Traumatologi A 1

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.
cl
Traumatologa:
Fracturas en general
Fractura es la prdida de continuidad de la sustancia sea, parcial o total.
La edad modifica los aspectos de una fractura. En el nio la fractura es generalmente incompleta (fractura de tallo verde),
sin grandes desplazamientos, de consolidacin rpida y de escasa secuela funcional. En el adulto la fractura suele tener
origen en grandes traumas, con frecuentes desviaciones de los ejes y a menudo con secuelas funcionales definitivas e
invalidantes. En el anciano la fractura es fcil de producir (por mecanismos de baja energa), de consolidacin lenta y con
secuelas anatmico-funcionales frecuentes y graves.
Una fractura expuesta es aquella en la que existe una herida en continuidad con la fractura. De acuerdo a la clasificacin
de Gustilo y Andersen pueden clasificarse en los tipos I, II, IIIA, IIIB y IIIC (se ver en la clase de fracturas expuestas).
Una fractura cerrada es aquella en que la piel est intacta o con una herida que no guarda relacin con el foco de fractura.
Una disyuncin fractura es una fractura que ocurre en nios, asociadas a lesin de la placa de crecimiento.
Los mecanismos principales de produccin de una fractura son dos:
Por traumatismo directo: por un golpe con fuerza sobre un objeto resistente.
Por traumatismo indirecto: una fuerza de torsin o de angulacin acta sobre el hueso provocando una fractura a
cierta distancia del punto de aplicacin de la fuerza.
Otros tipos importantes de fracturas son:
Fractura por stress: una fuerza aplicada con una frecuencia excesiva puede dar lugar a una fractura ( similar a la
fatiga de los metales).
Fractura en hueso patolgico: es la que se produce en un hueso anormal o enfermo, por ejemplo en casos de lesin
tumoral, osteoporosis, osteomalacia, osteomielitis, defecto postquirrgico, etc.
Fractura avulsiva: tienen lugar en el rea de insercin de una unidad musculotendinosa en el hueso, y se produce
cuando una contraccin muscular brusca arranca la zona de insercin, separndola del resto del hueso.
Fractura por compresin: frecuentes en huesos planos esponjosos (vrtebras). Las trabculas seas son aplastadas
(osteoporosis).
Fractura en tallo verde: se produce en los nios. El hueso tiende a curvarse hacia el lado contrario al que recibe la
fuerza causante.
Fractura en rodete: se produce en los nios. Ocurre en huesos largos como consecuencia de una compresin.
Existen diversas maneras de clasificacin de las fracturas tiles en clnica. Las siguientes son las ms utilizadas:
Etiologa:
Fracturas producidas por traumatismos bruscos (directos o indirectos).
Fracturas por fatiga o stress.
Fracturas en hueso patolgico.
Ubicacin:
Diafisiarias.
Metafisiarias.
Epifisiarias: este grupo se divide en dos subgrupos: con compromiso o sin compromiso articular.
Segn compromiso de piel:

Cerradas.
Expuestas.
Segn el grado de compromiso seo:

Incompleta (tallo verde, fisura)
Completas.
Segn tipo de rasgo:

Tranversal
Oblicua
Helicoidal
Conminuta: varios fragmentos
Bifocal o segmentaria.
Segn desviacin de los fragmentos:

Sin desviacin
Con desviacin: lateral, angulacin, rotacin o cabalgada.
Una fractura puede sufrir desplazamientos de varios tipos, entre ellos:
Sin desplazamiento: fractura encajada.
Angulacin en valgo (hacia adentro) o varo (hacia fuera).
Angulacin en antecurvatum o recurvatum.
Acortamiento.
Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.cl
Fractura desplazada sin contacto entre fragmentos.
Diagnstico
Clnica
Dolor
Impotencia funcional
Equimosis
Deformidad y alteracin de los ejes.
Crpito
Movilidad anormal
Imagenologa
Radiografa simple
Radiografa en proyecciones de stress
Cintigrama seo
Ecografa
TAC
RMN
Frente a una fractura, lo primero que debe realizarse es la estabilizacin del paciente. Luego se evalan los tejidos blandos
y se inmoviliza la extremidad, para luego pasar al estudio imagenolgico, que determinar el tratamiento ptimo. En
algunos casos ser necesario primero determinar las lesiones asociadas.
Dos son los grandes bloques de tratamientos posibles para una fractura: el ortopdico y el quirrgico. a continuacin se
enuncian las indicaciones generales para cada tipo de tratamiento:
Ortopdico
Quirrgico
Nios
Fracturas intra y periarticular
Fracturas cerradas
Fracaso del tratamiento ortopdico
Fracturas diafisiarias, salvo antebrazo y fmur
Politraumatizados
Osteoporosis grave
Fractura en hueso patolgico
Conminucin importante
Fracturas expuestas
Fracturas por stress
Lesiones vasculonerviosas asociadas
Fracturas no desplazadas o impactadas
Fracturas irreductibles o reductibles pero con

riesgo de desplazamiento
Consolidacin de una fractura
La cicatriz del hueso es la nica que se logra con tejido homlogo al original. Slo en el hueso la cicatriz en un momento
fibrosa (como en otros tejidos) evoluciona a la osificacin, seguida de un proceso de remodelacin que puede llegar a
recuperar la forma primaria del rgano. El rol del traumatlogo se limita a encauzar el proceso de forma que ocurra en una
posicin y forma adecuada para una restitucin de la funcin, o si es posible, con una morfologa similar a la original.
Se considera como consolidacin clnica el estado en que el proceso de avance de la cicatriz sea est en un punto de
solidez como para permitir la funcin segmentaria sin la ayuda de contencin externa.
Existen dos tipos de consolidacin:
Consolidacin sea primaria: es la que ocurre al realizar fijacin interna rgida. Una organela compuesta por capilares,
osteoblastos y osteoclastos atraviesan el sitio de fractura y forman un puente de hueso maduro o sistema haversiano.
Consolidacin sea secundaria: comprende un proceso que transcurre por las siguientes etapas.
Hematoma, necrosis e inflamacin.
Formacin de callo peristico.
Metaplasia hematoma fractura.
Tejido fibroso.
Tejido cartilaginoso.
Calcificacin callo-fijacin.
Remodelacin cortical.
Modelacin.
RAP (proceso aceleratorio regional).
Reparacin de fracturas: el tratamiento abierto de una fractura slo se justifica cuando los beneficios obtenidos por una
reduccin ms perfecta y una fijacin interna rgida valen el precio biolgico que se paga por su ejecucin.
Tratamiento de fracturas
Ya mencionamos los dos tipos principales de tratamientos. Por cualquiera de los mtodos elegidos, el tratamiento de toda
fractura se rige por cuatro pasos que no deben ser violados:
1) Inmovilizacin de urgencia de los miembros lesionados.
2) Reduccin o afrontamiento correcto de los extremos seos.
3) Inmovilizacin firme e ininterrumpida hasta que la fractura haya consolidado.
4) Movilizacin precoz de articulaciones que no quedan incluidas en la inmovilizacin usada.

El tratamiento puede ser de suma urgencia, de simple urgencia o en el hospital. Los tratamientos ortopdicos utilizan
yesos, frulas, Bracer, etc; y los quirrgicos fijadores externos, enclavados endomedulares (Kuntcher, Ender, Rush, UTN,
UFN, etc), placas con tornillos y clavos-placa.
Son
indicaciones quirrgicas absolutas de una fractura:

Fracturas irreductibles.
Fracturas intraarticulares desplazadas.
Fractura con dao neurovascular.
Fractura expuesta contaminada.
Algunos tipos de disyunciones fracturas.
Pseudoartrosis.
Son
indicaciones quirrgicas relativas de una fractura:

Retardo considerable de la consolidacin.
Fracturas mltiples en politraumatizados.
Fracturas de difcil manejo en cama o con contencin externa.
Falla de tratamiento ortopdico.
Son
contraindicaciones del tratamiento quirrgico:

Fracturas sin desplazamiento.
Fracturas con infeccin activa.
Fracturas multifragmentarias muy conminutas.
Dao severo de partes blandas.
Osteoporosis avanzada.
Complicaciones mdicas.
Las
complicaciones de una fractura son:

Inmediatas: shock (dolor-hemorragia); lesiones vasculares, nerviosas, viscerales, etc.; y exposicin del foco.
Precoces: se dividen en locales, regionales o generales:
Locales: pueden ser de la fractura propiamente tal o secundarias al tratamiento. De la fractura propiamente tal
tenemos la infeccin, la necrosis cutnea secundaria y los desplazamientos secundarios. Entre las secundarias al
tratamiento tenemos: secundarias al yeso (compresin vasculonerviosa, escaras por compresin cutnea, rigidez
articular y amiotrofia (problema muscular)); secundarias a la traccin (infeccin de aguja K, desplazamiento de la
aguja con seccin sea, complicaciones mdicas por el decbito prolongado (ITU, escaras, BRN, etc)); secundarias a
las placas (infeccin, necrosis cutnea secundaria, fractura de material); secundarias a fijadores externos (infeccin
localizada del shanz, osteitis, lesin de elementos y lesin de elementos nobles al colocar el shanz) y secundarias a los
clavos endomedulares (lesin de elementos nobles al fijar por distal o proximal, pandiafisitis).
Regionales: trombosis venosa profunda, sndrome compartimental y sndrome de Sudeck o algodistrofia.
Generales: tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda, embolia grasa, complicaciones
anestsicas (cefalea en anestesia raqudea, efectos txicos de lidocana, neumotrax en anestesias del plexo),
consecuencias del decbito y desplazamientos secundarios por osteoporosis o cortical adelgazada en ancianos.
Tardas: retardo de consolidacin, psuedoartrosis, osteitis, callos viciosos, necrosis postraumtica, osificaciones
heterotpicas, trastornos trficos, callos hipertrficos, rigidez articular, artrosis, retraccin isqumica de Volkmann,
espasmo o trombosis arterial y atrofia muscular. Tambin existen complicaciones terapeticas tardas de las placas
(fractura de extremos de placa, adelgazamiento cortical bajo la placa (stress-shielding); de los clavos endomedulares
(molestias funcionales en relacin al extremo proximal de los clavos y tornillos de fijacin, osificaciones dolorosas en
los extremos proximales).
El retardo de consolidacin es el estado en que una fractura dada no ha consolidado, prolongndose su tiempo de unin en
ms de un 50% del tiempo promedio esperado. Los sitios predilectos para el retardo de consolidacin son las fracturas a
travs de diafsis del hmero, del tercio inferior del cbito, del escafoides, del cuello del fmur y de la difisis de la tibia.
Las caractersticas radiolgicas del retardo de consolidacin son:
Extremos de los fragmentos presentan ligera resorcin sea y aspecto borroso, sin evidencias de esclerosis.
El canal medular est abierto en ambos extremos.
La lnea de fractura es amplia y claramente visible.
La formacin del callo externo e interno es mnima o ausente.

La pseudoartrosis es la condicin en la que no puede esperarse consolidacin sea sin la ayuda de una intervencin
quirrgica que pueda cambiar favorablemente las condiciones locales. Los tipos de pseudoartrosis son:
Pseudoartrosis hipertrfica o en pata de elefante.
Pseudoartrosis atrfica
Pseudoartrosis en las que predomina la falta de contacto por prdida de masa sea.
Las caractersticas radiolgicas de la pseudoartrosis son:
Esclerosis marcada y extremos seos redondeados.
Fragmento proximal convexo y distal, cncavo.
Persiste brecha entre fragmentos.

Canal medular cerrado.
Las caractersticas radiolgicas de la pseudoartrosis cuando hay fijacin interna son:
Angulacin del sitio de fractura.
Fractura de placa de fijacin y tornillos sueltos.
Esclerosis de los extremos seos.
Brecha amplia e irregular.
Callo externo amplio y sin puente medular a travs de la zona de fractura.

El tratamiento de la pseudoartrosis es quirrgico.
Fracturas diafisiarias
Fracturas de hmero
Se producen por mecanismos de alta energa. Es frecuente que se produzca lesin del nervio radial. Si el mecanismo es de
poca intensidad, se debe sospechar fractura en hueso patolgico. Los sntomas son de dolor, impotencia funcional,
movilidad anormal, crpito, deformacin del brazo y alteracin de los ejes.
El compromiso del nervio radial se produce en el 19% de los casos, en especial cuando la fractura es de la porcin media
de la difisis. Se caracteriza por presentar una mano cada, prdida del movimiento de supinacin, prdida del movimiento
de extensin de los dedos en la articulacin metacarpofalngica y pulgar, y baja sensibilidad del dorso de la mano del lado
radial. Debe consignarse inmediatamente. El 85% de los casos recuperan espontneamente en cuatro a doce semanas.
La sospecha de fractura de hmero conlleva como conducta la inmovilizacin del brazo con frulas o cartn, y posterior
derivacin. El tratamiento definitivo es ortopdico, y este se facilita porque la difisis del hmero est envuelta por una
masa muscular bien vascularizada, lo que mejora la irrigacin del hueso; y porque la reduccin es fcil de conseguir. el
yeso se coloca en forma de yeso colgante (cuelga con una fijacin desde el cuello) por 6 a 8 semanas, con control
radiolgico.
La fractura de hmero tiene en raras ocasiones indicacin quirrgica. Est indicada la ciruga en casos de gran desviacin,
retardo de consolidacin, pseudoartrosis, compromiso del nervio radial de dos a tres meses de evolucin, politraumatizado,
enfermo agitado (alcohlico) o fractura en hueso patolgico.
Fractura de antebrazo
El mecanismo de produccin es directo o indirecto. El mecanismo indirecto ms frecuente se produce cuando la persona
sufre una cada con apoyo fuerte en la palma de la mano. El mecanismo directo es de defensa personal, con fractura de un
solo hueso generalmente. En adultos suelen ser fracturas desplazadas.
La clnica presenta dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crpito. La radiologa
debe necesariamente incluir las articulaciones del codo y de la mueca en dos planos, debido a la posibilidad de
luxofracturas del antebrazo. Las luxofracturas del antebrazo posibles son dos:
Luxofractura de Galeazzi: fractura del tercio distal de la difisis radial asociada a luxacin de la articulacin radioulnar
inferior.
Luxofractura de Monteggia: fractura del tercio proximal de la difisis cubital asociada a luxacin de la cabeza del radio.
El tratamiento es ortopdico en los nios; y quirrgico en los adultos, con reduccin anatmica de la fractura, la que se fija
con placa y tornillos.
Las complicaciones posibles son la limitacin de la pronosupinacin por callos viciosos o sinostosis radiocubital, sndrome
compartimental, retardo de la consolidacin o pseudoartrosis.
Fracturas de fmur
El fmur est envuelto por potentes masas musculares, lo que implica una buena vascularizacin del hueso, pero tambin
una condicin que favorece el desplazamiento de la fractura. Suele causar hipovolemia. Es frecuente en pacientes jvenes
por mecanismo de alta energa, en especial en politraumatizados.
En la anamnesis es importante el tipo de accidente para observar las lesiones anexas posibles. El examen fsico debe ser
completo, con especial nfasis en los signos vitales. En el miembro lesionado se debe examinar dolor, deformacin,
alteracin de los ejes, aumento de volumen (hematomas) y heridas (fractura expuesta). El examen vascular perifrico
debe tomar en cuenta temperatura, color y pulsos perifricos. El examen neurolgico debe comprobar la indemnidad
sensitiva del citico. La radiologa debe mostrar el fmur en toda su extensin, por posibilidad de fractura de doble foco
con luxacin de cadera.
Los posibles desplazamientos de la fractura de fmur son:
En fractura de la parte alta de la difisis: fragmento proximal en flexin anterior (psoas ilaco), en abduccin o
rotacin externa (msculos pelvotrocantreos).
En fractura de tercio medio: segmento proximal desplazado hacia medial (aductores).
El tratamiento es de suma urgencia, debiendo comenzar en el lugar del accidente con alineacin del eje del muslo,
inmovilizacin con frula, uso de AINE, verificacin de signos vitales y traslado. Luego debe realizarse examen completo
(detectar shock), colocar vas venosas, realizar transfusin sangunea, colocar analgesia y realizar examen
vasculonervioso. Se coloca traccin transesqueltica, se toma radiografa de fmur y se hospitaliza. Se traslada una vez
estabilizado si no puede ser atendido en ese centro.
El tratamiento definitivo de preferencia es quirrgico. Permite la reduccin anatmica y estable, rehabilitacin precoz y
menor tiempo de hospitalizacin. Las indicaciones del tratamiento quirrgico son.
Fractura desplazada.
Fracturas difciles de reducir.
Fracturas de contencin imposible, difcil o inestable.
Fractura en hueso patolgico.
Fractura con compromiso vascular o neurolgico.
Fractura en paciente de edad avanzada.
Necesidad de rehabilitacin rpida.

Las
tcnicas del tratamiento quirrgico son:

Fractura del quinto proximal de la difisis (subtrocantreas): clavo placa angulado con sujecin cuello-difisis.
Fractura del quinto distal (supracondleas): clavo placa angulado con sujecin condlea y dafisis.
Fractura de los tres quintos mediales: clavo intramedular tipo Kuntcher (indicacin de eleccin fractura tercio medio de
la difisis).
El tratamiento ortopdico es poco usado. Comprende reduccin ms un yeso pelvipedio. La traccin transesqueltica se
mantiene hasta la formacin del callo. Es inconveniente una hospitalizacin larga. El tratamiento ortpdico est indicado
en:
Fracturas diafisiarias en nios.
Fracturas conminutas.
Infeccin de partes blandas.
Negativa del paciente a ser operado.

Son
complicaciones posibles de la fractura de fmur:

Osteomielitis masiva.
Necrosis diafisiaria.
Pseudoartrosis.
Reoperaciones.
Atrofias musculares.
Rigidez articular invalidante.
Fracturas de pierna
Algunas consideraciones generales de las fracturas de la pierna:
La tibia posee grandes reas sin inserciones musculares, lo que implica mala vascularizacin.
La fractura del tercio medio distal conlleva mayor compromiso de la arteria nutricia.
La cara anterointerna de la pierna frecuentemente sufre desgarro de piel.

El mecanismo de produccin de la fractura es directo-violento.
Los sntomas de la fractura de pierna son dolor intenso, impotencia funcional, edema, crpito seo, alteracin de los ejes,
movilidad anormal y presencia de bulas de contenido sanguinolento. Se debe buscar adems lesiones vasculares,
neurolgicas o de piel, comprobando si estas ltimas tienen relacin al foco de fractura. La radiografa se toma con una
placa grande que comprenda la rodilla y el tobillo, con proyeccin anteroposterior y lateral. Verificar el nivel de la
fractura, las desviaciones y el compromiso del peron.
Considerar:
La fractura de rasgo transversal es causada por un golpe directo, es estable y su tratamiento es ortopdico.
La fractura de rasgo espiroideo se produce por una torsin con el pie fijo, en la unin del tercio medio con el distal. Es
de difcil reduccin, inestable, con peligro de perforar la piel.
La fractura de rasgo mltiple esta dada por un trauma muy violento, con compromiso de partes blandas.
La fractura segmentaria es de doble foco, y el foco distal suele tener retardo de consolidacin.

El tratamiento de urgencia comprende inmovilizar el miembro, analgesia, pierna elevada y traslado. El tratamiento
definitivo requiere hospitalizacin, analgesia, reduccin manual de los fragmentos con el paciente con la pierna colgando,
yeso bota larga en tres tiempos y control radiogrfico. Posteriormente el tratamiento contina con rehabilitacin con
ejercicios isomtricos, alta hospitalaria y apoyo de bastones desde el da siguiente postreduccin. Se mantiene as por tres
a cinco semanas. Continuarn los controles radiolgicos con y sin yeso, verificndose la estabilidad del foco. Si el foco es
estable se puede permitir la marcha con apoyo de bastones, aplicndose yeso bota larga con taco, que se debe mantener
por tres meses. El yeso luego se retira y se toma una nueva radiografa de control, se verifica la estabilidad del foco y se
permite la deambulacin controlada con apoyo de bastones. Se prescribe el uso de venda elstica, kineseoterapia y
controles hasta lograr la recuperacin completa.
La inmovilizacin funcional aparece posterior a la primera fase de tratamiento (tres a cinco semanas). Un yeso bota tipo
Sarmiento con apoyo en la tuberosidad anterior de la tibia, moldeada en torno a los platillos tibiales, permite la flexin de
la rodilla.
Son
circunstancias que complican el pronstico:

Fractura expuesta.
Fracturas inestables.
Fractura con compromiso de partes blandas.
Son
indicaciones de tratamiento quirrgico:

Fractura expuesta.
Fractura irreductible.
Fractura inestable.
Fractura con compromiso vascular.
Fractura en hueso patolgico.
Fractura conminuta.
Las
tcnicas del tratamiento quirrgico son:

Clavo endomedular de Kuntcher.
Placa de osteosntesis.
Clavos de Ender.
Tornillos.
UTN.
Son
complicaciones posibles:
Infeccin de herida.
Osteomielitis.
Retardo de consolidacin.
Pseudoartrosis
Dehiscencia de la herida.
Fracturas expuestas
Es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. Involucra
conceptos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida:
Lesin de partes blandas.
Desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis.
Contaminacin.
Posibilidad de infeccin de piel, tejido celular subcutneo o hueso (osteomielitis).

La clasificacin de las fracturas expuestas es:
Segn tiempo transcurrido y luegar donde se produjo:

Fractura reciente o contaminada: menor a seis horas.
Fractura tarda o infectada: mayor a seis horas.
Segn el grado de lesin de partes (clasificacin de Gustilo y Andersen):
Clasificacin de Gustilo y Andersen

Tipo
Herida
Contaminacin Compromiso
de Energa
partes blandas
involucrada
I
Menor a 1 cm Leve
Mnimo.
Baja
II
Mayor a 1 cm Moderada
Moderada, algunos
Mediana
msculos daados.
IIIA
Alta
Severa con
Alta
aplastamiento.
IIIB
Alta
Gran prdida de
cobertura.
Alta
Compromiso seo
Simple, mnima conminucin.
Moderada conminucin.
Usualmente conminuta,
cobertura sea de partes
blandas.
Cobertura sea pobre,
usualmente requiere ciruga.

IIIC
Son
Alta
Gran prdida de
cobertura, con dao
vascular que
requiere ciruga.
Alta
Cobertura sea pobre,

usualmente requiere
reconstruccin quirrgica de
partes blandas (mal
pronstico).
fracturas inmediatamente clasificadas como grado III:

Fractura segmentaria abierta.
Injuria en tareas agrcolas (por alta contaminacin).
Heridas por arma de fuego militar (no por arma cvil).
Fractura expuesta con lesin neurovascular.
Amputacin traumtica.
Fractura expuesta mayor a ocho horas de evolucin.
Fracturas provocadas por accidentes en masa: guerras, tornados.
El diagnstico de la fracturas expuestas comprende:
Anamnesis: cmo, dnde, cuando, lugar del accidente, altura de cada, velocidad, tiempo transcurrido, etc.
Examen fsico: no olvidar posibilidad de politraumatismo. Determinar si es fractura localizada o segmentaria.
Radiologa: confirma el examen fsico y lesin de otros segmentos.

La fractura expuesta es una urgencia quirrgica. Son objetivos del tratamiento:
Evitar la infeccin.
Alinear o reducir la fractura.
Inmovilizar
Cubrir hueso con tejidos blandos. La piel solo se sutura en condiciones ptimas y sin tensin.
Tratamiento de la fractura propiamente tal es secundario.
La cubierta de la piel se deja para un segundo momento.

El tratamiento mismo comprende:
Llevar al paciente politraumatizado a pabelln.
Anestesia.
Aseo fsico: es un aseo sptico con suero fisiolgico o agua hervida y jabn.
Exploracin de la herida.
Aseo asptico.
Aseo quirrgico: es un lavado por arrastre con suero fisiolgico en altas cantidades (5 a 10 litros de suero).
Tratamiento del hueso.
Tratamiento de partes blandas: sacar todo tejido desvitalizado.
No suturar heridas.
Inmovilizacin de la fractura: puede ser con traccin transesqueltica, con tutores externos o yesos abiertos (no
cerrados).
Antibioterapia: de amplio espectro, a partir del aseo quirrgico. Se usa penicilina, cefalosporinas y aminoglicsidos.
Repetir los aseos quirrgicos a las 24, 48 y 72 horas.

Fracturas expuestas
Escala de evaluacin de extremidad severamente lesionada (MESS) (Johansen)
Categora a evaluar
Situacin
Puntaje asignado
A
Energa implicada en la injuria
esqueltica o de partes blandas:
1
Baja energa
Moderada energa
2
3
Alta energa
Muy alta energa

4
B
Isquemia:
Pulso disminuido o ausente con
1
perfusin normal
Sin pulso, con disminucin del
2
llene capilar
Fra,
paralizada,
insensible,
3
inmvil.
C
Shock:
Presin sistlica siempre mayor a
0
90 mmHg0
Hipotensin transitoria
1
Hipotensin persistente
2
D
Edad:
Menor de 30
0

30-50
1
Mayor de 50
2
La categora B recibe el doble del puntaje si han pasado ms de seis horas de evolucin
Si el puntaje es menor a 7, el paciente puede salvar su extremidad, si es mayor a siete se debe
realizar amputacin.
Luxaciones y luxofracturas
Luxacin es una lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y estable de las superficies
articulares.
La subluxacin es una lesin traumtica en la que la descoaptacin de las superficies articulares no es completa.
La luxofractura ocurre cuando la luxacin se asocia a una fractura.
El siguiente esquema explica la etiopatogenia de la luxacin:
Fuerza fsica violenta.
La fuerza es soportada por los extremos seos de la articulacin.
Desplazamiento de una superficie articular sobre otra
La fuerza vence la resistencia de los medios de contencin, tales como cpsula articular, ligamentos y masa muscular.
Se desplazan los extremos seos.
Luxacin
En toda luxacin existe un extenso desgarro de la cpsula articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos
neurovasculares, etc.
Son
procesos anatomopatolgicos que pueden dejar como secuela las luxaciones:

Dificultad de la reduccin de la luxacin.
Inestabilidad de las reducciones.
Atrofias musculares.
Rigidez articular.
Calcificaciones heterotpicas (miositis osificantes).
Lesiones neurolgicas (revisar nervios importantes).
Otras.
La produccin de la luxacin depende de una serie de causas favorecedoras, a saber:
Arquitectura de la articulacin: no es lo mismo la anatoma de la articulacin escapulohumeral que la de la

coxofemoral por ejemplo.
Laxitud capsulo-ligamentosa.
Grado de potencia muscular.
Violencia ejercida sobre la articulacin.

La sintomatologa principal de la luxacin es:
Dolor.
Impotencia funcional total.
Deformidad: aumento de volumen, edema, prdida de ejes.

La radiografa no se realiza para pesquisar el diagnstico, ya que este es clnico. Ms bien se utiliza para buscar lesiones
secundarias, por ejemplo:
Luxacin de hombro: fractura de troquter.
Luxacin de codo: fractura de epitrclea.
Luxacin postcadera: fractura de reborde cotiloideo.

El pronstico de la luxacin ser grave si existe rigidez articular, miositis osificante (codo), lesiones neurolgicas (nervios
circunflejo, citico o cubital segn sea la luxacin) o lesiones vasculares (necrosis sea de cabeza femoral). El pronstico
depende tambin en forma fundamental del tiempo transcurrido en reducir la luxacin. A mayor tiempo la posibilidad de
reduccin es menor, el dao neurovascular es irreversible y la cicatrizacin tender a la fibrosis y retraccin articular, con
posible rigidez definitiva.
El tratamiento es urgente. El diagnstico debe ser inmediato y correcto, con reconocimiento adecuado de las lesiones
seas y neurovasculares. Nunca se debe reducir una luxacin sin radiografa, a menos que no haya radiografa en el
servicio. Para la reduccin se aplica anestesia general o local, aplicndose la maniobras de reduccin y inmovilizando
posteriormente. Luego se procede con la rehabilitacin funcional.
Luxacin escapulohumeral
Corresponde al 50% de las luxaciones. La articulacin escapulohumeral es muy mvil, con gran laxitud cpsuloligamentosa
y desproporcin del tamao de la superficie articular (recordar que el rodete cotiloideo completa la superficie articular). La
cara anterior de la cpsula es muy laxa pero est reforzada por tres ligamentos que dejan un defecto sin refuerzo. El
nervio circunflejo circunscribe estrechamente el cuello humeral.
Los mecanismos de produccin posibles son:
Directo: traumatismo directo de la cara posterior de la articulacin.
Indirecto: el brazo se encuentra en abduccin y con rotacin externa. La cabeza humeral se pone en contacto con la
cara anteroinferior de la cpsula articular. Es el mecanismo ms frecuente.
El 25% de las luxaciones escapulohumerales se asocian a fractura de troquter, y el 25% se asocian a lesin del nervio
circunflejo. Es raro el compromiso de la arteria axilar, vena axilar o ramas circunflejas.
La luxacin puede ser anterior (95%) o posterior. A su vez, las luxaciones anteriores se dividen en luxacin subglenoidea
(rara), luxacin subcoracoidea (la ms frecuente) y luxacin subclavicular (muy rara).
La clnica generalmente muestra un paciente joven, que sufre una cada con el brazo en abduccin y rotacin externa, o
con el brazo en abduccin y rotacin interna, con palma de la mano hacia adentro y arriba. El examen fsico muestra el
hombro en charretera (prominencia del acromion). Hay desaparicin del hueco deltopectoral y la regin subacromial
aparece vaca. La radiografa pesquisar las posibles fracturas secundarias, y no la confirmacin del diagnstico.
El tratamiento consiste en maniobras de reduccin, las cuales son:
Mtodo hipocrtico: no se usa. Consiste en colgar al paciente y traccionar. Tambin el pie desnudo del mdico puede
ubicarse en el hueco axilar y se estira el brazo en abduccin y luego se gira el brazo hacia adentro.
Maniobra de Kocheri: se ocupa con frecuencia. La mano derecha del mdico agarra el brazo afectado y se realiza una
abduccin del antebrazo y luego el brazo se lleva hacia adentro.
Tcnica de Milch: la ms ocupada. Se tira el brazo hacia fuera mientras un ayudante tira hacia el otro lado con una
sbana.
Tcnica de Stimson: se ubica al paciente en decbito supino y se espera que la articulacin vuelva a su posicin
original por gravedad.
Tras la reduccin, el tratamiento comprende un examen neurovascular, radiografa que verifique la reduccin y ausencia de
fractura de troquter e inmovilizacin del hombro.
Complicaciones posibles son la lesin del nervio circunflejo y la fractura de troquter.
Luxacin coxofemoral
Se produce por un traumatismo a nivel de la cadera.
Veamos algunas consideraciones anatomofisiolgicas generales de la articulacin de la cadera. Es una articulacin muy
mvil. La cabeza femoral est en estrecho contacto con la cavidad glenoidea, formndose un vaco en ese contacto. La
cavidad glenoidea ms el rodete alojan totalmente a la superficie articular. Los ligamentos anteriores son muy poderosos y
refuerzan la cpsula. La cpsula posterior es laxa y sin refuerzo ligamentoso, y cuando la cadera se flecta en 90 se apoya
directamente sobre la cpsula posterior. El tronco citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin.
En el espesor de la cpsula discurren vasos arteriales, nutricios del cuello y vasos de la cabeza femoral.
La luxacin es resultado de un traumatismo muy violento. Las posibles lesiones asociadas son fractura de pelvis, fractura
de fmur, traumatismo abdominal, TEC, etc.
La mayora de las luxaciones de la articulacin coxofemoral son posteriores. Estas se dividen en isquiticas (por detrs y
abajo del cotilo), retrocotiloidea (por detrs y a nivel del cotilo) o ilaca (por detrs y sobre el cotilo). La etiopatogenia de
la luxacin posterior se explica en el siguiente esquema:
Paciente sentado con el muslo aducido.

Impacto directo de adelante-atrs.
Transmisin a travs del fmur.
Propulsin de la cabeza del fmur hacia atrs.
Proyeccin contra reborde cotiloideo y cpsula articular.
Abandono de cavidad.
Luxacin posterior.
Otro posible mecanismo de luxacin posterior ocurre con el paciente agachado, con las caderas flectadas, el que recibe un
violento impacto sobre el dorso. La clnica de la luxacin posterior muestra:
Paciente joven.
Trauma violento.
Dolor en la raz del muslo.
Impotencia funcional.
El muslo est en posicin aducida, con extremidad inferior acortada y rotacin interna.
A veces se palpa la cabeza del fmur bajo los glteos.

La luxacin anterior es rara. Se produce cuando la cadera est abduccin y rotacin externa, y recibe una fuerza mxima.
La cabeza femoral se ubica por delante del cotilo, y la luxacin puede ser pubiana (con la cabeza bajo el cotilo) o obturatriz
(cabeza a nivel del cotilo). La clnica de la luxacin anterior muestra una sintomatologa inversa a la luxacin posterior
consistente en:
Traumatismo violento con muslo abducido y rotacin externa.
Palpacin de cabeza en la arcada inguinocrural o regin obturatriz.
El muslo se encuentra abducido, con rotacin externa.
La extremidad inferior afectada se alarga.

La radiografa se realiza previo a la reduccin para descartar fractura del reborde cotiloideo. Una cadera muy sospechosa
requiere radiografa de pelvis anteroposterior y lateral.
Luego de la radiografa se procede a la reduccin. Las maniobras de reduccin son la maniobra de Allis para la luxacin...
y la de Bigelow para la luxacin...
Son posibles complicacioens de la luxacin coxofemoral la fractura del reborde posterior del cotilo, el compromiso del
nervio citico, la necrosis parcial o total de cabeza femoral, la miositis osificante y la luxacin inveterada.
Luxacin de codo
Es la luxacin ms frecuente despus de la luxacin de hombro. La articulacin del codo es muy estable y reforzada.
Su mecanismo de produccin es una cada de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo, con lo que el codo
flectado soporta un fuerte impacto del peso del cuerpo. Otra posibilidad es una cada de espaldas con el codo extendido.
La sintomatologa comprende dolor intenso, impotencia funcional absoluta, aumento del volumen global, deformidad del
eje lateral de la articulacin, deformidad del eje anterior del brazo-antebrazo y posible lesin neurovascular.
La radiografa es obligatoria y descartar fracturas de cabeza del radio, epitrclea, epicndilo, olcranon y otras.
El tratamiento es la reduccin inmediata por el mtodo de Parvum.
Son complicaciones posibles las fracturas asociadas, la miositis osificante y la lesin neurovascular con atrapamiento del
nervio mediano.
Fractura de pelvis
Revisemos algunos aspectos anatmicos. La pelvis est compuesta por el hueso innominado, que se compone a su vez de
la unin del hueso ilaco, del isquin y del pubis. La estabilizacin de la pelvis est dada por los ligamentos sacroilaco,
sacrotuberal y sacroespino. Las funciones que cumple la pelvis son transmisin de fuerzas entre la extremidad inferior y la
columna, anclaje para msculos de postura y locomocin, soporte de rganos vitales y paso de nervios, vasos y otras
estructuras.
Los mecanismos de lesin directos pueden agruparse, segn ubicacin de la lesin:
Anterior: atropello, aplastamiento de pubis, ramas del pubis o hueso ilaco.
Posterior: contusin directa, aplastamiento del sacro o regin sacroilaca.
10
Lateral: cada, atropello. Puede haber desplazamiento de un asa a la lnea media.

Inferior: lesin sobre nalgas, accidentes de trnsito.
En general, los mecanismos indirectos se relacionan a fracturas por avulsin, ms frecuentes en nios y adolescentes. En
tanto los mecanismos directos pueden tener o no compromiso del anillo plvico. Dentro de las fracturas con compromiso
del anillo plvico debemos diferenciar las estables y las inestables.
La clnica de la fractura plvica muestra:
Antecedente de traumatismo importante.
Dolor pelviano intenso.
Impotencia funcional.
Crpito o movilidad anormal.
Deformidad: desnivel ilaco, rotacin de extremidad inferior, desnivel de pies.
Verificar lesin de nervios, arterias o venas importantes.
Equimosis inguinal, perineal, escrotal o de labios mayores.
El recto puede presentar sangre. Debe realizarse tacto rectal por posible hematoma prosttico.
La uretra puede presentar sangre, al igual que la vagina.
Posible alteracin neurolgica.
Heridas abiertas.
El diagnstico requiere una radiografa anteroposterior de la pelvis como mnimo. Si fuese posible se solicita radiografa
outlet e inlet, proyecciones radiogrficas especiales. La radiografa outlet toma la radiografa desde ceflico, para observar
el anillo plvico y posibles desplazamientos anteroposteriores. La radiografa inlet se toma desde caudal y sirve para
observar los agujeros obturadores y desplazamientos superoinferiores. Tambin si los medios lo permiten es til el scanner
tridimensional y monodimensional.
El tratamiento es propio del politraumatizado. Primeramente se debe descartar compromiso vital, ver si hay shock o lesin
de grandes vasos. Debe luego observarse si existe compromiso de las vas genitourinarias, abdomen agudo o
pseudoabdomen agudo. Si existe arrancamiento (avulsin) si ordena reposo o fijacin segn desplazamiento, con tornillos
si el desplazamiento es mucho. Si no hay compromiso del anillo se ordena reposo, pudindose tambin usar fijacin. Si
existe compromiso estable del anillo, se ordena reposo estricto por 5 a 10 das, y en total un reposo de 30 a 45 das. La
consolidacin en estos casos es rpida. Se usa fijador externo si hay dolor. Si existe compromiso inestable del anillo el
ideal es el tratamiento quirrgico, pero como esta fractura es poco frecuente existen pocos cirujanos experimentados en
esta intervencin. Por ello se usa tratamiento ortopdico por 30 a 90 das. Una posibilidad es poner al paciente en una
hamaca. Otra posibilidad es un yeso pelvipdico o una traccin transesqueltica. El tratamiento quirrgico abarca dos
posibilidades: fijacin externa (en urgencia, con sangramiento) o interna (con placas y tornillos o solo con tornillos).
Las complicaciones tempranas de esta fractura son hemorragia, tromboembolismo, gangrena gaseosa (contaminacin
fecal), lesin neurolgica e infeccin local. La complicaciones tardas son pseudoartrosis, consolidacin viciosa (dismetra,
rotacin, escoliosis secundaria, lumbago, claudicacin), molestias locales, dolor crnico, dolor y/o dficit neurolgico,
incontinencia fecal o urinaria, y dispareunia.
Fractura de cadera
Se refiere a la fractura del extremo proximal del fmur. La articulacin de la cadera es la que une el cotilo o acetbulo con
la cabeza del fmur.
Epidemiolgicamente la fractura de cadera afecta principalmente a poblacin mayor de 60 aos, siendo ms frecuente en
la mujer que en el hombre. Esta relacionada a la osteoporosis. Su mortalidad anual es de un 19 a 30%, y su mortalidad
intrahospitalaria es de 3 a 7%. En la poblacin menor de 60 aos se da por accidente o desnutricin.
La fractura de cadera puede clasificarse como:
Intracapsular (suele ocurrir en paciente joven) o extracapsular.
Subcapital, transcervical o con base cervical.
Intertrocantrea o subtrocnterea.
La sintomatologa presenta:
Paciente mayor a 60 aos.
Trauma menor o sin trauma.
Dolor inguinal, en la cara interna del muslo, en la rodilla o en el trocnter mayor.

Al examen fsico:
Impotencia funcional: imposibilidad para caminar. Se debe pedir que el paciente eleve la pierna. Si lo logra, no hay
fractura o esta es muy mnima.
Acortamiento de la extremidad inferior.
Rotacin externa.
Equimosis tarda en fracturas extracapsulares.
11
Dolor al golpear el taln.
El diagnstico requiere una radiografa de pelvis anteroposterior y axial (lateral). El cintigrama se pide rara vez, en casos
en que la fractura es una lnea o si la radiografa deja dudas. El scanner se pide en caso de necesitarse una idea
tridimensional.
El tratamiento inmediato es realizar una evaluacin hemodinmica y quitar el dolor. Si la fractura es subcapital y el
paciente es joven ciruga antes de seis horas. Es la nica ciruga de urgencia en cuanto a fracturas de cadera. Las
dems fracturas tambin utilizan tratamiento quirrgico. El tratamiento no quirrgico tiene una mortalidad del 80% anual
y es excepcional, usndose solo en casos de riesgo de muerte perioperatoria, postracin previa o demencia, caso en el que
el pronstico es an peor. El tratamiento quirrgico comprende osteosntesis, con unin de los fragmentos fracturados, y
prtesis, con reemplazo de los componentes de la articulacin. Son modelos de osteosntesis el DHS, DCS y la placa
condlea. Antiguamente si usaban los clavos ender, que son varillas que se colocan desde el cndilo femoral interno. Se usa
a travs del cuello en pacientes deteriorados. Las prtesis de la cadera pueden ser parciales o totales. La prtesis parcial
comprende reemplazo del componente femoral, con el ctilo intacto, y se usa en fracturas intracapsulares en las que al
paciente le queda poca vida. Rara vez se usa en fracturas extracapsulares. La prtesis total implica reemplazo del
componente femoral y del ctilo. Se usa en pacientes jvenes con expectativa de vida alta o en pacientes con artrosis
previa.
Las complicaciones tempranas de la fractura de cadera son sangramiento (hipovolemia, anemia), infarto, trombosis venosa
profunda, neumopata, infeccin de herida, escaras. Las complicaciones tardas son infecciones, pseudoartrosis, necrosis
avascular, aflojamiento de prtesis, luxacin de prtesis y dolor crnico.
Esguinces y lesiones ligamentosas

Un ligamento se compone de tejido conectivo con pocas clulas y matriz extracelular de colgeno I (70 a 90%) y
proteoglicanos. Microscpicamente tiene forma ondulada y aumenta su laxitud con el calor. Las lesin de un ligamento
sigue el siguiente camino:
1) Disrupcin: microrupturas a ruptura total.
2) Hematoma.
3) Inflamacin.
4) Proceso reparativo.
5) Cicatriz inicial: aparece colgeno III, que luego se transforma en colgeno I.
Se ha comprobado que el tratamiento de carga controlada tiene mejor tasa de recuperacin de la lesin ligamentosa. La
inmovilizacin prolongada es til pero con menor tasa de recuperacin.
Las
esguinces se graduan en tres niveles:

Grado I: disrupcin mnima del ligamento.
Grado II: ruptura parcial.
Grado III: ruptura total.
Esguince de tobillo
El mecanismo de lesin es la inversin del tobillo o torcedura. Al examen fsico se tiene:
Inspeccin: se comprueba la zona sealada como dolorosa, se observa el edema y el hematoma.
Palpacin: buscar puntos dolorosos.
Movilizacin: se realiza la prueba del cajn anterior (se toma el tobillo por detrs y se lleva hacia delante), la prueba
del bostezo y los movimientos de inversin y eversin.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. La radiografa permitir descartar fracturas. Es importante realizar una
ecografa para dimensionar adecuadamente el dao. Puede necesitarse RNM, sin ser este un examen de eleccin.
Los
diagnsticos diferenciales son:

Fractura: de tobillo, quinto metatarsiano, astrgalo, etc.
Tendinitis: del tibial posterior, peroneos, tibial anterior.
Otros esguinces.
Lesiones condrales.
El tratamiento clsico de la esguince de tobillo es:
Grado I: vendaje elstico o yeso dos a tres semanas.
Grado II: yeso sin carga cinco a diez das ms yeso con carga hasta tres semanas.
Grado III: yeso cuatro a seis semanas o ciruga.
12

Este tratamiento lentamente ha dado paso al tratamiento moderno, que se basa en cuatro elementos bsicos resumibles
en la palabra RICE (el tratamiento del arroz), que consiste en:
R: rest (reposo).
I: ice (hielo).
C: compresion (compresin).
E: elevation (elevacin).
Esto las primeras cuarenta y ocho horas. Luego se prosigue con el tratamiento funcional, que consiste en:
Vendaje, taping, rtesis y botas ortopdicas.
Fisioterapia temprana.
Ejercicios de mantencin del rango de articulacin, fortalecimiento y propiocepcin.
Ciruga se realiza solo en esguince grado III.

Esguince de rodilla
El examen fsico de esta lesin muestra poco edema a la inspeccin. La movilizacin puede evaluarse viendo el signo del
bostezo en 30, para lo que se realiza una flexin de rodilla en 30 y se hace una distensin del ligamento. El diagnstico
se realiza con la clnica principalmente. La radiografa permite descartar fractura avulsiva. Puede usarse ecografa y RMN.
Los diagnsticos diferenciales principales son avulsin, tendinitis (bceps, fascia lata, pata de ganso, semitendinoso), lesin
condral, meniscopata, tumor (osteosarcoma, en especial en nios) y lesin de ligamentos cruzados. Existen dos tipos de
tratamiento, el clsico y el moderno:
Tratamiento clsico: los grados I y II se tratan con yeso tres semanas, el grado III con yeso cuatro a seis semanas o
ciruga en algunos casos de lesin del ligamento medial.
Tratamiento moderno: RICE ms antiinflamatorios. Luego se procede con el tratamiento funcional, con rodilleras con o
sin rango, fisioterapia y ejercicios. La esguince grado III lateral se trata con ciruga, y la grado III medial con
tratamiento ortopdico.
Esguince acromioclavicular
Se trata con yeso e inmovilizacin con cabestrillo.
Esguince cervical
Principalmente se lesionan los ligamentos interespinosos. El mecanismo de lesin principal es el golpe que distiende el
ligamento, tpico del accidente de trnsito. En estas esguinces se pierde la lordosis fisiolgica y la columna cervical aparece
recta.
Esguince de dedos
Principalmente se dan la esguince interfalngica y la esguince del pulgar.
Rehabilitacin de lesiones del sistema musculoesqueltico

Rehabilitacin y terapia fsica
El concepto de rehabilitacin est enfocado a personas que tienen una secuela, y no existe ninguna opcin de que esta
situacin se supere. En el proceso de rehabilitacin intervienen conjuntamente paciente, traumatlogo y kinesilogo. Las
medidas teraputicas principales son el ejercicio y la fisioterapia.
La evolucin de una lesin del sistema musculoesqueltico es:
1) Trauma: puede ser un macro o microtrauma. El microtrauma es aquel que se produce por stresses repetidos. Se
denomina creep, al proceso de prdida sucesiva de elasticidad que producen los stresses repetidos.
2) Hemorragia: esta genera un hematoma. Hay aumento de la permeabilidad de la membrana, lo que genera edema,
aparece dolor y aumenta la produccin de sustancias vasoactivas como bradicinina.
3) Neoangiognesis: en este periodo el tejido es muy lbil.
4) Proliferacin: se basa en la actividad fibroblstica.
5) Remodelacin: la carga controlada favorece la remodelacin.
Las
1)
2)
3)
4)
5)
1)
terapias, como ya dijimos, se basan en ejercicios y fisioterapia. Los aspectos a evaluar en ambos aspectos son:
Ejercicios: evaluar:
Rango de movimiento.
Fuerza muscular.
Coordinacin.
Mejora de parmetros fisiolgicos.
Reintegro a la prctica deportiva.
Fisioterapia:
Control del dolor.
13

2)
3)
Control de la hemorragia.
Estmulo de los procesos de reparacin tisular dentro de un margen adecuado.
Las
variables a considerar en toda terapia son:

Edad.
Ocupacin: por ejemplo un deportista desarrolla alta vascularizacin, lo que permite una mejor recuperacin.
Magnitud de lesin.
Historia clnica previa.
Condicin fsica de base.
Estado psicolgico del paciente.
Infraestructura.
Cmo determinar el alta de un paciente?. Los siguientes factores deben considerarse para dar el alta a un paciente.
Ninguno de ellos tiene mayor importancia, y la decisin pasa por una ponderacin a conciencia de todos ellos:
Remisin del dolor.
Disminucin de la inflamacin.
Normalidad estructural del tejido daado.
Seguridad.
Rango de movimiento.
Fuerza muscular normal.
Lumbago y lumbocitica
Dolor lumbar
El 80% de las personas sufre en alguna ocasin de dolor lumbar, y el 13,8% lo sufre por ms de una semana. Son factores
de riesgo para desarrollar dolor lumbar:
Manejar: por las vibraciones.
Hbito de fumar: la hipoxemia del disco intervertebral aumenta la degeneracin.
Compensacin laboral o pleito judicial.
Descontento laboral.
No influyen la estatura, la obesidad y la escoliosis.
Son estructuras que pueden dar dolor lumbar la porcin perifrica del disco, el periostio, los ligamentos, las facetas
articulares, los msculos y la piel posterior.
Una causa importante de dolor lumbar es la degeneracin del complejo triarticular, formado por el disco, la faceta izquierda
y la faceta derecha. El proceso degenerativo sigue tres fases:
Fase degenerativa: se refiere a la degeneracin discal.
Fase de inestabilidad: comprende la inestabilidad segmentaria y la degeneracin facetaria.
Fase adaptativa: comienza por la hipertrofia facetaria, continuando con la hipertrofia del ligamentos amarillo y otros
procesos, hasta llegar a espondilolistesis (desplazamiento de una vrtebra sobre otra).
El dolor lumbar puede clasificarse como:
Agudo: menos de seis semanas de duracin, con aparicin relacionada a un evento. Se divide en dolores lumbares
agudo sin tensin citica y con tensin citica. Los dolores sin tensin citica son por esguince o desgarro miofascial,
los con tensin citica se dan en hernias del ncleo pulposo y sndrome de cauda equina.
Subagudo: entre seis semanas a tres meses de duracin. Se dividen en dolores sin signos objetivos y con signos
objetivos. Sin signos objetivos son los dolores de origen miofascial tensionales y las enfermedades degenerativas
discales en sus primeras etapas. Con signos objetivos son las enfermedades neoplsicas vertebrales y las hernias del
ncleo pulposo.
Crnico: ms de tres meses de duracin. Se dividen en dolores sin signos objetivos y con signos objetivos. Sin signos
objetivos son los dolores tensionales. Con signos objetivos son las neoplasias, tanto vertebrales como no vertebrales,
las pelviespondilopatas, la enfermedad degenerativa discal, las enfermedades metablicas seas y la raquiestenosis.
Es ideal llegar al diagnstico especfico del sndrome de dolor lumbar. Entre ellos tenemos la hernia del ncleo pulposo, la
estenosis raqudea, el tumor, la espondilodiscitis, etc. Si no se logra el diagnstico especfico, se debe especificar el
diagnstico sindromtico como sigue:
Sndrome de dolor lumbar puro.
Sndrome de dolor lumbar esclerotgeno.
Sndrome de dolor lumbar con irradiacin radicular.
Sndrome de dolor lumbar atpico (tumores o neurosis).
Sndrome de claudicacin neural intermitente.
14

El diagnstico es fundamentalmente clnico, y es importantsimo la realizacin del TEPE (test de elevacin de la pierna
extendida). Tambin es til, pero no tan fundamental, la imagenologa. Adems de la inspeccin, palpacin y signos de
tensin citica, es primordial la evaluacin neurolgica, para lo que se realiza lo siguiente:
Examen de L4: se examina el msculo tibial anterior.
Examen de L5: se examina extensor propio del dedo gordo.
Examen de S1: se examina en el glteo mayor y en el eversor del tobillo.

Imagenologa del dolor lumbar
Los cambios subclnicos de la unidad vertebral no dan sntomas, pero si pueden dar manifestaciones positivas al examen.
Sin embargo, la clnica debe siempre primar por sobre el examen.
Radiografa lumbar: es poco til, su nica razn es descartar patologa tumoral e infecciosa. Est indicada en pacientes
mayores de 50 o menores de 15 aos, trauma significativo, dficits motores, antecedentes de espondilitis
anquilosante y patologas infecciosas.
Mielografa: es prueba de oro en algunas patologas. Tiene una exactitud del 85 a 95 en hernias del ncleo pulposo
(HNP) y estenosis raqudea.
TAC: es una prueba fcil de realizar, de alto costo. Permite una buena visin sea. Es de eleccin en HNP. Tiene un
75% de exactitud en HNP laterales. Se ha demostrado que puede entregar signos patolgicos en pacientes
asintomticos.
RMN: define mejor las partes blandas. Al igual que el TAC, puede entregar signos patolgicos en pacientes
asintomticos.
Discografa: es una puncin del disco con inyeccin de un medio de contraste. Si el dolor se reproduce se informa
como prueba discogrfica (+). Sirve para evidenciar el nivel sintomtico y para dolor lumbar crnico.
Cintigrafa sea: es de eleccin en infecciones. Sensible pero poco especfico en casos de tumor.
Tratamiento del dolor lumbar
No
AINEs: estn contraindicados solo en casos de lcera pptica.

Paracetamol ms opioide dbil: puede reemplazar a AINEs.
Miorelajantes.
Opioides fuertes: no son ms tiles que los AINEs.
Antidepresivos: no son tiles, salvo en pacientes con depresin y dolor lumbar crnico.
Reposo en cama: como mximo se indica por dos das. Un tiempo mayor retrasa la recuperacin. La idea es mantener
actividad moderada.
Terapia fsica: su utilidad es discutible. La pauta McKenzie es til en dolor agudo. Los ejercicios aerbicos son tiles en
dolor crnico.
Otras modalidades posibles de tratamiento: traccin, corset, TENS, bloqueo de puntos gatillo, acupuntura, back school
(escuelas de dolor lumbar).
Esteroides peridurales: buenos resultados en estenosis raqudea y HNP protruidas.
Bloqueo facetario: alivio temporal de sntomas en un 60%. No mejoran el pronstico futuro.
usar:
Narcticos ms de dos semanas.
Benzodiazepinas.
Esteroides sistmicos.
Reposo en cama ms traccin.
Manipulacin, por riesgo de sndrome de cauda equina.
Lesiones tumorales y pseudotumorales del aparato locomotor

Epidemiolgicamente, la lesin tumoral del aparato locomotor es poco comn entre todas las neoplasias. Existen 1500
casos nuevos anuales en EEUU versus 93000 casos nuevos de cncer pulmonar y 88000 casos nuevos de cncer de mama
(1996, Dahlin). Muchos de estos cnceres afectan a nios pequeos. Son de difcil diagnstico. Las cirugas son
mutiladoras, y el tratammiento es de alto costo.
Los tumores seos pueden ser del hueso (primario), metastsicos (secundarios) o por vecindad (sarcoma de partes
blandas). Los tumores seos primarios pueden ser benignos o malignos. Los tumores de partes blandas pueden ser
tambin benignos o malignos. Segn la OMS los tumores musculoesquelticos se clasifican como sigue:
I)
Tumores formadores de hueso
Benignos: osteoma, osteoma osteoide, osteoblastoma.
Malignos: osteosarcoma (central, perifrico o peristico), osteosarcoma parostal, osteoblastoma maligno.

II)
Tumores formadores de cartlago
Benignos: condroma, osteocondroma, condroblastoma y fibroma condromixoide.
Malignos: condrosarcoma, condrosarcoma yuxtacortical-mesenquimal, condrosarcoma de clulas claras.
15

III)
Tumores de clulas gigantes
IV)
Tumores de la mdula sea
Benignos: no hay.
Malignos: sarcoma de Ewing, mieloma, linfoma maligno (reticulosarcoma, linfosarcoma).

V)
Tumores vasculares
Benignos: hemangioma, linfangioma, tumor glmico.
Malignos: hemangioendotelioma, hemangiopericitoma, angiosarcoma.

VI)
Otros tumores del tejido conectivo
Benignos: fibroma desmoplsico, lipoma.
Malignos: fibrosarcoma, liposarcoma, mesenquimoma maligno, fibrohistiocitoma maligno, sarcoma indiferenciado.

VII)
Otros tumores:
Benignos: neurilemoma (Schwanoma, neurimoma), neurofibroma.
Malignos: cordoma, adamantinoma de los huesos largos.

Existen dos leyes de oro con respecto a los tumores musculoesquelticos:
La existencia de una lesin sea de aspecto tumoral en un enfermo menor de treinta aos de edad, obliga al clnico a
pensar en la existencia de un tumor primitivo.
En todo enfermo que presente dolor, aumento de volumen o impotencia funcional referidos al sistema
musculoesqueltico y que perdure sin causa legtima debe considerarse la posibilidad de un tumor seo.
Las formas de consulta ms comunes son dolor (80%), aumento de volumen (70%), fractura de hueso patolgico (20%),
hallazgo radiolgico (10%) y hallazgo cintigrfico (10%). El tumor benigno suele presentarse como aumento de volumen,
en cambio el tumor maligno suele aparecer con dolor. En los menores de 30 aos el tumor suele ser primario, en los
mayores de 30 suele ser secundario. El 80% de los tumores benignos aparece antes de los treinta aos, y el 60% de los
tumores malignos primitivos aparece antes de los 30 aos. El 40% de los tumores malignos primitivos restantes
corresponden a mielomas y aparecen en mayores de 50 aos.
Los tumores benignos tienen capacidad limitada de crecimiento, poca tendencia a la invasin local y baja recidiva en
general. Los tumores malignos son localmente agresivos, invaden las partes blandas y dan metstasis.
Las lesiones pseudotumorales corresponden al quiste seo simple, quiste seo aneurismtico, displasia fibrosa, histiocitosis
X, miositis osificante, infecciones seas e hiperparatiroidismo.
La lesin tumoral sea ms frecuente es la metstasis, que proviene principalmente de mama, prstata, pulmn, rin,
crvix o tiroides. Los huesos ms frecuentemente comprometidos son vrtebras, costillas, pelvis, crneo, fmur y hmero.
El atraso en el diagnstico se debe a que el tumor es asintomtico, hay demora en consultar o errores diagnsticos. Con
respecto a esto ltimo se han realizado estudios, que han demostrado que de 304 casos de osteosarcoma revisados 96
tenan errado su diagnstico. Los errores se muestran en la siguiente tabla:
Error
Traumatismo
Osteomielitis
Reumatismo
Infeccin de partes blandas
Otras (rotura meniscal, desgarro muscular, dolor de
crecimiento (crecer duele?), etc.
Nmero
30
20
19
7
20
Estudios similares en 112 casos de sarcoma de Ewing entregaron 47 diagnsticos errados, los cuales son:
Error
Osteomielitis
Contusin
Reumatismo
Dolor de crecimiento
Tuberculosis
Neurosis de angustia
Rotura meniscal
Nmero
14
13
11
6
1
1
1
El diagnstico es multidisciplinario, integrando al patolgo, radilogo y traumatlogo. Debe combinarse la clnica

(anamnesis, examen fsico y laboratorio), la imagenologa y la histopatologa. La anamnesis incluye antecedentes clnicos,
sexo, edad, motivo de consulta, tipo de molestia y segmento del esqueleto comprometido. Segn la edad, los siguientes
son los tipos de tumores ms frecuentes, siendo M maligno y B benigno:
Primera dcada: sarcoma de Ewing (M).
Segunda dcada: sarcoma de Ewing (M), tumor de clulas gigantes (B), osteosarcoma (M), osteoblastoma (B o M),
osteocondroma (B), condroblastoma (B), osteoma osteoide (B), quiste seo simple (B), quiste seo aneurismtico (B),
displasia fibrosa (B) y condroma (B).
16
Tercera dcada: tumor de clulas gigantes (B), adamantinoma (baja malignidad).
Cuarta dcada: fibrosarcoma (M), condrosarcoma (M).
Quinta dcada o ms: mieloma (M), linfoma (M), metstasis (M).

El examen fsico comprende inspeccin, palpacin, movilizacin activa y pasiva. Debe analizarse dolor,
volumen, impotencia funcional, edema, enrojecimiento, circulacin colateral y linfonodos.
aumento de
El laboratorio a solicitar es hemograma y VHS, fosfatasas alcalinas, LDH, fosfatasas cidas y antgeno prosttico en
varones.
La imagenologa til comprende:
Radiografa local y de trax.
Cintigrama seo: til para estudiar diseminacin de tumor seo primario.
TAC local y de trax: ms efectivo en lesiones seas.
RNM: indicada cuando hay lesiones de partes blandas, para delimitar la lesin tumoral y para decidir la conducta
teraputica.
Ningn estudio radiogrfico, de cualquier patologa, es patognomnico, salvo en caso de embarazo. El estudio radiogrfico
de un tumor debe realizar:
Descripcin acabada de la lesin: ubicacin, situacin, extensin, extensin, tipo de destruccin, reaccin periostal y
compromiso de partes blandas.
Indicar si la impresin radiogrfica de la lesin es de una lesin benigna o maligna, de acuerdo a la siguiente tabla:
Caracteres radiogrficos diferenciales entre tumor maligno y benigno

Benigno
Maligno
Lesin bien delimitada
Lesin mal delimitada
No infiltrante
Infiltrante
Respeta la cortical
Rompe la cortical
Respeta la forma del hueso
Invade e infiltra las partes blandas adyacentes
Crecimiento lento
Crecimiento rpido
Sin reaccin periostal o muy escasa
Reaccin peristica intensa
Sin lesin osteoltica, osteoblstica o ambas
Con lesin osteoltica, osteoblstica o ambas
De acuerdo a la situacin dentro del hueso, las siguientes ubicaciones se orientan a los siguientes tipos de tumor:
Ubicacin central: metstasis, mieloma, condroma, condroblastoma.
Ubicacin cortical: osteoma osteoide.
Ubicacin excntrica: tumor de clulas grandes, defecto fibroso metafisiario, fibroma.
Ubicacin supracortical: osteocondroma, osteosarcoma parostal, osteosarcoma periostal.
De acuerdo a la regin del hueso afectado, las siguientes regiones se orientan a los siguientes tipos de tumor:
Epifisiaria: tumor de clulas gigantes, condroblastoma epifisiario.
Diafisiaria: metstasis, mieloma.
Metafisiaria: osteosarcoma, osteocondroma, condroma, quiste seo simple, quiste seo aneurismtico, defecto fibroso
metafisiario, fibroma condromixoide.
Diafiso-metafisiaria: Sarcoma de Ewing, fibrosarcoma, linfoma primitivo del hueso, histiocitoma fibrosos maligno,
sarcoma osteognico yuxtacortical.
El Registro Nacional de Tumores, creado en 1962, a los treinta aos de funcionamiento registraba:
Tumores seos:
Tumores seos benignos: 1494.
Tumores seos malignos: 800.
Lesiones pseudotumorales: 1354.
Metstasis: 268.
Total: 3916.
Tumores seos primitivos:

Tumores condroblsticos: 1070.
Tumores osteoblsticos: 394.
Tumores fibroblsticos: 264.
Total: 2294.
Tumores seos osteblsticos:

Osteosarcoma: 294.
Osteoma osteoide: 30.
Osteoblastoma: 31.
17
Osteoma: 26.
Total: 394.
Tumores seos condroblsticos:
Osteocondroma: 488.
Condroma: 287
Condrosarcoma: 120.
Condroblastoma: 67.
Osteocondromatosis: 49.
Condromatosis: 35.
Fibroma condromixoide: 24.
Total: 1070.
El pronstico de los tumores benignos y lesiones pseudotumorales es malo. Casi siempre requieren tratamiento quirrgico,
lesionan un segmento del esqueleto, tienen riesgo de malignizacin y las cirugas son mutiladoras.
El pronstico de los tumores malignos es muy malo. Las cirugas son radicales, los tratamientos son complementarios,
existe alta mortalidad y el costo del tratamiento es elevado. Agravan el pronstico el carcter biolgico (grado de
malignidad y agresividad), el tamao (dificultan la exresis), la ubicacin (dificulta el acceso), el compromiso de rganos
vecinos, la rotura de los lmites del hueso y la metstasis.
El tratamiento es multidisciplinario, entre traumatlogo, cirujano onclogo, radioterapeuta, anestesista, neurocirujano,

onclogo mdico, psiquiatra, etc. Son factores determinantes en la eleccin del tratamiento la naturaleza del tumor,
extensin, compromiso de partes blandas, tamao, ubicacin, riesgo quirrgico, expectativas de vida, estado general,
edad, disposicin anmica del paciente, situacin econmica, perspectivas laborales y recursos hospitalarios. Los
tratamientos posibles son:
Biopsia.
Curetaje.
Curetaje ms injerto seo.
Extirpacin.
Reseccin.
Reseccin ms sustitucin.
Amputacin.
Desarticulacin.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Hormonoterapia.
Inmunoterapia.
Manejo paliativo del dolor.
Algunos aspectos importantes de los tumores ms frecuentes:
Osteocondroma: uno de los tumores ms frecuentes (60% de los tumores benignos). Formado por tejido seo y
capuchn cartilaginoso. Se localiza en la metfisis de los huesos largos. Cuando hay localizaciones mltiples se
denomina osteocondromatosis. Pueden ser ssiles o pediculados. La radiografa muestra exostosis rodeada por un
capuchn cartilaginoso. El tratamiento quirrgico es la reseccin. El riesgo de malignizacin principal es en el
esqueleto axial (costillas, vrtebras, pelvis).
Osteosarcoma: es el tumor maligno ms frecuente en los jvenes. El 75% de ellos se ubica en la rodilla. Se
caracteriza por dolor y aparicin rpida de tumor. A la radiografa se observa como una lesin metafisiaria excntrica,
de aspecto ltico y osteoblstico, que rompe la cortical y tiene reaccin de partes blandas y peristica. El tratamiento
es la quimioterapia y la ciruga resectiva.
Condroma: constituido slo por tejido cartilaginoso. Se presenta en pacientes jvenes. El 90% se presenta en
falanges, metacarpianos y huesos de la mano. Su forma mltiple se denomina condromatosis. Puede afectar otros
huesos, como pelvis, costillas, columna y difisis de huesos largos, teniendo es estos lugares mayor riesgo de
malignizacin. La radiografa muestra lesin central, ltica, con insuflacin cortical. El tratamiento es la reseccin
quirrgica.
Tumor de clulas gigantes: es benigno pero agresivo, de rpido crecimiento. Aparece en la tercera dcada de la vida.
Es de ubicacin epifisiaria, de preferencia alrededor de la rodilla. Sus sntomas son dolor sordo e impreciso, precoz. La
tumoracin y fractura de hueso patolgico aparece tardamente. La radiografa muestra un tumor epifisiario, osteoltico
y excntrico. El tratamiento es la ciruga resectiva.
Sarcoma de Ewing: aparece en la primera dcada de la vida primordialmente. Su clnica muestra CEG y sndrome
febril. Afecta la difisis de los huesos largos y pelvis. Hasta hace poco tiempo era el ms letal de los tumores seos.
Su pronstico ha mejorado con el uso de quimioterapia. La radiografa muestra un hueso apolillado, con periostitis
en catfilas de cebolla, similar a la osteomielitis (diagnstico diferencial ms importante). El tratamiento se basa en
quimioterapia y reseccin.
18
Mieloma mltiple: aparece entre los 40 y 70 aos, en el crneo o cuerpo vertebral. La radiografa muestra lesin
osteoltica, poliosttica.
Metstasis: la lesin primaria puede ser conocida o desconocida. En este caso la bsqueda de la lesin primaria debe
enfocarse a prstata, mama, pulmn, rin y tiroides. Casi siempre se da en el adulto, y en nios suele relacionarse a
neuroblastoma. La preferencia de los cnceres por comprometer al hueso se debe al activo metabolismo seo. La
resorcin sea provoca un efecto quimiotctico sobre las clulas neoplsicas. La metstasis del cncer prosttico es
esclertica, la del cncer mamario es osteoltica. La clnica muestra dolor con la actividad fsica y en reposo. Suele
darse fractura en hueso patolgico y compromiso neurolgico medular. El aumento de resorcin sea producto del
tumor genera hipercalcemia y aumento de la excrecin urinaria de calcio e hidroxiprolina.
Quiste seo simple: se da en nios y jvenes hasta 20 aos, afectando el extremo proximal del hmero o fmur. Se
presenta habitualmente como fractura en hueso patolgico. Cuando existe dolor este es difuso y discreto. Suele
recidivar. El tratamiento comprende tratar la fractura en s, aspirar el contenido e inyectar corticoides.
Osteoma osteoide: se da en nios y jvenes hasta 20 aos. Es cortical. Presenta dolor de predominio nocturno que
cede con aspirina.
Infecciones de la mano
Son
tres las principales infecciones de la mano:

Absceso subcutneo.
Infeccin articular.
Celulitis.
Requieren conocimiento acabado de la anatoma de la mano. El manejo requiere cuatro acciones principales:
Drenaje.
Antibiticos.
Control del edema: el trauma de la mano suele dar gran edema.
Movilizacin precoz: la mano es la zona anatmica que menos debe inmovilizarse, por el riesgo de rigidez articular
severa.
Los microorganismos ms frecuentes implicados son Sthaphylococcus aureus (50 a 80%), Streptococcus y gram negativos.
Los gram negativos est implicados en heridas industriales y caseras. Los gram positivos, gram negativos y anaerobios se
observan en heridas por mordeduras, uso de drogas endovenosas y en heridas de tareas agrcolas. En la mordedura
animal debe considerarse la posibilidad de infeccin por Pasteurella multocida. La administracin de antibiticos debe ser
emprica antes de realizar los cultivos y tincin gram.
La celulitis es una infeccin que se caracteriza por hiperemia, infiltracin leucocitaria y edema. No hay formacin de
absceso y se acompaa de linfangitis. Usualmente el germen causal es Streptococcus grupo A -hemoltico, o
Staphylococcus aureus. Este ltimo causa menor extensin de la celulitis. De todas maneras, el tratamiento ataca a
ambos. El tratamiento antibitico precoz por va oral debiese solucionar en parte el cuadro en 24 a 48 horas. Si no hay
mejora o el paciente empeora se usa tratamiento antibitico endovenoso. El tratamiento siempre es emprico porque no
puede realizarse cultivo.
El absceso subcutneo tiene por etiologa al Staphylococcus aureus. El diagnstico se logra por la observacin de edema,
celulitis y un rea central fluctuante. El cultivo ms tincin de gram es til. El tratamiento consiste en drenaje y
antibiticos. En el postoperatorio la herida se deja abierta y se espera el cierre por segunda intencin.
La paroniquia es una infeccin cuya etiologa ms comn es el Staphylococcus aureus. Se diagnostica por la observacin
de edema, eritema y sensibilidad en la regin eponiquial. El tratamiento consiste en drenaje y antibiticos, y la
onisectoma depende de la extensin de la paroniquia. En el postoperatorio la herida se deja abierta y se espera el cierre
por segunda intencin.
Tenosinovitis del tendn flexor
Patologa de la mano en la que es importante considerar la anatoma de los tendones de la mano, recordando la presencia
de las vainas sinoviales de los tendones. El tratamiento quirrgico debe quedar en manos de un especialista.
En una infeccin piognica, usualmente dada por un trauma penetrante. Staphylococcus aureus es el germen ms comn.
El Streptococcus y los gram negativos estn frecuentemente involucrados. La clnica muestra los signos de Kanavel, que
son:
El dedo est flectado en reposo.
Sensibilidad de vaina.
Inflamacin fusiforme.
Severo dolor a la extensin pasiva (si el mdico extiende el dedo, se produce dolor).
La infeccin de la mano nunca se inmoviliza, salvo que exista fractura. Esto porque la movilidad permite una mejor
irrigacin del tendn.
19

Las complicaciones posibles de esta patologa son el compromiso vascular del tendn y necrosis, la adhesin del tendn y
la extensin al resto de las vainas tendinosas.
El tratamiento consiste en poner la mano en alto, antibiticos endovenosos, drenaje quirrgico y movilizacin precoz.
Artritis sptica
Tiene caractersticas idnticas a las vistas en la clase de artritis sptica
Fracturas de la mano
Fractura de escafoides
Es la fractura ms frecuente de los huesos del carpo (90%). Pasan inadvertidas en un porcentaje importante de los casos.
Se debe reconocer la fractura y el desplazamiento de ella, siendo esto ltimo lo que decide si se realiza o no ciruga.
La fractura de escafoides se produce cuando el carpo supera los 95 de hiperextensin, por ejemplo en casos de cada
sobre la mano con la mueca en hiperextensin.
En la esguince de mueca grado II o III siempre se debe estudiar el escafoides. Por lo tanto se pide radiografa, a pesar de
que en esguinces la radiografa no es examen indicado.
Es importante en la fractura de escafoides considerar la anatoma de la vascularizacin de este hueso. Esta tiene dos
puntos de entrada, un punto proximal, ubicado en la cara dorsal del cuello, que vasculariza el 70 a 80% del hueso; y un
punto distal, que ingresa por la cara palmar del tubrculo, que vasculariza el 20 a 30% del hueso. Entre ambos riegos
sanguneos no existen anastomosis, lo que hace que la fractura proximal sea ms grave, con alto porcentaje de
pseudoartrosis postratamiento.
La clnica muestra edema de la tabaquera anatmica, edema del radial y edema difuso de mueca, dolor a la presin
selectiva en tabaquera anatmica (++), dolor al puncionar la columna del pulgar y dolor al efectuar el movimiento de
pronacin.
La radiografa se realiza en cuatro proyecciones. La TAC es el examen de eleccin si es posible. La RMN no es muy til.
Tambin puede usarse en ciertos casos cintigrama.
En fracturas estables y no desplazadas, el tratamiento es ortopdico, con yeso antebraquiopalmar con oposicin del pulgar
seis a diez semanas. En fracturas inestables o desplazadas, el tratamiento es quirrgico, con osteosntesis si se requiere.
El diagnstico diferencial ms importante es el escafoides bipartito gentico, poco comn pero importante.
Fracturas avulsivas de la mano
Se dan a nivel de la falange. Existen dos variantes identificables por la radiografa:
Mallet finger: existe solo rompimiento del tendn (de los flexores por ejemplo).
Mallet fracture: se rompe el tendn y se fractura el hueso.

La amputacin de la mano est contraindicada de acuerdo a las nuevas escuelas traumatolgicas.
Amputacin traumtica de un dedo
Un dedo cortado por traumatismo se debe meter a una bolsa, esta bolsa meterse al hielo y luego trasladarlo junto al
paciente al hospital. La posibilidad de tratamiento depende de esto.
Patologa del pie

El trpode plantar comprende tres puntos de apoyo:
Calcneo.
Cabeza del primer metatarsiano.
Cabeza del quinto metatarsiano.

Los
arcos plantares son:

Arco plantar interno.
Arco plantar externo.
Arco anterior.
20

En la marcha el peso del cuerpo es recibido y soportado por calcneo. Luego hay un desplazamiento progresivo hacia los
puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo del arco plantar interno y externo.
Patologa traumtica del pie
La patologa traumtica del pie comprende fracturas, esguinces, luxaciones y luxofracturas.
La fractura de las falanges se produce por traumatismo directo. Presenta dolor agudo al llevar el dedo hacia atrs. Se toma
una radiografa anteroposterior y lateral para confirmar el diagnstico. El tratamiento es ortopdico, realizando un
embarrilamiento. La evolucin es favorable, salvo en la falange proximal del ortejo mayor.
La fractura de los metatarsianos interfiere la funcin de estos huesos, que es transmitir el peso del cuerpo desde el
retropie hacia el antepie durante la marcha. Cualquier vicio estructural determinar entonces una sobrecarga funcional
localizada o global. Existen:
Fracturas de la base de los metatarsianos: La fractura de la base de los tres metatarsianos mediales tiene poco
desplazamiento y ocurre por mecanismo indirecto. La fractura de base del quinto metatarsiano se asocia a esguince
lateral de tobillo o fractura por avulsin, y se trata con yeso bota corta por 4 a 6 semanas. La fractura de la base del
primer metatarsiano puede requerir ciruga para lograr una reduccin anatmica.
Fracturas del cuello: se dan por mecanismo directo o indirecto. Tienen desplazamientos horizontales o verticales, con
riesgo de provocar hiperapoyo. De acuerdo a esto se realiza el tratamiento ortopdico (yeso bota corta por tres
semanas) o ciruga.
Fracturas de la difisis: ocurren por mecanismo indirecto o directo. Se presenta dolor, aumento de volumen y
equimosis. Son tiles la radiografa anteroposterior y lateral, y la cintigrafa sea. El tratamiento es ortopdico en
fracturas poco desplazadas (yeso bota corta por tres semanas). El tratamiento es quirrgico en fracturas desplazadas.
Fractura por stress o fatiga: se caracteriza por aumento de volumen y dolor en la difisis del metatarsiano con el
apoyo y la palpacin directa. Es til la radiografa y el cintigrama seo, que muestra aumento de la captacin. El
tratamiento es ortopdico, con yeso bota corta (BC) por tres semanas.
Patologa ortopdica
Abarca las siguientes patologas:
Malformaciones congnitas (pie bot).
Artropatas
reumticas
reumatoidea).
Lesiones vasculares.
Lesiones de partes blandas.
Lesiones tumorales.
Lesiones de la piel y fanreos.
Lesiones neurolgicas (polio, diabetes).

Deformaciones del pie (pie plano) o de los dedos
(hallux valgus, dedos en garra) adquiridas o
congnitas.
Metatarsalgias.
Talalgias.
(gota,
artritis
Pie plano: se define como aquel pie que presenta deformidad en valgo del retropie asociada a hundimiento de la
bveda plantar. Es frecuente motivo de consulta, en especial en nios. Presenta diversas formas clnicas:
Pie plano por alteraciones seas: congnitas (sinostosis, astrgalo vertical, alteraciones del escafoides),
postraumticas, secundario a enfermedades seas o yatrognicas.
Pie plano por alteraciones musculoligamentosas: pie plano laxo infantil, pie plano por sobrecarga ponderal, pie plano
por alteraciones endocrinolgicas (embarazo), secundario a artritis reumatoidea o por afecciones generalizadas que
afectan la elasticidad (Ehlers-Danlos).
Pie plano por alteraciones neuromusculares: retraccin del tendn de Aquiles, secuelas de poliomielitis, parlisis
cerebral infantil, miopatas, traumatismos del tibial posterior, pie bot hipercorregido.
En el nio el pie plano presenta como sintomatologa marcha tarda, cansancia precoz (brazos), deformacin del
calzado y dolor de pantorrillas.
En el adulto son factores que determinan progresin del defecto la edad, obesidad, potencia muscular deficiente,
largas estadas de pie, menopausia, embarazo (produccin elevada de relaxina ms alza de peso), traumatismos,
artrosis y poliomielitis.
La exploracin clnica del pie plano debe observar la marcha, la reductibilidad del pie, la posibilidad de valgo del taln
y la exploracin con el podoscopio. Esto ltimo permitir clasificar la alteracin en cuatro grados posibles:
Grado I: aumento del apoyo externo del pie (anchura mnima igual o superior a anchura mxima).
Grado II: contacto del borde interno del pie con el suelo, como si el arco interno hubiese cedido, sin hundimiento de la
bveda.
Grado III: desaparicin completa de la bveda plantar.
Grado IV: pie en balancn. Anchura del apoyo mayor en regin central.
Se pide radiografa con proyeccin anteroposterior y lateral en carga en casos necesarios.
21
El tratamiento en los nios no se inicia antes de los tres aos por el aumento de la grasa plantar. Se utilizar un
calzado flexible con contrafuerte firme, plantilla ortopdica y ejercicios de reeducacin, adems de prescribir baja de
peso. En los adultos se prescribe baja de peso y plantilla ortopdica, siendo de excepcin el tratamiento quirrgico
(pie plano irreductible, enfermedades neuromusculares, fracaso de tratamiento ortopdico y dolor).
Pie plano anterior: se presenta con un sndrome doloroso en la regin metatarsiana. Se produce por sobrecarga de
peso del sobre el apoyo metatarsiano (MTT). Sus causas son obesidad, estada de pie prolongada, alineamiento
anormal de la cabeza del metatarsiano y pie equino patolgico (poliomielitis). La clnica muestra aplanamiento del arco
anterior, hiperqueratosis en zonas de mayor presin, ortejos en garra, dolor progresivo, atrofia del cojinete plantar
anterior e hiperqueratosis del dorso IFP. El tratamiento es bajar de peso, usar un calzado adecuado y plantillas
ortopdicas.
Pie cavo: es una deformidad caracterizada por aumento de altura del arco longitudinal interno y verticalizacin
metatarsiana (acortamiento del pie ms hiperqueratosis plantar), pronacin del antepie con descenso de la cabeza del
primer metatarsiano y elevacin del quinto metatarsiano, varismo del retropie con contractura de la fascia plantar y
valguismo del retropie con contractura de la fascia plantar. Este ltimo signo es menos frecuente.
El pie cavo es una de las deformidades ms invalidantes de las alteraciones estticas del pie. Rara vez se presenta
desde el nacimiento, la deformidad aparece gradualmente. Etiolgicamente se clasifica en:
De origen neurolgico: puede ser con dominio del factor paraltico (polio) o dominio del factor espstico.
Secundario a alteracin osteoarticular: pie cavo congnito, pie cavo por accin mecnica externa aguda (traumatismo)
o persistente (calzado), pie cavo por enfermedad osteoarticular (artritis reumatoidea).
Por retraccin de partes blandas: enfermedad de Ledderhose, cicatrices plantares retrctiles o lesiones vasculares.
El podoscopio evaluar la porcin media del tarso y ello permitir clasificar el pie cavo en:
Pie cavo de primer grado: descenso de amplitud de la impresin plantar media (menor a un tercio del antepie).
Pie cavo de segundo grado: desaparece la impresin plantar media.
La exploracin clnica toma en cuenta la marcha, fotopodograma, hiperqueratosis, reductibilidad, radiologa (ngulos),
electromiograma (EMG) y exploracin neurolgica.
El tratamiento es ortopdico y consiste en plantilla con barra retrocapital. Se usa tratamiento quirrgico en algunos
casos, con tcnicas de partes blandas (fasciotoma plantar), tcnicas mixtas o tcnicas sobre hueso (osteotomas).
Pie bot: presenta cuatro deformidades:
Equinismo: pie en flexin plantar permanente con retraccin del tendn de Aquiles.
Cavo: exageracin de la bveda plantar.
Varus supinacin: la planta del pie mira hacia adentro.
Abduccin: desviacin del eje del antepie hacia adentro.
Es til la radiografa anteroposterior y lateral. El tratamiento ortopdico consiste en una primera etapa en yeso
moldeado sin corregir el equinismo, pero si el pie cavo. Luego se corrige la supinacin y aduccin. Se recambia el yeso
semanalmente y luego cada 15, 20 y 30 das. El tratamiento quirrgico se utiliza si el equinismo no se corrige hacia el
cuarto a sexto mes. Se hace descenso del calcneo, con tenotoma del tendn de Aquiles y capsulotoma.
Metatarsalgias: tienen variadas etiopatogenias posibles:
Ortopdicas: pie plano, pie cavo, hallux valgus, ortejos en garra.
Traumticas: fracturas de stress, fracturas de metatarsianos, luxofracturas metafalngicas.
Malformaciones congnitas: polidactilia, sindactilia, clinodactilia.
Neurolgicas: neuroma de Morton, tabes dorsal, polineuropatas sensitivas, polio.
Otras: necrosis aspticas, epifisitis, tumores, reumticas, inflamatorias, mecnicas, yatrognicas.
Hallux valgus: desviacin del eje del ortejo mayor en valgo, con subluxacin metatarsofalngica y exostosis del borde
interno de la cabeza del metatarsiano. Son factores causales la oblicuidad congnita de la articulacin
metatarsocuneana, huesos supernumerarios intermetatarsianos, brevedad congnita del primer metatarsiano y el
calzado femenino. Contribuyen a mantener y exagerar la deformidad los msculos abductor horizontal, abductor
oblicuo, extensor y flexor, el aplanamiento superior del cuadrante superoexterno de la cabeza y los sesamoideos. Se
evala con radiologa. El tratamiento preventivo del hallux valgus es el uso de un calzado adecuado y bajar de peso. El
tratamiento quirrgico puede accionar sobre las partes blandas, hueso o ambos. El tratamiento quirrgico est
indicado en deformaciones intolerables que dificulten el uso de calzado, dolor invalidante, hiperqueratosis exageradas
y dolorosas o bursitis del hallux agudas. En ningn caso esta indicado el tratamiento quirrgico solo por esttica.
Hallux rigidus: artrosis metatarsofalngica sesamoidea del ortejo mayor. Se presenta con limitacin al movimiento de
flexin dorsal, dolor, con conservacin del alineamiento del eje metatarsofalngico y FP en flexin plantar, con la
cabeza del primer metatarsiano hacia arriba. El tratamiento mdico usa infiltraciones y plantillas, y existe tambin
tratamiento quirrgico.
Ortejos en garra: deformidad de ortejos en sentido anteroposterior. Puede ser en garra proximal, ms frecuente, con
angulacin del vrtice dorsal en IFP; o garra distal, con flexin dorsal de la segunda falange e hiperflexin de la
tercera. El tratamiento es quirrgico.
Talalgias: las talalgias pueden ser:
De origen esttico.
Postraumticas.
Laborales.
De origen infeccioso.
El espoln calcneo es una exostosis del tubrculo posterointerno del calcneo. Se presenta en alteraciones estticas
del pie, como el pie plano o pie cavo. No necesariamente es dolorosa. Su tratamiento es ortopdico, con una plantilla
fenestrada en el taln; mdico, con infiltraciones; o quirrgico, con fasciotoma con o sin reseccin del espoln.
22
La enfermedad de Sever es una apofisitis de la tuberosidad del calcneo, que se presenta entre los 8 a 15 aos. El
paciente presenta una epfisis irregular fragmentada. El tratamiento es ortopdico, con una talonera blanda de 5 a 6
mm y reposo. En discusin est el uso de yeso bota corta.
Onicriptosis (ua encarnada): lesin de fanreo, que consiste en una penetracin del borde lateral de la ua en el
tejido blando que le sirve de lecho. Es ms frecuente en el ortejo mayor. El tratamiento es quirrgico, con onisectoma
parcial ms plastia del lecho ungueal si fuere necesario.
Osteomielitis
Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo
componen. As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular,
los conductos de Havers (haversitis), al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto
en la cortical (ostetis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios.
La traduccin clnica, radiolgica, anatomopatolgica, pronstica y teraputica, est determinada por la alteracin e
intensidad del dao en los tejidos comprometidos. Son estos hechos, variables de un caso a otro, los que determinan los
diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad.
Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar:
Osteitis: es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo propiamente tal, por ejemplo: el hueso
denso, compacto que conforma la cortical de la difisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente
mieloreticular es escaso o nulo.
Mielitis o medulitis: corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todava un importante
compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis an incipiente.
Periostitis: corresponde a la inflamacin del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de
responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infeccin, los traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta
a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumtica. Esta
reaccin puede verse tambin en casos de tumor agresivo (sarcoma de Ewing) o infeccin subyacente.
Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patologa, pero en momentos diferentes.
La clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est provocado por el estafilococo dorado, aunque en
teora cualquier germen puede ser causal de infeccin del hueso. En los ltimos aos, se est observando un progresivo
aumento de infecciones seas por grmenes que antes tenan una escassima presentacin, como la salmonela tfica,
bacilo de Koch, gram (-) y estreptococos. En orden de frecuencia podemos encontrar: Estfilococo aureus. Estreptococo.
Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos.
Los gram negativos han aumentado en especial en pacientes con alteracin inmunolgica, aosos o con osteomelitis
crnicas con sobreinfeccin o seleccin de grmenes por uso crnico de antibiticos de amplio espectro, siendo a menudo
pacientes con mltiples cirugas, lo que aumenta el riesgo de infeccin.
El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa. En el primer caso hablamos de osteomielitis
hematgena, cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguneo (bacteremia). El germen parte de un
foco infeccioso preexistente, como piodermitis, furnculo o neumonitis, pasa al torrente sanguneo (bacteremia) y de all
se instala en el hueso. Se ubica de eleccin en la metfisis, donde se producira una lentificacin del flujo sanguneo y
permitira la anidacin del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero
que siempre lleva implcito una grave riesgo de la irrigacin de tejido seo. La consecuencia es la necrosis sea
(secuestro). Por lo tanto, en la osteomielitis hematgena, el concepto de necrosis sea avascular es consustancial al
concepto de osteomielitis. La extensin de la necrosis sea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema
vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante, como una arteria nutricia o alguna de sus
ramas, la necrosis sea puede comprometer gran parte o la totalidad de la difisis del hueso (secuestro masivo).
La gran frecuencia de infecciones de la piel en los nios, hace que este grupo de edad tenga ms osteomielitis que otros
grupos de edades. El cuadro clnico se presenta en los nios en forma aguda, por lo cual el diagnstico lo rotulamos de
osteomielitis aguda hematgena del nio , haciendo referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea. Con frecuencia
no se encuentra la puerta de entrada de la infeccin.
En la osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a travs de una herida que se infecta.
El proceso histopatolgico es esencialmente idntico, pero en cambio es de lmites locales con los caracteres de una
osteomielitis focalizada.
La infeccin del hueso se manifiesta por dos formas clnicas: osteomielitis aguda o crnica.
Osteomielitis aguda
23

Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematgena del nio
adolescente y, ello, en consideracin a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan caracterstico ocurre
en la niez y, especialmente en la adolescencia. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta.
Ms an, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiologa estafiloccica considerando que, casi un 90%,
tiene esa etiologa. As, el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clnico tres hechos:
Enfermo paciente adolescente.
Va hematgena.
Germen estafilococo ureo-hemoltico.

Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales.
La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel o de las vas respiratorias. Es frecuente que el foco cutneo
haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la metfisis de los huesos largos. Los
huesos principalmente comprometidos son fmur (metfisis inferior), tibia (metfisis superior), hmero (metfisis
superior).
Esto corresponde a las metfisis ms activas del esqueleto en crecimiento. El proceso sigue una secuencia que nos permite
analogarlo con la clnica: 1) En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de
Havers (mielitis o medulitis y haversitis). 2) Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes
inextensibles (sea). 3) Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso
o pequeo, irrigado por los vasos colapsados. 4) Necrosis sea (secuestro). 5) Destruccin sea progresiva.
Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras reas,
como el canal medular, cartlago de crecimiento, articulaciones prximas, septicemias, subperiostio, fstula hacia la piel.
Esta ltima es la forma ms frecuente de evolucin.
Otros hechos antomo-clnicos:
Absceso intraseo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, generalmente sptico.
Secuestro: segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en el interior del hueso o en su superficie.
Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.
Foramina: perforaciones de segmentos seos, que vacan contenido purulento desde el interior del involucro o del
secuestro.
Debe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y piel, que cubren al hueso
osteomieltico. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. El compromiso se
presenta como secuela de osteomielitis crnica.
Corresponde a piel y celular con caractersticas antomo biolgicas deficientes: piel delgada y frgil, adherida al hueso
subyacente, celular inexistente, mal vascularizada, pigmentada, con un bajo potencial de cicatrizacin. Se constituye en un
fuerte impedimento, cuando se planifica una accin quirrgica a travs de ella.
Hechos epidemiolgicos importantes:
Edad: entre 10 a 20 aos
Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esquelticos (directos o
indirectos) propios del adolescente varn.
Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-econmicos-culturales negativos como pobreza, suciedad
ambiental o personal, fro y humedad, desnutricin, traumatismo frecuente, enfermedades cutneas no tratadas, falta
de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica oportuna y eficaz.
La sintomatologa del cuadro tiene caractersticas muy tpicas:
Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva.
Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante.
Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia.
En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal.

El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqulitico determinado. Luego el cuadro
evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, CEG progresivo, dolor y
aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea). Cuando ello es detectado, es
seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido
ruptura de la cortical sea, absceso subperistico o an ms, absceso subcutneo. Inmediatamente despus ocurrir la
fistulizacin hacia el exterior. En esta etapa, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la enfermedad avanzada.
Las etapas del procedimiento diagnstico son:
Anamnesis muy completa y exhaustiva
24
Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. Casi con seguridad, si se trata de una
osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir dolor en el foco seo, generalmente metafisiario. No
encontrarlo, no descarta el cuadro. Un control posterior, lo detectar con seguridad.
A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda:

Hospitalizacin inmediata.
Exmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin.
Estudio radiogrfico.
Cintigrafa sea.
Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. Quizs si el cuadro lleva varios das de evolucin, se encuentre una zona
metafisiaria levemente descalcificada. Si hay signos radiogrficos evidentes de destruccin sea, el diagnstico es seguro,
pero tardo.
La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos, siendo un examen de gran utilidad
diagnstica, aunque inespecfico. Un cuadro clnico como el sealado con una cintigrafa sea positiva, entrega con
seguridad el diagnstico de osteomielitis aguda y determina la teraputica.
Diagnstico diferencial: Puntualizado el cuadro infeccioso, con reaccin inflamatoria referida a un segmento esqueltico,
existen por lo menos dos cuadros clnicos posibles de confusin diagnstica:
Artritis aguda: No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio
pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis aguda. El dolor articular, impotencia funcional precoz,
signos inflamatorios agudos propios de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la
mayora de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro. No son raros los casos en los cuales, como reaccin de
vecindad, la articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con inflamacin propia, lo que hace difcil el
diagnstico diferencial.
Sarcoma de Ewing: es el ms importante de los diagnsticos diferenciales. La edad, ubicacin del proceso, dolor,
signos inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud tal que hacen
inexplicable la confusin diagnstica frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen an
ms inquietante el problema del diagnstico diferencial.
En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio histolgico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos.
La experiencia personal es muy ilustrativa al respecto.
El tratamiento es quirrgico y tiene carcter de urgente. Comprende:
Anestesia general.
Abordaje del segmento seo comprometido.
Abertura de ventana en la cortical.
Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo comprometido (arenilla sea).
Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio espectro. Inmovilizacin con frula
de yeso.
Antibitico de amplio espectro: gentamicina , cloxacilina. Se cambia segn sea la sensibilidad del germen identificado.
Hidratacin parenteral.
Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, fiebre, indique un definitivo receso del
cuadro infeccioso. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das. El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses.
La posibilidad de que la osteomielitis aguda, as tratada, logre ser detenida antes que la lesin sea se haya constituido y
pase a una fase de cronicidad, depende del diagnstico muy precoz y tratamiento quirrgico inmediato con apoyo de
antibioterapia adecuada y mantenida. Si se lleg en una fase en que la lesin sea est ya abscedada o fistulizada y la
radiografa muestra lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo y ningn tratamiento lograr la mejora integral del
proceso osteomieltico. El futuro es el paso a osteomielitis crnica. Se estima que es de tal gravedad esta evolucin a la
cronicidad, que estara justificada la intervencin quirrgica ante una sospecha clnica razonablemente sustentada. Aunque
no se encuentre lesin sea evidente ni material purulento, debe estimarse como un proceder correcto; significa que se
lleg antes de que el proceso se haya desencadenado. Esperar que la clnica y radiografia sea evidentes para decidir la
operacin, puede determinar actuacin tarda, y cronicidad inevitable.
Osteomielitis crnica
Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es generalmente secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una
osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada).
Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, de consulta tarda y con resolucin espontnea del
proceso, o con tratamiento tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica.
El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intrasea puede persistir asintomtica,
transformndose en una osteomielitis crnica. El cuadro osteomieltico contina latente y resulta imposible prever la
frecuencia y magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir aos sin manifestaciones clnicas, as como puede haber
reagudizaciones repetidas en perodos breves, de clnica leve o violenta, con aparicin de nuevos abscesos, fstulas o
fstulas crnicas.
25

Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha
evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un
segmento de piel atrfica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que
importante cuando se precisa intervencin quirrgica.
Aunque el cuadro puede reagudizarse sin causa aparente, son factores conocidos como posibles reagudizadores de una
osteomielitis crnica los traumatismos directos, mal estado nutritivo crnico, fro y humedad persistente, alcoholismo,
diabetes y los tratamientos inmunodepresores.
Si el proceso osteomieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se expresa con dolor focal, espontneo y
provocado; edema; aumento de la temperatura local y rubicundez de la piel zonal.
La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la magnitud del proceso en
desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tienen signos
claros de una celulitis, absceso subcutneo y fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento. Se agrega fiebre, CEG,
leucocitosis y sedimentacin elevada.
El examen radiolgico muestra evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano, que se manifiestan por zonas
necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las
corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas (abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y
deformaciones de la forma del hueso.
Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de osteomielitis crnica, que dependen del predominio
de los fenmenos antes sealados:
Osteomielitis esclerosante de Garr
Absceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central, clnicamente inactiva, puede
ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de aspecto purulento que puede ser estril (con cultivo negativo).
La osteomielitis crnica debe considerarse como una enfermedad sin curacin definitiva. A la crisis aguda, suelen seguir
fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad. Al
compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un lento y paulatino CEG, sobre todo en aquellas formas con
tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuracin y fstulas largamente mantenidas. Anemia, mal
estado general, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones, amiloidosis generalizadas,
son manifestaciones clnicas propias de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frgiles, predispuestos a
infecciones, con elevado riesgo quirrgico (paro cardaco por amiloidosis miocrdica).
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Si la reagudizacin es leve, que es lo
ms frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo
(radiografa), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con
antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Las reagudizaciones ms graves
pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase
inactiva que tena antes.
No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronstico no va a mejorar; ninguna operacin ser capaz
de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin puede empeorar. La herida puede no cicatrizar, apareciendo
necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomieltico. Si hay indicacin
quirrgica debe realizarse una va de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. El tratamiento quirrgico debe ser
indicado con mucha precaucin, debido a las circunstancias antes sealadas.
Se procede a la ciruga en osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o absceso de
partes blandas, osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intraseos que
mantienen la fstula y la supuracin crnica; y osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no
responde a tratamiento conservador.
Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido muy variados. Fundamentalmente
consiste en:
Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intra-seos, eliminar secuestros,
limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido fungoso, etc.
Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha
usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha rellenado
con:
Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena tcnica (tcnica de Papineau), dejando la cavidad sea
rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario.
Con piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad).
Con gasa yodoformada.
Otra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para lavado
gota a gota con suero y antibiticos (osteoclisis).
Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares (gentamicina), parecen ser buen procedimiento.
26

Pero no olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad, siendo inevitables una o varias
reagudizaciones futuras. No se debe prometer jams curar la osteomielitis con la ciruga.
Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas, suelen vivir aos de su vida hospitalizados por mltiples
reagudizaciones, fistulizacin y supuracin crnica, lo que hace, en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el
problema seo o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputacin.
Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura. Al ser un hueso alterado e infectado,
existen altas posibilidades de evolucin con pseudoartrosis o retardo de consolidacin.
Artritis sptica
Una articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunolgicas, traumticas o por cristales,
entre otras, configurando el cuadro clnico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico
de precoz aparicin y rpida evolucin.
Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis spticas o pigenas, que se definen como un proceso
inflamatorio agudo articular producto de invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos.
El germen causal ms frecuente es el estafilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda frecuencia est el
estreptococo y gonococo. Los gram negativos son menos frecuentes (E. coli, pseudomona, proteus, haemophilus influenza,
serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos en los recin nacidos y lactantes,
especialmente cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde
encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistmicas.
Los
grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:

Va hematgena: lo ms frecuente.
Va directa: por herida penetrante a la articulacin, inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica.
Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo es
frecuente en la cadera del nio, donde el foco osteomieltico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir
rpidamente la articulacin. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infeccin debe
atravesar la barrera determinada por el cartlago de crecimiento y la epfisis o seguir un camino periarticular
(linftico).
Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes, estados de inmunodepresin, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadiccin y alcoholismo
entre otros.
Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el
paciente de edad avanzada hay un pequeo aumento debido a la disminucin de las defensas orgnicas y al aumento de
las infecciones en general.
En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en pases como Estados Unidos,
alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo.
Cualquier articulacin puede comprometerse. Las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (en especial en nios
y adolescentes), la cadera (en especial en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes aoso se encuentran
infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes.
En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatolgico.
En una primera etapa el cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis, con hiperemia, tumefaccin e infiltracin
leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har francamente
purulento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un flegmn capsular en que todo el conjunto de tejidos
articulares est infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago articular, cuyo dao
es irreparable.
Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao definitivo de la articulacin. La
desaparicin del cartlago articular pondr en contacto los dos extremos seos que se fusionarn, constituyndose
posteriormente una anquilosis sea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como
secuela definitiva.
La clnica muestra generalmente un paciente nio o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o
pocos das, con sndrome febril: temperatura alta, calofros, postracin e inapetencia. Se acompaa de compromiso
articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento
cutneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posicin antilgica. Puede haber una clara puerta de entrada,
como una infeccin cutnea (fornculo, ntrax, imptigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad
infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica, amigdalitis, etc.). Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de
27

entrada evidente; ello no modifica en nada la sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la
infeccin y la probable etiologa.
Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As, en los lactantes, las manifestaciones
generales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse,
entre otras causas, en una artritis sptica y habr que buscar la articulacin comprometida. Por otra parte, en los adultos
el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos das despus de iniciados
los primeros sntomas.
Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de mover su brazo, no deja que se lo
toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad inferior, tiene
una actitud similar si es lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia
funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefaccin ya que es una articulacin profunda, pero el
dolor a la movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotacin interna y externa o de abduccin, el
cual se encuentra limitado. Al clnico debe llamarle la atencin un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera
que se encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y
el derrame articular se puede evidenciar por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en
una posicin antilgica en leve semiflexin.
El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido turbio o purulento. Deben estudiarse sus
caractersticas fsicoqumicas y presencia de grmenes (tincin gram, cultivo y antibiograma). La obtencin del lquido es
obligatoria y su obtencin se facilita por el aumento de la cantidad de este en la articulacin comprometida. La inflamacin
produce turbidez del lquido, debido al aumento de clulas. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez
como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de pirofosfato de calcio), la artritis
reumatodea (AR) o la gota.
El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y en la artritis sptica es cremoso o grisceo. La viscosidad del
lquido se relaciona a la presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se separan los dedos por
ms de un cm y el lquido se mantiene unido, la viscosidad est probablemente normal. El lquido articular normal y de la
artrosis tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en caso de AR, artritis gotosa o sptica, est reducida. El cogulo de
mucina que se forma al agregar cido actico est dado por la cantidad de protenas unidas a polisacridos presentes en el
lquido sinovial. La formacin del cogulo de mucina es normal en casos de artrosis, y friable o pobre en AR, gota y artritis
sptica.
El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milmetro cbico.
Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se
encuentran alrededor de 1000 a 2000 clulas por mm 3; en los procesos inflamatorios sobre 10000 clulas por mm 3, y en
las artritis spticas sobre 100000 por mm 3, con predominio de PMN. De este modo el recuento y tipo de clulas
encontradas es muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio,
inflamatorio o sptico.
La concentracin proteica del lquido sinovial normal es un 30% menor a la concentracin proteica del suero. Como la
permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est aumentada, tambin aumenta el contenido de protenas. La
glucosa del lquido sinovial en los procesos infecciosos est disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguneo,
siendo an ms baja en los procesos spticos.
El estudio bacteriolgico es indispensable y nos confirmar la etiologa, individualizando el germen causal. El estudio
directo mediante una tincin de Gram nos permitir individualizar rpidamente la morfologa del germen sin esperar el
cultivo y ser de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibiticos
previos. El medio de cultivo habitual es agar-sangre, pero para el estudio de Neisseria gonorrhae, haemophilus, hongos o
micobacterias, deben ser usados medios de cultivo especiales.
Deben tomarse las medidas de asepsia necesarias para puncionar una articulacin: preparacin de piel, lavado con agua y
jabn, uso de antisptico (povidona yodada por ejemplo), armado de campo estril, lavado quirrgico de manos y uso de
guantes estriles por parte del mdico. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado y extraer la
mayor cantidad posible de lquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular.
El sitio de puncin de la rodilla es el cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la
rtula. Si se desea usar anestesia local se hace una ppula con dimecana al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia
local el celular y la cpsula, hasta caer dentro de la articulacin. En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo
del ligamento inguinal a 1 cm por fuera de la arteria femoral que se identifica por palpacin.
El estudio radiolgico como mtodo diagnstico precoz en las artritis spticas es secundario, ya que los signos radiolgicos
de compromiso articular son tardos y no ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo despus de 10 a 15 das. La
radiografa nos permite conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar otros diagnsticos y valorar la evolucin de
la enfermedad.
Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden:
Articulacin normal.
28
Aumento de las partes blandas periarticulares: en lactantes puede ser de gran valor comparar con la cadera
contralateral, observndose el lmite de la cpsula ligeramente abombado en el lado afectado.
Disminucin del espacio articular: revela un compromiso del cartlago articular que, por condrolsis, disminuye de
altura. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del
lquido articular podr producir un aumento del espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica si se aprecia junto con los signos
radiolgicos anteriores en un proceso inflamatorio articular
Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular.
Por ltimo, progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos signos radiolgicos son propios de la
artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas de evolucin del proceso infeccioso, y significan un
avanzado deterioro de la articulacin.
La cintigrafa esqueltica adquiere valor extraordinario, sobretodo en estados iniciales del proceso infeccioso, en los cuales
la radiografa no logra todava detectar signos relevantes. La alta concentracin de radiofrmaco en la articulacin
sospechosa, unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico clave.
El diagnstico diferencial debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos, como enfermedad reumtica
activa (artritis migratorias), artritis por cristales (gota, pseudogota), artritis reumatoide monoarticular, artritis traumtica,
infecciones periarticulares de partes blandas y osteomielitis aguda.
El tratamiento de las artritis pigenas debe considerarse urgente. Incluye tratamiento antibitico, drenaje del exudado
purulento, inmovilizacin de la articulacin afectada, reposo del paciente y rehabilitacin. El tratamiento antibitico se
indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y el estudio bacteriolgico con gram, cultivo y antibiograma nos
ensearn el germen y el antibitico adecuado.
Recordemos que la gran mayora de las artritis spticas son causadas por estafilococo dorado, por lo cual una vez hecho el
diagnstico clnico y tomadas las muestras bacteriolgicas se indicar un tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis
de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. En caso de gonococo o estreptococo el antibitico
de eleccin ser penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas va
endovenosa en el adulto.
El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma, por punciones articulares
aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado
articular con suero fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las punciones articulares pueden ser insuficientes y no estn
indicadas en infecciones por estfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin
de la articulacin es inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular, la artrotoma es
obligatoria y urgente.
En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y cuello femoral con distensin de la
cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de psimo pronstico funcional.
La sinovitis transitoria de la cadera es un cuadro que se da en el nio. Se caracteriza por fiebre, dolor e impotencia
funcional de la articulacin. Probablemente es de etiologa viral y evoluciona a la regresin espontnea dentro de
algunos das. Plantea el diagnstico diferencial con una artritis pigena. Frente a la duda es preferible realizar una
artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar una artritis pigena con las consecuencias ya relatadas.
En las artritis spticas no es necesario el uso de antibiticos dentro de la articulacin, ya que las concentraciones
alcanzadas en la sinovial, administrados por va endovenosa, son ms que suficientes.
Una vez hecho el drenaje se inmoviliza con un yeso, rodillera en la rodilla o pelvipedio en la cadera.
El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde un comienzo para lograr una
articulacin anatmica y funcionalmente normal.
El tratamiento de la artritis pigenas debe ser urgente y precoz, ya que la secrecin purulenta tiene una poderosa accin
condroltica que destruir la articulacin desde el punto de vista funcional, sin considerar que adems se constituye en un
foco sptico con las consecuencias que de l pueden derivar (sepsis).
Consideraciones sobre algunas artritis spticas:
Artritis gonoccica: ms frecuente en adultos jvenes. Puede aparecer algunos das a pocas semanas despus de una
uretritis gonoccica mal tratada. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las caractersticas de una
artritis pigena aguda. El cultivo del gonococo es difcil, pero el gram puede mostrar el diplococo gram negativo. El
antibitico de eleccin es la penicilina, que se trata en forma conservadora, sin drenaje quirrgico. La inmovilizacin
en posicin funcional es imperiosa.
Artritis sifiltica: es excepcional. Ocasionalmente se ve en recin nacidos de madre sifiltica. Recordemos que la sfilis
terciaria puede producir una artropata de Charcot en el adulto.
Artritis brucelsica: es poco frecuente. El segmento ms comprometido es la columna (espondilitis brucelsica), por lo
tanto se la debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de
eleccin.
29
Artritis tfica: se presenta habitualmente en el perodo de la convalecencia de una tifodea. De todas las ubicaciones
articulares, la vertebral es las ms frecuente (espondilitis tfica).
Lesiones musculares en el deporte

El msculo esqueltico representa el 40 a 45% del peso corporal. Su funcin clave es dar movilidad al esqueleto seo. Su
elemento estructural bsico es la fibra muscular, la que puede estar orientada en forma paralela u oblicua al eje
longitudinal del msculo. Lo anterior es importante para las propiedades funcionales y contrctiles del msculo.
Histolgicamente en el msculo se distinguen endomisio, perimisio y epimisio. La organizacin neurolgica es en forma de
unidades motrices. La fibra muscular puede ser tipo I (oxidativa lenta); tipo IIA (glicolticas oxidativas rpidas); y tipo IIB,
(glicolticas rpidas). La tabla muestra las caractersticas de estas fibras:
Caracterstica
Otros nombres.
Tipo I
Roja, oxidativa lenta.
Velocidad
de
contraccin.
Poder de contraccin.
Fatigabilidad.
Capacidad aerbica.
Capacidad anaerbica.
Tamao
de
unidad
motora.
Densidad capilar.
Lenta.
Tipo IIA
Tipo IIB
Blanca,
glicoltica Glicoltica rpida.
oxidativa rpida.
Rpida.
Rpida.
Bajo.
Resistente.
Alta.
Baja.
Pequea.
Alto.
Fatigable.
Media.
Media.
Grande.
Alto.
Muy fatigable.
Baja.
Alta.
Muy grande.
Alta.
Alta.
Baja.
La teora del filamento deslizante explica la contraccin del msculo. La unidad contrctil bsica es el sarcmero, y las
unidades contrctiles activas son la actina y la miosina. Los tipos de contraccin son isotnica, isomtrica, excntrica e
isoquintica.
Fisiolgicamente el msculo que es entrenado responde con aumento de fuerza, resistencia y tamao. Histolgicamente
aumenta la mioglobina, las mitocondrias son ms eficientes, aumentan los capilares funcionales por fibra y hay mayor
eficiencia en la extraccin de oxgeno. Si el ejercicio es de alta intensidad y baja repeticin aumentan las fibras tipo II; si
es de baja intensidad y alta repeticin, aumentan las fibras tipo I.
Trataremos las siguientes patologas del msculo relacionadas al deporte:
Contusin muscular.
Hematoma muscular.
Miositis osificante.
Dolor muscular de presentacin tarda.
Desgarro muscular.
Rabdomiolsis de esfuerzo.
Sndrome compartimental crnico.

La contusin muscular es una lesin directamente proporcional a la energa cintica aplicada, caracterizada por ruptura
de capilares, sangramiento infiltrativo y hematoma, con reaccin inflamatoria de carcter polimorfonuclear. Las cicatrices
musculares que provocar el cuadro son de tejido conectivo denso y cantidades variables de regeneracin muscular.
Existen tambin lesiones indirectas relacionadas con el edema, la reaccin inflamatoria y los cambios microcirculatorios.
Podemos clasificar las contusiones musculares en leves, moderadas o severas. Las leves muestran dolor bien localizado
con arco de movimiento normal o muy poco afectado. Las moderadas preservan el 75% del arco de movimiento,
presentando una masa edematosa y sensible y marcha antlgica. Las severas tienen menos de 50% del arco de
movimiento, gran sensibilidad y claudicacin grave.
El tratamiento es limitar el movimiento, aplicar hielo, elevacin, compresin, rehabilitacin de arco de movimiento, calor,
hidroterapia, ultrasonido, rehabilitacin funcional y ejercicios de resistencia.
El hematoma muscular se produce por trauma romo, trauma penetrante o defectos de coagulacin. La clnica muestra
dolor, limitacin funcional y fluctuacin patogneumnica (as dice la gua). La lesin de la fibra muscular provoca aumento
de la presin sobre la fibra y reaccin inflamatoria. El tratamiento es prevenir el sangramiento y promover la reabsorcin.
La miositis osificante es una complicacin frecuente de la contusin muscular y del hematoma asociado a ella. Es
directamente proporcional a la energa del trauma directo. Los msculos ms frecuentemente afectados son los cuadrceps
y los braquiales. La etiologa es desconocida. Clnicamente aparece inflamacin y calor local, VHS aumentada y fosfatasas
alcalinas elevadas. Antes de la tercera semana es visible solo por TAC y RNM, despus de ella es visible radiogrficamente.
Asemeja la formacin de un callo seo. La calcificacin de hueso heterotpico procede desde la zona de margen exterior y
30

progresa al centro. Es diagnstico difcerencial con el osteosarcoma. Hay tres tipos de miositis osificante: 1) tipo tallo, con
fijacin al hueso subyacente, 2) tipo periostal, con continuidad total entre hueso subyacente y heterotpico, 3) tipo de
base amplia, con gran base de fijacin muscular. El tratamiento de la miositis osificante es reposo y movilizacin de tipo
activa. La reseccin quirrgica esta contraindicada en etapas tempranas. Puede haber una reabsorcin total en el tiempo.
La recuperacin del movimiento y el retorno al deporte no dependen de la reabsorcin o la reseccin quirrgica.
El dolor muscular de presentacin tarda es inducido por el ejercicio, y se presenta 21 a 48 horas despus de ste. Se
produce porque se han excedido las capacidades metablicas y de soporte de carga de los msculos y tendones. Es muy
intenso en ejercicios excntricos. Dura entre 48 a 72 horas. En la zona de dolor hay estimulacin de polimorfonucleares y
liberacin de prostaglandinas. La tensin muscular persistente prolonga el estado inflamatorio debido a la hipoxia local,
aumento del lquido extracelular y acidez local por liberacin de enzimas proteolticas. El tratamiento es descanso,
crioterapia y aplicacin de pequeas cargas tensiles 3 a 4 das despus. Lo anterior permite la remodelacin funcional del
tejido.
El desgarro muscular es una lesin muscular de origen intrnseco o extrnseco en la que hay desgarro o rotura de fibras
musculares, tejido conectivo y vasos a nivel del vientre muscular, unin miotendinosa, aponeurosis o periostio. El desgarro
con prdida de continuidad es poco frecuente. En la mayora de los casos compromete pocas fibras musculares y su tejido
conectivo. El grado de hemorragia y hematoma es directamente proporcional al grado de tono muscular general. La
formacin del cogulo se completa en pocas horas, y el cogulo es friable hasta el tercer da. Posteriormente se
resoluciona el hematoma, hay absorcin y fibrosis. El proceso completo tarda tres semanas.
Se desconoce la etiologa exacta del desgarro muscular. Se han aventurado en una explicacin de las lesiones intrnsecas:
Tucker: considera que los desgarros se deben a un defecto postural. El anlisis de este tipo de lesin muestra que los
activadores se lanzan a la accin antes de que estn alerta los fijadores primarios, lo que impone a estos un sbito
tirn.
Abrahams: afirm que cierto tipo de toxina circulante era la que causaba las distensiones musculares, pero no adujo
ninguna prueba de apoyo de su teora.
Lloyd: no considera que una falta de habilidad sea una explicacin de la lesin muscular. La velocidad de la contraccin
muscular es factor ms importante que el trabajo real hecho durante la contraccin en la produccin de la lesin
muscular, y sugiere que el desgarro es ms probable cuando se exige una contraccin mxima rpida a un msculo
totalmente distendido, el cual ha de superar la resistencia de friccin aumentada consecuente al cambio de forma del
msculo.
Archer: cita a algunos preparadores americanos que consideran que los desgarros tienen lugar durante la fase de
relajacin, cuando la traccin del antagonista en contraccin intensa se aplica con demasiado vigor, incrementando as
la resistencia de friccin frente al msculo en distensin pasiva hasta un punto en que se clava y se produce el
desgarro.
Travers: atribuye a la ineptitud tcnica la causa de los desgarros musculares, e indica que la frecuencia de lesiones
musculares disminuir cuando se corrijan los defectos tcnicos.
Los desgarros musculares se producen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. La siguiente tabla muestra la
cantidad de desgarros musculares en las piernas de 45 atletas:
Desgarros musculares en las piernas de 45 atletas

Msculo
Velocistas.
Aductores.
1.
Tensor de la fascia lata.
0.
Recto femoral.
5.
Vastos.
0.
Bceps crural profundo.
0.
Bceps crural superficial.
4.
Semimembranoso y semitendinoso.
7.
Sartorio.
0.
Gemelos y sleo.
1.
Sleo.
0.
Tibiales anteriores.
0.
Totales.
18.
Medio fondo.
3.
0.
2.
0.
0.
2.
2.
0.
6.
0.
0.
15.
Maratn.
0.
0.
0.
0.
0.
0.
0.
0.
1.
0.
2.
3.
Vallistas.
0.
2.
2.
0.
0.
1.
2.
1.
1.
0.
0.
9.
Totales.
4.
2.
9.
0.
0.
7.
11.
1.
9.
0.
2.
45.
Los msculos que ms se desgarran son los que cruzan dos articulaciones. Se desgarran con mayor frecuencia el recto
femoral, los gemelos y los semitendinosos.
La paradoja de Lombard indica que de los dos movimientos articulares producidos al contraerse, uno es preciso para la
actividad, mientras el otro es contrario a la actividad deseada.
El objetivo del entrenamiento es desarrollar el ciclo de movimiento y reflejos condicionados. De todas las teoras podemos
concluir que el desgarro se producira como consecuencia de una falla en la coordinacin de la inhibicin refleja. Existira
un bombardeo de los centros espinales por impulsos de centros superiores cuando el deportista esta fuera de tono tanto
31

fsico como mental. Contribuyen a la prdida de coordinacin la fatiga, la debilidad de la tcnica bsica y la prdida de
forma. En los desgarros derivados de violencia externa, el mecanismo lesional es evidente, afectndose msculos de
insercin nica.
Los signos y sntomas de un desgarro son dolor punzante sbito que luego pasa a ser un dolor sordo, impotencia funcional
moderada asociada a dolor, msculo tenso y doloroso al tacto, y espasmo local. El cambio de coloracin de la piel es un
signo tardo. Es raro que exista una verdadera debilidad. En casos extremos puede haber solucin de continuidad entre los
extremos musculares. Las imgenes tiles en el diagnstico son la ecografa y la RNM.
El tratamiento tiene por objetivo calmar el dolor, evitar la formacin del hematoma, evitar la formacin de excesivo tejido
cicatricial y adherencias y medidas preventivas. Los primeros auxilios consisten en aplicar presin a la zona con una
almohadilla ms vendaje elstico de distal a proximal, y luego crioterapia (fro). El tratamiento definitivo consiste
cronolgicamente en:
Colocar vendaje por 48 a 78 horas.
Ejercicio suave activo sin resistencia.
Al tercer da de la lesin se inicia la fisioterapia.
Aplicacin de calor en forma de distermia por onda corta, infrarrojos.
Masaje suave segn dolor.
Ejercicios de resistencia progresiva ajustando la carga y nmero de repeticiones, para realizar mximo esfuerzo con
mnimo dolor.
Recuperar amplitud de movimiento activo completo.
Finalmente movimientos articulares pasivos y elongaciones de amplitud total.

Es importante tambin la rehabilitacin. Hay que mantener al deportista en actividades de apoyo fsico que le permitan
mantener su nivel general. Esta actividad depender de la zona y gravedad de la lesin. Al reanudar el entrenamiento se
debe estudiar la tcnica del paciente en el deporte. Antes del alta definitiva, deben realizarse pruebas de aptitud fsica, que
en general deben incluir movimientos articulares de amplitud completa, elongacin pasiva, contracciones estticas
mximas y ejercicios completos de actividad fsica especfica, como saltar.
Las complicaciones de un desgarro muscular son infeccin, formacin de quistes, miositis osificante, aneurismas y fstula
arteriovenosas, flebitis y tromboflebitis.
Con respecto a la discusin entre inmovilizar o no inmovilizar los desgarros musculares, podemos citar las investigaciones
de los siguientes autores:
Allbrook: la actividad es un factor importante para que la recuperacin del msculo sea rpida y eficaz.
Allbrook (recopilacin de 25 aos de trabajo): el callo muscular posdesgarro est formado tanto por clulas
musculares maduras como por fibroblastos y colgeno. Se establece una competencia fibroblstica mioblstica,
siendo la primera de mayor rapidez (1 a 1,5 mm por da).
Jarvinen (1976): el aumento de tejido conectivo intramuscular produce disminucin de la densidad capilar, y esto
lleva a hipoxia lo que estimula al fibroblasto a producir ms colgeno.
Garrett, Jokl y De Mayo (1992): afirman que despus de una lesin severa, la recuperacin muscular requiere la
intrincada interrelacin de dos tipos celulares diferentes: fibroblastos y clulas musculares. En condiciones de
inmovilizacin, se acelera la produccin de tejido de granulacin, si est contina ms all de 5 das, se produce una
escara contrctil, con pobre reorganizacin estructural del msculo y la cicatriz.
La rabdomiolsis de esfuerzo es un sndrome agudo, fulminante y potencialmente fatal. Como resultado de la lesin
muscular se lesiona la membrana celular y hay un escape de contenido celular enzimtico y de mioglobina. Clnicamente
se presenta como un dolor muscular difuso, con disminucin del arco de movimiento, debilidad, coluria y presiones
compartimentales elevadas. El laboratorio muestra fosfocreatinquinasa elevada, LDH elevada, nitrgeno ureico elevado,
creatinina elevada y mioglobinuria. El tratamiento consiste en medidas de apoyo, alcalinizacin de la orina para impedir
depsito renal de mioglobina (objetivo clave) y manejo del sndrome compartimental. Son complicaciones de la
rabdomiolsis el sndrome compartimental y la falla renal aguda anrica por obstruccin mecnica por parte de la
mioglobina precipitada. Otras etiologas de la rabdomiolsis son aplastamientos (ebrios que duermen sobre la acera),
infarto agudo de miocardio, necrosis isqumicas, toxinas, drogas, metablicas, sepsis, gangrena, enfermedades primarias
del msculo, enfermedades hereditarias del msculo y polimiositis.
El sndrome compartimental crnico es producido por el esfuerzo muscular y se relaciona con aumentos intermitentes
de la presin intracompartimental. El msculo aumenta su volumen durante el ejercicio hasta casi un 20%. Su
fisiopatologa no estara relacionada con la isquemia (Amndola y col). Es frecuente en los corredores de grandes
distancias y en reclutas militares. La clnica muestra un paciente corredor de 20 a 30 aos, con dolor y sensacin de
tensin que se inicia 20 a 30 minutos despus de la carrera y desaparece 15 a 30 minutos despus del cese del ejercicio.
Hay presencia ocasional de parestesias. El examen ms importante es el estudio de presin tisular, cuyos criterios
diagnsticos son (Pedowitz y col):
Presin en reposo preejercicio de 15 mmHg o ms.
Presin de 30 mmHg o ms despus de 1 minuto de ejercicio.
Presin de 20 mmHg o ms a los 5 minutos de ejercicio.
32

Las presiones basales tienen importantes variaciones entre los diferentes individuos, pero el 95% tiene presiones menores
de 12 mmHg (Nkele, Aindow. Grant). Se debe medir en decbito supino y de pie vertical. Otros exmenes deben tomarse
segn los diagnsticos diferenciales, que son periostitis, atrapamiento de nervio peroneo superficial, fractura por estrs,
tendinitis del tibial posterior y compresin de la arteria popltea.
El tratamiento es mdico solo si el paciente est dispuesto a disminuir o interrumpir sus actividades deportivas. En general
el tratamiento es quirrgico, mediante liberacin del compartimento afectado. Detmer y col. sealan que un 90% de los
pacientes estudiados por ellos recuperaron en forma absoluta la funcin con desaparicin de los sntomas despus de la
operacin. Rorabeck y col. obtienen similares resultados en 22 de 25 pacientes. Detmer tambin seala que las
recurrencias tardas ocurren por fibrosis excesiva de la fasciotoma.
Tendinopatas
Un tendn es un tejido conectivo altamente especializado, compuesto de clulas fibroblsticas llamadas tenocitos,
separadas por fibras colgenas que siguen las fuerzas cinticas en cadena del conjunto de msculos, tendones y huesos.
La unidad msculotendinosa trasmite la fuerza de contraccin, tiene una capacidad tensil y de deformacin. La estructura
del tendn es relativamente avascular, con un 30% de colgeno, 2% de elastina y 68% de agua ubicada
fundamentalemente en la matriz extracelular. Histolgicamente diferenciamos un endotendn, epitendn y paratendn, y
llamamos peritendn a la unidad conformada por el epitenn ms el paratendn.
Son factores de lesin:
Intrnsecos: malalineamiento (pronacin excesiva, anteversin del cuello femoral), acortamiento de las extremidades,
desbalance muscular, insuficiencia muscular.
Extrnsecos: error de entrenamiento (distancia, intensidad, tcnica, fatiga), superficie, condiciones ambientales,
equipamiento deportivo.
Los
siguientes son los principales tendones y sus lesiones:

Aquiles: tendinitis aquileana, peritendinitis aquileana, tendinitis insercional.
Patelar: tendinitis patelar, peritendinitis patelar, rodilla del saltador.
Tibial posterior.
Bceps femoral: tendinitis de isquiotibiales.
Semimembranoso.
Semitendinoso.
Supraespinoso: sndrome del supraespinoso (sndrome impingement, hombro del nadador).
Infraespinoso.
Supraespinoso: tendinitis del manguito rotador.
Subescapular.
Redondo menor.
Extensores comunes del antebrazo: epicondilitis (codo del tenista).
Flexores comunes del antebrazo: epitrocletis (codo del golfista).
La clnica se caracteriza por dolor, impotencia funcional y crepitaciones en algunos casos.

El tratamiento mdico consiste en uso de analgsicos y antiinflamatorios no esteroidales, inmovilizacin, kinesioterapia,
corticoides y educacin. El tratamiento quirrgico se utiliza si fallan las medidas anteriores. Exmenes tiles pueden ser el
hemograma y VHS, exmenes reumatolgicos, ecografa y RNM.
Nos extenderemos ms con respecto a la tendinopata aquileana. El tendn de Aquiles da insercin a los msculos
gastrocnemio y sleo (trceps sural). Estos msculos estn compuestos en un 80% de fibras tipo I, y tienen contracciones
lentas y tnicas. Reaccionan debilitndose o atrofindose a causa de inmovilizaciones prolongadas. El msculo plantar
delgado es accesorio y se encuentra en un 93% de las personas. La tendinopata aquileana puede ser:
Peritendinitis pura: proceso inflamatorio del tejido peritendinoso.
Tendinosis: cambios degenerativos del tejido tendinoso.
Peritendinitis con tendinosis: inflamacin de la cobertura del tendn y degeneracin del tejido tendinoso.
Mltiples factores influyen en la tendinopata aquileana:
Factores anatmicos: al rotar parte del tendn se produce un efecto sierra.
Factores biomecnicos: la hiperpronacin funcional del pie es de importancia primaria. De esta forma se produce una
rotacin interna obligatoria de la tibia, que tiende a tirar medialmente del tendn de Aquiles. Clement y col.
describieron esta pronacin como un latigazo en el tendn de Aquiles. Esto contribuye a producir microdesgarros en el
tendn principalmente en sus caras mediales.
Factores distrficos: la estructura del tendn puede ser anormal por distintas razones:
Enfermedes del colgeno (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, espondilitis anquilosante).
Hiperuricemia.
33
Corticoesteroides va oral o intrafocal.

Traumatismos previos como intervenciones quirrgicas o cicatrices en torno al tendn, laceracin o infeccin.
Atrofia por desuso.
Factores microtraumticos: corresponden a:
Cambios repentinos en el estilo o tiempo de entrenar.
Aadir la subida de cuestas o hacer sprint al entrenamiento regular.
Correr en terreno irregular.
Cambiar de calzado deportivo.
Cambiar las superficies por las que se corre.
Desatender el calentamiento y la flexibilidad.
Empezar a practicar un nuevo deporte, como baloncesto, squash o tenis.
Aumento repentino de las distancias recorridas.
Retorno deportivo despus de la inactividad.
La peritendinitis aquileana crepitante afecta el peritendn, o el peritendn y la unin miotendinosa. Se caracteriza por
peritendn edemtico e hipermico, con abundante exudacin serosa y pelcula de fibrina. Hay posibilidad de trombosis de
vasos menores. La clnica muestra dolor local, limitacin funcional, crepitacin, aumento difuso de volumen local,
hiperemia cutnea a veces. La crepitacin es lo ms tpico.
La peritendinitis aquileana adhesiva crnica se caracteriza por un tendn y peritendn adherentes, que estn unidos por
fibras de tejido conectivo. Hay evidente degeneracin tendinosa, tendn sin brillo calcreo, con roturas parciales y
ulceraciones. Hay proliferacin de capilares rodeados de fibroblastos a nivel del peritendn visceral y parietal, as como la
adhesin del tendn y las estructuras peritendinsas. La clnica muestra dolor en el tendn o msculos de la pantorrilla,
aumento de volumen, tendn blando, dolor a la palpacin en el vientre del tendn y no de las uniones miotendinosas y
osteotendinosas, y dolor en los ejercicios de flexoextensin y en ejercicios de contrarresistencia. El dolor presenta cuatro
etapas:
Etapa 1: aparece solo despus de la actividad fsica y desaparece con el reposo.
Etapa 2: se manifiesta durante la actividad, pero no restringe el rendimiento.
Etapa 3: aparece durante la actividad y restringe el rendimiento.
Etapa 4: el dolor es crnico y no remite incluso al hacer reposo.

Los
diagnsticos diferenciales de la tendinopata aquileana son:

Rotura parcial del tendn.
Sndromes compresivos que afectan la raz S1.
Tendn de Aquiles corto por herencia.
Peritendinitis crepitante.
Tendinopatas insercionales.
El tratamiento de la tendinopata aquileana puede ser mdico o quirrgico. El tratamiento mdico consiste en reposo,
antiinflamatorios no esteroidales, crioterapia, kinesioterapia para adquirir fuerza y flexibilidad en el msculo, plantillas
ortopdicas y calzado adecuado. El tratamiento quirrgico sirve para:
Exploracin de tendn.
Tenolsis (apertura de vaina tendinosa).
Liberacin de adherencias en peritendinitis.
Tendinosis, en las que se realiza escisin ms sutura.
Escarificacin del tendn.

Despus de la ciruga debe iniciarse un programa de rehabilitacin, que parte con inmovilidad por dos semanas. El regreso
al deporte competitivo se programa para el cuarto mes postoperacin.
34

Traumatologi A 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Traumatologi A 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.

Segn compromiso de piel:

Segn el grado de compromiso seo:

Segn tipo de rasgo:

Segn desviacin de los fragmentos:

Sin desplazamiento: fractura encajada.

Angulacin en valgo (hacia adentro) o varo (hacia fuera).

Angulacin en antecurvatum o recurvatum.

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.cl

Fractura desplazada sin contacto entre fragmentos.

Fracturas intra y periarticular

Fracaso del tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias, salvo antebrazo y fmur

Fractura en hueso patolgico

Fracturas por stress

Lesiones vasculonerviosas asociadas

Fracturas no desplazadas o impactadas

Fracturas irreductibles o reductibles pero con

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.cl

indicaciones quirrgicas absolutas de una fractura:

indicaciones quirrgicas relativas de una fractura:

contraindicaciones del tratamiento quirrgico:

complicaciones de una fractura son:

El canal medular est abierto en ambos extremos.

La lnea de fractura es amplia y claramente visible.

La formacin del callo externo e interno es mnima o ausente.

Pseudoartrosis hipertrfica o en pata de elefante.

Esclerosis marcada y extremos seos redondeados.

Fragmento proximal convexo y distal, cncavo.

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.cl

Persiste brecha entre fragmentos.

Las caractersticas radiolgicas de la pseudoartrosis cuando hay fijacin interna son:

Angulacin del sitio de fractura.

Fractura de placa de fijacin y tornillos sueltos.

Esclerosis de los extremos seos.

Brecha amplia e irregular.

Callo externo amplio y sin puente medular a travs de la zona de fractura.

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.cl

Fracturas difciles de reducir.

Fracturas de contencin imposible, difcil o inestable.

Fractura en hueso patolgico.

Fractura con compromiso vascular o neurolgico.

Fractura en paciente de edad avanzada.

Necesidad de rehabilitacin rpida.

tcnicas del tratamiento quirrgico son:

Fracturas diafisiarias en nios.

Infeccin de partes blandas.

Negativa del paciente a ser operado.

complicaciones posibles de la fractura de fmur:

La cara anterointerna de la pierna frecuentemente sufre desgarro de piel.

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.cl

circunstancias que complican el pronstico:

indicaciones de tratamiento quirrgico:

tcnicas del tratamiento quirrgico son:

Lesin de partes blandas.

Desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis.

Posibilidad de infeccin de piel, tejido celular subcutneo o hueso (osteomielitis).

Segn tiempo transcurrido y luegar donde se produjo:

Segn el grado de lesin de partes (clasificacin de Gustilo y Andersen):

Clasificacin de Gustilo y Andersen

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.cl

Cobertura sea pobre,

fracturas inmediatamente clasificadas como grado III: