Recomendaciones en ReanimacioÌ-n Neonatal 2011

Sociedad Argentina de Pediatra
Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo
Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / 455
Recomendaciones en Reanimacin Neonatal 2011.

1 parte: Pasos iniciales - Evaluacin posterior
Recommendations in Neonatal Resuscitation 2011.
1rst part: Initial steps - Further evaluation
Dra. Adriana Castroa, Dra. Cecilia Rabasaa, Dra. Carola Capellia,

Dra. Florencia Cores Pontea, Dr. Diego Enrqueza, Dra. Susana Gutirreza,
Dr. Gonzalo Mariania, Dr. Sergio Pacchionia, Dra. Amorina Pardoa, Dr. Gastn Preza,
Dra. Mariana Sorgettia y Dr. Edgardo Szylda
doi:10.5546/aap.2011.455
a. rea de Trabajo
en Reanimacin
Neonatal. CEFEN.
Sociedad Argentina
de Pediatra.
Correspondencia:
Dr. Gastn Prez
drperezgaston@gmail.
com
Conflicto de intereses:
Ninguno que declarar.
Recibido: 25-8-2011
Aceptado: 26-8-2011
INTRODUCCIN
El Comit de Enlace Internacional
sobre Reanimacin (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)
se constituy en 1992 como un foro
de discusin integrado por las principales organizaciones relacionadas
con la reanimacin. Sus objetivos son:
analizar los conocimientos, promover
investigaciones, producir guas que
reflejen el consenso internacional y difundir informacin sobre capacitacin.
El ILCOR se subdivide en subcomits (reanimacin bsica, reanimacin
avanzada, enfermedad coronaria, pediatra, neonatologa y docencia). El
subcomit de neonatologa es de reciente creacin (la versin 2010 es la
tercera que cuenta con esta subdivisin). Los integrantes realizan su actividad de forma totalmente voluntaria.
La Asociacin Estadounidense del
Corazn (American Heart Association,
AHA) ejerce la supervisin general de
la organizacin.
Cada 5 aos (los terminados en 0 y
en 5) se actualizan las recomendaciones a travs de un proceso pautado
que se desarrolla en los 3 aos previos.
El procedimiento es estricto, desde
el punto de vista metodolgico1 y democrtico, en la participacin de los
delegados. Cada pregunta se desa-
rrolla en formato PICOT (poblacinintervencin-comparacin-outcome o

resultado/evolucin-tiempo), es refinada por el grupo y luego asignada por lo menos a dos profesionales.
Estos efectan una revisin en forma
sistematizada de tal forma que la seleccin de la bibliografa sea verificable y reproducible (disponible en
http://www.ILCOR.org).
La sistematizacin del ILCOR se diferencia de la estrategia que se utiliza
en un metaanlisis pues gran parte de
las intervenciones que se realizan en la
sala de partos con los recin nacidos no
cuentan con un respaldo de suficiente
evidencia. ILCOR admite como fuente
de respaldo no slo estudios aleatorizados, sino tambin toda fuente de informacin publicada en revistas revisadas
por pares (peer reviewed journals). La
informacin puede provenir tanto de
series de casos, estudios en animales,
maniqus o simuladores, revisiones
retrospectivas y hasta extrapolacin
de estudios realizados con pacientes
adultos o peditricos. En resumen, se
intenta obtener la mejor evidencia disponible, la cual, lamentablemente en
muchos casos, es muy escasa. Este tipo
de revisin permite detectar lagunas de
conocimiento y favorece la produccin
de nuevos estudios.
Comit de Estudios Feto Neonatales (CEFEN):

Secretario: Dr. Ricardo Nieto. Prosecretaria: Dra. Daniela Satragno.
Vocales titulares: Dr. Guillermo Colantonio, Dra. Carola Cepelli y Dra. Gisella Salas.
Vocales suplentes: Dra. Marina Scaramutti, Dr. Gastn Prez y Dra. Amorina Pardo.
456 / Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo
Cada colaborador a quien se le asigna una pregunta elabora una hoja de trabajo (worksheet)
donde describe su estrategia de bsqueda, los artculos finalmente seleccionados y por qu, y su
clasificacin segn el nivel de evidencia (Tabla 1)
y su calidad (buena, dbil o mala).
La AHA y el coordinador del rea revisan el
primer borrador de la hoja de trabajo y luego ste se presenta en alguna de las reuniones parciales en las que se intenta que participen al menos
10 delegados. Se comparan las hojas de trabajo
de los diferentes autores y se procura resolver las
discrepancias. El plenario final tiene lugar en febrero del ao de la publicacin; durante aproximadamente una semana se revisan y consensuan
todas las hojas de trabajo, tanto en su contenido
como en su nivel de evidencia, y se elabora el documento final que incluye las recomendaciones.
El comit organizador demuestra especial nfasis
en declarar permanentemente cualquier conflicto
de inters material o intelectual de los autores. De
esta manera se evita que un delegado revise un
tema sobre el que haya publicado. Un subcomit
centraliza la redaccin del documento final y ste queda a resguardo de su difusin por algunos
meses hasta su publicacin.
Las recomendaciones elaboradas por el ILCOR pretenden aportar una revisin exhaustiva
de la evidencia disponible junto con recomendaciones generales que sirvan de gua o respaldo
para que cada grupo (asociaciones agrupadas
por pas, regin, etc.) elabore sus propias guas o
recomendaciones adaptadas a su realidad e idiosincrasia cultural.
El objetivo de esta revisin es analizar las ltimas recomendaciones ILCOR 2010 en Reanimacin Neonatal,2 contrastarlas con las de otros
organismos o asociaciones como las de la AHA,3
European Resuscitation Council (ERC)4 o las de Australia-Nueva Zelanda,5 y adaptarlas en las prximas recomendaciones de nuestro pas.
INTERVENCIN INICIAl y
USO SUPlEmENTARIO DE OxGENO
Las siguientes recomendaciones se basan en
la evidencia publicada por el ILCOR en noviembre 2010.1,2 Se aplican principalmente a los recin
nacidos en la fase de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina. Asimismo, son tambin
aplicables a los recin nacidos que han completado la transicin perinatal y requieren reanimacin durante las primeras semanas posteriores al
nacimiento. Los profesionales que reaniman a los
recin nacidos en la sala de recepcin o en cualquier momento durante la hospitalizacin inicial
deben considerar seguir estas recomendaciones.
Aproximadamente, el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de asistencia para
comenzar a respirar al nacer, y menos del 1% requiere una reanimacin avanzada.6 De los que requieren intervencin, la mayor parte solo necesita
ventilacin asistida. La gran mayora de los RN
no requiere intervencin para la transicin de la
vida intrauterina a la extrauterina, pero el gran
nmero de nacimientos que se produce anualmente en todo el mundo implica que muchos
nios necesiten alguna ayuda para lograr la estabilidad cardiorrespiratoria postnatal.
Anticipacin de la necesidad de reanimacin
La anticipacin, la preparacin adecuada, la
evaluacin precisa y el inicio inmediato son fundamentales para el xito de la reanimacin neonatal. En la mayor parte de los pacientes es posible
predecir la necesidad de reanimacin o estabilizacin, pero no siempre es as.
Cada centro debe establecer quin debe ser
el responsable de atender a los recin nacidos en
funcin de sus caractersticas asistenciales.
Varios estudios han demostrado que la cesrea realizada a las 37-38 semanas con anestesia
regional, sin factores de riesgo identificados prenatalmente, no aumenta el riesgo de que el recin
Tabla 1. Nivel de evidencia de las intervenciones teraputicas

Nivel de evidencia 1: estudios clnicos controlados y con asignacin aleatoria o metaanlisis de los ECCA.
Nivel de evidencia 2: estudios con controles contemporneos sin asignacin aleatoria verdadera (por ejemplo, seudoaleatorios).
Nivel de evidencia 3: estudios con controles retrospectivos.
Nivel de evidencia 4: estudios sin grupo control (por ejemplo serie de casos).
Nivel de evidencia 5: estudios no relacionados con un paciente especfico/poblacin (por ejemplo, diferentes pacientes
poblacin, modelos animales, modelos mecnicos, etc.).
Recomendaciones en Reanimacin Neonatal 2011. 1 parte: Pasos iniciales - Evaluacin posterior / 457
nacido requiera intubacin endotraqueal, en comparacin con un parto vaginal similar realizado a
trmino.7-10 S, en cambio, se ha asociado a mayor
riesgo de morbilidad respiratoria e internacin
neonatal.7-13
Con una cuidadosa consideracin de los factores de riesgo, la mayora de los RN que necesita
reanimacin puede ser identificada antes de nacer (Cuadro 1).2
Equipamiento y ambiente
Se recomienda que el lugar y el material de
reanimacin estn preparados antes de que nazca el nio. La reanimacin debe realizarse en un
ambiente trmico adecuado, bien iluminado, en
el que no haya corrientes de aire y sobre una superficie blanda precalentada bajo una fuente de
calor radiante. Todo el material de reanimacin
debe estar fcilmente accesible y ser revisado y
repuesto tras cada parto. (Cuadro 2).2
Recomendacin
Personal de reanimacin:
En cada nacimiento debe haber por lo menos
una persona cuya principal responsabilidad sea
el recin nacido. Esta persona debe ser capaz de
iniciar la reanimacin, incluida la administracin

de ventilacin con presin positiva.
Ya sea esa persona o alguien disponible rpidamente debe contar con las habilidades necesarias para realizar una reanimacin avanzada,
incluida la intubacin endotraqueal, el masaje
cardaco y la administracin de medicamentos.14
En los partos de alto riesgo en los que el recin
nacido pudiera precisar reanimacin, siempre debe estar presente alguien capacitado para realizar
todas las maniobras de reanimacin.
En los partos mltiples debe haber un equipo
de reanimacin por cada RN.
Valoracin inicial
Los recin nacidos que no requieren reanimacin se pueden identificar generalmente por
una evaluacin rpida de las siguientes tres caractersticas:
Es una gestacin de trmino?
El RN llora o respira?
Tiene buen tono muscular?
Si la respuesta a estas tres preguntas es s, el
RN no necesita reanimacin y no debe ser separado de la madre. El RN debe ser secado, colocado en contacto piel a piel con la madre y cubierto
Cuadro 1: Factores de riesgo asociados a la necesidad de reanimacin

Factores de riesgo asociados a la necesidad de reanimacin
Considere colocar esta lista en sala de partos y reas de recepcin de recin nacidos
Factores preparto
Factores intraparto
Diabetes materna
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin fetal
Muerte fetal o neonatal previa
Hemorragia durante el segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o
neurolgica materna
Polihidramnios u oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas
Hidropesa fetal
Gestacin mltiple
Terapia con medicamentos como magnesio o
bloqueadores adrenrgicos
Consumo materno de drogas
Malformaciones fetales
Falta de control prenatal
Edad materna <16 y >35 aos
Cesrea de urgencia
Uso de frceps o vacum
Presentacin de cara u otra presentacin anormal
Parto prematuro
Corioamnionitis
Ruptura prematura de membranas
Trabajo de parto prolongado (>24 h)
Macrosoma
Bradicardia fetal persistente
Patrn de frecuencia cardaca fetal no reactivo
Uso de anestesia general
Hipercontractilidad uterina
Narcticos administrados a la madre 4 horas previas
al nacimiento
Lquido amnitico meconial
Prolapso de cordn
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Sangrado importante durante el parto
Adaptado del libro de texto del Programa de Reanimacin Neonatal, 6 Edicin, American Academy of Pediatrics, 2011.
con ropa seca para mantener la temperatura. La

respiracin, el tono muscular y el color deben observarse en forma continua. Se debe esperar al
menos 1 minuto para realizar la ligadura del cor-
dn umbilical en RN de trmino que no requieren

reanimacin.15 La evidencia es insuficiente para
recomendar un tiempo de ligadura del cordn en
los neonatos que requieren maniobras de reani-
Cuadro 2. Equipamientos e insumos

Equipamiento e insumos
1.
Equipo de aspiracin
Aspiracin mecnica (presin de aspiracin 80-100 mmHg).
Catteres de aspiracin 5F o 6F, 8F, 10F o 12F y 14F.
Sondas de alimentacin 8F y jeringa de 20 ml.
Aspirador de meconio.
2.
Equipo para proveer ventilacin a presin positiva con capacidad de brindar varias concentraciones de oxgeno, hasta 100%:
Bolsa autoinflable (siempre).
Reanimador con pieza en T y bolsa de anestesia.
Fuente de oxgeno con flujmetro (flujo hasta 10 L/ min).
Fuente de aire comprimido.
Mezclador de oxgeno y aire comprimido.
Mscaras faciales de diferentes tamaos para recin nacido de trmino y prematuro (preferentemente mscaras de siliconas,
de borde acolchado y anatmicas).
3.
Equipo de intubacin
Laringoscopio con hojas rectas, N 0 (prematuros) y N 1 (trmino).
Lmparas y pilas de reemplazo para laringoscopio.
Tubos endotraqueales 2,5 3,0 3,5 4,0 mm de dimetro interno.
Estilete o mandril (opcional).
Tijeras.
Cinta adhesiva o sistema de fijacin para tubo endotraqueal.
Alcohol y algodn.
Detector de CO2.
Mscara larngea (no recomendable en prematuros de < 2000 g) tamao 1.
4.
medicamentos
Adrenalina 1:1000 (1 mg/ ml) ampollas de 1 ml. Debe diluirse en 10, llevando a concentracin de 1:10.000.
Cristaloides isotnicos (solucin salina normal) para expansin de volumen.
Dextrosa 10%, 250 ml.
Solucin salina normal para lavado.
Material para canalizacin de vasos umbilicales:
- Guantes estriles.
- Bistur o tijeras.
- Solucin antisptica.
- Cinta umbilical.
- Catteres umbilicales 3,5F y 5F.
- Llave de tres vas.
Jeringas, 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml.
Agujas 25, 21, 18 G o dispositivo de puncin para sistema sin aguja.
5.
miscelneas
Guantes y proteccin personal adecuada.
Cuna con fuente de calor radiante u otra fuente de calor.
Superficie de reanimacin firme y acolchada.
Oxmetro de pulso, sensores.
Reloj con segundero (cronmetro opcional).
Campos o toallas.
Estetoscopio (preferentemente neonatal).
Cinta adhesiva de 1 o 2 cm de ancho.
Monitor cardaco y electrodos.
Va area orofarngea (tamao 0, 00, y 000, de 30, 40 y 50 mm de largo).
Envoltorio de plstico (prematuros extremos).
Incubadora de transporte para mantener la temperatura del recin nacido durante el traslado a Neonatologa.
Oxgeno y aire comprimido de transporte.
Oxmetro de pulso para traslado.
macin. En RN prematuros, esperar al menos 30

segundos antes de la ligadura ha demostrado ser
beneficiosa (mayor presin arterial durante la estabilizacin, menor incidencia de hemorragia intraventricular y disminucin de la necesidad de
transfusiones) y parece ser una prctica segura.16
Si la respuesta a cualquiera de las preguntas
de la evaluacin es no (esto es, el nio es prematuro, presenta apnea o un patrn respiratorio
inadecuado y/o est hipotnico) el RN debe recibir una o ms de estas acciones, en el siguiente orden:
A. Pasos iniciales en la estabilizacin (proporcionar calor, despejar la va area si es necesario,
secar, estimular).
B. Ventilacin.
C. Masaje cardaco (compresiones torcicas).
D. Administracin de adrenalina y/o expansin
de volumen.
Se asignan aproximadamente 60 segundos (el
minuto de oro) para completar los pasos iniciales, reevaluar y comenzar la ventilacin en caso
de ser necesario (vase Algoritmo de reanimacin).
PASOS INICIAlES
Los pasos iniciales de la reanimacin consisten en:
Proporcionar calor colocando al recin nacido
bajo una fuente de calor radiante.
Secar al RN y remover las compresas o toallas
hmedas.
Colocar la cabeza en posicin de olfateo
(ligera extensin del cuello) para abrir la va
area.
Slo si es necesario, despejar la va area con
una pera de goma o un catter de aspiracin.
Estimular la respiracin.
Control de temperatura
La sala de partos debe tener una temperatura adecuada para el RN (26-28C). Los nios con
depresin neonatal (hipotnicos, en apnea o con
respiracin inadecuada y/o con bradicardia) son
especialmente vulnerables a la prdida de calor
corporal. La exposicin del RN al dao por fro
produce disminucin de la oxigenacin y acidosis metablica. Para prevenir la prdida de calor
es necesario:
Evitar la exposicin del recin nacido (RN) a
corrientes de aire.
Mantener la sala de partos a 26-28C, especialmente en prematuros menores de 28 semanas
de gestacin.
Si el RN es de trmino y no requiere maniobra
de reanimacin alguna, se lo debe colocar piel

con piel sobre su madre, posterior al secado
habitual. Se aconseja cubrir la cabeza y el cuerpo con una compresa o toalla tibia dejando libre la cara, para impedir la prdida posterior
de calor.
Cuando se necesita reanimar, se debe colocar
al recin nacido bajo una fuente de calor radiante, siempre controlando que no presente
hipertermia.
Se han utilizado otras tcnicas para mantener
la temperatura durante la estabilizacin del recin
nacido en la sala de partos (por ejemplo, precalentamiento de la ropa, secar y envolver al beb,
colocar al RN piel a piel con la madre y cubrir a
ambos con una manta), pero no han sido estudiadas especficamente.
El objetivo es lograr normotermia y evitar la
hipertermia iatrognica.
DESPEjANDO lA VA AREA
Cuando el lquido amnitico es claro
Hay evidencia de que la aspiracin de la nasofaringe produce bradicardia durante la reanimacin17,18 y que la aspiracin de la trquea en los
RN intubados que reciben ventilacin mecnica
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) puede estar asociada con deterioro de
la distensibilidad pulmonar y de la oxigenacin.
Adems produce reduccin en la velocidad del
flujo sanguneo cerebral cuando se realiza de rutina (es decir, en ausencia de secreciones nasales
u orales).19,20 Sin embargo, tambin hay evidencia
de que la aspiracin en presencia de secreciones
respiratorias ayuda a disminuir la resistencia.21
Por lo tanto, se recomienda que la aspiracin inmediata despus del nacimiento se reserve para
los recin nacidos que presentan obstruccin evidente de la va area o que requieren ventilacin
con presin positiva (VPP).
De realizarse a travs de un catter o sonda de
aspiracin, se recomienda usar uno de calibre 1214 Fr y una presin negativa de aspirado no superior a 100 mmHg.
Cuando hay meconio
La aspiracin de meconio antes del parto, durante el nacimiento o durante la reanimacin puede causar el sndrome de aspiracin de lquido
amnitico meconial (SALAM). Histricamente se
han recomendado una serie de tcnicas para disminuir la incidencia de SALAM. La aspiracin
de la orofaringe antes de la salida de los hombros
Algoritmo de reanimacin neonatal en sala de partos
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL EN SALA DE PARTOS

Asegurar temperatura en sala de partos de entre 24 y 28C. Asegurar temperatura en sala de
recepcin - animacin de entre 26 y 28C
Gestacin a trmino?
Buen tono muscular??
Internacin conjunta
madre-hijo
Cuidados de
rutina*
Contacto piel a
piel con su madre
Respira o llora?
NO
Trasladar al sector
30s
Recepcin - Reanimacin
A
Cumplir pasos iniciales **
Monitorizacin Sat O2 #
Administrar O2 segn
tabla de valores normales
Respiracin normal
Evaluar FC y
respiracin
30s
gasping o apnea
o FC < 100
Dificultad respiratoria
VPP ***
Monitorizacin Sat O2#
Considerar CPAP en RNPT

FC > 100 y respiracin normal
FC < 100
OBSERVACIN
PASOS ADICIONALES
Asegurar/corregir
maniobras ventilacin
Considerar intubacin ET
FC> 60
Administrar O2 segn
tabla de valores normales
FC< 60
30s
Cuidados post
reanimacin
UCIN
Masaje Cardaco + VPP c/O2 100%
FC< 60
FC> 60
FC< 60
Administrar adrenalina + VPP + masaje cardaco
Consideraciones especiales ##
*Cuidados de rutina: proporcionar calor, asegurar va area abierta, secar.**Pasos iniciales: colocar bajo fuente de calor, posicin, mantener va area
abierta (si es necesario desobstruir), secar, estimular, reposicionar. ***VPP: ventilacin con presin positiva administrada con bolsa (autoinflable o inflada
por flujo) o reanimador con pieza en T. # Saturometra en sala de partos: sensor colocado en mano o mueca derecha (preductal).Guiarse con tabla de
saturaciones normales segn el tiempo postparto.##Consideraciones especiales: Pasos ventilacin inadecuada? Comprobar TET Hipovolemia?
Considerar lquidos (SF) Neumotrax? Considerar puncin. Otros diagnsticos?
fue considerada una prctica de rutina hasta que

un ensayo controlado aleatorizado demostr que
no tena valor, por lo que actualmente no se recomienda. Asimismo, la intubacin electiva y de
rutina con aspiracin de la trquea estuvo recomendada para todos los RN expuestos a lquido
amnitico meconial hasta que un ensayo controlado aleatorizado demostr que no aportaba beneficios realizar este procedimiento en RN que se
encontraban vigorosos al nacer.22,23 Recordemos
que vigoroso es un RN que presenta un adecuado esfuerzo respiratorio, buen tono muscular
y una FC > 100 latidos por minuto (lpm).
Si bien los RN deprimidos nacidos de madres
con lquido amnitico meconial presentan mayor
riesgo de desarrollar SALAM la aspiracin de la
trquea no se ha asociado a una disminucin en
su incidencia o mortalidad.24-27 La nica evidencia
de que la aspiracin traqueal del meconio puede
ser de utilidad se basa en la comparacin de RN
aspirados con controles histricos, y debemos
mencionar la posibilidad de un sesgo de seleccin
en el grupo de recin nacidos intubados incluidos
en esos estudios.28-30
En ausencia de estudios aleatorizados y controlados, la evidencia disponible es insuficiente
para apoyar o rechazar la prctica de aspiracin
endotraqueal en los RN no vigorosos con lquido
amnitico meconial (LAM).
Recomendamos no intubar a los RN no vigorosos con lquido amnitico meconial, a menos
que la persona a cargo de la reanimacin posea
suficiente destreza en la intubacin de urgencia,
haciendo hincapi en que la prioridad es la ventilacin. Resulta fundamental considerar el estado
clnico del RN.
Recomendacin
No aspirar de rutina la va area del RN.
Aspirar en caso de obstruccin evidente o para
despejar la va area al proveer VPP.
Aspirar primero la boca, despus la nariz.
Usar perita de goma o catter de aspiracin
12-14 Fr, con presin negativa no superior a
100 mmHg.
Ante la presencia de lAm
No aspirar nariz y fauces antes de la salida de
los hombros.
No aspirar trquea en RN vigorosos.
No aspirar trquea en RN no vigorosos, a menos que la persona a cargo de la reanimacin
tenga suficiente destreza en intubacin de urgencia, y lo considere adecuado. La prioridad
es la ventilacin. Es fundamental evaluar el estado clnico del neonato (no demorar el inicio
de la VPP si hay depresin grave).
La aspiracin de secreciones puede realizarse
en cualquier momento luego del nacimiento.
La decisin estar a cargo de la persona responsable de la recepcin y el objetivo es mantener permeable la va area.
Estimulacin de la respiracin
Cuando el feto o el RN sufre una falta de oxgeno, tiene un perodo inicial de intentos rpidos para respirar que es seguido por una apnea
primaria, la frecuencia cardaca comienza a disminuir. Se puede restablecer la respiracin con
estimulacin tctil. Si la falta de oxgeno contina
luego de varios intentos de respiracin irregular
entrar en un perodo de apnea secundaria, acompaada por una cada continua en la frecuencia
cardaca y la presin arterial.
La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulacin; debe proveerse ventilacin
asistida.
Mtodos adecuados de estimulacin tctil:
Palmadas o golpes suaves en las plantas de los
pies.
Frotar suavemente la espalda.
Otras formas de estimulacin pueden ser peligrosas y no deben ser realizadas.
En el RN apneico no se puede diferenciar entre apnea primaria y secundaria, por lo que continuar con estimulacin tctil, es perder tiempo.
De persistir la apnea, se debe comenzar rpidamente con VPP.
Evaluacin luego de los pasos iniciales
Tras realizar las maniobras de estabilizacin
se valora nuevamente al RN. La decisin de avanzar ms all de los pasos iniciales se determina
mediante la evaluacin simultnea de dos signos vitales:
Respiracin (apnea, jadeo, respiracin con dificultad, o sin ella), y
Frecuencia cardaca (mayor o menor de 100
lpm).
Respiracin: el RN puede estar en apnea o tener una respiracin ineficaz. Se debe valorar la
frecuencia, profundidad y simetra de la respiracin, as como las alteraciones del patrn respiratorio (gasping) o quejido.
La accin ms importante y eficaz en la reanimacin neonatal es la ventilacin pulmonar.
Frecuencia cardaca: la frecuencia cardaca es

el signo vital primario para evaluar la eficacia
de la reanimacin. La evaluacin de la frecuencia cardaca se debe hacer en forma intermitente
auscultando el latido precordial. Se recomienda
contar los latidos en 6 segundos y multiplicar ese
valor por diez para estimar los latidos por minuto. Cuando hay pulso detectable, la palpacin
del pulso umbilical tambin puede proporcionar
una estimacin rpida de la frecuencia cardaca y
es ms precisa que la palpacin en otros sitios, si
bien suele subestimar el valor real.31, 32
4.
5.
6.
7.
8.
Si el RN necesita reanimacin con VPP, se

debe colocar un oxmetro de pulso en la mano o
mueca derecha para utilizar como gua la SpO2.
El oxmetro de pulso puede proporcionar una
evaluacin continua de la frecuencia cardaca sin
interrupcin de otras medidas de reanimacin,
pero hay un tiempo de 1-2 minutos entre la colocacin y la obtencin de una lectura confiable, y
puede no funcionar adecuadamente durante los
estados de bajo gasto cardaco o mala perfusin
perifrica.
De cualquier manera, ante la necesidad de
reanimacin se debe colocar al paciente un oxmetro de pulso.
Una vez que se inicia la ventilacin con presin
positiva, la evaluacin debe consistir en la evaluacin simultnea de tres caractersticas vitales:
Frecuencia cardiaca.
Respiracin, y
Estado de oxigenacin, determinada por un
oxmetro de pulso
Dado que el indicador ms sensible de una
respuesta adecuada a cada paso es el aumento de
la frecuencia cardaca, sta debe ser evaluada clnicamente (auscultacin) an cuando se cuente
con la lectura de la oximetra de pulso. n
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Sociedad Argentina de Pediatra

Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo
Recomendaciones en Reanimacin Neonatal 2011.

2 parte: Administracin de oxgeno. Estrategias
ventilatorias. Masaje cardaco
Recommendations in Neonatal Resuscitation 2011. 2nd part:
Oxygen administration. Ventilatory strategies. Chest compressions
doi:10.5546/aap.2011.536
a. rea de Trabajo
en Reanimacin
Neonatal. CEFEN.
Sociedad Argentina
de Pediatra.
Correspondencia:
Dr. Gastn Prez
com
Recibido: 25-8-2011
Aceptado: 26-8-2011
Evaluacin de la
necesidad de oxgeno y
su administracin
Existe una clara y contundente evidencia de que los niveles de oxgeno
en la sangre de los recin nacidos sanos por lo general no alcanzan los valores extrauterinos definitivos hasta
aproximadamente 10 minutos despus
del nacimiento. La saturacin de oxihemoglobina normalmente puede permanecer en un 70-80% durante varios
minutos despus del nacimiento, lo
que resulta en la presencia de cianosis durante ese tiempo. Otros estudios
han demostrado que la evaluacin
clnica del color de la piel es un indicador muy pobre de la saturacin de
oxihemoglobina durante el perodo
neonatal inmediato y que la ausencia
de cianosis parece ser un mal indicador del estado de oxigenacin de un
recin nacido sano despus del nacimiento. Por estas razones, la valoracin clnica del color se ha desechado
como un indicador del grado de oxigenacin o de la eficacia de la reanimacin neonatal.
El manejo ptimo del oxgeno durante la reanimacin neonatal es particularmente importante debido a la
evidencia de que la oxigenacin insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recin nacido.33-35 Se sabe
que la hipoxia y la isquemia pueden
causar lesiones a mltiples rganos.
Por otra parte, existen cada vez ms
datos experimentales, as como evidencia de estudios en recin nacidos
que reciben reanimacin, que incluso una breve exposicin a un exceso
de oxgeno durante la reanimacin
y despus de ella, puede determinar
resultados adversos. En teora, el uso
de menores concentraciones de oxgeno ayudara a reducir sustancialmente
el estrs oxidativo y as minimizar las
consecuencias perjudiciales de los radicales libres de oxgeno.36-39
Saturacin de oxgeno
Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturacin de
oxgeno en funcin del tiempo desde el nacimiento en los recin nacidos de trmino sanos. Esto incluye
saturaciones medidas en ambos sitios, preductal y postductal, despus
del nacimiento por cesrea y por va
vaginal, nacimientos a nivel del mar
y en altura.40-45 Los recin nacidos por
cesrea necesitan aproximadamente 2
Comit de Estudios Feto Neonatales (CEFEN):

Secretario: Dr. Ricardo Nieto. Prosecretaria: Dra. Daniela Satragno.
Vocales titulares: Dr. Guillermo Colantonio, Dra. Carola Capelli y Dra. Gisella Salas.
Vocales suplentes: Dra. Marina Scaramutti, Dr. Gastn Prez y Dra. Amorina Pardo.
Recomendaciones en Reanimacin Neonatal 2011. 2 parte: Administracin de oxgeno. Estrategias ventilatorias. Masaje cardaco / 537
minutos ms que los bebs nacidos de parto vaginal para lograr una tasa de saturacin del 90%.45
Los recin nacidos prematuros tardan ms tiempo
que los recin nacidos de trmino para llegar a la
SpO2 > 85%.43 Recientemente, Dawson y col. presentaron un nomograma para la SpO2 preductal
durante los primeros 10 minutos de vida en dos
grupos de pacientes prematuros (24-36 semanas)
y de trmino (mayores de 37 semanas).46 Estas tablas representan hasta la fecha la mejor gua para
la valoracin de oxgeno suplementario en la sala
de partos. Sin embargo, en los recin nacidos con
circulacin comprometida, una seal de SpO2 confiable puede ser difcil de obtener y las decisiones
sobre el uso de las concentraciones de oxgeno deben basarse en la respuesta de la frecuencia cardaca a las maniobras de reanimacin.
Los oxmetros de pulso ms recientes, que emplean sensores diseados especficamente para los
recin nacidos, proporcionan lecturas confiables
en 1 o 2 minutos despus del nacimiento.47-49 Estos oxmetros son eficaces en la gran mayora de
los recin nacidos a trmino y prematuros, requieran o no reanimacin, siempre y cuando haya un
gasto cardaco suficiente y el flujo sanguneo perifrico sea adecuado para que el oxmetro pueda
detectar el pulso.
Se recomienda utilizar el oxmetro de pulso
cuando:
se anticipe la necesidad de reanimacin,
se administra ventilacin a presin positiva,
la cianosis es persistente, o
se administra oxgeno suplementario.50
Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxihemoglobina con los datos similares
publicados, el sensor debe ser colocado en un sitio preductal (es decir, la extremidad superior derecha, por lo general la mueca o en la superficie
medial de la palma). 49 Cierta evidencia indica que
fijar el sensor al beb antes de conectarlo al equipo facilita la adquisicin ms rpida de la seal.48
As, los mezcladores de oxgeno se han convertido en un estndar de la atencin en la sala
de partos y el uso de oxgeno para la reanimacin
neonatal es guiado con la frecuencia cardaca y la
oximetra de pulso.51,52 De no contar con mezclador, se puede obtener una concentracin conocida
de O2 al combinar los flujos de O2 y aire comprimido de acuerdo a la siguiente frmula:
FiO2: Flujo de O2 (lpm) + 0,21 x Flujo de aire (lpm)
Flujo de aire (lpm) + Flujo de O2 (lpm)
En el Grfico 1 se observan las combinaciones

de flujos y sus correspondientes FiO2.
Recuerde no superar los 10 lpm (litros por minuto) de mezcla total.
Ms all de lo expuesto en relacin a la mezcla de O2 y aire, se debe prestar especial atencin
a los recin nacidos con asfixia grave con marcado compromiso circulatorio (frecuencia cardaca
menor a 60 lpm o en asistolia). Existe preocupacin acerca de la eficacia de la reanimacin con aire ambiente en comparacin con concentraciones
mayores de oxgeno en el retorno a circulacin
espontnea y perfusin cerebral adecuada en este
grupo de recin nacidos gravemente asfixiados.53
Administracin de oxgeno
suplementario
1. Durante la ventilacin a presin positiva
(VPP)
En recin nacidos de trmino que requieren
reanimacin con VPP, el uso al inicio de O2 al 1,0
no ofrece ventajas sobre el uso de aire ambiente
y requiere mayor tiempo hasta lograr la primera
respiracin espontnea o llanto.37,54,55 Varios estudios en recin nacidos han demostrado que la presencia de estrs oxidativo con la re-oxigenacin
causa dao al corazn, rin y un estado metablico pro-oxidante que persiste ms all del mes
de nacimiento.56,57
Dos estudios mostraron una asociacin entre
el cncer infantil, en particular la leucemia, y la
exposicin a oxgeno al nacer.58,59 Dos metaanlisis
de varios estudios clnicos controlados aleatorizados que compararon la reanimacin neonatal iniciada con aire ambiental contra oxgeno al 100%
mostraron un aumento de la supervivencia cuando se inici la reanimacin con aire.60,61
Grfico 1. Combinaciones de flujos y sus correspondientes

FiO2
FiO2
O2 en litros/minuto
Aire en litros/minuto
0,30 1
0,40 2,5
0,50 4
0,60 5
0,70 6
0,80 7,5
0,90 9
9
7,5
6
5
4
2,5
1
No hay estudios prospectivos en recin nacidos de trmino que comparen resultados al usar
concentraciones iniciales de O2 diferentes de 21%
o 100% en reanimacin neonatal.
Recientes estudios apoyan las siguientes recomendaciones:
El uso de aire como gas inicial en la reanimacin del recin nacido de trmino.
El uso de la oximetra de pulso como un mtodo factible y fiable para el control de suplemento de oxgeno en la sala de partos.
El inicio de la reanimacin con bajas concentraciones de oxgeno (FiO2 0,30-0,50) en recin
nacidos prematuros.
Si a pesar de una ventilacin eficaz no hay un
aumento en la frecuencia cardaca o si la oxigenacin (guiados por oximetra) sigue siendo
inaceptable, debe considerarse el uso de una
mayor concentracin de oxgeno.2
Recomendamos ajustar la concentracin de oxgeno
en funcin de la respuesta a la reanimacin, evaluada a
travs de la mejora en la frecuencia cardaca y la oxigenacin (SpO2).
No recomendamos la utilizacin de la bolsa autoinflable sin reservorio como medida para disminuir
la concentracin de oxgeno administrada al recin
nacido, dado que no es confiable.56 Siempre que se administra oxgeno debe ser mediante un mezclador de
oxgeno/aire.
En funcin del anlisis fisiopatolgico de los
cambios adaptativos al nacer y de la revisin de
la evidencia publicada, creemos que un enfoque
adecuado es diferenciar la necesidad de O 2 en
reanimacin dependiendo de la edad gestacional
y del grado de asfixia (moderada-grave). En este
sentido es importante que los neonatlogos y enfermeros a cargo de la recepcin de recin nacidos comprendan la diferencia entre estabilizacin
y necesidad de reanimacin, fundamentalmente
en prematuros.
La necesidad de maniobras de reanimacin
neonatal suele obedecer a diferentes causas en recin nacidos de trmino y prematuros. Mientras
que en los primeros el origen de su dificultad para la adaptacin a la vida extrauterina suele ser
algn evento hipxico-isqumico (asfixia), en los
prematuros (especialmente los de muy baja edad
gestacional), el problema est dado por una inmadurez de los mecanismos responsables de la transicin.57 Por otra parte, la susceptibilidad al dao
oxidativo es mucho mayor en los recin nacidos
extremadamente prematuros.62 La recomendacin
de la FiO2 inicial en la reanimacin es usar 0,21 en

RNT y entre 0,3 y 0,5 en RNPT < 32 semanas de
EG. En prematuros de entre 32 y 37 semanas, no
hay evidencia suficiente para recomendar una determinada FiO2 de inicio.
En relacin al grado de asfixia, los recin nacidos con compromiso leve o moderado suelen responder con las maniobras iniciales, incluida una
adecuada ventilacin pulmonar (independientemente de la concentracin de O2 del gas inspirado). En ellos, si no existe una rpida respuesta a la
reanimacin, se puede aumentar gradualmente la
concentracin de O2 y evaluar la respuesta en funcin de la mejora en la oxigenacin y el aumento de la frecuencia cardaca. Sin embargo, existen
dudas acerca de los posibles beneficios o riesgos
del uso de O2 en concentraciones tanto insuficientes como exageradas en recin nacidos con mayor
compromiso. Ante esta falta de conocimientos, el
consenso actual es que en los recin nacidos con
asfixia grave (bradicardia persistente menor a 60
lpm o asistolia a pesar de adecuada ventilacin)
se considere aumentar la concentracin de oxgeno hasta llegar a una FiO2 de 1,0.
2. Sin necesidad de ventilacin a presin
positiva (O2 libre)
En recin nacidos de trmino y cercanos al trmino, mayores de 35 semanas de edad gestacional, que presenten respiracin eficaz y FC mayor
a los 100 latidos por minuto, la administracin o
no de oxgeno suplementario debera realizarse
de acuerdo al intervalo de saturacin que presenten (ver tabla en algoritmo en 1 parte). Si fuera
necesario, se administrar mediante halo de oxgeno, preferentemente calentado y humidificado
o bien por intermedio de mscara. En ambos casos, el porcentaje de oxgeno administrado ser
medido mediante mezclador aire/oxgeno.
Errores ms comunes en la administracin de
oxgeno suplementario
Desconocer que el O2 es una droga y obviar
sus posibles efectos adversos.
Pretender que el recin nacido se vea rosado lo
antes posible, entendiendo que la transicin a la
vida extrauterina es un proceso que lleva tiempo.
Creer que la valoracin clnica del color es confiable en los primeros minutos despus del nacimiento.
Comenzar la administracin de oxgeno suplementario con una FiO2 de 1,0.
No contar con mezcladores de O2 y aire comprimido en sala de recepcin.
No usar oximetra de pulso en la valoracin

del estado de oxigenacin del RN.
Administrar O2 para lograr una SpO2 de 100%.
No diferenciar las necesidades de un RNT y un
RNPT.
Confiar en que al retirar el reservorio de la bolsa autoinflable, la FiO2 administrada es de 0,4.
Retirar el O2 suplementario rpidamente una
vez alcanzados los objetivos de SpO2.
Figura 1. Mezclador de oxgeno/aire
Puntaje de Apgar
Es til para reunir informacin del estado general y la respuesta a la reanimacin. No se debe
utilizar para determinar:
La necesidad de reanimacin.
Qu pasos son necesarios o cundo emplearlos.
Debe ser asignado al minuto y a los 5 minutos.
Si el puntaje a los 5 minutos es menor a 7, se debe
asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos. (Ver Tabla 2).
El puntaje asignado durante una reanimacin
no es equivalente al de un RN respirando espontneamente, por lo que se propone informar el
puntaje de Apgar expandido, indicando las medidas de reanimacin administradas al momento
de la asignacin del puntaje.63
Estrategias Ventilatorias
La ventilacin es el paso ms importante y eficaz en la reanimacin cardiopulmonar de un recin nacido comprometido.
Tabla 2. Puntaje de Apgar

Puntaje de Apgar
Signo
0
1
2
1 min
Color
Azul o plido
Acrocianosis
Rosado
completamente

FC
Irritabilidad refleja
Edad gestacional
5 min
10 min
15 min
Ausente
< 100/min
> 100/min
No respuesta
Muecas
Llora o retira
20 min
Tono muscular
Flccido
Alguna flexin Movimientos

activos
Respiracin
Ausente
Lenta, irregular Buena, llora
Comentarios Reanimacin

Minutos
1 min
5 min
10 min
15 min
20 min
O2

VPP
TET
Masaje card.
Adrenalina
VPP: ventilacin a presin positiva; TET: tubo endotraqueal; Masaje card.: masaje cardaco.
Caractersticas del inicio de la respiracin

asistida y el rol de la presin al final de la
inspiracin
Presin de insuflacin
No hay evidencia para justificar presiones de
insuflacin ms altas que las necesarias para lograr la mejora de la frecuencia cardaca o la expansin del trax.
La presin inicial necesaria es variable e impredecible y debe ser individualizada para lograr
un aumento en la frecuencia cardaca o el movimiento leve del trax con cada respiracin. La
presin que se administra debe ser monitoreada
mediante el uso de manmetro de presin. Una
presin inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz, pero pueden ser necesarios en algunos recin nacidos de trmino 30-40 cm H2O si no presentan
ventilacin eficaz.38,40,44
Si las circunstancias impiden el uso de manmetro, se debe emplear la presin de insuflacin
mnima a fin de lograr un aumento de la frecuencia cardaca.
En animales inmaduros, se ha observado que
la ventilacin al nacimiento con un volumen corriente alto asociado con presiones de insuflacin
pico altas por unos minutos, causa dao pulmonar, deterioro del gas intercambiado y reduccin
de la distensibilidad pulmonar.64-68
Recomendaciones
Ante una ventilacin adecuada, la mejor medida de evaluacin es el aumento de la frecuencia cardaca. Si sta no mejora, debe
comprobarse posteriormente la excursin torcica en cada ventilacin.
Se debe utilizar manmetro para monitorizar
las presiones a administrar al recin nacido. La
mxima presin de insuflado medida no se correlaciona bien con el volumen entregado en
los cambios de la mecnica ventilatoria, pero
su monitoreo es til para evitar altas presiones
que puedan provocar lesin pulmonar.
Presin positiva al final de la espiracin

No hay evidencia para apoyar o refutar el valor de la utilizacin de PEEP durante la reanimacin de RNT. En un pequeo estudio realizado en
RN prematuros, la utilizacin de PEEP no mostr
beneficio en la estabilizacin inicial, ni reduccin
del nmero de nios que requirieron intubacin
en la sala de partos.69 En estudios de animales inmaduros intubados, el uso de PEEP durante la
estabilizacin inicial mejora la capacidad residual
funcional y la oxigenacin, reduciendo la lesin
pulmonar. Es probable que la utilizacin de PEEP
en el recin nacido que requiere presin positiva
al inicio de su ventilacin sea beneficiosa.
La utilizacin de altos grados de PEEP (8-12
cm H2O) puede reducir el flujo sanguneo pulmonar y aumentar el riesgo de neumotrax.70-74
Recomendacin
La ventilacin de los recin nacidos se puede
realizar eficazmente tanto con bolsa autoinflable,
bolsa inflada por flujo y/o con reanimador con
pieza en T, no habiendo evidencia alguna que recomiende el uso de uno u otro instrumento. Es
necesario conocer los elementos que se utilizan y
saber cmo funcionan para mejorar los resultados.
Instrumentos para la ventilacin asistida

No existen estudios clnicos en los recin nacidos que requieren presin positiva durante su
reanimacin que apoyen o refuten la superioridad
de utilizar el reanimador con pieza en T en lugar
de la ventilacin con bolsa y mscara.
En modelos mecnicos se ha observado que
las presiones otorgadas mediante reanimador con
pieza en T son ms uniformes comparadas con
las presiones brindadas con bolsas autoinflables
o bolsas de anestesia (flujo dependiente).
Asimismo el reanimador con pieza en T permite mantener PEEP ms estables comparado con
bolsas autoinflables o bolsas de anestesia.
Intubacin endotraqueal
La intubacin endotraqueal es un procedimiento que permite, en la mayora de los casos,
mantener una va area permeable para realizar
en forma eficaz la ventilacin. Debe ser realizada
por personal experimentado a fin de acortar los
tiempos y evitar las complicaciones por los intentos fallidos.
Tabla 3. Colocacin correcta del tubo endotraqueal

Tamao del tubo (mm) (dimetro interno)

2,5

3,0

3,5

3,5-4,0
Peso (gramos)
Menos de 1000
1000-2000
2000-3000
Ms de 3000
Edad gestacional (semanas)

Menos de 28 semanas
28-34 semanas
34-38 semanas
Ms de 38 semanas
Quienes no estn capacitados para realizarla

debern solicitar ayuda y mantener una ventilacin eficaz con bolsa y mscara u otro elemento
de ventilacin no invasivo.
Dentro de las indicaciones de intubacin se
encuentran:
Si no se evidencia mejora clnica luego de la
ventilacin a presin positiva, se puede intubar al paciente con el objetivo de facilitar y mejorar la ventilacin asistida.
Si se requiere masaje cardaco, la intubacin
puede facilitar la coordinacin entre masaje y
ventilacin a presin positiva.
Si se requiere administrar adrenalina, esto
puede realizarse por va endotraqueal, mientras se coloca un acceso vascular.
Sumado a esto corresponde mencionar que
existen situaciones especiales donde es necesaria
la intubacin en sala de partos, como, por ejemplo, para el diagnstico prenatal de hernia diafragmtica.
Recordar que el laringoscopio debe sostenerse
siempre con la mano izquierda.
El tamao correcto de la hoja del laringoscopio
para un recin nacido de trmino es N 1, y la
N 0 para prematuros.
La seleccin del tamao apropiado del tubo
endotraqueal se basa en el peso del recin nacido.
El mejor indicio de la correcta colocacin del
TET es la visualizacin de su pasaje a travs de
las cuerdas vocales.
Limitar el tiempo entre los intentos de intubacin
a solo 30 segundos.
Una vez colocado el tubo, su posicin correcta
se evidencia por:
Mejora de los signos vitales.
Sonidos respiratorios sobre ambos campos
pulmonares, pero disminuidos o ausentes sobre el estmago.
Movimientos del trax en cada ventilacin.
La deteccin de CO2 exhalado mediante el uso
de un detector colorimtrico.
Confirmar la ubicacin del TET, una vez transportado el paciente a la Unidad, con radiografa
de trax.
Mscara larngea
En un estudio controlado y aleatorizado se observ que existen resultados similares respecto de
la ventilacin tanto con mscara larngea como

con mscara facial.75
Recomendacin
La mscara larngea (ML) debera considerarse cuando la ventilacin no es eficaz con la mscara facial o cuando no es posible intubar. Dado
los tamaos disponibles de ML debera considerarse como una alternativa para la ventilacin en
aquellos neonatos que pesan ms de 2000 g o son
mayores de 34 semanas de edad gestacional. El
tamao 1 es el nico apropiado para RN.
Masaje cardaco
La frecuencia cardaca (FC) es el principal signo vital con el cual se evala la necesidad y la eficacia de la reanimacin.
La indicacin de iniciar masaje cardaco en la
reanimacin contina siendo FC menor a 60 latidos por minuto (lpm) luego de 30 segundos de
ventilacin eficaz. De la misma forma, la indicacin de suspender el masaje es cuando la FC es
mayor a 60 lpm.
Indicacin de masaje cardaco
El masaje cardaco est indicado cuando el recin nacido presenta FC menor a 60 lpm luego de
30 segundos de ventilacin eficaz. Si luego de 30
segundos de ventilacin y masaje cardaco eficaz,
la FC se mantiene por debajo de 60 lpm se contina con pasos adicionales. El masaje cardaco se
suspende cuando la FC supera los 60 lpm.
Frecuencia y coordinacin entre masaje
cardaco y ventilacin
Distintos trabajos sugieren frecuencias de
15/2 (relacin masaje cardaco-ventilacin) en la
RCP en otras edades. Sin embargo, la evidencia
disponible sostiene que la relacin masaje cardaco y ventilacin debe permanecer en 3:1 para
los recin nacidos a menos que el paro cardaco
sea de etiologa cardaca.2, 76-87 En ese caso se debe considerar una mayor proporcin, probablemente 15/2, tal como hoy se recomienda en otros
grupos etarios.2
Las causas del paro cardiorrespiratorio (PCR)
de etiologa cardaca, principalmente sospechada
desde el conocimiento previo del paciente y diagnosticada por electrocardiografa son: arritmias
(principalmente taquicardia ventricular sostenida,
fibrilacin ventricular, bloqueo cardaco, etc.). stas pueden ser espontneas o secundarias, principalmente a ciruga cardiovascular.
No existen pruebas de calidad realizadas en
seres humanos, animales, maniques, o modelos

matemticos para justificar un cambio de la proporcin actual de masaje-ventilacin de 3:1.74-85
Las estrategias deben tener en cuenta optimizar la
calidad del masaje y las ventilaciones con el menor nmero posible de interrupciones.2
Tcnicas adecuadas
Existen dos tcnicas de masaje cardaco: la
de los pulgares y la de los dos dedos. La tcnica de los pulgares se presenta como de eleccin
en recin nacidos por brindar mayores presiones
arteriales sistlicas, mantener una calidad consistente de las compresiones por ms tiempo, y ser
ms fcil y menos cansadora para el reanimador.
Ambas tcnicas, sin embargo, generan presiones
diastlicas comparables y adecuadas, siendo el
determinante ms importante de la perfusin coronaria.88-94 La tcnica de los pulgares es la ideal
para realizar la maniobra de masaje cardaco, pero depende fundamentalmente del tamao de
las manos del reanimador y el dimetro torcico
del paciente. Siempre se debe prestar atencin a
no dejar los pulgares planos sobre la superficie
precordial para evitar la presin sobre otra rea
no cardaca que pueda lesionarse. Ante esta dificultad, considerar inmediatamente la tcnica de
los dos dedos.
El masaje debe realizarse sobre el tercio inferior del esternn y debe comprimir el trax hasta un tercio de su dimetro antero-posterior.95-97
Ubicar adecuadamente el sitio de compresin es
el paso ms importante de la maniobra, puesto
que una sola compresin en un lugar incorrecto puede generar lesiones irreparables. Durante
la maniobra en la fase de relajacin se recomienda no separar los dedos de la superficie precordial, para evitar desplazamientos involuntarios
y compresiones en zonas inapropiadas susceptibles de lesin.
Observaciones a tener en cuenta
Ubicar de manera fehaciente el correcto lugar
para efectuar el masaje cardaco (tercio inferior
del esternn).1 Este es, quizs, el paso ms importante de la maniobra, puesto que una sola
compresin en un lugar incorrecto puede generar lesiones irreparables.
El mtodo de los dedos pulgares es el ideal
para realizar la maniobra de masaje cardaco,
pero depende fundamentalmente del tamao
relativo de las manos del reanimador y el dimetro torcico del paciente. Siempre se debe
prestar atencin a no dejar los pulgares pla-
nos sobre la superficie precordial para evitar

presin sobre otra rea no cardaca que pueda
lesionarse. Ante esta dificultad, considerar inmediatamente la tcnica de los dos dedos.
Durante la maniobra en la fase de relajacin no
separar los dedos de la superficie precordial
para evitar desplazamientos involuntarios y
compresiones en zonas inapropiadas susceptibles de lesin.
Los errores de ventilacin, sobre todo en cuanto a la tcnica, llevan a requerir soporte circulatorio. Se debe prestar especial cuidado
optimizando la ventilacin (generalmente a
travs de un TET) y en la correcta coordinacin de los reanimadores.
La concentracin de oxgeno se aumentar al
100% al iniciar el masaje cardaco, si se ha estado ventilando con concentraciones inferiores.
Agradecimiento
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sociedad argentina de pediatra

subcomisiones, comits y Grupos de Trabajo
recomendaciones en reanimacin neonatal 2011.

3 parte: Medicacin y expansores de volumen.
cuidados post reanimacin. aspectos ticos
Recommendations in Neonatal Resuscitation 2011.
3rd part: Medication and volume expanders. Care after
resuscitation. Ethical issues

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.70
Medicacin y expansores
de voluMen
adrenalina
Rara vez est indicada la administracin de drogas en la reanimacin
de un recin nacido. En ellos la bradicardia es generalmente el resultado de
una inadecuada expansin pulmonar
con hipoxemia grave. Establecer una
ventilacin adecuada es el paso ms
importante para corregirla. Sin embargo, si la frecuencia cardaca permanece menor a 60 lpm a pesar de una
ventilacin adecuada (generalmente
a travs del TET) con oxgeno al 100%
y masaje cardaco, puede estar indicada la administracin de adrenalina, expansores de volumen, o ambos.
El bicarbonato, los antagonistas de
opioides y los vasopresores raramente son tiles en reanimacin. El uso de
stos no est recomendado en la sala
de partos.
a. rea de Trabajo
en Reanimacin
Neonatal. CEFEN.
Sociedad Argentina
de Pediatra.
administracin, rango y dosis

En cuanto a la va de administracin, se recomienda la administracin
de adrenalina en forma endovenosa.
Las guas previas recomendaban que

la dosis inicial fuera administrada
por un tubo endotraqueal porque sta puede ser dada en forma ms rpida hasta obtenerse un acceso venoso.
Debido a la falta de informacin que
respalde el uso de adrenalina endotraqueal, debe utilizarse la va endovenosa tan pronto como se establezca
un acceso vascular.
La dosis recomendada por va endovenosa (ev) es de 0,01 a 0,03 mg/kg
por dosis. Dosis ev mayores no estn
recomendadas. Estudios en humanos
y en animales muestran hipertensin
exagerada, disminucin de la funcin
miocrdica y peor evolucin neurolgica luego de la administracin recomendada de dosis en el rango de 0,1
mg/kg.98-101 Si se utiliza la va endotraqueal, la dosis es de 0,05 a 0,1 mg/kg.
La concentracin de adrenalina para
cualquier va debe ser de 1:10.000 (0,1
mg/ml). La ampolla disponible en Argentina es de 1:1000, por lo cual se debe diluir con agua destilada, llevando
1 ml de la ampolla a 10 ml finales. De
esta dilucin se deben cargar jeringas
de 1 ml para su administracin.
Correspondencia:
Dr. Gastn Prez
com
Recibido: 25-8-2011
Aceptado: 26-8-2011
comit de estudios Feto neonatales (ceFen):

secretario: Dr. Ricardo Nieto. prosecretaria: Dra. Daniela Satragno.
vocales titulares: Dr. Guillermo Colantonio, Dra. Carola Capelli y Dra. Gisella Salas.
vocales suplentes: Dra. Marina Scaramutti, Dr. Gastn Prez y Dra. Amorina Pardo.
Recomendaciones en Reanimacin Neonatal 2011. 3 parte: Medicacin y expansores de volumen. Cuidados post reanimacin. Aspectos ticos / 71
Recomendacin
Si la ventilacin y el masaje cardaco efectivos
no logran el aumento de la frecuencia cardaca
por encima de 60 lpm, es razonable utilizar adrenalina a pesar de la falta de informacin en neonatos humanos. Si se indica adrenalina, la dosis
de 0,01 a 0,03 mg/kg debe ser administrada por
va endovenosa lo antes posible. Si no hay acceso
venoso disponible, entonces es razonable administrar adrenalina por va endotraqueal.
lisis cerebral y aumento del riesgo de mortalidad.

Sin embargo no hay evidencia que determine que
la causa de esto sea la fiebre en s misma o la noxa
que la provoc. No hay pruebas suficientes para
apoyar o refutar el uso de rutina de intervenciones para tratar la fiebre materna a fin de reducir
la morbimortalidad neonatal. S se debe tener en
cuenta que la presencia de hipertermia materna
puede dar lugar a la necesidad de reanimacin
neonatal.
expansores de volumen
Mltiples series de casos apoyan el uso de expansores de volumen en recin nacidos con el
antecedente de prdida sangunea, incluyendo a
algunos que no responden al masaje cardaco.102
En la ausencia de antecedentes de prdida sangunea hay limitada evidencia del beneficio de la administracin de volumen durante la reanimacin
que no responde al masaje cardaco y adrenalina,
adems algunos estudios en animales sugieren un
dao potencial.103-105
Hipotermia teraputica post reanimacin

La encefalopata hipxico-isqumica ocurre
en aproximadamente 2 de cada 1000 RNT vivos.
La encefalopata secundaria a la asfixia perinatal
aguda en los RNT es una causa importante de discapacidad neurolgica en la infancia.
La evidencia disponible muestra que proporcionar hipotermia teraputica (de 33,5 a 34,5C)
a lactantes nacidos con 36 semanas o ms de
gestacin, con encefalopata hipxico isqumica
moderada a grave, es beneficioso. Los estudios
mostraron una mortalidad significativamente menor y disminucin de la discapacidad neurolgica en el seguimiento de estos recin nacidos a los
18 meses de vida. La hipotermia teraputica debe administrarse siguiendo protocolos claramente
definidos similares a los utilizados en los ensayos
clnicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario de
alta complejidad y un seguimiento longitudinal.
Recomendacin
Se debe considerar la expansin de volumen
cuando hay prdida sangunea conocida o ante su
sospecha (palidez, mala perfusin, pulso dbil) y
la frecuencia cardaca del recin nacido no responde adecuadamente a otras maniobras de reanimacin. Se recomienda como expansores de volumen
en sala de partos una solucin cristaloide isotnica.
La dosis recomendada es de 10 ml/kg, la cual se
puede repetir. Durante la reanimacin de recin
nacidos prematuros se debe evitar la administracin de expansores de volumen en forma rpida
debido al riesgo de hemorragia intraventricular.
acceso vascular
El acceso vascular de eleccin sigue siendo la
vena umbilical. De no lograrse ste ni otro acceso
venoso puede considerarse el acceso intraseo.
Mltiples series clnicas y reportes de casos sugieren que tanto fluidos como la medicacin pueden
ser administrados exitosamente por va intrasea
durante la reanimacin de recin nacidos cuando
no se cuenta con el equipo o las habilidades necesarias para establecer un acceso venoso o si no
puede establecerse en pocos minutos.106,107
cuidados posT reaniMacin
Hipertermia
Se ha reportado que nios nacidos de madres
febriles han presentado mayor incidencia de convulsiones, depresin respiratoria perinatal, par-
ligadura del cordn umbilical

La evidencia sugiere que la ligadura del cordn umbilical se podra retrasar al menos un minuto en RNT o hasta que el cordn deje de latir,
en quienes no requieren reanimacin. Hay evidencia que muestra mejora en las reservas de
hierro en estos nios en la primera infancia. Con
respecto a la poblacin de prematuros, en aquellos pacientes que no requirieran reanimacin,
la evidencia muestra un beneficio en la ligadura realizada al menos 30 segundos despus del
parto. Los mismos presentan mayores valores de
tensin arterial, menor incidencia de hemorragia
intraventricular, menor nmero de transfusiones
pero se vuelven ms proclives a recibir tratamiento con luminoterapia.
La evidencia actual es insuficiente para recomendar un tiempo para la ligadura del cordn
umbilical en los recin nacidos que requieren
reanimacin. Por lo tanto, a la luz de la creciente evidencia, la ligadura demorada del cordn
puede ser beneficiosa a largo plazo en promover
un mejor almacenamiento de hierro en los nios,

siempre y cuando el acceso al tratamiento con luminoterapia para la ictericia sea posible.
Los estudios futuros deben ser rigurosos para poder detectar las ventajas y desventajas de
la ligadura demorada del cordn umbilical. Sugieren comparar los resultados maternos como
la hemorragia postparto, resultados a ms largo
plazo (6-12 meses) de seguimiento sobre el estado
del hierro, la salud fsica y psicolgica, as como
a corto y ms largo plazo los resultados neonatales, tales como el desarrollo neurolgico infantil.
Glucosa
Los recin nacidos luego de eventos de hipoxia-isquemia pueden presentar alteraciones del
metabolismo de la glucosa. Aquellos que presentan niveles bajos de glucemia tienen un riesgo an
mayor de lesin cerebral. En pacientes reanimados se deben controlar los niveles de glucemia lo
antes posible, y de ser necesario iniciar infusin
endovenosa continua con solucin dextrosada.
prematuros
La mortalidad infantil en nuestro pas sigue
siendo elevada a expensas de la mortalidad neonatal y particularmente la de los recin nacidos
prematuros. Es por este motivo que el adecuado
manejo de los mismos es de suma importancia
desde el momento del nacimiento.
La recepcin de los RNPT debe ser realizada
por personal adecuadamente formado y teniendo
en cuenta los factores de riesgo de los recin nacidos prematuros. Esta medida permitir disminuir la mortalidad neonatal y por ende la infantil.
Si se espera un parto prematuro (< 37 semanas de gestacin), sern necesarios preparativos
especiales. Las salas de recepcin/reanimacin
de recin nacidos deben estar equipadas con la
misma tecnologa disponible en la UCIN, especialmente para la atencin de recin nacidos muy
prematuros, en quienes la asistencia recibida en
los primeros minutos de vida extrauterina puede
condicionar los resultados a corto y largo plazo.
Riesgos adicionales
Los bebs prematuros tienen pulmones inmaduros, que pueden ser ms difciles de expandir
y tambin son ms vulnerables a las lesiones por
ventilacin con presin positiva. Tienen vasos
sanguneos inmaduros en el cerebro que son propensos a la hemorragia, una piel fina y una gran
rea de superficie corporal, que contribuyen a la
rpida prdida de calor. Sumado a esto se eviden-
cia aumento de la susceptibilidad a infecciones y

mayor riesgo de shock hipovolmico relacionado
con un bajo volumen sanguneo circulante.
Recursos en sala de partos
El control de la temperatura corporal en nios
menores de 28 semanas de gestacin es uno de los
factores importantes a tener en cuenta.
La evidencia actual demuestra que cubrir el
cuerpo de los recin nacidos < 28 semanas con
nylon o bolsas de polietileno sin secarlo reduce
la prdida de calor.108,109 En ausencia de envoltura de polietileno, el uso de colchones trmicos
servira para mantener la temperatura del recin
nacido de peso menor a 1500 g dentro del rango
normal.110
La combinacin de colchones trmicos y bolsas
de polietileno durante la reanimacin es la estrategia ms efectiva para evitar la hipotermia, pero puede incrementar el riesgo de hipertermia.111
La recomendacin para recin nacidos menores de 28 semanas es cubrir con una bolsa de
polietileno el cuerpo hasta el cuello, dejando la
cabeza libre sin secarlo inmediatamente despus
del nacimiento y colocarlo debajo de una fuente
de calor radiante y estabilizarlo de manera habitual. El beb debe permanecer cubierto hasta
su ingreso a la UCIN y con control estricto de la
temperatura.
Es igualmente importante el control de la temperatura en la sala de partos. La misma no debe
ser menor a 26C en caso de recin nacidos menores de 28 semanas de edad gestacional.112,113
Errores ms frecuentes relacionados con el control de
la temperatura en prematuros
Falta de uso adecuado de la bolsa de polietileno y el secado enrgico del recin nacido de
menos de 28 semanas de gestacin, en el momento del nacimiento.
Permanencia de la cabeza del recin nacido
dentro de la bolsa por tiempo prolongado.
Traslado del recin nacido a la UCIN sin cobertura del nylon correspondiente.
Escaso control de la temperatura en la sala de
recepcin.
Administracin de oxgeno
El manejo ptimo del oxgeno durante la
reanimacin neonatal es particularmente importante dada la evidencia de que la oxigenacin insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el
recin nacido. Los RNPT tardan ms tiempo que
los RNT para llegar a una SpO2 > 85.
Un estudio en recin nacidos prematuros mostr que el inicio de la reanimacin con una mezcla
de oxgeno y el aire tuvo como resultado menor
hipoxemia o hiperoxemia, segn lo definido por
los investigadores, que cuando se inicia la reanimacin con aire o con oxgeno al 100% seguido
por ajuste de las concentraciones de O2 con el uso
de un mezclador. En los ltimos aos, cuatro estudios prospectivos aleatorizados han evaluado la
oxigenacin ptima para recin nacidos de edad
gestacional extremadamente baja en sala de partos con exposicin mnima de oxgeno. Recientes
estudios recomiendan el inicio de la reanimacin
con bajas concentraciones de oxgeno (FiO2 0,30,5) en recin nacidos prematuros. Si a pesar de
una ventilacin eficaz no hay un aumento en la
frecuencia cardaca o de la oxigenacin (guiados
por oximetra), debe considerarse el uso de una
mayor concentracin de oxgeno.
Ventilacin de prematuros en sala de partos
Un pequeo estudio realizado en RNPT no
mostr beneficio en la utilizacin de PEEP en la
estabilizacin inicial, ni reduccin del nmero
de nios que requirieron intubacin en la sala de
partos.69 En estudios de animales inmaduros intubados el uso de PEEP durante la estabilizacin
inicial luego del nacimiento mejora la capacidad
residual funcional y la oxigenacin reduciendo la
lesin pulmonar. La utilizacin de niveles altos de
PEEP (8 a 12 cm H2O) puede reducir el flujo sanguneo y aumentar el riesgo de neumotrax. En
RNPT, utilizar la presin de insuflacin ms baja
posible siempre monitorizada para obtener una
respuesta ptima. Generalmente son adecuadas
presiones de 20 a 25 cm H2O, requiriendo en algunos casos presiones mayores.
Presin continua de la va area
Para RNPT, en la sala de partos una intervencin que incluya PEEP, insuflacin sostenida y
comenzar con CPAP comparado con una bolsa
auto-inflable con mscara reduce la necesidad de
intubacin y la frecuencia de ventilacin mecnica dentro de las primeras 72 hs de vida y reduce
la incidencia de DBP.
Cuando se compara con controles histricos,
el uso de CPAP en sala de partos para RNPT fue
asociado con una disminucin en el requerimiento de intubacin, das de ventilacin mecnica y el
uso de corticoides posnatales, aunque un pequeo
trabajo en sala de partos CPAP/PEEP contra No
CPAP/PEEP no mostr una diferencia significativa en resultados inmediatos.69
Dada la evidencia actual, en los RNPT con respiracin espontnea y dificultad respiratoria se
puede considerar la administracin de CPAP. Cada servicio deber evaluar la opcin ms adecuada segn su experiencia, preferencia y de acuerdo
a los recursos con los que cuenten.
principios Ticos en la decisin
de iniciar o suspender las
Maniobras de reaniMacin
Los principios ticos de reanimacin neonatal son semejantes a los que rigen la reanimacin
de un adulto o nio. Es por esto que se solicita
un consentimiento informado antes de un tratamiento. Las excepciones son las emergencias con
riesgo de vida y los pacientes que no se hallan en
condiciones de tomar sus propias decisiones. La
reanimacin neonatal se ve afectada por ambas
excepciones.
Los profesionales tienen la obligacin de brindar cuidado apropiado de acuerdo a la informacin mdica actual y actualizar los conocimientos
en forma peridica. Si el equipo de salud no logra un acuerdo con los padres hay que consultar
al comit de tica o buscar un consejero legal. Es
muy importante documentar siempre la conversacin con los padres.
1. no iniciar la reanimacin
Si las condiciones del neonato estn asociadas a una alta mortalidad y mala evolucin, es
tico no iniciar la reanimacin particularmente
cuando previamente se haya conversado con los
padres al respecto. En estos casos el inicio o la
suspensin de la reanimacin debe ser una decisin apoyada por los padres. Considere coordinar enfoques individuales con los obstetras y el
equipo neonatal junto con los padres. No iniciar o
discontinuar la reanimacin son ticamente equivalentes y los clnicos no deberan dudar en retirar el soporte cuando el pronstico es incierto y
la sobrevida improbable. En estas circunstancias
se debe brindar cuidado compasivo y contencin
a la familia. Ejemplos de stos son los prematuros en el lmite de sobrevida con edad gestacional confirmada menor a 23 semanas o peso de
nacimiento menor a 400 gramos, anencefalia o
anomalas cromosmicas mayores tales como trisoma 18 o 13 confirmada.114-118
A menos que la concepcin haya sido in vitro,
las tcnicas usadas por los obstetras son seguras
en ms o menos 1 a 2 semanas y los estimados de
peso fetal en 15-20 %. An las pequeas discre-
pancias en 1-2 semanas y 100 a 200 gramos de peso tienen enormes implicancias en la mortalidad y
morbilidad a largo plazo de estos pacientes. Adems el peso puede variar si hubo una restriccin
en el crecimiento, perdiendo correlacin con la
edad gestacional. Estas incertidumbres subrayan
la importancia de no hacer compromisos firmes
en negar la reanimacin hasta que se tenga la posibilidad de examinar al neonato despus del nacimiento. Dependiendo adems de la condicin
que presente el neonato al nacer y la evaluacin
de la edad gestacional en la sala de partos.
El Programa de Reanimacin Neonatal (NRP)
ofrece en su pgina web (www.aap.org/nrp) los
datos de mortalidad y morbilidad por edad gestacional de los diferentes centros de Estados Unidos y de varios pases.
Es muy importante manejar estadsticas del centro donde se trabaja para adecuar las decisiones.
Con los avances del cuidado perinatal ha mejorado la evolucin de los recin nacidos extremadamente pequeos. Es muy importante tener
en cuenta los datos perinatales que influyen en el
pronstico y evolucin a largo plazo: sexo, corticoides prenatales, parto simple o mltiple y la
estimacin peso-fetal. Estos datos obsttricos nos
permiten un enfoque individualizado de cada paciente. Con respecto al lmite de viabilidad, hay
factores de peor evolucin en los ms inmaduros
que no pueden ser modificados por la intervencin mdica (por ejemplo: malformaciones congnitas, sexo, edad materna, enfermedad). Otros que
podremos mejorar, como son el lugar donde debe
nacer un prematuro, modo de parto, etc.
2. suspender el soporte vital
La bradicardia sostenida (< 60 lpm) se asocia
con inadecuada perfusin tisular que conduce a
la falla de rganos. Hay pocos reportes publicados de pacientes con baja frecuencia cardaca en
los primeros 10 minutos de reanimacin. Muchos
observan un Apgar bajo de 0-3 en esos primeros
minutos. Es inapropiado sobrevalorar estos datos
ya que un Apgar de 0-3 puede variar desde asistolia hasta una FC normal. Este grupo de pacientes presentaba un alto riesgo de mortalidad y de
presentar discapacidad grave.119-122
La evidencia actual disponible sugiere que los
bebs que nacen en asistolia y que no se recuperan a los 10 minutos probablemente fallezcan o
presenten una grave discapacidad. Por lo tanto es
apropiado discontinuar los esfuerzos de reanimacin. Sin embargo, no hay estudios para realizar
recomendaciones definitivas.
conceptos esenciales
1. La sala de partos constituye el peor escenario
para tomar decisiones ticas tanto para los padres como para el equipo de salud. Si existen
muchas incertidumbres, hasta no contar con
mayor informacin sobre el paciente, no podremos tomar decisiones ticas.123
2. La consulta prenatal es una muy buena oportunidad para brindar informacin, establecer
una relacin de confianza y asistir a los padres
en la toma de decisiones, documentando lo hablado con ellos.
3. Las recomendaciones sobre los lmites de viabilidad deben ser interpretadas de acuerdo a
las estadsticas locales y el deseo de los padres.
Estos datos deberan estar disponibles y las
decisiones se deberan tomar de acuerdo a los
cambios en la prctica mdica.
4. Cada unidad debera tener un acuerdo sobre
sus lmites de viabilidad dependiendo de sus
resultados y su nivel de infraestructura, especialmente del recurso humano.
5. Es muy importante derivar oportunamente un
embarazo de riesgo a una institucin que pueda atender un nacimiento de alta complejidad,
para poder brindarle mayores tasas de supervivencia con menor morbilidad.
6. En la consulta prenatal sea cauteloso de no
plantear estrategias rgidas en la suspensin o
el inicio de la reanimacin.
7. Siempre se debe brindar cuidado humano y
compasivo y no se debe continuar el apoyo si
considera que es desproporcionado en funcin
del pronstico del recin nacido.
8. Ante la muerte, es importante ofrecer cuidados
integrales a la familia.
9. Luego de una muerte perinatal el personal de
salud actuante, tambin necesita apoyo.
resuMen de los caMbios Ms
iMporTanTes de la recoMendacin
1. La decisin de avanzar ms all de los pasos
iniciales se determina mediante la evaluacin
simultnea de dos signos vitales:
- Respiracin (apnea, jadeo, respiracin con o
sin dificultad), y
- Frecuencia cardaca (mayor o menor de 100
latidos por minuto).
2. Se recomienda el uso del oxmetro de pulso como un mtodo sencillo y fiable para controlar
la necesidad de administrar oxgeno en la sala
de partos.
Se debe colocar el sensor en un sitio preductal:
- Cuando se anticipe la necesidad de reanimacin,
- Cuando se administra ventilacin a presin

positiva,
- Cuando la cianosis es persistente,
- Cuando se administra oxgeno suplementario.
3. En todo parto debe estar presente una persona capaz de realizar los pasos iniciales y fcilmente localizable una persona que sea capaz
de llevar a cabo todas las maniobras de reanimacin.
4. Concentracin de oxgeno durante la ventilacin: en el recin nacido de trmino se debe
iniciar con aire (21 %) como gas inicial de la
VPP. En los recin nacidos prematuros < 32
semanas iniciar la VPP con bajas concentraciones de oxgeno (FiO2 0,3-0,5). Entre 32 a 37
semanas no hay evidencia suficiente para recomendar una concentracin determinada de
oxgeno.
Si a pesar de una ventilacin eficaz no hay un
aumento en la frecuencia cardaca o si la oxigenacin (guiados por oximetra) sigue siendo inaceptable, debe considerarse aumentar
la concentracin de oxgeno.
Se deben utilizar mezcladores de oxgeno y
aire en sala de partos para administrar la concentracin que requerimos.
5. La evidencia disponible es insuficiente para
apoyar o rechazar la prctica de aspiracin endotraqueal en los recin nacidos no vigorosos
con lquido amnitico meconial.
6. Dada la evidencia actual, en los RNPT con
respiracin espontnea y dificultad respiratoria, se puede considerar la administracin de
CPAP.
Cada servicio deber evaluar la opcin ms
adecuada segn su experiencia, preferencia y
de acuerdo a los recursos con los que cuenten.
7. Considerar la mscara larngea cuando la ventilacin no es efectiva tanto con mscara facial
y/o TET o cuando no es posible intubar.
8. La frecuencia cardaca es el principal signo vital por el cual se evala la necesidad y la eficacia de la reanimacin.
9. La evidencia disponible sostiene que la relacin masaje cardaco y ventilacin debe
permanecer en 3:1 (90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto). Cuando la causa del
paro es de origen cardaco se podra aumentar
la relacin por ejemplo a 15/2.
10. Se debera proporcionar hipotermia teraputica en recin nacidos de trmino y cercanos al
trmino, con moderada a grave encefalopata
hipxico-isqumica, incluidos y seguidos bajo
protocolo en centros de alta complejidad.
Siempre evitar la hipertermia.

11. La evidencia sugiere que la ligadura del cordn
umbilical se podra retrasar al menos un minuto en recin nacidos de trmino, o hasta que el
cordn deja de latir, en quienes no requieren
reanimacin. Con respecto a la poblacin de
prematuros, en aquellos pacientes que no requirieran reanimacin, la evidencia muestra un
beneficio en la ligadura realizada al menos 30
segundos despus del parto. En los recin nacidos que requieren reanimacin no hay evidencia suficiente para recomendar un tiempo para
la ligadura del cordn umbilical.
12. La administracin de drogas es un hecho infrecuente en reanimacin neonatal. En caso
de requerirlas considerar el uso de adrenalina
y/o expansores de volumen (como soluciones
cristaloides y/o sangre). No se recomienda el
uso de bicarbonato ni de naloxona en sala de
partos.
La va de administracin preferida es la intravenosa umbilical.
13. En pacientes asfixiados se deben controlar los
niveles de glucemia, e iniciar infusin endovenosa continua con solucin de dextrosa lo ms
precoz posible tras la reanimacin.
14. Si las condiciones del neonato estn asociadas
a una alta mortalidad y mala evolucin es tico no iniciar la reanimacin particularmente
cuando previamente se haya informado a los
padres al respecto.
15. La evidencia actual disponible sugiere que los
recin nacidos que presentan asistolia y que
no recuperan FC a los 10 minutos de iniciada la reanimacin, probablemente fallezcan o
presenten una grave discapacidad. Por lo tanto es apropiado discontinuar los esfuerzos de
reanimacin.
coMenTario Final
El Programa de Reanimacin Neonatal se inicia en la Argentina a partir del ao 1990, crendose la Subcomisin de Reanimacin Neonatal
en la Sociedad Argentina de Pediatra con el fin
de coordinar y organizar la reanimacin en todo
el pas.
El objetivo del programa es que todo Recin
Nacido en sala de partos sea atendido por personal entrenado en Reanimacin cardiopulmonar
neonatal.
Con el objetivo de disminuir la morbimortalidad neonatal precoz vinculada a asfixia perinatal, se firma en el ao 2007 un Convenio entre el
Ministerio de Salud de la Nacin y la Sociedad
Argentina de Pediatra para universalizar el programa y propiciar la capacitacin del recurso humano en los servicios dedicados a la atencin de
los recin nacidos en todo el pas.
Esta recomendacin basada en la evidencia quiere
ser un recurso eficaz para lograr nuestros objetivos.
agradecimiento
A la Fundacin para la Salud Materno Infantil
(FUNDASAMIN) por la tarea realizada en ordenar la bibliografa. n
biblioGraFa
98. Jasani MS, Nadkarni VM, Finkelstein MS, Mandell GA,

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Recomendaciones en ReanimacioÌ-n Neonatal 2011

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Recomendaciones en ReanimacioÌ-n Neonatal 2011

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Sociedad Argentina de Pediatra

Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / 455

Recomendaciones en Reanimacin Neonatal 2011.

Dra. Adriana Castroa, Dra. Cecilia Rabasaa, Dra. Carola Capellia,

rrolla en formato PICOT (poblacinintervencin-comparacin-outcome o

Comit de Estudios Feto Neonatales (CEFEN):

456 / Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

Tabla 1. Nivel de evidencia de las intervenciones teraputicas

iniciar la reanimacin, incluida la administracin

Cuadro 1: Factores de riesgo asociados a la necesidad de reanimacin

458 / Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

con ropa seca para mantener la temperatura. La

dn umbilical en RN de trmino que no requieren

Cuadro 2. Equipamientos e insumos

macin. En RN prematuros, esperar al menos 30

de reanimacin alguna, se lo debe colocar piel

460 / Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

Algoritmo de reanimacin neonatal en sala de partos

ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL EN SALA DE PARTOS

Buen tono muscular??

Considerar CPAP en RNPT

Masaje Cardaco + VPP c/O2 100%

fue considerada una prctica de rutina hasta que

462 / Arch Argent Pediatr 2011;109(5):455-463 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

Frecuencia cardaca: la frecuencia cardaca es

Si el RN necesita reanimacin con VPP, se

Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council

Delivery room management of the apparently vigorous

Sociedad Argentina de Pediatra

Arch Argent Pediatr 2011;109(6):536-544 / 536

Recomendaciones en Reanimacin Neonatal 2011.

Comit de Estudios Feto Neonatales (CEFEN):

En el Grfico 1 se observan las combinaciones

Grfico 1. Combinaciones de flujos y sus correspondientes

538 / Arch Argent Pediatr 2011;109(6):536-544 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

de la FiO2 inicial en la reanimacin es usar 0,21 en

No usar oximetra de pulso en la valoracin

Figura 1. Mezclador de oxgeno/aire

Tabla 2. Puntaje de Apgar

Lenta, irregular Buena, llora

540 / Arch Argent Pediatr 2011;109(6):536-544 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

Caractersticas del inicio de la respiracin

Presin positiva al final de la espiracin

Instrumentos para la ventilacin asistida

Tabla 3. Colocacin correcta del tubo endotraqueal

Edad gestacional (semanas)

Quienes no estn capacitados para realizarla

la ventilacin tanto con mscara larngea como

542 / Arch Argent Pediatr 2011;109(6):536-544 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

seres humanos, animales, maniques, o modelos

nos sobre la superficie precordial para evitar

45. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N. Oxygen saturation

544 / Arch Argent Pediatr 2011;109(6):536-544 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

and child on rescuer performance. Pediatr Crit Care Med

sociedad argentina de pediatra

Arch Argent Pediatr 2012;110(1):70-76 / 70

recomendaciones en reanimacin neonatal 2011.

Dra. Adriana Castroa, Dra. Cecilia Rabasaa, Dra. Carola Capellia,

administracin, rango y dosis

Las guas previas recomendaban que

comit de estudios Feto neonatales (ceFen):

lisis cerebral y aumento del riesgo de mortalidad.

Hipotermia teraputica post reanimacin