LOS RIESGOS EPIDMICOS ACTUALES DESDE UNA PERSPECTIVA

GEOGRFICA*
Antonio Buj Buj

Resumen
Hace algunas dcadas la comunidad internacional crey que se podan erradicar algunas
de las plagas que han azotado a la humanidad y que a lo largo de la historia han incidido
gravemente en los recursos demogrficos del planeta. A pesar del importante xito
logrado frente a la viruela, declarada erradicada en 1980, en los ltimos decenios
parecen haberse recrudecido algunas de las epidemias ms dainas como el clera, la
malaria, la tuberculosis o la fiebre amarilla, al tiempo que han aparecido otras como el
sida que han puesto en cuestin el paradigma hasta ahora dominante sobre las
enfermedades infecciosas. En este artculo se analiza la nueva situacin desde el punto
de vista de la documentacin producida en el campo de la geografa.

Summary
Some decades ago the international community thought that many of the plagues that
have beaten human beings through history and have influenced seriously the
demographic resources on our planet could be eradicated. However the success
achieved against smallpox, declared effaced in 1980, some of the most injurious plagues
like cholera, malaria, tuberculosis or yellow fever have reversed lately and at the same
time new ones like aids have arisen. All this contradicts the dominant paradigm about
infectious diseases. In this article the new situation is analysed from a geographical
point of view.

La aparicin en este ltimo decenio del siglo XX de brotes de peste bubnica, clera,
malaria, tuberculosis, fiebre amarilla o difteria en algunos pases que parecan haber
erradicado esas enfermedades tan apenas veinte aos antes han dado alas a las tesis
pesimistas sobre el estado de salud de la poblacin mundial. Algunas de esas epidemias,
como la peste o el clera, se han convertido en estos ltimos aos en autnticas
pesadillas para muchos pases en vas de desarrollo del sudeste asitico y
sudamericanos. La malaria, que en los aos sesenta se crea que se poda erradicar, ha
vuelto con fuerza y se calcula que entre 300 y 500 millones de personas pueden haberla
contrado, de manera especial en frica, sudeste asitico y regin amaznica. Una
nueva epidemia, la del sida, el ejemplo con ms impacto meditico de las llamadas
enfermedades emergentes, es decir, las que son consecuencia de grmenes patgenos
nuevos, ha venido a ennegrecer todava ms el panorama sanitario mundial. Lo que s es
un dato objetivo es que, en total, las enfermedades infecciosas estn causando la muerte
anual de ms de diecisiete millones de personas, segn la Organizacin Mundial de la
Salud(1).

Todo esto contrasta con la imagen optimista que se transmiti hace algunas dcadas,
desde la ciencia y desde las organizaciones sanitarias, sobre esas enfermedades,
expresada entre otros por el premio Nobel de medicina de 1960, Sir Mcfarlane Burnet,
al escribir que los "pases civilizados del mundo han eliminado ya todas las
enfermedades pestilenciales, la peste misma, el clera, el tifus, la viruela, el paludismo y
la fiebre amarilla. La disentera infantil, la escarlatina y la difteria, que fueron origen de
la mayor parte de la mortalidad infantil en el siglo XIX, son ahora raras y, en general,
extremadamente benignas" (2). A ese aparente triunfo haban contribuido tanto las
medidas de higiene personal como la separacin entre los hombres y los transmisores de
las infecciones, y especialmente el descubrimiento de los antibiticos y el desarrollo de
las vacunas hace ahora medio siglo. No obstante, Burnet y David O. White, coautor de
ese trabajo clsico sobre las enfermedades infecciosas, advertan ya, de manera
premonitoria, que ninguna de las grandes plagas haba sido an erradicada a escala
global y "en el supuesto de que la civilizacin se viniera abajo" y no se pudiera
mantener el entramado de la sanidad pblica, no tardaran en volver, causando estragos
en nuestro superpoblado planeta. La enfermedad infecciosa, remachaban, poda
permanecer casi invisible pero, en potencia, era an tan importante como siempre lo
haba sido.
Por todo lo expresado hasta aqu, el objetivo del presente artculo consiste, en primer
lugar, en exponer, mediante la aportacin de datos significativos, especialmente de los
organismos internacionales, la situacin de los riesgos epidmicos en la actualidad
desde una perspectiva geogrfica, y confirmar o no lo que ya se denomina el retorno de
las plagas, el regreso de las epidemias, entre otras expresiones, trminos que tratan de
sintetizar en pocas palabras la nueva situacin sanitaria mundial sobre las enfermedades
epidmicas(3) . En este apartado, junto a la informacin general sobre buena parte de las
epidemias que en la actualidad estn planteando problemas, distinguiremos entre las
denominadas enfermedades emergentes, es decir las de aparicin reciente, como el sida,
y las reemergentes, como la malaria, o sea las epidemias que despus de un periodo de
tiempo bajo control, han vuelto con bastante o gran intensidad. Aunque estas dos
categoras son las ms prcticas de cara a nuestro estudio, las establecidas por Massimo
Livi Bacci a partir de la forma de transmisin y de "entrada" en el cuerpo humano de las
enfermedades epidmicas nos parecen esclarecedoras y nos ayudan tambin a centrar el
problema.
Livi Bacci, uno de los mximos especialistas sobre la poblacin mundial, establece
cuatro categoras, la primera de las cuales comprende las enfermedades del aparato
digestivo que se transmiten por va fecal a travs de la contaminacin, generalmente del
agua, y la posterior ingestin de alimentos contaminados. Las fiebres tifoideas y
paratifoideas, disentera, diarrea y clera son las enfermedades y las causas de muerte
ms frecuentes y graves. La segunda afecta "a las enfermedades que se transmiten por el
aparato respiratorio y por el aire: la emisin de partculas infectadas (al toser o
estornudar, pero tambin al hablar) que pasan de persona a persona: viruela, difteria,
tuberculosis, sarampin, gripe e incluso la variedad menos comn, pero ms letal, de la
peste, la neumnica, pertenecen a este grupo. La tercera va es el aparato reproductor
(sfilis, otras enfermedades venreas, actualmente tambin el sida). Una cuarta categora
de enfermedades no pasa por las naturales 'puertas de entrada' del organismo, sino a
travs de la sangre o de los tejidos, mediante mordeduras o picaduras de animales
(pulgas, piojos, garrapatas, mosquitos), que transfieren los microbios de un humano a

otro o de un animal --que constituye el reservoir de microbios (como la rata en el caso

de la peste)-- a un ser humano"(4) .
Por nuestra parte, pretendemos establecer las causas del retorno de las plagas, en
realidad nuevas slo en apariencia, pues cuando se hurga en el pasado se comprueba
que la explicacin de fondo tiene mucho que ver con viejos problemas. Esto nos
obligar a un acercamiento al problema desde la interdisciplinariedad pues se nos
plantearn cuestiones mdicas y biolgicas, pero tambin otras con un marcado carcter
social, sean histricas, geogrficas, polticas, econmicas, mediticas e incluso
religiosas, como tendremos ocasin de ver. A continuacin, se tratarn de extraer las
conclusiones pertinentes. Por ltimo, debemos advertir que la literatura mdica sobre el
tema que vamos a estudiar es extremadamente amplia y que en el marco de este trabajo
nos vamos a interesar de manera especial por la diseada desde el campo de la
geografa, y que en conjunto est configurando una nueva visin, bien podemos
catalogarla de nuevo paradigma, sobre las enfermedades infecciosas.
El regreso de las plagas, una realidad.
Para conocer lo que tanto en los ambientes ms especializados como en los medios de
comunicacin se adjetiva ya como el regreso de las epidemias, lo mejor es recurrir a los
informes que nos ofrece la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), por cierto una
institucin que como otras incluidas en el sistema de Naciones Unidas est sufriendo
graves problemas de organizacin y financiacin. En efecto, tal como ha denunciado
recientemente su nueva directora general Gro Harlem, y aunque esto nos lleve ya a las
conclusiones, el presupuesto regular de la organizacin ha disminuido, en trminos
reales, ms de un 20 por ciento en los ltimos diez aos(5) . Por lo que se refiere a los
datos estadsticos, los informes de la OMS no presentan una situacin especialmente
halagea sobre el estado de la salud mundial, siendo especialmente preocupante el
balance sobre las enfermedades infecciosas y epidmicas(6) . Por el lado positivo, el
ltimo informe de la organizacin seala que se han mejorado las expectativas de vida
de la poblacin mundial, pues se ha pasado de una esperanza de vida de 48 aos en
1955 a 66 aos en nuestra dcada; que se han producido mejoras en la salud general
como consecuencia del desarrollo de programas de control de las aguas, de mejoras de
la higiene personal, o que se han establecido y extendido los servicios nacionales de
salud; que se han llevado a cabo grandes avances en el desarrollo de vacunas o en otros
campos de la investigacin mdica, en el diagnstico y en el tratamiento de la
enfermedad, o en los programas de rehabilitacin; o que tambin se han producido
importantes progresos en la lucha contra determinadas enfermedades infecciosas como
la poliomielitis, la lepra o la enfermedad de Chagas.
La lucha sistemtica contra la primera de esas infecciones, la poliomielitis, una
enfermedad de origen vrico, causante de miles de lisiados en los pases industrializados
hace poco ms de cuatro dcadas, comenz en 1955 con la introduccin de una vacuna
eficaz, que provoc la eliminacin gradual de la enfermedad en buena parte del mundo.
En el mismo sentido, desde que en 1988 se promovi la campaa de erradicacin global
de la enfermedad, los casos registrados de la enfermedad han cado un 90 por ciento; la
epidemia ha desaparecido en Amrica y est desapareciendo en la regin del oeste del
Pacfico. No obstante, el virus de la polio permanece arraigado en el subcontinente indio
y la plaga es endmica en el oeste y centro de frica y en algunos pases del Oriente
Medio. Otra de aquellas enfermedades, la lepra, causada por el Mycobacterium leprae,

ha sido aparentemente controlada, gracias a los programas de la OMS; en 1997 la plaga

afectaba a cerca de un milln de personas, cuando en 1985 los casos registrados eran de
5,4 millones. La introduccin de la llamada terapia de combinacin o terapia multidroga
ha transformado radicalmente el panorama contra la enfermedad. De todas maneras,
para unos ochenta pases sigue representando un problema sanitario importante. Incluso
en Europa se han seguido registrando casos, contabilizndose casi ocho mil en 1993.
Esta enfermedad se ceba en las clases socioeconmicamente menos favorecidas. Su
erradicacin, sin embargo, est amenazada a causa de determinadas polticas sanitarias;
en muchos pases subdesarrollados la lepra no es considerada una cuestin de primer
orden al estar afectados por problemas sanitarios todava ms sangrantes. Por otro lado,
y a pesar de los avances realizados en su combate, la enfermedad de Chagas o
tripanosomiasis americana, una enfermedad causada por el parsito Tripanosoma cruzi,
cuyo vector es un insecto denominado vinchuca, sigue afectando a unos 18 millones de
personas entre Mxico y Argentina al ser endmica en veintin pases; en 1997 todava
se cobr 45.000 vidas. El pas con el mayor nmero de infectados es Bolivia, con ms
del 40 por ciento de su poblacin portadora del mal. La prevalencia de esta plaga en ese
pas tiene una explicacin marcadamente social; se debe a unas condiciones socioeconmicas marcadas por la pobreza y la precariedad que presentan las viviendas de la
mayor parte de la poblacin rural(7) .
Uno de los progresos ms espectaculares en la lucha que sostiene la humanidad contra
las plagas se produjo frente a la viruela, declarada erradicada en 1980, despus de una
campaa iniciada en 1967 consistente en una vacunacin sistemtica de la poblacin de
los ms de 30 pases en donde la enfermedad era endmica. Sin embargo, de manera
inquietante, en los dos ltimos decenios se han producido espordicas epidemias de una
enfermedad clnicamente similar a la viruela, bautizada como viruela del mono, la ms
grave de las cuales tuvo lugar en el curso 1996-1997 en el centro de frica. Pero
sintetizando, a pesar de este aparente progreso y los llevados a cabo en la lucha contra la
poliomielitis, la lepra o la enfermedad de Chagas, se sabe que tres de cada cuatro
personas en los pases menos desarrollados siguen muriendo hoy antes de los cincuenta
aos al tiempo que se producen ms de diez millones de muertes infantiles, la mayor
parte causadas por el sarampin, la malaria, las neumonas y las diarreas combinadas
con malnutricin. El sarampin mata anualmente a ms de un milln de nios por culpa
de vacunaciones insuficientes, sobre todo en pases africanos, las infecciones
respiratorias a casi otro milln ms y la malaria a alrededor de setecientos mil. Otras
enfermedades tpicamente infantiles siguen siendo importantes; el ttanos se cobr
275.000 vidas en 1997, y la difteria haba afectado en 1994 a unas cincuenta mil
personas, un 141 por ciento ms que cuatro aos antes. Esta ltima enfermedad resurgi
especialmente en los inicios de la dcada de 1990 en los dominios de la antigua Unin
Sovitica. Ms del 90 por ciento de los casos registrados en el quinquenio 1990-1995 se
produjeron en esos pases como consecuencia del declive de la inmunizacin masiva,
segn ha denunciado la OMS(8).
Por lo que respecta a las cifras globales de 1997, el informe de ese organismo estima
que en ese ao murieron 50 millones de personas, de las cuales un tercio perecieron
como consecuencia de enfermedades infecciosas y parasitarias, tales como las
relacionadas con problemas respiratorios agudos, tuberculosis, diarreas, sida y malaria.
Su distribucin mundial presenta no obstante un marcado contraste; mientras en los
pases desarrollados esas muertes representaron el 1 por ciento del total, en el resto
significaron un 43 por ciento, una situacin que apenas se ha modificado desde 1985(9).

Por su letalidad se destacan la tuberculosis con casi tres millones de muertes; las
distintas formas de diarrea, incluyendo la disentera, con dos millones y medio; el sida
con dos millones trescientas mil muertes; y la malaria con unas cifras de entre el milln
y medio y los dos millones setecientas mil personas.
La tuberculosis, tambin denominada tisis y peste blanca, una enfermedad que ha
acompaado a la humanidad a travs de los tiempos y era hasta principios del siglo XX
la principal causa de muerte en Europa occidental, sigue causando estragos en los pases
menos desarrollados y est aumentando en Estados Unidos, Europa occidental y zonas
de la antigua Unin Sovitica. La enfermedad, cuyo agente transmisor ms importante
es el Mycobacterium tuberculosis, se extendi de manera masiva durante el siglo XIX
como consecuencia de la formacin de barrios marginales, la pobreza, la alimentacin
deficiente y de unas condiciones higinicas insuficientes impuestas por el naciente
capitalismo(10) . A mediados del siglo XX, en los pases desarrollados con un nivel
sanitario ya elevado, la enfermedad empez a ser contenida, e incluso los sanatorios de
tuberculosos comenzaron a cerrar sus puertas(11) . Sin embargo, los casos registrados
en la dcada de los noventa en Estados Unidos o en Europa occidental se duplicaron
respecto a la anterior y pasaron a ser de varios cientos de miles anualmente; por otro
lado, en los pases en vas de desarrollo y subdesarrollados siguieron siendo millones las
personas infectadas, especialmente en algunas zonas del sudeste asitico y del sur de
frica. Por todo ello, la OMS declar en 1993 que la lucha contra la tuberculosis, una
enfermedad contra la que existen estrategias mdicas para su curacin, era una
emergencia con carcter global. Segn esa institucin, las causas de su aparicin se
deban buscar en la desorganizacin sanitaria de muchos pases generada en las ltimas
tres dcadas.
En cuanto a la malaria o paludismo, cuyos agentes causales son parsitos unicelulares,
los Plasmodium, transmitidos por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles,
sabemos que permanece como una de las mayores amenazas entre las enfermedades
infecciosas, a pesar de que se aspir a erradicarla en los decenios pasados(12) . En 1954
murieron 2,5 millones de personas en todo el mundo a causa de la plaga, entre una
poblacin infestada de 250 millones; en 1997 el nmero de muertes que provoc oscil
entre 1,5 y 2,7 millones, principalmente nios menores de cinco aos, entre una
poblacin malrica de entre 300 y 500 millones de personas. El 90 por ciento de los
casos estn ubicados en frica tropical, pero la enfermedad es endmica en casi cien
pases africanos, latinoamericanos y asiticos; y en total ms de dos mil millones de
personas estn en situacin de riesgo, alrededor del 40 por ciento de la poblacin del
planeta(13) . Los males de esta plaga no se acaban con las vctimas mortales; la malaria
representa un serio impacto econmico tanto por los costes de su medicacin como por
las prdidas que ocasiona en las economas de los pases afectados. Slo en frica las
prdidas directas, es decir las de los costes del tratamiento antimalrico, se elevaron a
ms de dos mil millones de dlares en 1997. En Latinoamrica, ms que por su
incidencia demogrfica la malaria tiene un considerable impacto social y
econmico(14). Otro elemento a tener en cuenta es el hecho del incremento del nmero
de casos registrados entre los turistas y los individuos de negocios de pases libres de la
enfermedad, lo que no es de extraar pues se calcula que unos treinta millones de
personas de esos pases van cada ao a otros donde la malaria es endmica(15) . En
1993 ms de 8.000 europeos contrajeron la enfermedad, de los cuales murieron ms de
trescientos. En cuanto al desarrollo de la vacuna antimalrica, las primeras tentativas se
sitan en los aos treinta del siglo XX; en fechas muy recientes, el colombiano Manuel

Elkin Patarroyo ha creado una nueva vacuna sinttica, pero de momento es slo una luz
de esperanza, al ser su puesta en prctica ms compleja de lo que se supuso en un
principio.
En general, el mximo organismo mundial de la salud ha reconocido las numerosas
deficiencias que se han dado y se siguen dando en el combate contra la mayora de las
enfermedades infecciosas. No debemos tampoco olvidar plagas como la hepatitis B o el
dengue, con cientos de miles de muertes anuales, o la enfermedad del sueo, la fiebre
amarilla y el clera, con varias decenas de miles de defunciones(16) . Por ejemplo, el
clera, provocado por la bacteria Vibrio cholerae, ha alcanzado en aos recientes el
rango de epidemia desde el sudeste de Asia hasta el Mediterrneo oriental, frica
occidental y algunas zonas de Latinoamrica. En frica, la plaga se ha extendido
ampliamente y de manera frecuente desde 1970, en especial como consecuencia de
situaciones de desorganizacin social(17) . En realidad, el clera es endmico en casi un
centenar de pases de todo el mundo, extendindose por todos los continentes. El
contagio se produce por la ingestin de agua y alimentos contaminados, sobre todo
moluscos y pescados. Las diarreas bruscas ocasionan la prdida de peso corporal en el
infectado, lo que en algunos pacientes puede alcanzar en veinticuatro horas el 50 por
ciento de su peso ocasionando la muerte por deshidratacin. De este modo, la tasa de
mortalidad, que con tratamiento suele ser del 1 por ciento, puede alcanzar, si la
enfermedad no se trata, el 70 por ciento.
En los dos ltimos siglos se padecieron una serie de implacables epidemias de clera
que se propagaron por todo el mundo; es posible que en nuestros das estemos
asistiendo a otra pandemia de la enfermedad. En 1991 el clera volvi a emerger,
despus de casi un siglo, en Amrica del Sur; procedente de Per se propag desde
finales de enero de ese ao por toda Sudamrica, Centroamrica y Mxico(18) . En todo
el continente, hasta finales de 1993, contrajeron el clera alrededor de un milln de
personas, de las que fallecieron ms de nueve mil(19) . Adems de las muertes, la
economa de algunos pases se resinti; por ejemplo, en Per afect a la exportacin de
pescado, al comercio de alimentos y a la industria turstica. Un nuevo agente de la
enfermedad, el Vibrio cholerae 0139, fue identificado en India en 1992; en los meses
posteriores ste caus la muerte a varios miles de personas En 1993 se haba propagado
a China, Malasia, Nepal, Pakistn y Sri Lanka. Al ao siguiente, segn la OMS, la plaga
brot en 94 pases, y en 1995 se produjeron centenares de casos en varias regiones del
sur de Ucrania, pas con graves problemas en la depuracin de las aguas de sus ros.
Otra enfermedad epidmica ya mencionada, la fiebre amarilla, una infeccin causada
por un virus transmitido por la picadura de un mosquito, generalmente el Aedes aegypti,
provoca todava unas treinta mil muertes cada ao. Segn los expertos el origen de la
fiebre amarilla debe situarse en frica central, y algunos historiadores han sealado que
habra llegado a Amrica propiciada por el trfico de esclavos. Durante los siglos XVIII
y XIX, la epidemia asol las ciudades portuarias de Estados Unidos; por ejemplo, en el
verano de 1793 muri una dcima parte de la poblacin de la ciudad de Filadelfia por
culpa de la fiebre. Por otro lado, debido a que no existe un tratamiento efectivo contra la
enfermedad, desde hace varios decenios, especialmente desde 1980, se est produciendo
un dramtico resurgimiento de la misma en frica y en el continente americano, siendo
endmica en 34 pases del primer continente, entre ellos los 14 ms pobres del
planeta(20) . Nigeria est considerada como el centro neurlgico de la plaga pues est

afectado casi todo el pas. De igual manera, en Per tuvo lugar en 1995 la mayor
epidemia ocurrida en el continente americano desde 1950.
Por lo que se refiere a la peste, catalogada histricamente por muchos autores como la
peor de las plagas, y causada por el bacilo Yersinia pestis, haba reducido su amenaza de
manera especial en las ltimas dcadas gracias al impacto de los antibiticos, los
insecticidas y las nuevas medidas de control, pero todava se siguen produciendo
epidemias cclicas en frica, Amrica y Asia. En 1992 la peste se present en Estados
Unidos, con diecinueve casos y dos muertos, as como en Brasil, Per, China,
Mongolia, Birmania, Vietnam, Madagascar y en la actual Repblica Democrtica del
Congo, antiguo Zaire. En este ltimo pas murieron al ao siguiente setenta de las 267
personas infectadas. En 1994 la plaga rebrot de manera espectacular en la ciudad india
de Surat. La estadstica oficial habl de ms de 6.000 posibles casos, 272
diagnosticados y 56 muertes(21) . En general, los expertos han advertido que estamos
ante una renovada propagacin de la plaga: en 1981 slo se registraron 200 casos en
todo el mundo; en 1994 llegaron casi a tres mil(22) . Adems, estas cifras posiblemente
no estn ajustadas, debiendo ocultar una incidencia muy superior. Los especialistas
sealan, una vez ms, que no es difcil que se produzcan nuevas epidemias en pases
donde gran parte de la poblacin vive hacinada y con unas condiciones higinicas
mnimas.
Si todas las epidemias a las que nos hemos referido hasta aqu forman parte de las
denominadas reemergentes, es decir, las que siendo en su mayora seculares han vuelto
a plantear graves problemas, existe un grupo de nuevas plagas, denominadas
emergentes, que plantean interrogantes sobre el concepto mismo de plaga manejado en
los ltimos aos. Las dos dcadas ms recientes han visto la aparicin de por lo menos
una treintena de nuevas patologas altamente contagiosas, siendo el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), causante del temible sida, el que ha provocado un
impacto meditico ms intenso en la comunidad internacional, por la sencilla razn de
que pas a afectar gravemente a los pases ricos(23) . La lista de otras nuevas epidemias
incluye la legionelosis, identificada hacia 1976 despus de una convencin de
legionarios americanos celebrada en Filadelfia, y que provoc extraas neumonas a 182
individuos de los cuales fallecieron veintinueve. Despus de varios meses de
investigaciones, los cientficos encontraron la causa: la Legionella pneumophila, una
bacteria del agua contaminada y de los sistemas de aire acondicionado. Los especialistas
calculan que cada ao mueren por culpa de la enfermedad slo en Estados Unidos ms
de dos mil personas. Otra plaga, la denominada borreliosis de Lyme tambin puede
estar relacionada, al igual que la enfermedad del legionario, con el cambio en los
hbitos de vida. El agente causal de la enfermedad es la espiroqueta Borrelia
burgdorferi, siendo los corzos y los ciervos el reservorio natural de las garrapatas
infectadas de borrelia. La enfermedad se manifiesta por numerosos sntomas, que van
desde lesiones expansivas de la piel e hinchazones hasta meningitis y demencia. Los
cientficos han dado una explicacin plausible sobre la propagacin de la enfermedad en
Estados Unidos. Desde el cambio de siglo, se reforestaron amplias reas de suelo
agrcola en la costa este de ese pas. La agricultura emigr al medio oeste, donde se
inici el cultivo de extensos territorios. Las zonas reforestadas de la costa este
constituan un entorno ideal para corzos y ciervos. Paralelamente, la gente empez a
mudarse al campo, sobre todo a esas reas reforestadas en torno a las ciudades.
Hombres, ciervos y garrapatas pasaron a vivir tan cerca unos de otros, que la
enfermedad de Lyme tambin lleg al hombre.

Los cientficos reconocen cada ao nuevas cepas o familias de los agentes vricos. Entre
stos, debe mencionarse uno de la familia de los virus de Hantaan, identificado en 1993
en Norteamrica y causante de diversas muertes, pero cuyo agente desencadenante sigue
siendo desconocido. Hasta ese momento los hantavirus eran conocidos por ser los
agentes causales de la fiebre hemorrgica con sndrome renal y que en Europa presenta
una forma menos grave. Otros de los virus ms peligrosos descubiertos recientemente
son los de Marburg y los de bola, encuadrados en la familia de los filovirus. Del
primero, con manifestaciones clnicas consistentes en fiebre alta, erupcin cutnea y
linfadenopatas seguidas de hemorragias en los rganos internos, se desconoce hasta el
momento su reservorio natural. Otro causante de fiebres hemorrgicas, el virus de
bola, ha estado confinado hasta ahora en los pases de frica tropical. Esta enfermedad
fue identificada en 1976 en la regin de Yambuku, en la Repblica Democrtica del
Congo. Entre ese ao y 1979 aparecieron tambin brotes epidmicos de bola en el sur
del Sudn. Aos despus, ya en 1994, el virus apareci de nuevo en la Repblica
Democrtica del Congo, concretamente en la ciudad de Kikwit, 500 km al este de la
capital, Kinshasa. Segn datos de la OMS, hasta el mes de junio de ese ao se
infectaron 315 personas, de las que 244 fallecieron a causa de hemorragias internas y
externas. El nmero de defunciones alcanz, pues, el 77 por ciento(24) . En aos
recientes ha reaparecido asimismo la fiebre del Rift Valley, causada por un virus aislado
en 1931 en esa regin de Kenia y que desde hace poco tiempo ha hecho su reaparicin
en Egipto. Hacia finales de 1997 la OMS investigaba tambin una extensa epidemia de
la enfermedad en el nordeste de Kenia y en Somalia. Otras patologas nuevas estn
relacionadas con el Hespevirus HHV-6 causante del exantema sbito, el Parvovirus B19 causante del eritema infeccioso, el virus Equinus morbillivirus causante de la
neumona equina y humana, y los virus de Mapucho, Lassa, Junin, Amapari, Paran,
Pichinde o Tacaribe. Junto a estas nuevas plagas hay que hacer observar la existencia de
lo que algunos especialistas han denominado agentes vricos misteriosos, virus "poco
convencionales" o de "estructuras similares a los virus", causantes entre otras de la
encefalopata espongiforme bovina (EBB), tambin llamada enfermedad de las vacas
locas, de la enfermedad de kuru o de la enfermedad Creutzfeldt-Jakob.
Por lo que se refiere al sida, debemos sealar que se trata de una plaga emergente pero
con una enorme incidencia en todo el mundo(25) . Hasta el presente se calcula que ha
causado ya ms de 11 millones de muertes. La enfermedad, cuyo agente causal es el
denominado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), fue desconocida como tal
hasta 1981. De momento se sabe que hay dos retrovirus que pueden provocar el sida en
el ser humano. Se trata del VIH-1 y del VIH-2, ste descubierto en 1986. Los sntomas
del segundo parecen ser ms leves. Segn algunas teoras, la enfermedad podra
proceder de frica a partir del virus de inmunodeficiencia de los simios, que es muy
similar. El sida no es otra cosa que el paulatino desmoronamiento del sistema
inmunolgico. Los pacientes se infectan por agentes oportunistas, relativamente
inofensivos para personas con el sistema inmunolgico intacto. Muchos desarrollan un
sarcoma de Kaposi y, a menudo, se presenta una encefalitis. Los afectados se mueren,
en sentido estricto, por un tumor, por infecciones bacterianas o vricas, por hongos o por
parsitos, pero no de sida. El contagio se produce por contactos sexuales sin proteccin
adecuada con portadores del virus o por transfusiones de sangre contaminada. Las
mujeres con el VIH pueden tambin transmitir la enfermedad a sus hijos durante el
embarazo. Tras la primoinfeccin y en un plazo diferente en cada caso, que puede ir de
pocos meses a diez aos, los virus destruyen el sistema inmunolgico de la persona,
provocndole tumores malignos y un sinfn de enfermedades infecciosas. El virus del

sida es un pasajero invisible que usa el cuerpo humano como vehculo despus del
periodo de incubacin. Durante ese tiempo, el VIH puede ser transmitido por un
infectado sin sntomas individuales a otras personas, las cuales sern los vehculos para
la expansin posterior de la plaga. Adems, el virus puede mutar en el interior de los
portadores cambiando algunas de sus caractersticas. Esa inestabilidad forma parte de la
complejidad del VIH lo que provoca que el desarrollo de nuevas terapias o vacunas sea
extremadamente difcil. Hasta el da de hoy no ha sido posible elaborar una, y de
momento se aplica la denominada terapia de combinacin, en la que se emplean
distintos principios activos anti-VIH(26) .
Segn el ltimo registro de la OMS, 2,3 millones de personas murieron en 1997 por
culpa del sida y exista una clara tendencia al crecimiento, estimndose que para el ao
2000 unos 40 millones de personas convivirn con la enfermedad(27) . Segn aquel
organismo internacional, el sida, en trminos de morbilidad emergente, representa el
mayor desafo sanitario mundial al afectar gravemente a las mujeres, los nios y las
familias. Para algunos pases la enfermedad est representando un retroceso de dcadas
en cuanto a la esperanza de vida: por ejemplo, en Botswana, con el 25-30 por ciento de
la poblacin adulta infestada con el VIH, la esperanza de vida est bajando a los niveles
de hace casi cuatro dcadas. Igualmente, la poblacin nacida en Zimbabwe en la dcada
de 1990 va a ver reducida su esperanza de vida en unos diez aos. Otros pases de la
regin subsahariana sufren los mismos males; en varios de ellos, uno de cada cinco
individuos es portador del VIH(28) . En otras partes del planeta, de manera especial en
Asia y en el oeste del Pacfico, la expansin de la enfermedad est siendo dramtica(29)
. Los pases ms afectados incluyen especialmente a India, Camboya, Birmania y
Tailandia. En este ltimo pas el nmero de infectados se ha disparado, calculndose en
750.000 las personas enfermas. Por otro lado, en algunos pases del este de Europa, la
infeccin del VIH, como consecuencia del alto consumo de drogas, ha provocado una
gran expansin de la enfermedad. Es el caso de Ucrania y pases vecinos. En cambio, en
Latinoamrica y el Caribe, con unos ndices altos de infeccin, se ha registrado, de
manera especial en Brasil, un cierto retroceso en la mortalidad, al igual que en
Norteamrica, como consecuencia del uso de la terapia antiretroviral(30) . En los pases
del occidente de Europa la incidencia anual de nuevos casos de sida ha empezado ya a
declinar(31) . En estos pases, paradjicamente, el sida est empezando a ser visto como
una enfermedad restringida a los pases menos desarrollados; esta displicencia, denuncia
la OMS, es una razn ms de la persistencia de la enfermedad, pues provoca que se baje
la vigilancia ante la enfermedad y que los agentes infecciosos acten ms fcilmente.
Hay que sealar tambin que el sida ha abierto un fuerte debate tico sobre la
enfermedad y su incidencia social(32) . Algunos especialistas nos recuerdan, por
ejemplo, que aunque "ms del noventa por ciento de la gente infectada viva en pases
subdesarrollados, bastante ms del noventa por ciento del dinero destinado a tratamiento
y prevencin se gasta en los pases industrializados. Esta disparidad explica por qu las
nuevas terapias para doblegar al VIH, que cuestan ms de un milln de pesetas al ao
por paciente, no han tenido repercusiones en los pases subdesarrollados, pases que
carecen de lejos de las infraestructuras y de la solvencia necesaria para proporcionar las
medicinas"(33) . No hace falta decir que a la mayora de las epidemias analizadas en
este trabajo se les puede aplicar esta reflexin, y que como afirma Luc Montagnier para
el sida es necesaria una toma de conciencia de nuestra responsabilidad global en el
tiempo y en el espacio para llevar a cabo polticas preventivas y de investigacin en la
lucha por controlar, detener y erradicar a los elementos patgenos que las provocan.

Reconociendo la importancia de estas premisas, aunque apuntando que la erradicacin

es una meta en muchos casos utpica, vamos a pasar a analizar las causas que han
podido provocar lo que ya se puede denunciar como el retorno de las plagas. Para
comprender las causas de la nueva situacin es imprescindible deshacer una madeja con
mltiples hebras, algunas de las cuales ya las hemos insinuado y otras explicitado;
desde las estrictamente biolgicas, como la mutacin de los elementos patgenos, a las
claramente sociales, como el debilitamiento de las estructuras sanitarias en algunos
pases. Esta realidad caleidoscpica, al juntarse elementos de microbiologa junto a
otros factores de clara responsabilidad social, creemos que slo puede ser analizada
desde una perspectiva interdisciplinaria, tal como reconocieron Sir Macfarlane Burnet y
David O. White al escribir que la historia natural de la enfermedad infecciosa ha de
estudiarse sobre un fondo histrico y debe discutirse en trminos de un cambio
continuo.
El viejo problema de las nuevas plagas.
La edad de oro de la bacteriologa comenz en la dcada de 1880 cuando gracias,
especialmente, al genio de Louis Pasteur y de Robert Koch se reconoci el origen
bacteriano de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, slo fue a partir de los aos
treinta del siglo XX cuando se realizaron los progresos decisivos en lo que a ese
conocimiento se refiere, gracias a la puesta en marcha de procedimientos de cultivo
celular que permitieron el anlisis cuidadoso de su ciclo multiplicador; adems, la
invencin del microscpico electrnico permiti observarlo directamente. Gracias a
estos avances cientfico-tcnicos se supo que en todos los tipos de organismos vivos
existen formas parsitas y semiparsitas, pero que las productoras de las enfermedades
infecciosas se limitan prcticamente a tres grandes grupos: bacterias, protozoos y virus.
Hay que mencionar tambin que existen otros dos grupos de parsitos, los gusanos y los
hongos, que son capaces de provocar en el hombre enfermedades de unas caractersticas
generales muy semejantes, aunque pocas de ellas son de mayor importancia fuera de los
pases tropicales. Asimismo, sabemos que en los climas templados la casi totalidad de
las enfermedades infecciosas estn producidas por bacterias o virus y son bastante raras
las infecciones ocasionadas por protozoos. Llegados a este punto, quizs no sea balad
recordar que si bien el conocimiento cientfico de los microorganismos tiene slo cien
aos, uno de los agentes causantes de las epidemias, las bacterias, fue la forma de vida
dominante sobre la Tierra durante unos 3000 millones de aos, el tiempo que les sirvi
para adaptarse a su futura existencia parasitaria en la que aprendieron a nutrirse de otras
criaturas. Similares observaciones, con muy ligeras correcciones, se pueden hacer sobre
los virus y otros elementos patgenos para el gnero humano.
Lo cierto es que, tal como implcitamente ya se ha sealado, los distintos
microorganismos siguen emergiendo con nuevas y viejas formas, causando epidemias
en algunos casos. Por ejemplo, las bacterias se dividen muy rpidamente; algunas
pueden hacerlo aproximadamente cada veinte minutos, de modo que en principio varios
miles de millones de bacterias individuales pueden ser generadas desde una nica clula
en menos de un da. Teniendo en cuenta que el nmero de mutaciones est relacionado
con la divisin celular, la posibilidad de que aparezcan cepas nuevas es muy elevada.
Algunos expertos han sealado asimismo que los nuevos virus proceden de mutaciones
o de recombinaciones, es decir de transformaciones del cdigo gentico de agentes ya
existentes. El riesgo de este tipo de cambios es que el nuevo agente se convierta en una
cepa peligrosa. Como consecuencia de esto, algunos microbios han aprendido a

engaarnos cambiando sus estructuras moleculares, los llamados antgenos, que

nuestras defensas reconocen; as, por ejemplo, la malaria y la enfermedad del sueo son
producidas por grmenes muy escurridizos por su capacidad para cambiar rpidamente
sus antgenos. Entre las infecciones ms peligrosas est el sida, que puede modificar su
estructura molecular incluso cuando est dentro de un mismo paciente, engaando y
destruyendo finalmente su sistema inmunitario.
Frente a ese dinamismo, la respuesta defensiva humana desde el punto de vista
biolgico es lenta, realizada a travs de la seleccin natural, que cambia nuestras
frecuencias genticas de una generacin a otra. Como se puede deducir, nosotros y
nuestros patgenos estamos encerrados en una misma escalada de competicin
evolutiva, con la seleccin natural desempeando el papel de rbitro. Las enfermedades
son solamente un ejemplo paralelo al de la humanidad, de evolucin en marcha; los
microbios simplemente se adaptan por seleccin natural a los nuevos huspedes y
vectores.
En lnea con esas ideas, algunos autores estn hablando tambin de la historia evolutiva
de las especies como una historia de acoplamiento estructural y de coevolucin, es decir
de un proceso resultante de la evolucin de los organismos vivos con la de su entorno,
lo que desde la ecologa se ha definido como proceso de sucesin general operando en
el conjunto de la biosfera(34) . Este acoplamiento, con el consiguiente proceso de
creatividad evolutiva de los distintos microorganismos, en especial de las bacterias
gracias a una red global de intercambio de sus rasgos hereditarios ms que a la mutacin
aleatoria, ha de tener importantes consecuencias para la humanidad, segn han sealado
los bilogos Lynn Margulis y Dorion Sagan, en trminos, por ejemplo, de salud, a
saber, la celeridad con que la resistencia a los frmacos se propaga en las comunidades
bacterianas, lo que segn estos autores es una prueba espectacular de su red de
comunicaciones. Las bacterias son capaces de adaptarse a los cambios
medioambientales en pocos aos, mientras que organismos mayores necesitan milenios
de adaptacin evolutiva(35) . Hay que sealar tambin que aunque tendemos a asociar a
las bacterias con la enfermedad, en realidad son vitales para la supervivencia de
animales y plantas ya que participan activamente en el ciclo de la vida mediante la
descomposicin de la materia orgnica, la fermentacin o la fijacin del nitrgeno.
Por todo lo dicho hasta aqu, a la hora de plantear las responsabilidades sobre el retorno
de las plagas quizs debamos distinguir entre una causalidad propiamente biolgica y
otra humana o social. En el primer caso se debe contar con la imposibilidad material de
erradicar todos los reservorios de las viejas epidemias, a pesar del aparente xito
logrado con la viruela; igualmente, se ha sealado que van apareciendo nuevas cepas de
viejas plagas, como la de la tuberculosis, o bien las que han sido calificadas como
emergentes. Al plantear la causalidad biolgica la hemos acompaado con el vocablo
quizs pues, si bien la sucesin ecolgica es inevitable y con ella la evolucin de los
elementos patgenos, nadie discute ya que el hombre, especialmente desde la
revolucin industrial, se ha convertido en el agente con ms responsabilidades frente a
la naturaleza(36) , por la sencilla razn de que tiene ms poder que cualquier otro ser
del planeta, y que al transformar las condiciones de vida de muchos de los
microorganismos ha provocado y sigue provocando procesos de desestabilizacin sobre
los mismos(37). En casos concretos, la transformacin del entorno puede contribuir a la
multiplicacin y propagacin de nuevos agentes patgenos. Con unas condiciones
favorables pueden aparecer as unos cuadros clnicos absolutamente desconocidos.

Pensemos por ejemplo en la penetracin del hombre en territorios anteriormente

despoblados, alterando los ecosistemas existentes y entrando en contacto con animales
portadores de virus patgenos. Otros ataques ecolgicos, como las talas de bosques o el
drenaje de pantanos, pueden contribuir igualmente a la expansin de enfermedades
hasta ese momento poco comunes. Todo esto nos lleva a plantear el papel del hombre
como agente geogrfico y como responsable en el retorno de las plagas.
Antes, sin embargo, debemos contemplar las plagas a la luz de la historia, marcadas por
una intensa coevolucin junto a la humanidad, tal como vamos a tener ocasin de ver a
continuacin, en especial a partir de la utilizacin de los animales domesticados por el
hombre, lo que nos reafirmar en su causalidad social. En este sentido, un destacado
profesor de la Escuela de Medicina de la University of California Los Angeles, Jared
Diamond, ha escrito que los principales elementos mortferos para la humanidad en
nuestra historia reciente la viruela, la gripe, la tuberculosis, la malaria, la peste, el
sarampin y el clera- son enfermedades contagiosas que evolucionaron a partir de
enfermedades de los animales, aun cuando la mayora de los microbios responsables de
nuestras enfermedades epidmicas estn paradjicamente casi limitados ahora a los
seres humanos(38) . Paralelamente, continuaba, dado que las enfermedades han sido los
causantes del mayor nmero de muertes entre los seres humanos, han debido de ser
tambin factores decisivos de la historia. Nos recuerda asimismo que algunos de los
ejemplos ms sombros del papel de los grmenes en la historia se encuentran en la
conquista europea de Amrica que comenz con el viaje de Coln en 1492(39) ; que
una de las mayores epidemias de la historia de la humanidad fue una gripe que mat a
veintin millones de personas al trmino de la primera guerra mundial(40) ; o que la
llamada "muerte negra", la peste bubnica, mat a la cuarta parte de la poblacin de
Europa entre 1346 y 1353, con proporciones de muerte que llegaban hasta el 70 por 100
en algunas ciudades(41) . Esta misma enfermedad todava mat alrededor de doce
millones de personas en India entre 1898 y 1923. Jared Diamond escribe que estas
enfermedades slo pudieron aparecer con la acumulacin de poblaciones humanas
numerosas y densas, o con el paso a la historia en palabras de William McNeill. Esta
acumulacin comenz con el nacimiento de la agricultura hace unos 10.000 aos y se
aceler con la aparicin de las ciudades. Una razn bsica para que se produzca este
fenmeno es que "la agricultura mantiene densidades de poblacin humana mucho ms
altas que la forma de vida de los cazadores-recolectores: por trmino medio, entre 10 y
100 veces ms alta. Adems, los cazadores-recolectores cambian con frecuencia de
campamento y dejan tras ellos sus montones de heces con microbios y larvas de
gusanos acumulados. Pero los agricultores son sedentarios y viven en medio de sus
propios sistemas sanitarios, por lo que proporcionan a los microbios un camino corto
del cuerpo de una persona al agua potable de otra"(42) . De ese modo, ambas
manifestaciones de la cultura humana, es decir la agricultura en paralelo a la ganadera y
la urbanizacin, fueron un autntico filn para los microbios, a las que hubo que aadir
el comercio, con el posterior desarrollo de rutas comerciales mundiales, que "en la
poca romana unan efectivamente las poblaciones de Europa, Asia y el norte de frica,
un gigantesco criadero para los microbios".
Es importante sealar tambin que Diamond establece cuatro etapas en la evolucin de
estas enfermedades humanas especializadas a partir de un precursor animal, en lo que
podramos denominar su genealoga. La primera queda ilustrada por decenas de
enfermedades que de vez en cuando contraemos directamente de nuestras mascotas y
nuestros animales domsticos, entre las que se encuentran la brucelosis o fiebre de

Malta de las vacas, la leptospirosis de los perros o la psittacosis de las gallinas, entre
otras, aunque al encontrarse estos microbios en una fase temprana de su evolucin hacia
patgenos humanos especializados, no se transmiten directamente de una persona a otra
e incluso su transferencia desde los animales sigue siendo poco habitual. En una
segunda etapa, un antiguo patgeno animal evoluciona hasta el punto en que se
transmite directamente entre las personas y causa epidemia, pero sta desaparece por
alguna razn, como ser curada por la medicina moderna o ser detenida cuando toda la
poblacin ha sido infectada ya y, bien se ha inmunizado, bien ha muerto. Diamond pone
los ejemplos de la fiebre de Fort Bragg, una enfermedad leptospiral que irrumpi en
Estados Unidos en 1942 y no tard en desaparecer, o bien la "enfermedad del sudor
inglesa", que azot y aterroriz a Europa a finales del siglo XV y mitad del XVI. Una
tercera fase en la evolucin de nuestras principales enfermedades est representada por
antiguos patgenos animales que se establecieron en el ser humano, que no han
desaparecido, y que pueden llegar a convertirse an, o no, en importantes factores de
mortandad de la humanidad. Ejemplos a citar seran la fiebre de Lassa, causada por un
virus derivado probablemente de los roedores, la fiebre de Lyme, causada por una
espiroqueta que se adquiere mediante el mordisco de garrapatas transportadas por
ratones y ciervos, o el emergente sida, derivado de virus de los monos y documentado
por vez primera en seres humanos hacia 1959. La ltima etapa de esta evolucin est
representada por las grandes enfermedades epidmicas ya antiguas y circunscritas al ser
humano. Estas enfermedades deben de ser los supervivientes evolutivos de muchos ms
patgenos, grmenes desarrollados a partir de la prolongada intimidad del gnero
humano, especialmente, con los animales domsticos, que intentaron dar el salto a
nosotros desde los animales, la mayora de los cuales fracasaron.
Llegados a este punto, es decir, aceptando que los organismos generadores de
patologas, sean virus, bacterias o protozoos, estn participando en el mismo proceso de
coevolucin junto al hombre y sabiendo que a lo largo de la historia las relaciones
mutuas han sido extremadamente complejas, con derrotas parciales en ambos bandos, y
con el convencimiento de que esa dialctica va a continuar en el futuro, nos queda por
analizar las razones, que bien podemos catalogar de coyunturales desde el punto de vista
histrico, del retorno de las plagas. Razones que, ya podemos afirmar por anticipando,
son marcadamente de naturaleza social, es decir que son dependientes de decisiones
polticas, econmicas o culturales, entre otras.
As, yendo de las explicaciones generales a las particulares, debemos recordar una vez
ms las dificultades presupuestarias de la OMS en las ltimas dcadas, es decir de la
organizacin que tiene la responsabilidad de la poltica sanitaria mundial. La causa
aparente hay que buscarla en la crisis econmica de mediados de la dcada de 1970,
despus de una poca de casi tres decenios de crecimiento econmico sostenido aunque
desigual a escala mundial. La causa real debe buscarse en el hecho de que los estados,
en especial algunos de los ms ricos, dejaran de aportar recursos econmicos a la OMS
y a otras organizaciones supranacionales, ONU, UNESCO o FAO. Las consecuencias
no se hicieron esperar y se produjeron graves restricciones en los presupuestos
sanitarios de muchos pases, con ajustes estructurales de reduccin de gasto pblico por
la aplicacin de polticas neoliberales a temas como la salud, la educacin, la vivienda o
la alimentacin(43) . Al mismo tiempo, el mximo organismo internacional de la salud
ha indicado, una vez ms, que las causas de la permanencia de, por ejemplo, la
poliomielitis residen en unas estructuras sanitarias debilitadas o destruidas como
consecuencia de conflictos internos, lo que hace que la poblacin infantil permanezca

sin vacunar(44) . O que la reaparicin de la tuberculosis debe buscarse en la

desorganizacin sanitaria de muchos pases en las ltimas tres dcadas, aunque en el
caso de esta enfermedad tampoco es ajeno a su rebrote la aparicin de nuevas cepas de
la enfermedad, especialmente las relacionadas con los virus del sida, resistentes a las
drogas tradicionales. Precisamente, respecto a la tuberculosis, diversos autores la han
comparado con un termmetro que marca la calidad de vida de una sociedad; diversos
factores sociales, como la falta de vivienda, la pobreza, la mala alimentacin, la
dependencia a determinados productos txicos, entre otros elementos, son los grandes
aliados de la enfermedad y los que determinan su prevalencia. Igualmente, hay que
apuntar tambin que los cambios habidos en la Europa del Este han sido reconocidos
como de gran trascendencia para la sanidad a escala no slo regional sino mundial, al
haber alterado unos sistemas sanitarios cuando menos organizados(45) .
La situacin de desorganizacin sanitaria, de la que el retorno de las epidemias es una
consecuencia, tanto a escala planetaria como regional se puede agudizar en el futuro si
la imparable globalizacin, uno de los conceptos ttem de nuestros das, se lleva a cabo
atendiendo slo a los criterios neoliberales; as, se ha denunciado ya que bajo la gida
de ese concepto est escondida tambin la idea de la destruccin del Estado del
bienestar y, segn algunos, de la misma democracia(46) . Una globalizacin que
tambin es entendida por otros autores como una fuente de inmensas posibilidades para
la historia de la humanidad, una vez analizada su dimensin histrica, al ser vista como
un proceso de viejas races, o bien si se reinterpretan de forma optimista los datos
socioeconmicos a escala mundial y regional. Estas tesis ponen tambin un nfasis
especial en la urgencia de olvidar el tema del imperialismo y de empezar a hablar de las
condiciones locales del desarrollo y del atraso, de manera especial cuando se analizan
las situaciones de pases en vas de desarrollo como los iberoamericanos(47) . Sea como
fuere, lo cierto es que la mundializacin es una promotora explcita de las plagas al
universalizar el intercambio de individuos y mercancas y con l el riesgo de contagio
de los elementos patgenos; los modernos medios de comunicacin hacen posible que
aqullos o sus vectores viajen por todo el planeta y se conviertan en elementos de una
autntica globalizacin sanitaria. Pensemos, por ejemplo, en el turismo de masas al que
algunos cientficos apuntan como una de las causas del resurgimiento de ciertas plagas;
o en las migraciones econmicas o polticas, sealadas como favorecedoras de la
transmisin de otras, en especial cuando ha habido guerras o conflictos armados de por
medio. Segn el informe de la OMS, slo en el ao 1993 hubo ms de dieciocho
millones de desplazamientos forzados. No menos verdad es que la globalizacin ha
creado tambin un nuevo marco de sensibilizacin, tanto cientfica como tica, frente a
problemas que antes se padecan en espacios acotados e incapaces de dar soluciones
efectivas a cuestiones como las plagas, un mal ciertamente universal. Las respuestas,
por tanto, debern superar tambin las fronteras, ya sean regionales o nacionales.
Por otro lado, la intensa pauperizacin de una parte considerable de la poblacin
mundial debe verse, objetivamente, como una de las primeras causas del retorno de las
plagas(48) . Entre otras consecuencias, eso provoca que en estos momentos la mitad de
la poblacin mundial no tenga acceso a los medicamentos ms importantes. Una
poblacin que por otra parte sigue incrementando sus efectivos, aunque ms
moderadamente que lo previsto hace tan apenas una dcada. Segn la OMS, la
poblacin de 1955 era de unos 2.800 millones de personas, y de 5.800 millones en 1977.
Hacia el ao 2025 se estima que habr unos 8.000 millones de individuos, la mayora
viviendo en zonas urbanas o mejor dicho en zonas suburbiales. As, el nmero de

ciudades de ms de un milln de habitantes pas de 90 en 1955 a 178 en 1975, y 324 en

1995, incrementndose el hacinamiento, la precariedad en la vivienda y los problemas
en la depuracin de las aguas. Por tanto, no es raro que la creciente urbanizacin de las
ltimas dcadas se haya relacionado con el incremento de la incidencia de enfermedades
como el clera, peste o sida(49) , o tambin con otras como el dengue o la fiebre de
dengue hemorrgica. Los casos de estas ltimas se han registrado en ms de cien pases;
por ejemplo, en 1996 se produjo una severa epidemia de dengue en veintisiete pases de
Amrica(50) y del sudeste de Asia, y de fiebre de dengue hemorrgica en Brasil, Cuba,
India y Sri Lanka.
Junto a esas situaciones de injusticia cuando no de violacin de los derechos humanos
como factores desencadenantes de la situacin sanitaria actual(51) , otros factores que
se apuntan como influyentes en el retorno de las plagas estn relacionados con los
cambios ambientales y ecolgicos(52) , especialmente los procesos de deforestacin y
reforestacin, los cambios hidrulicos, las sequas(53) o las lluvias torrenciales entre
otros desastres naturales(54) . Tambin ha empezado a apuntarse al cambio climtico
como otro factor a tener en cuenta en lo que se refiere a la extensin de determinadas
enfermedades epidmicas, en especial la malaria, dengue, fiebre amarilla o clera, a
zonas hasta ahora vrgenes a las mismas.
De especial significacin, al haber sido comprobado repetidamente, han tenido
histricamente y siguen teniendo las calamidades naturales. En fechas muy recientes se
ha padecido un ejemplo bien dramtico. A finales de octubre de 1998 el huracn Mitch
asol varios pases centroamericanos, dejando decenas de miles de muertes y
provocando una fuerte crisis sanitaria en sus territorios al repuntar el clera, el dengue y
la leptospirosis. Cuatro aos antes, en setiembre de 1994, ya lo hemos sealado, se
desat la peste en Surat, India. Su gnesis tuvo mucho que ver con otra calamidad
natural ocurrida un ao antes, un terremoto que mat a ms de 20.000 personas en el
centro de ese pas y expuls de la selva enjambres de ratas salvajes llenas de pulgas
portadoras de la temible bacteria Yersinia pestis. Los roedores asaltaron ms de
cincuenta aldeas del distrito de Bid y llevaron consigo a las pulgas; cuando las ratas
murieron a causa de la peste, las pulgas atacaron a la poblacin. Situaciones como sta
se han repetido histricamente y se seguirn repitiendo pues las calamidades naturales
generan muertes, daos materiales y desorganizacin social entre otros males, al arrasar
con vidas humanas y bienes materiales o sociales, aunque todo ello tambin depende de
su intensidad y de los medios de amortiguacin de la sociedad que sufre sus
ataques(55) . En esa situacin, los microbios encuentran ms facilidades para invadir y
atacar al cuerpo humano.
En ese sentido, Eric L. Jones ha mostrado las graves implicaciones que para el
desarrollo de las sociedades han tenido histricamente las calamidades naturales, entre
las cuales habra que incluir a las plagas que aqu estamos analizando. Aqullas
gravaron a unas economas ms que a otras con gastos generales en trminos de
prdidas, daos y desorganizacin. Jones ha apuntado tambin que el control de las
catstrofes a escala nacional fue una de las ms significativas acciones de los gobiernos
europeos desde el siglo XVIII. Entre stas se incluan la imposicin de cuarentenas para
frenar la difusin de enfermedades epidmicas entre los seres humanos o el
establecimiento de cordones sanitarios para impedir los desplazamientos del ganado
infectado. Este efecto modernizador de la accin estatal por el control de las
calamidades, junto a la "notable hazaa de cercenar el poder arbitrario, eliminando as

riesgos e incertidumbres, alentando la inversin productiva y promoviendo el

crecimiento", explicaran lo que Jones ha llamado el milagro europeo, resultado tanto
de las fuerzas que promovieron el desarrollo como consecuencia de la eliminacin de
sus impedimentos(56) . Igualmente, al objeto de extraer ms conclusiones, cabe hacer
alguna reflexin sobre otras respuestas a las calamidades en general, y a las plagas y
epidemias en particular, ilustrativas asimismo de la complejidad y dificultad a la hora de
articular soluciones.
Por ejemplo, sobre la plaga de peste de Surat se pudo leer en la prensa que tras una
semana de epidemia las basuras y los cadveres seguan en las calles. Los responsables
municipales eran conscientes del riesgo, pero casi todos los barrenderos de la ciudad la
haban abandonado tratando de salvar sus vidas. El problema tena unas fuertes
connotaciones culturales y religiosas pues, se ha escrito, "si los barrenderos son harijans
(hijos de Dios, tal como denomin Gandhi a la casta intocable), pueden otras castas
hacer de barrenderos? Exterminar las ratas, o las pulgas, tampoco fue en los primeros
das tarea fcil. Surat tiene una amplsima poblacin jainista y los jainistas tratan de no
matar a ningn ser vivo"(57) . Las autoridades locales tuvieron que traerse a un centenar
de miembros de la tribu irula de Tamil Nad, en el sudeste indio, acostumbrados a cazar
ratas porque forman parte de su dieta tradicional.
Por contraste, la concepcin antropocntrica del mundo occidental, la idea de que la
naturaleza est el servicio del hombre, ha hecho que histricamente la visin sobre el
medio ambiente haya sido bien distinta. En general, se ha establecido que esa idea,
ciertamente arrogante, tiene un origen tan antiguo como nuestra civilizacin, sea en la
lnea estoica de la filosofa griega o bien en la de la tradicin judeocristiana. De un
modo o de otro, lo cierto es que histricamente se han intentado crear mecanismos para
luchar contra un medio visto casi siempre como adverso y hostil(58). Por ltimo, decir
que estas reflexiones no pretenden emitir juicios de valor sobre culturas contemporneas
diferentes sino contrastar respuestas ante problemas similares. Todos sabemos que en la
cultura occidental se han dado, y se siguen dando, respuestas irracionales frente a las
calamidades naturales; pensemos en los exorcismos, en los procesos contra los animales
dainos o en los votos religiosos, pruebas videntes de un ideario fatalista, a veces
incluso dominante. Simplemente queremos afirmar la complejidad de la realidad social
en la que suelen convivir las ms variadas actitudes y respuestas frente a problemas
parecidos o similares.
Conclusin.
Hace pocos decenios la humanidad crey que poda acabar con las plagas o por lo
menos ponerlas bajo control. Sin embargo, lo que ya se reconoce como el retorno de las
plagas, de manera especial por culpa de la pandemia universal del sida, pero tambin de
la tuberculosis, la malaria o el clera, ha roto aquella feliz previsin. Posiblemente esa
creencia, la de que era posible combatir, controlar o erradicar esas plagas ha debido de
existir en otros momentos de la historia de la humanidad o por lo menos en la
civilizacin occidental --aqu se debe pensar en el movimiento ilustrado, gnesis del
higienismo ochocentista -- y de manera especial a finales del siglo XIX, sobre todo con
el nacimiento de la microbiologa. Esta disciplina, la base sobre la que se fund la lucha
contra las epidemias en el siglo XX, fue asimismo consecuencia de decisiones
anteriores de carcter filantrpico, cientfico o simplemente por miedo social.
Igualmente, la salud pblica considerada como fenmeno transnacional, es decir

superadora de las fronteras polticas, --y qu mejor problema que el de las plagas para
ponerla en prctica--, empez a tenerse en cuenta hacia mediados del siglo XIX; en
1851 tuvo lugar en Pars la primera conferencia sanitaria internacional. El siguiente
paso en la misma direccin fue la firma del convenio de Roma de 1907, con la creacin
del Office International dHygine Publique, al objeto de obtener informacin general
sobre la salud pblica de sus estados miembros y en especial sobre las enfermedades
infecciosas. Algunos progresos importantes se consiguieron gracias a ese espritu
positivista, de manera especial en la lucha contra la fiebre amarilla, el clera, la malaria
y la tuberculosis. Entre sus logros cabe incluir el de la estandarizacin biolgica o la
puesta en marcha de los fundamentos de la higiene industrial y de la construccin y
administracin de hospitales con nuevos patrones.
El siguiente peldao organizativo de verdadera trascendencia para mejorar la salud
mundial se produjo despus de la segunda guerra mundial, bajo el paraguas de la
Organizacin de Naciones Unidas, dando lugar a la fundacin en abril de 1948 de la
OMS. Fueron sos unos aos de consolidacin de una medicina basada en los
antibiticos y en un espritu sanitarista, de reafirmacin de una filosofa mdica apoyada
en la idea del dominio de la civilizacin tecnolgica occidental. Las luces de la misma
han sido de gran intensidad; sin duda, se puede afirmar que en ninguna poca de la
historia la humanidad ha conseguido parecido xito ecobiolgico frente a algunos de sus
ms temibles enemigos, los microbios. Las sombras, en lo que se refiere al retorno de
las plagas, no las provocan tanto los microbios como los hombres mismos.
Las certidumbres del conocimiento, del que la obra histrica ya citada de Eric L. Jones
es un ejemplo magnfico, nos ha llevado a este ltimo apartado y nos va a obligar a
hacer las ltimas precisiones. La conclusin fundamental debera ser que las
enfermedades epidmicas no son atributos ineludibles de la condicin humana sino, en
parte, el resultado de decisiones de naturaleza social. Hay que exceptuar, lgicamente,
el hecho en s de la evolucin de los propios agentes patgenos, de la que ya hemos
hablado, y en la que tampoco est excluida la mano del hombre. Sin duda, en el futuro
aparecern nuevos elementos de peligro, ya que siempre que el hombre transforma de
manera drstica su entorno, corre el riesgo de estar creando condiciones de vida
favorables para el desarrollo de nuevos enemigos procedentes del mundo de los
microorganismos. Por ejemplo, la Legionella es tan o ms antigua que la misma
humanidad; sin embargo, la legionelosis o enfermedad del legionario slo ha aparecido
con nuestros modernos hbitos de vida al convertir al microbio en un agente patgeno.
Otras epidemias de las denominadas emergentes, con una gnesis similar, ya han sido
nombradas en el apartado uno y no es necesario repetirlas otra vez. O, pensemos una
vez ms en las plagas reemergentes, como la peste, con sus inmensos reservorios
incontrolados existentes en las madrigueras de roedores de Asia central, frica o
Amrica. O en la viruela, que nos obliga a plantearnos algunas preguntas; esta
enfermedad aparentemente ha sido erradicada, pero como hay infecciones vricas de
otros animales estrechamente relacionadas con ella como la del mono, tambin
existentes en el camello, la cabra o el bfalo, es difcil creer que el virus de la viruela
humana, u otros susceptibles de transformarse en l, hayan desaparecido para siempre
de los reservorios animales de donde suponemos que salieron en un principio.
sos y otros ejemplos que se pueden poner, el ms llamativo de los cuales ha sido en los
ltimos aos el sida, deberan hacernos en general muy prudentes al hablar sobre el
futuro que nos aguarda frente a las plagas. En este sentido, una cuestin importante es el

hecho de que las drogas contra los parsitos, utilizadas en estos ltimos cincuenta aos,
posiblemente no tendrn el mismo relieve en el futuro, pues los microorganismos
causantes de la neumona, la tuberculosis o la malaria, entre otras, son cada vez ms
resistentes a las ms poderosas medicinas. No obstante, hay que sealar que este
problema posiblemente slo tenga solucin, aunque siempre con fecha de caducidad, en
el marco de la investigacin microbiolgica, en el laboratorio. Y ste requiere medios
humanos y materiales, lgicamente. Lo que no todos los gobiernos parecen estar
dispuestos a dar. Por otro lado, frente al concepto de erradicacin de la enfermedad
infecciosa quizs sea ms til pensar en la idea de su control, pues incluso su aparente
desaparicin no es garanta de que se haya ido para siempre. Todas estas ideas deben ser
enlazadas con las que hacen referencia explcita a la responsabilidad social frente a las
plagas. Una responsabilidad que debe ser asumida en primer lugar por los estados y
tambin desde los organismos internacionales, con la tarea de llevar a cabo una clara
funcin correctora y redistributiva. No valen componendas como las acciones de las
denominadas organizaciones humanitarias (ONG), en el fondo una privatizacin
encubierta de la sanidad y de otras obligaciones de los estados. El objetivo debe ser
corregir los problemas desde la raz. Uno de ellos: las brechas entre el estatus sanitario
de los pases ricos y el de los pobres, y tambin las brechas en el interior de cada pas,
tanto en un caso como en otro tan anchas como hace medio siglo, con la tendencia a
agrandarse todava ms segn la Organizacin Mundial de la Salud. Esta institucin est
reclamando asimismo que la salud sea considerada como un problema global, como un
componente esencial del proceso de continua globalizacin mundial, que sea incluida en
los mismos trminos que lo es el comercio, los servicios, la inversin extranjera o el
mercado de capitales. La experiencia demuestra, adems, que la reduccin de los gastos
en la lucha contra las enfermedades infecciosas provoca el retorno de las mismas,
particularmente teniendo en cuenta el proceso de globalizacin de los riesgos que est
generando el trnsito universal de personas y mercancas. Hay que recalcar, una vez
ms, que la amenaza de las enfermedades infecciosas no est limitada al Tercer Mundo,
ni mucho menos.
Tampoco hay que desdear la importancia de otros factores como el estudio de los
impactos ecolgicos sobre las plagas, las cuestiones relacionadas con su percepcin o la
educacin para la salud, entre otras cuestiones. Por ejemplo, el control de algunas
enfermedades como el sida, seala la OMS, depende en primer lugar del reconocimiento
de la escala de la amenaza y del compromiso poltico para contrarrestarlas, pero un
aspecto clave de los programas nacionales contra la enfermedad debe ser la intervencin
dirigida a la educacin sexual, el uso de mtodos seguros en la prctica del sexo o la
creacin de las condiciones para facilitar un cambio de actitud frente a la enfermedad.
Lo que parece a todas luces difcil de entender, a tenor de los conocimientos cientficos
actuales, es que sta y otras enfermedades mencionadas aqu estn condicionando
gravemente la marcha demogrfica de la humanidad. A lo que parece, la ONU ha
empezado ya a revisar drsticamente y a la baja sus previsiones de crecimiento
demogrfico para el prximo siglo. En especial, el sida puede acabar provocando segn
los expertos una verdadera revolucin en el campo de las tendencias demogrficas; en
frica se est reduciendo la esperanza de vida en unos veinte aos por culpa de la
enfermedad. Y no es de extraar; segn la OMS, en este continente la inversin en
sanidad ha cesado virtualmente. En los pases ms ricos, incluso en Europa, la
segregacin sanitaria no ha hecho ms que aumentar en los ltimos aos. Polticas que a
corto y medio plazo slo pueden traer ms sombras y ms desastres colectivos. Luca
Cavalli-Sforza ha denunciado esta poltica suicida al sealar que en estos momentos

estn funcionando a escala mundial todos los frenos del antiguo rgimen demogrfico;
una epidemia que todava no hemos logrado controlar, el sida, una malnutricin extrema
que asola a ms de mil millones de personas, y un nmero inaudito de guerras civiles y
religiosas.
* Este trabajo se ha realizado aprovechando una licencia por estudios, concedida por el
Departament dEnsenyament (Generalitat de Catalunya) para el curso 1998-1999, y
que tiene como objetivo principal hacer un trabajo de investigacin pedaggica sobre El
retorno de las plagas. El contexto medioambiental de tres plagas actuales: la langosta,
la malaria y el sida.
NOTAS
1. Una primera aproximacin a las ideas que se van a plantear aqu en BUJ, Antonio. Los desastres naturales y la geografa
contempornea. Estudios Geogrficos, octubre-diciembre 1997, vol. LVIII, n 229, p. 545-564; otros trabajos del autor en esa lnea
en la siguiente pgina web: http://www.ub.es/geocrit/menu.htm

2. BURNET, Sir Macfarlane Burnet & WHITE, David O. White. Historia natural de la enfermedad infecciosa. 4 ed. Madrid:
Alianza Universidad, 1982. p. 200.

3. Vanse, por ejemplo, dos trabajos recientes: CUETO, Marcos. El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Per del siglo
XX. Lima: Instituto de Estudios Peruanos, 1997. 256 p. Tambin KARLEN, Arno. Plagues progress. A social history of man and
disease. Londres: Indigo, 1995. 266 p.

4. LIVI BACCI, Massimo. Historia de la poblacin europea. Barcelona: Crtica, 1999, p. 69.

5. El Pas Semanal, Domingo 10 enero 1999, n 1.163.

6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 1998. Live in the 21st century. A vision for all. Ginebra: World
Health Organization, 1998. 241 p. Vase tambin la pgina web de la OMS (www.who.ch) y de manera especial la versin
electrnica del semanario Weekly Epidemiological Record/Relev pidmiologique hebdomadaire (www.who.ch/wer/wer
home.htm).

7. Vase GONZLEZ-CALERO, Csar. Chagas. El mal de los pobres. El Pas Domingo, 26 marzo 1995, p. 18-19.

8. SHKOLNIKOV, Vladimir et al. La crise sanitaire en Russie. I. Tendences rcentes de lesprance de vie et des causes de dcs
de 1970 1993. Population, 1995, vol. 50, n4-5, p. 907-944. Vase tambin el diario El Pas, 21 agosto 1993, dando cuenta de los
ms de 4.000 afectados y 107 muertos por la difteria en Rusia en ese ao.

9. En el informe de la OMS aparecen los siguientes pases catalogados como economas de mercado desarrollado: Alemania,
Andorra, Australia, Austria, Blgica, Canad, Dinamarca, Espaa, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Gran Bretaa, Grecia,
Holanda, Irlanda, Islandia, Italia, Japn, Luxemburgo, Mnaco, Noruega, Nueva Zelanda, Portugal, San Marino, Suecia y Suiza.
Los otros pases estn encuadrados en otras categoras: economas en transicin, en vas de desarrollo y en pases menos
desarrollados.

10. HUMPHREYS, Margaret. The tuberculosis: the ' consumption' and civilization. In KIPLE, Kenneth F. Plague, pox and
pestilence. Disease in history. Londres: Weidenfeld & Nicolson, 1977, p. 136-141. Se trata de una sntesis histrica sobre la
enfermedad, acompaada de una bibliografa seleccionada. La mayora de las plagas que nos interesan aqu tienen el mismo
tratamiento en la obra editada por K.F. Kiple.

11. WILSON, Leonard G. The historical decline of tuberculosis in Europe and America: its causes and significance. Journal of the
History of Medicine and Allied Sciences, 1990, vol. 45, n 3, p. 366-396.

12. JOHNSON, Marguerite. Malaria: it's back. Time, 31 mayo 1993, p. 44-50.

13. Vase, por ejemplo SCHWEINFURTH, U. Malaria in Ceylon -a case of persistence. Geoecological reflections upon a national
calamity. Erdkundliches Wissen, 1989, n 97, p. 241-258; CURTO DE CASA, Susana I. & BOFFI, Rolando. Malaria reinfestation
on the northern border of Argentina. GeoJournal, 1992, vol. 26, n 1, p. 65-67; YAMAZAKI, K. Current situation of malaria in
Japan and its prevention. International Journal of Environmental Health Research, 1994, vol. 4, n 1, p. 32-37.

14. PROTHERO, R.M. Malaria in Latin America: environmental and human factors. Bulletin of Latin America Research, 1995,
vol. 14, n 3, p. 357-365.

15. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Op. cit. p. 95.

16. Ibidem, p. 44-45.

17. El clera como consecuencia de asentamientos precarios de poblacin refugiada en HATCH, D.L. et al. Epidemic cholera
during refugee resettlement in Malawi. International Journal of Epidemiology, 1994, vol. 23, n 6, p. 1.292-1.299.

18. Un Estudio detallado sobre la plaga en Per en CUETO, Marcos. Op. cit. 1997, p. 173 ss. Vase tambin AZNAREZ, Maln. El
retorno de una epidemia medieval. El Pas, 27 y 28 mayo 1991, en los que se apunta a la pobreza y la insalubridad como los
causantes de la plaga.

19. GUTHMANN, J. P. Epidemic cholera in Latin America: spread and routes of transmission. Journal of Tropical Medicine &
Hygiene, 1995, vol. 98, n 6, p. 419-427.

20. KURZ, X. The yellow fever epidemic in western Mali, September-November 1987: why did epidemiological surveillance fail?
Disasters, 1990, vol. 14, n 1, p. 46-54.

21. El impacto meditico de la plaga puede verse en todos los diarios de finales de setiembre y principios de octubre de 1994. Por
ejemplo en McGIRK, Tim. Un azote medieval entre rascacielos. El Pas, 2 octubre 1994.

22. GRATZ, N.G. The burden of rodent-borne disease in Africa south of the Sahara. Belgian Journal of Zoology, 1997, n 127
Supl., p. 71-84.

23. Vase al respecto las diversas pginas web sobre la enfermedad. Adems de la de la OMS ya mencionada o la del Instituto
Pasteur ( www.pasteur.fr/search/Pasteur-en.htm), existen pginas especficas: Critpath (www.critpath.org), Boehringer
(www.Boehringer-Ingelheim.es), Prous (www.prous.com/ttmsida) entre otras.

24. La dramtica situacin que se reflej en las zonas afectadas puede verse en CARRIN, Ignacio; ARMADA, Alfonso; RUIZ DE
ELVIRA. Malen. bola mata de nuevo. El Pas Domingo, 21 mayo 1995, p. 1-4.

25. La bibliografa sobre la enfermedad es cuantiosa. Vase, por ejemplo, la obra del director del equipo descubridor del virus de la
enfermedad, MONTAGNIER, Luc. Sobre virus y hombres. La carrera contra el sida. Madrid: Alianza Editorial, 1995. 255 p.
Tambin NJERA, Rafael. Sida. Respuestas y orientaciones. Madrid: Aguilar, 1997. 168 p. Trabajos ms especficamente
geogrficos en GOULD, Peter & KABEL, Joseph. La epidemia de sida desde una perspectiva geogrfica. Geo Crtica, setiembre
1990, n 89, 55 p.; GOULD, Peter. The slow plague: a geography of the aids pandemic. Oxford, Gran Bretaa-Cambridge, Estados
Unidos: Blackwell, 1993. xvi-228 p.; CLIFF, A.D. & SMALLMAN-RAYNOR, M.R. The aids pandemic: global geographical
patterns and local spatial processes. The Geographical Journal, julio 1992, vol. 158, n 2, p. 182-198.

26. BALTIMORE, D. & HEILMAN, C. Vacunas contra el VIH: dificultades y perspectivas. Investigacin y Ciencia, setiembre
1998, n 264, p. 72-78.

27. Vase tambin BONGAARTS, J. Global trends in aids mortality. Population and Development Review, 1996, vol. 22, n 1, p.
21-45.

28. MILLER, N. Losing the struggle against aids: policy issues in Africa's urban and rural dilemma. African Urban Quarterly,
1991, vol. 6, n 1-2, p. 8-11.

29. BROWN, T. & XENOS, P. Aids in Asia: the gathering storm. Asia Pacific Issues, 1994, n 16, 15 p.; CHIN, J. Scenarios for the
aids epidemic in Asia. Asia. Pacific Population Research Reports, 1995, n 2, 15 p.

30. MERTENS, T.E. & LOW-BEER, D. Hacia dnde se encamina la epidemia de infeccin por VIH y sida? Revista
Panamericana de Salud Pblica, 1997, vol. 1, n 3, p. 220-229.

31. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Op. cit. p. 93-94.

32. Vase las interesantes reflexiones de ARRIZABALAGA, Jon. La construcci de la sida: de la 'pesta dels gais' a la malaltia dels
'altres'. In Actes de les III Trobades dHistria de la Cincia i de la Tcnica als Pasos Catalans. Barcelona: SCHCT, 1995, p. 8196.

33. MANN, J.M. & TARANTOLA, D.J.M. Panormica del sida en 1998. Investigacin y Ciencia, setiembre 1998, n 264, p. 58.
Vase igualmente en esta revista BEARDSLEY, T. Dilemas ticos, p. 84-85.

34. MARGALEF, Ramon Margalef. Planeta azul, planeta verde. Barcelona: Prensa Cientfica, 1992. p. 252.

35. CAPRA, Fritjof. La trama de la vida. Una nueva perspectiva de los sistemas vivos. Barcelona: Anagrama, 1998. p. 240. Las
tesis de Margulis y Sagan en Microcosmos: cuatro mil millones de aos de evolucin desde nuestros ancestros microbianos.
Barcelona: Tusquets, 1995. 317 p.

36. Un estudio ya clsico sobre la "rudeza tecnolgica de Occidente" y su gnesis frente a otras tradiciones ecolgico-culturales en
PASSMORE, John. La responsabilidad del hombre frente a la naturaleza. Madrid: Alianza Universidad, 1978. 237 p. Desde la
geografa son esenciales las obras de GLACKEN, Clarence J. Huellas en la playa de Rodas. Naturaleza y pensamiento occidental
desde la Antigedad hasta el siglo XVIII. Barcelona: Ediciones del Serbal, 1996. 729 p.; URTEAGA, Luis. La tierra esquilmada.
Las ideas sobre la conservacin de la naturaleza en la cultura espaola del siglo XVIII. Barcelona-Madrid: Serbal/CSIC, 1987. 221
p.

37. KRAUSE, R.M. The origin of plagues: old and new. Science, vol. 257, n 5.073, 1992, p. 1.073-1.078.

38. DIAMOND, Jared. Armas, grmenes y acero. La sociedad humana y sus destinos. Madrid: Editorial Debate, 1998. p. 225.
Vase tambin McKEOWN, Thomas. Los orgenes de las enfermedades humanas. Barcelona: Crtica, 1990. 317 p.

39. Vase tambin CROSBY, Alfred W. Imperialismo ecolgico. La expansin biolgica de Europa, 900-1900. Barcelona:
Editorial Crtica, 1988. 351 p. Del mismo autor: Germs, seeds & animals. Studies in Ecological History. Nueva York: M.E. Sharpe,
1993. xvi-214 p.

40. ECHEVERRI DVILA, Beatriz. La gripe espaola. La pandemia de 1918-1919. Madrid: CIS-Siglo XXI, 1993. xiv-195 p.

41. Una obra, sin duda cannica, sobre el impacto de las plagas en las sociedades humanas a lo largo de la historia es la de
McNEILL, William. Plagas y pueblos. Madrid: Siglo XXI, 1984. viii-313 p. La letra gruesa de las tesis de Diamond, y de otros

autores que aparecen aqu, es deudora de la obra de William McNeill, autor tambin de: The global condition. Conquerors,
catastrophes & community. Princeton, New Jersey: Princeton University Press, 1992, xv-171 p.

42. DIAMOND, Jared. Op. cit. 1998, p. 235.

43. Por ejemplo, el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades de Atlanta (EEUU), uno de los ms importantes del mundo al
contar con varios miles de investigadores, dispona recientemente de los mismos recursos econmicos que doce aos antes. En
CARRIN, Ignacio; ARMADA, Alfonso; RUIZ DE ELVIRA. Op. cit. 1995, p. 2; CUETO, Marcos. Op. cit. 1997, p. 225; WORLD
HEALTH ORGANIZATION. Op. cit. p. 115 ss.

44. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Op. cit. p. 65.

45. ELLMAN, M. The increase in death and disease under 'katastroika'. Cambridge Journal of Economics, 1994, vol. 18, n 4, p.
329-355; FIELD, M. G. The health crisis in the former Soviet Union: a report from the 'post-war' zone. Social Science & Medicine,
1995, vol. 41, n 11, p. 1.469-1.478.

46. Una reflexin crtica sobre la globalizacin y una de sus consecuencias, el denominado Estado mnimo en BECK, Ulrich Beck.
Qu es la globalizacin? Falacias del globalismo, respuestas a la globalizacin. Barcelona: Editorial Paids, 1998. 224 p. La
globalizacin como idea neoliberal, justificante de las polticas pblicas de reduccin del papel del Estado del bienestar en
NAVARRO, Vicen. Neoliberalismo y Estado del bienestar. 2 ed. Barcelona: Ariel, 1998. 294 p. Tambin CASTELLS, Manuel.
La era de la informacin. Economa, sociedad y cultura. Vol. 1. La sociedad red. Madrid: Alianza Editorial, 1998, p. 93 ss.

47. CAPEL, Horacio. Algunas preguntas y reflexiones sobre globalizacin y crecimiento endgeno. Trimestre Geogrfico, XV
Congreso Colombiano de Geografa, agosto 1998, n 17, p. 3-22. Las viejas races del concepto sistema-mundo en BRAUDEL,
Fernand. Civilisation matrielle, conomie et capitalisme. XVe-XVIIIe sicle. 3. Le temps du monde. Pars: Armand Colin, p. 13 ss.

48. PROTHERO, R.M. Malaria in the nineties. Geography, 1995, vol. 80, n 4, p. 411-414; MHLANGA, J.D.M. Sleeping sickness:
perspectives in African tripanosomiasis. Science Progress, 1996, vol. 79, n 3, p. 183-214; KLOOS, H. & ZEIN, Z.A. Aids and
other STDs in Ethiopia: historical, social and epidemiologicals aspects. African Urban Quarterly, 1991, vol. 6, n 1-2, p. 36-43.

49. KONDE-LULE, J.K. The effects of urbanization on the spread of aids in Africa. African Urban Quarterly, 1991, vol. 6, n 1-2,
p. 13-18. En el mismo nmero de esa revista MILLER, N. Losing the struggle against aids: policy issues in Africa's urban and rural
dilemma, p. 8-11; RODIER, G.R. et. al. Recurrence and emergence of infectious diseases in Djibouti City. Bulletin-World Health
Organisation, 1995, vol. 73, n 6, p. 755-759.

50. TORRES, M.I. Impact of an outbreak of dengue fever: a case study from rural Puerto Rico. Human Organization, 1997, vol. 56,
n 1, p. 19-27.

51. BEYRER, C. Burma and Cambodia: human rights, social disruption, and the spread of HIV/aids. Health and Human Rights,
1998, vol. 2, n 4, p. 84-97.

52. HAGGET, Peter. Geographical aspects of the emergence of infectious diseases. Geografiska Annaler, 1994, vol. 76-B, n 2, p.
91-104; DIESFELD, H.J. Malaria auf dem Vormarsch? Die Epidemiologie der Malaria, 100 Jahre nach der Aufklarung ihrer
Ubertragung. Geographische Rundschau, 1997, vol. 49, n 4, p. 232-239.

53. PROTHERO, R.M. Forced movements of population and health hazards in tropical Africa. International Journal of
Epidemiology, 1994, vol. 23, n 4, p. 657-664.

54. DORY, D. Catastrophes et sant dans le tiers-monde, une approche gographique. Bulletin. Association de Gographes
Franais, 1990, n2, p. 177-185.

55. Vase BUJ, Antonio. El Estado y el control de plagas agrcolas. La lucha contra la langosta en la Espaa contempornea.
Madrid: Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin, 1996, 348 p. Esta plaga, la langosta, slo pudo ser controlada en Espaa
cuando el Estado dispuso los suficientes medios humanos y materiales para su combate. Histricamente ha generado hambrunas y
ha sido acusada de generar "pestilencia" y epidemias en general.

56. JONES, Eric L. El milagro europeo. Entorno, economa y geopoltica en la historia de Europa y Asia. Madrid: Alianza
Universidad, 1990, 327 p. Sobre el control de las plagas en Europa vase tambin el captulo IV, "Microbios y enfermedades", de
Massimo Livi Bacci: Op. cit. 1998, p. 66-95. De gran valor es CIPOLLA, Carlo M. Contra un enemigo mortal e invisible.
Barcelona: Crtica, 1993, 198 p.

57. El Pas, 2 octubre 1994.

58. GLACKEN, Clarence J. Op. cit. p. 165