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A Hipertensão Arterial na
Gravidez
UC Enfermagem de Saúde da Mulher
Dirigido a:
Prof.Helena Bértolo
Lisboa,
Dezembro de 2009
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE LISBOA
UC Enfermagem da Saúde da Mulher
ÍNDICE
0. Introdução ……………………………………………………………………………… 5
4. Complicações …………………………………………………………………………… 17
i
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9. Conclusão ………………………………………………………………………………. 24
AAN
NE
N EX
E XO
X OS
OSS ................................................................................................................ 27
ii
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LISTA DE TABELAS
iii
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
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0. INTRODUÇÃO
No sentido de dar resposta a estes objectivos, o grupo irá analisar alguns dados
epidemiológicos que lhe permita reflectir acerca da realidade que é este problema,
face às mulheres grávidas. Assim, será abordada a classificação e respectivos
critérios relativamente à hipertensão na gravidez, focando então a hipertensão
induzida pela gravidez, hipertensão transitória e hipertensão crónica. No que concerne
à Hipertensão induzida pela gravidez, é importante que sejam tidas em conta as
condições específicas que a caracterizam bem como os principais factores de risco
que estão na base da sua origem. Serão assim abordados ao longo deste trabalho, os
conceitos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e Síndrome de HELLP, especificando as suas
particularidades e implicações fisiopatológicas. Reconhecemos ser também pertinente
abordar alguns dos cuidados especiais que deverão ser prestados face a uma
situação agravada de hipertensão na gravidez, e dadas as inúmeras alterações
psicológicas e pessoais inerentes à gravidez e a todo o processo de gestação, o grupo
denotou ainda a importância da abordagem das principais alterações psico-emocionais
e respectivas intervenções face à grávida e família.
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1. A HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ
1.1 Epidemiologia
A hipertensão na Gravidez constitui uma das principais causas da morbilidade e
mortalidade materna e perinatal. Cerca de 7 a 10 % das grávidas sofre de distúrbios
hipertensivos. O predomínio aumenta para 20 a 40% quando se trata de grávidas com
antecedentes de Hipertensão Arterial (HTA) ou quando outras doenças
cardiovasculares e renais, como também outros problemas como hipertensão
essencial, diabetes mellitus e lúpus eritematoso precedem a gestação.
Apesar dos intensos estudos realizados neste âmbito, ainda não se conhece a relação
entre a gravidez e a HTA, ou seja, ainda não foram descobertas quais as causas da
eclâmpsia e pré-eclâmpsia. Este fenómeno inicia-se precocemente, imediatamente
após a invasão trofoblástica, resultando de inúmeros factores, pelo que os sinais e
sintomas surgem apenas já numa fase de instalação já algo avançada do processo
fisiopatológico. Sabe-se contudo, que para se evitar o aparecimento de complicações
e preservar as vidas, tanto da mãe como do feto, é necessário proceder-se a uma
vigilância cuidadosa e para se estabelecerem as atitudes terapêuticas na altura
correcta. Assim, a grávida deverá ser capaz de reconhecer os principais sintomas de
HTA para que as medidas terapêuticas sejam activadas atempadamente evitando um
agravamento do prognóstico da mãe e do feto.
2. CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
2.1.1 Pré-Eclâmpsia
Etiologia e Factores de Risco
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Fisiopatologia da Pré-Eclâmpsia:
Todas estas alterações provocam uma diminuição da perfusão dos órgãos maternos,
inclusive o útero, placenta e feto. Os vasoespasmos
que ocorrem ciclicamente irão acentuar ainda mais
a diminuição da perfusão dos órgãos (hipóxia
tecidular), por destruição dos glóbulos vermelhos, o
que provocará uma diminuição da capacidade de
oxigenação materna e uma eventual falência
multiorgânica.
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Segundo estudos levados a cabo por Sibai (1991), existe um gene recessivo
autossómico que controla a resposta imunitária da mãe evidenciada através de uma
incidência elevada de pré-eclâmpsia e eclâmpsia em filhas ou netas de mulheres com
história de pré-eclâmpsia.
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Assim que a grávida notar algumas alterações como um aumento da pressão arterial,
cefaleias e epigastralgias persistentes, perturbações visuais, hemorragia vaginal ou
diminuição dos movimentos fetais, deverá dirigir-se imediatamente aos Serviços de
Urgência.
Avaliação
2.1.2 Eclâmpsia
A eclâmpsia advém de um agravamento da pré-eclâmpsia e é caracterizada pelo
aparecimento de convulsões, coma ou de ambos numa grávida com sintomas de pré-
eclâmpsia. Devem ser excluídas quaisquer outras causas de convulsões, como
acessos provocados por epilepsia, acidentes cardiovasculares, hemorragia cerebral ou
excesso de drogas, pois requerem outro tipo de intervenção. Para além disso, a pré-
eclâmpsia surge também associado a hipertensão extrema, hiperreflexia, proteinúria e
edema generalizado. Pode surgir antes, durante ou após parto, contudo, na grande
maioria das vezes, a sua ocorrência tem lugar antes do parto (50% dos casos).
Perante uma crise convulsiva, são necessários alguns cuidados especiais, os quais
serão abordados ao longo deste trabalho.
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Atitudes Terapêuticas
Para o tratamento da pré-eclâmpsia e eclâmpsia, são utilizadas algumas medidas
terapêuticas, nomeadamente terapêutica anti-hipertensora. No controlo da hipertensão
nestas gestantes, a administração desta terapêutica não deve ser uma prática
constante, pois não está cientificamente comprovado o seu benefício, quer na
gestante quer no feto. No entanto, a sua administração é feita apenas em casos em
que a gestante tenha valores de pressão arterial (P.A.) muito elevados que suscitem
uma possível hemorragia intra–craniana. A administração de anti-hipertensivos na pré-
eclâmpsia tem como objectivos diminuir a P.A. diastólica para valores entre os 90 e
105 mmHg (consoante os casos), sem provocar hipotensão do sistema nervoso
central (S.N.C.) materno e utero-placentar. Existem muitos fármacos anti-
hipertensores, mas apenas alguns são utilizados como anti-hipertensores de primeira
linha, em gestantes com pré-eclâmpsia grave. Fármacos como a Hidralazina
(Nepressol®) um vasodilatador; nifedipina (Adalat®) bloqueador dos canais de cálcio;
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Qualquer que seja o nível de risco em que sejam incluídas as grávidas com HTA
crónica, todas têm uma probabilidade aumentada para surgir uma pré-eclâmpsia
sobreposta e/ou descolamento prematuro da placenta. Para além das complicações
obstétricas, as grávidas com HTA crónica grave têm um risco mais elevado de
desenvolver edema agudo do pulmão, encefalopatia hipertensiva, descolamento da
retina, hemorragia do sistema nervoso central e insuficiência renal aguda.
No que toca às intervenções terapêuticas, na HTA de baixo risco, a maior parte das
grávidas terá um desenvolvimento obstétrico favorável, e grande parte terá os seus
valores tensionais controlados apenas com medidas não farmacológicas. Já na HTA
de alto risco, é provável que surjam complicações maternas e fetais, dependendo das
suas incidências, da etiologia da HTA e do grau de afecção dos órgãos-alvo. O factor
mais importante para condicionar a evolução da gravidez em mulheres com HTA
crónica grave é a vigilância clínica frequente, efectuada por técnicos especializados
em Medicina Materno-Fetal, desde os momentos iniciais da gravidez. Caso não haja
descontrolo tensional, aconselha-se a indução do parto entre as 36 e as 37 semanas.
Tendo em conta que a taxa de mortalidade perinatal é de 100% quando este quadro
se estabelece antes das 28 semanas, desaconselham-se as atitudes conservadoras,
bem como a decisão de optar por cesariana se a indicação estiver apenas relacionada
com a deterioração do estado fetal (adaptado de SIBAI, 1990)
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Tempo de
Entre 30 a 33
Gestação / Até 26 semanas 34 semanas
semanas
Atitude Correcta
Vantagens para o
feto porque promove
Conservadora
a maturação deste
(Prolongamento
através da
da Gravidez)
administração de
glucocorticóides
Tabela 2 - Exemplos de atitudes correctas a tomar consoante o tempo de gestação das mulheres
grávidas com pré-eclâmpsia grave
ACIU
Só nestas condições o parto será induzido. Assim como quando se opta pelo
prolongamento da gravidez, é importante que a situação clínica da mulher esteja
estabilizada, com valores tensionais inferiores a 160/110mmHg e que esteja a ser
vigiada continuamente.
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4. COMPLICAÇÕES
4.1. Maternas
⋅ Efeitos Renais: pode verificar-se proteinúria ou insuficiência renal.
4.2. Fetais
Pode existir uma alteração da perfusão útero-placentária, que podem originar a
degeneração e calcificação dos tecidos, envelhecimento prematuro e tromboses
arteriolares, que condicionam o desenvolvimento do feto, podem levar a um sofrimento
fetal, parto pré-termo, lesões no SNC ou atraso do crescimento intra-uterino.
5. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
A prevenção primária tem como principal objectivo, em conjunto com uma equipa
multidisciplinar, prevenir problemas de saúde que possam interferir com a saúde da
mãe e do feto e colocá-los em risco de vida. Assim, possibilita-se uma boa preparação
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Anamnese
⋅ Avaliar história médica e nutricional e questionar quanto a antecedentes familiares
de HTA, pré-eclâmpsia e/ou eclâmpsia e outras doenças crónicas.
⋅ Obter informações quanto a culturas e crenças da grávida, que possam interferir
no processo da maternidade;
⋅ Identificar antecedentes obstétricos de HTA, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia e quais
os sinais e sintomas que se evidenciaram. (questionar se em gravidezes
anteriores apresentou HTA, e se verificaram edema da face, mãos, pernas e pés;)
⋅ Identificar e avaliar outros factores de risco;
⋅ Perguntar se tem cefaleias, espasmos vasculares, dor epigástrica ou distúrbios
visuais actualmente.
Exame físico:
Exames laboratoriais:
5.2. Secundária
A prevenção secundária tem como objectivo evitar graves complicações maternas e
fetais. Em casos moderados de pré-eclâmpsia a grávida pode permanecer no
domicílio, contudo deve haver um envolvimento da família neste processo sendo que
um destes elementos deve acompanhar permanentemente a grávida e estar bem
informado da sua situação, que participe nos seus cuidados e que esteja bem
esclarecido acerca dos sinais de agravamento, constituindo assim o elemento de
referência.
Como já foi referido, a eclâmpsia é uma fase convulsiva da pré-eclâmpsia, quer seja
moderada ou grave, como tal, corresponde ao aparecimento numa destas situações,
de convulsões antes ou durante o parto ou nas primeiras 48 horas pós-parto (GRAÇA,
2005). É portanto necessário estar atento a determinados sinais que indiquem o início
desta fase. Normalmente, as convulsões começam por contracção a nível facial, flexão
lateral da cabeça e tensão do pescoço sendo acompanhada de fixação dos olhos -
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Espasmos focais. Outros sinais a observar são amnésia, cefaleias intensas que não
cedem a analgésicos, alterações visuais (diplopia, escotomas), vómitos precedidos de
náuseas e dores epigástricas intensas. (PERRY, 2008).
Aquando destes episódios deve-se agir de modo a minimizar o impacto negativo que
destes advém. Segundo Sibai e seus colaboradores (1981) citados por Knuppel &
Drukker, (1995), a avaliação das convulsões deve contemplar: início, progressão,
envolvimento corporal, duração, incontinência, condições do feto e sinais de
descolamento prematuro da placenta. Também, durante as convulsões deve-se estar
presente e atento de modo a impedir que danos maiores sejam causados por estes
episódios. Assim deve-se colocar a cliente em decúbito lateral (evitar a aspiração),
proteger a cliente de eventuais lesões, consoante o protocolo do serviço colocar ou
não, um protector de língua (para não a morder, ter atenção para não colocar muito
perto da garganta evitando o reflexo do vómito, nem colocar os dedos dentro da boca
da cliente, sob risco de nos morder) (BOBAK e JENSEN, 1991 citado por KNUPPEL &
DRUKKER, 1995). Deve-se forrar previamente as grades da cama da cliente com
material esponjoso, para evitar lesões. Em termos de medidas terapêuticas, alguns
exemplos de substâncias que podem ser administradas para cessar as convulsões
são sulfato de magnésio (MgSO4 entre 4 a 6g em 5 minutos). Esta situação irá
provocar uma bradicardia no feto com um aumento do stress, podendo provocar um
parto pré-termo, e por este motivo é necessário que estas clientes tenham uma
enfermeira sempre ao seu lado para avaliar as condições quer da mãe quer do feto
nesta situação. Após uma convulsão, é importante avaliar ainda outros parâmetros,
por exemplo exames pulmonares, pelo facto de haver um risco aumentado nas
clientes eclâmpticas de edema agudo do pulmão; registo do balanço hídrico; realizar
tipagem e hematócrito prescrito. Pode também ser necessária administração de
oxigénio à cliente.
Não devem ser administradas doses adicionais até que seja obtida uma resposta
positiva;
⋅ Depois da administração teremos que avaliar a sua eficácia, que neste caso,
poderá ser verificada ou por concentrações sanguíneas de magnésio normais
(Adulto: 1.6-2.6 mg/dl) (segundo FISCHBACH, 2002) ou em caso de conseguir
um controlo das convulsões na gestante.
Não só nos devemos preocupar com o modo de administrar, mas também os receios,
ansiedades e falta de conhecimentos quer às gestantes, quer aos familiares. Assim
deveremos explicar-lhes que o sulfato será administrado como medicação profiláctica,
isto é, como prevenção do aparecimento de possíveis convulsões que eventualmente
poderão surgir.
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8. ALTERAÇÕES PSICO-EMOCIONAIS
Todas as mulheres grávidas sentem uma grande preocupação com a sua saúde e a
dos seus fetos. No entanto, existem grávidas de alto risco, como gestantes com
patologias relacionadas com a hipertensão (pré-eclâmpsia e eclâmpsia, por exemplo)
(RAMER & FRANK, 2001 citados por PERRY, 2008), que após o resultado do
diagnóstico, podem tornar-se ainda mais receosas, podendo apresentar várias
reacções a nível psicológico, tais como: ansiedade, baixa auto-estima, culpa,
frustração e incapacidade para resolver problemas. O facto de saberem que terão que
ficar internadas e que portanto, não poderão dar resposta às suas responsabilidades,
o facto de se sentirem incapazes de tomar decisões por si mesmas e de se sentirem
sós, contribuirão para o aumento destes estados. O internamento nestas gestantes de
alto risco, é talvez o que trará mais stress adicional (PERRY, 2008). Tais
preocupações poderão comprometer a vinculação da mãe com o feto, tendo assim a
equipa de cuidados de saúde intervir, para ajudar não só a gestante mas também as
suas famílias nesta vinculação.
8.1. Intervenções
Perante os aspectos psicológicos e emocionais destas gestantes, os enfermeiros
poderão ajudar tanto estas mulheres como os respectivos familiares a estabilizar as
suas vidas (COFFMAN & RAY, 2002 citados por PERRY, 2008). Algumas medidas de
enfermagem a tomar serão: o encorajamento e apoio no fornecimento de informação
sobre os problemas que estão a surgir durante a gravidez, fisiologia e patologia, com o
objectivo de tranquilizar tanto a grávida como a família e prepará-los para eventuais
problemas associados; transmitir maneiras de lidar com sintomas e sinais
característicos desta patologia; dar informação acerca das possíveis escolhas face ao
tratamento e meios de diagnóstico, para que desta maneira se aplique o
empowerment a estes clientes. Especificando um pouco mais a ajuda em termos de
gestão de estados de stress, sentimentos de ansiedade e medo da gestante, estes
poderão ser apaziguados através de intervenções de enfermagem, tais como:
providenciar um ambiente calmo para o ensino, com o objectivo já referido, de facilitar
a adaptação; encorajar a transmitir os seus receios e medos, como estratégia para
aliviar a tensão e o mau estar e saber as estratégias anteriormente utilizadas pela
gestante e família. Saber o modo como actuam em situações semelhantes é
importante para os consciencializar de que são capazes de superar também esta fase
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menos boa das suas vidas, dando-lhes assim, algum alento para não desistirem.
Incluir os familiares no tratamento é sem dúvida uma boa estratégia para que estas
mulheres se sintam menos sós.
9. CONCLUSÃO
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10. BIBLIOGRAFIA
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ANEXOS
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ANEXO I
Efeitos
Fármaco Acção Dosagem Colaterais Efeitos no Feto
Maternos
Antihipertensor. Taquicardia
Bloqueador α; uteroplacentária,
I.V.- pequenos
vasodilatador Hipotensão, insuficiência com
bolus ou
Hidralazina arteriolar que taquicardia, taquicardia
perfusão
aumenta o débito cefaleias subsequente e
rápida
cardíaco e o fluxo desacelerações
sanguíneo renal. tardias.
Antihipertensor
Bloqueador dos
canais de cálcio. Oral (10 a 20
Hipotensão,
Diminui a mg de 4 a 6
horas); intensificação do A segurança do
resistência
Nifedipina efeito se o sulfato feto não está
vascular Nunca
de magnésio determinada.
periférica; administrar por
estiver presente.
vasodilatador das via sublingual
artérias cerebrais
da grávida.
Aumento da
Antihipertensor. perfusão útero-
Contra indicado
Bloqueador α e β. placentária,
Oral: doses em mulheres com
Provoca uma crescentes diminuição da
antecedentes de
Labetalol diminuição da (20, 40, 60 resistência
mg) asma e bloqueio
frequência vascular uterina,
cardíaco do 1º
cardíaca e da IV: 6 – 12 ml/h bradicardia fetal,
grau. Hipotensão.
pressão arterial. hipotensão e
hipoglicémia.
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Oral: 250 mg
Vasodilatador das (inicialmente 2
ou 3 Cefaleias,
artérias cerebrais
vezes/dia) . As bradicardia,
Metildopa da grávida. doses poderão
disfunção
Agonista α2 ser
aumentadas hepática.
Central.
até ao 3g/dia
no máximo.
Depressão do
Anticovulsivante. SNC, Rubor,
Importante papel Dose de náuseas,
na carga: 4-6 g IV vómitos,
(15-30 min)
Sulfato de neurotransmissão cefaleias, Variabilidade
Magnésio e excitabilidade Dose de hipotermia, visão diminuída.
manutenção:
muscular. turva, depressão
2-3 mg/h IV
Resolução da em perfusão respiratória,
eclâmpsia. paragem
cardíaca.
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ANEXO II
Hipertensão induzida
Normal
pela gravidez
Produtos fragmentados da
ausentes ausentes
fibrina
Aspartato aminotransferase
4 a 20 U/L Sem alteração
(AST)
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Anexo III
Diminui a excitabilidade do
córtex cerebral
Interferem com a condução cardíaca e a
Diminui ligeiramente a P.A. depressão respiratória
(efeito vasodilatador)
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