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Data ____/____/____
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Endereo:
Profisso:
Est. Civil :
Telefone
Queixa Principal:
( ) Metal
( ) Esparadrapo
Doenas Pregressas:
Cirurgias:
Histrico (pessoal, familiar, profissional):
Descreva sua rotina diria?
Pratica alguma atividade fsica regular?
Aparelho Respiratrio:
Asma ( ) Tosse ( ) Expectorao ( ) Cor ( ) Aspecto ( ) Sangue ( ) Dispnia ( ) Bronquite ( ) Pneumonia ( ) Amigdalite ( )
Sinusite ( ) Rinite ( )
Palpitao ( ) Mos e ps frios ( ) Mos e ps Quentes ( ) Varizes ( ) Presso ( )
Descreva sua alimentao:
Apetite:
Mastigao:
Nusea / Vmito:
Funo Intestinal:
Fezes:
Hemorridas:
Alimentos no digeridos:
Gastrite:
lcera:
Litase Biliar:
Boca seca:
Boca Amarga:
Sem sede:
Dor:
Freqncia:
Dor ou peso:
Incontinncia:
Reteno:
Infeces:
Corrimento:
Menstruao:
Cor:
Cogulo:
Durao:
Intensidade:
TPM:
Gravidez:
Parto:
Aborto:
Anticoncepcional:
SISTEMA NEVORSO
Sensibilidade:
Concentrao:
Insnia:
Sonhos:
Horrio:
Sonolncia:
Memria:
OUTROS
Cefalia:
Vertigens:
Tontura:
Zumbido no ouvido:
Transpirao:
Audio:
Viso:
Ossos:
Pele/Pelos:
Cabelos:
Unhas:
Dores:
Artrite:
Artrose:
Vcios:
MADEIRA
RGO
Fgado
VSCERA
Ves. Biliar
SENTIDO
Viso
Tendes
Msculos
Raiva
Reatividade
Grito
Lgrima
Ranoso
Verde
Azedo
Frango
Leste
Primavera
Vento
TECIDO
EMOO
PSIQUISMO
RUDO
EXCREO
ODOR
COR
SABOR
CARNE
*DIREO
ESTAO
CLIMA
FOGO
Corao /CS Funo
Intes. Delg./TA Funo
Fala
TERRA
METAL
GUA
Bao/Pncreas
Pulmo
Rim
Estmago
Intes. Grosso
Bexiga
Gustao
Olfato
Audio
Vaso
Tecido conjuntivo
Pele e Pelos
Osso
Alegria
Vitalidade
Riso
Suor
Queimado
Vermelho
Amargo
Carneiro
Sul
Vero
Calor
Preocupao
Reflexo
Canto
Saliva
Perfumado
Amarelo
Adocicado
Boi
Centro
Cancula
Umidade
Tristeza
Subconsciente
Choro
Catarro
Podre
Branco
Picante
Cavalo
Oeste
Outono
Secura
Medo
Vontade
Gemido
Urina
Ptrido
Escuro
Salgado
Porco
Norte
Inverno
Frio
* De acordo com a Localizao da China em relao Linha do Equador, para ns a colocao inversa.
OBS:_____________________________________________________________________________________
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1 CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Presso arterial: _____x _____
Pontos aplicados
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RUBRICA DO TERAPEUTA
ASSINATURA DO(A) PACIENTE
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2 CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Presso arterial: _____x _____
Pontos aplicados
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RUBRICA DO TERAPEUTA