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Diabte :
les nouveaux critres du diagnostic
Un groupe dexperts dsign par lAmerican Diabetes Association a propos en 1997
de moderniser la classification des troubles du mtabolisme glucidique
(qui datait de 1979) et de simplifier la stratgie du diagnostic des anomalies du mtabolisme glucidique.
Le Pr Bernard Charbonnel (Htel-Dieu de Nantes) nous explique les consquences de ces remaniements
en clinique*, ainsi que lvolution de la nouvelle classification des maladies diabtiques.
Le Pr Bernard
Charbonnel dirige
la Clinique
dEndocrinologie
de lHtel-Dieu
de Nantes.
cmie jeun et le critre Glycmie aprs hyperglycmie provoque par voie orale (HPO) : tous
les diabtiques dfinis par une glycmie jeun suprieure 1,40 g/l prsentent une glycmie postHPO suprieure 2 g/l (raison pour laquelle,
dailleurs, il convenait de ne pas effectuer alors cette
preuve). En revanche linverse nest pas vrai : la
glycmie post-HPO peut dpasser 2 g/l alors que la
glycmie jeun est infrieure 1,4 g/l. En dautres
termes, le seuil de 1,40 g/l jeun dfinissait un niveau dhyperglycmie suprieur au seuil de 2 g/l
post-HPO. Or, la logique dune dmarche de diagnostic est de dfinir un mme seuil de risque de
complications (ici, un mme critre de diabte sucr) pour tous les tests.
Seconde raison : la pratique du diagnostic dans
les populations ntait pas satisfaisante, car lHPO
tait peu effectue : nombre de sujets diabtiques,
ayant une glycmie jeun infrieure 1,40 g/l et
une glycmie post-HPO suprieure 2 g/l,
ntaient pas diagnostiqus. Et la logique dune
dmarche de diagnostic est de proposer un test
simple, tel que la seule glycmie jeun.
Cest pourquoi les conclusions et recommandations du comit (1), remises en 1997, proposent de
modifier la classification des diabtes sucrs et les
critres du diagnostic de la maladie, la lumire
des donnes scientifiques des quinze dernires annes, par rapport la version de 1979 dite du NDDG.
Ce texte est actuellement soumis aux autorits sanitaires de chaque pays : il est vraisemblable quil sera
officiellement reconnu court terme comme le
document de rfrence. Do les nouveaux critres de diagnostic indiqus dans le tableau I.
AIM Quapportent en pratique ces nouveaux
critres diagnostiques ?
Pr B. Charbonnel Il importe de bien comprendre qu la diffrence des profondes modifications de la classification, sur lesquelles nous reviendrons, ces critres ne reprsentent en fait quune
relecture des critres de 1979, la lumire des remarques critiques que nous avons formules. On
peut facilement les rsumer en quelques mots : le
diagnostic de diabte sucr est port sur une gly-
cmie jeun suprieure ou gale 7 mmol/1, autrement dit 126 mg/dl (1,26 g/l).
Lessentiel de la
relecture des anciens
critres laquelle ont
procd les experts de
lADA a logiquement
port sur le seuil de
2 g/l post-HPO. Le
chiffre avait t choisi en 1979 pour deux raisons
principales :
il divisait au mieux la distribution bimodale de
la glycmie post-HPO (celle-ci nest pas un continuum, elle se rpartit entre deux populations spares grosso modo par ce chiffre de 2 g/l aprs charge
en glucose) ;
au-dessus de 2 g/l post-HPO, le risque de complications microvasculaires augmente rapidement
dans diffrentes tudes.
Glycmie jeun
suprieure ou
gale 1,26 g/l
= diabte
CRITERES DIAGNOSTIQUES
DU DIABETE SUCRE
selon le rapport 1997 des experts ADA-OMS
sie, perte de poids inexplique) + une glycmie 2 g/l (11,1 mmol/l), quelle que soit
lheure du prlvement, y compris post-prandiale.
Glycmie jeun (8 heures de jene ou plus)
DIABETE
DE TYPE I
Destruction des cellules bta, conduisant habituellement
une carence en insuline absolue.
A Li une
pathologie du
systme immunitaire
A Dfauts gntiques
de la fonction des cellules bta
D Endocrinopathies
F Infections
1. Acromgalie
1. Rubole congnitale
2. Syndrome de Cushing
2. Cytomgalovirose
3. Glucagonome
3. Autres
4. Phochromocytome
5. Hyperthyrodie
6. Somatostatinome
7. Hyperaldostronisme
primaire
8. Autres
5. Autres
B Idiopathique.
B Dfauts gntiques
de laction de linsuline
DIABETE
DE TYPE II
Allant dune rsistance laction de
linsuline prdominante avec un dficit insulinoscrtoire
relatif, un dficit
insulinoscrtoire
prdominant avec
une rsistance laction de linsuline.
DIABETE
GESTATIONNEL
2. Lprchaunisme
3. Syndrome de Rabson-Mendenhall
1. Vacor
4. Diabte lipo-atrophique
2. Pentamidine
5. Autres
3. Acide nicotinique
2. Syndrome de Klinefelter
4. Glucocorticodes
3. Syndrome de Turner
4. Syndrome de Wolfram
6. Diazoxide
5. Ataxie de Friedreich
2. Traumatisme/pancratectomie
6. Chore de Huntington
3. Cancer du pancras
7. Agonistes bta-adrnergiques
4. Mucoviscidose
8. Diurtiques thiazidiques
5. Hmochromatose
9. Diphnylhydantone
9. Porphyries
6. Pancratite fibrocalculeuse
10. Interfron
7. Autres
11. Autres
11. Autres
Mais en pratique
courante, contrairement ces constatations faites dans le
cadre dune tude o
lHPO tait systmatique, il est certain que lon diagnostiquera davantage de diabtes. Ce nest pas
parce que le seuil de diagnostic a t abaiss, comme
cela se dit parfois (en fait, il a plutt t lgrement
relev), cest tout simplement que les gens ntaient
pas, en pratique, explors par HPO. Lorsque lon regarde le seul critre de glycmie jeun (celui qui, en
pratique, tait dj retenu), on voit que la prvalence
du diabte dans ltude prospective parisienne passe
de 4,6 6,6 %
AIM En somme, les nouveaux critres aboutissent une simplification de la stratgie diagnostique ?
Pr B. Charbonnel
De mme que les
HbA1c : pour
diffrentes tudes ont
le traitement,
permis dtablir une
pas pour
quivalence entre le
chiffre de rfrence de
le diagnostic
2 g/l post-HPO et une
glycmie jeun de 1,20 1,26 g/l, elles ont clairement dmontr que ces valeurs correspondaient un
taux moyen de 6,2 % dHbAlc. Cependant, les experts de lADA ont prfr ne pas retenir ce chiffre
comme rfrence diagnostique, faute dune standardisation des mthodes de mesure de lHbAlc.
Il faut actuellement rester fidle cette position,
mme si elle est dbattue dans la littrature (3) :
lHbAlc nest pas un critre de diagnostic du diabte sucr. Elle est en revanche le critre de traitement. Je pense que le taux dHbA1c < 7 %, par-
0,961,025,4-
0,981,125,5-
1,011,205,6-
1,041,335,7-
1,091,545,9-
1,201,956,2-
Rgulation
glycmique
normale
Hyperglycmie
Intolrance
au glucose ou
Glycmie
jeun anormale
Diabte
Ne ncessitant
pas dinsuline
Ncessitant
de linsuline
Insuline
ncessaire
la survie
Autres types
spcifiques
Diabte gestationnel
0,930,945,2-
Diabte de type II
Davantage
de diabtes
diagnostiqus
0,900,865,1-
Figure 1 LA VALEUR DE
LA MESURE DE LA GLYCMIE JEUN est dmontre
par les quivalences observes dans ltude
NHANES III (1) entre laugmentation de la glycmie
post-HPO, de la glycmie
jeun et du taux dHbA1c :
les trois paramtres sont
galement prdictifs du
risque de rtinopathie.
Diabte de type I
5. Hormones thyrodiennes
0,870,754,9-
Normoglycmie
1. Pancratites
C Diabtes pancratiques
0,420,343,3-
3. Autres
E Diabtes induits
par des mdicaments
ou des toxiques
1. Insulinorsistance de type A
A jeun (g/l)
Post-HPO (g/l)
HbA1c (%)
Glycmie jeun
Glycmie post-HPO
HbA1c
Tableau II
Pr B. Charbonnel En effet. Les nouveaux critres correspondent ceux de 1979, mais lhyperglycmie provoque par voie orale na plus aujourdhui dindication en pratique (sauf pour le
diagnostic de diabte gestationnel).
AIM Le comit dexperts a aussi propos un
remaniement de la classification des diabtes sucrs. Cette nouvelle classification a-t-elle un intrt pratique ?
Pr B. Charbonnel Lhtrognit tiopathognique des maladies diabtiques est une certitude.
Cest pourquoi il importe, pour faire avancer la recherche fondamentale et clinique comme pour optimiser les soins, de disposer dune grille de classification qui reflte correctement cette diversit.
La grille du NDDG de 1979 proposait cinq types
distincts de diabte sucr : le diabte insulinodpendant, le diabte non insulinodpendant, le diabte gestationnel, les diabtes de malnutrition et les
autres varits de diabte. La terminologie utilise
mlangeait des considrations thrapeutiques souvent prises en dfaut (par exemple, le concept bien
confus de diabte non insulinodpendant, mais insulinorequrant ) et des considrations pathogniques (par exemple, les diabtes de malnutrition).
La nouvelle classification (prsente dans le tableau 2) est base sur ltiopathognie connue des
diffrentes anomalies et non plus sur leur traitement : les termes diabte insulinodpendant et
diabte non insulinodpendant disparaissent,
A.I.M. 1998 N 54
La fin
du DID
et du DNID
vanche, le diabte de malnutrition (ou diabte tropical), qui figurait dans la classification de 1979,
disparat de la nouvelle classification.
La pancratite fibrocalculeuse a t requalifie
comme maladie pancratique et figure dsormais
dans ce cadre tiopathognique, parmi les autres
types de diabte (ni 1, ni 2).
Les diabtes de type 2 sont sans doute appels tre progressivement dmembrs.
Dj, la dfinition molculaire de certains dentre
eux, notamment les diffrents MODY, a permis de
les situer part dans cette nouvelle classification,
parmi les autres types de diabte spcifiques
(dont on connat ltiologie), dans la catgorie Dfauts gntiques de la fonction des cellules bta .
En ce qui concerne le diabte gestationnel,
Points cls
Le rapport du comit des experts de lADA
publi en 1997 et actuellement soumis aux pays
membres de lOMS comporte deux volets.
Une nouvelle classification des ano-