HISTORIA PSICOPEDAGGICA

FECHA: ______________________
I.

FICHA DE IDENTIFICACIN.
a. Nombre:____________________________________________________________
_ Sexo:______________
Fecha y lugar de nacimiento:
___________________________________________
Edad:
_______________________________________________________________
Domicilio:
___________________________________________________________
Tel: _________________________________________________________________
Jardn de nios:
_______________________________________________________
b. Motivo de consulta:
( ) Aprendizaje
( ) Lenguaje
( ) Psicomotor
( ) Conducta
Otros, Cul?:
_____________________________________________________________________
Descripcin del problema:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Actitud de la familia ante el problema:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
II.

ANTECEDENTES PERSONALES.
a. Nmero de embarazos:_____________ Gesta:
_____________________________
Abortos:
_____________________________________________________________
Causa de los abortos:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Situacin social, econmica y afectiva de la madre al embarazarse:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c. El embarazo fue planeado?
SI ( )
NO ( )

d. Actitud de la madre, padre y familia ante el embarazo:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e. Evolucin del embarazo:
( ) Cadas ________________________
(
________________
( ) Medicamentos _________________
(
___________________
( ) Problemas afectivos _____________ (
sangunea_____
( ) Amenaza de aborto ______________ (
____________________
( ) Infecciones _____________________
(
___________
( ) Cardiopatas ___________________ Otros
____________________________

) Intoxicaciones
) Radiaciones
) Incompatibilidad
) Sobrepeso
) Hipertensin arterial

f. Tiempo de gesta:
_____________________________________________________________________
g. Lugar del parto:
( ) Sanatorio
( ) Casa ( ) Otro
Cul?:______________________________________________________________
_
h. Mtodo de anestesia:
( ) General
( ) Bloqueo
( ) Ninguno
Tiempo de trabajo de parto:
____________________________________________
i. Cmo l fue parto?
( ) Espontneo ( ) Inducido
( ) Utilizacin de frceps

) Cesrea

j. Presentacin del producto:

( ) Ceflica
( ) Podlica
_____________________________

) Otro Cul?

Peso: ___________ Talla: ___________ Coloracin:

_________________________

Requiri incubadora? _____________ Tiempo:

____________________________

III.

HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIO

a. Alimentacin.
Describa la conducta que se present durante el perodo de
lactancia natural y /o artificial:
Cul? ______________________ Hasta qu edad?
________________________
Motivo ______________________________________________________________
De qu manera se retiraron el pecho y/o bibern?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tuvo algn problema de alimentacin? Si ( ) No ( ) Cul?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qu tipo de alimentacin toma actualmente?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Motricidad y lenguaje.
(4/12) _______ sostuvo la cabeza
( 7/10 ) _____ se sent
(10/12) _______ gate
(10/12) _____ se par solo
( 1.6 ) _______ camin solo
(1 ao) _____ primeras palabras
(2 aos) _____ sube y baja solo
(3 aos) _____ dice su
nombre
Describa el lenguaje del nio actualmente:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Es entendible por el especialista? (

) Si ( ) No

En qu consiste?
____________________________________________________
Lateralidad:(
definido

) Diestro

) Zurdo (

) Ambidiestro (

) No

Cules son sus actividades fsicas preferidas?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

A qu edad aprendi a andar?

Triciclo _________________ Bicicleta _________________
c.Sueo
Horario del sueo: ( ) Diurno _____________ ( ) Nocturno _______________
El nio duerme en: ( ) Cama independiente ( ) Cama compartida
Por qu?
_____________________________________________________________________
En el mismo cuarto que los padres?
SI ( ) NO ( )
Ritual para irse a la cama
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
(
________________

) Precisa la luz para dormir _____________ (

) Pesadillas

( ) Temores nocturnos ___________________ ( ) Sonambulismo _________

( ) Sueo intranquilo _____________________
( ) Rechina los dientes
______
Reaccin de los padres ante esta necesidad
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IV. HISTORIA MDICA

a. Tiene todas las vacunas el nio (a)?
( ) SI
( ) NO Por qu?
__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cul fue la respuesta orgnica de la vacuna?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. Ha habido intervenciones quirrgicas?
( ) NO
( ) SI

Edad y motivo:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Edad del aprendizaje del control de esfnteres.
Diurno________________
Nocturno___________________________________________
Describa el mtodo utilizado.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Padecimientos que ha sufrido el nio
( ) Convulsiones
( ) Deficiencias visuales.
( ) Problemas de audicin
( ) Dolores de cabeza.
( ) Problemas de ojo, odo y garganta.
( ) Fiebres altas.
( ) Glndulas del cuello inflamadas
( ) Cardiopatas
( ) Def. Pulmonares y bronquiales.
huesos
( ) Asma
( ) Problemas del estomago.

( ) Estreimiento
( ) Diarrea
( ) Hernia
( ) Alergias
( ) Obesidad
( ) Bajo peso
( ) Anemia
( ) Deficiencias renales
( ) Deformacin de
( ) Dermatitis
( ) Falta de coordinacin

Edad en que los padeci:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre
Quin?

Madre

Otro

Alcoholismo
______________
Drogadiccin
______________
Epilepsia
______________
Def. Mental
______________
Diabetes
______________
Enf. Venreas
______________
Hipoacusia
______________

(
( )
( )
( )
( )

( )
( )
( )
( )

( )
( )
( )
( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

VI. AMBINTE FAMILIAR

a. Estructura de la pareja, tiempo y circunstancias
( ) Casados
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
( ) Unin libre
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
( ) Madre soltera
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
( ) Separados
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
( ) Divorciados
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
( ) Viudos
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
( ) Ambos ausentes.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Con quien vive el nio:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

c. Madre: ( ) Vive ( ) Falleci

Edad:
__________________________________________________________________
Ocupacin:
_____________________________________________________________
Lengua hablante:
________________________________________________________
Escolaridad:
____________________________________________________________
Descripcin del carcter:
__________________________________________________
Padre: ( ) Vive ( ) Falleci
Edad:
__________________________________________________________________
Ocupacin:
_____________________________________________________________
Lengua hablante:
________________________________________________________
Escolaridad:
_____________________________________________________________
Descripcin del carcter:
__________________________________________________
d. Hermanos.
Lugar

e. Convivencia

Sexo

Edad

Escolaridad

Observacion
es

Tiempo que la madre le dedica a la familia:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Describa la actitud de la madre:
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
Tiempo que el padre dedica a la familia:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Describa la actitud del padre:
_________________________________________________
___________________________________________________________________________
Describa la relacin madre-hijo:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Describa la relacin padre-hijo:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Describa la relacin entre hermanos:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quin se encarga del nio el tiempo que permanece en casa?
_____________________
Por qu?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Existen hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del nio
(accidentes fuertes, enfermedades, cambios de casa y/o ciudad, duelos,
otros)?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VII. ADAPTACIN SOCIAL
a. Adaptacin al jardn de nios: ( )adecuada
( ) inadecuada
Describa:
__________________________________________________________________________

b. Adaptacin en general.
Conducta durante el juego:
__________________________________________________
Actitud del nio hacia los padres:
_____________________________________________
Relacin con hermanos y amigos:
_____________________________________________
Describa qu hace el nio durante sus horas libres:
______________________________
c. Actitud de los padres frente a las conductas y travesuras del nio.
Madre
Padre
( )
Hostilidad (Castigos)
( )
( )
Afecto (Comprensin)
( )
( )
Restriccin (Regaos)
( )
( )
Permisibilidad
( )
( )
(Tolerancia)
( )
Indiferencia
VIII. CONDUCTA
a. Describa cmo es el nio fsica y emocionalmente:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
b. El nio ha presentado alguna de las
cierta frecuencia, inicio y duracin.
( ) Berrinches ________________
(
( ) Agresividad_______________
(
( ) Autoagresin _____________
(
( ) Enuresis __________________
(
( ) Coprofagia________________
(
( ) Alimentacin compulsiva___
(

siguientes conductas con

)
)
)
)
)
)

Llanto excesivo________________
Encopresis ____________________
Onicofagia ____________________
Succin del pulgar ______________
Movimientos estereotipados_____
Ecolalia _______________________

c. Actitud de los padres:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________
d. Formas de castigo:

( ) Corporal Cul?
____________________________________________________________________
( ) Amenazas
Cul?
____________________________________________________________________
( ) Verbal Cul?
____________________________________________________________________
( ) Encierro
Cul?
____________________________________________________________________
( ) Explicaciones Cul?
____________________________________________________________________
( ) Privaciones Cul?
____________________________________________________________________
( ) Otro
Cul?
____________________________________________________________________

X. ASPECTOS SOCIECONMICOS
a. Tipo de vivienda y tiempo de vivir en ella.
( ) Casa _____________________________
( ) Rentada
( ) Departamento ____________________
( ) Sin renta y viviendo en
( ) Cuarto __________________________
familia
( ) Propia
b. Otras personas que viven en la casa.
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Por qu?
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
c. Ingreso mensual.
Padre __________________________
Madre _________________________
Otros __________________________
Total ___________________________
d. Con qu servicios cuenta su colonia?
( ) Luz
( ) Agua potable

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Pavimento
Servicios mdicos
Vigilancia
Telfono
Transporte
Escuelas
Cine

X. COMENTARIOS FINALES
a. Quin y/o quienes asistieron
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________
b. Actitud que manifestaron
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________

Lugar _____________________________________

Nombre y firma de la entrevistadora

____________________________________________________