADRO 32-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBA
RESULTADO
RANGO DE
REFERENCIA
Pregunta
TSH srica
1.5 pU/ml
0.5 a 5 pU/ml
T4 total
3.8 pg/dl
4.5 a 12 pg/dl
T3 total
55 ng/dl
50 a 220 ng/dl
647
648
Pregunta
RESULTADO
RANGO DE REFERENCIA
Albm ina
53 g/L
35 a 50 g/L
US
40 mg/dl
8 a 26 mg/dl
Creatinina
1.6 mg/dl
Osmolalidad
srica
330 mosm/kg
Sodio
150 mmol/L
649
650
Cambios enzimticos
Los cambios en los valores enzim ticos durante el proceso
de envejecim iento estn estudiados de manera exhaustiva.
Son variados y com plejos. La concentracin y sntesis enzi
mtica estn bajo control gentico y son afectadas por hor
monas, sustratos y otros factores. Al parecer las enzim as no
siguen ningn patrn en particular relacionado con la edad;
aumentan, dism inuyen o perm anecen constantes durante
el proceso de envejecim iento. Sin embargo, se encontr
que la capacidad para com enzar los cambios de adaptacin
en la actividad de las enzimas se altera con la edad.3
Entre las enzim as que se informa que cambian en las
personas ancianas sanas se encuentran la aspartato am i
notransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT),
ALP, y-glutamiltransferasa (GGT), creatina cinasa (CK),
lactato deshidrogenasa y amilasa.28 Se observa que la AST,
GGT, LD y amilasa aumentan tanto en hom bres com o en
mujeres. Las concentraciones de ALT slo se increm entan
de manera marginal en hombres, en tanto que en mujeres
no se observa cambio. Sin embargo, la ALP aumenta de
manera im portante en mujeres, mientras que en los h om
bres no se eleva hasta los 9 0 aos de edad. Los valores de
CK en hombres aumentan un poco entre los 6 0 y 6 9 aos
de edad; sin embargo, entre los 7 0 y 9 0 aos, dism inuyen.
En mujeres, los valores de CK tambin se increm entan
ligeram ente de los 6 0 a 7 0 aos de edad, pero dism inuyen
en m ayores de 7 0 aos. La lipasa slo aumenta un poco,
Establecimiento de intervalos de
referencia en ancianos
La interpretacin de los resultados de las pruebas y de los inter
valos de referencia para ancianos tal vez sea confusa y comple
ja. Adems, al parecer existe cierta confusin respecto al tema
de los intervalos de referencia para los ancianos entre expertos
en el campo de la qumica clnica y el envejecimiento.
651
652
(7 2 ) (creatinina srica)
RESUMEN
En Estados Unidos, la proporcin de personas de edad
avanzada va en aumento entre la poblacin, lo que cons
PREGUNTAS
1. Cul de los siguientes analitos del suero perm anece
esencialm ente intacto en adultos ancianos sanos?
a) Triglicridos.
b) Glucosa.
c) Cloruro.
d) Bilirrubina.
2. Cul de los siguientes constituye un trastorno habi
tual y subvalorado en ancianos?
a) Hiponatremia.
b) Deshidratacin.
c) A m iloidosis.
d ) M ielom a mltiple.
3. Cul de las siguientes NO es una de las diez cau
sas principales de m uerte en personas mayores de 6 5
aos de edad?
a ) Enfermedad de Alzheimer.
b) Neum ona.
c) Diabetes m ellitus.
d) Diverticulitis.
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654
Qumica clnica
peditrica
Michael J. Bennett
CONTENIDO
CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL NEONATO
AL ADULTO
Respiracin y circulacin
Crecimiento
Desarrollo orgnico
Problemas de prem adurez e inmadurez
DE L
CAPTULO
Flebotoma
Aspectos preanalticos
Eleccin del analizador
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir los cambios de adaptacin que ocurren en
el recin nacido.
Describir los cambios del desarrollo que ocurren
durante la niez.
A nalizar los problemas relacionados con la recolec
cin de sangre en nios pequeos.
Comprender el papel de las pruebas en el punto
de atencin en el entorno peditrico.
Resumir los cambios que ocurren en nios con
respecto al equilibrio electroltico y del agua, la
655
656
________________________________________ T R M I N O S
Crecimiento
Desarrollo fisiolgico
Enfermedad gentica
Espectrometra de masas
en tndem
Inmunidad
Respiracin y circulacin
Al nacer, el lactante normal se adapta con rapidez al iniciar
la respiracin activa. Entre los estm ulos para com enzar
este proceso se encuentran el pinzam iento del om bligo, el
cortado del sum inistro materno de oxgeno y la primera
respiracin del beb. El inicio de la respiracin requiere
la expresin normal de surfactante en los pulm ones. El
surfactante es necesario para la expansin y contraccin
norm ales de los alveolos, y perm ite que tenga lugar el
intercambio gaseoso.
El com ienzo de la respiracin y expansin del volum en
pulm onar causa aumento del flujo sanguneo pulm onar
y reduce la presin sangunea. Esto, a su vez, ocasiona
el cierre de los conductos arteriosos y cambio en el flujo
sanguneo a travs del corazn que perm ite que la san
gre recin oxigenada de los pulm ones se dirija a travs
del lado izquierdo del corazn hacia el cuerpo. El flujo
sanguneo ahora va del lado derecho del corazn hacia los
pulm ones para la oxigenacin. El cierre de los conductos
arteriosos es esencial para que ocurra este proceso.
C L A V E
M adurez sexual
M etabolismo del
frmaco
Pruebas en el punto
de atencin
Sistema endocrino
Crecimiento
U n beb normal que nace a trmino pesa cerca de 3 .2 kg.
U n beb que pesa m enos de 2.5 kg a trmino se le considera
pequeo para la edad gestacional (PEG), lo que por lo gene
ral es resultado de RCI. A los bebs de bajo peso que nacen
antes de trmino se les considera prematuros. En los prim e
ros das de vida, la prdida de peso se origina por prdida
de agua insensible a travs de la piel. Por lo general, esto es
com pensado por ganancia de peso de 6 g/kg por da cuan
do se inicia la alimentacin. El peso corporal del lactante
se duplicar en cuatro a seis m eses. Los bebs prematuros
tienden a desarrollarse a un ritmo lento, y a m enudo pesan
an m enos que un beb a trmino al equivalente de ste.
Desarrollo orgnico
La mayor parte de los rganos no estn desarrollados por
com pleto al nacer. La tasa de filtracin glom erular del
rin y la funcin tubular renal maduran durante el pri
m er ao de vida, en el cual los marcadores de laboratorio
indican valores de adulto aproxim ados de la funcin renal.
La m aduracin com pleta de la funcin heptica llega a tar
dar de dos a tres m eses. La funcin motora y la agudeza
visual se desarrollan durante el primer ao de vida. Este
desarrollo se acom paa por cam bios en el electroencefalo
grama hasta que se observa el cuadro del adulto normal.
Existen cam bios im portantes en la hem atopoyesis a m edi
da que tiene lugar el cam bio de la hem oglobina fetal a la
adulta. Esto coincide con hiperbilirrubinemia im portante
cuando la hem oglobina fetal que se degrada es coincidente
con vas hepticas inmaduras del m etabolism o de la bili
rrubina. El crecim iento seo de las fases de crecim iento
rpido en los prim eros aos de vida y en la pubertad oca
siona cam bios cclicos en los marcadores del crecim ien
to seo. La madurez sexual produce cam bios endocrinos
im portantes, en particular en la ruta horm onal hipotalmica-hipofisaria-gonadal, lo que conduce al desarrollo
constitutivo de las caractersticas sexuales secundarias del
adulto y finalm ente a las del adulto.
657
CUADRO 33.2. V O L M EN ES R EC O M EN D A D O S
FLEBETOMA Y ELECCIN DE LA
INSTRUMENTACIN PARA MUESTRAS
PEDITRICAS
PESO (Ib)
Flebotoma
La recoleccin de sangre de lactantes y nios pequeos es
com plicada debido al tamao del paciente, y a m enudo por
la aptitud del m ism o para com unicarse con el flebotomista. El volum en sanguneo pequeo de pacientes peque
os establece tanto la cantidad de pruebas que es posible
realizar en forma segura en el paciente com o el nm ero
de veces que se extraer la sangre de manera segura para
repetir anlisis.2 En el cuadro 33-1 se muestra el porcentaje
de sangre corporal total que se obtiene de un individuo
con una extraccin de 10 mi. Este volum en es estndar en
m edicina de laboratorio para adultos, pero en el cuadro se
observa con claridad que esta cantidad de sangre represen
ta cerca de 5% del volum en total en un neonato prematuro.
D esde luego, las tomas sanguneas frecuentes de esta natu
raleza conducirn de inm ediato a anemia y la necesidad
de una transfusin sangunea. En el cuadro 33-2 se m ues
tran las pautas para la recoleccin del volum en sanguneo
desarrolladas por el Centro M dico Infantil de Dallas. En
ocasiones, es necesario advertir al m dico que un conjunto
particular de pedidos quiz ocasionar agotamiento san
guneo excesivo y requerim iento de transfusin.
Los lactantes y nios tienen venas ms pequeas que los
adultos; para asegurar que las venas pequeas no se colapsen, por lo general se utilizan agujas de calibre pequeo
para la puncin. Agujas de m enor calibre increm entan el
riesgo de hem olisis e hiperpotasemia.
Con frecuencia, resulta im posible obtener un acceso
adecuado a las venas en un paciente peditrico con lneas
intravenosas y centrales instauradas. Cuando no se dis-
PESO (kg)
SANGUNEO
TOTAL (%)
26 semanas de gestacin
0.9
9.0
32 semanas de gestacin
1.6
5.5
34 semanas de gestacin
2.1
4.0
Trmino
3.4
2.5
3 meses
5.7
2.0
6 meses
7.6
1.6
12 meses
10.1
1.4
24 meses
12.6
1.0
PARA LA EXTRACCI N SA N G U N EA EN
PACIEN TES PED I TR ICO S3
VOLUMEN POR
VOLUMEN POR
CASO (mi)
HOSPITALIZACIN (mi)
<2
1.0
2a4
1.5
12
4 a 6
2.0
17
6 a8
2.5
23
8 a 10
3.5
30
10 a 15
5.0
40
15 a 20
10
60
20 a 25
10
70
25 a 30
10
80
30 a 35
10
100
35 a 40
10
130
40 a 45
20
140
Aspectos preanalticos
Existe una tendencia creciente hacia la autom atizacin
frontal com pleta en los laboratorios de qum ica clnica. La
ventaja clara de la autom atizacin del m anejo de la m ues
tra es que se elim inan los cuellos de botella tradiciona
les en los sitios de ingreso de datos y centrifugacin, y se
reducen los tiem pos de respuesta. Varios problem as retra
saron la introduccin de la autom atizacin peditrica. U n
laboratorio qum ico peditrico tpico recibe m uestras en
tubos de m uchos tamaos diferentes, que varan de tubos
estndar para adultos a p editubos pequeos. Hasta el
m om ento, no se han desarrollado sistem as autom atizados
que controlen este rango de tubos.
U n segundo problema im portante se relaciona con la
evaporacin de la muestra de tubos abiertos. La m ayor par
te de los sistem as autom atizados de manejo de m uestras
requieren tubos con la parte superior abierta para su pro
cesam iento. Con volm enes grandes de m uestras, el efec
to de la evaporacin es m nim o. Con volm enes pequeos
que tienen reas de superficie relativam ente grandes para
el volum en total, es posible que la evaporacin sea im por
tante y afecte los resultados hasta en un 10% .
658
Pruebas
Gas sanguneo
Electrlitos
Glucosa
Tiempo de coagulacin activado
Hemoglobina
Hemoglobina glucada
Embarazo
Urianlisis
Tiempo de protrombina
Estreptococos rpidos
Sitios de anlisis
Unidad de cuidado coronario/unidad de cuidado intensivo
Unidad de traumatismo/urgencias
Clnica de diabetes
Transporte
Ciruga
659
ACIDOSIS RESPIRATORIA
HIPOVENTILACIN/RETENCIN DE C 02
Acidosis metablica
Anoxia
Perfusin tisular deficiente
Enfermedad metablica
Alcalosis respiratoria
Hiperventilacin
Amoniaco sanguneo elevado/
enfermedad metablica
Alcalosis metablica
Estenosis pilrica/prdida de
cido gstrico
Administracin excesiva de
bicarbonato
Potasio sanguneo bajo
660
EDAD
RANGO
1 da
24
2 a 8 das
38
17 a 60
10 a 22 das
50
32 a 68
37 a 95 das
58
30 a 86
1 a 2 aos
115
3 a 38
95 a 135a
Valores de adultos.
C U A D R O 3 3 -7 . C A U SA S D E H IPERPO TA SEM IA E
H IPOPOTASEM IA
Hiperpotasemia
Suspensin de lquidos/deshidratacin que causa
filtracin tisular
Hemorragia intravascular que causa liberacin de
clulas rojas
Traumatismo/dao tisular
Insuficiencia renal aguda
Hiperplasia suprarrenal con prdida de sal (vase
hiponatremia)
Transfusin de intercambio que usa sangre almacenada
Hipopotasemia
Secrecin inapropiada de ADH
Diurticos, en particular frusemida
Aicalosis
Estenosis pilrica
Acidosis tubular renal secundaria a la prdida de
bicarbonato
661
Metabolismo energtico
El hgado desem pea un papel esencial en el m etabolis
m o energtico de todo el cuerpo (cuadro 33 -8). Los car
bohidratos provenientes de la dieta, com o disacridos o
polisacridos, conform an la mayor parte de las fuentes
de energa. Se degradan en m onosacridos sim ples, que
alcanzan el hgado a travs del sistem a sanguneo por
tal. Los azcares primarios de recin nacidos e infantes
provienen de la degradacin del disacrido lactosa de la
leche. La lactosa se descom pone en glucosa y galactosa.
Cuando llega a los hepatocitos, la galactosa se convier
te a glucosa por una serie de reacciones enzim ticas que
tiene im portancia peditrica nica. La deficiencia genti
ca de cualquiera de las reacciones ocasiona insuficiencia
para convertir galactosa a glucosa, y reduce en esencia el
contenido energtico de la lech e en 50% . La causa ms fre
cuente de insuficiencia para convertir galactosa a glucosa
produce galactosem ia o deficiencia de galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa, una enfermedad gentica im portante del
recin nacido. En esta enfermedad, se acum ula galactosa1-fosfato en las clulas hepticas, lo que causa dao hepa
tocelular en insuficiencia heptica rpida. Otros rganos
tambin se ven afectados por esta enfermedad, entre los
que se incluyen los tbulos renales y ojos. La acum ulacin
de la galactosa-1-fosfato causa insuficiencia tubular renal
_________________
Catabiicos
Transaminacln
Oxidacin de aminocidos para producir cetonas y
acetil CoA
Oxidacin de cidos grasos para producir cetonas
Ciclo de la urea para eliminar el amonaco
Metabolismo de la bilirrubina (degradacin de la
hemoglobina)
Frmacos y compuestos xenobiticos exgenos
metabolizados
Anablicas
Sntesis de la albmina
Sntesis del factor de coagulacin
Sntesis de lipoprotenas, lipoprotenas de muy baja
densidad
Gluconeognesis (sntesis de glucosa)
Sntesis de cidos biliares
662
Preguntas
1. Cul es la causa bioqum ica ms probable del
ataque?
2. Cul es el m ecanism o para esta anormalidad?
3. Qu otra anormalidad m etablica puede ocasio
nar un ataque neonatal?
aguda y prdida tubular de glucosa, fosfato y am inocidos.
La prdida de glucosa junto con el dao heptico produce
hipoglucem ia grave. La acum ulacin de galactosa en el ojo
origina la form acin de cataratas. Una prueba sim ple que
conduce al diagnstico de galactosem ia es la prueba de
sustancia de reduccin de la orina. sta detecta la presen
cia de azcares que no se reducen a glucosa (galactosa) en
la orina cuando un nio es sintom tico. La importancia
clnica de establecer un diagnstico est claro; la galacto
sem ia a m enudo es fatal si no se descubre, pero es tratable
por com pleto m ediante restriccin diettica de la lactosa
cuando se establece el diagnstico.
Otro proceso crtico del m etabolism o energtico de los
carbohidratos en el recin nacido im plica a la gluconeognesis. Al nacer, un beb a trm ino cuenta con suficientes
reservas de glucgeno heptico para proporcionar glucosa
com o fuente energtica y m antener la euglucem ia. Si el
parto es m uy estresante, es posible que estas reservas de
energa se agoten de manera prematura. En la actualidad,
la funcin fisiolgica normal de la gluconeognesis, que
en esencia consiste en convertir el aminocido alanina a glu
cosa, se ha vuelto crtica en el mantenimiento de la hom eos
tasis de la glucosa. Este m ecanism o no siempre est maduro
en el nacim iento y su operacin subptim a da com o resul
tado lo que se con oce com o hipoglucemia fisiolgica. Los
recin nacidos sobreviven con valores de glucosa sangu
nea por debajo de los 3 0 mg/dl, aunque a estos niveles los
adultos entraran a com a hipoglucm ico rpido y tendran
riesgo de m uerte sbita. Por lo general, la hipoglucem ia
fisiolgica se corrige tan rpido com o maduran los siste
mas enzim ticos o por infusin intravenosa sim ple de glu
cosa. La hipoglucem ia persistente y grave alertar al
m dico respecto a un posible error innato del m etabolis
m o, com o galactosem ia, gluconeognesis o trastornos en
el m etabolism o oxidante de cidos grasos.
Diabetes
La hom eostasis de la glucosa sangunea y el m etabolism o
heptico de la glucosa se m antienen por las acciones con
certadas de varias horm onas.5 D espus de una comida, la
663
Hipocalcemia e hipercalcemia
La hipocalcem ia se define com o el calcio srico total por
debajo de 7 .0 m g/dl o calcio ionizado por debajo de 3 .0
mg/dl. En recin nacidos y en particular en los inmaduros,
estos valores suelen encontrarse a m enudo con p ocos sn
tomas. Sin embargo, la hipocalcem ia llega a producir irri
tabilidad, contracciones y ataques. Por lo general, el calcio
srico se m ide en lactantes con ataques de etiologa d es
conocida. La hipocalcem ia prolongada da com o resultado
reduccin del crecim iento seo y raquitismo. En el cuadro
33-9 se enum eran las causas de hipocalcem ia. C on fre
cuencia aparece hipom agnesem ia en presencia de hipocal
cemia. D ebido a que las bajas concentraciones sricas de
664
otras clulas objetivo. Algunas de estas horm onas son polipptidos, otras son derivados de am inocidos o esteroides.
Se han descrito cuatro sistemas endocrinos principales.
Todos ellos desempean funciones crticas en el desarrollo
hum ano normal. Estos sistemas im plican al hipotlamo
com o centro de control cerebral principal ms elevado, a la
glndula hipofisaria com o principal secretor de horm onas
y luego a varios rganos terminales, que presentan elem en
tos sensibles para la hormona hipofisaria, y afectan m uchas
funciones m etablicas y del desarrollo. Entre estos rga
nos terminales se incluyen la glndula tiroides, la corteza
suprarrenal, el hgado y las gnadas. Cada sistem a abarca
la secrecin regulada de una horm ona trfica por el hipotlamo, que, a su vez, controla la secrecin endocrina por
la hipfisis y, en ocasiones, la secrecin horm onal secu n
daria por el rgano terminal, m ism o que luego produce el
efecto endocrino apropiado. Existe retroalim entacin en
el hipotlam o por el producto final del proceso (retroa
lim entacin de ciclo largo) y, tambin, por el producto
endocrino de la hipfisis (retroalim entacin de ciclo cor
to). La retroalim entacin regula el control hipotalm ico
del m ecanism o. Sin duda, existen m uchas reas que llegan
a funcionar de manera inadecuada en cada una de estas
vas, que dan com o resultado la enfermedad. Ciertos tras
tornos patolgicos son exclusivos de n ios y se analizan
m s adelante.
Sistema hipotalmico-hipofisario-tiroideo5
El hipotlam o secreta una horm ona liberadora de tirotropina (TRH), u n pptido 3-am inocido. La TRH hace que
las clulas especializadas de la hipfisis anterior secreten
horm ona estim ulante de la tiroides (TSH), un polippti
do constituido de dos cadenas ( a y fi). La TSH se libera
dentro de la circulacin y se dirige a su rgano terminal,
la glndula tiroides. Los receptores nicos de la TSH de
la glndula tiroides, cuando se ocupa por una m olcula
de TSH, hacen que la glndula tiroides sintetice y libere
horm onas tiroides en la circulacin. La sntesis de horm o
na tiroides consta de varias etapas com plejas en las que el
yodo queda atrapado dentro del tejido tiroideo y se usa
para convertir el am inocido tiroxina en triyodotironina
(T3) y tetrayodotironina (T4). Ms de 9 9 % de las horm o
nas tiroides estn ligadas a protenas transportadoras espe
cficas en la sangre a las que se les denom ina globulinas de
unin con la tiroides. La horm ona tiroides libre, en parti
cular la T3 libre, es activa y reacciona con m uchos tejidos
perifricos para originar aum ento del m etabolism o y esti
mular el crecim iento y desarrollo normales. Los valores de
T4, T3 (ciclo largo) y TSH (ciclo corto) se retroalimentan
en el hipotlam o para regular la produccin de TRH.
En pediatra, se debe tomar en cuenta dos reas de
disfuncin principales en esta va endocrina: el h ipoti
roidism o primario e hipotiroidism o secundario. El h ipo
tiroidism o primario se origina por cualquier defecto que
causa insuficiencia de la glndula tiroides para sintetizar y
secretar horm ona tiroides. Esto produce una enfermedad
frecuente a la que se con oce com o hipotiroidismo congnito, que est presente en uno de cada 4 0 0 0 nacim ientos.
Los pacientes con esta enfermedad no tratados padecen
retardo m ental grave con aspectos faciales raros. Por lo
Estado prematuro
Acidosis metablica
Deficiencia de vitamina D
Enfermedad heptica (insuficiencia para activar la
vitamina D)
Enfermedad renal (insuficiencia para activar la
vitamina D)
Hipoparatiroidismo
Ingesta baja de calcio
Ingesta elevada de fsforo
Uso de diurticos
Hipomagnesemia
Transfusin de intercambio (anticoagulantes en
sangre transfundida)
Secrecin hormonal
El sistem a endocrino se relaciona con un grupo de horm o
nas que por lo general se producen y secretan por un tipo
de clula en la circulacin, donde su efecto se ejerce en
Sistema hipotalmico-hipofisario-corteza
suprarrenal5
Este sistema es esencial para regular el m etabolismo m ine
ral y de carbohidratos. El hipotlamo secreta la horm ona
liberadora de corticotropina (CRH), un polipptido 41aminocido, que reacciona con la hipfisis anterior, lo que
desencadena la liberacin de la horm ona corticotropina o
adrenocorticotrpica (ACTH). La ACTH se libera en la cir
culacin y llega a su rgano terminal, la corteza suprarrenal,
que luego es estimulada para secretar las horm onas este
roides, cortisol y aldosterona. Esta va resulta estimulada,
tambin, por estrs en el centro cerebral superior. La ACTH
acta com o control de retroalimentacin de ciclo corto. Las
horm onas esteroides secretadas por la corteza suprarrenal
son reguladores de ciclo largo. La aldosterona funciona en
los riflones, y regula el equilibrio de sales y agua. El cortisol
acta en m uchos tejidos perifricos y tiene m uchas reaccio
nes, entre las que se encuentran regulacin del metabolis
m o de carbohidratos, protenas y lpidos. Adems, tiene la
funcin de proporcionar resistencia a la infeccin e inflama
cin, un m ecanism o poco estudiado que explica el u so tera
putico de esteroides en estas situaciones clnicas. Al igual
que con todos los sistemas endocrinos, ocurren enferme
dades que se originan de la hiperfuncin o hipofuncin de
esta va. Las enfermedades son primarias, ocasionadas por
la disfuncin del rgano terminal, o secundarias, debidas a
enfermedad hipofisaria o hipotalmica. En el cuadro 33-11
se muestran las enfermedades peditricas relacionadas con
trastornos primarios de la corteza suprarrenal. Muchas de
las afecciones que se enumeran son enfermedades genticas
raras; sin embargo, una enfermedad en particular, la defi
ciencia de esteroide 21-hidroxilasa, es lo bastante frecuente
(alrededor de 1 por cada 5 0 0 0 nacim ientos) para ameritar
la valoracin de la poblacin com pleta por los laboratorios
que exam inan el estado. Este trastorno produce falla para
sintetizar de manera adecuada tanto la aldosterona com o el
cortisol. La deficiencia de la aldosterona ocasiona crisis de
prdida de sal, y los pacientes en perodo de recin nacidos
665
CUADRO 33-11. E N E FE R M E D A D E S
CO N GN ITAS D E LA CO RTEZA SU PRA RR EN A L
PERFIL METABLICO
21-hidroxilasaa
f 17-hidroxiprogesterona,
1cortisol
3p-hdroxideshidrogenasa
f dehidroepiandrosterona (DEA)
1 ip-hidroxilasa
| 11-desoxicortisol, 1 cortisol
17a-hidroxilasa
f 17-cetosteroides, j, testosterona
18-hdroxilasa
1 aldosterona, f renina
666
Preguntas
1. Cules trastornos pudieran estar relacionados
con retraso en el crecim iento?
2. Qu trastorno hay que considerar de manera
primordial en este paciente?
3. Qu pruebas se realizarn para confirmar el
diagnstico?
4. Es probable que el paciente responda a la terapia?
Esta horm ona produce la liberacin de dos horm onas polipeptdicas ms grandes, conocidas com o hormona folculo
estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), tanto en
hom bres com o en mujeres. La FSH y la LH son similares
desde el punto de vista estructural a la TSH y, tambin,
a la gonadotropina corinica hum ana (hC G ), que no se
analiza en este captulo.
Las concentraciones bsales de FSH y LH son bajas en
lactantes com o resultado de la supresin de GnRH y se
requieren inm unoanlisis sensibles basados en quimilum iniscencia para su deteccin precisa.
La FSH y la LH tienen distintos efectos en hom bre y
mujeres, tanto antes de la pubertad com o durante la m is
ma. En hombres, la actividad horm onal se dirige a los tes
tculos, lo que causa la liberacin de andrgenos, sobre
todo testosterona y androstenediona. En mujeres, el sitio
primario de accin es el ovario, que da com o resultado
la excrecin de una familia diferente de horm onas este
roides: los estrgenos, principalm ente estradiol. Antes
de la pubertad, los valores circundantes de andrgenos y
estrgenos son bajos, aunque a m enudo se solicita al labo
ratorio clnico peditrico la m edicin de estas horm onas
cuando un nio al parecer muestra pubertad prematura.
En particular, la testosterona es difcil de medir en n ios
prepberes en la m edida que la mayor parte de los anlisis
com erciales detecta un com puesto de interferencia, lo que
origina la elevacin de la concentracin horm onal.
En la pubertad, se elim ina la supresin de GnRH, y
hay u n aum ento gradual de la secrecin de FSH y LH,
con increm ento concom itante de andrgenos en hombres
y de estrgenos y progesterona en mujeres. Esto produce
el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias y el
com ienzo de la menarca en mujeres. Adems, este perodo
se relaciona con sobrecarga im portante en el crecim iento
lineal y seo hasta que se alcanzan las proporciones de
adulto.
Los trastornos de esta va endocrina se relacionan con
pubertad prematura o precoz, o retraso en el com ienzo de
la pubertad. La m edicin de FSH, LH, testosterona y estra
d iol es til en la evaluacin de trastorno de la pubertad.
A m enudo, las alteraciones de otros sistem as endocrinos
afectan la pubertad. La hiperplasia suprarrenal con gn i
ta, el trastorno descrito bajo enferm edades de la corteza
suprarrenal, origina exceso de secrecin de esteroides
sem ejantes a andrgenos que llegan a afectar la puber
tad. Los trastornos del hipotlam o y la hipfisis llegan a
afectar la secrecin de FSH y LH, y causar retraso en la
pubertad.
667
668
IgA
IgM
IgD
IgE
Masa (kD)
160
160
970
184
188
% de lg total
70 a 75
1 0 a 15
5 a 10
<1
Traza
Atraviesa la placenta
No
No
No
No
En leche materna
No
Desconocido
Desconocido
Activa el complemento
No
No
En secreciones
No
No
No
No
No
No
No
No
Trastornos de la inmunidad7
Dada la com plejidad del sistem a inm unitario, existen
m uchas fases en las que los defectos adquiridos o heredados
genticam ente tienen la posibilidad de producir enferm e
dad infecciosa inapropiada en la poblacin peditrica. La
hipogam m aglobulinem ia transitoria de la infancia aparece
en caso de nacim iento prematuro o, en ciertos lactantes,
quiz sea resultado del retraso en el com ienzo de la pro
duccin de inm unoglobulina de etiologa desconocida. Al
final estos nios desarrollan un sistem a inm unitario nor
mal, pero sern propensos a perodos repetidos de infec
cin grave. Al extrem o opuesto del espectro, ocurre
ausencia com pleta de y-globulinas en nios con un tras
torno de u n in X conocido com o agammaglobulinemia, o
enfermedad de Bruton. Esta afeccin se presenta en etapas
tempranas de la vida con infecciones febriles recurrentes.
Los pacientes no tienen clulas B, y presentan valores
bajos de todas las subclases de inm unoglobulina endge
na. Es probable que el proceso de enfermedad com ience
en el m om ento en que se pierden cualesquier in m u noglo
bulinas derivadas a travs de la madre. Las infecciones
ms frecuentes son las de los tractos respiratorio superior
e inferior, que causa otitis, neum ona, sinusitis, m eningi
tis, sepsis y osteom ielitis. Sin terapia temprana de '/-globu
lina, estos n ios m ueren por com plicaciones respiratorias.
Otras vas inm unitarias son norm ales en estos nios.
ENFERMEDADES GENTICAS
Los m todos analticos para la identificacin de la enferm e
dad gentica desem pean una parte im portante en el labo
ratorio de qum ica clnica peditrica.1'8 La mayor parte de
las enferm edades genticas son exclusivas de la poblacin
peditrica, y requieren u n conocim iento y capacitacin
especializados. La mayor parte de las enferm edades que
se presentan con signos clnicos en la poblacin pedi
trica son heredadas de un m odo recesivo autosm ico, lo
que significa que el paciente presenta dos m utaciones que
causan la enfermedad en el gen para este trastorno, una
heredada de la madre y otra del padre. En este captulo ya
se m encionaron varios ejem plos de enfermedades con este
patrn hereditario, entre las que se encuentran la galacto
semia e hiperplasia suprarrenal congnita com o resultado
de deficiencia de la 21-hidroxiiasa esteroide. Otras enfer
m edades son recesivas, pero se heredan en el crom oso
ma X. Por lo general, los nios heredan un crom osom a
X m utante de sus madres; debido a que no heredan un
crom osom a X paterno, muestran signos de la enfermedad
Fibrosis cstica
La fibrosis cstica (FC) representa una de las enfermeda
des genticas heredadas que se encuentran ms a m enudo
en los laboratorios de qum ica clnica peditrica. En uno
de cada 2 4 0 0 nacim ientos vivos se observa esta enferm e
dad debilitante, que se origina por m utaciones heredadas
en forma recesiva en el gen regulador transmembrana de
la fibrosis cstica (RTFC). Es posible que los pacientes pre
senten, en el perodo de recin nacido, insuficiencia pan
cretica grave causada por acum ulacin de secreciones de
m ucosidad espesa en los conductos pancreticos, lo que
inhibe la secrecin de enzim as digestivas pancreticas.
Estos bebs padecen esteatorrea y falla para prosperar. Los
pacientes con FC no siem pre desarrollan sntom as pan
creticos; sin embargo, en la mayor parte de los casos, la
m ucosidad espesa que se acum ula en los pulm ones causa
enfermedad respiratoria y desencadena gran sensibilidad a
enferm edades infecciosas raras, com o pseudomonas. A un
que las terapias paliativas mejoraron en las ltim as genera
ciones debido a la disponibilidad de mejores antibiticos,
an se considerara intratable a la FC.
Durante m uchos aos ha estado disponible la prueba
de diagnstico estndar para la FC. Im plica la m edicin
del contenido de cloruro en sudor recolectado despus de
iontoforesis de pilocarpina. Este tipo de anlisis consum e
tiem po y requiere experiencia especializada del operador.
La base gentica de la FC est establecida. A unque existen
algunas m utaciones que se encuentran con frecuencia en la
poblacin, com o la A F 508, existen cientos de otras m uta
ciones. En fecha reciente, el American College of Medical
Genetics y el American College of Obstetrics and Gynecology
recom endaron la valoracin del heterocigoto en parejas
seleccionadas.9 Esto plantea un desafo analtico debido
a la gran cantidad de m utaciones, y tal vez requerir el
desarrollo de una tecnologa de m icrochip aceptable desde
el punto de vista clnico antes de que se im planten por
com pleto (vase captulo 2 6 , Funcin gastrointestinal).
669
Diagnstico de enfermedad
metablica en clnica
En la actualidad, se requiere del laboratorio clnico para con
firmar el diagnstico de la mayor parte de las enfermedades
que se enumeran en el cuadro 33 - 1 3 y, tambin, del resto de
los 5 0 0 defectos sim ples del gen que producen enfermedad
gentica bioqum ica no detectable por espectrometra de
masas en tndem. Por lo general, estos errores innatos del
m etabolism o se dividen en dos tipos principales.
E n ferm ed a d es d e m olcula g ra n d e
Las enfermedades de m olcula grande cuentan con un
interm ediario acum ulado del m etabolism o com puesto
por m olculas com plejas grandes; en el cuadro 3 3 - 1 4 se
m uestran ejemplos. M uchos de estas enfermedades im pli
can acum ulacin intracelular del qum ico anorm al con
excrecin relativam ente pequea de lquidos corporales.
En las enfermedades de alm acenam iento de glucgeno,
ste se acum ula en hgado y m sculo, pero no se obser
va en m uestras de sangre u orina. El histopatlogo, que
em plea el exam en m icroscpico del tejido, a m enudo rea
liza estos diagnsticos. Algunas pruebas, sobre todo las
670
Fenilcetonuria (PKU)
Enfermedad de la orina de jarabe del arce (EOJA)
Tirosinemia, tipos 1 y 2
Homocistinuria
Hipermetioninemia
Ciclo de la urea
Argininem ia
Citrulinemia
Aciduria argininosuccnica (ASA)
cidos orgnicos
Acidem ia propinica (AP)
Acidem ia metilmalnica (AMM)
Acidem ia isovalrica (AIV)
Acidem ia glutrica, tipos 1 y 2 (GA1, GA2)
Deficiencia de p-cetotiolasa
Deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa
(HMG-CoA liasa)
Deficiencia 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa (MCC)
Deficiencia de malonil-CoA descarboxilasa
2-metil-3-hidroxibutiril-CoA-deshidrogenasa
cidos grasos
E n ferm ed a d es d e m olcula p eq u e a
Las enfermedades de m olcula pequea se originan por
defectos en las vas m etablicas del m etabolism o del inter
mediario. Por lo general, los com puestos anorm ales que
estn presentes en estas enfermedades son de bajo peso
m olecular y se excretan con rapidez en los lquidos cor
porales; los tipos de vas im plicadas se enum eran en el
cuadro 33 -15. Al principio, el laboratorio qum ico clnico
contaba con pocas herramientas de diagnstico capaces
de identificar la gran cantidad de interm ediarios m etab
licos que llegan a acumularse en estas enfermedades, por
lo que se desarrollaron varias pruebas urinarias calorim
tricas sim ples, com o la prueba de la dinitrofenilhidrazina
(D N PH ) para cetocidos, para establecer el diagnstico.
Estos m todos carecen tanto de sensibilidad y especifici
dad, y no forman parte del laboratorio de qum ica clnica
m oderno. Se les reem plaz por anlisis con sensibilidad y
especificidad mayores, a m enudo basados en la espectro
metra de masas.
Las enfermedades de m olcula pequea tienen m ani
festacin clnica variable, y podran presentarse en casi
cualquier subespecialidad m dica con cualquier sistem a
orgnico im plicado. (En el cuadro 3 3 - 1 6 se muestran
algunas enfermedades y cules especialistas habra que
consultar.) Por lo general, las pruebas bioqum icas para
estas enfermedades se describen en dos fases. En primer
lugar, es im portante reconocer el grado de afeccin tisu-
DE
671
cidos orgnicos
Ciclo de la urea
Preguntas
Fosforilacin oxidativa
2. Cm o es la enfermedad heredada?
METABOLISMO DE FRMACOS Y
FARMACOCINTICA110
Existen varias diferencias im portantes en la manera en
que lactantes y n ios manejan los agentes farm acolgicos
en com paracin con los adultos. Esta rea de la m edicina
de laboratorio peditrico proporciona m uchos ejem plos
RANGO TERAPUTICO
TOXICIDAD
Fenitona
10 a 20 mg/L
Fenobarbital
10 a 40 mg/L
Carbamacepina
4 a 10 mg/L
Teofilina5
5 a 15 mg/L
Cafena3
5 a 15 mg/L
Metotrexato
Depende de la terapia
Gentamicina
5 a 10 mg/L (mximo)8
*La teofilina es metabolizada a cafena en neonatos, pero no en adultos. Se utiliza para tratar apnea.
6EI valor mximo se obtendr 30 min despus de la ltima dosis para frmacos amlnoglucsldos. Los nios son propensos en particular a la prdida del
odo a niveles txicos.
672
RESUMEN
La pediatra es una rama de la medicina que trata con el diag
nstico y tratamiento de la enfermedad en nios. Esto incluye
la investigacin de individuos pequeos del nacimiento a la
adolescencia. La diferencia ms importante entre esta pobla
cin y la adulta est relacionada con el desarrollo fisiolgico
de lo s n i o s. Los sistem as orgnicos inm aduros p u d ie
ran tener profundos efectos en los parmetros bioqumicos.
Los nios se presentan al hospital con diferentes perfi
les de enfermedad. Existen m uchas ms m anifestaciones
con enfermedad infecciosa com o resultado de inm unidad
subdesarrollada. Las enfermedades genticas m etablicas
son casi exclusivas a la pediatra. Adems, se requieren
farm acuticos clnicos peditricos para com prender el
proceso analtico vinculado con el diagnstico.
El tamao pequeo de m uchos pacientes en un centro
peditrico necesita un m todo diferente a los m ens de
prueba qum ica y la eleccin de instrum entacin.
PREGUNTAS
1. Cul de los siguientes fenm enos ocurre en lactantes
inm ediatam ente despus de nacer?
a ) F uncin heptica y m etabolism o de la bilirrubina
normales.
b) Cierre de los conductos arteriosos y respiracin
adulta.
c) Tasas adultas de filtracin glom erular por los
riones.
d ) H om eostasis normal del agua.
2. Cunta sangre se obtendr en cualquier m om ento
dado de u n beb de 3.1 kg?
a) N o ms de 10 ml.
b) N o ms de 2 0 ml.
c) N o ms de 1 ml.
d) N o ms de 2.5 ml.
3. Al elegir un analizador qum ico para un laboratorio
peditrico, es necesario que:
fl) Tenga u n tiem po de respuesta rpido.
b) Pueda analizar volm enes pequeos.
c) Tenga un m en extenso.
d) Tenga autom atizacin de principio a fin.
4. Los valores elevados de amoniaco sanguneo ocasionan:
fl) A cidosis metablica.
b) Aicalosis metablica.
c) Aicalosis respiratoria.
d) A cidosis respiratoria.
DE
673
REPASO
REFERENCIAS
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London: ACB Venture Publications, 2003.
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Disease. Washington, D.C.: American Association for Clinical Che
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Point of Care Testing. Washington, D.C.: American Association for
Clinical Chemistry, 1999.
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patterns of cervicovaginal fetal fibronectin as predictors of spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:8-12.
dices
Unidades bsicas del SI
Prefijos por utilizarse con unidades del SI
Conversiones bsicas de laboratorio clnico
Conversin de unidades tradicionales a unidades
del SI para analitos qumicos frecuentes
Concentraciones de cidos y bases usados con fr
mulas relacionadas
Ejemplos de qumicos incompatibles
Nomograma para la determinacin del rea de la
superficie corporal
Nomograma de fuerza centrfuga relativa
Centrifugacin: ajuste de la velocidad y el tiempo
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Para conocer informacin adicional, consulte la ltima edicin de una de las siguientes estupendas referencias:
Bold AM y Wilding P, Clinical Chemistry Companion, Oxford, Reino Unido: Blackwell Scientific Publications.
Weast RC, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratn, FL: CRC Press.
Werner M, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratn, FL: CRC Press.
674
675
A P N D IC E A . U N ID A D ES B S IC A S D EL SI
MEDIDA
NOMBRE
SMBOLO
Longitud
Metro
Kilogramo
Masa
Cantidad de sustancia
PREFIJO
SMBOLO
1 0 -18
a to
10-15
fe m to
1 0 -12
p ic o
nano
m ic r o
F-
mol
Segundo
Tiempo
FACTOR
kg
Mol
U N ID A D ES D EL SI
Corriente elctrica
Amperio
1 0 -9
Temperatura termodinmica
Kelvin
1 0 6
Intensidad luminosa
Candela
cd
icr3
m ili
10-2
ce n ti
1 0 -1
deci
101
d eca
da
102
h e cto
103
k ilo
106
m ega
1o9
g ig a
1o 15
p eta
1018
exa
Nota: los prefijos se usan para indicar una subunidad o mltiplo de una
unidad bsica del SI.
PARA CONVERTIR
EN
USO
2.54
Centgrado (C)
Kelvin (K)
K =
Pulgadas
0.39
Centgrado (C)
Fahrenheit (F)
F = (C X 1.8) + 32
Metros
0.91
Fahrenheit (F)
Centgrado (C)
C = (F - 32) X 0.556
CONVERSIONES DE LA CONCENTRACIN
PARA CONVERTIR
EN
Pulgadas
Centmetros
Centmetros
Yardas
POR
C + 273
Metros
Yardas
1.09
Galones (E.U.)
Litros
3.78
PARA CONVERTIR
EN
uso
Litros
Galones (E.U.)
0.26
% p/v
Molaridad (M)
M = ----- ------------
% p/v x 10
GMW
29.6
% p/v
Normalidad (N)
/y = 0/ P/v x 10
eq wt
0.034
Mililitros
Onzas
Gramos
Gramos
Onzas
0.035
Libras
Kilogramos
0.45
Kilogramos
Libras
2.2
28.4
meq/dl
meq/L
mEq/L = m9/dl X 10
eq wt
Molaridad
Normalidad
N = M x valencia
676
APNDICES
UNIDAD DEL SI
CONVERSIN
Albm ina
g/100 mi
g/L
10
U/L (mU/ml)
pukat/L
0.0167
Amoniaco
(xg/dl
punol/L
0.587
Bicarbonato (H C03)
meq/l
mmol/L
1.0
Bilirrubina
mg/dl
p,mol/L
17.1
US
mg/dl
mmol/L
0.357
Calcio
0.25
mg/dl
mmol/L
Cloruro
meq/L
mmol/L
1.0
Colesterol
mg/dl
mmol/L
0.026
Cortisol
(xg/dl
p,mol/L
0.0276
Creatinina
mg/dl
p,mol/L
88.4
Eliminacin de creatinina
ml/min
ml/s
0.0167
cido flico
ng/ml
nmol/L
2.27
Glucosa
mg/dl
mmol/L
0.0555
Hemoglobina
g/dl
g/L
10
Hierro
mg/dl
p,mol/L
0.179
Litio
meq/L
p,mol/L
1.0
Magnesio
meq/L
mmol/L
0.5
Osmolalidad
mosm/kg
mmol/kg
1.0
Fsforo
mg/dl
mmol/L
0.323
Potasio
meq/L
mmol/L
1.0
Sodio
meq/L
mmol/L
1.0
Tiroxina (T4)
P-g/dl
nmol/L
12.9
10
Protena total
g/di
g/L
Triglicrido
mg/dl
mmol/L
0.0113
cido rico
mg/dl
mmol/L
0.0595
ng/ml
pmol/L
0.0738
PC02
mm/Hg
kPa
0.133
P02
mm/Hg
kPa
0.133
'Para obtener la unidad del SI, multiplique la unidad comn por el factor de conversin. Para obtener la unidad convencional o comn, divida la
unidad del SI entre el factor de conversin.
677
% PRO M EDIO
NORM ALIDAD
GRAVEDA D
DE PUREZA
DE REACTIVO
F RM ULA
FRM ULA
PESO
ESPECFICA DE
DE REACTIVO
DE CONC.
SUSTANCIA Q U M ICA
QUM ICA
PESO/PGM
EQUIVALEN TE
DE CONC*
Hidrxido de amonio
n h 4o h
35.05
35.05
0.90
28.0
15
c h 5c o o h
60.05
60.05
1.06
99.5
18
cido frmico
HCOOH
46.03
46.03
1.20
88.0
23
cido clorhdrico
HCI
36.46
36.46
1.19
37.0
12
cido ntrico
HNO b
63.02
63.02
1.42
70.0
16
cido perclrico
HCLO,
100.46
100.46
1.67
71.0
12
cido fosfrico
h 3p o 4
98.00
32.67
1.69
85.0
44
cido sulfrico
h 2s o 4
98.08
49.04
1.84
96.0
36
Conc. = concentracin.
Vara de acuerdo con la porcin y/o fabricante. Frmulas relacionadas:
Molaridad (M) = g/L/PGM
Peso equivalente (peso eq) = PGM/valencia
Normalidad (N) = g/L/p eq
Gravedad especfica (gr esp.): gr esp. x % de pureza (en forma decimal) = g de soluto/ml
678
APNDICES
ES INCOMPATIBLE CON
cido actico
Acetileno
Acetona
Amoniaco (anhidro)
Nitrato de amonio
Anilina
Materiales arsenicales
Azidas
cidos
Bromo
Vase cloro
Agua
Carbono (activado)
Tetracloruro de carbono
Sodio
Cloratos
Cloro
Cobre
Hidroperxido de cumina
Cianuros
cidos
Lquidos inflamables
Flor
Todos
cido hidrocinico
Perxido de hidrgeno
679
ES INCOMPATIBLE CON
Sulfuro de hidrgeno
Hipocloritos
Yodo
Mercurio
Nitratos
cido sulfrico
Nitritos
cidos
Nitroparafinas
cido oxlico
Plata, mercurio
Oxgeno
cido perclrico
Perxidos, orgnicos
Fsforo (blanco)
Potasio
Clorato de potasio
Permanganato de potasio
Selenidas
Agentes reductores
Plata
Sodio
Nitrito de sodio
Perxido de sodio
Sulfuras
cidos
cido sulfrico
Teluros
Agentes reductores
Reimpreso con autorizacin de National Research Council, Commitee on Hazardous Substances in the Laboratory. Prudent Practices for Handling
Hazardous Chemicals in Laboratories. Washington, D.C.: National Academy Press, 1981. Para conocer informacin adicional, vase Pipitone DA. Safe
Storage of Laboratory Chemicals, 2a. ed., Nueva York: John Wiley & Sons, 1991.
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Altura en centmetros
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Peso en libras
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o
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Peso en kilogramos
s
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CO 05 COCO A
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Altura en pies
CO
681
MEDIO
ULTRA
50
20,000 e
; 200,000
18
45
15,000
150,000
16
; 40
20
MEDIO
14-
12
: 35
20
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18
<o
2
Q.
16
6*
14
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CQ
(0
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3,000,000
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100,000
60,000
25
<L>
30.000
30
10-
(O
O
CO
O)
ULTRA
O
f 12
10
-o
|>
FCR = .000011 1 8 x rx N 2
FCR = fuerza centrfuga relativa
(gravedades)
r = radio rotante (centmetros)
N = velocidad rotante
(revoluciones por
minuto o rpm)
500.000
4,000 40,000
2,000
200.000
3,000
30,000
<
0 1 000
>
,
100,000
500
20,000
1,500 -
15,000
3
O
>
73
200
03)
100
(0
20,000
10,000
73
1,000
10,000
U.
50
5,000
20
2,000
10
1,000
500
5,000
J 300
FCR
200 L - 2,000
RPM
o
C
2,000
50,000
(6
Cl
Radio rotante
Rotores de ngulo
I
Q.
CC
5,000
(0
o
Radio rotante
Rotores horizontales
>
682
APNDICES
donde
\ 1.12 r
donde
tN = tiempo
tg
X FCRn
FCR
FCRn
FCR0
.00
.25
.50
ABSORBANCIA3
.75
%T
.00
.25
.50
.75
2.000
1.903
1.824
1.757
52
.284
.282
.280
.278
1.690
1.648
1.602
1.561
53
.276
.274
.272
.270
1.523
1.488
1.456
1.426
54
.268
.266
.264
.262
1.398
1.372
1.347
1.323
55
.260
.258
.256
.254
1.301
1.280
1.260
1.240
56
.252
.250
.248
.246
1.222
1.204
1.187
1.171
57
.244
.242
.240
.238
1.155
1.140
1.126
1.112
58
.237
.235
.233
.231
1.097
1.083
1.071
1.059
59
.229
.227
.226
.224
1.046
1.034
1.022
1.011
60
.222
.220
.218
.216
10
1.000
.989
.979
.969
61
.215
.213
.211
.209
11
.959
.949
.939
.930
62
.208
.206
.204
.202
12
.921
.912
.903
.894
63
.201
.199
.197
.196
13
.886
.878
.870
.862
64
.194
.192
.191
.189
14
.854
.846
.838
.831
65
.187
.186
.184
.182
15
.824
.817
.810
.803
66
.181
.179
.177
.176
16
.796
.789
.782
.776
67
.174
.172
.171
.169
17
.770
.763
.757
.751
68
.168
.166
.164
.163
18
.745
.739
.733
.727
69
.161
.160
.158
.157
19
.721
.716
.710
.704
70
.155
.153
.152
.150
20
.699
.694
.688
.683
71
.149
.147
.146
.144
21
.678
.673
.668
.663
72
.143
.141
.140
.138
22
.658
.653
.648
.643
73
.137
.135
.134
.132
23
.638
.634
.629
.624
74
.131
.129
.128
.126
24
.620
.615
.611
.606
75
.125
.124
.122
.121
25
.602
.598
.594
.589
76
.119
.118
.116
.115
26
.585
.581
.577
.573
77
.114
.112
.111
.100
27
.569
.565
.561
.557
78
.108
.107
.105
.104
28
.553
.549
.545
.542
79
.102
.101
.100
.098
29
.538
.534
.530
.527
80
.097
.096
.094
.093
683
ABSORBANCIA"
% T
.00
.25
.50
.75
% T
.00
.25
.50
.75
81
.0 9 2
.0 9 0
.0 8 9
.0 8 8
30
.5 2 3
.5 2 0
.5 1 6
.5 1 2
31
.5 0 9
.5 0 5
.5 0 2
.4 9 8
82
,0 8 6
.0 8 5
.0 8 4
.0 8 2
32
.4 9 5
.4 9 1
.4 8 8
.4 8 5
83
.081
.0 8 0
.0 7 8
.0 7 7
33
.4 8 2
.4 7 8
.4 7 5
.4 7 2
84
.0 7 6
.0 7 4
.0 7 3
.0 7 2
34
.4 6 9
.4 6 5
.4 6 2
.4 5 9
85
.071
.0 6 9
.0 6 8
.0 6 7
35
.4 5 6
.4 5 3
.4 5 0
.4 4 7
86
.0 6 6
.0 6 4
.0 6 3
.0 6 2
36
.4 4 4
.441
.4 3 8
.4 3 5
87
.061
.0 5 9
.0 5 8
.0 5 7
.0 5 2
37
.4 3 2
.4 2 9
.4 2 6
.4 2 3
88
.0 5 6
.0 5 4
,0 5 3
38
.4 2 0
.4 1 7
.4 1 4
.4 1 2
89
.051
.0 4 9
.0 4 8
.0 4 7
39
.4 0 9
.4 0 6
.4 0 3
.401
90
.0 4 6
.0 4 5
.0 4 3
.0 4 2
40
.3 9 8
.3 9 5
.3 9 2
.3 9 0
91
.041
.0 4 0
.0 3 9
.0 3 7
41
.3 8 7
.3 8 5
.3 8 2
.3 8 0
92
.0 3 6
.0 3 5
.0 3 4
.0 3 3
93
.0 3 2
.0 3 0
.0 2 9
.0 2 8
42
.3 7 7
.3 7 4
.3 7 2
.3 6 9
43
.3 6 7
.3 6 4
.3 6 2
.3 5 9
94
.0 2 7
.0 2 6
.0 2 5
.0 2 4
44
.3 5 7
.3 5 4
.3 5 2
.3 4 9
95
.0 2 2
.021
.0 2 0
.0 1 9
45
.3 4 7
.3 4 4
.3 4 2
.3 4 0
96
.0 1 8
.0 1 7
.0 1 6
.0 1 4
.0 1 3
.0 1 2
.0 1 1
.0 1 0
46
.3 3 7
.3 3 5
.3 3 2
.3 3 0
97
47
.3 2 8
.3 2 5
.3 2 3
.3 2 1
98
.0 0 9
.0 0 8
.0 0 7
.0 0 6
48
.3 1 9
.3 1 7
.3 1 4
.3 1 2
99
.0 0 4
.0 0 3
.0 0 2
.001
49
.3 1 0
.3 0 8
.3 0 5
.3 0 3
100
.0 0 0 0
.0 0 0 0
.0 0 0 0
.0 0 0 0
50
.301
.2 9 9
.2 9 7
.2 9 5
51
.2 9 2
.2 9 0
.2 8 8
.2 8 6
"Absorbancia = 2 - log %
T.
684
APNDICES
SMBOLO
Aluminio
Al
13
26.98
Antim onio
Sb
51
121.75
Argn
Ar
18
39.95
Arsnico
As
33
74.92
3,5
Bario
Ba
56
137.34
Berilio
Be
9.01
Bismuto
Bi
83
208.98
Boro
10.81
3
1,3,5,7
NMERO ATMICO
PESO ATMICO*
VALENCIA
3
3,5
3,5
Bromo
Br
35
79.90
Cadmio
Cd
48
112.40
Calcio
Ca
20
40.08
Carbono
12.01
2,4
Cerio
Ce
58
140.12
3,4
Cesio
Cs
55
132.91
Cinc
Zn
30
65.37
Cloro
Cl
17
35.45
1,3,5,7
Cromo
Cr
24
51.99
2,3,6
Cobalto
Co
27
58.93
2,3
Cobre
Cu
29
63.55
1,2
Estao
Sn
50
118.69
2,4
38
87.62
Estroncio
Sr
Flor
18.99
Fsforo
15
30.97
3,5
Helio
He
4.00
0
1
Hidrgeno
1.01
Hierro
Fe
26
55.85
Litio
Li
6.94
Magnesio
Mg
12
24.31
Manganeso
Mn
25
54.94
2,3,4,6,7
Mercurio
Hg
80
200.59
Molibdeno
Mo
42
95.94
3,4,6
Nquel
Ni
28
58.71
2,3
Nitrgeno
14.01
3,5
Oro
Au
79
196.97
Oxgeno
16.00
Plata
Ag
47
107.87
Platino
Pt
78
195.09
2,4
Plomo
Pb
82
207.19
2,4
Potasio
19
39.10
Rubidio
Rb
37
85.47
Selenio
Se
34
78.96
2,4,6
Silicio
Si
14
28.09
2,3
1,2
1,3
685
VALENCIA
ELEM EN TO
s m b o l o
NM ERO AT M ICO
Sodio
Na
11
22.99
Sulfuro
16
32.06
2,4,6
Telurio
Te
52
127.60
2,4,6
Tungsteno
74
183.85
Uranio
92
238.03
4,6
Xenn
Xe
54
131.30
Yodo
53
126.90
1,3,5,7
Zirconio
Zr
40
91.22
Los pesos atmicos estn basados en C'2 y se han redondeado a dos decimales.
TIPO DE M ATERIAL
O DE M ARCA
U SO S RUTINARIOS
LIM ITACIONES
Resistencia
trmica
elevada
Borosilicato con
bajo contenido
alcalino
Pyrex
Kimax
Aluminosilicato
Slice elevada
96% slice
Corex
Vycor
Resistencia al rayado
Sujeto a cierto ataque
de cido o lcali a
tem peratura de 100C
Cuvets y termmetros
Pueden usarse a temperaturas
altas (900 a 1 200C) y resisten
un cambio marcado en temperatura
Se le considera puro desde el punto
de vista ptico (cuvets, termmetros)
Resistencia alta
a los lcalis
Aluminosilicato
Debe calentarse y
enfriarse con cuidado
La tem peratura ms
elevada para su uso
seguro es de 578C.
686
APNDICES
EJEM PLOS
TRANSPARENCIA
AU TO ESTERILIZA BLE
FLEXIBILIDAD
DE USO
Poliestireno (PS)
70
Claro
No
Rgido
Desechable
80
Traslcido
No
Excelente
Para todos
los propsitos
Botellas para reactivo
Rejilla para tubo
de ensayo
Garrafones
Goteros
Lineal (LPE)
120
Opaco
Con precaucin
Rgido
Contenedores para
transporte de
muestra
Botellas para reactivo
Polipropileno (PP)
135
Traslcido
Rgido
Cierres de tapa
enroscable
Botellas
95
Translcido
Excelente
Tubos
Tigon
Tefln FEP
205
Claro
Traslcido
Excelente
Llaves de paso
Botellas de lavado
Vasos de precipitados
Policarbonato (PC)
135
Muy claro
Rgido
Claro
No
Rgido
Botellas/tubos
70
Los tubos de PVC pueden calentarse a 120C, se autoesterilizan y son muy flexibles.
RESISTENCIA QUMICA
Poliestireno
til con agua y soluciones salinas acuosas. No se recomienda para el uso con cidos, aldehidos,
cetonas, teres, hidrocarburos, o aceites esenciales. Es posible utilizar alcoholes y bases, pero no se
recomienda el alm acenam iento por ms de 24 horas.
Polietileno
Ambas clasificaciones del polietileno (es decir, convencional y lineal) tienen similar resistencia
qumica. Cuentan con estupenda resistencia qumica a la mayor parte de las sustancias, con la
excepcin de aldehidos, aminas, teres, hidrocarburos y aceites esenciales. En el caso de polietileno
convencional, las excepciones tam bin incluyen lubricantes y silicones. El empleo de cualquiera de
los grupos antes mencionados se limitar a 24 h a tem peratura ambiente.
Polipropileno
Tefln
Esta resina posee estupenda resistencia qumica a casi todos los qumicos usados en el
laboratorio qumico.
Policarbonato
Muy sensible al dao por la mayor parte de los qumicos. Es resistente al agua, sales acuosas,
alim ento y cidos inorgnicos por un largo perodo.
Hay que notar que esta informacin se basa en la temperatura ambiente (22C) y presin atmosfrica normal. La resistencia a qumicos disminuye a
medida que la temperatura de la resina se acerca a su valor mximo. La resistencia qumica tambin variar a medida que aumente la concentracin
del qumico.
687
Cogulos de sangre
5. Enjuague con cido hidroclrico o cido ntrico al 5%. Lave de acuerdo con el
procedimiento de rutina.
Determinaciones
del ion del metal
Grasa
10. cido hidroclrico al 50%. Enjuague con agua del grifo. Lave.
11.
688
APNDICES
CONC. DE
PARA
TERAPUTICO
TXICO POR
CONC.
% DE
VOLUMEN DE
% DE
% DE ORINA
POR mi DE
mi DE
MXIMA
VIDA MEDIA
PROTENA
DISTRIBUCIN
BIODISPONIBILIDAD
EXCRETADA SIN
PLASMA
PLASMA
(HORAS)
(HORAS)
UNIDA
(l/kg)
ORAL
ALTERACIN
Frmacos cardioactivos
Amiodarona
2-6
1.0-3 pg
Digitoxina
15-30 ng
>35
Digoxina
0.8-2 ng
>2.4
1-5
15-100 das
95-98
70-150
22-88
2.4-16.4 das
90
0.6
95
30-50
36-51
20-40
5-10
Tabletas, 60 a 75 60-80
Elxir, 80
Cpsulas, 05
IM, 80
Disopiramida
2-5 pg
>7
0.5-3.0
5-6
10-80
0.8-2
80
Lidocaina
1.5-5 pg
>5
15-303
1-2
70
1.3
25-504
5-10
>12
1-2
2.5-4.7
15
1.7-2.2
70-95
50
0.5-1.5 free
Procainamida
4-10 pg
NAPA
15-25 pg
Total
5-30 pg
Propranolol
50-100 ng
Quinidina
2-6 pg
4.3-15
Variable
1-2
2-6
90-95
4-6
20-40"
1-4
>6
1-2
6-8
70-90
2-3
70-806
10-30
18-54rf
72-75
0.8-1.4
75-85
4-8c
Frmacos antiepilpticos
Carbamazepina
6-12 pg
>15
6-12
10-25'
Etosuximida
40-100 pg
>150
1-4
40-60
<10
0.6-0.9
100
10-20
Fenobarbital
15-40 pg
>40
6-18
50-120
49-58
0.6
80-100
10-30
Fenitona
10-20 pg
>20
4-8
7-42
87-93
0.5-0.8
85-95
0-20
0.6-1
80-90
45-50
Primidona
5-12 pg
>15
2-4
3.3-19
cido valproico
50-100 pg
>100
1-2
8-20
85-95
0.1-0.5
85-100
10-20 pg
> 20
2-3
6-12
55-65
0.3-0.7
95-100
9-11
Broncodilatador
Teofilina
Antibiticos
0.5-IM8
Aminoglucsidos
Amikacina
5-12 pg
Mximo
50-100 pg
>32
Mnimo
10-20 pg
>5
Mximo
20-25 pg
>12
Mnimo
1-4 pg
>2
Mximo
5-10 pg
>30
Mnimo
0.5-1.5 pg
>10
Mximo
5-12 pg
>12
Mnimo
0.5-1.5 pg
>2
Gentamicina
Kanamicina
Netilmicina
689
CONC. DE
PARA
TERAPUTICO
T X IC O POR
CONC.
% DE
V O LU M EN DE
% DE
% DE ORINA
POR ml DE
ml DE
M XIM A
V ID A M EDIA
PROTENA
DISTRIBUCIN
BIODISPONIBILIDAD
EX CRETAD A SIN
PLASM A
PLASM A
(HORAS)
(HORAS)
UNIDA
(l/kg)
3-9
50
0.5-0.8
<2
80-90
10
O RAL
ALTERACIN
Antibiticos (continua)
Estreptomicina
Mximo
20-25 pg
>30
Mnimo
1-3 pg
>10
Mximo
5-12 pg
>12
Mnimo
0.5-1.5 pg
>2
Mximo
30-40 pg
>80
Mnimo
5-10 pg
>20
Cloranfenicol
10-20 pg
>25
1.5-3
50
0.5-1
90
Tobramicina
Vancomcna
Frmacos psicoactivos
Amitriptilina
125-250 ng
>500
1-5
17-40
82-96
6.4-36
56-70
Nortriptyline
50-150 ng
>500
3-12
16-88
87-95
14-38
46-70
2-5
Imipramina
150-250 ng
>500f
1.5-3
6-34
63-96
9-23
29-77
1-4
Desipramina
150-300 ng
>500
3-6
11-46
73-92
15-60
31-51
1-4
Doxepina
110-250 ng
1-4
8-36
68-82
9-52
13-45
Protriptilina
70-260 ng
6-12
54-198
90-94
15-31
75-90
Litio
0.8-1.4 pEq
>2
1-3
8-35g
0.5-1.0
85-95
100
>400
1-8
4-60
98
3.5-4.5
4-90
<6
1-2
Variable
50-70
0.75-0.8
30
90
Inmunosupresores
Ciclosporina
(HPLC)
100-300 ng
Antineoplsicos
Metotrexato
Despus de 24 h >
10~5
690
APNDICE Q. INFORMACIN SELECCION ADA SOBRE FRM ACOS QUE SUELEN CAUSAR ADICCIN
DURACIN
EXCRETADO
VA DE
DEL EFECTO
METABOLITOS URINARIOS
(NOMBRE COMERCIAL)
INGESTIN
(HORAS)
(HORAS)
EN ORINA
PRINCIPALES
SINTOMATOLOGA
Cocana
Coca, crack,
copos de nieve
Nasal, oral,
IV, fum ada
1a 2
2a 5
< 10%
Benzoilecgonina; ecgonina;
ster de metil ecgonina
A nfetam ina
Bennies, dexies,
superiores
Oral, IV
2a4
4 a 24
-3 0 %
cido benzoico;
p-hidroxinorefedrina;
fenilacetona
Metanfetam ina
Meth, anfeta,
cristal
Oral, IV
2a 4
9 a 24
10-20%
4-hidroximetanfetam ina;
Euforia, agitacin, psicosis,
anfetam ina; 4-tiroxianfetamina; depresin, agotam iento
norefedrina
Herona
Caballo, bofetada.
Doa blanca, scag
IV, nasal,
fum ada
3a 6
1 a 1.5
<1%
6-acetilmorfina; morfina;
glucurnido de morfina
Euforia, somnolencia,
depresin respiratoria,
convulsiones, coma
Codena
C; Co-Dine;
Lean y den;
Muchacho escolar;
Jarabe
Oral, IV, IM
3a 6
2a4
5-20%
Morfina; norcodena;
conjugados
Sedacin, convulsiones,
insuficiencia respiratoria
Morfina
Basura, material
blanco, morfo, M,
3a 6
2 a4
<10%
Morfina-3-glucurnido;
Morfina-6-glucornido;
Sulfato de morfina;
normorfina; codena
Metadona
Metadosa
15 a 60
5-50%
2-etiliden-1,5-dimetil-3,3difenilpirrolina; 2-etil5-metil-3,3-difenil-pirrolina
metadoi; norm etatadol;
conjugados
Meperdina
(Demerol)
IV, oral
3a 6
2 a 5
5%
Normeperidina; cido
meperidnico: cido
normeperidnico
Propoxifeno
Futboles amarillos
(Darvon)
Oral
1a 6
8 a 24
< 1%
Norpropoxifeno;
dinorpropoxifeno
PCP, polvo de
ngel, polvo
csmico, ozono
IV, oral,
nasal,
fum ada
30 a 50%
2 a 4; las 7 a 16
psicosis
llegan a
term inar en semanas
4-fenil-4piperidinociclohexanol;
1-(1-fenilciclohexil)-4conjugados de glucurnido
Anestesia disociativa,
depresin, psicosis, estupor,
coma, ataques
FRMACO
Estimulantes
Narcticos
Alucingenos
Fenciclidina (PCP)
APNDICES
NOMBRE CALLEJERO
cido, LSD-25,
relm pago blanco,
micropuntos
Oral
M ariguana Hachs
Clordiacepxido
Diacepam
8 a 12
1%
N-desmetil-lisergida;
13-hidroxilisrgido
Alucinaciones,
retrospecciones, psicosis,
vmito, parlisis, depresin
respiratoria
Oral, fumada 2 a 4
14 a 38
< 1%
11-Nor-9-carboxi-A9-THC;
11-hidroxitetrahidrocanabinol
(Llbrlum)
Oral, IM
4 a 8
6 a 27
< 1%
Norclordiacepxido;
demoxepan; nordiacepan;
oxacepan; conjugados
de glucurnido
Somnolencia, relajacin
muscular, coma
(Vallum)
Oral, IV, IM
4 a 8
20 a 50
< 1%
Nordiacepan; oxacepan;
3-hidroxidiacepan;
conjugados de glucurnido
Somnolencia, vrtigo,
relajacin muscular
Fenobarbital
3a 6
15 a 48
1%
3-hidroxipentobarbital;
N-hidroxipentobarbital;
3-carboxipentobarbital;
Am obarbital
Arcoiris,
azules, pjaros
azules
Oral, IV, IM
3 a 24
12 a 60
< 1%
3-hidroxiamobarbital;
N-glucosilamobarbital
Alegra, sedacin,
desorientacin, depresin
respiratoria, coma
Secobarbital
Rojos, Seccies,
diablos rojos,
M&M's
Oral, IV, IM
3a 6
15 a 40
5%
3-hidroxisecobarbital secodiol;
5-(1 -metilbutil)
cido barbitrico
Sedacin, letargo,
coma, colapso respiratorio
Oral
2a 6
2 a 14
2 a 10%
Acetaldehdo, cido
actico, glucurnido
Benzodiacepinas
Sedantes/depresivos
Etanol
M etacualona
Ludes, soapers.
Oral
4 a 8
20 a 60
< 1%
Sedacin, vrtigo
Parestesias, convulsiones,
depresin respiratoria
y circulatoria
Hidrato de doral
Jugo de alegra
Oral, rectal
5a 8
< 1%
< 1%
5-8 Tricloroetanol;
cido tricloroactico;
conjugados
3a4
LSD
691
692
APNDICES
fH
rn
TT
Fuente: Monroe M y Abrams K, Experimental Chemistry: A Laboratory Course. Belmont, CA: Star Publishing Company, 1991. Reimpreso con autorizacin.
Glosan o
A
Absorbancia delta: diferencia de absorbancia, conocida como
absorbancia delta o AA.
Absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA): procedi
miento de rayos X que mide la densidad mineral sea al medir
gramos de calcio por centmetro cuadrado de rea de seccin
transversal de hueso (g/cm2).
Absorcin atmica: tcnica analtica que mide la concentracin
de analito al detectar absorcin de radiacin electromagntica
por tomos y no por molculas. El instrumento es el espectrofotmetro de absorcin atmica.
Absorcin de frmaco: captacin de un frmaco en el tubo
digestivo hacia el cuerpo.
Acceso aleatorio: la capacidad de un analizador automatizado
para procesar muestras independientemente de otras mues
tras en el analizador. Los analizadores de acceso aleatorio
pueden ser programados para ejecutar pruebas individuales o
un grupo de pruebas sin intervencin de operador.
Acidemia: un pH de la sangre menor que el intervalo de refe
rencia.
cido: una sustancia que puede producir un hidrgeno o un ion
hidronio cuando se disuelve en agua.
cido carbnico: H2C 0 3.
cido rico: producto final de la descomposicin de purinas de
cidos nucleicos en humanos.
cido vanililmandlico (AVM): la adrenalina y la noradrenalina
son metabolizadas por las enzimas oxidasa de monoamina y
catecol-O-metiltransferasa para formar metanefrinas y cido
vanililmandlico.
cidos grasos: constituyentes principales de triglicridos y fos
folpidos. Hay cidos grasos de cadena corta (4 a 6 tomos
de carbono), media (8 a 12 tomos de carbono) y larga (>12
tomos de carbono).
Acidosis: un pH abajo del intervalo de referencia.
Acidosis y alcalosis metablicas (no respiratoria): un trastorno
debido a un cambio en la concentracin de bicarbonato (una
funcin renal o metablica).
Acidosis y alcalosis respiratorias: un trastorno debido a la dis
funcin ventilatoria (un cambio en el PC 02, el componente
respiratorio).
Aclaramiento: volumen de plasma filtrado por los glomrulos
por unidad de tiempo.
Aclaramiento de creatinina: tasa de eliminacin de creatinina
desde el plasma. Calculado como concentracin de creatini
na en la orina multiplicada por el volumen de orina de 24 h
dividida entre la concentracin de creatinina srica o UV/P,
expresada en ml/minuto. Corregida por lo comn con respec
to al rea de superficie corporal normal.
ACM: vase cido vanililmandlico.
694
GLOSARIO
B
Balance de nitrgeno: equilibrio entre anabolismo y catabolismo
de protenas.
Bandera: en analizadores automatizados, una advertencia impre
sa por computadora de un error o problema del instrumento.
Base: una sustancia que puede producir iones hidroxilo (OH-).
Beriberi: deficiencia crnica de la vitamina tiamina que produce
la enfermedad beriberi.
Bicarbonato: el anin H C03.
Bilirrubina conjugada: diglucurnido de bilirrubina; es hidrosoluble y se secreta de la clula heptica hacia los canalculos
biliares y luego pasa junto con el resto de la bilis hacia los ductos biliares ms grandes y, por ltimo, hacia los intestinos.
GLOSARIO
c
Cadena de custodia: registra cada paso y cada persona que
maneja una muestra (para anlisis toxicolgico) desde la
recoleccin hasta el anlisis.
Cadenas pesada y ligera de miosina: protenas de miocardio.
Calcitonina: hormona producida por la glndula tiroides; impor
tante en el metabolismo seo y del calcio.
Clculo de Friedewald: clculo usado para estimar colesterol de
LDL en la prctica clnica rutinaria.
Calibracin de un punto (o clculo): un trmino que se refiere
al clculo de la comparacin de una concentracin conocida
de estndar/calibrador y su absorbancia correspondiente con
la absorbancia de un valor conocido.
Calibracin: estandarizacin o la determinacin de la exactitud
de un instrumento.
Canal: en un analizador automatizado, una trayectoria o paso para
reactivos, muestras o impulsos elctricos. Los analizadores
automatizados pueden ser analizadores de un canal o varios.
Cncer: el crecimiento incontrolado de clulas del tejido normal.
Las clulas cancerosas pueden crecer y dispersarse, matando
al husped.
Capacidad de enlace de hierro total (CEHT): una estimacin de
concentraciones de transferrina srica; se obtiene al medir la
capacidad de enlace de hierro total del suero de un pacien
te. Puesto que la transferrina representa la mayor parte de
la capacidad de enlace de hierro del suero, la CEHT es, por
lo comn, una buena estimacin de las concentraciones de
transferrina srica.
Capacidad de hemoglobina-oxgeno (enlace): la cantidad mxi
ma de oxgeno que puede llevar la hemoglobina en una deter
minada cantidad de sangre.
Captacin de T3: ensayo utilizado para medir el nmero de
sitios de enlace disponibles de las protenas transportadoras
de tiroxina, de manera notable GTT. No se debe confundir
con el ensayo de Tr
Carcter: el nmero a la izquierda del punto decimal en una
expresin logartmica.
Caracterizacin cardaca: tcnica invasiva donde se coloca un cat
ter en un vaso perifrico y se hace avanzar hacia el corazn.
695
Carbohidrato: aldehidos polihidroxilados o cetonas polihidroxiladas, o unidades multimricas de esta clase de compuestos.
La frmula general de un carbohidrato es (CH20 ) n.
Carcingeno: agente causante de cncer.
Cardiomiopata: enfermedad del miocardio.
Cardiopata congestiva: (tambin insuficiencia cardaca conges
tiva) resulta de una incapacidad del corazn para bombear
sangre de forma efectiva.
Cardiopata reumtica: afecta a todas las capas del corazn.
Inflamacin de la superficie interna del corazn (endocardi
tis), en particular las vlvulas del corazn izquierdo, conduce
a ulceracin y crecimiento de vegetaciones en el revestimien
to del corazn y en ltima instancia a dao irreversible de las
vlvulas.
Catin: un ion con carga positiva; los cationes migran en la
direccin del ctodo como resultado de su carga positiva.
CCK: vase Colecistocinina.
Clula de Sertoli: clula de tbulos seminferos que nutren a los
espermtides.
Clulas de Kupffer: macrfagos fagocticos capaces de ingerir
bacterias u otro material extrao de la sangre que fluye por
los sinusoides.
Clulas de Leydig: clulas de los testculos que producen tes
tosterona.
Clulas foliculares (o cuboideas): uno de dos tipos de clulas de
la tiroides; son clulas secretoras y producen tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3).
Clulas perifoliculares: uno de dos tipos de clulas que forman
la glndula tiroides. Tambin clulas C; se sitan en grupos
a lo largo de los espacios interfoliculares o intersticiales. Las
clulas C producen la calcitonina polipeptdica, que participa
en la regulacin del calcio.
Centrifugacin: un proceso donde se usa la fuerza centrfuga
para separar materia slida de una suspensin lquida.
Ceruloplasmina: una glucoprotena a 2 a la que se une el cobre;
ms de 90 a 95% del cobre en el plasma est unido a cerulo
plasmina.
Cetona: un compuesto que contiene un grupo carbonilo (C=0)
unido a dos tomos de carbono.
Ciclosporina: un polipptido cclico de origen fngico. Consiste
en 11 aminocidos y tiene un peso molecular de 1203. Inhibe
la respuesta inmunitaria de forma selectiva al inhibir la pro
liferacin de clulas T activadas dependientes de interleucina 2 que destruyen el aloinjerto. La respuesta inmunitaria se
paraliza y adormece.
Cifras significativas: el nmero mnimo de dgitos necesarios
para expresar un valor particular en notacin cientfica sin
prdida de precisin.
Cintica de orden cero: punto en la reaccin enzimtica cuando
se forma el producto, y la enzima libre resultante se combina
de inmediato con sustrato libre en exceso; la velocidad de
reaccin depende slo de la concentracin de la enzima.
Cintica de primer orden: punto en la reaccin enzimtica en el
que la rapidez de la reaccin depende slo de la concentra
cin de enzima.
Cirrosis: derivada de la palabra griega que significa amarillo. Sin
embargo, en el uso actual, la cirrosis se refiere al proceso de cica
trizacin irreversible mediante el cual la arquitectura heptica
normal se transforma en una arquitectura nodular anormal.
696
GLOSARIO
GLOSARIO
697
E
ECG: vase Electrocardiografa.
Ecocardiografa: tcnica de diagnstico no invasiva que utiliza
ondas sonoras de alta frecuencia para mostrar la estructura
cardaca en una pantalla de TRC.
Ectpico: en una posicin o ubicacin anormal.
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch: ecuacin que describe en
forma matemtica las caractersticas de disociacin de cidos
y bases dbiles y el efecto sobre el pH; pH = pKa (6.1) + log
de la relacin de bicarbonato a dixido de carbono (HC03/
h 2c o 3).
EDTA: cido etilendiaminotetraactico; anticoagulante usado en
tubos con tapn para recoleccin de sangre lavanda y azul
marino. Usados comnmente para estudios de hematologa
sangunea.
Efector directo: hormona que acta directamente en los tejidos
perifricos.
Efusin: acumulaciones anormales de lquido pleural o pericr
dico.
EHHS: eje hipotalmico-hipofisario tiroideo.
Eje hipotalmico-hipofisario tiroideo (EHHT): el sistema endo
crino que regula la produccin y secrecin de hormonas tiroi
deas.
Electrocardiografa (ECG): prueba empleada para evaluar la
estimulacin elctrica del corazn.
Electrodos: dispositivos de deteccin electrnicos para medir
P 0 2, PC02 y pH.
Electrodos selectivos de iones: la semicelda o electrodo (indica
dor) que corresponde a un ion especfico en solucin.
Electroforesis: migracin de solutos o partculas con carga en un
campo elctrico.
Electrlito: iones capaces de llevar una carga elctrica.
Electroqumica: uso de celdas galvnicas o electrolticas (celdas
electroqumicas) para anlisis qumico. Los ejemplos incluyen
potenciometra, amperometra, coulometra y polarografla.
Elemento esencial: un elemento que es absolutamente necesario
para la vida. Deficiencia o ausencia del elemento causar una
alteracin grave de funcin, y en ltima instancia conducir
a la muerte.
Eliminacin del frmaco: aclaracin de un frmaco del cuerpo
mediante diversos mecanismos.
Encefalopata: trastorno o disfuncin del cerebro.
Encocartitis infecciosa: inflamacin del revestimiento interno
de las cmaras y vlvulas cardacas; causada por diversos
microorganismos.
Endgeno: triglicridos sintetizados en el hgado u otros tejidos.
Energa de activacin: energa requerida para llevar las molculas
en un mol de un compuesto a una determinada temperatura al
estado de transicin en el mximo de la barrera de energa.
Enfermedad de Addison: enfermedad a causa de una deficiencia
en la secrecin de hormonas adrenocorticales.
698
GLOSARIO
F
Factor intrnseco: una sustancia presente en el jugo gstrico que
permite la absorcin de vitamina BI2.
Falange: cualquiera de los huesos de los dedos o pies.
GLOSARIO
699
G
Gastrina: una hormona gastrointestinal. Es un pptido secretado
por clulas G del antro (tercio inferior) del estmago. Se libe
ra en respuesta al contacto de alimento.
Geriatra: rama de la medicina general que trata con problemas
clnicos teraputicos y prevenibles en los ancianos, as como
las consecuencias sociales de tal enfermedad.
Gerontologa: estudio del proceso de envejecimiento en el cuer
po humano.
Ginecomastia: aumento anormal de la glndula mamaria en el
varn.
Glndula endocrina: una glndula sin conductos que produce
una secrecin (hormona) en la sangre o linfa que la circula
cin llevar a otras partes del cuerpo.
Glndula exocrina: cualquier glndula que se excreta externa
mente por un conducto. Las secreciones de glndulas exocrinas no entran de modo directo a la circulacin.
Glndulas paratiroideas: cuatro glndulas adyacentes a la gln
dula tiroidea. Dos de estas glndulas se encuentran en la
porcin superior y dos cerca de la porcin inferior de la gln
dula tiroides. Las glndulas paratiroides producen hormona
paratiroidea, la cual controla el metabolismo del calcio y el
fosfato.
Glndulas suprarrenales: rganos en pares localizados en el
polo superior de cada rin. Cada glndula consta de una
corteza externa y una mdula interna, que tienen orgenes
embriolgicos diferentes, mecanismos de control distintos y
productos diferentes.
Globulina transportadora de tiroxina (GTT): una protena que
se une a las hormonas tiroideas. El anlisis de GTT se usa
para confirmar resultados de FT3 o FT4 o anormalidades en
la relacin de la prueba de TT4 y T3U; o como un marcador
posoperatorio de cncer de la tiroides.
Globulinas: grupo heterogneo de protenas que se pueden sepa
rar por electroforesis en fracciones cq, a 2 y y.
Glomrulo: vasos sanguneos pequeos en la neurona que se
proyectan hacia el extremo circular del tbulo proximal y sir
ven como mecanismo de filtracin.
Glomerulonefritis: inflamacin de los glomrulos del rin.
Puede ser aguda, subaguda o crnica.
Glucagon: una hormona de protena relacionada con el metabo
lismo de carbohidratos, grasa y protenas. Es sintetizado por
las clulas a del islote pancretico y est compuesto de 29
aminocidos.
Glucocorticoide: una clasificacin general de hormonas sinte
tizadas en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. El
cortisol es la hormona glucocorticoide principal.
700
GLOSARIO
H
Elapteno: una sustancia que se puede unir con un anticuerpo
pero no puede iniciar una respuesta inmunitaria a menos que
se una a un portador.
HbAj : vase Hemoglobina Aj .
HC: hormona de crecimiento.
hCG: vase Gonadotropina corinica humana.
HDL: vase Lipoprotenas de alta densidad.
HDSM: hojas de datos de seguridad de materiales.
Hemodilisis: una tcnica o procedimiento que provee la fun
cin de los riones cuando uno o ambos estn daados. La
sangre del paciente se hace circular por membranas para eli
minar residuos.
Hemofiltracin: un procedimiento o tcnica de ultrafiltracin
(similar a la hemodilisis) utilizado para eliminar una acu
mulacin en exceso de productos metablicos normales de
la sangre.
Hemoglobina Alc (HbAlc): la subfraccin ms grande de HbA
normal en individuos diabticos y no diabticos. Se forma
mediante la reaccin de la cadena (3 de HbA con glucosa.
Refleja la concentracin de glucosa presente en el cuerpo
sobre un tiempo prolongado relacionado con la vida media
de 60 das de eritrocitos.
Hemoglobinopata: un trastorno relacionado con la presencia de
hemoglobina anormal.
Hemolisis: dao a las membranas de eritrocitos, que causa libe
racin de constituyentes celulares (p. ej., hemoglobina) en el
plasma sanguneo o suero.
Heparina: un anticoagulante empleado en la recoleccin de sangre.
Hepatitis: inflamacin del hgado; podra ser causada por un
virus, bacteria, parsitos, radiacin, frmacos, sustancias qu
micas o toxinas. Entre los virus que causan hepatitis estn los
tipos de hepatitis A, B, C, D (o A) y E, citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr y probablemente otros.
Hepatoma: tumores malignos primarios del hgado; conocido
tambin como carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma.
GLOSARIO
701
702
GLOSARIO
L
Lactescencia: semejanza con la leche; apariencia lechosa.
Lactgeno placentario humano (LPH): una hormona protenica
que es estructural, inmunolgica y funcionalmente muy simi
lar a la hormona del crecimiento y prolactina. Al igual que la
hCH, es producida por la placenta, y se puede medir en la ori
na y el suero de la madre as como en el lquido amnitico.
Lanceta: un dispositivo quirrgico utilizado para practicar una
puncin en la piel y recolectar sangre.
Lateral: al lado.
LCR: vase Lquido cefalorraqudeo.
LDL: vase Lipoprotenas de baja densidad.
Ley de Beer: establece matemticamente la relacin entre la con
centracin y la absorbancia en mediciones fotomtricas; se
expresa como: A = abe.
LH: vase Hormona luteinizante.
LIC: vase Lquido intracelular.
Liproprotelna: protena ligada con componentes lipdicos, es
decir, colesterol, fosfollpido y triglicrido. Se podra clasificar
como de muy baja densidad (VLDL), densidad baja (LDL) y
densidad alta (HDL).
Lipoprotena (a) [Lp(a)]: partculas de lipoprotena parecidas a
LDL.
Lipoprotenas de alta densidad (HDL): un equipo de depurado
que recoge colesterol extra para transportarlo de regreso al
hgado.
Lipoprotenas de baja densidad: depsitos vacos ricos en
colesterol que permanecen despus que los triglicridos han
sido depositados.
Lipoprotenas de muy baja densidad: un grupo de lipoprotenas
que llevan triglicridos integrados en el hgado a las clulas
para satisfacer los requerimientos de energa o almacenarlos
como grasa.
GLOSARIO
703
704
GLOSARIO
N
Nanofiltracin: tcnica de filtracin para eliminar materia particu
lada, microorganismos y pirgenos o endotoxinas cualesquiera.
Narctico: cualquier grupo de sustancias (frmaco) que produ
ce el grupo de sustancias opiceas; abarca no slo herona,
morfina y codeina, sino tambin varios compuestos sintti
cos como meperidina, metadona, propoxifeno, pentazocina y
otros. Todas tienen cierta posibilidad de adiccin.
NCCLS: National Committee fo r Clinical Laboratory Standards;
una agencia que establece estndares de laboratorio.
Nefelometra: tcnica analtica que mide la cantidad de luz dis
persada por partculas (complejos inmunitarios) en una solu
cin. Las mediciones se hacen a un ngulo de 5 a 90 respecto
a un haz.
NEM: vase Neoplasia endocrina mltiple.
Neonato: un recin nacido de hasta seis semanas de edad.
Neoplasia endocrina mltiple (NEM): la presencia de varios
tumores o hiperplasias relacionados con diversos rganos
endocrinos.
Neoplasma: un crecimiento nuevo y anormal de clulas o tejido;
tambin tumor.
Neuroblastoma: tumores malignos de la mdula suprarrenal que
ocurren en los nios. Producen catecolaminas, y en ocasiones
podran estar relacionadas con hipertensin.
Neurohipfisis: porcin posterior de la hipfisis.
NFPA: National Fire Protection Association.
Nictalopia: visin deficiente en luz tenue debido a deficiencia de
vitamina A. Esta condicin se conoce tambin como ceguera
nocturna.
Nitrgeno no protenico (NNP): compuesto que contiene nitr
geno que permanece en una muestra de sangre despus de la
eliminacin de constituyentes de protenas.
NNP: vase Nitrgeno no protenico.
Nomograma de Done: una grfica que aproxima la toxicidad de
frmacos, dado el tiempo de ingestin y el nivel de frmaco
en la sangre.
Noradrenalina: una hormona (y catecolamina) producida por la
mdula suprarrenal. Como hormonas, tanto la noradrenalina
como la adrenalina sirven para movilizar depsitos de energa
y preparar al cuerpo para actividad muscular (incremento de
la frecuencia cardaca y la presin arterial, mayor cantidad de
azcar en la sangre, etc.). Son secretadas en cantidades mayo
res con estrs (dolor, temor, etc.).
GLOSARIO
P
P50: representa la presin parcial de oxgeno a la que la saturacin de
oxgeno de hemoglobina (S02) es 50%. La P50 es una medida de
las caractersticas de unin de 0 2Hb e identifica la posicin de la
curva de disociacin oxgeno-hemoglobina a media saturacin.
Pancreatitis: inflamacin del pncreas causada en ltima instan
cia por autodigestin del pncreas como resultado de reflujo
de bilis o contenido duodenal hacia el conducto pancretico.
Panhipopituitarismo: una condicin que resulta de las deficien
cias hormonales hipofisarias. Estas hormonas se pierden en
un orden caracterstico, donde la hormona del crecimiento
y las gonadotropinas desaparecen primero, seguidas de TSH,
ACTH y prolactina.
Paracentesis: aspiracin de lquido por la piel; como en la eli
minacin o aspiracin de lquidos pericrdicos, pleurales y
peritoneales.
Paracrina: secrecin de una hormona de otra que no sea una
glndula endocrina.
Patgeno llevado en la sangre: cualquier agente infeccioso o
patgeno transmisible por medio de la sangre o productos
sanguneos.
Patgeno transportado por el aire: cualquier agente infeccioso
transmisible mediante el aire, por ejemplo, tuberculosis.
Patrn de deshidrogenasa de lactato descontrolado: situacin
en la que las concentraciones sricas de LD-1 se incrementan
hasta un punto donde estn presentes en mayor concentra
cin que LD-2.
PATT: vase Prealbmina transportadora de tiroxina.
P C 02: presin parcial del dixido de carbono.
Peditrico: en relacin con el tratamiento de los nios.
Pelagra: una condicin que resulta de una deficiencia de niacina.
Los signos iniciales de pelagra incluyen anorexia, cefaleas,
debilidad, irritabilidad, indigestin e insomnio. stos pro
gresan a las clsicas cuatro letras D de la pelagra avanzada:
dermatitis, diarrea, demencia y defuncin.
Pepsina: un grupo de enzimas proteolticas relativamente dbi
les, con pH ptimo de alrededor de 1.6 a 3.6, que catalizan a
las protenas nativas excepto el moco.
Pptidos: compuestos formados por la divisin de peptonas, que
contienen dos o ms aminocidos. Las hormonas peptdicas
incluyen insulina, glucagon, hormona paratiroidea, hormona
del crecimiento y prolactina.
Pericarditis: inflamacin del pericardio.
Peso equivalente: igual al peso molecular de una sustancia divi
dido entre su valencia.
PG: vase Prostaglandinas.
pH: representa el logaritmo negativo o inverso de la concentra
cin de ion hidrgeno; -log[H+].
Pipeta: utensilio hecho de vidrio o plstico que se usa para trans
ferir lquidos; pueden ser reutilizables o desechables.
705
706
GLOSARIO
Q
Quelador: causa la unin de un ion (p. ej., metal) y una sustan
cia qumica con estructura de anillo.
Quilomicrones: partculas grandes ricas en triglicridos.
Quimioluminiscencia: luz producida como resultado de una
reaccin qumica. Las reacciones quimioluminiscentes ms
importantes son las reacciones de oxidacin del luminol,
steres de acridinio y dioxietanos, y se caracterizan por un
incremento rpido en la intensidad de luz emitida seguido de
una disminucin gradual.
R
Rabdomilisis: destruccin de las clulas del msculo esquel
tico.
Radical libre: una molcula muy radiactiva que contiene un
enlace abierto o mitad de un enlace; los radicales libres son
dainos para el cuerpo (p. ej., OH-).
Radiologa cardaca: uso de rayos X para evaluar el tamao y la
posicin del corazn, etc.
Raquitismo: la clsica enfermedad por deficiencia de vitamina D
en los nios. Podra tener origen metablico o nutricional.
RCP: vase Reaccin en cadena de la polimerasa.
Reabsorcin: proceso de absorber de nuevo.
Reabsorcin tubular: proceso en el que el movimiento de una
sustancia (p. ej., calcio) es de la luz tubular al plasma capilar
tubular.
Reaccin en cadena de la ligasa: tcnica de amplificacin por
sonda que utiliza dos pares de sondas marcadas que son com
GLOSARIO
s
Sangre arterial: sangre de las arterias.
Sangre capilar: sangre de diminutos vasos sanguneos.
Sangre total: sangre completa que contiene la porcin lquida
(plasma) y elementos celulares.
707
708
GLOSARIO
T
Talasemia: trastorno que conlleva un defecto en la tasa y canti
dad de produccin de hemoglobina.
Tasa de filtracin glomerular (TFG): tasa a la que el glomrulo
filtra el plasma, expresado en ml/minuto.
Tasa de filtracin glomerular estimada (TFGE): ecuacin que
se emplea para predecir la tasa de filtracin glomerular, y se
basa en creatinina srica, edad, tamao del cuerpo, gnero y
raza, sin la necesidad de creatinina de orina.
TDR: vase Tolerancia diettica recomendada
Tendencia: un cambio gradual en los datos y la media.
Teora de valor predictivo: en relacin con la sensibilidad, espe
cificidad y valor predictivo del diagnstico. El valor predicti
vo de una prueba se puede expresar como una funcin de la
sensibilidad, especificidad y prevalencia de enfermedad.
Terapia antiplaquetaria: terapia que destruye plaquetas.
Teratgeno: cualquier cosa que pudiera causar desarrollo anor
mal de un embrin.
Termistor: termmetro electrnico.
Tetania: espasmos musculares irregulares.
Tetraedro del fuego: una pirmide tridimensional que represen
ta el elemento de fuego; antes el tringulo del fuego.
Tetraloga de Fallot: una condicin congnita del corazn que
incluye defectos septales, estenosis de la arteria pulmonar, dextroposicin de la aorta e hipertrofia del ventrculo derecho.
TFG: vase Tasa de filtracin glomerular.
Tirogiobulina: una protena que contiene yodo secretada por la
glndula tiroides.
Tiroides: una glndula que consiste en dos lbulos localizados en
la parte inferior del cuello. Los lbulos estn conectados por
una banda estrecha llamada istmo, y por lo comn son asim
tricas, con el lbulo derecho ms grande que el izquierdo.
Tiroiditis: inflamacin de la glndula tiroides.
Tiroiditis subaguda: uno de los esquemas de clasificacin ms
simples de tiroiditis. Las condiciones suelen relacionarse con
una fase tirotxica cuando la hormona tiroidea descarga hacia
la circulacin, una fase tiroidea cuando la glndula tiroides se
repara a s misma y una fase eutiroidea una vez que se repara
la glndula. Estas fases pueden durar semanas a meses.
Tirotoxicosis: un grupo de sndromes causados por concentra
ciones altas de hormonas tiroideas libres en la circulacin.
Tirotoxicosis significa que el paciente padece las consecuen
cias metablicas de cantidades excesivas de hormonas tiroi
deas.
Tirotropina (TSH): tirotropina, u hormona estimuladora de la
tiroides (TSH), es una glucoprotena que consiste en dos
subunidades, a y p, unidas mediante un enlace covalente. Es
liberada por la hipfisis anterior.
Tiroxina (T4): hormona producida por la glndula tiroides.
GLOSARIO
u
Ultrafiltracin: tcnica de filtracin para remover materia particu
lada, microorganismos y pirgenos o endotoxinas.
709
710
GLOSARIO
ndice
Los nmeros de pginas en cursiva
denotan figuras; los que van seguidos de
una c, cuadros.
A
Absorbancia (A)delta, 26
hemoglobina, 354
ley de Beer, 25, 92
medicin de anlisis automatizado, 136-137
por ciento de transmitancia, 682c-683c
Absorciometra de rayos X de energa dual
(DEXA), 471
Absorcin
cobre, 369
energa, 91, 92
frmacos, 571-572
fluorometra, 98
hierro, 366
intestinal, 549, 550-551
lpidos, 288
ultravioleta, 205
Absortividad molar (e), 26, 92-93
AC (anhidrasa carbnica) isoenzima III, 510, 513c
AC 125, 612
AC 15-3, 613
AC 19-9, 613
ACA (Analizador clnico automatizado) Star
calibracin de, 139
cromatografa de columna automatizada en, 135
estaciones de retardo en, 136
fotmetro en, 137
historia de, 125
medicin y entrega muestra en, 132
mezclado en, 134-135
reactivos en, 132-133,134
Acceso aleatorio, 125,126
Accidentes, 45-46
ACE (antgeno carcinoembrionario), 611, 613
Acetaminofeno, 481, 597-598
Acetilcolinesterasa (AChE), 555, 596
especfica del sistema nervioso central (AChESNC), 555
AChE-SNC (acetilcolinesterasa especfica del
sistema nervioso central), 555
Acidemia, 185, 348
isovalrica, 184,185
cido(s) (Vase tambin Equilibrio acidobase)
acetilsaliclico, 597
aminoglucognicos, 180
ascrbico, 619, 626
biliares, 477, 484
biliares en el suero, 484
carbnico, 345, 358
concentraciones de, 677c
definicin, 344
desoxirribonucleico (Vase DNA)
etilendiaminotetractico (EDTA), 27, 281
excrecin de, 523
fenilpirvico, 183
gstrico, 548-549
homovanlico (AHV), 424, 613-614
pantotnico, 626
pH de, 9, 344
retinoico, 620
ribonucleico (RNA), 161, 191-192
711
712
NDICE
Alcalosis
definicin, 344
metablica, 348, 349, 358
no respiratoria, 348, 349, 358
pacientes peditricos, 659
respiratoria, 348, 349
respiratoria primaria, 348, 349
Alcaptonuria, 183, 184, 526
Alcoholes
determinacin de, 591-592
efectos txicos de, 481, 589-590
indicadores comunes de abuso, 590c
Alcoholismo
efecto en los analitos, 29, 31
etanol, 590
y-glutamiltransferasa, 255
Aldehidos, 263
Aldoismo, 417
Aldosa, 263
Aldosterona (Aldo)
aldosternona plasmtica, 416
funcin renal, 520, 521
hiperaldosteronismo, 416-418, 429
hiperplasia suprarrenal congnita, 415-416
hipoaldosteronismo, 416
plasmtica (PA), 416, 417
produccin anormal de, 417
sntesis de, 414, 415
Aldosteronismo, 416-418
diagnstico de, 417-418, 429
tipos de, 416, 417
Aleatorio, error (EA)
comparacin de mtodos, 54, 55, 68, 69c
datos de control, 70, 71, 73, 74, 76
deteccin mediante estudios de precisin,
64-65
Alimentacin enteral, 635
Almacenamiento
equipo para, 36-37
muestras, 29, 70
productos qumicos, 36-37, 40-41
ALP (Vase Fosfatasa alcalina)
ALT (aminotransferasa de alanina), 251, 484
Amenorrea, 433-434, 433c
ejercicio, 434
primaria, 433
secundaria, 433-434, 434
AMGS (automedicin de glucosa sangunea), 276
AMI (albmina modificada por isquemia),
510, 513c
Amilasa (AMS), 256-257
aclaramiento, 544
amilasa, 256-257, 544-545
enfermedad pancretica, 544-545
hipertrigliceridemia, 295
hipocalcemia, 333
isoenzimas, 256-257
lipasa, 258, 544-545
pancreatitis, 256-257
Amiloide, 202
Aminocidos, 180-186
aminoacidopatas, 180, 182-186
acidemia isovalrica, 184,185
aciduria argininosuccnica, 186
alcaptonuria, 183, 184
cistinuria, 186
citrulinemia, 186
enfermedad de la orina de jarabe de arce,
184-185
fenilcetonuria, 182-183
homocistinuria, 185-186, 529
tirosinemia, 183-184
anlisis de, 186
carga de, 189
cetognicos, 180
estructura, 180, 181c
estructura de la hemoglobina, 383-384
metabolismo, 180, 181
Aminoglucsidos, 579
Aminopeptidasa de leucina, 485
Aminotransferasa de alanina (ALT), 251, 484
NDICE
B
Bacterias
deteccin mediante sondas de cidos
nucleicos, 164
ensayos de inhibicin de Guthrie, 182, 184, 185
orina, 527, 528, 531
713
Balanzas, 16-17
analticas, 16
electrnicas, 16,17
sustitucin, 16
Bandas de grasa, 293
Bandas oligoclonales, 214, 563
Banderas en el anlisis automatizado, 139
Bao de calentamiento, 135
Barbituratos, 601
Bases (Vase tambin Equilibrio acidobase)
analizadores, 129
concentraciones de, 677c
definicin, 344
pH de, 9
Beakers, Griffin, 10
Benzodiacepinas, 601
Beriberi, 622
BH4 (tetrahidrobiopterina), 182
Bicarbonato, 326-327
aplicaciones clnicas de, 326
clculo de, 358
determinacin de, 326-327
equilibrio acidobase, 345, 346, 347,348, 523
intervalos de referencia de, 327
reabsorcin en tbulos renales, 339, 346,
347, 523
regulacin de, 26, 523
sistema amortiguador de, 345, 346, 348
Bilirrubina
conjugada, 360, 478, 482
directa, 482
directa e indirecta, 482
formacin de, 477-478
histograma de frecuencia de, 60
medicin de, 481-483
mtodo de Jendrassik-Grof, 482-483
mtodo espectrofotomtrico directo, 483
mtodos clsicos, 481-482
seleccin de mtodo en, 482
indirecta, 482
intervalos de referencia de, 483c
lquido amnitico, 556
metabolismo de, 478
no conjugada, 482
orina, 528
pacientes peditricos, 663
Bilis, 477
Biopsia de aspiracin con aguja fina (AAF), 450
Biosensores, 119-120,142
Biotina, 625-626
Bisabuminemia, 194
Bisfosfatos, 468, 469,472
Bocio, multinodular, 453
Bombas, 110, 133
Broncodilatadores, 582, 688
Bulbos, pipeta, 12
Buretas, 11c, 15
C
Cadena(s)
custodia, 31
hemoglobina, 383-384
inmunoglobulina, 199
ligeras de miosina, 507
polipptido, 187-188
Cadmio, 593-594
Calcimimticos, 469
Calcio, 331-334
control hormonal de, 458-461
determinacin de, 334, 335, 462
distribucin de, 33 1-332
frmacos que afectan el metabolismo de, 468-469
fisiologa de, 331
hipercalcemia, 333-334, 462-465, 663-664
hipocalcemia, 332-333, 465-468, 663-664
homeostasia de, 331, 332, 458-469, 523
hormona paratiroidea, 460-461
intervalos de referencia de, 334, 335c
ionizado, 462
714
NDICE
Calcio, (cont.)
muestras para, 334
nutricin parenteral total, 637
pacientes intervenidos quirrgicamente y en
cuidado intensivo, 333
pacientes peditricos, 333, 663-664
reabsorcin en tbulos renales, 339, 523
sistemas orgnicos en el control de, 458, 461-462
vitamina D, 458-460
Calcitonina, 331, 446
Clculo de Friedewald, 299, 302
Clculos
agua de hidratacin, 25-26
cifras significativas, 19
concentracin, 20-23
conversiones de unidades, 675c
diluciones, 23-25
logaritmos, 19-20
renales, 186, 531
un punto, 25
Calibracin
analizadores automatizados, 138-139
analizadores de gases sanguneos, 357-358
balanzas, 17
materiales para, 70
medidores de pH, 103
pipeta gravimtrica, 15
un punto, 25
Calorimetra, indirecta, 618
Cmaras de microdifusin, 231
analitos, 646c
cambios bioqumicos y fisiolgicos en, 645-650
causas de muerte, 646c
definicin, 643
diabetes y resistencia a la insulina, 647-648
electrlitos, 649
enfermedades y trastornos relacionados con, 645c
enzimas, 650
funcin cardiovascular, 650
funcin endocrina, 645-647
funcin heptica, 649
funcin pulmonar, 649
funcin renal, 648-649
lpidos, 650
resultados de laboratorio, 650-652
ejercicio y nutricin en, 652
intervalos de referencia, 650-651
variables preanalticas en, 651
vigilancia de frmacos teraputicos, 651-652
teoras de, 644-645
Campanas, 36
biorriesgo, 36
extraccin, 36
Canales de analizadores, 125
caracterstica en el logaritmo, 16
Cncer (Vase tambin Marcadores tumorales)
angiognesis en, 607
apoptosis en, 606
cncer contra clulas normales, 605
ciclo celular en, 606
definicin, 605
deteccin de recurrencia, 609
deteccin oportuna de, 609
feocromocitomas, 424, 426, 428
gstrico, 613
gastrinomas, 540
gastrointestinal, 613
heptico, 480-481, 608, 612
hepatocelular, 480-481, 608, 612
hipercalcemia en, 464-465
insulinoma, 273-274
mama, 608, 613
metstasis en, 605
molculas de adhesin en, 607
neoplasia e hiperplasia en, 605
ovario, 608, 612
pancretico, 274, 540, 613
pronstico determinante, 609
prstata, 61, 62-63, 64, 254, 608, 614
regulacin del crecimiento celular en, 605
tiroideo, 453, 454
Clulas
anlisis de orina, 528
asesinas naturales (NK), 667
B, 667
brillantes, 528
cancerosas contra normales, 605
capa de barrera, 94
ciclo de vida de, 605-606, 607
crecimiento de, 605
epiteliales, 528
Kupffer, 477
levaduras, 528
Leydig, 438
muestra, 93, 94
Sertoli, 438, 440
tecales, 432
Centellografa, 418
Centrifugacin, 17-18
ajuste de velocidad y tiempo, 682
anlisis de lipoprotenas, 300, 302
lquido cefalorraqudeo, 28
muestras de sangre, 27
nomograma de fuerza centrfuga, 681
riesgos de, 44
Centros para servicios de Medicare y Medicaid
(CMS), 169, 171c
Certificacin de personal, 174
Ceruloplasmina, 190c, 196, 369, 370
Cetoacidosis, 271
Cetonas, 278-279
diabetes mellitus, 271
estructura de, 263
formacin en el hgado, 479
orina, 278, 527
Cetonemia, 278
Cetosa, 263
CGL (cromatografa gas-lquido), 111-113
CGS (cromatografa gas-slido), 111
In d i c e
Cinc, 370-371
absorcin, transporte, excrecin
de, 370
cantidades necesarias de, 370
deficiencia de, 365c, 371
evaluacin en el laboratorio, 371
funciones bioqumicas del, 365c, 370-371
nutricin parenteral total, 637, 638
toxicidad del, 365c, 371
valores de referencia para el, 365c
Cintica
clculo de, 26, 243
cofactores en, 241
concentracin de enzimas en, 240
concentracin de sustrato en, 239-240
enzimas, 238-243
inhibidores en, 241-242
mecanismo cataltico, 238-239
medicin de, 242-243
medicin de masa enzimtica, 243
orden cero, 239, 242
pH en, 240
primer orden, 239
reactivos, 243
temperatura en, 240-241
CIR (captacin de iodo radiactivo),
449-450
Circulacin, en nios, 656
Cirrosis del hgado, 209, 210, 252, 480
Ciruga, 333, 514
injerto de derivacin de arteria coronaria
(C1DAC), 514
Cistatina C, 526, 663
Cistinuria, 186, 529
Cistitis, 531
Citocinas, 629
Citocromos, 378
Citometra de flujo, 159-160
Citrulinemia, 186
CK ( Vase Cinasa de creatina)
mitocondrial (CK-Mi), 247
CLAR ( Vase Cromatografa lquida de alta
resolucin)
Cloruro, 324-326
determinacin de, 325-326
hipercloremia, 325, 637, 6381
hipocloremia, 325
intervalos de referencia de, 325
nutricin parenteral total, 637
reabsorcin en tbulos renales, 339
regulacin mediante los riones, 522
sudor, 544, 563, 564, 669
Clorurmetros, 105
voltamtricos, 105
CMS (Centros de servicios para Medicare y
Medicaid), 169,171c
Coagulacin, 175-176, 622
Cobalamina (vitamina B12), 619c, 624-625
Cobalto, 365, 371
Cobre, 369-370
absorcin de, 369
ceruloplasmina, 196
deficiencia de, 365c, 370
evaluacin de laboratorio de, 370
exceso de, 365c, 370
excrecin de, 369
funcin bioqumica de, 365c, 369
nutricin parenteral total, 637-638
requerimientos dietticos, 369
transporte de, 369
valores de referencia de, 365c
Cocana, 600-601
Coeficiente de correlacin (r), 55, 67
Coeficiente de creatinina, 632
Coeficiente de particin, 108
Coeficiente de variacin (CV), 51-52
Coenzimas, 237, 241
Cofactores, 237, 241, 365
Colgeno, 193
Colecalciferol, 621
Colecistocinina (CCK), 540, 542
Colesterol
absorcin de, 288
ancianos, 650
arteriosclerosis, 294
funcin de, 283
LDL, 292c, 302
objetivos de desempeo analtico para, 292c
qumica de, 284, 285
Colesterol de HDL, 292c, 300-302
biosntesis de hormonas esteroideas, 414, 415
cardiopata, 291, 502
colesterol de LDL, 292c, 302
hipercolesterolemia, 289, 294, 295
medicin de, 298-299
trayectoria de transporte inverso, 288,
289-290
College of American Pathologists (CAP)
automatizacin del laboratorio, 126
programa de competencia, 80
pruebas en el lugar de atencin, 169
seguridad en el laboratorio, 35
Coloide, 446
Columnas
cromatografa automatizada, 135
cromatografa de gases, 112-113
cromatografa lquida de alta resolucin, 110
eliminar protenas, 135
filtracin en gel, 108, 135
Columnas de intercambio inico
cido aminolevulnico, 382-383
analizadores automatizados, 135
porfobilingeno, 382-383
Coma heptico, 486
715
716
NDICE
D
DE50, 589
Defectos del conducto neural, 555
Defectos septales, 498-499
ventriculares (DSV), 498-499
Dehidroepiandrosterona (DHEA), 414, 423-424
5-Dehidrotestosterona (5-DHT), 423
DELFIA (fluoroinmunoensayo de lantnido
mejorado por disociacin), 158
Demostracin del usuario de precisin y exactitud,
68-69
Densidad de soluciones, 22
Densidad relativa (DR), 22, 527
Densitometra de minerales seos, 471
Densitmetros, 106, 208, 209, 210
Derrames
materiales biopeligrosos, 38
mercurio, 40
productos qumicos, 41
Desarrollo de los rganos en los nios, 656
Desarrollo fisiolgico, 656
Desarrollos matemticos (Vase Clculos)
Descomposicin celular, 322, 324
Desecadores y desecantes, 15-16
desecantes y desecadores, 15-16
equipo de vidrio y de plstico, 9-15
jeringas, 15
pipetas, 10-15
termmetros, 9
vasos, 1 0 ,11c, 15
Desechos biopeligrosos, 45
Desechos de hospitales, 45
Deshidratacin, 202, 649
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G-6-PD),
258-259, 274
Deshidrogenasa de lactato (LD), 248-250
determinacin de la, 250
fuentes de error en el, 250
fuentes tisulares del, 248
hepatopatas, 485
importancia diagnstica del, 248-250
isoenzimas del, 248-250, 506
lquido cefalorraqudeo, 561
NDICE
E
EAR (electroforesis de protenas de alta
resolucin), 210
EC (electroforesis capilar), 107,142, 210-211
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch, 8, 348
Ecuacin de Nernst, 103,356
Edad
aterosclerosis, 501
e intervalos de referencia, 57, 58
gestacional, 557
gestacional del feto, 557
niveles de testosterona, 440
Edema, 498
EDTA (cido etilendiaminotetractico), 27, 28c
EEM (error estndar de la media), 52-53
EFD (ensayo de fluorescencia directa), 159
Efecto de gancho, 612
Efecto Wolff-Chaikoff, 454
Efecto Zeeman, 98
Efectores directos, 402, 403
Eficacia de diagnstico, 61-63
Eficiencia, 62, 63
Efusiones, 565
EGPADSS (Electroforesis en gel de poliacrilamida de
duodecilsulfato de sodio), 159
EIA (inmunoensayos de enzimas), 151, 152
EID (ensayos de inmunofluorescencia
indirecta), 159
EIE (enfoque isoelctrico), 107, 211
Eje hipotalmico-hipofisario suprarrenal (EHHS),
401, 448, 664-665
Ejercicio
ancianos, 652
enfermedad cardaca, 502, 511
regulacin de potasio, 322
Electrodispersin (ED), 111
Electrodo(s)
amoniaco, 231
analizadores de gases sanguneos, 354-355
Clarke, 354-355
detectores de gas, 104
enzimas, 104-105
indicadores, 102
PC02, 104
pH, 102-104, 356
P02, 104
referencia, 102
selectivos de iones, 102-105
selectivos de microiones, 120
sensores de macro y microelectrodo, 356-357
Severinghaus, 356
transcutneos, 355
Electrodos selectivos de iones (ESI), 102-105
amoniaco, 231
analizadores automatizados, 125
calcio, 104, 334, 335
cloro, 105, 325
C 02 total 326
detectores de gas, 104
electrodos de pH, 102-104
enzima, 104-105
potasio, 324
sodio, 320-322
tipos de, 103-104
Electroendosmosis, 107
Electroforesis, 105-107
acetato de celulosa, 106, 392
agar de citrato, 392
anlisis de lipoprotenas, 300
bidimensional, 116
capilar (EC), 107, 142, 210-211
cinasa de creatina, 245, 247
deshidrogenasa de lactado, 249
deteccin y cuantificacin en, 106
electroendosmosis, 107
enfoque isoelctrico, 107
fosfatasa alcalina, 252-253
fraccionamiento de protenas, 207-211
alta resolucin, 210
capilar, 210-211
enfoque isoelctrico, 211
protena srica, 207-208, 209, 210
frontera mvil, 207
gel de poliacrilamida de dodecilsulfato de
sodio (EGPADSS), 159
hemoglobina, 392
inmunofijacin (EIF), 149, 150
libre, 207
lquido cefalorraqudeo, 214
materiales de soporte para, 106
orina, 525
procedimientos para, 105-106
protenas de alta resolucin (EAR), 210
protenas sricas (EPS), 207-208, 209, 210
soluciones amortiguadoras para, 105-106
tratamiento y aplicacin de la muestra, 106
zona, 105, 211
Electroforetograma, 105
Electroinmunoensayo, 150
Electrlitos, 315-340
agua, 315-317
ancianos, 649
bicarbonato, 326-327
calcio, 331-334
cloruro, 324-326
definicin, 315
espacio aninico, 338-339
fostato, 334-336
funcin renal, 339-340, 522-523
funciones de, 315
lactato, 336-338
magnesio, 327-330
nutricin parenteral total, 637, 638
pacientes peditricos, 660
potasio, 322-324
sodio, 317-322
sudor, 544, 563, 564
Electroqumica 101-105
celdas galvnicas y electrolticas en, 101
clorurmetros voltamtricos en, 105
electrodos de enzima en, 104-105
electrodos de pH, 102-104
electrodos detectores de gas, 104
electrodos selectivos de iones en, 102
semiceldas en, 101, 102c
voltametra de decapado andico, 105
Eliminacin de desechos, 44-45
Eliminacin de frmacos
aclaramiento metablico en, 574-575
aclaramiento renal en, 575
constante de, 572-574
primer orden, 572, 573
tasa de, 572-574, 575
Eliminacin de materiales peligrosos, 44-45
Eliminacin de primer orden, 572, 573
ELISA (anlisis de inmunoabsorcin ligado a
enzimas), 156
Elucin de gradiente, 111,112
Elucin isocrtica, 111,112
Embarazo
diabetes mellitus gestacional, 269, 270-271,
272-273
fetoprotena alfa en, 190c, 195, 555
717
718
NDICE
Ensayos inmunoquimicos
ACP prosttico, 254
lipoprotenas, 300
protenas, 211
Envejecimiento, 643-652
Enzima(s), 237-259
ancianos, 649, 650
auxiliar, 242
cintica de, 238-243
clculo de, 26, 243
cofactores en, 241
concentracin de enzimas en, 240
concentracin de sustrato en, 239-240
inhibidores en, 241-242
mecanismo cataltico, 238-239
medicin de, 242-243
medicin de masa enzimtica, 243
pH en, 240
temperatura en, 240-241
clasificacin de, 237-238
convertidora de angiotensina (ACE), 415
definiciones de, 237
enfermedad heptica, 484-485
enfermedad pancretica, 544-545
especficas de grupo, 239
importancia clnica, 243-259
amilasa, 256-257
aminopeptidasa de leucina, 485
aminotransferasa de alanina, 251, 484
aminotransferasa de aspartato, 250-251, 484
cinasa de creatina, 243-248
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato,
258-259
deshidrogenasa de lactato, 248-250, 485
fosfatasa alcalina, 252-253, 484
fostatasa de cido, 253-255
y-glutamiltransferasa, 255-256,485
lipasa, 257-258
5'-nucleotidasa, 485
resumen de, 244
indicadora, 242
inmovilizadas, 243
inmunoensayos, 152
marcadores cardacos, 505-506
marcadores tumoraies, 609-610
nomenclatura de, 237-238
pacientes peditricos, 663
propiedades de, 237
reactivos, 243
sntesis en el hgado, 479-480
EOOJM, Enfermedad de la orina con olor a jarabe de
arce, 184-185
Epitopos, 146
EQL (ensayo quimioluminscente), 151c, 152-153
Equilibrio acidobase
aseguramiento de la calidad en evaluaciones,
358-361
evaluacin de, 346,348-349
mantenimiento de H+, 344
medicin de gases sanguneos, 353-358
oxgeno e intercambio de gas en, 349-353
pacientes peditricos, 659
pulmones en, 345
riones en, 345, 346, 347, 348, 523
sistemas amortiguadores en, 344-345
trastornos de, 348-349
Equipo
calidad, 83
mantenimiento preventivo de, 70
mejora, 83
plstico, 9-10, 686c
protector de ojos, 37
pruebas en el lugar de atencin, 174
seguridad, 36-38
Equipo de laboratorio, 8-16
balanzas, 16-17
buretas, 11c, 15
ERET (enfermedad renal de etapa terminal), 220,
532, 535-536
Ergocalciferol, 621
Eritroblastosis fetal, 555-557
Eritrocitos
lquido cefalorraqudeo, 561
orina, 528
Eritropoyetina, 524
Error
aleatorio (EA)+mtodos de comparacin, 54, 55,
68, 69c+datos de control, 70, 71,
73, 74, 76
analtico, 70, 71, 358
aseguramiento de la calidad, 69-70
constante (EC), 68
copiado, 70
criterios para evaluacin, 68
deteccin con estudios de precisin, 64-65
estndar, 44, 52-53
estndar de la estimacin, 44
estndar de la media (EEM), 52-53
mdicamente permisible, 67-68
medicin de gases sanguneos, 355, 359-360
preanaltico y posanaltico, 83, 358
procesamiento de muestras, 29, 31
proporcional (PE), 54, 55, 68, 691
respuesta de reglas de control a, 72-79
sistemtico
constante, 54, 55
criterios de valor nico, 68
deteccin con reglas de control, 73, 74, 75-76
estadstica, 54, 55, 70, 71
inexactitud, 64, 66
medicin de, 56
proporcional, 54, 55
tendencia, 358
total, 68, 69c
Errores de tendencia, 358
Escala de Ferriman-Gallwey, 435
Esclerosis mltiple (EM), 214-215, 562, 563
Escorbuto, 618, 626
Esfingomielina (SP), 558
Esfuerzo y ateroesclerosis, 502
Espacio aninico (EA), 338-339
Especificidad
absoluta, 239
enlace, 239
enzimas, 239
estadstica, 61-63, 64
estereoisomtrica, 239
fluorometra, 100
marcadores tumoraies, 608
Espectrofotometra, 91-98
absorcin atmica, 97-98
analizadores automatizados, 136
aseguramiento de la calidad en, 96
bilirrubina, 483, 556-557
espectrofotmetros en, 93-96
ley de Beer en, 91-93
mediciones de los gases de la sangre, 353-354
tecnologa de placa, 137,138
ultravioleta, 205
Espectrofotmetros
absorcin atmica, 97-98
aseguramiento de la calidad de, 96
clulas de muestra para, 94
fotodetectores de, 94-96
fuente de la luz en los, 93-94
haz sencillo y doble, 93, 95-96
monocromadores de, 94
Espectrometra
absorcin atmica, 97-98
lser, 101
masas en tndem, 113,115, 669, 671
masas MALDI-TOF; 116-117
masas SELD1-TOF 117,118
reflectancia, 137, 138
Espectrmetros de masas (EM)
CLAR, 111
cromatografa de gases, 113, 114, 115
cuatro polos, 113,114
MALDI-TOF; 116-117
pruebas automticas, 142
SELDI-TOF 117, 118
trampa para iones, 113, 114
F
Factor de retencin (Fr), 109
Factor inhibitorio de prolactina (PIF), 405
Factor intrnseco, 548, 624
Factores de crecimiento (FC), 402-405, 635,
665-666
NDICE
Filtros
agua, 5-6
aire particulado de alta eficiencia, 37
alta eficiencia para aire particulado (AEAP), 37
aseguramiento de la calidad del
espectrofotmetro, 96
fluormetros, 99
HEPA, 37
monocromadores, 94
separacin, 18
Fi02 (fraccin de oxgeno inspirado), 351
Flebotoma, 26-28, 657
Florescencia
cromatografa, 111
fluorometra, 98-100
inrnunoensayos, 152, 157-158,159
inmunofluorescencia directa e indirecta, 159
polarizacin, 99, 157-158, 560
Flujo electroosmtico (FEO), 107, 211
Fluoroinmunoensayo de lantnido mejorado por
disociacin (DELFIA), 158
Fluorometra, 98-100
aminocidos de cadena ramificada, 184-185
espectrofotmetros, 93, 94, 97
fenilalanina, 182
fluorometra, 99
instrumentacin en, 99-100
porfirinas, 383
ventajas y desventajas de, 100
Fluormetros de filtro, 99
Fluormetros monocromadores, 99
Fluoruro, 371-372
F 0 2Hb (oxihemoglobina fraccionaria), 352
Folatos, 519c, 523-524
Folculos
ovarios, 392
tiroides, 446
Formas, para POCT, 174
Frmula de Planck, 91
Fosfatasa alcalina (ALP), 252-253
enfermedad heptica, 484
ensayos quimioluminiscentes, 153
intervalos de referencia de, 57, 253
isoenzimas, 252-253
Fosfatasa de cido (ACP), 253-255
estudio para, 254
fuentes de error, 255
fuentes de tejido de, 254
intervalo de referencia para, 255
significado del diagnstico de, 254
Fosfatasas alcalinas carcinoplacentarias, 253
Fosfatidilcoiina (PC), 558
Fosfatidilglicerol (PG), 558
Fosfato, 334-336
cido, 523
balance acidobase, 523
determinacin de, 336
distribucin de, 335
funciones del, 334-335
hiperfosfatemia, 336
hipofosfatemia, 335-336, 637, 638c
nutricin parenteral total, 637
reabsorcin en los tbulos renales, 339, 523
regulacin del, 335, 523
valores de referencia del, 336c
Fosfenitona, 581
Fosfolpidos
anlisis de, 303
lquido amnitico, 557-559
propiedades qumicas de los, 284-285
Fotoceldas, 94-95
Fotodetectores, 94-96
Fotodiodos, 95
Fotometra (Vase tambin Espectrofotometra;'
anlisis automtico, 136-138
flama, 98
fluorometra, 98-100
lser en, 101
turbidez y nefelometra, 100,101
quimioluminiscencia, 100
Fotosensibilidad, 379, 380, 381
719
Fototubos, 95
multiplicadores, 95
FPIA (inmunoensayo de polarizacin de
fluorescencia), 157-158
Fraccin de oxgeno inspirado (Fi02), 351
Fraccionamiento de protenas, 205-207
determinacin de globulinas totales, 207
electroforesis, 207-211
capilar, 210-211
enfoque isoelctrico, 211
protena srica, 207-208, 209, 210
protenas de alta resolucin, 210
enlace de colorante, 206-207
fraccionamiento de sales, 206
Fracturas
fragilidad, 471
osteomalacia, 469-470
osteoporosis, 470, 471, 647
raquitismo, 469-470
Frecuencia respiratoria (FR), 618
FSH (Vase Hormona estimuladora de folculos)
Fuerza centrfuga relativa (FCR), 18
Fumar
cadiopatas, 502, 511
efecto en los analitos, 29, 30c
Funcin cardaca (Vase Cardiopata)
Funcin de la hipfisis, 400-409
caractersticas anatmicas, 400, 401
embriologa y, 400
funcin hipotalmica-hipofisaria, 400-402
hipfisis anterior en, 400, 401, 402-408
hipfisis posterior en, 400, 401, 408-409
hipogonadismo, 441
hipopituitarismo, 407-408
hormona del crecimiento, 402-405
hormonas hipofisiotrpicas o
hipotalmicas, 402
oxitocina en, 400, 409
prolactina en, 405, 407
vasopresina en, 400, 409
Funcin endocrina (Vase tambin Hormonas)
ancianos, 645-647
glndula paratiroides, 458-461
glndula suprarrenal, 413-429
glndula tiroides, 446-454
hipfisis, 400-409
hipotlamo en, 400-402, 664-665
pacientes peditricos, 664-666
pncreas, 539-540
sistemas reproductivos, 432-442
Funcin gastrointestinal, 547-551
absorcin de clcio, 459-460, 461
absorcin de frmacos, 571-572
intestinos en, 549-551
secrecin gstrica, 547-549
trastornos de, 463, 468
Funcin gonadal, 432-442
ovarios, 432-436
anatoma de, 432
ciclo menstrual en, 432-433, 434
desarrollo puberal femenino, 434
hipogonadismo hipogonadotrpico, 434-435
hirsutismo, 432, 435-436
ovulacin, 433
produccin hormonal, 432
terapia de reemplazo de estrgeno, 436, 511
testculos, 436-442
anatoma de, 436-437
fisiologa de, 437-438
hipofuncin de, 438-441
hipogonadismo, 438, 441
terapia de reemplazo de testosterona, 441-442
trastornos del desarrollo sexual, 438
Funcin heptica
cidos biliares sricos, 484
actividad de sntesis, 479-480
almacenamiento de vitaminas, 479
ALT, 251, 484
anatoma en, 476-477
bilirrubina, 481-483
cncer, 608
720
NDICE
complemento, 198
enfermedad heptica, 485
fetoprotena cq, 195, 555, 608, 612
fibringeno, 190,198, 509, 513
Ge, 196
glucoprotena de cido cq, 195
haptoglobina, 196
hemopexina, 197
inhibidor de inter-a-tripsina, 196
inmunoglobulinas, 198-199
lipoprotenas, 197
macroglobulina cq, 196-197
microglobulina P2, 197-198, 525, 612
protena reactiva C, 190c, 198, 636, 667
total, 207
transferrina, 197, 634
unin con la tiroxina (TBG), 151, 447-448, 664
Glbulos blancos en la orina, 528
Glbulos rojos (Vase Eritrocitos)
Glomrulo
anatoma de, 518, 519
electrlitos y, 339
enfermedades de, 212-213,529-530
funcin de, 519
Glomerulonefritis, 529-530
Glucagon, 267, 268c, 271
Glucocorticoides, 267, 469
Glucognesis, 266-267
Glucgeno, 265
Glucogenlisis, 267
Gluclisis, 265-266, 267c
Gluconeognesis, 265, 267c, 336, 662
Glucoprotena de cido cq (orosomucoide), 190c, 195
Glucoprotenas, 192, 193
Glucosa
automonitoreo, 276
ayuno, 269, 272c
ayuno deteriorada, 269, 2721
estructura de, 263, 264
hiperglucemia, 268-273
hipoglucemia, 273-274
histograma de frecuencia de, 52
lquido cefalorraqudeo, 561-562
mediciones de, 275-276
metabolismo de, 265-268, 337, 661-662
plasmtica de ayuno, 269, 272s
pruebas en el lugar de atencin, 119,175
pruebas posprandiales de 2 h, 276-277
tolerancia de
ancianos, 647-648
categoras de, 272c
deteriorada, 269
orina, 271, 527, 637
pruebas para, 272, 277
Glucsidos cardacos, 512, 513, 577-578
Glucosuria, 271, 527, 637
Glutamina, 486, 561
y-Glutamiltransferasa (GGT), 255-256
grfica de probabilidad para, 60
histograma de frecuencia para, 59
trastornos del hgado, 485
GnRH (hormona liberadora de gonadotropina), 401,
433, 437, 666
Gonadotropina corinica humana (hCG), 613
GOT (Vase Aminotransferasa de aspartato)
Gota, 228
GPBB (isoenzima de fosforilasa de glucgeno BB),
510, 513c
GPT (Vase Aminotransferasa de alanina)
Gradiente de albmina en ascitis, 566
Grfica de diferencia 53
Grficas de control, 72, 77, 78c
Grficas de Lineweaver-Burk, 240, 241
Grficas de probabilidad, 55, 56, 59, 60
Grasa (Vase tambin Lpidos)
absorcin deficiente, 541
composicin del cuerpo, 633
fecal, 543-544, 551
sntesis en el hgado, 479
Grupos prostticos, 237, 241
Guantes, 37
NDICE
H
Haptenos (Hp), 146-147
Haptoglobina, 190c, 196
HBV (virus de la hepatitis B), 486-488, 489
hCG (gonadotropina corinica humana), 613
HDL (Vase Liproprotenas de alta densidad)
Heces
enzimas proteolticas en, 545
grasa en, 543-544, 551
urobilingeno en, 484
Hlices anfipticas, 285-286
Hematologa, PLDA para, 176
Heme
catabolismo de, 477-478
hemoglobina, 383, 384
sntesis de, 378, 379
Hemocromatosis, 368
Hemodilisis, 534
Hemofiltracin, 535
Hemoglobina, 383-393
Alc, 60, 277-278
A2, 384, 392
anlisis de, 390-393
anormal, 391-392
Bart, 389
capacidad de oxgeno (enlace), 352
correlaciones de enfermedad con, 385-387,
389-390
curva de absorbancia de, 354
degradacin de, 384-385, 386
disociacin a partir de oxgeno, 353
electroforesis de, 392
estructura de, 383-384
funcin en el cuerpo, 383
glucosilada (HbAlc), 60, 277-278
glucosilada, 60, 277-278
hierro, 367
lquido cefalorraqudeo, 561
orina, 528
sntesis de, 384-385
sistema de amortiguacin de bicarbonato, 345
transporte de oxgeno, 351-352
Hemoglobina fetal, 384
cuanticacin de, 392-393
persistencia hereditaria de, 390
tincin de elucin cida para, 392
Hemoglobinopatas
definicin, 378, 384
diagnstico de, 390-393
hemoglobina
C, 387
D, 387
E, 387
S, 385-387, 391-392
SC, 387
Hemolisis
ensayos enzimticos, 248, 250, 253, 255
procesamiento de muestras, 27, 29
Hemopexina, 190, 197
Hemosiderosis, 368
Heparina, 360
Hepatitis, 486-491
A, 486
B, 486-488, 489, 491
BcAg (HBcAg), 488, 489
BeAg (HBeAg), 488, 489
BsAg (HBsAg), 487-488,489
C, 488-489, 491
crnica, 490-491
delta, 489-490
E, 490
exploracin electrofortica en, 210
incubacin corta, 486
incubacin prolongada, 486-488, 489
infecciosa, 486
srica, 486-488, 489
Hepatoma, 480-481
H-FABP (protena cardaca de unin a cidos
grasos), 510, 513c
Hibridacin in situ, 164
Hidratos, 15
Hidrolasas, 237, 238, 253
Hidrlisis, 264
Hidropesa fetal, 389
1,7-Hidroxicorticosteroide (17-OHCS), 420
18-Hidroxicorticosterona, 417
21-Hidroxilasa, deficiencia, 665
Hierro, 366-369
absorcin de, 366, 367
capacidad de enlace de hierro total, 369
contenido de hierro total, 368-369
dao tisular, 368
deficiencia de, 365c, 367-368
distribucin de, 366
evaluacin de laboratorio de, 368
excrecin de, 366
ferritina, 369
funciones bioqumicas de, 365c, 367
intervalos de referencia de, 365c, 368c
marcadores de laboratorio en estados de
enfermedad, 367c
por ciento de saturacin, 369
requerimientos dietticos de, 366
srico, 367c, 368-369
sobrecarga de, 3651, 368
transferritina, 197, 369
transporte de, 366, 367
Hiperactividad del simptico, 426
Hiperaldosteronismo, 416, 417
idioptico (HAI), 417
Hiperbilirrubinemia, 480
Hipercalcemia, 333-334, 462-465
causas de, 3321, 463-465
hiperparatiroidismo, 333, 462
hipocalcirica benigna familiar (HHBF),
461,464
humoral de malignidad, 465
pacientes peditricos, 663-664
signos y sntomas de, 334, 463
tratamiento de, 334
Hipercalciuria, 462
Hipercarbia, 346, 349
Hipercarotenemia, 480
Hipercloremia, 325, 637, 638
Hipercolesterolemia, 289, 294, 295
familiar (HF), 294, 295
Hipercortisolismo, 419-423
Hiperfenilalaninemia, 182-183
Hiperfosfatemia, 336
Hiperglucemia, 268-273 (Vase tambin Diabetes
mellitus)
hallazgos de laboratorio en, 269
pacientes peditricos, 662
Hiperlipidemia combinada, 295
Hiperlipidemias, 502
Hiperlipoproteinemia, 294-295, 296
Hiperlipoproteinemia combinada, 296
familiar (HCF), 296
Hipermagnesemia, 329-330
Hipernatremia, 320
manifestaciones y causa de, 319c, 381
pacientes peditricos, 660
Hiperosmolalidad, 322
Hiperparatiroidismo
familiar, 464
hipercalcemia, 333, 463-464
osteomalacia, 469-470
primaria 463-464, 466, 467
raquitismo, 469-470
secundaria, 466, 467c
terciaria, 467-468
vitamina D, 622
Hiperplasia, 605
Hiperpotasemia, 323-324
nutricin parenteral total, 638c
pacientes peditricos, 660, 661c
Hiperprolactinemia, 406-407, 440
Hiperproteinemia, 202
Hipertensin (HT)
aldosterona, 416,429
ancianos, 647
721
722
NDICE
Hipotiroidismo, (cont.)
pacientes peditricos, 664-665
primario, 664-665
secundario, 664-665
sntomas, 450
subdnico, 449
tratamiento de, 451
Hipouricemia, 229
Hipoventilacin, 349
Hipovitaminosis, 467, 619
Hipovolemia, 317
Hipoxemia, 349
Hipoxia, 336, 337
Hirsutismo, 432, 435-436
Histogramas
frecuencia, 49, 50, 52, 59, 60, 62
frecuencia acumulada, 50-51, 59
Hitachi, analizadores
estaciones de lavado en, 134
fotmetro en, 136
historia de, 125
mezclado en, 135
sondas de muestra en, 131,132
soportes para muestras en, 129
HIV (virus de inmunodeficiencia humana), 159
Hojas de informacin sobre la seguridad del material
(HISM), 5, 39-40
Holoenzimas, 237
Homeostasis
calcio, 331, 332, 458-469, 523
envejecimiento, 646
pH, 344
Homocistena, 185-186, 510, 513
Homocistinuria, 185-186, 529
estimulante de la tiroides (TSH) (Vase
Tirotropina)
hipofisiotrpicas, 402
Hormona(s)
ancianos, 645-647
factores de crecimiento, 402-405, 665-666
funcin renal, 523-524
funcin testicular, 437
funcin tiroidea, 446-448
glndulas suprarrenales, 414-429
hipfisis, 400-409
hipomagnesemia, 328
hipotlamo, 402
inhibidora de la hormona del crecimiento
(GH-1H), 665
islotes de Langerhans, 539
liberadora de gonadotropina (GnRH), 401, 433,
437, 666
liberadora de la hormona del crecimiento
(GHRH), 403, 665
liberadora de tirotropina (TRH), 401, 448, 664
luteinizante (LH), 401, 433, 437, 666
metabolismo del calcio, 331, 458-461
ovulacin, 433
pacientes peditricos, 664-666
paratiroides, 460-461
producidas por los ovarios, 432
regulacin de la glucosa, 267-268
trpicas, 402, 403c
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
biosntesis de la hormona esteroidea, 414-415
cortisol, 418, 421-422, 665
regulacin de la glucosa, 267
ritmos diurnos, 402
y vasopresina, 402
Hormona antidiurtica (ADH)
deficiencia de, 409
funcin de la hipfisis, 400, 408, 409
funcin renal, 520, 521
mecanismo de la sed, 409, 522
osmolalidad, 315-316,409
produccin de, 400, 409
secrecin de ACTH, 418
Hormona de la tiroides
acciones de la, 448
protena de unin con, 447-448
sntesis de la, 446-447
l
ICON (Ensayo de inmunoconcentracin), 158
Ictericia, 29, 478, 480
heptica, 478
peditrica, 480, 482, 661
posterior a hepatitis, 478-479
tipos y causas de, 478-479, 480
IDCG (inmunodeficiencia combinada grave), 668
IDE (ndices de desviacin estndar), 81
Identificacin
muestras, 127,139
pacientes, 27
Idiotipos, 199
IDR (inmunodifusin radial), 149
IECP (inmunoensayo enzimtico de captura de
micropartculas, 157
IEE (ndice de estabilidad de espuma), 558
IEO (inmunoensayo ptico)
IF (inmunoensayo fluorescente), 151c, 152
IFCP (Inmunoensayo por fluorescencia para
concentracin de partculas, 157
IFD (inmunofluorescencia directa), 159
IFI (inmunofluorescencia indirecta), 159
IFNS (inmunoensayo por fluorescencia en el nivel
del sustrato), 157
IFSF (Inmunoensayo de fase slida por
fluorescencia), 157
IgA
caractersticas, 1901,199, 668c
pacientes peditricos, 668
trastornos hepticos, 486
IgD, 190c, 199, 668c
IgE, 190c, 199, 668
IGF (factor de crecimiento insulnico), 403-404,
635, 665, 666
IgG
caractersticas de, 190, 198, 199, 668
lquido cefalorraqudeo, 214-215, 562-563
pacientes peditricos, 668
subclases, 668
trastornos hepticos, 486
IgM
caractersticas de, 190,198-199, 668
pacientes peditricos, 668
trastornos hepticos, 486
NDICE
heterogneos, 155
homogneos, 155
inhibicin turbidimtrico mejorado por
partculas (IITMP), 156
inmunoblots, 158-159
inmunocitoqumica, 159
inmunofenotipo, 159-160
inmunohistoqumica, 159
no competitivos, 154-155
ptico (IEO), 158
polarizacin por fluorescencia (FPIA),
157-158
precipitacin inmunitaria en gel, 147-150
rpidos, 158
sin etiquetado, 147-151
tcnicas de separacin, 155-156
transferencia de excitacin por fluorescencia
(FETI), 157
turbidimetra y nefelometra, 150-151
Inmunoensayos marcados, 151-153
anlisis de DNA mediante citometra de
flujo, 160
consideraciones generales de los, 151
diseo del estudio, 153-155
ejemplos de, 156-158
inmunoblot, 158-159
inmunocitoqumica, 159
inmunoensayo rpido, 158
inmunofenotipos, 159-160
inmunohistoqumica, 159
tcnicas de separacin en, 155-156
Inmunofenotipo, 159-160
Inmunofluorescencia directa (IFD), 159
Inmunofluorescencia indirecta (IIF), 159
Inmunogenicidad de protenas, 189, 191
Inmungeno, 146
Inmunoglobulinas (Ig)
caractersticas de, 190c, 198-199
lquido cefalorraqudeo, 214-215, 562-563
monoclonales, 199, 208, 209
pacientes peditricos, 667-668
sistema inmunitario, 667, 668c
trastornos del hgado, 485
Inmunohistoqumica, 159
Inmunoinhibicin, 247
Instrumentacin
control de calidad de, 70
cromatografa, 108-115
electroforesis, 105-107
electroqumica, 101-105
espectrofotometra y fotometra, 91-101
osmometra, 117-119
pruebas en el lugar de atencin, 119-120
quimioluminiscencia, 100
Insuficiencia cardaca congestiva, 500-501, 502, 509
ancianos, 650
coronaria 501-503
ancianos, 650
factores de riesgo para, 291c, 501-502
insuficiencia cardaca en, 500-501
lpidos y lipoprotenas en, 283, 295, 296,
298, 502
presentacin de, 502
diagnstico de, 505-511
dieta, 291, 292c, 511
hipertensiva, 503-504, 511
hipocalcemia, 466
inefectiva, 504-505
infartos de miocardio, 503
aminotransferasa de aspartato, 250
cinasa de creatina, 244, 246
deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506
mioglobina, 199-200, 394, 506-507
troponinas, 201-202, 246, 507
insuficiencia cardaca congestiva, 500-501,
502, 509
monitoreo, 511
reumtica, 504
sntomas de, 497-498
tratamiento quirrgico de, 514
tratamientos con frmacos de la, 511-513
723
J
Jeringas, 15, 133, 360
K
Kfl (constante de disociacin), 8
Katai, 26
Kemcterus, 480
Km(constante Michaelis-Menten), 239-240, 241
Kringles, 287
Kwashiorkor, 628, 630
L
Lactacin, 328, 406, 407
Lactato, 336-338
determinacin del, 336-338
lquido cefalorraqudeo, 562
manejo de las muestras, 336-337
propiedades bioqumicas y fisiolgicas, 336, 337
regulacin del, 336
usos clnicos del, 336
valores de referencia del, 338
Lmparas
ctodo hueco, 97
espectrofotmetros, 93-94, 96
espectrofotmetros de absorcin atmica, 97
fluormetros, 99
vapor de mercurio, 96
LCR (reaccin en cadena de la ligasa), 163
LCR (Vase Lquido cefalorraqudeo)
LD (Vase Deshidrogenasa de lactato)
LDL (Vase Lipoprotenas de baja densidad)
Lesiones, 45-46
esfuerzo y desnutricin, 629-630
Leucemias, 159-160, 164
Leucocitos, en la orina, 528
Ley de Beer (Beer-Lambert), 25-26, 91-93
LH (Vase Hormona luteinizante)
Liasas, 237
Licencia para PLA, 169
Lidocana, 578
Ligasas, 237
Lmite de deteccin, 64
Linealidad, 96
Linfocitos, 160, 667
Linfocitos B, 667
Linfomas, 159-160, 164
724
NDICE
M
Macroamilasemia, 256
Macro-CK, 247
Macroglobulina a-2, 190c, 196-197
Macroglobulinemia de Waldenstrm, 199
Macronutrimentos, 618
Madurez sexual, 656, 666
Magnesio, 327-330
determinacin de, 330
fisiologa del, 327
hipermagnesemia, 329-330
hipomagnesemia, 327-329
hipopotasemia, 323
nutricin parenteral total, 637
reabsorpcin de los tbulos renales, 339, 523
regulacin del, 327, 523
valores de referencia de, 330c
Mamas
cncer de, 608, 613
desarrollo de, 434
Manejo de datos
anlisis automatizado, 138-139, 142
automatizacin total de laboratorio, 142
pruebas en el lugar de atencin, 174, 176
Manganeso, 365c, 372
Mantenimiento preventivo, 70
Mantisa, 16
Mapeo del espectro, 142
Marasmo, 628, 630
Marbetes, cdigo de barras, 127, 129,130, 139
Marcadores cardacos, 505-5 10
albmina modificada por isquemia, 510, 513c
caractersticas de, 505
diagnstico de cardiopata, 497, 506
enzimas, 505-506
homocistena, 185-186, 510, 513c
importancia de, 513
isoenzima BB de fosforilasa de glucgeno, 510, 513
isoenzima III de anhidrasa carbnica, 510, 513
marcadores de inflamacin y coagulacin como,
507-509, 513c
pptido natriurtico B, 509, 513c
protena cardaca de enlace a cidos grasos,
510, 513c
protenas, 506-507
pruebas en el LDC para, 510-511
troponinas, 200-201, 246, 507
Marcadores luminescentes, 152-153
Marcadores para inmunoensayos
enzimas, 152
fluorescentes, 152
luminiscentes, 152-153
radiactivos, 151-152
resumen de, 151c
Marcadores radiactivos, 151-152
Marcadores tumoraies, 608-614
cido homovanlico, 613-614
cido silico asociado a lpidos en el plasma, 614
microglobulina beta-2, 612
antgeno carcinoembrionario, 613
antgeno de cncer 15-3, 613
antgeno de cncer 19-9, 613
antgeno de cncer 125, 612
antgeno especfico de la prstata, 608, 614
antgeno vanililmandlico, 614
antgenos del carcinoma de clulas escamosas, 614
cncer de la tiroides, 449
cromogranina A, 426, 428, 613
deteccin de cncer, 608
deteccin temprana, 609
detectar recurrencia, 609
determinar el pronstico, 609
efecto de gancho, 612
enolasa especfica de las neuronas, 614
enzimas, protena, hormonas, 609-610
especificidad y sensibilidad de los, 605
especficos de clulas, 611
fetoprotena alfa, 608, 612
genes de la susceptibilidad, 608
gonadatropina corinica humana, 613
monoclonales definidos, 611
no especficos, 611
protenas carcinoembrionarias, 610-611
receptor de estrgeno, 613
receptor de progesterona, 614
recomendaciones al hacer los pedidos, 612
NDICE
bilirrubina, 478
carbohidratos, 265-268, 274, 661-662
energa del, 661-662
frmacos, 480, 672
glucosa, 265-268, 337, 661-662
lpidos, 287-290,479
nitrgeno, 485-486
primer paso, 572
vitaminas, 626-627
Metabolitos en porfirias, 380c
Metaloenzimas, 365
Metaloprotenas, 192, 365
Metanefrinas, 425, 426
Metanol, 591
Metstasis, 605, 607
Metemoglobina (MetHb), 352,353
Metiltransferasa de catecol (COMT), 425
Metirapona, 419
Mtodo
anticuerpo doble, 156
bilirrubina de Jendrassik-Grof, 482-483
biuret, 205, 212
Caraway, 229
Fahey-McKelvey, 149
hexocinasa para glucosa, 275, 276
Kjeldahl, 204
Mancini, 149
punto final (Mancini), 149
tiempo fijo, 242
Mtodos cinticos
Fahey-McKelvey, 149
mtodo de Jaffe, 225, 227
Mtodos de amplificacin de seales, 163-164
Mtodos de referencia, 66
Metotrexato, 583
Mezcla en anlisis automticos, 134-135
Mezcladores rompedores, 134-135
Miccin, 531
Micelas, 189, 288
Microalbmina, 213, 279, 525-526
Microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534
Microampermetro, 355
Microelectrodos, 357
Microglobulina (3-2 ((32M)
caractersticas de la, 190c, 197-198
funcin renal, 525
marcador tumoral, 612
Micronutrimentos, 618
Microorganismos patgenos
orina, 527, 528
prueba de inhibicin de Guthrie, 182, 184, 185
seguridad biolgica, 38-39
deteccin mediante sondas de cidos
nucleicos, 164
Micropipetas, 12, 13
Microsistemas, 164
Microvellosidades, 549
Mieloma mltiple, 464
Minerales y NPT, 637, 638c
Miocarditis, 504
Mioglobina
anlisis de, 394
anlisis renal, 525
estructura y funcin en el cuerpo, 393-394
importancia clnica de la, 394
marcador cardaco, 199-200, 394, 506-507
Mixedema, 527
Moda, 51
Modificacin de Benedict, 276
Molalidad, 7
Molaridad (M), 7, 21
Molculas de adhesin, 607
Molibdeno, 365c, 372-373
Monitoreo de glucosa sangunea, 119
Monocromadores
analizadores automatizados, 136
Monosacridos, 264
Monxido de carbono, 592-593
Movilidad, 105
MRC/MRE (material de referencia certificado), 5
MRE (material de referencia estndar), 5
725
Mucoprotenas, 192
Mucoviscidosis (Vase Fibrosis qustica)
Muerte, causas de, 6461
Muestras
almacenamiento de las, 29, 70
aseguramiento de la calidad de la, 69-70
ayuno, 29
cadena de cuidado para, 31
capilares, 657
diagnstico, 39
dimensiones de las, 132
evaporacin de, 130, 657
identificacin de, 127
preparacin de, 127
procesos en la, 29, 140-141
pruebas en el lugar de atencin, 173
recoleccin de, 26-27, 69
cido rico, 230
alcoholes, 591
amoniaco, 231-232
anlisis de los gases de la sangre, 358-360
bicarbonato, 326
bilirrubina, 483
calcio, 334
cloruro, 325
creatinina, 227, 524
edad avanzada, 651
estudios de los intervalos de referencia, 58
fsforo, 336
lquido de la pleura, 565
potasio, 324
lactato, 336-337
lpidos y lipoprotenas, 305-306
lquido amnitico, 555
lquido sinovial, 564
magnesio, 330
oligoelementos, 366
orina, 28, 524, 526
pacientes peditricos, 657
potasio, 320
sudor, 544, 564
urea, 222-223
vigilar los frmacos teraputicos, 576-577
tipos de, 26-29
urobilingeno, 484
variables de las, 29, 30c-31c, 31
Muestreo de venas suprarrenales, 418
Muestreo en tubo cerrado, 130
Msculos
cinasa de creatina en, 244, 245
pruebas funcionales, 633
N
NAD/NADH
metabolismo de la glucosa, 265-266
niacina, 623
reacciones enzimticas, 242
Nanofiltracin, 6
726
NDICE
o
Obesidad, 648
Objetivos de desempeo analtico, 305
Obstruccin del tracto biliar, 252, 255
Obstrucciones
conducto biliar, 252, 255
vas urinarias, 531
Occupational Safety and Health Act (OSHA), 5, 35, 45
Oftalmopata, 452
25(OH)D3 (25-hidroxicolecalciferol), 622
Oligoelementos, 365-373
cinc, 365c, 370-371
cobalto, 365c, 371
cobre, 365c, 369-370
consideraciones generales de, 366
cromo, 365c, 371
definicin, 365
esenciales, 365c
fluoruro, 371-372
funciones y anormalidades de los, 365c
hierro, 365c, 366-369
manganeso, 365c, 372
molibdeno, 365c, 372-373
nutricin parenteral total, 637-638
selenio, 365c, 373
ultraoligoelementos, 365
valores de referencia, 365c
Oligomenorrea, 434
Oligosacridos, 264
Oliguria, 527
Olor de la orina, 526
Opiceos, 601
Opsonizacin, 198
Organismos infecciosos
deteccin mediante sondas de cidos
nucleicos, 164
orina, 527, 528
prueba de inhibicin de Guthrie, 182,184, 185
Organofosfatos, 596
Orina (Vase tambin Anlisis de orina)
alcaptonuria, 184
anlisis de aminocidos en, 186
apariencia de la, 526
bacterias en la, 527, 528, 531
bilirrubina en la, 528
calcio en la, 334
clulas en la, 528
cetonas en la, 278, 527
cilindros en la, 528-529
cistinuria, 186, 529
cortisol en la, 420
cristales en la, 529
densidad relativa de la, 527
electroforesis de, 525
enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce,
184-185
frmacos en la, 598
fenilcetonuria, 182-183
glucosa en la, 271, 527, 637
hemoglobina en la, 528
homocistinuria, 185, 529
lpidos en la, 530
metanefrina en la, 426
microalbmina en la, 213, 279, 525-526, 534
olor de la, 526
osmolalidad de la, 317, 320
pH de la, 527
porfirinas en la, 381
potasio en la, 417
protenas en la, 211-214, 527
recoleccin de, 28, 212, 524
turbidez de, 526
urobilingeno en la, 484, 528
volumen de la, 526-527
Orosomucoide, 190c, 195
OSHA (Occupational Safety and Health Act), 5,35,45
Osmolalidad
definicin, 117,315
determinacin de, 317
determinaciones de etanol, 591
hiponatremia, 319, 320
importancia clnica de, 315-316
muestras para determinar la, 317
orina, 320
regulacin del potasio, 322
valor de referencia de, 317c
Osmolaridad, 315
Osmometra, 117-119, 317
Osmmetros de punto de congelamiento,
118-119,317
Osteoblastos, 460
Osteoclastos, 460
Osteomalacia, 469-470, 524, 622
Osteopatas
cncer, 532
enfermedad de Paget, 252
fosfatasa cida, 254
P
Pacientes
cuidado intensivo, 333
estudios en intervalos de referencia, 57-58
identificacin, 27
preparacin, 69
Pacientes geritricos, 643-652
cambios bioqumicos y fisiolgicos en, 645-650
diabetes y resistencia a la insulina, 647-648
electrlitos, 649
enzimas, 650
funcin cardiovascular, 650
funcin endocrina, 645-647
funcin heptica en, 649
funcin pulmonar, 649
funcin renal, 648-649
lpidos, 650
cambios en analitos en, 646c
causas principales de muerte en, 646c
enfermedades y trastornos con, 645c
impacto en el laboratorio, 643-644
incremento de la poblacin de, 643
resultados de laboratorio, 650-652
ejercicio y nutricin en, 652
intervalos de referencia, 650-651
monitoreo de frmacos teraputicos, 651-652
variables preanalticas en, 651
Pacientes peditricos, 656-672
balance hdrico en, 660-661
bilirrubina en, 480, 482,483c
calcio en, 333
cambios derivados del desarrollo, 656-657
circulacin en, 656
colesterol en, 290-291, 295
crecimiento de, 656, 663
deficiencia de la hormona del crecimiento, 405
desarrollo de los rganos en los, 656
diabetes en, 662
eleccin del analizador para, 658
electrlitos en, 660-661
enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
en, 184-185
NDICE
727
728
NDICE
Q
Queladores, 368
Quemadores, trayectoria larga de premezcla, 97
Quilomicrones, 286-287, 288-289
Quimioluminiscencia
anlisis automatizado, 138
anlisis de nitrgeno, 204
inrnunoensayos, 151c, 152-153
principios de, 100
Quimioterapia, 228
Quinidina, 578
R
Rabdomilisis, 525
Radiacin
electromagntica, 91
eliminacin de desechos, 45
no ionizante, 41-42
polticas de seguridad contra la, 41-42
Radicales libres, 645
Radioinmunoensayo (RIE), 151-152,158
Raquitismo, 469-470, 618, 622
RBP (protena de unin con retinol), 635
Reabsorcin
cido rico, 227, 522
definicin, 345
tubular, 339, 520
urea, 220, 521
Reaccin
cadena de la ligasa (LCR), 163
cadena de la polimerasa (PCR), 162-163,164
cadena de la transcriptasa polimerasa inversa
(RT-PCR), 163
Folin-Ciocalteau, 212
Jaffe, 225-226, 227
prueba clnica, 276
Trinder, 275, 597
Reacciones qumicas en analizadores, 133-136
incubacin en, 135
mezclado en, 134-135
separacin en, 135
sistemas automatizados, 141
tiempo de reaccin en, 135-136
Reactividad cruzada, 147
In d i c e
Reactivos
agua, 5-6
anlisis automticos, 132-133
anticuerpos monoclonales, 147, 611
aseguramiento de la calidad de los, 70
Ehrlich, 484
enzimas como, 243
lquidos, 132
materiales de referencia, 5
propiedades de las disoluciones, 6-8
pruebas en el lugar de atencin, 174
qumicos, 4-5
secos, 132-133
Recambio seo, 462
Receptor de estrgeno (RE), 613
Receptor de progesterona (PgR), 613, 614
Receptores de la transferrina (TrfR circulante), 368
Receptores de la transferrina srica, 368
Receptores detectores del calcio, 460, 461
Recin nacidos (Vase Pacientes peditricos)
Recuperacin, 346
Reduccin
definicin, 354
potenciales estndar de, 102c
5a-Reductasa, deficiencia, 439
Refractometra, 204-205, 527
Registradores cromatogrficos, 111
Registros para PLA, 174
Reglamentos, 35,169
Reglas de control, 72-79
definicin, 72
grficas de funciones de potencia, 73, 74, 76
procedimiento de Shewhart de reglas diversas,
76, 77, 78-79
tcnica de suma acumulada, 79
utilizadas con frecuencia, 73j
violaciones de, 75
Rejillas de difraccin, 94
Relacin A/G (albmina-globulina), 205
caractersticas de, 190c, 193-194
enfermedad heptica, 485
evaluacin nutricional, 634
fraccionamiento de, 205-207
lquido cerebroespinal, 215, 562
microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534
pacientes peditricos, 663
relacin de A/G, 205
Relacin de albmina y creatinina, 526
Relacin de lquido y plasma (L/P), 565
Relacin de respuesta de dosis
inmunoensayos, 153-154,155
toxicologa, 588-589
Remanentes en analizadores automatizados,
127, 130
Renina
actividad de la renina en el plasma, 416
aldosterona, 415
control del volumen sanguneo, 316
funcin renal, 523-524
Requerimientos dietticos recomendados (RDR),
626
biotina, 626
folato, 624
niacina, 623
piridoxina, 623
riboflavina, 623
tiamina, 622
vitamina A, 620
vitamina B12, 624
vitamina D, 621
vitamina E, 621
vitamina K, 622
Rescate con leucovorina, 583
Resinas de intercambio catinico, 231
Resistencia inica, 8
Resistividad, 8
Resorcin sea, 331
Respiradores, 37
Retinol, 620
Retroalimentacin negativa, 401
Revascularizacin transmiocrdica con lser, 514
S
Sacarosa, 265
Sal
fraccionamiento con, 206
ingesta excesiva de, 320
precipitacin, 189
Salicilatos, 597
Saliva, 421
Sangre
arterial, 27
coleccin de, 26-28, 69, 657
completa, 27
entera, 27
lquido cefalorraqudeo, 561
orina, 528
regulacin de volumen, 315,316-317
Saturacin de oxgeno, 352, 353-354
Saturacin de transferrina, 367c, 368c, 369
Secrecin
bilirrubina, 478-479
creatinina, 223
definicin, 346
hormones de la tiroides, 446-448
tubular, 520
Secrecin gstrica, 547-549
anlisis de, 548-549
fisiologa y bioqumica de, 547-548
pH de, 672
Secreciones pulstiles, 400, 401
Secretagogos, 547
Secretina, 540, 542
Sed
hormona antidiurtica y, 522
iponatremia, 319
osmolalidad regulatoria, 315, 316
Sedimento de la orina, 528-529
Seguridad, 35-46
accidentes, 45-46
biolgica, 38-39
conocimiento de la, 35-36
contra incendios, 42-43
elctrica, 43
eliminacin de materiales peligrosos,
44-45
equipo, 36-38
fuego, 42-43
materiales criognicos, 44
mecnica, 44
qumica, 39-41
radiacin, 41-42
reglamentos de, 35
relacionada con gases comprimidos, 43-44
responsabilidades de la, 35-35
riesgos ergonmicos, 44
seales y marbetes, 36, 37
Seleccin del mtodo, 64-69
comparacin de, 66-69
evaluacin de, 64, 65
imprecisin en, 64-65
inexactitud en, 65-66
Selenio, 365c, 373, 638
Semiceldas, 101,102c
Sensibilidad
analtica, 64
diagnstica, 61-63
fluorometra, 100
marcadores tumoraies, 608
Sensores, 356-357
electroqumicos, 356-357
macroelectrodos, 356-357
pticos, 357
Seales de riesgo, 36, 37
Seales para indicar peligro, 36, 37
Separacin de la fase slida, 156
Sesgo, 50, 59
estadstico, 56,691
Seudoaldosteronismo, 416
Seudocolinesterasa (SChE), 596-597
Seudohiponatremia, 319
Seudohipoparatiroidismo, 333, 460-461, 467
SGOT (Vase Aminotransferasa de aspartato)
SGPT (Vase Aminotransferasa de alanina)
Siderofilina (Vase Transferrina)
Signo de Chvostek, 466
Signo de Trousseau, 466
Silla turca, 400
Sncope, 498
Sincronizacin de muestras, 28, 576
Sndrome
alcoholismo fetal, 498
Bartter, 416
coronario agudo, 501-503
Crigler, 478, 661
Dubin-Johnson, 478-479
Fanconi, 527
feminizacin testicular, 439
Gilbert, 478
Gitelman, 416
insuficiencia respiratoria (SIR), 557, 659
Kallmann, 440
leche y lcali, 465
Lesch-Nyhan, 228-229
malabsorcin, 541, 550, 551
Menkes del pelo ensortijado, 196, 370
nefrtico, 208,209, 530
NEM, 464
neoplasia endocrina mltiple (NEM), 464
ovario poliqustico (SOPQ), 435,436
realimentacin, 629
Reye, 231, 481
rotor, 478
secrecin inadecuada de ADH
(SSIADH), 319
Tumer, 434
urmico, 220, 532, 535-536
Zollinger-Ellison, 540, 548, 549
Sndrome de clulas de Sertoli aisladas, 440
lesin testicular e infeccin, 440
sndrome de feminizacin testicular, 439
Sndrome de Cushing, 419-422
aldosteronismo primario, 417-418, 429
algoritmo para la determinacin de, 422
dependencia de ACTH en, 42 1-422
diagnstico de, 420-421, 429
embriologa y anatoma en, 413-414
feocromocitoma, 424, 426, 428
hipercortisolismo, 419-423
incidentaloma, 427, 429
729
730
NDICE
T
T3 (triyodotironina)
estudios para determinar, 449
libre, 448, 449
protena de unin con, 448
sntesis de, 446-447, 664
T4 (tetrayodotironina)
estudios para, 449
libre, 448, 450
produccin de, 410
protena de unin con, 448
regulacin de la glucosa, 267
sntesis de, 446-447, 664
Tabla peridica de los elementos, 692 (Vase tambin
Oligoelementos)
Tabletas, reactivo en, 132-133
Tacrolimus, 583
Tactoides, 386
Talasemia, 387, 389-390
alfa, 389
beta, 389-390
definicin, 378, 384
diagnstico de, 390-393
mayor, 389, 390
menor, 389, 390
Tasa de filtracin glomerular (TFG)
clculo de, 224
creatinina, 224-225
estimada, 525
funcin renal, 519, 524
pacientes peditricos, 660
Tasa metablica basal (TMB), 629
TB (Tuberculosis), 39
TBG (globulina de unin con tiroxina), 447-448
TBPA (prealbmina de unin con tiroxina), 448
TD50, 589
Tcnica
cohete, 150
cusum (suma acumulada), 79
inmunoensayo multiplicado por enzimas (TIME),
156-157
Laurell, 150
Ouchterlony, 148-149
pelcula gruesa y fina, 125, 357
suma acumulada (cusum), 79
Tcnicas analticas, 91-120
cromatografa, 108-115
electroforesis, 105-107
electroqumica, 101-105
espectrofotometra y fotometra, 91-101
osmometra, 117-119
protemica, 115-117
pruebas en el lugar de atencin, 119-120
Tcnicas de hibridacin, 161-164
amplificacin de seal, 163-164
hibridacin in stu, 164
Northern blot 162
polimorfismo de la longitud del fragmento de
restriccin, 164
reaccin en cadena de la polimerasa, 162-163
reaccin en cadena de la transcriptasa-polimerasa
inversa, 163
reaccin en cadena de ligasa, 163
replicacin de secuencia autosostenida, 163
resumen de, 162c
sistema de replicada Q-beta, 163
Southern blot 162, 164
Tcnicas de medicina nuclear, 449
Tcnicas de separacin, 17-19
anlisis automtico, 135
anlisis de lipoprotenas, 300
centrifugacin, 17-18
cromatografa, 108-109
NDICE
dilisis, 18-19
filtracin, 18
immunoensayos, 155-156
Tecnologa de circuitos integrados, 142
Tecnologa de placa (Vase Placas de qumica seca)
Temperatura
anlisis de los gases de la sangre, 357-358
ebullicin, 7
mediciones de, 9
reacciones enzimticas, 240-241
Tensin arterial (Vase Hipertensin)
Tensoactivos, 558
Teofilina, 582
Teora del valor predictivo, 61-63, 64
Terapia antiplaquetaria, 513
Terapia de reemplazo de estrgeno, 436, 511
Teratgenos, 40
TERF (transferencia de energa de resonancia por
fluorescencia), 163
Teriparatida, 469, 472
Termmetro del National Institute of Standards and
Technology (NIST), 9
Termmetros, 9
electrnicos, 9
lquido en gas, 9
Testculos, 436-442
caractersticas anatmicas de los, 436-437
funciones de los, 437-438
hipofuncin de los, 438-441
hipogonadismo, 441
lesiones e infecciones en, 440
terapia de reemplazo de testosterona,
441-442
trastornos del desarrollo sexual, 438
Testosterona
desarrollo posnatal, 438
desarrollo prenatal, 437-438
efecto en la espermatognesis, 438
efectos secundarios sexuales, 438
funcin testicular, 436, 437
funciones de la, 437-438
hipogonadismo hipergonadotrpico, 438-440
hipogonadismo hipogonadotrpico, 440-441
mecanismos celulares de la, 437
pacientes peditricos, 666
terapia de reemplazo, 441-442
Tetania, 331
Tetraedro del fuego, 42
Tetrahidrobiopterina (BH4) 182
Tetrahidrocannabinol (THC), 600
Tetraloga de Fallot, 499-500
Tetrapptidos, 187
Tetrayodotironina (Vase T4)
TFG (Vase Tasa de filtracin glomerular)
TFGE (tasa de filtracin glomerular
estimada), 525
THC (tetrahidrocannabinol), 600
Tiamina, 619c, 622
Tiempo de coagulacin activada (TAC), 175-176
Tiempo de protrombina, 485, 622
Tiempo de reaccin, 135-136
Tiempos de coagulacin, 176
TIME (tcnica de inmunoensayo multiplicado por
enzimas), 156-157
Tincin de elucin con cido, 392
Tincin de Sudn, 543
Tirogiobulina, 446, 449
Tiroiditis
De Quervain, 454
dolorosa, 454
Hashimoto, 451
linfoctica, 449, 451
linfoctica crnica, 449
no supurativa subaguda, 454
posparto, 454
subaguda, 450, 454
Tirosinemia, 183-184
Tirotoxicosis, 451
enfermedad de Graves, 449,451-453
sntomas y signos de, 448, 452c
trastornos relacionados con, 453c
Tirotropina (TSH)
captacin de yodo radiactivo, 450
estudios para, 448-449
hipotiroidismo, 450
regulacin de la tiroides, 402, 448
ritmo diurno, 402
secrecin de, 401, 664
sntesis de hormona de la tiroides, 446
Tiroxina (Vase T4)
Titulacin amperomtrica-voltamtrica, 326
Tnl (troponina I), 200, 201, 246, 507
TnT (troponina T), 200, 202, 246, 507
Tocoferoles, 620
Tolerancia a la glucosa deteriorada, 269, 272c
Tonometra, 360
Toracentesis, 565
Tos en cardiopata, 498
Toxicidad (Vase tambin Aspectos toxicolgicos)
aguda y crnica, 589
cinc, 365c, 371
plomo, 594-595
sustancias peligrosas, 40
vitamina A, 620
vitamina D, 464, 622
vitamina K, 622
TPO (peroxidasa tiroidea), 446
Trabcula, 462
Tranquilizantes, 601
Transaminasa glutmica-oxaloactica (GOT),
250-251, 484-485
Transaminasa glutmica-pirvica (GPT), 251,
484-485
Transaminasas, 250, 484-485
Transcetolasa de eritrocito (ETK), 622
Transferasas, 237, 238c, 250
Transferencia de energa de resonancia por
fluorescencia (TERF), 163
Transferrina (siderofilina)
caractersticas de, 190c, 197
hierro, 367c, 368c, 369
valoracin nutricional, 634
Transfusin intrauterina, 556
Transmitancia, porcentaje de (%T), 92, 93,
682c-683c
Transportador ABCA1, 289-290
Transportadores de monoamina vesicular
(TMAV), 424
Transporte
activo, 315
cinc, 370
cobre, 369
hierro, 366, 367
oxgeno, 35 1-352
Transtirretina (TTR)
lquido cefalorraqudeo, 562
protenas plasmticas, 190c, 193
valoracin nutricional, 634-635
Trasplante
corazn, 514
rin, 535-536
Trastorno de sistemas combinado, 624
Trastornos congnitos
agammaglobulinemia, 668
cardiopata, 498-500
hiperplasia suprarrenal, 415-418, 666
hipotiroidismo, 446
porfiria eritropoytica, 379, 380
uso de lquido amnitico para diagnstico, 555
Trastornos del esqueleto (Vase Osteopatas)
Trastornos del sistema nervioso central
cinasa de creatina, 244
hipercalcemia, 463
hipocalcemia, 466
Trastornos hepatobiliares
fosfatasa alcalina en, 252
y-glutamiltransferasa en, 255
Trastornos neuromusculares, 466
Trasudados, 565
Trazadores, 152, 153
TRH (hormona liberadora de tirotropina, 401, 664
Trifosfato de adenosina (ATP), 265-266
731
u
UI (unidades internacionales), 26
lceras, 548
ppticas, 548
Ultracentrifugacin, 300, 302
preparativa, 300
Ultrafiltracin del agua, 6
Ultraoligoelementos, 365
Ultrasonido en la tiroides, 450
Umbral renal, 520
Unidades
actividad, 243
derivadas, 3, 41
internacionales (UI), 26, 243
medicin, 3, 4c
que no son del SI, 3, 4c
SI (Sistema Internacional de Unidades), 3, 4c,
675c, 676c
Uniones lquidas, 102-103
Urea, 220-223
aclaramiento de la, 525
anlisis de, 221-222, 223c
cantidades necesarias de muestras, 222-223
correlaciones de la enfermedad con la, 220-22 1
eliminacin de la, 521
intervalos de referencia, 223
732
NDICE
Urea, (cont.)
pacientes peditricos, 663
propiedades bioqumicas de la, 220
sustancias que interfieren, 222-223
Uremia, 220
Urobilingeno
anlisis de, 483-484
funcin heptica, 478
heces, 484
orina, 484, 528
Uroporfirina (URO), 378
v
Vacuna contra hepatitis B, 487
Valencia, 7
Validacin de PLA, 173
Valoracin de la nutricin, 618-638
cidos grasos esenciales, 627-628
composicin corporal en, 632-633
desnutricin, 618, 628-632
edad avanzada, 652
energa, 618
ndice creatinina/altura en, 632
marcadores protenicos en, 633-636
albmina, 634
balance del nitrgeno, 635
caractersticas ideales de, 634c
factor-1 de crecimiento insulnico, 635
fibronectina, 635
interleucinas, 636
protena C-reactiva, 636
protena de unin con el retinol, 635
transferrina, 634
transtirretina, 634-635
modificacin del peso en, 632
necesidades energticas, 618
nutricin parenteral total en, 636-638
pruebas funcionales en, 633
pruebas inmunolgicas en, 632
vitaminas en, 618-627
Valores de ensayo, 22
Vancomicina, 579-580
Vapores txicos, 40
Variacin intraindividual, 49
Variaciones analticas, 49
Variaciones interindividuales, 49
Vasodilatadores, 512,513c
Vasopresina (Vase Hormona antidiurtica)
Vasos, 10,111,15
precipitados de Griffin, 10
Vello, pbico, 434
Vellosidades
aracnoideas, 561
intestinales, 549
Velocidad de reacciones enzimticas, 239-240
Vena porta, 476
Venenos, 588
Venipuncin, 26-28, 657
Verde de bromocresol (VBC), 206, 207
VHA (virus de hepatitis A), 486
Viada media, de frmacos, 573, 574
Vas
colesterol endgeno, 288, 289
colesterol exgeno, 288-289
folato, 623-624
niacina, 623
piridoxina, 623
riboflavina, 622-623
sntomas de deficiencia, 619c
tiamina, 622
vitamina B12, 624-625
Vitaminas, 618-627 (Vase tambin vitaminas
especficas)
almacenamiento en el hgado, 479
cantidades mnimas tolerables de, 626
deficiencia/dependencia de, 618-619
deficiencias de, 618-620
determinaciones qumicas de, 619-620
dietas especiales, 627
efecto de frmacos y anticonceptivos en,
627c
factores que afectan el metabolismo de,
626-627
solubles en agua, 619, 622-626
solubles en grasas, 619, 620-622
VLDL (Vase Lipoprotenas de muy baja
densidad)
Voltametra de decapado andico, 105
Volumen
distribucin de frmacos, 572
orina, 526-527
pipetas, 10-11
sanguneo, 316-317
VP (porfiria variegada), 379
VTF (Vase Vigilancia teraputica de frmacos)
w
Western blot, 158-159
x
Xantocromia, 561
Xantomas, 294
Xenobitica, 574
Y
Yodo
hipotiroidismo, 446, 447
terapia radiactiva, 452-453
z
Zeitgber, 401-402
Zimgeno, 237
Zona F, 414, 415, 418
Zona fascicular, 414
Zona G, 414, 415f, 416
Zona glomerular, 414
Zona R, 414, 415
Zona reticular, 414
ZPP (protoporfirina de cinc de eritrocito),
381,383