Epidemiologia social*

Social Epidemiology

Resumo
Este artigo trata da emergncia da epidemiologia social concomitantemente ao
surgimento da epidemiologia como disciplina cientfica, destacando as condies tericas e epistemolgicas desse aparecimento.
Em seguida so enfocadas as razes para o
declnio dessa abordagem, assim como para
seu ressurgimento na dcada de 60, no sculo XX. So apresentadas as diferentes correntes tericas atualmente vigentes na
epidemiologia social, destacando as caractersticas gerais e as limitaes de cada uma
delas. Especial ateno dada s seguintes
formulaes: a eco-epidemiologia proposta
por Mervin Susser, a teoria do capital social,
a perspectiva do curso de vida, a teoria da
produo social da doena e a teoria
ecosocial elaborada por Nancy Krieger. O
panorama traado pretende demonstrar a
vitalidade dessa abordagem, bem como indicar a diversidade de aspectos em seu interior. Para finalizar so apontados alguns dilemas e desafios.
Palavras-chave: Epidemiologia social.
Abordagens tericas. Teoria epidemiolgica.

Rita Barradas Barata

Departamento de Medicina Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa
de So Paulo (FCMSCSP)

*Apresentado em Mesa-Redonda no VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Recife, PE,

Brasil. 19-23 de junho de 2004.
Correspondncia: Rua Dr. Cesrio Motta Jr 61 6 andar, 01221-020 - So Paulo - SP,
rita.barata@fcmscsp.edu.br

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Abstract

Por que Epidemiologia Social?

This paper reviews the latest trends in social

epidemiology. It analyzes the emergence of
epidemiology as a scientific discipline in the
nineteenth century focusing on the main
characteristics of the episteme of the period.
This paper also analyzes the decline of the
social approach in the beginning of the twentieth century and the resurgence of social
interest in the sixties. The multiple approaches
of social epidemiology currently adopted are
commented. The study also emphasizes
Sussers proposal of ecoepidemiology, describing its characteristics and pointing out
limitations. Next, there is a discussion of the
social capital theory and its potentialities for
epidemiological studies. The life course perspective is also analyzed, mentioning its psychological and material versions. Latin
Americas social production of the health and
disease process is presented along with an
overview of Nancy Kriegers social ecoepidemiology. Finally, some dilemmas and challenges for the future are presented.

O comentrio mais habitual ao se falar

de epidemiologia social a indagao se toda
epidemiologia no social. Afinal, por definio, os fenmenos estudados pela epidemiologia pertencem ao mbito coletivo e,
portanto, devem remeter ao social. Faz sentido pensar em algum processo biolgico que
seja independente do contexto social? possvel pensar o indivduo isolado, desenraizado
da sociedade em que vive?
A despeito dessas consideraes, nem
toda epidemiologia social. A epidemiologia
social se distingue pela insistncia em investigar explicitamente os determinantes sociais do processo sade-doena1. O que distingue a epidemiologia social das outras
abordagens epidemiolgicas no a considerao de aspectos sociais, pois, bem ou
mal, todas reconhecem a importncia desses aspectos, mas a explicao do processo
sade-doena. Trata-se portanto de uma
distino no plano terico.
Nas duas ltimas dcadas do sculo XX
observou-se crescimento exponencial da
produo cientfica em epidemiologia social2. As revistas que mais publicaram artigos
em epidemiologia social nas duas ltimas
dcadas foram o International Journal of
Epidemiology, Journal of Epidemiology and
Community Health, American Journal of
Public Health e American Journal of
Epidemiology.

Key Words: Social epidemiology. Theoretical approaches. Theoretical epidemiology.

A Epidemiologia Social um
fenmeno do final do sculo XX?
A observao do gradiente socioeconmico em sade, estendendo-se a todas as
camadas da sociedade, bastante antiga. Do
mesmo modo, ao longo dos dois ltimos
sculos foram se acumulando evidncias de
que tanto o nvel de pobreza quanto o contexto social em que ela se desenvolve importam na determinao do estado de sade, ou seja, indivduos pobres vivendo em
ambientes degradados apresentam pior estado de sade do que indivduos pobres vivendo em ambientes melhores3.

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Embora os saberes sobre a sade e a doena, na dimenso coletiva, j existissem como

prtica discursiva individualizada desde o sculo XVII, somente no incio do sculo XIX a
epidemiologia ir se constituir em disciplina
cientfica, fortemente influenciada pelos desenvolvimentos cientficos da poca, seja no
campo das cincias naturais, seja no campo
das cincias sociais nascentes4.
durante o sculo XIX que a sociedade
passa a ser estudada cientificamente. A investigao e quantificao dos eventos vitais
(nascimentos e bitos), que vinham sendo
realizadas desde os sculos anteriores, forneciam evidncias de que a observao dos
padres populacionais era til para a compreenso dos processos de adoecimento. A
observao das regularidades nas sries estatsticas sugere vnculos causais ou processos de determinao subjacentes. Por outro
lado, continua forte na episteme desse perodo a crena na existncia de relaes ntimas entre Matemtica e Realidade, prevalente em toda a cincia desde Galileu. A
epidemiologia, como outras disciplinas cientficas populacionais que utilizam abordagens quantitativas, encontrou na contagem e nos procedimentos de categorizao
ferramentas fundamentais para a produo
de conhecimentos, e nos estudos empricos
indutivistas a possibilidade de, a partir da
anlise da diversidade dos indivduos, gerar
leis universais5.
Vrios estudos so emblemticos desse
perodo de constituio da epidemiologia em
disciplina cientfica, e todos eles poderiam
perfeitamente ser enquadrados na categoria de estudos de epidemiologia social, pois
buscam explicar os padres de adoecimento
atravs dos vnculos entre a sade e a sociedade.
Villerm, em 1826, relacionou as taxas
de mortalidade geral nos bairros parisienses
proporo de rendas no taxadas da populao, tomada como indicadora do grau
de riqueza ou pobreza desses bairros.
Engels, em 1884, j chamava a ateno
para a alta mortalidade entre os pobres, dadas as condies precrias de vida da classe
operria na Inglaterra e, alertava para as in-

fluncias deletrias das privaes sofridas na

infncia sobre a sade na idade adulta3.
Os trabalhos de Virchow e Snow, alm
de tantos outros, tambm associam condies de vida e processos de adoecimento,
fortalecendo a idia de que as intervenes,
para terem eficcia, devem estar baseadas
no conhecimento das tendncias de distribuio dos casos, caractersticas dos indivduos acometidos, espacializao e ocorrncia em perodos anteriores4.
Essa relao inicial entre a Epidemiologia
e as Cincias Sociais na busca de explicaes
para os padres populacionais de distribuio das doenas perdura durante a maior
parte do sculo XIX e at as primeiras dcadas do sculo XX.
O enfraquecimento dos vnculos tericos e metodolgicos entre essas disciplinas
decorre principalmente de dois movimentos5. Ainda no final do sculo XIX, o desenvolvimento da teoria do germe representa a
primeira ciso. A oposio entre os defensores das teorias contagionistas e os defensores das teorias miasmticas pode ser lida
tambm como a oposio entre os conceitos de multicausalidade e constituio. Ao
contrrio do que se costuma pensar, a teoria do germe, longe de resultar em um
unicausalismo, favoreceu a substituio de
concepes totalizantes, baseadas na idia
de constituio epidmica e estrutura
epidemiolgica, por modelos mais ou menos simplificados de multicausalidade (balana de Gordon, rede de causalidade de
MacMahon, pizzas de causas componentes de Rothman, a trade ecolgica de
Leavell&Clark) 6.
As explicaes tributrias da teoria da
multicausalidade caracterizam-se por incluir
aspectos relativos organizao da sociedade e cultura entre fatores que contribuem
para a produo das doenas, sem que constituam necessariamente determinantes do
processo. Os fatores sociais, econmicos,
culturais, demogrficos, so pensados como
partes de um conjunto mais amplo de causas que inclui fatores do ambiente fsico e
biolgico em um componente designado
como meio-ambiente6.

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Portanto, a adoo da trade ecolgica

como modelo de explicao da causalidade
representa mudana na qualidade da relao entre a epidemiologia e as cincias sociais. A articulao entre elas deixa de se dar
no plano terico e se v reduzida ao plano
instrumental dos atributos. A mesma concepo de causa, como simples sucesso de
eventos, encontra-se fortemente presente na
chamada epidemiologia dos fatores de risco, em que uma srie infindvel de fatores
que apresentam associaes fortes com as
doenas, so identificados como causas,
sem que, de fato, haja um modelo coerente
de articulao entre eles6.
A reduo dos vnculos entre sociedade e
processo sade-doena a atributos mensurveis a partir do estudo de casos individuais
resulta ainda na supervalorizao dos estilos de vida e nas propostas de promoo da
sade baseadas majoritariamente na educao e na responsabilizao dos indivduos,
como abordagens privilegiadas pela epidemiologia moderna.
Esses movimentos de enfraquecimento da
relao entre a epidemiologia e as cincias sociais acabam por determinar o ocultamento
do carter coletivo e social da epidemiologia,
levando substituio da perspectiva
populacional pela perspectiva individual nas
investigaes epidemiolgicas. Como afirma
Castellanos7, a Epidemiologia tem sido cada
vez mais o estudo de problemas de sade individual (sobretudo doenas e riscos) em populaes. A pesquisa epidemiolgica tem se dedicado mais a responder Por que adocem os
indivduos?, ao invs de, por que as populaes tm determinado perfil de sade? ou por
que determinados problemas so predominantes em determinadas populaes?
A renovao do interesse pelas explicaes sociais do processo sade-doena vai
se dar na segunda metade do sculo XX sob
a influncia das transformaes sociais ocorridas a partir dos anos 60 e caracterizadas
pela emergncia dos movimentos polticos
de luta pelos direitos civis, o fortalecimento
da perspectiva crtica, a valorizao do contexto scio-cultural e poltico na determinao dos comportamentos humanos5.

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A Epidemiologia Social que

emerge dos movimentos
polticos dos anos 60 a mesma
herdada das origens da
disciplina?
Se a epidemiologia social no nova,
tampouco as correntes hoje existentes podem ser vistas como uma simples continuidade dos estudos histricos.
H atualmente um consenso sobre a
importncia dos aspectos sociais e seus efeitos sobre a sade. No entanto, as concordncias se encerram a. As divergncias entre as diversas escolas aparecem em relao
teoria social subjacente, adoo do conceito de causalidade ou determinao, aos
conceitos chaves para a conduo das pesquisas e ao nvel de anlise dos fenmenos
no plano individual ou coletivo.
Como decorrncia dessas diferentes opes tericas surgem vrios modelos explicativos na epidemiologia social, gerando distintas vertentes no trabalho epidemiolgico.
Esses diversos modelos, na avaliao de
Kaplan 2, tm em comum a abordagem
multinvel ou hierrquica da realidade, a valorizao de distintos processos ou mecanismos de produo e a considerao das
influncias recprocas entre os distintos processos. Esses modelos so todos consideravelmente mais amplos e complexos, criando problemas considerveis com respeito
disponibilidade de dados e de mtodos analticos apropriados. Portanto, alm de nem
toda epidemiologia poder ser denominada
de social, ainda haveria que distinguir entre
diferentes epidemiologias sociais.

A Eco-epidemiologia de Susser
A ascenso da mortalidade por doenas
crnicas na segunda metade do sculo XX
fortaleceu o paradigma do risco na pesquisa
epidemiolgica. Este modelo de causalidade, freqentemente chamado de paradigma
da caixa preta, baseia-se na identificao de
inmeros fatores de risco nem sempre
conectados adequadamente por meio de
uma teoria da doena, considerando-se su-

ficiente a meno ao conceito de multicausalidade. Este modelo, embora fornea

informaes teis para a sade pblica, refora o encobrimento das relaes entre sade e sociedade, anteriormente mencionado.
Segundo Susser 8, a chamada epidemiologia moderna est desembaraada das
exigncias de refletir sobre as doenas
inseridas em grupos sociais, comunidades e
outras formaes da estrutura social.
Para superar as limitaes desse modelo, o autor prope um novo paradigma designado de eco-epidemiologia. Para conotar
a incluso de sistemas interativos em nveis
hierrquicos distintos o autor lana mo da
metfora das caixas chinesas. Neste modelo, cada sistema pode ser descrito em seus
prprios termos e define os limites de um
nvel especfico de organizao. O enfoque
epidemiolgico adequado aquele que analisa os determinantes e desfechos em diferentes nveis de organizao, levando em
conta a hierarquia de complexidade e as
mltiplas interaes entre e atravs dos diferentes nveis. O nvel mais externo deve
ser o meio-ambiente fsico que contm sociedades e populaes (o terreno da epidemiologia), indivduos isolados, sistemas fisiolgicos, tecidos, clulas e molculas.
O modelo ecolgico representa a tentativa de superao dos problemas tericos
da multicausalidade, na medida em que busca articular os componentes do modelo em
relaes de interao recproca, bem como
em relaes estruturais, respeitando diferentes nveis hierrquicos de constituio do
mundo material.
Um aspecto importante presente nesse
modelo o reconhecimento de que nem
todos os determinantes podem ser conceituados como atributos de nvel individual.
Alm das variveis individuais devem ser
consideradas as variveis grupais ou ecolgicas, expressas em construtos tais como
desigualdade de renda, capital social ou caractersticas de vizinhana. As variveis
grupais podem ser derivadas de valores individuais dos componentes do grupo, como
por exemplo a renda mdia dos moradores
em determinado bairro, ou descreverem

caractersticas dos grupos que no tm correspondncia no nvel individual, como, por

exemplo, a desigualdade de renda. As variveis derivadas do primeiro tipo no permitem distinguir entre os efeitos composicionais (derivados da contribuio de cada
indivduo) e os efeitos contextuais (derivados do ambiente) 9.
A abordagem eco-epidemiolgica difere da
abordagem multicausal ao transpor o nvel
individual de compreenso do processo sade-doena em direo ao nvel populacional.
Exemplificando diferentes abordagens
epidemiolgicas no estudo da infeco pelo
HIV e aids, Poundstone e colaboradores10 distinguem essas abordagens quanto s questes
de investigao, concepo do risco e propostas de interveno. A abordagem multicausal
procura responder a questes do tipo: O que
coloca a pessoa em risco de adquirir a infeco? Que caractersticas individuais esto associadas com o desenvolvimento e a progresso da aids? Ambas podem ser respondidas
pela epidemiologia dos fatores de risco. A
abordagem eco-epidemiolgica, por outro
lado, formularia questes como: O que coloca
a populao em risco de epidemia? Que caractersticas populacionais aumentam a
vulnerabilidade a epidemias? Para responder
a perguntas como essas os determinantes sociais tero que ser considerados.
Do ponto de vista lgico, este modelo,
como a teoria da multicausalidade, encontra-se no campo da lgica formal, operando
com relaes de interao funcional entre
os sistemas. Embora utilize a noo de totalidade, ou seja, conceba o todo como qualitativamente diferente da simples soma entre as partes, resultante do processo de
autopoiese (emergncia do novo a cada nvel de organizao do sistema) e caracterizado pela complexidade, no h lugar nesse
sistema de lgica para a explicao das transformaes histricas. As mudanas no processo sero explicadas pelas alteraes
ambientais.

A teoria do capital social

A utilizao do conceito de capital social

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em estudos epidemiolgicos objetivou inicialmente a compreenso de mecanismos pelos quais as desigualdades de renda agem
sobre a sade dos indivduos. A relao entre privao material e nvel de sade demonstrada e facilmente aceita, mas o mesmo no ocorre com a desigualdade relativa.
A partir da indagao sobre os possveis
mecanismos mediadores entre as desigualdades de renda e o estado de sade das populaes residentes nos pases desenvolvidos, vrios autores identificaram na falta de
investimentos em capital humano e nos efeitos danosos do stress, componentes importantes da cadeia de causalidade11.
O conceito de capital social deriva da
sociologia funcionalista que concebe a organizao social como um sistema composto por partes articuladas e em cooperao
para a obteno de um objetivo. Estas partes correspondem aos estratos sociais que,
em sociedades sadias, tm na solidariedade
sua forma predominante de relao, e nas
sociedades doentes tm suas relaes
marcadas pela anomia, isto , por um funcionamento no qual predominam os conflitos
e onde emergem as desigualdades.
Kawachi e colaboradores demonstraram
a relao inversa entre medidas de capital
social e desigualdade de renda, bem como o
impacto das variaes no nvel de confiana
entre as pessoas sobre as taxas de mortalidade aps o ajuste pela taxa de pobreza, concluindo que o efeito da concentrao de renda sobre a sade mediado pelo capital social12.
A coeso social decorrente da confiana
cvica entre os cidados, da participao ativa na vida associativa e de outras manifestaes de organizao da sociedade civil, constitui o capital social existente na comunidade e potencializa o bem-estar dos indivduos. O conceito eminentemente ecolgico,
ou seja, no um atributo individual, mas
sim uma caracterstica do lugar 13.
Um aspecto central na teoria do capital
social que ela se baseia nas relaes sociais
que se estabelecem no interior de grupos e
entre grupos na sociedade14,15. O capital social apresenta tanto um componente estru-

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tural, relativo extenso e intensidade das

relaes associativas na sociedade, quanto
um componente cognitivo, relacionado
percepo dos indivduos acerca do nvel de
confiana interpessoal, compartilhamento e
reciprocidade nas relaes sociais16.
Poundstone e colaboradores10 exemplificam essa abordagem atravs das seguintes
questes de investigao: Como os fatores
sociais influenciam o comportamento colocando as pessoas em risco? Os fatores psicosociais, tais como o suporte social, esto associados progresso da doena? Como os
fatores sociais e comportamentais se relacionam na determinao da doena?
Apesar dos autores ressaltarem o carter coletivo do capital social, consideram que
a percepo do lugar na hierarquia social,
em sociedades com desigualdades marcantes, induz a nveis declinantes de confiana e
coeso social que so traduzidos em processos psico-neuro-endcrinos e em comportamentos anti-sociais e nocivos para
a sade17.
Ao combinar um conceito econmico de
capital com conceitos sociais como confiana e justia, essa abordagem se torna mais
aceitvel para os formuladores das polticas
sociais, uma vez que a considerao dos fatores sociais justificada como meio para
um fim econmico. Esse movimento, entretanto, despolitiza o tema do desenvolvimento social alm de colocar o foco sobre comportamentos individuais sem considerar o
contexto social mais amplo, podendo resultar em culpabilizao das vtimas e intervenes inefetivas ou danosas sobre os grupos
comunitrios17.
As crticas dirigidas contra esse enfoque
ressaltam ainda que as interpretaes sobre
o processo sade-doena deveriam comear pelas causas estruturais e materiais, ao
invs de valorizar tanto as percepes da
desigualdade. Esses autores consideram que
um modelo baseado na incorporao fsica
e psicosocial das influncias do ambiente
material seria mais frutfero para a compreenso das desigualdades e mais til como
embasamento para polticas pblicas do que
um modelo focalizado no funcionamento

psicolgico individual e nas relaes

interpessoais18.

Perspectiva do Curso de Vida

A abordagem do curso de vida baseia-se
na suposio de que o estado de sade de
uma dada coorte no reflete apenas as circunstncias de vida atual, mas incorpora tambm as circunstncias anteriores, ou seja, que
a trajetria pessoal moldada pelo contexto
social e pelas condies materiais de vida acaba por determinar o estado de sade.
Segundo Krieger19, o estado de sade atual dos indivduos resulta das trajetrias de
desenvolvimento pessoal ao longo do tempo, conformadas pela histria de cada um
referida ao contexto social, econmico, poltico e tecnolgico das sociedades onde tais
trajetrias se desenvolveram.
Os efeitos do curso de vida sobre a sade
podem ser desdobrados em efeitos latentes,
correspondentes ao ambiente material e
imaterial no qual decorreu a infncia; efeitos modeladores, caracterizados pelas experincias precoces que acabam por dirigir
as trajetrias de vida individual com conseqncias para a sade; e efeitos cumulativos, resultantes da intensidade e durao de
exposies nocivas ao longo da vida20.
H duas vertentes de explicao no modelo do curso de vida: uma vertente materialista, que atribui s condies materiais associadas estrutura de classes a determinao da distribuio das doenas; e uma vertente psicossocial, que leva em conta, alm
dos aspectos materiais, a ao de aspectos
psicossociais tais como sucesso, fracasso ou
frustrao, sobre os sistemas adaptativos,
produzindo doenas como resultado de
mltiplos estressores e falta de habituao21.
Davey-Smith e MacLeod22 consideram
que a dicotomia entre explicaes psicossociais e explicaes materiais em grande
medida falsa. Segundo eles, na maioria das
populaes as desvantagens materiais esto
associadas a vrias exposies psicossociais
adversas, caracterizando a situao de misria ou excluso social. Por outro lado, situaes de exposio ao estresse, no acom-

panhadas de privao material, embora resultem em impactos negativos sobre a sade, apresentam menor intensidade do que
os impactos decorrentes das situaes de
desvantagem material. As observaes acumuladas parecem indicar a independncia e
a primazia dos aspectos materiais na determinao das doenas, sugerindo que as condies materiais podem ser variveis de confuso na associao entre fatores psicossociais e estado de sade.
Marmot23 tambm prefere adotar um
modelo complexo combinando aspectos
materiais e no materiais, bem como caractersticas individuais e de contexto, na explicao da distribuio social das doenas. Ele
considera que as privaes materiais so
extremamente importantes at um certo limiar, a partir do qual outros aspectos passam a ter maior dominncia. De qualquer
modo, os determinantes contextuais exerceriam maior determinao do que as caractersticas individuais.

Produo Social da Doena

(Laurell, Breilh, Samaja)
A teoria da produo social do processo
sade-doena filia-se ao materialismo histrico e dialtico utilizando modelos de explicao que explicitam os determinantes
polticos, econmicos e sociais da distribuio da sade e da doena, no interior e entre
as sociedades, identificando os aspectos protetores e os nocivos sade presentes na
organizao social19.
A determinao social o processo pelo
qual os determinantes (fatores essenciais)
pem limites ou exercem presso sobre outras dimenses da realidade, sem serem necessariamente determinsticos. O processo
de produo se completa com a mediao
que os componentes das dimenses
subsumidas exercem sobre esses determinantes, da resultando a conformao de distintos perfis epidemiolgicos24.
O conceito nuclear nessa abordagem o
conceito de reproduo social. Cada ciclo
reprodutivo introduz necessariamente modificaes em suas condies originais, co-

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locando, lenta mas inexoravelmente, as condies para sua transformao em um movimento dialtico e histrico. O processo de
reproduo social, isto , o movimento de
conformao, consolidao e transformao das organizaes sociais, composto
por vrias dimenses ou momentos que
apenas para efeito didtico podem ser separados. Essas dimenses compreendem um
conjunto de processos bio-comunais,
comunais-culturais, societais e polticos.
A dimenso da reproduo bio-comunal
aquela referida reproduo cotidiana das
condies necessrias para a sobrevivncia
e a reproduo dos organismos vivos sociais, isto , a reproduo corporal e das interrelaes comunitrias que permitem a vida
e a sobrevivncia desses corpos.
A dimenso comunal-cultural compreende a reproduo da autoconscincia e da conduta humana, ou seja, a produo, manuteno e transformao das redes simblicas de
elaborao e transmisso de experincias e
aprendizagem, conhecida como processo de
socializao primria e secundria.
A reproduo societal refere-se produo da vida material, da esfera econmica e das relaes sociais entre as classes, que
definem os processos de produo, distribuio e consumo da riqueza.
Finalmente, a reproduo ecolgico-poltica inclui as condies ambientais e as relaes de interdependncia que se estabelecem entre as dimenses mencionadas anteriormente25.
Nessa teoria tambm se podem identificar duas vertentes principais: o estudo dos
processos de reproduo social atravs das
estruturas de classe, que apresentam vrias
dificuldades de operacionalizao, e o estudo da reproduo social a partir do conceito
de espao socialmente construdo ou dos
estudos de vizinhana, que vm sendo cada
vez mais utilizados nos estudos de desigualdade social em sade.

A teoria ecossocial
A teoria ecossocial, proposta por Nancy
Krieger19, procura articular o raciocnio so-

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cial e biolgico adotando uma perspectiva

histrica e ecolgica. A autora recorre metfora dos fractais para postular a existncia
de estruturas recursivas, repetidas e semelhantes a si mesmas em cada escala de organizao, desde o nvel micro at o nvel
macro.
Os corpos ou organismos fornecem evidncias de como incorporam, no sentido
forte do termo, o mundo no qual vivem, produzindo padres de sade, doena, incapacidade e morte. Os modelos de incorporao decorrem de arranjos societais de poder, propriedade e padres de produo,
distribuio e consumo (reproduo social), associados a constrangimentos e possibilidades do corpo biolgico determinados
pela histria evolutiva da espcie, pelo contexto ecolgico e pela histria individual.
Os modos de incorporao do social pelo
organismo biolgico expressam a inter-relao cumulativa entre exposio, vulnerabilidade e resistncia presentes em distintos
nveis e em mltiplos domnios da realidade.
Nessa abordagem, os corpos so vistos
como artefatos sociais e entidades polticas.
O construto central incorporao remete ao processo cotidiano de acumulao e
integrao de experincias e exposies
estruturadas por diversos aspectos relativos
posio social26.
Esta perspectiva procura incorporar vrios aspectos presentes em vrias teorias, fundindo-as em uma nica explicao que articule os aspectos biolgicos e sociais, a histria de vida, os efeitos contextuais do ambiente, a reproduo social e a dimenso poltica.
Da eco-epidemiologia proposta por Susser, a
autora retm a idia fora da organizao da
realidade em diferentes dimenses e dos processos de determinao e mediao entre elas.
Da perspectiva do curso de vida, a autora
aproveita a concepo de histria ou trajetria de vida determinada pelas condies
societais. Da teoria da produo social, ela
incorpora o conceito de reproduo social e
a dimenso poltica. Alm dessas fuses e
resignificaes, a autora busca articular nos
prprios organismos vivos a dimenso biolgica e a dimenso social.

Esta abordagem tem sido utilizada principalmente em estudos epidemiolgicos das

questes de gnero e etnia. Os impactos das
desigualdades de gnero nas sociedades
modernas, bem como os problemas decorrentes do racismo e da discriminao de grupos tnicos minoritrios, tm sido estudados a partir dessa abordagem.

Dilemas e desafios da
Epidemiologia Social
H um conjunto de questes tericas,
metodolgicas e de tcnicas de anlise que
cercam o empreendimento cientfico da
epidemiologia social. Dentre as questes tericas duas apresentam maior relevncia. A
primeira refere-se ao abandono ou no da
viso causalista. Grande parte dos esforos
despendidos pelas chamadas vertentes de
explicao psicossocial decorrem da persistncia do conceito de causa em algumas das
abordagens mencionadas.
Qual a diferena entre o conceito de
causa e o conceito de determinao social?
O conceito de causa, na verso uni ou
multicausal, necessita da identificao de
eventos independentes relacionados atravs
de uma ligao unidirecional, necessria,
especfica e capaz de gerar o desfecho de
interesse. Tais caractersticas so raramente
observadas nos processos biolgicos e sociais. A busca por mecanismos de causalidade, assemelhados aos fisiopatolgicos e tendo como causa um fator social est fadada
ao fracasso, uma vez que os aspectos da vida
social no podem ser dissociados sob pena
de perderem sua significao, e de no fazerem sentido quando isolados do contexto
da sua produo.
O conceito de determinao mais adequado para a compreenso de processos
sociais complexos, pois no necessita do isolamento completo das variveis nem da noo de independncia entre elas. Tampouco
est baseado na idia de um vnculo necessrio, gentico e especfico. Na perspectiva
das diferentes variedades de determinao
existentes no mundo material, os limites nem
sempre so claros, no h vnculos unidire-

cionais, e a maioria das relaes so contingentes, ou seja, no so nem necessrias nem

suficientes em si mesmas.
Outro desdobramento terico relacionado com a forma de fragmentao da realidade tem a ver com o conceito de totalidade. A maioria dos enfoques da complexidade presssupe a idia de uma realidade organizada hierarquicamente em diferentes
dimenses. Entretanto, algumas abordagens
substituem esse conceito pela noo de um
todo compostos por partes isolveis e
decomponveis, possibilitando assim a identificao da ao especfica de cada varivel
sobre o desfecho estudado.
Kaufaman e Cooper27 chamam a ateno
para impropriedade desse tipo de enfoque.
Os autores indagam sobre o sentido de se usar
qualquer varivel social, como por exemplo
a renda, como varivel independente. Segundo eles, no mundo real no possvel isolar
um aspecto e manter os demais constantes,
conforme fazem os epidemiologistas com
seus modelos multivariados. As variveis
socioeconmicas variam e interagem segundo modelos estruturados que refletem a organizao social. Pessoas com determinada
renda no so alocadas aleatoriamente em
determinadas posies sociais, mas chegam
a elas atravs de trajetrias dinmicas de vida
moldadas pelo contexto no qual vivem.
Ainda no plano terico h desafios relacionados com o trnsito necessrio entre
diferentes disciplinas para aprofundar a
compreenso de processos complexos e
com a superao da viso essencialista ou
reificada das relaes entre determinantes
sociais e sade, presentes em muitas das
abordagens materialistas2.
Do ponto de vista metodolgico, os principais desafios para a epidemiologia social
esto na realizao de estudos populacionais
que permitam considerar de maneira apropriada os efeitos contextuais e os efeitos
composicionais. Este desafio principal tem
desdobramentos tanto para a definio de
desenhos apropriados de investigao quanto para o nvel de ancoragem desses estudos, seja na dimenso coletiva, seja na dimenso individual.

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Outro desafio metodolgico importante

diz respeito mensurao adequada dos aspectos sociais. Quais so os conceitos e instrumentos corretos para a avaliao exata e
precisa dos determinantes sociais? Em que
medida possvel seguir usando as mesmas
ferramentas utilizadas pela epidemiologia
dos fatores de risco sem infringir os pressupostos tericos das abordagens da epidemiologia social?
As tcnicas de anlise disponveis tambm parecem insuficientes para a abordagem correta desses problemas complexos e
das interaes entre as vrias dimenses a
serem consideradas. Alguns recursos que
aparentemente poderiam fornecer estratgias mais adequadas de anlise implicam em
aprofundamento na formao de epidemiologistas ou maior cooperao com matem-

ticos e outros cientistas, nem sempre fceis

de obter.
Apesar de todas as dificuldades apontadas, o compromisso histrico da epidemiologia com a melhoria da sade das populaes e com a reduo das desigualdades sociais obriga todos os epidemiologistas, que
se reconhecem como atores na arena da sade coletiva, a prosseguirem no desenvolvimento de novas teorias, novas estratgias de
investigao e novas ferramentas de anlise
que possam, cada vez mais, fornecer elementos corretos para orientar as intervenes sociais no campo de sade e a formulao de polticas pblicas baseadas no reconhecimento dos direitos de cidadania, na garantia das liberdades democrticas e na busca da felicidade humana.

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recebido em: 09/11/04
verso final reapresentada em: 25/02/05
aprovado em: 28/02/05

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