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I. ZAPATERO GATN, B. QUILCHANO GONZALO, J. AUSIN GMEZ. Hospital General Yage, Unidad de Ciruga Infantil. Burgos

Plan de cuidados de enfermera a

un nio intervenido de hipospadias

Trabajo ganador del premio mejor Plan de Cuidados innovador en Enfermera Urolgica
otorgado durante el pasado Congreso de Valladolid

CONCEPTO

El hipospadias se clasifica anatmicamente

de acuerdo con la localizacin
EL HIPOSPADIAS
El hipospadias es la desembocadel meato ectpico. FundamentalmenES LA DESEMBOCADURA
dura anmala del orificio uretral
te existen tres grandes categoras:
masculino en la cara ventral del
Distales, suponen el 70% de los
ANMALA DEL ORIFICIO
pene, en algunos casos se acomcasos.
URETRAL MASCULINO
paa de incurvacin ventral del
Peneanos, el 20%: como el medioEN LA CARA VENTRAL
pene. Puede presentar diversos
peneano que es el caso que vamos a
grados y suele acompaarse de
tratar. En stos el meato se encuenDEL PENE, EN ALGUNOS CASOS
otros elementos malformativos.
tra en algn sector de la cara ventral
SE ACOMPAA DE INCURVACIN
Esta anomala se origina por un
del pene y siempre hay un imporVENTRAL DEL PENE.
fallo de la fusin completa de los
tante chordee que es necesario resepliegues uretrales, que comienza
car para obtener un pene recto.
PUEDE PRESENTAR
proximalmente y avanza distal Proximales 10%.
DIVERSOS GRADOS Y SUELE
mente hacia el glande. Algunas de
Cuando el hipospadias tiene una
las causas que lo originan son:
localizacin penoescrotal o perineal
ACOMPAARSE DE OTROS
1. Detencin de la tubulizacin en
debe diferenciarse de los estados
ELEMENTOS MALFORMATIVOS
algn sector, de donde proviene
intersexuales.
el meato ectpico.
El tratamiento consiste en una inter2. Falta de unin entre uretra glandular y peneana.
vencin quirrgica que corrige la corda y crea despus una
3. Detencin en el crecimiento de la placa ventral, que pro- uretra distal, preferiblemente con la piel del prepucio. Hay
voca una hipoplasia de toda la cara ventral del pene y de unos objetivos comunes en la correccin del hipospadias:
donde surgira el chordee que origina la incurvacin.
Restitucin de una miccin distal con neouretra exenta
4. Falta de unin de los repliegues ectodrmicos con forde estenosis y de calibre adecuado que permita un buen
macin del prepucio redundante dorsal.
flujo. Meato uretral tan distal como sea posible.
Entre 2 y 8 varones de cada mil nacimientos estn afec- Restitucin de una ereccin normal.
tados de hipospadias. Es pues una patologa frecuente, Utilizacin de injertos autlogos de piel y/o mucosa.
sobre todo a expensas de las llamadas formas menores. Conseguir una esttica peneana tan prxima a la normal
Se trata de una alteracin polignica y, por este condiciocomo sea posible.
nante gentico, los parientes de primer grado tienen un 7% Tcnicas en el menor nmero de tiempos que el caso lo
ms de riesgo de presentarla que la poblacin general.
permita.

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Hasta hace algunos aos eran frecuentes los procedimientos en dos tiempos, pero el desarrollo de las nuevas
tcnicas y la experiencia de los cirujanos han hecho que se
practique una sola intervencin quirrgica, lo que ha mejorado los resultados.
Los nios son sometidos a derivacin urinaria por medio
de catter temporal. Los padres deben ser informados del
aspecto del pene en el posoperatorio y de su mejora cuando disminuya el edema en dos semanas aproximadamente.
Las complicaciones ms habituales de la correccin quirrgica del hipospadias son: formacin de fstulas, estenosis y formacin de divertculos.
Desde 1978 hasta 2005, en la Unidad de Ciruga Peditrica del Hospital General Yage de Burgos se han intervenido 408 nios de esta patologa; concretamente en 2004
fueron 17 los pacientes nuevos. Esto supone que los profesionales de enfermera de la unidad tenemos la oportunidad
de cuidar habitualmente a estos nios, de valorar y reconocer la evolucin lgica de este tipo de intervenciones y de
adelantarnos a las complicaciones ms frecuentes.
CASO

CLNICO

Se presenta el caso de un nio de 6 aos de edad, diagnosticado de hipospadias medio, que ingres en la Unidad de
Ciruga Peditrica para practicarle la tcnica Colgajo prepucial vascularizado en isla de doble cara y corregir su
patologa.
A continuacin se presenta la evolucin del nio y su
respuesta al plan de cuidados de enfermera protocolizado
en la Unidad. Se ha utilizado la taxonoma NANDA para
los diagnsticos de enfermera (Clasificacin 2003-2004)
y se ha codificado con las Clasificaciones de Intervenciones y Resultados de Enfermera (NIC y NOC).
Siguiendo la dinmica habitual, el escolar ingres la
misma maana en que iba a ser intervenido, una media
hora antes.
En la valoracin por necesidades de Virginia Henderson
realizada en ese momento destacaron los siguientes datos:
Pulso: 77 latidos por minuto. Tensin arterial: 106/48 y
temperatura axilar: 35,6 C.
Peso: 24 kg (percentil 80). Talla: 115 cm (percentil 80).
En cuanto a los genitales externos se apreci un pene
pequeo con el meato urinario en el punto medio de la
cara ventral. El nio no estaba circuncidado, pues se
haba aconsejado a los padres que fuera as, para la utilizacin del prepucio en la reparacin quirrgica.
Mediante entrevista a los padres y escolar se comprob
que el nio coma de todo y que no presentaba alergias
a alimentos, frmacos u otras sustancias. El escolar tiene
un hermano gemelo (bivitelino) con el que sus padres le
comparan continuamente destacando sus diferencias;
entre las que destacaron que el nio ingresado es ms
callado y ms serio que su hermano. Apreciamos que se
trata de un nio introvertido, con poca conexin con el
ambiente que le rodea, retrado, tmido, aptico y con
fines protagonistas. Esto se confirm cuando al cabo de
unos das del ingreso se observ que no demostraba
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inters por volver a casa y haca poco caso a su hermano gemelo cuando le visitaba.
Destac bastante la timidez y dificultad para conectar
con el personal sanitario del escolar.
Para el resto de necesidades no se apreci alteraciones.
Por ltimo se comprob que tena hechas todas las pruebas complementarias del preoperatorio.
Se le aplic la antibioterapia profilctica antes de la
intervencin.
Tras la intervencin el nio pas a la Unidad de Reanimacin Post Anestsica (URPA) hasta la normalizacin de
las constantes vitales y recuperacin de la consciencia, lo
que se produjo en las habituales tres horas.
Cuando el nio lleg a la Unidad se encontraba consciente, orientado y tranquilo. Sus constantes y estado general se hallaban dentro de la normalidad. Portaba un catter
suprapbico peditrico que drenaba a una bolsa, la orina
era macroscpicamente hematrica. Tena colocado un
tutor de 10 cm en la uretra, que le servira como gua y
para evitar la estenosis uretral. El pene estaba cubierto por
un apsito absorbente de silicona, comprimiendo para evitar el edema y el sangrado. En la mano derecha llevaba un
catter corto tipo branula del n 22 para mantener la
hidratacin (puesto que estaba a dieta absoluta) y para
administrarle la antibioterapia venosa.
A las cuatro horas de su llegada comenz a quejarse de
dolor y apareca lloroso. Tanto los padres como el nio se
mostraban preocupados por la imperfeccin fsica del pene
del nio y formularon muchas preguntas relacionadas con
esta cuestin.
Con la informacin obtenida se formularon los siguientes diagnsticos de enfermera con sus correspondientes objetivos e intervenciones:
I. DOLOR AGUDO RELACIONADO CON
LA PRESENCIA DE CATTER SUPRAPBICO Y
MANIFESTADO POR CONDUCTAS DEFENSIVAS
DE PROTECCIN DE LA ZONA CON SUS MANOS
Y POR LLANTO
Se plante como objetivo/criterio de resultado que el nio
perciba satisfactoriamente su bienestar fsico y psicolgico tras la aplicacin de las medidas correctoras (2100
Nivel de comodidad).
Las intervenciones y actividades planteadas fueron:
Inmovilizacin minuciosa del nio en decbito supino
para evitar la extraccin accidental de la sonda, hasta su
mentalizacin y hbito de tenerla. Sujecin de la sonda
de cistostoma, para que los movimientos involuntarios
no originen dolor en el escolar. Se aplic el arco de proteccin para evitar que el roce de la ropa molestase en la
zona de la intervencin (0910 Inmovilizacin).
Se procur evitar la intranquilidad y el aburrimiento que
la inmovilidad origina en el escolar durante su estancia
en la Unidad facilitando la presencia de un compaero
de habitacin en situacin similar, lecturas, televisin,
juegos, visitas de amigos y hermano..., de modo que
fuese ms fcil para el nio permanecer en la habitacin. En dos o tres das el escolar podr acudir al aula
del hospital (5900 Distraccin).

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Se vigil que las deposiciones fuesen diarias, pues el estreimiento puede producir distensin intestinal aumentando
el dolor abdominal y tambin produciendo tenesmo en la
evacuacin. (0450 Manejo del estreimiento)
Se aplic el tratamiento farmacolgico pautado: antibioterapia profilctica (amoxicilina ms clavulnico),
analgesia (ibuprofeno) y antiespasmdicos (oxibutina)
vigilando que no apareciesen los efectos no deseados de
la medicacin, principalmente las molestias gstricas.
(2300 Administracin de medicacin)

dudas sobre los aspectos abordados en cada ocasin.

(5240 Asesoramiento)

III. COMPLICACIN POTENCIAL: APARICIN DE

COSTRAS Y FSTULA URETRAL SECUNDARIAS A
OBSTRUCCIN DE LA SONDA Y A PRDIDA DE
ORINA POR REBOSAMIENTO ALREDEDOR DE LA
SONDA
Los objetivos fueron:
1. Evitar la obstruccin de la sonda y mantener la cicatriz
limpia durante la estancia hospitalaria y posteriormente
II. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
en su casa.
RELACIONADO CON LA LOCALIZACIN DEL
2. Hacer comprender antes del alta a los padres y al
ORIFICIO URETRAL Y MANIFESTADO POR
nio las precauciones para evitar lesiones en la zona
CONDUCTAS DE RETRAIMIENTO COMO MIEDO A
perineal.
QUE LE TOQUEN Y A QUE LE VEAN EL PENE,
Se program una serie de intervenciones y actividades
ESPECIALMENTE OTROS NIOS,
para su consecucin, cuya evolucin se detalla:
COMO EL COMPAERO DE HABITACIN
Cada 8 horas: Se vigil la permeabilidad de la sonda y
la correcta colocacin de la bolsa colectora. Si hubiese
El objetivo/criterio de resultado formulado fue que, durante
aparecido obstruccin, se habra realizado lavado vesila estancia hospitalaria, tanto el nio como la familia fuesen
cal. Se observ que no apareciese globo vesical. Se
capaces de verbalizar su preocupacin por la posible desfialent al nio y familia para forzar la ingesta de lquidos
guracin del pene, la funcin sexual dificultada, o ambas
y lograr una buena diuresis, que se midi manteniendo
cosas y que comprendan las explicaciones dadas. (3012
Satisfaccin del paciente/usuario: enseanza)
la asepsia durante el procedimiento.
Se pusieron en marcha las siguientes intervenciones y Se mantuvo el glande y el prepucio limpios lavndolos
actividades:
con frecuencia con suero fisiolgico para evitar el
Al menos una vez al da se busc los momentos de trancmulo de secreciones y la formacin de costras.
quilidad para hablar con los padres y el nio. Se procu- Cada dos das se cambi el apsito absorbente de silicor utilizar un lenguaje comprensible para ellos, evitando
na que cubra la cicatriz de la meatotoma.
la jerga cientfica.
Al 6 da se extrajo el tutor que estaba sujeto con un
punto de seda al glande. (3660 Cuidados de las heri Se explic a ambos que el color y la hinchazn del pene
das)
desapareceran en unos diez das.
Se aclar a los padres que ni la intervencin ni la patologa A partir del 7 da se pinz el catter suprapbico interinterferirn en futuras relamitentemente. El nio
ciones sexuales ni en la ANEXO I: Dibujo del escolar intervenido de hipospadias tena dolor y no orinaba
fertilidad, pues es una duda
por su uretra, por lo que
que suelen plantear con
fue preciso despinzarlo.
frecuencia.
Ante la imposibilidad de
Se explic al nio que
orinar por s solo se mancontinuaba teniendo
tuvo abierto el catter
pene, pues es propio de la
otros tres das, tras los que
edad escolar no saber qu
se volvi a clampar, priha pasado en el quirfano
mero para observar si se
y pueden tener miedo a la
produca miccin por la
amputacin de su pene
uretra, segundo para
(poca en la que fantaseobservar la aparicin de
an con amputaciones).
fstulas en el meato y ter Se foment la realizacin
cero para valorar la calide dibujos por parte del
dad del chorro. Tras aparenio como forma de que exteriorizase sus sentimientos
cer pequeas dificultades como escozor al orinar o dolor
(Se presenta un dibujo en el Anexo I). Los nios de esta
se aplic pomadas con anestsico. Se logr un ritmo de
micciones normal el 12 da. (1876 Cuidados del catedad a menudo no son capaces de expresar verbalmente
ter urinario)
sus miedos y preocupaciones y analizando lo que dibuEl noveno da tras la intervencin apareci prurito y
jan, y lo que no dibujan, podemos comprenderles mejor.
Se inform a los padres que el nio poda tener trastor- dolor anal, ms intenso por la noche, que originaba en el
nos del sueo y enuresis nocturna tanto en los ltimos nio irritacin y ansiedad. Este es un problema que suele
das de su estancia hospitalaria como al regresar a su aparecer hacia el dcimo da, cuando el nio permanece
sondado. Su fundamento es que el extremo de la sonda irridomicilio y que se corrige en poco tiempo.
Al finalizar las entrevistas se comprob que no existan ta el cuello vesical y produce un dolor reflejo en el ano.

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IV. ALTERACION DEL BIENESTAR: PRURITO ANAL

RELACIONADO CON SONDAJE SUPRAPBICO
Se plante el siguiente objetivo/criterio de resultado: Tras
la actuacin de enfermera el nio disminuir al menos
un grado en la escala Wong-Baker faces Pain Rating
Scale que se muestra en el Anexo II (2102 Nivel del
dolor).
Las actividades implementadas fueron:
Se retir unos milmetros la sonda suprapbica, con ello
se consigue que su extremo deje de presionar en el cuello vesical y desaparezca el dolor reflejo (1876 Cuidados del catter urinario).
Se aplic una pomada en el esfnter anal con efecto
anestsico como lidocana (Emla) o lubricante urolgico con tetracana (2300 Administracin de medicacin).
El resultado de la actuacin fue inmediato, el nio disminuy en dos grados la puntuacin de la escala.
EVALUACIN
Cuando el nio fue dado de alta su eliminacin urinaria era
normal, no tena costras ni fstulas y el chorro de orina era
adecuado. No haban aparecido alteraciones de orden psicolgico y tanto los padres como el nio parecan comprender la situacin. Durante los 13 das que dur su estancia en nuestra unidad, el escolar no present signos de
infeccin urinaria ni de la herida, as como tampoco hubo
alteracin de la temperatura corporal.
CUIDADOS AL ALTA
Se explic a los padres y a Adrin los cuidados que deban
seguir en su domicilio: lavar el pene despus de cada miccin con agua, secarlo bien y aplicar lubricante urolgico para evitar el escozor, observar la direccin, calibre y fuerza del chorro de
la orina, procurar que la ropa no
roce en la zona de la intervencin,
no practicar juegos de riesgo como
ir en bicicleta o jugar en balancines. Tambin se les aclar que el
nio podra acudir al colegio en el
plazo de una semana (5240 Asesoramiento).

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ANEXO II: Escala del dolor

CONCLUSIN
Se evidencia que una actuacin de
enfermera planificada en funcin
de las necesidades consigue una
evolucin adecuada y evita la aparicin de complicaciones
a corto y largo plazo, y tanto fsicas como mentales en
nios con hipospadias.

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