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J96.0
DEFINICION
VCO2 = VA x FACO2
(CcO2 -CaO2)
Qs/QT= _________________ x 100
(CcO2 - CvO2)
En esta ecuacin, C indica contenido, y las letras minsculas c, a y v
indican capilar final, arterial, y mezcla venosa mixta. Para la realizacin
de estos clculos las tensiones de oxgeno en el final del capilar y en el
alvolo son presumidas como equivalentes. Para un paciente
respirando oxgeno puro, la fraccin de shunt menor del 25% puede
ser estimada rpidamente dividiendo la diferencia en el alveolo de
tensiones arteriales de O2 por 20 (670 - PaO 2/20 al nivel del mar),
asumiendo que la CvO2 es normal.
Cuando se inspira fracciones de O 2 menores de 1, el shunt verdadero
no puede ser estimado por el anlisis del contenido de oxgeno. Una
forma aproximada de clculo se puede obtener observando la
proporcin PaO 2 con respecto a la PAO 2 y la diferencia entre las
tensiones de oxgeno arterial y alveolar.
Otro indicador usado comnmente del intercambio del gas es la
relacin entre PAO2 y FIO2.
ANOMALAS EN LA DIFUSIN
La alteracin en la difusin tiene un papel menos relevante en la
hipoxemia arterial, y fundamentalmente debe ser tenido en cuenta
durante el ejercicio, especialmente si se realiza a gran altitud . Incluso
en pacientes con severa afectacin pulmonar y reduccin marcada de
la difusin pulmonar, los desequilibrios de la V/Q y el shunt juegan un
papel mucho ms importante en la PaO 2 final.
Esta situacin no comporta, en reposo, ninguna repercusin funcional,
dado que el tiempo del trnsito del hemate a travs del capilar
pulmonar permite alcanzar el equilibrio entre PAO 2 y la PaO 2 en el
capilar pulmonar. Como es lgico, la D(A-a)O 2 est aumentada y, tras
la administracin de oxgenoterapia al 100%, durante unos 15
minutos, la PaO2 aumenta sin dificultad.
REDUCCIN DE LA PRESIN PARCIAL DE O2 INSPIRADO (BAJA PIO2)
La hipoxia producida por la respiracin a bajas concentraciones de O 2
es rara. Puede ocurrir en situaciones en las cuales el O 2 el diluido por
concentraciones de algn otro gas (por ejemplo en habitculos con
humo, o en minas con bolsas de CO 2 o metano), cuando el O 2 es
consumido por fuego, o cuando se asciende a gran altitud, debido a
que la PIO2 depende de la presin baromtrica. La PIO 2 normal de 150
a nivel del mar disminuye a 38 mmHg en la cumbre del monte Everest.
As mismo en los vuelos comerciales las cabinas estn presurizadas
para simular una altitud de 3.000 metros, ofreciendo una PIO 2 de slo
unos 100 mmHg . El gradiente alveolo-arterial deO 2 ser normal.
IV.
Aleteo nasal
coma
mioclonas
Mareos
Somnolencia, coma
Insomnio,
Diaforesis
inquietud,
convulsiones
Cardiovascular
Cardiovascular
Taquicardia, bradi- Hipertensin
cardia
sistlica
Arritmias cardiacas Hipertensin
Hipertensin
pulmo-nar
arterial
Hipotensin tarda
Hipertensin
Insuficiencia
pulmo-nar
cardiaca
Hipotensin
Dsnea, taquipnea
V.
DIAGNOSTICO
a. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
El diagnstico de IRA se basa fundamentalmente en la
determinacin de gases arteriales al encontrar:
- PaO2 < 50 torr o
- PaCO2 > 50 torr
Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o
hipercapnia, sirven para el reconocimiento de la
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Tipo III
Tipo IV
Volumen de cierre
Capacidad vital
Hipoperfusin
pVO2
b. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La insuficiencia respiratoria aguda debe diferenciarse
de otras condiciones que pueden presentarse con un
incremento en el trabajo respiratorio y sensacin de
dificultad respiratoria. Dentro de estas tenemos:
VI.
EXMENES AUXILIARES
En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es
fundamental una evaluacin integral, que permita definir la
causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y
la severidad de la misma. Para esto es necesario contar con
datos de exmenes auxiliares que complementen los
hallazgos de la anamnesis y el examen fsico.
a. LABORATORIO CLINICO
Como parte de la evaluacin diagnstica inicial al
paciente se le deben realizar los exmenes que a
continuacin se indican.
Gases arteriales respirando aire ambiente con un
FiO2 conocido que permita conocer la naturaleza y
severidad del dao pulmonar as como la eficiencia
del recambio gaseoso; deben calcularse los
siguientes datos:
Gradiente alveolo-arterial
Relacin PaO2/FiO2
Hemograma
Hemoglobina
Electrolitos
Creatinina
Espirometra
Lactato srico
Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, fibrobroncoscopa, TAC, gammagrafa pulmonar ventilacin-perfusin,
angiografa se deben solicitar segn los hallazgos de la historia y
el examen fsico.
b. IMGENES
Radiografa simple de trax frontal
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MANEJO
CRITERIOS
DE
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Manejo en la UCI
a) Plan diagnstico
Para definir la causa del deterioro respiratorio, el
tipo de injuria pulmonar y la severidad de la
misma, al paciente se le deben realizar los
exmenes que a continuacin se indican.
Gases arteriales respirando aire ambiente con
un FiO2 conocido
Hemograma,
hemoglobina,
electrolitos,
creatinina (Perfil APACHE II)
Radiografa simple de trax frontal y lateral
Espirometra
Lactato srico
Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos,
fibrobroncos-copa, TAC, gammagrafa pulmonar
ventilacin-perfusin,
angiografa
se
deben
solicitar segn los hallazgos de la historia y el
examen fsico.
b) Valoracin del paciente
La
valoracin
del
paciente
con
insuficiencia
respiratoria es un enfoque organizado y dirigido que
permite definir la extensin y el compromiso del dao
pulmonar as como la severidad del deterioro del
recambio gaseoso y la severidad de la enfermedad del
paciente a fin de determinar rpidamente el riesgo de
mortalidad y sus necesidades de soporte y
tratamiento.
Valoracin Clnica
Historia Clnica
Trabajo respiratorio
Relacin I:E
Frecuencia respiratoria
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Espirometra
Capacidad vital (CV)
Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)
Tasa de Flujo espiratorio pico (PEFR)
c) Valoracin de la severidad
Valoracin de la Injuria Pulmonar (VIP)
Sistema APACHE II
El sistema APACHE II es un sistema pronstico
que permite valorar la severidad de la
enfermedad y el riesgo de mortalidad.
d) Tratamiento
La terapia de la falla respiratoria tiene como
principal objetivo apoyar la funcin respiratoria
mientras se revierten las lesiones estructurales del
aparato respiratorio o de los centros integradores
y de control de la ventilacin. Por tanto la terapia
de estos pacientes se basa fundamentalmente en
mejorar el recambio gaseoso, el uso de
modalidades de terapia respiratoria coadyuante, la
prevencin
y
manejo
temprano
de
las
complicaciones que pueden incrementar la
morbimortalidad, mientras la terapia de la
enfermedad de fondo permite la recuperacin de
la funcin pulmonar.
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Ventilacin no invasiva
La ventilacin no invasiva brinda el soporte
ventilatorio a travs de una interfase que
puede ser una mscara facial o nasal o una
escafandra
habindose
reportado
que
disminuye
las
complicaciones
de
la
ventilacin convencional y logra buenos
resultados en el paciente con insuficiencia
respiratoria. Si bien disminuye la incidencia
de neumona asociada al ventilador, la fuga
de aire a travs de la interfase puede ser un
problema. Puede usarse tempranamente en
pacientes con falla respiratoria hipoxemica y
se ha sealado que los mejores resultados se
han logrado en pacientes con EPOC y con
Edema pulmonar agudo cardiognico.
Identificacin y eliminacin
factores contribuyentes
de
los
Cuidado de la va area
Uso de broncodilatadores
Fisioterapia respiratoria
Mejorar la capacidad funcional residual
Infeccin nosocomial
Hemorragia digestiva alta
Tromboembolismo pulmonar
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Trastornos nutricionales
Disturbios hidroelectrolticos
Falla multiorgnica
e) Metas teraputicas
En la terapia del paciente crtico respiratorio es
fundamental tener en cuenta ciertas metas que
sirvan como una pauta para obtener un adecuado
recambio gaseoso pulmonar y evitar la aparicin
de complicaciones atribuibles a las modalidades de
terapia respiratoria, sean estas la terapia con
oxgeno la ventilacin mecnica. A continuacin
se delinean los parmetros que servirn como una
gua, pero que es preciso individualizar para cada
paciente.
Metas en la Oxgenoterapia
Frecuencia respiratoria 35 x
Hemoglobina 10 g/dl
FiO2 50%
SaO2 de 90 a 92%
SpO2 de 92 a 95%
pH de 7.32 7.35
Frecuencia respiratoria 30 x
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f) Monitoreo
El monitoreo es parte fundamental del paciente
crtico respiratorio. Permite la deteccin temprana y
la rpida correccin de alteraciones cardiopulmonares que amenazan la vida del paciente. La
complejidad del monitoreo depender en gran
medida de la severidad de las alteraciones
fisiolgicas del enfermo; sin embargo debe vigilarse
en forma continua una serie de variables fisiolgicas
mnimas en todo paciente con insuficiencia
respiratoria.
VIII. COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria
aguda tenemos:
a. INFECCIN NOSOCOMIAL
b. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
c. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
d. FALLA NUTRICIONAL
e. ASOCIADOS A LA VENTILACION MECNICA
- Injuria pulmonar asociada al ventilador
- Barotrauma
- Toxicidad pulmonar por oxgeno
- Inestabilidad hemodinmica
IX.
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X.
FLUXOGRAMA O ALGORITMOS
FIGURA 1. ALGORITMO PARA LA TERAPIA CON OXGENO
MANEJO DE OXIGENACION
PaO2 < 60 torr
FiO2 (hasta 0.6)
PaO2 > 60 torr
Monitorizar PaO2
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PEEP
Estabilizar Recambio
Gaseoso y PEEP
PEEP =
XI.
PEEP
REFERENCIAS
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XII. ANEXOS
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1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Score
Score
Score
Score
Score VIP
VIP 0
VIP 0.1 a 1.0
VIP 1.1 a 2.5
VIP > 2.5
Severidad
No injuria pulmonar
Injuria pulmonar leve
Injuria pulmonar moderada
Injuria pulmonar severa