Afasias Fluentes

Afasia
Afasia
Afasia
Afasia

de Wernicke
de Conduccin
Transcortical Sensorial
Anmica

Afasia de Wernicke
Carl Wernicke describi el sndrome de Afasia de Wernicke que podra ser considerado el opuesto a la Afasia de Broca
(1874).
Muy alterada, con gran dificultad para procesar rdenes de un elemento y que por tanto se hace difcil
la interaccin con ellos.
Las rdenes axiales de lnea media son por ejemplo: cierre los ojos, abra la boca y este tipo de
Comprensin
rdenes suele estar preservado incluso en pacientes con afasia global, lo que no quiere decir que el
auditiva
paciente tenga una comprensin auditiva conservada.
Se debera evaluar mediante rdenes como levante la mano, mustreme el techo, mustreme el
suelo, tquese la nariz, muestre la ventana, etc. En pacientes con afasia de Wernicke este tipo de
rdenes est muy alterada.
Es un lenguaje fluente, sin esfuerzo articulatorio a menudo con un nmero de palabras normales o an
en aumento por unidades de tiempo y paragramatismo (hay nexos gramaticales pero mal utilizados
particularmente las preposiciones y hay una incongruencia entre el gnero y el nmero,
hiperregularizaciones de los verbos).
El habla, sin embargo, es vaca, a menudo contiene frases de repertorio, pero pocos sustantivos y
verbos con significado, muchos errores parafsicos de ambos tipos: literal (fonmicos) y verbales
(semnticos), suelen tambin presentar neologismos (palabras que no pertenecen al idioma) jergafasia
Lenguaje
(habla llena de no palabras cuyo significado no puede discernirse). Existen 2 grandes tipos:
espontneo
Afasia de Wernicke tipo 1 donde el lenguaje espontaneo est con una jerga afsica y neologismos y
es bien caracterstico la anosognosia muy marcada. Evoluciona pero en rangos de severidad,
comprensin auditiva muy severa a un trastorno moderado y sigue siendo afasia de Wernicke.
Otro tipo de afasia de Wernicke tipo 2 tambin en un contexto fluente pero no estn presente la
jergafasia sino que ms bien parafasias verbales y fonmicas en gran cantidad, normalmente este
tipo 2 son las que suelen evolucionar en la medida en que la comprensin auditiva va mejorando
con los meses. Suele evolucionar hacia una afasia de conduccin.
Es a menudo neologstica y parafsica, con expresiones no parecidas a la palabra estmulo
Nominacin

Repeticin

Comprensin
de Lectura

Escritura

Trastornos
asociados

Est muy alterada con muchas sustituciones parafsicas literales, verbales y neologismos
A menudo est severamente daada en forma similar a la comprensin auditiva, sin embargo,
dependiendo de la localizacin del dao algunos pacientes pueden ocasionalmente comprender mejor
por una modalidad que por la otra (disociacin).
Es comn ver que frente al mismo estimulo dado forma auditiva v/s visual a travs de la comprensin
lectora uno puede ver a veces disociaciones. Por ejemplo la instruccin levante la mano va auditiva va
a estar muy alterada y no lo va a entender y dependiendo de la localizacin de la lesin esa misma
instruccin por confrontacin visual en forma escrita el paciente pudiera acceder a ese tipo de
instruccin.
Es fluente, pero llena de frases vacas y palabras errneas muy similares al lenguaje espontneo
(presencia de paragrafias literales, verbales y neologsticas).
No hay trastorno motor (puesto que son reas posteriores), pueden presentar hemianopsia homnima
derecha, apraxia ideomotora (alteracin en secuencia de actos motores previamente aprendidos) e
incluso puede haber apraxia ideacional, es comn la anosognosia especialmente en fase aguda (falta
de conciencia de la produccin patolgica del lenguaje, pero normalmente s se dan cuenta de la cara
del interactuante que le est poniendo una cara extraa y no le estn comprendiendo).

Es bueno enfatizar que los pacientes con afasia de Wernicke pueden ser confundidos como personas psicticas o
confusas y algunos de ellos pueden efectivamente mostrarse algo confusos en la presentacin clnica, a menudo se
muestran inconscientes de sus dficit inicialmente no parecen deprimidos, pero despus se pueden llegar a enojar por
no ser comprendidos incluso se han descrito pacientes con agitacin e ideas y conductas paranoicas.
Lesin que produce Afasia de Wernicke: Lo clsico es que exista dao en el girus temporal superior izquierdo,
si el dao se extiende a sustancia blanca temporal profunda (girus temporal medio e inferior), girus
supramarginal (presencia de parafasias fonmicas y alteracin en la decodificacin fonolgica) o involucra
a ambos, los dficit iniciales sern ms severos y persistentes incluso, la lesin tambin se puede
extender al girus angular provocando una comprensin lectora muy alterada.
Los pacientes con lesiones restringidas al girus temporal superior pueden tener errores principalmente en comprensin
auditiva con anomia y relativamente menos trastornos lectores.
Los diferentes efectos de localizacin de daos en el lbulo temporal posterior refleja la variabilidad de redes
neuronales convergentes para varios sistemas de procesamiento de lenguaje.
El sistema auditivo del lenguaje es especficamente temporal.
El procesamiento del lenguaje visual es en la corteza de asociacin occipito-temporo-parietal posterior.
Por tanto, el cruce multimodal del conocimiento lxico y semntico emerge de este amplio rango de corteza de

asociacin posterior.
La encrucijada parieto-temporo-occipital es una rea de asociacin multimodal que puede dar trastornos
neuropsicolgicos con distintas alteraciones multimodales. Aqu tenemos la tpica lesin que da la afasia de Wernicke,
vemos que especficamente compromete el girus temporal superior y medio y que tambin se extiende hacia posterior
y compromete el girus angular.

Sordera Verbal Pura o Agnosia auditiva verbal.

No corresponde a un trastorno afsico y es infrecuente.
Se puede pensar en la sordera verbal pura como en una versin reducida de Afasia de Wernicke en la que el habla, la
escritura, nominacin y an la lectura son normales siendo lo caracterstico un aislado dficit en la comprensin
auditiva verbal pudiendo comprometer la repeticin. Cuadro No afsico
Estos pacientes se comportan como sordos al estmulo del lenguaje oral, sin embargo, pueden or tonos puros,
interpretar sonidos no verbales (sonido de un telfono, timbre, etc.)
Lesin: se produce por lesiones de ambos lbulos temporales, involucrando bilateralmente el giro de Heschl.

Comprensi
n auditiva

Afasia de Conduccin
Generalmente est ms o menos preservada pero puede haber algn grado de dificultad especialmente
para rdenes ms complejas (en tal caso la lesin involucra reas asociativas parieto-temporales) Depende
de la localizacin y extensin de la lesin.
Si hay una lesin en el girus supramarginal y que se extienda a reas de asociacin temporal que
comprometa por ejemplo el girus temporal medio, reas de asociacin temporal, este paciente
especialmente en fase aguda puede tener un defecto en la compresin auditiva, sin ser afasia de
Wernicke. Es clave ver qu tan severo es el defecto en la comprensin auditiva. Para hablar de afasia de
Wernicke el paciente debiera tener un defecto severo en la comprensin auditiva en rdenes de un
elemento o que ordenes de un elemento est en forma inconsistente.
En contraposicin los pacientes con afasia de conduccin generalmente la comprensin auditiva de al
menos un elemento esta conservada, de 2 elementos tambin y particularmente con rdenes complejas
o de 3 elementos pudieran presentar algn grado de dificultad.


Lenguaje
expresivo
espontneo

Nominacin

Repeticin

Comprensi
n de
Lectura
Escritura
Trastornos
asociados

Cuando la afasia de conduccin es muy severa puede presentar perfectamente neologismos en fase
aguda. (no son especficos de una afasia de Wernicke)
Clsicamente es fluente pero por la produccin parafsica (de tipo literal), intentan autocorregirse
dando la impresin de un lenguaje entrecortado y vacilante y la forma gramatical (conservada) hasta un
paragramatismo. Se dan cuenta que estn teniendo un habla parafasica e intentan automonitorearse o
autocorregirse.
Es muy variable desde muy alterada hasta casi normal, los errores son con parafasias de tipo literales o
fonmicas. Es muy importante porque la nominacin va a depender de la frecuencia de uso de palabras. Si
el paciente tiene un defecto severo tendr dificultades de acceso al lxico con las palabras de alta
frecuencia de uso, pero si tiene un defecto moderado o leve el paciente puede nominar palabras de alta
frecuencia de uso y acceder sin mayor dificultad.
Es pobre, pero no siempre peor que la produccin espontnea pero siempre est dominada por la presencia
de parafasias fonmicas en palabras sustantivas, particularmente en palabras fonolgicamente complejas
o palabras incluidas en oraciones fonolgicamente complejas.
En la afasia de conduccin lo clave es el defecto fonolgico que es lo explica la presencia de parafasias
fonmicas, por lo tanto, entre ms larga es la metria o la combinacin fonolgica, ms probable es que
encontremos el defecto caracterstico que es la presencia de parafasias. Por eso estos pacientes
tpicamente fallaran en la repeticin de pseudopalabras porque no estn familiarizados con estas
palabras y se pone en evidencia el defecto en cuanto a la combinacin fonolgica.
Es generalmente buena, aunque puede estar alterada pero la lectura en voz alta suele presentar errores
que se asemejan a los errores que aparecen en la repeticin. Presencia de paralexias de tipo literales.
Raramente es mejor que el lenguaje expresivo, pudiendo estar mucho ms comprometida, es usual que
estos pacientes presenten el sndrome de alexia con agrafia.
Del punto de vista de la escritura, estos pacientes presentan alexia fonolgica y agrafia fonolgica.
Es comn una reducida memoria de corto trmino verbal auditiva, evaluada con span de dgitos o letras
(girus supramarginal), esto es muy interesante porque muchos autores plantean que los defectos en la
repeticin pudieran explicarse por un defecto en la memoria a corto plazo. La verdad es que en muchos
casos s puede ser explicable, pero no totalmente.
El defecto de la memoria a corto plazo y en la decodificacin fonolgica, son trastornos que coexisten.

Presencia de apraxia ideomotora asumiendo que el paciente no tenga defecto motor. Es importante la
frecuencia de estmulos que uno tenga, pero si el trastorno es ms leve el paciente podra realizar los
gestos como lavarse los dientes, saludo militar y no podramos descartar una apraxia. Una buena
prueba es pedir al paciente que se persine, si lo puede hacer pedirle si saba el ms largo y ste no falla
(seal de la santa cruz) es muy decidor.

Lo mismo al explorar la parte visuoconstructiva, lo tpico es que uno le haga una cruz en perspectiva, un
cuadrado, un tringulo y naturalmente como son ms simples tienen a estar conservadas, pero si uno le
hace la copia de un cubo en perspectiva es mucho ms sensible para detectar alteraciones
visuoespaciales. Con dibujos 3D se hace ms evidente el defecto visuoconstructivo.
Prdida sensorial del hemicuerpo derecho (extincin por compromiso parietal y consiste en que si
estimulamos espontneamente en las 2 extremidades el paciente normalmente la del lado derecho no
la va a sentir, es un trastorno sensorial caracterstico de la corteza somestsica parietal)
Normalmente no va con trastorno motor y de ir fundamentalmente puede ir con una hemiparesia FB de
predominio braquial que es bastante leve y esto se puede dar por lesiones que comprometen el girus
parietal inferior. De estar presente puede durar un par de das y luego desaparece. Lo que s es
persistente es el defecto en la sensibilidad.
Desorden visuoconstructivo, prdida de las relaciones visuoespaciales a diferencia de alteraciones
prefrontales en que el defecto visuoconstructivo est dado
por defectos de planificacin y
programacin. Aqu lo caracterstico es la perdida de relaciones topolgicas, cuesta mucho lo que es la
perspectiva.
Y tambin es comn presentar Acalculia que se da por lesiones parietales inferiores. Existe una relacin
entre la Acalculia y los defectos de memoria a corto plazo.
Si el paciente va evolucionando bien, tiene este lenguaje fluente con parafasias, en la medida en que el
paciente mejore su input auditivo verbal cada vez va a tener ms conciencia y monitoreo de la
presencia de parafasias fonmicas y va mejorando, llegando incluso a que sus aspectos verbales
expresivos pueden ser prcticamente normales. Particularmente se refiere a pacientes que tienen una
muy buena evolucin y uno aspira a que estos pacientes logren algn grado de reinsercin laboral. Sin
embargo dependiendo de la actividad que el paciente pueda realizar, los trastornos de memoria a corto
plazo s pueden ser invalidantes. Pensemos en un paciente tenga un spam de 3 dgitos (es decir si le
decimos repita 7 2 9 el paciente slo podr repetir hasta 3 dgitos y si le pedimos 4 ya va a ser
inconsistente. El lenguaje espontaneo en los casos en que pueda evolucionar y mejorar, puede mejorar
bastante bien, pero si persiste con un defecto a corto plazo, puede ser muy invalidante, como en el caso
de un vendedor, cuando le den cifras numricas va a tener mucha dificultad para registrar cantidades,
por lo tanto, puede ser muy invalidante a pesar que en el lenguaje expresivo eso no se nota. Los dficits
de memoria a corto plazo tambin uno debiera abordarlos en estos pacientes.
La lesin necesaria y suficiente para producir afasia de Conduccin es un dao en el girus supramarginal
(fundamental produccin fonolgica). La descripcin clsica es que lesiones en el fascculo Arcuato (que conectan el
lbulo temporal con el frontal) producen afasia de Conduccin.
En otros casos basta una pequea lesin a nivel parietal para generar una afasia de conduccin que es ms leve y
aqu lo decidor es que el lenguaje se encuentre bastante normal, la repeticin que es lo clsico alterado en la afasia
de conduccin pudiera aparecer normal y en este caso de lesiones parietales pequeas, uno debiera buscar

especficamente cmo repite con palabras de larga metra y combinacin y particularmente como repite logotomas,
puesto que a este nivel pudiera solamente hacer evidente el dficit en la repeticin. Si hay dudas, ver que este
cuadro que no es tan claro, pudiera ir asociado a los trastornos neuropsicolgicos ya mencionados.

Lesiones en Girus supramarginal o tambin en el Girus temporal superior producen:

o Alteracin en la repeticin y en lectura en voz alta.
o Trastorno aislado en la memoria de corto plazo.
o Parafasias fonmicas y paralexias literales

Lo otro importante es cmo uno debe evaluar la memoria de corto plazo. Cuando uno evala el spam de dgitos, uno
debera evaluarlo en forma neutra: repita por favor 5 7 9 2.
Otro tema es que el paciente utilice como estrategia interna subdividir en 2 cantidades, pero no porque uno se lo est
dando. Por esto es sutil la diferencia de memoria a corto plazo que es parietal girus supramarginal y memoria de trabajo.
Cuando el paciente usa la estrategia de subdividir en 2 cantidades, ya pasa a ser memoria de trabajo.

Afasia Transcortical Sensorial

La comprensin auditiva est alterada, particularmente la comprensin de una sola palabra puede ser
bastante pobre.
Es fluente, con un contenido vaco, con predominantes parafasias semnticas, los pacientes tienden a
hacer uso de circunloquios, las parafasias fonmicas y jerga neologstica son menos comunes.
Es pobre y particularmente se afectan ms las categoras semnticas animadas (aves, animales) que
las categoras inanimadas (ropas, herramientas) porque tiene que ver con la localizacin de la lesin
fundamentalmente comprometer reas de asociacin que involucran el girus temporal inferior que
corresponde a la va visual ventral o va del qu, la que fundamentalmente procesa informacin que
tiene que ver con el reconocimiento de formas, colores y caras.
Repeticin
Sorprendentemente conservada, repiten lo que no pueden comprender. Esto es muy caracterstico de
la ATS.
Lectura
La lectura en voz alta y la comprensin lectora est alterada, en muchos pacientes la comprensin de
lectura incluso es peor que la comprensin auditiva.
Escritura
La produccin escrita puede ser similar a la hablada pero usualmente no escriben extensamente y
suelen ser perseverativos.
En la Afasia Transcortical Sensorial hay fundamentalmente un desorden en el procesamiento semntico.
Estos pacientes tienen gran dificultad para asociar un nombre con un objeto (interface entre el lenguaje y la memoria
semntica).
Incluso cuando la memoria semntica est ms afectada, los pacientes son incapaces de demostrar reconocimiento de
objetos a travs de medios no verbales (Alzheimer en etapas ms avanzadas, Demencia Semntica que es un tipo de

Comprensin
auditiva
Lenguaje
expresivo
Nominacin

degeneracin frontotemporal de predominio temporal donde el paciente debuta con una afasia progresiva de tipo
fluente y que se agrega un defecto semntico que en etapa inicial es bien selectivo, solamente compromete algunas
categoras como las de animales que suelen ser ms sensibles a la degeneracin, a medida que la degeneracin
progrese, va comprometiendo otras categoras semnticas) .
Lesin: Se da por lesiones en el girus temporal medio e inferior. La lesin temporal puede producir un defecto en el
campo visual derecho si se extiende a sustancia blanca hasta alcanzar las vas genculocalcarinas.
Este sndrome tambin ha sido descrito como una etapa intermedia en el deterioro del lenguaje en la Enfermedad de
Alzheimer (Appell y cols. 1992)

Afasia Anmica
Es un sndrome en el cual la dificultad en la denominacin es la anormalidad primaria (tambin llamada Afasia Amnsica
Comprensin
Conservada
auditiva
Lenguaje
Fluente, con pausas espontneas buscando palabras y circunloquios. Como el sujeto se da cuenta que
expresivo
tiene esta dificultad para acceder a las palabras, intenta compensar espontneamente usando
espontneo
circunloquios (muy caracterstico de la afasia anmica).
Nominacin
Est alterada en forma desproporcionada en relacin a todas las otras funciones del lenguaje.
El lenguaje espontaneo puede ser bastante fluente y dependiendo de la severidad, a veces uno no
pudiera darse cuenta de que hay un defecto de nominacin porque como compensan bien con los
circunloquios pueden pasar desapercibidos. Pero si hacemos nominar al paciente con tareas de
confrontacin visual, ah se ve la marcada disociacin entre lenguaje espontaneo y la nominacin por
confrontacin visual.
Repeticin
Conservada
Lectura
Conservada
Escritura
Indemne, excepto por dificultad para encontrar las palabras. Aqu depende de la modalidad que
utilicemos, debido a que la escritura se puede explorar al dictado donde el input es auditivo, pero
tambin uno puede evaluar la escritura por confrontacin visual, si le digo a un paciente escrbame el
nombre de esto, dependiendo de la dificultad de acceso al lxico, la dificultad que l tenga para
escribir ese estimulo. La representacin mental que el paciente tenga, de ese estmulo para llevarlo al
papel con grafemas.

La anomia afsica puede ser la ltima etapa de recuperacin entre una variedad de sndromes afsicos.
Particularmente en las afasias de tipo fluentes, la evolucin natural (cuando hay evolucin) la afasia de Wernicke puede
evolucionar a una afasia de conduccin y sta a su vez evolucionar a una afasia anmica. Esto depender de qu tanto
vaya mejorando el control de las parafasias fonmicas, que tanto vayan desapareciendo las parafasias, que tanto
mejore la repeticin y lo que le va a quedar como trastorno residual es el defecto en la nominacin.

La anomia tambin puede darse en estados confusionales agudos. Si bien es cierto que la anomia es caracterstica en
todos los trastornos afsicos, no es exclusiva de las afasias. Tambin puede darse en sndromes confusionales y en
otros cuadros psiaquiatricos.
Tambin puede ser el dficit principal del lenguaje en las primeras etapas de la Enfermedad de Alzheimer. Lo
caracterstico es el defecto en la memoria episdica o reciente, pero tambin hay una anomia que va ms all de un
deterioro cognitivo leve, donde uno ve que el paciente va teniendo una dificultad progresiva para acceder a las
palabras que tambin se da en etapas iniciales. De hecho hay una variante del Alzheimer, en donde si este trastorno de
lenguaje es muy precoz sobretodo en etapas iniciales, hablara de un mal pronstico de la enfermedad en relacin a
que tendra una evolucin mucho mas severa.
Por todo lo anterior, es el signo con menor localizacin de los sndromes afsicos.
La dificultad para evocar acciones se asocia con lesiones frontales izquierdas mientras que la anomia para los
sustantivos est relacionada con lesiones del lbulo temporal izquierdo (Damasio, 1992).
Trastornos asociados: son variables, en la mayora de los casos ningn otro dficit neurolgico obvio est presente.
La nominacin es una de las funciones ms centrales del lenguaje y como tal est alterada en mayor o menor grado en
todos los sndromes afsicos.
Las lesiones que dan anomia son muy variadas. Geschwind (1970) asoci la afasia anmica primaria con lesiones
temporal mesial pudiendo extenderse al girus angular izquierdo.

Resumen de los Sndromes Afsicos Corticales

Estos ocho sndromes pueden clasificarse a la luz de tres dicotomas:
A) Fluencia v/s No fluencia
B) Repeticin preservada o daada
C) Comprensin preservada o daada
Es una clasificacin muy simplista pues los casos lmite con expresin semifluida o comprensin parcialmente restringida no
pueden ser clasificados de esta manera.
Cuando el perfil del lenguaje no es tan caracterstico, lo importante es ver los trastornos neuropsicolgicos asociados y el tipo de
estmulo que uno utilice, porque claramente hay unos ms sensibles que otros. (Tiene que ver la metria, la frecuencia, la
familiaridad, la regularidad del estmulo, etc.
Afasia Cruzada:

Es la Afasia que resulta en sujetos que siendo diestros sufren una lesin en el hemisferio derecho.
La incidencia es baja 2-5%. Es muy relevante preguntarle al sujeto con qu mano escriba (lateralidad).
De ellos cerca del 70% tiene un cuadro afsico estndar asociado aproximadamente con el sitio de la lesin en H.I
El otro 30% tiene sorprendente anormalidades en relacin Afasia-Lesin (ej. Grandes lesiones pueden dar una Afasia anmica
o transcortical), estos pacientes suelen tener mejor recuperacin.
La lateralizacin de las praxias y funciones visuoespaciales no han sido tan bien localizadas como las funciones del lenguaje.

Afasia en zurdos:

Los zurdos constituyen un 10% de la poblacin pero son un grupo mucho ms heterogneo que los diestros.
Segn algunos estudios, en los afsicos zurdos alrededor del 70% tiene lesiones cerebrales izquierdas y el 30% tiene lesiones
cerebrales derechas.
Los zurdos tendran una representacin ms bilateral del lenguaje.
Si quedan con Afasia despus de una lesin cerebral derecha o izquierda, la proporcin de casos anmalos basados en la
relacin Afasia-lesin es ms alta que en diestros.
Los zurdos tendran una mejor recuperacin de la Afasia que los sujetos diestros.
Sin embargo, no est claro si la buena recuperacin significa una mejor capacidad del lenguaje bilateral de manera que todas
las funciones del lenguaje tienen un alto potencial de recuperacin o si existe alguna lateralizacin divergente slo para
algunas funciones.