Vuelo 447 de Air France

El vuelo 447 de Air France (AF447) fue un vuelo internacional entre el Aeropuerto de
Galeo, de Ro de Janeiro, y el Aeropuerto Charles de Gaulle, de Pars. El 1 de junio de
2009, un avin Airbus A330-203, matrcula F-GZCP,2 mientras realizaba el servicio
AF447 se estrell contra el ocano Atlntico con 216 pasajeros,3 y 12 tripulantes a
bordo, incluyendo tres pilotos.4 5 El accidente fue el que tuvo mayor nmero de muertes
en la historia de Air France.6 7 Adems fue el segundo y mayor accidente fatal del
Airbus A330.8
Las autoridades de Brasil realizaron una bsqueda con un avin militar en la zona
del archipilago de Fernando de Noronha, donde se crea que pudo haber cado la
aeronave.9 Restos de la nave fueron identificados en aguas internacionales en el ocano
Atlntico el 6 de junio del 2009, en una bsqueda submarina posterior en mayo del 2011
se encontr el cuerpo principal de la aeronave en el fondo del ocano, se recuperaron las
cajas negras y se recuperaron cuerpos. Tras la confirmacin oficial del hallazgo de
restos de la aeronave, esta tragedia ha pasado a ser la peor acontecida en la larga historia
de Air France. Se recuperaron un total de 154 cuerpos, de estos 50 cuerpos fueron
hallados flotando en el ocano y 104 cuerpos fueron recuperados de entre los restos del
avin en el fondo del ocano. El hecho de que los restos y cadveres no presentaran
quemaduras reafirm la tesis de que el avin no explot.10 11 12
El 5 de julio de 2012, el Bureau d'Enqutes et d'Analyses pour la Scurit de l'Aviation
Civile (BEA, Oficina de Investigacin y Anlisis para la Seguridad de la Aviacin
Civil en francs) dio a conocer el informe final del accidente. 13 14 La conclusin fue que
el accidente se produjo por el congelamiento y consecuente fallo de los tubos Pitot que
indican la velocidad junto con una combinacin de errores humanos por parte de los
pilotos en la gestin de la emergencia.
Los 24 mensajes ACARS
Los mensajes de advertencia o anomala producidas por el sistema de control fueron:

Mensajes

Tiempo

22:45

02:10

Cdigo

FAILURE LAV CONF

WARNING AUTO FLT

AP OFF

Interpretacin

Mal funcionamiento de los lavabos

Desconexin del piloto automtico

02:10

02:10

02:10

02:10

02:10

02:10

02:10

02:10

02:10

WARNING AUTO FLT

WARNING F/CTL
ALTN LAW

Desconocido

El sistema Fly-by-wire cambia de modo normal (Normal Law)

al estado de emergencia (Alternate Law), esto desactiva de
muchos sistemas de seguridad para el vuelo

WARNING FLAG ON

En el panel del conductor es mostrada la alerta de velocidad

CAPT PFD

incorrecta

WARNING FLAG ON

En el panel del co-piloto es mostrada la alerta de velocidad

F/O PFD

equivocada

WARNING AUTO FLT

A/THR OFF

WARNING NAV TCAS

FAULT

El interruptor de control de motor pasa al modo manual

El sistema anticolisin (TCAS) da un error y se desactiva

WARNING FLAG ON

En el panel del conductor es mostrada la alerta de velocidad

CAPT PFD

incorrecta

WARNING FLAG ON

En el panel del co-piloto es mostrada la alerta de velocidad

F/O PFD

equivocada

WARNING F/CTL RUD El mensaje indica un fallo en el limitador de la superficie de

TRV LIM FAULT

control, timn de cola (rudder)

WARNING
02:10

MAINTENANCE

Desconocido

STATUS

02:10

WARNING
MAINTENANCE

Desconocido

STATUS

02:10

FAILURE EFCS2 1

Otros problemas en el Sistema Electrnico de Control de Vuelo

02:10

FAILURE EFCS1 X2

Otros problemas en el Sistema Electrnico de Control de Vuelo

WARNING FLAG ON

En el panel del conductor es mostrada la alerta de velocidad

CAPT PFD

incorrecta

WARNING FLAG ON

En el panel del co-piloto es mostrada la alerta de velocidad

F/O PFD

equivocada

02:11

02:11

02:12

02:12

02:12

02:13

02:13

WARNING NAV ADR

DISAGREE

El sistema independiente de anlisis de los sistemas de vuelo

(velocidad, altitud, etc.) calcula que los datos son
contradictorios y no se encuentra un "punto de acuerdo"

FAILURE ISIS 1

Falla del horizonte artificial

FAILURE IR2 1,

Otros problemas para el anlisis de los sistemas de vuelo (IR1,

EFCS1X, IR1, IR3

IR3) y Fly-by-wire

WARNING F/CTL
PRIM 1 FAULT

WARNING F/CTL SEC

1 FAULT

La computadora primaria encuentra varios errores y se

desactiva (probablemente a causa de los errores del anlisis de
vuelo)

La computadora secundaria encuentra varios errores y se

desactiva (probablemente a causa de los errores del anlisis de
vuelo)

WARNING
02:14

MAINTENANCE
STATUS

Desconocido

02:14

FAILURE AFS

El vuelo automtico (Automatic Flight System) falla y se

desactiva

Este mensaje puede indicar un descenso demasiado rpido o

02:14

WARNING ADVISORY

una despresurizacin del avin, aunque es concebible que el

mensaje est distorsionado por los errores de la
instrumentacin

Hiptesis sobre la tragedia

Imgenes satelitales proporcionadas por la agencia estadounidense NOAA que muestra

las variaciones en el clima en el trayecto del vuelo 447. La primera imagen fue tomada a
las 00h (UTC) del 1 de junio y la segunda a las 06h del mismo da. El puntoA indica la
ltima posicin conocida del avin y el punto B indica el lugar donde se hallaron los
restos del avin.
La reconstruccin del accidente realizada por Airbus y la BEA (Bureau d'Enqutes et
d'Analyses pour la Scurit de l'Aviation Civile) determin, a partir de los 24 mensajes
automticos enviados en 4 minutos por el computador de mantenimiento a bordo, que el
vuelo 447 afront condiciones atmosfricas adversas sbitas con una alta densidad
elctrica (tormenta elctrica) y gradientes trmicos provocados por masas de aire
caliente en ciclo ascendente-descendente hacia zonas muy fras a partir de las 23:10
(UTC-3)

Aparentemente, la alta tecnologa de la avinica del Airbus jug en contra, ya que a

partir de los escasos restos del fuselaje y de los mensajes del computador de
mantenimiento, se ha planteado una hiptesis que ha ido cobrando cada vez mayor
fuerza65 y es que el vuelo 447 afront una Zona de Convergencia Intertropical con al
menos dos frentes sucesivos de mal tiempo en desarrollo. El avin estuvo a punto de
partirse a partir de las 23:10 en medio de un amplio campo de nubes de
tipo cumulonimbus, y los tubosPitot (sensores de presin situados debajo del fuselaje
del avin) alcanzaron el punto de roco y se obturaron con hielo, provocando que la
computadora de vuelo desconectara, sin intervencin humana, el piloto automtico; el
cual mantena la aeronave en vuelo auto-controlado en un momento muy crtico en que
las corrientes transversales de viento actuaban con fuerza sobre el aparato, y adems
existan cambios trmicos relevantes entre las zonas que iba atravesando el avin.
La tripulacin cuyo capitn no se encontraba en su puesto en el momento y tuvo que
volver apresuradamente, se vio obligada a tomar el control manual del avin cuando
ste volaba a gran velocidad en aire muy tenue, con grandes gradientes trmicos de
-40 C para pasar a -20 C y luego a 23 C; es decir, corrientes clidas en ciclo de
ascenso-descenso, para volver a zonas de bajas temperaturas con microcristales de
hielo, provocando la obturacin de los tubos Pitot y de este modo, crendose una cadena
de eventos. El avin ya en control manual, en algn punto debi ser succionado por una
masa de aire en descenso.
Las presiones de onda supersnicas cambiaron entonces de centro de gravedad
trasladndose desde las alas a la punta del avin, haciendo que ste se desestabilice y
entre en una sbita cada vertical a gran velocidad, sometiendo el fuselaje a presiones
extremas que destrozaron la cabina.
Los investigadores determinaron que el avin choc con el agua ms o menos intacto, y
se sumergi a una profundidad de 4,5 km yendo a dar a un lugar de profundas
quebradas y gran cantidad de sedimentos.
Es un misterio an el por qu la tripulacin no evit directamente el frente de mal
tiempo; pero existen evidencias de que al menos hubo una modificacin mnima
del plan de vuelo por parte del piloto.64 Tambin, un programa emitido por
la BBC y Nova llamado "Lost: The Mystery of Flight 447" presentaba la teora de que
probablemente un cmulo de nubes de menor tamao, pero ms cercano a la aeronave,
pudo haber ocultado la tormenta de mayor tamao del radar meteorolgico del avin, lo
que hubiera hecho que los pilotos no hubieran tenido informacin correcta de la fuerte
tormenta a la que se acercaban hasta que ya fue demasiado tarde para evitarla.67
Investigaciones jurdica y tcnica en Francia
En Francia, estn abiertas dos investigaciones por parte de los servicios estatales:

Una fue una investigacin judicial. Un juez del Tribunal Superior de Pars, se
encarg de la investigacin penal por homicidio iniciada el 5 junio 2009. El juez
trabaj con la asistencia de la Gendarmera Nacional (gendarmera de transporte
areo) 10;68

La otra fue una investigacin tcnica, para la prevencin de accidentes en el

futuro. Como el accidente se produjo en aguas internacionales, la investigacin

tcnica estuvo a cargo de las autoridades de aviacin del pas de matrcula de la
aeronave, es decir, la Oficina de Investigacin y Anlisis (BEA), de Francia.69 70
Procesamiento
El 12 de marzo de 2010 un tribunal en Ro de Janeiro fue el primero en condenar a Air
France a pagar una indemnizacin. En consecuencia, la empresa tuvo que indemnizar
con 840.000 a los familiares de una vctima oriunda del Estado de Ro de Janeiro,
Brasil.71 El 28 septiembre de 2010 un tribunal francs dictamin que los miembros de
un vuelo de premio de compensacin ayudante de 20.000 . El juez supuso que el
accidente se debi a negligencias. Aunque el informe final an no estaba finalizado, el
tribunal dictamin, que esa no era la primera vez que el indicador de velocidad fallaba
lo que se consider suficiente para una acusacin de delito de homicidio involuntario.72
Causas

Un modelo del tubo de Pitot.

Segn el informe realizado por la BEA, la causa principal fue la obstruccin de los
tubos Pitot, seguida por una serie de "errores tcnicos y humanos".
Segn el informe las causas fueron:

El fallo en los tubos Pitot. Anteriormente ya se haban registrado varios problemas

parecidos con los tubos pitot de los Airbus A330 y A340. Debido a esto, Airbus ya
haba pedido a las aerolneas que reemplazaran los tubos por un nuevo modelo que
tiene menor probabilidad de congelarse o taponarse. Desafortunadamente, para el
momento de la tragedia, Air France an estaba en proceso de instalar los nuevos
modelos en sus aeronaves, por lo que la aeronave usada en el vuelo 447 no contaba
con el nuevo modelo.
La falta de coordinacin entre los miembros de la tripulacin. Como qued en
evidencia tras la recuperacin de las cajas negras, hubo momentos en los que los
miembros de la tripulacin no comunicaron sus intenciones a los dems, llevando a
comportamientos contradictorios entre ellos, incluso existiendo momentos en los
que los dos copilotos enviaban rdenes completamente opuestas a la aeronave.

La falta de implementacin de los procedimientos estndar para la solucin

del problema. Los copilotos no siguieron el procedimiento estndar cuando
reasumieron el control del avin tras haberse desactivado el piloto automtico. Estos
procedimientos incluyen los relativos a perder los tubos pitot y en caso de entrar en
prdida.

Alain Bouillard, el investigador principal, dijo que los dos pilotos a los mandos nunca
comprendieron que el avin, que parti de Brasil en un vuelo nocturno con destino a
Francia, sufra una prdida de sustentacin aerodinmica y "se encontraban en una
situacin de una prdida casi total del control".73 Tambin se hace notar la falta de
coordinacin existente a la hora de transferir vuelos entre los diferentes espacios areos
incluyendo la demora en la activacin de los Servicios de Bsqueda y Salvamento
(SAR) entre los Centros de Control de Areo (ACC) de Recife y Atlntico
pertenecientes a Brasil y Dakar Ocanico correspondiente a Senegal.
Breves de BEA, publicados despus de la recuperacin de los registradores de
vuelo
El 27 de mayo de 2011, el BEA hace pblica una nota informativa despus de un
anlisis preliminar de los registradores de vuelo en las cajas negras.74

Los hechos ocurren en cuestin de minutos despus de que el capitn, quien

asegur el despegue de la aeronave y el primer segmento de vuelo en compaa de
uno de los dos co-pilotos, transfiriera de hecho el mando de la aeronave al segundo
co-piloto. La cabina est ocupada por los dos co-pilotos, mientras que el capitn se
fue a descansar en una litera, como es habitual, con el fin de asegurar el ltimo
segmento de vuelo y el aterrizaje.

El evento inicial es la prdida de informacin sobre la velocidad de la aeronave

con respecto al aire circundante (sondas pitot). Este valor determina la velocidad en
el aire de la aeronave, y no se puede sustituir por otra medida de la velocidad, tal
como la proporcionada por el equipo de GPS, debido a la diferencia significativa
entre los dos valores que pueden derivarse de la accin de los vientos. Esta
anomala parece haber sido detectada por el sistema de gestin de vuelo. En
cualquier caso, el desacoplamiento del piloto automtico y el acelerador automtico
fueron registrados por las grabadoras de vuelo, resultando en un cambio al modo de
control manual. Debido a que se careco de informacin sobre la velocidad
necesaria para realizar ciertos clculos, el sistema de gestin de vuelo aprob la ley
llamada "normal" en la ley llamada "2 alternativo", que slo proporciona un grado
limitado de proteccin al avin con respecto a los cambios solicitados por el piloto o
a los cambios en la actitud de la aeronave causada por perturbaciones externas.

Segundos despus del paso al control manual, el co-piloto da la orden de elevar

el morro, accin que queda registrada en la caja negra. Despus de esta orden, el
avin ascendi a 38.000 pies, con un ngulo de cabeceo de unos 16 grados. La
alarma de entrada en prdida dej de sonar. Las siguientes rdenes del piloto fueron
en su mayora de ascenso, y el estabilizador horizontal ajustable (THR) respondi a
estas rdenes en un minuto llevando la inclinacin de la nave desde una posicin
inicial de 3 grados hasta 13 grados con el morro apuntando hacia arriba, situacin
que apenas cambi a lo largo del vuelo hasta el momento del impacto. Esta posicin
del THR contribuy a mantener la condicin de entrada en prdida de la aeronave.
Hay que sealar, sin embargo, un intento por un piloto para disminuir el ngulo de
ataque a las 2 h 12 min 17 s: "El piloto empuja la palanca de comando hacia
adelante, lo que reduce el ngulo de ataque de la aeronave. 75 Sin embargo debido a
lo reducido de la velocidad, 60 nudos ( 110 kmh ), la alarma de prdida volvi a
sonar, y los pilotos no persisten en su orden".76 77

El descenso de la aeronave fue muy rpido, dur slo 3 minutos 30 segundos,

durante los cuales la aeronave permaneci en prdida (el ngulo de ataque durante
este perodo se mantuvo por encima de 35 grados). Los motores estaban
funcionando normalmente y siempre respondieron a las rdenes de la tripulacin.

El capitn es llamado por el primer oficial, que haba tomado su lugar poco antes
del inicio de la secuencia, y regresa aproximadamente un minuto despus de los
primeros sntomas del evento. Se ubica en el asiento posterior, pero permanece
pasivo. Esta es toda la tripulacin que estaba presente en la cabina durante la
prdida de la aeronave. Los ltimos valores almacenados por los registradores de
vuelo son una inclinacion del morro de 16,2 grados hacia arriba, un alabeo de 5,3
grados a la izquierda, una velocidad horizontal de 107 nudos (198 kmh) y una
velocidad vertical de 10.912 ft / min 37, 38 (- 3226 m / min, o sea: 193 km/h).

Las razones por las cuales la tripulacin perdi el control de la aeronave no estn
claras. Los datos que se hicieron pblicos no permiten comprender cuales fueron las
razones que dieron lugar a una orden inicial de ascenso a la aeronave por parte del
piloto, orden que caus un aumento en la altitud de la aeronave, a expensas de su
velocidad, as como un aumento en el ngulo de ataque.

rdenes de control posteriores resultan tambin inexplicables hasta la fecha, en la

medida en que el procedimiento para salir de una situacin de prdida aerodinmica, por
lo general, implica una accin de cabeceo hacia abajo (para bajar el morro del avin), en
lugar de hacia arriba.
Tercer informe de BEA

El tercer informe preliminar de BEA, dado a conocer el 29 de julio de 2011, trata sobre
problemas de seguridad que pudo detectar asociados al accidente. 37 El mismo fue
acompaado por dos documentos ms breves resumiendo el informe preliminar 82 y con
algunas recomendaciones sobre temas de seguridad.83 El informe indic que:

Los pilotos no aplicaron el procedimiento para velocidad de aire no fiable.

El piloto que estaba al control de la aeronave tir la palanca de control hacia

atrs, incrementando el ngulo de ataque y forzando a la aeronave a ascender con
rapidez.

Los pilotos aparentemente no se dieron cuenta que la aeronave haba llegado a

su mxima altitud permitida.

Los pilotos no leyeron los datos disponibles (velocidad vertical, altitud, etc.).

La advertencia de entrada en prdida son de manera continua durante 54

segundos.

Los pilotos no realizaron ningn comentario sobre las advertencias de entrada en

prdida y aparentemente no se dieron cuenta que la aeronave estaba en prdida.

Hubo algunas sacudidas ("buffeting") como consecuencia de la prdida.

La alarma de prdida se desconecta por diseo cuando las mediciones del ngulo
de ataque son consideradas no vlidas, y ese es el caso cuando la velocidad de aire
desciende por debajo de determinado lmite.

Por lo tanto, la alarma de prdida se apag y se volvi a activar varias veces

durante la prdida; en particular, volvi a sonar cuando el piloto empuj hacia
adelante la palanca de comando y luego se detuvo cuando la tir hacia atrs; este
hecho puede haber confundido a los pilotos.

A pesar que ellos eran conscientes de que la altura estaba disminuyendo con
rapidez, los pilotos fueron incapaces de determinar en que instrumentos podan
confiar: les pudo haber dado la impresin que todos los valores eran incoherentes.37

El BEA form un grupo de trabajo de factores humanos para analizar las acciones y
reacciones de la tripulacin durante las etapas finales del vuelo.84
Un boletn de Air France expres que "la engaosa conexin y desconexin de la alarma
de entrada en prdida, contradiciendo el estado real de la aeronave, contribuy en gran
medida a la dificultad que experiment la tripulacin para analizar la situacin."85 86

Informe final de la BEA

El 5 julio de 2012, el BEA public su informe final sobre el accidente.87 Este documento
confirma las conclusiones de los informes preliminares y proporciona detalles
adicionales y recomendaciones para mejorar la seguridad. Segn el informe final, el
accidente se debi a la sucesin de varios acontecimientos:

Incompatibilidad entre las medidas de la velocidad del avin respecto al aire,

probablemente como consecuencia de la obstruccin de las sondas Pitot por
cristales de hielo. La principal consecuencia de este evento fue la desconexin del
piloto automtico y la reconfiguracin del control a modo manual (ley alternativa).

La tripulacin realiz acciones inapropiadas que desestabilizaron el vuelo de la

aeronave.

Ante la prdida de informacin sobre la velocidad, la tripulacin no sigui el

procedimiento destinado a ser aplicado en este caso.

La tripulacin no acert a reaccionar a tiempo para identificar y corregir el

desvo respecto del plan de vuelo.

La tripulacin mostr una falta de comprensin de las condiciones que

determinan la entrada en prdida.

La continua falta de consciencia de la situacin por parte de la tripulacin de una

situacin de entrada en prdida, y por consiguiente, la ausencia de medidas
adecuadas para recuperar la aeronave y colocarla en una situacin de vuelo seguro.

Estos eventos pueden ser explicados por una combinacin de los siguientes factores
claves:
1) Criterios inadecuados de respuesta de los diferentes miembros de la tripulacin:

Errores en aplicar el procedimiento para el caso de prdida de medicin de

velocidad, que hubiera permitido gestionar de manera adecuada este
incidente.

Desconocimiento del hecho de que puede ocurrir una formacin de hielo en

la sonda pitot, y la necesidad de anticiparse a sus consecuencias.

El uso inapropiado de mecanismos de retroalimentacin por parte de la

tripulacin hizo que fuera imposible identificar y remediar la no aplicacin
del procedimiento frente a las inconsistencias de la velocidad del aire.

Formacin inadecuada de la triplulacin para responder adecuadamente a la

situacin que se conoce como "vuelo con la NIC cuestionable" (vuelo con
velocidad discutible).

La tripulacin no tena entrenamiento prctico en maniobrar la aeronave a

alturas elevadas y frente al evento de anomalas en la indicacin de
velocidad.

2) Una divisin del trabajo entre los dos copilotos en la cabina que ha quedado
sin efecto por:

Interpretacin errnea de la situacin en que se produjo la desconexin del

piloto automtico.

La mala gestin del factor sorpresa, lo que gener una gran carga emocional
sobre los dos co-pilotos.

La ausencia de una pantalla en la cabina que mostrara claramente las

inconsistencias en las mediciones de velocidad del aire identificadas por la
computadora.

3) La falta de reaccin por parte de la tripulacin ante el aviso de prdida,

que puede haber sido inducida por:

Mala interpretacin de las seales de alarmas sonoras, debido a la falta de

conciencia, durante el entrenamiento, de los fenmenos de prdida de
sustentacin, la alarma de prdida y de las sacudidas tipo "buffeting"

La breve aparicin en el caso de las advertencias tempranas que podran

haber sido consideradas espreas.

La ausencia de todo tipo de informacin visual para confirmar que la

aeronave estaba entrando en prdida, una vez que se perdieron las
indicaciones de velocidad.

La posible confusin de una vibracin "buffeting" debido a la entrada en

prdida con el "buffeting" caracterstico de una condicin de sobrevelocidad.

Indicaciones del sistema de gestin de vuelo que podran haber llevado a la

tripulacin a creer que sus acciones eran las adecuadas, aunque no lo fueran.

Dificultad para reconocer y entender las implicancias de la reconfiguracin

en la ley alterna, que se caracteriza por la ausencia de proteccin contra
valores elevados del ngulo de ataque.

BIBLIOGRAFIA
1. Final Report, p.49: "The radar data show that AF 447 passed over the SALPU
point at 1 h 49 min, the last recorded radar point corresponding to the limit of
radar coverage (...)"
2.

Air France Communiqu N 2

3. Missing jet reported short-circuit after turbulence. Reuters. 1 de junio de

2009. Consultado el 1 de junio de 2009.
4. BEA first interim report, section 1.17.2.3 "Air France procedures"
5. BEA first interim report, section 1.17.2.2
6. Timeline of Flight AF 447.

7. Al parecer no volaba a la altitud prevista. Los ltimos minutos del AF 447 (3

de junio de 2009 edicin).
8. BEA final report, section 2.1.1.3.1 "Choice of time period