Historia Clnica

I Identificacin del paciente

Nombre:
Ocupacin:
Domicilio:
Ciudad:
Escolaridad:
Fecha de nacimiento:
Telfono:
Referencia:
Alergias:

Edad:
Sexo:_______________
Estado civil:
Religin:____________
Colonia:________________
Estado:
Pas:_______________
Lugar de nacimiento:_______________________
Lugar de residencia:________________________
Correo electrnico:_________________________
Grupo sanguneo y RH:______________________
Persona responsable:________________________

Antecedentes Personales no Patologicos

Vivienda cuenta con:
Agua potable:____ Luz:___ Drenaje:___ Alimentacin buena en
calidad/cantidad:___/___ Frutas por semana:_____________ Verduras por
semana:_______________ Carne por semana:_____________ Relacin con
familia:________________ Relacin con vecinos:______________ Actividad fsica
diaria:_______________________ Esquema de vacunacin de acuerdo a edad:_____
Mascotas:___________________
Antecedentes Personales Patolgicos
Hospitalizaciones:
FechaMotivoTratamientoCirugas:
FechaMotivoTratamientoTransfusiones:
FechaMotivoTratamientoFracturas:
FechaMotivoTratamientoTraumatismos:
FechaMotivoTratamiento-

Contusiones cerebrales:
FechaMotivoTratamientoEnfermedades propias de la infancia:
Patologas
Tabaquismo: activo o pasivo
cuanto fuma o fumo desde hace cuantos aos:
Alcoholismo (unidades por da):

Antecedentes Heredo-Familiares
Vivo/finado, edad, edad que presentaron patologa, tratamiento (cncer, diabetes, IRC, sx de
Down, obesidad)
Padre:
Madre:
Hermanos:
Abuelos maternos y paternos:
Tos:
Hijos:

Motivo de Consulta
(Motivo y tiempo de evolucin)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Padecimiento Actual
Sntoma o molestia principal #1:__________________________________________________
Tiempo:______________________________________________________________________
Como empez:_________________________________________________________________
Como est ahora:______________________________________________________________
Sitio:_________________________________________________________________________
Descripcin del sntoma:________________________________________________________
Irradiaciones:_________________________________________________________________
Duracion e intervalos:___________________________________________________________
Mejora con:___________________________________________________________________
Empeora con:_________________________________________________________________
Escala del dolor (1 al 10):________________________________________________________
Tratamiento previo:____________________________________________________________
Atribuciones:__________________________________________________________________
Alguien ms lo presenta:________________________________________________________

Impide realizar sus actividades:__________________________________________________

Sntomas acompaantes:________________________________________________________

****Preguntar por estudios paraclinicos previos

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

A) Sntomas generales:
a. Astenia (cansancio): ______
b. Adinamia (debilidad):
c. Episodios febriles:
d. Aumento o disminucin de peso:
B) rganos de los sentidos:
a. Visin:
i. Uso de lentes:
ii. Disminucin(cerca o lejos):
iii. Perdida de la agudeza visual:
iv. Epifora (lagrimiento):
v. Madarosis (perdida de pestaas):
vi. Resequedad:
vii. Prurito (comezn):
viii. Ardor:
ix. Visin borrosa:
x. Fosfenos (ver luces):
xi. Blefaritis:
xii. Fotofobia:
xiii. Diplopa (visin doble):
xiv. Daltonia (no distingue colores):
b. Audicin:
i. Tinnitus:
ii. Otalgia (dolor):
iii. Hipoacusia (disminucin):
iv. Diferencia de ambos odos para a audicin?
v. Otorrea (salida liquido del oido):
c. Olfato:
i. Distingue bien los olores?
ii. Esistaxis (sangrar):
iii. Hiposmia:
iv. Prurito (comezn) nasal:
v. Escurrimiento nasal:

vi. Congestin:
vii. Rinorrea (liquido transparente):
viii. Rinorragia (moco con sangre):
ix. Parosmia:
x. Anosmia:
xi. Cacosmia:
d. Gusto:
i. Distingue bien los sabores?
ii. Gingivitis (inflamacin de las encas):
iii. Gingivorragia (sangran las encas):
iv. Gingivorrea (liquido de las encas):
v. Halitosis (huele mal su aliento):
vi. Sialorrea (mucha salivacin):
vii. Aguesia (falta de sabor):
viii. Glositis (inflamacin de la lengua):
e. Tacto:
i. Distingue diferentes texturas? Liso de rugoso?
ii. Grafestesias:
iii. Estereognosia (distinguir objetos sin ver que es):
C) rganos de la piel:
a. Piel:
i. Manchas claras o obscuras:
ii. Nevos (lunares) de reciente aparicin:
iii. Ppulas:
iv. Prurito (comezn):
b. Uas:
i. Cambio de coloracin:
ii. Fragilidad:
c. Pelo:
i. Fragilidad del pelo:
ii. Alopecia (cada del pelo en exceso de lo normal):
iii. Seborrea (tiene normal secrecin de grasa):
iv. Caspa:
v. Pediculosis (piojos):
D) rganos de los sistemas:
a. Respiratorio:
i. Dificultad para respirar?
ii. Disfona:
iii. Odinofagia:
iv. Disfagia:
v. Disnea:
vi. Cianosis:
vii. Ortopnea:
viii. Tos:
ix. Expectoracin:
x. Hemoptisis:

b. Cardiovascular:
i. Dolor precordial:
ii. Palpitaciones:
iii. Palidez:
iv. Cianosis:
v. Cambios radicales de temperatura:
vi. Edema de extremidades:
vii. Varices:
viii. Claudicacin:
ix. Sincope:
x. Falta de aire por la noche al estar acostado:
c. Digestivo:
i. Apetito:
ii. Ingesta de alimentos:
iii. Perdida o ganancia de peso:
iv. Reflujo:
v. Acidez:
vi. Disfagia:
vii. Odinofagia:
viii. Hematemesis:
ix. Dolor abdominal:
x. Distensin y vmitos:
xi. Pirosis:
xii. Flatulencias:
xiii. Borborigmos (movimiento de intestino):
xiv. Pujo:
xv. Tenesmo (ganas de hacer pero no puedes):
xvi. Rectorragia:
xvii. Melena (sangre coagulada):
xviii. Evacuaciones al da y color, olor y consistencia:
xix. Parsitos:
xx. Moco:
xxi. Hemorroides:
d. Genito-urinario:
i. Litros de agua al da y otros lquidos:
ii. Poliaquiuria:
iii. Nicturia:
iv. Disuria (dolor para hacer pipi):
v. Urgencia:
vi. Incontinencia:
vii. Disfuncin erctil:
viii. Coluria:
ix. Mujeres:
1. Trastornos de la menstruacin y sntomas de cervicocaginitis:
2. Hipermenorrea/Hipomenorrea:

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Opsomenorrea:
Amenorrea:
Polimenorrea:
Dismenorrea:
Menorragia:
Metrorragia:

Antecendentes Gineco-Obstetricos
Menarca (primera menstruacin):______________
Ritmo:__________________
IVSA (Inicio vida sexual activa):_______________
Parejas sexuales:________
Fecha de ultima menstruacin:____________
Gestas:______ Partos:______ Cesarias:______ Abortos:_______
Fecha de ultima citologa vaginal o papanicolau:_____________________
Fecha de ultima mastografa o ultrasonido mamario:_____________________
Mtodos anticonceptivos:____________________
e. Neurolgico y mental:
i. Horas de sueo por noche:
ii. Duerme continuo?
iii. Cambios de humor:
iv. Tristeza:
v. Irritabilidad:
vi. Ideas suicidas:
vii. Alucinaciones:
viii. Cefalea:
ix. Depresin:
x. Ansiedad:
xi. Estrs:
xii. Movimientos involuntarios:
xiii. Vrtigo o mareo:
xiv. Paresias:
xv. Crisis convulsivas:
xvi. Perdida de la consciencia:
f. Musculo esqueltico:
i. Mialgias (dolores muscular):
ii. Artralgias (dolor articular):
iii. Rigidez:

iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
xi.

Debilidad muscular:
Calambres:
Crepitacin (truena involuntariamente):
Atrofia (reduccin de masa):
Edema:
Dorsalgias:
Lumbalgias (dolor en parte baja de columna):
Cervicalgias (dolor en el cuello):

Exploracin Fsica
Signos Vitales y Somatometra
Temperatura:
Pulso:
Frecuencia respiratoria:
Presin arterial:
Talla:
IMC:
Peso:
Permetro abdominal: