ANTIBITICOS PROFILCTICOS

EN CIRUGA
Dr. Jorge R. Garibaldi Hardy
Cirujano General
Tijuana B.C.

INTRODUCCIN
La infeccin del sitio quirrgico (ISQ) es la infeccin nosocomial ms frecuente en
el paciente a quien se ha realizado algn tipo de ciruga. Es una complicacin importante
que ocasiona incremento considerable en das de estancia hospitalaria, necesidad de
cuidados intensivos, probabilidades de reingreso al hospital, costos y mortalidad. 1, 2,10
El concepto actual se refiere no solo a la infeccin que se produce en los planos
superficiales o profundos de la incisin, sino tambin en los rganos o espacios
abordados a travs de ella. Para clasificarse como infeccin del sitio quirrgico debe
presentarse dentro de los siguientes 30 das de la ciruga (90 das para algunos
procedimientos) o hasta un ao despus en los casos donde se ha utilizado algn tipo de
implante. 19
La profilaxis con antibiticos es una de las estrategias ms tiles para disminuir su
incidencia. Sin embargo, se ha demostrado que en un 20 a 50% de los casos su uso es
inadecuado , sobretodo en relacin con el momento de su administracin y duracin de
la profilaxis, lo cual ocasiona disminucin de su efectividad e incremento de efectos
adversos. El conocimiento y aplicacin de algunos principios para su uso correcto,
son fundamentales para un buen resultado. 12
Diversas asociaciones e instituciones de salud a nivel internacional, entre ellas los
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos, han participado en
grandes proyectos para disminuir la incidencia de estas infecciones, como el Proyecto
Nacional para la Prevencin de Infecciones Quirrgicas (SIP Project), entre otros. 4, 12, 14,
15,16

A continuacin se describen las indicaciones ms frecuentes, los criterios para la

seleccin del antibitico, el momento apropiado para su administracin as como la va,
dosis y duracin de la profilaxis. Estos conceptos son generales; gran parte de ellos son
comunes a todas las especialidades quirrgicas y aplicables a la mayora de los
procedimientos. Sin embargo, no debe perderse de vista que existen controversias no
resueltas y circunstancias especiales que deben ser cuidadosamente analizadas para la
toma de decisiones en la atencin de cada paciente en particular. 2, 4

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INDICACIONES
La decisin de administrar o no antibiticos profilcticos, est en relacin con el
riesgo de infeccin y con la gravedad que tendra una infeccin en caso de presentarse.
El riesgo de infeccin se relaciona estrechamente con el grado de contaminacin, el cual
se puede determinar de acuerdo a la clasificacin de heridas del National Research
Council (NRC) en limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias. (Tabla 1)2, 7, 19

Tabla 1
Clasificacin de heridas del National Research Council (NRC)
CLASE I
Herida limpia

Herida no infectada. No se encuentra inflamacin. No hay ingreso a una vscera o

cavidad normalmente colonizada, como tracto respiratorio, alimentario, genital o
urinario. Se realiza cierre primario y en caso necesario se coloca un drenaje cerrado.
Incluye operaciones por trauma no penetrante. El ndice de infeccin es menor de 2%
y generalmente se origina de contaminantes ambientales del quirfano, del equipo
quirrgico o ms comnmente de la piel.

CLASE II
Herida limpiacontaminada

No hay evidencia de infeccin. Durante el procedimiento se ingresa a una vscera o

cavidad colonizada, como tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario, pero bajo
circunstancias electivas y controladas. No existe una desviacin mayor en la tcnica, no
existe contaminacin inusual. Las operaciones en tracto biliar, apndice, vagina y
orofaringe se encuentran en esta categora. En ndice de infeccin vara entre 4 % y
10%.

CLASE III
Herida
contaminada

Existe contaminacin franca pero no hay infeccin evidente. Se incluyen aqu las
cirugas por heridas accidentales y abiertas que son recientes as como
procedimientos donde ha existido una desviacin importante de la tcnica estril
(masaje cardiaco abierto por ejemplo), o contaminacin extensa originada en tracto
gastrointestinal. Puede encontrarse inflamacin aguda no purulenta El ndice de
infeccin es mayor al 20%

CLASE IV
Herida sucia

Presencia de infeccin activa en el sitio quirrgico, heridas no recientes con tejido

desvitalizado residual o perforacin de alguna vscera. La definicin sugiere que los
microorganismos causantes de una infeccin posoperatoria en estos casos, ya se
encontraba presente antes de la ciruga. El ndice de infeccin puede ser mayor del
40%
Ref. 2, 7, 19

Indicaciones en ciruga limpia

En ciruga limpia es donde existe mayor controversia, ya que si solo se tomara en
cuenta el riesgo de contaminacin y la frecuencia de infeccin, la profilaxis no estara
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indicada; sin embargo, es en estos casos donde otros factores pueden influir en la
decisin.
En cirugas con riesgo bajo de infeccin, pero donde la infeccin tendra
consecuencias muy graves o de difcil manejo, generalmente se justifica la profilaxis.
Algunos ejemplos son:
-Cirugas en las que se coloca algn tipo de implante o material protsico (ciruga
ortopdica, injertos vasculares y en general la colocacin de implantes)
-Ciruga torcica
- Ciruga de corazn
- Colocacin de marcapasos
- Ciruga neurolgica
-Ciruga oftalmolgica

Indicaciones en Ciruga Limpia-contaminada

Es el grupo donde se encuentra la mayor parte de indicaciones y se pueden
mencionar algunos ejemplos:
-Ciruga biliar de alto riesgo (exploracin de vas biliares, reintervenciones, colecistitis
aguda, edad mayor de 70)
-Ciruga hepatobiliar y pancretica
-Colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica
-Ciruga gastroduodenal con ingreso la luz intestinal
-Ciruga baritrica
-Ciruga de cabeza y cuello con ingreso a cavidad oral, faringe o esfago
-Ciruga gineco-obsttrica: cesrea, histerectoma, legrado uterino por aborto
-Ciruga del aparato urinario cuando la orina no est estril

Indicaciones en Cirugas contaminadas

-Apendicitis
-Contaminacin de origen gastrointestinal
-Diagnstico incierto
-Traumatismos con heridas abiertas
-Fracturas expuestas

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Indicaciones en Cirugas sucias

En estos casos el uso de antibitico no se considera profilctico sin teraputico 4, 19

Otros factores de riesgo de infeccin

Adems del grado de contaminacin de las heridas, algunas caractersticas de los
pacientes pueden influir en el riesgo de infeccin. Los principales factores de riesgo
dependientes del paciente son: diabetes mellitus, uso crnico de corticoesteroides,
inmunosupresin, hospitalizacin prolongada preoperatoria, patologa mltiple, obesidad,
desnutricin, tabaquismo, infecciones pre-existentes y colonizacin bacteriana, entre
otros.2,8
El NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) desarroll un ndice
de riesgo (NNIS Risk Index) que adems de la clasificacin de la herida del NRC, toma
en cuenta el estado fsico del paciente de acuerdo a la clasificacin de la ASA, as como la
duracin de la ciruga. De acuerdo a este ndice, los pacientes con riesgo moderado o alto
deben recibir profilaxis antibitica aun en procedimientos limpios. 14, 19

SELECCIN DEL ANTIBITICO

Para la seleccin del esquema antibitico deben tomarse en cuenta varios
aspectos. Como una medida de seguridad, debe obtenerse informacin acerca del
antecedente de reacciones alrgicas graves especialmente a penicilina (choque
anafilctico o angioedema) ya que existe una pequea pero significativa posibilidad de
reaccin cruzada con las cefalosporinas (que son los antibiticos ms utilizados en
profilaxis) y en esos casos existira una contraindicacin formal para su uso.
El espectro del antibitico debe incluir a los agentes patgenos que con ms
frecuencia son causa de infeccin en el procedimiento quirrgico que se va a realizar
(Tabla2). No es necesario incluir todas las especies bacterianas de la flora endgena del
paciente; el espectro bacteriano debe ser lo ms reducido posible dentro de la efectividad
deseada. Los antibiticos de amplio espectro tienen un costo ms elevado, su actividad
contra estafilococo es menor que la de las cefalosporinas de primera o segunda
generacin, su espectro incluye microorganismos que rara vez se encuentran en ciruga
electiva y no hay evidencia que demuestre que con ellos sea menor la tasa de infeccin.
Al seleccionar antibiticos con espectro ms reducido, se disminuye el riesgo de
infeccin por Clostridium difficile y otros patgenos que pueden ser multi-resistentes.
Adems, se dejan abiertas ms opciones teraputicas en caso de que el paciente
desarrolle alguna infeccin grave que requiera antibiticos de amplio espectro.

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Antibiticos Profilcticos en Ciruga.

Tabla 2
Infeccin del sitio quirrgico
Patgenos frecuentes
Staphylococcus aureus
Staphylococcus Coagulasa-negativos
Enterococcus spp
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp
Klebsiella pneumonia
Cndida spp
Klebsiella oxytoca
Acinetobacter baumannii
Ref. 18 (modif)

30.0%
13.7%
11.2%
9.6%
5.6%
4.2%
3.0%
2.0%
0.7%
0.6%

Las cefalosporinas de primera generacin (cefazolina, cefalotina) y en algunos

casos de segunda generacin (cefuroxima) son los antibiticos ms frecuentemente
recomendados en profilaxis quirrgica. Por su espectro antibacteriano, vida media y
escasos efectos colaterales, se consideran medicamentos adecuados para la mayora de
los procedimientos y su costo no es muy alto (Tabla3). En caso de alergia a betalactmicos, la clindamicina o vancomicina son una alternativa para la cobertura de Gram
positivos, y si fuera necesario incluir Gram negativos en el espectro, cualquiera de estos
2 antibiticos se puede combinar con un aminoglucsido, con una fluoroquinolona o
con aztreonam. (Tabla 3a)

Tabla 3

Recomendaciones para Profilaxis Antimicrobiana

Procedimiento
Ciruga cardiaca
Ciruga torcica no cardiaca
Trasplante de corazn y/o pulmn
Ciruga vascular
Trasplante heptico
Reparacin de hernia
Ciruga plstica con factores de riesgo
o limpia-contaminada
Ciruga plstica con factores de riesgo
o limpia-contaminada

Agente recomendado
Cefazolina,
Cefuroxima
Cefazolina ,
Ampicilina-sulbactam
Cefazolina
Cefazolina
Piperacilina-tazobactam,
Cefotaxima+ampicilina
Cefazolina
Cefazolina
Ampicilina-sulbactam
Cefazolina
Ampicilina-sulbactam

Ref. 4( modif)

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Tabla 3a

Recomendaciones para Profilaxis Antimicrobiana

Procedimiento
Ciruga ortopdica con implante
Ciruga urolgica limpia,
con factores de riesgo
Ciruga urolgica limpia, con implante

Ciruga urolgica limpia-contaminada

Neurociruga
Cabeza y cuello, limpia con implante
Cabeza y cuello, limpia contaminada

Ciruga oftalmolgica

Agente recomendado
Cefazolina
Fluoroquinolona,
Trimetoprim-sulfametoxazol,
Cefazolina
Cefazolina,
Cefazolina + aminoglucsido,
Cefazolina +aztreonam
Ampicilina-sulbactam
Cefazolina+metronidazol ,
Cefoxitina
Cefazolina
Cefazolina,
Cefuroxima
Cefazolina+metronidazol,
Cefuroxima+ metronidazol
Ampicilina-sulbactam
Neomicina-Polimixina B-Gramicidina tpica
Gatifloxacina tpica
Moxifloaxacino tpico
Cefazolina subconjuntival
Cefazolina o cefuroxima intracameral

Ref. 4( modif)

Es importante destacar que vancomicina no est considerada como de primera

eleccin para profilaxis en ningn procedimiento, pero podra ser el agente de eleccin si
en alguna institucin se detectara Staphilococcus aureus meticilino-resistente o
Staphilococcus epidermidis como causa frecuente de infeccin posoperatoria.
Para procedimientos colorrectales e histerectoma, se recomienda cobertura
adicional contra grmenes anaerobios,
con antibiticos como clindamicina o
metronidazol (Tabla 3b). 3, 4,10

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Tabla 3b

Recomendaciones para Profilaxis Antimicrobiana

Procedimiento
Ciruga Gastroduodenal
Ciruga biliar

Intestino delgado, sin obstruccin

Ciruga colo-rectal

Apendicetoma

Cesrea
Histerectoma

Agente recomendado
Cefazolina
Cefazolina,
Cefoxitina,
Cefotetan,
Ceftriaxona,
Ampicilina-sulbactam
Cefazolina
Cefazolina+metronidazol,
Cefoxitina, cefotetan,
Ampicilina-sulbactam,
Ceftriaxona+metronidazol,
Ertapenem
Cefoxitina,
Cefotetan,
Cefazolina + metronidazol
Cefazolina
Cefazolina,
Cefotetan,
Cefoxitina,
Ampicilina-sulbactam

Ref. 4( modif)

VA DE ADMINISTRACIN
Para la mayora de procedimientos, la va ideal es la intravenosa, debido a que
produce concentraciones sricas y tisulares en forma rpida, confiable y predecible. Sin
embargo, algunos procedimientos y situaciones especiales
requieren otras vas de
administracin:
-

En la preparacin de ciruga electiva de colon, se utiliza frecuentemente la va oral,

combinada con la intravenosa (Tabla3a).
La mupirocina, por va intranasal se utiliza para descolonizacin de Staphilococcus
aureus o Staphilococcus aureus meticilino resistente en pacientes portadores,
sobretodo antes de cirugas de alto riesgo (ciruga de corazn, ciruga ortopdica
con colocacin de prtesis).
En la ciruga oftalmolgica, se utiliza la va tpica, intracameral, intravtrea o
subconjuntival (Tabla 3b)

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En otros procedimientos no hay informacin suficiente o concluyente par uso

tpico de antibiticos profilcticos.

DOSIS
En adultos, no existen recomendaciones especficas para clculo de dosis con
base en el peso corporal, pero en general, se considera seguro y efectivo utilizar dosis
estandarizadas. En presencia de obesidad,
especialmente obesidad mrbida, la
farmacocintica de los antibiticos est alterada por su liposolubilidad entre otros
factores, y se ha demostrado que las dosis estndar no son suficientes para lograr una
adecuada concentracin tisular. En este grupo de pacientes es importante incrementar
la dosis. En el caso de las cefalosporinas ms utilizadas, se recomienda que en
pacientes de ms de 80 kg la dosis sea el doble de la estndar y probablemente el triple
en pacientes de 120 kg o ms. 3, 4,9

MOMENTO DE LA ADMINISTRACIN (PRIMERA DOSIS)

Desde los primeros estudios experimentales sobre profilaxis con antibiticos,
realizados hace ms de 50 aos, se pudo concluir que el momento de su administracin
es clave para que sea efectivo. Diversos estudios observacionales han demostrado que la
incidencia de infecciones del sitio quirrgico es menor cuando el antibitico se aplica
poco tiempo antes del inicio de la incisin. 5, 6, 10, 11, 17,20
Idealmente, el antibitico debera estar presente antes de producirse la
contaminacin. Es por eso que en el momento de la incisin ya deben existir
concentraciones adecuadas en suero y en los tejidos. Para lograr esto, se han ideado
algunas estrategias, como la administracin del antibitico durante la induccin
anestsica. Sin embargo, actualmente la recomendacin est basada en el tiempo
ptimo, que es dentro de los 60 minutos previos a la incisin; excepto para algunos
antibiticos como vancomicina y fluoroquinolonas, en los que el tiempo es de hasta 120
minutos. 4,9
Uno de los puntos que se incluyen en los protocolos actuales de seguridad del
paciente es verificar si se ha aplicado o no algn antibitico dentro de los 60 minutos
previos a la ciruga 19
Un caso especial es la ciruga electiva de colon, en la que adems del antibitico
intravenoso preoperatorio aplicado como se ha descrito, se administran antibiticos
orales desde el da previo a la intervencin. 4,9
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DURACIN DE LA PROFILAXIS
Para la mayor parte de los casos es suficiente una sola dosis. Sin embargo, en
cirugas prolongadas (que duren ms de dos veces la vida media del antibitico) o con
sangrado excesivo (ms de 1500 ml en adultos o ms de 25 ml/kg de peso en nios), es
necesario repetir la dosis con el fin de mantener concentraciones adecuadas del
antibitico durante todo el tiempo que dure el procedimiento. Para antibiticos con vida
media similar a cefazolina o cefalotina, se administra una nueva dosis a las 3 o 4 horas
de la dosis inicial. Se ha demostrado que despus de cierre de la herida no hay
beneficio adicional si se administran ms dosis. En general, no se justifica su uso por ms
de 24 hs, aun en casos de ciruga de corazn y aun en casos donde permanezcan sondas
y drenajes por ms tiempo. Prolongar el uso del antibitico, no protege contra
infecciones, solo incrementa riesgos de efectos adversos, de resistencia bacteriana y
costos. 1, 2, 3, 4, 9, 13, 19,20
OTRAS ESTRATEGIAS PARA PREVENIR INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO
Reconociendo primero , que el objetivo de esta presentacin es el uso de
antibiticos en la prevencin de infeccin del sitio quirrgico, y no una revisin sobre
prevencin de infeccin del sitio quirrgico en general, vale la pena aunque sea
brevemente, mencionar otras medidas de prevencin que deben estar presentes . La
CDC contempla dentro de sus recomendaciones 2 grupos de estrategias. En el primer
grupo se incluyen las centrales o esenciales (core), que son las respaldadas por
evidencias cientficas de alto nivel, y las del segundo grupo (tambin importantes),
llamadas suplementarias y que deberan aplicarse siempre que sea posible.
Las del primer grupo , consideradas como estndar, son fcilmente aplicables y
deberan estar presentes en todos los casos:
-

Uso de antibiticos profilcticos

Antes de cirugas electivas identificar y tratar infecciones fuera del sitio quirrgico.
Posponer ciruga hasta que se resuelvan.
Tricotoma. De preferencia no realizarla. En caso necesario no rasurar con navaja o
rastrillo. Retirar el vello recortndolo o por depilacin.
Preparacin de la piel con antisptico y tcnica apropiados.
Limitar a lo necesario, la entrada y salida de personas en quirfano.
En ciruga colo-rectal: preparacin mecnica del colon, antibiticos orales no
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absorbibles en dosis fraccionada el da previo a la ciruga.

Mantener normotermia en el posoperatorio inmediato
Proteger con apsitos estriles durante 24 a 48 las heridas cerradas
primariamente.
Control de glucemia en el posoperatorio (menor de 200 mg/dl) especialmente
despus de ciruga de corazn. 18
En el segundo grupo, las estrategias suplementarias que se recomiendan son:

Deteccin de Staphylococcus aureus nasal en pacientes que vayan a ser

intervenidos de ciruga cardiaca, ortopdica y neuroquirrgica con implantes,
realizando la descolonizacin correspondiente de portadores, con mupirocina.
Control de cifras de glucemia
En procedimientos de ms de 3 horas repetir dosis transoperatoria de antibiticos
cuando se requiera, de acuerdo a la vida media del antibitico utilizado.
Ajustar dosis en pacientes con obesidad (IMC mayor de 30).
En procedimientos selectos, utilizar oxgeno al 50% en transoperatorio y
posoperatorio inmediato.
Dar seguimiento a la incidencia de infecciones del sitio quirrgico.
Informar a los cirujanos la incidencia de infecciones en sus pacientes. 18

CONCLUSIONES
1. Es indudable el beneficio que tienen los antibiticos profilcticos para disminuir
la incidencia de infecciones del sitio quirrgico y la morbi-mortalidad asociada.
2. En la mayor parte de los casos es suficiente un solo antibitico de espectro
reducido, administrado en dosis nica, en el preoperatorio inmediato.
3. En cirugas prolongadas, pueden ser necesarias una o ms dosis transoperatorias.
4. Una vez cerrada la incisin no se obtiene beneficio adicional por administrar ms
dosis.
5. Los pacientes con obesidad requieren dosis mayores a las habituales.
6. La profilaxis con antibiticos no sustituye el control de otros
factores
perioperatorios relacionados con el desarrollo de infecciones del sitio quirrgico.

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