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ASOCIACIN DE
CIRUJANOS DE GUATEMALA
JUNTA DIRECTIVA 2007 - 2008
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VICE-PRESIDENTE
Dr. Ren Gndara Grijalva
SECRETARIO
Dr. Julio Alemn Mairn
TESORERO
Dr. Eric Paz Sosa
VOCALES
Dr. Juan Luis Mart Baez
Dr. Luis Rodrigo Gonzlez Toledo
COMIT EDITORIAL
EDITOR FUNDADOR
Dr. Julio Csar Garca Prez
EDITOR ASOCIADO
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EDITOR
Dr. Rodrigo Zepeda Herman
CO-EDITORES
Dr. Rudolf Garca Gallont
SECRETARIO
Dr. Roberto Gallardo Daz
COMITE EDITORIAL
Dr. Estuardo Behrens Estrada
Dr. Erwin Hernndez Daz
Dr. Hctor Sagastume Portillo
Dr. Julio Csar Morales Linares
Dr. John A. Poole Trennert
Dr. Rodrigo Gonzlez Toledo
DISEO DE PORTADA
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12 Calle 1-25, Zona 10
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Nivel 13 Of. 1309
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Volumen 16
Nmero 2-3
Ao 2007
Guatemalteca
SUMARIO
EDITORIAL
Rodrigo Zepeda H.
ARTICULOS ORIGINALES
Muerte por trauma en la ciudad de Guatemala.
2004-2005
Death by trauma in Guatemala City. 2004-2005
Mario Napolen Mndez Rivera, et. al.................30
Medicina defensiva en Guatemala. Resultados de
una encuesta exploratoria entre cirujanos.
Defensive medicine in Guatemala. Results of an
explorator questionnaire among surgeons.
Marco Antonio Pealonzo Bendfeldt, et. al. .........33
Tratamiento del linfangioma en nios con fracciones
ribosmicas bacterianas.
Treatment of lymphangioma in clhidren with
bacterial ribosomal fractions
Hctor Santos Luna, et. al....................................38
CASOS QUIRRGICOS RELEVANTES
Separacin de gemelos siameses Thoracoomphalopagus en Guatemala
Separation of thoraco-omphalopagus siamese
twins in Guatemala
Javier Bolaos Bendfeldt, et. al............................42
Hipoglucemia neonatal: Es la ciruga una
alternativa teraputica?.
Neonatal hypoglicemia : Is surgery a therapeutic
alternative?.
Hctor Santos Luna, et. al....................................46
ARTICULO DE REVISIN
Diverticulitis aguda. Acute diverticulitis.
Hctor Alejandro Campos Ordez, Julio Csar Morales
Linares, Tito Jos Mara Gmez Mndez. ............. 50
PERSONAJES E HISTORIA
Una boda anatmica
Rolando Imeri Lorenzana. ....................................58
La Revista Guatemalteca de Ciruga, es el rgano de difusin cientfica de la Asociacin de Cirujanos de Guatemala cuatrimestralmente. Los derechos de
autor y reproduccin quedan reservados conforme la ley que rige a los pases signatarios de la Convencin Interamericana sobre Derechos de Autor en obras
cientficas y por las disposiciones contenidas en el artculo 451 del Cdigo Civil de la Repblica de Guatemala. La propiedad y responsabilidad intelectual
de los artculos, revierten en los autores, sin embargo, slo la Asociacin de Cirujanos de Guatemala por medio de su Editor, podr utilizar cualquier tipo de
reproduccin total o parcial que se quiera hacer. Registrada como correspondencia de 2a. clase en la Direccin General de Correos bajo el No. 2,830 folio
No. 82, y registrada en el Centro Internacional ISSN (International Standard Serial Number) bajo el No. 1022-6834. Esta Revista fue diseada, producida e
impresa en Guatemala por Arte, Color y Texto.
EDITORIAL
28
Vol. 16 No. 2
29
261
RESUMEN
Introduccin:
Material y Mtodo:
Resultados:
Conclusiones:
Results:
Conclusions:
INTRODUCCIN
Lamentablemente el fenmeno de la violencia tiene
cifras muy elevadas. Un informe de la Organizacin
Mundial de la Salud indica que ms de un milln
seiscientas mil personas mueren cada ao por causa de
agresiones, guerras o suicidios, lo que representa una tasa
*
Vol. 16 No. 2
RESULTADOS
Se documentaron 4329 muertes por trauma en la
ciudad de Guatemala, para una tasa de mortalidad de 43
por 100,000 habitantes por ao. La edad promedio fue
de 31 aos con un mnimo de 0 y un mximo de 98. El
sexo ms afectado fue el masculino con 3743 casos
(86.5%), y sexo femenino 586 (13.5%).
El mecanismo principal de lesin fue el arma de
fuego con 2315 casos (53.5%), seguido del trauma cerrado
con 1567 casos (36.2%), arma blanca 187 (4.3 %), asfixia
177 (4.1 %) y quemaduras 83 (1.9%).
La causa directa de muerte fue principalmente el
choque hipovolmico con 3,633 casos 83.9 %), lesiones
cerebrales 333 (7.7%), asfixia 210 (4.9%), sepsis 134
(3.1%), tromboembolia pulmonar 19 (0.4 %).
El promedio de regin afectada fue de 1.6 con una
mnima de 1 y un mximo de 4; tomando como regiones
las siguientes: craneofacial, cuello, trax, abdomen,
extremidades. 2639 casos (61%) tuvieron afectada la
regin craneofacial, 868 (20.1 %) el cuello, 1755 (40.5
31
DISCUSIN
El problema de la violencia y la muerte por trauma
lleva consecuencias no solo individuales sino al entorno
familiar del individuo que la padece, especialmente debido
a que la mayora de vctimas son jvenes en edad
productiva. La epidemiologa de la muerte traumtica
vara de pas en pas; en las ciudades desarrolladas el
trauma generalmente obedece a accidentes de trnsito,
deportes extremos; pero en los pases en vas de desarrollo
la pobreza, el analfabetismo, desintegracin familiar y
desempleo entre otras causas, predisponen a las lesiones
traumticas por agresin; en esta poca especialmente
por arma de fuego(5).
Es importante conocer la epidemiologa del trauma;
ya que un significativo porcentaje de la poblacin que
atendemos en diversas instituciones es debido a este
fenmeno. La mortalidad por trauma ha alcanzado niveles
muy elevados en nuestro pas superando las tasas de 40
muertes por 100,000 habitantes; adems, que por cada
muerte hay decenas de individuos con heridas graves y
secuelas significativas por el trauma. Por lo tanto es
imperante conocer las caractersticas de esta patologa en
nuestro pas y ciudad.
Luego del trmino del conflicto armado interno,
la violencia se traslad a las urbes; y vemos como la
ciudad capital es de los lugares de nuestro pas que sufre
da a da, robos, asesinatos y muertes por agresin,
adems los accidentes de trnsito son cada vez ms
frecuentes.
En los 2 aos revisados se documentaron 4329
muertes en nuestra ciudad, siendo el grupo ms afectado
el masculino (86%). Sin embargo es alarmante la cantidad
de muertes en el grupo de mujeres (586 vctimas). La
comunidad internacional ha girado su vista hacia nuestro
pas por la preocupante ola de violencia y las caractersticas
crueles que conlleva, en donde no se respetan edades,
sexo ni ninguna condicin. Amnista internacional rindi
un reporte en donde se documentan 1,188 mujeres y nias
muertas por agresin en el perodo del ao 2000 hasta
agosto del 2004.
La lesin por arma de fuego predomina en nuestra
ciudad con 2,315 casos (54%), seguido por el trauma
cerrado (36%) y el arma blanca (4 %).
Las estadsticas de la presente revisin adems de
alarmarnos e impresionarnos; deben de servir de base
epidemiolgica para la atencin del grupo de vctimas de
trauma que no fallecen en el escenario traumatolgico y
demandan da a da la atencin de nuestros hospitales.
Es evidente que las autoridades de salud deben de prestar
MNDEZ y COL.
especial atencin a esta patologa, mejorar la infraestructura
de los actuales hospitales, y por otra parte iniciar campaas
de prevencin. Se demanda tambin de las autoridades
del pas un serio compromiso para mejorar la calidad y
el nivel de vida del guatemalteco. Es imperante como
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
32
262
RESUMEN
Introduccin:
Material y Mtodos:
Resultados:
Conclusiones:
Results:
Conclusions:
INTRODUCCIN
La medicina defensiva se puede definir como la
aplicacin de tratamientos, pruebas y procedimientos
diagnsticos, con el propsito explcito de defender al
mdico de la crtica, contar con evidencias documentales
en caso de una demanda, y evitar controversias. Otros
*
33
PEALONZO y COL.
como Colombia, se exige un seguro contra mala prctica,
como un requisito para ser aceptado en un programa de
entrenamiento en cualquier especialidad mdicoquirrgica(2). En Guatemala, la prctica de medicina
defensiva no ha sido estudiada, ni reportada. Sin embargo,
cada vez se tiene ms conciencia de ella, sobretodo;
estimulada por juicios en contra de mdicos por mala
prctica, que desgraciadamente, cada vez son ms
frecuentes. Adems, como agravante, en la legislacin
guatemalteca la mala prctica mdica no est contemplada,
ni tipificada, orientndose estas demandas a travs del
ramo penal, como lesiones intencionales u homicidio
culposo(3).
Este trabajo tuvo como objetivo primordial,
determinar si en Guatemala, y en particular entre los
cirujanos, considerados como un grupo de riesgo, se
practica medicina defensiva.
MATERIALES Y MTODOS
Se presenta un estudio observacional, transversal y
descriptivo de naturaleza exploratoria. Se tom como
muestra, los miembros activos de la Asociacin de
Cirujanos de Guatemala, que asistieron al XXXIII
Congreso Nacional de Ciruga, llevado a cabo en el mes
de abril del 2006. Su participacin fue voluntaria,
pidindoles que contestaran 13 preguntas formuladas en
un cuestionario prediseado para el efecto. El contenido
del cuestionario tuvo como modelo el utilizado por
Snchez y col.(4), con algunas modificaciones para
adaptarlo al medio guatemalteco. Once de las 13 preguntas
que constituan el cuestionario, exploraron, en mayor o
menor grado, actitudes y conductas relacionadas con la
prctica de medicina defensiva. Las preguntas 2, 8, 4, 5,
y 13, en ese orden, fueron consideradas las ms
representativas de acciones o actitudes defensivas y
sirvieron para establecer el grado de prctica defensiva.
Las preguntas 3 y 11 fueron incluidas como distractores.
El cuestionario completo aparece en el Cuadro I.
Se consider como prctica defensiva evidente
(Grado I), cuando las preguntas 2 y 8 fueron contestadas
afirmativamente. Se consider como prctica defensiva
moderada (Grado II), cuando las preguntas 2 u 8 y 2 de
las 4, 5 y 6, fueron contestadas afirmativamente. Se
consider como prctica defensiva incipiente (Grado III),
cuando 2 de las preguntas 4, 5 y 13 fueron contestadas
afirmativamente, sin importar cules.
RESULTADOS
De los 240 miembros activos de la Asociacin de
Cirujanos de Guatemala, 114 (47.5%), respondieron el
cuestionario. El 94% (107) de los encuestados pertenecan
al sexo masculino, el 3% (3) al sexo femenino y en 4%
(4) no se precis el sexo. La edad promedio de los
participantes fue de 48 aos y el tiempo de ejercer como
cirujanos de 2 a 40 aos, con un promedio de 21 aos.
El 50% (57) de los encuestados ejercen como cirujanos
generales y el 50% restantes, tambin como
subespecialistas, siendo la ciruga oncolgica (8%),
laparoscpica (7%) y vascular (5.3%) las ms frecuentes.
EL 69% (79) de los participantes viven y trabajan en
la ciudad de Guatemala y el 31% (45), en el interior de
la repblica de Guatemala. Respecto al tipo de prctica,
84 (73%) trabajan en el sector pblico y privado, 16
(14%) solo en prctica privada, 7 (6%) slo en
instituciones del estado o la seguridad social y en 7
(6%), no se precis.
Todos los encuestados respondieron afirmativamente,
a por lo menos, cuatro preguntas relacionadas con actitudes
o conductas defensivas. Las preguntas que con ms
frecuencia se respondieron afirmativamente aparecen en
el cuadro II. El total de respuestas afirmativas y negativas
a las 13 preguntas del cuestionario, pueden observarse en
el cuadro III. De los 114 cirujanos encuestados, el 74%
(84/114) mostr algn grado de prctica de medicina
34
Vol. 16 No. 2
No
113
99
106 93
68
Cuadro III.
Nmero y porcentaje de respuestas afirmativas y negativas
a las preguntas del cuestionario.
SI
7
106
62
52
10
104
48
64
38
76
105
44
66
85
29
1
113
60
54
10
103
48
66
34
78
35
NO
20
40
60
80
100
120
DISCUSIN
Slo en los Estados Unidos de Norte Amrica se
reportan ms de 120,000 demandas por mala prctica
mdica pendientes de veredicto por las cortes judiciales
y se estima que un tercio de los cirujanos estadounidenses
son demandados por ao(5). Segn Tanimoto, por el alto
nmero de demandas mdico legales, la Asociacin
Mdica Americana ha declarado en crisis a 18 estados (2).
En Latinoamrica, su frecuencia e incidencia,
aparentemente, no parecieran tener la misma envergadura,
sin embargo; cada vez con ms frecuencia el tema es
tratado en publicaciones y congresos.
Los juicios por mala prctica mdica debieran tener
como consecuencia: por un lado, la compensacin
econmica de la vctima o su familia, y por el otro; el
modificar e implementar servicios mdicos que brinden
a los pacientes seguridad y eficiencia(6). Desgraciadamente,
el veredicto de estos juicios no ha logrado una
compensacin adecuada de los daos a las vctimas y
tampoco ha hecho disminuir o prevenir la mala prctica
mdica. Lo que si se ha hecho evidente, es que ha
promovido la prctica generalizada de una medicina cada
vez ms defensiva. Aunque este tipo de prctica mdica
ha sido documentada desde los aos 60(7), estudios
recientes como el de Studdert(8), demuestra que en el ao
2005, nueve de cada 10 mdicos en los EEUU, admitieron
actitudes defensivas en el ejercicio mdico diario. Entre
las ms comunes se mencionan: ordenar pruebas
diagnsticas innecesarias para confirmar o descartar un
diagnstico, referencias frecuentes a subespecialistas en
casos que no lo ameritan y evadir el manejo de pacientes
de alto riesgo.
La prctica de medicina defensiva puede mejorar o
disminuir la calidad de atencin de los pacientes,
dependiendo de las circunstancias. En algunas ocasiones,
la solicitud de exmenes diagnsticos adicionales,
permitirn el descubrimiento de enfermedades
clnicamente no sospechadas. En otros casos, por el
contrario, procedimientos invasivos, expondrn
innecesariamente a riesgos y complicaciones. Sin embargo,
en la mayora de casos, los estudios diagnsticos o
procedimientos adicionales no ofrecen ningn beneficio,
haciendo incurrir al paciente en gastos, cuya relacin
costo / beneficio resulta desproporcionadamente alta.
Adems, cuestionan la honestidad y tica del mdico.
Desde el punto de vista econmico, esta prctica provoca,
a nivel de instituciones del estado, la escasez de recursos,
ya limitados en pases en vas de desarrollo(9); y a nivel
privado, el sentimiento de tener que dispensar ms dinero
del necesario para el mantenimiento de la salud,
favoreciendo demandas por mala prctica cuando los
resultados no son los esperados. De esta manera, se crea
PEALONZO y COL.
un crculo vicioso, en el que el mdico sigue practicando
medicina defensiva para protegerse y el paciente lo
contina resintiendo y demandando(10). Las especialidades
quirrgicas son consideradas ocupaciones mdicas de
alto riesgo para demandas por mala prctica, por lo que
en estos grupos, la prctica de medicina defensiva es ms
evidente. Un ejemplo de esto es que en algunos estados
de la Unin Americana, ya no se ofertan la obstetricia y
la neurociruga, debido al elevado costo de los seguros
de responsabilidad mdica y el alto ndice de demandas(11).
En Mxico, Snchez (4) , reporta una actitud
defensiva en la prctica de la medicina en el 61.3% , en
una muestra de 613 de mdicos generales y especialistas.
En nuestro estudio, el 74% de los cirujanos encuestados
mostr algn grado de prctica defensiva. Aunque de
acuerdo a estas cifras pareciera que en Guatemala se
practicar ms medicina defensiva que en Mxico,
debemos tomar en cuenta que en nuestra encuesta solo
se incluyeron cirujanos, que perse constituyen un grupo
de riesgo, que el 69% de ellos viven y trabajan en la
capital de la repblica, y que el 87% trabajan en el sector
privado en exclusividad o a tiempo compartido. Lo que
hace suponer, que la mayora, maneja pacientes
provenientes del sector urbano, con cierto grado de
escolaridad y recursos econmicos, informados y
demandantes; lo que en nuestra opinin explica estos
resultados. En nuestro estudio, el 93% de los encuestados
admiten usar con mayor frecuencia apoyo tecnolgico
con propsitos diagnsticos, el 68% refieren a sus pacientes
con mayor frecuencia al subespecialista y el 58%,
independientemente del tipo de ciruga, piden al internista
una evaluacin preoperatoria a todos sus pacientes. Pero,
lo ms relevante es que, 52 (46%) de los 114 cirujanos,
admitieron sentir frecuentemente temor a ser demandados
y el 56% (64), evitan utilizar procedimientos de alto
riesgo. Como consecuencia de esto y en beneficio de los
pacientes, el 99% (113), afirmaron que proporcionan al
paciente la mayor informacin posible para evitar
problemas.
Si bien la medicina sigue siendo una carrera
eminentemente humanstica, donde la vocacin de servicio
es su esencia, pareciera paradjico, que ofertar sus
servicios, conlleve en primera instancia, la necesidad de
defenderse. Sin embargo, debemos aceptar que la relacin
mdico-paciente y la posicin del mdico respecto a sus
36
Vol. 16 No. 2
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
37
263
RESUMEN
Introduccin:
Material y Mtodos:
Resultados:
Conclusiones:
Results:
Conclusions:
INTRODUCCIN
Los linfangiomas constituyen un grupo heterogneo
de malformaciones del sistema vascular que proviene
del tejido linftico, compuesto de linfticos dilatados de
forma qustica cuya etiologa se desconoce, presentndose
*
Vol. 16 No. 2
MATERIALES Y MTODOS
Para la realizacin del presente estudio se obtuvo
el consentimiento informado de los padres de todos los
pacientes. Se efectu un anlisis prospectivo de 26
pacientes consecutivos con diagnstico de linfangioma
en el perodo de tiempo comprendido de enero de 2003
a enero de 2006, el linfangioma fue medido clnicamente
y con ultrasonido al inicio y al final del tratamiento. Los
resultados obtenidos se clasificaron en: malo, nulo, bueno,
muy bueno y excelente, dependiendo de las variaciones
en el dimetro de la masa en respuesta al tratamiento.
Tabla No. 1. Se defini a la recurrencia como el
reaparecimiento clnico de la enfermedad durante el
tiempo de seguimiento luego que haya habido una
respuesta inicial adecuada.
RESULTADO
Malo
Nulo
Pobre
Bueno
Muy bueno
Excelente
VARIACIN EN LESIN
Incremento en el dimetro de la lesin.
Sin variacin.
Reduccin hasta del 25%
Reduccin de 25 a 50%.
Reduccin de 50 a 75%.
Reduccin de 75 a 100%.
RESULTADOS
En el perodo de tiempo comprendido de enero de 2003
a 2006 consultaron 26 pacientes con diagnstico de
linfangioma, cuyo rango de edad estuvo comprendido
entre 8 meses a 12 aos con un promedio de 4.8 aos.
Se presentaron 15 mujeres y 11 hombres, con una
proporcin de 1.4:1 respectivamente. El motivo de
consulta en todos los casos fue el aparecimiento de una
masa indolora, no mvil de un rpido crecimiento inicial
que se haba estancado en su crecimiento posteriormente,
el promedio del tamao fue 5 cm. de dimetro. Todos
los casos se trataban de lesiones quisticas grandes, con
excepcin del linfangioma inguinal que era conformado
por mltiples trabeculaciones pequeas. La ubicacin
anatmica del linfangioma en nuestra serie fue 16 (61%)
pacientes en cuello, 2 (8%) en cuello y mediastino, 5
(19%) en el torso, 2 (8%) en las extremidades y 1(4%)
en la regin inguinal. El diagnstico fue realizado
clnicamente y confirmado con ultrasonido en el 78% de
los casos. El perodo de seguimiento fue de 2 meses a
35 meses con un promedio de 14. Los resultados obtenidos
se observan en la tabla No.2
RESULTADO
Excelentes
Muy bueno
Bueno
Regular
Nulo
Malo
No. De pacientes
17
3
1
1
4
0
Porcentaje
68
12
4
4
16
0
SANTOS y COL.
DISCUSION
Los linfangiomas constituyen aproximadamente el 6%
de los tumores benignos en la poblacin infantil y se
presentan con la misma frecuencia en ambos sexos.
Sesenta por ciento de los casos se observan desde el
nacimiento y 90% se manifiestan antes del segundo ao
de vida. No tienen transformacin maligna ni poseen
tendencia familiar(8,9). La historia y el examen fsico
usualmente establecen el diagnstico del linfangioma,
sin embargo, eventualmente se requiere de practicar una
tomografa axial computarizada o un ultrasonido para
diferenciar entre lipoma, quiste dermoide, quiste branquial,
neurofibroma, meningoencefalocele o algn tumor tiroideo
o de las glndulas salivales(10).
El tratamiento del higroma qustico depende de la
presentacin clnica, tamao y ubicacin de la lesin, as
como de las complicaciones asociadas. Las opciones
teraputicas que se conocen son: observacin, ciruga,
aspiracin, radioterapia, uso de agentes esclerosantes y
utilizacin de sustancias que desencadenan respuestas
inmunes. Algunos cirujanos recomiendan el manejo
conservador en los pacientes asintomticos, basados en
algunos casos reportados de regresin espontnea;(10) sin
embargo este comportamiento parece no ser la historia
natural de la lesin de acuerdo a lo que se ha observado
en series en donde se incluyen un amplio nmero de
pacientes(11,12) . Alqahtani y col(12) reportaron la resolucin
espontnea del linfangioma en alrededor del 0.8% de los
pacientes. La aspiracin es til solamente para la
descompresin urgente y posee ndices de recurrencia
cercanas al 100%. La radioterapia ha cado en desuso
por el escaso xito logrado y el potencial de sus
complicaciones(8,10). La utilizacin de los agentes
esclerosantes tales como el morruato de sodio, dextrosa
hipertnica, bleomicina, tetraciclina, sellante de fibrina(21)
e incluso el agua hirviendo se emplea con cierto
escepticismo(9). La bleomicina oleosa se infiltra localmente
a una dosis de 0.3 a 0.6 mg/kg luego de aspirar el contenido
del linfangioma. Frecuentemente es necesario hospitalizar
a los pacientes por las reacciones secundarias observadas
tales como fiebre, diarrea, vmitos, infeccin, hemorragia
y disnea.
Tradicionalmente se ha considerado la excisin
completa y meticulosa de estas lesiones como el
tratamiento de eleccin, lo que a menudo es imposible o
se convierte en una tarea titnica de realizar. Las
complicaciones que se han observado con mayor
frecuencia con el tratamiento quirrgico son recurrencia,
infeccin, seroma, lesin del nervio recurrente larngeo
o del nervio facial y lesin a estructuras vasculares vecinas.
40
Vol. 16 No. 2
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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26:23-258.
1.
41
264
RESUMEN
INTRODUCCIN
PRESENTACIN DE CASO
42
Vol. 16 No. 2
SEPARACIN
Cada gemela fue anestesiada separadamente.
Accesos arteriales y venosos centrales y perifricos fueron
establecidos para cada una, para permitir un monitoreo
y administracin de lquidos y medicamentos en forma
independiente. Las pacientes fueron colocadas lado a
lado sobre la mesa de operaciones y despus de una
asepsia de cuerpo completo, del cuello hacia abajo, la
incisin fue hecha de acuerdo a la lnea de incisin
planificada el da anterior con los cirujanos plsticos,
esta se inici de arriba hacia abajo en todo el sentido
43
BOLAOS y COL.
primariamente toda la piel en la lnea media en la gemela
A y se dej cerrada temporalmente con una malla de
Vicryl la gemela B quien presentaba la anomala cardiaca
severa para ver su evolucin.
El tiempo quirrgico completo fue de 6 horas y
aproximadamente 100 ml de sangre fueron transfundidos.
CURSO POST-OPERATORIO
Ambas pacientes fueron sedadas y ventiladas
mecnicamente en el post-operatorio. La gemela B se
deterior severamente con acidosis metablica y fallo
hemodinmica irreversible falleciendo 5 horas despus
de su separacin.
La gemela A se mantuvo estable y mejorando, siendo
retirada a los 5 das del ventilador mecnico y siendo
iniciada su alimentacin en forma enteral, al mismo
tiempo (figura 3). Le fueron retirados los tubos de drenajes
abdominales y torcicos. La paciente present apertura
del conducto arterioso provocndole edema agudo del
pulmn al inicio del 6 da post-operatorio, despus de
estabilizar su cuadro clnico fue llevada a sala de
operaciones para cerrar el conducto arterioso, 48 horas
ms tarde. Despus de esto, la evolucin de la gemela
sobreviviente fue excelente y fue descargada a casa 3
semanas posteriores a la ciruga inicial.
DISCUSIN
Los gemelos siameses son raros y plantean un
complejo reto, muchos de ellos nacen muertos. Su
incidencia oscila entre 1 en 50000 y 1 en 200000 nacidos
vivos. La ciruga ser necesaria para su separacin y el
xito depender de la extensin y sitio de unin, la
distribucin de rganos vitales compartidos y la existencia
de anomalas congnitas asociadas(1). Existen 2 teoras
de la formacin de los gemelos siameses, una de ellas
posiblemente la ms aceptada actualmente refiere la
divisin muy temprana de cigoto y la otra teora es la que
resulta de la divisin incompleta del cigoto entre los 13
y 15 das despus de la fertilizacin(2). Potter elabor
una clasificacin que ha sufrido pocas variaciones para
clasificar estas lesiones tan severas en estos gemelos
siameses. Tales gemelos son clasificados de acuerdo al
ms prominente sitio anatmico de unin:
1) Trax (thoracoagus);
2) Abdomen (emphalopagus);
3) Sacro (pygopagus);
4) Pelvis (ischiopagus);
5) Craneo (craniopagus);
6) Cara (cephalopagus);
7) Espalda (rachipagus), y
8) Tronco (parapagus)(3).
Los gemelos thoraco-omphalopagus comparten
estructuras anatmicas importantes que involucran varios
sistemas, entre ellos: el sistema msculo esqueltico con
lesiones de esternn y costillas, diafragma y pared de
abdomen superior; sistema gastrointestinal, con fusiones
hepticas comunes y malformaciones intestinales desde
fusiones intestinales, atresias de vas biliares y divertculos
de Meckel(4). El sistema cardiovascular presenta desde
lesiones mnimas hasta anomalas ms severas en uno o
ambos siameses. En este caso, una de las siameses
presentaba un corazn primitivo incompatible con la vida,
con formacin de una aurcula y un ventrculo nicos,
y la persistencia de conducto arterioso.
Reportes previos enfatizan la importancia de una
exhaustiva investigacin pre-operatoria para facilitar la
planeacin de una ciruga de separacin. El rea de unin
determinar la modalidad diagnstica preferida. La unin
torcica es comn y necesita una evaluacin cardiaca
precisa. La ecocardiografa proporciona una informacin
precisa, pero algunos casos necesitarn estudios
hemodinmicos con medio de contraste. La resonancia
magntica y la tomografa computarizada proveen
detalles anatmicos muy precisos, demostrando posicin
de los rganos, vsceras compartidas, detalles seos y
anomalas vasculares. Estudios de contraste permiten
evaluar adecuadamente los sistemas gastrointestinales y
tractos urogenitales.
44
Vol. 16 No. 2
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
45
4.
5.
265
RESUMEN
Introduccin:
Material y Mtodos:
Resultados:
Conclusiones:
Results:
Conclusions:
INTRODUCCIN
*
Vol. 16 No. 2
MATERIALES Y METODOS
Se revisaron los expedientes clnicos de los casos
diagnosticados y tratados por HHRI o nesidioblastosis
en la unidad de neonatologa y de ciruga peditrica del
Hospital General San Juan de Dios de enero 1986 a
diciembre 2006. En los expedientes clnicos que se
revisaron se evaluaron las caractersticas clnicas de los
pacientes, antecedentes mdicos relacionados, laboratorios,
tratamiento mdico preoperatorio, tipo de ciruga
efectuada, evolucin postoperatoria y complicaciones.
RESULTADOS
Se encontraron solamente dos pacientes que fueron
diagnosticados y tratados por HHTI o nesidioblastosis. El
perodo de seguimiento fue de 18 meses y 6 meses para
cada uno de ellos. No hubo complicaciones importantes
observadas en el seguimiento postoperatorio.
El tiempo promedio entre el primer episodio de
hipoglucemia y el tratamiento quirrgico fue de 4 semanas.
En ambos casos el aporte promedio de glucosa para
mantener la glucemia en valores normales fue de 22
mg/kg/minuto, el tratamiento con octretido y esteroides
no contribuy a disminuir el aporte requerido de glucosa.
Ambos pacientes cursaron con hiperinsulinismo y cuerpos
cetnicos en sangre negativos. El procedimiento quirrgico
empleado fue la reseccin pancrtica del 90% con lo que
se logr un buen control de la glucemia. A continuacin
presentamos un resumen de ambos casos para ilustracin:
CASO No. 1
Recin nacida, femenina, 38 semanas de edad
gestacional por Ballard, grande para edad gestacional,
47
CASO No.2
Masculino 40 semanas de edad gestacional, peso al
nacer 10 lb., macrosmico. Sin antecedentes de
importancia, quien presenta un cuadro de hipoglucemia
SANTOS y COL.
DISCUSIN
La hipoglucemia en los recin nacidos requiere de
un alto ndice de sospecha y su tratamiento constituye
una urgencia ya que una hipoglucemia persistente puede
llevar a un dao cerebral permanente. En los individuos
normales al caer los niveles sricos de glucosa tambin
lo hacen los niveles sricos de insulina, sin embargo en
los individuos que se presentan con hiperinsulinismo los
niveles sricos de insulina estn elevados ante la presencia
de hipoglucemia. La mayora de los casos (95%) de los
pacientes con HHRI son espordicos, de ellos un 30% al
40% de los casos reportados son focales, mientras que el
60 al 70% de los restantes son del tipo difuso(2,3). La
HHRI focal esta caracterizada por hiperplasia focal de
las clulas de los islotes, con ncleos pequeos de las
Vol. 16 No. 2
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
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11.
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14.
266
ARTCULO DE REVISIN
DIVERTICULITIS AGUDA
HCTOR ALEJANDRO CAMPOS-ORDEZ*
JULIO CSAR MORALES-LINARES**
TITO JOS MARA GMEZ-MNDEZ**
Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3 2007
Agosto-diciembre 2007
RESUMEN
ACUTE DIVERTICULITIS
ABSTRACT
INTRODUCCIN
La diverticulitis aguda (DA) es una patologa
inflamatoria asociada a perforacin (microperforacin)
de un divertculo. Esta perforacin puede presentarse
como un proceso inflamatorio local, formacin de absceso
pericolnico, abdominal o peritonitis purulenta o
fecaloidea(1,2). El cuadro clnico es inespecfico, pudiendo
Clnica de Colon y Recto
Departamento de Ciruga Hospital Roosevelt
* Estudiante de medicina
** MACG y MACCRG
50
Vol. 16 No. 2
HISTORIA
FISIOPATOLOGA
EPIDEMIOLOGA
En la sociedad occidental, la enfermedad diverticular
afecta del 5 al 10 por ciento de la poblacin mayor de 45
aos y ms del 80 por ciento de los mayores de 85 aos.
Ms del 20% de los pacientes con diverticulitis son
menores de 50 aos, siendo rara en menores de 20 aos(1,8).
La cuarta parte de los pacientes con diverticulitis presentan
complicaciones. En la poblacin asitica ocurre con
mayor frecuencia en el colon ascendente(9). En el
continente asitico y africano, la incidencia es del
0.2%(10,11). La relacin de mujeres y hombres vara en
los estudios, encontrndose de 3:2 (1) y de 1:1 (8) .
ETIOLOGA
Existe consenso en cuanto a que el principal factor
causal de la enfermedad diverticular es la dieta baja en
fibra y alta en carbohidratos refinados propia de los pases
occidentales, demostrndose que esta afeccin es menos
comn en vegetarianos, asocindose tambin este tipo de
dieta a padecer de hemorroides, venas varicosas, clculos
en la vescula biliar y hernias abdominales (1,12) .
Se ha sealado adems que en los pacientes
inmunocomprometidos a causa del uso prolongado de
terapia esteroide o del Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida, las secuelas y severidad de la diverticulitis
suele ser mayor(1,14).
La Diverticulitis Aguda puede presentarse como(2):
Flemn (proceso inflamatorio localizado)
Absceso Peri clico
Absceso Peritoneal
Peritonitis Purulenta generalizada
Peritonitis Fecal generalizada
51
TABLA No. 1
ESTADIOS HINCHEY
I
CAMPOS y COL.
La ruptura de un absceso localizado peridiverticular
hacia la cavidad abdominal (estado III) no resulta en
peritonitis fecal, debido posiblemente a la obstruccin
del cuello diverticular por un fecalito. En la menos comn
perforacin libre del colon (estado IV), hay peritonitis
fecaloidea difusa por desgarro en un divertculo, sin
acompaarse de inflamacin. En cualquier caso, la
perforacin con peritonitis fecal o purulenta ocurre ms
frecuentemente en personas mayores e
inmunocomprometidas, con alta mortalidad(1). La escala
APACHE II (TABLA # 2) ha demostrado ser til como
factor predictivo de mortalidad en pacientes con
complicaciones por enfermedad diverticular (15) ,
utilizndose tambin el ndice de peritonitis
Mannheim(16,17), para elegir entre anastomosis primaria
o Hartmann(18).
TABLA No. 2
ESCALA DE APACHE II
PUNTAJE APS
PUNTAJE DE EDAD
DIAGNSTICO CLNICO
Los sntomas y signos de diverticulitis son
inespecficos siendo muchas veces indistinguibles de la
sintomatologa del colon irritable; puede encontrarse dolor
abdominal que usualmente comienza en el hipogastrio y
luego se localiza en el cuadrante inferior izquierdo
(93-100%) adems de fiebre (57-100%) y leucocitosis
(69-83%), pudiendo tambin encontrarse signo de Rebote
positivo si hay compromiso peritoneal y sangrado
rectal(1,7,9).
Se hacen evidentes tambin las alteraciones en los
hbitos intestinales, disuria e incontinencia urinaria si el
segmento del colon afectado se encuentra cerca de la
vejiga urinaria. En un estudio de 51 pacientes efectuado
por Moss RL. et al. diagnosticados con fstula
enterovesical, el mayor porcentaje correspondi a
diverticulitis en 41%, seguido de enfermedad de Crohn,
17% (19) . Si existe una fstula colovesical como
Figura 2. Imagen
que muestra un
desplazamiento del
colon descendente
hacia la lnea media
52
Vol. 16 No. 2
MTODOS DIAGNSTICOS
Mediante las radiografas de abdomen y trax se puede
descartar o confirmar la presencia de aire libre
subdiafragmtico lo que es indicativo de perforacin
intestinal, as tambin puede revelar un cuadro de
obstruccin, aunque dichos hallazgos son inespecficos(22).
Enema de bario: es un mtodo diagnstico para la
diverticulitis perforada (Hinchey IV), observndose salida
del material de contraste por la fstula formada, hacia el
absceso o con menor frecuencia hacia la cavidad
abdominal. Un absceso diverticular provoca compresin
extrnseca de la luz del colon, que se observa inicialmente
en el borde mesentrico pudiendo luego rodear
completamente el lumen. El estrechamiento y
extravasacin puede asociarse adems a la Enfermedad
de Crohn, cuyas caractersticas evidencias un
desplazamiento o deformidad del colon, o masa con
niveles de aire o gas y lquido. La limitante de este
mtodo diagnstico consiste en la incapacidad del mismo
para detectar un absceso o cavidad que no comunica con
el colon. Est contraindicado en presencia de gas libre,
pudiendo en este caso utilizarse un medio hidrosoluble(1,22).
CAMPOS y COL.
MANEJO
El tratamiento mdico se utiliza en ausencia de
sntomas sistmicos y abdomen benigno; ste incluye
terapia antibitica con Trimetropim-sulfametoxazol
combinado con Metronidazol e incremento de fibra en la
dieta. Si existe fiebre, intolerancia a las comidas y dolor
abdominal o peritonitis localizada, se requiere
hospitalizacin y manejo conservador colocando sonda
naso gstrica (nicamente si hay obstruccin e
incompetencia de la vlvula ileocecal con distensin del
intestino delgado) adems de antibiticos que cubran
grmenes anaerobios y Gram negativos(1). Para pacientes
con DA, los antibiticos Ampicilina, Gentaminicina,
Metronidazol, Piperacilina y Tazobactam pueden ser
utilizados tambin satisfactoriamente(24).
Se requiere el tratamiento quirrgico de emergencia
cuando existe peritonitis difusa y el estado del paciente
se deteriora (aumento del dolor, incremento leucocitosis)
adems de encontrar un absceso que no pudo ser drenado.
Se puede operar de forma electiva a los pacientes que
han tenido un episodio de diverticulitis aguda complicada
o dos episodios confirmados de DA lo suficientemente
severa para requerir hospitalizacin.(9,25)
En pacientes inmunocomprometidos, pacientes
jvenes o aquellos con enfermedades de tejido conectivo
est indicado el tratamiento quirrgico despus de un
episodio de DA, pudindose decidir tratamiento mdico
con la sola presencia de dolor abdominal, hbitos
defecatorios irregulares o hemorragia que puede resolver
espontneamente, decidiendo la intervencin quirrgica
si la hemorragia es persistente.(25,26)
En la actualidad, los abscesos pericolonicos de
origen diverticular pueden drenarse va percutnea,
reduciendo as el nmero de complicaciones evitando el
drenaje quirrgico y pudiendo realizar luego reseccin
primaria en forma ms segura.(10,11) El drenaje guiado
por tomografa tambin est indicado cuando existen
abscesos, ya que evita una ciruga de emergencia, lo que
permite un procedimiento en un tiempo, reduciendo as
los rangos de morbilidad y mortalidad (9,13,22,27) .
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La preparacin mecnica del colon es indispensable
para la ciruga electiva del colon como lo sealan algunos
estudios(28); sin embargo Ram E. et al. realiz un estudio
con 329 pacientes divididos en dos grupos, uno con
preparacin previa y otro sin ella, sin encontrar diferencia
significativa en la morbilidad comparando ambos grupos.
Es importante sealar, sin embargo, que el 81.5% de
estos pacientes fueron operados por cncer colorectal y
el resto por causas benignas(29).
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
1. Colostoma del transverso y drenaje de absceso.
2. Reseccin del segmento con o sin anastomosis.
3. Cierre de la colostoma.
En dos tiempos
En un tiempo
Va laparoscpica
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Pas
Ao
Ciruga ms
No.
Pacientes frecuente
1981 -2003
100
Primaria
2000 -2002
57
Primaria
0%
Gil O. et al.
51
Hartmann
----
11.75%
Donelly, E. et al.
Argentina
108
Primaria
----
0.9%
Chile
--1978 -1997
91
0%
1%
EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO
Se ha demostrado que en pacientes menores de 50
aos, la posibilidad a desarrollar complicaciones como
recurrencia de diverticulitis es mayor despus de un
tratamiento conservador, mientras que los pacientes de
mayor edad requirieron ciruga ms frecuente durante la
primera hospitalizacin(48,49).
55
CAMPOS y COL.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
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6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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CIRUGA
Personajes e Historia
UNA BODA ANATMICA
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