TRANSPLANTATION HEPATIQUE

PEDIATRIQUE

Dr Graldine HERY

Chirurgie Pdiatrique
Hpital dEnfants de la Timone
Marseille

Le Pionnier : Thomas STARZL

Nombre de Transplantations par An

X
Close

Nombre de TxF en France

ge des receveurs

Transplantation de Foie Pdiatrique

en France

73 enfants en 2008

Indications de la
TxF Pdiatrique

ELTR
12/2004

AVB : 43 %
Hpatites
fulminantes : 202
Cirrhoses : 105
15%
M.Mtaboliques
5%
215 10%

Cancers : 59
3%

Hpatites
fulminantes : 439
Cirrhoses : 318
Maladies
15%
11%
Mtaboliques : 781
26%

Cholestase : 1686
75%

0 - 2 Ans
(2267 enfants)

Cholestase:1309
Cancers : 145
5%

2 - 15 Ans
(2992 enfants)

44%

Cholestases et cirrhoses
Atrsie des voies biliaires : 80% des indications

Cholestases et Cirrhoses: 80%

Cholestase intra-hpatique familiale progressive
(Byler): dficit MDR-3
Syndrome dAlagille

Hpatopathie de la nutrition parentrale

+/- TX Intestin

Cholestases et Cirrhoses
Fibrose congnitale
Maladie de Caroli
Cholangite sclrosante

Maladies Mtaboliques :10%

Maladie de Wilson

Dficit en alpha1-antitrypsine
Glycognose
Criggler-Najjar type 1
Hmochromatose
Mucoviscidose (+/- TX Poumon)

Maladies Mtaboliques
Hyperoxalurie (+ TX Rein)

Tyrosinmie (no-nat, CHC)

Hypercholestrolmie (+ TX cur)
Dficit en protine C

Hpatites Fulminantes (HF) :15%

Maladie de Wilson
Paractamol (> 300 mg / kg)
Hpatites virales
Nonatale idiopathique
60 % sans cause patente chez lenfant

Tumeurs : 3%
Maligne
Hpatoblastome
Hpatocarcinome

Bnigne
Adnomatose

TX Programme, pas en fin de course

Mise en liste dattente

Quand ?
Ni trop tt. ni trop tard
dlai dattente / tat du malade
Comment ?
Sur le logiciel Cristal
par lAgence de Biomdecine

Indications de TXF : Principe

quand a commence

aller moins bien

Indications de TXF : Principes

La dfaillance hpatique
Dficit staturo-pondral (malgr AEC ou NP)
TP
Dcompensation dmato-ascitique
Hypertension portale
Angiocholite rptition
Complications pulmonaires de lHTP : HT Porto-Pulm, syndrome hepato-rnal

La qualit de vie
Retard staturo-pondral
Prurit
Ictre
Scolarit
Rapports sociaux

Atrsie des Voies Biliaires

APRES ECHEC PRIMITIF DE LINTERVENTION DE KASA

Entre 6 Mois et 3 Ans
- Cirrhose
- Retard Staturo-Pondral
- Hypertension Portale
- Angiocholites

Rgles de Rpartition des Greffons

Dfinies par lAgence de Biomdecine
Gres par
le Ple de Rgulation (ABM)
les Services de Rgulation et Appui (SRA)

Priorit aux Receveurs Enfants

Rgional :
pour les Donneurs de Moins de 30 Ans
National :
pour les Donneurs de Moins de 30 Ans
en Foie Partag

Mise en Super-Urgence (SU)

Dlai dAttente
70 TXF / An
Tx Elective trs variable selon le centre
(Dcs en liste : 3%)

accs + rapide avec des points composanteexpert

(groupe rare B, syndrome HP etc)
Tx en Super-Urgence (14%)
(dont Re-TXF : 12 % )

Dcs en Liste dAttente : 400 / An

450
400

Cur

350

Cur-poumons

300

Foie

250

Intestin

200

Pancras

150

Poumon

100

Rein

50

Total

0
2003

2004

2005

2006

2007

2008

Hpatite Fulminante (HF) No-Natale

Indication de TXF pour HF

Trs nombreux critres et algorithmes
Dpendant de la pathologie
Sapparente souvent un coup de poker
Tx trop tt avant rgnration spontane
Tx trop tard avec dgts neurologiques

Cruel dilemme pour lquipe

Facteurs chance-malchance++ pour le malade

La Proposition de Greffon
Donneur Cadavrique
En Etat de Mort Encphalique

Choix du Greffon

Groupe Sanguin
Identique Isogroupe (O sur O ; AB sur AB)
Compatible (O sur A ; B sur AB)
Incompatible (A sur O)

Taille
Rapport Poids Receveur / Donneur de 1/1 1/10
Rgles : 1 2 fois le poids du recveur : foie entier
2 4 fois le poids du receveur : foie gauche
4 8 fois
: lobe gauche
Possibilits ++ de Rduction Hpatique

Age : du Nouveau-N 80 ans.

Fonction Hpatique : Donneur Limite

GREFFONS DE BI-PARTITION HEPATIQUE

= Foie Partag
= Split

Partage lobe gauche / lobe droit ( enfant / adulte )

Ligament rond

IV
V

VI

VII

III

II

VIII
Ligament dArantius

Proposition de Greffons
www.dondorganes.fr

Le Prlvement Multi-Organes (PMO)

Qualit du Greffon

Qualit de la TxF

Prlvement Hpatique

Monobloc sans Dissection ++

Split in-situ

Foie Droit - Foie Gauche

Split ex-situ
Conservation lIGL1 et Custodiol

Prparation du Greffon

Liquide Conservation
le greffon entier
VP

Hmostase

Le Greffon Partiel Gauche

1- Veine Sus-Hp. Gauche
2- Segment II
3- Segment III
4- Veine Porte
5- Artre Hpatique
6- Anse en Y
* : Greffons Vasculaires

La

Transplantation

Anesthsie : 2 Heures

La Transplantation
Hpatectomie conservant la VCI (sauf pour les cancers)

1: anastomose sus-hpatique
2 : anastomose portale
3 : dclampage : fin de lischmie froide
4 : reconstruction artrielle
5 : reconstruction biliaire

Hpatectomie

Mucoviscidose

Glycognose

Hpatectomie

AVB 2 Mois

AVB 1 An

Conservation
de la VCI

Le Shunt Cavo-Porto

Axillaire

Implantation du Greffon

Reconstruction Cave
Purge du Greffon
Albumine 4C
Vital !!

Triangulation
Termino-Lat.

Piggy-Back

Reconstruction Portale
Sur le tronc
Sur bifurcation VPD VPG
+ / - greffon veineux iliaque interpos
Hypoplasie VP :
Sur le confluent splno-msaraque
Sur VMS par greffon iliaque interpos

Reconstruction Portale

Nud

Anastomose avec Growth-Factor

Dclampage VCI et VP

= Fin de lIschmie Froide

Conservation du Greffon
Temps dIschmie Froide

Liquide de Belzer
= U.W
University of Wisconsin

OK

12 H

Reconstruction Artre Hpatique

Sous Microscope ou lunettes

Rsorbable 7-0 Surjet
Non Rsorb. 8-0 Pts Sep.

AH

AH ++

Vaisseaux OK : VCI VP - AH

Artre Hpatique : Montages Complexes

AH venant de lAMS
Branchement sur A. splnique du greffon
Patch AMS-TC
+ Branchement sur AMS distale (Gordon)

Tube de greffon iliaque du donneur interpos sur

Ao sous-rnale +++

ECHO-DOPPLER VASCULAIRE
VEINE PORTE

ART. HEP.

Reconstruction Biliaire
Choldoco-Jjunostomie

Le Pdicule du Greffon

AH

VB
Anse en Y

VP

GREFFON EN PLACE

Le Cell Saver
le Compte des Compresses

6 12 Heures Aprs : FIN

Fermeture par Prothse Paritale

Gros Greffon + Oedme des Anses Digestives
=
Fermeture Directe Impossible ou Dangereuse

Syndrome de Compartiment Abdominal

(thrombose vasculaire, ischmie du foie, compression VCI)

Fermeture sous Tension Interdite !!

Plaque de Silastic Arm

Hyper-Rduction

Silo J0

Fermeture Partielle J4

Immuno-Suppression

Rejet
AIGU :

Envahissement du Greffon par les

Lymphocytes du Receveur
Atteinte Biliaire et Vasculaire

CHRONIQUE (rare) :
DIAGNOSTIC :
Bilan Hpatique (GGT)
Biopsie Hpatique
Ascite

Immuno-Suppression
Nombreux Protocoles

Ciclosporine
IV puis Oral

Tacrolimus

(Noral)

Voie orale (FK 506 - Prograf)

Advagraf (prise unique)

Protocoles SANS Corticodes +++

Autres :

- Anticorps Monoclonaux
* Basiliximab (Simulect)
* Daclizumab (Zenapax)

- Mycophenolate Mofetil (Cell-Cept)

- Rapamycine (Sirolimus)
Etcetc

Protocole Actuel
dImmuno-Suppression

Simulect IV ( 10 ou 20 mg ) J 1 et J 4
Prograf per-os ds le 1jour
si fonction rnale OK
( 0,5 mg / kg x 2 / j )

Suites

Complications
Rejet
Chirurgie
Infections (CMV)

Souvent Intriques ++
Rejet
I.S.++
Infections

Non-Fonction Primaire du Greffon

Retransplantation en SU

Dysfonction du Greffon
Suites Difficiles ..

Complications Chirurgicales
Vaisseaux : Echo-Doppler ++
Artre Hpatique +++
Veine Porte

Voie Biliaire : Stnose, Fistule

Abdomen

Hmatome
Pritonite

30% des Enfants sont Roprs !

Surveillance Echographique
2 / jour
1/j

1 semaine
2 semaine

VSH - VCI

Thrombose Artre Hpatique

Ncrose Hpatique
Rintervention
ou
Retransplantation
en Super-Urgence
ou
Lsions Biliaires

Thrombose Veine Porte

Veine Porte

Thrombose Veine Porte

(Shunt de Rex)

Veines Sus-Hpatiques
Plicature
Budd-Chiari aigu !!
Stnose ( dilater)

Complications Biliaires
Stnoses
15 20 % des Splits !
Dilatation / drainage per-cutan
Reprise chirurgicale
Retransplantation
si cholangites ++

STENOSE - LITHIASE

DILATATION
DE STENOSE ANASTOMOTIQUE

Greffon Versus Hte : GVH

Envahissement du Receveur par les lymphocytes du
Greffon
Atteinte Cutane et Digestive

Immuno-Suppression
Effets Secondaires
HTA
Insuffisance Rnale
Infections (CMV)
Cancers et Lymphomes
Hirsutisme (Ciclo)

La Tolrance
= Absence de Rejet
sans traitement IS
sous traitement minimal indosable

Possible Grce aux Proprits Immunologiques du Foie

Mise en Evidence lors
darrts thrapeutiques (lymphomes)
de non-compliance du patient qui arrte ses TRT

Cest lObjectif du Futur mais

Pas de Protocoles Efficaces !!

La Transition Enfant-Adulte vers 18 Ans

Difficile et Dangereuse !

Non-Compliance de lAdolescent +++

Anticiper sur Plusieurs Annes
Pour une Transition Sre vers 18 Ans
Pour Amliorer +++ la Survie des Greffons !
Avec Risque de Rejet
Mais Dcouverte de Tolrance !

SURVIE ADULTE-ENFANTS
X
Close

Rsultats chez lEnfant : 80 % 10 ans

Survie / 1995

Sadem, 1 an
Nov. 1986

1987 ; 2 Ans

Mars 2010
26 Ans !!