GUIAS DE PROCEDIMIENTO EN LOS REGISTROS Y NOTAS DE ENFERMERA

I.- DESCRIPCIN.-

El registro de enfermera es un procedimiento especfico que forma parte de la

historia clnica: en el cual debe describirse cronolgicamente la situacin,
evolucin del estado de salud e intervenciones de promocin de la vida,
prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que los profesionales de
enfermera brindan a los pacientes peditricos, neonatales.
La prctica profesional de enfermera en el mbito hospitalario, dirige su que-hacer
al cuidado directo de los pacientes a cargo y junto con la realizacin del
correspondiente registro que evidencia la aplicacin del proceso de enfermera,
garantizando as la continuidad del cuidado; adicionalmente el profesional realiza
actividades de tipo administrativo que hacen parte de este mismo proceso.
OBJETIVOS:

Contribuir a la identificacin y cuantificacin de los problemas de salud de los

pacientes peditricos y neonatales atendidos en la unidad de terapia
intensiva.
Facilitar la optimizacin
de las decisiones y acciones de prevencin,
diagnsticos, pronsticos y tratamiento del paciente peditrico-neonatal..
Proporcionar un registro clnico acorde con las normas institucionales y
jurdicas vigentes, que facilite la proteccin de los intereses del paciente la
institucin y el equipo de salud que presta el servicio.
Informar claramente y por escrito al equipo interdisciplinario lo referente a la
salud del paciente peditrico y neonato.
Verificar que las ordenes mdicas hayan sido realizadas.
Supervisar el cuidado de enfermera que se ha brindado al paciente.
Servir como fuente de evidencia en casos medico legales.
Servir como fuente de evidencia en casos medico legales.
Servir como fuente de evidencia en casos medico legales.
Contribuye a la aplicacin del proceso de enfermera que exige la ley del
profesional de enfermera.
MARCO LEGAL:
La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los

actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin.
Esta resolucin le da autonoma al prestador de servicios para que adopte
formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades.
El profesional de enfermera diligenciar los registros de enfermera de la historia
clnica electrnica en forma veraz, secuencial, coherente, legible y clara; la hoja
fsica de registro de enfermera se llevar sin tachaduras, enmendaduras,
intercalaciones o espacios en blanco y sin utilizar siglas. Las correcciones a que
haya lugar, se podrn hacer a continuacin del texto que las amerite, haciendo la
salvedad respectiva y guardando la debida secuencia. Cada anotacin debe llevar
la fecha y la hora de realizacin, el nombre completo, la firma y el registro
profesional del responsable.
CARACTERISTICAS
Precisin y Exactitud
Deben ser precisos, completos y fidedignos
Concreta
Debe de ser breve y no se deben utilizar siglas.
Objetiva
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales.
Exacta
Se deben registrar todos los hechos con precisin y cuidado, siempre se debe
escribir la fecha y hora en la que el paciente ha recibido el tratamiento o atencin
Verdica
Los registros deben ser reales y deben registrarse inmediatamente despus de
realizar el procedimiento o actividad. Nunca se deben registrar actividades antes
de ser realizadas.
Legibles
En caso de que los registros no se hagan en el sistema deben ser escritos en
letra clara, de manera que cualquier persona pueda leerlos y comprenderlos
fcilmente.
Ordenada
Los registros se deben hacer en forma secuencial y cronolgica.
REGISTROS:

Control de lquidos administrados y eliminados

Control de signos vitales
Administracin de medicamentos por horarios..

Administracin de hemoderivados.
Administracin de medicamentos por infunsion..
Notas de enfermera.

NORMAS:

Realice cada uno de los registros con hora indicada.

Al finalizar cada turno de 6 horas diurnas,12 diurnas y nocturnas realice
cuantificacin de: gasto urinario, balance de lquidos y control de peso a las
6:00 am segn corresponda.
Realice las notas de enfermera en los registros del rea correspondiente
(Neo-Pediatra) segn el rea donde realice el turno.
Realice el registro de funciones vitales y balance hdrico a horario .En caso de
encontrar alguna anormalidad avis de inmediato al intensivista de turno.

TALENTO HUMANO RESPONSABLE:

Enfermero(a) Profesional:
Registrar el ingreso y egreso de cada paciente peditrico y neonato,
procedimientos y eventos especiales, transfusiones sanguneas y administracin
de medicamentos, teniendo en cuenta reacciones adversas, caractersticas de los
mismos, complicaciones.
La tcnica de enfermera:
Realizara anotaciones de recibo y entrega de turno, registrar en cuaderno de
balance, los ingresos como formulas etc,y egresos como: orina, heces, vmitos
etc, de los pacientes a su cargo, teniendo en cuenta las caractersticas de cada
uno.
Nota: A todo paciente que ingrese a la unidad de terapia intensiva, independiente
de la razn de su admisin y del tiempo de su estancia, se le tomaran signos
vitales y se consignarn junto con otros datos a que hubiere pertinencia y a los
procedimientos realizados en notas de enfermera.

II.- INDICACIONES:

En Todo paciente que reciba cuidados de enfermera.

III.- PERSONA RESPONSABLE

Enfermera
IV.- RECURSOS HUMANOS

Enfermera.
V.- MATERIALES:

Lapicero rojo y azul.

Hoja de registros de enfermera.
Reloj.
Calculadora.
Tableros individuales.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. registre los datos del paciente en

la
hoja
de
monitoreo 1.-contribuye en la identificacin con
correspondiente al rea en el cual facilidad del paciente
se encuentra el paciente (stip A, B,
NEO).

2. Rellene el encabezado de la hoja

de monitoreo de enfermera acorde
a
los
datos
del
paciente
hospitalizado en dicha unidad de
acuerdo a la historia clnica.
3. Registre
los procedimientos
efectuados
a
la
hora
correspondiente.
4. Utilice una escritura completa
evitando abreviaturas para cada
registro
con
excepcin
de
abreviaturas
estandarizadas
en
salud.
5. Realice un correcto registro en la
hoja de monitoreo
de lquidos
administrados y eliminados, control
de signos vitales y
registro de
hemoderivados.
6. registre los eventos ocurridos en
las hora exacta .

2. Permite la identidad del paciente.

3.-Es evidencia de lo realizado.

4.-La norma lo estipula y evita

confusiones al momento de
interpretar un registro.
5..Permite tener un buen balance
para el paciente

6.-Mantiene monitoreado al paciente

para prevenir complicaciones.

7. Al finalizar cada turno de 12

horas diurna y nocturna realice el
balance hdrico correspondiente a
cada paciente ..
8. Hacer cada registro en la hoja de
monitoreo
correspondiente
con
lapicero de tinta azul, y roja.

Falta bibliografa.

7.-El balance hidrico permite valorar

el estado hemodinamico del paciente.
10.-De acuerdo a las normas
internacionales y facilita a
diferenciar el turno diurno y de noche.