Una prctica mdica comn no siempre bien realizada | 02 FEB 15

Tratamiento con lquidos intravenosos en los adultos

Los errores en el manejo de los lquidos son comunes y han sido atribuidos a un entrenamiento y conocimientos inadecuados.
Autor: Paul Frost Intravenous fluid therapy in adult inpatients. BMJ 2015;350:g7620

Desarrollo
El manejo intravenoso de de los lquidos es una prctica mdica comn y el resultado del entrenamiento de los mdicos en formacin debe ser su
prescripcin precisa, sin ambigedades. Sin embargo, los errores en el manejo de los lquidos son comunes y han sido atribuidos a un entrenamiento
y conocimiento inadecuados. El mal manejo de los lquidos puede tener consecuencias graves, como el edema de pulmn y la hiponatremia grave
derivadas de la excesiva administracin de lquidos y, la insuficiencia renal aguda provocada por la administracin insuficiente de lquidos.

Cul es la mejor manera de prescribir los lquidos intravenosos?

Falta evidencia de buena calidad, como la brindada por estudios controlados y aleatorizados, para orientar el manejo de los lquidos intravenosos. La
prescripcin segura de los lquidos intravenosos requiere la integracin de habilidades clnicas importantes, como el conocimiento del balance de los
lquidos, la fisiologa de los lquidos tanto en condiciones normales como patolgicas y las propiedades de los lquidos intravenosos comnmente
utilizados.

Balance liquido normal

El agua constituye cerca del 60% del peso corporal total en el hombre y del 55% en la mujer (la mujer tiene un contenido ligeramente superior).
Aunque la distribucin del agua corporal no es uniforme, puede considerarse que ocupa los compartimientos intra y extracelular. El lquido extracelular
se compone principalmente de plasma y lquido intersticial, los que estn separados por la membrana capilar.

Movimiento del agua entre el plasma y el espacio intersticial

El endotelio capilar est recubierto por el glicocaliz, una red de proteoglicanos y glucoprotenas que separan el plasma del espacio subglicocalicial. El
movimiento del lquido a travs de los capilares est determinado por la diferencia de presiones transendoteliales y la diferencia de la presin
coloideosmtica entre el plasma y el espacio subglicocalicial. Como resultado, la mayor parte del lquido filtrado del plasma a travs de los capilares
no fenestrados retorna a la circulacin en forma de linfa, por los linfticos intersticiales.

Movimiento del agua entre los espacios intersticial e intracelular

Este movimiento est principalmente determinado por fuerzas osmticas. El balance del agua est regulado por el mecanismo de retroalimentacin
hormona antidiurtica-sed, el cual recibe la influencia de los osmorreceptores y los barorreceptores.

Balance lquido en la enfermedad y la injuria

Tabla 1: Balance hidrico normal diaria para un hombre de 70 Kg en condiciones normales

El balance hidroelectroltico normal (tabla 1) puede estar muy alterado por la enfermedad y la injuria, dependiendo de las respuestas metablicas
inespecficas al estrs, la inflamacin, la malnutricin, el tratamiento mdico y la disfuncin orgnica. Por ejemplo:
Respuesta al estrs: durante la fase catablica de esta respuesta se pierde potasio y se retiene sodio y agua, dando como resultado oliguria. Por lo
tanto, luego de la ciruga, es importante diferenciar la oliguria causada por la respuesta al estrs (inofensiva) de la oliguria ocasionada por la
insuficiencia renal aguda.
Condiciones inflamatorias (por ej., la sepsis o luego de traumatismos o ciruga) y otras condiciones mdicas (diabetes, hiperglucemia, hipervolemia)
que degradan el glicocaliz endotelial y reducen su funcin de barrera. As, los coloides infundidos pueden salir del espacio intravascular hacia el
compartimiento del lquido intersticial reduciendo su efecto expansor de volumen y contribuyendo al edema intersticial.
Malnutricin: puede llevar a la sobrecarga de sodio y agua y a la deplecin de potasio, fosfato y magnesio. En los pacientes malnutridos, la glucosa
intravenosa puede precipitar el edema pulmonar y las arritmias cardacas (sndrome de realimentacin).
Tratamiento farmacolgico: muchos frmacos pueden alterar el balance hidroelectroltico; los ejemplos ms comunes son los diurticos de asa
(hipovolemia e hipopotasemia), los corticosteroides y los antiinflamatorios no esteroides (retencin de lquido).
Disfuncin orgnica: cuando los lquidos intravenosos se infunden en presencia de insuficiencia cardaca y cirrosis, las adaptaciones
neurohumorales provocan una expansin del compartimiento del lquido extracelular, edema perifrico, ascitis y vulnerabilidad a la sobrecarga
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circulatoria.
Las injurias neuroquirrgicas o traumticas cerebrales pueden lesionar el hipotlamo y la glndula hipfisis, provocando diabetes inspida, sndrome
de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica o deplecin del sodio cerebral. La insuficiencia orgnica puede dificultar la prescripcin de lquidos.
La evaluacin clnica y la deteccin de la hipovolemia pueden requerir el control clnico de un mdico ms experimentado.

Requisitos de mantenimiento normales

Agua: 25-30 ml/kg/da
Sodio, potasio y cloro hasta 1 mEq/kg/da
Glucosa: 50-100 g/da

Evaluacin clnica del balance lquido

Comnmente, el estado de hidratacin del paciente puede determinarse mediante la historia y el examen fsico completos, con apoyo de las pruebas
de laboratorio. La historia clnica clave, que a veces debe basarse en el relato de familiares o cuidadores, incluye la estimacin de la ingesta de
lquidos (por va enteral y parenteral) y las prdidas (sangre, orina, gastrointestinal e insensible). En el balance lquido tambin se debe considerar el
efecto de la enfermedad actual, de las comorbilidades y del tratamiento mdico. Es importante examinar la piel y los sistemas neurolgico,
cardiorrespiratorio y abdominal.

Sntomas y signos asociados a la hipervolemia y la hipovolemia

Hipervolemia:
disnea
ortopnea
disnea paroxstica nocturna
edema de tobillos
aumento de peso
edema perifrico y sacro
ascitis
hepatomegalia
hipertensin
hipertensin venosa yugular
desplazamiento del latido apical
tercer ruido
estertores crepitantes y sibilancias
Hipovolemia:
sed
vmitos
diarrea
prdida de peso
mareos
confusin
somnolencia
disminucin de la turgencia de la piel
membranas mucosas secas
ojos hundidos
reduccin del relleno capilar
taquicardia
hipotensin postural
oliguria
La especificidad y sensibilidad de los sntomas y signos indicativos del estado de hidratacin mejoran cuando son considerados en su conjunto y no
en forma individual.
A veces puede ser difcil establecer el estado lquido, aun mediante una evaluacin cuidadosa
Por ejemplo, es posible que en los pacientes con insuficiencia cardaca que han sido tratados en exceso con diurticos coexista la hipovolemia. Por
otra parte, la hipovolemia puede coexistir con el edema o la ascitispor ej., luego de una hemorragia aguda en un paciente con cirrosis o durante la
fase de recuperacin de una enfermedad aguda, como la pancreatitis y la sepsis.
Antes de administrar lquidos intravenosos, tales pacientes requerirn ser controlados por un mdico experimentado o aun ser sometidos a un
monitoreo hemodinmico en la sala de cuidados intensivos. En los casos ms sencillos, la administracin de un bolo de lquido (500 ml de
cristaloides en 15 minutos) mejora la taquicardia, aumenta la presin arterial y brinda evidencia adicional de la presencia de hipovolemia, aunque
estos pacientes todava requieren la supervisin de un mdico con experiencia.

Revisin de los registros de ingresos y egresos y variaciones diarias del peso

Esto puede ayudar a determinar el balance lquido, pero la poliuria no siempre excluye la hipovolemia (por ej., en presencia de tratamiento diurtico o
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de acidosis diabtica) y puede ser una respuesta fisiolgica a la ciruga.

(Ver caso 1)

Pruebas de laboratorio
El aumento de la urea, la creatinina, el lactato, el hematocrito y la hemoglobina (en ausencia de hemorragia) puede ocurrir con deshidratacin, pero
no es diagnstico.

Sodio srico
En la hipovolemia puede haber hipernatremia o hiponatremia. La deteccin de la causa de la hiponatremia requiere la medicin de la osmolalidad y la
concentracin de sodio en la orina. En la hiponatremia hipovolmica (por ej., la secundaria a la diarrea y los vmitos) puede haber una natriuria baja
(<30 mEq/L) y una osmolalidad >100 mOsm/kg. La osmolalidad y el sodio urinarios no son confiables para establecer la presencia de insuficiencia
renal, o si se debe a un efecto diurtico o a la administracin de lquidos.

Propiedades de los lquidos intravenosos comunes

Los lquidos intravenosos pueden clasificarse como coloides o cristaloides.

Coloides
Los coloides son sustancias de peso molecular elevado que se disuelven en soluciones de cristaloides como la solucin salina isotnica. Pueden
clasificarse en 2 grandes grupos: semisintticos (almidones de hidroxietilo, gelatinas y dextranos) y derivados plasmticos (albmina).

Tabla 2: Composicin y presin onctica del plasma y los coloides comunes.

Los coloides no atraviesan fcilmente la membrana capilar, y esta supuesta persistencia intravascular explica su amplio uso en la reanimacin.
Aunque algunos estudios muestran ms replecin intravascular con los coloides que con los cristaloides, el efecto es menor al esperado debido a su
salida del capilar, la cual ocurre en la enfermedad aguda. Al igual que los cristaloides, los coloides semisintticos son costosos y se asocian con
reacciones adversas como la insuficiencia renal, la coagulopata y la anafilaxia.
En la actualidad, hay poca evidencia para avalar el uso en la reanimacin de los coloides semisintticos, y su prescripcin en los pacientes
crticamente enfermos puede ser peligrosa. Muchos estudios clnicos bien diseados que compararon los almidones de hidroxietilo con las
soluciones de cristaloides mostraron un aumento del riesgo de muerte e insuficiencia renal en los pacientes que los han recibido.
Por otra parte, una revisin reciente de Cochrane del uso de coloides versus cristaloides en la reanimacin con lquidos en pacientes crticamente
enfermos no hall evidencias de que los coloides reduzcan el riesgo de muerte. En el Reino Unido, la Medicines and Healthcare Products Regulatory
Agency suspendi las licencias para todos los almidones de hidroxietilo despus de haber concluido que los riesgos de la administracin de estos
expansores de volumen plasmtico se equiparan a los beneficios en todos los grupos de pacientes.
Las albminas animales han sido muy utilizadas para la reanimacin, pero son costosas y no hay pruebas de que sean superiores a otros coloides o
cristaloides. Un gran estudio reciente de pacientes con sepsis grave no hall ventajas en la supervivencia con el agregado de albmina a los
cristaloides solos.

Cristaloides
Existen soluciones de agua con contenido de iones (sodio, potasio, cloro) o azcares como la glucosa (o ambos). Mientras que la solucin salina al
0,9% solamente contiene sodio y cloro, los constituyentes electrolticos de otros cristaloides balanceados como la solucin de Hartmann estn
diseados para asemejarse al plasma.

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* Las mediciones de los constituyentes estn en mmol/l, excepto la glucosa, que est en g/ml.
Tabla 3: Composicin y osmolalidad del plasma y los cristaloides conmunes

La distribucin interna luego de la infusin de una solucin de cristaloides depende principalmente de la osmolalidad y el contenido de sodio. Las
soluciones salinas balanceadas y la solucin salina al 0,9% son isosmticas con el p plasma y tienen un contenido de sodio similar, de manera que
estas soluciones permanecen en el compartimiento del lquido extracelular, distribuidas proporcionalmente entre el plasma y el lquido intersticial.
Esto sucede porque la membrana celular (a diferencia del endotelio capilar) es impermeable al sodio y no se genera un gradiente entre los
compartimientos extra e intracelular ya que la solucin es isosmtica. Por el contrario, aunque la glucosa al 5% es isosmtica, no contiene sodio y
una vez que ha sido infundida es tomada por las clulas dejando el agua pura para ser distribuida proporcionalmente en los dos compartimientos
mediante smosis. Estas caractersticas determinan cmo utilizar los cristaloidesla solucin salina al 0,9% y las soluciones salinas balanceadas
se utilizan como reemplazantes del lquido extracelular (por ej., luego de una hemorragia) mientras que la glucosa al 5% y la glucosa-salina se utilizan
como lquido de mantenimiento para tratar la deshidratacin.

Tabla 4: Indicaciones clnicas para los fluidos intravenososo comunes

Cuando la sangre se reemplaza con solucin salina al 0,9% o soluciones salinas balanceadas, se calcula que el volumen requerido es
aproximadamente 3 veces mayor que la sangre perdida, porque solo un tercio del volumen de la infusin permanece en el espacio intravascular. Las
infusiones de grandes volmenes de solucin salina al 0,9% pueden causar acidosis metablica hiperclormica, pero no se sabe bien si esta
acidosis es peligrosa.
El uso excesivo de glucosa al 5% puede provocar una hiponatremia grave, pero este problema puede ser controlado utilizando soluciones con
contenido de sodio y glucosa (como la solucin de cloruro de sodio al 0,18% o 0,45% en glucosa al 4%) o las combinaciones de soluciones salinas al
0,9% o balanceadas con glucosa al 5%. Las soluciones balanceadas comnmente contienen lactato o acetato en lugar de bicarbonato (el cual es
inestable en solucin); la administracin excesiva de estas soluciones puede provocar alcalosis metablica.

Prescripcin y monitoreo de los lquidos intravenosos

Los lquidos intravenosos estn indicados para restaurar el volumen circulatorio efectivo y la perfusin orgnica vital en los estados de shock, y
tambin para mantener el balance lquido normal cuando es difcil utilizar la va enteral en los pacientes con mecanismos homeostticos alterados,
como los que se hallan en las insuficiencias cardaca o renal, o en aquellos que presentan prdidas excesivas (por ej., como resultado de la diarrea).
La prescripcin de lquidos intravenosos puede simplificarse si los mdicos se basan sistemticamente en las 5 R:

Reanimacin,
Rutina de mantenimiento,
Redistribucin,
Reemplazo y
Reevavluacin.
(Ver grfico 1)

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Reanimacin
Si el paciente est en estado de shock y no hay signos de edema pulmonar cardiognico se deben administrar 500 ml de solucin de cristaloides
balanceada o solucin salina al 0,9%, en 15 minutos. Luego, se debe evaluar nuevamente al paciente utilizando el enfoque ABCDE para infundir ms
bolos de lquido hasta un total 2.000, si fuera necesario. Si el paciente aun contina con signos de shock, es conveniente solicitar el asesoramiento de
un mdico de experiencia. (Caso 2- Parte A)
Grfico 1: Prescripcin de lquidos intravenosos: las 5 R

Rutina de mantenimiento
Si el paciente no puede recibir lquidos por va enteral, entonces es necesaria la va intravenosa. Para calcular el volumen de lquidos de
mantenimiento a administrar tambin deben tenerse en cuenta otras fuentes de lquidos como los frmacos intravenosos.

Requerimientos para el mantenimiento normal

Agua: 25-30 ml/kg/da
Sodio, potasio y cloro: hasta 1 mEq/kg/da
Glucosa: 20-1000 g/da
Para las personas obesas, el clculo se hace considerando su peso corporal ideal (peso corporal ideal = 56,2 kg+1,41 kg/2,5 cm, para los hombres
de ms de 1,5 m (hombres) y 53,1 kg + 1,36 kg/2,5 cm para las mujeres de ms 1,50 m.
Los lquidos de mantenimiento adecuados incluyen el cloruro de sodio al 0,18% en glucosa al 4%, con el agregado de potasio o una mezcla de
glucosa al 5% y bolsas de cloruro de socio al 0,9% en una relacin de 2 bolsas de glucosa al 5% por cada bolsa de cloruro de sodio al 0,9% con el
agregado de potasio.

Redistribucin
Es posible que al calcular el aporte de lquidos de mantenimiento se tenga que considerar la distribucin interna de los lquidos (prdidas en el tercer
espacio) que puede ocurrir en las insuficiencias cardaca, renal y hepticapor ej., ascitis y edema. En general, los lquidos de mantenimiento
debern reducirse para no exacerbar las prdidas en el tercer espacio pero es posible que no se pueda evitar por completo la administracin de
lquidos debido a las molestias del paciente provocadas por la sed. (Ver caso 2-parte B)

Presentacin del caso 1:

Se le solicita revisar a un paciente de sexo femenino de 75 aos,4 hs despues de realizarle un procedimiento de Hartmann por abseso diverticular.
Las enfermeras se encuentran preocupadas porque orina menos de 0,5ml/kg/h en las ultimas dos horas. Se le solicita que prescriba fluidos para
aumentar la tasa de mantenimiento de la solucion de Hartmann.
En el examen clinico no se constata hipovolemia ni distencion abdominal. El balance hidrico es 4L positivo desde la ciruga. Los analisis de laboratorio
informan: Hemoglobina 110 g/L (rango de referencia 115-160), sodio 135 mmol/L (133-146), potasio 4.1 mmol/L (3.5-5.3), urea 6 mmol/L (2.5-7.8),
creatinina 72 micromol/L (50-110), y lactato venoso 1.5 mmol/L (0.5-2.2)

Pregunta 1: Cul sera su siguiente paso?

Presentacin del caso 2: parte A
Un hombre de 50 aos y 70 kg de peso se presenta con shock circulatorio secundario a una hemorragia gastrointestinal. Su historial mdico incluye
cirrosis alcohlica complicada por ascitis moderada. El paciente suele hacer dieta con poca sal y toma 100 mg de espironolactona por da. Los

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anlisis de sangre muestran hemoglobina 70 g/l (rango de referencia 135 a 180), sodio 130 mEq/l (133-146); potasio 3,5 mEq/l (3,5 a 5,3), urea 22,22
mg/dl, creatinina 1,25 mg/dl, y lactato arterial 2,5 mmol/l (0,5-1,6).Las pruebas de de coagulacin son normales.

Pregunta 2: Qu lquidos indicara?

Presentacin del caso 2: parte B
Despus de la reanimacin, la endoscopia muestra varices esofgicas, que se ligan. Una enfermera de la sala ha solicitado su opinin porque el
paciente tiene nuseas y es incapaz de tolerar lquidos por va oral. Al examen presenta una circulacin normal, ascitis moderada y edema maleolar.
La diuresis es de 60 ml/hora; sodio 132 mEq/L (rango de referencia 133-146); potasio 3,9 mEq/L (3,5 a 5,3); urea 22,22 mg/dl y creatinina 1,36 mg/dl.
Debido al reparo para pasar una sonda nasogstrica por temor a que se suelten las bandas varicosas, la enfermera le ha pedido al mdico que
prescriba lquidos intravenosos de mantenimiento.

Pregunta 3: Qu hara despus?

Presentacin del caso 2: parte C
Cuatro das despus de la admisin, el paciente presenta diarrea profusa, probablemente relacionada con la profilaxis antibitica. Aunque se estn
infundiendo lquidos de mantenimiento por va enteral, usted sospecha que la absorcin intestinal est reducida.

Pregunta 4: Qu lquidos le recetar ahora?

En los pacientes sin comorbilidades que tienen un proceso inflamatorio grave como el shock sptico o la pancreatitis, los lquidos pueden
redistribuirse desde la circulacin hacia los tejidos. En estos casos, a pesar del balance lquido positivo inevitable, puede ser necesaria la
reanimacin con grandes volmenes de lquido para evitar la disfuncin orgnica mltiple.

Reemplazo
Para reemplazar las prdidas externas de lquido como las causadas por la diarrea y los vmitos, las fstulas gastrointestinales, la fase polirica de la
insuficiencia renal aguda y la sudoracin excesiva se deber aumentar el volumen de los lquidos de mantenimiento. A menudo, es difcil calcular con
precisin el volumen y la composicin electroltica de esas prdidas por lo que es necesario una semiologa cuidadosa, conocimientos sobre la
posible composicin electroltica del lquido perdido y al menos una medicin diaria de los electrolitos (presentacin del caso 2, parte C). Por un
ostoma de alto gasto es posible perder 1-2 l/da de lquido, lo que puede ser reemplazado por una solucin salina balanceada con magnesio y potasio
suplementarios, segn necesidad.

Reevaluacin
Es necesario hacer un monitoreo cuidadoso para minimizar los riesgos de efectos adversos como la sobrecarga de lquido, la hipovolemia y los
trastornos electrolticos. No deben prescribirse lquidos para ms de 24 horas y se harn evaluaciones del estado lquido al menos 1 vez por da, o
ms en ciertos casos.

Respuestas
Pregunta 1: Usted le sugiere a la enfermera que, en ausencia de hipovolemia y con anlisis de sangre satisfactorios, probablemente la oliguria se
deba a una respuesta fisiolgica inmediata a la ciruga y que es necesario infundir un bolo de lquido. Sin embargo, usted reconoce que la oliguria
posoperatoria comnmente se asocia a la insuficiencia renal aguda y tiene previsto volver a evaluar al paciente en 2 horas.

Pregunta 2: Este paciente requiere reanimacin, por lo que prescribe 500 ml de cloruro sdico al 0,9% que debe infundirse en unos 15 minutos,
seguido por una transfusin de sangre a una velocidad titulada para mejorar el llenado capilar, la frecuencia cardaca y la presin arterial. Se logra la
estabilidad hemodinmica despus de la administracin de 3 unidades de sangre durante 60 minutos.

Pregunta 3: Usted reconoce que se halla ante un problema complejo del manejo de los lquidos, con evidencia clnica de redistribucin anormal del
lquido (ascitis y edema), y requiere el consejo del gastroenterlogo consultor. Usted se da cuenta de que el cuadro clnico es consistente con
hiponatremia por dilucin, que comnmente se observa en los pacientes con cirrosis, y que en la actualidad los lquidos de mantenimiento para estos
casos no estn indicados. Se le aconseja registrar cuidadosamente el balance lquido y consultar nuevamente si hay alguna evidencia de
inestabilidad circulatoria, como un aumento de la frecuencia cardaca, hipotensin u oliguria.

Pregunta 4: Usted reconoce que este paciente est en riesgo de prdida excesiva de electrolitos, incluyendo sodio, potasio, bicarbonato y cloro, y
prescribe la solucin de Hartmann intravenosa (1 L/da), ya que contiene todos estos electrolitos (bicarbonato como lactato). Usted solicita anlisis
diarios de urea y electrolitos, incluyendo magnesio, ya que entiende que puede ser necesaria la suplementacin adicional de electrolitos como el
potasio. Usted se dispone a evaluar 2 veces por da el balance y los requerimientos de lquidos.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Bibliografa
1 The UK foundation programme curriculum. 2012. www.foundationprogramme.nhs.uk/ pages/trainers/assessment-guidance/FPCurriculum2012.
2 National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Extremes of age: the 1999 report of the National Confidential Enquiry into Perioperative
Deaths. 1999. www.Ncepod.org.uk/pdf/1999/99full.pdf
3 Arieff AI. Fatal postoperative pulmonary edema: pathogenesis and literature review. Chest 1999;115:1371-7.
4 National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy for adults inhospital. (Clinical Guideline 174.) 2013.
www.nice.org.uk/CG174.
5 Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the glycocalyx model oftransvascular fluid exchange: an improved paradigm for

converted by Web2PDFConvert.com

prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth 2012;108:384-94.

6 Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ 2008;336:1495-8.
7 Prau S, Saulnier F, Dewavrin F, Durocher A, Chagnon JL. Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing
patients with severe sepsis or acute pancreatitis. Crit Care Med 2010;38:819-25.
8 Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, Allison SP, Carlson GL, Gore M, et al; on behalf of BAPEN Medical (a core group of BAPEN), the Association for
Clinical Biochemistry, the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, the Society of Academic and Research Surgery, the Renal Association
and the Intensive Care Society. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients (GIFTASUP). Published 2008,
revised 2011. www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf.
9 Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.
Intensive Care Med 2014;40:320-31.
10 Severs D, Hoorne EJ, Rookmaaker MB. A critical appraisal of intravenous fluids: from the physiological basis to clinical evidence. Nephrol Dial
Transplant 2014; published online 23 Jan.
11 Verheij J, van Lingen A, Beishuizen A, Christiaans HM, de Jong JR, Girbes AR, et al.
Cardiac response is greater for colloid than saline fluid loading after cardiac or vascular surgery. Intensive Care Med 2006;32:1030-8.
12 Hartog CS, Natanson C, Sun J, Klein HG, Reinhart K. Concerns over use of hydroxyethyl starch solutions. BMJ 2014;349:g5981.
13 Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, neman A, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringers acetate in severe
sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-34.
14 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe
sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39.
15 Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J
Med 2012;367:1901-11.
16 Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD000567.
17 Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Hydroxyethyl starch intravenous infusion: suspension of licences. 2013.
www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/DrugSafetyUpdate/CON286974.
18 Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, et al; ALBIOS Study Investigators. Albumin replacement in patients with
severe sepsis or septic shock. N EnglJ Med 2014;370:1412-21.
19 Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth 2008;101:141-50.
20 Kaplan JK, Frangos S. Clinical review: acid-base abnormalities in the intensive care
unitpart II. Crit Care 2005;9:198-203.
21 Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. BMJ 2006;332:702-5.
22 Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013;369:2462-3.
23 Frost PJ, Wise MP. Early management of acutely ill ward patients. BMJ 2012;345:43-7.

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