n tema

yrsel

ls mer Fullstndig referenslista

http://ltarkiv.lakartidningen.se

akut omhndertagande

AKUT YRA PATIENTER

Nr man str infr en akut yr patient
finns det tre viktiga frgor att stlla: Har
patienten en skada i hjrnan eller i rat,
centralt eller perifert? Behver patienten
remitteras vidare? Behvs neuroradiologisk underskning, i s fall vilken?
MIKAEL KARLBERG , docent,
verlkare, ron-, ns- och
halskliniken, Universitetssjuk-

husen i Lund och Malm

mikael.karlberg@skane.se

tt fall som kunde slutat illa: En 55-rig kvinna sker

akutmottagningen d hon under dagen blivit akut yr.
Hon har sedan tidigare migrn och kostbehandlad diabetes mellitus. Fr sju r sedan hade hon vestibularisneurit och fr fem r sedan en lindrig stroke. De senaste tv
veckorna har hon upplevt hgersidig tinnitus och av och till
ostadighet. Hon undersks av jourhavande neurolog, som finner en svag hgerslende spontannystagmus, som kar vid
blickriktning t hger. Rutinnervstatus r i vrigt invndningsfritt. DT hjrna utan kontrastfrstrkning r normal.
Patienten remitteras till ron-, ns- och halskliniken och
lggs in under diagnosen vestibularisneurit. Nsta dag r
hennes symtom ofrndrade, frutom att huvudvrk tillkommit. Vid den kliniska underskningen finner man en hgerslende nystagmus som frstrks vid blickriktning t hger
men som inte kar vid underskning i Frenzelglasgon. gonens fljerrelser r sackaderade vid rrelser t hger. Det
vestibulra impulstestet r normalt, och detta fynd gr att
man misstnker central yrsel och beslutar om frnyad neuroradiologisk underskning. Eftersom det r helg kan man inte
f MR akut utan en ny DT hjrna grs, som nu visar en hgersidig cerebellr infarkt med svullnad och begynnande kompression av fjrde ventrikeln (Figur 1). Patienten verfrs till
neurologavdelning fr noggrann vervakning och tillfrisknar
utan resttillstnd.
Akut yrsel r ett av de mest skrmmande och ngestframkallande neurologiska symtomen [1], kanske ocks fr den handlggande doktorn eftersom det saknas strikta riktlinjer fr
handlggningen. Det finns inga svenska underskningar om
yrsel som orsak till besk p akutmottagningar, men aktuella
amerikanska studier visar att ca 3 procent av patienter vid
akutmottagningar sker p grund av yrsel [2]. Studierna visar
ocks att den procentuella andelen yrselpatienter har kat
under de senaste tio ren och att utnyttjandet av DT eller MR
har kat utan att andelen diagnostiserade fall av stroke eller
hjrntumrer kat [3].
Beroende bl a p symtomens svrighetsgrad och de aktuella
geografiska avstnden handlggs i Sverige de flesta akut yra
patienter antingen av allmnlkare p vrdcentral eller av lkare under utbildning p allmnna akutmottagningar. Det r
endast de stora akutsjukhusen som har tillgng till neurolog
eller ron-, ns- och halslkare dygnet runt, och ven inom
dessa specialiteter finns det f lkare med specialutbildning

2134

Figur 1. DT hjrna frn en 55-rig kvinna med akut yrsel och hgerslende nystagmus. Den akuta underskningen r normal (till
vnster). Vid frnyad DT efter 24 timmar (till hger) ses en tydlig
hgersidig lillhjrnsinfarkt med begynnande kompression av fjrde
ventrikeln.

inom neurootologi. Detta innebr att de flesta som handlgger dessa patienter har ganska ringa kunskap om sjukdomspanoramat och modern praxis fr handlggning. I en aktuell,
stor, internationell underskning bland akutlkare om behovet av kliniska beslutsrutiner vid olika tillstnd bedmdes
handlggning av akut yrsel vara nst hgst prioriterat efter
handlggning av hgfebrila spdbarn [4]. Patienter som insjuknat med akut yrsel fr frsta gngen br, eftersom det
knappt finns ngon livshotande ronyrsel, bedmas p en
allmn akutmottagning och inte p en ron-, ns- och halsmottagning. Om man d kan diagnostisera och drmed innesluta de vid akut yrsel vanligaste perifera och godartade vestibulra sjukdomarna, som t ex vestibularisneurit och godartad
lgesyrsel (benign paroxysmal positionsvertigo, BPPV), behver man fljaktligen inte alltid utesluta de sllsyntare centrala skadorna med resurskrvande underskningar utan kan
spara tekniker som t ex MR fr oklara fall [5].
Mlet med denna versikt r inte att g igenom alla tnkbara yrselorsaker som kan f en patient att ska akut (anemi,
hypo- och hypertoni, hjrtsjukdomar, ronsjukdomar, CNSsjukdomar, psykiska sjukdomar, infektioner, medicinbiverkningar m m ad infinitum) utan att ge handfasta rd om handlggningen p en vrdcentral eller akutmottagning. Nr man
str infr en akut yr patient r de tre viktigaste frgorna: Har
patienten en skada i hjrnan eller i rat, centralt eller peri-

nsammanfattat
Akut yrsel r oftast godartad.
Stroke diagnostiseras hos
mindre n 1 procent av patienter som sker akut med
yrsel som enda symtom.
De viktigaste diagnoserna r
godartad lgesyrsel, vestibularisneurit och cerebellr infarkt.
En patient med akut rotatorisk yrsel, spontannystagmus

och normalt vestibulrt impulstest har en central lesion

tills motsatsen r bevisad.
DT hjrna r en dlig underskning fr att utesluta akuta
ischemiska skador i bakre
skallgropen. Om mjligt br
man i stllet gra MR-underskning med diffusionsviktade bilder.

lkartidningen nr 35 2009 volym 106

ntema

yrsel

fert? Behver patienten remitteras fr inlggning och vervakning? Behvs neuroradiologisk underskning och i s fall
vilken?
Frgor att stlla till patienten
Beskriv din yrsel. Traditionellt har stor vikt lagts vid att karakterisera patientens upplevelse av sin yrsel. Inom framfr
allt anglosaxisk litteratur har man, baserat p patientens beskrivning, delat in yrsel i vertigo, presynkope, ostadighet och
okarakteristisk yrsel och frskt anvnda detta som ett hjlpmedel fr diagnostiken. Vertigo, en illusion av rrelse, skulle
tala fr vestibulr eller otogen orsak; presynkope, en knsla
av att svimma, skulle tala fr kardiovaskulr orsak; ostadighet skulle tala fr neurologisk orsak och okarakteristisk yrsel
skulle tala fr psykogen yrsel.
Tyvrr visar aktuella studier att patienterna har mycket
svrt att ge en reproducerbar beskrivning av sin yrsel [6]. ven
vid kardiogena orsaker beskrivs yrseln ofta som vertigo [7].
Hur lnge har du varit yr? Patienterna har oftast mycket lttare att redogra fr yrselns tidsfrlopp n fr hur yrseln upplevs [6]. Upprepade spontana yrselepisoder kortare n en minut r oftast ospecifika, men en s stor del som 60 procent av
patienter med hjrnstamsstroke har upplevt korta attacker
med yrsel under veckorna fre stroken. Sekund- till minutlnga yrselattacker efter lgesndring talar starkt fr godartad lgesyrsel. Yrselattackerna vid Mnires sjukdom varar
sllan lngre n sex timmar. Migrnyrsel har ofta en duration
p 1224 timmar och r inte alltid tfljd av huvudvrk. Kontinuerlig kraftig yrsel som varar flera dagar och lngsamt
minskar i intensitet r typisk fr vestibularisneurit och cerebellr infarkt.
r du yr just nu? Om patienten svarar ja p denna frga innebr det att de eventuella avvikande fynd man finner vid den
kliniska underskningen avspeglar orsaken till patientens yrsel. En patient som klagar ver pgende kraftig yrsel men
som inte har ngon spontannystagmus och som klarar Rombergs prov har med strsta sannolikhet inte ngon akut perifer eller central vestibulr strning.
r det ngot som utlser eller frvrrar din yrsel? Den viktigaste anamnestiska uppgiften r om yrseln tydligt utlses eller
frvrras av lgesndringar. Detta talar starkt fr godartad
lgesyrsel. Insjuknande under natten nr man vnder sig i
sngen eller p morgonen nr man ska stiga ur sngen talar
ocks fr godartad lgesyrsel. De flesta yrselsjukdomar frvrras av huvudrrelser, varfr den upplysningen knappast
hjlper till i diagnostiken. Om yrseln bara uppstr p vissa
platser eller i speciella situationer och nstan aldrig i patientens hem r sannolikt en ngestsjukdom orsaken.
Har du ont ngonstans? Akut debuterande yrsel kombinerad
med smrta r varningstecken p att ett potentiellt allvarligt
tillstnd ligger bakom. Yrsel och brstsmrta kan vara tecken
p hjrtinfarkt eller aortadissektion. Akut nacksmrta och
yrsel, framfr allt efter nacktrauma och ven lindrigt sdant,
gr att man ven hos yngre patienter br misstnka bakre
skallgropsinfarkt sekundrt till vertebralisdissektion. Huvudvrk r vanligare vid stroke i bakre skallgropen n vid
andra lokalisationer. ronsmrta och yrsel kan vara purulent
otit med labyrintit eller, om ronstatus r normalt eller patienten har blsor p eller i rat, bltros, sk zoster oticus.
Har du hrselnedsttning eller tinnitus? Akut yrsel kombinelkartidningen nr 35 2009 volym 106

Normalt vestibulrt impulstest

Vestibulo-okulr reflex
Patologiskt vestibulrt impulstest

Sackad

Figur 2. Vestibulrt impulstest fr bedmning av den vestibulookulra reflexen. Hll patientens huvud mellan dina hnder och be
patienten att hlla blicken fst p tex din nsa. Vrid patientens huvud snabbt ca 510 grader t sidan. Upprepa ngra gnger t bda
sidorna. Om patienten kan hlla kvar blicken fixerad vid mlet r
testet normalt, den vestibulo-okulra reflexen fungerar, och patienten har ingen sker pverkan p det perifera vestibulra systemet (1:a neuronet). Om patienten inte kan hlla kvar blicken utan r
tvungen att gra en terstllningssackad r det perifera vestibulra systemet skadat p den sidan. Vid akut yrsel talar detta starkt
fr perifer vestibulr skada/vestibularisneurit.

rad med ensidig hrselnedsttning och tinnitus talar fr att

orsaken sitter i rat, tex Mnires sjukdom, men tyvrr kan
man aldrig vara 100 procent sker. Eftersom arteria auditiva
interna, som frsrjer innerrat, r en gren frn den frmre
nedre cerebellra artren (AICA) kan ocks en infarkt inom
denna artrs utbredningsomrde ge ensidig akut hrselnedsttning och perifert vestibulrt bortfall [8].
Har du ngra andra symtom? Frga efter knselstrningar,
frlamningar, dubbelseende, svljningssvrigheter, svrighet
att hitta ord mfl neurologiska fokalsymtom. Hos en patient
som, frutom akut yrsel, har andra neurologiska symtom
mste stroke eller annan akut neurologisk sjukdom i frsta
hand misstnkas.
Har du andra sjukdomar? Rker du? Tar du ngra mediciner?
Finns det faktorer som kar sannolikheten fr att den akuta
yrseln beror p stroke p grund av antingen arterioskleros,
emboli eller dissektion? Sdana faktorer kan vara lder >50
r, rkning, hypertoni, diabetes, lipidrubbning, frmaksflimmer, kranskrlssjukdom, perifer krlsjukdom och aktuell
nack- eller skallskada.
En del lkemedel, framfr allt antiepileptika och litium, ger
ofta yrsel som biverkning. Om patienten nyligen brjat med
en ny medicin kanske man kan misstnka att yrseln r en
medicinbiverkning, i synnerhet om man inte finner ngon annan tnkbar orsak.
Kliniska underskningar
Det viktigaste kliniska testet fr att pvisa en uttalad perifer
vestibulr skada r det vestibulra impulstestet (head im
pulse test eller head thrust test) [9]. Till skillnad frn de flesta
kliniska test r detta bara 20 r gammalt och drfr nnu inte
allmnt knt. Testet utnyttjar det faktum att den vestibulookulra reflexens frmsta uppgift r att underltta ett skarpt
seende nr vi gr eller springer genom att stabilisera gonens
position vid huvudrrelser. Innerrats bggngsorgan knner
av huvudets rrelse, och med ca 10 ms latens rr sig gonen t
motsatt hll. Vid en skada i reflexens frsta neuron, frn in2135

ntema

yrsel

Tabell i. Typiska kliniska fynd vid central och perifer yrsel.

Spontannystagmus
ndrar riktning med blickriktningen?
kar utan visuell fixation (i Frenzels glasgon)
Minskar vid visuell fixation?
Uttrttbar yrsel?
Yr vid lgesndringar?
Hrselnedsttning, tinnitus?
Andra neurologiska symtom?
Kan patienten g sjlv?
Patologiskt impulstest?
Patologiskt DixHallpikes test?
Falltendens

Perifert
Horisontell/ torsionell
Nej
Ja
Ja
Ja (lgesyrsel)
Ja (lgesyrsel)
Ja (tex vid Mnires sjukdom)
Nej!
Ja/sdr
Ja (ofta)
Ja (lgesyrsel)
I lngsam nystagmusfasriktning

nerrat via balansnerven till vestibulariskrnorna i hjrnstammen, kommer inte gonen att rra sig utan i stllet flja
med huvudets rrelse. Patienten upptcker att han eller hon
inte tittar p mlet och kommer efter ca 100200 ms att gra
en liten terstllningssackad som underskaren kan upptcka som ett patologiskt vestibulrt impulstest (Figur 2).
En video som visar ett ensidigt patologiskt impulstest finns
p New England Journal of Medicines webbplats [10] http://
content.nejm.org/cgi/content/full/355/24/e26/DC1. Eftersom det frsta neuronet i reflexen lper in i hjrnstammen i
hjd med vestibulariskrnorna kan en lesion i detta omrde
ocks ge ett patologiskt impulstest. Det r emellertid mycket
sllsynt att en lesion i hjrnstammen inte ger ngra andra
neurologiska symtom eller fynd [11]. Nyligen har en prospektiv studie visat att man med det vestibulra impulstestet med
hg sensitivitet och specificitet kan skilja vestibularisneurit
frn cerebellr infarkt hos patienter med akut yrsel och spontannystagmus [12].
I vrigt r det viktigaste en noggrann bedmning av patientens gonmotorik. Finns det spontannystagmus? t vilket
hll slr den? Finns det blickriktningsnystagmus? Slr ny
stagmus bara t ett hll eller byter den riktning med blickriktningen? r patientens gonrrelser konjugerade? Eventuell
nystagmus ska ocks bedmas med hjlp av Frenzelglasgon
eller videonystagmoskopi s att patienten inte har mjlighet
att fixera blicken. kar eller minskar nystagmus d? Positioneringstest fr godartad lgesyrsel frn bakre och laterala
bggngarna och rutinnervstatus br alltid gras.
I Tabell I presenteras typiska kliniska skillnader mellan perifer och central yrsel. Om den kliniska underskningen r
helt normal och patienten nd upplever stort obehag br patientens psykiska status bedmas. Hospital anxiety and depression scale (HADS) r ett enkelt och vl validerat frgeformulr fr bedmning av en patients ngest- och depressionsniv [13]. Det tar endast ngra minuter att fylla i och bedma
och kan ge indikation p om en patients yrsel r del i tex en
ngestsjukdom.
Godartad lgesyrsel
I samtliga kliniska sammanstllningar, vare sig det rr sig om
allmnna akutmottagningar eller specialiserade yrselmottagningar, r godartad lgesyrsel (kristallsjuka) den vanligaste diagnosen [14]. Sannolikt beror detta p att tillstndet,
till skillnad frn mnga andra yrselsjukdomar, s strikt och
enkelt kan diagnostiseras med olika positioneringstest. Patienter med lgesyrsel insjuknar ofta nattetid eller p morgonen nr de vnder sig i eller stiger upp ur sngen. Godartad lgesyrsel frn bakre bggngen ger oftast lite lindrigare sym2136

Centralt
Rent horisontell/ vertikal/torsionell
Ja, ofta
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej (ibland vid AICA-infarkt!)
Oftast (inte alltid vid lillhjrnsinfarkt)
Smre
Nej (sllsynt)
Nej
I snabb nystagmusfas riktning

Figur 3. DixHallpikes test fr diagnos av godartad lgesyrsel frn

bakre bggng. Informera patienten om att testet kan utlsa kraftig yrsel och att det i s fall r ett gott tecken, som talar fr att yrseln r godartad och lttbehandlad.
Lt patienten sitta p en brits s att huvudet vid nedlggningen
kommer att hamna utanfr britsens kant eller lgg en kudde under
patientens axlar. Vrid patientens huvud 45 grader mot det ra som
ska underskas. Lgg med en snabb rrelse (max ca 2 sekunder)
patienten ned p rygg med huvudet hngande.
Vid ett typiskt positivt test upplever patienten efter ngra sekunders latens en yrsel som tilltar i intensitet, och ofta ser man en vertikal eller torsionell nystagmus som slr mot patientens panna eller
axel p den testade sidan. Efter 1045 sekunder i det provocerande
lget frsvinner bde yrsel och nystagmus. Nr patienten reser sig
upp till sittande uppstr ofta p nytt vergende yrsel, och om man
kan observera nystagmus har den nu en riktning motsatt den som
uppstod vid rygglget.
Om DixHallpiketestet upprepas 23 gnger uttrttas och upphr
yrsel- och nystagmussvaret. vergende yrsel utan synlig nystagmus vid DixHallpikes test r ocks att betrakta som ett positivt
test. Lgesyrsel frn bakre bggng behandlas med tex Epley-manver (se artikeln Fysikalisk behandling av yrsel i detta tema).

tom, och nr patienten vl kommit upp ur sngen utlses yrseln bara nr han eller hon bjer sig bakt eller framt [14].
Lgesyrsel frn den laterala bggngen ger ofta mer intensiva
symtom och r drfr vanlig p akutmottagningar. Patienten
blir kraftigt yr i bde hger och vnster sidolge. Om patienten ligger absolut stilla frsvinner yrseln fr att terkomma
vid minsta huvudrrelse [15]. Denna typ av yrsel kan frvxlas med vestibularisneurit, och patienten kommer ofta med
ambulans (bakre bggng gr, lateral bggng kommer p
br). Lgesyrseldiagnostiken sker med hjlp av olika positioneringstest (Figur 3 och 4). Patienten kan ofta utan risker bolkartidningen nr 35 2009 volym 106

ntema

yrsel

tas p ngra minuter med ngon av de olika manvrar [14-16]

som utarbetats. Hur man utfr manvrarna beskrivs nrmare i artikeln Fysikalisk behandling av yrsel i detta tema.
Vestibularisneurit
Vid vestibularisneurit insjuknar patienten i kraftig kontinuerlig yrsel av rotatorisk karaktr. Insjuknandet r oftast inte
abrupt utan yrseln stter in och kar under loppet av minuter.
Patienten blir illamende och krks och kommer ofta till
akutmottagningen med ambulans. Kliniskt finner man horisontell spontannystagmus, ibland med ett torsionellt inslag.
Nystagmusintensiteten kar vid blick i den snabba fasens
riktning och minskar vid blick i den lngsamma fasens riktning men byter aldrig riktning. Det vestibulra impulstestet
r patologiskt vid huvudvridning mot den skadade sidan. Om
patienten inte har ngra andra neurologiska fokalsymtom eller fynd behver ytterligare underskningar inte gras [17].
Under det frsta dygnet ges intravens vtska och antiemetika i stolpillerform. Antiemetika ska ges under s kort tid som
mjligt, eftersom dess sederande effekt frlngsammar den
centrala vestibulra kompensationen och frdrjer tillfrisknandet. S snart allmntillstndet tillter ska patienten instrueras i rrelsetrning enligt principerna fr vestibulr rehabilitering: Ju yrare du str ut med att vara, desto snabbare
blir du frisk.
En prospektiv, dubbelblindad, placebokontrollerad studie
har visat att akutbehandling med hga doser steroider insatt
inom tre dygn efter insjuknandet frbttrar terkomsten av
den vestibulra funktionen [18]. I Lund ger vi sedan ngra r
dessa patienter 8 mg Betapred intravenst s snart diagnosen
r stlld, fljt av peroralt prednisolon 50 mg 1 under fem
dygn med nedtrappning under de fljande fem dygnen. I en
opublicerad uppfljningsstudie har vi funnit att denna behandling minskade behovet av sjukhusvrd och kade andelen patienter som vid uppfljning 312 mnader senare hade
normal vestibulr funktion.
Cerebellr infarkt
Yrsel, illamende och balansstrning r vanliga symtom vid
cerebellra infarkter. Insjuknandet r oftast mer abrupt n
vid vestibularisneurit. I de flesta fall pvisar den kliniska underskningen tydliga tecken p ataxi, men ibland kan det vara
mycket svrt att skilja cerebellr infarkt frn vestibularisneurit [19]. I en stor prospektiv studie av mer n 200 cerebellra infarkter fann man att ca 10 procent av dem kliniskt sg
ut som vestibularisneurit: akut yrsel, balansstrning, horisontell spontannystagmus som inte ndrar riktning och avsaknad av andra neurologiska symtom eller fynd. Dremot
hade alla de cerebellra pseudoneuriterna normalt vestibulrt impulstest [20]. Slutsatsen blir att en patient med vestibularisneurit och normalt impulstest har en cerebellr infarkt tills motsatsen r bevisad.
Cerebellra infarkter har ofta ett godartat frlopp, men det
finns en risk fr att infarkten r expansiv och efter 23 dygn
av tilltagande svullnad pverkar likvorcirkulationen med risk
fr akut inklmning och dd. I en serie med 15 patienter med
feldiagnostiserade cerebellra infarkter dog sex, och fem fick
kvarstende allvarliga resttillstnd. De flesta av dessa patienter var under 50 r och hade normal akut DT hjrna [21].
Nr vervga neuroradiologisk underskning?
Akut DT hjrna utan kontrast r en dlig underskning fr att
utesluta ischemiska lesioner i bakre skallgropen [22]. Det
enda som en normal DT hjrna med ngorlunda skerhet utesluter r en cerebellr bldning. En normal DT hjrna kan ge
lkartidningen nr 35 2009 volym 106

Figur 4. Positioneringstest fr diagnostik av godartad lgesyrsel

frn lateral bggng. Lgg patienten p rygg med huvudet p en
kudde. Vrid patientens huvud ca 90 grader t sidan. Vid positivt
test upplever patienten yrsel, och man ser en horisontell nystagmus som antingen slr mot golvet (geotrop nystagmus) eller mot
taket (apogeotrop nystagmus). Lt patienten ligga kvar med huvudet t sidan och notera hur lnge yrsel och nystagmus kvarstr.
Vrid drefter patientens huvud t motsatt hll och notera eventuell
yrsel och nystagmus.
Vid lgesyrsel p grund av lsa otoliter (canalolithiasis) slr nystagmus mot golvet (mot kanalen), och yrsel uppstr i bde hger
och vnster sidolge men avstannar inom ngra minuter. Sidan
med kraftigast yrsel och nystagmus r den sjuka sidan (A). Denna
lgesyrsel kan ofta botas direkt med en positioneringsmanver (se
artikeln Fysikalisk behandling av yrsel i detta tema). Vid lgesyrsel
p grund av otoliter som fastnat p bggngens cupula (cupulolithiasis) slr nystagmus mot taket (mot kupolen), och yrsel uppstr
i bde hger och vnster sidolge och fortstter s lnge patienten
befinner sig i det provocerande lget (B). Denna typ av lgesyrsel
kan behandlas genom att patienten flera gnger i timmen gr horisontella huvudskakningar fr att skaka loss otoliterna frn cupulan
och s mycket som mjligt ligger p den sida som knns bst att
ligga p.

en falsk knsla av trygghet och leda till att man skickar hem
eller bristande vervakar en patient med en potentiellt livshotande sjukdom, som i fallbeskrivningen ovan.
Det i dagslget bsta sttet att pvisa ischemi i bakre skallgropen r med MR med diffusionsviktade bilder, och inte ens
denna teknik r 100-procentigt sker [23]. Tyvrr r MR sllan tillgnglig akut. Det grs mnga akuta DT hjrna p patienter med akut yrsel, och man kan misstnka att de flesta av
dem faktiskt grs i ondan. Kanske br vi byta taktik och i
stllet fr att bestlla en underskning som inte kan ge svar p
det vi vill veta om patienten har en potentiellt farlig orsak
till sin yrsel gra en underskning som kan ge ett skrare
svar? Med dagens kunskapslge mste man misstnka att en
patient med akut yrsel, spontannystagmus och normalt vestibulrt impulstest har en central lesion tills motsatsen r bevisad. Dessa patienter br vervakas noggrant och om mjligt
snarast underskas med MR med diffusionviktade bilder eller
med DT hjrna ett till tv dygn efter symtomdebuten nr en
eventuell cerebellr infarkt tydligare har demarkerats.
Vad kan vi gra bttre?
Det finns inga validerade protokoll fr omhndertagande av
akut yrsel. Resultaten frn underskningar bland anglosaxiska akutlkare liksom erfarenheter frn mina informella samtal med bde lkare under utbildning och erfarna kolleger gr
2137

ntema

Annonsera
efter lkare?
En annons
i Lkartidningen
ger automatiskt
en annons p
vr jobbsajt
Karrir&Arbete

Utmanande
saklig
2138

yrsel

att jag vgar pst att det finns ett stort behov av att utveckla
och validera vr handlggning av dessa patienter.
Ett frsta frslag fr handlggning av akut yra patienter r
att redan vid triageringen frska skilja lgesndringsyrsel
frn kontinuerlig yrsel, eftersom handlggningen av dem r
olika. Vid kontinuerlig yrsel med allmnpverkan kan akutskterskan redan vid den initiala patientbedmningen stta
nl och kontrollera medvetandegrad, ta blodtryck, pulsoximetri, EKG och snabbtest fr Hb, blodglukos och CRP. D fr
man en snabb uppfattning om tecken p eventuell hypo- eller
hypertoni, hjrtarytmi eller -infarkt, dlig syresttning, anemi, hypo- eller hyperglykemi och infektion eller inflammation. Vidare mste akutkliniker och rntgenkliniker i samarbete utarbeta tydliga riktlinjer fr radiologiska underskningar vid akut yrsel.
Den som vill lsa mer hnvisas i frsta hand till aktuella
versikter [24, 25].
nPotentiella bindningar eller jvsfrhllanden: Inga uppgivna.
REFERENSER

1. Pollak L, Klein C, Rafael S, Vera K,

Rabey JM. Anxiety in the first
attack of vertigo. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2003;128:82934.
2. Newman-Toker DE, Hsieh YH,
Camargo CA Jr, Pelletier AJ,
Butchy GT, Edlow JA. Spectrum of
dizziness visits to US emergency
departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc.
2008;83:765-75.
3. Kerber KA, Meurer WJ, West BT,
Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg
Med. 2008;15:744-50.
5. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth
LD, Smith MA, Morgenstern LB.
Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the
emergency department: a population-based study. Stroke. 2006;37:
2484-7.
6. Newman-Toker DE, Cannon LM,
Stofferahn ME, Rothman RE,
Hsieh YH, Zee DS. Imprecision in
patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc. 2007;82:
1329-40.
8. Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84
cases. Arch Neurol. 1989;46:281-4.
9. Halmagyi GM, Curthoys IS. A
clinical sign of canal paresis. Ann
Neurol. 1988;45:737-9.
10. Lewis RF, Carey JP. Abnormal eye
movements associated with unilateral loss of vestibular function. N
Engl J Med. 2006;355(24):e26.
12. Newman-Toker DE, Kattah JC,
Alvernia JE, Wang DZ. Normal
head impulse test differentiates
acute cerebellar strokes from ves
tibular neuritis. Neurology. 2008;
70:2378-85.
13. Herrman C. International experiences with the Hospital Anxiety

and Depression Scale a review of

validation data and clinical results. J Psychosom Res. 1997;42:
17-41.
14. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J.
Diagnosis and management of
benign paroxysmal positional
vertigo (BPPV). CMAJ.
2003;169:681-93.
15. White JA, Coale KD, Catalano PJ,
Oas JG. Diagnosis and management of lateral semicircular canal
benign paroxysmal positional
vertigo. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2005;133:278-84.
16. Francesco R, Francesco D, Salvatore G, Gautham K, Rosalia G, Riccardo S. Management of benign
paroxysmal positional vertigo of
lateral semicircular canal by
Gufonis manoeuvre. Am J Otolaryngol. 2009;30:106-11.
17. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med.
2003;348:1027-32.
18. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V,
Niklas D, Maag KP, Dieterich M, et
al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med.
2004;351:354-61.
19. Norrving B, Magnusson M, Holts
S. Isolated acute vertigo in the
elderly; vestibular or vascular dis
ease? Acta Neurol Scand. 1995;91:
43-8.
20. Lee H, Sahn SI, Cho YW, Lee SR,
Ahn BH, Park BR, et al. Cerebellar
infarction presenting isolated
vertigo: frequency and vascular
topographical patterns. Neurology. 2006;67:1178-83.
21. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA.
Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction. Acad Emerg
Med. 2007;14:63-8.
24. Halmagyi GM. Diagnosis and
management of vertigo. Clin Med.
2005;5:159-65.
25. Seemungal BM, Bronstein AM. A
practical approach to acute vertigo. Pract Neurol. 2008;8:211-21.

lkartidningen nr 35 2009 volym 106